Formato de Anamnesis

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36 pag.
Descargado por Dario Hernando Escobar Barrera

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AMAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACIÓN
1. Nombre y Apellidos:
2. Edad:
3. Lugar y Fecha de Nacimiento:
4. Grado de Instrucción:
5. Ocupación:
6. Estado Civil (Datos de la pareja): Soltera
7. Hijos (Datos de cada uno):
8. Padres y Hermanos (Datos de la familia):
9. Dirección:
10. Teléfono/ Celular:
II. MOTIVO DE CONSULTA.

1. Problema o problemas actuales
2. Desarrollo Cronológico del problema, desde cuándo apareció
3. Tratamientos recibidos.
4. Antecedentes familiares
III. HISTORIA PERSONAL.
1. DESARROLLO INICIAL
a) EMBARAZO (Condiciones de la madre durante el embarazo, tensiones, preocupaciones, peleas; fue

un embarazo deseado, hubo control médico, enfermedades de la madre, etc.)
b) PARTO. (Condiciones de la madre durante el parto, fue a los 9 meses, parto natural o cesárea,
quién atendió el parto, cuál fue su peso y talla al nacer, etc.)
c) LACTANCIA Y DESTETE. (Hubo lactancia materna, por cuánto tiempo, se acostumbra al biberón,
que tipo de leche le daban, hasta que edad, cómo lo dejó, etc.)
2. DESARROLLO PSICOMOTOR.
a) PSICOMOTRICIDAD. (Edad en que empezó a sentarse, gatear, pararse y caminar).

b) ENGUAJE. (Edad en que empezó a decir sus primeras palabras, cuál o cuáles fueron).
c) CONTROL DE ESFÍNTERES. (A qué edad dejó de mojar la cama, a qué edad los pantalones, cómo lo
logró, quién le enseñaba, utilizaron premios o castigos, de que tipo).
3. CONDUCTAS INFANTILES
a) TEMORES NOCTURNOS. (Qué edad tenía, era miedo a la oscuridad o a estar solo(a), qué hacían o
decía los demás, como lo superó).
b) RABIETAS. (Qué edad tenía, antes o después de que situaciones se daban con más frecuencia, que
hacían o decían los demás, hasta qué edad se dieron.
c) TARTAMUDEO. (A qué edad se presentó, qué hacían o le decían los demás, por qué cree Ud. que
empezó a hacerlo, cómo lo controló.
d) HÁBITOS INADECUADOS. (Chuparse el dedo, comerse las uñas, dormirse con un muñeco,
almohada o trapito, etc. A qué edad se presentaron, hasta que edad, qué le decían los demás)

4. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO(A)
HISTORIA DE PREMIOS O REFUERZOS (Le celebran su cumpleaños, celebran la navidad, recibía

regalos, lo llevaban de paseo; le demostraban cariño con abrazos, caricias, besos, etc.)
5. SALUD EN GENERAL.
a) SALUD DURANTE LA INFANCIA (De 0 a 13 años. Mencione las enfermedades que ha tenido).
b) SALUD DURANTE LA ADOLESCENCIA. (De 14 a 21 años. Mencione las enfermedades que ha
tenido).
c) ESTATURA Y PESO. (En la actualidad, cuál es su estatura y su peso aproximadamente).
d) INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. (Ha sido sometido(a) a alguna intervención quirúrgica u
operación, que edad tenía, de que lo operaron, cuánto le afecto).
e) ACCIDENTES. (Ha sufrido algún tipo de accidente, que edad tenía, cuál fue la consecuencia de ello,
como le afectó)
6. INTERESES Y ACTIVIDADES.
a) INTERESES EN LA INFANCIA (Cuales fueron sus intereses y juegos preferidos en la infancia. De 0 a

13 años)
b) INTERESES EN LA ADOLESCENCIA (Cuáles fueron sus intereses y actividades durante la
adolescencia. De 14 a 21)
c) AFICIONES O HOBBYS ACTUALES (Música, cine, lectura...de que tipo. En qué ocupa la mayor parte
de su tiempo libre)
d) DEPORTES (Qué tipo de deporte practica, con qué frecuencia; ha recibido algún premio)
e) BIENESTAR (Cuándo fue la última vez en que Ud. se sintió bien, tanto física como emocionalmente
por un periodo más o menos largo. Explique)
7. HISTORIA ESCOLAR
a) ESTUDIOS INICIALES (Qué edad tenía cuando fue por primera vez al colegio, quien le llevo, Ud.
quería ir, como se sintió, lloro cuando lo dejaron, quiso regresar al día siguiente, demoró para
acostumbrarme, como se llamaba el colegio. Explique)
b) ESTUDIOS PRIMARIOS (Que edad tenía cuando fue al primer grado, le gustaba ir al colegio, que
cosas no le gustan, que cursos le gustaban más, repitió algún grado, tuvo dificultades con al
algún profesor, le castigaron algunas veces, como se llevaba con sus compañeros, le molestaban,
le ponían apodos o le insultaban, destaco en algún curso, recibió algún premio o diploma, que tal
alumno (a) era, lo(a) cambiaron de colegio, etc. Relate año por año, indicando su edad y como
se sentía)
c) ESTUDIOS SECUNDARIOS (A qué edad ingreso al 1° de Secundaria, en que colegio estudio, que le
gustaba y que le disgustaba, que cursos le gustaba más, cuales no; destacó en algún curso, repitió
algún año, que tal estudiante era, tuvo dificultades con algún profesor, como era la relación con sus
compañeros. Amplié sus respuestas año por año)
d) ESTUDIOS SUPERIORES (En una Universidad, Instituto, Cenecape, en donde, a qué edad, ingresó, se
preparó en alguna academia, cuántas veces postuló, le apoyaba su familia, cómo le fue en sus
estudios, culminó la carrera. Amplíe sus respuestas año por año)
8. HISTORIA DE TRABAJO
• A qué edad empezó a trabajar por primera vez, qué tipos de trabajo ha realizado, señálelos por
orden cronológico. Diga las razones por las que los dejó, como se llevaba con sus jefes, cómo son
sus compañeros, le gustaban sus trabajos, le satisface su trabajo actual, qué cosas no le satisface,
qué ambiciones laborales tiene.
9. INFORMACIÓN SEXUAL
• ¿Cómo y cuándo (a qué edad) tuvo sus primeros conocimientos acerca del sexo, ¿en el hogar,
colegio, calle,... por sus padres, maestros, amigos, libros, películas,...?, ¿Cómo se sintió?
(Explique).
• Actitudes de sus padres hacia la sexualidad (En su hogar se podía conversar ese tema, conversaba
con algún miembro de su familia sobre cuestiones sexuales)
10. HISTORIA SEXUAL
a) ¿Cómo y cuándo (a que edad) se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales o atracción
por otra persona? (Cómo se sentía, le dijeron algo, recibió algún tipo de orientación al respecto).
b) (PARA MUJERES)¿A qué edad comenzó a menstruar?, ¿Cómo se sintió esa primera vez, estuvo Ud.
preparada, quién le explicó?, ¿Con qué frecuencia menstrúa, es regular, sufre de dolores pre-
menstruales o menstruales?, ¿Afecta la menstruación su comportamiento?
c) (PARA VARONES) ¿A qué edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la cama)?, ¿Cómo se
sintió esa primera vez, quién le informo al respecto?
d) (PARA AMBOS) ¿A qué edad se autoestimuló (masturbó) por primera vez?, ¿Por qué lo hizo, cómo
se sintió después?, ¿Actualmente con qué frecuencia lo hace, por qué?, ¿Si Ud. no lo hace, por qué
no?
e) ¿A qué edad tuvo sus primeras relaciones sexuales? (Con quién las tuvo, dónde fue, cómo se sintió
después, con qué frecuencia las tenía, con cuantas parejas lo hizo? ¿Actualmente las tiene? ¿con
qué frecuencia? ¿utilizaba algún método anticonceptivo?
Si no tuvo ¿Por qué no? Sabe Ud. qué es el SIDA, cómo se protege Ud., cómo protege a su pareja...
11. EDUCACIÓN Y ACTITUDES RELIGIOSAS.
• ¿Es Ud. católico(a)? ¿Fue bautizado(a)?, ¿asiste a misa?, ¿Se cambió de religión, por qué lo hizo?
12. RELACIONES INTERPERSONALES.
a) ¿Le gustaba tener amigos(as)?, ¿Hacía amigos(as) fácilmente, era líder de grupo, participaba en
fiestas y reuniones, tuvo amigos(as) íntimos?
b) Actualmente ¿tiene amigos(as)?, ¿Cómo se lleva con ellos(as), le agrada estar en grupo, se pelea
con los demás, confía en sus amigos(as)?
c) ¿A qué edad tuvo su primer enamorada(o), cuánto tiempo duró esa relación, cómo se llevaban, por
qué se separaron, cuantos(as) enamoradas(os) ha tenido? (Amplíe su respuesta).

IV. HISTORIA FAMILIAR.
1. PADRES.
A. Papá.
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:
CARACTERÍSTICAS PERSONALES:
B. Mamá.
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:
C. CARACTERÍSTICAS PERSONALES:
a) Si su papá o mama fallecieron, diga la causa de su muerte, a qué edad falleció, que edad
tenia Ud., como le afectó.
b) ¿Cómo se llevaban o se llevan sus padres entre sí? (Discusiones, agresión verbal o física, etc.)
c) ¿Cómo se llevaba o lleva Ud. con sus padres?
d) ¿Cómo se llevaban o se llevan sus padres con sus hermanos(as)?
e) Si Ud. tiene padrastro o madrastra, diga la edad en que su padre o madre tuvo otro
compromiso. ¿Qué edad tenia Ud. cuanto le afecto?
f) Si Ud. no creció con sus padres, ¿con quién lo hizo entonces?
2. HERMANOS.
a) ¿Cuántos hermanos(as) son Uds. Y qué lugar ocupa entre ellos(as)?

b) Nombres, edades, lugar de nacimiento, grado de instrucción, estado civil, ocupaciones y las
características personales de cada uno de ellos (En orden cronológico).
c) ¿Cómo se lleva Ud. con sus hermanos(as)? (Antes y ahora).
d) ¿Cómo se lleva sus hermanos(as) entre ellos(as)?
3. AMBIENTE FAMILIAR.
a) Describa como era su ambiente familiar (El ambiente de la casa en que Creció: tranquilidad,
tensión, poca comunicación).
b) ¿Quién o quiénes son las personas más importantes en su vida?
c) ¿Hay otras personas integradas a su grupo familiar? (Abuelos, tíos, primos, sobrinos, etc.) ¿Cómo
se relaciona Ud. con cada uno de ellos?

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
Nombre: _________________________________________________ Edad: ________

Sexo: ___ Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________
Estado civil: _______ Grado de instrucción: _____________ Ocupación: ___________
Domicilio: _______________________________________ Teléfono: ______________
Informante: __________________________ Derivado por: _______________________
Examinador: ___________________________________ Fecha: ____________
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. DESCRIPCIÓN DE LAS OBSERVACIONES

A. Del evaluado
-Física
-Conductual
B. Del ambiente
IV. PROBLEMÁTICA ACTUAL
V. HISTORIA PERSONAL
- Pre natal
- Infancia y adolescencia
- Educación
- Vida laboral
- Vida psicosexual
- Antecedentes y enfermedades
- Hábitos e intereses
VI. HISTORIA FAMILIAR
VII. HISTORIA SOCIOECONÓMICA

ANAMNESIS NEUROPSICOLÓGICA
Apellidos y Nombres:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Tiempo de residencia en Lima:
Estado Civil:
Nº de hermanos /N° de hijos:
Lugar en la familia:
Grado de instrucción:
Ocupación actual:
Religión:
Domicilio:
Con quien vive:
Teléfono:
Nivel socio-económico:
Lugar de la entrevista:
Informantes:
Fecha de evaluación:
Examinador:
Supervisor:
II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y
colocándolo entre comillas.
III.PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos
expresados por el sujeto.
• ¿En qué consiste?
• ¿Desde cuándo? (tiempo de aparición):
• ¿Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias,
frecuencia?
• ¿Cómo le afecta al paciente, a la familia, ¿cómo se siente?
• ¿Qué hace para resolverlo?

• En la siguiente escala, evalúe la gravedad del (los) problema (s)
señalando (s)
anteriormente:
1 2 3 4 5
1 = levemente perturbador.
2 = moderadamente grave.
3 = muy grave.
4 = severamente grave.
5 = totalmente grave.
• Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable a

su caso (puede marcar más de una):
• Dolores de cabeza desmayos.
• Ideas de suicidio.
• Dificultades de concentración
• Problemas digestivos.
• Depresión.
• No puedo entablar amistades.
• No puedo conservar un trabajo
• Problemas de sueño.
• Tomar pastillas (indique):
• Ansiedades pesadillas.
• Pánico conmociones.
• Problemas de memoria
• Sentimientos de inferioridad.
• Mareos, palpitaciones, fatiga.
• Tensión.
• "Nervios"
• Evito salir de mi casa problemas financieros.
• Problemas sexuales.
• Consumo drogas (indique).
• Excesiva ambición.
• Otros...
• Señale brevemente a quién ha consultado acerca de su (s)

problemas (s) actual (es).

• ¿A qué cree que se deba el problema que lo aqueja?
• ¿Cómo cree que lo podría enfrentar?
IV. INFANCIA Y NIÑEZ

Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.
Estas preguntas para ver su desarrollo psico-biológico. ¿Qué clase de niño era? Introvertido,
tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño caprichoso. No se
le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. ¿Cómo
describiría Ud. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver qué tipo de relación tenía con
el mundo, si era una relación abierta. Primeros datos de evolución:
La primera etapa del embarazo.

• Edad de los padres cuando nació:
• ¿Cómo fue el embarazo?
• ¿Fue a término o un niño prematuro?
• ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue
el motivo)
Parto normal: parto eutócico. Parto con problemas: parto
distócico)
• Lugar del alumbramiento / parto:
• ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado:
anóxico (falta de aire) Amarillo: Ictericia.
• Peso y tamaño al nacer: otros datos relevantes:
• ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo
lactancia materna? Datos de Evolución o desarrollo psicosomático:
• ¿Dificultades en la alimentación?
• Persona a cargo de su cuidado durante su niñez (si fuera otra
distinta a sus padres, indique la razón)
• Actitud de su padre y de su madre hacia su llegada:
• ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución
(discurso breve)
• ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.
• ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y
cuánto tiempo duró?
Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez
• ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o
no enuresis nocturna.
• De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?
• ¿En las noches se levantaba sobresaltado?

• ¿Tenía temor a la oscuridad?
• ¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento?
• ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?
• ¿Hasta qué edad se comió las uñas?
• Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?
• ¿Ha habido masturbación infantil?
• ¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la
persona piense que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua
con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe
estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber.
• Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido

lugar durante su niñez:
• Tartamudez
• Temores en general
• Sonambulismo
• Rabietas
• Otros:
• Tipo de juegos preferidos durante su niñez
• Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar
cuando Ud. era niño.
• En términos generales, ¿cómo considera que fue su niñez?
V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
• ¿A qué edad fue al colegio?
• ¿Con quién fue al colegio?
• ¿Cuál fue su reacción?
• ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?
• ¿Recuerda cómo se sentía?
• ¿Le gustaba o no ir al colegio? NO: ¿Cuál era el motivo por el
cual no le gustaba ir?
• ¿Tenía un grupo de amigos?
• ¿Cómo era este grupo de amigos?
• ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?
• Nombre y tipo (mixto, sólo mujeres / hombres; estatal, particular;
laico, religioso) del (los) colegio (s) donde ha cursado sus estudios
escolares

• ¿En cuántos colegios estudio?
• ¿Cómo fue su rendimiento académico?
• Si se cambió de colegio, ¿cuál fue el motivo?
• ¿A qué edad termino la educación primaria?
• ¿A qué edad termino la educación secundaria? Si hubo algún cambio, ya
sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente
ese cambio
• ¿Cuál era la relación con los profesores?
• Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores.
Qué pensaba que podían sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas
se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad.
• Monto de esfuerzo en sus estudios (haga una diferenciación por

años si es relevante)
• Cursos preferidos y aquellos que le gustaban menos
• Cursos en los que le fue mejor o peor
• Grado de participación académica en clases
• Grado de participación en las actividades, juegos y actuaciones
• Años repetidos; indique el motivo y las consecuencias
• Conducta (buena - regular - mala; tipo de problemas)
• Dificultades de aprendizaje (falta de atención, de concentración,
etc.)
• ¿Asistía regularmente a clases? Si su respuesta es NO, indique los
motivos
• ¿Se sentía integrado (a) a su grupo de compañeros? ¿Por qué?
Puede hacer uso de una hoja adicional para tener la información del nivel primaria y secundaria
• Debido a dificultades en el aprendizaje y/ o de conducta, ¿realizó
estudios en algún centro especial? Si su respuesta es SI,
especifique el nombre de la institución y el (los) año (s) que
asistió
• ¿Qué otros tipos de estudio siguió?
• ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?
• ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?
• ¿En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue
alguna especialización?
VI. RELACIONES INTERPERSONALES

Amistades (desde la adolescencia)
• ¿Le resulta, fácil establecer y conservar amistades? ¿Por qué?

• ¿Tiene algún amigo muy cercano o íntimo al que Ud. pueda contar
información muy personal?
• Considera Ud. que es una persona amiguera y que cuenta con
muchos amigos, o es más bien una persona "de pocos amigos"
• ¿Qué tipo de actividades suele compartir con sus amigos?
• ¿Cómo se siente cuando se encuentra con sus amigos?
• Realice una evaluación de cómo se han ido desarrollando sus
relaciones interpersonales
Relación con el sexo opuesto

• Cantidad de enamorados (as) y edad en que los (las) tuvo
• Realice una breve reseña de la (s) relación (es) más significativas
que tuvo, especialmente de la primera, indicando el motivo de la
(s) ruptura (s)
• Realice una evaluación de lo que significa para Ud. una relación
de pareja
• Si Ud. tiene enamorado (a) actualmente, conteste a lo siguiente:
(no contestar si Ud. es casado)
• Edad de su pareja
• Ocupación
• Descripción física y características de personalidad
• Cómo se conocieron
• Grado de satisfacción actual con su relación
• Aspectos que le agradan y que le desagradan de él (ella)
VII. SEXUALIDAD
Información sobre el sexo
• ¿Hubo instrucción sexual o conversaciones sobre el tema en su
casa?
• Actitud de sus padres en relación al sexo
• ¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el
sexo (padre, madre, hermanos, familiares, amigos, colegio,
películas, libros, revistas, religiosos)?
¿Considera que la información que tiene sobre el sexo es
suficiente y adecuada? Indique por qué.
• ¿Considera que la educación sexual es importante?

Historia sexual
• ¿Cuándo tomó Ud. conciencia de sus propios impulsos sexuales?
• ¿Alguna vez se sintió angustiado o culpable por realizar algún tipo
de actividad sexual? En caso afirmativo, especifique
• ¿Qué opina Ud. sobre la masturbación?
• ¿Se ha masturbado Ud. alguna vez? ¿Cuándo fue la primera vez
que se masturbo? ¿Cómo se sintió?
• ¿Con cuánta frecuencia se masturba Ud. Actualmente
• ¿Qué recuerdos tiene acerca de los cambios que se dieron en su
cuerpo durante la pubertad? ¿Cómo se sintió?
• ¿A qué edad tuvo su primera regla? ¿Cómo se sintió? ¿Cuál fue
la reacción de su medio ambiente?
• ¿Su regla es regular?
• Frecuencia, ¿cada cuántos días?
• Duración:
• ¿Padece de dolores?
• ¿Le afecta la regla el estado de ánimo? ¿Cómo así?
• ¿Ha tenido relaciones sexuales? Si las tuvo, especifique a qué
edad tuvo su primera relación sexual, y cómo se sintió
• ¿Mantiene Ud. actualmente relaciones sexuales? ¿Con quién
(es)? ¿Son satisfactorias? Especifique.
• ¿Presenta algún problema en sus relaciones sexuales? Especifique
• ¿Alguna vez ha tenido prácticas y/o intereses sexuales fuera de lo
común? Especifique.
• ¿Qué piensa del matrimonio?
• ¿Conoce métodos anticonceptivos?
• ¿Pelea o peleaba con su esposa (a) / pareja?
VIII. TRABAJO
• ¿Cuál fue su primer trabajo?
• ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió?
• ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?
• ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de
todos sus trabajos, haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la
actualidad)
• ¿En qué empleaba su sueldo?

• ¿Qué condiciones de trabajo tenía? ¿Era un trabajo en donde le
daban todas las garantías, era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos
al trabajo actual
• ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Cuál es el motivo por el que le gusta,
si se encuentra contento? Si está o no, porque se siente así, que lo
hace sentirse bien o mal
• ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay
alguna posibilidad de que lo cumpla?
• ¿Se siente satisfecho con su salario?
• ¿Hay posibilidades de que pueda haber aumentos?
• ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus
compañeros?
• Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida
familiar. Por preocupaciones.
• ¿Tiene problemas de tipo económico?
• ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado
presionado en el trabajo?
• ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que

se sienta mal?
• ¿Ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de
tipo orgánico?
• ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o
de tipo orgánico). Lo que se trata es de hacer una biografía de tipo
laboral.
• ¿Qué trabajo le gustaría desempeñar en un futuro?
IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio, así como la edad
que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudó.
• ¿Dónde nació el paciente?
• ¿Vivió en su ciudad natal?
• ¿Cómo era el ambiente del lugar?
• ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de
domicilio:
• ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una
mudanza dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo
cambió de casa. Saber el motivo exacto.

• ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?
• ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y
vecinos)
• ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?
• ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
• ¿Cómo le fue en su nueva residencia?
• ¿Tenía amistades o no? Si no los tuvo: ¿por qué motivo, que era
lo que sentía?
• ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?
• ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?
¿Ha tenido algún problema con la justicia? ¿En qué año? Comente
al respecto (motivo, cómo se resolvió el problema, etc.
X. HÁBITOS E INTERESES
• ¿Le gustan los deportes? ¿Practica actualmente alguno? ¿Cuál
(es)?
• ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?
• ¿Existen actividades que le gustaría realizar y que no lo hace
actualmente? ¿Por qué? ¿Cuáles son?
• ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo
de amistades?
• ¿Bebe con frecuencia?
• Si toma licor en que situaciones lo hace
• Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.
• ¿Qué ideas políticas tiene?
XI. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

• En general, cuál fue su estado de salud durante su infancia.
Enumere las enfermedades que tuvo y la edad que tenía (reacción
de padres u otros
• Mencione cuál es su estado se salud desde la adolescencia hasta
la actualidad. Enumere las enfermedades que tuvo y la edad que
tenía, así como algún dato que considere significativo (relación,
padres u otros)
• ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? Enumérelas, indique
razón y especifique la edad.
• ¿Ha tenido algún accidente? caídas, atropellos de autos,
quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.
• Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.)

• ¿Cómo era su estado de ánimo?
• Reacciones de su familia
• Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico

(invalidez, desfiguración, etc.). Si quedo secuela, averiguar qué
siente frente a este problema.
Antecedentes médicos psiquiátricos de la familia

• ¿Hubo o hay algún caso de enfermedad en su familia que merezca
ser mencionado?
• ¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o
algún otro problema que pueda considerarse un "trastorno
mental"? Especifique.
XII. HISTORIA FAMILIAR

• Su padre ¿vive?
a) En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene?
• ¿Cuál es su ocupación actual? ¿es jubilado?
• ¿Hace cuánto se jubiló?
• ¿Cuál fue su último trabajo?
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
• ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
• ¿Qué enfermedades ha tenido?
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
• ¿Cuál es el carácter de su padre?
• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, ¿cómo fue y cómo
es?
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
• ¿Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
• ¿A qué edad murió?
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?
• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
• ¿Qué carácter tenía?
• ¿Qué tipo de costumbre tenía?

• ¿Le gustaba beber, fumar
• ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo?
• Grado de instrucción. Si es que es nuestro entrevistado o
entrevistada es una persona que estuvo separada de su padre o sabe
poco entonces preguntamos:
• ¿Qué es lo que sabe de su padre?
• ¿Qué datos tiene sobre él?
POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre
los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor.
Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. Se le pregunta si conoció o no a
los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
• ¿Cuántos años tienen?
• ¿En qué trabaja o trabajó?
• Estado de salud.
• Enfermedades que haya tenido
• Carácter
• ¿Dónde se encuentra ahora?
• ¿Bebe? ¿Fuma?
• Su madre ¿vive?
a) En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene?
• ¿Cuál es su ocupación actual? ¿es jubilado?
• ¿Hace cuánto se jubiló?
• ¿Cuál fue su último trabajo?
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.
• ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
• ¿Qué enfermedades ha tenido?
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
• ¿Cuál es el carácter de su padre?
• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, ¿cómo fue y cómo
es?
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
• ¿Fuma en exceso?
b) En caso no viva:
• ¿A qué edad murió?
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?

• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?
• ¿Qué carácter tenía?
• ¿Qué tipo de costumbre tenía?
• ¿Le gustaba beber, fumar?
• ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo?
• Grado de instrucción. Si es que es nuestro entrevistado o
entrevistada es una persona que estuvo separada de su padre o sabe
poco entonces preguntamos:
• ¿Qué es lo que sabe de su padre?
• ¿Qué datos tiene sobre él?
POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre
los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor.
Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. Se le pregunta si conoció o no a
los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
• ¿Cuántos años tienen?
• ¿En qué trabaja o trabajó?
• Estado de salud.
• Enfermedades que haya tenido
• Carácter
• ¿Dónde se encuentra ahora?
• ¿Bebe? ¿Fuma?
• ¿Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia

se refiere a tíos, abuelos, primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar:
• Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de fármaco
dependencia.
• Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás,
personas muy retraídas o muy violentas, con convulsiones o
desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar
por qué este rechazo.
Dinámica Familiar:
• ¿Ha vivido siempre con sus padres?
A.SI: Podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B.NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el
motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quiénes vivió durante ésta
etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas personas con las que vivió;
haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos.
Puede hacer uso de una hoja adicional

• Luego: ¿cómo fue su crianza?
• ¿Fue muy engreído(a)?
• ¿Fue educado(a) con severidad?
• ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura
más severa?
¿De qué forma lo castigaban sus padres o la (s) persona (s) a su
cargo cuando era pequeño(a)? Si responde “me pegaba” entonces
preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las que se producía
el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
• ¿Y de qué forma lo premiaban?
• ¿Recuerda Ud. cómo se sentía cuando era premiado o castigado?
• ¿Quién lo engreía más?
• ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más
a su padre o a su madre?
• ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en
casa?
• ¿Cómo se llevaban sus padres?
• ¿Considera Ud. que había una coherencia entre lo que sus padres
le decían y lo que hacían?
• Describe en pocas palabras su formación y participación religiosa.
Hijo 1
• Datos de filiación
• Nombres y apellidos:
• Edad:
• Lugar y fecha de nacimiento:
• Tiempo de residencia en Lima:
• Estado civil:
• Grado de instrucción:
• Ocupación actual:
• Religión:
• Idiomas:
• Características personales
• Describa la personalidad de su hijo (pasada y presente)
• Relación del paciente con sus hijos

• ¿Cómo calificaría la relación con su hijo?
• ¿Cómo le gustaría que fuera?

Y los hijos que tuviere
Personas significativas integradas al grupo familiar

• ¿Existe alguna persona que viva con Ud. o esté vinculada a su
grupo familiar (tío, primo, abuelos, etc.)?
• ¿cómo es su relación actual con esa (s) persona (s)?

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________________ ___________________________ ___________________________
A.P. A.M. Nombres
Fecha de Nac. __________________________ EDAD______________ SEXO_____________
Lugar de Nac. ______________________________________________________________ __________________________

Distrito Provincia Dpto.
Lugar entre Hermanos_____________ Aula _________________ Docente de aula _______________________________
Dirección actual__________________________________________________________ Teléfono_______________________

Calle N° Distrito
Fecha de Examen________________ Informante__________________________________ Parentesco______________
b) DIFICULTAD DETECTADA
¿En la actualidad su niño presenta alguna dificultad?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolución)
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de tratamiento ha recibido?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Otras observaciones:
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
II. DESARROLLO
a) PRENATAL
¿Cómo fue su embarazo o gestación?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Qué tiempo duró su embarazo? ____________________________________________
¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo?

MÉDICO PARTERA EMPÍRICO
FRECUENCIA ________________________________________________________________
Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Le aplicaron rayos X _______________ ____________________________
Recibió transfusiones _______________ ____________________________

de sangre
Ha utilizado o tomado durante el embarazo

Alcohol Drogas Tipo: ____________________________________
Tabaco Anticonceptivos

Cuando esperaba su bebé ¿Recibió protección del padre del bebé?
Si No
¿De qué manera?
____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Ambos deseaban tener el bebé?

Si No
¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
¿Utilizó algo para no tenerlo?

_________________________________________________________________________________________________________________
¿Tenía algún temor en relación al nacimiento de su hijo?

Si No
¿Cuál?____________________________________________________________________________________________________________
¿Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de ánimo?
Si No
¿Cuáles?___________________________________________________________________
¿Ha tenido abortos? Si No
Cuantos Antes o después del nacimiento del niño

Espontáneos ___________ _____________________________________
Provocados ___________ _____________________________________
¿Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?

____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Vómitos _________________ _____________________________
Náuseas _________________ _____________________________
Mareos _________________ _____________________________
Desmayos _________________ _____________________________
Convulsiones _________________ _____________________________
Hemorragias _________________ _____________________________
Hinchazón de _________________ _____________________________
manos y piernas
Aumentó o bajó _________________ _____________________________
demasiado de peso
Amenaza de aborto _________________ _____________________________
Enfermedades infecciosas _________________ _____________________________
(Rubéola, sífilis, tuberculosis)
¿Cuales?_____________________________________________________________________________________________
¿Sufrió de intoxicaciones? _________________ _____________________________
Tomó medicamentos _________________ _____________________________

durante el embarazo
¿Cuáles?_____________________________________________________________________________________________
Se ha aplicado inyecciones _________________ _____________________________
¿Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufrió alguna operación. _________________ _____________________________
¿Cuál?_________________________________________________________________________________________________
¿Ha padecido enfermedades de la sangre?

Si No ¿Cuáles?______________________________________________
¿Cuál era su estado de ánimo más frecuente cuando esperaba su hijo?

Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros ___________________________________________
¿Qué tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?

____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
b) PARTO
¿Quién atendió el parto?
Médico Partera Empírico
¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
_________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue el parto?

Prematuro Si No ¿A qué tiempo? _______________
Normal Si No ¿A qué tiempo? _______________
Inducido Si No ¿A qué tiempo? _______________
Fue anestesiada Local General
Le hicieron cesárea Sí No
Le aplicaron Fórceps Vacum
Presentación del recién nacido:

Cabeza Nalga Transversal De pie Con el cordón
enredado al cuello
¿Qué edad tenían los padres al momento de nacer el niño?

PADRE: ______________ años MADRE: ______________ años
c) POST NATALES O NEONATALES

¿Lloró enseguida de nacer? Si No
¿Necesitó reanimarlo con oxígeno? Si No
¿Necesitó de incubadora? Si No
Tiempo__________________________________________________________________
¿Presentó un color normal al nacer? Si No
¿Qué tiempo duró esta coloración?____________________________________________
¿Presentó malformaciones? Si No
¿Cuáles?_________________________________________________________________
¿Fue diagnosticado de inmediato? Si No

¿Cuando?________________________________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________________
¿Convulsiones? Si No
Frecuencia/Tiempo________________________________________________________
d) DESARROLLO NEUROIIUSCLLAR
A qué edad: EDAD
Irguió la cabeza
Se sentó solo (sin ayuda)
Gateó
Se paró (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Caminó solo
e) DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qué edad comenzó a:
Balbucear__________________________________________________________________
Decir las primeras palabras____________________________________________________
En forma automática_________________________________________________________
Para designar algo___________________________________________________________
Pedir los objetos que quería___________________________________________________
Decir la primera frase________________________________________________________
f) VISIÓN
¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
________________________________________________________________________________
¿Presentó dificultades visuales? Si No
¿Cuáles?_________________________________________________________________________
¿Necesitó o necesita lentes? Si No
¿A qué edad?_____________________________________________________________________
¿Por qué?_______________________________________________________________________
¿Se agacha mucho para escribir? Si No

¿Por qué?________________________________________________________________________
g) FORMACIÓN DE HÁBITOS
Alimentación
¿Qué tipo de lactancia recibía?
Materna Artificial
¿Por qué?________________________________________________________________________
¿Tuvo dificultades para mamar? Si No

¿Cuáles?_________________________________________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________________________
¿El niño(a) utilizó chupón? Si No
¿Por qué?________________________________________________________________________
¿Hasta qué edad?__________________________________________________________________
¿Cómo hizo para que dejara el chupón?_________________________________________________

¿Cómo reaccionó?_________________________________________________________________
¿Cuántas veces al día recibió alimentos?________________________________________________
¿Cuánto duraba la lactancia?_________________________________________________________
¿Hasta qué edad se le dio leche materna?_______________________________________________
Se le quitó el pecho:
Bruscamente Progresivamente
¿Cuál fue su reacción cuando se produjo el destete?_______________________________________
¿A qué edad le aparecieron los primeros dientes?_________________________________________
¿Qué tipo de alimentación recibió el niño?______________________________________________
Al cambiarle el alimento mostró
Inapetencia Rechazo al alimento Apetito exagerado
Actualmente ¿Cuál es el tipo de alimentación que le da?________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene apetito? Si No
¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas comidas recibe al día?______________________________________________________________________________________
¿Come solo?_______________________________________________________________________________________________________
¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________
¿Utiliza cubiertos para comer? Si No
Higiénicos
¿Hasta que edad en orinó en la cama?_______________________________________
¿Hasta que edad usó pañales?_____________________________________________
¿A qué edad comenzó a controlar la orina?___________________________________
¿A qué edad comenzó a controlar las heces?__________________________________
¿A qué edad aprendió a pedir sólo?_________________________________________
¿Qué procedimientos se utilizaron?_________________________________________
¿Qué dificultades tuvo?___________________________________________________
En la actualidad, ¿Controla la orina y heces?
Si No
¿En qué situaciones no controla la orina y heces?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Se asea sólo? Si No ¿Requiere ayuda? Si No

¿Se viste? Si No ¿Se desviste? Si No
¿Colabora en vestirse? Si No
Sueños
¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Para dormir, ¿realiza algún acto repetitivo? ¿Requiere ayuda?

Si No
¿Cual?____________________________________________________________________________________________________________
¿Duerme bien? Si No
¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? Si No

¿Cuántas horas duerme?_________________________________________________
¿A qué hora se acuesta?_________________________ ¿A qué hora se levanta?_____________________________
¿Se despierta con frecuencia? Si No
¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo está dormido?
Habla Grita Terrores Se mueve
nocturnos demasiado
Transpira Babea Gruje Canina

los dientes dormido
¿Con quién duerme?

Sólo Padres Hermanos Otros_________________________________________________
¿Necesita luz para dormir? Si No
Independencia Personal
¿Hace mandados? Si No
¿Sabe hacer compras? Si No
¿Se puede trasladar sólo a algún lugar alejado? Si No
h) SEXUALIDAD
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?________________________________________
¿A qué edad?_______________________________________________________________
¿Lo informó usted u otra persona?, ¿cómo nacen los niños?
Si No
¿Quién?___________________________________________________________________
¿A qué edad recibió esta información?___________________________________________
¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________________
¿Ha observado si el niño se toca frecuentemente los órganos genitales?
Si No
¿En qué circunstancias?______________________________________________________
i) ESCOLARIDAD
¿Demostró agrado al asistir al Jardín? Si No
Tuvo dificultades con:
Maestros Compañeros
Otros___________________________
¿Notó alguna dificultad en el aprendizaje? Si No

¿Cuándo lo notó? __________________________________________________________________________________________________
De escritura De lectura En matemática
¿Qué mano utilizó o utiliza preferentemente?____________________________________

¿Se obliga u obligó a utilizar la derecha? Si No
¿Usted u otra persona se interesa por sus estudios?
Si No
¿En qué forma?____________________________________________________________________________________________________

¿Cómo reacciona el niño(a) ante los problemas escolares?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Actualmente
Sabe leer
Escribir
Otros
Cómo es conducta en:

El salón de clase____________________________________________________________________________________________________
En el recreo________________________________________________________________________________________________________
j) ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
¿Qué enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis Edad _______________ Duración ________________________________
Encefalitis Edad _______________ Duración ________________________________
Otitis (Infección al oído) Edad _______________ Duración ________________________________
Conjuntivitis Edad _______________ Duración ________________________________
Ictericia Edad _______________ Duración ________________________________
Anemia Edad _______________ Duración ________________________________
Fiebres altas Edad _______________ Duración ________________________________
Otras enfermedades_________________________________________________________________________________________________
¿Qué medicamentos ha tomado y/o toma en la actualidad?_____________________________________________________________

¿Qué medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad? ______________________________________________________
¿Ha recibido vacunas? Si No
¿Cuáles?___________________________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones Ahogos Desmayos
Pérdida del conocimiento
Cefaleas Mareos Cólicos agudos
Frecuencia: ______________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? Si No
¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido operaciones de emergencia? Si No
¿Cuáles? __________________________________________________________________
¿Ha sufrido quemaduras graves? Si No
¿Dónde?___________________________________________________________ Edad_________________________
Después de estas enfermedades o accidentes. ¿Observó algún cambio en el niño(a)?

Si No
¿Cuál?____________________________________________________________________________________________________________
Le han hecho examen:

Neurológico
Audiológico
Psiquiátrico
Psicológico
Otros___________________________________________________________
III. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
Si No A veces Describa la conducta En que situaciones

¿Se come las uñas?
¿Se succiona los dedos?
¿Se muerde el labio?
¿Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y las piernas?
¿Agrede a las personas sin motivo?
¿Realiza movimientos automáticos?
¿Mantiene el equilibrio automático?
¿Mantiene el equilibrio?
¿Se cae con frecuencia?
¿Se le caen las cosas con facilidad?
¿Se golpea con frecuencia?
¿Muerde objetos?
¿Tiene temores?
¿Tiene rabietas?
¿Sufre de insomnio?
¿Presenta tartamudez?
En la crianza de su hijo(a):
Pone interés en lo Aprueba todo lo Comprende
que hace su hijo(a) que hace su hijo (a) sus limitaciones
¿Utiliza el castigo físico? Si No A veces
¿Utiliza el castigo verbal? Si No A veces

¿Quién lo hace?_____________________________________________________________________________________________
¿En qué situaciones? _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona el niño cuando lo castiga?

Indiferente Llora Grita Rompe Objetos
Otra actitud________________________________________________________________________________________________
Cuándo el niño hace lo que le indican, ¿Recibe alguna recompensa de usted?
Si No

¿Cuál?_____________________________________________________________________________________________________
Su hijo, ¿A quién demuestra mayor apego?

Madre Padre Hermanos Abuelos Tíos
Otros______________________________________________________________________________________________________
¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
A. FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTAN EN RELACION CON EL NIÑO

Grado de
Parentesco Nombres Edad Ocupación ¿Vive?
Instrucción
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
¿Ha habido o hay en la familia?
Salud Familiar Parentesco ¿Desde cuándo? Tipo de enfermedad
Enfermos Mentales
Nerviosismo exagerado
Retador mental
Retraso del lenguaje
Alteraciones del lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad al escribir y leer
Ceguera y visión subnormal
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades venéreas

Alcoholismo
Adición a las drogas
Síntomas psicosomáticos
Alergia
Asma
¿Vive el niño (a)?

Con ambos padres
Sólo con la madre ¿Por qué?_____________________________________________________
Sólo con el padre ¿Por qué?_____________________________________________________
Con otros familiares ¿Por qué?_____________________________________________________
¿Quién?________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación del niño con el padre o madre ausente del hogar?
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
C. NIVEL SOCIOECONOMICO
¿El padre trabaja? Si No
¿La madre trabaja? Si No
PADRE MADRE
¿Dónde? _______________________________ _______________________________
¿Cuál es su ingreso mensual? _______________________________ _______________________________
¿Tiene otro ingreso? _______________________________ _______________________________
¿Cuál? _______________________________ _______________________________
¿De quién es el mantenimiento del hogar?
Padre Madre Ambos El Otras personas
¿Qué nivel de escolaridad tienen?
La madre: Analfabeto El padre: Analfabeto
Primaria Primaria
Secundaria Secundaria
Superior Superior
¿Cómo es el carácter del padre

________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es el carácter de la madre?

________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llevan los padres?
¿Riñen con frecuencia? Si No
Se llevan bien Si No
¿El padre castiga a la madre?
Físicamente Si No

Verbalmente Si No
¿Cuál es el motivo más frecuente para las discusiones?

________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
¿El niño(a) se encuentra presente cuando los padres discuten?
Si No
¿Qué actitud toma el niño ante esta situación?_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
¿Abandonó alguno de los padres el hogar? Si No

¿Existe diferencia en la conducta del niño en el hogar y fuera de él?
Si No
¿Cuál?__________________________________________________________________________________________________________________
Juegos:
¿Qué juegos prefiere?___________________________________________________________________________________________
¿Dónde acostumbra a jugar?_____________________________________________________________________________________
¿Juega sólo? Si No
¿Por qué?______________________________________________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Niños de su edad
Con mayores
¿Quién?_________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
¿Por qué?______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
¿Durante cuánto tiempo juegan?_________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus Juegos principales?_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Los padres están:
Casados Convivientes Separados
Vivienda:
PADRE MADRE
¿Dónde vive? ______________________________ _______________________________
¿Su vivienda es?
Propia
Alquilada
¿De qué manera es su vivienda?
Ladrillo
Adobe
Esteras
Maderas
Otros _______________________________ ______________________________
¿Cuántos ambientes tiene su vivienda?

GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
El investigador debe obtener el consentimiento informado de los seres humanos que se

incluirán en la investigación.
El investigador debe obtener dicho consentimiento bajo circunstancias que permitan al sujeto
o su representante legal la oportunidad de considerar si participa o no en el estudio, así
también la información debe ser proporcionada en un lenguaje claro y con términos que
pueda entender el sujeto o represente legal.
CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:
1. La explicación de que la participación del sujeto involucra “investigación”, los propósitos

de ella, la duración prevista de la participación del sujeto y el número de sujetos
participantes.
2. La descripción de cualquier riesgo o molestia razonablemente previsible para el sujeto.
3. La descripción de cualquier beneficio razonablemente previsible para el sujeto u otras

personas.
4. La información sobre cualquier procedimiento o terapéutica alternativa y si alguno de

ellos pudiese ser ventajoso para el sujeto.
5. La descripción del grado de confidencialidad de la información obtenida.
6. Para investigaciones que involucren un riesgo no mínimo, se debe establecer las

compensaciones o tratamientos disponibles, en qué consisten y cómo acceder a ellas.
7. Establecer las circunstancias bajo las cuales la participación del sujeto puede ser
terminada sin requerir su consentimiento, las consecuencias de la decisión del sujeto de
abandonar el estudio y los procedimientos a seguir para su retiro formal de la
investigación.
8. Establecer que cualquier información nueva obtenida durante la investigación y que

pueda afectar la disposición del sujeto a continuar su participación le será proporcionada.
9. La explicación de quién o quiénes pueden responder preguntas pertinentes a la

investigación (Nombre y Teléfono).
10. Establecer que la participación del sujeto es voluntaria y que la negativa a participar está
libre de castigos o recorte de sus derechos y establecer que el sujeto puede abandonar el
estudio en cualquier momento bajo las mismas condiciones.

11. El consentimiento informado será documentado mediante el uso de un formato escrito
aprobado por ______________________________, y firmado por el sujeto o su
representante, y de ser necesario, la de un testigo. Sugerimos que dicho consentimiento
no sea redactado de manera continua, sino separado en secciones:
- Título del proyecto.

- Equipo de Investigadores (nombres, cargo en el proyecto, institución, teléfonos).
- Introducción / Propósito
- Participación
- Procedimientos
- Riesgos / incomodidades
- Beneficios
- Alternativas
- Compensación
- Confidencialidad de la información
- Problemas o preguntas
- Consentimiento / Participación voluntaria
- Nombres y firmas del participante o responsable legal
12. En el caso de menores de 18 años o de sujetos que tengan alguna limitación mental que
los incapacite para firmar el consentimiento informado, se reconocerá como su
representante al padre, la madre o algún otro familiar o apoderado. Los analfabetos
podrán utilizar su huella digital (dedo índice) en lugar de la firma. Una copia del
documento de consentimiento informado siempre debe ser entregado al firmante.
13. Los menores de edad (de 10 a 18 años) además deberán dar su asentimiento de
participación en la investigación. Si se niegan, no podrá realizarse la investigación en
ellos, así su representante legal esté de acuerdo con firmar el documento de
consentimiento informado.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADULTOS
(CON CAPACIDAD DE DECISIÓN)
Propósito del estudio:
Lo estamos invitando a participar en un estudio para determinar su nivel de

____________________________ como parte del curso
______________________________________________________ a cargo de
______________________________________________________ identificada con DNI N°
___________________ y con número celular _________________
La evaluación ______________________________________________________, se realizará a través

de ______________________________________________________ que usted responderá con la
mayor honestidad. Si decide participar en este estudio, se realizará lo siguiente:
1. Se aplicará ______________________________________________________
2. Se aplicará ______________________________________________________
3. Se aplicará ______________________________________________________
Riesgos:
La aplicación de _______________ no demandará ningún riesgo para su salud.
Beneficios:
Los costos y el análisis de la evaluación serán cubiertos por el evaluador y no le

ocasionarán gasto alguno.
Costos y compensación
No deberá pagar nada por participar en el estudio. Igualmente, no recibirá ningún incentivo
económico ni de otra índole.
Confidencialidad:
Nosotros guardaremos su información con códigos y no con nombres. Si los resultados de

este seguimiento son publicados, no se mostrará ninguna información que permita la
identificación de las personas que participaron en este estudio

Derechos del
participante:
Si decide participar en el estudio, puede retirarse de este en cualquier momento cuando

Ud. observe alguna acción inapropiada del evaluador, o no participar en una parte del
estudio sin que ello ocasiones ningún perjuicio para usted.
Una copia de este consentimiento informado le será

entregada.
DECLARACIÓN Y/O CONSENTIMIENTO
Declaro haber sido informado/a acerca de la naturaleza y fines del estudio y acepto
voluntariamente participar, comprendo las actividades en las que participaré, también
entiendo que puedo decidir no participar y que puedo retirarme del estudio en
cualquier momento cuando observe acciones inapropiadas por parte del evaluador.
________________________________
KSF
Participante
Fecha y Hora
27/02/2021 8:32
________________________________
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Evaluador
Fecha y Hora
27/02/2021 8:32

CONSENTIMIENTO INFORMADO - SERVICIOS DE PSICOLOGÍA
Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con
respecto al proceso de exploración psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la
psicólogo/a.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Toda la información que nos pueda brindar, incluyendo cualquier grabación de audio, video o
reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra
institución o individuo sin su consentimiento expreso.
2. USO DE INSTRUMENTOS
El proceso de exploración psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad
y participación, con información personal que será utilizada para el llenado de la anamnesis.
3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el
entrevistador son tomadas por usted.
4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, identificado(a) con DNI número
manifiesto:
1) Mi aceptación del proceso de entrevistas y que me ha sido explicado y entendido por

mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la estudiante de psicología.
2) Que la información que le brindo al estudiante es verdad y corresponde a mi realidad,
ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de exploración.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto
su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.
Firma del participante: Firma del estudiante:
Fecha: Fecha:
Número de contacto: Número de contacto:


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II. MOTIVO DE CONSULTA.

III. HISTORIA PERSONAL.

a) EMBARAZO (Condiciones de la madre durante el embarazo, tensiones, preocupaciones, peleas; fue

a) PSICOMOTRICIDAD. (Edad en que empezó a sentarse, gatear, pararse y caminar).

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HISTORIA DE PREMIOS O REFUERZOS (Le celebran su cumpleaños, celebran la navidad, recibía

a) INTERESES EN LA INFANCIA (Cuales fueron sus intereses y juegos preferidos en la infancia. De 0 a

10. HISTORIA SEXUAL

11. EDUCACIÓN Y ACTITUDES RELIGIOSAS.

12. RELACIONES INTERPERSONALES.

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a) ¿Cuántos hermanos(as) son Uds. Y qué lugar ocupa entre ellos(as)?

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Nombre: _________________________________________________ Edad: ________

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. DESCRIPCIÓN DE LAS OBSERVACIONES

IV. PROBLEMÁTICA ACTUAL

VI. HISTORIA FAMILIAR

VII. HISTORIA SOCIOECONÓMICA

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II. MOTIVO DE CONSULTA

Descargado por Dario Hernando Escobar Barrera

• Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable a

• Señale brevemente a quién ha consultado acerca de su (s)

Descargado por Dario Hernando Escobar Barrera

IV. INFANCIA Y NIÑEZ

La primera etapa del embarazo.

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• Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido

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• Monto de esfuerzo en sus estudios (haga una diferenciación por

VI. RELACIONES INTERPERSONALES

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Relación con el sexo opuesto

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• ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que

IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA

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XI. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

Descargado por Dario Hernando Escobar Barrera

• Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico

Antecedentes médicos psiquiátricos de la familia

XII. HISTORIA FAMILIAR

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Descargado por Dario Hernando Escobar Barrera

• ¿Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia

Descargado por Dario Hernando Escobar Barrera

• Relación del paciente con sus hijos

Descargado por Dario Hernando Escobar Barrera

Personas significativas integradas al grupo familiar

• ¿cómo es su relación actual con esa (s) persona (s)?

Descargado por Dario Hernando Escobar Barrera

Fecha de Nac. __________________________ EDAD______________ SEXO_____________

Lugar de Nac. ______________________________________________________________ __________________________

Nombre: _________________________________________ Edad:

Fecha de Nac. ____________ EDAD SEXO_

Lugar de Nac. ____________________________________

Lugar entre Hermanos_____ Aula _ Docente de aula _______________________

Dirección actual____________________________________ Teléfono_

Fecha de Examen Informante____ Parentesco

Recibió transfusiones _ ______________

Provocados _ ___________________________