Este trastorno es un síndrome colestásico crónico que se caracteriza por inflamación

difusa y fibrosis que afecta a todo el árbol biliar y que origina una colestasis crónica.
Este proceso patológico tarde o temprano produce obstrucción del árbol biliar
intrahepático y extrahepático, lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensión portal e
insuficiencia hepática. Todavía no se conoce la causa de la colangitis esclerosante
primaria pese a muchas investigaciones acerca de los diversos mecanismos
relacionados con infecciones bacterianas y virales, toxinas, predisposición genética y
mecanismos inmunitarios, todos los cuales han sido postulados como participantes en
la patogenia y la progresión de este síndrome.

Vierling ha propuesto una hipótesis que engloba casi todos los mecanismos propuestos
para entender la patogenia de la CEP (fig. 1). La enfermedad se iniciaría por una
respuesta inmunogénica a productos de la pared bacteriana, que daría lugar a la
producción de TNF-α31. El aumento de esta citocina a nivel peribiliar atraería
neutrófilos, monocitos, macrófagos y linfocitos, e iniciaría el proceso inflamatorio.
Consecuentemente, se produciría una fibrosis concéntrica que daría lugar a una atrofia
del endotelio biliar secundario a la isquemia. La pérdida paulatina de los conductos
biliares produciría colestasis progresiva, fibrosis y cirrosis biliar.
Este trastorno es un síndrome colestásico crónico que se caracteriza por inflamación
difusa y fibrosis que afecta a todo el árbol biliar y que origina una colestasis crónica.
Este proceso patológico tarde o temprano produce obstrucción del árbol biliar
intrahepático
y extrahepático, lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia
hepática. Todavía no se conoce la causa de la colangitis esclerosante primaria pese a
muchas investigaciones acerca de los diversos mecanismos relacionados con
infecciones bacterianas y virales, toxinas, predisposición genética y mecanismos
inmunitarios, todos los cuales han sido postulados como participantes en la patogenia
y la progresión de este síndrome.
Los cambios patológicos que se presentan en la PSC muestran proliferación de las vías
biliares, lo mismo que ductopenia y colangitis fibrosa (pericolangitis). A menudo, los
cambios de la colangitis esclerosante primaria que se observan en la biopsia hepática
no son patognomónicos y para establecer el diagnóstico deben obtenerse estudios de
imágenes de las vías biliares. A veces se observa fibrosis periductal en piezas de biopsia
y es de gran utilidad para establecer el diagnóstico. A medida que progresa la
enfermedad, la cirrosis biliar es la manifestación terminal final de la PSC.
Manifestaciones clínicas Éstas son las mismas que se observan en la hepatopatía
colestásica y consisten en fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencias de vitaminas
liposolubles y las consecuencias relacionadas. Al igual que en la PBC, la fatiga es
intensa y no específica. El prurito a veces es debilitante y guarda relación con la
colestasis. La intensidad del prurito no se correlaciona con la gravedad de la
enfermedad. Se puede presentar osteopatía metabólica, como la que se observa en la
PBC y debe tratarse
Datos de laboratorio Es típico que a los pacientes con PSC se les identifique durante la
valoración de las enzimas hepáticas anormales. La mayoría de los enfermos tiene un
incremento por lo menos del doble en las concentraciones de ALP y también pueden
tener aumento de las aminotransferasas. Las concentraciones de albúmina están
reducidas y los tiempos de protrombina prolongados en una proporción sustancial de
los casos al momento del diagnóstico. Puede corregirse en cierto grado el tiempo de
protrombina prolongado con la vitamina K parenteral. Un pequeño subgrupo de
enfermos tiene elevaciones en la aminotransferasa de más de cinco tantos el límite
superior de lo normal y, en ocasiones, manifestaciones de hepatitis autoinmunitaria en
la biopsia. Se considera que estos individuos tienen un síndrome superpuesto de
colangitis esclerosante primaria y hepatitis autoinmunitaria. Los autoanticuerpos a
menudo son positivos en pacientes con el síndrome superpuesto, pero es típico que
sean negativos en los que sólo tienen colangitis esclerosante primaria. Un
autoanticuerpo, el anticuerpo anticitoplasma neutrofílico perinuclear (P-ANCA,
perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) es positivo en cerca del 65% de los
pacientes con colangitis esclerosante primaria. Más del 50% de los individuos con esta
última enfermedad también presenta colitis ulcerosa (UC, ulcerative colitis); por
consiguiente, una vez que se establece un diagnóstico de colangitis esclerosante
primaria se llevará a cabo la colonoscopia para buscar datos de colitis ulcerosa.
Diagnóstico Para establecer el diagnóstico definitivo de colangitis esclerosante
primaria se necesitan estudios colangiográficos. Durante los últimos años, la
colangiopancreatografía por resonancia magnética se ha utilizado como el estudio de
imágenes preferible para la valoración inicial. Una vez que se detecta a los pacientes
de esta manera, algunos investigadores consideran que también debe realizarse la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para asegurarse de si existe o no una
estenosis dominante. Los datos colangiográficos típicos en la colangitis esclerosante
primaria son la formación de estenosis multifocales y la formación de cuentas que
afectan tanto las vías biliares intrahepáticas como las extrahepáticas.
Sin embargo, aunque la afectación puede ser sólo de las vías biliares intrahepáticas o
de las extrahepáticas, lo común es que ambas resulten afectadas. Por lo general estas
estenosis son cortas y con segmentos interpuestos de vías biliares normales o un poco
dilatadas que tienen una distribución difusa y que producen el aspecto típico de
rosario. La vesícula biliar y el conducto cístico pueden estar afectados hasta en 15% de
los casos. Los pacientes con estenosis difusa de las vías biliares intrahepáticas de grado
avanzado tienen un pronóstico global desfavorable.
Tratamiento: No hay un tratamiento específico para la colangitis esclerosante
primaria.
Un estudio terminado en fechas recientes, con dosis elevadas (20 mg/kg por día) de
UDCA encontró que era nocivo. Algunos médicos utilizan UDCA en "dosis PBC" de 13 a
15 mg/kg por día con reportes anecdóticos de mejoría. La dilatación endoscópica de
las estenosis dominantes es de utilidad, pero el tratamiento final es el trasplante
hepático. Una complicación temida de la colangitis esclerosante primaria es el
desarrollo de colangiocarcinoma, que es una contraindicación relativa para el
trasplante hepático. Son frecuentes los síntomas de prurito y el tratamiento es el
mencionado con anterioridad para este problema en pacientes con cirrosis biliar
primaria (véase antes).
TRATAMIENTO
El tratamiento con colestiramina es útil para controlar los síntomas de
prurito y los antibióticos son beneficiosos si el cuadro clínico se complica
con colangitis. Los complementos de vitamina D y de calcio pueden
ayudar a evitar la pérdida de masa ósea que se observa con frecuencia
en los pacientes con colestasis crónicas. No se ha demostrado
eficacia con el tratamiento de glucocorticoides, metotrexato y ciclosporina
en la PSC. El UDCA en dosis altas (28-30 mg/kg) no ha sido eficaz
en prolongar la supervivencia. En los casos con obstrucción biliar completa
o avanzada (estenosis dominante) pueden estar indicadas la dilatación
con globo o la colocación de endoprótesis. Sólo raras veces está
indicada la cirugía. Los intentos de realizar una anastomosis bilioentérica
o de colocar una endoprótesis pueden verse complicados por colangitis
recurrentes y acelerar, de hecho, el proceso estenosante. El pronóstico
es desfavorable, con supervivencia media de 9 a 12 años después
de establecer el diagnóstico, sin importar el tratamiento empleado. Hay
cuatro variables que predicen la supervivencia en los pacientes con
colangitis esclerosan te primaria ( edad, concentración de bilirrubina sérica,
estadio histológico y presencia de esplenomegalia) y que sirven
de base para una calificación del nivel de riesgo. La colangitis esclerosante
primaria es una de las indicaciones más frecuentes de trasplante
hepático.
El diagnóstico se establece mejor mediante una colangiografía de contraste, que
revela un cuadro característico de estenosis multifocales difusas y dilatación focal de
los conductos biliares, lo que da lugar a una apariencia de perlas
COLANGITIS AGUDA