FÍSTULA ANORRECTAL

conjución con alguna enfermedad concomitante

(enfermedad de Crohn, VIH)

Se define como una comunicación anormal entre el conducto anal y ETIOLOGÍA

la piel perianal, proceso infeccioso crónico.
TEORÍA CRIPTOGLANDULAR (Chairi)→Señala que la fuente de las
Clasificación Parks enfermedades anorrectales supurativas es la infección de una
glándula anal.
- Interesfinterianas
- Transesfinterianas o No todos los individuos poseen glándulas anorrectales, la
- Supraesfinterianas variación en el número y profundidad de esas glándulas
- Extraesfinterianas explique la diferencia en la predisposición a sufrir septicemia
individual.
o Infección de glándulas anales es principales causa de abscesos
anales.
o Obstrucción de glándulas puede causar estasis, infección y
formación de abscesos.
o Formación del absceso puede ocurrir en plano
interesfinteriano o atravesar el esfínter externo para llegar al
espacio isquiorrectal→dirección de absceso suele ser
descendente.

EPIDEMIOLOGÍA

- Incidencia mayor en varones

- Pacientes de todas las edades afectadas
- Edad máxima entre 3er y 4to decenio de vida

CUADRO CLÍNICO

- Puede tener antecedentes de absceso anal que se resolvió

con drenaje quirúrgico o espontáneamente.
Según la relación que guarde el trayecto fistuloso con el mecanismo - Secreción purulenta intermitente
de esfínter anal. - Dolor
- Prurito anal
Otra clasificación
- Sangrado→por eliminación de tejido de granulación en
o Simples→trayectos esfinteriano o transesfinterianos en los orificio interno que ocurre en evacuación.
que se identifica el orificio interno (externo) por debajo del
anillo anorrectal.
o Complejas→aquellas que por su trayecto o características
puede representar mayor dificultad terapéutica, debido a que
implican riesgo de recurrencia y desarrollo de incontinencia.
o Se incluyen aquellas cuyo trayecto se extiende por
arriba del anillo anorrectal tres cuartas partes de la
circunferencia del esfínter anal externo o las que
tienen relación con el musculo puborrectal como las
transesfinterianas superiore, supraesfinterianas y
extraesfinterianas, así como las que se presentan en
EXPLORACIÓN FISICA o Si durante el procedimiento se realiza
compresión o masaje→puede haber escape de
o Inspección y palpación necesaria pus a nivel de línea dentada.
o Búsqueda del orifico externo→clave para el origen de la
fistula Proctosigmoidoscopia

En exploración anoperineal. - Ayuda a descartar un orificio interno proximal, procesos

infiltrativos o enteropatía inflamatoria.
Puede verse granuloma con exudado purulento→orificio
secundario. Colonoscopia

o Cuando están cercas del ano→fistula - Útil cuando se sospecha enfermedad de Crohn.
interesfinteriana.
o Cuando están lejos del ano→fistulas DIAGNOSTICO
transesfinterianas Se utilizan estudios diagnósticos que permitan identificar el
o Cuanto más alejada este del orificio secundario trayecto fistuloso.
del ano, mayor probabilidad hay de extensión a
planos superiores. Fistulografía
- Regla de Goodsall→orificios secundarios ubicados a cada
Consiste en canular el orificio externo con un tubo de alimentación
lado del conducto anal posiblemente se originen de una
de calibre pequeño, mientras se obtienen radiografías en
cripta situada en línea media posterior.
proyecciones anteroposterior, oblicuas y laterales.
o A excepción de orificios anteriores alejados a
más de 3cm del margen anal y orificios - Este estudio señala exactitud de 6-46%, con falsos
secundarios múltiples. positivos en 10%.

Ultrasonografía endoanal

Mejor procedimiento para ubicar trayectos fistulosos y abscesos.

o Mayoría de fistulas no lo requieren, solo las recurrentes y

complejas.
o Este estudio delimita los esfínteres y su relación con la fistula.
o Aparecen como un defecto hipoecoico, al igual que procesos
fibróticos y se puede utilizar agua oxigenada para diferenciar
entre ambos.
o Sensibilidad de 57-95%
o Útil para delimitar grado, localización y longitud de la lesión
del mecanismo del esfínter.
o Lesión de esfínter interno→perdida de continuidad
en anillo anecoico que lo representa.
o Lesión de esfínter externo-→se observa como
cambio en apariencia en relación con resto del anillo.
En tacto rectal
TC Y RM
- Sensación de un cordón subcutáneo indurado que se
No son muy utilizables por pocos resultados
extiende desde el orificio secundario (externo) hasta el
primario (interno)→trayecto fistuloso - Pueden aportar información adicional.
o Si se extiende más hacia el interior→al tacto
revela fistulas en espacio posanal o en DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
herradura (extensión bilateral comunicada en - Enteropatías inflamatorias (en particular Enfermedad de
sentido posterior) Crohn)
- Proporciona información sobre el tono del mecanismo - Hidroadenitis supurativa
esfinteriano y presión voluntaria. - VIH
Anoscopia - Enfermedad pilonidal
- Linfogranuloma venéreo
- Su objetivo es identificar el orificio interno en el conducto - Masas/quistes posacros
anal. - Tuberculosis
- Actinomicosis
 - Carcinoma - Antecedentes de cirugía previa para corrección de fistula
anorrectal
Pueden excluirse mediante antecedentes clínicos y exploración
física a detalle. El criterio más importante para decidir el tipo de procedimiento por
efectuar para el tx de fistulas anorrectales es la relación que guarda
TRATAMIENTO el trayecto fistuloso con el mecanismo del esfínter anal basado en
Quirúrgico→tiene objetivo de erradicar la infección y evitar calculo del porcentaje de afección del mismo.
recurrencia, con menor índice de incontinencia posible. - 85-95% de fistulas anales son superficiales,
En mayoría de px la anatomía de la fistula y su relación con el interesfinterianas o transesfinterianas
mecanismo de esfínter solo puede definirse con exactitud en la sala inferiores→simples
de operaciones. o Pero pueden tener recurrencia y generar
incontinencia.
Es preferible un procedimiento conservador para evitar poner en o Tratamiento por fistulotomía.
riesgo el grado de continencia del px.
Alternativas quirúrgicas
- Intervención siempre debe iniciar con exploración anal
bajo anestesia. La mejor forma de controlar las fistulas anales simples es por
1. Colocar al px en posición de navaja sevillana separando división del tejido que forma el trayecto fistuloso.
glúteos con tela adhesiva. Fistulotomía→implica la extirpación de la pared anterior del tracto
2. Iniciar con inspección y palpación cuidadosa de la región fistuloso.
perianal así como examen digital anorrectal
3. Después de identificar orifico externo se realiza - Primera opción de tx→genera menor destrucción del
inspección del conducto anal con anoscopio bivalvo mecanismo esfinteriano.
(Pratts). - Incontinencia mayor.
4. Compresión de masaje puede revelar salida de pus por - Sin eficacia en fistulas complejas→porque la eliminación
orificio interno. del trayecto fistuloso requiere necesariamente el corte del
5. Técnica para explorar trayecto fistuloso consiste en musculo del mecanismo esfinteriano→mayor grado de
introducir un explorador de cripta por el orificio externo y incontinencia fecal.
hacerlo avanzar delicadamente hasta orificio interno en
línea dentada o hasta que el estilete ya no entre con Fistulectomía→implica la resección completa de todo el trayecto
facilidad. fistuloso.
o En esta técnica se retira anodermo o mucosa - Mayor daño muscular al mecanismo del esfínter.
hasta delimitar el tejido de granulación,
o En algunas ocasiones, la inyección de agua
oxigenada por el orificio externo puede resultar
útil, ya que la salida de burbujas en línea
dentada indica la localización del orificio
interno.
o En caso de no identificarse es preferible
suspender el procedimiento para realizar
estudios de gabinete en donde se pueda
delimitar mejor la anatomía del trayecto. Colocación de sedal
Factores que influyen en la recurrencia Sedal→un asa de material no absorbible, que se utiliza para apoyar
- La falta de identificación de dicho orificio. los trayectos fistulosos con el propósito de evitar separación
- Complejidad de la fistula repentina del mecanismo esfinteriano y prevenir incontinencia.
- Fistulas en herradura - Define y apoya un trayecto del orificio anorrectal interno
Factores que influyen en incontinencia a través de un trayecto establecido o de una cavidad del
absceso que rodea una porción esfinteriana y termina en
- Sexo→porque las mujeres se ven afectadas con más orificio cutáneo externo.
frecuencia, por tener mecanismo de esfínter anal menor y - Es una Apertura progresiva y lenta del mecanismo
daño que sufre secundario a parto vaginal. esfinteriano mientras se va creando fibrosis secundaria,
- Complejidad de la fistula con lo que se conserva el mecanismo.
- Tipo de tx - Se puede utilizar como instrumento de drenaje o corte.
- Afección del esfínter anal
 - El objetivo es controlar la infección y evitar La técnica consiste en colocar al px en la posición deseada,
recurrencia→dividiendo el tejido que forma el trayecto despendiendo de la localización de la fistulas.
fistuloso.
1. El procedimiento se inicia levantando un colgajo
Sedal cortante→se ajusta a intervalos regulares que van de una vez mucomuscular con su base en dirección proximal (la
por semana a un ajuste mensual, depende de factores como: longitud de base debe tener el doble de ancho del colgajo)
2. El vértice debe extenderse alrededor de 1cm por abajo del
- Dolor presentado por el px orificio interno en el musculo, el cual se sutura con sutura
- Grado de afección del mecanismo esfinteriano absorbible luego del desbridamiento de la fistula.
- Tipo de fistula 3. La punta del colgajo que contiene el orificio interno de la
Su propósito es seccionar lentamente el esfínter, lo que hace al fistula se diseca y el colgajo se sutura sobre el orificio
trayecto fistuloso cada vez mas superficial y permite cicatrización a interno con sutura absorbible para evitar que la
medida que avanza el corte. reparación tanto muscular como de la mucosa se
superpongan.
- Puede utilizarse en fistulotomía por etapas. 4. Por lo general el orificio externo se mantiene abierto para
o aquí se localiza el orificio interno de la fistula y su drenaje, o bien en cierto casos se recomienda
se coloca un sedal por un periodo de 6- establecer drenaje utilizando un catéter corto.
8semanas. 5. Son elementos indispensables para aplicar en esta técnica
o Luego se secciona el musculo que rodea el sedal. un buen suministro sanguíneo, evitar fuerzas de tensión
▪ Este procedimiento logra índices de en el colgajo y favorecer el cierre del orificio interno.
incontinenecia que van de 4-66%.
Las complicaciones mas frecuentes son sangrado, necrosis del
Sedal cortante se utiliza en tx de fistulas superiores complicadas, colgajo y recurrencias.
en herradura o relacionadas con enfermedad de Crohn
Esta alternativa favorece la conservación de la arquitectura
- Mayor tasa de incontinencia 25-67% esfinteriana y su función.
La preferencia de los autores es tratar mediante sedal de corte a px Adhesivo de fibrina
con fistulas que afectan más de 30% del mecanismo esfinteriano
anal, sin tocar el esfínter interno, realizar el primer ajuste a la 3er Recientemente se ha utilizado un componente a base de fibrina que
semana posoperatorio y más adelante efectuar ajustes semanales trata de crear un sello en el trayecto de la fistula
en el consultorio según la tolerancia del px hasta la caída Todavía es escasa la experiencia que se tiene, pero las cifras de
espontanea. eficacia han llegado a ser de hasta 80% además de no dañar la
- De esta manera se obtiene un menor grado de anatomía del esfínter.
incontinencia que lo informado en otras series. Solo debe considerarse en aquellos con fistulas anorrectales
Avance de colgajo musculomucoso de recto complejas en que se pretende evitar la morbilidad o el riesgo de
incontinenecia vinculados a los otros procedimientos quirúrgicos.
Las indicaciones para este tx de mucosa rectal son iguales que para
el sedal

- Técnica innecesaria en fistulas inferiores, a menos que la

función del esfínter se encuentre afectada
- Fistulas transesfinterianas superiores, en particular en
mujeres con trayectos anteriores o px con fistulas
supraesfinterianas, se trata de forma eficaz con esta
técnica.

Ventajas→flata de división del complejo esfinteriano, la menor

intensidad del dolor a causa de que no hay herido anoperitoneal y
mayor rapidez de recuperación, mas un bajo riesgo de incontinencia
posoperatoria.

- Antes de realizar se recomienda preprarar el colon, iniciar

tx con antibióticos durante el tiempo quirúrgico y
posoperatorio, instituir medidas preventivas para
trombosis venosa profunda y colocar sonda urinaria.