Trombosis Venosa Profunda: Se define como la obstrucción parcial o completa del

volumen del vaso venoso a causa de un trombo de fibrina, el cual, provoca una reducción
del aporte sanguíneo a tejidos circundantes, y se acompaña de una reacción
inflamatoria local con capacidad para embolizar.

El tromboembolismo venoso, es la tercera causa de muerte de enfermedad

cardiovascular luego del síndrome coronario y el evento cerebro vascular,
además, es la primera causa de muerte intrahospitalaria.

Anatomía

Trombos venosos, principalmente compuestos por fibrina y eritrocitos (trombos rojos).

La clasificación de trombosis venosa profunda en miembros inferiores

se divide en dos zonas

• Trombosis venosa profunda proximal (siendo la de mayor importancia clínica)

involucra las venas femorales, poplíteas e ilíacas.
• Trombosis venosa profunda distal Incluye las 2 venas tibiales anteriores,
posteriores y peroneas que acompañan a las arterias correspondientes. Estas 3
redes venosas, que ecográficamente son fácilmente identificables, confluyen y
dan lugar a la vena poplítea. Las venas profundas de la pantorrilla comprenden 2
grupos de venas musculares: las sóleas que se conectan con las venas tibiales
posteriores o las peroneas, y las gastrocnemias que drenan en la vena poplítea.
Las trombosis venosas musculares aisladas de la pantorrilla no deberían
diferenciarse del resto de las TVPD de los miembros inferiores (TVPDMI), dado
que clínicamente se consideran un todo anatómico.
• Las venas tibiales anteriores, en general, no se exploran ya que raramente son
afectadas por una trombosis.
• La frecuencia de la trombosis venosa profunda distal oscila entre un 20 y un 50%
de todas las trombosis profundas de los miembros inferiores
 CAUSAS

FACTORES DE RIESGO

Edad: En edades superiores a los 80 años, con una incidencia de 1 por cada 100 casos;
a diferencia en edades pediátricas donde es poco frecuente su presentación.

Trauma y cirugía ortopédica: En fracturas de miembros inferiores, se observa un mayor

riesgo de presentar TVP en comparación a un trauma en otras áreas anatómicas.
Aquellos pacientes sometidos a cirugía, especialmente ortopédica, conllevan un mayor
riesgo de presentar esta condición, debido a que los pacientes se someten a períodos
extensos de inmovilización, con predisposición a injuria vascular y alteración en las vías
de coagulación.

Cáncer: Debido a la posible inhibición a nivel plasmático de la proteína C y S, los

pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico son más susceptibles a
sufrir un evento trombótico.

Trastornos de hipercoagulabilidad: la deficiencia del factor V de Leiden, síndrome

antifosfolipídico, deficiencia de antitrombina y anormalidades a nivel de la proteína C y S
presentan un riesgo mayor de padecer esta enfermedad.

Permanecer sentado durante períodos prolongados, como al conducir o volar.

Cuando las piernas permanecen quietas por muchas horas, los músculos de las
pantorrillas no se contraen. Las contracciones musculares normalmente ayudan a la
circulación de la sangre.

Reposo prolongado, como en una larga hospitalización, o parálisis. Si los músculos

de las pantorrillas no se mueven por períodos prolongados, se pueden formar coágulos
sanguíneos.

Lesiones o cirugía. Las lesiones en las venas o la cirugía pueden aumentar el riesgo
de presentar coágulos sanguíneos.

Embarazo. El embarazo aumenta la presión en las venas de la pelvis y de las piernas.

Las mujeres con un trastorno de coagulación heredado corren un riesgo mayor. El riesgo
de presentar coágulos sanguíneos por el embarazo puede continuar hasta seis semanas
después de tener a tu bebé.

Píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales) o terapia de reemplazo

hormonal. Ambos métodos pueden aumentar la coagulación de la san gre.

Tener sobrepeso u obesidad. Tener sobrepeso aumenta la presión en las venas de la

pelvis y de las piernas.

Tabaquismo. Fumar afecta la coagulación y la circulación de la sangre, lo cual aumenta

el riesgo de sufrir una trombosis venosa profunda.

Insuficiencia cardíaca. Esto aumenta el riesgo de sufrir una trombosis venosa profunda
y una embolia pulmonar. Dado que las personas con insuficiencia cardíaca presentan
una función cardíaca y pulmonar limitada, los síntomas causados incluso por una
pequeña embolia pulmonar son más evidentes.

Enfermedad intestinal inflamatoria. Las enfermedades intestinales, como la

enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aumentan el riesgo de sufrir una trombosis
venosa profunda.

Antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o embolia

pulmonar. Si tú o un miembro de tu familia tuvieron una de estas enfermedades o
ambas, es posible que corras un mayor riesgo de sufrir una trombosis venosa profunda.

Genética. Algunas personas heredan factores de riesgo o trastornos genéticos, como el

factor V Leiden, que hacen que la sangre se coagule con mayor facilidad. Es posible que
un trastorno heredado no cause coágulos sanguíneos por sí solo, a menos que se
combine con uno o más factores de riesgo.

Sin factores de riesgo conocidos. A veces, puede formarse un coágulo sanguíneo en

una vena sin ningún factor de riesgo subyacente aparente. Esto se conoce como un
tromboembolismo venoso no provocado.
 Complicaciones

Las complicaciones de la trombosis venosa profunda pueden ser:

Embolia pulmonar. La embolia pulmonar es una complicación potencialmente mortal

asociada con la trombosis venosa profunda. Una embolia pulmonar se produce cuando
un coágulo sanguíneo (trombo) que circula hacia los pulmones desde otra parte del
cuerpo (en general, la pierna) obstruye un vaso sanguíneo en el pulmón.

Síndrome posflebítico. El daño a las venas producido por el coágulo sanguíneo reduce
el flujo sanguíneo hacia las zonas afectadas, lo que causa dolor e hinchazón de las
piernas, y decoloración e irritación de la piel.

Síndrome Postrombótico

Complicaciones del tratamiento. Los anticoagulantes usados para tratar la trombosis

venosa profunda pueden presentar complicaciones. El sangrado (hemorragia) es un
efecto secundario preocupante de los anticoagulantes. Es importante hacerse exámenes
de sangre con regularidad mientras tomas este tipo de medicamentos

Con menor frecuencia, la trombosis venosa profunda aguda produce leucoflegmasia

dolorosa (flegmasia alba dolens) o flegmasia cerúlea dolorosa (flegmasia cerulea
dolens), ambas responsables del desarrollo de gangrena venosa si no se diagnostican
y tratan en forma oportuna.

• En la leucoflegmasia dolorosa, una complicación infrecuente de la trombosis

venosa profunda durante el embarazo, la pierna adquiere un color blanco lechoso.
La fisiopatología es incierta, pero el edema puede aumentar la presión del tejido
blando, que supera las presiones de perfusión capilares y genera isquemia tisular
y gangrena húmeda.
• En la flegmasia cerúlea dolorosa, una trombosis iliofemoral masiva provoca una
oclusión venosa casi completa; la pierna experimenta isquemia, dolor intenso y
cianosis. La fisiopatología puede caracterizarse por estasis completa del flujo
sanguíneo venoso y arterial en el miembro inferior debido a la obstrucción del
 retorno venoso o a edema masivo que detiene el flujo sanguíneo arterial. También
puede producirse una gangrena venosa.

FISIOPATOLOGIA

Para obtener una mayor comprensión de la fisiopatología de la trombosis venosa

profunda, es necesario mencionar aspectos básicos sobre la triada de Virchow. A
continuación, se describen los tres principales mecanismos fisiopatológicos:
Hipercoagulabilidad sanguínea: Estado que favorece la formación de coágulos o
trombos venosos. Es el aumento en la predisposición de un individuo a la formación
excesiva o inadecuada de coágulos sanguíneos. Esta condición puede ser de carácter
hereditario o adquirido. Las condiciones hereditarias más comunes son la mutación del
factor V de Leiden, mutación en el gen de protrombina, deficiencia de antitrombina,
proteína C y S.

Lesión endotelial: Son lesiones al interior de los vasos sanguíneos. Esta característica
se observa en condiciones donde se presentan alteraciones anatómicas de tipo vascular;
tortuosidades, o por lesiones a repetición con la exposición de la matriz del endotelio y
seguida de la formación de un trombo en la zona.

Estasis sanguínea: Las alteraciones en la velocidad del flujo sanguíneo, propician

lesiones a nivel subendotelial de los vasos, que predispone la adhesión y la génesis de
trombos sanguíneos.

a trombosis venosa profunda del miembro inferior se debe con mayor frecuencia
a:

✓ Alteración del retorno venoso (p. ej., en pacientes inmovilizados)

✓ Lesión o disfunción endotelial (p. ej., después de fracturas de pierna)
✓ Hipercoagulabilidad

La trombosis venosa profunda de los miembros superiores más a menudo se debe

a:

✓ Lesión endotelial generada por catéteres venosos centrales, marcapasos o

drogadicción intravenosa
 Epidemiología

• Según cálculos de la Sociedad Venezolana de Traumatología y Ortopedia, en

Venezuela se realizan cerca de 30000 artroplastias de cadera y de rodilla, lo
cual implica una enorme probabilidad de presencia de TVP y / o EP.
• En México, La incidencia de TVP va de 1 caso/10,000 adultos jóvenes a 1
caso/100 adultos mayores. En personas de 65 a 69 años la incidencia es de
1.8 casos/1,000 habitantes/año y aumenta a 3.1 casos/ 1,000 habitantes/año
entre 85 y 89 años.
• Realizadas por múltiples autores describen que la Investigaciones
trombosis venosa profunda presenta una incidencia anual de 1-2/1000
habitantes.
• En Estados Unidos, afecta de 100 hasta 100.000 personas por año, con
una prevalencia estimada de 900.000 eventos anuales, a diferencia de
Europa, estudios reportan una incidencia de 70-140 casos en 100,000
personas por año.

Algunos factores de riesgo no modificables, Incrementan la predisposición

a padecer eventos trombóticos, dentro de los cuales cabe destacar; la edad, el sexo
femenino y la etnia caucásica

CLÍNICA

El cuadro clínico de esta entidad es variado, el 50% de los pacientes cursan

asintomáticos y el resto de los casos presentan un espectro amplio de signos
y síntomas por lo que es imprescindible un diagnóstico oportuno .Los pacientes
con trombosis venosa en miembros inferiores, se caracterizan por presentar
edema, dolor localizado e inflamación en una o ambas extremidades ,con
cambios en la percepción del dolor y del color. Ante el aumento de volumen en
la zona afectada, los tejidos, vasos y nervios sufren un incremento de presión
a nivel local, por lo que puede llevar al desarrollo de un síndrome
compartimental si no se trata a tiempo.
 Otros hallazgos menos específicos son los hematomas y la flegmasia cerulea
dolens, la cual se presenta a causa de un compromiso grave del retorno venoso a
nivel ileo femoral, asociado a un alto riesgo de mortalidad.

Es importante un examen físico dirigido a los signos clínicos y semiológicos que

se presentan con mayor frecuencia para distinguir esta patología de otras que
puedan imitar una clínica similar, el diagnóstico diferencial incluye: linfedema,
celulitis e insuficiencia venos

Diagnóstico

El abordaje de un evento trombótico, como la trombosis venosa profunda

comprende el examen físico completo, una historia clínica, con enfoque en
factores de riesgos para desarrollar eventos trombóticos, y la estratificación de
riesgo mediante la escala de Wells.

Los pacientes con un puntaje menor a 2, el estudio radiológico se realiza cuando

el dímero D se encuentra elevado. En casos en que el dímero D y los criterios de
Wells son negativos, se evita el paso de realizar un estudio de imagen. A
diferencia en puntajes mayores a dos con dímero D anormal, es necesario una prueba
de imagen para descartar eventos trombóticos

La anamnesis y el examen físico ayudan a determinar la probabilidad de que el

paciente presente una trombosis venosa profunda antes de la evaluación .

Posterior a la identificación de síntomas y signos clínicos, compatibles con un

cuadro sospechoso de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, el
siguiente paso a seguir es la estratificación de riesgo con la escala de Wells

La escala de Wells Es un método de diagnóstico con baja especificidad, sin

embargo, permite un abordaje rápido y apropiado en pacientes con clínica
sospechosa, en estos casos, se le asigna un puntaje en base a los síntomas y
factores de riesgo asociados para padecer esta entidad.

Esta clasificación divide al paciente en tres situaciones o riesgos:

 • Bajo riesgo: Son los pacientes que presenta una puntuación de 1 o
menor y presentan un riesgo de padecer trombosis venosa profunda del 5%.
• Moderado riesgo: Puntaje 1 a 2 con un riesgo de 33% de padecer
eventos trombóticos.
• Alto riesgo: Con un puntaje mayor a 2, con un riesgo de hasta 85% de
presentar esta condición.

PRUEBAS DE LABORATORIO

• Dímero D: El dímero D es producto de la degradación de la fibrina,

generado a partir de la degradación de un coágulo sanguíneo secundario al
proceso de fibrinolisis. Este examen de laboratorio, presenta una sensibilidad
del 94 -96%, sin embargo, es importante tener en presente otras
condiciones o enfermedades pueden elevar el dímero D como por
ejemplo las quemaduras, el embarazo, cáncer e insuficiencia renal. Además.
 estudios indican que este examen de laboratorio puede permanecer elevado en
pacientes con trombosis venosa profunda hasta por una semana luego de
su diagnóstico. NO ES ESPECIFICA
Un estudio realizado en pacientes con TVPP demuestra que la combinación
de un índice de Wells ≥ 2 y una selectina P soluble (sPel) ≥ 90ng/ml puede
diagnosticar una trombosis con un valor predictivo positivo del 91% y una
especificidad del 97,5%31.
• Tiempos de coagulación: Esta prueba se realiza en los pacientes con
sospecha diagnóstica de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, con
el fin de detectar condiciones de hipercoagulabilidad y asociarlo con las
entidades más frecuentes que causan eventos trombóticos como la
deficiencia del factor III y la deficiencia de la proteína C y S.
• Ultrasonido Doppler venoso de miembros inferiores: Es el primer método
de imagen que permite el diagnóstico de esta patología, siendo un
procedimiento simple, rápido, seguro y no invasivo. La prueba tiene una
sensibilidad > 90% y una especificidad > 95% para detectar trombosis en las
venas femoral y poplítea, pero es menos exacta para las venas ilíacas o de la
pantorrilla.
Se emplea una sonda lineal de alta frecuencia en la zona afectada; la falta de
compresión y la ausencia de flujo mediante el Doppler, permite determinar la
oclusión de la luz de un vaso y determina el diagnóstico de trombosis venosa. A
nivel radiológico, se puede observar material ecogénico dentro de la vena
afectada y se ha observado que los trombos de inicio temprano son aspecto
anecoicos .Por ciertas propiedades anatómicas y estructurales, las zonas de
bifurcación del sistema venoso, presentan un alto flujo de tipo
turbulento, por lo que estos lugares, son los primeros que se afectan y predispone
el desarrollo de trombos. Los lugares más frecuentes son el cayado de la safena
con la vena femoral común, la vena femoral profunda con la vena superficial y las
venas tibiales y peroneas con la vena poplítea.
 Con este procedimiento la exploración de la red venosa distal se realiza
desde la trifurcación de la vena poplítea, lo que incluye las venas tibiales
posteriores y peroneas, las gastrocnemias (medial y lateral) y las sóleas
(medial y lateral). Las venas tibiales anteriores, en general, no se exploran
ya que raramente son afectadas por una trombosis.

En algunas condiciones, se debe tener cautela al realizar la compresión

venosa al realizar el barrido con la sonda de ultrasonido en la zona de estudio en
pacientes muy delgados, debido a que al aplicar presión excesiva se puede
desaparecer las estructuras anatómicas y venosas; por otro lado, los pacientes
con obesidad excesiva, se debe de realizar mayor fuerza para lograr el colapso
total de la estructura anatómica en estudio.
• Resonancia magnética nuclear: Este método de estudio radiológico debido a
sus múltiples ventajas, como su alta definición de lectura y la utilización de energía
atómica que elimina los efectos adversos de las radiaciones ionizantes, se utiliza
en los casos de trombosis venosa profunda en lugares anatómicos inusuales
como en venas ilíacas o mujeres embarazadas.

Diagnóstico Diferencial:

Es importante un examen físico dirigido a los signos clínicos y semiológicos que se

presentan con mayor frecuencia para distinguir esta patología de otras que puedan imitar
una clínica similar, el diagnóstico diferencial incluye:

✓ Insuficiencia venosa crónica y síndrome posflebítico

✓ Linfedema
✓ Celulitis que causa eritema doloroso en la pantorrilla
✓ Rotura del quiste poplíteo (de Baker) (seudo-trombosis venosa profunda), que
causa edema de la pantorrilla, dolor y, a veces, hematomas en la región del
maléolo medial
✓ Desgarros parciales o completos de los músculos o tendones de la pantorrilla.
 TRATAMIENTO

Resumen

El correcto manejo de trombosis venosa profunda, permite evitar y reducir posibles

complicaciones a corto y largo plazo. El tratamiento farmacológico con
anticoagulantes parenterales, ha permitido una disminución en la morbi-mortalidad
de la población.

El objetivo principal de la anticoagulación no es sólo erradicar el trombo existente,

sino en prevenir la formación de nuevos coágulos. El abordaje terapéutico en el
manejo de trombosis venosa profunda en miembros inferiores, se divide en 3 fases:

1.Fase inicial: Se define desde el momento del diagnóstico del evento trombótico
hasta la semana posterior a su detección. Durante esta fase, se administra terapia
parenteral y antagonistas de la vitamina K.

2.Fase de mantenimiento: Son los primeros tres a seis meses posterior al

diagnóstico, durante este período, se utilizan antagonistas de la vitamina
K o anticoagulantes orales.

3.Fase de extensión: Se define como el período posterior a cumplir 6 meses

del diagnóstico, en esta fase, los pacientes se benefician de la con prolongación
del tratamiento cuando exista la indicación terapéutica. En los casos que existe
contraindicaciones sobre el uso estos medicamentos, se debe tener presente
otras terapias como la trombectomía, trombólisis y el filtro de vena cava

Algunas de las contraindicaciones de terapia con anticoagulantes

parenterales u orales son:

1.Riesgo alto de sangrado

2.Evento cerebro vascular

3.Índice de masa corporal >40

4.Peso < 50 kg

5.Aclaramiento de creatinina <30ml/min

6.Trombocitopenia grave

7.Endocarditis

8.Hipertensión no controlada

9.Trauma recientes

En la actualidad los fármacos anticoagulantes que se pueden utilizar para el

tratamiento de trombosis venosa profunda en miembros inferiores son las
anticoagulantes parenterales y orales, como la heparina no
fraccionada, heparina de bajo peso molecular, Fondaparinux, Apixaban
y Rivaroxaban.

Estudios demuestran que la heparina de bajo peso molecular es el fármaco

de primera elección en el manejo de eventos trombóticos, a menos
que el paciente presenta alguna contraindicación que no permita su uso .
Se ha observado que luego de su inicio, 2 a 4 horas después ofrece protección
ante futuros episodios trombóticos. La heparina parenteral se debe de administrar
de manera conjunta con antagonistas de la vitamina K como lo es la Warfarina,
con una duración promedio de 4 días hasta que suceda la depleción de los
factores de coagulación K-dependientes y exista un INR superior de 2.

Posterior al tiempo de traslape, la Warfarina será el medicamento

de control para evitar próximos eventos trombóticos, la fase de mantenimiento
se debe mantener por 6 semanas en pacientes con trombosis venosa de
tipo distal y 3 meses en trombosis de tipo proximal secundarias a trauma o
cirugía.

Se debe monitorizar de forma periódica el valor del INR, el cual debe

oscilar entre 2-3 en pacientes en tratamiento secundario a eventos
trombóticos.

Durante la fase de mantenimiento, el objetivo de la anticoagulación es prevenir

la recurrencia de padecer eventos trombóticos. En estudios actuales se
propone que con el uso de estas terapias se previene la recurrencia en un 70 a
90%, por lo que la decisión de continuar o suspender el tratamiento debe de
ser personalizado y en base al riesgo de sangrado (7).En casos de trombosis
venosa de tipo familiar, pacientes con episodios de trombóticos a repetición
y antecedentes de trombofilia o discrasias sangu íneas, se debe considerar la
anticoagulación indefinida con el mismo medicamento que se administró durante
la fase de mantenimiento.

Filtro de vena cava inferior: Este dispositivo se introduce y se desplaza por

el sistema venoso a nivel de la vena femoral hasta la vena cava inferior, con
el objetivo de localizar y evitar el paso de émbolos y su posible migración. Las
indicaciones para el uso de este dispositivo son:

•Episodios recurrentes de trombosis venosa en pacientes quienes ya hayan

recibido tratamiento anticoagulante.

•Edema agudo de pulmón o trombosis venosa proximal con contraindicación absoluta

para tratamiento anticoagulante.

•Contraindicación para el uso de anticoagulantes.

Trombólisis: Este método consiste en la administración de un fármaco trombótico

dentro del sistema venoso, con el objetivo de eliminar el coágulo que
obstruye la luz del vaso. Sin embargo, este método no se utiliza a menudo por el
riesgo de sangrado, por lo que es necesario un estudio previo de pruebas de
coagulación en busca de trombofilias. Otras complicaciones que limitan el uso de
este procedimiento son: hemólisis, taponamiento cardiaco, perforación de las
arterias pulmonares y bradicardias