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    Certificado de Estado Psicofísico

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    Este documento presenta un formato de certificado de estado psicofísico para ser utilizado por médicos legistas. El formato incluye secciones para documentar la autoridad solicitante, datos del paciente, consentimiento informado, hora y fecha del examen, antecedentes médicos, exploración física, clasificación de lesiones y conclusión, así como los datos y firma del médico legista.

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    Certificado de estado Psicofísico

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    SECRETARÍA DE SALUD

    Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial


    MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Día Mes Año
    DEL MÉDICO LEGISTA EN 01 Sep. 2011
    COORDINACIONES TERRITORIALES,
    Página: 12
    MINISTERIOS PÚBLICOS Y JUZGADOS
    CÍVICOS De: 59

    Formato 5.3 Certificado de Estado Psicofísico (UDML-02).

    UDML-2

    Autoridad Solicitante (1)


    No. de A.P. u oficio (2)
    C.T. (3) J.C.(4) A.M.P.(5)
    Libro (6) Foja( 7) No.(8)
    CERTIFICADO DE ESTADO PSICOFÍSICO(9)
    Lesiones Sin Lesiones Edad clínica Otro :________________________________________________
    CONSENTIMIENTO
    PREVIA EXPLICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICO LEGAL INFORMADO
    Y ENTERADO DE LA MISMA (10):
    PREVIA EXPLICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICO LEGAL Y ENTERADO DE LA MISMA (10)

    NOMBRE: FIRMA:

    El que suscribe, Médico legista legalmente autorizado para ejercer su profesión, a solicitud de la autoridad.
    CERTIFICA
    Que siendo las(11)__________ horas de la fecha(12)___________ se realiza el examen médico legal del sexo(13):________________
    quien dijo llamarse:(14)
    Y tener una edad de:(15)_________________________.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:


    Refiere Padecer alguna enfermedad: 16)________.Especifique:_(17)___________________________________________________
    Refiere Ingerir algún medicamento: (18)__________Especifique:_(19)___________________________________________________
    Otros : (20)

    EXPLORACIÓN MÉDICO LEGAL (21):

    Clasificación Provisional de lesiones y/o conclusiones.(22)

    Nombre y firma del Médico.(23) FECHA (24)

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