UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

Proceso de Atenció n de
Enfermería

INTEGRANTES:
 ATUNCAR JAYO BRIGGITE STEFANIE
 CABRERA MAYURI ERIKA
 CHIRINOS VERA MELANY
 ESTRELLA ROMAN VALERIA
 FERNANDEZ HUAMAN

X
 Proceso de Atención de Enfermería

I. VALORACIÓN
1. ANAMNESIS:
✰

1.1. Datos

❀ Nombre del paciente : Y.S.A.J.

❀ Sexo : Masculino.
❀ Etapa de vida : Niño.
❀ Edad cronológica : 7años.
❀ Lugar de Nacimiento : puente piedra
❀ Grado de instrucción : 2do G.primaria.
❀ Ocupación : Estudiante.
❀ Fecha de ingreso : 17/09/2018 - 10 am.
❀ Procedencia : Emergencia.
❀ Forma de llegada : Silla de ruedas.
❀ Fuente de Información : Madre.

1.2. Historia de las molestias:

Enfermedad actual: desde hace varios meses refiere astenia1, anorexia y pérdida de
más de 2 kg de peso y desde hace 4-5dias presenta también disnea mayor de lo
habitual, siendo en la actualidad mínimos esfuerzo, presencia de tos con flema (con
pequeñas manchas de sangre) por más de 1 semana por las mañanas, dolor al toser,
dolor de cabeza y febrícula, por lo que su madre decide acudir a urgencia, refiere
desde hace meses ronquidos intenso con somnolencia diurna en inactividad y
problemas para dormir por la tos.

 Causa de la Consulta
 Astenia, anorexia, pérdida de peso, disnea, tos expectorante, dolor de
cabeza, febrícula, problemas para dormir.

 Problema actual:
 Bronquitis

Recolección de Datos:

Datos subjetivos:

Paciente refiere:

 “me duele el pecho y la barriga al toser”

 “me falta el aire y tengo miedo ahogarme”.

1
Cansancio.

Página 1
  “no puedo dormir porque empiezo a toser y no puedo estar tanto
tiempo echado”.
 Paciente refiere malestar general.

Datos objetivos:

 El paciente se encuentra ansioso, LOTEP, habla con dificultad.

 Tos a menudo.
 Paciente se encuentra en buen estado de higiene.
 Paciente afebril.
 Con dificultad respiratoria.
 Participa en su movilización pero con ayuda.

2. ANTECEDENTES PERSONALES

2.1. Antecedentes nocivos

 Tabaco: no. Coca: no
 Café: no Drogas: no

2.2. Antecedentes Patológicos:

❃ Diciembre 2009: ingreso al H.R.C. presentar expectoración con hemoptisis y
fiebres seguidas, lo cual fue diagnosticado y hospitalizado como
laringotraqueitis.
2.3. Antecedentes Ginecológicos
Ninguno

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.1. Enfermedades Crónicas:

No refiere.

3.2. Enfermedades herodofamiliares:

No refiere.

4. EXAMEN FÍSICO

a) Signos Vitales y somatometría:

Peso: 37 kg. Estatura: 1.34 cm
P.A.: 80/40 mm Hg. F.C.: 90 x’
F.R.: 30 x’ Tº: 37.5ºC
Sat O2 : 96%
Funciones biológica:
Apetito: Disminuido. Sueño: Alterado Sed: Aumentada
Orina: Conservada Deposición: disminuidas.

Página 2
  Apariencia general: Paciente en aparente estado general (LOTEP), con vía
endovenosa. Piel seca y pálida ligeramente cianótica, no presenta signos de
deshidratación.
 Cabeza y cara: Ojos simétricos, pupilas isocoricas, mucosas húmedas; oídos
CAE permeable, audición conservada, fosas nasales permeables.
 Cuello: Simétrico no hay presencia de linfodenopatias.
 Tórax: tórax en forma de tonel, sibilancias acompañadas con ronquidos, mayor
tiempo en la inspiración y en la espiración, disnea frecuente.
 Abdomen: Plano, blando, depresible; presencia de dolor luego de producirse
el cuadro de tos.
 Columna Vertebral: Normal
 Extremidades: Normales.
 Genitales: no evaluados.
 Ano y recto: No evaluados

5. DATOS DE LABORATORIO
Hemograma
Valores del Valores Normales
Paciente
Basófilos 0% 0-2%
Eosinófilos 6% 0-3%
Mielocitos 0% 0%
Juveniles 0% 0%
Cayados 2% 0-5%
Segmentado 70% 42-75%
s
Linfocitos 15% 20-51%
Monocitos 7% 0-10%
Hto 25% 37-47%
Hb 7,90 g/dl 12-16 g/dl
Hematíes 5’000 000 / mm3 4,2-5,4 millones/mm3
Leucocitos 9 600 / mm3 4 500- 10 500 / mm3
Grupo B Rh +
Sanguíneo
Resultado del Rx. De Tórax:
Imagen cavitada en lóbulo superior derecho (L.SD) y signos de atrapamiento aéreo.

6. HISTORIA DE MEDICAMENTACIÓN
 Dieta blanda.

 NaCl 9%1000 cc XX gotas x '.

 Ceftriazona 1gr. EV c/ 12 h.

 Lisalgil 2gr EV condicional a dolor intenso.

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  Nebulizaciones c/ 6 hrs. (0.5ml de Fenoterol + 0.5 ml de soluciona salina).

 Oxigeno permanente a 2L/min.

 Examen de Esputo (Baciloscopia).

 Control de Funciones Vitales c/ 8 h.

 Posición Fowler.

7. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE

DOMINIOS
1º Dominio Promoción de la Salud:
Paciente refiere “no sé exactamente de qué se trata lo que tengo”, “necesito saber
qué cuidados debo tener”.
En cuanto a su estilo de vida, consume 10 cigarros al día, ya que antes consumía 2
cajetillas al día.
Cuando siente algún malestar acude al médico, no se automedica.
Presenta buen estado de higiene corporal, puesto que es ayudado por su nieto
desde que está mal.
2º Dominio Nutrición:
En el último mes presentó baja ponderal de aproximadamente 5 kg (su peso
anteriormente ha sido 60 kg), a causa de la falta de apetito en estos últimos días,
por el medio de ahogarse.
Abdomen doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. Piel seca. No
presenta edemas.
3º Dominio Eliminación:
En lo referente a los hábitos intestinales, paciente presentó disminución de
deposiciones desde hace más de un mes.
En cuanto a los hábitos vesicales, micciona espontáneamente, no necesita
sistemas de ayuda como pañal, no presenta alteraciones
En cuanto a ruidos respiratorios presenta sibilancias y crepitaciones secas.
Expectoración abundante con manchas de sangre. Disnea marcada y cianosis.
4º Dominio Actividad/ Reposo:
En lo referente a sueño – descanso, paciente presenta problemas para dormir por
la tos, tiene somnolencia diurna normalmente. No toma medicamentos para lograr
dormir.
En cuanto a la capacidad de autocuidado personal, el paciente es dependiente,
puesto que no es capaz de movilizarse en la cama sin ayuda.
La paciente deambula, va al baño, se alimenta y se viste con ayuda.
La paciente presenta esfuerzo en cada actividad física que realiza.

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 En la actividad circulatoria, su pulso es de 90 x’. Sus extremidades, tanto las
superiores como las inferiores, se encuentran normales, no presentan cianosis ni
frialdad.
En la actividad respiratoria, paciente presenta una respiración irregular, presenta
disnea, cianosis, fatiga, tos productiva (expectoración es blanca, adherente y
mucosa). Presenta ayuda respiratoria (cánula binasal).
5º Dominio Percepción Cognición:
La paciente tiene una escala de Glasgow de 15 puntos (AO: 4, RV: 5; RM: 6)
La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. No presenta
alteraciones sensoriales, ni en el proceso del pensamiento.’
6º Dominio Autopercepción:
La paciente tiene un concepto sobre sí mismo, adecuado. El cuidado de su
persona, tanto corporal, vestimenta, como de alimentación, son adecuadas.
7º Dominio Rol/Relaciones:
La paciente es de estado civil viudo, jubilado. Vive con su nieto, el cual es una
fuente de apoyo para él. Refiere no presentar conflictos familiares, ni problemas
como alcoholismo, drogadicción, o pandillaje.
8º Dominio de Sexualidad
La paciente no presenta problemas de identidad sexual.
9º Dominio Afrontamiento/Tolerancia al Estrés:
Paciente se muestra temeroso frente a enfermedades, debido al desconocimiento y
falta de información de éstas, aunque trata de no evidenciarlo y mantenerse
tranquilo.
10º Dominio Principios Vitales:
Paciente de religión católica, pero no practicante.
11º Dominio Seguridad/Protección:
La paciente presenta una piel íntegra e hidratada, así como también, mucosas
hidratadas. Refiere no presentar antecedentes de violencia familiar, ni física ni
psicológica. Presenta riesgo de presentar disnea severa, ya que presenta fatiga al
realizar poca actividad.
12º Dominio de confort:
La paciente presenta tórax y abdomen doloroso después de toser.

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 II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1. DIAGNÓSTICO
DATOS ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA FACTOR EVIDENCIAS CONCLUSIÓN
RELACIONADO DIAGNOSTICA
Limpieza ineficaz
Datos En la bronquitis crónica es frecuente la Limpieza Acumulo de Dolor en el tórax
Subjetivos: presencia de tos expectorante. La tos es ineficaz de las secreciones. y abdomen de las vías áreas r/c
un movimiento de aire, súbito, ruidoso y vías áreas después de acumulo de
“Me duele e pecho
violento, que tiende a despejar las vías toser.
y la barriga al secreciones
respiratorias.
toser”.
asociado a dolor
torácico y
(http://www.msd.es/publicaciones/mmerc
Datos Objetivos: abdominal.
k_hogar/seccion_04/seccion_04_031.ht
Dolor después de ml)
toser en el tórax y
abdomen.
Expectoraciones
abundantes.
Intolerancia a la
Datos Es una afección que involucra una Intolerancia a la Desequilibrio entre Informes verbales
Subjetivos: sensación de dificultad o incomodidad al actividad. aportes y demandas de fatiga o actividad r/c
respirar o la sensación de no estar de oxígeno. debilidad. desequilibrio entre
“Me falta el aire recibiendo suficiente aire.
constantemente y aportes y
tengo miedo demandas de
ahogarme”. (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spa oxígeno.
nish/ency/article/003075.htm)
Datos objetivos:
  Disnea.
 Cianosis.
 Dificultad
respiratoria.
Deterioro del patrón
Datos subjetivos: La tos es un medio por el que una Deterioro del Tos productiva. Sueño
persona elimina de sus vías respiratorias patrón de Alterado por de sueño r/c a tos
 “no puedo secreciones y material extraño. Por sueño. las noches. productiva.
dormir porque supuesto, el sueño y el dolor siempre
comienzo a alteran el reposo y el sueño. En el
toser y no transcurso de la enfermedad y los
puedo estar
problemas del sueño van de la mano y
tanto tiempo
echado, debo alteran el ritmo normal de dormir y de
estar casi despertar.
sentado”.

Datos objetivos: (Du Gas, Tratado de Enfermería

Practica, 2000)
Sueño alterado.
Ansiedad r/c a la
Datos subjetivos: Vaga sensación de malestar o amenaza Ansiedad. Falta de aire y al Paciente
acompañada de una respuesta temor de ansioso falta de aire y al
“siento temor de mi
autonómica: sentimiento de aprensión ahogarse. temor de ahogarse.
estado de salud “.
causado por la anticipación de un peligro
Datos Objetivos: en este caso por la bronquitis crónica. Es
Paciente ansioso. una señal de alerta que advierte de un
peligro inminente al individuo tomar
medidas para afrontarlo.
2. DIAGNOSTICO SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO 11
☺ Seguridad/protección DOMINIO 4
☺ Actividad/reposo
☺ Clase 2
☺ Clase 1
☺ Código: 00031
☺ Código: 00095
☺ Diagnóstico de enfermería: Limpieza inefectiva de las vías
aéreas r/c acumulo de secreciones asociado a dolor torácico ☺ Diagnóstico de enfermería: Deterioro del patrón de sueño r/c
a tos productiva.
y abdominal.
DOMINIO 9
DOMINIO 4 ☺ Afrontamiento/tolerancia al estrés
☺ Actividad/reposo
☺ Clase 2
☺ Clase 4
☺ Código: 000146
☺ Código: 00092
☺ Diagnóstico de enfermería: Ansiedad r/c a la falta de aire y al
☺ Diagnóstico de enfermería: Intolerancia a la actividad r/c temor de ahogarse.
desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno.

3. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:
CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA PRIORIZACIÓN

Limpieza inefectiva de las vías aéreas r/c acumulo de secreciones asociado a dolor torácico y abdominal. 1

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno. 2

Deterioro del patrón de sueño r/c a tos productiva. 3

 Ansiedad r/c a la falta de aire y al temor de ahogarse. 4

III. PLANEAMIENTO

Diagnóstico Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamento científico Resultado

Limpieza ineficaz Al terminar las 1. Enseñar al paciente método correcto para 1. La tos incontrolada cansa y es ineficaz, El paciente
controlar la tos: produciendo frustración. manifestó que
de las vías áreas intervenciones de
el dolor ha
r/c acumulo de enfermería, a. Respirar profunda y lentamente mientras a. Al sentarse incorporado, los órganos abdominales
está sentado lo más incorporado posible. se desplazan lejos de los pulmones, permitiendo disminuido
secreciones paciente
una mayor expansión. durante el
asociado a dolor presentara una
turno.
torácico y tos más eficaz. b. Usar la respiración diafragmática. b. La respiración diafragmática reduce la frecuencia
respiratoria y aumenta la ventilación alveolar.
abdominal.
c. Aguantar la respiración durante 3 a 5 seg c. ,d El aumento de volumen de aire en los
y después espirar lentamente todo lo pulmones fomenta la expulsión de secreciones.
posible por la boca (hay un hundimiento
de la parte inferior de la caja torácica y
abdomen).
d. Hacer una segunda inspiración, sostenerla
y toser desde el pecho (no desde la parte
posterior de la boca y garganta) realizando
dos toses cortas y fuertes. 2. Las secreciones espesas son difíciles de arrancar
2. Enseñar al paciente medidas para reducir la y pueden producir tapones de moco, que pueden
viscosidad de las secreciones: originar atelectasias.
a. Mantener una adecuada hidratación:
aumentar la ingesta de líquidos a 2 o 3
litros al día, si no está contraindicado por
un descenso del gasto cardiaco o
nefropatía.
b. Mantener una humedad adecuada del aire
inspirado. 3. Esta valoración ayuda a evaluar la eficacia de la
3. Auscultar los pulmones antes y después de tos del paciente.
que tosa el paciente. 4. Una buena higiene bucal favorece una sensación
 4. Fomentar o proporcionar una buena higiene de bienestar e impide la halitosis.
bucal después de toser.
5. Al sostener el área dolorosa al toser, evitara que el
5. La enfermera apoyara firmemente el área dolor sea más intenso.
dolorosa, en tanto tose. Enseñar esta misma
técnica al paciente a lograr el mismo propósito
si sostiene una pequeña almohada sobre el
área dolorosa, a menos que no pueda hacerlo. 6. Los exudados en alveolos y los broncoespasmos
6. Realizar fisioterapia respiratoria (percusión, debidos a un aumento de las secreciones
drenajes posturales) para movilizar las broncopulmonares puede reducir los esfuerzos
secreciones espesas y tenaces por el árbol respiratorios y dificultar el intercambio gaseoso.
traqueobronquial.

Intolerancia a la Al terminar las 1. Oxigenoterapia prescrita: 2 L/min. 1. Esta medida aumenta los niveles de oxígeno El paciente
actividad r/c intervenciones circulante. Un flujo superior aumenta la retención manifestó
desequilibrio entre de enfermería, el de dióxido de carbono. La utilización de cánula realizar
binasal en vez de mascarilla reduce el temor que
aportes y paciente podrá actividades
siente el paciente al ahogarse.
demandas de realizar libres de
2. Nebulizaciones c/ 6 hrs. (0.5ml de Fenoterol 2. Los broncodilatores ayudaran en humedecer más
oxígeno. actividades libres esfuerzo.
+ 0.5 ml de soluciona salina). la mucosa de las vías respiratorias, ayudar a
de disnea. calmar su irritación, diluir las secreciones
viscosas y aflojar las costras que a menudo se
forman en las infecciones.
3. Explicar las actividades y factores que 3. El tabaco, las temperaturas extremas y el estrés,
aumentan la demanda de oxígeno. producen vasoconstricción, aumento el esfuerzo
a. Tabaco. cardiaco y las demandas de oxígeno. Un exceso
b. Temperaturas extremas. de peso aumento la resistencia periférica,
c. Peso excesivo incrementando también el esfuerzo cardiaco.
d. Estrés.
e. Actividades diarias.

4. Dar ideas al paciente para conservar la 4. Puede evitarse un gasto energético excesivo
 energía: distribuyendo las actividades y dejando suficiente
a. Sentarse siempre que sea posible, cuando tiempo para recuperarse entre una y otra
realice actividades., p ej. En una silla actividad.
mientras se ducha.
b. Distribuir las actividades a lo largo del día.
c. Programar adecuados periodos de reposo.
d. Alternar las tareas fáciles y difíciles a lo
largo del día. 5. Mantener una respiración moderada mediante el
5. Aumentar gradualmente las actividades del ejercicio supervisado mejora la fuerza de los
paciente, conforme vaya aumentando su músculos accesorios y la función respiratoria.
tolerancia.
6. La respiración diafragmática impide la respiración
6. Enseñar al paciente técnicas respiratorias superficial, rápida e ineficaz que normalmente
eficaces, como una respiración diafragmática y acompaña a la bronquitis. La respiración con
con labios fruncidos. labios fruncidos ralentiza la espiración, mantiene
durante más tiempo la insuflación alveolar y
controla en cierto modo la disnea.

7. Puede valorarse la intolerancia a la actividad

7. Después de la actividad, buscar respuestas evaluando el estado cardiaco, circulatorio y
anormales al aumento de la actividad: respiratorio.
a. Descenso de la frecuencia del pulso.
b. Descenso o ausencia de cambios en la
TA.
c. Excesivo aumento o descenso de la
frecuencia respiratoria.
d. Incapacidad de que el pulso regrese a la
frecuencia en reposo, transcurrido tres
minutos de la actividad.
e. Confusión, vértigo, movimientos no
coordinados. 8. Los periodos de reposo dan al cuerpo un periodo
de bajo gasto energético, aumentando la
8. Planificar adecuados periodos de descanso de tolerancia a la actividad.
 acuerdo con el programa diario del paciente.

Deterioro del El paciente dormirá 1. Administrar antitusígenos o expectorantes 1. Una tos expectorante interfiere con el sueño y El paciente
sus 8 horas sin según ordene el médico. ahorra las energías. Habrá que usar los durmió sus 8
patrón de sueño interrupciones libre antitusígenos con cuidado, ya que con una completa horas libre de
r/c a tos de tos. tos.
depresión del reflejo tusígeno puede producir
atelectasias, al impedir los movimientos de las
productiva.
secreciones traqueobronquiales.
2. Cabecera 30° o posición semi fowler. 2. Disminuye la acumulación de secreciones en los
pulmones y/o conductos respiratorios

3. Favorecer la relajación: 3. Dormir resulta difícil hasta que se logre la relajación.

a. Proporcionar un ambiente oscuro y El ambiente hospitalario puede deteriorar la
tranquilo. relajación.
b. Permitir que escoja la almohada, las
sabanas y las mantas.
c. Proporcionar los rituales reconfortantes a
la hora de dormir, según sea necesario.
d. Garantizar una buena ventilación del
cuarto.
e. Cerrar la puerta de la habitación si el
paciente lo desea.

4. Tomar medidas para controlar la tos: 4. Evitará la estimulación de la tos y la interrupción del
a. Abstenerse de dar al paciente líquidos sueño.
fríos o calientes a la hora de acostarse.

5. Ayudarle en la rutina habitual de la hora de 5. Seguir una rutina familiar en el momento de

acostarse puede ayudar a favorecer la relación y el
acostarse, p. ej., higiene personal, aperitivo,
sueño.
música.
Ansiedad r/c a la El paciente 1. Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso 1. Reducir los estímulos ambientales favorece la
demostrara cuando el paciente nota falta de aire. relajación.
falta de aire y al técnicas 2. No dejar al paciente solo durante los periodos 2. El paciente necesita que le tranquilicen, sabiendo
temor de respiratorias para
agudos de falta de aire. que en caso de necesitar ayuda la tendrá.
disminuir la disnea:
3. Durante los periodos agudos de falta de aire 3. Las medidas pueden ayudar a reducir la sensación
ahogarse.  Una buena tos.
 Buena hacer lo siguiente: de asfixia.
respiración. a. Abrir las cortinas y las puertas.
 Fisioterapia b. Eliminar el equipo innecesario.
respiratoria. c. Limitar las visitas.
d. Eliminar el humo y los olores.
4. Animar al paciente a usar las técnicas 4. Concentrarse en la respiración diafragmática o con
respiratorias, sobre todo durante los momentos labios fruncidos ralentiza la frecuencia respiratoria y
de ansiedad aguda. proporciona al paciente una sensación de control.
IV. EJECUCIÓN
Se procedió a la aplicación de las actividades proyectadas según el plan de cuidados,
priorizando en preservar la función respiratoria; así como impedirle riesgos de
infección.

V. EVALUACIÓN
Se hizo la evaluación de los objetivos determinados dentro del plan de cuidados, para
evaluar la importancia de los mismos.