Aborto: Cap 18.

El aborto se define como la interrupción espontánea o inducida del embarazo

antes de la viabilidad fetal. Muchos prefieren el aborto espontáneo por
pérdida espontánea. Por el contrario, el aborto inducido describe la
terminación quirúrgica o médica de un feto vivo que no ha alcanzado la
viabilidad.
L a OMS define el aborto como la interrupción o la pérdida del embarazo
antes de las 20 semanas de gestación o con un feto expulsado con un peso <
500g.
Pérdida temprana del embarazo: Embarazo intrauterino (IUP, intrauterine
pregnancy) no viable con un saco gestacional vacío o un saco gestacional que
contiene un embrión o feto sin actividad cardiaca fetal dentro de las primeras
126/7 semanas de gestación.
Pérdida habitual del embarazo: pacientes con abortos espontáneos
repetitivos.
De otros términos clínicos, el aborto espontáneo incluye:
 aborto amenazado
 inevitable
 incompleto
 completo
 diferido
 El aborto séptico se usa para clasificar aún más cualquiera de estos que se
complica aún más por la infección
Embarazo de ubicación desconocida (PUL, pregnancy of unknown location):
describe un embarazo identificado por pruebas de hCG pero sin una
ubicación ecográfica confirmada.
Se proponen cinco categorías para embarazos tempranos:
 embarazo ectópico definitivo
 probable ectópico
 PUL
 IUP probable
 IUP definitivo
Aborto espontaneo en el primer trimestre:
Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren dentro de las primeras 12
semanas de gestación. La muerte suele ir acompañada de hemorragia en la
decidua basal. Esto es seguido por una necrosis tisular adyacente que
estimula las contracciones uterinas y la expulsión. Un saco gestacional intacto
por lo general está lleno de líquido.
■ Factores fetales
De todos los abortos espontáneos, casi la mitad son abortos euploides, es
decir, portan un complemento cromosómico normal. La otra mitad tiene una
anomalía cromosómica.
Kajii y asociados (1980) notaron que 75% de los abortos cromosómicamente
anormales ocurrieron a las 8 semanas de gestación. De las anomalías
cromosómicas, 95% son causadas por errores de gametogénesis materna, y
5% por errores paternos.
Las anomalías más comunes son la trisomía, que se encuentra en 50 a 60%;
monosomía X, en 9 a 13%; y triploidía, en 11 a 12%.
 Las trisomías suelen ser el resultado de una ausencia de disyunción
aislada, cuyas tasas aumentan con la edad materna. Las trisomías de los
cromosomas 13, 16, 18, 21 y 22 son las más comunes.
 La monosomía X (45, X) es la anomalía cromosómica específica más
frecuente. Éste es el síndrome de Turner, que por lo general resulta en
aborto.
 La monosomía X (45, X) es la anomalía cromosómica específica más
frecuente. Éste es el síndrome de Turner, que por lo general resulta en
aborto.
 Los fetos tetraploides a menudo abortan temprano en la gestación, y rara
vez son nacidos vivos.
Los embarazos euploides abortan más tarde que los aneuploides. La tasa de
aborto euploide alcanza un máximo en casi 13 semanas. Además, la
incidencia del aborto euploide aumenta de manera muy drástica una vez que
la edad materna supera los 35 años.
■ Factores maternos
Infecciones: las numerosas infecciones adquiridas durante el embarazo con
poca frecuencia éstas causan aborto temprano.
Trastornos médicos: Los riesgos prominentes están asociados con diabetes
mellitus mal controlada, obesidad, enfermedad tiroidea y lupus eritematoso
sistémico.
Cáncer: De las sobrevivientes de cáncer, aquellos que fueron tratados con
radioterapia abdominopélvica o quimioterapia pueden tener un mayor riesgo
de aborto espontáneo.
Procedimientos quirúrgicos: Los traumatismos graves, en especial los
abdominales, logran causar pérdida fetal, pero es más probable a medida que
avanza el embarazo.
Nutrición: el riesgo de aborto espontáneo puede reducirse en las pacientes
que consumen una dieta rica en frutas, verduras, granos integrales, aceites
vegetales y pescado.
Factores sociales y de comportamiento: En el uso crónico y en especial
excesivo de sustancias legales. El más comúnmente usado es el alcohol, El
consumo excesivo de cafeína (alrededor de 500 mg de cafeína/diario).
Factores ocupacionales y ambientales: Las toxinas ambientales que se sugiere
tienen un posible vínculo con el aborto espontáneo incluyen bisfenol A,
ftalatos, bifenilos policlorados y diclorodifeniltricloroetano DDT, enfermeras
expuestas a agentes esterilizantes, rayos X y fármacos antineoplásicos y para
los asistentes dentales expuestos a más de 3 horas de óxido nitroso por día si
no existiera un equipo de eliminación de gases.
■ Factores paternos:
El incremento de la edad paterna se asocia de manera significativa con un
mayor riesgo de aborto. Este riesgo era más bajo antes de los 25 años,
después de lo cual aumentó de manera progresiva a intervalos de 5 años.
■ Clasificación clínica del aborto espontáneo
Amenaza de aborto:
Este diagnóstico se presume cuando el flujo vaginal sangriento o el sangrado
aparecen a través de un orificio cervical cerrado durante las primeras 20
semanas, puede ir acompañado de molestias suprapúbicas, calambres leves,
presión pélvica o dolor lumbar persistente. De los síntomas, el sangrado es,
con diferencia, el factor de riesgo más predictivo para la pérdida del
embarazo.

NB: Con un embarazo uterino robusto,

los niveles séricos de β-hCG deben
aumentar por lo menos 53 a 66% cada
48 horas. Las concentraciones séricas
de progesterona 20 ng/ mL respalda el
diagnóstico de uno sano. La ecografía
transvaginal se usa para localizar el
embarazo y determinar la viabilidad.
El saco gestacional, una colección de
líquido anecoico que representa la cavidad exocelómica, puede verse a las 4.5
semanas. Al mismo tiempo, los niveles de β-hCG por lo general miden de 1
500 a 2 000 mIU/mL. Pero este valor podría ser tan bajo como 390 mIU/mL.
Sin embargo, también notaron que puede ser necesario un umbral tan alto
como 3 500 mIU/mL para identificar el saco gestacional en algunos casos que
finalmente producen un IUP único viable.
Típicamente, el saco vitelino es visible a las 5.5 semanas y con un diámetro
medio del saco gestacional de 10 mm.
Para el manejo de la amenaza de aborto, la observación es la norma. La
analgesia basada en paracetamol ayudará a aliviar la incomodidad de los
calambres. El reposo en cama a menudo se recomienda, pero no mejora los
resultados. Se determina el hematócrito y el tipo de sangre. Si la anemia o la
hipovolemia son importantes, por lo general está indicada la evacuación del
embarazo. En los caos en que hay un feto vivo, algunos pueden elegir
transfusión y observación adicional.

Aborto incompleto:
Antes de las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta son
frecuentemente expulsados juntos, pero después de las 10 semanas se
expulsan por separado. Por tanto, el tejido puede permanecer
completamente dentro del útero o extruirse de manera parcial a través del
cuello uterino. Los productos que se encuentran sueltos dentro del canal
cervical se logran extraer con mucha facilidad con pinza de anillo. Por otra
parte, con la expulsión incompleta, tres opciones de tratamiento incluyen
curetaje, manejo expectante o misoprostol (Cytotec), que es prostaglandina
E1.
Sin embargo, el misoprostol y el cuidado expectante están asociados con
hemorragias impredecibles
En muchos estudios para esto, se ha utilizado una dosis oral de misoprostol
de 600 μg. De manera alternativa, es adecuada una dosis vaginal de 800 μg o
una dosis de misoprostol oral o sublingual de 400 μg.
Aborto complete:
A veces, puede producirse la expulsión completa de todo el embarazo y el
orificio cervical se cierra posteriormente. Resulta típica una historia de
sangrado abundante, calambres y la expulsión de tejido. Los hallazgos
característicos de un aborto completo incluyen un endometrio con mínimo
grosor sin un saco gestacional.
Por tanto, no se puede diagnosticar un aborto completo a menos que: 1) los
verdaderos productos de la concepción se vean con grosor o 2) a menos que
la ecografía documente con seguridad primero un embarazo intrauterino y
luego una cavidad vacía. En situaciones poco claras, las mediciones seriales
de hCG en suero ayudan a aclarar. Con el aborto completo, estos niveles
disminuyen con mucha rapidez.
Aborto diferido:
Describe los productos muertos de la concepción que se han conservado
durante días o semanas en el útero con un orificio cervical cerrado. El
diagnóstico es imprescindible antes de la intervención y evita la interrupción
de un IUP potencialmente vivo. La ecografía transvaginal es la herramienta
principal.

A las 5 a 6 semanas de gestación, se puede observar un embrión de 1 a 2 mm

adyacente al saco vitelino.
La ausencia de un embrión en un saco con un diámetro medio del saco ≥25
mm significa un feto muerto.
La actividad cardiaca fetal típicamente se logra detectar de 6 a 6.5 semanas
con una longitud céfalo-caudal de 1 a 5 mm y un MSD de 13 a 18 mm.
También se usa una CRL umbral ≥7 mm con actividad cardiaca ausente para
diagnosticar la no viabilidad.
El modo M se debe usar para
documentar la actividad cardiaca
y medir la frecuencia
Los diámetros del saco vitelino
≥6 mm en embarazos <10
semanas de gestación son
sospechosos de fracaso durante
el embarazo.
La frecuencia cardiaca fetal en el
primer trimestre aumenta de 110
a 130 latidos por minuto (bpm) a
las 6 semanas de gestación, a
160 a 170 bpm a las 8 semanas.
Por último, el hematoma subcoriónico, es decir, la sangre recogida entre el
corion y la pared uterina, a menudo acompaña a una amenaza de aborto
espontánea. el riesgo de aborto espontáneo se correlacionaba con un mayor
tamaño del hematoma, mayor edad materna y hemorragia a una edad
gestacional ≤8 semanas.
De manera alternativa, se consigue administrar misoprostol para acelerar la
evacuación uterina. Una sola dosis de 800 μg por vía vaginal es un estándar
común.
La confirmación de la finalización logra incluir un historial de sangrado
abundante, calambres y paso de tejido seguido de flujo de reflujo; un grosor
endometrial ecográficamente delgado; y disminución de los niveles de hCG
en suero con mucha rapidez.
Aborto inevitable
Glosarios:
HCG: Gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic
gonadotropin).
Euploides: Célula que posee dos o más copias de cada cromosoma; diploide
cuando son dos, triploide, tres, tetraploide, cuatro, etc. Los individuos con
euploidía pueden presentar o no un número anormal de cromosomas
diferente al habitual.
Trombofilia: es una anomalía de los mecanismos normales de coagulación de
la sangre. Esto aumenta la probabilidad de que los vasos sanguíneos se
coagulen (trombosis) en cualquier parte del cuerpo (arterias y venas). Los
bebés suelen presentar trombofilia en los primeros seis meses de vida.
hiperémesis gravídica: Es la presencia de náuseas y vómitos intensos y
persistentes durante el embarazo.
Amnios: Membrana más interna de las que envuelven el embrión de los
mamíferos, aves y reptiles y que permite su desarrollo en un medio líquido.
El saco gestacional: Son las membranas que envuelven al feto o embrión y
está compuesto por la fusión del corion (placenta) y el amnios. A la semana 4
de gestación, la primera evidencia de embarazo se manifiesta por la presencia
de un pequeño saco de 2 mm de diámetro.
Líquido anecoico: Es un líquido claro y ligeramente amarillento que rodea el
bebé dentro del útero (feto) durante el embarazo y que está contenido en el
saco amniótico.
Membrana exocelomica o saco vitelino: una capa de células deslaminadas de
la superficie interna del citotrofoblasto blastocístico y de la envoltura del saco
vitelino primario durante la segunda semana de vida embrionaria.
(mUI/ml): miliunidades internacionales por mililitro.
Saco pseudogestacional: pseudosaco logra ser sangre derivada de un
embarazo ectópico hemorrágico y es más fácil de excluir una vez que se ve el
saco vitelino.