UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL

DOCTORADO EN MEDICINA
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

“EMBARAZO ECTOPICO”

ESTUDIANTES:
GARCIA GUEVARA, CRISTINA ISABEL
FLORES BONILLA, JOSUE REINALDY

San Miguel, 20 de abril de 2022

 EMBARAZO ECTOPICO
Después de la fecundación y el tránsito por las trompas de Falopio, el blastocisto
normalmente se implanta en el revestimiento endometrial de la cavidad uterina. La
implantación en otro lugar se considera ectópica y representa del 0.5 al 1.5% de todos los
embarazos en el primer trimestre. Esta pequeña proporción representa de forma
desproporcionada 3% de todas las muertes relacionadas con el embarazo. Afortunadamente,
los análisis de gonadotropina coriónica humana en orina y suero y la ecografía transvaginal
permiten un diagnóstico más temprano. Como resultado, se mejoran las tasas de
supervivencia materna y la conservación de la capacidad reproductiva.
Clasificación
Cerca del 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diversos segmentos de la
trompa de Falopio. La ampolla (70%) es el sitio más frecuente, seguido de los embarazos
ístmicos (12%), fimbriales (11%) y tubáricos intersticiales (2%). El 5% restante de los
embarazos ectópicos no tubáricos se implanta en
el ovario, la cavidad peritoneal, el cuello uterino
o en una cicatriz previa por cesárea.
Ocasionalmente, un embarazo múltiple contiene
un embrión con implantación uterina normal que
coexiste con un implante ectópico.
Riesgos
La anatomía anormal de la trompa de Falopio
subyace a muchos casos de embarazos ectópicos
tubáricos. Las cirugías por un embarazo tubárico
previo, restauración de la fertilidad o para la
esterilización confieren el mayor riesgo. Después
de un embarazo ectópico anterior, la posibilidad
de otro es aumentado cinco veces. Una enfermedad de transmisión sexual anterior u otra
infección tubárica que pueda distorsionar la anatomía normal de las trompas es otro factor.
Específicamente, un episodio de salpingitis puede ser seguido por un embarazo ectópico
subsiguiente en hasta 9% de las mujeres. Las adherencias peritubales posteriores a la
salpingitis, apendicitis o endometriosis también pueden aumentar las posibilidades. La
salpingitis ístmica nodosa que es una afección en la que los divertículos recubiertos de
epitelio se extienden hasta una capa muscular hipertrofiada, es otra probabilidad. Finalmente,
las anomalías congénitas de las trompas de Falopio, en especial las secundarias a la
exposición al dietilestilbestrol en el útero, pueden predisponerse.
Evolución y resultados potenciales
Con el embarazo tubárico, debido a que la trompa de Falopio carece de una capa submucosa,
el óvulo fertilizado se abre paso rápidamente a través del epitelio. El cigoto llega a estar cerca
o dentro de la musculatura que está invadida por el trofoblasto que prolifera rápidamente. El
embrión o el feto en un embarazo ectópico a menudo está ausente o atrofiado. Los resultados
del embarazo ectópico incluyen rotura tubárica, aborto tubárico o falla del embarazo con
resolución. Con la rotura, el embrión invasor expandido y la hemorragia asociada pueden
desgarrar las vías de las trompas de Falopio. Los embarazos tubáricos ectópicos generalmente
estallan de manera espontánea, pero a veces pueden romperse después del coito o el examen
bimanual.
Se pueden establecer distinciones entre el embarazo ectópico “agudo” que se acaba de
describir y el embarazo ectópico “crónico”. Los embarazos ectópicos agudos más comunes
son aquellos con un nivel sérico elevado de βhCG y un crecimiento rápido, lo que lleva a un
diagnóstico oportuno. Estos tienen un mayor riesgo de rotura tubárica. Con el embarazo
ectópico crónico, el trofoblasto anormal muere temprano y, por tanto, se encuentran niveles
de β-hCG sérica negativos o bajos. Los embarazos ectópicos crónicos típicamente se rompen
tarde, si es que lo hacen, pero comúnmente forman una masa pélvica compleja que a menudo
es la razón que provoca la cirugía de diagnóstico.
Manifestaciones clínicas
La presentación temprana de la paciente y la tecnología de diagnóstico más precisa
generalmente permiten la identificación antes de la rotura. En estos casos, los síntomas y
signos de embarazo ectópico suelen ser sutiles o incluso ausentes. La mujer no sospecha
embarazo tubárico y asume que tiene un embarazo temprano normal o está teniendo un aborto
espontáneo. Con el diagnóstico posterior, la tríada clásica es la menstruación retrasada, el
dolor y el sangrado o manchado vaginal. Con la rotura de las trompas, el dolor abdominal
bajo y pélvico generalmente es intenso y frecuentemente se describe como agudo, punzante
o lacrimoso. La palpación abdominal se realiza con delicadeza. El examen pélvico bimanual,
especialmente el movimiento cervical, causa un dolor delicado. El fórnix vaginal posterior
puede abultarse por la sangre en el fondo de saco rectouterino, o se puede sentir una masa
blanda al lado del útero. El útero puede estar también ligeramente agrandado debido a la
estimulación hormonal. Los síntomas de irritación diafragmática, caracterizados por dolor en
el cuello u hombro, especialmente en la inspiración, se desarrollan en tal vez la mitad de las
mujeres con hemoperitoneo considerable. Del 60 al 80% de las mujeres con embarazo
tubárico reportan cierto grado de manchado vaginal o sangrado. Aunque el sangrado vaginal
profuso sugiere un aborto incompleto, dicho sangrado ocasionalmente se observa con
gestaciones tubáricas. Además, el embarazo tubárico puede conducir a una hemorragia
intraabdominal significativa. Las respuestas a la hemorragia moderada incluyen ningún
cambio en los signos vitales, un ligero aumento de la presión arterial o una respuesta
vasovagal con bradicardia e hipotensión. La presión arterial disminuirá y el pulso aumentará
sólo si el sangrado continúa y la hipovolemia se vuelve significativa. Se desarrollan
alteraciones vasomotoras que van desde el vértigo hasta el síncope. Incluso después de una
hemorragia sustancial, las lecturas de hemoglobina o hematócrito al principio pueden mostrar
sólo una ligera reducción. Por tanto, después de una hemorragia aguda, un descenso en la
tendencia de los niveles de hemoglobina o hematócrito durante varias horas es un índice de
pérdida de sangre más valioso que el nivel inicial. En aproximadamente la mitad de las
mujeres con un embarazo ectópico con rotura, se pueden documentar diversos grados de
leucocitosis de hasta 30 000/μL. La decidua es el endometrio que está hormonalmente
preparado para el embarazo, y el grado en que se convierte el endometrio con el embarazo
ectópico es variable. Por tanto, además del sangrado, las mujeres con embarazo ectópico
tubárico pueden excretar un quiste decidual. Éste es todo el endometrio desprendido que toma
la forma de la cavidad endometrial. Es importante destacar que el desprendimiento decidual
también puede ocurrir con el aborto uterino. Así, el tejido es cuidadosamente evaluado de
manera visual por el provisor y luego, desde el punto de vista histológico, para detectar la
presencia de un embrión. Si no se observa un saco gestacional claro o si no se identifican
vellosidades histológicas dentro del quiste, entonces aún se debe considerar la posibilidad de
un embarazo ectópico.
Datos analíticos
La β-hCG9 es una glucoproteína producida por el sincitiotrofoblasto placentario. Su función
más conocida es el mantenimiento del cuerpo lúteo. Sus valores séricos habitualmente se
elevan de forma progresiva hasta alcanzar un pico máximo a los 60-80 días de gestación. Los
test actuales con anticuerpos monoclonales para detectar dicha hormona en orina son muy
sensibles, cuantificando valores mayores de 50mUI/ml con una fiabilidad superior al 90%;
cuando dicho test muestre resultados negativos, debe ser evaluado el nivel sérico de la β-
hCG, hormona que suele ser positiva en el suero a los 10 días tras la fecundación con los
métodos analíticos habituales; en un embarazo intrauterino normal los niveles de β-hCG se
duplican cada 48-72h, por lo que si su elevación es menor del 65% en un intervalo temporal
de 48h se considerará con alta probabilidad el diagnóstico de gestación extrauterina.
Los valores séricos de progesterona son útiles y complementarios a los de β-hCG en la
valoración del embarazo ectópico, pues cuando son mayores de 25ng/ml se relacionan con la
presencia de un embarazo intrauterino en el 97,5% de los casos, y si son menores de 1,5-
5ng/ml, son indicativos de una gestación no viable, sea cual sea su ubicación10.
Otros marcadores séricos también pueden ayudar a la identificación de embarazo ectópico, y
se pueden dividir según la actividad fisiopatológica que representen:
• Función trofoblástica: además de la β-hCG se incluyen activina A, β-1 glucoproteína
específica de la gestación, proteína plasmática A asociada a la gestación y lactógeno
placentario humano.
• Actividad endometrial: glucodelina, activina B y factor inhibidor de la leucemia.
• Función luteínica: además de la progesterona, se incluyen inhibina A, estradiol,
relaxina y renina.
• Crecimiento angiogénico de la trompa de Falopio: factor de crecimiento vascular
endotelial.
• Irritación e inflamación peritoneal: interleucina-6, interleucina-8, factor alfa de
necrosis tumoral, CA-125.
• Daño celular muscular: mioglobina, creatinquinasa, miosina de cadena pesada.
Estudios ecográficos
La ecografía suele ser útil para confirmar la
sospecha clínica del embarazo ectópico, la
cual, al facilitar el diagnóstico en las primeras
fases evolutivas, conduce a un apreciable
descenso en la morbimortalidad por dicha
afección. La ultrasonografía abdominal puede
permitir observar el saco gestacional intraútero
a partir de la quinta semana de gestación, y una
semana después de esta, el polo embrionario y
la actividad cardíaca; también posibilita dicha
técnica de imagen determinar la existencia o
no de líquido en el fondo del saco de Douglas
por un GE accidentado; si no se apreciase un
embrión intrauterino y los niveles de β-hCG
fuesen mayores de 6.500mUI/ml estaríamos
ante un caso con alta sospecha de ser un embarazo ectópico. La ecografía transvaginal supone
un gran avance en el diagnóstico de la gestación extrauterina, al cual se puede llegar con
seguridad cuando se observa una masa anexial que contiene un saco ovular típico con
trofoblasto envolvente y con un embrión que muestra latidos cardíacos, lo cual sucede en el
20% de los casos; dada la escasa frecuencia de hallazgos de certeza, son útiles los signos
ecográficos indirectos:
1. Ausencia del saco gestacional en el endometrio (aunque su presencia intrauterina no
descarta totalmente un embarazo ectópico, principalmente en los casos de
reproducción asistida);
2. La imagen más frecuente11 es una masa anexial próxima al ovario, anexa al ligamento
ancho y por fuera del contorno lateral del útero, visualizada en el 89% de los casos;
3. El movimiento independiente de dicha masa respecto del ovario, demostrado
mediante una suave presión con el transductor ecográfico, lo cual está muy asociado
a una gestación extrauterina y ayuda a distinguirla de un quiste exofítico en el cuerpo
lúteo;
4. El anillo tubárico (el segundo dato más frecuente), consistente en un anillo
hiperecoico rodeando la masa anexial, y
5. El patrón trilaminar, muy específico de gestación extrauterina, basado en el menor
grosor endometrial. En un 26% de los casos de embarazo ectópico muestran una
ecografía transvaginal normal.
El embarazo ectópico persistente sucede cuando dicha gestación no ha desaparecido tras
haber sido aplicado un tratamiento quirúrgico o médico adecuado; predomina tras un
tratamiento conservador; la persistencia de las imágenes ecográficas indicativas de embarazo
ectópico junto a unas concentraciones elevadas de β-hCG, tras haber transcurrido 7 días de
dicho tratamiento, indican la persistencia de la gestación extrauterina.
El sistema doppler color12: a pesar de que el embarazo ectópico suele diagnosticarse mediante
una ecografía en escala de grises, dicho sistema ayuda a confirmar el diagnóstico mediante
el «signo del latigazo» (típica «correa de vasos» excéntrica con flujo de baja resistencia que
evidencia tejido trofoblástico, asociada a una sensibilidad del 100% y una especificidad del
99%); dicho método también es muy útil para identificar a un feto vivo por medio de sus
pulsaciones cardíacas.
La ecografía tridimensional puede ser útil ante un embarazo ectópico intersticial al
visualizarse más fácilmente en dicha área anatómica que mediante el modo bidimensional.
En el estudio ecográfico, la presencia de un saco gestacional intrauterino no descarta
totalmente un embarazo ectópico, pues en el embarazo heterotópico coinciden al mismo
tiempo con una gestación intrauterina, todo lo cual sucede predominantemente ante los casos
de reproducción asistida13.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del embarazo ectópico incluye las
enfermedades que se enumeran en la tabla 3. En los casos en
los que sea difícil diferenciar una gestación extrauterina de
una gestación que va a ser abortada o no pueda proseguir, es
de interés el estudio histológico del material intrauterino
desprendido por el legrado, pues confirma el diagnóstico de
embarazo ectópico mediante la constatación de la ausencia de
vellosidades coriales y del fenómeno de Arias-Stella
(presencia de una decidua intrauterina hipersecretora y
atípica, patognomónica de embarazo ectopico).
Tratamiento médico
Régimen de opciones
La terapia médica tradicionalmente implica el metotrexato antimetabólico (MTX,
methotrexate). Este fármaco es un antagonista del ácido fólico. Se une con fuerza al
dihidrofolato reductasa, bloqueando la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato que es la
forma activa del ácido fólico. Como resultado, la síntesis de novo de purina y pirimidina se
detiene, lo que conduce a la detención del DNA, RNA y la síntesis de proteína. Por tanto, el
MTX es altamente efectivo contra el tejido aceleradamente proliferante como el trofoblasto.
En general, las tasas de resolución del embarazo ectópico tubárico se aproximan al 90% con
su uso. Los inconvenientes, sin embargo, son que la médula ósea, la mucosa gastrointestinal
y el epitelio respiratorio también pueden ser dañados. Es directamente tóxico para los
hepatocitos y se excreta por vía renal. El MTX también es un teratógeno potente, y la
embriopatía del MTX es notable por anomalías craneofaciales y esqueléticas y restricción
del crecimiento fetal (Nurmohamed, 2011). Además, el MTX se excreta en la leche materna
y puede acumularse en los tejidos neonatales e interferir con el metabolismo celular neonatal
(American Academy of Pediatrics, 2001; Briggs, 2015).
Por precaución, el MTX es destinado de primera instancia a la albúmina y su desplazamiento
por otros medicamentos, como fenitoína, tetraciclina, salicilatos y sulfonamidas, puede
aumentar los niveles séricos de MTX. Además, el aclaramiento renal del MTX puede verse
afectado por fármacos antiinflamatorios no esteroideos que incluyen ácido acetilsalicílico,
probenecid o penicilinas (Stika, 2012). Por último, las vitaminas que contienen ácido fólico
pueden disminuir la eficacia del MTX. Para mayor facilidad y eficacia, la administración
intramuscular de MTX se usa con mayor frecuencia para la resolución médica del embarazo
ectópico, y hay disponibles protocolos de MTX de dosis única y multidosis. Como se señaló,
el MTX puede conducir a la depresión de la médula ósea. Esta toxicidad se puede atenuar
mediante la administración temprana de leucovorina que es ácido folínico y tiene actividad
equivalente al ácido fólico. Por tanto, la leucovorina que se administra dentro del protocolo
multidosis, permite cierta síntesis de purina y pirimidina para amortiguar los efectos
secundarios. Al comparar estos dos protocolos, se reconocen las compensaciones. Por
ejemplo, la terapia de dosis única ofrece simplicidad, menos gasto y una monitorización
posterapia menos intensiva y no requiere rescate con leucovorina. Sin embargo, algunos, mas
no todos, los estudios informan una mayor tasa de éxito para el régimen multidosis
(Alleyassin, 2006; Barnhart, 2003a; Lipscomb, 2005). En la institución de los autores usan
dosis únicas de MTX.
Tratamiento quirúrgico
Los estudios de gestión quirúrgica han comparado la laparotomía con la cirugía laparoscópica
para el embarazo ectópico (Lundorff, 1991; Murphy, 1992; Vermesh, 1989). En general, la
permeabilidad tubárica y el número de embarazos uterinos posteriores no difieren entre estas
vías. Por tanto, la laparoscopia es el tratamiento quirúrgico preferido para el embarazo
ectópico a menos que una mujer sea hemodinámicamente inestable. A medida que la
experiencia se ha acumulado, los casos manejados previamente mediante laparotomía, por
ejemplo, rotura de embarazos tubáricos con hemoperitoneo, pueden ser manejados por
laparoscopia de forma segura por aquellos con experiencia adecuada (Cohen, 2013; Sagiv,
2001). Dicho esto, la disminución del retorno venoso y el gasto cardiaco asociados con el
neumoperitoneo de la laparoscopia debe tenerse en cuenta en la decisión de seleccionar la
cirugía mínimamente invasiva para mujeres hipovolémicas.
Salpingostomía
Este procedimiento generalmente se usa para eliminar un pequeño embarazo sin rotura. Se
realiza una incisión lineal de 10 a 15 mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio
durante el embarazo. Los productos generalmente se extrudirán desde la incisión. Estos
pueden eliminarse cuidadosamente o enjuagarse con irrigación a alta presión que remueve
más completamente el tejido trofoblástico (Al-Sunaidi, 2007). Los sitios de hemorragia
pequeños se controlan con electrocoagulación con la punta de la aguja, y la incisión se deja
sin sutura para sanar por segunda intención. Los niveles séricos de β-hCG se utilizan para
controlar la respuesta a la terapia médica y quirúrgica. Después de la salpingostomía lineal,
los niveles séricos de β-hCG disminuyen rápidamente durante días y luego más
gradualmente, con un tiempo medio de resolución de alrededor de 20 días. Aunque rara vez
se realiza hoy en día, la salpingostomía es esencialmente el mismo procedimiento, excepto
que la incisión se cierra con una sutura absorbible retrasada. Según Tulandi y Guralnick
(1991), el pronóstico no difiere con o sin sutura, y la sutura laparoscópica agrega tiempo
quirúrgico.
Salpingectomía
La resección tubárica se puede utilizar para embarazos ectópicos con rotura y sin rotura. Para
minimizar la rara recurrencia del embarazo en el muñón tubárico, se recomienda la
extirpación completa de la trompa de Falopio. Con una técnica laparoscópica, la trompa de
Falopio afectada se levanta y se sujeta con pinzas de agarre no traumáticas (Thompson,
2016). Uno de varios dispositivos de agarre bipolares adecuados se coloca a través de la
trompa de Falopio en la unión útero tubal. Una vez desecado, el tubo se corta. El dispositivo
bipolar avanza a través de la porción más próxima de la mesosalpinx. De manera similar, se
aplica corriente y se corta el tejido desecado. Este proceso se mueve en serie desde el
mesosalpinx próximo hasta su extensión distal debajo de la ampolla tubárica.
Alternativamente, un lazo de sutura endoscópico se puede utilizar para rodear y ligar el
nudillo de la trompa de Falopio implicada y su suministro vascular subyacente dentro del
mesosalpinx. Se colocan dos lazos de sutura consecutivos, y el tubo distal a estas ligaduras
se corta con tijeras. La mayoría de los embarazos ectópicos tubáricos son pequeños y
flexibles. Consecuentemente estos pueden sujetarse firmemente con pinzas de agarre y
extraer de adentro de una de cánulas accesorias. Los embarazos ectópicos tubáricos más
grandes se pueden colocar en un saco endoscópico para evitar la fragmentación a medida que
se eliminan a través del sitio del puerto laparoscópico. Es importante destacar que, para
eliminar todo el tejido trofoblástico, la pelvis y el abdomen deben irrigarse y succionarse sin
sangre ni restos de tejido. El movimiento lento y sistemático de la paciente desde
Trendelenburg hasta el reverso, la posición Trendelenburg durante el riego también pueden
ayudar a desalojar el tejido y el líquido que está fuera de lugar. Estos deben ser succionados
y retirados de la cavidad peritoneal.
Tratamiento expectante
El tratamiento expectante se basa en el principio de que muchas gestación extrauterina
tempranas evolucionan hacia una reabsorción espontánea o hacia un aborto tubárico; está
principalmente indicado en gestantes: 1) con embarazo ectópico pequeños (sin actividad
cardíaca fetal; masa anexial menor de 2cm de diámetro), 2) con niveles séricos de β-hCG en
descenso o menores de 1.000mUI/ml y de progesterona menores de 25ng/ml, 3)
asintomáticas, 4) hemodinámicamente estables, 5) con deseo genésico, y 6) con la trompa de
Falopio íntegra; en dichas pacientes, seleccionadas con las características previas, la conducta
expectante se asocia a una resolución espontánea del embarazo ectópico en el 64-98% de los
casos, con un 78% de ellos en los que surge una posterior gestación intrauterina y un 15%
con recidiva de la gestación extrauterino; el control de dicho tratamiento expectante no suele
requerir hospitalización al ser evaluadas las pacientes por el ginecólogo mediante visitas
periódicas cada 3-4 días; dicho manejo expectante se lleva a cabo en uno de cada 10 embarazo
ectópico, y si los niveles de β-hCG permaneciesen estáticos o descendiesen escasamente, se
debe plantear el subsiguiente tratamiento quirúrgico o médico17.
Conclusiones
Los embarazos ectópicos son cada vez más frecuentes, por lo que en la Atención Primaria de
Salud es imprescindible pensar en dicho diagnóstico ante un abdomen agudo asociado a
retraso menstrual y/o metrorragia, y valorar los factores presentes favorecedores de la
gestación extrauterino, para posteriormente realizar un diagnóstico precoz (test de orina o
determinación sérica de β-hCG; ultrasonografía abdominal y transvaginal) que conduzca
hacia un tratamiento exitoso y conservador de la fertilidad.
El embarazo ectópico es una causa común de morbilidad y, a veces, mortalidad, en mujeres
en edad reproductiva. El tratamiento preferido, cumpliendo los requisitos adecuados, es el
expectante, o bien el médico mediante la administración de MTX por vía im para la lisis del
trofoblasto ectópico; dicho tratamiento conlleva, respecto de la modalidad quirúrgica, una
reducción en la hospitalización y unas ulteriores y adecuadas permeabilidad tubárica y
fertilidad.