Cuidados de Enfermería en las alteraciones electrocardiográficas Pág. 21/ Enfermería en Cardiología.

2015; Año XXII (65)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

Coordinador: Juan Carlos Rubio Sevilla. revistaecg@enfermeriaencardiologia.com

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
ANTE UNA ALTERACIÓN
ELECTROCARDIOGRÁFICA (3.ª parte)
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
NURSING INTERVENTION IN DEALING WITH AN ELECTROCARDIOGRAPHIC ALTERATION (Part
three) NARROW QRS COMPLEX TACHYCARDIAS

Enferm Cardiol. 2015; Año XXII (65): 21-32.

Autor Dirección para correspondencia

Juan Carlos Rubio Sevilla Juan Carlos Rubio Sevilla
Enfermero en el Centro de Salud de Torrijos. Comité Editorial Enfermería en Cardiología
Casa del Corazón
Toledo.
Ntra.Sra. de Guadalupe, 5-7
Enfermero Especialista en Enfermería 28028 Madrid
Geriátrica. Correo electrónico:
Especialista en Investigación en salud (UCLM). revistaecg@enfermeriaencardiologia.com
Experto en Dirección de organizaciones
sanitarias (UCIII).

3.2 Taquicardia o taquiarritmia.

Se considera taquicardia o taquiarritmia todo ritmo Al recibir un paciente con síntomas compatibles con
cardiaco con una frecuencia superior a 100 latidos por taquiarritmias supraventriculares, debemos valorar, en
minuto (lpm), incluso tres latidos cardiacos con una primer lugar, la repercusión hemodinámica de dicho
frecuencia superior a 100 lpm. trastorno eléctrico, lo que va a orientar la actuación
El manejo integral de una taquiarritmia se centra en inmediata en cada caso. En caso de tolerar dicha arritmia,
el diagnóstico electrocardiográfico, y en la valoración es necesario realizar una completa anamnesis y una
de la situación clínica. El electrocardiograma es la valoración electrocardiográfica adecuada, para poder
principal herramienta para la adecuada clasificación y el aplicar la conducta más acertada. En presencia de signos
diagnóstico de las taquiarritmias; pero, en muchos casos, de compromiso hemodinámico severo, debemos intervenir
la interpretación electrocardiográfica no nos permite en forma urgente. Por su parte, la taquicardia ventricular
diferenciar el mecanismo arritmogénico y el diagnóstico presenta diversas manifestaciones clínicas, desde estar
preciso de la arritmia. Por tanto, desde el punto de vista el paciente asintomático hasta presentar parada cardiaca.
enfermero, podemos intentar realizar un diagnóstico más En este caso, es preciso iniciar maniobras de reanimación
o menos preciso; pero cuando no sea posible, debemos cardiopulmonar (RCP) sin demora.
identificar si se trata de una taquicardia supraventricular o En segundo lugar, realizaremos una valoración
potencialmente ventricular, comprobar la situación clínica electrocardiográfica. Cuando observamos un ECG con
y realizar un diagnóstico progresivamente más preciso, una taquicardia, la duración del QRS es vital para orientar
según la situación lo permita. el diagnóstico diferencial. Siempre que estemos ante la
La importancia de la taquicardia está dada por la presencia de un QRS estrecho (<0,12 s), podremos afirmar
posibilidad de ser potencialmente mortal y por la que el impulso eléctrico se ha generado por encima de
repercusión clínica, influenciada directamente por la la bifurcación del haz de His, por lo que se trata de una
frecuencia cardiaca, la duración de la arritmia, una taquicardia supraventricular. Si el QRS es ancho (>0,12
cardiopatía de base, el estado previo de la función s), no necesariamente indica que se trata de una arritmia
ventricular y la presencia de comorbilidad asociada. La ventricular. Potencialmente podría ser una taquicardia
inestabilidad hemodinámica puede ir acompañada de los ventricular, con las implicaciones que eso supone; pero
siguientes signos y síntomas: hipotensión, dolor torácico también puede ser de origen supraventricular, como una
isquémico, confusión, palpitaciones, fallo cardiaco y/o taquicardia con bloqueo de rama o síndrome de Wolff-
signos de hipoperfusión tisular. Parkinson-White (WPW) previos.
 Pág. 22/ Enfermería en Cardiología. 2015; Año XXII (65) ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

En la bibliografía sobre las taquicardias, podemos severo debemos intervenir en forma rápida, aunque en
encontrar diferente terminología relacionada con las principio no suelen ser potencialmente mortales.
mismas y que ayuda a clasificarlas:
• Según la morfología podemos hablar de taquicardia 3.2.1.1 Taquicardia sinusal
monomórfica o monomorfa (todos los complejos QRS La taquicardia sinusal es definida como el aumento de
tiene igual forma), y polimórfica o polimorfa (algunos o la frecuencia sinusal mayor a 100 lpm, en relación a un
todos los complejos QRS son distintos entre sí). estímulo físico, emocional, patológico o farmacológico. El
• Según el ritmo podemos hablar de taquicardia rítmica inicio y la terminación de la taquiarritmia son progresivos.
(todos los complejos son rítmicos entre sí) o arrítmica Generalmente la frecuencia cardiaca es menor de 200
(cuando no todas las ondas tienen el mismo ritmo). lpm. En el registro electrocardiográfico de la taquicardia
• Por su origen, podemos hablar de taquicardia sinusal debemos encontrar1-5,7-11,13-22:
supraventricular (el origen del impulso está por encima - Frecuencia auricular y ventricular:
del haz de His o en el propio haz de His) o ventricular (se o Frecuencia auricular y ventricular iguales,
encuentra bajo el haz de His). generalmente entre 100-200 lpm.
• Por su inicio, podemos hablar de taquicardia paroxística o El inicio y la terminación de la taquiarritmia son
(acontecimiento brusco y súbito) o no paroxística progresivos.
(aparición progresiva). - Onda P:
• Según el mecanismo que la desencadena, podemos o El impulso se produce en el nodo sinusal.
hablar de taquicardia por reentrada (existe un circuito Morfología sinusal de la onda P, idéntica en todos
anatómico o funcional a través del cual se mantiene el los latidos.
impulso no sinusal), o por automatismo aumentado o La onda P es positiva en DI, DII, DIII y AVF,
(un foco ectópico tiene aumentada su capacidad de negativa en AVR, isodifásica en V1-V2 y positiva de
automatismo). V3 a V6.
• Según la duración respecto al ritmo sinusal, hablamos - Conducción al ventrículo: La relación P:QRS es 1:1
de taquicardia no sostenida (duración inferior a treinta (una onda P por cada QRS).
segundos), taquicardia sostenida (duración mayor de 30 - QRS: Los intervalos RR sinusales son regulares. La
segundos) o incesante (persistencia mayor que el propio duración normal es < 0,12 segundos (QRS estrecho),
ritmo sinusal). pero puede estar ensanchado por una conducción
Las taquicardias las podemos clasificar en función de la ventricular aberrante previa, como un bloqueo de rama o
anchura del complejo QRS y del ritmo ventricular: un síndrome de WPW.
- Taquicardias de QRS estrecho: - Intervalo RP: Sinusal (largo), con RP > PR.
o Rítmicas.
o Arrítmicas.
- Taquicardias de QRS ancho.
En el presente artículo nos centraremos en las
taquicardias de QRS estrecho. Empezaremos
describiéndolas, para finalizar con los algoritmos y las
tablas de ayuda al diagnóstico diferencial de las mismas
1-27
. Figura 1. Taquicardia sinusal (imagen izquierda26). RP > PR. Todos los complejos son
sinusales, pero con alta frecuencia.

3.2.1 Taquicardias o taquiarritmias de QRS estrecho.

Las taquicardias supraventriculares son un grupo de 3.2.1.2 Taquicardia auricular unifocal, monofocal,
entidades clínicas de ritmos rápidos, y habitualmente paroxística o monomórfica.
regulares, que se producen por encima de la bifurcación Se trata de un ritmo ectópico debido a la descarga
del haz de His. Las taquicardias supraventriculares son rápida y repetitiva de un solo foco ectópico en el músculo
las más frecuentes en la práctica clínica. Esta frecuencia, auricular. La trasmisión del impulso auricular se produce
junto a las posibles repercusiones hemodinámicas, de manera diferente a los impulsos del nodo sinusal,
justifica una adecuada actuación enfermera cuando nos produciendo una onda P’ distinta a la onda P sinusal. Esta
encontremos ante una taquicardia supraventricular. taquicardia suele ser paroxística con comienzo y cese
El paciente con taquicardia supraventricular suele estar bruscos, pero presenta fenómenos de calentamiento y
asintomático. Si el paciente presenta síntomas compatibles enfriamiento, con aumento y disminución progresiva de la
con taquiarritmias supraventriculares (palpitaciones, frecuencia cardiaca.
fatiga, disnea, dolor precordial, mareos, presíncope, o En el registro electrocardiográfico de la taquicardia
más raramente síncope) debemos valorar en primer lugar auricular unifocal observamos1-22,25:
la repercusión hemodinámica de dicho trastorno eléctrico. - Onda P: Ritmo regular con ondas P’ distintas a
El examen físico (teniendo en cuenta básicamente la onda P sinusal. Su morfología depende de la
el estado de conciencia, tensión arterial, signos de localización del foco ectópico, pero generalmente la
insuficiencia cardiaca e hipoperfusión sistémica) nos va a onda P’ es positiva en las derivaciones DI, DII, DIII
orientar la conducta inmediata en cada caso. En caso de y aVF, y negativa en aVR. Para identificar el origen
tolerar bien dicho trastorno, es imprescindible realizar una del foco auricular, se suelen usar las derivaciones V1,
completa anamnesis y valoración electrocardiográfica. aVL y DI6,27. Si el impulso auricular se inicia en la zona
En presencia de signos de compromiso hemodinámico inferior de la aurícula derecha, la onda P’ puede ser
Cuidados de Enfermería en las alteraciones electrocardiográficas Pág. 23/ Enfermería en Cardiología. 2015; Año XXII (65)

negativa en derivaciones inferiores DII, DIII y aVF (si o Ritmo auricular irregular, con intervalo PP
es positiva en estas derivaciones, orienta a un foco variable.
superior). Para diferenciar un foco ectópico auricular - Conducción al ventrículo: El intervalo P’R puede ser
derecho o izquierdo puede ser útil analizar la derivación irregular con duración variable, y puede haber ondas P’
DI, aVL y V1 (si la onda P’ es positiva o bifásica en la que no conducen al ventrículo (bloqueo AV de segundo
derivación aVL, la onda P’ negativa en V1, y la onda grado).
P’ positiva o isoeléctrica en DI puede orientarnos - QRS:
hacia un foco ectópico derecho, y viceversa.). Para o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre 100-
una mayor precisión diagnóstica se pueden utilizar 200 lpm.
algunos algoritmos descritos en la bibliografía 6,25. o Ritmo irregular, con P’R y RR variables.
o Línea base isoeléctrica entre las ondas P’. o Complejos habitualmente estrechos, salvo
- Conducción al ventrículo: Generalmente la relación conducción aberrante o bloqueo de rama previos.
P:QRS es 1:1, con bloqueo AV de primer grado (una
onda P por cada QRS). También puede haber una - Intervalo RP: El intervalo RP’ suele tener una duración
conducción variable con una relación P:QRS de 2:1 o variable según el grado de bloqueo (ritmo irregular).
3:1 por bloqueo AV de segundo grado.
- QRS: La frecuencia ventricular es igual a la
frecuencia auricular si la conducción P:QRS es 1:1,
pero disminuirá según el grado de bloqueo AV.
o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre
150-220 lpm.
o El intervalo RR es regular en la relación
P:QRS de 1:1, pero irregular en presencia de Figura 3. Taquicardia auricular multifocal (imagen izquierda27). RP’ variable. Las ondas
P’-P’’-P’’’ preceden al QRS, pero tienen distinta morfología entre sí y con la onda P
bloqueo AV de segundo grado. sinusal.
- Intervalo RP: En la taquicardia auricular
habitualmente el RP’ es largo. También puede tener
una duración variable según el grado de bloqueo.
3.2.1.4 Taquicardia por reentrada intranodal,
taquicardia intranodal, taquicardia por reentrada de
la unión AV o taquicardia reciprocante de la unión
(AVNRT).
La reentrada nodal ocurre en aproximadamente el 50-
75% de los pacientes con taquicardia supraventricular.
Se trata de una arritmia reentrante localizada a nivel
nodal (triángulo de Koch), debido a la existencia de dos
vías de conducción a través del nodo AV. Se puede
Figura 2. Taquicardia auricular unifocal (imagen izquierda19). RP’ largo > P’R. La onda
P’ precede al QRS, pero con distinta morfología a la onda P sinusal.
producir de dos formas:
• Taquicardia reentrante nodal común, típica o lenta-
rápida. Es la forma más frecuente (90% de las AVNRT)
y el impulso baja por la vía lenta y sube retrógradamente
3.2.1.3 Taquicardia auricular multifocal o ritmo por la rápida.
auricular caótico. • Taquicardia reentrante nodal no común, atípica o
Se trata de un ritmo taquicárdico auricular originado rápida-lenta. El circuito se mantiene de forma invertida
por 3 o más focos ectópicos auriculares (no sinusales). (el impulso baja por la vía rápida y sube retrógradamente
El diagnóstico diferencial en el ECG es la variabilidad en por la lenta). Este tipo de arritmia es muy poco frecuente
la morfología de la onda P. Al tratarse de varios focos en la práctica clínica y generalmente son taquicardias
ectópicos distintos, se producen varias ondas P’, P’’, P’’’ autolimitadas.
que son distintas entre sí y distintas también de la onda
P sinusal, porque la trasmisión del impulso auricular se En el registro electrocardiográfico de la taquicardia
produce en puntos distintos, con recorridos auriculares intranodal común (AVNRT común) podemos
también distintos. Es un ritmo que tiene cierta similitud observar1-5,7-25:
con la fibrilación auricular, con ritmo irregular y distinta - Onda P:
morfología de ondas P. o La onda P’ retrógrada puede ser difícil de
En el registro electrocardiográfico de la taquicardia visualizar porque la activación auricular y
auricular multifocal podemos observar 1-5,7-11.13-22,25: ventricular es prácticamente simultánea. La onda
- Onda P: P’ puede estar dentro del QRS o al final de este, a
o Ondas P’ con al menos tres morfologías distintas diferencia de las taquicardias ortodrómicas. Suele
(P’, P’’, P’’’), pero separadas por segmentos producir un patrón rSr’ en V1 (la r’ corresponde a
isoeléctricos (a diferencia del flúter auricular y la la onda P’). De igual forma, se puede observar
fibrilación auricular). ondas S’ en derivaciones inferiores. Si se observa
o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre 100- onda P’, como la activación auricular es de
200 lpm. abajo-arriba, la onda P’ suele ser negativa en
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derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Si no se

puede identificar la onda P’, nos puede orientar
al diagnóstico diferencial de la taquicardia por
reentrada nodal típica, por coincidir dentro del
complejo QRS.
o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre 125-
220 lpm.
o Ritmo auricular regular, si es visible.
- Conducción al ventrículo: Si hay ondas P’ visibles,
el intervalo RP’ es muy corto < 70 milisegundos (ms).
Intervalo RP’ < P’R. Existe siempre una relación P:QRS
de 1:1 (una onda P por cada QRS).
- QRS: Puede verse alterado si la onda P’ está dentro Figura 5. Taquicardia intranodal no común (AVNRT no común). RP’ > P’R. La onda P’
del QRS, con patrón típico de rSr’ en V1 y pseudo onda “s” suele ser negativa en derivaciones inferiores DII, DIII y aVF.
en derivaciones inferiores. Puede observarse depresión
del segmento ST.
3.2.1.5 Taquicardia por reentrada ventriculo
auricular u ortodrómica (vía accesoria. AVRT).
En esta taquiarritmia el estímulo es conducido por el
nodo AV en el sentido anterógrado y por la vía accesoria en
dirección retrógrada (taquicardia ortodrómica). Estas vías
accesorias con conducción exclusivamente retrógrada
son consideradas vías ocultas. Se parecen mucho a las
taquicardias por reentrada intranodal anteriores, aunque
el impulso tiene que recorrer más parte del ventrículo
y de la vía accesoria para llegar a la aurícula, por lo
que la trasmisión a la aurícula es más lenta que en las
intranodales comunes. Electrocardiográficamente, en la
reentrada intranodal común la onda P’ coincide con el
QRS o a final del mismo, pero en la reentrada por vías
accesorias, está detrás del QRS, en el espacio ST.
En el registro electrocardiográfico de la taquicardia por
Figura 4. Taquicardia por reentrada nodo AV (imagen izquierda22). RP’ corto < 70 ms. reentrada ventriculoauricular u ortodrómica podemos
y la onda P’ suele estar solapada dentro del QRS (no visible o poco visible). En las
imágenes de arriba se puede observar una pseudo onda «r» en V1 (rSr’). En la imagen
observar1-5,7-24:
de abajo aparece una pseudo onda «s» al final del QRS en derivaciones inferiores (II, - Onda P:
III y aVF). o La onda P’ retrógrada aparece retrasada, detrás
del QRS y habitualmente en el intervalo ST o sobre
la onda T. En función de la localización de la vía
accesoria, la conducción y morfología de la onda
P’ será distinta de la onda P sinusal. En las vías
En el registro electrocardiográfico de la taquicardia accesorias inferiores (septales), la onda P’ suele
intranodal no común (AVNRT no común) podemos ser negativa en derivaciones inferiores DII, DIII y
observar1-5,7-24: aVF. En las vías accesorias derechas, la onda P’
- Onda P: suele ser negativa en V1 y positiva en DI.
o La onda P’ retrógrada aparece retrasada, o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre 120-240
ligeramente por delante del siguiente QRS y lpm.
visible entre intervalos RR. La onda P’ retrógrada - Conducción al ventrículo:
es negativa en las derivaciones inferiores DII, DIII o Taquicardia de RP corto (RP’ < P’R),
y aVF, e isoeléctrica en DI. habitualmente la onda P’ aparece a 140-160 ms
o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre 115- del inicio del QRS. En el diagnóstico diferencial
180 lpm. de la bibliografía establecen el punto de corte del
o Ritmo auricular regular. RP’>100 ms, mientras la taquicardia por reentrada
- Conducción al ventrículo: A diferencia de la intranodal es inferior a 100 ms (normalmente < 70
reentrada común, es una taquicardia de RP largo. RP’ ms).
> P’R. Existe siempre una relación P:QRS de 1:1 (una o Se produce conducción AV normal y conducción
onda P por cada QRS). VA por la vía accesoria. Existe siempre una
- QRS: El complejo QRS es normal, si no hay relación P:QRS de 1:1 (una onda P’ por cada
conducción aberrante o WPW previos. El ritmo es regular, QRS).
con frecuencia > 100 lpm y con RP’ > P’R. - QRS:
o QRS estrecho en todos los complejos (o ancho
Para una mayor precisión diagnóstica se pueden por bloqueo de rama o aberrancia previos, más
utilizar algunos algoritmos descritos en la bibliografía23,24. frecuente que en la reentrada nodal). Valorar la
Cuidados de Enfermería en las alteraciones electrocardiográficas Pág. 25/ Enfermería en Cardiología. 2015; Año XXII (65)

presencia de onda Delta. - Conducción al ventrículo:

o Los intervalos RR son regulares. o Taquicardia de RP’ largo (RP’ > P’R).
Habitualmente el intervalo RP’ es mayor de 150 -
Para una mayor precisión diagnóstica se pueden 200 ms. (RP’ > 0,20 segundos).
utilizar algunos algoritmos de la bibliografía23,24. o El intervalo P’R suele ser largo, con imagen de
bloqueo AV de 1.er grado.
o Se produce conducción AV normal y conducción
VA por la vía accesoria. Existe siempre una
relación P:QRS de 1:1 (una onda P por cada
QRS), pero la vía decremental puede hacer que
se alargue el RP’ hasta que aparece un QRS no
seguido de onda P.
- QRS: QRS estrecho en todos los complejos (o ancho
por bloqueo de rama o aberrancia previo).

Figura 6. Taquicardia por reentrada VA ortodrómica (imagen de la izquierda27). La onda

P’ aparece en el ST-T a 140-160 milisegundos del inicio del QRS (RP’ corto, pero > 100
ms). Onda P’ habitualmente negativa en DII, DIII y aVF, Figura 7. Taquicardia incesante de la unión, tipo Coumel (PJRT). RP’ > P’R. Onda P’
negativa en DI, DII, DIII, aVF, V4-V6.

3.2.1.6 Taquicardia incesante de la unión AV,

taquicardia reciprocante permanente de la unión AV,
taquicardia persistente de la unión AV (tipo Coumel). 3.2.1.7 Flúter auricular
Esta taquicardia es poco común y suele iniciarse en El flúter auricular es una arritmia muy frecuente en
la infancia. Es una taquicardia ortodrómica de un tipo la que las aurículas se contraen más rápido que los
especial, en el que la vía accesoria está localizada en la ventrículos. No se observan ondas P porque se inhibe
región posteroseptal cardiaca. La conducción anterógrada la actividad del nodo sinusal, debido a que solo hay un
se efectúa a través del nodo auriculoventricular, y foco ectópico que produce estímulos en esta arritmia.
la vía accesoria conduce de forma retrógrada, con Es posible ver algunas ondas F de flúter de aspecto
conducción lenta y decremental. Como consecuencia brusco en la línea de base, con aspecto de dientes de
de la conducción decremental de la vía, se produce un sierra y cuando termina una onda F, otra comienza de
alargamiento progresivo del RP’ hasta que aparece un inmediato. Esto es debido a que el circuito que estimula
QRS no seguido de onda P’. Se caracteriza por episodios a las aurículas las contrae sin pausa, por lo que en el
persistentes de taquicardia con QRS estrecho alternando flúter no se visualiza ninguna línea isoeléctrica. Se suele
con breves períodos de ritmo sinusal, manteniendo los identificar mejor es en las derivaciones inferiores. Suele
episodios de taquicardia más del 50% del tiempo y aparecer ondas F negativas en las derivaciones DII, DIII,
produciendo taquicardiomiopatía. Primero se produce aVF y positiva en V1, a una frecuencia de 250-340 lpm,
el QRS y luego la onda P’. En el diagnóstico diferencial aunque también pueden ser positivas a una frecuencia
debemos tener en cuenta la aparición en edades de 340-430 lmp. Fisiológicamente y como mecanismo de
tempranas, con conducción decremental (alargamiento defensa, existe un bloqueo AV de 2.º grado funcional,
de RP’ hasta que no conduce), los episodios persistentes con una conducción AV 2:1 y una frecuencia ventricular
y la taquicardiomiopatía. típica de 150 lpm. Una taquicardia de QRS estrecho a
En el registro electrocardiográfico de la taquicardia 150 lpm debe sugerirnos el diagnostico de flúter. También
incesante de la unión AV podemos encontrar1-5,7-11.13-22: puede haber una conducción AV 4:1, y de forma menos
- Onda P: frecuente, una conducción 3:1, 1:1 o una conducción AV
o La onda P’ retrógrada aparece retrasada, variable, en cuyo caso el ritmo será irregular.
próxima al siguiente QRS. En función de la En el registro electrocardiográfico del flúter auricular
localización de la vía accesoria, la conducción y podemos encontrar1-5,7-8, 10-11,13-22:
morfología de la onda P’ será distinta de la onda - Onda P:
P sinusal. La onda P’ suele ser negativa y de gran o La onda P no es visible y en su lugar aparecen
tamaño en las derivaciones inferiores DI, DII, DIII, ondas F en “dientes de sierra” sin línea isoeléctrica.
aVF, V4-V6 y positiva en aVL. Las ondas F son más visibles en DII, DIII, aVF y
o El intervalo P’-P’ puede ser irregular por V1.
conducción decremental. Puede faltar una onda P’ o Intervalo F-F regular, salvo bloqueo variable.
no conducida tras un QRS y volver al ritmo sinusal o Frecuencia auricular 250-340 lpm.
de forma transitoria. - Conducción al ventrículo:
o Frecuencia > 100 lpm, generalmente entre 125- o Suele haber bloqueo AV 2:1, 4:1, 3:1, 1:1 o
220 lpm. grado de bloqueo variable. El grado de bloqueo
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más frecuente es 2:1 y 4:1. algunas veces se necesiten exploraciones diagnósticas

- QRS: complementarias. Son varios los algoritmos diagnósticos
o QRS estrecho, a menos que haya conducción utilizados para diferenciar una taquicardia de QRS
aberrante o bloqueo de rama previo. estrecho. Entre los más empleados se encuentra el
o Intervalos R-R regulares, a menos que haya algoritmo de diagnóstico diferencial de la taquicardia con
grado de bloqueo AV variable. QRS estrecho3 de Blomström-Lundqvist and Sheinman
et al. (Figura 10), pero también podemos encontrar
otros algoritmos diagnósticos y terapéuticos en la
bibliografía4,5,7,9,10,11,17,23-25.
Vamos a realizar una aproximación al diagnóstico
diferencial basándonos en el algoritmo de diagnóstico
diferencial de la taquicardia con QRS estrecho (Figura
Figura 8. Flúter auricular (imagen izquierda19). Ondas F con forma de dientes de sierra. 10), tomado, traducido y modificado de Blomström-
Lundqvist and Sheinman et al.3. Pero por cuestiones
didácticas, empezaremos valorando la actividad auricular
3.2.1.8 Fibrilación auricular y el intervalo RP’ antes de utilizar el algoritmo.
La fibrilación auricular es una de las arritmias más En el diagnóstico diferencial hay que formularse unas
comunes y con tendencia a la cronicidad. La activación preguntas básicas que nos ayudan a diferenciar los
auricular se produce en diferentes focos ectópicos principales grupos de taquiarritmias.
que provocan una activación irregular y caótica de las ¿Se trata de una taquicardia con QRS estrecho?
células de las aurículas, sin una contracción auricular Primero debemos comprobar que se trata de una
efectiva, por lo que las aurículas no bombean sangre a taquicardia con QRS estrecho < 0,12 s, y aplicar un
los ventrículos. No se observan ondas P, sino una ligera algoritmo diagnóstico de la taquicardia con QRS estrecho;
ondulación denominada ondas f (pequeñas y de forma o bien que se trata de una taquicardia con QRS ancho >
variable) o incluso sin ondas f visibles en la llamada 0,12 s y pasar al apartado 3.3 en el próximo artículo.
fibrilación fina. El ritmo ventricular es irregular con un ¿Son taquicardias de QRS estrecho irregulares?
intervalo RR variable sin un patrón de bloqueo concreto. Si el ritmo es irregular nos puede orientar hacia una
Las ondas f suelen tener una frecuencia de 400 a 700 taquicardia auricular multifocal, flúter auricular o fibrilación
lpm, siendo visibles en DII, DIII, aVF, V1 y V2, con un auricular. En alguna ocasión también podría orientar a
ritmo ventricular irregular. una taquicardia incesante de la unión (Coumel) con efecto
En el registro electrocardiográfico de la fibrilación decremental e incremento progresivo del RP’ hasta que
auricular podemos encontrar1-5,7-8, 10-11,13-22: un QRS no va seguido de onda P’ (Tabla 1).
- Onda P: Si son taquicardias regulares, tendremos que seguir
o Ausencia de onda P, porque no se estimula desde analizando otras características electrocardiográficas.
el nodo sinusal. Se observan ondas llamadas “f”. ¿Dónde y cómo se produce la actividad auricular
Actividad caótica en la línea base por los múltiples según el eje de la onda P?
focos ectópicos. En las taquicardias de QRS estrecho podemos encontrar
o Frecuencia auricular 400-700 lpm. ondas P’ distintas a la onda P sinusal. Si son visibles
- Conducción al ventrículo: El nodo AV trata de las ondas F, son típicas del flúter auricular, y las ondas
regular la frecuencia y produce un bloqueo variable, f son típicas de la fibrilación auricular. Si encontramos
irregular. La relación de conducción aurícula-ventrículo ondas P’ distintas a la onda P sinusal, tendrán un origen
no se puede determinar. probablemente auricular o por reentrada. El análisis del
- QRS: eje de la onda P nos puede orientar en el origen de la
o Intervalo RR irregular. actividad auricular. Recordemos que la onda P sinusal
o QRS estrecho, a menos que haya conducción va de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, por
aberrante o bloqueo de rama previo. lo que es positiva en DI, DII DIII y aVF, y negativa en
aVR (Figura 11). Para una mayor precisión diagnóstica
se pueden utilizar algunos algoritmos descritos en la
bibliografía5,6,10,23-25.

• Si no hay ondas P visibles, puede deberse a que

la onda P aparece dentro del QRS, lo que nos orienta
Figura 9. Fibrilación auricular (imagen izquierda26). Ondas f y ritmo ventricular hacia una taquicardia por reentrada intranodal común
irregular.
(TRNAV). Si no se observa actividad auricular, podría
tratarse de una fibrilación auricular fina.
• Si hay actividad auricular podemos encontrar ondas
3.2.1.9 Aproximación al diagnóstico diferencial de F (flúter auricular), ondas f (fibrilación auricular) u ondas
las taquicardias con QRS estrecho. P’ distintas a la onda P sinusal (ondas P’-P’’-P’’’ que
El diagnóstico clínico de las taquicardias puede ser orientan hacia taquicardia auricular multifocal). En raras
difícil, por lo que se debe realizar una aproximación ocasiones podría tratarse de una taquicardia sinusal con
electrocardiográfica sistemática para recocer una gran arritmia sinusal o taquicardia auricular focal con bloqueo
proporción de taquicardias en la práctica clínica, aunque variable.
Cuidados de Enfermería en las alteraciones electrocardiográficas Pág. 27/ Enfermería en Cardiología. 2015; Año XXII (65)

Figura 10. Diagnóstico diferencial de las taquicardias de QRS estrecho3.

Tabla 1. Aproximación al diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS estrecho y ritmo ventricular irregular.
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Figura 11. Diagnóstico diferencial de las taquicardias QRS estrecho según la actividad auricular (onda P’).

• Si en las derivaciones DII, DIII y aVF observamos un eje de arriba-abajo, nos orienta hacia una taquicardia sinusal
o auricular alta (cercana al nodo sinusal). Por el contrario, un eje de la onda P’ contrario al sinusal (abajo-arriba),
nos puede orientar hacia una taquicardia en la parte posterior del tabique interauricular, una taquicardia ectópica
de la unión, una taquicardia intranodal, una taquicardia incesante de la unión o una taquicardia por reentrada VA
ortodrómica.
• Si en las derivaciones V1, DI, aVL y aVR encontramos un eje derecha-izquierda, nos orienta hacia una taquicardia
sinusal, una taquicardia intranodal o una taquicardia por reentrada VA por vía accesoria derecha. Por el contrario,
un eje de la onda P’ contrario al sinusal (izquierda-derecha), nos puede orientar hacia una taquicardia auricular
izquierda o una taquicardia por reentrada VA izquierda. La derivación electrocardiográfica V1 es la más útil en
la diferenciación entre un origen auricular derecho e izquierdo, al situarse sobre la aurícula derecha. Una onda P
negativa en aVR y positiva de DI y aVL también indica una despolarización izquierda-derecha, y viceversa. En la
taquicardia por reentrada intranodal típica, la derivación V1 también podemos identificar la onda pseudo “r” y pseudo
“s” en derivaciones inferiores (DII, DII y aVF).
¿Cuándo se produce la actividad auricular según el intervalo RP’?.
Si observamos la relación de onda P y el QRS, podemos encontrar habitualmente 4 situaciones:
• La onda P’ no es visible y coincide con el QRS previo o al final del mismo.
• La onda P’ sigue al QRS previo y puede aparecer en el intervalo ST, en la onda T o tras la onda T (RP’ corto).
• La onda P’ aparece más cerca del siguiente QRS siguiente (RP’ largo).
• En raras ocasiones puede aparecer un flúter auricular 1:1, con ondas F en relación F:QRS de 1:1, sin línea
isoeléctrica entre ellas (Figura 12).

• Si la onda P’ está sobre el QRS previo o al final del mismo (RP’ corto), puede orientarnos a las siguientes arritmias:
o T. por reentrada intranodal típica (TRNAV típica), con onda P’ retrógrada coincidente con el QRS (no se
visualiza en el ECG), o se encuentra ligeramente retrasada del QRS (onda P’ con morfología pseudo-S en
cara inferior (DII, DIII, aVF) y pseudo-R en V1.
o T. por reentrada VA ortodrómica (onda P’ negativa retrógrada en cara inferior e intervalo RP’ habitual de
140-160 ms.).Taquicardia auricular unifocal con P’R largo (intervalo P’R largo con imagen de bloqueo AV
de 1º grado).
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Tabla 2. Aproximación al diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS estrecho, rítmicas y con RP’ corto (RP’ < P’R). Para
discriminar la taquicardia por reentrada intranodal típica, se establece un punto de corte del intervalo RP’ de 100 ms.

Tabla 3. Aproximación al diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS estrecho, rítmicas y con RP’ largo (RP’ > P’R).

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Figura 12. Diagnóstico diferencial de las taquicardias QRS estrecho según el intervalo RP.

• Si el intervalo RP’ es mayor que el P’R (RP’ largo), la onda P’ está más alejada del QRS previo y más cerca del
siguiente. Puede orientarnos a las siguientes arritmias:
o Si la onda P es sinusal, se debe a una taquicardia sinusal.
o Si se observa una onda P’ diferente a la sinusal, la onda P’ será más distinta de la onda P sinusal cuanto
más se aleje el foco del nodo sinusal (si el foco es alto el eje se parece al sinusal, pero si es bajo o de la
aurícula izquierda, se modifica su eje).
o La taquicardia intranodal atípica (TRNAV atípica), con inicio paroxístico, ondas P’ negativas en derivaciones
inferiores DII, DIII y aVF, y una frecuencia ventricular generalmente < 180 lpm.
o La taquicardia incesante de la unión (Coumel), con una onda P’ negativa en derivaciones inferiores DII, DIII,
aVF y V4-V6, y positiva en aVL. Frecuencia ventricular generalmente < 220 lpm.

Para finalizar la aproximación al diagnóstico diferencial e integrando la información anterior, proponemos un

algoritmo de ayuda a la interpretación electrocardiográfica de las taquicardias con QRS estrecho (Figura 13). Este
algoritmo puede complementarse con otros algoritmos de la bibliografía para un diagnóstico más preciso.

Aproximación diagnóstica de la actividad auricular según la respuesta a maniobras de bloqueo AV.

En las taquicardias supraventriculares regulares en las que no se visualice la actividad auricular, podemos utilizar
las maniobras que bloquean el nodo AV, como masaje del seno carotideo, maniobras de Valsalva o fármacos que
bloquean el nodo AV (adenosina). En función de la respuesta, podemos orientar el diagnóstico. La respuesta puede
ser:
• Cese súbito de la taquicardia (T. intranodal, T. reentrada por vía accesoria).
• Enlentecimiento transitorio y posterior aceleración de la misma (T. sinusal, T. auricular unifocal, T. ectópica de
la unión).
• Aumento del grado de bloqueo AV transitorio y visualización de ondas F u ondas P’ (Flúter auricular y T.
auricular). Las maniobras vagales frenan la respuesta ventricular y deja visibles ondas P’, no ondas F.
• No producir ningún cambio tras el bloqueo AV (T. intranodal y T. reentrada por vía accesoria).
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Figura 13. Algoritmo de ayuda en el diagmóstico de las taquicardias de QRS estrecho.

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