FORMULARIO PARA LA POLIZA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD

PROFESIONAL PARA MEDICOS Y CIRUJANOS

DATOS SOBRE COBERTURA SOLICITADA

Fecha original de petición de la póliza DD MM AA

OPCIÓN DE SUMA OPCIÓN 1. OPCION 2. OPCIÓN 3.
ASEGURADA

Nombre del Proponente: Apellidos Completos:

Fecha de nacimiento: No. De documento:
Domicilio Particular: Domicilio Laboral:
Teléfono: Teléfono: Celular:
Universidad en la que se Graduó: Fecha de Graduación:
Especialidad: Año en que fue otorgada la especialización:
¿Tiene usted algún entrenamiento médico adicional? ¿Dónde lo Obtuvo?
¿Cuándo lo obtuvo? Años de Experiencia como profesional;
No. Matricula Fecha Tipo de matrícula Completa ( ) Temporaria ( ) Limitada ( )
Autoridad que la otorgó Otras Matrículas
Número de pacientes que atiende anualmente: Tiene personal auxiliar a su servicio Si No. Cuantos;

CLASIFICACION
Marque con una X según su especialidad y tipo de contrato con alguna institución.
Grupo A Médicos bajo relación laboral, de acuerdo a su especialización
Grupo B Médicos autorizados para ejercer su profesión dentro de una institución de acuerdo a su especialización.

Categoría Especialidad Grupo A Grupo B

I Anestesiólogos – Ginecólogos - Ginecólogos
II Especialistas en Cirugía – Ortopedia - Urología - Oftalmología y Radiología
III Demás Médicos
IV Odontólogos y Ortodoncistas
VII Paramédicos y enfermeras - Otros profesionales de la salud

DECLARACION SOBRE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL

Enuncie las instituciones clínicas u hospitalarias, donde Ud. es miembro del staff;

Esta Ud. Asociado, de algún modo, a:

a) Entidad Sanitaria Con camas y comodidades? NO ( ) SI ( ) b) Clínica, Banco de Sangre o laboratorio? NO ( ) SI ( )
c) Org. para mantener la salud, obra social, etc., NO ( ) SI ( ) d) Esta Ud. Empleado o Contratado? NO ( ) SI ( )

Si la Respuesta es afirmativa, indique el nombre legal y la ubicación de la entidad, así como el departamento para el que trabaja;

¿Cuántos días trabaja por semana? ¿Horas por día?

¿Cuántos días trabaja por semana? ¿Horas por día?
¿Cuántos días trabaja por semana? ¿Horas por día?

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
Ud. Administra anestesia? SI ( ) NO ( )
Si su respuesta es afirmativa, indique clase de anestesia que utiliza.
Espinal; SI ( ) NO ( ) Caudal; SI ( ) NO ( ) General; SI ( ) NO ( ) Local; SI ( ) NO ( )
Intravenosa Analgésica; SI ( ) NO ( ) Otras:

¿Realiza Ud. Cirugía plástica cosmética? NO ( ) SI ( ) Rinoplastia; NO ( ) SI ( ) Liposucción NO ( ) SI ( )

Trasplante capilar o sutura de piezas capilares NO ( ) SI ( ) Implantes de siliconas NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
Blefaroplastia; NO ( ) SI ( ) Otras cirugías cosméticas; NO ( ) SI ( ) : NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo explique su respuesta;

OTRA INFORMACION DEL PROFESIONAL

Si la respuesta a alguna de estas preguntas es afirmativa, aclare (incluyendo fechas) en hoja aparte toda la información posible.
a) ha estado en prisión por algún acto (excepto violación de Transito)? NO ( ) SI ( )
b) Ha sido sancionado por algún cuerpo administrativo o asociación profesional? NO ( ) SI ( )
c) Le han rechazado, anulado, no renovado o emitido alguna vez bajo términos especiales su seguro de RC.P? NO ( ) SI ( )
d) Ha empleado narcóticos u otras drogas psicoactivas que interfieran en su capacidad para realizar su actividad? NO ( ) SI ( )
e) Ha estado en algún programa de rehabilitación debido al uso de drogas u alcohol? NO ( ) SI ( )
f) Conoce hechos o circunstancias que puedan dar lugar a reclamos o juicios por su práctica? NO ( ) SI ( )
g) Ha estado involucrado, directa o indirecta/ o está actual/ en litigio por algún reclamo o juicio por mala praxis? NO ( ) SI ( )

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DECLARACION DE SEGUROS EXISTENTES

En caso de haber tenido seguro de responsabilidad civil profesional vigente durante el último año, sírvase especificar: NO ( ) SI ( )

Nombre del Asegurador ¿Vigencia del Seguro? NO ( ) SI ( )

Limites previstos de responsabilidad Tipo de Cobertura: claims made ( ) Ocurrence ( ) NO ( ) SI ( )

CONDICION PARA OTORGAR COBERTURA A ESPECIALISTAS O CIRUJANOS

En caso tal, que el profesional solicitante del seguro lo haga en calidad de profesional con especialización en algún ramo de la
medicina, se requiere el diligenciamiento previo del ANEXO No.1 y adjuntarlo al presente formulario como parte integrante de la
solicitud del seguro.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Declaro que ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA me ha informado: 1) Que la política de
Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos Personales se encuentran en la página web:
https://www.aseguradorasolidaria.com.co; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños,
adolescentes y aquellas que versen sobre datos sensibles y en consecuencia no he sido obligado a responderlas; 3)Que como titular
de la información me asisten los derechos a conocer, actualizar rectificar, revocar y los demás previstos en las leyes 1266 de 2008 y
1581 de 2012. Autorizo de manera previa, expresa e informada a ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD
COOPERATIVA y/o cualquier sociedad controlada, directamente o indirectamente, que tengan participación accionaria o sean
asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, en adelante LA
ASEGURADORA para : Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar,
grabar y conservar mis datos personales sensibles como: datos biométricos, las huellas dactilares, la Historia Clínica y datos sobre
mi estado de salud, aún después de mi fallecimiento, entendiéndose la posibilidad de obtener copia de mi historia clínica, siempre y
cuando se cumpla con lo previsto en el artículo 6 de la ley 1581 de 2012.
a) Recolectar, solicitar, consultar, verificar, almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, transferir, transmitir, actualizar, usar,
grabar y conservar mis datos personales, financieros y crediticios, así como aquella información derivada de la relación contractual,
siempre y cuando sea para las siguientes finalidades: Ofrecer productos y servicios de LA ASEGURADORA, ser llamado para la
realización de encuestas de satisfacción, confirmar la participación a eventos, y la realización de campañas promocionales a través
de los diferentes canales presenciales y no presenciales de la ASEGURADORA. b) Recolectar, solicitar, consultar, verificar,
almacenar, compartir, enviar, reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar los datos personales de mis hijos menores de
edad en mi calidad de su representante legal, siempre y cuando se cumpla con el interés prevalente del menor conforme al artículo
12 del decreto 1377 de 2013. c) Transmitir y transferir mis datos personales a terceros países siempre que se cumpla con las
finalidades descritas o se encuentre estipulada por el artículo 26 de la ley 1581 de 2012.

Fecha de Diligenciamiento (dd/mm/aaaa) Firma del Profesional

Requisitos para cotización; 1. Fotocopia legible de la tarjeta profesional o soportes que acredita el titulo o la especialización.
2. Fotocopia del documento de identificación del profesional.
3. Anexo No. 1 (en los casos que sea necesario).

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ANEXO No. 1
DILIGENCIE CADA UNO DE LOS CAMPOS REQUERIDOS SEGÚN SU ESPECIALIDAD

CAMPO PARA CIRUJANOS O ASISTENTES DE CIRUJIA

¿Realiza Ud. Alguno de los siguientes procedimientos considerados quirúrgicos? Como Como
Cirujano asistente
1. Cualquier procedimiento quirúrgico que involucre cortar hacia o dentro del abdomen, caja NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
torácica, cavidad orbital,
2. Cirugía ortopédica distinta de operaciones Ortopédicas de articulaciones interfalángicas? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
3. Algún tipo de amputación? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
4. ¿Fijaciones metálicas, reducción de fracturas? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
5. Mastectomía? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
6. Cirugía plástica cosmética’. NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
7. ¿Cirugía vascular reconstructiva, embolectomia y tombectomía de arterias o venas? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
8. Cirugía oftálmica? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
9. Mastoidectomía NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
10. Operaciones dentro del oído medio o interno? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
11. Prostatectomía? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
12. Resecciones nasales o submucosas? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
13. Tiroidectomía? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
14. Cirugía neurológica? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
15. Procedimientos quirúrgicos sobre lesiones malignas (salvo para diagnostico) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
16. ¿Cualquier corte hacia o sobre el riñón, uréter o vejiga? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
17. Miringotomía? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
18 Adenoidectomía? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
19. Amigdalectomía? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
20. Herniorrafia (¿solamente inguinal o femoral?) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )
21. Hemorroidectomía y otros procedimientos limitados al esfinter? NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( )

A continuación, indique algún otro procedimiento que Ud. Realice y que sea comúnmente considerado quirúrgico.

Realiza algunos de los siguiente procedimientos? (indique si o no)

Amniocentesis NO ( ) SI ( ) Transplante de órganos NO ( ) SI ( )

Arteriografia NO ( ) SI ( ) Paracentésis NO ( ) SI ( )
Broncoscopia NO ( ) SI ( ) Polipeptomía mediante endoscopia NO ( ) SI ( )
Quimioterapia NO ( ) SI ( ) Diálisis NO ( ) SI ( )
Criocirugía NO ( ) SI ( ) Toracocentesis NO ( ) SI ( )
Abrasión Dérmica NO ( ) SI ( ) Cateterización arterial o cardiaca NO ( ) SI ( )
Endoscopia NO ( ) SI ( ) Terapia quelante NO ( ) SI ( )
Terapia Laser NO ( ) SI ( ) Venografia NO ( ) SI ( )
Mielografia NO ( ) SI ( )

ESPECIALIDADES
ANESTESIOLOGIA
¿Practica alguna otra especialidad médica o quirúrgica? NO ( ) SI ( )

Descríbala;
¿Emplea o ha asumido tareas de supervisión sobre personal médico? NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo, brindar detalles;

DERMATOLOGIA
¿Realiza terapia superficial con rayos X? NO ( ) SI ( ) Realiza Cirugía cosmética? NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo especifique;

OBSTETRAS Y GINECOLOGOS
¿Limita sus prácticas solamente a la ginecología? NO ( ) SI ( ) Realiza partos domiciliarios o no hospitalarios? NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo, brindar detalles;

OFTALMOLOGOS
¿Realiza cirugía cosmética? NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo, brindar detalles;

OTORRINOLARINGOLOGOS
¿Realiza cirugía cosmética? NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo, brindar detalles;

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CIRUJANOS GENERALES, TORACICOS, VASCULARES

¿Realiza trasplantes de órganos? NO ( ) SI ( )
Realiza alguna cirugía categorizada como; ¿Cirugía ortopédica? NO ( ) SI ( ) Neurocirugía NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo, brindar detalles;

UROLOGOS
¿Realiza implantes de prótesis? NO ( ) SI ( ) Realiza trasplantes de órganos? NO ( ) SI ( )
¿Realiza cambios de sexo? NO ( ) SI ( )
En caso afirmativo, brindar detalles;

CIRUJANOS ORTOPEDICOS Y NEUROLOGICOS

¿Realiza los cuidados primarios en traumas especiales e importantes?
¿Realiza laminectomías lumbares? NO ( ) SI ( ) Cuantos realiza actualmente?
¿Realiza laminectomías cervicales? NO ( ) SI ( ) Cuantos realiza actualmente?
¿Realiza artrodecis espinal? NO ( ) SI ( ) Cuantos realiza actualmente?
¿Realiza disectomias cervicales anteriores? NO ( ) SI ( ) Cuantos realiza actualmente?
¿Realiza implantes articulares? NO ( ) SI ( )
¿Realiza cirugía de escoliosis? NO ( ) SI ( )
¿Realiza implantes neuroquirúrgicos para tratar el dolor? NO ( ) SI ( )
¿Realiza cirugía esterotáxica? NO ( ) SI ( ) Que tipos?

El que suscribe, declara y garantiza por el presente que las afirmaciones anteriores y demás particulares están completas en todos
los aspectos y son verdaderos, y que no ha omitido ni mentido sobre ningún hecho material, y conviene que el presente formulario de
propuesta forma las bases de todo contrato con los aseguradores, de la cobertura extendida a su favor.
Cualquier omisión o falsedad aún hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el asegurado, será considerada reticencia, en
los términos previstos en las condiciones generales de la póliza y hará nulo el contrato de seguro.

Fecha de Diligenciamiento (dd/mm/aaaa) Firma del Profesional

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