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    FORMATO ISSEMYM - Ajm

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    La secretaria de 39 años de antigüedad sufrió una caída y lesión en un pie al doblarse sobre la avenida Acueducto, cerca de las 8:30 am, debido al mal estado del pavimento. Fue atendida de emergencia en el Hospital Regional de Tlalneapntla del ISSEMyM, donde fue reconocida la lesión. Informó del accidente a la maestra Erika Trejo a las 9:30 am del mismo día.

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    FORMATO ISSEMYM_ajm

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    PARA SER LLENADO POR LA INSTITUCIÓN PÚBLICA

    28/Nombre 29/ Clave de la Institución pública ante el ISSEMyM

    INSTITUTO DE LA FUNCIÓN REGISTRAL DEL ESTADO DE 28057


    MEXICO

    30/ Domicilio (Calle, No. Exterior, No. Interior, colonia, localidad y municipio) 31/ Teléfono fijo o móvil

    AVENIDA HIDALGO #1, ESQUINA ATENCO, COLONIA LA ROMANA, CENTRO DE


    SERVICIOS ADMINISTRATIVOS “VICENTE GUERRERO BICENTENARIO”, C.P 54030, 55 5384 0789
    TLALNEPANTLA DE BAZ, EDO DE MEXICO

    32/ Puesto funcional de la o del servidor público 33/ Puesto nominal de la o del 34/ Antigüedad 35/ Sueldo mensual
    servidor
    SECRETARIA “E” 39 AÑOS $12,664.30
    SECRETARIA “E”

    36/ Horario de trabajo el día del accidente 37/ Dia de descanso previo al accidente

    9:00 AM – 18:00 PM 24 DE JULIO DE 2022

    38/ Fecha y hora en la que ocurrió el accidente: 39/ Fecha y hora en la que la trabajadora o el trabajador
    suspendió sus labores
    27 DE JULIO DE 2022 OCURRIÓ 8:30AM
    27 DE JULIO 2022 9:30

    40/ Circunstancia en la que ocurrió el accidente

    En el centro de En una En el trayecto al trabajo En el trayecto al Laborando tiempo


    trabajo comisión domicilio extra

    41/ Descripción precisa de la forma y el sitio o área de trabajo en que ocurrió el accidente

    SOBRE AVENIDA ACUEDUCTO SE ME DOBLO EL PIE POR EL MAL ESTADO DEL PAVIMENTO Y ME CAI, ES
    CUANDO TRATO DE LEVANTARME CON MUCHO DOLOR, APOYANDOME SOLO EN UN PIE

    42/ Nombre completo de la persona de la institución pública que tomó conocimiento 43/ Fecha y hora de comunicación del mismo
    inicial del accidente
    27 DE JULIO DE 2022
    MAESTRA ERIKA TREJO FLORES

    44/ La primera atención médica fue proporcionada por

    URGENCIAS DEL ISSEMyM

    45/ Autoridades oficiales que tomaron reconocimiento del accidente (anexar copia certificada)

    HOSPITAL REGIONAL DE TLALNEPANTLA ISSEMyM

    46/ Observaciones 49/ Lugar y fecha

    AVENIDA ACUEDUCTO
    27 DE JULIO DE 2022

    48/ Nombre completo y firma de la jefa o del jefe superior inmediato de la o del 49/ Sello de la dependencia o institución pública
    servidor público

    Nota: La jefa o el jefe inmediato superior de la o del servidor público será aquel que aparezca en la escritura orgánica de la institución pública o el
    área de recursos humanos correspondientes

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