Cirugía General

Colangitis
Cristian Leonardo Muñoz
Residente IV año Cirugía General
Universidad de Antioquia

Introducción  Figura 1. Factores de riesgo de adherencias

La colangitis es una entidad clínica caracterizada por dos
principales circunstancias: obstrucción del drenaje de la vía
biliar e infección de la bilis y el árbol biliar, con o sin sep-
sis. Es una patología que ha cambiado desde sus primeros
reportes en 1877 por Charcot, quien describió la triada
clínica que lleva su nombre (dolor abdominal en hipocon-
drio derecho más fiebre, con o sin escalofríos e ictericia);
alcanzaba una mortalidad mayor del 50 % en los años 70
y, ahora, la mortalidad se encuentra entre el 11 y 27 %.

Embriología y anatomía
La triada hepática es la formación microscópica de
El árbol biliar tiene un origen endodérmico, hacia la semana una vena arteria y conducto hepático. La triada portal
cuatro brota del intestino anterior el divertículo hepático, (extrahepática) la configura el ligamento hepatoduodenal
del que, a su vez, nacen dos brotes: cefálico y caudal. De vía biliar, art. Hepática y porta.
este último se forma la vesícula y el conducto cístico. Mien-
tras del divertículo duodenal nacen el colédoco y las vías
biliares intrahepáticas. Fuente: CareNotes® propiedad de A.D.A.M., Inc. or Truven Health Analytics.
https://www.allinahealth.org/mdex_sp/SD7719G.HTM

Los conductos biliares intrahepáticos izquierdo y derecho,

drenan los segmentos II, III, IV y V, VI, VII, VIII, respectiva- conducto cístico se une con el conducto hepático común
mente. Confluyen para formar el conducto hepático común, conforman el colédoco, que varía de longitud de 5 a 15 cm
que desciende por el ligamento hepatoduodenal medial y, en promedio, 6mm de diámetro. Finalmente, el colédo-
a la arteria hepática y ventral a la vena porta. Cuando el co termina en conjunto con el conducto pancreático en la

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ampolla de váter en la pared posteromedial de la segunda (descrita por Reynolds y Dragan en 1959); sin embargo,
porción del duodeno. únicamente se ha visto entre el 2.5 y 5 %. El signo más
frecuente es la fiebre junto al dolor abdominal, aproxima-
damente 80% de todos los pacientes, y la ictericia 60%
Fisiopatología
La vía biliar cuenta con herramientas mecánicas e inmuno- Diagnóstico
lógicas que permiten mantener estéril la bilis. Mecánicas:
esfínter de oddi, que permite la salida de bilis y evita el re- Por cuanto las manifestaciones clínicas no son suficientes
flujo desde el duodeno, adicionalmente, la vía biliar presen- para el diagnóstico y que no se contaba con estandariza-
ta contracciones que se asocian con aumento de la presión ción para las pruebas diagnósticas, se creó, desde abril de
y conlleva a pulsos que lavan y aumentan la concentración 2006, un Comité para el estudio de la patología biliar y se
de sales biliares bacteriostáticas. publicaron las Guías de Tokio, de 2007. Después de esa
Inmunológicos: secreción de IgA. primera edición se han publicado dos nuevas actualizacio-
nes y, la más reciente, a principios de este año: las Guías
Cuando ocurre obstrucción del flujo normal de la bilis, de Tokio de 2018 (TG18).
por ejemplo, cálculos, tumores, cuerpos extraños (Stent)
y la presión sobrepasa los 30cm H2O, se produce pér- Las pruebas de laboratorio se hacen necesarias para apo-
dida de la secreción de bilis del hígado (presión normal yar el diagnóstico porque se ha observado que los pacien-
10-12cmH2O) y se produce reflujo (presión normal de la tes con colangitis transcurren con elevación de reactantes
vía biliar 10-15cmH2O), lo que implica colonización de la de fase aguda en 75 % y alteración de las pruebas de fun-
vía biliar y su translocación bacteriana hacia la circulación ción hepática en 88 %. El incremento del ALT (sin espe-
sistémica para producir bacteriemia/septicemia. cificar cuántas veces) es la pruebas más frecuentemente
positiva hasta en un 97 %.
En estudios poblacionales para definir los gérmenes más
frecuentes se ha encontrado que son patógenos colónicos, Los estudios imagenológicos se hacen de vital importancia
entre ellos, la E.coli (25-50 %), klepsiella spp (15-20 %), puesto que, muchas veces, pueden ser diagnósticos de la
enterococo (10-20 %), enterobacter (5-10 %) y anaerobios etiología de forma muy precisa. La ecografía es el método
(bacteroides y clastridium 5 %). más disponible en el medio; sin embargo, por su naturaleza
operador dependiente, su rendimiento no es el mejor. Los
hallazgos relevantes son la visualización de la dilatación de
Cuadro clínico la vía biliar, la presencia de cálculos en la vesícula y colé-
doco (imágenes altamente ecoicas), estenosis y lesiones
Si bien, tradicionalmente, se ha dicho que la triada de malignas (lesiones que pueden verse como tejido sano o
Charcot puede estar presente entre el 50 y 75 % de los hipoecoicas), tiene una sensibilidad de 42 %, especificidad
pacientes con colangitis, estudios recientes muestran que 96 % para la dilatación de la vía biliar y, para los cálculos S,
su sensibilidad es menor, cerca del 26 %, lo que la hace un 38 % y E 100 % para cálculos.
diagnóstico con pobre rendimiento. A medida que el cuadro
progresa pueden ser evidente signos de falla orgánica, al- La tomografía de abdomen (TC abd.) permite evaluar más
teraciones neurológicas como somnolencia y, además, hi- ampliamente la vía biliar y los tejidos vecinos; sin embargo,
potensión, lo que se conoce como la pentada de Reynolds requiere de la cantidad de carbonato y fosfato de calcio en

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los cálculos y su rendimiento es bajo, con una sensibilidad • Disfunción hepática, INR> 1.5.
de 25 a 90 %. • Disfunción hematológica. Plaquetas 100.000.

Gracias a que los estudios por resonancia magnética no se Colangitis aguda moderada, grado II
disponen ampliamente, se reservan para casos en el que
el diagnóstico no es claro. Tiene la ventaja de determinar • Leucocitos >12.000 o <4000.
patología benigna de maligna, aproximadamente, 98 % de • Fiebre >39.
los casos. • >75 ºG.
• BT>5, FA >Hipernatremia e hipoalbuminemia.
Se proponen criterios diagnósticos basados en las anterio-
res Guías TG13, y refrendado por las TG 18, que se resu- Colangitis leve grado I
men en la tabla 1.
Sin criterios de colangitis grado II ni grado III.
Severidad
La propuesta del grupo de TG18 vincula la falla de órganos Tratamiento
como factores delimitantes de severidad y pronóstico y los
criterios para determinar el grado de severidad se basan Es en el aspecto en el que hay diferencias de términos. El
en la presencia de compromiso multiorgánico y el choque. drenaje biliar interno, a través de colangiografía, es el de
mayor uso.
Colangitis aguda severa o grado III
Para las Guías TG18, se promueve el inicio temprano del
• Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere antibiótico, con la posibilidad de toma de cultivos, especial-
vasopresores. mente, de la bilis. Sin embargo, esto no siempre es posible
• Disfunción neurológica. porque la disponibilidad de tecnologías médicas no es muy
• Disfunción respiratoria PAFI<300. amplia y, por ello, se retrasaría el inicio del antibiótico.
• Disfunción renal oliguria. Creatinina sérica > 2.5 gr.

 Tabla 1.
Fiebre o bilirrubina total >2mg/dl Temp. Corporal > 38º
Inflamatorios
Reactantes de fase aguda Leucocitos <4000 o >10000, PCR sensible >1
Ictericia Bilirrubina total >2mg/dl
Colestasis
Alteración de pruebas hepáticas ALT, AST, FA, GGT > 1.5 veces
Dilatación de la vida biliar
Imágenes
Evidencia de obstrucción
Sospechoso 1 de A + 1 de B o C
Definitivo 1 de A,B y de C
Fuente: Modificado de J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):17-30.

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Se debe considerar la presencia de cepas resistentes, pro-
ductoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
o productoras de carbapenemasas (KPC). Por su alta resis-
tencia se recomienda el uso de la ampicilina sulbactam, si
se conoce que la incidencia de resistencia no es mayor del
20 %, de lo contrario, a pacientes del grupo I de severidad
se recomienda cubrimiento con cefazolina + metronidazol
o ciprofloxacina más metronidazol. Los pacientes que cur-
san con colangitis grado II o III se recomienda monoterapia
con Piperacilina tazobactam; sin embargo, se puede usar
una cefalosporina de segunda o tercera generación más
metronidazol o una quinolona más metronidazol.

Es menester recordar que la causa inicial de la colangitis,

por lo general, es un proceso obstructivo y, por ello, los
pacientes se benefician de derivación de la vía biliar, sea
con derivación interna endoscópica (CPRE), interna externa
percutánea (CTPH) o quirúrgica, por lo tanto, son pacientes
que deben completar su manejo en centros que cuenten
con recursos para garantizar un adecuado manejo. 

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 Referencias bibliográficas
1. Amir Houshang, Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis, Journal of Clinical and Translational Hepatology
2017 vol. 5.
2. David Lan Cheong Wah, Acute cholangitis: current concepts, Royal Australasian College of Surgeons 87, 2017.
3. Ferrerira LE, Baron TH. Acute biliary conditions. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2013.
4. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis, Japanese Society of Hepato-
Biliary-Pancreatic Surgery.
5. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis, Japanese Society of Hepato-
Biliary-Pancreatic Surgery.

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