Universidad Mariano Gálvez de Guatemala

Practica de niños y adolescentes I

Licda. María Lemus
Facultad en Psicología Clínica

Caso Clínico

Nombre: Ingrid Johanna Contreras Lantzendorffer

Carnet: 303-15-17861
 Historial Clínica Infantil

I. Datos generales

 Nombre completo: José Roberto Méndez Ramírez

 Lugar y fecha de nacimiento: 14 de marzo de 2014, Guatemala
 Edad: 8 años
 Edad cronológica: José Roberto tiene 8 años, 2 meses y 10 días.
 Género: Masculino
 Nivel escolar: tercero de primeria
 Religión: católico
 Escolaridad: Colegio privado
 Número de teléfono: 5019-4974
A. DATOS DE LA MADRE
 Nombre de la madre: Jaquelinne Ramírez de Méndez
 Edad: 38 años
 Ocupación: Maestra de educación primaria urbana
 Escolaridad:
 Estado Civil: casada
 Número de teléfono: 5019-4974
 Lugar de residencia: Guatemala, capital.
B. DATOS DEL PADRE
 Nombre del padre: Roberto Méndez Godínez
 Edad: 40 años
 Estado Civil: Casado
 Ocupación: Químico farmacéutico en la iniciativa privada.
 Escolaridad:
 Número de teléfono: 5019-4974
 Lugar de residencia: Guatemala, capital
 Fecha de entrevista: martes, 24 de mayo de 2022
II. Motivo de consulta
La madre refiere a que asistió a consulta; debido a que recibido una llamada de la escuela con
respecto a su hijo José comentando que “causo problemas en las actividades de su clase;
interrumpe cuando está dando el curso, no hace lo que ella pide ni sigue las instrucciones, se
levanta de su lugar y distrae a sus compañeros”. Va bien en el colegio, por lo tanto, fue por una
nueva maestra con la que mantuvo inconvenientes y con el anterior profesor que era diferente no
hubo ningún problema.

III. Historia de la enfermedad actual

La maestra le escribió una nota a su mamá con aspectos que observo de su hijo por medio de sus
conductas. La madre es atenta a las necesidades de sus hijos. La maestra le informa que
posiblemente su hijo pueda padecer déficit de atención con hiperactividad.

IV. Antecedentes
a. Antecedentes médicos personales

La madre comenta que cuando estaba embarazada de José, se estuvo moviendo demasiado. Tuvo
lactancia materna de hasta 1 año y no hay existencia de alternación medica en el embarazo ni
durante el parto, fue diferente al embarazo de los dos hermanos mayores y ellos eran bien
tranquilos cuando nacieron y eran bebés. Al ser recién nacido José lloraba, no se dormía y
pataleaba en la noche, desvelando a sus padres. Conforme el creció se logró captar
comportamientos, por ejemplo: “En vez de gatear, corrió y fue para él demasiado fácil “Tratada
de trepar la librera”, “Es activo que sus otros hijos”, “El termina lo que uno va a decir”,
“Truena los dedos”, “Se levanta y se sienta, “Se retuerza y mueve los pies”, “Cuesta que se
duerma, pero logra dormirse”. Sus hijos son de compleción delgada.

b. Antecedentes Psicológicos personales

José está asistiendo a su primera evaluación psicológica, pero debido a lo que paso en el colegio,
este evento causando problemas y no es solamente la culpa del alumno.

c. Antecedentes escolares o sociales

La maestra que le da clases a José nos dice que la interrumpe cuando está dando el curso, no hace
lo que ella le pide ni sigue las instrucciones, se levanta de su lugar y distrae a sus compañeros. Le
va bien en el colegio, pero se tiene que estar con él para que pueda hacer sus tareas por que se los
quiere saltar o se distrae con el televisor u otras cosas. Se le olvidan los cuadernos y pierde los
materiales. Tiene un alto promedio 98 puntos.

José es un niño muy activo con un buen carácter. Es simpático; descuidado, agradable,
comprometido y se lleva bien con las personas e inclusive con sus dos hermanos mayores,
aunque se quejan un poco. Al salir plática con la gente, no hay problemas. Cuando van a los
juegos le recuerdan a que debe de esperar su turno, por qué a veces los pasa tirando y luego los
recoge, después les pide disculpas y los padres no les ha dicho nada porque entienden la
situación. José no se mantiene quieto y a las cosas que tiene que hacer si se le coloca juguetes
para armar, se sube a lugares. Él tiene muchos amigos. Hace unos meses que se celebró su
cumpleaños, invito a muchos amigos de la colonia, los anoto en una lista y el total eran 20 del
mismo sector.

d. Antecedentes familiares

El padre comento: “Que es un evento que se puede arreglar a la noche a la mañana”, pero
debido a lo que paso en el colegio, este evento ha causado problemas y no es solamente la culpa
del alumno.

El padre se le olvida todo, pierde cosas, pero el trabajo le ha ido bien. Es muy inteligente y es
químico farmacéutico. Los padres tienen problemas normales como cualquier pareja, tienen 15
años de matrimonio.

e. Antecedentes médicos familiares

No tiene alergias ni enfermedad, también no consta de antecedentes psiquiátricos de familiares.

f. Antecedentes psiquiátricos familiares

 Toximanias

Jaqueline refiere que su hijo José no ha ingerido ningún tipo de medicamento y que no ha
consumido ningún tipo de sustancia licita o ilícita a lo largo de su vida.

 Hábitos

La madre comenta que José le cuesta dormir, pero logra estabilizar su sueño y en el transcurrir
del día no presenta algún tipo de cansancio, por lo tanto, presenta energía de manera inusual. No
obstante respecto a su hábito alimenticio come los tres tiempos de comida.

 Personalidad premórbida

Jaqueline refiere que antes de los problemas relacionados con su hijo, presentaba
comportamientos diferentes a otros niños e incluyendo en su vivienda. No consiguió ninguna
llamada de atención de su profesor anterior de 1ero y 2do primaria porque era atento y paciente
con él y con los demás alumnos, por medio de actividades y dar la clase con otro tipo de
metodología, sino que fue hasta que la maestra nueva de 3ero primaria, mando a llamar a la
madre de José: “Jaqueline”, sobre cierto tipos acciones y actitudes inusuales. Esto ocasiono que
la madre se sintiera extrañada sobre el aviso, porqué nunca había se le presento este evento.

Él ha presentado una personalidad adecuada según a la edad, ya que es un niño de un buen

carácter. Es simpático; descuidado, agradable, comprometido y mantiene buenas relaciones
sociales con las personas al igual con sus dos hermanos mayores, aunque se quejan un poco.

 Perfil social

Por medio de preguntas provisionales se puede inferir que José proviene de una familia de nivel
socioeconómico.

V. Genograma
VI. Examen mental
Durante la sesión de José: presentaba una higiene adecuada, la vestimenta fue causal (camisa azul
rayada, short azul y zapatos blancos). Su tez era de color piel y mide alrededor de un sesenta y
tres centímetros, complexión delgada. Tiene cabello delgado de color negro y color de sus ojos
cafés negros.
La postura de José fue normal, estaba feliz al entrar a la clínica. La actitud se observa hacia el
terapeuta con educación y compromiso, el tono y velocidad cuando hablaba fue entendible,
mostró emociones de; felicidad, simpatía y comprometido. Se puede observar que tiene buena
comunicación con su familia y amigos, ya que tiene buena relación y se expresa con educación y
moderación.

En algunas sesiones se pude observar; su energía e hiperactividad. Se levantaba de su silla para

ver que tendría en mi consultorio para así agarrarlo porque al verlo le llamaba la atención y lo
quería. Sin embargo, es consciente de cuando él habla, entiende las preguntas, mostró
compromiso durante las sesiones. Cabe mencionar que muestra signos que corresponden al
TDAH, por ejemplo: “Cada vez que le preguntaba aspectos personales de él, se tronaba los dedos
por estar nervioso”, “A veces me interrumpía la conversación y me hablaba de otro tema” y “Al
estar sentado movía los pies de manera no tan recurrente”. Se debe reconocer cada síntoma y
signo, reforzando así mentalmente el cognitivo/conductual.

VII. Plan de evaluación psicométrica

No Evaluación Objetivo Técnicas Tiempo

.
1 Evaluación   Esta exploración se realiza Capacidad intelectual global 45 minutos
mediante la aplicación de pruebas
neuropsicología y tareas reunidas en baterías de nos da el índice general, determina el nivel,
evaluación destinadas a medir intelectual y madurativo global y nos informan
diferentes parámetros e índices de sobre nivel de discrepancia entre el índice de
funcionamiento cognitivo. inteligencia verbal (CIV). ejemplos de estas
pruebas serían: Escalas de Inteligencia de
son útiles para evaluar déficits Wechsler: WPPSI (preescolar y primaria)
específicos sugeridos por la y WISC-IV (niños), Escala McCarthy de
historia, el examen físico o las inteligencia ypsicomotricidad para niños
pruebas psicológicas básicas, pero (MSCA), Batería de Evaluación de Kaufman
no son lo suficientemente útiles para niños (K-ABC).
 para hacer el diagnóstico de
rutina. Una buena realización de Tareas de fluidez verbal:
los tests individuales
 Evalúa la fluencia verbal y de lectura, la
administrados no imposibilita un
capacidad de nominación, las características en
diagnóstico de TDAH.
la producción del lenguaje, los niveles de
comprensión y expresión oral y escrita y los
aspectos fonológicos, morfológicos, sintácticos,
semánticos y pragmáticos.  Ejemplos de estas
pruebas: Subprueba de Vocabulario del WISC-
IV, Prueba de Denominación de
Boston, Subprueba Lectura del K-ABC.

Tareas de atención:
Evalúan el estado de alerta, la atención sostenida
y la atención selectiva o discriminación
atencional. Ejemplos de pruebas: CPT II, Test de
Ejecución Continua, Test de Caras, Test de
cancelación (visual/auditiva), Pruebas de rastreo
de Estímulos, Trailmaking Test, TMT (A).

Tareas de visio-construcción:
Evalúa la capacidad de planificación y
resolución de problemas. Ejemplos de estas
pruebas: Test de la Figura Compleja de Rey.

Tareas de planificación cognitiva: Evalúan

la capacidad de planificación y resolución
de problemas. Ejemplos de pruebas: Torre
de Londres, Torre de Hanoi, Test
Anillas, Test del Zoo
Tareas de interferencia: Evalúan  el control
de la interferencia y el control de
impulsos.Ejemplo de estas pruebas: Test
de Stroop de Colores y Palabras, Tareas
go/no go, Trailmaking Test, TMT (B).

2 Evaluación Determina medir la WISC (de 5 a 16 años) 8 minutos

inteligencia inteligencia, el CI (coeficiente
intelectual) de una persona. se Ofrece información sobre la capacidad
obtienen tres puntuaciones: intelectual general del niño (CI Total) y
un CI verbal, un CI manual y sobre su funcionamiento en Compresión
un CI total.  verbal, Razonamiento perceptivo, Memoria
de trabajo y Velocidad de procesamiento.
La Escala se compone de 15 tests, 10
principales y 5 optativos

3 Evaluación se valoran tres áreas que son ÁREA EMOCIONAL Y 45 minutos

esenciales para el diagnóstico COMPORTAMENTAL:
Psicopatología
y para la detección de  se realizan entrevistas y se administran
problemas asociados que cuestionarios a los padres, el profesorado y
puedan existir con el posible el propio niño para obtener información que
TDAH. ponga en evidencia todas las dificultades
que pueda estar atravesando a nivel
 emocional (problemas de ansiedad,
depresión, problemas en la regulación de
las emociones, etc.)
ÁREA INTELECTUAL:
 se administra una prueba de inteligencia
con el objetivo de conocer cuál es la
capacidad intelectual general del niño, es
decir, el Cociente Intelectual; 
FUNCIONES EJECUTIVAS:
 las funciones ejecutivas son habilidades
mentales complejas, esenciales para
planificar, organizar, revisar tareas, guiar el
comportamiento, regularse y dirigirse a la
consecución de una meta. Se habla de ellas
en conjunto, pero ciertamente involucra
muchos procesos mentales independientes,
que están en la base del TDAH. Incluyen:
 La atención: es el acto mental que
permite dirigirse efectivamente a una
tarea concreta, ignorando
distractores.
 La flexibilidad: es la capacidad para
responder de forma variada y flexible
a las demandas del ambiente según
contextos y situaciones.
 La memoria de trabajo: es la
capacidad para almacenar en la
memoria información y trabajar con
ella, generando resultados.
 La inhibición: es la capacidad para
controlar el comportamiento. En su
ausencia se observa impulsividad y
baja reflexividad.
 Monitorización: es la capacidad para
evaluar la propia conducta y actuación
antes de llegar a la meta.
 Planificación: es la capacidad para
programar una secuencia de pasos y
seguir un plan concreto.
 Regulación emocional: es la
capacidad para regular las propias
emociones.

4 Evaluación de la Test de Atención D2 8 minutos

atención y la Se encarga de la evaluación de Esta prueba ofrece una medida concisa de la
la atención selectiva y de la velocidad de procesamiento, la atención
hiperactividad selectiva y la concentración mental, mediante
concentración.
una tarea consistente en realizar una búsqueda
selectiva de estímulos relevantes.
Test de caras (Test de percepción de diferencias)
 5 Evaluación La evaluación  EVALUACIÓN 45 minutos
Psicopedagogía psicopedagógica aporta SINTOMATOLÓGICA
poca información para la
posterior intervención  EVALUACIÓN
educativa. COGNITIVA
Facilitar un procedimiento
y material para realizar la  EVALUACIÓN DE LA
evaluación CONDUCTA Y LA
psicopedagógica del niño EMOCIÓN

VIII. Impresión diagnostica

314.01 (F90.2) Trastorno Por Déficit de Atención con Hiperactividad

IX. Diagnostico diferencial

Se descartó porque no cumplían con los criterios.

 Trastorno de ansiedad (Inquietud, Sensación de nerviosismo, agitación o tensión,

Sensación de peligro inminente, pánico o catástrofe, Aumento del ritmo cardíaco,
Respiración acelerada (hiperventilación), Sudoración , Temblores , Sensación de
debilidad o cansancio , Problemas para concentrarse o para pensar en otra cosa que
no sea la preocupación actual , Tener problemas para conciliar el sueño , Padecer
problemas gastrointestinales (GI) , Tener dificultades para controlar las
preocupaciones , Tener la necesidad de evitar las situaciones que generan ansiedad.

 Trastorno negativista desafiante: Los individuos con trastorno negativista

desafiante pueden resistirse a realizar o las tareas escolares re quieren dedicación
porque se resisten a amoldarse a las exigencias de los demás.

 Trastorno explosivo intermitente: El TDAH y el trastorno explosivo intermitente

comparten altos niveles de conducta impulsiva.
 X. Pronostico

 Una vez confirmado el diagnóstico de José, recibe tratamiento para el TDAH.

 El tratamiento deberá ajustarse según las necesidades individuales de José.
 Por lo tanto, seguir con los tratamientos, medicamentos y tareas de casa,
posiblemente veremos un avance.
 Sin embargo, estar pendiente algún cambio en el fármaco si tiene algún
síntoma o signo.

XI. Comorbilidad
314.01 (F90.2) Trastorno Por Déficit de Atención con Hiperactividad Tras la evaluación de los
distintos síntomas y comportamientos de José comenta durante la entrevista se puede llegar a la
conclusión que la paciente presente este trastorno debido a que cumple con los siguientes
criterios diagnósticos de indican el DSM-5.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen
errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por
alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas
(por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o lectura
prolongada).

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o
los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas, pero se distrae rápidamente y se evade con
facilidad).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales
escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, móvil).

2. Hiperactividad e Impulsividad

Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado
que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y
académicas/laborales:

NOTA: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío,
hostilidad o fracaso para comprender las tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y
adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5 síntomas.

a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por
ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que requieren
mantenerse en su lugar.

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En
adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).g. Con frecuencia responde
inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por ejemplo, termina las frases
de otros; no respeta el turno de conversación).

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).

XII. Plan de tratamiento

Plan de Tratamiento