Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo

versión impresa ISSN 1690-3110

Rev. Venez. Endocrinol. Metab. vol.10 no.3 Mérida oct. 2012

Cetoacidosis diabética en adultos y estado hiperglucémico

hiperosmolar. Diagnóstico y tratamiento.

Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital

Universitario de Los Andes.

María A. Vergel, Jueida Azkoul, Marisol Meza, Alba Salas, Elsy Velázquez M,
Grupo de Trabajo Unidad de Endocrinología, Mérida-Venezuela (ENDO-MER).

Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.

Dirigir correspondencia a: Elsy M. Velázquez-Maldonado, email: elsyvm@yahoo.com

PREÁMBULO

Como se anunció en el primer numero del Volumen 10 del 2012, el Comité Editor de la
Revista continúa con la publicación de una serie de artículos especiales,
fundamentalmente protocolos de diagnóstico y tratamiento de diferentes patologías,
aplicados en las unidades de endocrinología de los principales centros de salud del
estado venezolano. El objetivo es lograr que todos los especialistas puedan conocerlos,
contrastarlos, discutirlos, plantear posibles controversias para obtener un resultado
final que sea una propuesta nacional y cuyo fin primordial es el de mejorar la practica
clínica y la utilización de los recursos sanitarios. En este número se incluyen 2 artículos
de esta serie.

RESUMEN

Las principales complicaciones agudas de la diabetes tipo 2 son la cetoacidosis

diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH); estas entidades son
causadas por la deficiencia absoluta o relativa de insulina, que se acompaña de
depleción de la volemia con o sin anormalidades del equilibrio acido base. Entre los
factores precipitantes se describen: diagnóstico reciente de diabetes mellitus e
incumplimiento del tratamiento, enfermedades cardiovasculares, transgresiones
alimentarias, infecciones, estrés emocional y drogas. Ambos desórdenes se asocian
con complicaciones potencialmente letales, si no se diagnostican y se tratan de forma
oportuna. Las diferencias y similitudes de estas dos complicaciones se describirán en el
siguiente artículo, basado en revisión bibliográfica y pautas clínicas de la Unidad de
Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA).
Se incluyen criterios diagnósticos, tratamiento, seguimiento, criterios de resolución y
complicaciones.

Palabras clave: cetoacidosis diabética, estado hiperglucémico hiperosmolar.

ABSTRACT

The main acute complications in type 2 diabetes mellitus (DM2) are the diabetic
ketoacidosis (CAD) and hyperosmolar hyperglycemic status (EHH). These conditions
are due to an absolute or relative insulin deficiency leading to volemia depletion with
or without acid-basic equilibrium abnormalities. The main triggering factors include the
onset of diabetes, oral or insulin treatment withdrawal, cardiovascular diseases, food
transgressions, infections, emotional stress and drugs. The early diagnosis and
treatment may prevent lethal complications. This review is focused on published
literature and clinical guidelines from the Endocrinology Unit of the Autonomous
Institute University Hospital of the Andes, Mérida, Venezuela. It includes the diagnosis,
treatment, resolution and complications criteria.

Key words: adults diabetic ketoacidosis, hyperosmolar hyperglycemic status

Articulo recibido en: Julio 2012. Aceptado para publicación en: Agosto 2012.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son las

principales complicaciones metabólicas agudas de la diabetes, causadas por la
deficiencia absoluta o relativa de insulina. El diagnóstico y tratamiento precoz evita el
desarrollo de complicaciones que amenacen la vida del paciente 1-4. La base terapéutica
implica la identificación de la causa precipitante, la corrección de la hiperglucemia y de
los trastornos hidroelectrolíticos, lo cual, debe ser dirigido por un equipo médico
multidisciplinario, particularmente durante las primeras horas de tratamiento 1,3-5. En
vista de lo señalado, se presentan las pautas clínicas de la Unidad de Endocrinología
del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes para el diagnóstico y
manejo de los pacientes con CAD y EHH. Para tal fin, se realizó una búsqueda
bibliográfica de artículos relacionados, considerándose ensayos clínicos, revisiones de
expertos y metanálisis.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento.

La CAD es un síndrome caracterizado por hiperglucemia, cetosis y acidosis 2, lo cual es

consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de insulina asociada a un exceso de
hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de
crecimiento)2,3,6,7. Entre los factores precipitantes se destacan los siguientes:
diagnóstico reciente de diabetes mellitus, omisión de la insulina, transgresiones
alimentarias, infecciones, embarazo, trauma, estrés emocional, ingesta excesiva de
alcohol, infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Cushing, hipertiroidismo, drogas y raramente, feocromocitoma6.

La incidencia anual de CAD varía entre 4,6 y 8 episodios por cada 1000 pacientes
diabéticos y la mortalidad oscila entre 1 y 5%2,3,7,8.

Cuando la hiperglucemia excede la capacidad tubular de reabsorción de glucosa se

produce glucosuria, diuresis osmótica y pérdida de solutos (sodio, cloro y potasio).
Paralelamente, la deficiencia de insulina y las concentraciones elevadas de glucagón,
favorecen la lipólisis y con ello, el incremento de ácidos grasos libres circulantes, los
cuales son sustratos para la síntesis de cuerpos cetónicos; éstos se comportan como
ácidos débiles que al acumularse conducen a la acidosis metabólica 7. Por otra parte, los
ácidos grasos agravan la resistencia periférica a la acción de la insulina y con ello la
hiperglucemia. Así, el desbalance hormonal conduce a diuresis osmótica,
deshidratación y acidosis metabólica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Las manifestaciones clínicas derivadas de la deshidratación incluyen: sequedad de piel

y mucosas, taquicardia, extremidades frías, llenado capilar lento, debilidad muscular,
hipotensión arterial y oliguria. La taquipnea o respiración de Kussmaul se presenta
cuando el pH sanguíneo desciende a un valor entre 7,1-7,29. El exceso de cuerpos
cetónicos circulantes, se asocia con dolor abdominal, náuseas, vómitos y aliento
cetónico. Tanto la deshidratación como la cetosis causan alteraciones del estado de
conciencia que evolucionan progresivamente desde un estado de somnolencia hasta el
estupor y finalmente coma1,10. En la tabla I se muestran los valores de laboratorio en
la CAD7, 11-13.

En la tabla II se resumen los criterios de severidad para CAD. Dependiendo de los
parámetros bioquímicos, la CAD puede ser clasificada de acuerdo a su severidad en
leve, moderada o severa2,7,12.
La presencia de cuerpos cetónicos en plasma y orina, así como una osmolaridad
plasmática <320 mosm/L (fórmula: [2(Na)] + [glucemia/18]), permiten establecer la
diferencia entre CAD y EHH ya que en este último caso no existe cetonemia ni
cetonuria y la osmolaridad plasmática es >320 mosm/L2,7.

Un parámetro que puede ser evaluado en estos pacientes es el anión Gap, el cual
refleja la concentración de productos ácidos no medibles en plasma, pero cuya
inclusión no es indispensable como criterio diagnóstico en la CAD. Sin embargo, es de
gran utilidad en pacientes adultos con deshidratación y acidosis para descartar otras
causas como: ingestión de metanol, acidosis urémica, acidosis láctica, cetosis por
malnutrición, cetoacidosis alcohólica, toxicidad por paraldehído, hierro, isoniazida,
etanol, etilenglicol y salicilatos 2.

TRATAMIENTO

I. HIDRATACIÓN: Debe realizarse en dos etapas: corrección de volemia y

mantenimiento. En la CAD el déficit de agua se estima en 6 L aproximadamente. La
corrección debe realizarse con una primera expansión utilizando solución salina (SS
0,9%)14, a razón de 1000- 1500 cc vía intravenosa en la primera hora; una vez
evaluados los signos vitales y el estado de hidratación del paciente, si el caso lo
amerita, se administra una segunda expansión con 500 cc de solución salina en la
segunda hora, si no, se iniciará la hidratación de mantenimiento; ésta dependerá del
estado de hidratación, concentración de electrolitos séricos y diuresis; lo ideal es
reponer la mitad del déficit de agua estimado en un periodo de 12 a 24 horas1,4,5. Una
vez que la glucemia ha disminuido a concentraciones ≤250 mg/dL debe cambiarse la
SS 0,9% por solución 0,45% con dextrosa, lo cual garantiza un aporte adecuado de
glucosa para su consumo periférico y evita el desarrollo de hipoglucemia que
comprometa la vida del paciente, mientras se logra inhibir la lipólisis y la cetogénesis
con la administración continuada de insulina7.

II. POTASIO: El objetivo terapéutico es mantener su concentración plasmática entre

3,5 – 5,0 mEq/L. Se recomienda su administración junto con la infusión de insulina a
razón de 20 mEq/L, y se ajustará de acuerdo a sus concentraciones séricas: si es <
3,5 mEq/L, se deben administrar 40 mEq por cada litro de solución y si el valor se
encuentra entre 3,5 y 5,0 mEq/L se deben administrar 20-30 mEq por litro de
solución3. La cantidad total de potasio a administrar en un día, no debe exceder los
200 mEq15. La suplementación de potasio está contraindicada si hay oliguria (diuresis
< 40 ml/h), concentración sérica de potasio >5 mEq/L y signos al ECG de hiperkalemia
(ondas T estrechas y picudas), los cuales reflejan concentraciones séricas >6,5 mEq/L;
valores superiores a 7,5 mEq/L cursan con acortamiento del intervalo QT,
ensanchamiento del QRS, acortamiento del intervalo PR y reducción en la amplitud de
la onda P15-18.

III. INSULINA: La insulinoterapia debe incluir un bolo endovenoso y una infusión

continua de insulina, ambos calculados a razón de 0,1 U/ kg peso de insulina
cristalina3,19. La infusión se

prepara con 250 cc de SS 0,9% con adición de 50 unidades de insulina cristalina y se

administra a una velocidad de 0,1 U/kg/h. La glucemia debería disminuir un
10%/hora1; si no hay el descenso esperado, se debe duplicar el goteo, y si el descenso
es ≥ 70 mg/hora, el goteo se debe disminuir a la mitad 1,8. Si hay hipotensión o
hipokalemia (K+<3,3 mEq/L) debe diferirse el uso de insulina hasta que se haya
corregido este desorden. La resolución de la acidosis toma más tiempo que la
normalización de la glucemia, se debe mantener insulina para inhibir lipólisis y
cetogénesis, administrando glucosa para evitar hipoglucemia y hasta alcanzar los
criterios de resolución de CAD3,4,7,10.

IV. BICARBONATO: Se debe administrar cuando el pH arterial sea ≤6,9 una vez
corregida la deshidratación2,3,5,7,19. Se recomienda utilizar una infusión de 1 a 2 mEq/kg
durante 1 hora o hasta que el pH sea ≥ 7,01,5. La dosis a administrar en 24 horas se
calcula a través de la siguiente fórmula: (HCO3 ideal - HCO3 real) x 0,3 x Kg 11, de lo
cual será administrado sólo un 1/3 de la dosis.

SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE RESOLUCIÓN:

La evaluación clínica debe incluir la cuantificación de glucemia, pH arterial, electrolitos,

urea y creatinina cada dos horas. Con el objeto de evitar punciones arteriales repetidas
para la evaluación del pH, se recomienda su medición en sangre venosa; la adición de
0,03 al valor del pH venoso puede indicar un valor equivalente al pH arterial 4.

La tolerancia oral se debe probar cuando el paciente se encuentre hidratado, con pH

>7,3, bicarbonato >18 mEq y glucemia <250 mg/dL5, que son los criterios de
resolución de la CAD; si hay buena tolerancia oral, se cumplirá la dosis de insulina
subcutánea; la infusión de insulina se debe mantener por dos horas después del inicio
de la tolerancia oral. La dosis de insulina subcutánea para pacientes debutantes se
calcula a 0,5 U/kg/día, distribuidas en tres dosis preprandiales de insulina cristalina y
una dosis nocturna de insulina NPH o análogos de acción ultra lenta (insulina glargina o
detemir). Después de 24 horas se puede iniciar el esquema combinado de insulina de
acción rápida e intermedia en 2 dosis/día, fraccionado en 2/3 de la dosis antes del
desayuno y 1/3 antes de la cena o dosis múltiples de ser necesario. Los análogos de
insulina de acción rápida (Aspart, Lispro y Glulisina) también pueden usarse para el
inicio del esquema combinado. En pacientes diabéticos conocidos con insulinoterapia
previa, el cálculo de la dosis se hará tomando como referencia el esquema utilizado
previo a la hospitalización.

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO (EHH)

El EHH se caracteriza por hiperosmolaridad plasmática, la cual es consecuencia de la
deshidratación grave secundaria a la diuresis osmótica inducida por el aumento
sostenido de las cifras de glucemia, usualmente ≥ 600 mg/dl3.

La incidencia anual de EHH es de 1/1000 pacientes diabéticos y la mortalidad es de 5-

20%3,7,8. Al igual que en la CAD, el EHH se caracteriza por un aumento de las
hormonas contrarreguladoras, pero con mayor grado de deshidratación que en la CAD
y una hiperosmolaridad marcada.

Estos pacientes característicamente tienen concentraciones bajas de insulina aunque

suficientes para inhibir la lipólisis y la cetogénesis, pero insuficientes para reducir la
gluconeogénesis o permitir la captación periférica de glucosa 15.

El EHH ocurre principalmente en pacientes con DM2, la cual es no conocida en un 30-

40% de los pacientes. Los factores precipitantes son las infecciones, enfermedades
cardiovasculares (infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, embolismo pulmonar),
fármacos (glucocorticoides, tiazidas, β bloqueantes), pacientes que dependen del
cuidado de otras personas para la ingesta de agua, incumplimiento del tratamiento
hipoglucemiante o un inadecuado monitoreo de la glucemia. Los síntomas y signos son
propios de la hiperosmolaridad y la deshidratación marcada (poliuria con posterior
oliguria, polidipsia, pérdida de peso, sequedad de mucosas, hipotensión arterial,
confusión, letargia, entre otras manifestaciones). El compromiso del estado de
consciencia se correlaciona con el grado de hiperosmolaridad (afasia, déficit motor y
sensitivo, convulsiones y coma)1,8. En la tabla III se detallan los criterios diagnósticos
del EHH.

TRATAMIENTO

I. HIDRATACIÓN: Se iniciará con SS 0,9%, 1000-1500 cc vía intravenosa en la

primera hora. Según las condiciones hemodinámicas del paciente, se indicará
hidratación de mantenimiento con 500 cc SS 0,9% en la segunda hora5. Si las
concentraciones de sodio son ≥145 mEq/L posterior a la expansión, se considerará el
uso de soluciones hipotónicas (solución 0,45% sin dextrosa) 7. El resto de los fluidos;
dependerá del déficit de agua libre y es aproximadamente de 9 a 10 litro en estos
paciente, y debe ser restituido en un periodo de 24 a 48 horas, a una tasa de infusión
de 200 a 300 cc hora1,4,5,13.
II. POTASIO: El objetivo terapéutico es mantener su concentración plasmática entre
3,5-5 mEq/L. Se recomienda su administración junto con la infusión de insulina a razón
de 20 mEq/L, y se ajusta de acuerdo a las concentraciones séricas. Si la concentración
es < 3,5 mEq/L, se debe administrar 40 mEq por cada litro de solución. Si el valor se
encuentra entre 3,5 y 5 mEq/L se debe administrar 20-30 mEq/L 3.

III. INSULINA: La insulinoterapia debe incluir un bolo intravenoso seguido de una

infusión continua de insulina, ambos calculados a razón de 0,1 U/kg de peso de
insulina cristalina3,19. La infusión se prepara con 250 cc de SS 0,9% a la cual se le
adicionan 50 unidades de insulina cristalina y se administra a razón de 0,1 U/kg/h. La
glucemia debería disminuir un 10 %/hora 1; la velocidad de infusión se debe duplicar si
no hay el descenso esperado o disminuir a la mitad si el descenso es ≥ 70 mg/hora1,8.
Una vez que la glucemia ha disminuido a concentraciones ≤250 mg/dl debe cambiarse
la SS 0,9% de mantenimiento por solución 0,45% con dextrosa, para evitar episodios
de hipoglucemia que comprometa la vida del paciente 7.

SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE RESOLUCIÓN:

La evaluación clínica de los pacientes debe incluir la cuantificación de glucemia,

electrolitos al menos cada dos horas. El objetivo terapéutico para la resolución del EHH
es corregir la deshidratación y con ello obtener una osmolaridad plasmática efectiva
<320 mOsm/L, glucemia <250 mg/dL y un adecuado nivel cognitivo 1, posterior a lo
cual puede iniciarse la tolerancia oral5.

COMPLICACIONES

La mortalidad en estos pacientes suele ser del 21-24% de los casos. Entre las
complicaciones más frecuentes se describen la hipoglucemia e hipokalemia, las cuales
pueden evitarse mediante la observación estrecha y la reposición oportuna. En el 1%
de los casos puede presentarse edema cerebral, paro lo cual se consideran como
factores de riesgo la reposición excesiva de líquidos, el uso de soluciones hipotónicas y
la disminución rápida de la glucemia. Entre otras complicaciones se encuentran la
acidosis hiperclorémica y la trombosis venosa5,7,19.

Grupo de Trabajo Unidad de Endocrinología, Mérida (ENDO-MER).

Yajaira Zerpa, Mariela Paoli-Valeri, Yajaira Briceño, Andrés Bermúdez, Lilia Uzcátegui,
Mayela Guillén, Roald Gómez-Pérez, Marly Vielma, Jenny Rivera, Isabel Benítez, Miguel
Sánchez, Marcos Lima, Yorgi Rincón, Víctor Gil, Magda Luna, José Zerpa, Miguel
Aguirre, Yanire Mejía, Julio Pacheco, Yorly Guerrero, Yubriangel Reyes, Sonia Araujo,
Gabriela Arata-Bellabarba.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kitabchi AE, Razavi L. Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis (DKA) and

Hyperglicemic Hyperosmolar State (HHS) 2009
En: http://www.endotext.org/diabetes/diabetes24/diabetesframe24.htm 28/01/2012.   
     [ Links ]

2. Charfen MA, Fernández-Frackelton M. Diabetic ketoacidosis. Emerg Med Clin N Am

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3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult
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