ESCLEROSIS MÚLTIPLE: ¿Cómo hacer para tramitar la medicación?

1. Primero debe descargar de la página web el los archivos de la enfermedad “ESCLEROSIS MÚLTIPLE”. Los mismos
también están disponibles en las Agencias de Atención de Unión Personal y Accord Salud para el interior del
país http://www.unionpersonal.com.ar/application/mods/agencias/
2. Verifique que la medicación que le solicita su médico sea cualquiera de los siguientes medicamentos:
 Copolímero (Glatiramer Acetato)  Interferón beta 1b
 Fingolimod  Teriflunomida
 Interferón beta 1a
Si no encuentra el medicamento en la lista puede deberse a que el mismo está por nombre comercial; consulte
con su médico.
3. Por favor, comuníquele al médico que la receta del medicamento además de contener los datos habituales
deberá constar el D.N.I. y Diagnóstico.
4. En el FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS DE EXCEPCIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE complete Ud.
con letra clara TODOS los datos solicitados en la sección A) del formulario. El afiliado titular y el solicitante
(afiliado que padece la enfermedad) deben firmar dónde corresponda en el formulario.
5. Su médico de cabecera de cartilla u hospital público especialista en NEUROLOGÍA debe completar el formulario
con un breve resumen de historia clínica con datos que motiven el pedido de medicación tal como se detalla en
la sección B) del formulario. A continuación, el médico debe completar el formulario con fecha, firma y sello. La
sección C) es de exclusivo uso interno de auditoría por lo que no escriba en esa sección. El médico también
debe explicarle las implicancias de este medicamento y firmar el consentimiento informado con el afiliado
afectado o su tutor.

6. La entrega de la totalidad de la documentación detallada en punto 7, deberá realizarse a través de la página

web de Union Personal o Accord Salud de acuerdo a su plan de afiliación ingresando a: AUTOGESTIÓN –
AUTORIZACIONES – NUEVA AUTORIZACION – MEDICAMENTOS ALTO COSTO. En caso de optar por entregarlo
personalmente podrá dirigirse a las Agencias de Unión Personal/Accord Salud.

7. Documentación que debe presentar:

 Formulario completo y consentimiento informado, firmado y sellado por el afiliado titular, el
afiliado que padece la enfermedad y el médico.
 Copia del informe de los estudios que fundamenten el diagnóstico o descarten otras
enfermedades (ej. resonancia magnética, el laboratorio, el líquido cefalorraquídeo, potenciales
evocados, electromiograma, etc.)
 Receta médica del medicamento (copia), según se especifica en el punto 3º.
 Recibos de pago de monotributo de los últimos 6 (seis) meses si esta circunstancia tributaria
estuviera vinculada con la afiliación.
 Fotocopia de la credencial de afiliado

8. Para la provisión mensual, debe remitir la receta con 7 a 10 días hábiles de antelación a través de la página web
de Union Personal o Accord Salud de acuerdo a su plan de afiliación ingresando a: AUTOGESTIÓN –
AUTORIZACIONES – NUEVA AUTORIZACION – MEDICAMENTOS ALTO COSTO. En caso de optar por entregarlo
personalmente podrá dirigirse a las Agencias de Unión Personal/Accord Salud.

POR FAVOR, GUARDE TODA LA DOCUMENTACIÓN ORIGINAL QUE NOS ENVÍA. EN ALGUNAS
CIRCUNSTANCIAS, UNIÓN PERSONAL/ACCORD SALUD PODRÁ SOLICITARLE QUE ENTREGUE LA MISMA PARA
CONTINUAR SU TRÁMITE.

9. Para renovar el pedido y continuar con el tratamiento, repetir el mismo procedimiento el 1º semestre de enero a
junio y el 2º semestre de julio a diciembre.

EXCEPTO QUE EL SECTOR MEDICAMENTOS ASÍ SE LO PIDA, LA RECETA ORIGINAL DEL MEDICAMENTO DEBE
QUEDAR EN SU PODER, YA QUE SIN ESTA LA FARMACIA NO PODRÁ HACER ENTREGA DEL MEDICAMENTO

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 FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS DE EXCEPCIÓN EN ESCLEROSIS
MÚLTIPLE

Nombre y apellido del titular de la Obra Social:

Número de afiliado del titular: DNI del titular:

Nombre y apellido del paciente:

D.N.I. del paciente: N° de afiliado del paciente:

Parentesco con el titular:
Plan: Dos teléfonos de contacto:

Domicilio:

Correo electrónico de contacto:

Fecha de nacimiento del paciente: Sexo: Edad:

A) Sr/a. AFILADO: COMPLETE TODOS LOS DATOS SOLICITADOS A CONTINUACIÓN

Firma del solicitante Aclaración de la firma Fecha

B) ESTA SECCIÓN ESTÁ DESTINADA A SER COMPLETADA POR EL MÉDICO ESPECIALISTA EN

NEUROLOGÍA DE CARTILLA O DE HOSPITAL PÚBLICO

Nombre y apellido del paciente:……………………………………………………………D.N.I.:………………………………………..

Resumen de historia clínica del paciente (brotes, remisiones, año del episodio, complicaciones)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….……………………………
Exámen neurológico actual (datos positivos solamente):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2
Fundamento diagnóstico:

Por favor, marque con un círculo la opción que mejor representa los síntomas o signos que el paciente
haya presentado a lo largo de su enfermedad motivando y sosteniendo el diagnóstico (pueden ser varias
opciones) :

a) Al menos 2 ataques clínicos evidencia clínica objetiva de al menos 2 lesiones o evidencia clínica de una lesión
con constatación de historia clínica razonable de un ataque previo.

b) Al menos 2 ataques clínicos; evidencia clínica objetiva de una lesión. Se necesita demostrar DIS por al menos
una lesión en T2 como mínimo en 2 zonas típicas de la EM periventricular, yuxtacortical, médula espinal o
infratentorial o esperar un ataque clínico adicional en un sitio diferente del SNC;

c) Un ataque clínico: evidencia clínica objetiva de al menos 2 lesiones. Se necesita demostrar DIT mediante la
presencia de lesiones asintomáticas gadolinio (Gd) positivas y no Gd positivas en cualquier momento o nueva
lesión en T2 o Gd positiva en el seguimiento por RMN, con independencia del tiempo con referencia al análisis
de base, o espera de un segundo ataque clínico

d) Un ataque clínico: evidencia clínica objetiva de una lesión (síndrome clínico aislado). Se necesita demostrar DIT
y DIS descritos anteriormente; e) progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM. Se necesita demostrar los
criterios de EM descritos anteriormente.

Por favor, describa la resonancia magnética de encéfalo y/o columna más representativa

Fecha:………………….

Laboratorio (datos que excluyen otra enfermedad) Líquido cefalorraquídeo

Fecha:……………………. Fecha:…………………………….

Otros estudios (potenciales evocados, electromiograma, etc.) . Agregar fecha de los mismos.

El/La paciente, ¿ha recibido otros tratamientos? Por favor, háganos saber cuáles.
3
Tratamiento previo Dosis Tiempo de Respuesta observada Motivo de
tratamiento suspensión

Medicación que solicita actualmente:

Nombre genérico: Presentación:

Dosis diaria: Dosis mensual:

Tiempo estimado de tratamiento: Peso:

Altura:

Si actualmente se encuentra bajo tratamiento con este medicamento, detalle hace cuánto tiempo lo está
utilizando y la respuesta terapéutica que se ha alcanzado en este/a paciente. Por favor, aclare con qué
dosis ha logrado una respuesta deseable:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

A continuación complete la sección del medicamento que corresponde únicamente según su prescripción
con el fin de completar el fundamento terapéutico:

 Copolímero (Glatiramer Acetato)

Ud está indicando Copolímero porque es (Glatiramer Acetato) (marque SI o NO con un círculo lo que corresponda):

Un paciente que han experimentado un primer episodio clínico bien definido de Esclerosis Múltiple (EM) o un
síndrome clínico aislado sugestivo de EM, y están considerados como de alto riesgo para el desarrollo de EM SI NO
clínicamente definida// o es un paciente con EM remitente y recurrente (EMRR) para reducir la frecuencia de
recaídas.

 Fingolimod

Ud está indicando Fingolimod porque es un … (marque SI o NO con un círculo lo que corresponda):

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Pacientes con elevada actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento con un interferón beta// o es un
paciente con Esclerosis Múltiple remitente recurrente grave de evolución rápida definida por 2 o más brotes SI NO
discapacitantes en un año, y con 1 o más lesiones realzadas con gadolinio en la RM craneal o un incremento
significativo de la carga lesional en T2 en comparación con una RM anterior reciente.
 Interferon beta 1a

Ud está indicando Interferon beta 1a porque su paciente presenta los siguientes criterios …(marque SI o NO con un círculo lo que
corresponda):

Forma remitente recidivante o pacientes con un único acontecimiento desmielinizante con un proceso
inflamatorio activo, lo bastante grave como para justificar el tratamiento con corticoesteroides intravenosos, SI NO
excluyendo diagnósticos alternativos y con riesgo elevado para el desarrollo de esclerosis múltiple definida
clínicamente
 Interferon beta 1b

Ud está indicando Interferon beta 1b porque presenta alguno de los siguientes criterios… (marque SI o NO con un círculo lo que
corresponda):

Forma remitente recidivante y dos o más recaídas en los dos últimos años o forma secundaria progresiva
clínicamente activa// o es un pacientes con un único acontecimiento desmielinizante con un proceso SI NO
inflamatorio activo, lo bastante grave como para justificar el tratamiento con corticoesteroides intravenosos,
excluyendo diagnósticos alternativos y con un riesgo elevado para el desarrollo de esclerosis múltiple definida
clínicamente.
 Teriflunomida

Ud está indicando Teriflunomida porque el paciente presenta una enfermedad … (marque SI o NO con un círculo lo que
corresponda):

---remitente recidivante y dos o más recaídas en los dos últimos años.

SI NO

Firma del médico Sello Fecha

Sello de la Institución Teléfono de contacto

Detallar las observaciones de auditoría (medicamento de excepción que se autoriza como vía de
excepción para artritis reumatoidea):
Fecha:___/___/___
SE AUTORIZA
NO SE AUTORIZA
C) ESTA SECCIÓN ESTÁ DESTINADA AL MÉDICO AUDITOR DE UNIÓN PERSONAL/ACCORD SALUD

Firma del médico AUDITOR Sello Teléfono /Interno UP

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 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Paciente (nombre/s y apellido/s)……………………………………………………… de…….. años

de edad, con domicilio en …..……….………………......................................................................
………………………………….DNI …………………………… y Nº de afiliado……………………..
Completar en caso de ser necesario:
Representante legal (nombre/s y apellido/s) …………………………..........................................
de .…... años de edad, con domicilio en……………………………………………………………...
y DNI …..…………………………., en calidad de (indicar relación con el paciente):..……………

DECLARO:
Que el Dr. ……………………………………………….. MN............................ especialista en
………………………………….., me ha informado de forma comprensible acerca del
tratamiento con la medicación (indicar nombre genérico) …………………………………………
para la patología (consignar diagnóstico) …………………………………………….......................
Verbalmente me fue informado sobre los posibles beneficios/resultados deseados del
tratamiento; los posibles riesgos, efectos adversos y/o secundarios (incluyendo riesgos para
mujeres embarazadas o en período de lactancia); las posibles alternativas terapéuticas; los
posibles resultados si no se toma/aplica la medicación recomendada y la posibilidad de que la
dosis del medicamento pueda requerir ser ajustada en el tiempo; asimismo he sido informado
sobre el derecho a participar activamente en mi tratamiento discutiendo inquietudes o
preguntas, como así también a decidir la interrupción de la continuidad de utilización de la
medicación.
El profesional citado ut supra, ha contestado a mis dudas y me ha dado tiempo suficiente para
reflexionar sobre la información recibida; por ello, otorgo el presente consentimiento, del cual
se me facilita una copia.

En ……………………………….. a los ……días del mes de …………...…………..de 20………...

Firma: ……………………………………. Firma: …………………………………….

(Paciente/Representante legal) (Médico)
Aclaración: Sello: