SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERÚ

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD
OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD

GUíA DE PRÁCTICA CLíNICA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCiÓN

AGOSTO 2010
 ING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA
Presidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA

Gerente General

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO

Gerente Central de Prestaciones de Salud

DR. RONALD RODRIGUEZ AGUIRRE

Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud

DR. TOMÁS PARRAGA ALIAGA

Oficina de Planeamiento y Calidad

LIC. GEORGINA BOTTGER BRAVO

Oficina de Gestión de la Calidad y Salud Ocupacional

Agosto 2010

2
TITULO ORIGINAL: GUíA DE PRÁCTICA CLíNICA DE DIABETES MElllTUS TIPO
2 PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCiÓN

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD
OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD
Jr. Domingo Cueto N°120-8° piso - Lima 11 - Perú

DERECHOS DE AUTOR
Queda hecho el depósito que previene la Ley
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o
mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o alimentación de datos, sin permiso
previo de la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud - Gerencia Central de Prestaciones de Salud -
EsSalud.

3
Comisión Técnica para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica de Diabetes
itus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atención.

• Dra. Ada Cabrera Guerrero .

• Dr. Eduardo Pérez Tejada .

• Dra. Nyna Seraún Pérez .

• Lic. Rosa Alemán Chávez .

• Ora. Mariana Alva Huerto .

• Lic. Gloria Timoteo Jiménez .

• Dr. Juan Manuel Calipuy Gálvez .

• Lic. Luz Aurora Flores Toledo .

• Dr. Luis Chiroque Senites .

• Alberto Coila De La Cruz .

• Dr. Luis Muro Guerrero .

4
Comisión para la Revisión y Validación de la Guía de Práctica Clínica de
Diabetes Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atención.

• Dra. Gisela Atencia Espinoza .

• Dr. José Paz Ibarra .

• Dra. Cecilia Quiroa Alfaro .

• Dr. Carlos Paredes Pérez .

• Dr. Saúl Garrido Rivadeneira

• Dra. Carmen Lume de los Ríos .

• Dr. Luis Chiroque Benites.
• Dr. Abraham Ávalos Chumpitaz.
• Dr. Hugo Villa Becerra.

5
 Índice:
Introducción 7

Objetivos 8

Etiología 8

Diagnóstico yc Evaluación

Definición de Diabetes Mellitus 9

Historia Natural de la Enfermedad 9

Población Objetivo 10

Diagnóstico de Diabetes Mellitus 10

Tamizaje de Diabetes Mellitus en personas Asintomáticas 11

Evaluación Clínica del paciente con Diabetes Mellitus 11

Historia Clínica 11

Exámenes de Auxiliares 12
.•...----
...<~.•..t,[;I"¡i:/~::::.:_..
12
~~~ ••~' ~••~~\ Clasificación de la Diabetes Mellitus

~~.PA~'r:":£:':':~lj
Aproximación Terapéutica 12
e .ps.r~.~~t;/
Tratamiento no Farmacológico y Promoción de la Salud 13

Tratamiento Farmacológico 14

Criterios de Referencia 18

Difusión y Actualización de la Guía 19

Bibliografía 19

Anexo N° 1 20

6
 GUíA DE PRÁCTICA CLíNICA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 PARA EL
PRIMER NIVEL DE ATENCiÓN
1. INTRODUCCiÓN

La Diabetes Mellitus, es la tercera causa de Carga de Enfermedad en el grupo de Enfermedades No

Transmisibles. Es una enfermedad crónica que se caracteriza por disminuir la capacidad de las personas
afectadas para utilizar la glucosa. Hay dos tipos principales. de diabetes: La diabetes tipo 1 que es una
enfermedad autoinmune en la que el cuerpo destruye sus propias células productoras de insulina y
donde siempre es necesario el tratamiento con insulina; y la diabetes mellitus tipo 2, que es la más
común (85%-95%).

En ambos tipos de la enfermedad, las complicaciones que afectan a la salud y ponen en peligro la vida
son similares y van desde estados hipo o hiperglucémicos agudos, cetoacidosis e infecciones, hasta
enfermedades crónicas como la ateroesc!erosis, la cardiopatía isquémica, la retinopatía, la nefropatía, la
neuropatía, la ulceración de los pies y la amputación. A ello hay que agregar complicaciones del
embarazo y repercusiones sociales como la discriminación en el trabajo que ocurre en algunos lugares.

En el Perú, la diabetes es una enfermedad que afecta a casi 2 millones de personas y es la décimo
quinta causa de mortalidad en el Perú, según informes de la Oficina de Estadística e Informática del
Ministerio de Salud en el 2003; lo peor es que esta cifra va en aumento y se calcula que la mitad de los
afectados ignora su condición.

En EsSalud, sólo para el período 2009, se han registrado un total de 26,090 casos de Diabetes Mellitus,
significando una Tasa de Incidencia Acumulada de 250.8 x 100,000 asegurados, valor mayor al
reportado para la población asegurada en el año 2004 en el que se estimo una Tasa de Incidencia
Acumulada de 161.6 x 100,000.

Según la distribución por sexo, se muestra una mayor frecuencia en el sexo femenino, reportando un
54% del total de casos y el 46% al sexo masculino.

En relación al riesgo según grupos de edad, el comportamiento registrado guarda relación con lo descrito
en la historia natural de la enfermedad. Se muestra que el riesgo aparece antes del grupo de 40 a 49
años, a partir del cual el crecimiento de la tasa de incidencia es exponencial.

Una de las propuestas de la estrategia en diabetes de EsSalud es «garantizar que el tratamiento y

seguimiento del enfermo diabético cumpla con los mejores criterios y estándares de calidad asistencial».
Para ello se recomienda elaborar, adaptar o adoptar y posteriormente implantar, guías integradas de
práctica clínica de acuerdo a las prioridades y los criterios de calidad establecidos por la institución.

Esta Guía de Práctica Clínica se aplicará. en el. Primer Nivel de Atención y el uso de la Guía estará a
cargo de todos los Médicos Cirujanos. Respecto a las complicaciones micro- y macroangiopáticas,
existen tratamientos de estas complicaciones que se asumen en Atención Primaria y que justifican su
inclusión, como son la evaluación y tratamiento de la microalbuminuria.

La Guía no tiene, sin embargo, primacía sobre la responsabilidad de los profesionales en las decisiones
apropiadas a las circunstancias individuales del paciente que consulta.

7
2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General:

Proporcionar a los Médicos Cirujanos encargados de la asistencia a pacientes diabéticos en el

Primer Nivel de Atención, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones y
manejo de los problemas que plantea la Diabetes Mellitus para su atención y contribuir a reducir
la morbi-mortalidad por dicha patología.

2.2 Objetivos Específicos:

a) Prevenir y detectar al paciente diabético nuevo.

b) Reducir o eliminar los factores de riesgo persistentes
c) Informar y educar al paciente para controlar adecuadamente su enfermedad.
d) Prevenir, detectar y manejar las complicaciones por DM.
e) Seguimiento de pacientes diabéticos controlados.

3. ETIOLOGíA

Los mecanismos exactos que conducen a la resistencia insulinica y a la alteración de la secreción de

insulina en la Diabetes tipo 2, se desconocen hasta este momento. Se considera que los factores
genéticos participan en el desarrollo de la resistencia. a la insulina. Además, se sabe que hay ciertos
factores de riesgo aunados al desarrollo de Diabetes tipo 2 que son: Edad (la resistencia a la insulina
aparece después de los 65 años de edad), la obesidad, antecedentes familiares y el grupo étnico.

Tabla N°1: Factores de Riesgo para el desarrollo de Diabetes Mellitus.

Edad y Sexo La prevalencia de la DM aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres.

En caucásicos hay menor probabilidad de diabetes tipo 2 que entre latinos y nativos
Etnia americanos, y en menor grado en los negros.
La mayoría del riesgo genético para el desarrollo de la DM 2 se basa en una compleja
Susceptibilidad interacción entre diversos factores poligénicos y ambientales. Hay un mayor riesgo de DM
Genética en descendientes de diabéticos; el riesgo es parecido si es diabética la madre o diabético el
padre y mucho mayor cuando lo son ambos progenitores.
El factor de riesgo más importante para la DM 2 es la obesidad central (Perimetro
Sobrepeso u Obesidad Abdominal: mujeres SOcm y en varones >90 cm. o IMe> 25 Kg/m2).

Antecedentes de El riesgo de desarrollar DM 2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes

Diabetes Gestacional gestacional

Bajo Peso al Nacer Existe evidencia entre el bajo peso al nacer y el desarrollo de DM 2.

Una revisión sistemática concluye que podría existir una asociación entre la lactancia
Lactancia Materna materna y la disminución de la incidencia de DM 2, el efecto beneficioso se produjo a partir
de los 11 meses de lactancia.
La actividad física moderada y de duración mayor a 40 minutos/semana reduce la incidencia
Sedentarismo. de nuevos casos de DM 2.
Fumar menos de 20 cigarrillos por día incrementa un 30% el riesgo de presentar DM 2 Y
Tabaco fumar más de 20 cigarrillos diarios lo incrementa un 65%.
Glucocorticoides, anticonceptivos orales, ciclosporina, ácido nicotinico, antirretrovirales
Fármacos (inhibidores de la proteasa), clonidina, betabloquedores, diuréticos tiazídicos y
pentamidina ..
Modificado de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

8
4. DIAGNÓSTICO Y EVALUACiÓN

4.1 Definición de Diabetes Mellitus:

El término Diabetes Mellitus (DM) define a las alteraciones metabólicas de múltiples etiologías
caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de
carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la
acción de la misma o en ambas (OMS, 1999).

4.2 Historia Natural de la Enfermedad:

La DM puede presentarse con síntomas característicos¡ como sed, poliuria, visión borrosa y
pérdida de peso. Frecuentemente, los síntomas no son graves o no se aprecian (aprox. el 50%
de pacientes diabéticos son asintomáticos al momento del diagnóstico). Por ello, la
hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del
diagnóstico. Las complicaciones crónicas de la DM incluyen el progresivo desarrollo de
retinopatía, con potencial ceguera; nefropatía que puede llevar a la insuficiencia renal;
neuropatía periférica con riesgo de úlceras plantares, amputación o pie de Charcot;
determinadas infecciones; alteraciones odontológicas, neuropatía autonómica; y enfermedades
cardiovascularés, como cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares o arteriopatía
periférica.
La DM 2 supone el 90% de los casos de diabetes. La mayoría de los Diabéticos Tipo 2 tiene
sobrepeso u obesidad, lo que contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina.

Glucemia Postpandrial
Basal

Insulina
Resistencia
Secreción

....~.

Tolerancia. ariOrmal
,. .,
Diábetes mellilt:is tipo 2
Ji) duraclónen
'. :;~~,., .
","',,:'.
años

Glucosa alterada en ayunas

GPC de Actuación en CM y Riesgo Cardiovascular de Valencia - España .2006

9
Gráfico N°2: Curso Clínico Típico de la Diabetes Mellitus tipo 2.

AlIas
10 16 20
Secuencia o 4 7
usua de
intervención

Fadorcs de riesgo
para enfermedad
camlOVascular

Curso dínico típico

••
D~rrullo DiaynOsLku Complitdicionel EnfermetJrd EnfennWad Mu~rle
Tolerancia a la lIIuyaviI'll.éIda
glUL"O:la aUerelda de Diabt!1.es d~ Diabeles lIIKruVastulilre5 lIlitruYélStuli1r y
umiovaSl.uldr
'1resi5lenaa ala
ClvClrll.wa
irl3Utina

Modificada de: American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29 (SuppI1): 543.
548, Jan 2006

4.3 Población Objetivo:

Personas aseguradas, de 14 años a más, con diagnóstico de Diabetes Mellitus 2.

4.4 Diagnóstico: (ADA 2010)

a) Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 horas), en dos
determinaciones.
b) Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (Según la técnica descripta por la OMS, por medio de una
carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua).
c) En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglicémicas: glucemia
mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del día.
d) Hb A1C >= a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados).

Tabla N° 2: Relación de la Glucosa Plasmática con Hemoglobina Glucosilada

GPC de Diabetes Mellitus: Insulinizaci6n Temprana en DM2 para el Primer Nivel de Atenci6n. Mexico 2007

Hemoglobina Glucosilada Glucosa Plasmática

A1C(%) mg/dl

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

10
4.5 Tamizaje de Diabetes en Personas Asintomáticas:

Las pruebas para detectar diabetes tipo 2 y la valoración del riesgo para diabetes futuras en
pacientes asintomáticos debe ser considerado en:

a) Adultos con sobrepeso u obesidad (IMC >=25 Kg/m2 o Perímetro Abdominal según IDF)).
b) Según lo indicado en el Paquete Esencial de la Cartera de Servicios de APS 2008 de
EsSalud.
c) Antecedentes Familiares: Padre o Madre Diabéticos.
d) HTA 2 140/90 mmHg.
e) Historia de Macrosomia o Diabetes Gestacional.
f) Diagnóstico previo de Sd. De Ovario Poliquístico.
g) Daño cardiovascular; cerebrovascular o vascular periférica definida.
h) HDL menor de 35 mg/dl, o Triglicéridos mayores de 150 mg/dl.
i) A todas las mujeres embarazadas se debe indicar una prueba de tolerancia oral a la
glucosa en el primer control pre natal, de resultar negativo repetir entre la semana 24 -28
para detectar la afección.

4.6 Evaluación Clínica del Paciente con Diabetes Mellitus:

4.6.1 Historia Clínica:

Anamnesis:

Historia familiar de Diabetes Mellitus.

Historia del paciente sobre: Enfermedades cardiovasculares, renales y
cerebrovasculares.
Tiempo de duración de la Diabetes Mellitus y cifras que ha alcanzado.
Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que utiliza y han sido utilizados.
Historia de cómo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios físicos,
cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere.
Factores psicosociales y ambientales.
Otros factores de riesgo cardiovasculares: Dislipidemias, hábito de fumar, obesidad,
intolerancia a los carbohidratos.

Examen físico:

Antropometria: Peso, talla y perímetro abdominal.

Calcular el lndice de Masa Corporal y c1asificartoen:
• Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9
• Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9
• Obesidad mórbida: 40 o más.
Toma de Presión Arterial en la forma adecuada.
Examen del fondo de ojo para buscar retinopatía.
Examen del Abdomen buscando soplos, aumento de los riñones, tumores, dilatación de
la aorta.
Examen del aparato respiratorio.
Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aumento del tiroides
Examen del corazón precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamaño del corazón,
elevación del precordio, clies, soplos y arritmias.
Examen de las extremidades precisando disminución o ausencia de pulsos arteriales
periféricos, soplos y edemas.

11
 Examen neurológico completo: Reflejos osteotendinosos y evaluación de la sensibilidad
con el Monofilamento de Siemens -Wainstein.

4.6.2 Exámenes Auxiliares:

Al paciente se le deberá realizar los siguientes exámenes básicos que garanticen una
adecuada confirmación del diagnóstico, la presencia de factores de riesgos asociados,
daño subclínico a órgano blanco y la selección del tratamiento adecuado e
individualizado.

Tabla N°3. Exámenes Auxiliares en paciente con Diabetes Mellitus.

Hemoglobina, Hematocrito (Anual)

Glucosa en Ayunas y Post prandial. (Cada consulta)
HbA1C%. cada 3-4 meses.
Creatinina sérica (mg/dl)( Ecuación MDRD-4) (Anual)
Colesterol total, Colesterol LDL, Colesterol HDL y triglicéridos.(Anual)
AnáU~is completo de orina. Anual
Microalbuminuria (tira reactiva de orina). Anual
Relación Albúmina/Creatinina en muestra simple de orina* Anual.
EKG en Adultos. Anual.

* Solo en los CAS en los que se pueda realizar.

CLASIFICACiÓN DE DIABETES MELLlTUS:

a. Diabetes tipo 1 (DM1): Es mediada por autoinmunidad y resulta de una destrucción de las
células beta.

b. Diabetes tipo 2 (DM 2): Es mediada por resistencia a la insulina y una deficiencia relativa de
insulina.

c. Diabetes Gestacional (DMG): Es la diabetes que aparece en el embarazo actual y que al

nacer el niño desaparece, estas mujeres tienen riesgo de desarrollar DM tipo 2 y sus hijos
riesgo de desarrollar obesidad.

d. Otros tipos de Diabetes: Considerar por ejemplo a defectos en el páncreas (pancreatitis),

endocrinopatías (síndrome de Cushing), cromosomopatías (síndrome Down, Tumer) o
medicamentos (corticoides, pentamidina, diazoxido).

6. APROXIMACiÓN TERAPÉUTICA

6.1 Decisión de Inicio de tratamiento:

La decisión de inicio de una terapia adecuada se basa en los siguientes criterios:

a) Confirmación diagnóstica de Diabetes Mellitus.

b) Confirmación de la presencia de factores de riesgo asociados y daño subclínico a órgano
blanco.

12
 Tabla N°4: Metas del Tratamiento en pacientes con Diabetes Mellitus

80-110 mg/dl
• Glucemia de ayuno

• Glucemia PP <140 mg/dl

• Hb Glicosilada A 1C <6.5%

~130/80 mmHg.
• Presión Arterial 125/75 mmHg en nefropatía

• Colesterol <200 mg/dl

<100 mg/dl (s/riesgo)

• Colesterol LDL <70 mg/dl (c/riesgo)

>40 mg/dl (hombres)

• Colesterol HDL >50 mg/dl (mujeres)

• Triglicéridos <150 mg/dl

• IMC <25

Modificado de ADA (Asociación de Diabetes Americana), IDF (Intemational Diabetes Federation), ACE (Asociación de
Endocrinólogos Clínicos) Diabetes care, volumen 32, supplement 1, january 2009 http://www.idf.org/node/563.

7. TRATAMIENTO NO FARMACOlÓGICO Y PROMOCION DE ESTilOS DE VIDA SALUDABLES Y

MEDICINA COMPLEMENTARIA.

Se le ofertará el manejo de la diabetes con Medicina Complementaria, cuando el paciente tiene factores
de riesgo y que sus niveles de glicemia no sean mayores de 200mg/dl o Hb A1C> a 8%, como un
coadyuvante en su tratamiento, sólo para pacientes con diabetes tipo 2, o con síndrome metabólico.

7.1 Dieta: Una terapia nutricional adecuada puede reducir los valores de la hemoglobina glicosilada
entre 1-2% en el paciente diabético.

• La persona con diagnóstico de diabetes no necesita consumir alimentos especiales, sino

que por el contrario lo que necesita, es aprender a comer los alimentos y productos
alimentarios comunes, en un orden y proporción determinados, que dependerá de su ritmo
de vida, necesidades energéticas y gustos personales, armonizando los momentos de
comida con la insulina aplicada y/o con los antidiabéticos orales.
• La alimentación para Diabéticos tipo 2 sugiere:
e Dieta fraccionada en 5-6 raciones pequeñas (que incluirá desayuno, almuerzo y cena,
más dos o tres refrigerios)
e La ingesta diaria debe contener un 50-60% de carbohidratos, 20% de proteínas y no
debe superar el 30% de grasas .
e Lácteos descremados
e No más de tres huevos por semana.
e Carnes desgrasadas (pescados no fritos, ave sin piel y de res sin grasa).
e Verduras y frutas.
e Menestras, cereales y granos enteros.
o Pan y galletas integrales y de bajo contenido graso.
e Bebidas sin azúcar, de bajas calorías. Las bebidas de bajas calorías deben
consumirse en forma controlada.

13
 o Reducir el consumo de carbohidratos complejos (arroz, tubérculos y pastas, etc).
o Evitar azúcares, dulces, golosinas y amasados de panadería o confitería. (todo tipo de
alimentos con hidratos de carbono simples).
• Los pacientes no deben ingerir alcohol ni tabaco.
• Los pacientes que usan Insulina deben tratar de mantener una alimentación estándar
más o menos constante cada día.

7.2 Actividad Física: Se recomienda que el paciente diabético realice actividad física regular (30
minutos I día): la intensidad y la frecuencia se irá incrementando en forma progresiva (hasta
1hora/día).
• El paciente debe incorporar el plan de actividad física como parte de su vida diaria.
• Uso de zapatos adecuados, inspección diaria de los pies y después de cada sesión de
ejercicio. A veces será necesario el uso de zapatos especiales.
• Los pacientes de bajo riesgo de complicaciones (sin deformidades importantes) pueden
utilizar calzado habitual, mientras que los pacientes con deformidades en los pies podrían
beneficiarse de calzado terapéutico.
• La iniciación de un ejercicio vigoroso requiere una historia detallada, un examen físico
minucioso y exámenes especiales previos para evaluar alguna contraindicación (soplo
cardiaco, frecuencia cardiaca elevada en reposo, PA no controlada, enfermedad arterial
oclusiva, polineuropatía sensorial significativa o complicaciones microvasculares
avanzadas, etc.).
• Evitar ejercicios en pacientes con síntomas de descompensación metabólica.
• Las personas tratadas con insulina deben conocer cómo manejar su dieta, los sitios de
inyección y practicar el autocontrol, que les permitirá identificar su patrón de respuesta a un
ejercicio moderado o severo.
• Poner la insulina en un sitio diferente al de la extremidad a ejercitar.

Peso: En pacientes obesos y con sobrepeso, se aconseja una pérdida de peso del 5%-7% del
peso actual y de forma gradual (0,5-1 kg por semana). En general, se recomiendan valores de
IMe del 19-25 kg/m2.

7.4 Educación al Paciente con Diabetes Mellitus de manera individualizada y a la familia para un
mejor control de la enfermedad.

7.5 Los criterios para la interconsulta o referencia de los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo
2, que requieran o soliciten* el manejo de la misma con medicina complementaria deben
cumplir los siguientes criterios: 1) presentar factores de riesgo (sobrepeso, obesidad,
dislipidemias, sedentarismo, estrés, entre otros) y 2) diabetes tipo 2, o síndrome metabólico

* Según lo establecido en la Ley General de la Salud N° 26842, Título 1 artículo 1: "Toda persona tiene el derecho al
libre acceso a prestaciones de Salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

8.1 Recomendaciones: Considere la posibilidad de la terapia con Acido Acetil Salicílico (100 mg I
día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 45
años de edad; si no existe contraindicación para su uso.

14
8.2 Antidiabéticos Orales:

Grupo Fármaco Excreción Dosis Dosis Usual Tomas/día Uso en

Máxima Insuficiencia
Renal
Sulfonilureas Glibenclamida Renal 50%, 20rng 2,5 - 5 mg 1 a 3 veces; 30 Contraindicada
biliar 50% minoAntes de en estadios 3, 4
cada comida. 5 Ver anexo
Biguanidas Metformina Renal 90% 2550mg 850 mg 1 a 3 veces Contraindicada
después de cada en estadios 3, 4
comida. 5
ALAD 2007 Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E , Holmann RR , Sherwin R et al..Joumal of clinicla and Applied Resech and
education vol10.Diabetes Care, diciembre 2008

• Sulfonilureas:
o Iniciar con dosis bajas e ir aumentando cada 1 ó 2 semanas hasta conseguir el control
glucémico deseado o hasta que se alcance la dosis máxima permitida.
o El evento adverso mas frecuente es la Hipoglucemia.
• Biguanidas:
o Como dosis inicial se propone 425 mg c/12h y aumentar cada semana ó iniciara dosis
de 850 mg/día y aumentar cada 15 días hasta conseguir el control glucémico deseado,
o hasta que se alcance la dosis máxima permitida.
o Cuando se utiliza en monoterapia no causa hipoglucemia. En terapia combinada si
puede aparecer .hipoglucemia, en este caso debe reducirse la dosis de los
hipoglicemiantes que le acompañan.
o El evento adverso más frecuente son las alteraciones gastrointestinales: 1/3 de los
pacientes presenta acidez, nauseas, sabor metálico y diarrea, que es dosis
dependiente. Se reducen estos efectos adversos si el medicamento se administra de
forma progresiva según tolerancia y después de las comidas.

Incremento de DM2 de reciente Embarazo,

secreción diagnóstico, Insuficiencia Disminución
Sulfonilureas Aumenta
pancreática de pacientes sin Renal y Hepática, de 1 a 2%
insulina sobre eso DM1
Embarazo,
Es el fármaco inicial Insuficiencia
Disminución
de elección en Renal, Hepática y
de producción Disminución
Biguanidas todos los DM2 Cardiaca, Disminuye
Hepática de de 1 a 2%
(salvo intolerancia o Acidemia e
glucosa
contraindicación) . Infecciones
rayes

8.4 Insulinas:

Intermedia 6-12 18-24 SC

1-2
(NPH)

Su aspecto es turbio, lechoso.

Se debe administrar 30 minutos antes de los alimentos.

15
Rápida 2-3 6-8
30-60 SC
Cristalina

Cuando se utiliza por vía subcutánea para control crónico de la DM, se recomienda administrarla
15 - 30 minutos antes de los alimentos.

Pautas para el uso de Insulina:

Los esquemas de administración de insulina son variables y deben de adaptarse a las condiciones
de cada paciente, tanto en tipo de insulina utilizado, como en cantidad y en frecuencia.
Recomendaremos las inyecciones de insulina 15-30' antes de las comidas principales. NO APLICAR
INSULINA EN CASO NO ESTE ASEGURADO LA INGESTA DE ALIMENTOS POSTERIOR.
Pacientes con valores de glucosa < de 100 mg/dl se debe reevaluar la dosificación.
Indicaciones de Insulinización Temprana:
Utilizar insulina basal con hipoglicemiantes orales; cuando los hipoglicemiantes no logren las metas
de control (HbA 1C~7); luego si no hay. respuesta favorable considerar referencia a niveles
superiores.

Puntos clave:
• Dosificación para la Insulinización Plena: 0.5u /kg x peso, como máximo.
• Si la insulina NPH pasa de 30 unidades, es ideal el aplicar en 2 dosis, 2/3 por la mañana y
1/3 por la noche.

Eventos Adversos de la Insulina:

• El tratamiento con insulina puede conllevar hipoglucemia, por exceso de acción.
• La hipoglucemia puede aparecer a las 2-3 horas después de la inyección con insulina
rápida y las 4-8 horas después de la insulina NPH.
• Los síntomas de esta hipoglucemia son: visión borrosa, manos sudorosas, sudores fríos
generalizados, confusión, ansiedad, temblores, y en las hipoglucemias nocturnas,
pesadillas, sudor profuso y dolor de cabeza al despertar.
• MANEJO EN CASO DE HIPOGLlCEMIA: administrar 10 a 20 gr. de glucosa VO ( 1 vaso de
agua con dos cucharadas soperas de azúcar); en caso de hipoglicemia severa (trastorno
del sensorio) administrar por vía EV: Dextrosa al 33% 4-5 ampollas en bolo y dejarle una
vía de Dextrosa al 5% mas electrolitos .

8.5 Abordaje Terapéutico:

Para alcanzar el control de la glucemia existen cuatro etapas que deben considerarse en cada
consulta:
a. Plan de Nutrición Equipo Multidisciplinario.
b. Actividad Física y Ejercicio Equipo Multidisciplinario.
c. Educación en Diabetes Equipo Multidisciplinario.
d. Tratamiento Farmacológico de la Hiperglucemia:
1. Metformina Médicos Generales
2. Sulfonilureas Médicos Generales
3. Insulina Médicos de Família e Internistas.

16
 8.6 Manejo Farmacológico DM 2

Manejo Farmacológico de la DM tipo 2

Si Glucosa en Ayunas ~240 y/o

Si HbA1c: 6.5% a < 8.5% o su
HbA1c>8.5%
equivalente en glucosa sérica.

Modificación de los Estilos de Vida +

Metformina (otra opción: Sulfonilureas)

HbA1c~6.5%

Terapia Biasociada: Metformina + Sulfonilureas

HbA1c~ 7.5%

Referir o Interconsultar a CAP con Internistas o

Médicos de Familia para Terapia Triasociada:
Metformina + Sulfonilureas+ Insulina Basal NPH al
acostarse a 0.2 x Kg o 10 U. Max. 30 U. *

Si HbA1C > 7.5% Considerar Criterios de

Referencia a los Servo De
Alcanzó Meta de TT o.
Endocrinología de los
Niveles Superiores de
Continuar control en el Atención
Primer Nivel de
Atención.

Modificado de las Guias ALAD de diagnostico, control y tratamiento de DM2. 2007

*: Si se considera iniciar Insulina Basal NPH a un paciente con terapia combinada de Hipoglicemiantes Orales (Metformina + Sulfonilureas), se
recomienda continuar la terapia con Metformina y retirar la Sulfonilurea, para evitar episodios bruscos de Hipoglucemia.
Es importante que en cada control para la evaluación de las metas alcanzadas hacer una reevaluación de los Cambios de Estilo de Vida
del paciente para un mejor control de la enfermedad.
En los pacientes Adultos mayores o pacientes con diabetes de larga data la meta de HBA1C se considerará aceptable entre 7 % - 7.5%.

Ejemplo:
Peso: 70 K . 0.3 x 70: 21 Total 21 U. de
Insulina: 0,3 x U./día Insulina
K

17
 8.7 Monitoreo y Reajuste:

Una vez iniciado terapia combinada de hipoglicemiantes orales con Insulina NPH, realizar 3
tomas de glucosa capilar en ayuno (por la mañana) en 3 diferentes días y promediar:

Ejemplo: 154 -170- 200 = 524/3 = 174

+ 2 Unidades
+ 4 Unidades
+ 6 Unidades
Modificado de: Diabetes Care 2009; 32, supplement 1

9. CRITERIOS DE REFERENCIA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLlTUS:

a) Paciente con Diagnóstico establecido de Diabetes Mellitus tipo 1.

Código de Referencia:
• E10.0 -9: Diabetes Mellitus Insulino Dependiente.
b) Diabetes Gestacional.
Código de Referencia:
• 024.9: Diabetes Mellitus no Específica en el embarazo.
c) Fracaso al Tratamiento farmacológico
Código de Referencia:
• E11.8: Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente con complicaciones no específicas.
d) Compromiso de Órgano Blanco.
Código de Referencia:
• E11.0-8: Diabetes Mellitus, no insulinodependiente.
• E13.0-8: Otras diabetes
• E14.0-8: Diabetes Mellitus, no especificada.
e) Pie Diabético.
Código de Referencia:
• E11.5: Diabetes Mellitus no especificada, con complicaciones circulatorias periféricas
f) Control Anual según corresponda el caso:
Oftalmológico (PIO, FO).
Código de Referencia:
• E11.3 Con complicaciones oftalmológicas
• E14.3: DM no especificada con complicaciones Oftálmicas
• E13.3: Otras DM especificadas con complicaciones Oftálmicas.
Cardiológico (Ecocardiografía, ergometria).
Código de Referencia:
• 125.0 Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, así descrita
Nefrológico:
Código de Referencia:
• E11.2: Con complicaciones renales
• E14.2: DM no especificada con complicaciones Renales.
• E13.2: Otras DM especificadas con complicaciones Renales.

18
 .,
\- .•

10. DIFUSION y ACTUALIZACiÓN DE LA GUIA

La Oficina de Apoyo a la Gestión e Información, de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, a
través de la Oficina de Gestión de Iniciativas e Información será la. responsable de la difusión de la
Guía de Práctica Clínica de Guía de Práctica Clínica de Diabetes Mellitus Tipo 2 para el primer nivel
de atención elaborada en agosto del 2010, y la Oficina de Planeamiento y Calidad, a través de la
Oficina de Gestión de la Calidad y Salud Ocupacional, será la responsable de la actualización en un
plazo de dos años o con anterioridad, en función de las nuevas evidencias disponibles. Esta
actualización se realizará a través de las incorporaciones de búsquedas bibliográficas actualizadas y
sobretodo centradas en aquellos aspectos en los que las recomendaciones pudieran ser modificadas
sustancialmente.

11. BIBLIOGRAFIA

1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:Supplement 1

2. American Diabetes Association: Diagnosis andClassification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29
(Suppl 1): S43~S48, Jan 2006.
3. Kimmel B, Inzucchi SE: Oral Agents for Type 2 Diabetes: An Upate. Clinical Diabetes 23 (2): 64-
76,2005.
4. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes-2006.Diabetes Care 29
(SuppI1): S4-S42, Jan 2006.
5. DeWitt DE, Hirsch lB: Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type Diabetes Mellitus: Scientific
Review. JAMA 289 (17): 2254-2264. International Diabetes Federation: Global Guidelines for Type 2
Diabetes, 2005.
6. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Algoritmo .en el Tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2(DM2)2008.
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t .ú::.~~ 8. Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País
{:?k¡;~E~l~e.~ ~ Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA N° 2006/08
",~,os.Ess~~~9:' Series, N° 727,1985. Diabetes Mellitus Report of a Who Study Group1
. 10. Mc Carty O, Zimmet P. Diabetes 1994 to 2010: global estimates and projections. Melbourne
Intemational Diabetes Institute, 1994. WHO Technical Reports
11. Murray C, JL Lopez Ad. The global burden of disease. Geneva: World Health Organization, 1996
12. Garcia MJ, Mc Namara PM, Gordon T, Kennel W (1974) Morbility and mortality in diabetics in the
Framigham population. Diabetes1974: 23: 105-111
13. Laakso M, Ronnemma T, Lehto S. Puukula P, Kallio V, Pyorola K (1995) Does NIDDM increase the
risk for coronary heart disease similary in both low an high risk populations? Diabetologia (1995).38:
487-493.
14. Gaede P et al. Intensified multifactorialintervention in patients with type 2 diabetes mellitus: Steno-2
Study Results. N Engl J Med. 2003; 383, 394
15. A.Must, J. Spadano, E.H. Coakley, AE. Field G. Colditz W.H. Dietz, The disease burden associated
I

with overweigth and obesity, JAMA 282 Vol,16: 1523-1529. 1999

16. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NECP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatament Panelllll) May 2001
17. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 1997; 20:1-15
18. Terent A, Hagfall O, Cederholm U. The effect of education and self monitoring of blood glucose on
glicosylated hemoglobin in tipe 1 diabetes: a controlled 18 month trial in a representative population.
Act Med Scand 1985; 217: 47-53.

19
•
Anexo 1:

Clasificación del riesgo de pie diabético. Frecuencia de inspección recomendada.

Riesgo Fr8cUeneIa
caracterfstlcas de inspección
(claslllcaclón)

Bajo riHsgo Sensibilidad conservada, pulsos palpablHs Anual

Riesgo aumentado NeuropaUa, ausencia de pulsos u otro factor de Cada 3-6 meses
riHsgo

Alto rlesgo Neuropatra o pulSos ausentes junto a deformidad Cada 1-3 meses
o cambios en la piel
Úlcera previa

Pie ulcerado Tratamiento individuali2.ado,

posible derivac:ión

GPC de DM2 Española 2006

• Examine sus pies todos los días. Si es necesario, pida ayuda a familiares o utilizar un espejo.
• Avise a su médico si tiene callos, grietas, cambios de color o úlceras.
• Use siempre calcetines limpios, preferiblemente de lana, el algodón, no elásticos.
• Use zapatos que no ajusten, de cuero o tela suave. No use zapatos sin calcetines.
• Los zapatos nuevos deben utilizarse de forma gradual. Inicialmente el uso en casa por unas
horas al día.
• Nunca camine descalzo, ni siquiera en casa.
• Lávese los pies diariamente con agua tibia y jabón suave. Evite el agua caliente.
• Secar bien los pies. especialmente entre los dedos.
• Después de lavarles los pies, use una crema hidratante a la base de lanolina, vaselina o
glicerina. No utilice entre los dedos.
• Cortar las uñas en línea recta, horizontal.
• No quite los callos o uñas encarnadas en el hogar, equipo médico para buscar orientación.

Recomendaciones de la GPC de DM de Brasil 2006

20