Consideraciones clínicas y fundamentos de El uso de la instrumentación

simplificada en Rehabilitación Oclusal.

Parte 1: Montaje De los Modelos en el Articulador

El desarrollo de un esquema oclusal con un número y ubicación apropiados De

los contactos oclusales es de suma importancia para el éxito a largo plazo de
Rehabilitación protésica. Esto, sin embargo, puede ser un procedimiento que
consume mucho tiempo. A Evitar errores indebidos, un alto grado de
competencia debe demostrarse Tanto el clínico como el técnico. Especialmente
cuando se realizan extensas rehabilitaciones, Muchos operadores creen que
para tener un control óptimo de la Variables, es necesario emplear
instrumentos más sofisticados y complicados Procedimientos. Este artículo
presenta una justificación para un enfoque que utiliza una Pero la
instrumentación sonora en los pasos clínicos y de laboratorio necesarios para
Producir una prótesis exitosa. En la parte 1, el registro de la posición espacial
de Se describen los arcos maxilares y mandibulares del paciente. (Int J
Periodoncia Dent restaurador 2003; 23: 57 - 67).

La articulación temporomandibular (TMJ) Es un mecanismo complicado; no

Sólo permite girar, girar, Apertura y cierre, Sino también movimientos de
traducción Y laterotrusión. Además, el Estructuras que lo componen no son
Rígida, precisa e inmutable; Más bien, los músculos, ligamentos y Hueso tienen
un cierto grado de elasticidad. En este entorno, el clínico es Se le pidió que
introdujera una prótesis Está dentro de la capacidad adaptativa de la Sistema
neuromuscular. En una rehabilitación, el desarrollo De la oclusión, es decir, la
Desarrollo de un esquema oclusal Incorporando un número apropiado Y
ubicación de los contactos oclusales Con el conjunto cóndilo / disco en Una
posición óptima-es primordial Para la transmisión de las funciones Y fuerzas
parafuncionales generadas. Esto debe hacerse independientemente De la
extensión de la restauración. Los Razones principales son: (1) a Evitar dañar la
ATM, los dientes y las Músculos, ya que lo que se hace en el Diente puede
tener consecuencias A nivel de todas estas estructuras1; Y (2) diseñar y
fabricar Rehabilitaciones duraderas.

En general, El clínico siempre está buscando Formas de simplificar los

procedimientos La fabricación de una prótesis y Disminuir el tiempo necesario
para integrar En la boca del paciente. Este artículo proporcionará algunas
sugerencias Sobre cómo lograr estos metas. El supuesto de esta discusión Es
que el esquema oclusal Creado es uno que está actualmente Considerado
como el "ideal" oclusal el de "protección mutua" Con "guía canina" O "función
de grupo". 2 (Para definiciones De estos y de cualquier otro Términos
utilizados, se hace referencia al lector El glosario de prostodoncia Los dos
sistemas tienen la Siguientes requisitos en común:
• La guía incisal debe ser Suficientemente empinada para permitir la disolución
De todos los dientes posteriores durante saliente.

• La guía de excursión lateral Debe ser lo suficientemente empinada para

Permitir la dislocación de todos los dientes El lado sin trabajo durante la
Excursiones (no posterior

Interferencias).

• En la intercuspidación máxima (MI), Los dientes posteriores deben Contacto

simultáneo bilateral Con fuerzas oclusales aplicadas axialmente. Ambos
esquemas pueden ser aceptables. La decisión de qué Apropiado puede
hacerse, caso por Caso, dependiendo de las condiciones esqueléticas /
dentales preexistentes. Relaciones. El propósito de este artículo es
Proporcionan pautas en la rehabilitación oclusal Para la selección de un
articulador, Y para discutir el equipo Y los procedimientos clínicos necesarios
Para el montaje adecuado de Moldes.

El equipo para un Rehabilitación oclusal

Cuando se desarrolla unaY tratando de definir el Número apropiado y ubicación

de Oclusales, en la mayoría de los casos es Ciertamente útil y necesario utilizar
Un instrumento que, hasta cierto punto, Reproduce la información estática y
Dinámicas del masticatorio Ciertamente, es Necesaria cuando: (1) realice una
Análisis oclusal funcional; (2) determinar Los cambios que se harán A los
dientes anteriores maxilares o Plano oclusal; O (3) fabricar una Restauración
provisional o definitiva Que incorpora estos cambios o Incluye un número
suficientemente grande de Dientes que sería poco práctico No trabajar con
moldes montados. Sin embargo, la cuestión de cómo Sofisticado o complicado
esto El equipo necesita ser restos. Los articuladores son mecánicos
Instrumentos que representan el maxilar, Mandíbula y ATM. Su principal Tarea
es proporcionar un marco en el que Posible relacionarse, en los tres planos Del
espacio, el yeso maxilar con el Moldeado mandibular con respecto a la bisagra
Eje del paciente y del instrumento. Hay cuatro tipos de articuladores
Disponible5 (Tabla 1). La bisagra simple y fija Articuladores de la vía condilar
Sólo en aquellas situaciones en que Puede ser posible evitar el uso de
Cualquier instrumento, como en la fabricación De inlays individuales, onlays, o
Coronas simples. El detrimento primaria Al uso de estos sencillos Instrumentos
para la fabricación de Restauraciones más extensas es Su tamaño, forma y
opciones Movimiento no tienen ningún tipo de semejanza. Muchos autores Han
recomendado por lo tanto un articulador sistemas que incorporan la Uso de un
arco facial, 6-8 es decir, semiadjustable Y articuladores totalmente ajustables.
Al elegir entre Estos dos, puede ser útil entender Las indicaciones para un
pantográfico Y, por lo tanto, para el segundo
Dispositivo: (1) cuando la parte anterior Orientación está ausente y no será
Restaurado / creado (Clase III esquelético Relación, mordida abierta anterior,
Desgaste extensivo de los dientes anteriores); O (2) cuando se desea una
función de grupo En el lado de trabajo. Cuando cualquiera de los músculos de
Masticación expuestos espasmos, no es Vale la pena registrar un seguimiento
desde No es posible grabar la información Rango de movimientos
mandibulares, A menos que el rastreo sea un Diagnóstico9. Seguimiento
pantotrópico Requiere que el pantógrafo Sobre el paciente y sus afines Al eje
de bisagra determinado Por un arco facial cinemático. Incluso en Los pacientes
"normales" o "asintomáticos" Registrando la posición de la Eje de la bisagra es
una técnica sensible procedimiento. Posicionamiento del arco facial Y su
transferencia al articulador Son procedimientos donde los errores Se
incorporan fácilmente10-13. Los beneficios de utilizar una cinemática Trazos de
arco facial y pantográfico Son claras, su uso está justificado. No es cierto que
cuanto más complejo El articulador es el más preciso El resultado clínico
será.14 Esto Se debe, en parte, al hecho de que en una rehabilitación: (1) el
objetivo principal A nivel oclusal durante la excursión Movimientos es la dislo
Todos los dientes posteriores por el anterior Orientación y no un equilibrio
bilateral oclusión; Y (2) el condilar Orientación (principalmente, pero no
Completamente, la inclinación de la articulación Eminencia) no determina La
guía del diente anterior, pero Influye en su eficacia. Como un Consecuencia, es
posible utilizar Instrumentos más simplificados que Articuladores totalmente
ajustables. Semiadjustable Articuladores permiten Operador para modificar los
determinantes De oclusión que desempeñan el papel más importante En la
determinación de la morfología oclusal (Desplazamiento lateral inmediato y, en
algunos Casos, desplazamiento lateral progresivo). Ellos Se construyen con
valores medios En cuanto a los otros determinantes de Oclusión. Sin embargo,
Para evitar errores, complicaciones indebidas, O pérdida de tiempo, es
importante Seguir ciertas reglas y entender Las limitaciones del equipo usado.

Procedimientos para el montaje

Modelos en el articulador

Registro de la posición del arco maxilar

El posicionamiento del molde maxilar sobre un articulador es el paso esencial

preliminar para desarrollar y controlar la morfología y la posición del diente, y
desarrollar así una oclusión fisiológica para el paciente. El objetivo de registrar
la posición del arco maxilar es transferir esa posición, en los tres planos de
espacio, al articulador. Esto significa lo siguiente:
(1) las relaciones entre el eje superior y el eje articular del articulador y que
entre el arco maxilar y el eje verdadero del paciente debe ser lo mismo que sea
práctico; y

(2) el modelo maxilar debe tener una orientación precisa en el espacio con
respecto al plano de referencia seleccionado. Para hacer esto, es
indispensable usar un arco facial. El arco facial identifica un plano utilizando
tres puntos-dos posteriores y uno anterior (Tabla 2 y Fig. 1). Referencias
posteriores. Para los puntos de referencia posteriores, las opciones posibles
son:

1. La posición de las extensiones del eje de bisagra registradas con un arco

facial cinemático, a menudo tatuado en la piel

2. Un punto arbitrario 12 a 13 mm anterior al borde posterior del trago en la

línea tragus-canthus

3. El eje determinado por un arco situado en la rehabilitación del paciente meati

auditivo:

(1) el objetivo principal a nivel oclusal durante la excursión

Movimientos es la dislocación de todos los dientes posteriores por la guía

anterior, y no un equilibrado bilateralmente

oclusión; y

(2) la guía condilar (principalmente, pero no enteramente, la inclinación de la

eminencia articular) no determina la guía del diente anterior, sino que influye en
su efectividad. Como consecuencia, es posible utilizar instrumentos más
simplificados que los articuladores totalmente ajustables. Los articuladores
semiadjugos permiten al operador modificar los determinantes de la oclusión
que juegan el papel más importante en la determinación de la morfología
oclusal (desplazamiento lateral inmediato y, en algunos casos, desplazamiento
lateral progresivo). Se construyen con valores medios en cuanto a los otros
determinantes de la oclusión. Sin embargo, para evitar errores, complicaciones
indebidas o pérdida de tiempo, es importante seguir ciertas reglas y entender
las limitaciones del equipo utilizado. 59 Vol.

El eje de bisagra puede ser ciertamente el más preciso, ya que se encuentra

con un arco facial cinemático. Este punto de referencia es ciertamente indicado
cuando el operador planea cambiar la dimensión vertical de oclusión del
articulador (VDO) después de montar los modelos (si, por ejemplo, se registra
la posición de relación céntrica [CR] con un arco gótico que requiere abrir el
VDO en la paciente).
El segundo hito no se considera muy fiable. Estudios realizados para
determinar la variación entre Un eje de bisagra localizado y varios ejes
arbitrarios muestran amplias disparidades. En un estudio, el 15 95% de los
puntos situados 13 mm antes del borde posterior del trago en la línea tragus-
canthus estaban dentro de un radio de 5 mm del eje de bisagra verdadero. En
otros dos estudios, 16,17 los porcentajes registrados fueron 33% y 20%,
respectivamente.

La determinación del eje por un arco del oído proporciona una manera más
rápida y sencilla de registrar la posición del arco maxilar. El earbow se
aprovecha de la relación que tienen las mezclas auditivas con las fosas
glenoides (Fig. 2). Teteruck y Lundeen18 demostraron en una muestra de 47
pacientes que el 75,5% de los ejes arbitrarios determinados por el arco
auricular caían dentro de un radio de 6 mm del eje de bisagra verdadero. Un
estudio de 18 pacientes encontró que el 89% de los ejes determinados estaban
dentro de la misma magnitud de radio de discrepancia.19 Si bien es cierto que
el eje determinado por el arco raramente coincide con el eje de bisagra
verdadero, el error potencial en cualquier paciente causado por La desviación
juega poco papel a nivel oclusal si el registro intermaxilar se realiza sin una
alteración en la dimensión oclusal vertical.

Referencias anteriores.

El tercer punto de referencia empleado cuando se usa un arco facial puede ser
uno de los siguientes 20, 21 (Fig. 3):

1. Orbitale

2. Un punto a una distancia fija de nasion (por ejemplo, nasion menos 23 mm,
que corresponde aproximadamente a orbitales)

3. Un punto arbitrario medido desde el borde incisal del incisivo lateral superior
Cuando se usa uno de los dos primeros puntos de referencia en combinación
con porión o eje, los planos resultantes (el plano de Frankfort y el plano orbital-
eje respectivamente) tienden a producir Una angulación anteroposterior
excesivamente pronunciada del plano oclusal sobre el articulador. Esto se debe
al hecho de que ninguno de estos planos es paralelo al horizonte, ya que
ambos puntos de referencia posteriores están por debajo del punto orbitario.
Según un estudio, el orbitario 21 está situado en un promedio de 18 mm por
encima de un verdadero plano horizontal que pasa por el eje. Como
consecuencia, el plano de Frankfort forma un ángulo de unos 8 grados con este
plano arbitrario (también llamado "plano estético"), mientras que el plano
axisorbitale forma un ángulo de 13 grados con el mismo plano. Guichet23
recomienda un método que coloca los bordes incisales (y posiblemente todo el
plano oclusal) aproximadamente en el centro del articulador (Fig. 4). Esto evita
cualquier problema de espacio al montar los moldes de piedra. Por esta razón,
sugiere usar una regla que identifique un punto a una distancia fija del borde
incisal del incisivo lateral superior derecho (para el articulador de Denar, es de
43 mm). Al mismo tiempo, este hito anterior, al menos 7 a 10 mm por debajo
del orbitario, define un plano que, cuando el paciente está erguido con los ojos
dirigidos hacia delante en un plano horizontal, tiende a ser más paralelo al
horizonte que Los planos tradicionales dereferencia. Esto da al plano oclusal
una inclinación anteroposterior similar a lo observado por el clínico al mirar al
paciente que está de pie frente a él o ella. En el plano frontal. Observando los
dos puntos de referencia posteriores en el plano frontal, independientemente
de que se trate de las proyecciones superficiales de los centros de rotación del
eje de articulación o de los dados por las metion auditivas, debe observarse
que en muchos pacientes su nivel no es simétrico Tiende a ser más alto que el
otro. Como consecuencia, la línea que los conecta no es horizontal (Fig. 5).

Si el operador está usando un arco facial cinemático, porque él o ella quiere

localizar y registrar el eje de bisagra verdadero, la inclinación eventual del arco
facial debe ser aceptada. Luego, para comunicar al técnico de laboratorio la
verdadera posición espacial del arco dental, debe dibujar directamente en el
modelo la proyección de la línea media, la verdadera línea vertical, y las
correcciones a incorporar en las restauraciones provisionales , Alargar o
acortar ciertos dientes). Para una restauración definitiva, lo mismo debe
hacerse sobre el modelo de los provisionales en la boca del paciente.

Con este método, el técnico no puede basar su juicio en lo que se ve al analizar

la orientación del plano oclusal del molde montado con respecto a la parte
superior del banco de trabajo, a menos que eleve los soportes traseros derecho
o izquierdo del articulador por Una cantidad claramente indicada por el
dentista.24 Con el arco del oído, es posible corregir su inclinación mediante su
nivelación manual en el plano frontal antes de apretar los tornillos. 14,25 Con
mayor frecuencia, la corrección a realizar es mínima. Por lo tanto, es posible
que los extremos del eje arbitrario estén todavía dentro de unos pocos
milímetros de los extremos del eje verdadero. Sin embargo, para muchos esto
suena "herético".

Los que se adhieren a este enfoque de valor para la posibilidad de que les da a
comunicarse de una manera eficaz y libre de errores con el técnico de
laboratorio. De hecho, cuando el técnico observa los modelos montados a partir
de un arco facial "corregido", puede evaluar las características de esa dentición
(longitud de los dientes diferentes, canto del plano oclusal, inclinación de la
línea media, etc. ), Estando seguros de la relación que tienen con el horizonte.
El técnico podrá ver los modelos en el articulador de la misma manera que el
clínico observa al paciente. Pero esto no sería suficiente para justificar este
enfoque si el método fuera producir repercusiones oclusales que serían difíciles
de corregir o compensar.

Registro intermaxilar

El registro de la posición mandibular es el segundo paso de los procedimientos

para montar los modelos en el articulador. Este es el paso clave 26 que
compensa las "inexactitudes" de lo que acabamos de describir y será mucho
mayor que las que podrían resultar del ajuste de la inclinación condilar y el
ángulo de Bennett con valores arbitrarios más que con los valores individuales
del paciente ". Antes de realizar cualquier registro intermaxilar, se deben
considerar dos decisiones importantes. Por la arbitrariedad de lo que se hará
posteriormente, es decir, la fijación del instrumento con valores que no son
individuales. Como dijo Pameijer7: "Un registro incorrecto (ya sea de relación
céntrica o intercuspidación máxima) Repercusiones sobre las relaciones
oclusales que En primer lugar, el clínico tiene que decidir si utilizar como
posición mandibular CR (es decir, un enfoque "reorganizado") o MI (es decir,
un enfoque "conforme"). Esta decisión depende de la extensión de la
rehabilitación. Cuanto más extensa es, más común es la tendencia a usar
CR.27 Esta posición se indica cuando faltan referencias precisas (o marcas de
acondicionamiento) en el nivel del diente, ya que se trata de una frontera
Posición, bastante estable y, en cierta medida, reproducible en el tiempo
necesario para completar el tratamiento.28 Por otra parte, "Uso de la posición
intercuspuesta para la restauración de dientes naturales individuales en
situaciones en las que la función mandibular está en salud Es la más
adecuada, siempre que se pueda identificar una posición intercuspinal estable
"8. Es la situación en la que sólo se han preparado unos pocos dientes y el
resto de la dentición se encuentra en buen estado oclusal y en una relación
oclusal adecuada con los antagonistas. Sin embargo, si se fabrica una
restauración en la posición MI del paciente, en el momento de la inserción será
necesario comprobar que no hay interferencias en la CR en la prótesis.

Independientemente del resultado de la primera elección, es necesario tomar

una segunda decisión, es decir, en la que VDO registre la posición intermaxilar.
Después de haber colocado el modelo superior con el arco auricular, si se
cambia la dimensión vertical del articulador (por ejemplo, si está cerrado)
después de montar el modelo inferior, es muy probable que los cóndilos de la
mandíbula y los del articulador giren alrededor de dos ejes diferentes. 29
Cuando el eje arbitrario no coincide con el eje de bisagra verdadero del
paciente, al cerrar el articulador después de haber retirado el material de
registro, se introduce un error en el nivel oclusal (Fig. 6). Esto significa que los
contactos oclusales en los modelos serán diferentes de los de la boca. La
magnitud de este error oclusal es directamente proporcional a la discrepancia
angular, vertical u horizontal entre los dos ejes y la dimensión vertical donde se
realiza el registro intermaxilar. Por lo tanto, si se emplea un arco facial de
ajuste medio (earbow), es esencial registrar la posición CR o MI en la misma
dimensión vertical a la que el paciente será restaurado.

En aquellas situaciones en las que sólo unos pocos dientes deben ser
restaurados y los dientes restantes forman una intercuspidación estable, las
nuevas restauraciones tienen que ajustarse a la oclusión existente. No se
requiere material de registro o, si se utiliza, se coloca sólo al nivel de los pilares
preparados mientras que los dientes intactos se ocluyen en la posición de MI
del paciente30. En ambos casos, es esencial registrar los dientes que tienen un
Contacto definitivo y transferir esta información al técnico.

En rehabilitaciones extensas, cuando no hay dientes intactos para ayudar a

identificar la posición correcta, es útil mantener porciones de las restauraciones
provisionales-generalmente unas pocas unidades en la anterior- para registrar
CR en el VDO donde el paciente ha estado funcionando. Estas provisiones
anteriores retenidas actúan como una plantilla de desprogramación,
especialmente cuando no hay contactos posteriores.31,32 Es obligatorio, en
esta etapa, que la musculatura esté relajada; De lo contrario, la fiabilidad de la
técnica utilizada, ya sea activa o pasiva, es

Comprometido.33,34 Los provisionales mantienen la dimensión vertical

correcta y el espacio correcto para el material de registro que se coloca sólo al
nivel de los pilares preparados (Fig. 7). El material ideal para los registros
intermaxilares no debe ofrecer ninguna resistencia a los dientes durante el
proceso de registro y debe ser de ajuste rápido.

Una vez endurecido, debe ser rígido y no distorsionar. El autor prefiere una
pasta de registro de mordida de zinc-óxido-eugenol (Superbite, Bosworth)
soportada por una cera dura

(Cera Extra-Hard Rosa de Belleza de Moyco, Thompson Dental).

Conclusiones y Recomendaciones

Sobre la base de la lógica propuesta en este artículo, se sacan las siguientes

conclusiones y recomendaciones hechas por el autor al seleccionar la
instrumentación y los procedimientos en preparación para una rehabilitación
protésica:

1. Se puede emplear un articulador semiajustable sin temor a introducir

grandes discrepancias oclusales para la mayoría de los pacientes.
2. El arco es un instrumento adecuado para posicionar el modelo superior en el
articulador en una relación apropiada con respecto al eje de bisagra y al plano
de referencia; El tercer punto de referencia debe identificarse en la región
infraorbitaria a un nivel tal que los bordes incisales de los incisivos maxilares
estén situados cerca del centro del articulador y el plano oclusal tenga una
inclinación anteroposterior comparable a la observada en el paciente.

3. La posición condilar registrada debe ser estable, reproducible y cómoda; La

precisión del registro intermaxilar es el factor clave para una restauración
exitosa y eficiente desde un punto de vista oclusal.

4. La relación céntrica o la posición máxima de intercuspidación debe ser

registrada en la dimensión vertical a la cual el paciente será rehabilitado.

La Parte 2 aclarará cómo establecer el articulador para aprovechar las

conclusiones de muchos estudios sobre los determinantes posteriores de la
oclusión.

También se analizará el papel de los provisionales en el desarrollo del

esquema oclusal adecuado de la restauración definitiva. Finalmente, se darán
algunas indicaciones sobre cómo minimizar la posibilidad de que la prótesis
fabricada se encuentre en la hiperoclusión una vez colocada en la boca.

Expresiones de gratitud

El autor desea agradecer a los doctores Robert Faucher, Anselm Wiskott y Jan
H. N. Pameijer por el consejo dado en la revisión de este manuscrito.