Universidad Tecnológica Iberoamericana

Modulo: Introducción a la Metodología de la Investigación

Psicológica.

Docente: Eva Romero Mejía

Alumna: Sofía Su-lyn Hernández Domínguez

Actividad: Trabajo de investigación, Trastorno de

Personalidad Múltiple.

Carrera: Lic. En Psicología.

Grupo: 2010

Fecha de entrega: 19. 05. 2022

 Parte A

Introducción

Durante todo este semestre nos encargamos de buscar un tema que nos gustara
para poder elaborar este trabajo de investigación, sobre todo porque es algo que,
desde mi punto de vista, es bastante laborioso y aunque te gusta el tema, llega un
punto en el que te estresas, pero de repente encuentras información que te llama
la atención y te dan ganas de seguir investigando para aportar más al trabajo.

Este trabajo se realizó con el propósito de poner en práctica los conocimientos

adquiridos en clase y poder realizar un trabajo de investigación más de cerca, se
hizo para adquirir práctica y experiencia para en un futuro, cuando se realice la
tesis, sea más fácil poder realizarla.

Las exposiciones y explicaciones de cada uno de los puntos que contiene este
trabajo fue fundamental para su realización, por lo que se espera tenga una buena
crítica constructiva para poder mejorar en un futuro.

A pesar de que en algún momento tuve la oportunidad de realizar una tesina, al

final la realicé por compromiso, sin embargo, puedo decir que este trabajo de
investigación realmente captó mi atención y fue gracias a ello que pude terminarlo
de forma integral y entregarlo para su revisión.

Pregunta

¿Por qué surge el trastorno de Personalidad Múltiple en la infancia?

Hipótesis

 El trastorno de personalidad múltiple suele darse en la infancia ya que en

dicha etapa es donde surgen eventos traumáticos que pueden generar
dicho trastorno, generando alters (personalidades) para evadir dichos
eventos.
 El trastorno de personalidad múltiple surge en la infancia debido a los malos
tratos que sufre el sujeto en la infancia, su cerebro, al querer proteger al
 sujeto, genera otra personalidad que pueda con la carga emocional del
problema, por eso, cuando el sujeto se encuentra en una posición parecida
a la de su infancia, la otra personalidad se hace presente para poder lidiar
con la situación.

Método

Se usará el método deductivo ya que se procederá a investigar de manera general

hasta llegar a alguna persona en particular para poder experimentar.

De igual forma se usará el método cuantitativo ya que se medirán las causas que
producen el trastorno de Personalidad Múltiple en la infancia.

Justificación

Este trabajo se realiza debido al interés del tema, normalmente suele utilizarse
este tipo de trastorno en películas o series televisivas a forma de entretenimiento.
Precisamente, fue gracias a este entretenimiento que logré conseguir este
trastorno y hace unos 3 años investigue más acerca de este tema.

Debido a las constantes investigaciones en el campo psicológico decidí ahondar

más en este tema para poder empaparme de él para así poder actualizar mi
información sobre este tema.

Debido a la licenciatura que estoy ejerciendo, me gustaría poner en práctica un

poco de lo que he aprendido y así comprender más los procesos mentales que
tienen estas personas y como funciona su cerebro ante ciertas situaciones que
pueda detectar como peligrosas para el individuo.

Otro gran propósito es que se pueda llegar a conocer sobre este trastorno y que,
si alguien llega a leer este trabajo, tenga en cuenta que todos somos seres
vivientes, con sentimientos y razonamiento, el tener un trastorno no te hace menos
que alguien más; de igual forma, el poder hacer que hablar de estos temas sea
algo normal y no algo tabú, es importante prevenir y atender todo tipo de
situaciones, sobre todo en la infancia.
Variable

La variable dependiente es el entorno en el que vive, mientras que la variable

independiente es la edad del niño.

Medición y análisis de datos

Se medirán las personalidades que pueden llegar a surgir en una persona, sobre
todo, cuantas puede llegar a desarrollar el sujeto durante la infancia.

Parte B

TRASTORNO DE PERSONALIDAD MÚLTIPLE

Una personalidad múltiple se refiere al trastorno de identidad

disociativo, un trastorno mental donde una persona tiene dos o más
personalidades distintas. Los pensamientos, acciones y
comportamientos de cada personalidad pueden ser completamente
diferentes.

Las teorías explicativas del trastorno de personalidad múltiple (MPD) han ido en
sincronía con las teorías “psicológicas” de la época. Desde las que atendían a
sucesos sobrenaturales, posesiones o reencarnaciones hasta las que incluyen el
síndrome de desconexión hemisférica cerebral. Las formulaciones teóricas del
MPD se inician en el siglo XIX, con Charcot y Janet y las elaboraciones
posteriores de Prince, Freud y Breuer. Se contempló en el DSM-I en la sección
de histeria y se describieron sus características esenciales en el DSM-III-R. En
un intento de adecuar la información disponible sobre el MPD a las
necesidades clínicas, Kluf (1987) propuso un modelo etiológico de cuatro
factores: unos factores predisponentes, una experiencia traumática, unos
procesos cognitivos implicados y unas inadecuadas experiencias retroactivas que,
inhabilitan una experiencia integrada. Desde sus formulaciones iniciales, las
teorías sobre MPD llevan asociadas la hipnosis y la experiencia de un trauma
(Putnam, 2009).

La evolución conceptual de la disociación ha variado a lo largo del tiempo, desde

los trabajos pioneros del estadounidense Rush, en los que incluyó varios ejemplos
de casos de disociación. Este autor defendió que la condición disociativa era
debida a una desconexión entre los hemisferios cerebrales (Rush, 1786). Dentro
de esta visión clásica encontramos también a Charcot, quien en 1889 elaboró su
teoría sobre la histeria y defiende que después de un hecho traumático se produce
un estado hipnótico en el que las ideas traumáticas se aíslan de la conciencia
(Cazabat, 2004).

Fue Pierre Janet, sin embargo, el principal exponente del estudio de la disociación.
En 1889 propone el término désagrégation mentale para referirse a la no
integración (Pérez y Galdón, 2003) y establece como un proceso básico en la
disociación el llamado “estrechamiento de conciencia” que impide que la persona
perciba e integre ciertos acontecimientos, sobre todo los traumáticos (Putnam,
2006). Este estrechamiento es definido como una forma de depresión mental en la
que se destaca la debilidad mental que motiva la aparición de los síntomas
disociativos (Janet, 1907).

En el siglo XX, a partir de la Segunda Guerra Mundial, las víctimas empezaron a

mostrar una sintomatología específica a la se denominó shell-shock. Los síntomas
incluían toda serie de reacciones disociativas, como amnesias con respecto a la
propia identidad, fugas, cegueras de conversión y parálisis (Menninger, 1945).
Posteriormente, con la publicación de Divided Consciousness (Hilgard, 1977), se
postuló una nueva definición de disociación donde se afirma que el funcionamiento
mental está organizado en estructuras y subestructuras ordenadas
jerárquicamente que mantienen relación de interdependencia. Además, se planteó
la idea del continuo disociativo, que va desde la disociación parcial hasta la
desconexión total (Bernstein y Putnam, 1986).
En 1990 Spiegel define disociación como separación de los contenidos que en
situación normal estarían integrados. Su teoría se basa en tres pilares
fundamentales (Spiegel y Cadeña, 1991): (1) la disociación implica falta de
conexión entre las partes de la conciencia o de la memoria, (2) hay una conexión
entre disociación y trauma, siendo el trauma el factor principal de estos fenómenos
y (3) la memoria autobiográfica (self) es la integración de la experiencia personal.

Los dos últimos autores importantes dentro de esta nueva visión de la disociación
son Kihlstrom y Putnam. Kihlstrom (1994) define la disociación como el
mecanismo bajo el cual algunos elementos mentales no son codificados
conscientemente, es decir, son disociados. Esta alteración puede afectar las
diferentes áreas de funcionamiento mental. Putnam (1994), por su parte, investiga
este trastorno observando especialmente a población infantil, ya que muchas
experiencias disociativas que pueden ser patológicas en adultos no se consideran
tales en niños o adolescentes, como puede ser la aparición de un “amigo
invisible”. Este último autor defiende la idea de un continuo en la disociación que
iría desde los episodios breves, que aparecen debido a una situación concreta,
hasta las experiencias disociativas frecuentes, muy intensas, que aparecen en
contextos no apropiados (Putnam, 1993).

Los trastornos disociativos consisten en una alteración de las funciones

integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno
(DSM IV). Experiencias que normalmente se experimentan como una situación
continua e integrada dentro de los procesos mentales, se aíslan de ellos alterando
el sentimiento de continuidad de sí mismo y el recuerdo de hechos de la vida, y
originando una serie de fenómenos clínicos y conductuales con alteración de la
memoria e identidad.Los trastornos disociativos son más una alteración de la
organización o estructura mental, que de los contenidos en sí, es decir, se trata de
una incapacidad para integrar o asociar unos contenidos, no de una alteración de
los mismos.
El fenómeno disociativo trata, como un mecanismo defensivo parecido a la
represión, de mantener determinada información lejos de la conciencia,
almacenándose la información disociada de un modo directo, no transformado y
recuperándose (al contrario de lo que ocurre en la represión con los sueños) de la
misma forma; comprende un periodo de tiempo, y se desencadena como defensa
después de algún episodio psicotraumático.

Amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad disociativo y trastorno

de despersonalización representan los principales trastornos de esta
psicopatología, cuyo conocimiento se debe en gran parte a los estudios
experimentales sobre la hipnosis. Clásicamente estos trastornos estaban incluidos
en la histeria; actualmente, en las clasificaciones internacionales aparecen como
categorías propias separadas.
La amnesia disociativa se caracteriza por una incapacidad para recordar
información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o
estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario
(DSM IV).
Cuando, en la amnesia disociativa, la disociación es tan amplia y extensa que
llega a conseguir que la identidad está fragmentada junto con la memoria, nos
encontramos ante un trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple),
forma de disociación que fisura el sentimiento de continuidad de sí mismo y el
recuerdo de hechos de la vida.
El trastorno de identidad disociativo, denominado Trastorno de personalidad
múltiple por CIE 10, se caracteriza por la presencia de uno o más estados de
identidad o personalidad, que controlan el comportamiento del individuo de modo
recurrente, junto a una incapacidad para recordar información.
En dicho trastorno se quiebra la característica de identidad de la personalidad que
hace que nos sintamos siempre el mismo; aparecen dos o más personalidades
alternativamente, con o sin conexión entre ellas, y con amnesia recíproca,
ignorando cada personalidad a la otra (personalidad alternante).
Cada vez se manifiesta una de las personalidades con sus características
específicas. La existencia de una memoria explícita o episódica que implica el
recuerdo de las experiencias personales identificadas con uno mismo, y una
memoria implícita o semántica en relación con la ejecución de actividades
rutinarias (automáticas), explica que se pueda actuar de un modo automático,
desprovisto de la autoidentificación explícita.

El DSM IV especifica los siguientes criterios para el diagnóstico de Trastorno de

identidad disociativo:

A.- Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con
un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y
concepción del entorno y de sí mismo).
B.- Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de
forma recurrente el comportamiento del individuo.
C.- Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado
amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
D.- El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una
enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas).

La prevalencia estimada del trastorno de identidad disociativo es del 3% al 5%

entre los pacientes psiquiátricos, según las series estudiadas, e inferior al 1% en la
población general a lo largo de la vida, si bien ha aumentado el diagnóstico en las
últimas décadas, sobre todo en la psiquiatría americana.
El 90% de los casos corresponde al sexo femenino.

La disociación aparece como una defensa contra algún trauma distanciando a la

persona del mismo y retrasando la integración de este en la vida psíquica.
Etiológicamente el origen del trastorno se relaciona con vivencias psicotraumáticas
o con conflictos internos intolerables en la infancia (abusos sexuales o malos
tratos) que fuerzan a la mente a segregar la información como un mecanismo de
defensa, en un intento de mantener el control mental mientras se ha perdido el
control físico.
Los modelos dinámicos explican el trastorno como un surgir de nuevas
personalidades para adaptarse a situaciones conflictivas, creando estructuras
alternativas. Para los conductistas se adoptarían nuevas personalidades para
evitar castigos o reprobación.

Se manifiesta casi siempre a partir de la adolescencia y raramente se inicia

después de los 40 años, existiendo habitualmente un retraso entre el comienzo de
los síntomas y el diagnóstico.

Clínicamente se caracteriza por la presencia de una personalidad primordial o

primaria que es la personalidad oficial del paciente, la reconocida por la sociedad,
y otras personalidades surgidas por la disociación. Pueden coexistir varias
personalidades diferentes, Carrasco Gómez apunta hasta cien, de tal forma que la
personalidad primaria no tiene conciencia ni control del resto de las
personalidades, que adquieren roles y conductas diferentes, o puede tener
conciencia de ellas, en cierta medida, considerándolas como compañeros o
amigos. El paciente puede ser consciente de espacios de tiempo perdidos, de
distorsiones vivenciales del tiempo, o de estados confusionales o lagunas
mnésicas, y no conocer sus otras actividades.

La fluctuación de la atención, la perplejidad, la presencia de conductas pasivas y

explosiones emocionales no son infrecuentes, constituyendo a veces los únicos
síntomas encontrados en la valoración del paciente, siendo necesarias varias
entrevistas prolongadas para detectar el trastorno.

El paso de una personalidad a otra suele ser rápido, producido ante factores
ambientales o desencadenantes. Normalmente no existe interacción entre ellas,
aunque unas personalidades pueden soportar las influencias de otras por impulsos
dinámicos internos, por lo que la conducta de la personalidad primaria puede
verse motivada o impuesta por otras personalidades que influyen en su acción.
No existen en el Trastorno de identidad disociativo alteraciones de los parámetros
biológicos.

Sin embargo, ni los estudios fisiológicos, ni los psicológicos, explican de una forma
clara y definitiva el trastorno. La variada sintomatología característica de MPD
conlleva a errores en el diagnóstico y en la elección de los tratamientos en
numerosas ocasiones. Con este panorama, no es de extrañar que exista una
corriente escéptica sobre el MPD apoyada en los conceptos de falsas memorias y
personalidad. Se señalan como más aceptables aquellas explicaciones que
enfatizan en distintos grados de integración e identidad implícitos en el término
personalidad. Así, es posible que los pacientes con MPD presenten
marcadas diferencias en los estados menta-les más que personalidades
íntegras e independientes (Kirsch y Lynn, 1998).

Sea como fuere, los datos epidemiológicos internacionales obtenidos a comienzos

del siglo XXI parecían señalar un infradiagnóstico de los trastornos disociativos en
general que, contrariamente a lo que se ha venido defendiendo durante décadas,
mostraba que esta clase de problemas eran mucho más habituales en entornos
clínicos de lo que se solía suponer en un principio, lo cual motivó una revisión de
los criterios psicodiagnósticos para esta clase de trastornos de cara a la
elaboración del DSM-5:

Globalmente, estudios independientes de diversos países demuestran claramente

que los trastornos disociativos constituyen un problema de salud mental frecuente
no sólo en la práctica clínica, sino también en la comunidad. La falta de secciones
sobre el trastorno disociativo en los instrumentos de cribado psiquiátrico general
empleados habitualmente ha dado lugar a la omisión de los trastornos disociativos
en los estudios epidemiológicos a gran escala. Aunque los estudios que utilizan
instrumentos específicos han empezado a corregir esta percepción, la inclusión de
los trastornos disociativos en los estudios de cribado de la psiquiatría general
ayudará a obtener información detallada sobre los temas de comorbilidad. […] Las
diferencias entre las tasas obtenidas en diversas situaciones pueden estar
relacionadas con diferencias en la conducta de búsqueda de tratamiento y en los
sistemas de administración de la salud mental. […] En particular, la prevalencia
relativamente elevada del TDNE [trastorno disociativo no especificado], tanto en
situaciones clínicas como en la comunidad, indica la necesidad de una revisión
exhaustiva de la sección de los trastornos disociativos del DSM-IV (Sar, 2006, p.
228).

La personalidad múltiple

El trastorno de identidad disociativo (TID) –popularmente conocido como

“trastorno de personalidad múltiple”– parece infrecuente en entornos clínico pero
sin embargo es muy popular entre el vulgo gracias al concurso de la literatura y el
cine. Está definido en las principales clasificaciones diagnósticas (CIE-10, DSM-5)
como la alteración de las funciones integradoras de la conciencia, memoria e
identidad. Parece iniciarse en la infancia para manifestarse unos años más
adelante, diagnosticándose más en mujeres que en hombres (APA, 2012). Las
últimas posiciones teóricas en cuanto a este trastorno lo relacionan con el trauma,
la sugestionabilidad y el trastorno de estrés postraumático (Gershuny y Thayer,
1999).

El trauma suele ser la causa de esta afección, particularmente durante la infancia.

Aunque no existe una cura definida para el trastorno de identidad disociativo, el
tratamiento a largo plazo puede ayudar a las personas a combinar sus
personalidades en una sola.

Según Sar (2006), el concepto de “trauma” no es equivalente al de “suceso o

vivencia nociva” como habitualmente se hace ver o se entiende. Para este autor
sería un proceso sociopsicológico complejo, que englobaría componentes
objetivos y subjetivos. En este sentido el “trauma psíquico” sería, por un lado, la
pérdida por parte del sujeto de la cohesión de su mundo interno, de la cohesión de
la realidad externa y, por otro lado, la desconexión entre ellas. De tal manera, el
trauma crea una pérdida de la armonía psíquica en un momento específico de la
vida de la persona y desde allí se proyecta hacia su futuro (Sar y Ozturk, 2005),
entendiendo de esta forma el trauma y la disociación como una escisión o ruptura
de los procesos mentales (APA, 2004), de modo que ambos conceptos quedan
íntimamente ligados.

Una personalidad múltiple es un término popular para el trastorno de identidad

disociativo. En el pasado, el trastorno de identidad disociativo era conocido como
trastorno de personalidad múltiple.

Características distintivas clásicas del MPD frente a otros trastornos disociativos

son: inicio anterior a los 12 años, trauma por abusos asociado, predominio en
la mujer y curso crónico (Doan y Bryson, 1994). Aunque hay cierta evidencia que
sugiere que las capacidades disociativas pueden estar, al menos en parte,
biológicamente determinadas, no se disponen de modelos de referencias para
evaluación de los mecanismos biológicos que pudieran estar implicados. En
general, se consideran necesarias determinadas condiciones biológicas y
ambientales para desarrollar una experiencia disociativa como los abusos
físicos y psíquicos, así como disciplina y castigos extremos en la infancia.
Entre los factores desencadenantes más citados en la literatura se encuentra el
trauma, entendido como causante de daño psíquico, siendo el más frecuente
el ocasionado por el abuso sexual y el incesto. Respecto a los factores de
mantenimiento en el MPD, dada la heterogeneidad del trastorno,
encontramos las mismas lagunas que al referirnos a su etiología. Entendida
la disociación como recurso instrumental, parece que ésta no va a cambiar
las circunstancias del paciente. Ahora bien, influencias ambientales, actitudes,
los propios esfuerzos por ocultar el trastorno, junto a otros síntomas, pueden
actuar como factores de mantenimiento. Puede que el principal factor sea la
capacidad disociativapor sí misma (Kluft, 1987).

En su momento, el DSM IV-TR indicaba los siguientes criterios para el diagnóstico

del TID (APA, 2012):

-
Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un
patrón propio y relativamente persistentes de percepción, interacción y concepción
del entorno y de sí mismo).

Al menos dos de estas identidades, o estados de personalidad, controlan de forma

recurrente el comportamiento del individuo.

Incapacidad para recordar información personal importante, demasiado amplia

como para ser explicada por el olvido ordinario.

El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos del consumo de

sustancias o a una enfermedad médica.

No obstante, la nueva clasificación establecida por el DSM-5, revisada desde los

criterios epidemiológicos a los que anteriormente se aludió, señala que los criterios
para el diagnóstico del TID son:

Perturbación de la identidad que se caracteriza por dos o más estados de la

personalidad bien definidos y que se puede describir en algunas culturas como
una “experiencia de posesión”. La perturbación de la identidad implica una
discontinuidad importante del sentido del yo y del sentido de entidad, acompañado
de alteraciones relacionadas del afecto, el comportamiento, la conciencia, la
memoria, la percepción, el conocimiento y/o el funcionamiento sensitivo-motor.
Estos signos y síntomas pueden ser observados por otras personas o bien
comunicados por el individuo.

-
Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información
personal importante y/o sucesos traumáticos que son demasiado amplios como
para ser compatibles con el olvido ordinario.

Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

laboral u otras áreas importantes del funcionamiento del sujeto.

La alteración no es una parte normal de una práctica cultural o religiosa

ampliamente aceptada. Se anota que en los niños los síntomas no deben
confundirse con la presencia de “amigos imaginarios” u otros juegos de fantasía.

Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos del consumo de

sustancias (así por ejemplo los episodios de laguna mental o comportamiento
caótico durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (como por
ejemplo la epilepsia parcial compleja).

Según la CIE-10 (OMS, 1992), el TID se engloba dentro del epígrafe destinado a
los trastornos disociativos o de conversión (F44) y se define como un trastorno
“raro” sobre el que no hay acuerdo en cuanto a hasta qué punto es iatrogénico o
propio de una cultura específica. Se trata de un apunte lógico, teniendo en cuenta
que en el momento en el que esta guía se publicó existía un criterio muy diferente
con respecto al impacto epidemiológico de los trastornos disociativos y, además,
el TID se había hecho muy popular en los medios de comunicación a la par que
pesaba sobre él una fuerte sospecha de sobrediagnosticación (Kluft, 1991). El
hecho esencial en este caso es la existencia aparente de dos o más
personalidades distintas en el mismo individuo y que cada vez se manifiesta sólo
una de ellas. Cada personalidad es completa, con sus propios recuerdos,
comportamiento y preferencias, que pueden ser muy diferentes a los de la
personalidad premórbida única.
En la forma común de dos personalidades, una personalidad domina sobre la otra,
pero nunca tienen acceso a sus recuerdos respectivos y, casi siempre, cada una
ignora la existencia de la otra (OMS, 1992). Los cambios o pasos de una
personalidad a la otra en la primera ocasión son súbitos y están estrechamente
relacionados con acontecimientos traumáticos. Los cambios siguientes se limitan a
menudo a acontecimientos dramáticos o estresantes o bien se presentan durante
las sesiones con un terapeuta que utiliza relajación, hipnosis o procedimientos de
abreacción (OMS, 1992)1. Ocurre, sin embargo, que la evaluación y el diagnóstico
del TID han ido evolucionando a lo largo del tiempo, por cuanto se ha
comprendido que no es imprescindible que una personalidad anule o suplante por
completo a la otra. Puede tratarse o bien de una mera confusión de la propia
identidad, incluyendo el género, como de la alteración del estado de la identidad o
de un cambio definido de la identidad en algún sentido específico y concreto. En
este caso el sujeto afectado por el TID puede asumir un rol, un nombre, una
personalidad o una conducta diferente a la habitual (Steinberg y Schnall, 2000). A
tal respecto, en referencia a un caso específico, García Andrade (2001) explica:

En estos casos es posible compartir memorias o pautas de conducta diferentes,

pudiendo una de estas personalidades tomar el control absoluto de la persona,
con transiciones más o menos repentinas, en ocasiones conscientes o no con las
otras personalidades, e incluso dar resultados diferentes con los tests, lo que
erróneamente se interpretó como simulación (pp. 22-23).

Las personas con trastorno de identidad disociativo tienen dos o más

personalidades distintas. No se presentan como simples cambios en los rasgos o
los estados de ánimo. Una persona con trastorno de identidad disociativo expresa
diferencias significativas entre estas identidades alternas, que también pueden ser
referidas como alters (alter ego).

A menudo, estas personalidades son completamente diferentes entre sí. Estas

personalidades fragmentadas toman el control de la identidad de la persona
durante algún tiempo.
Una persona también mantiene su identidad primaria o huésped, que es su
personalidad original, y responderá a su nombre de pila. Su identidad primaria es
generalmente más pasiva, y podría no estar consciente de las otras
personalidades.

Cuando ocurre un cambio de personalidad, la nueva personalidad tendrá una

historia distinta, una nueva identidad y comportamientos diferentes.

Estas personalidades múltiples, o alters, a menudo tienen su propio distintivo:

 nombre
 edad
 género
 estados de ánimo
 memorias
 vocabulario

Una nueva personalidad se verá a sí misma diferente. Por ejemplo, alguien

asignado varón al nacer podría tener una identidad alternativa como mujer. Es
posible que experimente las características sexuales biológicas femeninas.

El cambio entre estas personalidades tiende a ocurrir cuando una persona se

enfrenta a un cierto factor estresante o un desencadenante.

Por lo tanto, cabe señalar que el TID es uno de los trastornos más difíciles de
diagnosticar, tanto por sus características propias como por su solapamiento con
otras patologías fronterizas, desde la amnesia disociativa y la fuga disociativa
hasta la propia esquizofrenia. De hecho, la disociación se tiende a observar como
una manifestación de la personalidad histriónica, siendo habitual que las personas
que presentan síntomas aislados de disociación sean diagnosticadas de diferentes
trastornos de personalidad pero raramente de TID (Johnson, Cohen, Kasen y
Brook, 2005). Ello ha motivado que actualmente la prevalencia del trastorno sea
menor al 1% en la población general, pudiendo llegar al 5% en la población clínica,
siendo el porcentaje mayor el correspondiente al sexo femenino, tal y como
sucede con el resto de trastornos disociativos (Gershuny y Thayer, 1999, Sar,
2006).

Simulación

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) celebró en septiembre de 2011 la

Cumbre Mundial sobre Enfermedades Crónicas. Allí se reconoció que los
trastornos mentales, entre otras enfermedades, suponen un desafío de
“proporciones epidémicas”, con un grave impacto en el desarrollo socioeconómico
de los países (World Health Organization, 2011). De ahí la necesidad de la
correcta identificación de los casos de simulación de síntomas en las bajas
laborales (o incapacidades), tanto temporales como permanentes, por
enfermedades crónicas (Santamaría, Capilla y González Ordi, 2013).

Se debe reconocer que tanto la picaresca y el engaño como la simulación de

síntomas de diversas enfermedades han sido estrategias ampliamente utilizadas
por el ser humano a lo largo de la historia. Cabe destacar que la simulación ya
aparece recogida en la Biblia, donde se narra el momento en que David, para
escapar de la ira del rey de Gat, fingió padecer un trastorno mental (I Samuel 21:
10-14).

Existen varias clasificaciones respecto a la simulación, ninguna de las cuales ha

alcanzado un consenso clínico y/o académico generalizado. Antoine Porot
propone una de las más conocidas en 1921, a fin de clasificar la simulación de
síndromes mentales en tres tipos simulación mental: total o verdadera,
sobresimulación y metasimulación. Posteriormente, el propio Porot (1977) amplió
su clasificación en base a la personalidad y actitud del simulador, diferenciando
entre:

Simuladores pasivos, o aquellos que se centran en defectos funcionales.

-
Simuladores activos, o aquellos en los que su sintomatología se manifiesta por
medio de procesos psicomotores activos.

Simuladores absurdos, esto es, los que manifiestan conductas extravagantes.

Asimismo, en función de la personalidad del simulador, Vallejo-Nájera

(1930) señalaba dos tipos: por un lado, los simuladores ocasionales, dentro de los
cuales diferenció entre simulador inculto, simulador sugestionable, simulador
paranoide, simulador histérico, simulador mitómano o fabulador, simulador
emotivo, simulador amoral y simulador profesional y por otro lado, habló de los
simuladores permanentes, que habitualmente presentan más anomalías
psicológicas.

Otra clasificación posterior es la que estableció Utitz (1950), diferenciando la

autosimulación, donde el sujeto cree en la autenticidad de sus síntomas, de la
disimulación, que consiste en el ocultamiento de forma consciente y voluntaria
para conseguir un fin.

Por tanto, podemos definir la simulación como la producción intencional de

síntomas físicos o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos
externos (Capilla Ramírez, González Ordi y Santamaría Fernández, 2008).

Pese a tratarse de un tema central en el ámbito del diagnóstico médico en general

y del psicodiagnóstico en particular, se incorporó como entidad clínica diagnóstica
de manera tardía en el DSM-III (1980). La simulación involucra la existencia de
recompensas externas (cobro de seguros e indemnizaciones, recompensas
penitenciarias o jurídicas, etc.), a diferencia de los trastornos facticios, y se realiza
consciente y premeditadamente, a diferencia de los trastornos somatomorfos
(APA, 2000).

Numerosos estudios han tratado de establecer la incidencia de la simulación,

aunque ciertamente resulta difícil aportar datos precisos, debido a que existe una
gran variabilidad en función del campo de estudio o de la patología que se aborde
(González Ordi, Capilla Ramírez y Matalobos Veiga, 2008). Asimismo, las
investigaciones realizadas hasta la fecha parecen indicar que los seres humanos
no somos mejores detectores de la mentira que lo explicable por el azar y ni
siquiera los profesionales vinculados a contextos de simulación, como los
psicólogos, los policías o los jueces, mostrarían una especial habilidad a este
respecto (Aamodt y Custer, 2006, Faust y Ackley, 1998). Aun así parece existir
una mayor tasa de incidencia de simulación en el ámbito médico-legal relacionado
con la valoración de la discapacidad, y en consecuencia con los posibles
beneficios laborales, jurídicos, penitenciarios y socioeconómicos asociados
(Mittenberg, Patton, Canyock y Condit, 2002).

La causa exacta del trastorno de identidad disociativo no se entiende por

completo. Sin embargo, hay un fuerte vínculo entre la afección y el trauma. Esto
puede ser particularmente cierto para el trauma o el abuso durante la infancia. En
Europa, Estados Unidos y Canadá, el 90 por ciento de las personas que
experimentan trastorno de identidad disociativo han sido víctimas de traumas
graves en la infancia.

La afección representa a alguien que lucha por integrar y asimilar ciertos aspectos
de su propia identidad, que se vuelven inconexos con el tiempo.

Un principio fundamental en la detección de simulación es que cuantas más

inconsistencias presente un paciente en las diferentes pruebas y dimensiones
relativamente independientes, más plausible resultará pensar que su rendimiento
refleja un esfuerzo deliberado por dar una imagen irreal de sus capacidades o de
su sintomatología (Bianchini, Greve y Glynn, 2005). De ahí que la convergencia de
datos provenientes de diferentes fuentes de información sea crucial para asegurar
el diagnóstico de simulación (Capilla Ramírez et al., 2008). Sin embargo,
diferentes estudios han mostrado cómo al registrar pruebas de procesamiento
cognitivo de la memoria tanto los simuladores como las personas con el trastorno
ofrecieron niveles similares en recuerdo, reconocimiento y primado entre las
diferentes identidades (Allen y Movius, 2000, Eich et al., 1997, Huntjens et al.,
2005a, Huntjens et al., 2006, Huntjens et al., 2007, Huntjens et al., 2002, Kong et
al., 2008, Silberman et al., 1985). Del mismo modo, las personas diagnosticadas
con el trastorno mostraron un procesamiento de la información menos eficaz que
personas simuladoras del trastorno (Dalenberg et al., 2012), así como tiempos de
reacción significativamente más lentos que los simuladores (Allen y Movius,
2000, Huntjens et al., 2002, Huntjens et al., 2005b).

Nadie es absolutamente una persona. Los seres humanos, en realidad, poseen

diferentes facetas de su identidad que evocan de acuerdo con diferentes
circunstancias. En ese sentido, nos podemos sentir como el hombre de Marlboro
después de ver una película de vaqueros, comportarnos de manera autoritaria
cuando nuestra pareja manifiesta indefensión, o arrastrarnos delante de nuestro
jefe mientras que somos unos dictadores en casa. Dichos fenómenos pueden ser
considerados como la actuación de "yoes'' (selves) 1separados, jugando roles,
comportándose de acuerdo con diferentes estados del yo, evocando diferentes
identidades, llegamos así a un punto en el que los términos se vuelven arbitrarios,
pues no existe un acuerdo claro sobre los criterios para su uso (Loewenstein y
Ross, 1992).

El grado en que uno cree en la realidad de sus diferentes identidades o yoes

puede variar desde reconocer que estamos jugando con la fantasía hasta creer
que somos Napoleón. Los teóricos de la personalidad han materializado el
fenómeno de la disociación de identidades en esquemas como el Análisis
Transaccional (la persona se compone de un self adulto, un self niño y un self
parental, que se corresponden aproximadamente con las instancias freudianas de
ello, yo y superyo); también al reconocer que el proceso terapéutico se desarrolla
mejor cuando el paciente y el terapeuta son capaces de dividirse ellos mismos en
un self participante y un self observador (en términos de las relaciones objetales) o
como expresión de una escisión del yo (en términos de la psicología del yo).
Realmente, la esencia de la introspección, o del pensar psicológico, es el self que
se observa a sí mismo.

El trastorno de personalidad múltiple (TPM) nos proporciona un ejemplo dramático

del fenómeno más general que afecto a aquellas personas que se comportan
como dos o más individuos diferentes, para diferentes propósitos, por diferentes
períodos de tiempo, ante diferentes circunstancias. Algunos autores han
conceptualizado el TPM como el punto extremo de esta capacidad de cambio de
las personas. Otros, en cambio, lo consideran como una subclase relativamente
homogénea (Kluft, 1991). Este asunto, junto con el de cómo diferenciar el TPM de
los estados del yo y de las identidades, o si está en función de una sugestibilidad
elaborada o iatrogénica, o de un juego de roles consciente o inconsciente, son
cuestiones de actualidad. Sólo recientemente, cuando se ha prestado la debida
atención al TPM y a otros fenómenos similares, se ha reconocido que eran mucho
más corrientes de lo que en un principio se pensó.

El siguiente caso resalta estas y otras cuestiones así como la de si es posible, y

de qué manera, alcanzar la unidad esencial de la persona, a pesar de que se esté
comportando como dos o más individuos.

 Salvo en el caso del plural---yoes- traduciremos "self" por la misma palabra

1

"self", cuyo uso técnico en la literatura dinámica ya se ha hecho corriente en

castellano, y en algún caso por "identidad/es". Reservamos la traducción
"yo" para el término latino "ego", más frecuente en la literatura anglosajona
(N. del T.).

PRIMER ENCUENTRO

La paciente me fue remitida como "un caso de TPM'' por su compañía de seguros,
con el supuesto habitual de que nuestro contacto se limitaría a un número de entre
cinco y diez sesiones. Aproximadamente diez minutos después de comenzar la
primera sesión con esta mujer de mediana edad que había venido, según decía,
para librarse a sí misma de su otro self, le dije algo así como lo siguiente: "Puede
que usted desee o no desee creerme ahora, pero el hecho es que usted es una
sola persona que, por alguna razón, elige algunas veces comportarse como si
fuera otra. Intentaremos encontrar las razones de por qué hace eso, entonces
podrá decidir si vale la pena, o si lo que usted intenta lograr comportándose como
otra persona puede conseguirse de mejor manera. Decida lo que decida,
permítame ser claro, usted está creando esta otra persona con un propósito.''
Al realizar esta dramático afirmación tan temprano, contrariamente a lo que es mi
práctico habitual, puedo haber estado urgido por la brevedad del tiempo de que
disponíamos. Pero también tengo un fundamento teórico. Yo estaba adoptando
una conceptualización y una estrategia unitarios de manera inflexible. A pesar de
la experiencia real de tener diferentes facetas, de disponer de un repertorio de
roles y de tener tendencias de la personalidad en conflicto, me parece razonable
plantear que siempre hay una persona, un yo, un cerebro, que se hace cargo de la
situación. Considero dicha conceptualización especialmente adecuado para
aquellas personas que tienen dos o más identidades separadas, que encarnan la
fragmentación, la escisión, la disociación y todos los medios a su alcance para
materializar las diferentes facetas del propio self. Un objetivo principal de todas las
psicoterapias es conseguir la unidad, ya se llame a esto "resolución de conflictos",
"consolidación de un self oscilante" o ''superación de la fragmentación''.

Mi intervención refleja, también, la creencia en que todo tiene un propósito, y que

por tanto se halla de manera implícita bajo el control de una agencia ejecutiva (el
yo) que elige, en este caso, "ser" dos o más personas. Como ha dicho Shafer
(1976), somos gente del verbo -siempre estamos haciendo algo con un propósito.
Excepto para algunas funciones y reflejos del sistema nervioso autónomo,
continuamente estamos realizando selecciones, conscientes o inconscientes, a
partir de una serie de opciones, ya se trate de lapsus de pluma o de memoria, de
una enfermedad física, de la experiencia de la culpa, la vergüenza o la depresión -
o de crear una o más identidades. No importa que las elecciones a primera vista
puedan parecer extrañas, autosaboteadoras o paradójicas. Eso se debe
únicamente a que no conocemos la historia completa de por qué se han realizado
esas elecciones; una historia que, como en toda buena producción literaria, tiene
coherencia, lógica y sentido. La tarea de la terapia consiste en descubrir los
elementos, diseñar la estrategia y, al hacer eso, ofrecer al paciente de manera
implícita la oportunidad para realizar elecciones diferentes y así alcanzar otros
resultados.
A pesar de mi adhesión a estos principios conceptuales, reconozco que su
aplicación a los pacientes puede plantear riesgos y dificultar el tratamiento. Al
intervenir de eso manera podía haber favorecido la supresión y la sugestión,
dando lugar a un enmascaramiento de los síntomas, más que a su elaboración.
Evité entrevistar al alter 2 y, en general, investigar las alternancias (switches) y
otras manifestaciones de las personalidades múltiples, limitando de esa forma la
información diagnóstica. En contra de estos intereses se levantaban las
limitaciones de tiempo, así como la oportunidad para realizar con desparpajo una
intervención educativa, lo que en ciertos momentos y con ciertos sujetos, puede
tener un impacto dramático y duradero.

El punto de vista unitario que aquí se defiende es apoyado y defendido por varios
autores que trabajan en el campo de los TPM y otros trastornos disociativos, todos
ellos, en consecuencia, consideran que la torea terapéutica busca conseguir la
unidad (Barach, 1992). Otros, ya proclamen o no la unidad como objetivo,
escriben, no obstante, como si el alter fuera un yo separado, y actúan con los
pacientes en consonancia. Kluft, por ejemplo, escribe: "... el trabajo con un alter
puede que no tengo efecto en el otro, y cada uno de ellos (o al menos muchos)
debe ser localizado y tratado individualmente" (1991, p. 616). Algunos advierten el
desplazamiento de las funciones ejecutivas de un alter a otro, ignorando la
posibilidad de que un ejecutor superior -el yo unitario- esté a cargo de dicha
alternancia entre los alter, como de cualquier otra cosa que la persona elija hacer.
Dichos terapeutas conceden cierto crédito a los alter, pues toman contacto con
ellos y los entrevistan de manera separada, y hablan y escriben de ellos como si
fueran personas independientes. Ese punto de vista conduce a una terapia que,
como objetivo principal, favorece la abreacción de la experiencia pasada de cada
alter. El punto de vista unitario, en cambio, destaca las decisiones actuales,
tomadas por razones dinámicas por el ejecutor central, superior. En otras
palabras, en el segundo caso usamos un enfoque inspirado en la psicología del yo
cuyo núcleo son los motivos y defensas seleccionadas en el momento presente.

 "Alter" es el nombre que recibe la segunda personalidad (N. del T.).

2
PRIMERAS ENTREVISTAS

La paciente, Cynthia, afirmaba que quería controlar a su otro self, al cual había
dado el nombre de "72". 72 tenía ese nombre porque esa había sido la fecha del
accidente de automóvil que precedió a su aparición. El accidente provocó un daño
físico crónico y una amnesia que abarcaba los catorce años transcurridos entre
este accidente y uno anterior. Esta amnesia duró un año, durante el cual le pareció
que su familia, en realidad el mundo entero, tenía catorce años menos. Se puede
especular con la idea de si la amnesia es otra forma de controlar el self. Cynthia
creó a 72 cuando la amnesia comenzó o funcionar. Como diría más tarde, 72 era
una forma de evitar las dificultades actuales de su vida -un desastre laboral, el
accidente de automóvil y sus secuelas- y una forma de rejuvenecer catorce años,
entre otros motivos. Pero por la forma en que contó la historia, me pareció poco
convincente e incompleta sobre si existía una relación causa-efecto simple entre el
accidente de automóvil y la aparición de 72. Quizá, pensé, ya existía 72, al menos
en forma rudimentaria, con anterioridad. Descubrí que Cynthia era hija única, que
había tenido una infancia desgraciada y varios matrimonios fracasados. En todas
estas circunstancias ella se pintaba como una persona inocente, con sentimientos
de inadecuación y temor. Describía a 72, por otra parte, como una persona
colérica, más libre para sentir, pensar y expresarse, aunque no particularmente
feliz con esta libertad. Cynthia decía que, si las características de 72 eran parte de
sí misma, temía perder el control. Por -ejemplo, ella deseaba abandonar su
empleo, pero le daba miedo a pesar de las presiones de 72 para hacerlo.
Finalmente 72 se despidió, no sin antes echarle una bronca al jefe.

En la segunda sesión tuve noticia de una relación muy próxima entre los padres
de Cynthia, de la que ella resultaba excluida. Dicha exclusión era dramatizada y
reforzada mediante el uso de la crueldad, física y mental, en especial -por parte
del padre. Surgió el cuadro de una niña solitaria y abandonada, frustrada por
respuestas destructivas ante sus esfuerzos por ganarse un lugar en la familia y,
particularmente, por disfrutar de las atenciones torturadoras del padre, a pesar de
su rechazo mezquino, o quizá por esa misma razón
PSICODIAGNOSTICO

Decidí aplicar a esta paciente una batería de tests psicológicos como hago con la
mayoría de mis pacientes. Lo hago así porque considero que cualquier paciente y
yo podemos trabajar mejor cuando tenemos los tests como guía (Appelbaum,
1990). Me sentía particularmente inclinado a aplicar los tests a Cynthia. Quería ver
si las pruebas revelaban algún daño cerebral como resultado de los accidentes
automovilísticos, y sentía curiosidad sobre qué podían mostrar los tests de una
persona que elige comportarse como dos. Debido, también, a que no disponía
más que de unas pocas sesiones, pensé que era muy importante conocer de esta
paciente tanto como pudiera en el período más breve. Administré el Rorschach y
el TAT, así como la Escala de Memoria de Wechsler para la cuestión del daño
cerebral. Yo además tenía otra razón. Pensé que también podría pasar los tests a
72 y evaluar en qué medida eran comparables los dos cuadros. Al terminar el
psicodiagnóstico de Cynthia le pregunté si pensaba que 72 desearía acudir a
psicodiagnóstico. (Pregunté esto con una leve sonrisa que esperaba sirviera para
comunicar que esta petición era un gesto de indulgencia, puesto que o me había
comprometido con la opinión de que ella era una y sólo una paciente.) Ella se
mostró totalmente de acuerdo, también con una leve sonrisa. Le di una tarjeta de
citación que ella dijo que le pasaría a 72. Una semana después apareció 72, como
estaba programado, y me entregó la tarjeta diciendo que Cynthia, le había
sugerido que viniera para algunas pruebas.

Como dijo Freud, después del análisis todavía se puede reconocer a los amigos.
Después de una psicoterapia de largo plazo los resultados de los tests revelan
cuadros de personalidad muy similares a los anteriores al tratamiento (Appelbaum,
1977). Como se verá, casi lo mismo se puede decir de los resultados de aquellas
personas que afirman tener una doble personalidad, al menos en el caso de
Cynthia y 72. Por ejemplo, Cynthia dio 19 respuestas en el Rorschach, mientras
que 72 dio 21, una diferencia insignificante. Los Tipos Vivenciales (Experience
Balances) (fórmula del Rorschach que expresa la relación entre ideación y afecto)
fueron casi iguales (1.5-5; 1.0-4.5).
Pero también aparecieron diferencias sustanciales. 72 se mostró más primitivo,
"regresivo'', con respecto a las funciones yoicas, como podía apreciarse en una
caída en la exactitud de las percepciones (F+%=40, mientras que el de Cynthia
era de 56). Además, el contenido de las respuestas de 72 estaba más en la
dirección del ello, de las capas más profundas del inconsciente, de las pasiones
en bruto. En un área de la mancha donde Cynthia vio dos personas "jugando con
violencia, 72 vio las mismos dos personas como si estuvieran ''enzarzadas en una
batalla violenta''. En otras áreas: Cynthia -''un lirio OKeefe de Georgia''; 72- "un
murciélago muerto y aplastado; Cynthia -"ancas de rana doradas y crujientes,
fritas al estilo francés, y una ensenada para barcos''; 72- "esto me recuerda
cuando di a luz, abrí mis piernas y las puse en los estribos, todo abierto y
expuesto al mundo... tejido adiposo... sudor cayendo, goteando-; Cynthia- los
intestinos de alguien, ratones con material robado para la madriguera, y espina
vertebral y costillas" ; 72- " ratas rosas mordisqueando una res en canal, el
esqueleto de un hombre, el hueso de la mandíbula, falta una pieza del cráneo,
parte trasera de la cabeza como si se viera a través, las ratas rosa comen la
cabeza del esqueleto" ; Cynthia -"una bombilla" 72-"un volcán''.

Una pauta en cierto modo similar surgió en las historias del TAT, aunque
ocasionalmente Cynthia contó historias igualmente intensas y dolorosas que 72.
"Ambas'' mostraron tendencia a tratar sentimientos y recuerdos dolorosos,
intentando evitar o negar dichos sentimientos. Estas maniobras conducen a
explicaciones plausibles que buscan dominar el dolor mediante su atribución a
"algún otro". Cuando al terminar el test le pregunté a Cynthia qué había
experimentado al construir las historias para el TAT, me contestó: "Te hace pensar
con demasiada profundidad''. (Pregunto) "Sobre situaciones que intentas ignorar''.
(Pregunto) (Entonces contó una serie de recuerdos dolorosos de la infancia).
Cuando se dio la instrucción a 72 de que realizara una historia ante una lámina
que normalmente es vista como una persona tirada en un sofá, cuadro que a
menudo elicita temas dolorosos, a veces de suicidio, primero ensayó una historia
innocua y se salió de la situación -Una persona cosiendo un cojín, intentando que
encaje bien... oh, he... está haciendo un buen trabajo, el sillón ha quedado muy
bonito---. Entonces le dio la vuelta a la lámina y, de manera estudiada, apartó sus
ojos del test. Cuando llamé su atención sobre estos comportamientos replicó que
no deseaba ver la lámina nunca más. Dijo que era muy desagradable y, tras cierta
presión, llegó a comentar "Precisamente me recuerda... una persona que podría
estar llorando''. Le pregunté qué es lo que podía haber llevado a esa escena, y
respondió ''¿Podríamos pasar a la siguiente y entonces empezó a llorar, clamando
que quería que volviera Cynthia “Cynthia arreglaría esto”? Reveló que la historia
que tenía en mente era la de su padre echándole una bronca, y reiteró que quería
que Cynthia volviera. En ese instante se retorcía los manos de la misma forma que
esas personas que a menudo se ven en los hospitales y que reciben el diagnóstico
de "melancolía involutiva" "depresión psicótica".

Gran parte de la Escala de Memoria de Wechsler está sometida a los efectos de la

práctica, razón por la que probablemente 72 tuvo mejor rendimiento que Cynthia.
Ambos protocolos mostraron alguna evidencia de déficit moderados, coherentes
con un daño cerebral, presumiblemente resultado de lesiones en la cabeza
sufridos en uno o en otro de los accidentes.

LA TERAPIA (COMO TAL)

En ese momento, con dos entrevistas y dos sesiones de aplicación de tests

habíamos utilizado cuatro de las cinco sesiones fijadas por la compañía de
seguros. Acordé cinco o seis sesiones adicionales. Este tiempo limitado parecía
incluso más limitado a la luz de declaraciones como: "El tratamiento (de la
personalidad múltiple) es un proceso largo y riguroso'' (Spiegel, 1984). Aunque,
naturalmente, me preocupaba la posibilidad de que no tuviéramos éxito, me
preocupaba más, si cabe, qué pasaría si lo teníamos. Supongamos que era
verdad que crear otra personalidad, disociando un self del otro, era un intento
radical por enfrentarse con lo que en otro caso sería un dolor insufrible, como
sugerían tanto los resultados de mis tests como la literatura (Spiegel, 1984;
Coons, 1984; Kluft, 1984; Putnam et al., 1984; Smith, 1987). ¿Podría ocurrir,
entonces, que la paciente abandonara dicha solución? Yo ya había visto la
miserable forma en que 72 se retorcía las manos cuando llamaba de forma
lastimera a Cynthia durante el TAT, tal vez un presagio de mucho más de lo
mismo. Y sólo tendríamos unas pocas sesiones para enfrentarnos con dicho
sufrimiento. Recordé una vieja película, "El Estrangulador de Boston'', la historia
de un asesino que realizó sus asesinatos en cadena en un estado de disociación y
que, una vez superada dicha disociación, tuvo que enfrentarse con lo que para él
era un reconocimiento insoportable de lo que había hecho. Según recordaba, la
última escena le mostraba derrumbado en una esquina, al parecer en estupor
catatónico, un intento incluso más extremo por escapar del doloroso
reconocimiento de sus crímenes.

Me enfrenté con inquietud, por tanto, después del psicodiagnóstico y las

entrevistas, a la primera sesión de psicoterapia como tal. Pocos minutos después
de comenzar, Cynthia me informó de que 72 ya no estaba. Durante la semana,
Cynthia, la paciente, la portadora, se había sentado delante del espejo y se había
preguntado cosas sobre su vida, contestando a las preguntas como si yo las
hubiera contestado. Emergió de esta experiencia con lo que podríamos calificar,
románticamente, de una "epifanía" o, dicho profesionalmente, con su propia
historia clínica.

Contó los primeros años de una hija única, mucho más solitarios al ser excluida de
la unidad que formaban sus padres, a veces de forma cruel. Como hacen muchos
niños, desarrolló una compañera imaginaria que la ayudara a superar su soledad.
Esto era la base, según dijo, para el surgimiento de 72. La paciente llegó incluso a
relacionar su desesperado intento por superar la soledad con su sexualidad
compulsiva y promiscua. Esta sexualidad comenzó al final de la adolescencia y se
prolongó hasta su apresurado e impulsivo primer matrimonio, pero el último
matrimonio, como decía, era todavía otro intento por enfrentarse con su soledad.
Fue capaz de relacionar la necesidad de que existiera 72 durante los últimos años
con la insatisfacción de su tercer matrimonio, el actual. Aunque su marido era en
muchos sentidos un compañero adecuado, era bastante mayor que ella y había
perdido el interés en la sexualidad y en los pasatiempos arriesgados, en general.
Aunque le unían a él el afecto y la lealtad, se sentía, no obstante, todavía sola, en
el sentido de no poder compartir con su marido mucho de lo que deseaba
experimentar en la vida y por carecer, de nuevo, del sentimiento de aceptación
que proporciona la vida sexual. Todo esto se le hizo presente durante la "sesión''
del espejo.

La siguiente sesión tuvo lugar a las dos semanas, después de que la paciente
realizara, un viaje, solo, para visitar a sus padres. Yo volvía a esperar con
inquietud su llegado a la siguiente sesión, con respecto a si había mantenido sus
logros. (imaginé brevemente cómo me sentiría si me anunciaba que ella era 72.)
Pero felizmente me pude tranquilizar de nuevo. Me informó, con una alegría
desbordante, que, después de una década de escasez, disfrutaba ahora de una
vida sexual vigorosa con su marido, complementada con envíos florales. Lo había
conseguido con una mezcla de discusiones y riñas, a través de las cuales se
había mantenido firme en su demanda de tener sexo todos los lunes y viernes por
la mañana. El que ella quedara satisfecha, o precisamente el cómo quedara, no
importaba, lo único importante era cumplir con los momentos señalados. Si él
continuaba esgrimiendo problemas de salud como excusa para la abstinencia,
tendría que ir a ver al médico. Si no era capaz de pensar ninguna actividad
creativa para hacer posible y agradable su vida sexual, entonces tendría que
seguir, página a página, un libro de "cómo se hace", que ella había obtenido en la
biblioteca. Si él se negaba a hacer lo que ella quería, irían juntos al abogado a por
un documento que la liberara de toda responsabilidad legal por adulterio. Al final,
enfrentado con una mujer capaz de expresar sus deseos y de afirmar sus
derechos, este hombre, supuestamente impotente y enfermo, se convirtió en un
ardoroso amante.

Durante el viaje su coche necesitó una reparación importante que requería

pernoctar una noche. Cuando llamó a su marido para informarle, él intentó
tranquilizarla. "No hace falta, le dijo, he comprado una botella de vino y estoy
disfrutando de mi lujosa habitación en el motel''. Me comentó que en su opinión
había hecho todo lo posible respecto al coche y lo único que le quedaba era sacar
de la vida todo lo que pudiera. Después, cuando le pregunté si había vuelto a
pensar en 72, dijo que se preocupó brevemente, cuando su coche se quedó
parada en la autopista, de si sería capaz de enfrentarse a esta adversidad "sola".
Pero no disponía de nada más, pues se percató de que tenía que solucionar el
asunto por sí misma.

Se había enzarzado en una discusión teológica con su padre, contradiciéndole de

forma terminante. En opinión de la paciente, a su padre le costaba mucho trabajo
creer que su hijo, anteriormente aterrorizado, fuera capaz de gritarle así. Y este
demonio de padre, supuestamente intratable, estuvo de acuerdo
sorprendentemente en que tal vez ella tuviera alguna razón en su argumento.

Se quedó hablando con su madre hasta las tres de la madrugada, en una charla
sincera y empática, por primera vez en su vida. ¿Por qué, se preguntaba la madre,
no habían hablado nunca antes así?

Comentó sus planes recientes de montar un negocio como vendedora, pues había
decidido que todo lo que ella pudiera conseguir de forma independiente superaría
el camino más seguro de trabajar para una compañía. Siguiendo esta decisión
había indagado el terreno, negociando con un fabricante de su producto y
obteniendo consejo legal para realizar sus planes.

Habló brevemente de una época irregular. Bajo ciertas circunstancias era capaz
de realizar ciertos tipos de trabajo, pero en otros momentos tenía que ser 72 quien
se hiciera cargo pues ella, Cynthia, pensaba que no era capaz (72 llevaba los
libros, Cynthia los ordenadores). En determinado momento Cynthia afirmó que su
"subconsciente" le proporcionaba las soluciones. No, le dije, ese es el tipo de
pensamiento que trajo a 72. El hecho es que era el mismo cerebro el que podía
llevar los libros, realizar comunicaciones verbales y todos las otras habilidades y
características que ella pensaba que habían surgido de partes separadas de sí
misma, como 72 y el "subconsciente''. Ella, Cynthia, era el único agente.

SEGUIMIENTO

Catorce meses después del tratamiento llamé a Cynthia, medio temeroso de que
72 pudiera contestar al teléfono. En lugar de ello fue el marido el que contestó.
Cynthia no estaba en casa en ese momento, pero, en respuesta a mi pregunta,
dijo "Está estupendamente'' -

Cynthia vino a consulta al día siguiente. A los terapeutas familiares sistémicos les
agradará saber que Cynthia informó de cambios importantes en sus padres. En
paralelo con los cambios de Cynthia, su madre abandonó el papel dependiente y
regañó con su marido, a lo que él respondió de la misma forma que el marido de
Cynthia, con un mejor comportamiento hacia su esposa. Respecto a Cynthia, el
padre había pasado de ser alguien inalcanzable, que difícilmente se dignaba a
hablar con ella, a un ardoroso corresponsal, que a menudo buscaba guía, cuyas
cartas con frecuencia abarcaban más de seis páginas. Descubrí que el padre y la
madre, de mucho tiempo atrás, habían tenido un pacto de suicidio -ninguno de los
dos enterraría al otro- que había provocado que Cynthia se sintiera como un ser
marginal o, como ella señaló en esta entrevista, ''más como un animal de
compañía que como una hija''. Dicho pacto ya había prescrito. La excesivamente
estrecha vinculación entre los padres se había flexibilizado lo suficiente como para
dejar a Cynthia su lugar correcto, lo que ya era algo.

Cynthia informó de que sentía una gran relajación, una mayor capacidad para
tomarse las cosas con tranquilidad, sin tener ya que perderse en dos empleos.
Incluso en ocasiones contrataba una sirvienta. Ahora se podía relajar con una
copa de vino, liberada de la necesidad de justificarse a sí mismo haciendo algo
útil. En el trabajo, que implicaba cuestiones técnicas de mecánica, se mostró
capaz de explicar estas cosas ante público, especialmente masculino, que no
esperaba que una mujer tuviera dicho dominio. Ahora amaba su trabajo, gracias a
que se sentía confiada y que controlaba los circunstancias, y era considerada
como una empleada valiosa en términos de promoción y de oportunidades para la
formación. Había abandonado sus ambiciones de ser escritora, descubriendo que
para ella sólo era un tipo de terapia, pues sólo escribía autobiografía. Su nueva
vida sexual con su marido iba "incluso mejor" de lo que previamente se informó.

En ocasiones sentía la presencia de 72 y se sorprendía esperando que apareciera

para ayudar. Pero Cynthia se decía que tenía que apañárselas sola. 72 podría
estar como "una aliada'', pero no más. En lugar de ceder o la tentación de atribuir
roles y comportamientos a 72 tomó sus características. En consecuencia, se tiñó
con un tono más claro y se vistió de forma más juvenil y a la moda, como había
hecho 72, y también se volvió igual de asertiva. 72 tenía ahora un estatus similar
al de las imágenes fantásticas de la infancia.

SEGUNDO SEGUIMIENTO

Mientras que, lamentablemente, los datos de seguimiento están ausentes en la

mayoría de las psicoterapias, dicha carencia es especialmente perturbadora con el
TPM. A menudo esos pacientes son misteriosos o, incluso, no tienen conciencia
de la existencia de otras identidades. Y, puesto que los alter van y vienen, un solo
seguimiento puede ignorar fácilmente al alter dañino. Finalmente, es de
aceptación común que los alter abandonados pueden reaparecer bajo la influencia
del estrés, en especial si los estresores se asemejan al trauma originario. Dos
seguimientos parecerían el mínimo antes de tener cierta seguridad de que los alter
han sido abandonados.

Después de ocho meses del primer seguimiento, y casi dos años después del
tratamiento, intenté concertar otra sesión de seguimiento. Al teléfono, Cynthia
mostraba su self usual, amistoso y cooperativo, pero una serie de adversidades
impidieron nuestro encuentro: primero tuvo que irse fuera, luego ella y algunos
miembros de su familia se pusieron enfermos, y finalmente llegaron las
vacaciones. En otra ocasión el marido contestó al teléfono. En lugar de su anterior
afirmación "estupendo" como resumen, hizo oscuras insinuaciones sobre algunos
problemas. Algunas semanas después llamó para solicitar una cita para Cynthia y
él, por razones más clínicas que de investigación.

Resultó que durante algún tiempo Cynthia había estado rabiosa con su marido y
con otras personas. Ambos enumeraron una horrible lista de acontecimientos,
claramente estresantes. Ella se había roto un pie en un accidente y no llegó a
curarse debido a que, según su médico, el comienzo de la menopausia había
deteriorado su fisiología. Después de la lesión en el pie, el interés sexual del
marido, que tras el tratamiento se había mantenido, desapareció, acontecimiento
que era muy doloroso para Cynthia. Habían acudido a la boda de un hijo, de un
matrimonio anterior, que tuvo lugar al tiempo que la madre -la ex esposa- estaba
postrada muriendo de cáncer, y que murió al terminar la ceremonia. No se había
preparado el funeral, pues se había dado preferencia a la boda, y recayó en
Cynthia la torea de colaborar en estas lúgubres gestiones. En medio de este jaleo,
en una ciudad extraña, el marido de Cynthia sufrió un ataque al corazón que
requirió una operación inmediata a vida o muerte. Pero algo no fue bien y hubo
que repetir la operación dos días después, Cynthia, aterrorizada, tuvo que velar en
el hospital por segunda vez. Tras este episodio llegaron noticias de que su hijo era
destinado a Alemania para tres años, y que a su nieto se le había diagnosticado
un soplo al corazón.

Por otra parte, Cynthia manifestó varias quejas que no parecían tener un
fundamento adecuado. Sorprendía a mucha gente al enterarse de que había
pasado de los cincuenta, pues parecía mucho más joven. Normalmente pensaban
que era hija de su marido, de lo joven que parecía. En consideración de los
múltiples problemas que Cynthia había tenido, su marido se hizo cargo de más
tareas domésticas. Por la misma razón él pidió que se ahorrara a Cynthia la noticia
de que había estado en Cuidados Intensivos, en el hospital. Finalmente, Cynthia
se quejaba de que en la iglesia se la había excluido del grupo de mayores. Estos
habían alegado que era demasiado joven, innovadora y vigorosa para sus
sedentarias necesidades.

Cynthia y yo pusimos en claro las razones de por qué consideraba que estos
acontecimientos, que previsiblemente habrían agradado a mucha gente, para ella
eran cuestionables y estresantes. Todos estos acontecimientos tenían en común
el que habían expulsado partes de su identidad, de su self: las funciones de
cuidadora, el papel de esposa, su edad, sus obligaciones. Sin duda, esta
evolución era peligrosa para alguien inclinado a abandonar partes de sí mismo
como medio para enfrentarse o la aflicción. Daba una imagen que ilustraba las
raíces genéticas de su disposición cuando comentaba que se sentía "más como
una muchachita que como una señora''. En su familia infantil había que realizar
tareas para alcanzar el sentimiento de pertenencia. El propio self se definía, y se
aceptaba, no por ''ser'' sino por "hacer". En consecuencia, relevar a Cynthia de sus
funciones, roles, identidades -de su self- era provocar una ansiedad intensa, fruto
de lo cual era la explosión de la ira.

Cuando le pregunté si había estado tentada de crear a 72, contestó que había
llegado a pensar "¿Dónde está mi amiga?'' Había considerado brevemente la
posibilidad de reinstaurar 72, como medida de seguridad. Como había hecho en
respuesta a la lámina del TAT, necesitaba apartarse. Pensó en hacerlo
geográficamente, como cuando cogió las llaves del coche y retiró dinero del banco
para preparar su huida. Y pensó en huir de forma intrapsíquica, atribuyendo sus
problemas a 72. Pero, según dijo, se dio cuenta de que "la habitación estaba
vacía, solo estaba yo allí yo debo ser quien soy". Inmediatamente después de que
fijáramos nuestra siguiente cita, cuando ya se iba, dijo, refiriéndose a mí ''Ahora
tengo un amigo humano". En resumen, al internalizarme a mí ya no necesitaba
crear una compañía imaginaria.

DISCUSION

¿Cómo podemos entender que esta paciente lograra tantos cambios de forma tan
rápida? El cómo se producen los cambios en psicoterapia es fácil de afirmar y
difícil de probar. Se trata de un problema con muchos determinantes, con la
contribución relativa de los variables más diversos, para diferentes personas y en
diferentes momentos (Appelbaum, 1975, 1976, 1977, 1978, 1981, 1985, 1988,
1990).

Cynthia tenía su propia explicación, que ofreció durante la primera entrevista de

seguimiento. La primera respuesta a mi pregunta de cómo comprendía que se
habían producido los cambios de los que había informado era "Fe". Le pregunté
cómo es que había dispuesto de la fe en ese momento determinado. Me contestó
que hasta ese momento no había sido lo suficientemente madura, que llegas a un
momento en la vida en que te das cuenta de que lo debes hacer bien o no hacerlo
y, en cualquier caso, se dio cuenta de que estaba haciendo daño tanto a los
demás como a sí misma. Le pregunté qué papel habían jugado nuestras
entrevistas, si es que habían jugado alguno, dijo que yo estaba al borde el
descubrimiento cuando comenzamos. Yo había sido capaz de ayudarla "a llegar a
lo auténtica esencia". Yo sabía, según comentó, empujar sin hacer daño. También
le había dado un sentimiento de aprobación que le permitió seguir adelante. Dicho
en otras palabras, de mi cosecha, ella consideraba que el cambio se había
producido al ser capaz de obtener ventajas de una crisis existencial, logrando la
determinación y el dominio de sus capacidades; había encontrado una
confrontación benevolente y provechosa, un estímulo tácito y el "amor" que
supone sentirse aprobada.

Había varios factores que hacían favorable el pronóstico de Cynthia. La aparición

manifiesta de su trastorno se había desarrollado probablemente en su etapa
adulta, como resultado del accidente de automóvil, en lugar de tratarse de una
forma de ser consolidada y duradera, aunque parecía que había habido
precursores de la situación actual en su uso de compañeros infantiles.

Sólo había construido otra personalidad, en lugar de varios, que es lo habitual.

Estaba dispuesto o permitir que los otros conocieran su doble personalidad, a
diferencia de todos aquellos pacientes que desean ocultar el fenómeno. No sólo
era consciente de su problema y lo deseaba compartir con otros, sino que lo
encontraba doloroso, egodistónico, y quería ayuda para dominarlo. En último
lugar, y lo más importante, existe la cuestión de si lo que ella tenía que tratar era
un TPM, notoriamente problemática, o una condición disociativa, mucho más
benigna y fácil de tratar.

La respuesta a la última pregunta, desde luego, depende de cómo definamos el

TPM, asunto algo difuso: "Realizar el diagnóstico del TPM sigue siendo una
empresa complicada'' (Kluft, 1991), "los rasgos definitorios del TPM son todavía
objeto de controversia" (Alpher, 1991), y "Existe una importante controversia en lo
literatura sobre la estructura de personalidad subyacente en los pacientes
severamente disociados" (Armstrong y Loewenstein, 1990). Finalmente, como se
advirtió con anterioridad, está la cuestión de si la personalidad múltiple es el último
extremo de un continuo que comienzo con las diferentes facetas del propio self, o
es un trastorno discreto y homogéneo,

Supongamos que aplicamos o Cynthia la definición del TPM del DSM-III-R: (A) la
existencia dentro de la persona de dos o más personalidades diferentes o estados
de la personalidad (cada uno de ellos con sus pautas relativamente duraderos de
percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre el self)''. (B) "Al menos dos
de estas personalidades o estados de la personalidad toman de forma recurrente
un control total sobre la Conducta''.

Cynthia se adecuaba al primer criterio, algo menos al segundo, habría cierta duda
sobre en qué medida eran "distintos'' el portador y los alter, y hasta dónde cedía
ella o 72.

De acuerdo con otros criterios del DSM: el fenómeno había sido disparado por un
acontecimiento traumático; Cynthia y 72 mostraban respuestas diferentes en los
tests; Cynthia hablaba con su alter y compartía actividades con ella. Su elección
de nombre para 72 era significativa. Su disociación había sido precedida por un
trauma emocional en la infancia, aunque no en términos de actos concretos que
ella recordara. Por todo lo anterior se podía hablar de un TPM.

En contradicción con los criterios del DSM quizá faltaba el del surgimiento en la
primera infancia. Ella reconocía haber tenido amigos imaginarios en la infancia,
pero esto ocurre en muchos niños y luego no da como resultado un TPM. Se la
podría considerar, por tanto, en términos del DSM, como un caso no "clásico".

En opinión de muchos autores los criterios del DSM son demasiado generales
para poder determinar el TPM, y no lo podría diferenciar de otros trastornos dentro
de la clase general de los trastornos disociativos. Cynthia no cumplía con claridad
varios criterios diagnósticos de los que normalmente se considera para el TPM.
Sólo entre el 5 y el 10% de los pacientes con este trastorno se diagnostican a sí
mismos, como lo hizo Cynthia. Ella no mostraba la plétora de síntomas somáticos
y psiquiátricos característicos del TPM, aunque tenía muchas quejas de su
existencia. Al menos durante nuestras escasas entrevistas y durante la aplicación
de los tests la paciente no tuvo cambios de personalidad. Se podría argumentar
que el reconocimiento por parte de Cynthia y de 72 de que ambas tenían
conocimiento de la otra sugiere que no es un TPM sino alguna variedad del mismo
situado en algún lugar, dentro del continuo entre consciente e inconsciente.

Un auténtico TPM, que cumpliera de forma inequívoca todos los criterios,

implicaría, según Kluft (1991), una alteración estructural que requeriría una terapia
intensa y prolongado. Incluso así, ya muestren o no una sintomatología florida en
algún momento dado, la debilidad estructural básica del TPM predispone a la
recurrencia de los alter. Es mucho más probable que dicha recurrencia se
produzca cuando se reducen los defensas por la presencia de un trauma, y
cuando el trauma actual se parece al original de la infancia. Aunque Cynthia
negaba la reaparición plena de 72 (o de cualquier otro alter), tuvo el breve deseo
de producir a 72 cuando la avería del coche, lo cual parece una muestra de las
cosas que pueden ocurrir si el estrés es importante.

La paciente se ajustaba a varios criterios para TPM de los que se recogen en la

literatura: 72 estaba más afectivamente motivado y su prueba de realidad era más
pobre que la de Cynthia (Alpher, 1991). Pero tenía una excelente capacidad para
la autoobservación, como ilustraba su uso del espejo, y, por encima de todo, era
más obsesiva que lábil-histérica. Sus historias vívidas y diferenciadas en el TAT,
su descripción de los demás, y su rápida internalización de mi con fines utilitarios,
todo ello son características diagnósticas del TPM de acuerdo con Armstrong y
Loewenstein (1990). En opinión de Kluft (1991, citando a Braun, 1986):"Un factor
principal del TPM es la resistencia de la personalidad principal, o sea, del alter que
tiene el control ejecutivo la mayor parte del tiempo durante un determinado
período". La amnesia de Cynthia de su propia vida durante los dos accidentes de
automóvil probablemente era producida, al menos en parte, por un daño cerebral.
No mostró omnesia en los períodos en los que 72 estaba activo y con el control,
como es característico en un auténtico TPM.

En el refinado sistema clasificatorio que propone Kluft (1991) para las condiciones
disociativos no se podría diagnosticar a Cynthia como un TPM clásico, sino que
probablemente se clasificaría como un "TPM Post-traumático". Dichas personas
no muestran signos evidentes de TPM hasta después de un acontecimiento
abrumador, como puede ser un traumatismo craneal causante de una amnesia
orgánica. Más tarde, los signos evidentes del trastorno pueden variar desde
apariciones transitorias a apariciones progresivas de las manifestaciones clásicas,
mientras que algunas características infantiles permanecen dormidas hasta que
son elicitadas por un trauma posterior. Algunos autores considerarían a Cynthia
como un caso transicional o que todavía no tiene consolidado el TPM. Algunos,
realmente, llegarían a la conclusión de que no estaba realizando más que un
juego de roles. Pero, como ocurre con "hipnosis" y con "sugestión", el término
"role-playing" escamotea la auténtica cuestión del proceso subyacente.

El destacado ejercicio de introspección de Cynthia y su manejo del insight puede

resultar inconsistente para todos aquellos que han considerado el TPM como un
trastorno represivo-histérico. (Desde este momento, por razones de brevedad,
utilizo TPM para referirme a casos puros y no tan puros en este orden de
fenómenos.) Los personas represivo-histéricas normalmente no sobresalen mucho
por su introspección. Pero si reflexionamos no resulta sorprendente que los
pacientes con TPM puedan ser adictos al pensamiento psicológico. Tal tipo de
pensamiento depende en parte de la capacidad para separar el propio yo en una
parte que observa y otra que tiene las experiencias (Kris, 1956) y la separación, en
forma de disociación es característica del TPM. Es más, las últimas
investigaciones sugieren que los pacientes con TPM tienden al espectro obsesivo-
compulsivo (Helzer et al., 1987), un hallazgo que ya fue sugerido hace cuarenta
años por Rapaport y Erickson (Rossi, 1980). Los pacientes con TPM puntúan
significativamente más alto que esquizofrénicos y normales en una escala que
supuestamente mide la capacidad de autoobservación y de introspección
(Armstrong y Loewenstein, 1990).

En realidad, yo no había dado a lo paciente muchas indicaciones sobre contenidos

o insights, la mayoría los había desarrollado por su cuenta, quizá incluyendo lo
que había aprendido atendiendo a sus respuestas o los tests. (Durante el proceso
diagnóstico intenté crear una atmósfera de interés sobre sus respuestas y pareció
receptiva a la idea de que ella podía ser poseedora de importantes significados
personales.) Pudo haber tomado mi primera afirmación de que ella era una sola
persona como una llamada a un self cohesionado en lugar de fragmentado, que se
hiciera cargo, por tanto, de su actividad y, en definitiva, de su destino. Pudo haber
tomado mi comentario de que su síntoma tenía un propósito como una instrucción
de que ella debería buscar sus propósitos, y de que dicha búsqueda podría ser
fructífera. Esa instrucción podría haber sido especialmente persuasiva para una
persona que se veía a sí mismo como carente de derechos y de capacidad,
sirviendo para producir una oleada de estimulante y decidida energía. Puede que
esta reacción haya sido magnificada por mi descaro al ofrecer una opinión
decisiva tan temprano, y por haberlo hecho con tal autoridad. Al hacerlo así
subrayaba mi lugar en la larga línea de los doctores brujos, los chamanes y otros
derivados de los mágicos sanadores parentales de la infancia. Me gustaría pensar,
también, que mi personalidad clínica dio ánimos a su internalización de mi
persona. Ella había pensado en frente del espejo cómo yo respondería a sus
preguntas. Su alivio, cuando yo no respondí de acuerdo con su imagen temprana
de su padre, a lo que a veces se llamó "experiencia emocional correctora”,
también puede haber animado la internalización.

El espejo ha adquirido nuevas asociaciones e implicaciones tan importantes que,

en la psicología del yo, es considerado como un medio por el que la persona
desarrolla un sentido cohesionado del self. Cynthia hizo real la metáfora:
organizamos y damos tono emocional al propio self observando las respuestas de
los demás; el niño aprende su self a través del "espejo'' de los ojos de la madre.
Cynthia, sin embargo, no veía en el espejo el reflejo del otro sino a sí mismo. ¿0
no? ¿Podía ser que lo que ello viera fuera a sí mismo tal como se vivenciaba en
mi mirada y comportamiento hacia ella? Ella podría haberlo visto de esa forma, y
haber actuado de acuerdo con la visión de esa parte de sí misma, defensora y
solucionadora de problemas, que había sido distorsionada, fragmentada y
rechazada por sus mecanismos de disociación.
La brevedad del tratamiento, que ella conocía desde el principio, también pudo
haber jugado un papel clave. Como diría irónicamente la ley de Parkinson, el
tiempo necesario para cumplir la tarea se dilata o se contrae de acuerdo con la
cantidad de tiempo disponible. Podemos aplicar dicho razonamiento al tratamiento
psicológico, especialmente a la psicoterapia breve. Uno porción de tiempo que
representa, digamos, una décima parte del total se usó probablemente de forma
diferente que la misma cantidad de tiempo que es, digamos, una milésima parte
del total. El sentido de la limitación del tiempo evoca una respuesta diferente de
aquella evocada por el sentido de un tiempo ilimitado (Appelbaum, 1975, 1984).

Estas explicaciones hipotéticas podrían ser reemplazadas, o abarcados por los

conceptos de sugestión y placebo. Después de todo, he tenido poco tiempo para
ejercer la tecnología curativa, o para administrar "medicina" de diseño.
Contrariamente al hecho de que palabras como "sugestión" y "placebo'' son
utilizados a menudo de forma burlona, como si hubiera que descartar, controlar o
eliminar los fenómenos o los que se refieren, habría que utilizarlos con respeto,
gratitud e, incluso, temor: "No hay ninguna respuesta física del cuerpo humano a
cualquier procedimiento terapéutico que no pueda ocurrir... en respuesta o un
placebo inerte" y "...cualquier resultado favorable de cualquier tratamiento médico
puede ser debido, al menos en parte, a una respuesta placebo'' (Weil, 1983). Con
respecto al tratamiento psicológico, cuanto más corto sea el tratamiento mayor
cantidad de placebo estará presente en el efecto terapéutico final. En lugar de
intentar eliminar el placebo deberíamos considerarlo una bendición, y aumentar su
contribución siempre que sea posible sin dañar la contribución de otras variables.

El momento y el contenido de mi primera intervención -respecto a que la paciente

era una persona y que existía cierto propósito para que ella hubiera elegido ser
dos - son escasamente novedosos. Como dicen Ross y Gahan: "Desde el
comienzo del tratamiento (del TPM) resaltamos que el objetivo es la integración...
afirmamos repetidamente que, aunque los alter (las otras personalidades) son
experimentadas por el paciente y por el terapeuta como yoes separados, son parte
de un yo dividido'' (1988).
Pero parece que algunos factores psicológicos curiosos están operando en contra
de la aplicación terapéutica directo de este punto de vista - (en realidad, incluso en
contra de tratar el trastorno en absoluto): ''.la opinión más extendida considera de
forma implícita que la persona con TPM tiene varios sistemas mentales
funcionando de forma completamente simultánea y, a menudo, inconsciente. Se
considera que las personalidades alternantes disponen de una capacidad de
pensamiento independiente, totalmente equiparable a la de la personalidad
principal. Aunque todos- los estudiosos serios del TPM afirman que el trastorno
tiene lugar dentro de una única persona, muchos describen a sus pacientes y sus
intervenciones como si estuvieran describiendo un condominio mental, con un
acuerdo de uso temporal. Las relaciones entre los alter a menudo son dibujadas
como si se dieran entre personas independientes, más que como una diversidad
de ideas dentro de una única persona (Barach, 1992). Este estado de cosas,
perturbado, ambivalente y esencialmente conflictivo, tal vez se relaciona con la
notoriedad del TPM y la fascinación que atesora.

El TPM fue virtualmente desconocido durante mucho tiempo. Después, con su

popularización a través de libros y películas, se convirtió en un fenómeno mucho
más frecuente, o bien se reconoció algo que ya existía. Thigpen y Cleckley (1984),
los autores de Las Tres Caras de Eva, informaron de que tras la publicación de su
estudio (que posteriormente se convirtió en una conocida película) cientos de
pacientes acudieron, o se les remitió, con el diagnóstico de TPM. Pero sólo uno de
ellos les pareció "ser una personalidad múltiple innegable y genuina''. Ya sea que
los autores fueron incapaces de identificar correctamente el TPM, algo no inusual
en aquella época, o mucha gente "se sugirió a sí mismo'' la creencia de que tenían
un TPM.

Otra forma de evaluar la frecuencia del trastorno pasa por advertir que se ha
llegado a una conciencia social de que los malos tratos sexuales y físicos se
hallan extendidos en una medida que hace unas décadas no se conocía y ni
siquiera se soñaba. Y parece haber un acuerdo general en que dichos malos
tratos se encuentran habitualmente en las historias de los pacientes con TPM
(Braun, 1990; Coons, 1986; Kluft, 1984; Putnam et al., 1986). Algunos creen que
el TPM está "...relacionado primariamente con malos tratos o traumas infantiles
severos y repetitivos, que tienen su comienzo muy a menudo antes de "la edad de
cinco años'' (Loewenstein y Ross, 1992). De acuerdo con varios estudios amplios
y sistemáticos, esto se aplicaría al 80-97% de los pacientes con dicho trastorno
(Loewenstein y Ross). Por tanto, si los malos tratos son frecuentes podemos inferir
que también lo debe de ser el TPM. Estos fenómenos súbitamente revelados han
generado grupos de apoyo, instalaciones clínicas y especialistas en TPM.

La popularidad y la publicidad que rodean al TPM han creado en algunos lugares

una atmósfera no profesional, no muy diferente a la de la hipnosis en su variada
historia. Ambos fenómenos seducen y absorben la atención tanto del público como
de los profesionales: "Con frecuencia los terapeutas describen a estos pacientes
como fascinantes'' (Loewenstein y Ross, 1992). Se da el caso de que algunos
autores se refieren al TPM como una autohipnosis (Coons, 1986) y, por tanto,
debe haber razones tanto intrínsecas como extrínsecas para la atmósfera que
rodea ambos fenómenos.

Para muchas personas existe algo misterioso en el TPM (Dell, 1988). De acuerdo
con Dell "El TPM parece amenazar no sólo la soberanía del yo personal sino
también la concepción occidental prevaleciente sobre el self y sobre la
responsabilidad personal e individual. Nunca es más poderoso el inconsciente ni el
yo consciente más endeble y poco efectivo que en el TPM". Después de revisar el
campo, Dell señalo que existe "un nivel de escepticismo respecto del TPM que
excedería los límites de una buena actuación profesional y de una atención clínica
adecuada". Esta forma de responder al misterio del TPM mediante el rechazo, la
aversión de algunas personas hacia lo nuevo y popular y la sospecha de que los
pacientes obtienen los síntomas para excusar su Conducta (Smith, 1987)
obviamente obra en contra de un tratamiento serio. Finalmente "existe una larga
tradición en psiquiatría que une los orígenes del TPM con la sugestibilidad y los
delusiones respecto al self, no con un trastorno mental de buena fe" (Fahy, 1988;
véase el Dissociation Symposium, 1989; y Putnam, 19910).
El exceso de compromiso y el mesianismo son otras reacciones emocionales al
TPM igualmente irracionales: "La fascinación y el exceso de implicación que los
pacientes con TPM generan de forma típica en los clínicos neófitos'' (Loewenstein
y Ross, 1992). Estas reacciones impetuosas pueden ser reforzadas después por
gratificaciones sociales. Cualquier terapeuta que sea sensible al halago de estar a
la última, o la notoriedad, así como al beneficio político y económico, o que disfrute
con lo que algunos sienten que es la gracia y el misterioso aspecto del TPM,
puede animar de forma inconsciente, incluso aunque estén desanimando
conscientemente, la multiplicación de los yoes.

Los pacientes también, especialmente aquellos que se encuentran solos y

abandonados, pueden ser susceptibles a la fama, la atención y la originalidad que
se les atribuye en virtud de que presenten identidades separadas (Coons, 1986).

A partir de las informaciones que aquí se recogen he destilado las siguientes

cuestiones y observaciones sobre el cambio terapéutico, con especial referencia al
TPM y fenómenos disociativos relacionados:

1. A pesar de algunos detalles -Instrumentos para el cambio, duración del cambio,

posibilidades de sustitución sintomática, huida hacia la salud para evitar
profundizar en el autoconocimiento- tal vez algunos psicoterapeutas ignoran
todavía todo lo que puede ser logrado en la psicoterapia breve, especialmente con
una fecha fija de terminación. Para algunos pacientes, al menos, las restricciones
temporales, a las que algunos psicoterapeutas de larga duración plantean
objeciones, pueden ser una bendición disfrazada.

2. Parece que existen subtipos o gradaciones en el TPM, cada uno de los cuales
puede tener su propio pronóstico y puede requerir diferentes tipos de intervención.
O quizá deberíamos concentrarnos en definir diferentes tipos de fenómenos
disociativos, con el TPM definido, de forma estricta, como una categoría discreta.

3. Quizá intervenciones tempranas y decisivas, violando la regla de tres de que

hay que tratar el carácter y la defensa antes que el contenido, pueden ser de una
ayuda fundamental con algunos pacientes cuando se plantean de cierta manera.
4. Tal vez los psicoterapeutas deban creer, hasta un punto convincente para sus
pacientes, en que toda conducta tiene un propósito que, en principio, podemos
conocer.

5. Quizá una actitud interpretativa durante la administración de tests psicológicos

pueda ser utilizada por los pacientes como modelo del proceso introspectivo y
estimular el interés psicológico.

6. Al menos algunos pacientes pueden ser capaces de internalizar rápidamente a

sus terapeutas e identificarse con ellos, para después utilizar sus propias
capacidades de forma muy ventajosa. Tal vez hay formas en que los terapeutas
pueden facilitar dicha posibilidad, o al menos no actuar de manera que se inhiba.

7. Puede haber momentos críticos en la vida de las personas en las que están
particularmente dispuestas y son sorprendentemente capaces de aprovechar sus
propios esfuerzos y los de los demás para conseguir un cambio beneficioso.

Segundo caso:

En la unidad de hospitalización breve del Hospital Dr. Rodríguez Lafora de Madrid

ingresa de forma voluntaria un paciente de 19 años de nacionalidad dominicana
refiriendo tener un estado de ánimo bajo.

El paciente acude a las entrevistas con un aspecto cuidado, aseado y adecuado a

la situación social en la que se encuentra. Permanece orientado en las tres
esferas durante todas las sesiones y mantiene un discurso coherente y fluido,
refiriendo su biografía sin titubeos ni distracciones. Mantiene contacto visual sin
dificultad y se relaciona de forma habilidosa.

El paciente refiere que los síntomas que le preocupan aparecen por vez primera
cuando llega a España, con 18 años de edad. Estos comienzan con un estado de
ánimo deprimido. Cuando el estado de ánimo es más bajo, explica, se le aparece
como figura externa un hombre alto y vestido de negro, llamado Noob, al que solo
se le ven los ojos. Con él puede hablar de cosas para olvidarse de su estado de
ánimo. Tiempo después de la irrupción de la entidad Noob en la vida del paciente
empieza a haber ocasiones en las que se siente como una mujer, adopta posturas
femeninas, se pinta las uñas y hace cosas que, como él mismo dice, “pertenecen
a las mujeres”. Cuando adopta este papel femenino –nótese que el paciente indica
“cuando ella aparece” y que no habla en momento alguno de “posesión”– se siente
protegido, se aleja de peleas y sabe qué cosas tiene que hacer para sentirse bien.
Hasta este momento, el paciente no refiere episodios de consumo de drogas.

Posteriormente, empieza a consumir marihuana y al poco tiempo empieza a

adoptar –el término para referirse a esta adopción, nunca posesión, vuelve a ser
“aparecer”– la que considera como “peor” de las personalidades: es muy violenta,
mostrándose como la más fuerte y dominante de todas. Cuando aparece, en
ocasiones el paciente pierde la noción del tiempo, puede hacer cosas de las que
luego no guarda recuerdos y experimenta temor ante su aparición (amnesia y fuga
disociativa). Esta personalidad se llama “Cruza o muere”. Su llegada está
vinculada a un hecho especialmente traumático para el sujeto: su padrastro, que
traficaba con droga, le obliga a ayudarle ejerciendo como mulero y llevando de
este modo la mercancía introducida en su cuerpo por vía rectal desde España
hasta Alemania. Durante el viaje el paciente refiere notar esa presencia oscura. En
un primer momento “Cruza o muere” se muestra dialogante e intenta persuadirle a
través del pensamiento. Le dice que mate a su padrastro ya que le está haciendo
la vida imposible, a la par que le insulta. De manera progresiva esta personalidad
pasa del diálogo interior al dominio de sus actos, involucrándolo en peleas graves
e incitándole a beber.

Al revisar su biografía, durante el proceso de elaboración de la anamnesis, el

paciente refiere que desde que era muy pequeño tenía un amigo invisible llamado
“Jack”, lo cual muestra que estos episodios disociativos ahondan en una infancia
muy traumática y compleja. El paciente refiere que “Jack” y él pasaron muchos
años juntos, hasta que a los 15 años éste se despidió de él y se marchó,
diciéndole que ya era lo bastante mayor como para estar solo. Cuando se le
pregunta por los detalles de su niñez, la recuerda en general con tristeza, como un
niño maltratado por su padre, abandonado en las calles de Santo Domingo y que
tuvo que sobrevivir entre las peleas y los tiroteos. El hecho es que su padre le
echó de casa a los 11 años y, de manera accidental, le dispararon a los 13 años.
Posteriormente, cuando llegó a España, vivió con su madre por un tiempo, pero
luego ésta le abandonó al marcharse sola al extranjero, concretamente a Holanda.

El paciente refiere que en ese momento intentó suicidarse tirándose desde un

noveno piso, ya que creía que no pintaba nada en este mundo y que estaba muy
solo. Explica que se trató de un acto impulsivo y no planeado que finalmente no
llevó a término al no sentirse con valor para ello y ser una persona religiosa, lo
cual le indujo a considerar que esa conducta sería pecaminosa. Tras un tiempo él
se va a Holanda, donde vive con su madre y su padrastro, el cual les maltrata a
ambos. Un día después de regresar de una excursión del colegio no encuentra a
su madre en el hogar y le informan de que ésta ha apuñalado y quemado a su
padrastro por lo cual está en la cárcel. La noticia le sorprendió. El paciente refiere
que le da miedo poder dañar a alguien, ya que “Cruza o muere” no le va a hacer
daño a él pero si puede dañar a otros.

Evaluación y resultados del caso

Se plantea la evaluación del paciente a partir de diferentes instrumentos:

Anamnesis psicológica anteriormente referida, cuyo resumen encontramos en

la tabla 1.

Tabla 1. Temporalización de eventos estresantes referidos en la anamnesis

Suceso Traumático Edad Personalidad

Maltrato infantil 8-15 años

Jack
Madre se va a España 10 años

Cambio de residencia a España 18 años Noob

 Suceso Traumático Edad Personalidad

La madre se va a vivir a Holanda 19 años Mujer

Tráfico de drogas “mulero” 19 años Cruza o muere

Inventario Semiestructurado de Simulación de Síntomas (SIMS; Widows y Smith,

2005; traducción española de González Ordi y Santamaría Fernández, 2009). Se
compone de 75 ítems de verdadero y falso que evalúan cinco escalas: psicosis,
deterioro neurológico, trastornos amnésicos, baja inteligencia y trastornos
afectivos. Es una prueba de aplicación breve y de sencilla interpretación. Permite
observar, por la vía del despistaje, qué sintomatología aparece de forma atípica o
si el sujeto pretende simular un trastorno concreto, existiendo un punto de corte a
partir del cual se puede considerar sospecha de simulación (ver fig. 1).

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Figura 1. Resultados de la prueba SIMS.

-
Inventario Clínico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, 1994; versión española,
2004). El MCMI-II proporciona información validada empíricamente para apoyar el
diagnóstico en diversos ámbitos: clínico, médico y forense. Es idóneo para aplicar
a individuos que presentan tanto problemas emocionales como conductuales o
interpersonales. Cuenta con 4 índices de validez y 24 escalas clínicas según el
nivel de gravedad: patrones clínicos de personalidad, patología grave de la
personalidad, síndromes clínicos y síndromes clínicos graves (Winberg y Vilalta,
2009). La valoración cualitativa de los resultados obtenidos por el paciente se
presenta en la tabla 2.

Tabla 2. Valoración cualitativa de los resultados del MCMI-II

Esquizoide

Inhibición social, sentimientos de inferioridad e hipersensibilidad

Fóbica
a la evaluación negativa.

Dependiente

Histriónica Excesiva emotividad y búsqueda de atención

Narcisista Grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía

Patrón general de desprecio y violación de los derechos de los

Antisocial
demás.

A-Sádica Patrón hostil, agresivo, abusador y destructivo

Preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control, a

Compulsiva
expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia.

P- Agresiva

Masoquista
 Esquizotípic
Patrón descompensado
a

Límite

Paranoide Patrón descompensado

Ansiedad

Somatizació
n

Hipomanía Significativo

Distimia

A. Alcohol

A. Drogas Significativo

P. Psicótico

Depresión M.

T. Delirante Sospecha psicosis

Los resultados hallados tras aplicar el SIMS al paciente (fig. 1) manifestaron

indicios de sospecha de simulación, tanto en psicosis como en deterioro
neurológico, tras obtener una puntuación directa de 7 y 5 respectivamente.

Discusión y conclusiones del caso

Se parte de la hipótesis de que cada una de las personalidades referidas por el

paciente surgen en momentos de fuerte estrés que no sabe cómo afrontar al
carecer de las herramientas necesarias para ello, así como del adecuado entorno
compensatorio que le ayude a vencer estas adversidades.
La primera de ellas, “Jack”, no cabría ser calificada propiamente como
personalidad, en la medida que aparece durante la infancia en la forma de un
amigo invisible que le ayuda y le apoya, seguramente para poder enfrentarse al
maltrato sufrido por su padre y a una situación socioambiental en absoluto
propicia, en lo que sería un episodio tópico de defensa psicológica mediante huída
o refugio en la fantasía.

Más adelante, sin embargo, una vez instalado en España, aparece una nueva
alucinación llamada Noob, con la que puede hablar cuando se siente deprimido
reduciendo su malestar. Cuando su madre le abandona marchándose a Holanda
aparecería la primera de las personalidades disociadas, en la medida que ya no
estamos ante una alucinación o personaje externos al individuo sino a una figura
interna, además femenina, lo cual nos permite hipotetizar con el afrontamiento del
abandono materno. Esta personalidad le ayuda a alejarse de las peleas y a no
consumir drogas para mantener el apego de la figura materna perdida (Freyd,
1997). Es muy relevante que esta personalidad aparezca justo ahora y
particularmente asociada a un intento de suicidio, pues la literatura establece la
alta prevalencia de trastornos afectivos y altas tasas de intentos de suicidio
asociados a los trastornos disociativos (APA, 2014).

La obligación impuesta por el padrastro de traficar con drogas, hecho que además
se sucede de una manera especialmente traumática al tener que usar su propio
cuerpo como recipiente, suscita la llegada de “Cruza o muere”, una personalidad
completamente opuesta a la suya que se presenta ante situaciones en las que es
necesario un afrontamiento físico de situaciones de riesgo ante las que no se
siente capacitado. Todo ello encajaría con la literatura sobre trastornos
disociativos, en tanto que, como venimos indicando, refiere que aparece en
situaciones especialmente traumáticas, arraigadas en la infancia, y posteriormente
va evolucionando hacia nuevas formas más complejas. Se debe indicar que, frente
a los tópicos habituales difundidos por cine y literatura con respecto a la forma en
que el sujeto vive el TID, la realidad es que las personas afectadas suelen vivirlo
como un cambio en su personalidad o como si otra persona dentro de ellos tomara
el control, de tal forma que pueden darse una o varias identidades. Generalmente
la persona afectada no recuerda los episodios de las alteraciones, pero ello no es
necesario ni imprescindible para el diagnóstico formal del TID –ya hemos referido
antes los criterios– por cuanto la despersonalización que vive el sujeto también
puede caracterizarse por sensaciones de irrealidad, percepción del self alterada y
una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos del
propio cuerpo, a la par que el sentido de la realidad permanece intacto. Es muy
sintomático que los pacientes informen de una “sensación de irrealidad”, aun
siendo conscientes de que es su propia percepción la que se encuentra alterada
(Oberst, 1987), elemento que lo diferenciaría de trastornos más psicóticos.

Los resultados arrojados por el MCMI-II no se consideran concluyentes de cara al

diagnóstico de TID ya que, como se muestra en la tabla 2, el paciente puntúa de
manera significativa en demasiadas escalas. Esto puede deberse a múltiples
factores: desde la simulación de síntomas a la interferencia de las diferentes
personalidades en conflicto, ya que el paciente, al contestar el cuestionario,
expresa que prefiere hacerlo teniendo en cuenta no sólo sus propios actos y
criterios sino también los de sus personalidades, problema, por cierto, habitual en
el diagnóstico de los trastornos disociativos, al no existir herramientas apropiadas
(Sar, 2006).

Por otro lado, y a pesar de los resultados obtenidos en la prueba SIMS, si

analizamos los ítems que podrían significar simulación de psicosis, vemos que
muchos de ellos podrían encajar como síntomas del TID desde el punto de vista
clínico, ya que el SIMS no es una herramienta de diagnóstico propiamente dicha,
ni una prueba de personalidad y, por consiguiente, tampoco ha sido diseñada con
el fin de discriminar de manera fehaciente este tipo de elementos. No obstante, sí
es utilizada como prueba de screening (Widows y Smith, 2005).

Aun así, a pesar de que la clínica del caso pueda concordar con un posible
diagnóstico de TID, la falta de una evaluación más exhaustiva, las puntuaciones
superiores al punto de corte del SIMS y el perfil encontrado en personalidad
(histriónico, narcisista, antisocial) pueden poner en duda la hipótesis de la
presencia de un trastorno disociativo. Existen muchas similitudes entre el trastorno
y la simulación en relación al reconocimiento de las otras personalidades. No
hemos de olvidar que el estudio de Giesbrecht, Lynn, Lilienfeld y Merckelbach
(2008) propone que las personas que simulan suelen ser indistinguibles de las
personas diagnosticadas con el trastorno, ya que hay una influencia social en la
etiología del trastorno.

De cara a líneas de investigaciones futuras sería aconsejable hacer una

evaluación más amplia, utilizando instrumentos específicamente desarrollados
para el diagnóstico de los trastornos disociativos, como la Escala de Experiencias
Disociativas (DES; Bernstein y Putnam, 1986) o la Entrevista Estructurada Clínica
Diagnóstica para los Trastornos Disociativos (SCID-D; Steinberg, 1993), que suele
dar resultados más altos en severidad para personas diagnosticadas con el
trastorno que para simuladores (Welburn et al., 2003), estudiar el perfil del
paciente para ver si se encuentran otras características comúnmente relacionadas
con la disociación, como la sugestionabilidad (Dienes et al., 2009) o el fantaseo
(Merckelbach, Horselenberg y Schmidt, 2002), y la posible presencia de
sintomatología somatomorfa (Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart y
Vanderlinden, 1996) y profundizar en la evaluación de procesos cognitivos (Kong
et al., 2008). Del mismo modo, con el objetivo de esclarecer la hipótesis de la
simulación, sería necesario ampliar, si se pudiera, la evaluación a otras fuentes de
información cercanas al paciente y precisar la posible existencia de beneficios
externos objetivables (González Ordi et al., 2008).

En este caso, dado que el paciente se encontraba ingresado en la unidad de

agudos, mostrándose estable, fue dado de alta y no se dispuso del tiempo
suficiente para profundizar adecuadamente en el caso. Además, la falta de
instrumentos para el diagnóstico de este trastorno en el momento del ingreso
también supuso una dificultad añadida a la hora de evaluar y realizar un
diagnóstico diferencial. En esta línea, sería importante poder contar con más
estudios sobre este trastorno poco conocido y que a veces puede ser
infradiagnosticado, cuando no simplemente mal diagnosticado (Sarbin, 1997), de
cara a la realización de intervenciones y seguimientos adecuados.

Tercer caso:

En un contenedor de basura, es encontrado por los basureros una bolsa deportiva

conteniendo el cadáver de un recién nacido. La autopsia revela que se trata de un
recién nacido vivo a término, de sexo femenino, con signos de vitalidad post-parto,
con el cordón umbilical arrancado y sin otros signos de violencia; la data de la
muerte se estima en cuarenta y ocho horas y la muerte se considera producida por
la anoxia y la acción del frío.

Días después es detenida por la policía una mujer de 27 años de edad, a quien
mediante estudio clínico-analítico-ecográfico se le diagnostica un estado puerperal
de menos de 10 días de evolución.
La detenida se sorprende de los resultados, negando la evidencia de parto
reciente. Su pareja desconoce el estado de embarazo previo.
La historia clínica de la mujer pone de relieve una infancia y adolescencia en un
hogar con un padre alcohólico, habiendo presenciado y sufrido muchas vejaciones
y malos tratos.

Es madre soltera a los 23 años, con gran angustia y rechazo durante todo el
embarazo. Un segundo embarazo año y medio después del primero es vivido de
nuevo con angustia, culpa, rechazo y ocultación y el parto tiene lugar en casa en
solitario. Posteriormente el niño es dado en adopción.

El embarazo (el tercero) cuyo resultado motiva los hechos judiciales, es fruto de su
relación con su actual pareja estable y desencadena los mismos sentimientos que
los anteriores. Se lo niega a ella misma; se da cuenta que algo se mueve dentro
de ella, pero enseguida lo olvida; se lo oculta a los demás incluso a su pareja (no
había engordado demasiado).
Además, surgen ideas depresivas y de suicidio. A medida que avanza el
embarazo son frecuentes los episodios en los que no puede recordar cosas. Se da
cuenta de que su vientre va creciendo, pero no quiere aceptarlo, ni asumirlo. Tiene
la sensación de que al darle a una tecla cambia, y empieza a sentirse preocupada,
temerosa, angustiosa, por el embarazo, pero después sigue la vida como si no
estuviera embarazada.

Es detenida por la policía varios días después de encontrado el recién nacido en la

basura; la joven sabía de qué se trataba porque lo había visto en la TV y en la
prensa, pero no sabía que era ella la autora. Cuando la policía le enseñó la bolsa
deportiva en que apareció el recién nacido en el contenedor, la identificó
rápidamente y dijo: "yo tengo una igual".

En definitiva negaba absolutamente que en los días anteriores hubiera tenido un

parto y hubiera arrojado el producto del parto a un contenedor de basura.
Se realizó la siguiente metódica médico-forense:

 Exploración ginecológica y ecográfica, con los siguientes hallazgos: un

periné flácido, y violáceo, sin desgarros. Cuello uterino de multípara,
permeable a 1 dedo con secreción sero-sanguinolenta (loquios). Útero
aumentado de tamaño, como de 12 semanas (unos 12 cm.). Areolas
mamarias grandes y muy pigmentadas, de las cuales sale un chorro de
secreción láctea a la presión.
Se realiza un microlegrado endometrial para estudio histológico (se obtuvo
un resultado positivo de células deciduales).
En ecográfica se evidencian las siguientes medidas uterinas: 11,50 cm. de
longitud, 7,7 cm. de diámetro antero-posterior. Presencia de pequeños
restos (loquios) intraútero.
 Estudio de perfil genético de A.D.N. que posteriormente confirma la
maternidad de la detenida respecto del recién nacido.
 Exploración psicopatológica se encuentra consciente, lúcida, orientada en
el tiempo, en el espacio y en la persona, colaborando correctamente en las
entrevistas. Durante esta describe múltiples ocasiones compatibles con
estados crepusculares o estrechamiento del campo de la conciencia que
cursan con amnesia posterior con preservación parcial de la vigila y
sensación de perplejidad "como si estuviera en un escenario y estuviera
representando tres papeles a la vez" "como si viviera un flash de repente", y
con realización de conductas que solo recuerda al volver a dicho estado.
Atención y concentración: normales.
Afectividad: presenta un estado de ánimo depresivo, con sentimientos de
infelicidad, ideas de culpa, baja autoestima, pensamientos negativos. Ideas
suicidas. Llanto frecuente durante las entrevistas, con descargas
emocionales sobre todo al hablar de sus padres y de los hechos. Insomnio.
Ansiedad asociada con angustia que se exacerba al hablar de los hechos.
Memoria: la memoria próxima se encuentra dentro de la normalidad. La
memoria remota se encuentra afectada por amnesias lacunares que se
repiten para información personal, sobre todo en relación con sus
situaciones de embarazo, con cierta selectividad por los temas del
embarazo.
Pensamiento: el curso del pensamiento es normal, con un discurso y un
lenguaje lógico, fluido y armónico. El contenido del pensamiento es normal,
siendo un pensamiento realista, con alguna idea autorreferencial pero que
no presenta francas ideas delirantes ni deliroides.
Sensopercepción: no presenta alteración alguna.
El nivel intelectual se encuentra dentro de los límites convencionales de la
normalidad.
 Otras pruebas complementarias: se le practica un electroencefalograma
(EEG) resultando un trazado sin hallazgos patológicos.
Se le practica el test MMPI-2 obteniéndose un perfil con puntuaciones altas
en la escala Pa (paranoia), Pd (desviación psicopática), Pt (psicastenia), y
Sc (esquizofrenia).
 Se emiten los juicios clínicos de trastorno de identidad disociativo
(personalidad múltiple) y trastorno del ánimo de tipo depresivo.
Se informa sobre la inimputabilidad total de la procesada.
La Audiencia Provincial la condena por un delito de homicidio con
agravante de parentesco y atenuante de enajenación mental incompleta a
seis años de prisión a sustituir, durante igual tiempo, por tratamiento
psiquiátrico en régimen ambulatorio.

COMENTARIOS Y VALORACIÓN MÉDICO-FORENSE (caso)

Es evidente que la personalidad múltiple es un trastorno raro, poco diagnosticado

o mal conocido, e incluso en algunos medios psiquiátricos hay escepticismo
respecto a su existencia, afirmando que dicho trastorno es un artefacto o el
resultado de una acción del medio debido a modas de novelas o películas (Las
tres caras de Eva).

De hecho, en la bibliografía de psiquiatría forense al uso, generalmente no se le

dedica más de una página, haciendo hincapié en lo raro o poco frecuente de la
personalidad múltiple, y la excepcionalidad delictiva.

En el presente caso evidenciamos que la paciente ha presentado diversos

episodios con un vacío de memoria de un tiempo indeterminado, olvidándose de
algunos hechos, pero no todos; generalmente, según la literatura, el período de
tiempo olvidado está claramente delimitado. La mayoría de los pacientes son
conscientes de haber "perdido parte del tiempo", pero otros tienen "amnesia de la
amnesia" y empiezan a ser conscientes del tiempo perdido solamente cuando se
enfrentan a la evidencia de que han hecho cosas que no recuerdan, como en
nuestro caso que la procesada niega en un principio la comisión de los hechos,
niega su parto incluso ante la evidencia de su estado puerperal. La disociación es
intensa hasta el grado de determinar la transformación de la personalidad, siendo
evidente en la paciente al menos dos personalidades diferentes.
Además, en relación con su situación de embarazo, no es capaz de asumirlo, es
algo que la sobrepasa, presentando un trastorno del ánimo de tipo depresivo que
es más evidente en una de sus personalidades.

No fue fácil llegar al diagnóstico, tomándose en consideración otras entidades

nosológicas como esquizofrenia, trastorno borderline de personalidad, y sobre
todo simulación, pues estábamos ante un caso de homicidio de un recién nacido.

Margaret G. Y Spinelli M G. ponen de relieve la frecuencia de la relación entre la

muerte del recién nacido de forma violenta el día de su nacimiento con el hecho de
la negación previa del embarazo y la disociación.

La propia sintomatología del trastorno de identidad disociativo ofrece el

diagnóstico diferencial con las dos primeras (en la esquizofrenia, si existen varias
personalidades se manifiestan a la vez). La persistencia sintomatológica durante
largas y numerosas entrevistas con la paciente, nos hizo rechazar la simulación.

La situación procesal de la enferma, el tratamiento psicofarmacológico a que fue

sometida, y su situación personal en dicho módulo penitenciario hospitalario,
hacen que poco a poco vaya tomando conciencia, como piezas de un puzzle que
van encajando, de la existencia de su enfermedad, de la magnitud de sus actos,
revelándonos progresivamente en cada entrevista y exploración la sintomatología
disociativa, y poniendo de manifiesto su personalidad múltiple.

La historia biográfica (en especial la existencia de vivencias traumáticas infantiles,

como documenta la bibliografía), y la inexistencia de otra patología psíquica
compatible y de hallazgos biológicos perfilaron el diagnóstico.
Algunos autores proponen utilizar instrumentos diagnósticos específicos como
escalas estructuradas o cuestionarios como el Interviú Clínico Estructurado para
Trastornos Disociativos según el DSM-IV (SCID -D o Structured Clinical Interview)
de Steinberg, Rounsaville y Cichetti o el Inventario para el Interviú de Trastornos
Disociativos (DDIS o Dissociative Disorders Interview Schedule) de Ross, Heber,
Norton y Anderson, o la Escala de Experiencias Disociativas de Bernstein y
Putnam 1986 (BERNSTEIN E., 1986) (EED, validación española
Icarán/Colom/Orengo (ICARAN et al., 1996)), principalmente a utilizar en casos
forenses para presentar ante los Tribunales.

Para la valoración médico-forense del trastorno de personalidad múltiple

realizamos el estudio de la psicogénesis delictiva según criterios fenomenológicos,
es decir interpretando las vivencias que la explorada nos manifiesta.

Aunque no estamos ante una persona psicótica en el sentido de la nosología

psiquiátrica tradicional podemos asimilar el homicidio del recién nacido como un
crimen psicótico: impredecible, que sorprende a quien rodea a la autora, sin
motivación y sin finalidad racional. En el momento de cometerse se produce
también una falta de resonancia emocional o indiferencia, aunque cuando la
paciente va tomando conciencia de sus hechos surge un estado emocional
depresivo.

En el momento de los hechos, es decir, durante un tiempo indeterminado en

relación con el parto, así como en otros periodos posteriores en relación con él, la
actividad psíquica y motriz de la explorada estaba regida "por su otra
personalidad" de forma que ella no era consciente de sus hechos, la capacidad
cognoscitiva estaba anulada; pero no solo esta, sino también la actividad
voluntaria (el paso a la acción) estaba anulada también, liberándose conductas
automáticas no regidas por el control voluntario de la personalidad.
Durante los lapsus de tiempo en que predomina "la otra personalidad" se dan
circunstancias similares a los estados crepusculares, en los que la conciencia de
uno mismo y del mundo exterior está comprometida, al igual que el autocontrol.
Indemnidad en la capacidad cognoscitiva y volitiva de la persona son premisas
indispensables para poderle ser atribuidas sus acciones; en nuestro caso no existe
en la paciente capacidad de valorar los hechos conforme a derecho ni para actuar
en base a esa valoración. Por tanto, faltando aquellas capacidades, la persona
que comete un delito en el curso de un trastorno de identidad disociativo no puede
ser motivada por la norma jurídica, estando exenta de responsabilidad criminal.

Se recomienda un tratamiento psiquiátrico de tipo farmacológico antidepresivo, y

de tipo psicoterápico, tratamiento que puede llevarse a cabo de forma ambulatoria.

Fin de los casos…

Las señales de trastorno de identidad disociativo pueden variar, pero incluyen un

cambio entre dos o más personalidades separadas.

Los síntomas incluyen:

 Experimentar dos o más personalidades separadas, cada una con su propia

identidad y percepciones.
 Un cambio notable en la autopercepción.
 Lagunas frecuentes en la memoria y en la historia personal, que no se
deben al olvido normal, incluyendo perder recuerdos y olvidar
acontecimientos cotidianos.

Cuando estas otras personalidades toman el control, a menudo hablan con un

vocabulario diferente, y los gestos también difieren. En algunos casos, una
personalidad también puede adquirir ciertos hábitos que la otra no presenta, como
fumar o volverse violenta.

En el cambio de una personalidad a otra, es posible que se experimenten otros

síntomas. Algunas personas pueden tener ansiedad debido al miedo que les
causa un cambio de personalidad. Otras pueden enojarse mucho o volverse
violentas. Otras podrían no notar o recordar estas transiciones en absoluto,
aunque otra persona podría notarlas.

Es posible que aparezcan personalidades específicas en respuesta a ciertas

situaciones. Estos síntomas pueden causar una angustia significativa a una
persona, y perturbar su capacidad de vivir su vida normalmente.

Otros síntomas pueden incluir:

 amnesia
 pérdida del sentido del tiempo
 entrar en un estado de trance
 experiencias extracorpóreas, o despersonalización
 participar en conductas que son inusuales para la persona
 alteración del sueño

Una persona con trastorno de identidad disociativo también puede experimentar

síntomas de otras afecciones, como autolesión. Un estudio señala que más del 70
por ciento de las personas con trastorno de identidad disociativo han intentado
suicidarse.

El trastorno de identidad disociativo también llamado trastorno de identidad

múltiple es un trastorno psicológico o psiquiátrico el cual sucede cuando una
persona se enfrenta a un acontecimiento muy fuerte en la vida el cual crea que
dicha persona desarrolle dos o más tipos de personalidades las cuales son
personalidades individuales con recuerdos, experiencias y psicología diferentes,
mínimo dos de dichas personalidades controlan las reacciones del individuo en
diferentes etapas.

“Algunos autores opinan que el trastorno disociativo de identidad abre una ventana
para que podamos entender mejor la relación mente-cerebro. Lo que indica son
dos cosas: primero, que la división de las funciones cerebrales en módulos es una
realidad, y que estos módulos pueden funcionar, en condiciones anormales,
aislados unos de otros; y segundo que el módulo del yo, o lo que nosotros
entendemos por yo o mismisidad, es tan frágil que puede disosiarse fácilmente,
incluso sin que existan lesiones cerebrales [en función de la carga energética
psíquica del complejo emocional con substrato arquetípico que exista, por decirlo
en términos ganguéanos]. Hay autores que piensan que todos tenemos
potencialidad para la personalidad múltiple, pero que en el curso de un desarrollo
normal conseguimos mejor o peor consolidarlas e integrarlas todas dentro de un
sentido de yo (Rubia Francisco J.; 2007)͟”

En dicho trastorno son afectadas en el comportamiento de un individuo dos o más

personalidades, dichas personalidades y la interacción entre ellas se puede ver
afectada por episodios de amnesia.

El trastorno de identidad disociativo afecta a las personas dado que los cambios
de personalidad suceden sin previo aviso y que la persona no es consciente de las
acciones que efectúa mientras se encuentra en “control “de la otra personalidad, el
sujeto ni siquiera es capaz de recordar lo que hizo ni porque ni cuando no es
capaz de recordar nada de lo que suceda durante el control de la o las otras
personalidades.

Debido a que todos estos factores deben ser tenidos en consideración, no aparece
nunca un síndrome uniforme de maltrato. Por ello el abuso infantil ha sido
correlacionado con psicósis, psiconeurósis severas, trastornos de carácter,
estados borderline, sociopatias y posiblemente criminalidad asi como con el
trastorno de personalidad múltiple tambien llamado recientemente trastorno de
identidad disociativo (DSM IV, 1992).

Este trastorno es crónico y puede llegar a ser mortal. Dentro de los episodios de
amnesia los cuales ocurren entre cada una d ellas personalidades dado que no
todas las personalidades son capaces de recordar o estar conscientes de los
pensamientos, acciones y recuerdos de las otras. Por ejemplo, la personalidad A
puede estar consciente y observar todo lo que ve, piensa y hace la personalidad B
como si fuera una película; pero puede ser que la personalidad B no pueda ser
capaz de ser consciente en cuanto a los pensamientos, ideas y acciones de la
personalidad A y ni siquiera ser capaz de saber que una personalidad llamada “A”
exista.

El trastorno de identidad disociativo es un mecanismo de defensa diseñado por el

cuerpo para poder soportar el dolor, el miedo y especialmente el trauma que
ocasiono abuso el cual se genera repetidamente y durante un largo periodo de
tiempo dichos abusos por lo general son sufridos en la niñez y van desde la
agresión y maltrato psicológico de los padres hacia sus hijos hasta traumas más
severos como lo sería una violación por parte de los padres o por algún otro
integrante de la familia es entonces cuando la personalidad del individuo de
disocia (disociar significa dividir o separar) de la realidad creando una nueva
personalidad la cual sea capaz de sobrellevar, superar y manejar los traumas que
se estaba viviendo. Es por eso que la mayoría de ellos casos de este trastorno son
ocasionados durante la niñez y existen muy pocos casos en los cuales se vea que
el trastorno se desarrolló en la etapa adulta de la vida. Se han hecho estudios en
los cuales se ha demostrado que las personas más afectadas son los niños los
cuales fueron abusados por sus padres pero que al mismo tiempo estos les
proporcionaron amor y cariño (protección). Este tipo de abusos por lo general es
de carácter sexual, en el cual, el afectado se ve sometido a abrumadoras y
constantes abusos lo cual conlleva a una disociación de su personalidad para así
de esta manera poder sobrellevar los abusos y los traumas ocasionados o vividos.

Las consecuencias psicopatológicas de las varias formas de abuso infantil son

abundantes. El resultado final puede depender del bagaje genético del individuo y
de la respuesta al abuso de las personas en el entorno del mismo. Tambien
dependerá de los tipos y origenes del abuso, de la edad del individuo y del
número de años que se mantuvo el mismo y finalmente del manejo que el niño
haga de los retos que representan las diferentes etapas psicoevolutivas.

En relación con esta última patología, se sabe en la actualidad que la mayoria de

los pacientes que desarrollaron una personalidad múltiple, fueron sometidos a
abusos terribles en la infancia. En 100 pacientes con TPM presentados en un
estudio reciente, 97 tenian una historia previa de abuso ( PUTNAM 1986). Este
dato subraya la importancia del abuso infantil como factor etiológico, así como la
importancia de su prevención (ORENGO GARCIA 1994).

El trauma a menudo desencadena el como respuesta psicológica, por lo que es un

factor de riesgo fuerte, especialmente en la infancia. Este trauma puede deberse
a:

 abuso físico
 abuso sexual
 negligencia emocional
 abuso psicológico

En algunos casos, un niño quizá no experimenta una forma clara de abuso, pero
puede vivir en un entorno familiar que no le brinda seguridad. Por ejemplo, puede
vivir con padres muy impredecibles, y empezar a disociarse en respuesta al estrés
que le causa.

El trastorno de identidad disociativo puede aparecer junto con otros trastornos.

Esto significa que varios trastornos de salud mental podrían surgir de la misma
causa.

Otros trastornos comunes que pueden ocurrir junto con el trastorno de identidad
disociativo incluyen:

 trastorno de la personalidad límite

 depresión
 trastorno de uso de sustancias
 trastorno por estrés postraumático
 trastornos de la alimentación
 ansiedad
 trastorno obsesivo compulsivo
Algunos niños disocian debido a terribles accidentes, serias enfermedades y un
sinfin de causas de todo tipo relacionadas etiológicamente con éste trastorno
(KLUFT 1984). Analicemos a continuación su génesis y desarrollo. Previamente se
muestra a continuación en la Tabla 1 los criterios diagnósticos para el Trastorno
de Identidad Disociativo según la clasificación americana de enfermedades
mentales (DSM IV,1992).

El DSM IV define los siguientes criterios diagnósticos para el TID:

A. La presencia de dos o más identidades o personalidades distintas (cada una

con su propia y perdurable forma de percibir, relacionarse y pensar sobre si
misma y el mundo que le rodea).

B. Al menos dos identidades o estados de personalidad toman el control de forma

recurrente sobre la conducta de la persona.

C. Existe una incapacidad para recuperar de la memoria información personal

importante y demasiado extensa para poder ser explicada en términos de un
simple olvido.

D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una droga (por

ejemplo conducta caótica o mente en blanco durante una intoxicación alcohólica) o
a una enfermedad orgánica (por ejemplo crísis parciales complejas).

Nota: En los niños, los síntomas no son atribuibles a compañeros de juego

imaginarios u otros juegos de fantasia.

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el Trastorno de Identidad Disociativo o

Trastorno de Identidad Múltiple

PREDICTORES DEL T.I.D INFANTIL

“No todas las personas que han tenido un episodio disociativo como respuesta a
un trauma desarrollan un trastorno de identidad disociativo. Para ello es necesario
que el trauma sea repetido a lo largo del tiempo. La persona que no tiene
capacidad para disociar y es víctima de abuso severo y repetido puede desarrollar
un trastorno de estrés postraumático (TEPT), depresiones repetidas, con ideación
suicida o psicosis. El TEPT suele ser la respuesta a un incidente único de abuso.
La depresión recurrente y la conducta suicida son con frecuencia indicios de
abuso sexual recurrente en niños, adolescentes y, en ocasiones, adultos.͟ (Muñoz
Ana)”
Por lo tanto, el trastorno de identidad disociativo es un mecanismo de defensa
creado por el cuerpo ante eventos traumáticos pero no cualquier persona tiene la
capacidad de disociarse.

Como se forman las diferentes personalidades.

Al disociarse se rompe la cadena que existe entre emociones, pensamientos,

conciencia, conducta pensamientos entre otros. ͞Cada personalidad posee una
forma de ser y comportarse consistente y distintiva y una memoria e historia
personal relativamente separada del resto de las personalidades. El control del
cuerpo se transfiere de una personalidad a otra, pero el individuo en su conjunto
nunca está fuera del contacto con la realidad (siempre hay una personalidad que
está en contacto con ella)͟ (Muñoz Ana) En una persona la cual no tiene el
trastorno de identidad disocia TiVo la personalidad es siempre una y es constante
aunque se puede ver alterada por las emociones lo cual es normal dado que
cuando una persona se encuentra enojada o feliz no actuara de la misma forma
pero se puede observar una personalidad constante incluso cuando esta se ve
afectada por las emociones. Este es un caso clínico para explicar mejor como
afecta a una persona dicho trastorno:

“Marta, una madre soltera de mediana edad, llegó a una clínica rural de México.
Mientras se la entrevistaba se hizo evidente que era incapaz de quedarse quieta o
permanecer sentada; durante los raros momentos en los que se sentaba
permanecía inquieta. Estaba lúcida y podía hablar coherentemente de su vida.
Algunos meses antes de llegar a la clínica un hombre había tratado de violar a una
de sus sobrinas. Fue atrapado por los parientes de la niña, quienes lo colgaron de
una biga. Pocos días después Marta dejó su casa por un rato y cuando volvió notó
que la puerta estaba abierta. El pensamiento de que una de sus hijas había sido
violada se cruzó inmediatamente por su cabeza (aunque nada había pasado en
realidad) y lo siguiente que recuerda es estar caminando por la Catedral de
Ciudad de Méjico, a cientos de millas de su pueblo, sin saber cómo había llegado
ahí y sintiéndose confundida sobre si misma (Mascarana Franco, Roa Andrea y
Maray Franco, 2009)”
Pero en personas las cuales sufren del trastorno de identidad disociativo el
individuo separa con los traumas sus emociones, conductas o pensamientos de su
conciencia todo lo antes mencionado lo cual fue ya disociado del consiente se une
bajo un acontecimiento en común y por ende se forma una nueva personalidad
completamente diferente. Por ejemplo, los sentimientos y las emociones de enojo
ira rabia se unen para formar una personalidad altamente agresiva.

Desarrollo de un trastorno de personalidad múltiple o trastorno de identidad

disociativo

Partiendo de la base de que el trastorno de personalidad múltiple es una forma de

supervivencia para ciertos individuos que son capaces de disociar como respuesta
a un abuso infantil severo, hay con frecuencia una relación entre ciertos tipos de
abusos y personalidades alternativas especificas (KLUFT 1979). Cada
personalidad alternativa se relaciona usualmente con un grupo o tipo de conflictos
y afectos especificos. Alternancias o cambios pueden ocurrir cuando como
resultado de los abusos aparecen sensaciones y conflictos abrumadores. Por ello,
situaciones análogas a las abusivas (que causan el temor de que el abuso o un
peligro o amenaza relacionada con él puedan ocurrir), pueden dar lugar al cambio
de personalidad.

Por ejemplo, una personalidad alternativa puede ocuparse exclusivamente de

conflictos y sentimientos hostiles en relación con ira, venganza, enfado y
violencia. Este es un hallazgo bastante común en pacientes con trastorno de
personalidad múltiple, que en su infancia, fueron castigados severamente cuando
se enfadaban y a los que se dijo cosas como que su expresión de enfado
demostraba que eran pecadores y que irian al infierno. En estos casos, refieren
posteriormente los pacientes, las niños llegaron a la conclusión de que no debian
expresar enfado o agresividad.
Consecuentemente, estos pacientes suprimian sus sensaciones, aunque sabian
que estas sensaciones estaban presentes. Durante el momento de tener que
hacer el esfuerzo para suprimir el afecto, dan la sensación de estar en una
condición de trance. Entonces son castigados físicamente por tener aspecto de
distraidos, diciendoseles que esta conducta es inaceptable. Ellos a su vez
reprimen completamente los sentimientos de hostilidad, no pudiendo ya por más
tiempo soportar la presión que supone su control (ELLENBERGER 1980). Así es
como se construye el circulo vicioso maltrato-disociación-maltrato!

Las personalidades alternativas pueden constituirse tanto para manejar vivencias

y afectos sexuales como los conflictos resultantes de los propios abusos sexuales
(LUDWIG 1972).

Valga como ejemplo el de una mujer que habia sido violada por su padre a la edad
de cuatro años y medio siendo utilizada posteriormente como objeto sexual no
solo por el padre sino tambien por algunos de los amigos de éste. En el momento
de las sucesivas violaciónes la paciente desarrollaba una personalidad alternativa
muy pasiva que permitia que este tipo de abuso continuara. La paciente habia
aprendido que si se oponia, además de ser igualmente violada, era maltratada
físicamente. La mayor ironia de todo esto, es que el padre y sus amigos
consideraban la pasividad de la chica como signo de su complacencia por el acto,
ya que "no se resistia nunca". De esta forma los agresores se libraban
completamente de un eventual sentimiento de culpa.

En otros casos, las personalidades alternativas pueden originarse para preservar

una función biológica o para preservar una cualidad que se siente amenazada por
el agresor. Como ejemplo valga el de una niña pequeña muy musical que le
encantaba tocar el piano. Se negó a seguir tocando después de que su madre la
amenazó con romperle los dedos de la mano si volvia a cometer más errores en la
 ejecución. La niña jamás volvió a tocar de nuevo en presencia de otra persona;
pero una personalidad alternativa desarrollada para conservar su amor por la
música, corria hacia el piano tocando durante horas cuando la niña estaba
completamente sola en casa.

La gènesis de un trastorno de personalidad múltiple o trastorno de

identidad disociativo

En primer lugar, en la tabla adjunta tomada de Kluft, se muestran los elementos

que ayudan a predecir el desarrollo de un T.I.D en niños.

PREDICTORES DEL T.I.D INFANTIL

Datos de 5 casos
nº casos positivo

Predictor 1 2 3 4 5
para el predictor

1. Depresión + + + + +
5/5
intermitente

2.Conductas de + + + + +
5/5

autohipnóticas

tipo trance

3. Fluctuaciones en + + + + +
5/5

habilidades y

estados de ánimo.

4. Amnesia + + + + ?
4/5

5.Alucinaciones + + + + +
5/5

acústicas/voces

6. Experiencias + + + + +
5/5

de influencia

pasiva
7. Compañero _ _ _ _ +/-
0/5

actual imaginario

en actividad

8. Conducta s + + + + --
4/5

polarizadas

(agresiva,

demas. buena)

9. Llamado + + + + --
4/5

mentiroso

10. Conducta + + + + +
5/5

escolar anomala

Tabla 2. Tomada de KLUFT . PREDICTORES DE T.I.D o T.P.M EN NIÑOS

Veamos a continuación el modelo teórico sobre el que se asienta la aparición de la
alternancia de personalidades y del TPM.

Los maltratos crean en el niño un estado consistente en una sensación

amenazante e inaceptable de ira. El niño aprende que la sensación es inaceptable
y que debe quedar no solo inexpresada, sino incluso ser "no sentida"
conscientemente. Por ello, la sensación o afecto se reprime y permanece en el
inconsciente, fuera de la atención (WILBUR 1984).

Los individuos que reprimen sus afectos de esta manera parecen almacenar un
"banco de sensaciones" que da lugar a la creación de un potencial para el
desarrollo de explosiones de este tipo de afectos cuando la represión baja la
guardia. Estas explosiones emocionales pueden ser expresadas en forma de
síntomas. Cuando la represión de sensaciones se acompaña de conflictos (tanto
en relación con esta sensación en particular como en relación con otras, asimismo
reprimidas), la presencia combinada de las sensaciones sobrecogedoras y los
serios conflictos (habiendo sido reprimidos ambos), puede resultar en la aparición
de una personalidad alternativa como vehículo para la expresión sintomática de
estos afectos y los de conflictos asociados a ellos.

Histeria y Personalidad Múltiple

La histeria se entiende como una manifestación heterogénea, en la cual se

diferencian básicamente tres trastornos o estados: la personalidad histérica (no
necesariamente patológica), la conversión histérica y la histeria crónica. Este
término fue retirado del DSM-III, conociéndose en las modernas clasificaciones
psiquiátricas como trastorno disociativo (de conver-sión) en la CIE-10 y, como
trastornos disociativo y trastornos de conversión, en los trastornos
somatomorfos del DSM-IV. Algunos autores sugirieron la revisión y reclasificación
del este grupo de trastornos de conversión en el grupo de trastornos disociativos
(Brown, Cardeña, Nijenhuis, Sar y van der Hart, 2007).
Están recogidos en la categoría diagnóstica de trastornos relacionados con
traumas y factores de estrés en el DSM-5.

La histeria se ha relacionado tradicionalmente con disfunción del hemisferio

cerebral derecho. La histeria crónica y el MPD se diferencian por una activación
electroencefalográfica hemisférica cerebral opuesta que se manifiesta por
una supresión del ritmo alfa. Esta relativa activación cerebral, de-recha en la
histeria e izquierda en el MPD, podría explicar estos trastornos (Flor-Henry, 1994).
Bajo esta premisa, la experiencia consciente se entiende como una función
dependiente de un sistema neural crítico conocido como eje de la conciencia.

La personalidad múltiple se explica como un estado dependiente del

aprendizaje donde la amnesia actúa aislando estados afectivos particulares,
supuestamente mediados por el hemisferio derecho, e impidiendo la experiencia
consciente, supuestamentemediada por el hemisferio izquierdo (Flor-Henry,
Tomer, Kumpula, Koles, y Yeudall, 1990).

En estudios experimentales con animales se observa que el prolongado estrés

lleva a necrosis del hipocampo como resultado del exceso de
glucocorticosteroides adrenales. El estrés severo prolongado, por tortura física o
abuso sexual observado en los antecedentes de mujeres con síndrome de
personalidad múltiple, podría ocasionar una disfunción inhibitoria del
hipocampo. Bajo estas condiciones estresantes se produce un desequilibrio
del eje hipotalámico hipofisiarioadrenal que provoca alteraciones
somestésicas, gastrointestinales y del sistema autónomo, que de darse de
una manera continuada pueden dar lugar a un conjunto de síntomas físicos
asociados a trastornos emocionales, que se conoce como histeria.

La amígdala y el hipotálamo regulan las conductas emocionales de miedo.

Ambos núcleos están sexualmente diferenciados afectando de forma diferente a
mujeres y hombres. La histeria crónica afecta predominantemente a mujeres.
Éstas muestran, en estudios neuropsicológicos, una disfunción cerebral
bilateral (frontotemporal) con mayor disfunción del hemisferio derecho cuando se
comparan con sujetos controles sanos (Flor-Henry, Fromm Auch, Tapper y
Schopflocher,1981). En estudios de sugestionabilidad se dan diferencias
significativas entre sexos, obteniendo las mujeres puntuaciones medias más
altas que los varones (González-Ordi y Mi-guel-Tobal, 1999).

Trastorno de identidad disociativo en México.

En décadas anteriores los casos de este trastorno se consideraban muy bajo,

gracias a que cada vez:

“A principios de la década de los 80’s se consideraba una prevalencia muy baja,

de alrededor del 0.01% de la población general, sin embargo, los estudios
realizados posteriormente sugirieron una prevalencia mayor en la población. A
finales de la década de los 90’s se consideraba una prevalencia del 1% en
América del Norte. El mayor conocimiento y estudio de la enfermedad ha permitido
una mejor diferenciación diagnóstica, por lo que se ha encontrado un aumento en
la incidencia en los últimos años (Dr. Pérez Verna José de Jesus)”

El número de personas que sufren este trastorno va en aumento en nuestro país

y cada vez es mayor el número de personas que sufren de este en los hospitales
psiquiátricos de toda la república, gracias a nuevas técnicas de diagnóstico es
más fácil y rápido diagnosticar a personas con este tipo de problemas.

Los estudios al respecto documentan prevalencias en el último año que van de 5

a 10% en población general, y de 10.2 a 41.4% en pacientes psiquiátricos.
Además, diversos autores sugieren que se trata de entidades frecuentemente infra
diagnosticadas, incluso por profesionales de la salud mental. En este estado de
cosas, resulta relevante su evaluación en México, con base en un método
altamente confiable como las entrevistas psiquiátricas estructuradas y disponer de
medidas de tamizaje válidas y confiables para evaluarles de forma breve y
sencilla. La Escala de Experiencias Disociativas DES (de las siglas en inglés de
Disociative Experiences Scale) es uno de los instrumentos de auto aplicación más
utilizados con este propósito en los estudios realizados en otros países de la orbe.
(Robles GR, Garibay RSE, Páez. 2006).
El TDI ha aumentado, afirman los especialistas de nuestro país, gracias al
incremento de la violencia en casi todas las regiones del país, especialmente por
el incremento crímenes violentos presenciados por niños 13 y crímenes sexuales
hacia niños (Fundación UNAM, 2015). Los estados con más pacientes de TDI son:
Estado de México, Chihuahua y Michoacán. Aunque se piensa que muchos casos
en otros estados no han sido diagnosticados gracias a la falta de clínicas, recursos
y especialistas en el tema. (Omeda, 2012)

Como evitar el Trastorno de Identidad Disociativo.

Los especialistas todavía no han encontrado una forma de evitar este trastorno,
todavía está por verse si atención temprana a niños que sufrieron algún trauma y
un mayor esfuerzo por evitar cualquier tipo de abusos hacia niños puede reducir el
número de individuos con este trastorno psiquiátrico. Especialistas también
recomiendan dar asistencia a las familias de los niños afectados y así que sepan
cómo responder a este trastorno. (Omeda, 2012)

Diagnosticar tempranamente este trastorno es esencial para su cura, ya que

pacientes con un diagnóstico temprano suelen curarse más rápidamente y volver a
su vida normal con menos problemas (Omeda, 2012)

Una de las mejores formas para los familiares o amigos de ayudar al paciente es
entendiendo que es el TID y poder reconocer cuando el cambio de personalidades
sucede. También debe de entender que cada paciente tiene personalidades
diferentes y que las personas con este trastorno normalmente sufren también de
ansiedad y depresión.

Si la persona afectada es tu pareja o cónyuge, no es aconsejable presentarte

como tal con algunos alters, por ejemplo si alguna de las personalidades es un
niño, el sujeto puede quedar muy confundido, o si el alter es de una persona del
otro sexo o homosexual, ya que estos alteres podrían empezar a pensar sobre su
identidad sexual y deprimirse mucho. (Cleveland Clinc, 2015)

Muchos familiares y amigos del paciente se distancian gracias al TID, la soledad

puede hacer que el trastorno se acentué, por esto se le recomienda a los
familiares y amigos que estén en contacto frecuente con esta persona. Llevarla a
grupos de apoyo ayuda a muchos pacientes ya que otras personas entienden por
lo que están pasando y se les alienta a seguir asistiendo a su terapia. ( Cleveland
Clinc, 2015)

Siempre debe de haber alguien cerca del sujeto con el trastorno ya que muchos
pacientes recurren a las drogas y al alcohol, lo que hace los cambios más
extremos y recurrentes. Si la persona acompañando al paciente nota mucha
agresividad en uno de los alter es recomendable llamar a la policía ya que puede
ser altamente golpeado o hasta matado, pero siempre hay que recordar que esta
agresividad no proviene de la persona en sí, si no de una de sus personalidades y
la persona no tiene control sobre sí mismo. ( Cleveland Clinc, 2015)

Si la terapia psicológica no le resulta al paciente o si no ha sido constante con esta

aconsejarle que hable con su terapeuta sobre otro tipo de terapias que lo puedan
ayudar es de las mejores cosas que se pueden hacer. ( Cleveland Clinc, 2015)

Un consejo de muchos especialistas es que el paciente haga ejercicio y tenga una

dieta saludable, ya que la salud física contribuye a la salud mental ( Cleveland
Clinc, 2015)

Tratamiento del TID

Hay relativamente pocos estudios sobre el tratamiento y seguimiento de

pacientes con MPD, aunque existen algunas guías basadas en la experiencia
clínica. En general, se basan en psicoterapia individual intensiva y en
conseguiruna firme alianza terapéutica con cada una de las múltiples
personalidades. En cuanto a la asistencia, es opinión generalizada entre los
profesionales, que los pacientes con MPD deben ser tratados en régimen
ambulatorio (Putnam y Loewenstein, 1993). La larga duración de los
tratamientos y la limitación de los recursos hospitalarios, hacen que el
tratamiento de los pacientes en régimen de residencia sea casi imposible en los
momentos actuales. Sin embargo, estos pacientes tienen una gran probabilidad
de ser hospitalizados por presentar a lo largo de su proceso impulsos e intentos
suicidas, depresión y conducta violenta.

La inestabilidad y vulnerabilidad alternan-do con una aparente normalidad

caracterizan a estos pacientes (Irpati, Avasthi y Sharan, 2006). Estas
oscilaciones en el comportamiento y los cambios de personalidades son
característicos del MPD, de hecho es un indicador diagnóstico del trastorno.

Para diseñar intervenciones adecuadas y estudiar las necesidades de la

hospitalización es muy importante la certeza diagnóstica.

Los psiquiátras y otros terapeútas que han trabajado intensamente con pacientes
que padecen un TID expresan optimismo en lo que se refiere a sus expectativas
de recuperación (KLUFT 1984). Sin embargo, todos ellos coinciden en que dicha
recuperación depende en gran medida de la disponibilidad de terapeutas
especialmente entrenados en este problema que entiendan por completo y a fondo
lo que significa el TID.

Los pacientes, en las crisis agudas, pue-den experimentar durante el

tratamiento inseguridad y sensación de peligro, por lo que es muy posible que no
se sientan asistidos o ayudados durante la terapia. Esa asistencia y cuidados
lo puede proporcionar el contexto hospitalario. De ahí, la necesidad de la
especialización de los servicios para estos pacientes (Kluft, 1991).

En el curso del tratamiento, es necesario para el terapeuta explicarle lo que

significa el TID al paciente para que así éste pueda entender sus circunstancias y
empiece a manejar terapeúticamente las alternancias de personalidades. La
experiencia general es que la cooperación de los pacientes con TID es excelente
cuando comprenden lo que ha estado ocurriendo en sus vidas. Muy pocos de los
que se encuentren recibiendo un tratamiento adecuado con un terapeuta
experimentado y competente dejan la terapia. La mayoria consigue una fusión de
personalidades y se recuperan. Esta experiencia se confirma en varios estudios
longitudinales (KLUFT 1984).
El Tratamiento con cualquier terapeuta puede iniciarse antes de ser diagnosticado
el trastorno, a menudo el trastorno de identidad disociativa se confunde con
esquizofrenia, por lo que muchos pacientes son tratados con medicamentos para
la esquizofrenia (este trastorno puede identificarse en alguno de alter). Los
pacientes del trastorno con este tratamiento reaccionan diferentes que los
pacientes con esquizofrenia (Fundacion UNAM, 2015).

Se necesita tiempo para diagnosticar el trastorno de identidad disociativo. El

diagnóstico erróneo es común, y los médicos necesitan observar los síntomas de
una persona y descartar otras afecciones.

Para hacer un diagnóstico apropiado, los médicos necesitan ver las diferentes
personalidades y cómo afectan a la persona.

El tiempo también es un factor importante para ver la escala completa de los

síntomas. Esto se debe a que las personas que buscan ayuda para trastorno de
identidad disociativo comúnmente presentan síntomas relacionados con otras
afecciones de salud mental.

Además, como el trastorno de identidad disociativo ocurre a menudo junto con

otros trastornos, los médicos necesitan descartar los síntomas de otras afecciones
antes de hacer un diagnóstico. Por ello, es posible que primero receten terapias o
medicamentos para tratar estas afecciones.

No hay directrices sobre cómo tratar el trastorno de identidad disociativo. Los

médicos suelen recetar tratamientos de una manera personalizada.

No existe ningún medicamento específico para el trastorno de identidad

disociativo. Los planes de tratamiento manejan cualquier afección que ocurra junto
con el trastorno de identidad disociativo, y pueden combinar la psicoterapia con
cualquier medicamento necesario para ayudar con los síntomas.

El tratamiento más eficaz hasta la fecha es con un terapeuta y busca la integración

de las identidades parciales.
La psicoterapia, o terapia de conversación, es el tratamiento principal para las
personas con trastorno de identidad disociativo. Las técnicas, como la terapia
cognitiva conductual, pueden ayudar a una persona a trabajar y aprender a
aceptar los factores desencadenantes que causan cambios de personalidad.

En el trastorno de identidad disociativo, la psicoterapia tiene como objetivo ayudar

a integrar la identidad de una persona y aprender a lidiar con experiencias
postraumáticas.

La terapia del arte, la terapia del movimiento y las técnicas de relajación podrían
formar parte del tratamiento del trastorno de identidad disociativo. Estos métodos
pueden ayudar a las personas a conectar aspectos de su mente en un entorno de
bajo estrés.

Una vez efectuado el ingreso se inicia un proceso de atención continuada

que debería proporcionar seguridad y apoyo al paciente. No obstante, el
ingreso suele conllevar una serie de problemas tanto para el paciente como
al personal clínico y a otros pacientes. Entre los más habituales están que el
paciente se crea poseído, busque privilegios hospitalarios y coaccione a otros
pacientes (Kluft, 2001). El tratamiento suele constar de una serie de fa-ses en
función de los objetivos.

“El tratamiento va dirigido a alcanzar el mayor bienestar posible y la estabilización

del afectado. Se discute si esto solo se puede lograr tras el éxito de la integración
de las identidades parciales: muchos afectados rechazan este objetivo del
tratamiento. En caso de necesidad, se puede tratar el trastorno de identidad
disociativo mediante medicamentos como antidepresivos y tranquilizantes. No
obstante, este tratamiento repercute solo en los síntomas, mientras las causas
subyacentes del trastorno de identidad disociativo permanecen intactas. (Omeda,
2012)”

Encontrar al terapeuta adecuado es difícil para pacientes con TDI, ya que muchos
confunden el trastorno con esquizofrenia, o bien algún alter del paciente no se
siente bien con el especialista. (Omeda, 2012)
En la Tabla 2 se presenta un resumen adaptado (Kluft, 1991) de las fases de
tratamiento.

En función de los objetivos del tratamiento variará la du-ración de la estancia

hospitalaria (Kluft, 2001). En general los profesionales precisan de un tiempo
para establecer un ambiente seguro, de confianza y apoyo para poder
iniciar los tratamientos (Kreidler, Zupancic, Bell y Longo, 2000).
Anticipar el diagnóstico, delimitar el entorno del tratamiento y trabajar las
intervenciones en equipo, son indicaciones generales a seguir en una unidad
hospitalaria. Por otra parte, con los pacientes se deben seguir una serie de
pautas: recibir información sobre las normas de estancia; utilizar siempre el
nombre legal y explicar las razones de esto tanto al personal como a los
pacientes; siempre que sea posible se debe usar habitaciones individuales;
explicar a los pacientes que el personal no tiene obligación de reconocer las
distintas personalidades ni conductas.
Es importante afianzar la alianza terapéutica con el paciente.
Todas las tareas de cada miembro del equipo y del paciente deben estar
claramente definidas (Kluft, 1984). En frecuente la combinación de
psicoterapia psicodinámica e intervención hipnótica (Kluft, 2003).

El trastorno de identidad disociativo (TID) puede considerarse un trastorno raro,

dada su aparentemente baja prevalencia, pero en los últimos años se apunta a su
posible infradiagnóstico a causa de su complejidad y de la confusión que puede
haber a la hora de establecer el diagnóstico diferencial. Por otro lado, la
simulación de psicopatología mental puede tener un gran impacto socioeconómico
y jurídico, de especial relevancia en este tipo de trastorno, dada la gran
incapacidad que genera y su complejidad diagnóstica. En este trabajo referiremos
el caso de un paciente que ingresa en la unidad de hospitalización breve del
Hospital Dr. Rodríguez Lafora (Madrid) con sintomatología depresiva, que
posteriormente pareció evolucionar hacia un caso de TID. La evaluación consistió
en una anamnesis psicológica y la aplicación del Inventario Semiestructurado de
Simulación de Síntomas (SIMS) y del Inventario Clínico Multiaxial de Millon
(MCMI-II). Los resultados mostraron un perfil claramente alterado de personalidad,
así como una posible simulación de síntomas que impidieron concretar la
existencia o inexistencia del TID. A la luz de los resultados se discuten las posibles
implicaciones de este caso.

El establecimiento de programas especializados en el tratamiento de pacientes

con trastorno disociativo de identidad ofrece evidentes ventajas como disponer de
personal cualificado, servicios específicos y en general, una mejora en la
atención y seguridad del paciente junto con un adecuado manejo y control
de la ansiedad (Kluft, 2001). Sin embargo, las controversias que han rodeado a
este trastorno a menudo han ensombrecido los progresos logrados en los
tratamientos (Kluft, 2003). También existen importantes limitaciones
metodológicas en los estudios actuales sobre los resultados de los
tratamientos de los trastornos disociativos que reducen la validez interna y
externa, como son tamaños muestrales limitados y diseños no aleatorios (Brand,
Classen, McNary y Za-veri, 2009). En cuanto al trastorno disociativo de
despersonalización desrealización, junto a los escasos datos de prevalencia que
sugieren nuevos estudios epidemiológicos, el estudio de casos clínicos
apunta a tratamientos que combinen la psicoterapia y el tratamiento
farmacológico integrados en intervenciones más amplias multidisciplinares
(Gentile, Sny-der y Gillig, 2014).

La evolución del trastorno de identidad disociativo en el cine

El trastorno de identidad disociativo, anteriormente conocido como trastorno de
personalidad múltiple, ha sido una de las enfermedades mentales más utilizada
por el séptimo arte, ya que esta enfermedad siempre ha dado mucho juego, dando
un giro de guion que lleva a finales inesperados para causar expectación y/o
fascinación en el espectador. La evolución de la enfermedad en el cine desde los
años 40 hasta la actualidad ha estado especialmente marcada por la introducción
del TID en los manuales de psicología y psiquiatría a principios de los años 70.

Bien es verdad, que, desde los inicios del cine, este trastorno ha sido presentado
de distintas formas y, en muchas ocasiones, de forma errónea dado que, cuanta
más exageración y distorsión de la realidad se crea en la película, más se atrae la
atención del público.

La negatividad con la que se presenta este trastorno en los medios de

comunicación lleva a estigmatizar al enfermo mental llegándolo a presentar como
un criminal peligroso para la sociedad, asociando así la violencia con la
enfermedad mental. Además, muy a menudo, los directores y guionistas de dichas
películas suelen confundir al observador mezclando síntomas de diversas
enfermedades mentales como pueden ser los trastornos psicóticos y, en especial,
de la esquizofrenia.

El Trastorno de Identidad Disociativo en el cine Las personas que padecen un

trastorno mental están sometidas a un gran sufrimiento, que tiene un origen
multicausal relacionado con las características del trastorno, la evolución, los
recursos familiares y sociales, etc. Uno de estos factores es la estigmatización
social del trastorno, estas reacciones sociales negativas dan lugar a que estas
personas no puedan adaptarse e integrarse socialmente (Muñoz, Pérez-Santos,
Crespo y Guillén, 2009).

Según Ottati, Bodenhausen y Newman (2004), el estigma se da a conocer en tres

niveles: estereotipos, prejuicios y discriminación.

Los estereotipos son ideas generalizadas con las que se caracteriza a un

determinado grupo. En el caso de las enfermedades mentales, los estereotipos
más frecuentes son la peligrosidad, la violencia etc. Al aplicar estos estereotipos
se crea una serie de reacciones negativas que 11 constituirán los prejuicios que
posteriormente, conducirá a una discriminación (Crespo, Muñoz, Pérez-Santos y
Guillén, 2008).

A lo largo de la historia del cine, las enfermedades mentales han sido

protagonistas de numerosos filmes, ya que muchos directores y guionistas se han
sentido atraídos por la locura y han encontrado en este tema una gran cantidad de
argumentos para sus películas (Vera, 2006)

El cine ha seguido una tendencia doble, por una parte, ha suavizado algunos
trastornos hasta el punto de presentarlos como una cualidad y, por otra parte,
llega a relacionar otros trastornos con el delito y el terror, ayudando a desarrollar
mitos, prejuicios y estigmas (Vera, 2006).

Entre los trastornos mentales, el TID ha sido protagonista en numerosas películas

desde los orígenes del cine. Las tramas de los filmes suelen presentar las
afecciones mentales bien de una manera estereotipada o realista, según la
perspectiva desde la que se enfoque. Normalmente, las producciones
cinematográficas dedican menos esfuerzo en crear la enfermedad en sus tramas
de forma objetiva, que “en servirse de ellas para atrapar a los espectadores en
tramas eficaces y rentables que estimulan el morbo o la fascinación que la
enfermedad mental provoca en las personas” (Peña F. de la, 2009).

Las imágenes negativas de los medios de comunicación promueven actitudes

negativas (Baun, 2009) dado que se presenta a las personas con enfermedades
mentales en el cine estereotipadas como maníaco, homicida, seductora, parásito
narcisista, etc. (Hyler, Gabbard y Schneider, 1991), esta imagen negativa crea en
el publico una percepción equívoca sobre la enfermedad y además provoca que
los pacientes que la padecen no busquen una ayuda adecuada (Pirkis, Blood,
Francis y McCallum, 2006).

El TID es, sin duda, el trastorno más utilizado por los directores y guionistas por su
capacidad de intrigar y sorprender al espectador para llegar a finales inesperados.
Este trastorno se manifiesta a través de un personaje con dos o más
personalidades, produciendo una disociación del “yo”, normalmente, una
personalidad domina a las demás no produciéndose, a veces, el conocimiento de
la existencia de las otras personalidades (Vera, 2006).

En relación con el objetivo general del presente trabajo, que es analizar la

evolución del TID desde la perspectiva cinematográfica, se ha realizado un
análisis cualitativo de algunas de las películas que han tratado este trastorno
desde 1941 hasta 2019 (Anexo I). En la tabla que se muestra a continuación se
incluyen todas las películas que se han estudiado:

Es conveniente recordar que el TID no fue considerado como una enfermedad

mental hasta los años 70, cuando ocurrieron grandes acontecimientos en la
historia como la denominada “neurosis de guerra”, el movimiento feminista y el
fenómeno Sybil (Chu y Browman, 2000).

Por tanto, la producción cinematográfica relacionada con el TID se puede dividir

en varias etapas. En primer lugar, las películas anteriores a los años 70, en las
que este trastorno todavía no se había definido como patológico, es decir, las
películas comprendidas entre 1941 hasta 1970. En este periodo de tiempo
encontramos títulos como El extraño caso del Dr. Jekyll & Mr. Hyde (1941), A
través del espejo (1946), Las tres caras de Eva (1957), Psicosis (1960) y El
profesor chiflado (1963).

El Doctor Jekyll y Mr. Hyde es considerada la primera aproximación literaria del

desdoblamiento de personalidad y desde su publicación por parte del escritor
escocés Robert Louis Stevenson (1850-1894) en 1886, han sido múltiples las
adaptaciones cinematográficas que se han realizado de dicha obra.

El extraño caso del Dr. Jeckyll & Mr. Hyde/ Dr. Jekyll and Mr. Hyde (1941) de
Victor Fleming, y El profesor chiflado/ The Nutty Professor (1963), la que
podríamos decir que fue una de las primeras aproximaciones al TID en la
comedia, son dos de las adaptaciones realizadas.

En estas películas en ningún momento se da un nombre ni se insinúa que los

protagonistas padezcan ninguna enfermedad ya que la creación de una segunda
personalidad se da por la ingesta de una poción inventada por ellos mismos, por lo
que tampoco se ofrece ningún tratamiento.

Por su parte, Las tres caras de Eva/ The Three Faces of Eve (1957) de Nunnally
Johnson, presenta la enfermedad de una forma que se corresponde con el marco
conceptual actual de TID como una forma compleja de trastorno disociativo
postraumático, asociado con un trauma severo que normalmente se da en la edad
temprana (Putnam, 1995).

Como bien se ha explicado, durante estos años el concepto de disociación estaba

presente pero todavía no era considerado como un trastorno mental, por lo que
una de las películas más famosas del mundo de cine como es Psicosis/ Psycho
(1960) de Alfred Hitchcock, trata dicha enfermedad de una forma clara, pero sin
dar un nombre: “Conozco toda la historia, pero no por Norman, si no por su madre.
Norman Bates ya no existe, antes solo medio existía, ahora la otra mitad ha
tomado el control probablemente para siempre. Su madre era una mujer
dominante y absorbente y durante años vivieron como si no hubiera nadie más en
el mundo, entonces ella conoció a un hombre y a Norman le pareció que lo
abandonaba por ese hombre, eso lo volvió loco y los mató a los dos. El matricidio
es posiblemente el crimen más despreciable de todos, especialmente para quien
lo comete. Así que tuvo que borrar el crimen, al menos de su mente. Escondió el
cadáver en la bodega y trató de conservarlo tan bien como pudo, pero eso no le
bastaba. Ella estaba allí, pero era su cadáver, así que empezó a pensar y a hablar
por ella, le dio la mitad de su vida por así decirlo. Algunas veces podía ser ambas
personalidades y tener conversaciones, y otras veces le dominaba la mita
materna, nunca era del todo Norman, pero a menudo era enteramente su madre.
Después de matar a la chica, Norman regresó de un profundo sueño, y como buen
hijo, encubrió los rastros del crimen que estaba convencido de que había cometido
su madre. Se vestía de mujer para mantener la ilusión de que su madre estaba
viva y cuando la realidad se acercaba demasiado, cuando el peligro o el deseo
amenazaban a aquella ilusión, se disfrazaba, se paseaba por la casa, se sentaba
en el sillón de ella y hablaba con su voz, intentaba ser su madre y ahora lo es.
Cuando la mente alberga dos personalidades siempre hay un conflicto, una
batalla, en el caso de Norman, la batalla ha terminado y la personalidad dominante
ha vencido” (Psicosis, 1960).

Además, en estas películas, exceptuando El profesor chiflado y Las tres caras de

Eva, se trata al enfermo como violento o criminal, siendo el autor/a de asesinatos,
robos, etc., ya que centran su atención en que el personaje está “fuera de control”
(Byrne, 2001).

Por último, cabe destacar que la incomprensión social y familiar en esta época
acerca del trastorno, como, por ejemplo, por parte de Ralph White (David Wayne)
el marido ignorante y machista de Eva en Las tres caras de Eva (1957), contribuye
a que muchos pacientes intenten ocultar sus síntomas para no ser acusados de
locos o farsantes (Abad, 2017).

En segundo lugar, encontramos las películas comprendidas entre 1971 y los años
2000, en este intervalo vemos títulos como: Sybil (1973), Vestida para matar
(1980), En nombre de Caín (1992), Las dos caras de la verdad (1996), El club de
la lucha (1992) y Yo, yo mismo e Irene (2000).

Para muchos entendidos Sybil marcaría un antes y un después en la historia del

TID, ya que, tras la publicación del libro, se dispararían los casos de personas que
afirmaban tener múltiples personalidades. Tan grande fue el fenómeno de Sybil
que la Asociación Americana de Psicología (APA) decidió incluir este trastorno en
el Manual estadístico de Trastornos Mentales (DSM) (Vera, 2006b).

Aunque el trastorno empezaba a considerarse como una enfermedad mental, en

esta película, se muestra como muy pocos creían en su validez como diagnóstico,
ya que la Doctora Wilbur (Joanne Woodward) es la única que cree que Sybil (Sally
Field) ha desarrollado un TID, los demás opinan entre risas que simplemente está
fingiendo y se está aprovechando de ella: “Tú sabes tan bien como yo que no
existen las personalidades múltiples, al menos no se mencionan en los
diagnósticos, simplemente es una histérica brillante, que sufre, ocasionalmente, de
alguna confusión psicótica” (Sybil, 1973).

En estos años, el trastorno sigue ligado a la estigmatización y a la tendencia a

presentar a los enfermos mentales como violentos o criminales como se puede
observar en En nombre de Caín, Vestida para matar o El club de la lucha.

La presencia de un profesional enfermo, como un psiquiatra o psicólogo, fue una

constante repetida en este tipo de películas, sobre todo en la década de los 80,
como es el caso de Vestida para matar/ Dressed to Kill (1980) de Brian de Palma.
En esta película no aparece en ningún momento un diagnóstico de identidad
disociada, simplemente, las atrocidades y los cambios de personalidad se
atribuyen a que es una persona transexual.
Por su parte, el trauma infantil continúa teniendo un poderoso estatus etiológico en
En nombre de Caín/ Raising Caín (1992) de Brian de Palma, se han traumatizado
tanto que su disociación se representa como inevitable: “Todos los pacientes con
múltiples personalidades, y no importa en qué ambiente se hayan criado,
comparten ciertos traumas de la infancia, cuando eso ocurre, la personalidad
original se divide en varias, por ejemplo, si un niño es importunado sexualmente
por su madre o torturado por su padre, la personalidad original se olvida de lo que
ha ocurrido, ¿cómo podría un padre o una madre que te quiere hacer algo así?, y
entonces su inconsciente crea una personalidad alternativa y se convierte en la
persona a quien eso ocurrió, esta es quien realmente sufre el dolor por todas las
demás” (En nombre de Caín, 1992).

“Una cabeza de turco incorporada, tú haces algo malo y la otra personalidad paga
el pato, muy conveniente” (En nombre de Caín, 1992), esta afirmación por parte
de uno de los policías incrédulos ante la explicación del TID, nos lleva a la película
Las dos caras de la verdad/ Primal Fear (1996) en la que no se desvela hasta el
final de la trama que Aaron (Edward Norton) ha fingido en todo momento el
trastorno intentando así no ser condenado a prisión, a partir de este momento, la
simulación del TID se plantea como una posibilidad a tener en cuenta por
médicos, dando así un duro golpe a la validez del trastorno (Byrne, 2001).

Por último, en los años comprendidos entre 2001 y 2019, encontramos: Session 9
(2001), Identidad (2003), La ventana secreta (2004), El escondite (2005), El
misterio de Peacock (2010), La sombra de los otros (2010), Encerrada (2010),
Cisne negro (2010), El castor (2011), Múltiple (2016), El secreto de Marrowbone
(2017) y Glass (2019).

Existen grandes diferencias entre el pasado y el presente de los trastornos

disociativos dado el conocimiento de esta patología gracias a un diagnóstico más
afinado. Aunque, hoy en día, este trastorno se sigue enfocando de forma errónea
ya que muchas de las películas del S. XXI tratan a los pacientes de TID, una vez
más como asesinos, dando a entender que son personas “fuera de control” que
deben crear una personalidad para realizar aquello que desean hacer y no son
capaces: “¿Yo? Yo sí que éxito, existo porque usted me creo, me puso un nombre,
me dijo todo lo que quería que hiciera, yo lo hice todo para que usted no tuviera
que hacerlo, no tenía estomago para hacerlo usted mismo, pero sabía que yo lo
haría” (La ventana secreta, 2004). Exceptuando Encerrada, Cisne negro, El castor
y El secreto de Marrowbone, las demás películas comprendidas en estos años y
analizadas en este estudio tratan al individuo con TID como un criminal.

Bien es verdad, y para finalizar este primer análisis, que en muchas de las
películas comprendidas de esta etapa la enfermedad es explicada de forma clara,
sobre todo en las últimas aproximaciones a la enfermedad como son Múltiple/ Split
(2016) y su secuela Glass (2019) de M. Night Shyamalan: “Ha habido casos en los
que una de las identidades era alérgica a las picaduras de avispa y las otras no.
Hay momentos en los que 2 identidades tienen la luz, el foco o conciencia al
mismo tiempo, un ejemplo es que una estudiante con la que estaba trabajando
estaba tomando apuntes con su mano izquierda y con su mano derecha a la vez,
con distinta caligrafía, sobre cosas distintas al mismo tiempo. Las diferencias
identidades pueden ser espectaculares, tan grandes como la diferencia que hay
entre usted y yo o entre todas las personas de ese auditorio. Tienen diferente CI,
tienen diferente fuerza física, una personalidad, es levantador de pesas ruso y es
capaz de levantar tres veces su peso corporal, su capacidad para concentrarse y
vivir distintas experiencias es asombrosa” (Múltiple, 2016). Aunque, en dichas
películas se intenté tratar la enfermedad como una cualidad extraordinaria: “Quizá
esos individuos, a través de su sufrimiento, han liberado el potencial de su
cerebro” (Múltiple, 2016).

En relación con el primer objetivo específico del trabajo, que trata de profundizar
en el concepto de TID y analizar su posible confusión con la esquizofrenia, se va a
hacer hincapié en uno de los mayores problemas de este trastorno, es decir, su
gran confusión con los trastornos psicóticos, ya que ambos trastornos comparten
varios síntomas, como son las alucinaciones y síntomas de Schneider (Ross,
Miller y Reagor, 1990). Los individuos con TID pueden manifestar alucinaciones
visuales, táctiles, olfativas, gustativas y somáticas, que, normalmente, se
relacionan con factores postraumáticos. La diferencia se encuentra en que los
individuos con TID presentan estos síntomas como causa de las distintas
identidades alternativas, además no presentan explicaciones delirantes y tienden a
personificar dichos síntomas (APA,2013).

La disociación conduce a una separación de procesos normalmente integrados,

por su parte, en la esquizofrenia, aunque estos procesos permanecen integrados,
tienden a deteriorarse.

Además, el desdoblamiento en el trastorno de identidad disociativo es interno

mientras que en la esquizofrenia se da un “desdoblamiento” externo ya que se
trata de creaciones alucinatorias (Vera, 2006b).

Esta serie de síntomas han incentivado la gran confusión entre TID y esquizofrenia
sobre todo en el cine ya que, en este, los pensamientos del sujeto, al expresarse
mediante imágenes se percibe como externo cuando en realidad son ideas
internas (Vera, 2006b).

Este es el caso de algunas de las películas más famosas del cine como Psicosis
(1960) de Alfred Hitchcock. A pesar de que muchos están convencidos de que
Norman (Anthony Perkins) sufre TID para olvidar así el trauma de la muerte de su
madre, para otros, el protagonista podría tratarse de un esquizofrénico paranoide
ya que este, sufre alucinaciones auditivas y delirios, que al pasar a la pantalla
parecen externos cuando, en realidad, son pensamientos internos del protagonista
transformados en la voz de su madre (Vera, 2006b).

Otro caso difícil de entender es el de El club de la lucha/ Fight Club (1999).

Durante toda la película Tyler (Brad Pitt) aparece representado como real,
mediante un actor diferente por lo que el espectador no imagina que en realidad
ese personaje es parte de la mente de Jack (Edward Norton).

También podemos encontrar esta confusión en títulos como Yo, yo mismo e Irene/
Me, Myself & Irene (2000), donde Charlie (Jim Carrey) es percibido por los demás
como un “esquizofrénico”, ya que es diagnosticado con “esquizofrenia paranoica
con crisis narcisistas involuntarias” (Yo, yo mismo e Irene, 2000), y, por último, en
Cisne negro/ Black Swan (2010), dado que la industria cinematográfica tiende a
mezclar síntomas de patologías distintas, en ningún momento se deja clara la
enfermedad que padece Nina (Natalie Portman), la protagonista de esta historia.
En este film se pueden observar claros síntomas de una esquizofrenia,
(alucinaciones visuales, auditivas, corporales y sexuales), de un trastorno de la
conducta alimentaria como es la anorexia nerviosa (rechazo de la comida y
pérdida de peso), síntomas obsesivo-compulsivos y un trastorno de identidad
disociativo ya que en ella conviven dos personalidades, el cisne blanco y el cisne
negro.

Por último, teniendo en cuenta el segundo objetivo específico del trabajo, distribuir
las películas por su temática dentro del TID, se va a realizar un recorrido por las
distintas vías mediante las que se ha tratado este trastorno.

Casos reales

Dentro de esta temática encontramos Las tres caras de Eva/ The Three Faces of
Eve (1957) es una adaptación del libro de los psiquiatras Corbett, Thigpen y Henry
Cleckley sobre el verdadero caso de Chris Costner Sizemore (Abad, 2017). En la
película se representa un incidente traumático de la infancia como
desencadenante de la creación de tres personalidades.
Por otra parte, Sybil (1973) es una película basada en la novela escrita por Flora
Rheta que cuenta la verdadera historia de Shirley Ardell Mason que llegó a
desarrollar hasta 16 personalidades.

Simulación del trastorno

Las personas que fingen el TID suelen crear identidades estereotipadas para así
relacionarlas con los hechos de los que se busca ganancia, por ejemplo, la
exculpación de un crimen (APA, 2013).

La evolución de un personaje con TID proporciona presentaciones dramáticas con

síntomas extraños, que dan lugar a retrocesos y una variedad de estados
disociativos. Este es el caso de Las dos caras de la verdad/ Primal Fear (1996) de
Gregory Hoblit.

Posesión

Otro enfoque desde el que se trata el TID son mediante espíritus y posesiones, en
La sombra de los otros/ Shelter (2010), al pedir a Adam (Jonathan Rhys-Meyers)
que cambie a su otra personalidad, este lo hace de forma exagerada, como si de
una posesión se tratase.

Comedia

El TID, también ha sido tratado de forma divertida en títulos como El profesor

chiflado, Yo, yo mismo e Irene y El castor.

En El profesor chiflado (1963), Julius Kelp, un desgraciado y torpe profesor de

universidad encuentra una fórmula para convertirse en un apuesto galán.

Jim Carrey, encarna en Yo, yo mismo e Irene (2000), a Charlie, un policía con
miedo a enfrentarse a diversas situaciones y a Hank, su alter ego arrogante capaz
de enfrentar los problemas, ambos crean una lucha para complacer a Irene
(Renée Zellwegger), de la cual se enamoran.
Por último, El castor/ The Beaver (2011), trata la historia de Walter (Mel Gibson)
que debe hacer uso de la marioneta de un castor para poder ser más decidido y
alegre en su vida diaria.

Criminales

Como ya se ha dicho, el interés del cine por el TID es muy amplio, pero no del
todo acertado ya que en muchas ocasiones han sido tratados como violentos o
asesinos. En todas las películas, el asesinato, el robo o cualquier maldad es
cometida por la persona que asume el TID. Estas tergiversaciones del trastorno
provocan que estas personas se conciban como una amenaza.

Dr. Jeckyll & Mr. Hyde, A través del espejo, Psicosis, Vestida para matar, La
ventana secreta, Identidad, Las dos caras de la verdad, El misterio de Peacock,
Múltiple, Glass, En nombre de Caín y El escondite, son algunos ejemplos de la
multitud de films que han interpretado a los pacientes de TID como asesinos.

En el caso de El escondite/ Hide and Seek (2005), la presencia de un amigo

imaginario de Emily (Dakota Fanning) llamado Charlie terminará desvelando un
caso de doble personalidad en su padre, David (Robert de Niro).

Hasta tal punto llegan las representaciones cinematográficas con el TID, que en El
misterio de Peacock/ Peacock (2010), el alter ego de John (Cillian Murphy),
Emma, decide asesinar a un hombre y hacerle pasar por John para así
deshacerse de su personalidad para siempre.

Interpretación por diferentes actores y justificación para finales inesperados

Dada la capacidad que presenta el TID de dar un giro final al film y sorprender al
espectador, existen algunas películas que han aprovechado esta cualidad para dar
un cierre inesperado, como son: El club de la lucha, Identidad, El secreto de
Marrowbone, Encerrada, La ventana secreta, Session 9 y Cisne negro.

Diferentes actores han sido encargados de interpretar al mismo personaje

mediante personalidades diferentes, tal y como ocurre por ejemplo en El club de la
lucha (1999) de David Fincher, con Jack (Edward Norton) y su alter ego Tyler
Durden (Brad Pitt).

Identidad/ Identity (2003) puede crear confusión ya que las personalidades son
representadas mediante diferentes actores y no es hasta el final cuando se
descubre que todo estaba en la cabeza de Malcom (Pruitt Taylor Vince), en el film,
se explica con claridad de que trastorno se trata y qué están llevando a cabo para
tratar a Malcom: “Sufre un trastorno de identidad disociativo severo, hasta hoy
sigue sin ser consciente de los crímenes por los que se le condenó”. No existe un
tratamiento específico para el trastorno de identidad disociativo, en teoría hay que
procurar que el paciente consiga integrarse, un desdoblamiento de su psique
fragmentada. Malcom está en mitad de un tratamiento médico que hace que todas
sus identidades se enfrenten unas con otras por primera vez, sabía que habría
violencia y que así el número de identidades se reduciría. Una de las
personalidades que has visto esta noche cometió esos crímenes hace cuatro
años, se apodero del cuerpo de Malcom, como ahora, y desató una ira
indescriptible y en 19 horas Malcom Rivers acabará ejecutado a no ser que logre
convencerles de que el asesino no está aquí” (Identidad, 2001).

La trama de Session 9 (2001) gira en torno a dos compañeros de trabajo que

resultan ser las dos personalidades de una misma persona. Esta película genera
mucha controversia ya que durante toda la película los dos personajes son
tratados por los demás como personas distintas, lo que no deja un desenlace
claro.

En El secreto de Marrowbone (2017) los hermanos de Jack aparecen

interpretados por actores distintos y no es hasta el final cuando se descubre que
simplemente eran conversaciones internas que Jack tenía con el mismo creyendo
se eran sus hermanos.

Por su parte, en Encerrada/ The Ward (2010) de John Carpenter, dado que las
diferentes personalidades son interpretadas por diferentes actrices y habla con
ellas como si fueran sus compañeras en el psiquiátrico, el espectador no espera
Alice, Iris, Sarah, Emily, Zoey y Kristen sean la misma persona. Además, en esta
película existe una gran confusión entre trastorno de personalidad, asesinatos y
fantasmas.

DISCUSIÓN

Como se ha podido observar, en un primer momento, los trastornos disociativos

no eran considerados una enfermedad mental, por tanto, hasta que este trastorno
no se integró en los grandes manuales de psicología y psiquiatría no se sabía
mucho sobre la personalidad múltiple dado que los casos conocidos eran muy
pocos y nadie ha definido ese problema como psicopatológico.

Las enfermedades mentales y, por tanto, el TID, han sido siempre consideradas
como un estigma en las personas que la padecen, por ello, ningún ámbito de su
vida (laboral, social…) llega a desarrollarse plenamente. El efecto estigmatizante
de dichas enfermedades sale a la luz por medio de los medios de comunicación,
sobre todo, por medio del cine, el cual, normalmente, expone el TID con una serie
de estereotipos violentos y/o criminales.

Con el paso de los años, y dada su gran capacidad para sorprender al espectador
dando un giro de guion inesperado al final de la trama, el TID ha sido tratado en
multitud de películas, aunque muchas veces, de forma errónea.

Los medios de comunicación producen un impacto imaginario en las personas, es

por eso por lo que los espectadores de los diversos films que tratan este trastorno
llegan a integrarse en la vida de los personajes e imaginan que todo lo que ocurre
en la trama es real, sin tener en cuenta que muchos directores sólo tienen
intención de cautivar, sin importar, muchas veces, si aquello que transmiten es
cierto, llegando incluso a mezclar conceptos y confundiéndolo con otros trastorno
como puede ser la esquizofrenia.

Como resultado de lo anterior, existe una innegable necesidad de mejorar aquellos

aspectos negativos que el mundo cinematográfico ha impuesto a todas aquellas
personas que padecen algún trastorno. Es necesario pues, sobre todo en dicho
mundo, que el espectador sepa desde un principio que aquello que va a visionar
puede no ser verídico, ya que en cómo se ha dicho anteriormente, los trastornos
mentales normalmente se materializan hasta tal punto que no dejan clara la
realidad, dada la gran capacidad que estos tienen para sorprender al espectador.

Además, tienden a confundir conceptos y síntomas de otras enfermedades

mentales como la esquizofrenia dada su gran similitud en algunos aspectos como
son las alucinaciones auditivas y visuales, no dejando claro ni explicando en
ningún momento de que enfermedad mental se trata, lo que implica que el
espectador no cree una conciencia acertada sobre las enfermedades mentales.

Teniendo en cuenta que la población normalmente no tiene ninguna información

clara sobre los trastornos mentales en general y del TID en especial y que,
además, la mayoría de las personas nunca se han relacionado y, posiblemente
nunca lo hagan, con una persona con dicha enfermedad ya que tiene una
prevalencia muy baja, sería aconsejable que desde la infancia se hiciesen cursos
de educación, concienciación e información sobre las enfermedades mentales,
haciendo hincapié en las más difíciles de llegar a comprender como puede ser el
TID. Lo que se debe transmitir es que padecer una enfermedad mental no debe
verse como algo negativo y mucho menos que por padecer un TID ese individuo
debe ser violento o un criminal, los aspectos más comunes presentados en el cine.

Por último, debemos ver que la erradicación del estigma al que están sometidas
las enfermedades mentales es labor de toda la sociedad, ya que, socialmente, es
donde se deja de lado a todas aquellas personas que no consideramos como
“normales”.

Como limitaciones del trabajo cabe destacar la dificultad de búsqueda por la gran
cantidad de términos que se utilizan relacionados con la temática ya que encontrar
artículos de interés ha sido difícil utilizando solo una combinación.

Del mismo modo, se ha encontrado dificultad para acceder al material audiovisual

en bases de datos estandarizadas. Por una parte, a la hora de encontrar una base
de datos donde poder seleccionar mediante palabras clave las películas
relacionadas con el TID, y, por otra parte, una vez encontradas las películas en
dicha base, la dificultad se ha visto a la hora de poder acceder a las películas
mediante las diferentes plataformas, ya sea por la antigüedad de las películas, la
poca repercusión que han tenido, el país donde se ha producido, etc.

Se han revisado los estudios sobre los fenómenos disociativos y su relación

con la psicopatología de la última década del siglo pasado y la primera del
siglo XXI. De su lectura podría parecer que desde la primera aportación
sistemática de Janet (1889) no han cambiado sustanciales los conocimientos
de estos fenómenos y trastornos. No obstante, también se desprende que es
necesario el desarrollo de modelos que relacionen la personalidad, la
psicopatología y la neurobiología para poder comprender y tratar la
disociación. En las últimas décadas se ha asistido a un espectacular avance en
neurociencias y, sin embargo, el conocimiento sobre los fenómenos y
trastornos disociativos sigue siendo esquivo, quizás porque implican
directamente a la conciencia.

Parecen necesarias nuevas investigaciones, con mayor rigor metodológico,

dentro del marco de las neurociencias, donde los estudios neuropsicológicos
junto a las técnicas de neuroimágenes funcionales pueden proporcionar nuevas
aportaciones que contribuyan a un mayor entendimiento de estos fenómenos
y trastornos. Aspectos que aparecen en el DSM-5 y que no podrá obviar la
CIE-11.

El trauma infantil es a menudo la causa del trastorno de identidad disociativo,

ahora referido como trastorno de identidad disociativo.

Una persona creará inconscientemente otras personalidades para manejar ciertos

aspectos de sí misma y sus traumas, sin los cuales no puede salir adelante.

No existe una cura específica para el trastorno de identidad disociativo. Sin

embargo, muchas personas pueden ayudar a manejar sus síntomas y trabajar
para integrar sus identidades a través de la psicoterapia regular. También pueden
aliviar cualquier otro síntoma con medicamentos.

Encuesta
Las preguntas serán de opción múltiple, con las opciones:

Si No Tal vez No estoy seguro

 ¿Tienes recuerdos de tu infancia?

 ¿Tienes una buena relación con tus padres?
 ¿En algún momento tus amigos o familiares te han platicado de algo
que hiciste, pero no lo recuerdas?
 ¿Le tienes miedo a alguien en particular?
 ¿Has sentido que no eres tú mismo?
 ¿Te has encontrado alguna nota o algo que se le parezca con tu misma
letra, pero que no hayas escrito tú?
 En caso de que hayas respondido que sí, ¿La nota era extraña, como si
alguien que te conoce te estuviera escribiendo?
 ¿La gente te dice que en ocasiones te comportas como si fueras otra
persona?
 Durante tu infancia, ¿Llegaste a sufrir algún evento traumático?
 ¿Alguna vez has tenido dolores de cabeza después de alguna situación
en particular?

Conclusión
Bibliografía
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition. Text revised. Arlington (VA): American
Psychiatric Association.Asociación

Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadís-tico de los

trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington (VA): Aso-ciación Americana de
Psiquiatría.

Atchison , M., & McFarlane, A. C. (1994). A review of dissociation and dis-sociative

disorders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 28, 591-599. doi:
10.3109/00048679409080782

Auxéméry, Y. (2012). Posttraumatic stress disorder (PTSD) as a conse-

quence of the interaction between an individual genetic susceptibility, a
traumatogenic event and a social context. Encephale, 5, 373-380. doi:
10.1016/j.encep.2011.12.003

Brand, B. L., Classen, C. C., McNary, S. W., & Zaveri, P. (2009). A review of
dissociative disorders treatment studies. Journal of Nervous and Mental Disease,
197, 646-654. doi: 10.1097/NMD.0b013e3181b3afaa

Brown, R. J., Cardeña, E., Nijenhuis, E. Sar, V., & van der Hart, O. (2007). Should
conversion disorder be reclassified as a dissociative disorder in DSM V?
Psychosomatics, 48, 369-378. doi: 10.1176/appi.psy.48.5.369

Bru, M., Santamaría, M., Coronas, R. y Cobo, J. V. (2009). Trastorno diso-ciativo

y acontecimientos traumáticos. Un estudio en población espa-ñola. Actas
Españolas de Psiquiatría, 37, 200-204. Recuperado de
http://actaspsiquiatria.es/repositorio/10/58/ESP/14143+4.+1174+esp.pdf

Bruce, A. S., Ray, W. J., Bruce, J. M. Arnett, P. A., & Carlson, R. A. (2007) The
relationship between executive functioning and dissociation. Jour-nal of Clinical
and Experimental Neuropsychology, 29, 626-633.
Bryant, R. A., & Harvey, A. G. (1997). Acute stress disorder: a critical re-
view of diagnostic issues. Clinical Psychology Review, 17, 757-773. doi:
10.1016/S0272-7358(97)00052-4

Cardeña, E., Maldonado, J., Galdón, M. J. y Spiegel, D. (1999). La hipnosis y los

trastornos postraumáticos. Anales de Psicología, 15, 147-155. Recu-perado de
http://www.um.es/analesps/v15/v15_1pdf/13h10carde.pdf

Cima, M., Merckelbach, H., Klein, B., Schellbach-Matties, R., & Kremer, K. (2001).
Frontal lobe dysfunctions, dissociation, and trauma self-reports in forensic
psychiatric patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 188-190. doi:
10.1097/00005053-200103000-00008

Cooper L. M., & London, P. (1971). The development of hypnotic suscep-tibility: A

longitudinal (convergence) study. Child Development, 42, 487-503. doi:
10.2307/1127482

Crawford, H. J., Knebel, T., Vendemia J. M. C., Horton, J. E. y Lamas, J. R. (1999).

La naturaleza de la analgesia hipnótica: Bases y evidencias neu-rofisiológicas.
Anales de Psicología, 15, 133-146. Recuperado de
http://www.um.es/analesps/v15/v15_1pdf/12h05Craw.pdf

Damsa, C., Lazignac, C., Pirrotta, R., & Andreoli, A. (2006). Dissociative
disorders: clinical, neurobiological and therapeutical approaches. Revue
Médicale Suisse, 8, 400-405.

de Ruiter, M. B., Elzinga, B. M., & Phaf, R. H. (2006). Dissociation: cogni-tive

capacity or dysfunction?. Journal of Trauma and Dissociation, 7, 115-134. doi
10.1300/J229v07n04_07

Deeley, Q., Oakley, D. A., Walsh, E., Bell, V., Mehta, M. A., & Halligan, P. W.
(2014). Modelling psychiatric and cultural possession phenomena with
suggestion and fMRI. Cortex, 53, 107-119. doi: 10.1016/j.cortex.2014.01.004
Devillé, C., Moeglin, C., & Sentissi, O. (2014). Dissociative Disorders: Be-
tween Neurosis and Psychosis. Case Report in Psychiatry, doi:
10.1155/2014/425892

Dienes, Z., Brown, E., Hutton, S., Kirsch, I., Mazzoni, G., & Wright, D. B. (2009)
Hypnotic suggestibility, cognitive inhibition, and dissociation. Consciousness
and Cognition, 18, 837-847. doi: 10.1016/j.concog.2009.07.009Doan, B. D., &
Bryson S. E. (1994). Etiological and maintaining factor in multiple personality
disorder: a critical review. En R. M. Klein y B. K.

Doane (Eds.), Psychological Concepts and Dissociative Disorders(pp. 51-84).

NewJersey: Lawrence Erlbaum Associates Inc.

Elvevag, B., & Goldberg, T. E. (2000). Cognitive impairment in schizo-

phrenia is the core of the disorder. Critical Reviews in Neurobiology, 14, 1-21. doi:
10.1615/CritRevNeurobiol.v14.i1.10

Espirito-Santo, H., & Pio-Abreu, J. L. (2009) Psychiatric symptoms and dis-

sociation in conversion, somatization and dissociative disorders. Aus-tralian
and New Zealand Journal of Psychiatry, 43, 270-276. doi:
10.1080/00048670802653307Flor-Henry, P. (1994). Cerebral Aspect of hysteria
and Multiple Personality. En R. M. Klein & B. K. Doane (Eds.), Psychological
Concepts and Dissocia-tive Disorders(pp. 237-258). New Jersey: Lawrence
Erlbaum Associates Inc.

Flor-Henry, P., Fromm-Auch, D., Tapper, M. & Schopflocher, D. (1981). A

neuropsychological study of the stable syndrome of hysteria. Biologi-cal
Psychiatry, 16, 601-616.

Flor-Henry, P., Tomer, R., Kumpula, I., Koles, Z. J., & Yeudall, L. T.
(1990). Neurophysiological and neuropsychological study of two cases of
multiple personalitysyndrome and comparison with chronic hyste-ria.
International Journal of Psychophysiology, 10, 151-161.
Foote, B., Smolin, Y., Kaplan, M., Legatt, M. E., & Lipschitz, D. (2006).
Prevalence of dissociative disorders in psychiatric outpatients. American Journal of
Psychiatry, 163, 623-629. doi: 10.1176/ajp.2006.163.4.623

García-Campayo, J., Fayed, N., Serrano-Blanco, A., & Roca, M. (2009).

Brain dysfunction behind functional symptoms: neuroimaging and so-
matoform, conversive, and dissociative disorders. Current Opinion in Psy-chiatry,
22, 224-231. doi: 10.1097/YCO.0b013e3283252d43

Gentile, J. P., Snyder, M., & Gillig, P. (2014). Stress and Trauma: Psycho-
therapy and Pharmacotherapy for Depersonalization/Derealization Disorder.
Innovation in Clinical Neuroscience, 11, 37-41. Recuperado de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4204471/

Giesbrecht, T., & Merckelbach, H. (2005). The causal relation between dis-
sociation and trauma. A critical overview. Der Nervenarzt, 76, 20-27. Re-cuperado
de http://arnop.unimaas.nl/show.cgi?fid=2405

Giesbrecht, T., Lynn, S. J., Lilienfeld, S. O., & Merckelbach, H. (2008).

Cognitive processes in dissociation: an analysis of core theoretical as-
sumptions. Psychological Bulletin, 134, 617-647. doi: 10.1037/0033-
2909.134.5.617

Giesbrecht, T., Merckelbach, H., Geraerts, E., & Smeets, E. (2004). Disso-ciation
in undergraduate students: Disruptions in executive function-ing. The Journal
of Nervous and Mental Disease, 192, 567-569. doi:
10.1097/01.nmd.0000135572.45899.f2

González-Ordi, H. y Miguel-Tobal, J. J. (1999). Características de la suges-

tionabilidad y su relación con otras variables psicológicas. Anales de Psi-cología,
15, 57-75. Recuperado de http://www.um.es/analesps/v15/v15_1pdf/07h01hect.pdf

Gruzelier, J. (1999). La hipnosis desde una perspectiva neurobiológica: Una

revisión de la evidencia y aplicaciones a la mejora de la función inmune. Anales de
Psicología, 15, 111-132. Recuperado de
http://revistas.um.es/analesps/article/view/31191
Hagenaars, M. A., van Minnen, A., & Hoogduin, K. A. L. (2010). The im-pact
of dissociation and depression on the efficacy of prolonged expo-sure treatment
for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 48, 19-27.
doi:10.1016/j.brat.2009.09.001

Hilgard, E. R. (1977). Divided consciousness: Multiple controls in human

thought and action. New York: Wiley.

Holland, J. C. (1989). Fears and Abnormal reactions to cancer in physically healthy

individuals. En J.C. Holland, & J.H. Rowland (Eds.), Handbook of Psychooncology
(pp. 13-21).New York: Oxford University Press.

Holmes, E. A., Brown, R. J., Mansell, W., Fearon, R. P., Hunter, E. C. M.,
Frasquilho, F., & Oakley, D. A. (2005). Are there two qualitatively dis-tinct forms
of dissociation? A review and some clinical implications. Clinical Psychology
Review, 25, 1-23. doi: 10.1016/j.cpr.2004.08.006

Hunter, E. C., Sierra, M., & David, A. S. (2004). The epidemiology of de-
personalisation and derealisation. A systematic review. Social Psychiatry and
Psychiatric Epidemiology, 39, 9-18.

Irpati, A. S., Avasthi, A., & Sharan, P. (2006). Study of stress and vulnera-
bility in patients with somatoform and dissociative disorders in a psy-

456Modesto J.Romero-Lópezanales de psicología, 2016, vol. 32, nº 2

(mayo)chiatric clinic in North India. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 60, 570-
574. doi: 10.1111/j.1440-1819.2006.01560.x

Janet, P. (1889). L’automatisme psychologique. Paris: Felix Alcan.

Janet, P. (1907). The mayor symptoms of hysteria. New York: MacMillan.

Kihlstrom, J. E., & Hoyt, I. P. (1990). Repression, dissociation, and hypno-sis. En J.

L. Singer (Ed.), Repression and dissociation (pp. 181-208). Chica-go: University of
Chicago Press.
Kihlstrom, J. F., Glisky, M. L., & Angiulo, M. J. (1994). Dissociative
tendencies and dissociative disorders. Journal of Abnormal Psychology, 102, 117-
124. doi: 10.1037/0021-843X.103.1.117

Kirsch, I., & Lynn, S. J. (1998). Dissociation theories of Hypnosis. Psycholog-ical

Bulletin, 123, 100-115. doi: 10.1037//0033-2909.123.1.100

Kluft, R.P. (1984).Aspects of treatment of multiple personality disorder.

Psychistric Annals, 14, 51-55. doi: 10.3928/0048-5713-19840101-09

Kluft, R. P. (1987). An update on multiple personality disorder. Hospital and

Community Psychiatry, 38, 363-373. doi: 10.1176/ps.38.4.363

Kluft, R. P. (1991). Hospital treatment of multiple personality disorder: An

Overview. Psychiatric Clinics of North America, 14, 695-719.

Kluft, R. P. (2001). The difficult to treat patient with dissociative disorders. En M. J.

Dewan, & R.W. Pies (Eds.), The difficult-to-treat psychiatric patient(pp. 209-242).
Washington D.C.: American Psychiatric Publishing Inc.

Kluft, R. P. (2003). Current issues in dissociative identity disorder.Bridging

Eastern and Western Psychiatry, 1, 71-87. doi: 10.1097/00131746-
199901000-00001

Kreidler, M. C., Zupancic, M. K., Bell, C., & Longo, M. B. (2000). Trauma and
dissociation: Treatment perspectives. Perspectives in Psychiatric Care, 36, 77-
85. doi: 10.1111/j.1744-6163.2000.tb00697.x

Lanius, R. A., Brand, B., Vermetten, E., Frewen, P. A., & Spiegel, D. (2012).
The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: ra-tionale, clinical
and neurobiological evidence, and implications. Depres-sion and Anxiety, 29,
701-708. doi: 10.1002/da.21889

Luwdig, A. M. (1990). The Psychobiological functions of dissociation.

American Journal of Clinical Hypnotherapy, 26, 93-99. doi:
10.1080/00029157.1983.10404149
Maia, L. A. C. R., & Costa-Oliveira, J. M. (2010). Bases neurobiológicas del estrés
post-traumático. Anales de Psicología, 26, 1-10. doi: 10.6018/91891

McHugh, P. R., & Treisman G. (2007). PTSD: a problematic diagnostic ca-tegory.

Journal of Anxiety Disorders, 21, 211-222. doi: 10.1016/j.janxdis.2006.09.003

Middleton, W., & Butler, J. (1998). Dissociative identity disorder: An Aus-

tralian series.Australian and New Zealand Journal of Psychiatr, 32, 794-804. doi:
10.3109/00048679809073868

Nijenhuis, E. R. S., Vanderlinden, J., & Spinhoven P. (1998). Animal defen-sive

reactions as model for trauma-induced dissociative reactions. Jour-nal of
Traumatic Stress, 11, 243-260. doi: 10.1023/A:1024447003022

Nijenhuis, E. R., Spinhoven, P., van Dyck, R., van der Hart, O., & Vander-linden, J.
(1998). Degree of somatoform and psychological dissociation in dissociative
disorder is correlated with reported trauma. Journal of Traumatic Stress, 11,
711-730. doi: 10.1023/A:1024493332751

Orbach, I. (1994). Dissociation, physical pain, and suicide: A hypothesis. Su-icide

and life-threatening behavior, 24, 68-79.doi: 10.1111/j.1943-
278X.1994.tb00664.x

Oztürk, E., & Sar., V. (2008). Somatization as a predictor of suicidal idea-

tion in dissociative disorders. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62, 662-668.
doi: 10.1111/j.1440-1819.2008.01865.x

Pope, H. G., Oliva, P. S., Hudson, J. I., Bodkin, J.A., & Bruber, A. J.
(1999). Attitudes toward DSM-IV dissociative disorders diagnoses among
board-certified American psychiatrists. American Journal of Psychi-atry, 156, 321-
323. Recuperado de http://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/ajp.156.2.321

Putnam, F. W. (1986). The scientific investigation of multiple personality

disorder. En J. M. Quen (Ed.). Split Mind Split Brain(pp.109-126). New York: New
York University Press. Putnam, F. W. (1989). Pierre Janet and modern views of
dissociation. Jour-nal of Traumatic Stress, 2, 413-429. doi: 10.1007/BF00974599
Putnam, F. W. (2009). Take the measure of dissociation. Journal of trauma
and dissociation(10), 233-236. doi: 10.1080/15299730902956564

Putnam, F. W., & Loewenstein, R. J. (1993). Treatment of multipleperson-ality

disorder: a survey of current practices. American Journal of Psychistry, 150 (7),
1048-1052. doi: 10.1176/ajp.150.7.1048

Quraishi, S., & Frangou, S. (2002). Neuropsychology of bipolar disorder: A review.

Journal of Affective Disorders, 72, 209-226. doi: 10.1016/S0165-
0327(02)00091-5

Rayner, K., & Pollatsek, A. (1989).The psychology of reading. Englewood

Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Rogers, M. A., Kasai, K., Koji, M., Fukuda, R.,Iwanami, A., Nakagome, K., Fukuda,
M., & Kato, N. (2004). Executive and prefrontal dysfunction in unipolar
depression: A review of neuropsychological and imaging ev-idence. Neuroscience
Research, 50, 1-11. doi: 10.1016/j.neures.2004.05.003

Ross, C. A. (1991) Epidemiology of multiple personality disorder and disso-

ciation.Psychiatric Clinics of North America,14, 503-17.

Ross, C. A., Joshi, S., & Currie, R. (1991). Dissociative experiences in the
general population. American Journal of Psychiatry, 147, 1547-1552.

Sharma, T., & Antonova, E. (2003). Cognition in schizophrenia: Deficits,

functional consequences, and future treatments. Psychiatric Clinics of North
America, 26, 25-40.

Spiegel, D., & Cardeña, E. (1991). Disintegrated experience: the dissociative

disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology, 100, 366-378. doi:
10.1037//0021-843X.100.3.366

Spiegel, D., Lewis-Fernández, R., Lanuis, R., Vermettern, E., Simeon, D., &
Friedman, M. (2013). Dissociative disorders in DSM-5. Annual Review of Clinical
Psychology, 9, 299-326. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-050212-185531.
Spitzer, C., Barnow, S., Freyberger, H. J., & Grabe, H. J. (2006). Recent de-
velopments in the theory of dissociation. World Psychiatry, 5, 2-6. Recu-perado de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1525127/pdf/wpa050082.pdf

Stein, D. J., Koenen, K. C., Friedman, M. J., Hill, E., McLaughlin, K. A.,
Petukhova, M., ... Kessler, R. C. (2013).Dissociation in Posttraumatic Stress
Disorder: Evidence from the World Mental Health Surveys. Bio-logical Psychiatry,
73(4), 302-312. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.08.022

Stolovy, T., Lev-Wiesel, R., & Witztum, E.(2014). Dissociation: Adjust-ment or

Distress? Dissociative Phenomena, Absorption and Quality of Life Among Israeli
Women Who Practice Channeling Compared to Women with Similar
Traumatic History. Journal of Religion and Health, 27. doi: 10.1007/s10943-014-
9885-4

Twamley, E. W., Allard, C. B., Thorp, S. R., Norman, S. B., Cissell, S. H.,
Berardi, K. H., Grimes, E. M., & Stein, M . B. (2009). Cognitive im-pairment
and functioning in PTSD related to intimate partner violence. Journal of the
International Neuropsychological Society, 15, 879-887. doi:
10.1017/S135561770999049X

Weniger, G., Lange, C., Sachsse, U., & Irle E. (2008). Amygdala and hippo-campal
volumes and cognition in adult survivors of childhood abuse with dissociative
disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 118, 281-290. doi: 10.1111/j.1600-
0447.2008.01246.x

1.- Hales R. E, Yudofsky S. C, Talbott J. A. Tratado de psiquiatría American

Psychiatric Press Edit. Ancora S.A. 2ª ed. Barcelona 1996. 669-686        [ Links ]

2.- Leal Cercós C. y Leal Cercós M.I.: Histeria. En Trastornos neuróticos. Sociedad
española de psiquiatría y Sociedad española de psiquiatría biológica. Psiquiatría
editores S.L. Barcelona, 2001. 363-383.        [ Links ]

3.- Lewis D. O, Yeager C. A, Swica Y, Pincus J. H, Lewis M. Objective

documentation of child abuse and dissociation in 12 murderers with dissociative
identity disorder. Am. J. Psychiatry 1997 Dec;154(12):1703-10.        [ Links ]
4.-Middleton W, Butler J. Dissociative identity disorder: an Australian series. Aust.
N. Z. J. Psychiatry 1998 Dec;32(6):794-804.        [ Links ]

5.- Carrasco GómezJ. J. y Maza Martín J. M. Psiquiatría Legal y Forense. Edit. La

ley-Actualidad. Madrid. dic. 1977. pp III.37-4 - III.37-7.        [ Links ]

6.- Sarbin Tr. Múltiple personality disorder: fact o artifact? Curr Opin Psychiatry
1997; 10: 136-140.        [ Links ]

7.- Gisbert Calabuig J. A. y Sánchez Blanque A.: Neurosis. En Medicina legal y

Toxicología. Edit Masson, S.A. 5ª ed. Barcelona 1988. pp 1035-1051.        [ Links ]

8.- Margaret G, Spinelli M G: A systematic investigation of 16 cases of neonaticide.

Am. J. Psychiatry May 2001; 158:811-813.        [ Links ]

9.- Kaplan H. I, Sadock B. J, Grebb J. A. Sinopsis de psiquiatría. Edit. Médica

panamericana S.A. Madrid, 1996. pp649-663.        [ Links ]

10.- Steinberg M, Bancroft J, Buchanan J. Multiple personality disorder in criminal

law. Bull. Am. Acad. Psychiatry Law 1993;21(3):345-56        [ Links ]

11.- Orengo García F. Interpsiquis 2000. Psiquiatría.com.        [ Links ]

12.- Leonard K. N, Telch M. J, Harrington P. J. Dissociation in the laboratory: a

comparison of strategies. Behav. Res. Ther. 1999 Jan;37(1):49-61        [ Links ]

13.- Bonnet E. F. P. Psicopatología y psiquiatría forenses. López Libreros editores.

Buenos Aires (Argentina) 1983.        [ Links ]

14.- García Andrade J. A. Psiquiatría criminal y forense. Edit. Centro de estudios

Ramón Areces. Madrid 1993.        [ Links ]

La personalidad múltiple como elección - ProQuest

Abad Vila, M. (2017). Múltiple (2017) de M. Night Shyamalan. Trastorno de

identidad disociativo: otra vuelta de tuerca. Rev. Med. Cine (RMC). 13(4) 159-170
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) (2013). Manual Diagnóstico y
Estadístico de los trastornos mentales. DSM-5. 5ª ed. Buenos aires: Medica
Panamericana.

Baun, K. (2009). Stigma matters: The media’s impact on public perceptions of

mental illness. Recuperado de:
http://ontario.cmha.ca/files/2012/07/olm_stigma_matters_200902.pdf 29

Burgess, A. W., Groth, A. N., Holmstrom, L. L. y Sgroi, S. M. (1978). Sexual

Assault Children and Adolescents. Lexington (Ma): Lexington Books

Byrne, P. (2001). The Butler(s) – dissociative identity disorder in cinema. Med

Ethics:Medical Humanities 27:26-29

Camacho, J. y Olmeda, M. S. (2019). Trastorno disociativos. Servicio de

psiquiatría Histpital Univeristario Gregorio Marañon. Madrid. 12(84) 4938-46

Cazabat, E. H. (2004). Evolución histórica del concepto de disociación. Revista de

Psicotrauma. 1(3)42-45

Chu, J. (1998). Dissociative Symptomatology in Adult Patients with histories of

Chilhood Physical ans Suexual Abuse.

Chu, J. A. y Browman, E. S. (2000). Trauma and dissociation: 20 years of study

and lessons learned along the way. Journal of Trauma & Dissociation, 1.

Crespo, M., Múñoz, M., Pérez-Santos, E. y Guillén, A. I. (2008). Stigma associated

with severe ans persistens mentalmillness among the general population of Madrid
(Spain); descriptive study. Comunity Mental Health Journal, 44, 393-403

Dorahy, M. J., Brand B. L., Sar V., Krüger C., Stavropoulos P., Martinez-Taboas
A., LewisFernández R., Middleton W. (2014). Dissociative identity disorder: An
empirical overview. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 48(5), 402–
417. Doi: 10.1177/0004867414527523

Fombellida, L. y Sánchez, J. A. (2003). Un caso raro en la práctica forense.

Cuadernos de medicina forense. 31.
González, A. (2010). Trastornos disociativos: diagnóstico y tratamiento. Madrid:
Pleyades

González, A., y Mosquera, D. (2015). Trastorno de identidad disociativo o

personalidad múltiple. Madrid: Síntesis, S. A.

Hales, R. E., Yudofsky S. C., Talbott, J. A., (1996). Tratado de Psiquiatría.

American Psychiatric Press. 2ª ed. Barcelona: Ancora S.A

Herman, J. L. (1981). Father-Daugther Incest. Cambrige: Harvard University Press.

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. Nueva York: Basic Books. Edición
española: Trauma y recuperación. Espasa-Calpe 30

Hyler, S. E., Gabbard, G. O., Schneider, I. (1991). Homicidal maniacs and

narcissistic parasites: stigmatization of mentally ill persons in the movies. Hosp.
Community Psychiatry, 42(3), 10044-1048. Doi: 10.1176/ps.42.10.1044

Muñoz, M., Pérez-Santos, E., Crespo, M. y Guillén, A. I. (2009). El estigma de la

enfermedad mental. Madrid: Complutense

Ottati, V., Bodenhausen, G. V. y Newman, L. S. (2004). Social psychological

models of mental illness stigma. American Psychological Association. Washington
D.C: Corrigan.

Peña, F de la. (2009). Las imágenes de la locura en el cine como

representaciones culturales. Cuicuilco, 45(16) 11-25

Pirkis, J., Blood, R. W., Francis, C., McCallum, K. (2006). On-sceen portrayals of
mental illness: extent, nature, and impacts. J. Health Communication; International
Perspectives, 11(5), 523-541. Doi: 10.1080/10810730600755889

Putnam, F. W. (1995). Resolved: multiple personality disorder is an individually and

socially created artefact–negative. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry

Ross CA, Miller SD y Reagor P. (1990). Schneiderian symptoms in multiple

personality disorder and schizophrenia. Compr Psychiatry, 31:111–118.
Vera Posek, B. (2006). Locura y cine: claves para entender una historia de amor
reñido. Revista de Medicina y Cine (RMC). Ediciones universidad de Salamanca,
4(2) 125-132

Vera Posek, B. (2006a). Imágenes de la locura. La psicopatología en el cine.

Madrid: Calamar Ediciones.

Vera Posek, B. (2006b). ¡El asesino era yo! O el trastorno de identidad disociativo
en el cine. Revista de Medicina y cine (RMC). Ediciones universidad de
Salamanca. 125-132