FICHA DEL COLABORADOR DE LA CMAC – CUSCO

A.- INFORMACION

A.1 PERSONAL FOTOGRAFIA

NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI: AFP: Código:

Edad: Fecha de Nacimiento:

Estado Civil: Tipo de sangre:

LUGAR DE NACIMIENTO:

DOMICILIO ACTUAL:

Departamento: Provincia: Distrito:

Teléfono Fijo: Celular:

B.- INFORMACION ACADEMICA

Grado Académico:

Título Profesional: Universidad o Instituto:

PERIODO:

Otros Estudios Complementarios:

Institución Educativa:

Cursos de Actualización y/o capacitación (2 últimos años).

Descripción Curso /Taller / Seminario Lugar Fecha Duración

Página 1
Forma de Ingreso:

Cargo dentro de la CMAC CUSCO S.A.: Administrador De Agencia

Puesto o cargos encomendados:

Nº Área Fecha de Inicio Fecha de termino Dispuesto bajo Memorándum Nº

1 - - - -

2 - - - -

3 - - - -

C. ASPECTO SOCIO ECONOMICO

Indicar personas que dependan económicamente de usted.

Nº Nombre y Apellidos Parentesco

1
2
3
4
5
6
7
8

Ingreso Neto mensual:

Padece usted de alguna enfermedad: Si No Familiar directo: Si No

Especifique: Indicar que familiar

Enfermedad

Material de su vivienda:

Zona: Rural Urbana

¿Su vivienda con qué servicios cuenta? (Marque con una X)

Agua Luz Desagüe Teléfono Cable

Otros:

C.1 PATRIMONIO

ACTIVOS
Cantidad Valor en Nuevos Soles
1 VEHICULOS
2 INMUEBLES
3 VALORES / INVERSIONES / AHORROS
4 OTROS BIENES
5 TOTAL DEL PATRIMONIO

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BIENES MUEBLES Y EQUIPO

Nº Descripción Valor en Nuevos Soles

PASIVOS

DEUDA EN ENTIDAD FINANCIERA

Nº ENTIDAD FINANCIERA MONTO PLAZO APROX. CUOTA APROX. FECHA DE VCTO.

CREDITO CASA COMERCIAL

PLAZO
N° CASA COMERCIAL ARTICULO COSTO APROX. CUOTA APROX. VCTO.

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D.- DECLARACIONES JURADAS Y OTROS DOCUMENTOS

DECLARACION JURADA

Yo de profesión , peruano(a) identificado(a) con DNI Nº domiciliado (a), en del Distrito de , Provincia de y Departamento de .

Declaro bajo juramento:

No tener parientes o vinculo familiar dentro del cuarto grado de consanguinidad, tercero de afinidad ni por razón de matrimonio; con
ningún trabajador, funcionario, gerente o miembro del Directorio de la Caja Municipal de Ahorro y Crédito Cusco S.A. así como, con los
integrantes de la Municipalidad del Cusco (Alcalde y Regidores).

Carecer de antecedentes penales, policiales y judiciales, en tal sentido, no he sido condenado(a) por el delito doloso contra el
patrimonio del estado o entidades fiscales o paraestatales, no estoy comprendido(a) bajo ningún auto de detención definitiva.

No tener incapacidad para el ejercicio de mis derechos civiles, no encontrándome en ninguno de los supuestos contemplados en los
artículos 43° y 44° del Código Civil vigente; asimismo, gozo de buena salud psíquica y física.

En caso de comprobarse la falsedad de la presente declaración jurada, me haré responsable por las acciones legales a que hubiera
lugar, según la normatividad legal vigente para el efecto.

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

Página 4
 DECLARACION JURADA

Yo , de profesión , Peruano, identificado(a) con DNI N° , Estado Civil , Domiciliado(a) en del Distrito de Provincia de , Declaro bajo
Juramento no tener antecedentes policiales, penales ni judiciales en el ámbito de la República del Perú.

Así mismo, no tengo parientes dentro del tercer grado de consanguinidad con ningún miembro del Comité Directivo, ni parentesco,
con ningún trabajador de la CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CREDITO CUSCO S.A. declaración que la formulo en aplicación del D.S Nº
157-90-EF, Ley 26702 “Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros” y el Artículo 61 del Estatuto de la Caja Municipal de Ahorro y Crédito Cusco, aprobado por Resolución SBS N° 400-98 del 21 de
Abril de 1998.

En caso de comprobarse la falsedad de la presente Declaración Jurada, me haré responsable de las acciones legales a que hubiera lugar.

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

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 DECLARACION JURADA

Yo, identificado con DNI Nº: domiciliado en , declaro bajo juramento no estar comprendido en ningún impedimento que señala el Art.
81º de la Ley General del  Sistema Financiero, Ley Nº 26702.

Declaro no registrar antecedentes penales, judiciales ni policiales, ni estar inmerso en la Ley  Nº 26771, de Nepotismo.

Asimismo, declaro que a la fecha he contraído una deuda que asciende a la suma de S/ , en las siguientes
Instituciones Financieras:

Institución Financiera Monto Plazo Vencimiento

Comprometiéndome a comunicar a la Caja Municipal de Ahorro y Crédito Cusco S.A, sobre la obtención de nuevos préstamos
posteriores a la firma de este documento.

La presente declaración la realizo en aplicación a lo dispuesto por la Ley y con conocimiento pleno del Art. 81 de la Ley del Sistema
Financiero, Ley 26702 y Ley Nº 26771 (los mismos que se encuentran descritos al reverso), sometiéndome a las consecuencias penales
y civiles que pudiera derivar de la presente declaración.

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

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 LEY  26702

Artículo 81º .- IMPEDIMENTOS PARA SER DIRECTOR

No pueden ser directores de las empresas de los Sistema Financiero o de Seguros, en los siguientes casos:

1. Estar impedido de conformidad con la Ley General de Sociedades.

2. Tener impedimento para ser organizador o accionista, conforme a los Art. 20º, 51º y 52º

Art. 20º Impedimentos para ser organizador:

1 Los condenados por delitos de tráfico ilícito de drogas, terrorismo, atentado contra la seguridad nacional y traición a la Patria y
demás delitos dolosos aún cuando hubieran sido rehabilitados.
2
Los que, por razón de sus funciones, estén prohibidos de ejercer el comercio, de conformidad con las normas legales vigentes.
3 Los declarados en proceso de insolvencia mientras dure el mismo y los quebrados.
4 Los miembros del Poder Legislativo y de los órganos de gobierno de los gobiernos locales y regionales.
5 Los directores y trabajadores de una empresa de la misma naturaleza excepto los de una empresa de seguros para organizar otra
que opere en ramo distinto.
6
Los que registren protestos de documentos en los últimos cinco años no aclarados a satisfacción de la Superintendencia.
7
Los que, al tiempo de la intervención, o en los dos años previos, hayan sido directores o gerentes de empresas intervenidas por la
Superintendencia, siempre que administrativamente se les hubiere encontrado responsables de actos que han merecido sanción.

8 Los que, como directores o gerentes de una persona jurídica, hayan sido administrativamente responsables por actos que han
merecido sanción.

Art. 51º  TENENCIA DE ACCIONES POR UNA SOLA PERSONA.

Para la tenencia de acciones de una determinada empresa de los sistemas financiero o de seguros por una sola persona no existe más
limitación que la que impone el requisito establecido en el artículo anterior.

Art. 52º  IMPEDIMENTOS PARA SER ACCIONISTAS.

No pueden ser accionistas de una empresa de los sistemas financiero o de seguros, los señalados en los numerales 1,8 y 9 del artículo
20º de la presente ley, ni los que, luego de la evaluación correspondiente, a juicio del Superintendente y con criterio de conciencia, no
ostenten las calidades de solvencia o idoneidad moral.
3 No ser conocidamente insolvente, y no tener la mayor parte de mi patrimonio afectado.
4 Ser domiciliado y no figurar en el Registro Único de Contribuyentes.
5 Los trabajadores de la propia empresa a excepción del Gerente General.
6 Los trabajadores de una empresa así como de sus subsidiarias, en otras empresas y sus respectivas subsidiarias, siempre que sean
de la misma naturaleza.
7 Los trabajadores de una empresa de seguros, así como de sus subsidiarias, en otra empresa de la misma naturaleza y en empresas
de reaseguros con las que no exista vinculación accionaría y viceversa.
8 Los que, directa o indirectamente en la misma empresa o en otra empresa del sistema financiero tengan créditos vencidos por más
de ciento veinte días (120), o que hayan ingresado a cobranza judicial.
9 Los que directa o indirectamente, sean titulares, socios o accionistas que ejerzan influencia significativa sobre sociedades que
tengan créditos vencidos por más de (120) días, o que hayan ingresado a cobranza judicial en la misma empresa o en otra del
sistema financiero.
10
Por una sola persona, no existe más limitación que la que impone el requisito establecido en el artículo anterior.

LEY Nº 26771

Artículo 1º.- Los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de las entidades y reparticiones públicas conformantes del Sector
Público Nacional, así como de las empresas del Estado que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de selección se encuentran prohibidos de ejercer dicha facultad en su entidad respecto a sus
parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio.

Extiéndase la prohibición a los contratos de Servicios No Personales.

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 DECLARACION JURADA

ARTICULO 7, inciso I del Código de Conducta y Ética.

Yo, Declaro bajo Juramento que mi Cónyuge y/o Conviviente labora en una Entidad Financiera.

SI ( ) NO ( ) NO TENGO ( )

Si la respuesta es afirmativa especificar.

Entidad Financiera:

Cargo que Desempeña:

Fecha de Ingreso:

Datos del trabajador de la CMAC-CUSCO S.A.:

Cargo:

Especificar la información confidencial a la que tiene acceso:

Nº ÁREA DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE INFORMACIÓN CARGO DEL JEFE INMEDIATO

1.-

2.-

3.-

Declaro bajo Juramento que para acceder y/o disponer de esta información, debo tener autorización escrita de mi Jefe Inmediato.

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

Página 8
 DECLARACION JURADA

FICHA DE RECEPCION DE DOCUMENTOS DE LA CMAC CUSCO S.A

Yo, , Declaro bajo Juramento haber recibido del Departamento de Recursos Humanos los siguientes documentos, para el buen
desarrollo de mis labores, así como tener pleno conocimiento de los mismos:

N° DOCUMENTOS Marcar con círculo

MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES (MOF) SI NO
1
REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO (RIT) SI NO
2
CODIGO DE CONDUCTA Y ETICA ORGANIZACIONAL SI NO
3
4 REGLAMENTOS / MANUAL / DIRECTIVAS: SI NO
SEÑALAR
SI NO

SI NO

SI NO

5 OTROS SI NO

SI NO

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

Página 9
 DECLARACION JURADA

Yo, .

Declaro bajo juramento haber participado en las siguientes actividades de capacitación que ofrece la CMAC CUSCO S.A:

N° DESCRIPCION TIPO LUGAR FECHA DE INICIO FECHA DE

Taller/Seminario/Congresos/Otros TERMINO

10

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

Página 10
 DECLARACION JURADA

Yo, .

Declaro bajo juramento haber recibido capacitación en Prevención de Lavado de Activos.

PERSONAL CONTRATADO Y PERMANENTE

N° ENTIDAD A CARGO DEL EVENTO SI NO FECHA
1
2

PERSONAL NUEVO
N° ENTIDAD A CARGO DEL EVENTO SI NO FECHA
1
2

NOTA: Se considera personal nuevo a quien tiene menos de un año de labores en la CMAC-CUSCO S.A.

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

Página 11
E.- CROQUIS DOMICILIARIO

FIRMA:

NOTA: Se debe indicar puntos referenciales a fin de facilitar la visita domiciliaria.

Página 12
 ANEXO N° 18

CODIGO DE CONDUCTA

I. OBJETIVO

Garantizar que las operaciones que se realizan en la CMAC Cusco S.A., estén rodeadas de seguridad y transparencia, que impida la
utilización de las mismas como instrumento para el Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo.

II. BASE LEGAL

La CMAC Cusco S.A., en el marco de la Resolución SBS Nº 2660-2015 que aprueba el “Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado
de Activos y del Financiamiento del Terrorismo” ha elaborado el presente Código de Conducta que contiene principios y valores
éticos para asegurar su cumplimiento por Directores, Gerentes, Funcionarios, Colaboradores y cualquier representante autorizado
de la CMAC Cusco S.A.

III. ALCANCE

El presente Código de Conducta comprende en su aplicación a Directores, Gerentes, Funcionarios, Colaboradores y cualquier
representante de la CMAC Cusco S.A.

IV. PRINCIPIOS Y VALORES

a. Honestidad
Actuar de forma honesta, teniendo en cuenta que los fines institucionales excluyen cualquier comportamiento que atente
directamente contra el interés colectivo.
b. Transparencia
Brindar a los clientes y usuarios, el acceso fácil y oportuno de la información que solicitan y que debe ser de conocimiento
en forma integral de los mismos. Además, observar con integridad, transparencia, objetividad e imparcialidad la atención de
las quejas y denuncias de los clientes y usuarios.
c. Respeto
Los colaboradores de la CMAC Cusco S.A. tienen respeto a la Constitución Política del Estado, las Leyes y Reglamentos
Internos, brindando atención y consideración para con los demás y consigo mismo, cuidando de no mellar la dignidad de las
personas.
d. Justicia y Equidad
Obliga a actuar, respecto de las personas que demandan o solicitan sus servicios sin ningún tipo de preferencias, otorgando
a cada uno lo que es debido.
e. Discreción o Confidencialidad
Debe guardar reserva respecto de hechos o informaciones de los que tenga conocimiento con motivo o en ocasión del
ejercicio de sus funciones, estando impedidos de utilizarlas, revelarlas o transmitirlas a terceros, sin perjuicio de los deberes
y las responsabilidades que le correspondan en virtud de las normas internas que regulan el acceso y la transparencia a la
información.
Asimismo, evitarán tratar temas vinculados a su labor o a la información que puedan haber obtenido internamente con
cualquier persona ajena a la institución y/o con la competencia.
f. Integridad en el uso de los recursos
Debemos utilizar nuestros recursos en bien y provecho de las actividades lícitas y permitidas por la legislación vigente.
g. Colaboración
Indica que la entidad debe de colaborar con las autoridades nacionales en la lucha contra el lavado de activos y del
financiamiento del terrorismo.

V. REGLAS DE CONDUCTA

Regla 1° Observaré una conducta decorosa, acorde con principios morales y éticos.

Página 13
 Regla 2° Me comprometo a demostrar actitudes, decisiones y actividades bajo una conducta responsable tanto a nivel institucional
como individual, estrictamente ajustada a los principios y criterios del presente código.

Regla 3° Me propongo mantener informado al personal del ámbito de mi responsabilidad sobre la normatividad vigente así como
de toda la información relevante en esta materia, atendiendo las consultas, dudas e inquietudes que se susciten.

Regla 4° Contribuiré en el proceso de implantar, controlar y comprobar el adecuado funcionamiento del sistema de prevención,
asegurando su operatividad y el estricto cumplimiento de nuestras obligaciones y lineamientos establecidos en las políticas y
procedimientos para la prevención de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo, teniendo informado a mi jefe
inmediato o al Oficial de Cumplimiento.

Regla 5° Me comprometo a reportar a la instancia respectiva cualquier cambio o modificación de conducta del personal, hechos y
situaciones sospechosas.

Regla 6° Evitaré y controlaré la presencia de conflictos de interés (entendiéndose por conflicto de interés la situación en virtud de
la cual una persona en razón de su actividad se enfrenta a distintas alternativas de conducta con relación a intereses incompatibles,
ninguno de los cuales puede privilegiar en atención a sus obligaciones legales o contractuales), por lo que antepondré el
cumplimiento de los principios éticos al logro de metas comerciales, garantizando la aplicación, preferente de normas para la
prevención, detención y control del lavado de activos.

VI. LINEAMIENTOS GENERALES

En la CMAC CUSCO S.A. se debe de cumplir con las disposiciones legales y normas internas relativas a la Prevención y Gestión de
Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo y detección de operaciones con recursos de procedencia ilícita
para lo cual se deberá de tener en cuenta:

1 Los Directores, Gerentes, Sub Gerentes, Funcionarios, Colaboradores y cualquier representante autorizado de la CMAC Cusco
S.A., deberán asegurar el cumplimiento de las políticas, procedimientos, reglamentos y demás disposiciones relacionadas con el
Manual de Prevención y Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo.

2 Los Gerentes, Jefe de Asesoría Legal, Administradores de Agencia u Oficina Especial de la CMAC Cusco S.A., deberán atender los
requerimientos de información o de información adicional y/o complementaria solicitada por las autoridades competentes o
solicitadas por el Oficial de Cumplimiento. En caso el requerimiento sea por las autoridades competentes deberá ser revisado y
aprobado por el Departamento de Asesoría Legal.

3 Toda información remitida a las autoridades competentes respecto a Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo o
delitos relacionados deberá de ser comunicado al Oficial de Cumplimiento al término de las 24 horas de haber sido atendido.

4 Se considera contrario a los intereses de la Entidad, la omisión de actuación o el no suministro de información a las autoridades
competentes o al Oficial de Cumplimiento con el propósito de proteger o favorecer a una persona.

5 Cuando se conozca información sobre la actividad sospechosa de un cliente o usuario y se considere que no se debe extender la
relación de negocios entre éste y la CMAC Cusco S.A, debe darse aviso inmediato a los funcionarios de mayor nivel con el fin de
unificar el criterio, prevenir repercusiones desfavorables y enviar los reportes del caso a la autoridad competente.

6 Todos los colaboradores de la CMAC Cusco S.A deberán guardar absoluta reserva y confidencialidad sobre el desarrollo de
análisis, indagación o solicitud de información que realicen los órganos de control o supervisión internos o externos, y
abstenerse de informar a los clientes o terceras personas no autorizadas de estas actuaciones.

7 Todos los funcionarios deberán anteponer el cumplimiento de las normas en materia de Gestión de Riesgo de Lavado de Activos
y de la Financiación del Terrorismo, al logro de las metas comerciales, metas personales o las metas particulares de cada cargo,
evitando crear conflictos de interés.

Página 14
 8 Los Colaboradores deben reportar a su Jefe Inmediato o al Oficial de Cumplimiento o quien haga sus veces, acerca de cualquier
señal de alerta, operación inusual o sospechosa que observen en el desarrollo de su trabajo.

9 Es deber de todos los colaboradores de la CMAC Cusco S.A. recibir las capacitaciones sobre La Gestión de Riesgos de Lavado de
Activos y del Financiamiento del Terrorismo ya sea en forma presencial o por medios virtuales, así como rendir las evaluaciones
respectivas.

10 Todos los colaboradores de la CMAC Cusco S.A. se comprometen a garantizar la reserva y confidencialidad de la información
reportada, es decir, ningún colaborador que tenga conocimiento respecto a indagaciones de los clientes, reporte con destino a
la Unidad de Inteligencia Financiera de procesos de desvinculación de clientes y/o evaluación de su vinculación relacionados con
temas de lavado de activos y del financiamiento del terrorismo, puede divulgar dicha información a ningún ente externo y/o
áreas de la CMAC Cusco S.A. que no estén autorizadas.

11 Ninguna política, procedimiento o control que contribuya a mitigar el riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo,
podrá ser modificado o eliminado sin la aprobación previa del Oficial de Cumplimiento.

12 La CMAC Cusco S.A. podrá abstenerse de realizar operaciones ordenadas por clientes cuyo origen o destino sean países que
hayan sido sancionados por la OFAC o con clientes de países donde no se aplican las recomendaciones del GAFI o no se las
aplica suficientemente y que hayan sido igualmente sancionados por la comunidad internacional.

13 La CMAC Cusco S.A. podrá terminar de forma unilateral el vínculo comercial con aquellos clientes cuyas operaciones tengan
como origen o destino países que hayan sido sancionados por la OFAC o con clientes de países donde no se aplican las
recomendaciones del GAFI o no se las aplica suficientemente y que hayan sido igualmente sancionados por la comunidad
internacional.

14 La designación del Oficial de Cumplimiento no exime a la CMAC Cusco S.A. ni a los Directores, Gerentes, Funcionarios y
Colaboradores de la CMAC Cusco S.A. la obligación de aplicar, en el desarrollo de sus funciones, los procedimientos del Sistema
de Prevención de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo consagrados en el Manual de Prevención y Gestión de
Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo de la Institución.

VII. INCUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES DEL CODIGO DE CONDUCTA Y MEDIDAS DISCIPLINARIAS

Los Directores, Gerentes, Funcionarios, Colaboradores y cualquier representante autorizado deben de cumplir con el Código de
Conducta y aplicar dicho sistema dentro de sus funciones y responsabilidades desde el momento de la recepción, conocimiento y
suscripción del mismo, considerando que su incumplimiento representa infracción, la cual podrá calificarse como una falta muy
grave, grave o leve que será sancionada por las instancias correspondientes de acuerdo a lo indicado en el Reglamento Interno de
Trabajo (RIT), las que deberán de evidenciarse documentadamente en el legajo del colaborador.

VIII.  DISPOSICIONES FINALES

El presente Código de Conducta ha sido aprobado en Directorio.

#N/A
(Lugar) (día) (mes) (año)

FIRMA
DNI N° 0

Página 15
 ANEXO N° 3

CONSTANCIA DE CONOCIMIENTO Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO

Quien suscribe la presente, , identificado(a) con DNI N° , Colaborador de la Caja Municipal de Ahorro y Crédito Cusco S.A., en el cargo
de Administrador De Agencia de la Agencia/Oficina.

DECLARO que he tomado conocimiento vía INTRANET de la institución sobre el contenido integral del Manual de Prevención y Gestión
de Riesgos del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo y del Código de Conducta vigente de la empresa, documentos
aprobados en sesión ordinaria de Directorio de la CMAC Cusco S.A.; no pudiendo en ninguna circunstancia alegar desconocimiento o
ignorancia de su contenido, considerando que dichos documentos además se encuentran a disposición de los Colaboradores de la
CMAC Cusco S.A. en las Oficinas del Oficial de Cumplimiento.

Con la suscripción del presente documento y en orden con lo establecido en las normas sobre Prevención del Lavado de Activos y del
Financiamiento del Terrorismo, ME COMPROMETO al fiel cumplimiento de lo establecido en el Manual de Prevención y Gestión de
Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo, Código de Conducta y demás disposiciones legales vigentes sobre la
materia, en el ejercicio de mis funciones dentro de la institución.

#N/A
(Lugar) (día) (mes) (año)

FIRMA
DNI N° 0

Página 16
 DECLARACION JURADA

Yo , de profesión , Peruano, identificado(a) con DNI N° , Estado Civil , Domiciliado(a) en del Distrito de Provincia de , en mi condición
de trabajador de la CMAC CUSCO S.A. Declaro bajo Juramento:

No poseer Antecedentes Penales, Judiciales y Policiales a nivel nacional, así como de no poseer protesto y no tener
antecedentes negativos en el Sistema Financiero por más de 90 días o que hayan ingresado a cobranza judicial.

Con la suscripción del presente documento y en orden con lo establecido en las normas sobre Prevención de Lavado de Activos y del
Financiamiento del Terrorismo establecidos por la entidad y las leyes vigentes en la República del Perú.

Declaro conocer que en caso que el contenido de la Declaración Jurada que suscribo resulte ser falsa, me hare sujeto a las sanciones
Civiles y Penales tipificadas en el Código Civil, y demás leyes especiales y específicas en materia de Prevención de Lavado de Activos y
Financiamiento del Terrorismo.

Por lo cual suscribo en honor a la verdad.

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

Página 17
Te
ne
r
en
mi
po
ses DECLARACION JURADA DE POSESION DE ARMAS
ión
un
ar
Yo , identificado(a) con DNI N° , declaro bajo Juramento:
ma
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cu
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Tipo
ta de Arma:
co
n
Marca: Modelo:
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sig
Calibre:
uie Número de Serie:
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es
N° de Licencia:
car
act
erí
Fecha de Caducidad de Licencia de Arma:
sti
cas
:Así mismo manifiesto lo siguiente:

1 Asumo el compromiso de informar sobre los detalles del tipo de armamento y demás datos solicitados y de remitir la copia de la
licencia para portar el arma.

2 Asumo el compromiso de manifestar que estoy informado (a), que, de poseer armamento de protección personal, no puedo ni
debo llevar o portar dicha arma dentro de mi centro laboral.

3 Asumo el compromiso que si por alguna razón o circunstancia trasporto mi arma de protección personal, deberá ser declarada al
personal de vigilancia al momento de ingresar a cualquiera de los locales de la CMAC-CUSCO. SA a fin de que la misma quede en
custodia en un lugar seguro.

4
Asumo que esta declaración jurada tiene validez legal y que de haber emitido algún dato contrario a la verdad y de existir por ello
consecuencias no previstas, me hago responsable civil y jurídicamente de cualquier hecho punible.

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

NOTA: ADJUNTAR COPIA DE LA LICENCIA DE POSESION DE ARMAS

Página 18
 CONSTANCIA DE CONOCIMIENTO Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Quien suscribe la presente, identificado(a) con DNI N° , colaborador de la Caja Municipal de Ahorro y Crédito Cusco S.A. en el cargo de
en la Agencia/Oficina

DECLARO que:

He tomado conocimiento del Manual de Organización y Funciones, de los Reglamentos y Manuales aplicables a mi puesto de trabajo,
no pudiendo en ninguna circunstancia alegar desconocimiento o ignorancia de su contenido y pongo de manifiesto mi compromiso de
cumplir con las normas internas y externas que regulan a la empresa y a las actividades que desarrollo dentro de ella, así como cumplir
y hacer cumplir las Políticas y Procedimientos de Cumplimiento Normativo, gestionando el Riesgo Normativo, dentro de mi ámbito de
acción.

Asimismo, manifiesto MI COMPROMISO de contribuir con la adecuada gestión integral de riesgos dentro de la empresa.

Realizo la presente declaración de forma espontánea y voluntaria sometiéndome a todas las disposiciones legales vigentes y a lo
dispuesto en el RIT en caso de incumplimientos.

Fecha: //2022

FIRMA
DNI N° 0

Página 19
 COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD DE LOS COLABORADORES EN CUANTO AL USO, DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN, CUENTAS
DE USUARIO Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES.

Nombre y Apellido: 0 Cargo: Administrador De Agencia

N° DNI: 0 Fecha: //2022
Correo Cmac Asignado: - Usuario Asignado: -

En mi condición de Colaborador de la CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CRÉDITO CUSCO S.A. y teniendo en consideración de la relación
laboral que mantengo con la entidad; así como el acceso que se me permite a sus Bases de Información, BAJO JURAMENTO me
comprometo y declaro que:

1) Soy consciente de la importancia de mis responsabilidades en cuanto a no poner en peligro la integridad, disponibilidad y
confidencialidad de la información que maneja la empresa. En concreto he leído, entiendo y me comprometo a cumplir los
Procedimientos de Seguridad de los Sistemas de Información que corresponden a mi función en la entidad (descritas en las
Directivas del Manual de Seguridad de la Información).

2) Me comprometo a cumplir, todas las disposiciones relativas a la política de la empresa en materia de uso y divulgación de
información, y a no divulgar la información que reciba a lo largo de mi relación con la empresa, subsistiendo esta obligación aun
después que haya culminado el vínculo laboral, tanto si la información es propiedad de la entidad, de sus clientes, o a alguna otra
Sociedad que nos proporcione el acceso a dicha información, cualquiera que sea la forma de acceso a tales datos, información o el
soporte en el que consten, quedando absolutamente prohibido obtener copias sin previa autorización.

3) Acepto la responsabilidad por el uso de Cuenta de usuario de los sistemas de la Cmac Cusco, de acuerdo a los permisos que se
otorgan en mi perfil, así como a las responsabilidades en que pudiera incurrir en materia de responsabilidad del Control de Accesos
por el uso de la información, incluso aquella considerada como confidencial, de conformidad con lo establecido en las leyes y
normatividad vigente aplicable para tal efecto.

● El acceso a la cuenta es personal e intransferible.

● Queda estrictamente prohibido compartir la cuenta de acceso con otras personas.
●
En caso de que el usuario cambie de funciones o se reubique en otra área administrativa, deberá notificarlo por los medios
institucionales a la Sub Gerencia de TI para realizar las acciones correspondientes en cuanto a claves de acceso.

● Otras políticas contenidas en el Manual de Seguridad de la Informacion de la Cmac Cusco.

4) Con ocasión de la relación laboral Ud. puede tener acceso a datos de carácter personal cuyo tratamiento puede estar sometido a la
Ley 29733 y su Reglamento “Ley de Protección de Datos Personales (LPDP), en consecuencia, Ud., siendo consciente de que el
incumplimiento de cualquiera de estos compromisos puede ser considerado falta muy grave en el ámbito laboral por los perjuicios
que puede ocasionar a la CMAC Cusco S.A.

SE COMPROMETE FORMAL Y EXPRESAMENTE A:

En relación con los bancos de datos personales:

a) No crear bancos de datos personales que traten datos de carácter personal sin previa autorización del responsable de su
departamento o área funcional ni incorporar nuevos campos en los bancos de datos ya existentes respecto de los que se realice
tratamiento de datos relacionado con sus funciones sin la previa autorización del responsable de su departamento o área
funcional.

b) No tratar los datos de carácter personal a los que acceda para una finalidad diferente para la que fue recopilada.

c) No recoger datos de carácter personal por medios desleales, fraudulentos o ilícitos.

d)  No transmitir, ceder, ni comunicar a terceras personas, empresas entidades, organizaciones, administraciones públicas los datos
de carácter personal a los que se tenga acceso, salvo autorización de la persona responsable de su departamento o área
funcional en caso de ser necesario para el correcto desarrollo del servicio o de las funciones asignadas.

Página 20
 no
cer
y
ac
ep
tar No transmitir, ceder, ni comunicar a terceras personas, empresas entidades, organizaciones, administraciones públicas los datos
ex de carácter personal a los que se tenga acceso, salvo autorización de la persona responsable de su departamento o área
pr funcional en caso de ser necesario para el correcto desarrollo del servicio o de las funciones asignadas.
es
am
en
e) Dar traslado de forma inmediata al departamento u oficina responsable de la atención de los derechos de los afectados, en caso
te
qu de recibir la solicitud de cualquier titular de datos personales con la pretensión de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación
e y oposición.
el
co
ll)  
rre
Confidencialidad
  
o
No
ele
f)
ac Guardar secreto respecto de los datos de carácter personal a los que acceda en razón del trabajo o los servicios que preste y, en
ctr
ce consecuencia a no divulgarlos, publicarlos, revelarlos ni de otra forma, directa o indirecta, ponerlos a disposición de terceros, ni
óni
de
co total ni parcialmente, salvo previa indicación expresa del responsable del banco de datos personales por imperativo legal o
r al
qu
sis mandato judicial. Esta obligación de secreto la mantendrá aun después de terminar sus relaciones con la CMAC Cusco para la
e que presta sus servicios, por lo que garantiza que, una vez terminada la relación, guardará el mismo secreto respecto de dichos
te datos a los que haya tenido acceso.
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Seguridad
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ide Acceder a los datos únicamente en razón y para el cumplimiento de las funciones que desarrolle y tratar únicamente los datos
car
pr de carácter personal necesarios para el despeño de las funciones propias de su puesto de trabajo.
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co
h) Observar y cumplir el nivel de medidas de seguridad que correspondan a los datos tratados, tanto si están contenidos en
ma
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s nuestros bancos de datos personales o en bancos de datos personales suministrados por terceros para la prestación de un
yinf servicio.
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i) Configurar su puesto de trabajo de tal modo que después de un período de inactividad de quince minutos se active el protector
má
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ytic de pantalla, siendo necesaria la introducción de la contraseña para poder acceder al entorno de trabajo.
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sin
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j) No trasladar los bancos de datos personales o realizar tratamiento de ellos en los discos de los equipos personales, incluidos los
de
su
co portátiles salvo autorización expresa del responsable del Departamento y el Oficial de Seguridad de la Información.
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k) No instalar en los equipos de ninguna aplicación adicional a las ya existentes.
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l)
.e Modificar la contraseña en el momento de realizar el primer acceso y cambiarla por otra al caducar sin que sea repetición de
rol
Las
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lic otras anteriores. Configurar la contraseña de modo que tenga un mínimo de 8 caracteres utilizando cadenas de caracteres en
res
de
en las que se mezclen símbolos alfabéticos y numéricos, al menos tres de los siguientes:
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ns
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,
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co Mayúsculas, minúsculas y caracteres alfanuméricos y evitando utilizar el propio nombre del usuario o algún dato relacionado
ad
es
m con el mismo, como por ejemplo su teléfono, la matrícula de su coche o el nombre de sus familiares o conocidos. Ser
es responsable de su guarda y custodia, al ser personal e intransferible y no mantener ninguna copia escrita de la misma en su
pr
o
de
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el puesto de trabajo (como etiquetas o recordatorios en cajones, junto al monitor, bajo el teclado).
cu
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rs No acceder al sistema utilizando el identificador y la contraseña de otro usuario. Las responsabilidades de cualquier acceso
pr
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od realizado utilizando un identificador determinado, recaerán sobre el usuario al que hubiera sido asignado.
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se
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le m) Comunicar toda incidencia relativa a la seguridad siguiendo las instrucciones del procedimiento de gestión de incidentes de S.I.
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sió
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gu n) No sacar ningún soporte conteniendo datos personales fuera de los locales de la Entidad sin la autorización de la persona
n, responsable.
uti
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tra
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nsf
an
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or No usar programas informáticos sin la correspondiente licencia, así como el uso, reproducción, cesión, transformación o
do
vá
ma comunicación pública de cualquier tipo de obra o invención protegida por la propiedad intelectual o industrial.
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enti
p) Uso de las herramientas corporativas
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la
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ad
en
uni
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ca
de Reconocer y aceptar expresamente que el correo electrónico que se le asigna es de carácter corporativo y limitado su uso al
ad
ció
ter desarrollo de las funciones profesionales que se le encarguen, reservándose la entidad el derecho a acceder a su contenido. Del
el
n mismo modo el acceso a internet se limitará del mismo modo al desarrollo de dichas funciones. Todo ello salvo autorización
mi
de
pú expresa del Responsable de Seguridad.
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ac que el incumplimiento de cualesquiera de las obligaciones que constan en el presente documento, intencionadamente o por
negligencia, cu podrían implicar en su caso, las sanciones disciplinarias correspondientes por parte de la empresa y la posible reclamación
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por de rá parte de la misma de los daños económicos causados.
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Entiendo que el incumplimiento de cualesquiera de las obligaciones que constan en el presente documento, intencionadamente o por
negligencia, podrían implicar en su caso, las sanciones disciplinarias correspondientes por parte de la empresa y la posible reclamación
por parte de la misma de los daños económicos causados.

FIRMA

Página 22
 CONVENIO DE AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
COLABORADORES DE LA ENTIDAD

La CMAC CUSCO S.A. y EL TRABAJADOR conforme a lo establecido en la Ley Nº 29733, en adelante -“Ley de Protección de Datos
Personales”- y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS - en adelante “el Reglamento”-, declaran entender
como “Datos Personales” toda información que permita hacer identificable al trabajador, tales como: nombres, domicilio, documento
de identidad, nacionalidad, estado civil, ocupación, estudios realizados, correo electrónico, teléfono, huella dactilar y otros reconocidos
por dicha norma para fines del (os) contrato (s) laboral que hayan suscrito entre las mismas.

En tal sentido, EL TRABAJADOR declara conocer y aceptar que, como consecuencia de la celebración y ejecución del presente convenio
que, LA CMAC CUSCO S.A. tendrá acceso a sus Datos Personales, motivo por el cual autoriza de manera libre, previa, expresa e
informada su incorporación a los bancos de datos personales -en adelante, el “Banco de Datos”- que maneje, así como al tratamiento
de los mismos a efectos de recopilarlos, registrarlos, organizarlos, elaborarlos, conservarlos, almacenarlos, modificarlos, bloquearlos,
suprimirlos, extraerlos, consultarlos, utilizarlos, transferirlos o procesarlos de cualquier otra forma de manera directa o a través de
terceros, incluyendo en el extranjero.

EL TRABAJADOR declara conocer y aceptar que el tratamiento de la información de carácter personal, responde, de forma general, a
las siguientes finalidades y usos:

● RECURSOS HUMANOS Y GESTIÓN DE NÓMINAS.- Gestión, Selección, Promoción y/o Formación; Prestaciones Sociales; Seguros;
Gestión de nóminas y otros tipos de retribuciones. Gestión de Personal (Altas, Bajas, Comisiones de servicio, Haberes, Permisos
y licencias, Vacaciones, Control de asistencia, Formación, Ayudas Sociales, así como otros aspectos del ámbito laboral y
funcionarial), encuestas, evaluación de clima laboral y estadísticas.

● PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES.- Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales, con tratamiento de información relativa
al puesto de trabajo y situaciones de riesgo, así como formación en la materia.

● FORMACIÓN.- Gestión de las solicitudes, inscripciones o matriculación en cursos, seminarios, jornadas o conferencias de
carácter formativo, con carácter voluntario u obligatorio, presencial o a distancia, control de asistencia y entrega o expedición
de títulos, diplomas o certificados. 

Los datos objeto de tratamiento no serán cedidos o comunicados a terceros, salvo en los supuestos necesarios para el estricto y
exclusivo cumplimiento o satisfacción de las finalidades antes mencionadas, así como en los legalmente previstos. Los datos personales
serán cedidos a las Compañías Aseguradoras con las cuales, se haya contratado, entre otros, un seguro de vida, accidentes y/o servicios
para la salud, en los que usted sea beneficiario.

La información de carácter fiscal y laboral será comunicada a los Organismos de la Seguridad Social, Administración Tributaria,
Autoridad Laboral,  así como en los supuestos previstos y fijados por la normativa aplicable.

Del mismo modo, EL TRABAJADOR autoriza que el tratamiento de sus datos personales sea por plazo determinado, manteniéndose
vigente incluso con posterioridad al término de la relación laboral con LA CMAC CUSCO S.A.

Los derechos y obligaciones de LA CMAC CUSCO S.A. que se deriven de esta cláusula pueden ser traspasados o cedidos a terceros de
acuerdo a la legislación vigente.  Por tal motivo, en casos de cesión de derechos o cesión de posición contractual, EL TRABAJADOR
autoriza a LA CMAC CUSCO S.A. a transferir sus Datos Personales a la entidad beneficiaria de dicha cesión.

En cuanto a los datos de carácter personal referentes a otras personas físicas que por motivo de la declaración anual de vinculados,
comunicación de beneficiarios de seguros o la participación, en su caso, en eventos o actividades que organice la CMAC CUSCO S.A. de
carácter social o relacionados con su objeto social, tenga que comunicar a la CMAC CUSCO S.A. Ud. se compromete a informarles, con
carácter previo a su comunicación, de los extremos contenidos en este documento y en caso de ser obligatorio, recabar su
consentimiento para el tratamiento.

Página 23
IMPORTANTE: EL TRABAJADOR  posee la facultad de autorizar o no el tratamiento de sus datos personales en merito a los párrafos
antes mencionados, así como la potestad de ejercer sus derechos ARCO( Acceso, Rectificación, Cancelación y Supresión), descargando
el formato” Solicitud de Atención de Derechos ARCO desde nuestra web www.cmac-cusco.com.pe y enviándolo a la dirección de correo
electrónico datospersonales@cmac-cusco.com.pe o solicitando y presentando físicamente su formulario en la Oficinas de la CMAC-
Cusco S.A.

AUTORIZO NO AUTORIZO

Nombre del Titular:

0

DNI: 0

FIRMA Fecha: //2022

COMPROMISO DE ADHESIÓN

Página 24
Quien suscribe la presente, identificado (a) con DNI N°, colaborador de la Caja Municipal
de Ahorro y Crédito Cusco S.A. en el cargo de Administrador De Agencia en la Agencia/Oficina

DECLARO QUE:

ME COMPROMETO Y ADHIERO a los valores, principios u otras disposiciones que en materia de ética e integridad la entidad ha
establecido en el Código de Ética y Conducta Organizacional vigente que ha sido puesto a mi disposición, así como aquellas
disposiciones sobre la materia establecidas en los documentos de trabajo correspondientes a mi área que la entidad ha puesto o vaya a
poner a mi conocimiento.

Asimismo, manifiesto mi compromiso de contribuir con la adecuada gestión integral de riesgos dentro de la empresa.

Realizo la presente declaración de forma espontánea y voluntaria SOMETIÉNDOME a todas las disposiciones legales vigentes y a lo
dispuesto en el RIT en caso de incumplimientos.

Fecha: / / 2022

FIRMA

Página 25
 ANEXO N°01

CAJA MUNICIPAL DE AHORROS Y CRÉDITOS CUSCO S.A.

DECLARACIÓN JURADA DE PARIENTES

PARTE I
TITULAR
NOMBRE Y APELLIDOS : 0
N° DE DNI : 0 FECHA DE NACIMIENTO : 12/30/1899
DOMICILIO : 0 ESTADO CIVIL : 0
LUGAR DE TRABAJO: :
ÁREA/DEPARTAMENTO : CARGO : Administrador De Agencia
Declaro bajo juramento que mi cónyuge y parientes son los siguientes:
Fecha de
Cód. Nombres y Apellidos N° de DNI Dirección
Nacimiento
Conyugue o Conviviente A

Hijos B

Padres B

Hermanos C

Abuelos C

Nietos C

Suegros D

Yerno/Nuera D

Cuñados E

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

( X ) Declaro expresamente mi consentimiento para que los datos proporcionados sean utilizados por la Caja Cusco para fines de los procesos a cargo de la Sub Gerencia de
Gestión Humana y para el control de los limites operativos establecidos por la Ley General del Sistema Financiero y de Seguros, Ley N° 26702.

#N/A

FIRMA
 LEYENDA
Relación Cód. Grado de parentesco
Cónyuge o Conviviente A Vínculo matrimonial
Hijos B 1er grado de consanguinidad
Padres B 1er grado de consanguinidad
Hermanos C 2do grado de consanguinidad
Abuelos C 2do grado de consanguinidad
Nietos C 2do grado de consanguinidad
Suegros D 1er grado de afinidad
Yerno /Nuera D 1er grado de afinidad
Cuñados E 2do grado de afinidad

Parte II (Para ser llenado por Alcalde y Regidores, Directores, Gerentes Centrales y Principales Funcionarios de la CMAC Cusco S.A.
PERSONAS JURÍDICAS O ENTES JURÍDICOS SOBRE LOS QUE EL DECLARANTE SU CÓNYUGE O PARIENTES EJERCEN CONTROL DIRECTO

¿Usted, su cónyuge o parientes declarados, de forma individual o por pertenecer a un órgano colegiado tiene más de la mitad de voto en la Junta General de Accionistas, de
socios o en órganos similares de entes jurídicos (patrimonio autónomo, fondos de inversión, fondos mutuos en valores, patrimonios fideicometidos, consorcios , etc.)?

SI, especificar el nombre de la(s) entidad(es) NO

PERSONA JURÍDICA O ENTE JURÍDICO RUC PERSONA VINCULADA

(NOMBRE DE TITULAR O PARIENTES QUE EJERCEN CONTROL)

PERSONAS JURÍDICAS O ENTES JURÍDICOS SOBRE LOS QUE EL DECLARANTE SU CÓNYUGE O PARIENTES EJERCEN CONTROL INDIRECTO

¿Usted, su cónyuge o parientes declarados, de forma individual o por pertenecer a un órgano colegiado sin tener más de la mitad de voto en la Junta General de Accionistas, de
socios o en órganos similares de entes jurídicos (patrimonio autónomo, fondos de inversión, fondos mutuos en valores, patrimonios fideicometidos, consorcios , etc.), tiene la
facultad de designar remover a Directores, ejercer la mayoría votos en sesiones de Directorio u órgano equivalente para aprobar decisiones sobre dividendos y otras
distribuciones, para designar o vetar al Gerente General o del gestor que se encuentre facultado para el manejo de fondos en el caso de entes jurídicos?.

SI, especificar el nombre de la(s) entidad(es) NO

PERSONA JURÍDICA O ENTE JURÍDICO RUC PERSONA VINCULADA

(NOMBRE DE TITULAR O PARIENTES QUE EJERCEN CONTROL)

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

( X ) Declaro expresamente mi consentimiento para que los datos proporcionados sean utilizados por la Caja Cusco para fines de los procesos a cargo de la Gerencia de Gestión
Humana y para el control de los limites operativos establecidos por la Ley General del Sistema Financiero y de Seguros, Ley N° 26702.

#N/A

FIRMA
 DECLARACIÓN JURADA

Conste por le presente documento, al que le doy toda la fuerza legal, yo , identificado(a) con DNI Nº , con domicilio en , de la ciudad de .

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No haber percibido ingresos en planillas, correspondientes a Rentas de Quinta Categoría, del 01 de enero a la fecha del 2022. Cumplo con
informar para efectos de retenciones del impuesto a la renta de Quinta Categoría según Ley.

###

FIRMA
DNI N° 0
 DECLARACION JURADA

Yo, Identificado()a con DNI N° , con domicilio en Distrito de Provincia de y Departamento de .

En cumplimiento a la Resolución de Superintendencia N.° 350-2017/SUNAT en el que se establece la forma en que los trabajadores
acreditan ante su nuevo empleador sus remuneraciones y retenciones en los casos siguientes:

·
El (los) anterior(es) le ha(n) devuelto retenciones exceso, en cuyo caso en la referida declaración deberá indicar el monto devuelto.

·
En el Reporte de rentas y Retenciones no se encuentra la información de la remuneración percibida y retención efectuada
correspondiente al mes en el que termina la relación laboral, en cuyo caso en la declaración debe indicarse dicha información.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Haber percibido los siguientes ingresos y retenciones brutas incluido LIQUIDACIÓN DE BENEFICIOS SOCIALES.

TRIBUTO O APORTE TRIBUTO O APORTE

EMPLEADOR PERIODO CONCEPTO BASE IMPONIBLE RETENIDO DEVUELTO

Me afirmo y me ratifico en lo expuesto, en señal de lo cual firmo la presente Declaración Jurada, asumiendo la responsabilidad que
hubiere lugar en supuesto de falsedad.

###

FIRMA
Nombre: 0
DNI N°: 0

NOTA: LOS INGRESOS DECLARADOS DEBERAN SER SUSTENTADOS CON LAS FOTOCOPIAS DE INGRESOS, RETENCIONES Y/O DEVOLUCIONES
PERCIBIDAS.
 ANEXO
DECLARACIÓN JURADA DE IMPUESTO A LA RENTA
5TA. CATEGORÍA NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO

ANOTE LOS IMPORTES EN SOLES SIN CONSIDERAR

CÉNTIMOS

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

0

TOTAL DE RENTAS DE 5ta. CATEGORÍA PERCIBIDAS EN EL EJERCICIO S/

DEDUCCIÓN (SIETE (7) UIT) Art. 46° del TUO de la LIR - D.S. N° 179-2004-EF S/

DEDUCCIÓN POR DONACIONES Inc. b) del Art. 49° del TUO de la LIR. - D.S. N° 179-2004-EF S/

TORAL DE RENTA NETA (Anote el total de rentas percibidas menos las deducciones) S/

ESCALA PARA EL CÁLCULO DEL IMPUESTO A LA RENTA

(De acuerdo al Total de la Renta Neta)
CÁLCULO DEL IMPUESTO
HASTA 5 UIT PAGARÁN : 8%
(Utilice esta escala para la MAS DE 5 UIT HASTA 20 UIT PAGARÁN : 14%
determinación del MAS DE 20 UIT HASTA 35 UIT PAGARÁN: 17%
impuesto)
MAS DE 35 UIT HASTA 45 UIT PAGARÁN: 20%
MAS DE 45 UIT PAGARÁN : 30%

IMPUESTO A LA RENTA CALCULADO (Anote el impuesto que obtenga de aplicar la escala) S/

TOTAL IMPUESTO RETENIDO (1) (Anote el impuesto efecticamente retenido por el (los) empleador(es)) S/

TOTAL IMPUESTO RETENIDO NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO S/

SOLO DE TENER IMPUESTO RETENIDO EN EXCESO

DEVOLUCÓN COMPENSACIÓN
Marca un aspa "X" donde corresponda De las retenciones en exceso Con futuras retenciones

Fecha: ###

Firma del trabajador

(1) SUSTENTADO CON FOTOCOPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE RETENCIÓN CORRESPONDIENTES. (Articulo 6° de la R.S. N° 036-98/SUNAT)
 CONFIDENCIAL

DECLARACION JURADA PATRIMONIAL EN CUMPLIMIENTO DEL "CODIGO DE CONDUCTA" y del

"MANUAL PARA LA PREVENCION DEL LAVADO DE ACTIVOS Y DEL FINANCIAMIENTO DEL
TERRORISMO"

NOMBRE DNI
0 0
CARGO AREA
Administrador De Agencia

Por el presente documento, con el fin de cumplir con lo ordenado por la Resolución SBS N° 2660-2015 “ Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y del
Financiamiento del Terrorismo”, el que suscribe declara bajo juramento que a la fecha de emisión de esta declaración, poseo el siguiente patrimonio:

I. BIENES INMUEBLES
DIRECCION No. DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

FORMA DE TENENCIA (Marcar con X)

Propietario Único Propiedad Conyugal Copropiedad % Poseedor Otros

No tengo inmuebles que declarar

VALOR AUTOAVALUO (S/) VALOR COMERCIAL (S/)

CARGAS/GRAVAMENES (Marcar con X)

Hipoteca Embargo Otros

Si marcó X, describir
ACREEDOR MONTO S/

II. VEHICULOS
TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO AÑO. FAB. PLACA No.

FORMA DE TENENCIA (Marcar con X)

Propietario Único Propiedad Conyugal Copropiedad % Poseedor Otros

No tengo vehículos que declarar

VALOR (S/)

CARGAS/GRAVAMENES (Marcar con X)

Garantía Mobiliaria Embargo Otros

Si marcó X, describir
ACREEDOR MONTO S/
III. OTROS BIENES MUEBLES
TENGO OTROS MUEBLES CUYO VALOR TOTAL EXCEDE DE S/. 30,000 SI MARCÓ ESTA OPCION, DESCRIBA MAS ABAJO LOS 5 BIENES DE MAYOR
VALOR

TENGO OTROS MUEBLES CUYO VALOR TOTAL NO EXCEDE DE S/. 30,000

FORMA DE TENENCIA (Marcar con X)

Propietario Único Propiedad Conyugal Copropiedad % Poseedor Otros

No tengo otros bienes muebles que declarar.

DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO S/.

1
2
3
4
5
CARGAS/GRAVAMENES (Marcar con X)

Garantía Mobiliaria Embargo Otros

Si marcó X, describir
ACREEDOR MONTO S/

IV. JOYAS Y/O VALORES (joyas, valores, inversiones, ahorros)

TENGO JOYAS Y/O VALORES CUYO VALOR TOTAL EXCEDE DE S/. 30,000 SI HA MARCADO ESTA OPCION, DESCRIBA MAS ABAJO LOS 5 DE
MAYOR VALOR.
TENGO JOYAS Y/O VALORES CUYO VALOR TOTAL NO EXCEDE DE S/. 30,000

FORMA DE TENENCIA (Marcar con X)

Propietario Único Propiedad Conyugal Copropiedad % Poseedor Otros

No tengo joyas y/o valores que declarar.

DESCRIPCIÓN VALOR APROXIMADO S/.

1
2
3
4
5
CARGAS/GRAVAMENES (Marcar con X)

Garantía Mobiliaria Embargo Otros

Si marcó X, describir
ACREEDOR MONTO S/

V. OTROS INGRESOS Y/O DERECHOS CON VALOR MONETARIO

Si usted tiene ingresos o derechos con valor monetario, distintos derivados a los de su vinculación con la CMAC-CUSCO S.A., describalos a continuación:
(Ej.Ingresos derivados de alquileres, enseñanza, dedicación profesional,Pólizas de Seguros de Vida,etc.)

DESCRIPCION DEL INGRESO O DEL DERECHO CON VALOR MONETARIO VALOR INVOLUCRADO
1
2
3
4
5
VI. OTROS PASIVOS Y/O DERECHOS DE CREDITO
Si usted posee deudas dentro o fuera del Sistema Financiero; y/o tiene Tarjetas de Crédito, describa:

a) DEUDAS
MONEDA MONTO ACREEDOR PLAZO

b) TARJETAS DE CREDITO
BANCO EMISOR EMISOR (VISA,MASTER, ETC) LINEA DE CREDITO MONTO UTILIZADO TIPO DE TARJETA TITULAR ADIC.

Asimismo autorizo a la CMAC- CUSCO S.A. para comprobar la información contenida en la presente Declaración Jurada. Aclarando ademas que me encuentro instruido de las
sanciones que pueda acarrear la falsedad de la presente Declaración, asi como de sus consecuencias legales.
También me obligo a informar de los cambios importantes de mi patrimonio y/o cada vez que la CMAC- CUSCO S.A. me lo solicite.
Por lo que suscribo la presente Declaración en señal de conformidad.

#N/A

FIRMA
 CARTA DE CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO PARA USO DEL SEGURO MÉDICO
COMPLEMENTARIO

###

Señor Gerente Central de Administración de la CMAC Cusco S.A.

Yo, , identifiado(a) con DNI N° , con domicilio en , distrito de , provincia de , departamento de en la

Agencia/Dependencia.

Por medio de la presente, solicito acogerme al beneficio del otorgamiento unilateral de un seguro complementario de
salud en favor de los trabajadores de la CMAC CUSCO S.A. DECLARO EXPRESAMENTE que PRESTO MI CONSENTIMIENTO
a esta entidad a efectos que:

· Se me afilie voluntariamente al seguro complementario de salud que ofrece la Cmac Cusco S.A., a cuyo
efecto me comprometo a suscribir la documentación que resulte pertinente.

· Se efectúe el descuento mensual con cargo a mis remuneraciones del costo de la póliza que haya
negociado la CMAC CUSCO S.A. con la aseguradora.

· Que conozco los beneficios y condiciones con los que opera este seguro complementario de salud.

· En caso de cese, renuncia o que la relacion laboral concluya por convenio de mutuo disenso, autorizo de
manera expresa e irrevocable que la CMAC CUSCO S.A. realice descuento por el monto respectivo que
corresponda por este beneficio en mi liquidación de beneficios sociales.

En tal sentido, solicito y autorizo a la entidad para que realice los trámites complementarios que resulten necesarios a
efectos de acceder a este beneficio.

Firma
Nombres y Apellidos : 0
DNI N°: : 0
 DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A LA ONP

Yo, , identifiado(a) con DNI N° , con domicilio en , de la ciudad de Declaro bajo juramento pertenecer a la ONP.

###

FIRMA
DNI N° 0
 Constancia de Entrega del Boletín Informativo acerca de las
características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema
Nacional de Pensiones (SNP)
(RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 239-2019-TR)

Por medio del presente documento dejo constancia de:

1 Haber recibido de parte de mi empleador Caja Municipal de Ahorro y Crédito Cusco S.A. con RUC 20114839176 los
siguientes documentos:

a. El Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional
de Pensiones (SNP).

b. El Formato de Elección del Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el sistema de pensiones al cual
deseo afiliarme.

2 Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:

a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi decisión en un
plazo máximo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy.

b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi decisión en el

plazo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy, seré afiliado por el mismo al Sistema Privado de Pensiones
bajo las condiciones indicadas en el Boletín informativo que me ha sido entregado.

Datos del Trabajador:

Nombres y Apellidos: 0

Tipo y número de documento de identidad: 0

Firma y huella digital:

###
 FORMATO DE ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO
2. APELLIDO MATERNO
3. NOMBRES
DNI 0
Carné de extranjería -
4. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Pasaporte -
Libreta del Adolecente Trabajador -
5. SEXO Femenino Masculino

6. FECHA DE NACIMIENTO Día 0 Mes 1 Año 1900

Av. Ca. Jr. Psje. Otro:

Nro.
Urb. AA.HH. PP.JJ. Otro:
7. DOMICILIO

Distrito 0
Provincia 0
Departamento 0
II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Caja Municipal de Ahorro y Credito Cusco S.A.

2. RUC 20114839176
3. DPTO. DEL DOMICILIO FISCAL Av. La Cultura 1624, Cusco-Perú
III. DATOS DEL VÍNCULO LABORAL
1. FECHA DE INICIO DE LA RELACION LABORAL Día Mes Año

2. REMUNERACIÓN
V. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES

(ONP) SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (AFP)

Firma del trabajador:

###
 Códico: RR.RGL.005
CÓDIGO DE CONDUCTA Versión: 02
Y ÉTICA ORGANIZACIONAL USO INTERNO

CÓDIGO DE CONDUCTA Y ÉTICA ORGANIZACIONAL

CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CREDITO CUSCO

CONSTANCIA DE ENTREGA

Mediante la presente, se deja constancia que

Yo, , con DNI N° , que laboro en la Caja Municipal de Ahorro y Crédito Cusco / Oficina Principal / Agencia, he recibido un

ejemplar del CODIGO DE CONDUCTA Y ETICA ORGANIZACIONAL 20...., el cual cuenta con la aprobación del Directorio

aprobado mediante acuerdo Nro............ Por lo cual tengo pleno conocimiento de todo lo vertido en este reglamento,

comprometiéndome en cumplirlo.

###

Firma………………………………………………

Cargo, Administrador De Agencia.

oo0oo

Preparado por: Gerencia de Gestión Revisado por: Aprobado por: Vigencia: Página:
Humana Gerencia Central Directorio, Sesión N° 028-2017 16-11-2017 14
del 09-11-2017.
 Códico: RR.RGL.004
REGLAMENTO Versión: 05
INTERNO DE TRABAJO USO INTERNO

ANEXO N° 1

REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO

CAJA MUNICIPAL DE AHORRO Y CREDITO CUSCO

CONSTANCIA DE ENTREGA

Mediante la presente, se deja constancia que

Yo, , con DNI N° , que laboro en la Caja Cusco / Oficina Principal / Agencia, he recibido un ejemplar del Reglamento

Interno de Trabajo...., el cual cuenta con la aprobación del Directorio aprobado mediante acuerdo Nro............ Por lo cual

tengo pleno conocimiento de todo lo vertido en este reglamento, comprometiéndome en cumplirlo.

###

Firma………………………………………………

Cargo, .

Preparado por: Gerencia de Gestión Revisado por: Aprobado por: Vigencia: Página:
Humana, Gerencia Legal y OyM Gerencia Central Directorio, Sesión N° 13-2021 01-07-2021 1
del 28-06-2021.
 POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE PAGO DE HORAS EXTRAS

CONSTANCIA DE ENTREGA

Mediante la presente, se deja constancia que

Yo, , con DNI N° , que laboro en la Caja Municipal de Ahorro y Crédito Cusco / Oficina Principal / Agencia, he recibido un

ejemplar del Manual de Políticas y procedimientos de control y pago de Horas Extras, el cual cuenta con la aprobación del

Directorio aprobado en sesión Por lo cual tengo pleno conocimiento de todo lo vertido en este Manual,

comprometiéndome en cumplirlo y respetarlo.

###

Firma………………………………………………

Cargo, .

Agencia…………………………………………..