UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROTOCOLO DE ENFERMERÍA

“SHOCK ANAFILÁCTICO”

Hospital II-E Simón Bolívar- Cajamarca

INT. Enf: TAFUR SÁNCHEZ ANIBAL

Lic. Roger Hernan Tanta

Cajamarca – Perú

2019

1.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

1
 ÍNDICE

INTRODUCCION:.................................................................................................2
OBJETIVOS:.........................................................................................................3
JUSTIFICACIÓN:..................................................................................................4
1. TITULO Y DEFINICION…………………………………………………………..5

2. EQUIPO HUMANO NECESARIO....................................................................7

3. MATERIAL Y MEDICACION NECESARIA (exentos de Látex)....................7
3.1 MATERIAL.
3.2 MEDICACIÓN
4. PROCEDIMIENTO:........................................................................................8
4.1 ACTIVIDADES DE VALORACIÓN.
4.2 ACTIVIDADES DE FORMACIÓN Y/O INFORMACIÓN.
4.3 ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN.
4.4 ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN.
5. BIBLIOGRAFIA:...........................................................................................16

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

2
INTRODUCCIÓN:

La anafilaxia es una situación clínica grave infra diagnosticada y por

consiguiente, el tratamiento inmediato correcto con adrenalina no se
realiza con la frecuencia deseada. El diagnóstico etiológico cuando
aparece esta entidad es fundamental para evitar la aparición de nuevos
episodios.

Está aumentando el número de casos de anafilaxia en el mundo,

aunque no existen todavía fuentes fiables para determinar la incidencia
global de esta entidad ya que la mayoría de los estudios hacen
referencia a casos fatales, quedando relegados los casos leves
(posiblemente porque han pasado desapercibidos). La realización de
estudios experimentales en sujetos ya diagnosticados está limitada,
debido al riesgo que supone exponerlos de nuevo al posible agente
causal.

Los medicamentos, alimentos y las picaduras de insectos ocasionan la

mayoría de los episodios, pero virtualmente cualquier sustancia capaz
de inducir la degranulación sistémica de los mastocitos y basófilos
puede producirla. Los factores desencadenantes varían con la edad: en
niños, adolescentes y adultos jóvenes; la principal causa de anafilaxia
son los alimentos, mientras que, en pacientes de edad mediana y
avanzada, las causas más comunes son los medicamentos y las
picaduras de insectos.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

3
OBJETIVOS:
 Elaborar una guia de actuación de Enfermería que ayude a
resolver un cuadro de anafilaxia.
 Describir criterios de valoración y seguimiento de un paciente
con anafilaxia.
 Garantizar al paciente la resolución de su problema de anafilaxia
con la máxima calidad y seguridad asistencial.

JUSTIFICACIÓN:

En la actualidad, la anafilaxia constituye una causa frecuente de

consulta en los servicios de urgencias que tiene consecuencias
potencialmente fatales, por lo que es importante que el profesional de
Enfermería que realice la atención tenga conocimientos claros y
suficientes sobre el manejo de esta condición. Existen guías de
práctica clínica elaboradas con tal propósito, sin embargo, en múltiples
reportes internacionales se evidencia pobre conocimiento y adherencia
a las mismas, encontrándose falencias en los conocimientos del
personal de salud que trata esta condición.

El profesional de enfermería es un profesional competente capacitado

y formado para resolver los problemas de salud de la población, y el
primero en atender a un paciente en la emergencia además de ser el
profesional responsable de la administración de medicamentos dentro
y fuera del ambiente hospitalario, por lo que debe tener los
conocimientos necesarios para actuar en caso de un choque
anafiláctico causado por un medicamento, o cualquier otro agente.
Ante ello se elabora un protocolo de enfermería para que el equipo
formado por profesionales de enfermería, médicos y auxiliares de
enfermería, que atiende a un paciente con anafilaxia tenga una pauta
de actuación de referencia que le ayude a resolver el problema de una
forma rápida, eficiente, con calidad y seguridad.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

4
 1. TÍTULO Y DEFINICION:

1.1. TITULO.

Protocolo de Enfermería “SHOCK ANAFILACTICO”

1.2. DEFINICIÓN:

El shock anafiláctico es la reacción alérgica más grave que existe,

independientemente de la causa que lo provoque. Puede ocurrir
debido a alergias a determinados alimentos, reacciones a
medicamentos, y en algunos casos por alergia al polen, a los
ácaros o al pelo de los animales.

La anafilaxia o en su máxima manifestación el shock

anafiláctico, es una reacción aguda potencialmente letal,
causada por la liberación masiva de mediadores químicos de
mastocitos, basófilos y otras células inflamatorias. Este cuadro
está habitualmente mediado inmunológicamente, por
anticuerpos IgE.
Las anafilaxias no mediadas por IgE, antes conocidas como
reacciones anafilactoides, son similares clínicamente y resultan
de una respuesta no inmunológica.

La aparición de la anafilaxia mediada por IgE exige: una etapa

de sensibilización, un periodo de latencia y un nuevo contacto
del organismo con el antígeno o agente sensibilizante.
La anafilaxia se manifiesta con síntomas cutáneos, respiratorios,
cardiovasculares y/o gastrointestinales. Pueden ocurrir por
separado o en combinación. En la práctica se requiere que al
menos dos órganos estén afectados.
Si hay caída de tensión arterial se produce el shock
anafiláctico.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

5
La probabilidad de anafilaxia es elevada si se cumple ≥1 de los
siguientes criterios:

1) aparición súbita de los síntomas (en minutos u horas) en la piel y/o

mucosa (por ejemplo: urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento,
edema labial, lingual y de la úvula) y además ≥1 de los siguientes:

a) trastornos respiratorios (disnea, broncoespasmo con sibilancias,

estridor, disminución del FEP, hipoxemia)

b) disminución de la presión sanguínea o síntomas indicativos de

insuficiencia de órganos (p. ej. hipotensión, síncope,
micción/evacuación incontrolada).

2) ≥2 de las siguientes manifestaciones, que se presentan poco tiempo

después del contacto con el alérgenoa sospechado (en algunos casos
en minutos u horas):

a) cambios en el área de la piel y mucosa (urticaria generalizada,

prurito y enrojecimiento, edema labial, lingual y de la úvula)

b) trastornos respiratorios (disnea, broncoespasmo con sibilancias,

estridor, hipoxemia)

c) disminución de la presión sanguínea o síntomas indicativos de

insuficiencia de órganos (hipotensión, síncope,
micción/evacuación incontrolada)

d) trastornos gastrointestinales (dolor abdominal cólico, vómitos)

3) disminución de la presión sanguínea después del contacto con un

alergeno conocido (durante algunos minutos u horas):

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

6
 a) recién nacidos y niños: baja presión arterial sistólica (para el
grupo etario dado) o disminución de la presión arterial sistólica
en >30 %c en relación con el valor inicial

b) adultos: presión arterial sistólica <90 mm Hg o disminución de la

presión sistólica en >30 % en relación con el valor inicial.

2. EQUIPO HUMANO NECESARIO.

 Personal de enfermería: Profesionales de Enfermería, auxiliares
de Enfermería
 Personal médico.

3. MATERIAL Y MEDICACION NECESARIA (exentos de Látex)

3.1. MATERIAL:
 Camilla articulada.
 Estetoscopio.
 Tensiómetro.
 Pulsioxímetro
 Guantes estériles.
 Jeringas (de 1 cc,5 cc, 10 cc).
 Agujas de administración intramuscular, intravenosa,
subcutánea.
 Esparadrapo- gasas- vendas, solución desinfectante.
 Torniquete (compresor).
 Equipo de administración de medicación intravenosa.
 Equipo de administración de oxígeno con mascarilla (y
para nebulizador).
 Tubo de Guedel
 Material de intubación orotraqueal.
 Material de traqueotomía.
 Ambú.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

7
  Monitor electrocardiográfico.
 Desfibrilador

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

8
 3.2. MEDICACIÓN:
 Adrenalina al 1/ 1000 (1mg/ml)
 Dopamina.
 Glucagón.
 Antihistamínicos vía parenteral (Desclorfeniramina) y/u
oral (preferentemente no sedante como Cetirizina).
 ß-2 estimulantes, inhalados y vía parenteral (Salbutamol).
 Esteroides para administración parenteral (6-
Metilprednisolona, Hidrocortisona).
 Sueros salinos isotónicos y glucosados.
 Expansores del plasma.
 Cloruro de Sodio 0.9%

4. PROCEDIMIENTO:
4.1. ACTIVIDADES DE VALORACIÓN:
Es muy importante realizar una valoración de los síntomas de
anafilaxia de una forma temprana. Los síntomas suelen empezar
segundos o minutos después de la exposición al agente responsable,
aunque pueden manifestarse también más tarde de la primera hora.
Hay que tener en cuenta que cuanto más temprano sea el comienzo
de los síntomas más grave será la reacción.
Manifestaciones clínicas que hay que valorar en una anafilaxia:
 Síntomas cutáneos: prurito, eritema, urticaria, angioedema.
 Síntomas respiratorios: rinitis, opresión torácica, dificultad
respiratoria, disfonía, afonía, estridor, sibilantes, tos.
 Síntomas digestivos: prurito e irritación orofaríngea, náuseas,
vómitos, dolores abdominales, diarrea.
 Síntomas cardiovasculares: vasodilatación periférica (eritema),
hipotensión, taquicardia, agotamiento de tonos cardíacos, gran
palidez, cianosis, frialdad, convulsiones, pérdida de conciencia.
 Diminución de la saturación de Oxigeno.Ansiedad,
intranquilidad, hiperventilación.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

9
4.2. ACTIVIDADES DE INTERVENCION:
4.2.1. EN CUANTO A LA POSICIÓN
Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser
colocados cómodamente.
Si tienen hipotensión en posición trendelemburg con el fin de aumentar
el flujo sanguíneo. Esta posición no es aconsejable si presentan
dificultad respiratoria, en este caso deberán estar semisentados.
Deben evitarse los cambios posturales, especialmente, el levantar al
paciente o mantenerle en bipedestación ya que pueden empeorar el
compromiso hemodinámico.
Los pacientes que están inconscientes con respiración espontánea,
deben ser colocados en decúbito lateral. También deberá ser colocado
en decúbito lateral si el paciente presenta vómitos.
Las mujeres embarazadas deben colocarse en decúbito lateral
izquierdo para evitar compresión de la vena cava.
Debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea en todo momento.
4.2.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
BAJO INDICACIÓN MÉDICA
 Siempre se administrará Adrenalina o Epinefrina en solución
acuosa al 1/1000 (1mg/ml) en cuanto se sospeche una
anafilaxia.
 La forma preferente de administración de Adrenalina será la vía
intramuscular en la cara latero externa del muslo, o subcutánea.
 ADULTOS: Dosis inicial de 0.3 – 0.5 ml (máxima).
 NIÑOS: 0.1 ml. por cada 10 Kg. de peso (máximo 0.3 ml).
Se puede repetir la dosis a los 5-15 minutos.

 Las guías no especifican dosis máxima porque esta depende de

la respuesta clínica.
 Si la anafilaxia se produce por una picadura o inyectable en
miembros, se debe poner un torniquete proximal en la zona

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

10
  No existen contraindicaciones absolutas para el uso de
adrenalina, si bien presentan mayor riesgo de efectos adversos
las siguientes personas:
• Ancianos o pacientes con patologías asociadas como:
Hipertensión arterial severa, frecuencia cardíaca > 140
latidos/minutos, cardiopatías (arritmias, infartos),
arteriopatía periférica, hipertiroidismo no tratado, cirugía
intracraneal reciente, aneurisma aórtico.
• Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el
metabolismo de la adrenalina), antidepresivos tricíclicos
(prolongan la vida media de la adrenalina), ß-
bloqueantes (producen respuesta parcial de la
adrenalina), aminofilina, salbutamol IV u otros fármacos
vasoconstrictores o arritmogénicos.
• Intoxicación por cocaína o anfetaminas.

En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y

vigilar signos de toxicidad, utilizando la mínima dosis eficaz.

Si no hay respuesta a la adrenalina, se puede usar Dopamina

(droga vasoactiva) en dosis de:

• ADULTOS: Perfusión de 200 mg en 100 ml de Suero Glucosado

5%. Dosis de mantenimiento: < 3 ml/h efecto δ, 3-5 ml/h efecto
β1, > 5 ml/h efecto α1.
• NIÑOS: Dosis: 5-20 mcg/kg/min.

Preparación de la perfusión: 3 mg x peso en kg = mg de Dopamina a

diluir en 50 ml de suero.

Administración: 1 ml/h = 1 mcg/kg/min.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

11
 En pacientes cardiópatas o con tratamiento ß- bloqueante, se debe
plantear el uso de Glucagón en dosis de:

• ADULTOS: de 1 a 2 mg por vía Intramuscular o Intravenosa.

• NIÑOS: de 20 a 30 mcg/kg hasta un máximo de 1mg por vía
Intramuscular o Intravenosa.

La dosis puede ser repetida en 5 minutos o seguirla de una infusión a

5-15 mcg/min.

En caso de HIPOTENSIÓN:

Perfundir fluidos iv.: a pacientes con importante disminución de la

tensión arterial y falta de respuesta a la administración de
adrenalina IM

• Se colocará al paciente en posición Trendelemburg.

• Administrar Adrenalina según pauta descrita.
• Instaurar Vía Intravenosa. El paciente debe tener dos accesos
venosos periféricos, de preferencias con bránula N° 16 o 18.
• Reposición de líquidos con suero salino isotónico CLNa 0.9% al
ritmo necesario para mantener la presión sistólica >/= a 100 mm
de Hg en adultos y 50 mm de Hg en niños.

El volumen inicial será:

 ADULTOS: de 1000ml a 2000ml en la primera hora. Cuando

se produzca la normotensión administrar suero salino
isotónico a razón de 125 ml/hora.
 NIÑOS: administrar suero salino isotónico en bolo de 20
ml/kg cada 5-10 minutos hasta normalizar la tensión arterial.

Si respuesta insuficiente se emplearan expansores del plasma.

Realizar la monitorización de la presión arterial y, dependiendo

del estado del paciente, del ECG, de la pulsioximetría o de la
gasometría de la sangre arterial.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

12
 En pacientes con pretensión arterial sistólica <90 mm Hg a pesar de
administrar adrenalina IM y de perfundir fluidos considerar el uso
de un medicamento vasoconstrictor (noradrenalina o dopamina)

En caso de BRONCOESPASMO:

Si se observa cianosis:

administrar oxigenoterapia iniciar con 6-8l/min si no hay mejoría

aportar un (FiO2 50-100%, 10-15 l/min), utilizar mascarilla Venturi
y/o mascarilla con bolsa de reservorio.

En crisis leves:

Administración de ß-2 estimulantes, Salbutamol. preferentemente

por vía inhalatoria.

La dosis recomendada en ADULTOS y NIÑOS mayores de 5 años:

2-4 inhalaciones cada 10-20 minutos hasta 1 hora.

En crisis moderadas o en ausencia de respuesta al tratamiento

anterior:

Administrar Adrenalina al 1/1000 (1mg/ml) según pauta descrita.

A continuación.

 ADULTOS: Nebulizaciones con Salbutamol (5mg/ml) de 0.25

-1ml disuelto en 3 ml de suero salino isotónico, en 3 sesiones
de 5 a 10 minutos, cada 30 ó 60 minutos. ß-2 adrenérgicos
subcutáneos ampollas Salbutamol (0.5mg/ml) dosis inicial de
¼ a ½ ampolla.
 NIÑOS : Salbutamol (5mg/ml) en nebulizaciones de 0.01 a
0.03 cc/kg con un máximo de 1cc/dosis, disuelto en 2-3cc de
suero salino isotónico en tres sesiones de 5 a 10 minutos,
cada 20 ó 30 minutos.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

13
 En caso de EDEMA DE LARINGE:

• Mantener libre la vía respiratoria, pudiendo llegar a la

intubación.
• Administración de Adrenalina Intramuscular.
• Corticoides y antihistamínicos vía parenteral, teniendo en
cuenta que estos fármacos no sustituyen a la Adrenalina.
• En caso de no ceder la hinchazón, puede resultar difícil la
intubación y ser necesaria una traqueotomía.

EN CASO DE SÍNTOMAS CUTÁNEOS, GASTROINTESTINALES Y

GENITOURINARIOS:
Al tratamiento inicial de Adrenalina, se pueden asociar
antihistamínicos por vía parenteral, y en los casos más leves por vía
oral.

 El antihistamínico de elección vía parenteral es

Dexclorfeniramina a dosis de:
 ADULTOS Y > DE 12 AÑOS: 1 ampolla de 5mg (1ml).
 NIÑOS < DE 12 AÑOS: de 0.15 a 0.3 mg/Kg/dosis (máximo
5mg/dosis).
Si la administración de Dexclorfeniramina es Intravenosa, se
diluirá la dosis y se hará de forma lenta.

4.2.3. INTERVENCIONES ADICIONALES:

Los corticoides no son fármacos de primera elección en el tratamiento
de la anafilaxia, pero su administración se realiza para el tratamiento
de los síntomas tardíos, recidivas, uticaria-angioedema persistentes,
después de que desaparezca la reacción aguda y si existe
broncoespasmo en pacientes asmáticos que venían siendo tratados
previamente con los mismos.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

14
 Los corticoides también mejoran la respuesta de la Adrenalina. Las
dosis de corticoides más habituales son:

Hidrocortisona:
 ADULTOS Y > DE 12 AÑOS: 200 a 400 mg (vía Intramuscular o
Intravenosa lenta). Luego 100mg cada 6 horas.
 NIÑOS < DE 12 AÑOS: 10-15 mg/kg/dosis (vía Intramuscular o
Intravenosa lenta).

Metilprednisolona:

 ADULTOS: 1 a 2 mg/Kg. Dosis en bolo de 60 a 100mg. Si es

necesario, se seguirá administrando de 1-2 mg/kg en 24 horas
distribuidos en 3 ó 4 dosis/día.

En casos extremos pueden utilizarse hasta 250-500 mg Vía de

administración: Intramuscular o Intravenosa lenta.

 NIÑOS: de 1 a 2 mg /Kg/dosis, seguidos (si es necesario) de 1-2

mg/Kg en 24 horas, distribuidos en 3 ó 4 dosis. Vía de
administración: Intramuscular o Intravenosa lenta.

Para prevenir la presentación de una RESPUESTA BIFÁSICA, el

paciente debe realizar tratamiento con esteroides de 1 a 4 días (según
la gravedad del cuadro), sin que sea necesario hacer pauta
descendente. La dosis sería de 1 a 2 mg/Kg/día.
También pueden asociarse antihistamínicos.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

15
4.2.4. PREVENCIÓN DE LA ANAFILAXIA
 Todo paciente que haya padecido una anafilaxia debe ser
remitido al especialista.
 Conocer la Historia Clínica completa (identificar el agente
causal). Indicar al paciente la necesidad de evitarlo.
 Alertarle sobre la presencia de otros agentes que pudieran
dar lugar a reacciones cruzadas.
 En caso de alergia a venenos de himenópteros: informar de la
importancia que tiene no llevar ropa de colores llamativos,
manga y pantalón corto, calzado descubierto, perfumes.
También aconsejar el uso de repelentes de insectos.
 Controlar/ Vigilar a los pacientes después de la administración
de inmunoterapia durante al menos 30 minutos.
 Recomendar al paciente que lleve siempre la información
médica personal y una señal identificativa de su alergia.
 Enseñar al paciente la técnica de autoinyección de
Adrenalina.
 Otra forma de prevenir, es exigir una indicación clara para el
uso de los fármacos.
 Utilizar siempre que sea posible la forma oral.

4.3. ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

• Reconocer las manifestaciones clínicas de la anafilaxia, permite
una rápida intervención en la solución de la misma.
• Conocer los pasos a seguir permite ofrecer unos cuidados de
calidad que ayuden eficientemente a resolver un cuadro de
anafilaxia en el paciente.
• La coordinación entre los diferentes profesionales de la salud
mejora la calidad y seguridad asistencial al usuario.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

16
5. BIBLIOGRAFIA:

1. D. M del Pilar Hernández, Actuación de Enfermería ante “Shock

Anafiláctico” Madrid 2015.
2. Ián Londoño , M Raigosa , Vásquez , Sánchez, anafilaxia, latreja abril-
junio del 2018.
3. Manual MIBE, anafilaxia y shock anafiláctico, disponible en:
https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.17.1..
4. A, Roberts G, Worm M, et al; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis
Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines fromthe European Academy
of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014.
5. Rubio, E. Lasa, E. Arroabarren, S. Garrido, B.E. García, I. Tabar,
Anafilaxia, Anales Sis San Navarra vol.26  supl.2 Pamplona  2003.

PROTOCOLO DE “SHOCK ANAFILACTICO”

17