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Revista Latinoamericana de
Infectología Pediátrica
Caso Clínico

Varicela complicada con fascitis necrosante en

paciente inmunocompetente: reporte de un caso
Marte Hernández Porras,* Napoleón González Saldaña,* Nancy Evelyn Aguilar Gómez,**
Silvia Eugenia Fuentes Soliz**
* Médico Adscrito al Departamento de Infectología.
** Residente de Infectología
Instituto Nacional de Pediatía, México.

RESUMEN Varicella complicated with necrotizing fasciitis in

immunocompetent patient: a case report
La fascitis necrosante es una complicación rara de la infección
por varicela-zóster. El diagnóstico puede ser tardío o no ABSTRACT
realizarse, lo que incrementa la morbilidad y mortalidad, ya
que inicialmente puede confundirse con una celulitis. La Necrotizing fasciitis (NF) is a rare complication of varicella
fascitis necrosante es una emergencia quirúrgica y debería ser zoster infection. Its diagnosis can be delayed or missed, which
sospechada en los servicios de urgencias en casos de varicela increases mortality and morbidity, because it initially presents
con fiebre persistente, dolor y edema desproporcionado al similarly to cellulitis. Necrotizing fasciitis is a surgical emergency
cuadro clínico. Presentamos el caso de una niña de un año de and should be considered by all emergency department acute
edad inmunocompetente con infección por varicela, quien se care practitioners in cases of varicella in which fever is enduring
presenta con edema, dolor en flanco izquierdo y desarrollo de and swelling or pain is disproportionate. We present the case
fascitis necrosante. of an immunocompetent one year old girl with varicella zoster
infection with a swollen and painful left flank who developed
necrotizing fasciitis.

Palabras clave: Fascitis necrosante, varicela zóster. Key words: Necrotizing fasciitis, varicella zoster.

INTRODUCCIÓN más agresiva de infección en tejidos blandos (ocurre

en 1% de los casos);1 se caracteriza por extensa
La infección por varicela es una enfermedad necrosis que llega a extenderse a fascia y músculo.
frecuente en la infancia de elevada contagiosidad Su evolución progresa rápidamente y su morbilidad
causada por el virus de varicela zóster. Habitual- y mortalidad son elevadas.2
mente la evolución puede mostrar dos cuadros:
benigno o grave, llegando a ser potencialmente PRESENTACIÓN DEL CASO
letal en pacientes tanto inmunocompetentes como
en inmunocomprometidos. Aproximadamente 2% Lactante de un año de edad previamente sana,
de los infectados desarrollará complicaciones de procedente y residente del estado de Guerrero. Inicia
las cuales la sobreinfección bacteriana en piel y cuadro clínico con presencia de exantema en cara

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tejidos blandos es la más frecuente, misma que se
presenta en alrededor de 45% de los casos.1 La
que se disemina a tórax, abdomen y miembros infe-
riores, que se caracteriza por lesiones prurigino-
fascitis necrosante (FN) es probablemente la forma sas que constituyen pápulas, máculas y vesículas
acompañadas de picos febriles no cuantificadas,
sin cuadro catarral previo. Cuenta con el antece-
Conflicto de Intereses: Ninguno. dente de contacto previo con hermana con varicela
Este artículo puede ser consultado en versión completa en ocho días antes de las manifestaciones clínicas.
http://www.medigraphic.com/rlip Acude a su centro de salud donde se diagnostica

Volumen 30, Número 2 • Abril-Junio 2017 • pp. 76-79

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varicela y se inicia tratamiento sintomático con Pese a las medidas tomadas en este centro, las
paracetamol. lesiones permanecen sin cambios, por lo que se le
Cinco días posteriores, la madre nota presencia transfiere al Hospital de Chilpancingo.
de aumento de volumen en flanco izquierdo, dolo- A su llegada se rota cobertura antibiótica a
roso a la palpación, que a las ocho horas progresa vancomicina, meropenem y fluconazol por presencia
tornándose de coloración violácea que se extiende de levaduras en formas invasivas en orina, además
a hipogastrio izquierdo, región lumbar e inguinal de realizar tres lavados quirúrgicos y escarotomías.
izquierda, sumando al cuadro alzas térmicas de La evolución es favorable sin signos de respuesta
alto grado persistentes cerca de tres días y dolor inflamatoria sistémica, se coloca injerto en región
de intensidad grave en zonas afectadas y regiones abdominal, pero la respuesta es desfavorable, por tal
colindantes, por lo que acude a valoración en el motivo se decide su transferencia al Instituto Nacional
hospital del estado de Guerrero donde realizan de Pediatría.
curación de lesiones y drenan material serohemá- A su llegada la paciente se encontraba hemodi-
tico colocando medicamento tópico, cuyo nombre námicamente estable y afebril, incluso en lesiones,
desconoce la madre de la paciente, por siete (Figura 1) por lo que se mantiene cobertura antibió-
días. Dos días posteriores a la nueva curación se tica y se envía cultivo de secreción, la cual revela
evidencia material purulento (no se realizó cultivo), crecimiento de E. coli BLEE cumpliendo esquema
se describen zonas induradas en abdomen y muslo por 14 días. Se realizan lavados quirúrgicos en tres
izquierdo con calor local y eritema. ocasiones. (Figura 2) Ante remisión de signos de
Ante evolución desfavorable debido a lesiones infección y finalización de tratamiento antibiótico es
que abarcan mayor extensión corporal como flanco, valorada por el servicio de cirugía plástica y se inicia
hipogastrio y región inguinal izquierda se decide su colocación de injertos, siendo la respuesta favorable.
transferencia al Hospital General de Guerrero donde
se aborda como fascitis necrosante, iniciando esque- Hallazgos de laboratorio:
ma antibiótico a base de cefotaxima y clindamicina,
además de realizar escarectomía y lavado quirúrgico. Secreción herida E. coli BLEE, resistente piperacili-
na-tazobactam, sensible ertapenem y meropenem.

COMENTARIO

El virus de varicela-zóster (VZV) es un herpesvirus

neurotrópico tipo alfa que infecta exclusivamente al
humano.3 La infección primaria causa varicela, una
enfermedad aguda y extremadamente contagiosa
que ocurre en epidemias afectando a niños prees-

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Figura 1. Paciente a su llegada al INP con evidencia de dermatosis

diseminada a flanco derecho y región inguinal ipsilateral constituida
por una úlcera profunda que abarca hasta tejido celular subcutáneo
con exposición de tejido muscular de bordes bien delimitados. Figura 2. Lesión posterior a tres lavados quirúrgicos.
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colares y escolares.3 Al igual que otros herpesvirus jerarquizan la presencia de dolor local severo despro-
tipo alfa el VZV causa latencia en tejidos neurales porcionado con los hallazgos físicos como un signo
posterior a la infección primaria.4 La reactivación de primordial en el diagnóstico de FN.2 Otros signos
la infección latente en los ganglios dorsales resulta asociados de valor son la progresión y extensión de
en herpes zóster.4 Las características clínicas típicas la lesión inflamatoria local, anestesia central, aspecto
de ambas manifestaciones están bien documentadas equimótico, presencia de ampollas o necrosis, ya
y son reconocidas por la mayoría de los clínicos. Sin que permiten diferenciar la FN de celulitis, entidad
embargo, las presentaciones atípicas y las compli- en la que además es frecuente observar linfangitis
caciones de estas enfermedades se convierten en asociada.2 Otro síntoma que puede estar presente
un reto diagnóstico y terapéutico.5 en la FN es la dificultad para movilizar o levantar la
La infección por varicela es una enfermedad auto- extremidad afectada.2
limitada y la presencia de complicaciones severas Si bien el diagnóstico de FN es clínico, frente a la
se asociaba previamente a inmunodeficiencia. Sin presencia de signos locales y generales de alarma
embargo, actualmente se reconoce que los pacientes pueden realizarse estudios de imágenes en los
inmunocompetentes pueden experimentar complica- casos dudosos. La tomografía axial computarizada
ciones graves.3 y especialmente la resonancia magnética permiten
Dentro de las complicaciones principales se delinear la extensión del proceso de partes blandas
encuentran en primer lugar las neurológicas (61%), previo al acto quirúrgico.1
seguidas de infecciones cutáneas en alrededor de El diagnóstico definitivo de FN se establece
45% de los casos, de estas últimas la sobreinfección mediante exploración quirúrgica, la que al mismo
bacteriana de las lesiones cutáneas por microorganis- tiempo constituye un pilar del tratamiento. Es nece-
mos como S. aureus o S. pyogenes es la complicación sario realizar amplio debridamiento y resección de
más común y provoca celulitis en 64% de los casos.6 los tejidos necrosados.1
Además se han descrito otras complicaciones por El factor predictivo aislado de mal pronóstico es
varicela menos frecuentes como absceso, varicela la demora en el ingreso hospitalario y en el debrida-
bullosa, hemorrágica (inmunocomprometidos) o miento quirúrgico. El peor pronóstico se relacionó con
púrpura fulminante, la cual se asocia a trombocitopenia cirugía luego de 12 horas del ingreso.2
y coagulación intravascular diseminada.5 La anatomía patológica y el cultivo de tejidos sirven
La fascitis necrosante (FN) es posiblemente la de complemento al diagnóstico y determinación de la
forma más agresiva, progresa rápidamente en los causa. El hemocultivo también es de utilidad, puesto
tejidos blandos afectando fascia o músculo.7 Existen que en 60% existe bacteriemia.
tres tipos: tipo 1, infección polimicrobiana causada por El tratamiento quirúrgico temprano con debrida-
microorganismos anaerobios y aerobios (Clostridium, miento agresivo e instauración de antibioticoterapia
Proteus sp., E. coli, Bacteroides y Enterobacteria- adecuada son las medidas de tratamiento recomen-
ceae). Tipo 2, causada por S. pyogenes presente dadas. Se ha observado que la terapia adjunta con
en 10% de los casos y siendo la varicela o el uso de gammaglobulina intravenosa es útil en pacientes con
AINEs factores predisponentes. Tipo 3, gangrenosa fascitis necrosante y con síndrome de shock tóxico.10
causada generalmente por Clostridium perfringens.8 Algunos autores han sugerido la posible asociación
La literatura describe pocos casos de fascitis entre el uso de AINEs y el incremento de fascitis
necrosante por varicela con una incidencia de 0.08 necrosante, señalando que su uso puede enmascarar
por 100,000 niños por año, siendo una complicación los síntomas y demorar el diagnóstico, así como alte-
poco frecuente de la infección.7 No obstante, se rar la función granulocitaria (fagocitosis-quimiotaxia)
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ha reportado un incremento de la incidencia de FN
causada por S. pyogenes en varias partes del mundo
determinando la aparición de una infección más
grave; sin embargo, sigue habiendo controversia.2,5
durante los últimos años.9 El tratamiento médico concomitante incluye enér-
En niños la presentación clínica es diferente, gica reposición hidroelectrolítica, soporte hemodiná-
afecta a infantes previamente sanos, en contraste mico con drogas vasoactivas y sostén respiratorio.1
con los adultos en quienes el inmunocompromiso o
la diabetes mellitus es un factor de riesgo.9 CONCLUSIÓN
Su diagnóstico es difícil en fases tempranas, ya
que a menudo se le confunde con celulitis, por lo que En los últimos años se ha reportado en México un
habitualmente no es diagnosticada. Diversos autores incremento en las complicaciones graves por la
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infección de varicela, sobre todo en pacientes inmu- 3. Sturgeon JP, Segal L, Verma A. Going out on a limb: do not
nocompetentes. La fascitis necrosante secundaria delay diagnosis of necrotizing fasciitis in varicella infection.
Pediatr Emerg Care. 2015; 31 (7): 503-507.
es una infección cutánea grave de rápida progre- 4. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006; 368 (9544):
sión que requiere una alta sospecha diagnóstica, 1365-1376.
tratamiento quirúrgico oportuno y antibioticoterapia 5. Gnann JW Jr. Varicella-zoster virus: atypical presentations
adecuada. Un retraso en el tratamiento se asocia and unusual complications. J Infect Dis. 2002; 186 Suppl 1:
S91-S98.
a elevada mortalidad (30-70%), en casi la mitad de 6. Nagel MA, Gilden D. Complications of varicella zoster virus
los casos se presenta el síndrome de shock tóxico reactivation. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15 (4): 439-
y falla multiorgánica. 453.
Finalmente, no podemos descartar fascitis 7. Nirmala C, Madhusudan K, Venkateswara RJ, Satish K.
Necrotising fasciitis in an infant secondary to varicella zoster
necrosante en pacientes con antecedente de
infection. J Dr NTR Univ Health Sci. 2013; 2: 55-57.
infección por varicela-zóster, lesiones cutáneas 8. Shirley R, Mackey S, Meagher P. Necrotising fasciitis: a
compatibles con celulitis de evolución tórpida, sequelae of varicella zoster infection. J Plast Reconstr
respuesta deficiente al tratamiento, necrosis y dolor Aesthet Surg. 2011; 64 (1): 123-127.
local intenso asociado a sintomatología sistémica. 9. Bingöl-Koloğlu M, Yildiz RV, Alper B, Yağmurlu A, Ciftçi E,
Gökçora IH et al. Necrotizing fasciitis in children: diagnostic
and therapeutic aspects. J Pediatr Surg. 2007; 42 (11):
REFERENCIAS 1892-1897.
10. Kwak BO, Lee MJ, Park HW, Song MK, Chung S, Kim KS.
Necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock syndrome
1. Xavier R, Abraham B, Cherian VJ, Joseph JI. Early diagnosis secondary to varicella in a healthy child. Korean J Pediatr.
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emergency. Afr J Paediatr Surg. 2016; 13 (1): 44-46.
2. Prego J, Sehabiague G, Leonardis D. Varicela complicada Correspondencia:
con fascitis necrotizante. Importancia de un diagnóstico Marte Hernández Porras
oportuno. Pediatr Urug. 2001; 72 (S1): S84-S87. E-mail: martehdzinp@yahoo.com

XXXIX R eunión de Actualización en P ediatría

y P rimer Congr eso R egional d e

Infectología Pediátrica
12, 13 y 14 de Octubr e 2017
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Auditorio de la Universidad Autónoma del Noreste (UANE) Saltillo, Coahuila
Cuotas de Recuperación Pediatras $800
Enfermeras, residentes y estudiantes $300
Informes: Hospital del Niño “Dr. Federico Gómez Santos”
Tel. (844) 415-61-50, (844) 415-62-15 Ext. 128 jefaturahn@hotmail.com