FX Tobillo GPC

Guía de Práctica Clínica GPC
Tratamiento de la
Fractura de Tobillo
en el adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-493-11
Tratamiento de la Fractura de Tobillo en el Adulto
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JOSÉ
JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO
ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

DR.
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIÓN
DR. SALVADOR CASARES QUE
QU ERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

LIC. MIGUEL
MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR
VICTO R HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
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División de Excelencia Clínica
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Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
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aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
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Deberá ser citado como: Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos.

Adultos. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
3
CIE-10: S82 Fractura pierna, inclusive el tobillo

S823 Fractura de la epífisis inferior de la tibia
S824 Fractura del peroné solamente
S825 Fractura del maléolo interno
S826 Fractura del maléolo externo
GPC: Tratamiento de las Fracturas de Tobillo en los Adultos
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. .Yuribia Karina Oftalmólogo Instituto Mexicano del Seguro Coordinador de Programas Médicos de la Sociedad Mexicana de Oftalmología
Millán Gámez Social División de Excelencia Clínica
Autores :
Dr. Enrique Sánchez Traumatología y Ortopedia Instituto Mexicano del Seguro Médico Adscrito Hospital General de Zona, Asociación Mexicana de Ortopedia y
Martínez Social No. 2 Hermosillo, Sonora Traumatología
Dr. Juan Martínez Traumatología y Ortopedia Instituto Mexicano del Seguro Médico Adscrito Hospital General Regional Asociación Mexicana de Ortopedia y
Caamaño Social No. 1. Tijuana, B.C.N. Traumatología
Dr. Fausto García Abad Traumatología y Ortopedia Instituto mexicano del seguro Médico adscrito Hospital de ortopedia Dr. Sociedad Mexicana de
social Victorio de la Fuente Narváez Traumatología y Ortopedia
Dr. Miguel Ángel Flores Traumatología y Ortopedia Instituto mexicano del seguro Médico adscrito Hospital de ortopedia Dr. Sociedad Mexicana de
García social Victorio de la Fuente Narváez Traumatología y Ortopedia
Dra. Hellen Guadalupe Medicina Física y Instituto Mexicano del Seguro Médico Adscrito Hospital General Regional Sociedad Mexicana de Medicina
Aguilar Villalobos Rehabilitación Social 200 Tecámac, Edo. De México Física y Rehabilitación
Validación interna:
Dra. María Cristina Traumatología y Ortopedia Instituto mexicano del seguro Médico adscrito Hospital de ortopedia Dr. Sociedad Mexicana de
Gracia Magaña y Villa social Victorio de la Fuente Narváez Traumatología y Ortopedia
Dr. Arturo Núñez Traumatología y Ortopedia Instituto Mexicano del Seguro Médico Adscrito Hospital General de Zona, Asociación Mexicana de Ortopedia y
Castañeda Social UMF 1. Durango, Durango Traumatología
4
Índice
Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 4

1. Clasificación. .............................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta guía ..................................................................................................... 7
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 8
3.2 Justificación ......................................................................................................................................... 9
3.3 Propósito ........................................................................................................................................... 10
3.4 Objetivo de esta guía ....................................................................................................................... 10
3.5 Definición........................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 12
4.1 Prevención Secundaria .................................................................................................................... 13
4.1.1 Factores de riesgo................................................................................................................... 13
4.2 Diagnóstico........................................................................................................................................ 14
4.2.1 Diagnóstico Clínico .................................................................................................................. 14
4.2.2 Radiología .................................................................................................................................. 15
4.2.3. Valoración integral del paciente quirúrgico .................................................................... 17
4.3 Tratamiento ...................................................................................................................................... 18
4.3.1 Tratamiento Farmacológico (Anexo 5.4) ............................................................................ 18
4.3.2 Tratamiento No Farmacológico ........................................................................................... 19
4.4 Complicaciones ................................................................................................................................. 28
4.5 Referencia y Contrareferencia ..................................................................................................... 29
4.6 Incapacidad ........................................................................................................................................ 29
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 30
5.1 Protocolo de búsqueda ................................................................................................................... 30
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación .............................. 32
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad................................................................................... 35
5.4 Medicamentos ................................................................................................................................... 40
5.5 Algoritmos ........................................................................................................................................ 42
6. Glosario .................................................................................................................................................... 43
7. Bibliografía. ............................................................................................................................................. 45
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 49
9. Comité académico. ................................................................................................................................... 50
5
1. Clasificación.
Catálogo Maestro: IMSS-

IMSS- 493-
493- 11
Profesionales de la salud. Enfermera; Médico General; Médico Familiar; Médico de Urgencias Quirúrgicas; Médico especialista en traumatología y ortopedia; Médico especialista en rehabilitación
S823 fractura de la epífisis inferior de la tibia

Clasificación de la S824 fractura del peroné solamente
enfermedad. S825 fractura del maléolo interno
S826 fractura del maléolo externo
Categoría de GPC. Primer, segundo y tercer nivel de atención
Usuarios potenciales. Enfermeras, Médico general, Médico familiar, Médico especialista en Urgencias, Médico especialista en traumatología y ortopedia, Médico especialista en Rehabilitación
Tipo de organización
Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Población blanco. Mujeres y hombres mayores de 18 años
Fuente de financiamiento /
Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Diagnóstico Clínico
Anamnesis
Exploración física
Gabinete y Laboratorio
Radiografías
Intervenciones
Inte rvenciones y actividades Laboratorio
consideradas. Tratamiento
Farmacológico
Conservador
Quirúrgico
Complicaciones
Criterios de referencia a 2do y 3er nivel
Prevenir posibles complicaciones en el área de fractura
Tratamiento oportuno
Evitar secuelas
Impacto esperado en salud.
Referencia oportuna a medicina física y rehabilitación
Disminuir el tiempo de incapacidad laboral
Reincorporación temprana del paciente a sus actividades cotidianas
Definición del enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 6
Metodologíaa
Metodologíaa. Guías seleccionadas: 4
Revisiones sistemáticas: 3
Ensayos controlados aleatorizados: 2
Reporte de casos: 3
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos

Método de validación y
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
adecuación.
Revisión externa :
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos

Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Método de validación Revisión institucional:
Validación externa:
Verificación final:
Conflicto de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
Registro IMSS-493-11
Fecha de publicación: 29/03/2012. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la
Actualización
publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División
de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.
6
2. Preguntas a responder por esta guía
1. ¿Existen factores de riesgo para la presentación de una fractura de tobillo?

2. ¿Cuáles son los mecanismos de lesión para producir una fractura de tobillo?
3. ¿Cuáles son los estudios radiológicos para el diagnóstico de fractura de tobillo?
4. ¿Cuál es la trascendencia de realizar una evaluación preoperatoria?
5. ¿Cuáles son los parámetros clínico-radiológicos en la fractura de tobillo?
6. ¿Cuál es la indicación y los tipos del tratamiento conservador?
7. ¿Cuál es la indicación y los tipos de tratamientos quirúrgicos?
8. ¿Cuáles son las posibles complicaciones a presentarse en la fractura de tobillo?
9. ¿Cuál es el momento indicado y el tipo rehabilitación adecuado para la fractura de tobillo?
7
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Antecedentes
La articulación del tobillo está formada por tres distintos huesos: la tibia, peroné y astrágalo, la interacción
entre estos huesos permite el movimiento de la articulación en ciertos planos (Calhoun, 2005). En la
porcion antero-medial se encuentra la epifisis distal de la tibia (maleolo medial); en la parte lateral se
encuentra la porcion distal del perone (maleolo lateral). La proyección distal del maleolo lateral limita la
eversión. El maleolo medial es más corto por lo que permite mayor movimiento de inversion. La tibia y el
peroné se hallan fuertemente unidos entre sí, por la membrana interósea, ésta en su porción distal se le
denomina: sindesmosis. (Park 2009)
La sindesmosis está formada por el ligamento tibio-peroneo anterior, posterior, transverso, y el ligamento
interóseo; su principal función es mantener la integridad de la articulación tibio-peronea, la cual es una
sinartrosis, que permite la resistencia de las fuerzas rotacionales, axiales y mixtas. (Park 2009).
Por otro lado el tobillo se forma por tres articulaciones:
Articulación tibio-peronea-astragalina: formada por la porción distal del peroné y la tibia creando
una cúpula de cierre en la superficie superior del astrágalo. Lo que permite la dorsiflexion y flexion
plantar.
Articulación tibio-peronea inferior. Dada por la superficie inferior de la tibia y peroné, soportada por
los ligamentos inferiores tibio-peroneas.
Articulación sub-astragalina: esta articulación compromete la superficie articular del astrágalo y del
calcáneo. Proveyendo absorción del choque en la marcha y los movimientos de inversión y
eversión. La sub-astragalina, se debe considerar desde el cruce del ligamento peroneo calcáneo y
tibio calcáneo, teniendo un efecto directo sobre las lesiones del tobillo.
El pilón tibial, termino introducido por los franceses en 1911, describiendo a la porción distal de la tibia que
involucra una porción significante de la superficie articular de carga y la metáfisis suprayacente. Las
fracturas de esta porción pueden producirse aisladas o en conjunto con el resto del tobillo; se consideran
inestables y son de tratamiento quirúrgico inevitablemente.
El astrágalo está encajado en la cúpula tibioperonea formando la llamada “mortaja”. Los maléolos
convergen hacia atrás, esto da una aproximación del astrágalo en los movimientos de dorsiflexión a flexión
plantar.
En la cara medial del tobillo se encuentra el ligamento medial o deltoideo, estructura en abanico que limita
los movimientos de eversión y da estabilidad medial de la articulación del tobillo, dividiéndose en dos
porciones:
• profunda: que a su vez tiene dos ligamentos, astrágalo tibial anterior y posterior profundo
• superficial:
superficial denominado banda tibio calcáneo.
8
El tobillo como articulación de carga y parte de los segmentos involucrados en la marcha, tiene importancia
debido a que el movimiento de flexión plantar y dorsiflexión son indispensables para cumplir con dos de las
subfases de la misma marcha; como son despegue de punta y choque de talón, en la fase de apoyo
monopodal que se lleva a cabo durante esta en forma habitual. (Kapandji 2006)
Los movimientos producidos en la articulación del tobillo son una combinación que incluye a la articulación
sub-astragalina, la inversión del talón se produce con la flexión plantar durante la fase de apoyo en la
marcha; en la dorsiflexión, el pie se desvía lateralmente con la pierna fija y medialmente durante la flexión
plantar (Bartlett 2008)
3.2 Justificación
Las fracturas de tobillo son las más comunes en las salas de urgencias, siendo esta patologia la más
frecuente en interconsultas. Esta asociado al 75 al 85% de las fracturas de tibia junto con el perone.
(Hanlon 2010).
Alrededor del 2% son fracturas expuestas; un estudio epidemiologico de 1500 fracturas de tobillo en
adultos de 1998 a 2001 realizado en Edimburgo reportó una incidencia anual de 122 fracturas por
100,000 con mayor incidencia en el genero masculino Se refiere que el 70% son unilateral
predominantemente del maleolo lateral y 7% trimaleolares. (Bartlett 2008; Court-Brown 1998).
Existen múltiples clasificaciones para este tipo de fractura, siendo de las más utilizada la de Weber realizada
desde 1972, y que actualmente continua vigente y se usa principalmente para determinar el tratamiento
(Donken 2010, Hanlon 2010).
La fundación AO [Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (Asociación para el estudio de la fijación

interna u Osteosíntesis)]; realizo una clasificación basada en las características de las fracturas: simple, en
cuña y complejas o también llamadas de tipo A, B y C respectivamente (Anexo 5-3). Utiliza el sistema
alfanumérico que permite identificar con precisión cualquier fractura y es comprendida en cualquier idioma.
También ayuda a establecer la gravedad de la fractura, orientar el tratamiento y evaluar los resultados.
(Rüedi 2003).
Las mejoras en los materiales y técnicas de tratamiento, favorecen el manejo, disminuyen las
complicaciones y el tiempo de recuperación en la función.
Las fracturas de tobillo ocupan un lugar importante como causa de incapacidad laboral dentro del sistema
de seguridad social en nuestro país. Ya que estas lesiones producen limitación funcional que conduce a
incapacidad parcial permanente en el caso de ser obreros de área laboral físicamente demandante; además
las limitaciones correspondientes, lo anterior pone de manifiesto la elevada incidencia de estos
padecimientos y sus repercusiones en el aspecto económico y social.
9
Por lo que se hace imprescindible contar con un instrumento específico, que permita tratar de manera
oportuna y con calidad éste tipo de lesiones en fase aguda así como su seguimiento en las unidades
médicas, con la finalidad de disminuir el número de complicaciones y tiempo de incapacidad.
3.3 Propósito
El propósito de esta guía es ser una herramienta que oriente al profesional de salud para establecer los
criterios necesarios para la decisión diagnóstica, así como de inicio del tratamiento conservador, quirúrgico;
rehabilitación y referencia oportuna y adecuada de las fracturas de tobillo en los adultos.
3.4 Objetivo de esta guía
La guía de práctica clínica: Tratamiento Adultos, forma parte de las

Tratami ento de la Fractura de Tobillo en los Adultos,
guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del
Programa de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de
acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
1. Unificar y consensuar el diagnóstico y tratamiento de la fractura de tobillo.

2. Unificar el manejo conservador inicial de la fractura de tobillo en primer nivel, mediante vendaje,
férula, yeso o aparato ortésico.
3. Unificar el criterio de referencia a unidad quirúrgica para tratamiento específico.
4. Establecer los criterios de referencia de la fractura de tobillo entre los diferentes niveles de
atención.
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razón de ser de los servicios de salud.
10
3.5 Definición
Fractura de tobillo es un término usado para describir la pérdida de continuidad ósea de la tibia distal y/o el
peroné distal, con o sin lesión articular-ligamentaria. (Whittle 2003). Estas fracturas están causadas por
impactos de alta o baja energía, generalmente por fuerzas de desaceleración como ocurre con una caída o
accidente automovilístico (McCormarck 2004)
Es una de las lesiones más comunes de las extremidades inferiores y su frecuencia ha aumentado
importantemente en las últimas décadas (Lash 2002). La causa más común de la fractura de tobillo es la
lesión por caída y rotación de la pierna; seguida de las lesiones deportivas. (Bartlett 2005, Colhaun 2005).
No es sorprendente que el pico de incidencia sea visto en mujeres de edad media y en hombres jóvenes
(Colhaun 2005). Dependiendo de la severidad, la fractura de tobillo es tratada con o sin cirugía, seguida de
un periodo de inmovilización (Lesic 2004).La inmovilización puede resultar en una disminución del rango
de movimiento, atrofia muscular y disminución de la fuerza muscular del tobillo. (Stevens 2004)
11
4. Evidencias y Rec
Re comendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clínico del (GIB, 2007)
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones
de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la
escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el
nombre del primer autor y el año como a continuación:

E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
12
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:
E Evidencia
R Recomendación
/R Punto de buena práctica
4.1 Prevención Secundaria

4.1.1 Factores de riesgo
Evidencia / Recomendación
Recomendación Nivel / Grado
Factores de riesgo
III
Adulto joven y/o Edad avanzada [E. Shekelle]
Práctica deportes extremos
E Actividades físicas y deportivas con esfuerzo
Bonds 2006
IV
Trauma de alta energía [E. Shekelle]
Alteraciones óseas congénitas/metabólicas Martínez 2001
Diabetes
Diversos reportes clínicos muestran evidencia III

E contradictoria sobre la obesidad como factor de riesgo en
la fractura de tobillo
[E. Shekelle]
Composton 2011
Dimitri 2011
El principal mecanismo de fractura es la aplicación de

fuerzas de rotación externa al pie en posición de
IV
E pronación y/o supinación y la lesión de la sindesmosis, se
asocia a mecanismos del tipo de rotación con supinación
[E. Shekelle]
Park 2009
externa; pronación-abducción o pronación con rotación
externa.
13
C
[E. Shekelle]
Bonds 2006
Realizar una anamnesis dirigida a determinar claramente Composton 2011
R los factores de riesgo y el mecanismo de lesión ante Dimitri 2011
cualquier sospecha de fractura de tobillo D
[E. Shekelle]
Martínez 2001
Park 2009
4.2 Diagnóstico
Diagnóstico
4.2.1 Diagnóstico Clínico
Evidencia / Recomendación Ni vel / Grado
Signos clásicos de las fracturas: III

Incapacidad funcional [E. Shekelle]
Deformidad Parron 2006
E Dolor
Movilidad anormal
Møller 1982
IV
Aumento de volumen [E. Shekelle]
Equimosis Park 2009
Crepitación ósea Ezra 2010
E Se presenta, dolor en el área de tobillo, cambios de

coloración, con inhabilidad para realizar apoyo del pie
Evidencia II-
Egol 2004
II- 1
Las presentes en el tobillo son visibles durante la

III
E exploración física y el desplazamiento óseo crea lesiones
asociadas a nivel muscular, ligamentario, neurológico y/o
[E. Shekelle]
Hanlon 2010
vascular
Realizar inspección minuciosa de la extremidad buscando

heridas lesiones asociadas de tipo vascular o neurológica
R localizar pulso pedio y tibial posterior, llenado capilar,
D
[E. Shekelle]
temperatura y sensibilidad distal. A fin de descartar
Judge 2007
lesiones del trayecto artero-venoso y neurológico
14
Durante la exploración podemos realizar maniobras: La C

compresión bimaleolar que refleja dolor en tobillo nos
R habla de fractura del mismo y prueba de la pierna cruzada
[E. Shekelle]
Thangarajah 2008
4.2.2 Radiología
La radiografía simple de tobillo en proyección antero-

posterior (AP) y lateral; se realiza con el paciente en
posición decúbito dorsal o sentado, con la pierna afectada
en extensión
La información puede ser complementada con IV
E proyecciones: [E. Shekelle]
-Proyección de Mortaja. Radiografía en AP con rotación Park 2009
interna de pierna y pie en 15º- 20º Ballinger 2009
-Estudios en stress. Radiografía en AP de tobillo,
colocando un pequeño soporte bajo la rodilla, al
momento de la toma se realiza inversión o eversión del
pie.
D
Se recomienda la toma de proyecciones antero-posterior,
[E. Shekelle]
lateral y proyección de mortaja como parte rutinaria en el
R diagnóstico de fractura y el involucro articular real. Bennett 2008
Ballinger 2009
Park 2009
Al detectar apertura de la sindesmosis sin lesión local

A
R ósea es necesario solicitar proyección AP de la pierna
completa para establecer si existe lesión de
[E. Shekelle]
Stufkens 2011
Moaisonneuve
La predicción de una radiografía de estrés positivo, tuvo

una sensibilidad del 56% y una de especificidad del
E 80%, el edema tuvo una sensibilidad del 55% y una
Evidencia II-
Egol 2004
II- 1
especificidad del 71%, y la equimosis sensibilidad del
26% y una especificidad del 91%.
15
En pacientes con fractura de peroné aislada y mortaja del B

R tobillo intacta observada en las radiografías iniciales se
recomienda realizar la proyección de estrés
[E. Shekelle]
Egol 2004
I
[E. Shekelle]
Múltiples autores avalan la medición de proyecciones Stufkens 2011
E simples de tobillo, estableciendo parámetros que nos
permiten sospechar de lesión de las partes blandas
III
[E. Shekelle]
articules Parron 2006
Park 2009
A
[E. Shekelle]
Realizar mediciones radiológicas en proyecciones simples Stufkens 2011
R de tobillo para evaluar daño de la articulación, así como
integrar la clasificación que determinará el manejo a
C
[E. Shekelle]
seguir Parron 2006
Park 2009
/R La toma de radiografías, deberá ser sin uso de férulas o

aditamentos que interfieran en la imagen radiológica
Punto de Buena Práctica
La tomografía axial computarizada (TAC), ofrece

III
E información útil en fracturas intra-articulares conminutas
y en fracturas por compresión. Previa evaluación de los
[E. Shekelle]
Lohmann 2001
mecanismos de lesión y de la radiografía simple.
La TAC está indicada realizar en casos de fractura

C
R conminuta, de compresión o que lleve a un trazo intra-
articular, la resonancia magnética en lesiones con duda
[E. Shekelle]
Lohmann 2001
diagnostica o en pacientes con politrauma
En trauma extremo la lesión vascular con ausencia de

IV
E signos evidentes requiere de evaluación minuciosa. La
TAC y la ecografía dúplex son sensibles y específicos en la
[E. Shekelle]
Halvorson 2011
detección de lesión vascular
Realizar angiografía o angiotac, solo en caso de sospecha C

R de lesión arteriovenosa y politrauma [E. Shekelle]
Lohmann 2001
16
4.2.3.
4.2.3. Valoración integral del paciente quirúrgico
3
Las guías preoperatorias clasifican pacientes afectados
Antibiotic prophylaxis in
como ASA I o II e incluyen ECG, tele de tórax, biometría
E hemática completa, glucemia, electrolitos, transaminasas,
surgery. SIGN, 2008
III
pruebas coagulación, creatinina, creatina quinasa y
[E. Shekelle]
colinesterasa.
Ferrando 2005
Un estudio evaluó la implementación de las

recomendaciones sugeridas en la guía preoperatoria para III
E determinar el riesgo del paciente de acuerdo a su edad, [E. Shekelle]
comorbilidad y factores de riesgo permitiendo solicitar Barazonni 2002
solo los exámenes necesarios de acuerdo al paciente
Otras intervenciones preoperatorios incluyen control de

líquidos y control de la hipertensión. Pruebas de función
pulmonar y gasometría arterial en pacientes
seleccionados. III
E Los pacientes con enfermedades sistémicas hacen que se
consideren variables específicas. La diabetes aumenta el
[E. Shekelle]
Nierman 1999
riesgo de infección y complicaciones cardíacas por lo que
se requiere prevención de la cetoacidosis y control de la
glucosa
C
El médico internista debe identificar los factores que
[E. Shekelle]
R aumentan riesgos durante la cirugía, para cuantificarlo,
instalar tratamiento y decidir acerca de la conveniencia y
Nierman 1999
Ferrando 2005
el momento de la cirugía programada
Barazonni 2002
17
4.3 Tratamiento
4.3.1
4.3.1 Tratamiento Farmacológico (Anexo
(Anexo 5.4)
Se inicia la analgesia con acetaminofen a dosis bajas

vigilando su potencial toxicidad a dosis máxima de IV
E 4g/día. Como segunda elección la prescripción de un Ia
AINE de corta duración en la mínima dosis terapéutica Vladislavovna 2008
como el ibuprofeno
A
Se recomienda el uso de analgésico AINES que han Vladislavovna 2008
R demostrado ser efectivos en el control del dolor músculo D
esquelético. [E. Shekelle]
Guevara, 2004
3
El uso de dosis adecuada de antibióticos durante y
E posterior a la cirugía son esenciales para evitar
surgery. SIGN, 2008
complicaciones.
4
Se utiliza rutinariamente profilaxis antibiótica en las
intervenciones quirúrgicas del tobillo. El antibiótico más
E empleado es una cefalosporina de primera generación.
surgery. SIGN, 2008
IV
(Anexo 5-4)
Richardson, 2009
D
R Se recomienda profilaxis antibióticos en dosis única
preoperatoria, excepto en circunstancias especiales.
surgery. SIGN, 2008
18
4.3.2 Tratamiento No Farmacológico

4.3.2.1 Generalidades
Existen múltiples clasificaciones a la fractura de tobillo III

• -Clasificación de Danis-Weber [E. Shekelle]
E • -Clasificación de Launge- Hansen Rüedi 2009
• -Clasificación AO Hanlon,2010
• -Clasificación de Rüedi-Allgöwer Martinez 2003
C
Existen múltiples clasificaciones en la fractura de tobillo,
[E. Shekelle]
R se utilizan para determinar la gravedad de la lesión,
establecer el tratamiento y la evolución de los resultados
Rüedi 2009
Hanlon,2010
(ver anexo 5.3)
Martinez 2003
En toda fractura reducida del tobillo, existen angulaciones

fisiológicamente tolerables:
• Varo 5-8 grados

• Valgo 5-8 grados D
R • Antecurvatum 10 grados [E. Shekelle]
• Recurvatum 10 grados Colhaun 2005
• Rotación interna 5
• Rotación externa 10
• Acortamiento 1cm
• Distracción 0 cm
Es necesario realizar una clasificación de la fractura de

tobillo, con finalidad terapéutica-rehabilitatoria; acorde a
/R los lineamientos, capacidad y conocimiento del médico
tratante
19
4.3.2.2 Conservador
Cons ervador
El tratamiento conservador comprende la in-movilización

por debajo de la rodilla (suropodálica), con aparato
externo:
I
Vendaje específico
E Yeso
[E. Shekelle]
Donken, 2010
Fibra de vidrio
Aparatos ortésicos (doble ensamble, Walker,
etc.)
Colocar el tobillo en posición fisiológica, tolerable; en

caso necesario realizar maniobras gentiles de reducción, C
R colocando vendaje almohadillado tipo Jones de distal a [E. Shekelle]
proximal en espiga con la misma tensión aplicada tanto Romero, 2008
a la zona de tobillo como a la pierna.
El vendaje de Jones o almohadillado, se deberá realizar en

/R dos capas suropodálico, a fin de tener efecto de Punto de Buena Práctica
ferulización a la articulación de tobillo
I
La férula puede indicarse en fracturas maleolares no [E. Shekelle]
E desplazadas o mínimamente desplazadas, con el tobillo Stufkens, 2010
en posición neutra, logrando estabilización del foco de IV
fractura, mediante la restricción del movimiento articular [E. Shekelle]
Thomas
La consolidación debe ser evaluada en forma clínica

D
R mediante estudios radiográficos simples, en promedio
cada dos semanas, hasta la formación del callo óseo (6-8
[E. Shekelle]
Hipp,2009
semanas)
20
4.3.2.3 Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico depende de diversos criterios:

Al paciente I
Tipo y mecanismo de lesión [E. Shekelle]
E Actividad
Edad
Stufkens, 2011
IV
Presencia de lesión de la sindesmosis [E. Shekelle]
Presencia de lesión del ligamento deltoideo Miller 2005
Presencia, tipo y grado de lesión a partes blandas
A
El tratamiento quirúrgico del tobillo con reducción abierta [E. Shekelle]
R y fijación interna debe llevarse a cabo en el momento de
la lesión, si es posible. La elección del método de
Stufkens,2011
D
tratamiento depende de la inestabilidad articular presente [E. Shekelle]
Shekelle]
Michelson 2003
Debido a la flora bacteriana normal que reside en el pie, la

D
R extremidad a operar se debe lavar durante 8-10 minutos
desde los dedos hasta la rodilla con un jabón o solución
[E. Shekelle]
Richardson, 2009
antiséptica
I
El uso del manguito neumático (Kidde) permite la [E. Shekelle]
disección en un campo exangüe, disminuyendo la Stufkens 2011
E posibilidad de lesionar nervios, vasos y tendones.
La presión debe situarse 100 a 125 mmHg por encima de D
la Tensión sistólica. Colocándose con técnica habitual. [E. Shekelle]
Richardson, 2009
En determinados pacientes, debido a edad o I

R enfermedades concomitantes, el mango neumático [E. Shekelle]
puedes estar contraindicado. Konrad, 2005
21
Las fracturas de forma inherente anatómicamente I

inestables, requieren de una reducción abierta y fijación [E. Shekelle]
interna, que puede realizase con: Stufkens, 2011
Agujas de Kirschner (agujas-K) III
Tornillos [E. Shekelle]
E Placas Matus 2006
Fijadores (tutores) externos Lee 2010
Clavos centromedulares IV
Banda de tensión (cerclaje) [E. Shekelle]
Con el fin de fijar la articulación mientras el hueso y los Ronga 2009
tejidos blandos se recuperan Martínez 2003
McCormack, 2009
I
[E. Shekelle]
E Existe controversia acerca del manejo quirúrgico del
ligamento deltoideo
Van dem Bekeron, 2009
IV
[E. Shekelle]
Martínez, 2003
Matus, 2006
Las fracturas inestables, y/o las que tienen afección de la

D
R sindesmosis generan movilidad anormal del tobillo
incrementado en la rotación externa del astrágalo, se
[E. Shekelle]
Michelson, 2003
realiza reparación quirúrgica a fin de evitar inestabilidad
Martinez 2003
residual
La lesión del ligamento deltoideo, se deberá reparar

/R quirúrgicamente, evitando la interposición de fibras en el
Punto
trazo de fractura
En múltiples estudios que han determinado que la lesión I

de la sindesmosis, se repara quirúrgicamente: [E. Shekelle]
En fracturas – luxación Stufkens, 2011
Fracturas con inestabilidad del tobillo IV
E En la tipo B de Weber, previa evaluación de [E. Shekelle]
inestabilidad. Citak, 2010
En la tipo C de Weber Michelson, 2001
Tipo II de Lauge Hansen Ronga, 2009
Maissoneuve
22
La lesión de la sindesmosis tiene su reparación quirúrgica

D
mediante la colocación de tornillo largo de situación,
R peroneo-tibial, con el principio biomecánico de
[E. Shekelle]
Miller, 2005
compresión.
Citak, 2010
Pudiéndose utilizar material reabsorbible
Fractura de maleolo lateral/externo (peroneo)-extra-

articular, la cirugia esta indicada en: I
[E. Shekelle]
Lesión conjunta de la sindesmosis y/o deltoideo
Stufkens, 2011
E (Weber, II LaugeH)
Con desplazamiento posterior o lateral de 2 a 5
IV
[E. Shekelle]
mm
Carr,2009
Asociado a fractura de tibia distal (pilon anterior
Miller, 2005
y posterior)
Ronga, 2009
En fractura compleja del tobillo
Si cumple con los criterios anteriores se realiza reducción

anatómica, puediéndose fijar con: A
R Agujas de Kirschner
[E. Shekelle]
Stufkens, 2011
Tornillos
D
Cerclaje (banda de tensión)
[E. Shekelle]
Placas (tercio de caña, mipo) Miller, 2005
Pudiéndose utilizar material reabsorbible
I
[E. Shekelle]
Fractura de maleolo posterior (pilon posterior/tibial): Stufkens,2011
La evidencia nos refiere a reducir y fijar cuando III
E exista un desplazamiento mayor de 2mm [E. Shekelle]
El fragmento produce inestabilidad del tobillo Hanlon, 2010
Se produce lesión conjunta del deltoideo IV
[E. Shekelle]
Ronga, 2009
A
Reducción anatómica de la fractura de maleolo posterior [E. Shekelle]
R se mantinene con fijación interna:
Agujas de Kirschner
Stufkens,2011
IV
Tornillos (esponjosa) [E. Shekelle]
Carr,2009
23
I
Fractura bimaleolar (intra-articular) [E. Shekelle]
Es una lesión que causa inestabilidad total al tobillo, por Stufkens, 2011
E lo que deberá manejarse en forma quirúrgica. Evaluar el
trazo de fractura en ambos maleolos y las condiciones de
IV
[E. Shekelle]
los tejidos blandos, para determinar la fijacion a utilizar Carr,2009
Miller, 2005
Ronga, 2009
A la fractura bimaleolar se realizar reducción anatómica, A

utilizando fijación interna que puede ser con: [E. Shekelle]
Agujas de Kirschner Stufkens, 2011
R Tornillos D
Clavos centromedulares [E. Shekelle]
Placas (tercio de caña, mipo) Miller, 2005
Cerclaje (banda de tensión) Ronga, 2009
En la fractura bimaleolar iniciar reduciendo el maleolo

/R tibial (medial), a fin de dar estabilidad al tobillo Buena Práctica Clínica
I
Fractura trimaleolar (intra-articular) que afecta ambos [E. Shekelle]
E maleolos (interno-externo) así como a la apófisis
posterior de la plataforma tibial (pilon posterior). Es
Stufkens, 2011
IV
indicativo de manejo quirúrgico [E. Shekelle]
Ronga, 2009
A
La colocación de una fijación externa (fijadores/tutores) [E. Shekelle]
E es útil cuando el principal componente de la lesión es la
desvitalización de tejido blando o existe una exposición
Stufkens, 2011
D
osea importante [E. Shekelle]
Ronga, 2009
La artrodesis de tobillo está indicada en aquellas con:

Fractura compleja con pérdida articular IV
E Artritis reumatoide
Afección neuromuscular (evaluar función
[E. Shekelle]
Chaudrhy 2011
articular) Richardson 2009
Enfermedad ósea previa
24
A
El realizar la artrodesis alivia el dolor articular, teniendo [E. Shekelle]
R poca o nula movilidad del retropié, afectando marcha.
Alcanzado su objetivo en el 80 a 90% de los casos
Stufkens 2011
D
[E. Shekelle]
Richardson 2009
La Amputación, debe ser considerada en pacientes con

D
daño severo a tejidos blandos y lesión ósea,
[E. Shekelle]
E particularmente si está asociada con isquemia,
Pinzur 2009
hipotensión, politrauma, edad avanzada o lesión
Bartlet, 2008
neurológica significante
Las lesiones vasculares son la principal causa de

IV
E amputación posterior a la fractura.
Se debe evaluar en conjunto la vialidad de la extremidad
[E. Shekelle]
Pinzur 2009
para determinar nivel de amputación.
La amputación puede ser: D

R Infra-rotuliana: tercio proximal, medio o distal [E. Shekelle]
Desarticulación del tobillo : amputación del pie completa Pinzur, 2009
IV
Acorde a la clasificación de Gustilo; Toda fractura [E. Shekelle]
E expuesta (abierta) del tobillo, debe tratarse de forma
agresiva con irrigación, desbridamiento y
MacCormack,2009
III
antibioticoterapia intravenosa. (Anexo 5-4) [E. Shekelle]
Ruiz, 1998
D
[E. Shekelle]
En la fractura expuesta: dependiendo de las condiciones
R de herida y tipo de lesión, se debe considerar la aplicación
MacCormack,2009
C
de profilaxis Tromboembólica
[E. Shekelle]
Ruiz, 1998
El cuidado postoperatorio, se evalua de acuerdo al

/R medico tratante, debe considear tipo de lesión, implante, Punto de Buena Práctica
tiempo, hallazgos y complicaciones
25
4.3.2.4 Terapia de rehabilitación
La rehabilitación puede iniciar tan pronto como haya

terminado el periodo de inmovilización. En los casos de Ia
tratamiento quirúrgico el uso de dispositivos de [E. Shekelle]
E inmovilización removible que permite algún grado de Lin 2008.
desplazamiento del tobillo se utiliza para reducir el dolor IIa
y aumentar el arco de movimiento del mismo y de los [E. Shekelle]
dedos del pie. Stevens 2004
La inmovilización total después de tratamiento quirúrgico

está relacionada con el retraso en la recuperación del arco
de movimiento, atrofia muscular y fuerza muscular, no así Ia
con el inicio de la movilización temprana., que debe [E. Shekelle]
E incluir todo el miembro pélvico para mejorar la Lin 2008.
propiocepción, y la fuerza muscular, usando ejercicios de IIa
cadena cerrada y abierta. Los ejercicios de [E. Shekelle]
fortalecimiento de los dorsiflexores y plantiflexores, Stevens 2004
mejoran el equilibrio durante la marcha y la funcionalidad
de la misma.
A pesar de los beneficios del inicio de la movilización

temprana (2 semanas), se relaciona con complicaciones B
R de la herida quirúrgica, por lo que es importante
[E. Shekelle]
Vioreanu, 2007
individualizar el caso para el protocolo de rehabilitación,
A
evaluando los cambios biomecánicos secundarios a las
[E. Shekelle]
alteraciones anatómicas resultantes
Lin, 2008
La intervención rehabilitadora se puede englobar en dos

/R grandes fases; el manejo de dolor y edema; y la Punto de Buena Práctica
reeducación de la marcha
La hidroterapia puede ser de mucha utilidad para mejorar Ib

E el arco de movilidad, disminuir el dolor mejorando así la [E. Shekelle]
funcionalidad de la marcha. Chinn L2010
26
La hidroterapia puede emplearse mediante el tanque

terapéutico, tina de remolino, de Hubard y tina
horizontal, y está contraindicada en:
Insuficiencia coronaria, cardiaca e hipertensión
R arterial mal controlada
Procesos infecciosos agudos
D
[E. Shekelle]
Descompensación metabólica Chinn 2010
Insuficiencia circulatoria de retorno y varices de
miembros inferiores
Procesos reumáticos inflamatorios en fase aguda
o subaguda
En el primer nivel de atención se recomienda que el

/R paciente sumerja el pie afectado en un recipiente con
agua a temperatura caliente (tolerable), por 20 min,
realizando movilización de pie y tobillo
Los baños de contraste provocan estimulación de la

E circulación local en la extremidad tratada y, en menor
grado, el incremento de la circulación en la extremidad
IV
[E. Shekelle]
contralateral no tratada. Bender, 2005
Los baños de contraste están contraindicados en:

Endarteritis arteriosclerótica D
R Enfermedad de Buerger [E. Shekelle]
Microangiopatías secundarias a diabetes Bender, 2005
Hipersensibilidad al frío.
El efecto terapéutico de los baños de contraste se logra

alternando la inmersión del pie y tobillo en agua fría y
caliente. La temperatura ideal para el agua caliente es de
38-44°C y de la fría de 10-20°C. Se debe iniciar con agua
/R caliente y terminar con la misma, hasta completar un
total de 20 min, en los que la zona afecta, debe Punto de buena práctica.
permanecer en el agua caliente por 3 a 4 min y en el agua
fría por 1 min (existen diferencias en cuanto a esta
duración, pero se recomiendan en proporción a 3/1 a
4/1).
/R Durante la reeducación de la marcha se debe hacer

énfasis en las subfases de la misma
27
4.4 Complicaciones
Evidencia
El tobillo, por sí solo, no produce un síndrome de

IV
compartimento; sin embargo, la lesión asociada de la tibia
E (pierna) o pie, puede producir una inflamación suficiente
[E. Shekelle]
Henning, 2010
como para dar un síndrome compartimental, sobre todo
McCormack, 2009
en fracturas producidas por alta energía
A
Las lesiones vasculares asociadas, deben controlarse [E. Shekelle]
R cuidadosamente, cuantificarse y valorarse cada hora Stufkens,2011
durante las primeras 24 hrs. D
[E. Shekelle]
Ronga 2009
III
La necrosis con pérdida de los tejidos blandos del dorso [E. Shekelle]
E del pie y parte dorsolateral, es común en lesiones Ruiz, 1998
compartimentales o vasculares no evaluadas a tiempo IV
[E. Shekelle]
Ronga 2009
La lesión de los tejidos blandos, deberá evaluarse por la

/R especialidad médica correspondiente, para su manejo Buena Práctica Clínica
específico
IV
E La falta de consolidación o seudoartrosis, es común, [E. Shekelle]
debiéndose evaluar por el tipo de lesión y por la afección McCormack, 2009
circulatoria Citak, 2010
Michelson, 2001
D
[E. Shekelle]
Su tratamiento es acorde a las condiciones en que se
R presenta el paciente, tiempo, implante utilizado, función
McCormack, 2009
Citak, 2010
articular y actividad física
Michelson, 2001
28
4.5
4.5 Referencia y Contrareferencia
En pacientes que acudan a primer nivel y se sospeche de I

factura de tobillo se deberá realizar Inmovilización parcial [E. Shekelle]
con vendaje almohadillado o férula suropodálica y enviar Stufkens 2011
R al para valoración a unidad de urgencias por IV
traumatología y ortopedia [E. Shekelle]
Michelson, 2003
Rueda, 2009
4.6 Incapacidad
El médico indicará una incapacidad médica temporal

considerando cada caso en particular, tipo y grado de
/R lesión encontrada, enfermedades concurrentes y otros
factores sociales y médicos que puedan afectar la
recuperación.
29
5. Anexos
5.1 Protocolo de búsqueda
PROTOCOLO DE BÚSQUEDA.
BÚSQUEDA
Fractura de Tobillo
La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusión:
Documentos escritos en idioma inglés o español.
Publicados durante los últimos 5 años.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusión:
Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés.
Estrategia de búsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema:
Fracturas del Tobillo en PubMed.
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 5 años, en idioma inglés
o español, del tipo de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron términos validados del MeSh.
Se utilizó el término MeSh: Ankle fractures. En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, treatmen, surgery, epidemiology, prevention
and control, rehabilitation y se limitó a la población de adultos, mayores de 18 años de edad.
Protocolo de búsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("Ankle Injuries/classification"[Mesh] OR "Adults Ankle Injuries/diagnosis"[Mesh] OR "Ankle
Injuries/physiopathology"[Mesh] OR "Ankle Joint/physiology"[Mesh] OR "Ankle
Joint/physiology/Biomechanics"[Mesh] OR "Fibula/Injuries"[Mesh] OR "Ankle"[Mesh]) AND
("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang]
OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, 18 and over"[MeSH Terms]) AND
("2005/01/01"[PDAT] : "2010/01/30"[PDAT])
30
Algoritmo de búsqueda
1. Ankle Injuries[Mesh] 13. English [lang]

2. Diagnosis [Mesh] 14. Spanish [lang]
3. Classification[Mesh] 15. #13 OR # 14
4. physiopathology [Mesh] 16. #12 AND # 15
5. physiology [Mesh] 17. Guideline [ptyp]
6. Biomechanics"[Mesh] 18. Meta-Analysis[ptyp]
7. Injuries[Mesh] 19. #17 OR #18
8. Ankle[Mesh] 20. Aged 80 and over [MesH]
9. #1 OR #2 OR # 3 OR #4 OR #5 OR #6 21. #19 AND #20
OR #7 OR#8 22. - # 1 AND ( #2 OR # 3 OR #4 OR #5
10. 2005[PDAT]: 2010[PDAT] OR #6 OR #7 OR#8) AND #10 AND
11. Humans [MeSH] #11 AND #15 (#13 OR #14) AND
12. #10 AND # 11 #19 (#17 OR #18) AND #20
Segunda etapa
Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedió a buscar guías de práctica clínica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realizó la búsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica clínica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 152 documentos, de los cuales se utilizaron 3 documentos para la
elaboración de la guía.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
1 NGC 69 1
2 TripDatabase 81 1
3 NICE 1 0
4 Singapure Moh 0 0
Guidelines
5 AHRQ 0 0
6 SIGN 1 1
Totales 152 3
Tercera etapa
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
fractura de tobillo en el adulto. Se obtuvieron 3 RS, 1 de los cuales tuvieron información relevante para la
elaboración de la guía
31
5. Anexos
5.2 Sistemas de clasificación
clasificación de la evidencia y fuerza de la
recomendación
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la
mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según

criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una
intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la
calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopción y adaptación de las recomendaciones.
32
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las
letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos A. Directamente basada en evidencia categoría I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categoría II
sin aleatoriedad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlación, casos y controles y revisiones evidencias categorías I o II
clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoría
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Vladislavovna Doubova S, Reyes-Morales H, Jiménez-Balderas FJ, Camargo-Coronel A, Navarro-Pureco S, Torres-Arreola LP, Mino-León D,
Olivares-Santos RA. Guía para la utilización de analgésicos no opioides en el manejo del dolor 523 Rev Med IMSS 2008;46(5)523-32.
Diagnóstico
Nivel II- desarrollo de los criterios de diagnóstico sobre la base de pacientes consecutivos en relación con
1 la aplicación universal de "oro" estándar
Egol KA, Amirtharajah M, Tejwani NC, Capla EL, Koval KJ. Ankle stress test for predicting the need for surgical fixation of
isolated fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004 Nov;86-A(11):2393-8.
33
Modelo del scotish intercollegiate

Guidelines network (sign) y nice
Niveles
Niveles de evidencia científica
1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con un alto riesgo de
sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación
causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo
riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable
a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables
a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.
34
5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad
Clasificació
Clasificaci ó n Danis-
Danis-Weber
1. Denis P. Hanlon; Leg, Ankle, and Foot Injuries. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 885-905
Realizar mediciones radiológicas en proyecciones simples de tobillo, para evaluar daño de la articulación, así
como integrar la clasificación que determinará el manejo a seguir
Superposición tibioperonea: Trazar una línea sobre el borde medial de la figura del peroné y otra
sobre el borde lateral de la tibia; la sobreposición de los huesos debe medir más de 10mm (1cm). Si
es menor sospechar lesión de sindesmosis.
Alineación de Sindesmosis:
Sindesmosis en la proyección de mortaja, trazar una línea en el borde lateral de la
tibia que coincida con el borde lateral del astrágalo. Cualquier pérdida de relación nos habla de
lesión de la sindesmosis.
Angulo astrágalo-
astrágalo- tibial:
tibial: Trazar una línea paralela a la superficie articular tibial y otra línea que una
los puntos distales de ambos maléolos, hacia la porción medial medir el ángulo formado por ambas
líneas; su valor va de 8 a 15 grados, si es menor hablamos de fractura por compresión sea tibial o
peroné.
35
Clasificació
Clasificaci ó n Lauge-
Lauge - Hansen
Pronacion Abducción
Supinación Rotación Externa
36
Pronació
Pronaci ó n Con Rotación Externa
1. Park J. C.; McLaurin T. M. Acute Syndesmosis injures associated whit ankle fractures: Current
perspectives in management. Bull NYU Hosp Jt. Dis. 2009; 67 (1); 39-44
37
Clasificación
Clasificación Ruedi
1. Rüedi T.P, Allgöwer M. 1969 Fractures of the lower and of the tibia into the ankle joint. Injury 1:92
38
Clasificació
Clasificació n Ao Del Pilón
1. Rüedi T.P., Murphy WM, Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Editorial Masson
Doyma México, S.A.2003.
Clasificación de Gustilo-
Gustilo- Anderson, de las lesiones de partes blandas en las fracturas
expuestas
Tipo I Tipo II Tipo III
Tamaño de la herida < 1 cm 1 a 10 cm 10 cm
Traumatismo Baja velocidad/energía Alta velocidad/energía Alta velocidad/energia
Partes blandas Mínimo daño de partes Daño de partes blandas Extenso daño de partes
blandas no extenso, colgajo o blandas, incluyendo
avulsión músculo, piel y
estructuras
neurovasculares
Contusión No hay signos de contusión Contusión ligera o Contusión amplia
moderada
Fractura Normalmente simple, Fractura moderadamente Fractura con gran
transversa, u oblicua corta conminuta conminución e
con pequeña conminución inestabilidad
Contaminación Mínima contaminación Moderada Alto grado de
contaminación contaminación
39
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento

Tratamiento De La Fractura De Tobillo
Tiempo
Principio Efectos
Clave Dosis recomendada Presentación (período de Interacciones Contraindicaciones
Activo adversos
uso)
No administrar a pacientes
hipersensibles a los
1OO mg al día Capsulas de 100 mg Cefalea, mareo, nausea, vómito, Ulcera gástrica activa, discrasia
antiinflamatorios no
3417 Diclofenaco dosis máxima 150 mg 2 a 3 semanas diarrea, depresión, vértigo, hematuria, sanguínea, insuficiencia renal o
esteroideos y a pacientes
día dificultad urinaria hepática idiosincrasia al medicamento
con atopia al ácido acetil
salicílico
Reacciones de hipersensibilidad
Atraviesa la barrera
inmediata, erupción cutánea, Insuficiencia Hepática, idiosincrasia al
500 mg a 1 gr cada 4 a 6 hematoencefalica, inhibidor
104 Paracetamol Capsulas de 500 mg 2 a 3 semanas neutropenia, pancitopenia, necrosis medicamento
horas máximo 4 gr de la Cox, un gr equivale a
hepática, necrosis túbulorrenal,
30 mg de Ketorolaco
hipoglucemia
No administrar a pacientes
Náusea, vómito, dolor epigástrico, hipersensibles a los Ulcera gástrica activa, discrasia
25 mg cada 8 hrs o cada
diarrea, cefalea, vértigo, reacciones de antiinflamatorios no sanguínea, insuficiencia renal o
3413 Indometacina 12 horas máximo 100 Cápsulas de 25 mg 2 a 3 semanas
hipersensibilidad inmediata, esteroideos y a pacientes hepática idiosincrasia al medicamento,
mg al día
hemorragia gastrointestinal. con atopia al ácido acetil insuficiencia cardiaca, trombocitopenia
salicílico
SOLUCION INYECTABLE.
Intramuscular. Hipersensibilidad al fármaco, al ácido
Cada frasco ámpula o
Intravenosa. Adultos: acetilsalicílico o a otros analgésicos
ampolleta contiene: Ulcera péptica, sangrado
30 mg cada 6 horas; NO MAS DE 4 antiinflamatorios no esteroideos.
3422 Ketorolaco Ketorolaco trometamina 30 gastrointestinal, perforación intestinal,
dosis máxima 120 mg / DIAS Ulcera péptica activa. Sangrado de
mg. Envase con 3 frascos prurito, náusea, dispepsia, mareo.
día; el tratamiento no tracto gastrointestinal. Insuficiencia
ámpula o 3 ampolletas de 1
excederá de 5 días. renal avanzada. Diátesis hemorrágica
ml.
SOLUCION INYECTABLE.
Intramuscular Cada frasco ámpula con polvo 1 gr una hora
Náusea, vómito, diarrea, reacciones de
(profunda). Intravenosa. contiene: Cefalotina sódica antes de la Infecciones producidas por
hipersensibilidad inmediata, colitis Alergia a betalactámicos. Colitis.
5256 Cefalotina Adultos: 500 mg a 2 g, equivalente a 1 g de cirugía y por 3 bacterias gram positivas y
pseudomembranosa, flebitis, Insuficiencia renal.
cada 4 a 6 horas; dosis cefalotina. Envase con un dosis en 24 horas algunas gram negativas.
tromboflebitis, nefrotoxicidad
máxima 12 g / día frasco ámpula y diluyente con como profiláctico
5 ml.
Intravenosa. . SOLUCION INYECTABLE. 1gr IV una hora Náusea, vómito, diarrea, colitis
Infecciones producidas por
Intramuscular. Adultos y Cada frasco ámpula con polvo antes de la pseudomembranosa, reacciones
Staphylococcus sp. Hipersensibilidad conocida a los
1928 Dicloxacilina niños mayores de 40 kg: contiene: Dicloxacilina sódica cirugía y por 4 alérgicas leves (erupción cutánea,
Productoras de betalactámicos
250 a 500 mg cada 6 equivalente a 250 mg de dosis en 24 horas prurito, etc), reacciones alérgicas
bectalactamasas.
horas. dicloxacilina. Envase con como profiláctico graves (anafilaxia, enfermedad del
40
frasco ámpula y diluyente de suero), nefritis intersticial, neutropen

5 ml.
SOLUCION INYECTABLE. 1 gr IV una hora
Intramuscular Cada frasco ámpula con polvo antes de la Anorexia, náusea, vómito, diarrea,
(profunda). Intravenosa. contiene: Cefotaxima sódica cirugía y por 3 colitis pseudomembranosa, dolor en el
1ª opcion al no contar con Hipersensibilidad a los antibióticos del
1935 Cefotaxima Adultos y niños mayores equivalente a 1 g de dosis en 24 horas sitio de la inyección intramuscular,
cefalotina grupo de las cefalosporinas
de 50 kg: 1 a 2 gr cada 6 cefotaxima. Envase con un como profilactico erupción cutánea, síndrome de
a 8 horas; frasco ámpula y diluyente de Stevens Johnson, disfunción renal.
4 ml.
41
5.5 Algoritmos
Algoritmos
42
6. Glosario
Aducción:
ducción: movimiento activo o pasivo que acerca un miembro o una parte al plano medio. Lo
contrario de abducción.
Antecurvatura:
ntecurvatura: grado ligero de ante flexión o curvatura hacia delante.
Atrofia:
Atrofia: Disminución en el tamaño o número, o en ambas cosas a la vez, de uno o varios tejidos de
los que forman un órgano, con la consiguiente minoración del volumen, peso y actividad funcional, a
causa de escasez o retardo en el proceso nutritivo
Axial:
xial: Perteneciente o relativo al eje
Conminuta: roto en pequeños pedazos
Consolidación:
Consolidación solidificación como la del callo de una fractura
Converger: Dicho de dos o más líneas: Dirigirse a unirse en un punto.
Desvitalización:
esvitalización: pérdida natural o provocada de la vitalidad de un órgano o tejido
Eversión:
versión: versión hacia afuera, especialmente de los tejidos que rodean un orificio. Vuelco de
adentro hacia afuera, como por ejemplo la eversión de un párpado.
Inestabilidad:
nestabilidad : labilidad, falta de estabilidad. Se aplica en particular a las articulaciones que son
propensas a descoyuntarse.
Lesión
Lesión de Maisonneuve: Fractura del peroné en tercio proximal, lesión a nivel del ligamento
deltoideo y de la sindesmosis ocasionando la inestabilidad del tobillo
Maléolo:
Maléolo: apófisis ósea redondeada, como las protuberancias que existen a cada lado del tobillo.
Ortesis: son sistemas que limitan o impiden el rango de movilidad, facilitan el movimiento,
o guían una articulación a través de un arco de movimiento.
Pronación del pie:

pie : Es una condición en la cual la mayor parte de la planta del pie o empeine colapsa
y queda en contacto con el suelo. Se debe a la inclinación hacia el interior del hueso del talón en
relación con el eje central.
Prueba de la pierna cruzada: En donde al paciente sentado se le pide apoye la pierna

afectada sobre la rodilla contraria, se aplica una fuerza de presión sobre la superficie media
de la rodilla afecta produciéndose dolor en el área de maléolo lateral lo que traduce en
lesión a nivel del tobillo.
43
Recurvatum:
Recurvatum : tracción hacia atrás de la rodilla provocada por debilidad del cuádriceps o por un
trastorno articular. En el caso de la consolidación grado ligero de retroflexión o curvatura hacia
atrás.
R educción:
educción: corrección de una fractura, hernia o luxación.
Sinartrosis:
inartrosis articulación fibrosa.. Se clasifica en la sutura, esquindelesis, sindesmosis y gonfosis
Sindesmosis: unión ósea por ligamentos.
Supinación:
upinación: movimiento de rotación por el que la planta del pie se hace superior o anterior. Inverso
de pronación.
Valgo:
algo: postura anormal en la cual una parte del miembro está doblada o torcida hacia fuera,
separándose de la línea media, como el talón del pie en el pie valgo.
Varo:
aro: dirigido hacia dentro
44
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48
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los
eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Licenciado e Bibliotecología adscrito al CENAIDS.

Lic. Francisco García Instituto Mexicano del Seguro Social
Mensajería
División de Excelencia Clínica. Coordinación de
Sr. Carlos Hernández Bautista
UMAE
49
9. Comité académico.
Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clíni ca Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. José de Jesús González Izquierdo Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica Clínicos
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Je fe de área
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dra. Gloria Concepción Huerta García Coordinadora de Programas Médicos
Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
50

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Guía de Práctica Clínica GPC

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

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Durango 289- 1A Colonia Roma

Publicado por IMSS

Deberá ser citado como: Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos.

Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

CIE-10: S82 Fractura pierna, inclusive el tobillo

Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 4

Catálogo Maestro: IMSS-

S823 fractura de la epífisis inferior de la tibia

Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos

Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos

2. Preguntas a responder por esta guía

1. ¿Existen factores de riesgo para la presentación de una fractura de tobillo?

Por otro lado el tobillo se forma por tres articulaciones:

La fundación AO [Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) (Asociación para el estudio de la fijación

3.4 Objetivo de esta guía

La guía de práctica clínica: Tratamiento Adultos, forma parte de las

1. Unificar y consensuar el diagnóstico y tratamiento de la fractura de tobillo.

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:

/R Punto de buena práctica

4.1 Prevención Secundaria

Diversos reportes clínicos muestran evidencia III

El principal mecanismo de fractura es la aplicación de

Evidencia / Recomendación Ni vel / Grado

Signos clásicos de las fracturas: III

E Se presenta, dolor en el área de tobillo, cambios de

Las presentes en el tobillo son visibles durante la

Realizar inspección minuciosa de la extremidad buscando

Durante la exploración podemos realizar maniobras: La C

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La radiografía simple de tobillo en proyección antero-

Al detectar apertura de la sindesmosis sin lesión local

La predicción de una radiografía de estrés positivo, tuvo

En pacientes con fractura de peroné aislada y mortaja del B

/R La toma de radiografías, deberá ser sin uso de férulas o

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La TAC está indicada realizar en casos de fractura

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Evidencia / Recomendación Nivel / Grado