SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO y DECLARACION JURADA IDENTIFICACION CLIENTE

Última actualización: 09.12.2021

País: PERÚ
POR FAVOR, COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO CON LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE, EN TODOS LOS CAMPOS DESTACADOS EN NARANJA, GRACIAS.

IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE FECHA:

24/05/2022

RAZÓN SOCIAL: IRON HORSE S.A.C.

DNI / RUC: 20601774675 AÑO INICIO ACTIVIDADES: 03/01/2017 TELÉFONO: 51 913162375
Cod. País Cod. Área Número
GIRO: TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA

DIRECCIÓN COMERCIAL: CALLE ARICA NRO 310 DISTRITO: YANAHUARA PROVINCIA: AREQUIPA DEPARTAMENTO: AREQUIPA

DIRECCIÓN FISCAL: CALLE ARICA NRO 310 DISTRITO: YANAHUARA PROVINCIA: AREQUIPA DEPARTAMENTO: AREQUIPA
CONTACTO COMERCIAL: GABI LUZ SHANDA TOLEDO PEÑA CARGO: JEFA DE CONTABILIDAD
E-MAIL COMERCIAL: STOLEDO@IRON HORSESAC.COM TELÉFONO DE CONTACTO: 51 913162375
NOMBRE CONTADOR TELEFONO DE CONTACTO: 51

¿Algún miembro de su empresa o sus parientes hasta el segundo grado de consanguinidad ha ocupado algún cargo público (PEP) en los últimos 5 años?
(marcar con una X)
Sí No X

En caso de marcar "sí", indicar el nombre de la persona, cargo que ocupó y periodo de vigencia:

COMPOSICIÓN ACCIONARIA

SOCIOS / ACCIONISTAS DNI NACIONALIDAD PROFESIÓN ESTADO CIVIL DNI Y NOMBRE CONYUGE SEPARACIÓN DE
% PART. EDAD
BIENES (Si/No)
MANUEL ALEJANDRO
1.- 43205966 98% PERUANO 34 GERENTE GENERAL S
SEGOVIA URIZAR
CARMEN CECILIA LILIANA
2.- 29520030 1% PERUANO 69 EMPRESARIO S
MORGAN URIZAR
FERNANDO ANTONIO
3.- 29518828 1% PERUANO 68 EMPRESARIO S
GONZALEZ POLAR HUERTA
4.-

5.-

6.-

PERSONA NATURAL QUE EJERCE EL CONTROL (BENEFICIARIO FINAL)

*Favor completar si:
(a) LA EMPRESA TIENE COMO SOCIO A OTRA EMPRESA, FAVOR COLOCAR LA(S) PERSONA(S) NATURAL(ES) CON TENENCIA ACCIONARIA MAYOR O IGUAL AL 10%, YA SEA EN FORMA DIRECTA O INDIRECTA, Y
(b) HAY UNA PERSONA(S) NATURAL(ES) QUE EJERCE CONTROL MEDIANTE TOMA DE DECISIONES ESTRATÉGICAS Y NO ES SOCIO

RELACION CON LA
COMPAÑÍA
NOMBRE DNI % PART. NACIONALIDAD EDAD PROFESIÓN DOMICILIO *EJERCE CONTROL POR (a) o (b)
SOLICITANTE DEL
CREDITO

1.-

2.-

3.-

x
¿Tiene alguna empresa que se haya financiado con Caterpillar? (marcar con una X) Sí No
Si la respuesta es si, favor indicar el nombre de las empresa y/o personas relacionadas:

INFORMACIÓN DE PAGOS

X Depósito en
Indicar el medio de pago a utilizar (marcar con una X). Transferencia Cheque Efectivo Otros (Especificar)
*Se entiende por un tercero a: “pagos realizados por cualquier cuenta diferente a las cuentas de la empresa". Por ejemplo: Si el pago lo hace el dueño de la empresa por su cuenta personal, se asume que es un pago de terceros.

Indicar si durante la vigencia del financiamiento pudiera existir una persona natural, jurídica o fideicomiso distinto al acreditado que efectúe pagos de su obligación financiera con Caterpillar (marcar con una X) Si: No
Si la respuesta es sí, proveer la siguiente información:
Nombre: Ocupación/Profesión:

Nacionalidad: Domicilio:

Número de Identificación: Actividad económica/Giro del Negocio:

Relación o Vínculo del Pagador con el solicitante

País de Nacimiento:
del crédito:

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA ( De ser necesario, por favor adjuntar anexo)

PRODUCTOS Y/O SERVICIOS PORCENTAJE

Transporte de Carga 70.00 %
1.-

%
2.-

%
3.-
Alquiler de maquinaria 30.00 %
Otros

ESTRUCTURA DE LA DEUDA

Tipos de deuda: Factoring, Leasing, Crédito Consumo, Créditos hipotecarios, Crédito comercial en cuotas, Capital de trabajo, Líneas de sobregiro // Periodicidad de Pago: Mensual, Trimestral, Semestral, Anual

Fecha de Inicio Fecha de Termino

Institución Moneda Tipo de Deuda Monto Deuda Original Peridiocidad de Pago Monto Cuota (en moneda del financiamiento)
(mm/dd/aaaa) (mm/dd/aaaa)

SERVICIOS FINANCIEROS EDYPIME USD Leasing $ 190,000 16.10.2020 08.02.2023 Mensual $ 7,420.89
1.-
MAF PERU USD Crédito Comercial en cuotas $ 41,353 18.08.2020 18.07.2023 Mensual $ 1,148.69
2.-
BCP SOL Capital de Trabajo PEN 1,499,396 20.07.2021 20.05.2023 Mensual PEN 63,122.10
3.-
CATERPILLAR LEASING CHILE S.A. USD Leasing $ 132,300 01.09.2020 01.08.2022 Mensual $ 6,013.79
4.-

5.-

6.-

SOLO COMPLETAR POR EMPRESAS NUEVAS (MENORES A 2 AÑOS DE ANTIGÜEDAD)

Indicar la experiencia de los socios en sus obras anteriormente ejecutadas:

OBRA MONEDA MONTO (en moneda del contrato)

1.- $

2.- $

3.- $

Primero, El solicitante de crédito (el “Solicitante”) autoriza al receptor de esta solicitud de crédito (el “Receptor”) a tratar los datos personales contenidos en esta y cualquier entrega futura de datos (los “Datos Personales”), de tal forma que incluya su evaluación, procesamiento y almacenamiento en las bases de datos utilizadas por el Receptor. Segundo, el Solicitante autoriza al Receptor a requerir,
solicitar y/o consultar acerca de morosidades, deudas, aclaraciones e información de cualquier naturaleza, respecto al Solicitante, que exista en cualquier institución, entidad o empresa que procese o posea dicha información. Tercero, El solicitante autoriza la cesión y/o transferencia (incluso al exterior), de dicha información y/o datos personales a (i) otras sociedades vinculadas al grupo corporativo
Caterpillar, o terceros actuando en nombre de éstos, donde sea que éstos estuvieran ubicados, o (ii) al distribuidor de Caterpillar o cualquier otra sociedad vinculada a la misma o terceros actuando en su nombre.
Estas tres autorizaciones requeridas por el Receptor, se dan en la medida que resulte necesario para que el Receptor pueda evaluar hacer negocios con el Solicitante, mantener la relación comercial y/o dar seguimiento al cumplimiento del Solicitante y del Receptor de sus mutuos compromisos contractuales.

NOMBRE MANUEL ALEJANDRO SEGOVIA URIZAR

La información proporcionada en el presente Documento constituye una Declaración Jurada que se ajusta a la verdad de los hechos y asumimos la responsabilidad que pudiera corresponder por cualquier falsedad, omisión,
imprecisión o inexactitud contenida en la presente. En consecuencia, liberamos expresamente a Caterpillar Leasing Chile S A de cualquier responsabilidad que se pudiera derivar de una declaración considerada falsa, incompleta,
imprecisa o inexacta , en el Estado de Situación y/o en el de Solicitud de Financiamiento y/o en cualquiera de los documentos que los acompañan. El solicitante acepta como condicion de su financiamiento que personal contratado CARGO GERENCIA GENERAL
por Caterpillar Leasing Chile S.A lo visite en su domicilio y pueda verificar su residencia y actividad comercial, asimismo declara que los fondos usados para pago de la obligación contraída con Caterpillar proviene de fuentes lícitas y
se compromete a informar sobre cualquier cambio a esta u otra en la información incluida en esta solicitud de financiamiento proporcionada al Receptor. El Solicitante se compromete a informar sobre cualquier cambio en la
informacion proporcionada al Receptor. Este documento tiene vigencia de un año, a partir de la fecha de firma.
FIRMA

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