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Fascitis Necrosante

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DIAGNÓSTICO A PRIMERA VISTA

Fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes


en dos pacientes previamente sanos
Begoña Azkarate Ayerdia, Miguel Ángel von Wichmann de Miguelb, Ignacio Arruabarrena Echeverriac, Francisco Javier Martín Rodríguezd,
José Miguel Izquierdo Elenae y Francisco Rodríguez Arrondob

Servicio de Medicina Intensiva, bUnidad de Enfermedades Infecciosas, cServicio de Medicina Interna,


a

Cirugía Maxilo-Facial y eCirugía Torácica. Hospital de Aránzazu. San Sebastián. España.


d

Introducción izquierda e INR 1,73 (0,85-1,2). Se realizó urgentemente


una tomografía computarizada (TC) de cuello donde se
La fascitis necrosante es una infección poco habitual de observaron signos compatibles con fascitis necrosante del
los tejidos blandos, que consiste en la infección de tejido tejido subcutáneo cervical bilateral con una colección por
celular subcutáneo o fascia superficial que puede fuera del masetero derecho y otra laterocervical derecha
extenderse a la piel, fascia profunda e incluso el (fig. 1). Tanto los espacios cervicales laterales y
músculo1-9. Streptococcus pyogenes es el microorganismo posteriores como los espacios carotídeos se encontraban
que con mayor frecuencia ocasiona este proceso, aunque ocupados. En la TC torácica se apreciaba una colección
también puede ser de origen polimicrobiano. En la líquida en mediastino superior, que afectaba a ambos
mayoría de los casos se encuentra alguna enfermedad espacios paratraqueales, derecho e izquierdo, con derrame
subyacente que favorece su presentación, pero también se
han descrito casos en pacientes jóvenes previamente
sanos3,4,8. A pesar de un diagnóstico precoz y un
tratamiento agresivo, la morbimortalidad continúa siendo
elevada. De esta manera se sabe que sin tratamiento
quirúrgico la mortalidad es cercana al 100%, y con cirugía
los rangos varían según los diferentes estudios, del 20 al
70%, dependiendo del momento de inicio del
tratamiento4,6. Se presentan 2 casos de fascitis necrosante
por S. pyogenes, en jóvenes previamente sanos, con
evolución favorable tras un diagnóstico precoz y un
tratamiento quirúrgico temprano y agresivo.

Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 25 años, sin antecedentes médicos de interés,
que 3 semanas antes del ingreso inició un cuadro gripal, Figura 1. Colección líquida situada fuera del masetero derecho y en región
acompañado de odinofagia y fiebre elevada. laterocervical derecha.
Posteriormente se desarrolló una masa en la región
laterocervical derecha, que fue aumentando de tamaño de
manera progresiva, y fue ingresada en nuestro hospital.
En las horas posteriores la masa fue creciendo de forma
rápida hasta abarcar toda la nuca y ambos lados del cuello
hasta la mastoides, con malestar general y sudoración
nocturna. A las 24 h del ingreso, la paciente presentó un
deterioro brusco del estado general y estupor, y fue
ingresada en el servicio de medicina intensiva. Su presión
arterial era de 80/60 mm Hg, la frecuencia cardíaca de
100 lat./min y la temperatura de 38,5 °C. En la analítica
destacaba una glucemia 170 mg/dl (valores normales
[VN], 70-110), hemoglobina 8,5 g/dl (13-18), hematócrito
25,7%, leucocitos 31.500 ␮l (4,5-10,6) con desviación

Correspondencia: Dra. B. Azkarate Ayerdi.


Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital de Aránzazu. Figura 2. Colección líquida en mediastino superior, ambos espacios
Dr. Beguiristain, s/n. 20014 San Sebastián. Guipúzcoa.
paratraqueales derecho e izquierdo. Derrame pleural bilateral. Atelectasia
Manuscrito recibido el 22-03-2001; aceptado el 23-07-2001. pulmonar bibasal.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(4):173-5 173
Azkarate Ayerdi B, et al. Fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes en dos pacientes previamente sanos

pleural bilateral y una atelectasia pasiva de ambos lóbulos Discusión


inferiores (fig. 2). Se practicó una punción-aspiración de
una de las colecciones cervicales, bajo control ecográfico, La fascitis necrosante es una infección que afecta el
obteniendo un material purulento, en el que se aisló, S. tejido celular subcutáneo, pudiendo extenderse a la fascia
pyogenes en gran cantidad. Antes de la corrección de la profunda, músculo y piel1-9. La forma de presentación
coagulopatía la paciente fue intervenida de forma urgente, clínica más habitual es la presencia de signos de
drenándose medio litro de material purulento del cuello, inflamación local, dolor, fiebre, calor y síntomas de
con desbridamiento y colocación de tejadillos, dejando toxicidad sistémica con frecuencia desproporcionada a la
expuesta la fascia, con drenaje local. A su vez se drenaron lesión de origen3,4,8,9. Destaca la rápida progresión local de
las colecciones mediastínicas, y se mantuvo un drenaje las lesiones, lo que la convierte en una entidad altamente
pleural. Antes de proceder a la cirugía se inició agresiva. La gravedad está relacionada con la extensión de
antibioterapia con penicilina a dosis de 4 millones de la lesión a través del tejido celular subcutáneo, en
unidades/4 h, que se mantuvo durante 14 días y superficie y profundidad y la afectación del estado general.
clindamicina 600 mg/8 h durante 20 días. Presentó una Se ha relacionado con una elevada tasa de mortalidad9. En
evolución favorable, por lo que pudo retirarse el drenaje España se registran entre 10 y 12 casos anuales, aunque
pleural a los 10 días de la intervención. Sin embargo, la incidencia de fascitis necrosante por S. pyogenes varía
fueron necesarias dos intervenciones más en la región mucho según la zona geográfica y la población estudiada.
cervical, por deterioro del estado general y febrícula, en las En los últimos años se sospechó un aumento de su
que se observaron pequeñas colecciones purulentas. Al incidencia, aunque es posible que ésta siga un curso
mes del ingreso se retiraron los drenajes cervicales, y un ondulante8.
año después del alta la paciente permanece asintomática, Según el resultado de los cultivos, pueden diferenciarse
con buen estado general, y sin signos de inflamación local. dos grupos bacteriológicos10,11: tipo 1, (80%) constituido por
bacterias anaerobias, anaerobios facultativos (S.
Caso 2 pyogenes), enterobacterias y estreptococos no
Varón de 38 años, previamente sano. Tres días antes del pertenecientes al grupo A; y tipo 2 (20%), formado por
ingreso, tras un accidente de moto, sufrió traumatismo en estreptococos del grupo A solos o en combinación con
codo izquierdo, con herida incisocontusa en la piel de bacterias diferentes a anaerobios y enterobacterias.
pequeño tamaño, sin cuerpos extraños en su interior. En Staphylococcus aureus es el microorganismo que se asocia
los días siguientes, refirió signos de inflamación local, con mayor frecuencia11,12. La infección por estos
acompañados de escalofríos y fiebre elevada, así como microorganismos se presenta con mayor facilidad en
impotencia funcional de la extremidad, por lo que acudió a personas con determinadas enfermedades de base, como
nuestro hospital, ingresando en la unidad de diabetes, tratamientos inmunosupresores, uso de drogas
enfermedades infecciosas. La analítica al ingreso fue por vía parenteral, infección por virus de la
normal, destacando en la exploración inicial la presencia inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedades
de una herida en codo izquierdo, con drenaje material arteriales periféricas, aunque existen casos descritos de
purulento, que fue clasificada de bursitis. Se procedió al fascitis necrosante en jóvenes previamente sanos2-4, como
drenaje y posterior cultivo de la misma, iniciándose es el caso de nuestros dos pacientes.
antibioterapia empírica con cloxacilina y En el 13-31%4 de los casos no se llega a encontrar un
amoxicilina-clavulánico. En dicho cultivo se aisló origen evidente de la infección, como ocurrió en nuestra
Streptococcus pyogenes, sensible a penicilina y primera paciente. Cabe recordar que la
eritromicina. A las 24 h de la intervención quirúrgica instrumentalización quirúrgica o con fines diagnósticos,
presentó una extensión de los signos inflamatorios desde los traumatismos, las infecciones dentales3,4, pueden ser el
el deltoides hasta la mano, con ampollas hemorrágicas, y origen de esta grave enfermedad.
deterioro del estado general, con fiebre elevada. Se realizó Las localizaciones más habituales de esta enfermedad
una resonancia magnética (RM), en la que se observó una suelen ser la pared abdominal, el periné y las
fina capa de líquido encima de la fascia del deltoides y extremidades1,3,5,8,11.
brazo. Se indicó exploración quirúrgica urgente, La afectación de cara y cuello es rara, con poca
comprobándose la presencia de fascitis necrosante, con casuística descrita en la bibliografía13-31. Suele tratarse de
escasa cantidad de líquido purulento sobre las fascias. El infecciones por flora mixta, y el origen por lo general es
cultivo de las secreciones fue negativo, se modificó la dental4,13,16,21,22,25,26,28, y con menor frecuencia por
pauta antibiótica por imipenem, y clindamicina, que se infecciones de las glándulas salivales, quirúrgico o
mantuvo durante 19 días. A lo largo del ingreso, precisó postraumático19. Desde esta localización la infección
una nueva intervención quirúrgica, por surgir febrícula y tiende a extenderse a todo el cuello, cara y mediastino4,13.
malestar general, con aumento de los signos inflamatorios La mediastinitis es la complicación más temida,
locales, objetivándose una pequeña cantidad de material empeorando de manera considerable el pronóstico, con
purulento sobre la fascia sin llegar a formar absceso, que una mortalidad de hasta el 44%4.
se cultivó, y resultó nuevamente negativa. Fue dado de La fascitis necrosante localizada en las extremidades se
alta a los 22 días del ingreso, asintomático y afebril, y se presenta en la mayoría de los casos tras un traumatismo
mantenía así en la última revisión realizada después de (como fue el caso de nuestro segundo paciente), por el
un año. consumo de drogas por vía parenteral o tras picaduras de
insectos4.
Dada la gravedad asociada a esta enfermedad, es
fundamental un diagnóstico precoz. La sospecha clínica
174 Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(4):173-5
Azkarate Ayerdi B, et al. Fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes en dos pacientes previamente sanos

desempeña un papel importante, debiendo saber que en 9. Pérez Civancos DV, López Rodríguez A, Aguado Borruey JM. Fascitis
necrosante estreptocócica de evolución fulminante. Med Intensiva
estas lesiones el edema se extiende más que el eritema. 1997;21:125.
Hoy día se cuenta para su diagnóstico con técnicas de 10. Cambronero JA, Yus S, Rogero S, López J, Jiménez. Infecciones graves de
imagen como la TC y la RM32-35. La TC puede delimitar la partes blandas. Enf Infecc Microbiol Clin 1989;7(Supl 1):16-22.
extensión y profundidad de la infección, y resulta de gran 11. Morrondo P, Fernández R, Bravo D, García D, García C. Fascitis necrotizan-
te del área genital: experiencia de 12 años. Med Intensiva 1997;21:195-9.
utilidad en la fascitis cervical, tanto para el diagnóstico 12. Swartz MN, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Cellulitis and subcutaneus
como para un adecuado control de la evolución4. La RM tissue infections: Principles an practice of infections diseases. Philadelphia:
detecta zonas de edema e inflamación y se considera de Churchill Livingstone, 1995;923-7.
gran utilidad para diferenciar dos entidades con actitudes 13. Mathien D, Neviere R, Teilon C, Chagnon JL, Leblen N, Wattel F. Cervical
Necroting fascitis: Clinical manifestations and management. Clin Infect
terapéuticas diferentes, como la celulitis y la fascitis Dis 1995;21:51-6.
necrosante4. Debe tenerse en cuenta que a pesar de estos 14. Henrich DE, Smith TL, Shockley WW. Fatal craniocervical necrotizing
avances en las técnicas diagnósticas, la realización de fascitis in an immunocompetent patient: A case report and literature review.
cualquiera de ellas, no debe retrasar el inicio del Head Neck 1995;17:351-7.
15. Skorina J, Kaufman D. Necrotizing fascitis originating from pinna
tratamiento. Así mismo, no se dispone en la actualidad de perichondritis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:467-73.
datos fiables sobre la sensibilidad y la especificidad de la 16. Muto T, Sato K, Kanazawa M. Necrotizing fascitis of the neck and chest.
TC y la RM en el diagnóstico de la fascitis necrosante, por Report of a case. Int J Oral Maxillofac Surg 1992;21:236-8.
lo que se recomienda que ante un alto grado de sospecha 17. Richardson D, Schmitz JP. Chronic relapsing cervicofacial necrotizing
Fascitis: Case report. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;55:403-8.
clínica se haga una exploración quirúrgica precoz. 18. Gillis AR, Gillis TM. Necrotizing cervical fascitis of unknown origin. J
El tratamiento adecuado, consiste en una asociación de Otolaryngol 1992;21:171-3.
antibióticos dirigidos a la infección sospechada y el 19. Balcerak RJ, Sisto JM, Bosack RCJ. Cervicofacial necrotizing fascitis:
desbridamiento quirúrgico extenso y precoz, que debe Report of three cases ant literature review. Int J Oral maxillofac Surg 1998;
46:450-9.
realizarse cuantas veces se considere necesario por la 20. Paloma V, De Elejabeitia J, Sanz J, Garcia E, Bazan A, iglesias M.
evolución clínica del paciente. El uso de oxígeno Necrotizing fasciitis in the head and neck. Ann Plast Surg 1996;36:658.
hiperbárico4,11, se considera como una medida terapéutica 21. Greinwald JH Jr, Wilson JF, Haggerty PG. Peritomsillar Abscess: An
coadyuvante. En los 2 pacientes que se presentan, se aisló unlikely cause of Necrotizing fasciitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:
133-7.
Streptococcus pyogenes, sensible a penicilina, eritromicina 22. Shindo ML, Nalbone VP, Dougtherty WR. Necrotizing fasciitis of the face.
y clindamicina. En el primer caso se asoció de entrada Laryngoscope 1997;107:1071-9.
clindamicina, puesto que se han descrito casos de fallo de 23. Rapoport Y, Himelfarb MZ, Zikk D, Bloom J. Cervical necrotizing fasciitis
tratamiento con penicilina a pesar de ser sensibles en el of odontogenic origin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:15-8.
24. Mastros NP, Broniatowski M. Necrotizing fasciitis of the neck. Otolaryngol
antibiograma, en infecciones estreptocócicas con gran Head Neck Surg 1998;118:140-1.
cantidad de microorganismos. Esta ausencia de respuesta 25. Seijas Rosales T, Diaz Alcover C, Perez Garrigues T. Necrotizing fasciitis of
está relacionada con la síntesis de una pared bacteriana the head and neck. Report of 4 cases of cervical necrotizing fasciitis. Acta
defectuosa, respondiendo en estos casos, adecuadamente a Otorrinolaringol Esp 1997;48:504-8.
26. Moss RM, Kunpittaya Sorasuchart AS. Cervical necrotizing fasciitis: An
la clindamicina8,9,36,37. La realización de un tratamiento uncommon sequela to dental infection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:
precoz y agresivo, se ha relacionado con un mejor 643-6.
pronóstico y con una disminución de la mortalidad. En 27. De Backer T, Bossuyt M, Schoenaers JJ. Management of necrotizing fasciitis
nuestros casos, cada una de las intervenciones quirúrgicas in the neck. Craniomaxillofac Surg 1996;24:366-71.
28. Raboso E, Llavero MT, Rosell A, Martinez Vidal AJ. Craniofacial necrotizing
se ha seguido de una importante mejoría del estado fasciitis secondary to sinusitis. Laryngol Otol 1998;112:371-2.
general. Las muertes acontecidas durante los primeros 29. Marshall DH, Jordan DR, Gilberg SMJ, Arthurs BP, Nerad JA, Harvey J.
10 días tras la cirugía se han relacionado con shock Periocular necrotizing fasciitis: A review of five cases. Ophthalmology
séptico, mientras que los fallecimientos tardíos se deben 1997;104:1857-62.
30. Overholt EM, Flint PW, Overholt EL, Murakami CS. Necrotizing fasciitis
generalmente a fracaso multiorgánico4. of the eyelids. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:339-44.
31. Skorina J, Kaufman D. Necrotizing fasciitis originating from pinna
perichondritis. D. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:467-73.
32. Wysoki MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC. Necrotizing fasciitis: CT
Bibliografía
characteristics. Radiology 1997;203:859-63.
1. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N 33. Drake DB, Woods JA, Bill TJ, Kesser BW, Wenger MA, Neal JG, et al.
Engl J Med 1996;334:240-6. Magnetic resonance imagging in the early diagnosis of group A beta
2. Eriksson BKG, Andersson J, Holm SE, Norgren M. Epidemiological and streptococcal necrotizing fasciitis: A case report. J Emerg Med
clinical aspects of invasive group A Streptococcal infections and the 1998;16:403-7.
Streptococcal Toxic Shock Syndrome. Clin Infect Dis 1998;27:1428-36. 34. Becker M, Zbaren P, Hermans R, Becker CD, Marchal F, Kurt AM, et al.
3. Fernández Guerrero ML, Martínez Quesada G, Bernacer Borja M, Sarasa Necrotizing fasciitis of the head and neck: role of CT in diagnosis and
Corral JL. La gangrena estreptocócica y la así llamada “enfermedad de las management. Radiology 1997;202:471-6.
bacterias devoradoras de carne” una infección rara y devastadora. Rev Clin 35. Melgarejo Moreno P, Hellin Messeguer D. Necrotizing fasciitis of the neck:
Esp 1999;199:84-8. Diagnosis by computer tomography. An Otorrinolaringol Ibero Am 1997;24:
4. Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing Fascitis. Chest 1996;110:219-29. 361-7.
5. Bernaldo de Quiros JC, Moreno S, Cercenado E, Diaz D, Berenguer J, 36. Gillespie SH. Failure of penicilin in Streptococcus pyogenes pharyngeal
Miralles P, et al. Group A Streptococcal bacteriemia. A 10 year prospective infection. Lancet 1998;352:1954-6.
Study. E Medicine 1997;76:238-48. 37. Garro Martínez P, Torradabella de Reynoso P, Caja López V, Sarmiento
6. Brogan TV, Nizet V, Waldhausen JMT. Streptococal skin infections. N Engl Martínez X. Ineficacia de la penicilina en un caso de fascitis necrosante por
J Med 1996;334:1478. Streptococcus pyogenes. Med Clin (Barc) 1995;104:278.
7. Chapnick EK, Abter EI. Necrotizing soft-tissue infections. Infect Dis Clin
North Am 1996;10:835-55.
8. Sarmiento X, Torradabella P, Soler M. Fascitis necrosante. Medicina
Intensiva 1995;19:213-6.

Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(4):173-5 175

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