TERCER DISEÑO

ATENCIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA (RITMO SINUSUAL)

Sistemas de conducción

El sistema de conducción está formado por el nódulo sinusal, que se ubica a nivel
de la aurícula derecha desde donde se origina el impulso nervioso y se inicia la
contracción cardíaca.

Desde esta estructura el impulso se conduce a través de las paredes de la

aurícula, llega a nivel del nódulo auriculoventricular y desde allí se transmite por el
haz de His, que dividido en las ramas derecha e izquierda conduce el impulso a
través de las paredes ventriculares hasta terminar en las fibras de Purkinje, que
inducen la contracción ventricular.

El impulso que se origina a nivel del nódulo sinusal se traduce en despolarización

auricular, la que se manifiesta como la onda P en la electrocardiografía; luego el
impulso avanza a través de las paredes de la aurícula hasta llegar al nódulo
auriculoventricular con una velocidad más lenta, lo que se traduce como el
intervalo PQ-PR. 

Posteriormente el impulso se transmite a mayor velocidad por las ramas derecha e

izquierda del haz de His, su división terminal y las fibras de Purkinje, desde las
cuales se produce la difusión intraventricular que se grafica como el complejo
QRS. Luego el ventrículo se repolariza, lo que produce la onda T

Electrocardiograma:

El electrocardiograma es una técnica diagnóstica no invasiva, relativamente

económica, según la OMS1, de gran utilidad para el diagnóstico de cardiopatías,
ya que registra la actividad eléctrica del corazón en papel milimétrico, de una
forma simple, inocua y eficiente.

El electrocardiograma (ECG) normal tiene una onda P positiva, un complejo QRS

seguido de una onda T y, en algunos pacientes, una onda U que muchas veces no
es patológica. Los intervalos que interesa conocer son el PR, que comprende
desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q, el intervalo QRS y el
intervalo QT, que es importante en el contexto de arritmias y abarca desde el inicio
de la onda Q hasta el término de la onda T. Todos los intervalos presentan valores
normales que se modifican a medida que aumenta la edad.

Una forma rápida de determinar la frecuencia cardíaca es dividir 1.500 por la

cantidad de cuadrados pequeños, que miden 1 milímetro, entre cada onda RR del
ECG.

¿Qué es?

Se habla de ritmo sinusal cuando se aprecia una onda P positiva, es decir, una

deflexión superior con respecto al eje horizontal, en las derivadas DI, DII, DIII y
AVF, en donde cada onda precede a un complejo QRS y ambos tienen una
frecuencia constante. Los rangos normales varían según la edad. Los intervalos
PR y RP son importantes para el especialista cuando se presenta una taquicardia
paroxística.

Ritmo sinusal:

El ritmo cardiaco normal es determinado por el nódulo sinusal, que podríamos

definirlo como el marcapasos que tiene el ser humano y que determina en
condiciones normales la frecuencia cardiaca (FC) que tenemos. Por lo tanto, el
ritmo sinusal es el ritmo cardiaco normal y debe ser entre 60 y 100 latidos por
minuto (ltm).
La arritmia es una alteración del ritmo cardiaco normal, es decir, sería un ritmo
cardiaco diferente a dicho ritmo sinusal normal.

Es la situación ideal para la mecánica cardiaca, ya que el impulso cardiaco nace

del nodo sinusal y se transmite de forma organizada para que primero se
contraigan las aurículas (lo que produce la onda P en el ECG) para llenar los
ventrículos y luego se contraigan los dos ventrículos de forma coordinada (lo que
produce el QRS) para enviar un volumen de sangre a la circulación periférica.
Los pacientes en ritmo sinusal tienen una frecuencia cardiaca regular entre 60 y
100 lpm. El dato que permite identificar sin dudas el ritmo del paciente como
sinusal es distinguir con claridad la onda P en el registro del ECG, que es una
onda pequeña y de bajo voltaje que aparece antes del complejo QRS

Registro ECG de un paciente en ritmo sinusal. Los datos importantes son que el
paciente tiene un ritmo regular y que existe una onda P claramente identificable
(marcada en rojo) delante de cada complejo QRS.

El ritmo sinusal es también la situación ideal para los estudios de TC y RMN

cardiacos, puesto que el ritmo regular del corazón hace que el patrón de
movimiento cardiaco sea muy estable y el gating funcione de forma perfecta.

Tipos de arrtimia sinusal existentes:

 Arritmia sinusal respiratoria: es una variación con la respiración de la

frecuencia cardiaca determinada por el nódulo sinusal. La frecuencia
cardiaca va oscilando, de manera que se acelera con la inspiración
(cuando cogemos aire) y se enlentece con la espiración (cuando
echamos el aire). Es más frecuente en personas jóvenes, sobre todo en
la infancia, y suele desaparecer en la vida adulta. No implica patología,
no requiere estudios más profundos, ni tampoco hay que tratarla. Es
decir, podríamos decir que es una variante de la normalidad y que no
hay que preocuparse por ella.
 Bradicardia sinusal: es cuando la frecuencia cardiaca determinada por
el nódulo sinusal es menor de 60 lpm. Muchas veces no implica
patología, como por ejemplo durante el sueño o en personas deportistas
(en estas circunstancias, la FC de reposo puede ser hasta de 40 lpm o
 incluso menos). También puede ser secundaria a la toma de fármacos
(por ej. betabloqueantes o fármacos antiarrítmicos). En otras ocasiones
implica una patología del nódulo sinusal y es conocida como
enfermedad del nodo sinusal, enfermedad del seno o disfunción sinusal.
La edad es una de las causas más frecuentes de esta enfermedad; con
los años el nodo sinusal puede deteriorarse y éste se vuelve “perezoso”,
de manera que va enlenteciendo progresivamente la frecuencia cardiaca
o incluso se producen pausas (no hay ningún latido durante varios
segundos seguidos).
 Taquicardia sinusal: es cuando la frecuencia cardiaca determinada por
el nódulo sinusal es mayor de 100 lpm. La mayoría de las veces es
fisiológica, en respuesta a situaciones como el ejercicio físico, estrés,
miedo y otras emociones. En ocasiones, puede ser secundaria a otra
patología como fiebre, anemia, hipertiroidismo, etc. Más rara es la
taquicardia sinusal inapropiada que ocurre sin una causa secundaria
que la justifique, de manera que el paciente puede presentar taquicardia
sinusal en reposo y una respuesta exagerada de las pulsaciones ante
cualquier tipo de ejercicio, aunque sea mínimo. Esta arritmia, es más
frecuente en mujeres jóvenes y, sin ser grave ni amenazar la vida, sí
que puede deteriorar la calidad de vida ya que el paciente se siente
agitado persistentemente y tiene una intolerancia importante al ejercicio.

¿En qué consiste?

Registra la señal eléctrica del corazón para buscar diferentes afecciones

cardíacas. Se colocan electrodos en el pecho para registrar las señales eléctricas
del corazón que provocan los latidos. Las señales se muestran como ondas en un
monitor de computadora o una impresora adjuntos. Es fundamental en el estudio y
detección de las arritmias.

Indicaciones

 Preoperatorio
  Arritmias: alteraciones en el ritmo cardíaco.
 Dolor torácico.
 Estado de las cavidades cardíacas.
 Pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
 Alteraciones del trazado de origen farmacológico o metabólico.
 Estudio del soplo.
 Seguimiento de dispositivos tipo marcapasos.

Por tanto, el electrocardiograma es una prueba sencilla, rápida y fácil que se

puede realizar de screening para la detección de patología cardíaca.

 Se recomienda en la valoración inicial de todos los pacientes con

enfermedad cardiovascular o para evaluar la respuesta a tratamientos que
pueden inducir cambios en el ECG.
 Indicado en pacientes con enfermedades cardiacas si presentan cambios o
incluso si no hay variación en los casos de sincope (desmayo), dolor
torácico y cansancio extremo.
 Antes de una cirugía a pacientes con enfermedad cardiaca salvo en los
casos de afectación insignificante o leve, en los que no sería
imprescindible.
 En pacientes con riesgo alto de enfermedad cardiaca.
 En personas sanas mayores de 40 años, en los pacientes a los que se les
va a administrar medicamentos que pueden alterar el funcionamiento del
corazón o a los que se les va a realizar una prueba de esfuerzo, en caso de
trabajos de mucho esfuerzo o profesiones en las que se puede arriesgar la
vida de mucha gente (por ejemplo, pilotos de avión).
 Antes de una intervención quirúrgica se aconseja en los mayores de 40
años y en pacientes diabéticos asintomáticos.

Contraindicaciones
Es una prueba que no tiene contraindicaciones, aunque en algunos casos puede
ser difícil conseguir un buen electrocardiograma si el paciente está agitado o tiene
temblor, porque la contracción muscular interfiere con el registro.

Procedimiento

Video: tomar un electrocardiograma

https://www.youtube.com/watch?v=_daWUNIEEyY

Intervenciones de enfermería

Orientadas a la detección oportuna de trastornos del ritmo y/o conducción cardiaca

a través del registro gráfico de la actividad eléctrica

Objetivo: Colaborar en la identificación y valoración de trastornos del ritmo

cardiaco para fundamentar el tratamiento médico y las intervenciones de
enfermería de acuerdo con el estado clínico del paciente de manera oportuna y
segura.

Principios:

 Cualquier hallazgo en el ECG debe ser correlacionado con la condición

clínica del paciente.

 La frecuencia cardiaca normal es entre 60-100 latidos por minuto en los

adultos.

 Al brazo derecho se le considera siempre como polo negativo, siendo el

izquierdo el polo positivo.

 El brazo izquierdo resulta positivo o negativo según la derivación; en la DI

es positivo; en la DIII es negativo (triángulo de Einthoven).

Descripción:

1. Compruebe la identidad del paciente.

2. Explique al paciente acerca del procedimiento que se le va a realizar.
3. Escuche al paciente, motívelo a que exprese sus dudas, en caso de
haberlas, disípelas.
4. Coloque al paciente en decúbito supino, con la cama lo más horizontal
posible, si el paciente lo tolera y no existe contraindicación.
5. Solicite al paciente el retiro de dispositivos que ocasionen interferencia,
como pulseras, reloj, cadenas, etc.
6. Verifique la ausencia de objetos que puedan causar interferencia.
7. Informe la importancia de que esté relajado, sin moverse y sin hablar.
8. Reúna el material y equipo necesario.
9. Lávese las manos.
10. Descubra las regiones del cuerpo tórax, brazos y piernas.
11. Valore el estado de la piel, si hay restos de lociones o cremas corporales
limpie con alcohol y seque la zona, si hay exceso de vello recórtelo, con la
autorización del paciente.
12. Coloque los brazaletes o electrodos dérmicos en las extremidades
superiores e inferiores aplicando previamente gel conductor en la piel en
donde tendrán contacto las placas metálicas y/o electrodos dérmicos.
13. Conecte los cables de las derivaciones bipolares y unipolares brazo
derecho (RA), brazo izquierdo (LA), pierna izquierda (LL) y pierna derecha
(RL) (Figura 2). De acuerdo con el tipo de trazo que se desea obtener,
continuar como sigue:
ECG de 12 derivaciones:
 Coloque las perillas o electrodos adhesivos en la región
torácica o precordial en la zona correspondiente (Figura 3).
 Conecte los cables de las derivaciones precordiales (de V1 a
V6) en las perillas o electrodos adhesivos

ECG de circulo torácico:

 Coloque al paciente en decúbito lateral derecho y coloque

nuevamente las perillas o electrodos adhesivos en V7, V8 y
V9 y tome el registro (Figura 6).
  Retire los electrodos o perillas y coloque al paciente en
decúbito dorsal para el registro de las derivaciones derechas
(Figura 7).
 Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo y coloque
perillas o electrodos en V7R, V8R y V9R para su registro
(Figura 7).

Derivaciones de Medrano:

 Coloque al paciente en decúbito dorsal, y coloque las perillas

o electrodos adhesivos en la región abdominal (Figura 8).

14. Registro electrocardiográfico.

 Encender el electrocardiógrafo e ingresar los datos del

paciente.
 Fijar la velocidad del papel en 25 mm/segundos.
 Corroborar la calibración de sensibilidad del registro o ajustar
a modo automático.
 Iniciar para el registro electrocardiográfico.
 Apagar para concluir el registro.
 Verificar que el trazo se encuentre con el nombre completo del
paciente.
 Retirar del tórax las perillas o electrodos adhesivos y los
brazaletes de las extremidades al finalizar el registro.
 Quitar el exceso de gel conductor.
 Dejar al paciente cómodo, tranquilo e implementar medidas de
seguridad (timbre de llamado y barandales de la cama)
 Lavarse las manos.
 Evaluar y analizar el trazo del ECG completo para determinar
alteraciones.
 Anexar el ECG al expediente clínico del px y entregar al
médico.
  Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento.

Puntos importantes

 Antes de iniciar el registro verifique la posición correcta de electrodos y

cables.

 La utilidad del círculo torácico en la exploración eléctrica del corazón

permite efectuar un mapeo extenso, en diferentes niveles de las cámaras
cardiacas, en forma sencilla, rápida y de bajo costo; en el síndrome Wolff
Parkinson-White permite planear el estudio electrofisiológico para
establecer el sitio preciso de la zona de preexcitación; en casos de infarto
biventricular, revela tanto la extensión del daño miocárdico a ambos
ventrículos como a los diferentes niveles afectados.

 Si el paciente tiene temblores incontrolados en las extremidades, colocar

los electrodos en la parte superior de las mismas, para mejorar la calidad
del registro

 Si al paciente le falta alguna extremidad, colocar el electrodo en la parte

más distal del muñón; si no hay muñón colocar el electrodo en el tronco, lo
más cerca posible a la extremidad amputada, poniendo el de la extremidad
contralateral a la misma altura

 En el caso de alguna extremidad enyesada, colocar el electrodo sobre la

región de la piel más proximal al yeso.

 Al situar los electrodos, asegurarse que exista un buen contacto entre éstos
y la piel, evitando colocarlos en prominencias óseas, articulaciones y zonas
con vello abundante.

Referencias bibliográficas

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