La terapia antitrombótica para el TEV

MÉTODOS: Generamos recomendaciones fuertes (grado 1) y débiles(Grado2) sobre la base de

evidencia de alto (grado A), moderada (Grado B), y baja (grado C).

RESULTADOS:
 Para TEV y sin cáncer: como terapia anticoagulante a largo plazo, se sugiere dabigatrán
(Grado 2B), rivaroxabán (Grado 2B), apixaban (Grado 2B), o Edoxabán (Grado 2B) sobre la
terapia de antagonistas de vitamina K (AVK), y sugieren la terapia con AVK sobre Heparina de
bajo peso molecular (HBPM; Grado 2C).
 Para TEV y el cáncer: sugerimos HBPM sobre AVK (Grado 2B), dabigatrán (Grado 2C),
rivaroxabán (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), o Edoxabán (Grado 2C).
 No hemos cambiado las recomendaciones para quienes deberían dejar la anticoagulación a los
3 meses o recibir terapia prolongada.
 Para TEV tratada con anticoagulante: recomendamos en contra de un filtrado de la vena cava
inferior (Grado 1B).
 Para la trombosis venosa profunda (TVP): no se aconseja el uso de medias de compresión de
forma rutinaria para prevenir el sindrome posttrombotico PTS (Grado 2B).
 Para la embolia pulmonar subsegmentaria y sin TVP proximal: sugerimos la vigilancia
clínica sobre la anticoagulación con un bajo riesgo de TEV recurrente (Grado 2C), y la
anticoagulación sobre la vigilancia clínica con un alto riesgo (Grado 2C). Sugerimos el
tratamiento trombolítico para el embolismo pulmonar con hipotensión (Grado 2B), y la terapia
sistémica sobre la trombólisis dirigida por catéter (Grado 2C).
 Para el TEV recurrente con un anticoagulante que no sea la HBPM: sugerimos HBPM
(Grado 2C)
 Para el TEV recurrente con HBPM: se sugiere aumentar la dosis de HBPM (Grado 2C).
ABREVIATURAS:

 AT9 = 9ª Edición de la Directriz antitrombótico

 PE = embolia pulmonar
 AT10 = 10ª Edición de la Directriz antitrombótico
 PTS = síndrome postrombótico
 CDT = trombólisis dirigida por catéter
 ECA=ensayo controlado al azar
 COI = conflicto de intereses
 UEDVT = trombosis venosa profunda
 CTEPH= hipertensión pulmonar tromboembolica en extremidad superior
crónica
 US = ultrasonido
 APTC = CT angiografía pulmonar
 AVK = antagonistas de vitamina K
 GOC = Directrices del Comité de Supervisión

 INR = Relación Normalizada Internacional

 VCI = vena cava inferior

 HBPM = bajo peso molecular con heparina

 NOAC = no vitamina K anticoagulante oral

Resumen de recomendaciones Observaciones: Puede ser apropiado para la
elección de Anticoagulante para cambiar en
- Largo plazo (primeros 3 meses) respuesta a los cambios, Circunstancias o
- Extendido (Sin fecha de parada programada) preferencias del paciente durante las fases
prolongadas del tratamiento.
1. En pacientes con TVP proximal o
Embolismo pulmonar (PE), se recomienda Duración de la terapia anticoagulante
a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin
terapia de este tipo (Grado 1B). 5. En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocada por la cirugía, se
* 2. En pacientes con TVP de la pierna o recomienda el tratamiento Con
PE y no c omo Terapia anticoagulante a anticoagulación durante 3 meses sobre (i)
largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos tratamiento De un período más corto
dabigatran, rivaroxaban, apixaban, O (Grado 1B), (ii) tratamiento de un Período
edoxaban sobre el antagonista de la de tiempo más largo (por ejemplo, 6, 12 o
vitamina K (VKA) (Todos de grado 2B). 24 meses) (Grado 1B), o (iii) terapia
Para los pacientes con TVP de la pierna o extendida (no se ha programado Fecha de
PE y sin cáncer Que no son tratados con parada) (Grado 1B).
dabigatran, rivaroxaban, Apixaban, 6. En pacientes con TVP proximal de la
o edoxaban, sugerimos la pierna o PE provocada por un factor de
terapia con VKA Heparina de bajo peso riesgo transitorio no quirúrgico,
molecular (HBPM) (Grado 2C). Recomendamos el tratamiento con
Observaciones: Se administra anticoagulación anticoagulación para 3 meses sobre (i)
parenteral inicial Antes de dabigatran y tratamiento de un período más corto
edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y (Grado 1B) y (ii) el tratamiento de un
apixaban, y se superpone con terapia VKA. período de tiempo más largo (Por ejemplo,
Ver texto para los factores que influyen en la 6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Nosotros
elección de terapia. Sugerimos un tratamiento con
anticoagulación durante 3 meses Sobre la
* 3. En pacientes con TVP de la pierna o terapia prolongada si hay un bajo o
EP y cáncer (“Asociada a cáncer por moderado Riesgo de sangrado (Grado 2B),
trombosis"), como a largo plazo (primeros y recomendar tratamiento Durante 3 meses
3 meses), sugerimos HBPM Sobre el durante una terapia prolongada si hay un
tratamiento con VKA (Grado 2B), alto Riesgo de sangrado (Grado 1B).
dabigatrán (Grado 2C), rivaroxabán Observaciones: En todos los pacientes que
(Grado 2C), apixaban (Grado 2C), O reciben Tratamiento anticoagulante, el uso
edoxaban (Grado 2C). continuo de tratamiento debe ser reevaluado
Observaciones: Se administra anticoagulación en intervalos periódicos(Por ejemplo,
parenteral inicial Antes de dabigatran y anualmente).
edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y
apixaban, y se superpone con VKA terapia. 7. En pacientes con TVP distal aislada de la
Ver texto para los factores que influyen en la pierna provocado por la cirugía o por un
elección de terapia. factor riesgo transitorio no quirúrgico, se
sugiere el tratamiento con anticoagulación
* 4. En los pacientes con TVP de la pierna para un periodo de tratamiento más corto
o PE que reciben Terapia prolongada, de 3 meses (Grado 2C), recomendamos el
sugerimos que no hay necesidad Para tratamiento con anticoagulación para 3
cambiar la elección del anticoagulante meses sobre el tratamiento de un período
después de los primeros 3 meses (Grado de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o
2C). 24 meses) (Grado 1B), y recomendamos el
tratamiento con anticoagulación para 3 pacientes que reciben tratamiento
meses durante la terapia prolongada (Sin anticoagulante, el uso continuo del
fecha de parada programada) (Grado 1B) tratamiento deben ser reevaluados a intervalos
Observaciones: Duración del tratamiento de periódicos (por ejemplo, anualmente).
los pacientes con TVP distal se refiere a los
pacientes en quienes se ha dado tratamiento 10. En pacientes con un segundo TEV no
anticoagulante; sin embargo, se prevé que no provocado y que tienen un (i) bajo riesgo
todos los pacientes que son diagnosticados de sangrado (ver texto), recomendar una
con TVP distal aislada se le prescribirán terapia anticoagulante prolongada (Sin
anticoagulantes. fecha de parada programada) durante 3
meses (Grado 1B); (ii) riesgo moderado de
sangrado (ver texto), sugerimos terapia
8. En pacientes con TVP no provocada de anticoagulante prolongada durante 3 meses
la pierna (Distal o proximal aislado) o PE, de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto
recomendamos tratamiento con riesgo de sangrado (ver texto), sugieren
anticoagulación durante al menos 3 meses tres meses de tratamiento anticoagulante,
sobre el tratamiento de menor duración terapia prolongada (sin fecha de parada
(Grado 1B), y recomendamos el programada) (Grado 2B).
tratamiento con anticoagulación para 3 Observaciones: En todos los pacientes que
meses sobre el tratamiento de un período reciben tratamiento anticoagulante, el uso
de tiempo más largo (Por ejemplo, 6, 12 o continuo del tratamiento deben ser
24 meses) (Grado 1B). reevaluados a intervalos periódicos (por
Observaciones: Después de 3 meses de ejemplo, anualmente).
tratamiento, los pacientes de TVP no
provocada de la pierna o del PE debe ser 11. En pacientes con TVP de la pierna o PE
evaluada para la relación riesgo-beneficio de y activos como Cáncer ("trombosis
la terapia extendida. La duración del asociada al cáncer") y quién (i) no tienen
tratamiento de pacientes con TVP distal un alto riesgo de sangrado, recomendamos
aislada a los pacientes en quienes se ha tratamiento anticoagulante prolongado (sin
tomado la decisión de tratar con terapia fecha de parada programada) durante 3
anticoagulante; Sin embargo, se prevé que no meses de terapia (Grado 1B), o (ii) tienen
todos los pacientes con diagnóstico TVP un alto riesgo de sangrado, le sugerimos
distal se prescribirán anticoagulantes. una terapia anticoagulante prolongado
(sin fecha de parada programada) durante
9. En pacientes con una primera ETV 3 meses (Grado 2B).
proximal de la pierna o PE que no sea Observaciones: En todos los pacientes que
provocada y que tienen un (i) riesgo baja o reciben tratamiento anticoagulante, el uso
moderado de sangrado (ver texto), continuo del tratamiento deben ser
sugerimos tratamiento anticoagulante reevaluados a intervalos periódicos (por
prolongado (Sin fecha de parada ejemplo, anualmente).
programada durante 3 meses de terapia
(Grado 2B), y (ii) alto riesgo de sangrado Aspirina para Tratamiento Extendido de
(ver texto), recomendamos 3 meses de TEV
tratamiento anticoagulante durante (Sin
fecha de parada programada) (Grado 1B). 12. En pacientes con una TVP proximal no
Observaciones: El sexo del paciente y el nivel provocada o PE que están deteniendo la
de dímero D medido después de un mes de terapia anticoagulante y no tienen una
suspender el tratamiento anticoagulante deben contraindicación a la aspirina, sugerimos
influir en la decisión de detener o extender el aspirina sobre tratamiento sin aspirina
anticoagulante (Véase el texto). En todos los para prevenir TEV recurrente (Grado 2B).
Observaciones: Debido a que se espera que la pacientes que necesitan terapia extendida. Sin
aspirina sea mucho menos eficaz en la embargo, si un paciente decidió detener los
prevención de la TEV recurrente en anticoagulantes, la prevención del TEV es
comparación con los anticoagulantes, no uno de los beneficios de la aspirina que
consideramos que la aspirina sea una necesita ser
alternativa al tratamiento anticoagulante en
equilibrado contra el riesgo de hemorragia. El pero permanece confinado a las venas
uso de aspirina también debe ser reevaluado distales (Grado 2C), y (iii) se recomienda la
cuando los pacientes detienen la terapia anticoagulación si el trombo se extiende en
anticoagulante porque la aspirina puede las venas proximales (Grado 1B).
haberse detenido cuando los anticoagulantes
fueron iniciados. Trombólisis dirigida por catéter para la
TVP aguda de la pierna
Si y cómo anticoagular la TVP distal
aislada 16. En pacientes con TVP proximal aguda
de la pierna, se sugiere la terapia
13. En pacientes con TVP distal aguda anticoagulante sola a través de CDT (grado
aislada de la Pierna y (i) sin síntomas 2C).
severos o factores de riesgo de extensión Observaciones: Los pacientes que tienen más
(ver texto), sugerimos una imagen en serie probabilidades de beneficiarse de CDT (ver
de las venas profundas durante 2 semanas texto), que atribuyen un alto valor a la
sobre anticoagulación (Grado 2C) o (ii) con prevención del síndrome post trombótico
síntomas severos o factores de riesgo para (PTS), y un menor valor a la complejidad
(Ver texto), se sugiere la anticoagulación a inicial, el costo y el riesgo de sangrado con
través de imágenes seriadas de las venas CDT, son probables para elegir CDT sobre la
profundas (Grado 2C). anticoagulación sola.
Observaciones: Los pacientes con alto riesgo
de sangrado tienen más probabilidades de La función de Filtro de la Vena Cava
beneficiarse de la imagen en serie. Los Inferior más la Anticoagulación para la
pacientes que desean evitar el inconveniente TVP aguda o EP
de la repetición de imágenes y no tienen
molestia en cuanto los inconvenientes del 17. En pacientes con TVP aguda o PE que
tratamiento y presentan bajo riesgo de son tratados con anticoagulantes, se
sangrado es probable que elijan la recomienda no utilizar un filtro de vena
anticoagulación inicial sobre la imagen en cava inferior (IVC) (Grado 1B).
serie.
Las medias de compresión para prevenir
14. En pacientes con TVP aguda distal PTS
aislada de la pierna que se administran
anticoagulación, se recomienda utilizar la * 18. En pacientes con TVP aguda de la
misma anticoagulación que para los pierna, se sugiere no usar medias de
pacientes con TVP proximal aguda (Grado compresión rutinariamente para prevenir
1B). PTS (Grado 2B).
Observaciones: Esta recomendación se centra
15. En pacientes con TVP aguda distal en la prevención de la complicación crónica
aislada de la pierna que se manejan con de la PTS y no en el tratamiento de los
imágenes en serie, (i) no recomendamos síntomas. Para pacientes con síntomas agudos
ninguna anticoagulación si el trombo no se o crónicos, una prueba de medias de
extiende (Grado 1B), (ii) se sugiere una compresión graduada a menudo se justifica.
anticoagulación si el trombo se extiende
 trombolítica administrada sistémicamente
(grado 1B).

Si Anticoagular la PE subsegmentaria * 23. En pacientes seleccionados con EP

aguda que se deterioran después de iniciar
* 19. En pacientes con PE secundaria (sin la terapia anticoagulante pero que todavía
afectación de las arterias pulmonares más no han desarrollado hipotensión y que
proximales) y sin TVP proximal en las tienen un bajo riesgo de sangrado, se
piernas que tienen (i) bajo riesgo de TEV sugiere terapia trombolítica administrada
recurrente (ver texto), se sugiere la sistemáticamente sobre ningún tipo de
vigilancia clínica de la anticoagulación terapia (Grado 2C).
(Grado 2C) o (ii) alto riesgo de TEV Observaciones: Los pacientes con EP y sin
recurrente (ver texto), que sugieren la
hipotensión que tiene síntomas severos o
anticoagulación durante la vigilancia
clínica (Grado 2C). marcado deterioro cardiopulmonar deben ser
Observaciones: La ecografía (US) de las vigilados de cerca por el deterioro. El
venas profundas de ambas piernas se debe desarrollo de la hipotensión sugiere que el
hacer para excluir la TVP proximal. La desarrollo de hipotensión sugiere que la
vigilancia clínica puede complementarse con terapia trombolítica sea indicada.
una ecografía en serie de las venas profundas El Deterioro cardiopulmonar (por ejemplo,
proximales de ambas piernas para detectar la
síntomas, muestras, perfusión tisular,
evolución de la TVP (véase el texto). Los
pacientes y los médicos son más propensos a intercambio gaseoso, biomarcadores) que no
optar por la vigilancia clínica durante la ha progresado hasta hipotensión puede
anticoagulación si existe buena reserva también alterar la evaluación riesgo-beneficio
cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado. en favor del tratamiento trombolítico en
pacientes inicialmente tratados solo
Tratamiento de la PE aguda fuera del anticoagulación.
hospital

* 20. En pacientes con PE de bajo riesgo y Remoción de Trombos Basados en Catéter

cuyas circunstancias en el hogar son para Tratamiento Inicial de PE
adecuadas, sugerimos un tratamiento en
casa o un alta temprano (por ejemplo, * 24. En pacientes con EP aguda que son
después de los primeros 5 días de tratados con trombolítico, se sugiere un
tratamiento) (Grado 2B).
tratamiento trombolítico sistémico terapia
Terapia Trombolítica Sistémica para PE con una vena periférica sobre CDT
(Grado 2C).
21. En pacientes con EP aguda asociada a Observaciones: Los pacientes que tienen un
hipotensión (p. Ej., PA sistólica <90 mm mayor riesgo de sangrado con terapia
Hg) que no presentan un alto riesgo de trombolítica sistémica y que tienen acceso a la
sangrado, se sugiere terapia trombolítica experiencia y los recursos necesarios para
administrada sistemáticamente sobre
hacer CDT es probable que elijan CDT sobre
ningún tipo de terapia (Grado 2B).
la terapia trombolítica sistémica.
*22. En la mayoría de los pacientes con PE
aguda no asociada con hipotensión, * 25. En pacientes con EP aguda asociada
recomendamos en contra la terapia hipotensión y que tienen (i) un alto riesgo
de sangrado, (ii) trombólisis sistémica
fallida, o (iii) choque que puede causar la Observaciones: Los pacientes que (i) tienen
muerte antes de que la trombólisis más probabilidades de beneficiarse de la
sistémica (Por ejemplo, en cuestión de trombólisis (véase el texto); (ii) tener acceso a
horas), si es necesario y los recursos están CDT; (iii) asignar un alto valor a la
disponibles, sugerimos catéter asistido para prevención de STP; y (iv) asignar un valor
la eliminación del trombo sin intervención menor a la complejidad inicial, costo y riesgo
(Grado 2C). de sangrado con terapia trombolítica es
Observaciones: La extracción de trombo probable que se elija la terapia trombolítica
asistida por catéter se refiere a intervenciones sobre la anticoagulación sola.
mecánicas, con o sin catéter dirigido.
28. En pacientes con UEDVT que sufren
La Tromboendarterectomía Pulmonar trombolisis, se recomienda la misma
para el Tratamiento del Tromboembolismo intensidad y la duración de la terapia
Crónico Hipertensión Pulmonar anticoagulante como en los pacientes con
UEDVT que no sufren trombolisis (Grado
* 26. En pacientes seleccionados con 1B).
enfermedad tromboembólica crónica
hipertensión pulmonar (CTEPH) Gestión de la TEV Recurrente en Terapia
identificada por un experimentado equipo Anticoagulante
de tromboendarterectomía, se sugiere la
tromboendarterectomía pulmonar o no * 29. En pacientes que tienen TEV
tromboendarterectomía pulmonar (Grado recurrente en VKA terapia (en el rango
2C). terapéutico) o en dabigatrán, rivaroxaban,
Observaciones: Los pacientes con CTEPH apixaban, o edoxaban (y se cree que son
deben ser evaluados con un equipo de compatibles), sugerimos cambiar al
experiencia en el tratamiento de hipertensión. tratamiento con HBPM al menos
La tromboendarterectomía pulmonar es a temporalmente (Grado 2C).
menudo salvar vidas y transformar la vida. Observaciones: TEV recurrente mientras está
Los pacientes con CTEPH que no son en dosis terapéutica anticoagulante es inusual
candidatos para la tromboendarterectomía y se debe tener en cuenta las evaluaciones
pueden beneficiarse de otras intervenciones siguientes: (1) reevaluación de si realmente
mecánicas y farmacológicas diseñadas para era un TEV recurrente; (2) evaluación del
bajar la presión arterial pulmonar. cumplimiento con terapia anticoagulante; y
(3) consideración de una malignidad
Terapia Trombolítica en Pacientes con subyacente. Un cambio temporal a la HBPM
Extremidad TVP suele durar por lo menos 1 mes.

27. En pacientes con TVP de extremidad * 30. En pacientes con TEV recurrente a
superior aguda (UEDVT) que implica la largo plazo LMWH (y se cree que son
axilar o venas más proximas, sugerimos un conformes), sugerimos aumentar la dosis
tratamiento anticoagulante solo trombólisis de HBPM aproximadamente de un cuarto
(Grado 2C). a un tercio (Grado 2C).
 Observaciones: TEV recurrente mientras está (AT9) .1 Desde entonces, se ha publicado una
en dosis terapéutica anticoagulante es inusual cantidad sustancial de nuevas pruebas
y se debe tomar en cuenta las evaluaciones relacionadas con el tratamiento de la TEV,
particularmente en relación con el uso de
siguientes: (1) reevaluación de si realmente
anticoagulantes orales no - vitamina K
era un TEV recurrente; (2) evaluación del (NOACs). Además, se han destacado varias
cumplimiento con la terapia anticoagulante; Y preguntas de tratamiento de TVE que no se
(3) consideración de una malignidad abordaron en la última edición. Este artículo
subyacente. se centra en los nuevos desarrollos y
CHEST ha estado desarrollando y publicando controversias en curso en el tratamiento de
pautas para el tratamiento de TVP y EP, TEV, la actualización de las recomendaciones
denominadas colectivamente TEV, por más para 12 temas que se incluyeron en AT9, y la
de 30 años. CHEST publicó la última (9ª) prestación de recomendaciones para 3 nuevos
edición de estas pautas en febrero de 2012 temas. Esta guía tiene como objetivo el uso
por los clínicos.

Elección de largo plazo (primeros 3 meses) y que la eficacia de la HBPM en comparación

Ampliado (sin fecha de parada programada) VKA diferentes entre los pacientes con ETV
sin y con Cáncer, hay, sin embargo, razones
Resumen de la Prueba para hacer diferentes sugerencias para el
anticoagulante preferido en pacientes sin y
Fases de la terapia anticoagulante para con cáncer.
TEV:
- La mínima duración de la terapia - Se sugirió la terapia VKA Sobre
anticoagulante para la TVP o PE es HBPM en pacientes sin cáncer,
generalmente 3 meses (este período de ya que las inyecciones son onerosas;
tratamiento se conoce como "terapia a las HBPM son caras; hay
largo plazo"). tasas bajas de recurrencia con
Tratar a los pacientes por más de 3 VKA en pacientes con TEV sin
meses, a la que nos referimos como cáncer, y VKA puede ser tan eficaz
"Terapia anticoagulante extendida" como HBPM en pacientes sin cáncer.
generalmente implica que la terapia - Sugerimos HBPM sobre VKA en
continuará indefinidamente. pacientes con cáncer, ya que hay
pruebas de calidad moderada que la
1. En pacientes con TVP proximal o HBPM fue más eficaz que la VKA
pulmonar Embolismo (PE), se recomienda en pacientes con cáncer.
a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin - Existe una tasa sustancial de TEV
terapia de este tipo (Grado 1B). recurrente en pacientes con
TEV y cáncer que son tratados
Elección del anticoagulante para pacientes con VKA; A menudo es más difícil
agudos y a largo plazo (Primeros 3 meses) mantener a los pacientes que están con
Se basaron en comparaciones de VKA con cáncer y VKA en el rango terapéutico.
LMWH que se realizaron en los dos - La HBPM es confiable en pacientes que
anteriores Décadas, con dos de los NOACs tienen dificultad con la terapia oral (por
(dabigatran, Rivaroxaban) que se había ejemplo vómitos) y es más fácil de
publicado recientemente. retener que VKA si se requieren
Aunque juzgamos que no había Pruebas de
intervenciones invasivas o se desarrolla AVK.
trombocitopenia. 3. La reducción de riesgo de TEV
- Se comprobó que la HBPM recurrente con los NOACs en
(Tinzaparina) con es más eficaz que la comparación con HBPM no se ha
VKA (Warfarina) para el largo plazo evaluado, pero, en base a las
tratamiento de TEV, pero que no hay comparaciones indirectas, HBPM
diferencia en sangrado mayor o muerte. puede ser más eficaz que los NOACs
Por lo tanto, todavía sugerimos VKA en pacientes con TEV y el cáncer
sobre HBPM en Pacientes sin cáncer y 4. La reducción de riesgo de TEV
HBPM sobre VKA en pacientes con recurrente con diferentes NOACs
cáncer. parece ser similar a todos los NOACs
- Sugerimos terapia con VKA o HBPM 5. El riesgo de sangrado con las
sobre los NOAC porque sólo dos NOACs y hemorragia intracraneal en
ensayos aleatorios compararon una particular, es menor con los NOACs
NOACs (dabigatran, rivaroxaban) con que con el tratamiento con AVK
Terapia VKA, y ninguno había 6. En los pacientes con fibrilación
comparado los NOAC con HBPM a auricular, el sangrado gastrointestinal
largo plazo. Además había poca puede ser mayor con dabigatrán,
experiencia en el uso de un NOAC para rivaroxaban, y Edoxabán que con el
el tratamiento de TEV y escasez de tratamiento con AVK, aunque esto no
datos de seguimiento a largo plazo para se ha observado en pacientes con TEV
apoyar su eficacia y seguridad. 7. Sobre la base de comparaciones
- Desde entonces, cuatro nuevos ensayos indirectas, el riesgo de sangrado puede
aleatorios han comparado los NOACs ser inferior con apixaban que con los
(con o sin la terapia inicial de heparina) otros NOACs.
con la terapia con AVK (con la terapia 8. El riesgo de que una hemorragia
inicial de heparina) para el tratamiento importante será fatal no parece ser
agudo y de largo plazo del TEV. mayor para los NOACs que para la
- Además, ahora hay una amplia terapia con AVK.
experiencia clínica en el uso NOACs en
pacientes con TEV y la fibrilación Sobre la base de un menor sangrado
auricular. con NOACs y una mayor comodidad
- La comparación de cada uno de los para los pacientes y los profesionales de
NOACs con AVK en el tratamiento la salud, que ahora sugieren que existe
inicial y a largo plazo del TEV, la una NOAC se utiliza con preferencia a
evidencia actual para la eficacia es de los AVK para el tratamiento inicial y a
calidad moderada o alta, para la largo plazo del TEV en pacientes sin
seguridad (riesgo de hemorragia) es de cáncer. Los factores que pueden influir
calidad moderada o alta. (Tabla 2-5, en la elección para el tratamiento
Tablas 5- 8). anticoagulante inicial y a largo plazo de
- Eficacia relativa y riesgo de TEV se resumen en la Tabla 6.
hemorragia con diferentes agentes También se espera que la decisión sea
anticoagulantes: 1. la reducción del sensible a las preferencias de los
riesgo de TEV recurrente con todos los pacientes.
NOACs parece ser similar a la la
reducción del riesgo con AVK, incluso
en pacientes con cáncer.
2. En pacientes con TEV y el cáncer,
la reducción del riesgo de TEV
recurrente parece ser mayor con
HBPM que con el tratamiento con
2. En pacientes con TVP de la pierna o PE y sin cáncer, como tratamiento anticoagulante a largo plazo
(primeros 3 meses), se sugiere dabigatrán, rivaroxabano, apixabán o edoxabano sobre terapia con
antagonista de la vitamina K (AVK).
Para los pacientes con TVP de la pierna o EP y sin cáncer que no son tratados con dabigatrán,
rivaroxaban, apixabán o edoxaban, sugerimos terapia AVK sobre HBPM (Grado 2C).
Observaciones: La anticoagulación parenteral inicial se administra antes de dabigatrán y edoxaban, no se
administra antes de rivaroxabán y apixabán, y se superpone con la terapia VKA.
- En pacientes con TEV y cáncer (“trombosis asociada al cáncer"), como se señaló anteriormente en esta
sección, todavía sugerimos HBPM sobre VKA. En los pacientes con TEV y cáncer que no son tratados
con HBPM, no tenemos una preferencia por una NOAC o VKA

Comentarios: La anticoagulación parenteral

inicial se administra antes de dabigatrán y
edoxaban, no se administra antes de
rivaroxabán y apixabán, y se superpone con la
terapia VKA. 3. En pacientes con trombosis venosa profunda
de las piernas o de PE y el cáncer a largo plazo
Elección de anticoagulante para el tratamiento (3 meses) sugerimos HBPM sobre la terapia de
prolongado (después de 3 meses y ninguna fecha AVK (2B), Dabigatran , Rivaroxaban, Apixaban
de parada programada) y Edoxaban (2C)
- El dabigatrán se ha comparado con el
tratamiento con VKA para el tratamiento
prolongado de TEV y se encontró que
era similarmente eficaz pero asociado
con menos sangrado.
- El tratamiento prolongado con dabigatrán,
rivaroxabán y apixabán reduce
notablemente la TEV recurrente sin estar
asociado con mucha hemorragia.
- Dabigatran es tan eficaz y seguro como
AVK para el tratamiento prolongado de
TEV.
- Cada uno de los NOACs son eficaces en la
revencion del TEV recurrente sin estar
asociados con un alto riesgo de sangrado.
- Para el tratamiento prolongado de TEV se
sugiere utilizar el mismo que se había
utilizado para el tratamiento inicial,
aunque si hay razones para cambiar el tipo
de anticoagulante debe hacerse.
- Apixaban 5mg dos veces al día para el tto
a largo plazp  2,5 dos veces al dia en
terapia prolongada.
Tabla 6: Factores que pueden influir en el anticoagulante elegido para el tratamiento inicial y prolongado de
TEV
Factor Anticoagulante de Preferencia Comentarios de calificación
Cáncer HBPM Más aún si: recién diagnosticado,
extenso TEV, cáncer metastásico, muy
sintomático; vómito; recibiendo
quimioterapia del cáncer.
Terapia parenteral que se debe evitar Rivaroxaban, apixaban Antagonistas de la vitamina K,
dabigatran, y edoxaban requiere
terapia
parenteral inicial
Prefiera terapia oral una vez al día Rivaroxaban, edoxaban,
antagonistas de la vitamina K
Enfermedad hepática y coagulopatia HBPM NOACs están contraindicados si INR se
eleva debido a enfermedad hepática, A.
vit K difícil de controlar y el INR puede
no reflejar efecto antitrombotico
Enfermedad renal y clearance de creatinina Antagonistas de la vitamina K NOACs y HBPM están contraindicadas
< 30 ml/min en incapacidad renal severa, dosis de
NOACs con niveles de enfermedad renal
depende del NOACs, y entre juicios
Enfermedad de arteria coronaria Ant. Vit K, rivaroxaban, Los eventos de la arteria coronaria
apixaban, edoxaban parecen ocurrir más a menudo con
dabigatran que con Ant. De Vit K. Esto
no se ha visto con los otros NOACs, y
han demostrado eficacia para la
enfermedad de la arteria coronaria. El
tratamiento antiplaquetario debe ser
evitado si es posible en pacientes con
anticoagulantes debido al aumento de
sangrado.
Dispepsia o historia de sangrado Ant. Vit K, apixaban Dabigatran aumentó la dispepsia.
gastrointestinal Dabigatran, rivaroxaban y edoxaban
pueden estar asociados con más
sangrado gastrointestinal que ant. De vit
K
Mala conformidad Ant. Vit K La monitorización de INR puede ayudar
a detectar problemas. Sin embargo,
algunos pacientes pueden ser más
compatibles con un NOACs porque es
menos complejo
Uso de la terapia trombolítica Infusión de heparina no Mayor experiencia con su uso en
fraccionada pacientes tratados con terapia
trombolítica
Requiera agente reversor Ant. Vit K, Heparina no
fraccionada
Embarazo o riesgo de embarazarse HBPM Potencial de otros agentes para cruzar la
placenta
Costo, cobertura, licencias Varía entre regiones y con
circunstancias individuales
*4. En pacientes con TVP de la Anticoagulante en todos los estudios que
pierna o EP, quienes reciben compararon diferentes duraciones de tiempo
terapia extendida, se sugiere que no limitada de la terapia. Nosotros por lo tanto,
que hay necesidad de cambiar asumimos que el tratamiento con VKA fue de
el anticoagulante elegido después anticoagulante cuando estábamos haciendo
de los primeros 3 meses. (Grado 2 C) nuestras recomendaciones AT9, incluyendo
para la comparación de la terapia extendida
Duración de la Terapia con la parada del tratamiento a los 3 meses.
Anticoagulante

Resumen de la Evidencia
Recomendaciones basadas enla
duración de cuatro tratamientos:
1. 4 ó 6 semanas
2. 3 meses
3. mayor a 3 meses, pero tiene un
tiempo límite en el curso de
tratamiento (usualmente 6 ó 12
meses)
4. Extendido (indefinido) ; sin
calendario con fecha de término).
Opciones evaluadas en cuatro
subgrupos de pacientes con TVP
con diferentes riesgos estimados
de recurrencias después de haber
terminado la terapia anticoagulante:
(1) TVP provocada por cirugía (un
importante factor de riesgo
transitorio (2) TVP provocada por
factores de riesgos transitorios no
quirúrgicos (ej, terapia de estrógeno,
embarazo, lesiones en las piernas,
vuelos >8 h
(3) TVP no provocada (“idiopática”)
(4) TVP asociada con cáncer.

Para tomar la decisión sobre si

detener el tratamiento a los 3 meses o
tratar indefinidamente (“terapia
extendida”), categorizamos el riesgo
de sangrado de los pacientes como
bajo (sin factores de riesgo de
hemorragia), moderado (un factor de
riesgo para hemorragia), o alto (dos o
más factores de riesgos para
hemorragia.
Un VKA dirigido para un La
Relación Normalizada Internacional
(INR) de aproximadamente 2,5 fue
 Comparación de diferentes duraciones de y de alto riesgo los pacientes se supone que tienen un óctuple
tiempo limitado de anticoagulación: riesgo de hemorragia grave.
f Estimamos que la anticoagulación se asocia con una 2,6
Los 18 meses adicionales de VKA veces aumento de hemorragia grave basada en la
fueron muy efectivos en la prevención comparación de la anticoagulación prolongada sin
de TEV recurrente , pero una vez que se anticoagulación extendida.
suspendió la anticoagulación, el riesgo El riesgo relativo de hemorragia mayor durante los primeros
de TEV recurrente fue el mismo en 3 meses de tratamiento puede ser mayor que durante el
tratamiento prolongado con AVK porque:
aquellos que habían sido tratados (1) la intensidad de la anticoagulación con la terapia
durante 6 o 24 meses. En el mismo parenteral inicial puede ser mayor
estudio, todos los pacientes sin TVP (2) el control anticoagulante será menos estable
residual después de 6 meses de HBPM durante los primeros 3 meses; y (3) predisposiciones
interrumpieron la terapia y tuvieron un a anticoagulante inducido
por hemorragia pueden ser descubiertos durante los
riesgo bajo de recurrencia durante el año primeros 3 meses de tratamiento.
siguiente. Sin embargo, los estudios de pacientes con síndromes
coronarios agudos no sugieren una relación superior a
Los factores de riesgo
Edad> 65 y
Edad> 75 y
Anterior sangrado
cáncer de
El cáncer metastásico
Renal insuficiencia La insuficiencia hepática trombocitopenia
Golpe anterior
La diabetes
La anemia
El tratamiento antiplaquetario El control anticoagulante pobre
Comorbilidad y la reducción de la capacidad funcional Cirugía reciente ,
Frecuentes caídas
El abuso de alcohol
No esteroide anti-inflamatorio de drogas

2,6 riesgo de hemorragia grave con anticoagulación

parenteral (por ejemplo, HNF, HBPM)
El aumento de la hemorragia asociada con un factor de h En consonancia con la frecuencia de hemorragia
riesgo variará con: (1) la gravedad del factor de riesgo grave observada por el casco en pacientes de "alto
(por ejemplo, localización y extensión de la enfermedad riesgo".
metastásica; recuento de plaquetas); (2) las relaciones i Nuestro estimado riesgo inicial de hemorragias
temporales (por ejemplo, el intervalo de una cirugía o graves para bajo
de un anterior episodio de sangrado); y (3) el riesgo los pacientes (y ajustado para moderado y alto
grado de eficacia se corrigió una causa previa de riesgo grupos adaptados al pie de página e).
sangrado (por ejemplo, sangrado del tracto j En consonancia con la frecuencia de hemorragias
gastrointestinal superior). graves durante los estudios prospectivos de
anticoagulación prolongada de TEV
c Importante para la anticoagulación parenteral (por
ejemplo, en primer lugar ), pero menos importante que
a largo plazo o la anticoagulación prolongada.
d Aunque hay pruebas de que el riesgo de sangrado
aumenta con el prevalencia de factores de
riesgo.Más aún, un solo factor de riesgo, cuando es
grave, dará lugar a un alto riesgo de sangrado (por
ejemplo, cirugía mayor en el pasado 2 d;
trombocitopenia grave).
E Comparado con bajo riesgo los pacientes, de
riesgo moderado se supone que tienen un doble riesgo
[Escriba aquí]
 Evaluación de la Terapia Anticoagulante Extendida:
- El tratamiento extendido de TEV con terapia VKA y con un NOAC (rivaroxaban vs placebo) ningún estudio
ha comparado el tratamiento ampliado de VKA con la suspensión de anticoagulantes, aunque la gran
reducción de la recurrencia VTE con 18 meses adicionales de tratamiento con VKA en comparación con el
placebo, apoya las estimaciones de AT9 para la eficacia de la terapia VKA extendida.
- En el tratamiento prolongado de NOAC (dabigatran, apixaban, Rivaroxaban) con el tratamiento de detención
(es decir, placebo). Se encontró que la terapia prolongada con estos tres regímenes de NOAC redujo la
TEV recurrente al menos en un 80% y se asoció con un modesto riesgo de sangrado.
- Al considerar los riesgos y beneficios de la anticoagulación extendida en esta actualización, se obtuvo que:
(1) VKA sigue siendo ampliamente utilizado para el tratamiento prolongado de TEV
(2) Había evidencia de diferencias en la eficacia y sangrado durante la terapia prolongada para
justificar las recomendaciones para NOACs, como grupo o como agentes individuales
(3) La única recomendación para cambiar sería a favor de los pacientes con un segundo TEV no
provocado que tuvo un riesgo moderado de sangrado )

Una mejor selección de pacientes para la terapia de TEV extendido:

- La más común y dificil decisión sobre si se debe dejar anticoagulantes después de un curso de
duración limitada o utilizar la terapia extendida es en pacientes con una primera TVP proximal no
provocada o PE sin un alto riesgo de sangría. En este subgrupo de pacientes, sexo del paciente y nivel
de dímero-D medido alrededor de 1 mes después de interrumpir el tratamiento anticoagulante
puede ayudar a estratificar aún más el riesgo de recurrencia de TEV.
- Los hombres tienen alrededor de un 75% más alto el riesgo de recurrencia en comparación con las
mujeres, mientras que los pacientes con un resultado positivo del dímero D en consecuencia tienen
casi el doble del riesgo de recurrencia en comparación con aquellos con un dímero D negativo, y el
valor predictivo de estos dos factores parece ser aditivo. El riesgo de recurrencia en mujeres con un
post•tratamiento y un dímero-D negativo parece ser similar al riesgo que hemos estimado para los
pacientes con TVP proximal o PE y un riesgo bajo o moderado de hemorragia; esta observación
señala que el sexo del paciente y la medición del dímero-D a un mes después de suspender el
tratamiento anticoagulante puede influenciar la decisión de tratamiento. Si se hace evidente que,
durante la fase extendida del tratamiento, hay diferencias importantes en el riesgo de recurrencia o
sangrado con los diferentes agentes anticoagulantes, agentes específicos recomendados para el
tratamiento prolongado, pueden llegar a ser justificados.
- El tratamiento prolongado sobre la interrupción del tratamiento a los 3 meses en pacientes con una
primera TVP proximal no durante 3 meses más la terapia extendida si hay un riesgo bajo o moderado
sangrado (Grado 2B)
- Se recomienda el tratamiento durante 3 meses más de tratamiento prolongado si hay un alto riesgo de
sangrado.

[Escriba aquí]
 Observaciones: La duración del tratamiento de
5. En pacientes con TVP proximal los pacientes con DVT (trombosis venosa
de la pierna o PE provocada por la profunda) distal aislada se refiere a los pacientes
cirugía, se recomienda el tratamiento en los que se ha tomado la decisión de tratar con
con anticoagulación durante 3 meses terapia anticoagulante; Sin embargo, se prevé que
más de (I) el tratamiento de un no todos los pacientes a los que se les diagnostica
período más corto (Grado 1B), (II) DVT (trombosis venosa profunda) distal aislada
tratamiento de una más larga, de recibirán anticoagulantes.
tiempo limitado período (por
ejemplo, 6, 12, o 24 meses) (Grado 8. En los pacientes con una DVT (trombosis
1B), o venosa profunda) no provocado de la pierna
(III) La terapia prolongada (sin fecha (distal aislada o proximal) o PE (embolia
de parada programada) (Grado 1B). pulmonar);, se recomienda el tratamiento con
anticoagulación durante al menos 3 meses más
de tratamiento de una duración más corta
6. En pacientes con TVP proximal
(Grado 1B), y recomendamos el tratamiento con
de la pierna o PE provocado por un anticoagulación durante 3 meses durante el
factor de riesgo transitorio no tratamiento de un período más largo y limitado
quirúrgico, se recomienda el en el tiempo (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses)
tratamiento con anticoagulación por 3 (Grado 1B).
meses más (I) el tratamiento de un Observaciones: Después de 3 meses de tratamiento,
período más corto (Grado 1B) y (II) los pacientes con TVP (trombosis venosa profunda)
no provocada de la pierna o PE(embolia pulmonar);
tratamiento de un periodo de tiempo
deben ser evaluados para la relación riesgo-
limitado más largo (por ejemplo, 6, 12, beneficio de la terapia extendida. La duración del
o 24 meses) (Grado 1B). Sugerimos el tratamiento de los pacientes con TVP (trombosis
tratamiento con venosa profunda) distal aislada se refiere a los
anticoagulación prolongado, el pacientes en quienes se ha tomado la decisión de
uso continuo de tratamiento debe ser tratar con terapia anticoagulante; Sin embargo, se
reevaluado a intervalos periódicos (por prevé que no todos los pacientes a los que se les
diagnostica TVP (trombosis venosa profunda)distal
ejemplo, anualmente).
aislada recibirán anticoagulantes.
7. En pacientes con TVP distal aislada
de la pierna provocada por cirugía o por un * 9. En pacientes con una primera TEV
factor de riesgo transitorio no quirúrgico, (TROMBOEMBOLISMO VENOSO) que
que sugieren el tratamiento con es una TVP proximal no provocada de la
anticoagulación durante 3 meses más el pierna o PE (embolia pulmonar) ;y que
tienen un (i) riesgo de sangrado bajo o
tratamiento de un período más corto (Grado
moderado (ver texto), se sugiere un
2C); se recomienda el tratamiento con tratamiento anticoagulante prolongado (sin
anticoagulación durante 3 meses sobre el fecha de parada programada) durante 3
tratamiento de un periodo de tiempo meses de terapia (Grado 2B), y (ii) riesgo
limitado más largo, (por ejemplo, 6, 12, o 24 alto de sangrado (ver texto), se recomienda
meses) (Grado 1B); y se recomienda el 3 meses de tratamiento anticoagulante
tratamiento con anticoagulación durante 3 durante el tratamiento prolongado (sin
fecha de parada programada) (Grado 1B)
meses más la terapia prolongada (sin periodo
Observaciones: El sexo del paciente y el nivel
limitado) (Grado 1B). de dímero D medido un mes después de
[Escriba aquí]
suspender el tratamiento anticoagulante continuado del tratamiento debe ser
pueden influir en la decisión de reevaluado a intervalos periódicos (por
suspender o extender el tratamiento con ejemplo, anualmente).
anticoagulantes (ver texto). En todos los
pacientes que reciben terapia
anticoagulante prolongada, el uso
continuo del tratamiento debe ser
reevaluado a intervalos periódicos (por
ejemplo, anualmente).

10. En pacientes con un segundo TEV Aspirina para Tratamiento Extendido de TEV
no provocado y con un (i) bajo riesgo Resumen de la Prueba
de sangrado (ver texto), se recomienda - La terapia prolongada con aspirina reduce la TEV
prolongar el tratamiento recurrente en aproximadamente un tercio.
anticoagulante (sin fecha de parada - En estos ensayos, los beneficios de la aspirina
programada) durante superaron el aumento de sangrado, que no fue
3 meses (Grado 1B); (Ii) riesgo de estadísticamente significativo.
hemorragia moderada (ver texto), - Se espera que el tratamiento anticoagulante
sugerimos terapia anticoagulante prolongado reduzca la TEV recurrente en más del
prolongada durante 3 meses de 80% y el tratamiento prolongado de la NOAC
tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto (Anticoagulante oral sin vitamina K) puede estar
riesgo de sangrado (ver texto), asociado con el mismo riesgo de sangrado que la
sugerimos tres meses de terapia aspirina.
anticoagulante durante la terapia - Si los pacientes con una primera TEV no provocada
prolongada (sin fecha de parada disminuyen el tratamiento anticoagulante porque
programada) (Grado 2B) tienen factores de riesgo para Sangrado o porque
Observaciones: En todos los pacientes tienen un riesgo de recidiva menor que el promedio,
que reciben tratamiento se espera que el beneficio neto de la terapia con
anticoagulante prolongado, aspirina sea menor que en los dos ensayos que
el uso continuado del tratamiento debe evaluaron la aspirina para el tratamiento extendido
ser reevaluado a intervalos periódicos de TEV.
(por ejemplo, anualmente). - Basado en comparaciones indirectas, esperamos
que el beneficio neto del tratamiento
11. En los pacientes con TVP de la anticoagulante prolongado en pacientes con TEV
pierna o PE y cáncer activo no provocada sea sustancialmente mayor que los
( "trombosis asociada al cáncer") y beneficios de la terapia prolongada con aspirina.
que (i) no tienen un alto riesgo de Por consiguiente, no consideramos la aspirina una
sangrado, recomendamos un alternativa razonable al tratamiento anticoagulante
tratamiento anticoagulante en pacientes que desean terapia extendida.
prolongado (sin fecha de parada - Sin embargo, si un paciente ha decidido suspender
programada) durante 3 meses (Grado los anticoagulantes, la prevención de la TEV
1B), y (ii) tienen un alto riesgo de recurrente es uno de los beneficios de la aspirina
hemorragia, sugerimos un tratamiento (también pueden incluir reducciones en la
anticoagulante prolongado (sin fecha trombosis arterial y cáncer de colon) que debe
de parada programada) durante 3 equilibrarse con el riesgo de la aspirina de
meses de tratamiento (Grado 2B). sangrado y molestias.

Observaciones: En todos los pacientes

que reciben tratamiento
anticoagulante prolongado, el uso
[Escriba aquí]
 Si y cómo prescribir anticoagulantes para (2) la trombosis es extensa (por ejemplo,> 5
pacientes con TVP distal aislada cm de largo, implica múltiples venas, > 7
Resumen de la evidencia mm en diámetro máximo);
- El ultrasonido desalentó los exámenes de rutina (3) la trombosis es cerca de las venas proximales;
de toda la pierna (es decir, incluyendo las venas (4) no hay factor provocador de la TVP
distales) en pacientes con sospecha de TVP, reversible; (5) cáncer activo; (6) historia de TEV;
reduciendo la frecuencia con la que se Y (7) estado de hospitalización.
diagnostica TVP distal aislada, por que:
Los síntomas graves favorecen la anticoagulación,
(1) otra evaluación ya puede indicar que la TVP
un alto riesgo de sangrado favorece la vigilancia y
distal aislada es poco probable que esté presente
la decisión de utilizar anticoagulación o vigilancia
o sea improbable que cause complicaciones si
se espera que sea sensibles a las preferencias del
está presente (por ejemplo, baja probabilidad
paciente.
clínica de TVP, el dímero-D es negativo)
Anticipamos que las TVP distales que se detectan
(2) si no se cumplen estas condiciones, se puede utilizando un enfoque selectivo para la pierna
repetir el examen de las venas proximales puede entera a menudo satisfarán los criterios para
hacerse después de una semana para detectar la anticoagulación inicial, mientras que la TVP
posible extensión de la TVP y la necesidad de distal detectada por rutina para la pierna entera a
tratamiento menudo no.
(3) los hallazgos falsos-positivos para TVP
ocurren más a menudo con los ultrasonidos de 13. En pacientes con TVP distal aguda aislada de
la parte distal en comparación con las venas la Pierna y (i) sin síntomas severos o factores
proximales. de riesgo para su extensión, sugerimos una
Si se diagnostican las venas de la pantorrilla imagen en serie de la Venas profundas durante
(generalmente con ultrasonido) y se diagnostica 2 semanas sobre la anticoagulación (Grado
TVP distal aislada, hay dos opciones de manejo: 2C), Y (ii) con síntomas severos o factores de
(1) tratar a los pacientes con tratamiento riesgo para extensión, sugerimos
anticoagulante o (2) no tratar a los pacientes con anticoagulación con Imágenes en serie de las
tratamiento anticoagulante a menos que se venas profundas (Grado 2C).
detecte la extensión de su TVP en una ecografía Observaciones: Los pacientes con alto riesgo de
de seguimiento (por ejemplo, después de 1 y 2 sangrado tienen más Probabilidades de beneficiarse de
semanas, o antes si hay preocupación) la imagen en serie. Pacientes que colocan un alto
- Alrededor de un 15% de las TVP distal aisladas interés en evitar los inconvenientes de repetir Imagen y
no son tratadas, posteriormente se extienden a la un bajo interés en el inconveniente de Tratamiento y el
vena poplítea y causa EP, en estos casos no es potencial de sangrado es probable que elijan la
aceptable ni anticoagular ni hacer la vigilancia anticoagulación inicial sobre la imagen en serie.
para detectar la extensión del trombo. 14. En pacientes con TVP aguda,
aislada y distal de La pierna que se maneja con
- La terapia anticoagulante fue eficaz para el anticoagulación, nosotros Recomendamos el uso
tratamiento de la TVP y EP proximales, pero la de la misma anticoagulación para pacientes con
incertidumbre de los beneficios de la TVP proximal aguda (Grado 1B).
anticoagulación superan sus riesgos en pacientes
con TVP distal aislada debido a su menor riesgo de
15. En pacientes con TVP aguda,
TEV progresiva o recurrente.
aislada y distal de la pierna que se manejan
- Sugerimos algunos factores de riesgo para la con imágenes en serie, (I) no recomiendan
extensión de la TVP distal que favorecería la anticoagulación si el trombo no se extiende
anticoagulación sobre la vigilancia: (Grado 1B), (ii) Es sugerencia de
- (1) D-dímero es positivo (particularmente cuando anticoagulación si el trombo se extiende pero
está marcadamente así que sin una razón permanece confinado a las venas distales
alternativa); (Grado 2C), y (iii) Se recomienda
[Escriba aquí]
 Anticoagulación si el trombo se extiende en las
Venas proximales (Grado 1B).

CDT para TVP aguda de la pierna

(Trombosis dirigida por cateter)

Resumen de la Prueba

La CDT redujo el (Sx Post trombotico) PTS, no alteró

la calidad de vida, y Parece ser rentable.
- Un análisis retrospectivo encontró que CDT se
asoció con un aumento de la transfusión (doble),
sangrado intracraneal (tres veces más), EP (1,5
veces), y la inserción del filtro de vena cava
(doble)
- Un registro prospectivo de un solo centro
encontró que la CDT asistida en la enfermedad
iliofemoral aguda alcanzó altas tasas de
permeabilidad venosa, rara vez asociada con
sangrado, y que sólo el 6% de los pacientes tenía
PTS a 1 año.
- Los pacientes que tienen más probabilidades de
beneficiarse de CDT tienen TVV iliofemoral,
síntomas de <14 días, buen estado funcional,
esperanza de vida de >= 1 año y un bajo riesgo de
sangrado.
- Debido a que el balance de riesgos y beneficios
con CDT es incierto, consideramos que la
terapia anticoagulante sola es una alternativa
aceptable a la CDT en todos los pacientes con
TVP aguda que no tienen gangrena venosa
inminente.
- En pacientes con TVP proximal aguda de la
pierna, se sugiere la terapia anticoagulante sola
sobre CDT (Grado 2C).

[Escriba aquí]
[Escriba aquí]
 Papel del filtro IVC (Vena cava síntomas crónicos en aquellos han desarrollado PTS.
inferior) además de la
anticoagulación para la TVP o EP * 18. En pacientes con TVP aguda de la
aguda pierna, se sugiere no usar medias de
Resumen de la evidencia compresión para prevenir PTS (Grado 2B).
- Esta recomendación se centra en la
- Se mostró que La colocación de un filtro
prevención de las complicaciones crónicas
IVC permanente aumentó la TVP,
de la STP y no sobre el tratamiento de los
disminuyó la PE y no influyó en la VTE
(DVT y PE combinados) o en la mortalidad. síntomas. Para los pacientes con síntomas
Desde entonces, varios registros han agudos o crónicos, el ensayo de compresión
sugerido que los filtros IVC pueden reducir graduada de medias a menudo la justifica.
la mortalidad temprana en pacientes con
TVVV aguda, aunque esta evidencia ha sido Si se debe tratar la PE
cuestionada. subescendente
- Recientemente se encontró que la colocación Resumen de la Evidencia
de un filtro IVC durante 3 meses no redujo PE subescendente se refiere a PE que se limita a las
PE recurrente , Incluyendo la PE mortal, en arterias pulmonares secundarias. Ha crecido en
pacientes anticoagulados con EP y TVP que
importancia porque las mejoras en la angiografía
tuvieron factores de riesgo adicionales para
pulmonar de TC han aumentado la frecuencia con la
TEV recurrente
que se diagnostica la PE secundaria.
. Existe la incertidumbre sobre si estos pacientes deben
ser anticoagulado por dos razones:
17. En pacientes con TVP o EP aguda que son - En primer lugar, porque las anormalidades son
tratados con anticoagulantes, se recomienda el pequeñas, es más probable que sea un hallazgo falso
uso de un filtro IVC (Grado 1B). positivo de un diagnóstico de PE en el lado segmental
o más en arterias pulmonares proximales un
Medias de compresión para prevenir diagnóstico de PE subsegmentarios.
- En segundo lugar, porque un verdadero PE
PTS
subsegmentarios es probable que hayan surgido a
Resumen de la Prueba
partir de una pequeña trombosis venosa profunda, se
- Se sugirió el uso rutinario graduado de espera que el riesgo de TEV progresivo o recurrente
medias compresivas durante 2 años sin anticoagulación a ser menor que en los pacientes
después de DVT para reducir el riesgo de con un PE grande.
PTS. - Hay evidencia de alta calidad para la eficacia y
- El uso rutinario de las medias de seguridad del tratamiento anticoagulante en pacientes
compresión no redujeron la PTS ni tienen con EP más grande, y se espera que esta a aplicar de
otro beneficio importante. Con base en este manera similar a los pacientes con PE subsegmentaria.
ensayo, ahora sugerimos que las medias - Sin embargo, en otro análisis retrospectivo, pacientes
de compresión graduadas no se utilicen con PE subsegmental parecieron tener riesgo similar
rutinariamente para prevenir el STP y de VTE recurrente durante 3 meses de terapia
considerar la calidad la evidencia que es anticoagulante, como los pacientes con PE mas
moderada grande, y un mayor riesgo que en pacientes en los que
- El mismo estudio encontró que el uso se sospechaba pero excluyo la PE.
rutinario de las medias de compresión no - At10 indico que, si la terapia anticoagulante no es una
opción, los pacientes con PE subsegmental deberían
redujeron el dolor en los 3 meses después
tener exámenes con Ultrasonido bilateral para excluir
del diagnóstico de la TVP.
DVT de las piernas, también se debería excluir en
- Este hallazgo, sin embargo, no significa que otras localizaciones de alto riesgo, como las
las medias de compresión graduadas no extremidades superiores con catéter venoso central.
reducirán las síntomas agudos de la TVP o
[Escriba aquí]
- Si se detecta DVT, los pacientes requieren reversibles para VTE como cirugía reciente.
anticoagulación. Si la DVT no se detecta, Además, una baja reserva cardiopulmonar o
es incierto si los pacientes deben ser síntomas marcados que no se pueden atribur
anticoagulados. Si se toma la decisión de no a otra condición favorecen la terapia
anticoagular, hay la opción de hacer uno o anticoagulante, mientras que un alto riesgo de
mas ultrasonidos de seguimiento de las sangrado favorece no terapia anticoagulante.
piernas para detectar ( y entonces tratar) una
DVT proximal que este evolucionando. *19. En pacientes con PE subsegmental (sin
- Pruebas en serie para DVT proximal han afectación de arterias pulmonares mas proximales) y
mostrado ser una estrategia de manejo sin DVT proximal en piernas que tienen (i) bajo
segura para pacientes con sospecha de PE riesgo de VTE recurrente (ver texto), sugerimos
que scaneos ventilación- perfusión no vigilancia clínica sobre la anticoagulación (Grado
diagnósticos, muchos de los cuales se espera 2C), y (ii) alto riesgo de VTE recurrente (ver texto),
que tengan PE. sugerimos anticoagulación sobre la vigilancia
Sugerimos que el diagnostico de PE clínica (Grado 2C).
subsegmental es mas probablemente Observaciones: Las imágenes por ultrasonido de las
correcto (es decir, positivo) si: venas profundas de ambas piernas deberían obtenerse
(1) el angiograma pulmonar TAC es para excluir la DVT proximal. La vigilancia clínica
de alta calidad con buena puede ser suplementada con ultrasonidos en serie de
opacificacion de las arterias las venas profundas de ambas piernas
pulmonares distales; para detectar DVT en evolución. Los
(2) hay múltiples defectos pacientes y los médicos son mas propensos a optar por
intraluminales; (3) los defectos la vigilancia clínica sobre la anticoagulación si hay
afectan arterias subsegmentales mas una buena reserva cardiopulmonar o un alto riesgo de
proximales (es decir, mas grandes); sangrado.
(4) se ven defectos en mas de una
imagen; (5) los defectos están Tratamiento de PE aguda fuera del Hospital
rodeados de contraste mas que Resumen de la Evidencia
parecer ser adherentes a las paredes
arteriales pulmonares; (6) los - El tratamiento de PE con un NOAC agudo inicial que
defectos se ven en mas de una no requiere terapia con heparina (eg, rivaroxaban,
proyección; (7) los pacientes son apixaban) facilita el tratamiento sin ingreso
sintomáticos; como opuesto a la PE hospitalario.
como hallazgo incidental; (8) hay
una alta probabilidad clínica
- Los pacientes que cumplen todos los siguientes
criterios son adecuados para el tratamiento de PE
pretest de PE; y (9) el dimero-D
aguda fuera del hospital:
esta elevado, particularmente si el
incremento es marcado y de otro 1) clínicamente estables con buena reserva
modo inexplicado. cardiopulmonar;
Si los pacientes verdaderamente 2) no hay contraindicaciones, como sangrado
tienen o no PE subsegmental, reciente, enfermedad hepática o renal grave, o
consideramos los siguientes como trombocitopenia severa (<70.000/mm3)
factores de riesgo para VTE 3) expectativa que pueda ser compatible con el
recurrente o progresiva si los tratamiento
pacientes no son anticoagulados – (4) el paciente se sienta lo suficientemente bien como
pacientes que : están hospitalizados para ser tratados en casa.
o tienen movilidad reducida por Reglas de decisión clínica como la embolia pulmonar:
otro motivo; tienen cáncer activo Índice de Severidad (PESI), con score <85 o el
(particularmente si es metastatico o formulario simplificado con puntuación de 0, puede
siendo tratado con quimioterapia); o ayudar a identificar pacientes con bajo riesgo, que son
tienen factores de riesgo no adecuados para el tratamiento en casa.
[Escriba aquí]
 - De forma similar, aunque no nos sugieren - La mejor calidad de las pruebas no ha cambiado
la necesidad de evaluación rutinaria en sustancialmente nuestras recomendaciones porque: (1)
pacientes con EP agudo, estamos de acuerdo los nuevos datos apoyan que los beneficios de la
en que la presencia de disfunción ventricular terapia trombolítica en pacientes sin hipotensión,
derecha o aumento de niveles de los incluyendo aquellos con disfunción ventricular
biomarcadores cardíacos deben desalentar el derecha o en biomarcadores cardiacos (“PE de riesgo
tratamiento fuera del hospital. intermedio”) entre los pacientes sin hipotensión,
*20. En pacientes con bajo riesgo todavía no es posible identificar con confianza
de PE y adecuadas circunstancias quienes obtienen un beneficio neto de esta terapia.
en su casa, sugerimos el - PE con hipotensión: sugerimos que los pacientes con
tratamiento en el hogar o el alta EP AGUDA con hipotensión y sin alto riesgo de
temprana, por encima de los sangrado se tratan con terapia trombolítica.
estándares de desempeño (por ejemplo, - La hipotensión más grave y persistente y la más
después de los primeros 5 días de marcada esta asociada con un futuro shock y
tratamiento) (grado 2B) disfunción o daño miocárdico , la indicación mas
conveniente es para el tratamiento trombolítico
El tratamiento trombolítico sistémico para sistémico.
PE - Si la hipotensión es pasajera o menos marcada y si
existen factores de riesgo para sangrado, los médicos
Resumen de la evidencia
y los pacientes son susceptibles de elegir inicialmente
Se ha establecido desde hace tiempo que la la terapia anticoagulante sin tratamiento
terapia trombolítica sistémica acelera la trombolítico. Si no se utiliza el tratamiento
resolución del PE como lo demuestra el trombolítico y la hipotensión persiste o se hace más
rápido descenso de la presión de la arteria marcada, o las características clínicas de shock o daño
pulmonar, el aumento de la oxigenación miocárdico se desarrollan o empeorar, la terapia
arterial, y la resolución de defectos de trombolítica puede entonces ser utilizado.
perfusión, y que esta terapia aumenta el - PE sin hipotensión: recomendamos que la mayoría de
sangrado.1. los pacientes con PE aguda que no tienen hipotensión
- Los pacientes con Mayor riesgo de morir de no son tratados con terapia trombolítica. Sin
EP y el menor riesgo de hemorragia embargo, los pacientes con EP sin hipotensión
obtienen el mayor beneficio neto de la abarcan un amplio espectro de presentaciones:
terapia trombolítica. - En el leve:que tienen síntomas mínimos y el mínimo
- Los pacientes con el riesgo más bajo de deterioro cardiopulmonar, pueden ser tratados
Morir de PE y el mayor riesgo de totalmente en casa o puede ser descargada tras un
hemorragia obtienen menos beneficios netos
breve período de admisión.
de la terapia trombolítica y son quienes
- En el extremo grave del espectro están aquellos con
pueden resultar perjudicados
- Los hallazgos más notables de este estudio síntomas severos deterioro cardiopulmonar más
fueron que la terapia trombolítica prevenia el marcado (aunque la PA sistólica es >90 mm Hg).
colapso cardiovascular, pero presentaban Además de las características clínicas de
mayor sangrado (Intracraneal); Estos deficiencia pulsioximetría), pueden tener evidencia de
beneficios y daños fueron finamente disfunción ventricular derecha en sus CT angiograma
equilibrados, sin ningún beneficio neto pulmonar o en la ecocardiografía, o evidencia de daño
convincente de la terapia trombolítica. Un miocárdico, que se refleja en el aumento de los
hallazgo adicional fue que "Tratamiento biomarcadores cardíacos (por ejemplo, las
trombolítico de rescate" parecía ser de troponinas,péptido natriurético de tipo B. Sugerimos
beneficio en pacientes que desarrollaron que los pacientes sin hipotensión severa que se
colapso cardiovascular después de ser encuentran en el extremo del espectro tratarse con
tratados inicialmente con terapia anticoagulación agresiva y otras medidas de apoyo, y
anticoagulante sola. no con la terapia trombolítica..
[Escriba aquí]
21. En pacientes con EP agudo asociado - El tratamiento intervencionista basado en
con hipotensión (por ejemplo, PA sistólica cateterismo tratamientos para PE aguda
< 90 mm Hg) que no tienen un incluyen entrega de CDT si no hay un alto
alto riesgo de sangrado, riesgo de sangrado o sin tratamiento
sugerimos la terapia trombolítica basado en cateterismo en la terapia
administrada sistémicamente trombolítica si existe un alto riesgo de
sobre ningún tipo de terapia sangrado.
(Categoría 2B). -
- CDT: La limitación más importante de la
*22. En la mayoría de los terapia trombolítica sistémica es que
pacientes con PE aguda no aumenta la hemorragia, incluyendo
asociada con hipotensión, hemorragia intracraneal. CDT,
recomendamos terapia debido a que utiliza unan dosis menor
trombolítica administrada del fármaco trombolítico
sistémicamente (grado 1B). (alrededor de un tercio), se espera que
cause menos sangrado en
*23. En pacientes seleccionados sitios remotos (por ejemplo,
con PE aguda que se deterioran intracraneal, GI), sin
después de iniciar la terapia embargo, puede ser tan o más
anticoagulante, pero aún tienen efectivo que la terapia trombolítica
que mejorar la hipotensión y que sistémica por dos razones: (1)
tienen un bajo riesgo de - se alcanza una alta concentración local de
sangrado, sugerimos la terapia la droga trombolítica mediante
trombolítica administrada infusión de medicamento
sistémicamente sobre otro tipo de directamente en el PE y (2) la
terapia (grado 2C). fragmentación del trombo resultante de la
Observaciones: Los pacientes con colocación del catéter de infusión en el
EP y sin hipotensión que tiene trombo o las maniobras adicionales, o un
síntomas severos o marcado aumento de la permeabilidad
deterioro cardiopulmonar deben ser del trombo desde US entregados a través
vigilados de cerca por el posible del catéter, puede haber cambio endógenos
deterioro. El desarrollo de la o trombolisis farmacológica.
hipotensión sugiere que el - En comparación con anticoagulación sola, CDT
tratamiento trombolítico ha quedado asistida mejora la función ventricular derecha.
indicado. El deterioro - Sugieren también que el CDT es eficaz en la
cardiopulmonar (p. ej., los eliminación de trombo, descenso de la presión arterial
síntomas, los signos vitales, la pulmonar, y mejoramiento de la función ventricular
perfusión tisular, intercambio de derecha sin ser asociados con un alto riesgo de
gas, biomarcadores cardiacos) que sangrado.
no ha progresado a la hipotensión - Para los pacientes que requieren tratamiento
también puede alterar la evaluación trombolítico y no tienen un alto riesgo de sangrado, el
riesgo-beneficio en favor del panel AT10 favoreció la terapia trombolítica sistémica
tratamiento trombolítico en a través de CDT porque, en comparación con
pacientes inicialmente tratados con anticoagulación sola, hay una mayor calidad de las
anticoagulación sola. pruebas presentadas en apoyo de la terapia
Extracción de trombo basado en trombolítica sistémica de CDT.
cateterismo para el tratamiento
inicial de la PE Eliminación de trombosis guiada por
catéter sin Terapia Trombolítica:
Resumen de la evidencia
[Escriba aquí]
- Mecánica basada en catéter; Las tromboendarterectomia en pacientes con hipertensión
técnicas para la eliminación del pulmonar tromboembólica crónica.
trombo implican Fragmentación de - Aunque nuevos casos han sido reportados, la calidad
trombos mediante diversos tipos de la evidencia en pacientes con CTEPH la
de catéteres, algunos que están tromboendarterectomia no ha mejorado.
diseñados específicamente para - En pacientes inoperables con CTEPH o con
este propósito. La fragmentación hipertensión pulmonar persistente después la
produce desplazamiento distal del tromboendarterectomia pulmonar, hay indicios de que
trombo, con o sin succión, y la terapia con un vasodilatador pulmonar puede ser de
eliminación de algún trombo a beneficio.
través del catéter. - Por estas razones, nosotros no podemos identificar la
- Métodos mecánicos solos se enfermedad central como un factor de selección para
utilizan cuando la extracción del tromboendarterectomia en pacientes con CTEPH, y
trombo está indicado pero hay un hacemos hincapié en que los pacientes con CTEPH
alto riesgo de sangrado que impide deben ser evaluados por un equipo con experiencia en
el tratamiento trombolítico. la
*24. En pacientes con EP agudo evaluación y la gestión de la hipertensión
que son tratadas con un agente pulmonar.
trombolítico, sugerimos el
tratamiento trombolítico
sistémico utilizando una vena *26. En pacientes seleccionados
periférica a lo largo de CDT con hipertensión pulmonar
(grado 2C) tromboembólica crónica (CTEPH)
Observaciones: Los pacientes que que son identificados por un equipo
tienen un mayor riesgo de sangrado experimentado en
con la terapia trombolítica tromboendarterectomia, sugerimos
sistémica, y que tengan acceso a la la tromboendarterectomia pulmonar
experiencia y los recursos (grado 2C).
necesarios para hacer el CDT, es Observaciones: Los pacientes con CTEPH
preferible elejir CDT durante el deben ser evaluados por un equipo con
tratamiento trombolítico sistémico. experiencia en el tratamiento de la
* 25. En pacientes con EP aguda asociada a hipertensión pulmonar. La
hipotensión y que tienen (i) un alto riesgo Tromboendarterectomia pulmonar a menudo
de sangrado, (Ii) trombólisis sistémica puede salvar la vida y transformar la vida de
fallida, (iii) o choque que es probable que los pacientes con CTEPH que no son
cause la muerte antes de la trombólisis candidatos para la tromboendarterectomía
sistémica, puede tener efecto la eliminación pulmonar pueden beneficiarse de otras
de trombos asistido por catéter sin intervenciones mecánicas y farmacológicas
intervención (por ejemplo, en cuestión de diseñadas para disminuir la presión arterial
horas), si se procede con experiencia y se pulmonar.
dispone de los recursos. (Grado 2C). Tratamiento trombolítico en pacientes con
Observaciones: La extracción de trombo
trombosis venosa profunda de la extremidad
asistida por catéter se refiere a intervenciones
superior
mecánicas, dirigidas con o sin catéter.
Resumen de la Prueba
La recomendación AT9 se basó en: sugieren
Tromboendarterectomía pulmonar para el
que la trombólisis podría mejorar la
tratamiento de la hipertensión pulmonar
permeabilidad venosa a corto y largo plazo,
tromboembólica crónica
pero la falta de datos sobre si la trombólisis
Resumen de la evidencia
redujo la PTS del brazo; Sugerimos que la
- Casos que han mostrado mejoras notables en
el estado cardiopulmonar después de una trombólisis es más probable que sea
[Escriba aquí]
beneficiosa en pacientes que Cómo un nuevo evento debe ser tratado dependerá de la
cumplan los siguientes criterios: razón (s) para la recurrencia.
síntomas severos; Trombo que - Factores de tratamiento:
implica la mayor parte de la vena El riesgo de TEV recurrente disminuye
subclavia y la vena axilar; Síntomas rápidamente después de iniciar la terapia
durante <14 días; Buen estado anticoagulante, con un riesgo mucho mayor
funcional; Esperanza de vida de $ 1 durante la primera semana (o el mes)
año; Y bajo riesgo de sangrado. - Una recurrencia poco después del inicio de
También se sugirió CDT sobre la la terapia puede administrarse generalmente
trombólisis sistémica para reducir por un período de tiempo limitado (por
la dosis de fármaco trombolítico y ejemplo, 1 mes) de intensidad anticoagulante
el riesgo de sangrado. Existen más agresiva (por ejemplo, el cambio de un
nuevas pruebas de calidad agente oral de regreso a HBPM, un aumento
moderada de que la CDT puede en la dosis de HBPM).
reducir la PTS de la pierna y que la - Otros factores de tratamiento que se
trombólisis sistémica aumenta el asocian con TEV recurrente y sugerirán
sangrado en pacientes con EP enfoques específicos de manejo incluyen: (1)
aguda y evidencia de baja calidad se usó HBPM; (2) fue el paciente adherente;
que la CDT puede acelerar la (3) fue VKA subterapéutica; (4) se prescribió
descomposición de la PE aguda. correctamente la terapia anticoagulante; (5)
En los pacientes con TVP de extremidad fue el paciente que tomó una NOAC y un
superior aguda que involucran las venas fármaco que redujo el efecto anticoagulante;
axilares o más proximales, sugerimos un Y (6) se ha reducido la dosis de
tratamiento anticoagulante solo sobre la anticoagulante (medicamentos distintos de
trombólisis (Grado 2C). VKA)?
Observaciones: Los pacientes que (i) tienen - Existe evidencia de calidad moderada de
más probabilidades de beneficiarse de la que la HBPM es más eficaz que la terapia VKA
trombólisis (ver texto); (Ii) tener acceso a en pacientes con TEV y cáncer. Un cambio a
CDT; (Iii) asignar un alto valor a la prevención la HBPM de dosis completa, por lo tanto, se
del STP; Y (iv) asociar un valor menor a la hace a menudo si ha habido un TEV
complejidad inicial, costo y riesgo de recurrente inexplicado en el tratamiento con
sangrado con terapia trombolítica, es VKA o un NOAC. Si la recurrencia ocurrió en
probable que elijan la terapia trombolítica HBPM, se puede aumentar la dosis de HBPM.
sobre la anticoagulación sola. En pacientes - Si la dosis de HBPM se redujo
con UEDVT que se someten a trombólisis, se previamente (p. Ej., Un 25% después de un
recomienda la misma intensidad y duración mes de tratamiento), normalmente se
de la terapia anticoagulante que en pacientes aumenta al nivel anterior.
con UEDVT que no se someten a trombolisis - Si el paciente recibía HBPM en dosis
(Grado 1B). completa, la dosis podría aumentar en un
25%.
Tratamiento de la TEV recurrente en La HBPM una vez al día también se puede
la terapia anticoagulante cambiar a un régimen de dos veces al día,
particularmente si se requieren dos
inyecciones para administrar el aumento de
Resumen de pruebas
la dosis de HBPM. La adherencia al
Los factores de riesgo de TEV recurrente durante
la terapia anticoagulante se pueden dividir en dos
Tratamiento, incluyendo el cumplimiento,
grandes categorías: (1) factores de tratamiento y puede ser difícil de evaluar.
(2) riesgo intrínseco de recurrencia del paciente.
Factores del paciente: El riesgo intrínseco más
[Escriba aquí]
importante es el factor de recurrencia de TEV, compatibles), se puede sugerir el aumento de
mientras que en una terapia anticoagulante es la dosis de HBPM en alrededor de un tercio
el cáncer activo, con una inexplicable (Grado 2C)
recurrencia señalando una enfermedad
todavía-a-ser-diagnosticada. Conclusión
El síndrome antifosfolípido también se asocia - Nosotros ahora sugerimos el uso de NOACs
con TEV recurrente, ya sea por asociación a sobre AVK para el tratamiento de TEV en
la hipercoagulabilidad o porque un pacientes sin cáncer. Aunque todavía se
anticoagulante del lupus tiene una conducción sugieren HBPM como tratamiento de elección
a una infradosificación de AVK debido a los a largo plazo de TEV y en el cáncer, ya no
aumentos en los resultados de INR. Los sugerimos AVK más NOACs en estos
pacientes anticoagulados pueden estar pacientes.
tomando medicamentos que aumenten el - Aunque tomamos nota de los factores de
riesgo de trombosis tales como los estrógenos pacientes individuales que pueden favorecer
o la quimioterapia del cáncer, en cuyo caso con la selección de un NOAC sobre otro en
estos pueden ser retirados. pacientes con o sin cáncer, o puede favorecer
Un estudio observacional retrospectivo la selección de una NOAC o un AVK en los
encontró aceptable riesgo de recurrencia pacientes con cáncer, que no han expresado
(8,6%) y hemorragia mayor (1,4%) durante su preferencia por una NOAC sobre otro, o ya
los 3 meses de seguimiento en 70 pacientes sea para un NOAC o AVK en pacientes con
con cáncer y TEV recurrente durante la cáncer.
terapia anticoagulante que, cambiaron de Las recomendaciones sugieren que no hayan
tratamiento de AVK a HBPM (23 pacientes) o cambios, pero ahora son apoyadas por una
cuando la dosis de HBPM aumentó en mejor evidencia e incluyen:
aproximadamente el 25% (47 pacientes). La (1) el desaliento del uso del filtro IVC en
intensidad anticoagulante no puede pacientes anticoagulados;
aumentarse debido al riesgo de sangrado, un (2) el fomento del tratamiento anticoagulante
filtro en la vena cava puede ser insertado para indefinido después de un primer PE no
prevenir PE. Sin embargo, no se sabe si la provocado;
inserción de un filtro en estas circunstancias (3) el desánimo del tratamiento trombolítico
vale la pena, y el panel AT10 considera esto en PE de pacientes que no son hipotensos y
como una opción de último recurso. que no están con deterioro de la
29. En pacientes que han tenido anticoagulación
recurrencias de TEV en con la terapia
AVK (en el rango terapéutico) o con
dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, o
Edoxabán (y se consideran para ser
compatibles), que sugieren cambiar a un
tratamiento con HBPM al menos
temporalmente (Grado 2C).
Observaciones: TEV recurrente, mientras que
en la dosis terapéutica el tratamiento
anticoagulante es inusual y debería incitar a
las evaluaciones: (1) la reevaluación de la
existencia. Realmente fue un TEV recurrente;
(2) evaluación de conformidad con la terapia
anticoagulante; y (3) el examen de una
neoplasia maligna subyacente.
En los pacientes que tienen TEV
recurrente y uso de HBPM a largo
plazo (y se cree que son
[Escriba aquí]
[Escriba aquí]