Parte B

REPUBLICA DE COLOMBIA resolución 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE
EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

Fecha Radicación No. Radicado

RG

No. Radicado Anterior No. Factura / Cuenta de

(Respuesta a Glosa, marcar X en RG) cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social

Código Habilitación Nit.

II. DATOS DE LA VÍCTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO

1er. Apellido 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

CC CE PA TI RC AS MS
Tipo de Documento No. Documento

Fecha de Nacimiento Sexo: M F

Dirección de Residencia

Departamento Cod. Teléfono

Municipio Cod.

Condición del Accidentado Conductor Peatón Ocupante Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Naturaleza del Evento

Accidente de Tránsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas: Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios

Otros Cual?

Dirección de la Ocurrencia

Fecha Evento/Accidente Horas:

Departamento Cod.

Municpio Cod. Zona R U

Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito.

Enuncie las principales características del evento / accidente

IV. DATOS DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehículo Fantasma Póliza Falsa Vehículo en Fuga

Marca Placa

Tipo Servicio: Particular Público Oficial Vehículo de Emergencia Vehículo de servicio diplomático o consular

Vehículo de transporte masivo Vehículo Escolar

Nombre de la Aseguradora

No. Póliza Intervención de Autoridad SI NO

Vigencia Desde Hasta Cobro Excedente Póliza SI NO

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

1er. Apellido 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

CC CE PA NIT TI RC
Tipo de Documento No. Documento

Dirección de Residencia

Departamento Cod. Teléfono

Municipio Residencia Cod.

Total Folios
 Parte A

REPUBLICA DE COLOMBIA resolución 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE
EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

1er. Apellido 2do. Apellido

1er. Nombre 2do. Nombre

CC CE PA TI RC AS
Tipo de Documento No. Documento

Dirección de Residencia

Departamento cod. Teléfono

Municipio Residencia Cod.

VII. DATOS DE REMISIÓN

Tipo de Referencia Remisión Orden de Servicio

Fecha de Remisión a las

Persona Remitida de

Persona que Remite Cargo

Código de Habilitación IPS

Fecha de Aceptación a las

Persona Remitida a

Persona que recibe Cargo

Código de Habilitación IPS

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS.

Datos de Vehículo Placa No.

Datos del Conductor que Transporta la Víctima

Transportó la víctima desde Hasta

Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medicada Lugar donde recoge la víctima Zona U R

IX. CERTIFICACIOÓN DE LA ATENCIÓN MEDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Fecha de Ingreso a las Fecha de Egreso a las

Código Diagnóstico principal de Ingreso Código Diagnóstico principal de Egreso

Otro Código Diagnóstico de ingreso Otro Código Diagnóstico de Egreso

Otro Código Diagnóstico de ingreso Otro Código Diagnóstico de Egreso

1er. Apellido del Médico o Profesional Tratante 2do. Apellido del Médico o Profesional Tratante

1er. Nombre del Médico o Profesional Tratante 2do. Nombre del Médico o Profesional Tratante
CC CE PA
Tipo de Documento No. Documento

Número de Registro Médico

X. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una "X" la casilla correspondiente al beneficio reclamado

Marque VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

GASTOS MEDICO QUIRURGICOS
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripción de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos,
suministros y materiales, dentro del anexo técnico numero 2.

XII. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información en este formulario es cierta y podrá ser verificada
por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la protección Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud
o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las concecuencias legales que produzca esta situación.

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO