UD 3.

Evaluación para el diagnóstico

Frecuentemente, la labor diagnóstica se encuentra insertada en el proceso más

amplio de la evaluación psicológica clínica (EPC). Sin embargo, en algunas
ocasiones es conveniente o necesario establecer un diagnóstico sin poder
completar el proceso de evaluación. Por otra parte, también resulta de interés
conocer los instrumentos diagnósticos y su funcionamiento aislado para poder
integrarlos mejor, completos o de forma fragmentada, en el proceso de EPC.
Todo ello hace muy conveniente la inclusión de un capítulo dedicado, en
exclusiva, al diagnóstico en salud mental en un texto como este.

En el presente capítulo se revisan brevemente las relaciones existentes entre

los sistemas diagnósticos y el proceso de EPC, se introducen perspectivas
alternativas (como el enfoque transdiagnóstico y el modelo de clasificación
jerárquica de la psicopatología), se comentan las principales estrategias
diagnósticas propuestas hasta el momento: cuestionarios, entrevistas
estructuradas y semiestructuradas, y se abordan en cierto detalle solamente
aquellas que pueden ofrecer una mayor utilidad en el enfoque clínico de los
casos. Finalmente, se comenta someramente la posibilidad, más frecuente, de
llevar a cabo el diagnóstico durante el proceso de EPC.

3.1. El diagnóstico en el proceso de evaluación clínica

Las relaciones existentes entre el diagnóstico y la EPC son múltiples y

complejas, hasta el punto de que para algunos autores ambos términos se
refieren al mismo proceso, mientras que para otros son conceptos que se
excluyen mutuamente y que representan los polos de dos acercamientos
distintos a los problemas clínicos. Pueden observarse dos corrientes
principales: la estructuralista (diagnóstico o clasificaciones nosológicas) y la
funcionalista (evaluación, análisis funcional o psicodiagnóstico), con sus puntos
intermedios (por ejemplo, clasificaciones dimensionales).

El campo del diagnóstico y la evaluación clínica de los trastornos mentales se

ha transformado muy rápidamente desde los años noventa del siglo pasado
hasta el momento actual, y ha llegado a cambiar completamente el panorama y
las posturas que eran habituales desde finales del siglo XIX hasta los años
ochenta del XX. En esta línea, la aparición de manuales diagnósticos
descriptivos y pretendidamente ateóricos ha desligado el proceso diagnóstico
de la interpretación etiológica y de mantenimiento, y ha permitido, de este
modo, la utilización de las mismas categorías diagnósticas a profesionales con
distintas orientaciones teóricas. De esta forma, en la actualidad podrían
diferenciarse ambos términos de forma separada.

La EPC puede definirse como el proceso de evaluación y medida de aquellos

factores psicológicos, biológicos y sociales y sus relaciones en una persona, o
grupo de personas, con posibles trastornos psicológicos, mientras que
diagnóstico es el proceso por el cual se determina si los problemas que afectan
a una persona cumplen todos los criterios de un trastorno psicológico, criterios
especificados en las clasificaciones diagnósticas al uso (DSM-5; CIE-11). De
esta manera, se conceptúa el diagnóstico como un aspecto del proceso global
de EPC, es decir, la EPC engloba al diagnóstico como una de sus tareas y
posibilidades de actuación. Si bien ambos procesos pueden mantenerse
independientes en el sentido de que puede existir diagnóstico sin EPC y
viceversa, la interacción entre ambos resulta enriquecedora y ayuda a hacer
converger las posiciones estructuralistas y funcionalistas en una visión
integradora.

La conjunción de ambos procesos nos ayuda a resituar los enfoques

nomotéticos e idiográficos que tradicionalmente han venido apareciendo como
visiones opuestas de la realidad. Parece que utilizar la estrategia idiográfica es
útil para conocer aquello que es único en la persona, su personalidad, su
referencia cultural o sus circunstancias individuales. Esta información resulta
imprescindible para diseñar tratamientos personalizados. Sin embargo, utilizar
una estrategia nomotética que nos permita conocer la evidencia acumulada
sobre un trastorno concreto puede ayudarnos a conocer mejor las
características del trastorno y de las personas que lo sufren, a la vez que sus
tratamientos más efectivos, lo cual puede resultar muy necesario. La
combinación de ambas estrategias permite obtener el máximo partido de la
información acumulada sobre un trastorno para su aplicación a una persona y a
unas circunstancias necesariamente únicas.

En toda ciencia, un primer requisito imprescindible para su avance es el de la

observación de la realidad y su consecuente clasificación. El estudio de los
trastornos psicológicos no puede permanecer ajeno a este axioma y en el
último siglo ha intentado conseguir una clasificación adecuada y útil de los
problemas que sufren los seres humanos. Aunque el tema ha levantado
polémicas históricas y mantiene cierta actualidad, el sentido común parece que
acabará por asentarse también en la psicología.

A las preguntas tradicionales sobre si resulta ético clasificar el comportamiento

humano, con sus distintas variaciones a lo largo del tiempo y los sistemas
filosóficos de referencia, se responde con el hecho de que, nos guste o no, el
ser humano funciona precisamente de ese modo: haciendo clasificaciones de
todo tipo para entender la realidad. Por otra parte, parece lógico que no resulte
útil estar obligados a inventar la rueda en cada ocasión que se efectúe una
nueva evaluación y que, sin embargo, parece más adecuado recurrir al
conocimiento acumulado al respecto en cada caso. De este modo, la
acumulación de conocimiento tiene que permitir elaborar clasificaciones acerca
de las pautas de covariación de los comportamientos (si existen estas
pautas,obviamente).

Una vez superado este obstáculo, ¿qué tipo de clasificación será más útil a la
psicopatología? A lo largo de la historia, encontramos tres propuestas
aparentemente distintas: categoriales, dimensionales y prototípicas:

A) Los acercamientos categoriales

Los acercamientos categoriales a la nosología provienen de la psiquiatría más

clásica, como son los trabajos de Emil Kraepelin, que en su Compendium de
psiquiatría de 1883, publicado en Leipzig, ya describía síndromes categoriales,
y la tradición biologicista. Se asume que cada trastorno tiene una causa
biológica inicialmente, aunque las perspectivas posteriores pueden llegar a
admitir otros tipos de causas relacionadas con la cultura o aspectos diversos
del aprendizaje. Lo común en este acercamiento es que todos los trastornos se
consideren distintos entre sí y perfectamente diferenciados unos de otros
(debido a que tienen causas distintas).

B) Los acercamientos dimensionales

El acercamiento dimensional nos sitúa en la posibilidad de evaluar los
comportamientos, cogniciones o afectos en dimensiones más o menos básicas
y generalmente numéricas. Más que categorías se identifican perfiles para
cada trastorno. Son enfoques que nacen con el desarrollo de los test
psicométricos, y buenos ejemplos pueden ser los propuestos alrededor del
MMPI o los iniciados por Theodore Millon en su prueba MPCI.

C) Los acercamientos prototípicos

Estos acercamientos parten del reconocimiento de la gran variabilidad y los

principios de multicausalidad del comportamiento humano. De esta forma, se
pueden identificar ciertas características esenciales en cada trastorno y
algunas otras que pueden aparecer, pero no resultan esenciales. Este no es el
enfoque perfecto para definir los trastornos psicológicos, pero, realmente,
parece el más útil en el momento actual del conocimiento y ha sido el elegido
para diseñar los DSM a partir de su tercera edición, es el empleado en el actual
DSM-5. De este modo, en cada trastorno podrá existir un grupo de criterios
básicos (de cumplimiento obligatorio) y otro grupo de criterios optativos, de los
que cada caso puede presentar algunos, pero no todos necesariamente, que
configuran el prototipo de trastorno. Esta perspectiva facilita enormemente la
conjugación de categorías diagnósticas nomotéticas y aplicaciones
diagnósticas idiográficas que permiten personalizar la evaluación mientras se
mantiene una referencia global.

Aunque no exento de críticas, las ventajas que ha añadido la adopción de este

tipo de sistemas por parte de la comunidad científica relacionada con la salud
mental han sido muy importantes. En el cuadro 3.1 se recogen algunas de las
más relevantes.

Como puede concluirse de la observación del cuadro 3.1, el balance entre

ventajas y limitaciones favorece mucho el empleo de las categorías
diagnósticas en el proceso de EPC. El nivel de acuerdo y comunicación
alcanzado entre profesionales al utilizar las clasificaciones DSM-5 y CIE-11 es
más alto que el alcanzado mediante cualquier otro método anterior, incluso
entre evaluadores con formación académica y enfoque teórico similares. Los
avances de la investigación epidemiológica ocurridos gracias a la utilización de
estas categorías diagnósticas e instrumentos estandarizados de diagnóstico
son evidentes en los estudios ECA (Kessler et al., 1994), ESEMED (Alonso et
al., 2004), WHO (Kessler y Ustun, 2008) o MentDis_ICF65+ (Andreas et al.,
2017), y en las comparaciones transculturales que se posibilitan gracias a los
instrumentos derivados de estas clasificaciones. En este sentido, nuestro
propio grupo de investigación ha sido pionero en esta línea de trabajo al
colaborar con grupos de la RAND Corporation de Los Ángeles y el Research
Triangle Institute de Washington D.C. en la comparación, incluso ítem a ítem,
de datos epidemiológicos en personas sin hogar provenientes de este tipo de
instrumentos (Muñoz, Vázquez, Koegel, Sanz y Burnam, 1998; Muñoz, Koegel,
Vázquez, Sanz y Burman, 2002; Vázquez, Muñoz, Crespo, Guisado y Dennis,
2003).

Más recientemente, nuestro grupo de investigación ha formado parte del

Proyecto Europeo MentDis_ICF65+, que es un estudio epidemiológico acerca
de los trastornos mentales en las personas mayores de entre sesenta y cinco y
ochenta y cuatro años en distintas ciudades europeas, incluyendo la
Comunidad de Madrid (Andreas et al., 2013, 2017; Ausín et al., 2017; Canuto et
al., 2018; Muñoz et al., 2018; Volkert et al., 2017, 2018). Como fase inicial a la
recogida de datos, llevamos a cabo la adaptación de la reconocida entrevista
diagnóstica internacional compuesta (CIDI) (Wittchen, 1994) a las necesidades
de las personas mayores de sesenta y cinco años, y se desarrolla la CIDI para
personas mayores de sesenta y cinco años (CIDI65+) (Wittchen et al., 2015).
Del mismo modo, la identificación de un trastorno y su definición sobre criterios
descriptivos han permitido enfocar los fondos de investigación en direcciones
concretas. Esto ha redundado en la acumulación de información sobre distintos
problemas, y ha dado lugar a auténticas revoluciones en algunos ámbitos, por
ejemplo, en los trastornos de pánico o en los de estrés postraumático en los
que los desarrollos de los últimos años han sido realmente espectaculares.

Cuadro 3.1. Ventajas y limitaciones de las clasificaciones prototípicas en

psicopatología

Clasificaciones nosológicas prototípicas (DSM-5)

Ventajas
Facilitación de la comunicación entre profesionales

Encuadre de la investigación epidemiológica

Encuadre de la investigación clínica (psicopatología, evaluación y tratamientos)

Facilita la búsqueda de información en las bases de datos científicas

Sistematización y guía heurística de evaluación y tratamientos

Ayuda a la formulación clínica

Facilita la comparación de la efectividad de distintos tratamientos en el mismo

trastorno

Posibilidad de agregar criterios dimensionales a los trastornos

Limitaciones

Dificultad en la graduación de un trastorno

Falta de teoría

Poca claridad en los casos difíciles

Dobles o triples diagnósticos (comorbilidad)

Posible psiquiatrización de algunos problemas (p. ej., problemas de relaciones

personales)

Puede conllevar un estigma social, estigma internalizado por tener un trastorno

mental y estigma en los profesionales

Por otra parte, esta misma conjunción de clasificación y descripción ha

facilitado la línea de trabajo acerca de la acumulación de evidencia empírica
sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos que ha venido desarrollando
la APA desde los años noventa del siglo XX (criterios diagnósticos-manual de
tratamiento-estudios de eficacia). Se ha ayudado, de esta forma, a la
investigación clínica y a la práctica cotidiana, al servir el diagnóstico como guía
para la selección de tratamientos psicológicos. Por último, un punto
especialmente relevante es el de la posible conjunción entre enfoques
estructuralistas y funcionales al posibilitarse la cooperación entre las
estrategias diagnósticas y las de formulación clínica. Más adelante, en los
capítulos dedicados a la evaluación para el tratamiento, se retomará este punto
en cierto detalle, sin embargo, pueden adelantarse algunas implicaciones. Al
especificarse los criterios diagnósticos de forma mucho más descriptiva y al
iniciarse una acumulación de evidencia relativa a la aparición conjunta
(covariación) de esos criterios en configuraciones que denominamos
trastornos, se facilita enormemente la identificación por parte del evaluador de
los problemas del paciente que, generalmente, tienen un alto nivel de
coincidencia con las listas de criterios de cada trastorno. Los modelos teóricos
propuestos para la explicación de los distintos cuadros ofrecen una ayuda muy
importante a la formulación clínica y sirven de guía y contraste de la misma.
Las implicaciones en la calidad de la EPC que esto conlleva se analizarán en
su momento, pero son muy importantes, especialmente en cuanto a fiabilidad,
validez de contenido y estrategias correlacionales de contraste de hipótesis de
formulación (validez de constructo).

Sin embargo, es necesario advertir que el proceso de EPC, y en especial la

formulación clínica del caso, van más allá del mero diagnóstico. Las
posibilidades explicativas que añade la formulación son especialmente
relevantes en los casos complejos, por ejemplo, en los casos con más de un
diagnóstico (para los que no se dispone de modelos explicativos ad hoc).
Igualmente, la personalización del tratamiento solo puede quedar garantizada
por la formulación, nunca por el diagnóstico, incluso aunque este sea
prototípico y no estrictamente categorial. De este modo, el diagnóstico supone
una ayuda muy importante a la EPC, pero de ninguna manera puede,
actualmente, suplantarla.

3.2. Sistemas de diagnóstico actuales

Como hemos señalado en páginas anteriores, los criterios especificados en las

clasificaciones diagnósticas al uso (DSM-5; CIE-11) son los que, hasta hace
pocos años, han dirigido al psicólogo a la hora de determinar si los problemas
que afectan a una persona cumplen todos los criterios de un trastorno
psicológico. En las siguientes páginas se describirán brevemente tanto el
manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) como la
clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud (CIE). Decimos que estas dos clasificaciones han
dirigido el criterio de los profesionales hasta hace pocos años, porque, en los
últimos años, varias perspectivas diagnósticas alternativas están obteniendo
evidencia de su utilidad clínica. En esta línea, la perspectiva de redes de
síntomas en psicopatología, propuesta por Borsboom (2017), cuestiona el
hecho de que los criterios diagnósticos dentro de un mismo trastorno mental
sean independientes unos de otros. Las variables que siempre se han
considerado como indicadores de variables latentes deben ser tomadas como
variables causales autónomas en una red de sistemas dinámicos. Por ejemplo,
los criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor (DSM-5) recogen
síntomas como insomnio, fatiga y disminución de la capacidad para
concentrarse. En los estudios empíricos, las puntuaciones que obtiene una
persona en cada uno de estos síntomas se suman de tal manera que se
obtiene una puntuación total, que sirve de medida de depresión. Esta forma de
diagnosticar ignora la presencia de relaciones directas entre síntomas. Por
ejemplo, la falta de sueño causa fatiga y esta fatiga lleva a los problemas de
concentración. Esta relación entre variables, que no son necesariamente
síntomas, se realiza en el eje de formulación de casos, que abordaremos en el
capítulo 5. Borsboom (2017) establece una clara diferencia entre una
enfermedad y un trastorno mental. Una enfermedad presupone una etiología
conocida (por lo que los síntomas son consecuencia de una causa común),
mientras que un trastorno mental hace referencia a una constelación
sindrómica de síntomas que permanecen empíricamente unidos, de tal manera
que los síntomas se causan unos a otros. Es decir, los síntomas constituyen el
trastorno y forman una red que interrelaciona a unos con otros, de tal forma
que los síntomas, como se ha señalado, no son consecuencia de un trastorno
mental subyacente.

Otra perspectiva alternativa a los sistemas diagnósticos prototípicos es el

proyecto RDoC (Research Domain Criteria Project) del NIMH (National Institute
of Mental Health) (Cuthbert, 2014; Cuthbert y Insel, 2013; Insel, 2014, entre
otros). El RDoC no es un sistema diagnóstico, sino un marco para organizar la
investigación y el estudio de las clasificaciones diagnósticas. De manera similar
a la perspectiva de redes de síntomas, RDoC señala que la mayoría de los
fenotipos clínicamente definidos en el DSM son etiológicamente muy
heterogéneos. Esta perspectiva concluye que la mayor parte de los fenotipos
clínicos son dimensionales.

En esta misma línea de cuestionar la utilidad de las categorías diagnósticas al

uso, y de proponer protocolos de intervención que no se basen en
diagnósticos, destacan por su solidez empírica el enfoque transdiagnóstico y
los modelos de clasificaciones jerárquicas de la psicopatología, que se
abordarán en estas páginas.

3.2.1. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)

En el año 1980 cambió el panorama sobre el diagnóstico nosológico con la

publicación del DSM-III de la American Psychiatric Association, liderado por
Robert Spitzer y publicado en Washington por la APA en 1980. Se hizo un
esfuerzo por fijar descripciones específicas de cada trastorno incluido, y se
intentó eliminar, en la medida de lo posible, todas las referencias a modelos
teóricos que habían dividido hasta entonces el área. Se especificaron los
criterios diagnósticos para cada trastorno en listas que permitieron aumentar
los niveles de fiabilidad y validez de la clasificación. Se propuso la utilización de
cinco ejes, alguno de ellos dimensional.

A pesar del esfuerzo y avance que supuso la publicación del DSM-III,

enseguida comenzó a hacerse evidente que sería necesario reformularlo para
superar algunos problemas muy evidentes que incluso la revisión del DSM-III
en el DSM-III-R, publicado de nuevo en Washington por la APA en 1987, no
consiguió superar. Entre los principales problemas de aquella versión se
encontraban: la existencia de categorías con bajos niveles de fiabilidad y
validez (trastornos somatoformes o trastornos de personalidad); algunos
trastornos excesivamente difíciles en su diagnóstico (por ejemplo, ansiedad
generalizada o fobia simple); ambas versiones tenían un escaso carácter
transcultural. A pesar de todo lo anterior, el aspecto crítico fundamental provino
de la forma de redacción de la clasificación, con comisiones de trabajo sobre
cada grupo de trastornos en las que las decisiones se tomaban mediante
consenso o mayoría por votación. Este método parecía reflejar mejor la
estructura de poder de la APA que la realidad psicopatológica de los pacientes.
Desde luego, no parecía el mejor sistema para elaborar una clasificación de
este tipo.

A finales de los años ochenta ya resultaba evidente la utilidad de un sistema

diagnóstico internacional, a poder ser único y que estuviera basado más en la
evidencia que en los votos. De esta forma, se comenzaron los trabajos de las
versiones DSM-IV de la APA (que sería publicado por la APA en Washington
en 1994) y CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992; 1997).
Se hicieron esfuerzos para aunar ambas versiones, se realizaron reuniones
conjuntas y se compartió información e incluso comisiones de trabajo. Sin
embargo, se mantuvieron ambas clasificaciones, probablemente por diferencias
económicas y políticas más que científicas. El DSM-IV, liderado por Allen
Francis, realizó, desde 1988 hasta su publicación en 1994, la más importante
revisión de la evidencia acumulada respecto a los trastornos mentales que se
haya hecho nunca, incluidos doce estudios de campo independientes para
examinar los criterios y definiciones propuestas. La mayoría de las decisiones
en las comisiones se basaron en estos datos más que en votaciones o
consensos. Los cambios más importantes introducidos tuvieron que ver con:

– La eliminación de las diferencias entre trastornos biológicos y psicológicos y

la aceptación de la multicausalidad biopsicosocial de los trastornos mentales.

– La reformulación de algunos trastornos incluidos en el eje I.

– La simplificación del eje II.

– La clarificación y especificación de los estresores psicosociales y ambientales

en el eje IV.

– La propuesta de ejes opcionales: mecanismos de defensa o estrategias de

afrontamiento, funcionamiento sociolaboral y funcionamiento en las relaciones
personales.

– La consideración de aspectos transculturales que pueden influir en el

diagnóstico.

La versión DSM-IV-TR (APA, 2000) consistió en una revisión del texto para
corregir errores y ajustarlo a los requerimientos políticos y científicos del
momento.
Aunque el texto aumenta cincuenta páginas sobre el DSM-IV, los cambios no
resultan demasiado importantes. Considerando que los psicólogos lectores de
este manual es muy probable que se encuentren con informes de sus
pacientes que todavía incluyan el DSMIV-TR como sistema de clasificación,
parece razonable incluir un breve resumen de sus cinco ejes:

1. Eje I: Trastornos clínicos.

2. Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.

3. Eje III: Enfermedades médicas.

4. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

5. Eje V: Evaluación de la actividad global a través de la escala de evaluación

del funcionamiento global, que se puntúa de 0 a 100, donde las puntuaciones
más cercanas a 100 significan mejor actividad global y funcionamiento
psicosocial.

Por su parte, la quinta edición publicada en 2013, el DSM-5, posiblemente

represente el cambio más importante desde la aparición del DSM-III. Esta
nueva clasificación se propuso incorporar la influencia del desarrollo, la cultura
y el género en la presentación de los trastornos mentales. Como señalábamos,
son numerosas las modificaciones que incorpora esta quinta edición, y
mencionamos a continuación las que consideramos más relevantes, muchas
de ellas señaladas en el propio manual DSM-5 (APA, 2013) y otras aportadas
por autores como Sandín (2013) y Echeburúa, Salaberría y Cruz-Sáez (2014).

Un cambio fácil de observar se encuentra en el propio título “DSM-5”, en el que

se utiliza un número arábigo en lugar de un número romano, como se empleó
en las ediciones previas. Esta modificación facilitará la denominación de las
futuras versiones DSM-5 revisadas (DSM-5.1, DSM-5.2, etc.) que se realicen
previas a una revisión completa.

A nivel estructural y organizativo, se elimina el sistema multiaxial y se

reorganizan los capítulos del manual. Se colocan en un mismo nivel los
anteriores ejes I, II y III, y se agregan anotaciones separadas para consignar
los factores psicosociales (antes eje IV) y el nivel de funcionamiento (antes eje
V). Los capítulos se ordenan siguiendo la secuencia de las etapas del
desarrollo a lo largo de la vida, primero los trastornos típicamente
diagnosticados en la infancia, después los que aparecen en la adolescencia, y
por último, los de la etapa adulta y edad avanzada. Como medida alternativa
del antiguo EEAG, incluyen el cuestionario para la evaluación de la
discapacidad de la OMS 2.0 (WHO-DAS 2.0 autoadministrada) (OMS, 2010).

Como señalábamos en páginas anteriores, si bien el DSM-5 se basa en el

modelo categorial, han realizado un esfuerzo por incorporar un enfoque más
dimensional, al incluir medidas de gravedad de los síntomas en algunos de los
trastornos y las medidas de síntomas transversales (se incluye un ejemplo de
esta última medida en el capítulo 8 en los recursos para la evaluación).

Tanto el número de trastornos como su denominación y criterios diagnósticos

han sufrido modificaciones que no vamos a señalar detalladamente trastorno
por trastorno, ya que el lector puede fácilmente acceder a dicha clasificación. Sí
que resulta llamativo en este sentido, y numerosas críticas se han vertido sobre
esta nueva versión del DSM, que el número de enfermedades haya pasado de
106 (en el DSM-I de 1952) a 216 en el DSM-5. El número de trastornos no
especificados en el DSM-5 es de 73 y en el DSM-IV era de 49. Estas
modificaciones tan drásticas quizás hablen de la dificultad que tienen las
clasificaciones prototípicas para describir los comportamientos de las personas
y buscan acotarlos dentro de una etiqueta diagnóstica. Los trastornos no
especificados pretenden salvar esa dificultad, pero a la vez suponen un riesgo
de sobrediagnosticar a las personas, ya que pueden volverse trastornos cajón
desastre. En nuestra opinión, las perspectivas diagnósticas alternativas, como
el enfoque transdiagnóstico y el modelo de clasificación jerárquica de la
psicopatología, pueden salvar los inconvenientes de los sistemas prototípicos y
constituirse como herramientas de evaluación y tratamiento con evidencia
empírica.

Algunos trastornos han sufrido modificaciones que merece la pena comentar,

como es el caso del autismo y el síndrome de asperger, que aparecen en el
DSM-5 unidos bajo el epígrafe trastornos del espectro autista; o el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad, que se ha modificado para poder ser
diagnosticado en la etapa adulta; o los trastornos de ansiedad, que ya no
recogen el trastorno obsesivo-compulsivo, ni el trastorno de estrés
postraumático, que aparecen ahora como entidades diagnósticas
independientes.

También se incorporan nuevos trastornos como el trastorno de excoriación; el

trastorno por atracón, el trastorno disfórico premenstrual, el trastorno
neurocognitivo leve; o el trastorno de acumulación. Muy controvertido es el
hecho de que el duelo no excluye el diagnóstico de depresión mayor en el
DSM-5. Por último y por fin, la transexualidad deja de considerarse un trastorno
mental.

El DSM-5 generó gran controversia en la comunidad científica, sobre todo en

los años anteriores a su publicación definitiva. El debate generado ha llevado a
cuestionarse incluso la utilidad de las clasificaciones diagnósticas prototípicas.
En una entrevista realizada por la redacción de Infocop a Geoffrey M. Reed,
director de la CIE-11, en abril de 2012, este señalaba que algunos nuevos
trastornos incluidos en el DSM-5, como el síndrome de síntomas psicóticos
atenuados, el trastorno neurocognitivo leve y la eliminación de la exclusión del
duelo para el diagnóstico de depresión mayor, conllevan una mayor frecuencia
de diagnóstico, lo que favorece a las farmacéuticas, que fabricarán y venderán
mayor cantidad de psicofármacos. Añade Reed en la entrevista que, si el
dinero público empleado para la salud mental se desvía a estos nuevos
trastornos tan comunes, se corre el riesgo de no contar con recursos
suficientes para otros trastornos mentales más graves que sí cuentan con
tratamientos eficaces. El director de la CIE-11 señala una alarma sanitaria, y es
que, como consecuencia de esta sobremedicalización de problemas que no
llegan a ser trastornos mentales y que no necesitan medicación, muchas
personas sufrirán los efectos secundarios potencialmente graves de estos
fármacos. Por último, dado que el DSM-5 conllevará un sobrediagnóstico y los
estudios de prevalencia comenzarán a señalar unas tasas de trastorno mental
en la población muy altas, muchos países podrán pensar que la salud mental
es un ámbito muy complicado de abordar y dejarán de considerar la salud
mental como una prioridad.

Siguiendo con esta línea de posturas críticas al DSM-5, en octubre de 2012 la

División 32 de la APA (American Psycological Association), dirigió a la
American Psychiatric Association una “carta abierta al DSM-5”, en la que
enumeraba los principales problemas asociados a los cambios incluidos en el
DSM-5, además de solicitar que este sistema diagnóstico se modificara y fuera
evaluado por una comisión externa. Más de catorce mil profesionales de
cincuenta organizaciones de salud mental firmaron esta carta. Finalmente, no
se logró la revisión del borrador por parte de la American Psychiatric
Association. Ante esta negativa a ser revisado, la División 32 de la APA elaboró
una “declaración pública de preocupación por la próxima publicación del DSM-
5” para difundir entre la población general las limitaciones del DSM-5. La APA
decide recomendar la CIE-10 (hasta que la CIE-11 sea oficial) y oferta cursos
de formación en su uso.

3.2.2. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas

relacionados con la salud (CIE)

La primera edición de una clasificación internacional, conocida como la lista

internacional de causas de muerte, fue adoptada por el Instituto Internacional
de Estadística en 1893. La OMS fue la encargada de desarrollar la CIE en 1948
y publicó su sexta edición, que incluía por primera ver el concepto de
morbilidad. El Reglamento de la Nomenclatura de la OMS, adoptado en 1967,
estipulaba que los Estados miembros utilizarían la revisión más reciente de la
CIE para las estadísticas de mortalidad y morbilidad. Desde entonces, la CIE
se ha revisado y publicado en una serie de ediciones para dar respuesta a los
avances logrados por las ciencias de la salud a lo largo del tiempo.

La CIE-10 fue aprobada en mayo de 1990 por la 43.a Asamblea Mundial de la

Salud. La OMS publica el listado de trastornos clínicos mentales y
conductuales en 1992 y propone una visión en tres ejes en 1997 (CIE-10):

1. Eje I: Diagnósticos clínicos.

2. Eje II: Discapacidades (cuidado personal, ocupación; familia y vivienda;

contexto social).

3. Eje III: Factores del contexto.

Tras diez años de revisión de la versión CIE-10, se publica la CIE-11, que es

una versión íntegramente electrónica que mejora, sustancialmente, la versión
anterior y que sigue el principio de utilidad clínica. En su proceso de desarrollo
se contó con diez mil ideas y propuestas para su revisión, e implicaba a treinta
y un países en el trabajo empírico y a 1673 profesionales. El 18 de junio de
2018, la OMS lanza el borrador provisional de la undécima edición de la
clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la salud (CIE-11) para que todos los Estados miembros
pudieran organizar el plan de implementación de su uso. La CIE-11 se presentó
en mayo de 2019 en la Asamblea Mundial de la Salud para que los Estados
miembros la adoptaran, y entra en vigor el 1 de enero de 2022.

La OMS señala las siguientes mejoras incluidas en la CIE-11:

– La CIE-11 se adapta a las necesidades de múltiples usuarios a la hora de

recoger, informar y analizar información sobre la salud.

– Se mejora y facilita su uso, y se aportan más detalles clínicos con menor

tiempo de entrenamiento.

– Contenido científico actualizado.

– Permite codificar todos los detalles clínicos.

– Facilita la e-health o e-salud al poder usarse en entornos electrónicos.

– Está vinculada a otras clasificaciones y terminologías importantes.

– Soporte multilingüe completo (traducciones y outputs).

La CIE-11 incluye también novedades en el capítulo sobre trastornos mentales

y conductuales. En cuanto a la clasificación de síntomas para la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos, la CIE-11 propone una nueva forma de categorizar
a las personas con síntomas psicóticos en función de seis dominios principales,
con indicadores de presencia y gravedad.

Por otro lado, la transexualidad deja de considerarse un trastorno mental o

desorden de la identidad de género. Otro cambio muy relevante es que se
incluye por primera vez el trastorno por videojuegos dentro de los trastornos
debidos a comportamientos adictivos. Respecto a los trastornos por uso de
sustancias, la CIE-11 incluye los diferentes patrones de consumo nocivo, desde
episodios recurrentes hasta continuos, simplificando las pautas de diagnóstico
para la dependencia de sustancias. Por último, la CIE-11 actualiza los criterios
de diagnóstico del autismo. Al igual que el DSM-5, recoge una única categoría,
el trastorno del espectro del autismo, que engloba el autismo, el síndrome de
asperger, el trastorno desintegrativo infantil y otros trastornos generalizados del
desarrollo no especificados.

La CIE es la clasificación de la OMS, por lo que debería ser la más utilizada de

manera generalizada a nivel mundial, más que la clasificación DSM, que es
americana y construida desde la APA psiquiátrica. Los datos evidencian lo
contrario. Evans et al.

(2013) llevaron a cabo el estudio WHO-IUPsyS Global Survey, que examinó los
puntos de vista y las prácticas de los psicólogos con respecto a los sistemas de
clasificación diagnóstica para los trastornos mentales y del comportamiento,
para contar con esta información en el desarrollo de la CIE-11 por parte de la
OMS. La OMS y la Unión Internacional de Ciencias Psicológicas (IUPsyS)
realizaron una encuesta multilingüe a 2155 psicólogos de veintitrés países. El
60 % de los psicólogos decían que, generalmente, utilizaban de manera
rutinaria un sistema de clasificación diagnóstica, y era la CIE-10 la que se
empleaba en el 25 % de los casos, frente al DSM-IV, que se empleó en el 75 %
de los casos. Si se analizan las diferencias entre continentes, en África
emplean la CIE-10 el 38,3 % y el DSM-IV el 75,5 %; en Asia la CIE-10 el 38,5
% y el DSM-IV el 57,3 %; en Europa la CIE-10 el 62,9 % y el DSM-IV el 33,3 %;
y, finalmente, en EE. UU., la CIE-10 el 1 % y el DSM-IV el 93,9 %.

Al preguntar a los psicólogos por la utilidad de este tipo de clasificaciones

diagnósticas, estos consideraron que eran útiles, sobre todo, para orientar los
tratamientos a seguir y la toma de decisiones (39,3 %) y para comunicarse
entre clínicos (33,6 %). Los psicólogos evaluaron favorablemente la mayoría de
las categorías diagnósticas, pero identificaron una serie de diagnósticos
problemáticos. Además, la mayoría de los psicólogos de fuera de los Estado
Unidos y Europa consideraban la dificultad de aplicar estas clasificaciones en
sus culturas.

Una de las voces más críticas hacia el DSM y defensor de la CIE es el

psicólogo de la OMS Geoffrey Reed. En octubre de 2009, la APA publica en su
web una entrevista realizada a Reed en la que se le pregunta acerca de las
diferencias entre las clasificaciones CIE y DSM, y su opinión sobre ellas. Reed
enumera las siguientes diferencias:

– La CIE la desarrolla una organización de salud global, con una misión

constitucional de salud pública, mientras que el DSM la desarrolla una sola
asociación profesional nacional.

– El enfoque principal de la OMS para la clasificación de los trastornos

mentales y del comportamiento es ayudar a los países a reducir la carga de
enfermedad de los trastornos mentales. El desarrollo de CIE es global,
multidisciplinar y multilingüe.

En cambio, los que constituyen el DSM son los psiquiatras estadounidenses.

– La CIE se aprueba por la Asamblea Mundial de la Salud, compuesta por los

ministros de sanidad de los 193 países miembros de la OMS. El DSM es
aprobado por la asamblea de la Asociación Americana de Psiquiatría, un grupo
muy parecido al Consejo de Representantes de la APA.

– La CIE se distribuye de la manera más amplia posible a muy bajo costo, con
importantes descuentos para los países de bajos ingresos, y está disponible de
forma gratuita en internet. El DSM genera una parte muy importante de los
ingresos de la Asociación Americana de Psiquiatría no solo de las ventas del
libro en sí, sino también de productos relacionados y permisos de derechos de
autor para libros y artículos científicos.

Reed afirma que ambos sistemas diagnósticos pueden convivir en el tiempo y

señala que “el DSM todavía cumple un papel, porque contiene mucha
información adicional que nunca formará parte de la CIE. En el futuro, el DSM
tendrá que verse como un importante libro de texto de diagnóstico psiquiátrico,
más que como la ‘Biblia del diagnóstico’”.

Son de destacar los esfuerzos realizados por la OMS para actualizar su

clasificación de deficiencias, discapacidades y minusvalías en la clasificación
internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF; OMS,
2001), y se diferencia entre los factores de funcionamiento y discapacidad
(funciones y estructuras corporales y actividades y participación) y los
contextuales (ambientales y personales), todos ellos con sus dominios
correspondientes. El papel del funcionamiento psicosocial y de las habilidades
adaptativas en esta clasificación es muy relevante y coloca los aspectos
psicológicos en el centro de la clasificación. El peso de este funcionamiento
psicosocial ha ido en aumento en los proyectos diagnósticos y de medida de
resultados de los últimos años.

En este libro, aun teniendo en cuenta las limitaciones señaladas respecto a las
clasificaciones prototípicas y las controversias suscitadas por el DSM-5, dado
que los instrumentos diagnóstico publicados hasta el momento actual hacen
referencia a estas clasificaciones (DSM y CIE), se va a seguir la orientación
mayoritaria, es decir, utilizar las clasificaciones DSM-IV (y DSM-5 cuando sea
posible) en el diagnóstico de los trastornos mentales, aunque con referencias a
la CIE-10 (y CIE-11 cuando sea posible) siempre que pueda ser conveniente o
necesario. Es previsible que en el futuro los instrumentos que permitan a los
clínicos e investigadores realizar una evaluación psicopatológica tiendan a ser
medidas intermedias entre las clasificaciones prototípicas y las dimensionales.
De este modo, debemos abordar a continuación el problema de ¿cómo se
identifican los trastornos o los criterios diagnósticos?, ¿qué herramientas se
han desarrollado para facilitar este proceso?, ¿cómo se relaciona el diagnóstico
con el proceso de EPC? Los siguientes puntos intentan ofrecer respuesta a
este tipo de preguntas.

3.2.3. Perspectivas alternativas: enfoque transdiagnóstico y modelo de

clasificación jerárquica de la psicopatología

El enfoque transdiagnóstico de los trastornos mentales comunes (trastornos de

ansiedad, del estado de ánimo, somatizaciones y trastornos adaptativos)
señala que existen pocas diferencias en la respuesta al tratamiento cognitivo-
conductual estándar por parte de las personas que sufren alguno de estos
trastornos (Muñoz-Navarro et al., 2017). A esto hay que añadir que existe una
alta comorbilidad entre estos trastornos, además de una reducción de estos
trastornos comórbidos cuando se trata solo el trastorno principal.

Brown y Barlow (2009) encuentran que hay más similitud que diferencias entre
los distintos trastornos emocionales comunes en atención primaria, por lo que
tendría sentido desarrollar tratamientos equivalentes para todos los desórdenes
emocionales.

Con este objetivo, Barlow et al. (2011, 2016, 2018) desarrollan el protocolo
unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales,
que cuenta con evidencia empírica sólida, y que incluye diferentes técnicas
cognitivo-conductuales como la psicoeducación, la exposición o la
reestructuración cognitiva, además de otras técnicas basadas en estrategias de
regulación emocional y técnicas de conciencia emocional. Este protocolo ha
demostrado ser eficaz tanto en formato grupal como individual.

Nos parece imprescindible que los psicólogos del ámbito clínico de nuestro
país conozcan el manual de tratamiento transdiagnóstico del estudio PsicAP
realizado en España (Cano-Vindel et al., 2016; González-Blanch et al., 2018),
que es una terapia grupal cognitivo-conductual transdiagnóstica de solo siete
sesiones que ha demostrado ser eficaz para tratar los trastornos emocionales
más frecuentes en atención primaria. El manual de tratamiento fue desarrollado
por Cano-Vindel (2011), profesor del Departamento de Psicología Básica de la
Universidad Complutense de Madrid. Cada sesión de tratamiento tiene una
duración de una hora y media, y se desarrolla a lo largo de cuatro meses, en
subgrupos de ocho a doce personas. Las técnicas que se utilizan son:
psicoeducación, relajación, reestructuración cognitiva, técnicas conductuales y
prevención de recaídas. En el cuadro 3.2 se recogen los trastornos evaluados
en este protocolo y los instrumentos de evaluación empleados. El lector puede
consultar estos instrumentos en el capítulo 8 en los recursos para la
evaluación.

Cuadro 3.2. Cuestionarios empleados en el estudio PsicAP

Cuestionario Trastorno mental

PHQ-15 Trastorno de síntomas somáticos

PHQ-9 Trastorno depresivo

PHQ-PD Trastorno de pánico

GAD-7 Trastorno de ansiedad

Ítems 6, 8 y 10 del PHQ Trastornos de la alimentación y abuso
de alcohol

Fuente: Cano-Vindel et al., 2016

Los resultados del estudio PsicAP señalan que, al emplear este protocolo en
atención primaria, se obtienen beneficios entre tres y cuatro veces superiores al
tratamiento habitual del médico de atención primaria.

Durante más de un siglo, la investigación en psicopatología se ha centrado en

las clasificaciones diagnósticas prototípicas. Aunque este tipo de
clasificaciones han servido para el avance de la evaluación psicopatológica, es
cada vez más evidente la necesidad de adoptar un enfoque dimensional de los
trastornos mentales. A continuación, se presenta la modelo de clasificación
jerárquica de la psicopatología (Hierarchical Taxonomy Of Psychopathology –
HiTOP–), que es un sistema dimensional basado en patrones empíricos de
coocurrencia entre los síntomas psicológicos. Las clasificaciones jerárquicas
surgen en los últimos años de la mano de autores estadounidenses (Forbes et
al., 2016; Kotov et al., 2017; Conway et al., 2018) que señalan cómo la
fiabilidad y la validez de las clasificaciones diagnósticas tradicionales (DSM y
CIE) están limitadas por la frontera arbitraria que se da entre la psicopatología
y la normalidad, por los límites imprecisos entre los diferentes trastornos, la
comorbilidad tan frecuente entre los trastornos, la heterogeneidad dentro de los
trastornos y la inestabilidad diagnóstica. Estas clasificaciones no siempre están
basadas en la evidencia, lo que explicaría las limitaciones señaladas. El
modelo de clasificación jerárquica de la psicopatología ha surgido como un
esfuerzo de investigación para abordar estos problemas. Construye síndromes
psicopatológicos y sus componentes/subtipos según la covariación observada
de los síntomas, agrupa los síntomas relacionados y reduce así la
heterogeneidad.

También combina síndromes coexistentes en espectros, lo que hace un mapeo

de la comorbilidad. Además, caracteriza estos fenómenos dimensionalmente, lo
que permite salvar los problemas antes mencionados y la inestabilidad del
diagnóstico.
Las clasificaciones jerárquicas ya cubren la mayoría de las formas de
psicopatología. Se han desarrollado medidas dimensionales para evaluar
muchos de los componentes, síndromes y espectros identificados, lo que
proporciona una manera eficaz de resumir y transmitir información sobre
factores de riesgo, etiología, fisiopatología, fenomenología, curso de la
enfermedad y respuesta al tratamiento. Este hecho puede mejorar mucho la
utilidad del diagnóstico de los trastornos mentales. En la figura 3.1 se recoge el
modelo de clasificación jerárquica de la psicopatología propuesto por Forbes et
al. (2016), y en el capítulo 8, en los recursos para la evaluación, se incluye un
esquema bastante más completo, propuesto por Forbes et al. (2017), para que
el lector pueda hacerse una idea aproximada de los mapas conceptuales de los
que hablamos. El desarrollo de las clasificaciones jerárquicas en psicopatología
no ha hecho más que empezar, por lo que en los próximos años es de esperar
un importante y rápido progreso desde esta perspectiva.

En España, el equipo del estudio PsicAP (Muñoz-Navarro et al., 2017) realiza

una propuesta de un modelo jerárquico de diagnóstico y derivación de los
trastornos mentales comunes muy útil, desde nuestro punto de vista, y que se
compone de tres escalones de derivación. En primer lugar, la persona con un
posible problema de salud mental acude al médico de atención primaria, que
llevaría a cabo el primer escalón de detección administrando el PHQ-4 y la
pregunta de cribado del PHQ-PD. Si no superara el punto de corte, se
descartaría un posible problema de salud mental. Si da positivo en el primer
escalón, habría que administrar a la persona un segundo escalón de detección
con las siguientes medidas: cribado PHQ completo (PHQ-9, GAD-7, PHQ-PD y
PHQ-15).

De nuevo, si no supera el punto de corte, se descartaría un posible problema

de salud mental. En el caso de superar el punto de corte, se pasaría al tercer
escalón, que consistiría en una entrevista clínica realizada por un psicólogo
clínico. Si el psicólogo clínico no confirmara el diagnóstico, se descartaría un
posible problema de salud mental.

Pero si lo confirmara, tendría que determinar el nivel de gravedad del

diagnóstico y derivar a la persona hacia un tratamiento. En los casos de un
trastorno mental grave, la persona tendría que acudir a un centro
especializado. Mientras que en los casos de un trastorno mental leve o
moderado, es el mismo psicólogo clínico de atención primaria el que realizaría
el tratamiento.

Figura 3.1. Modelo de clasificación jerárquica de la psicopatología.

Fuente: Forbes et al., 2016.

3.3. Formas de proceder en el diagnóstico de los trastornos mentales

Las herramientas diseñadas para facilitar el diagnóstico de los trastornos

psicológicos han sufrido un desarrollo espectacular en los últimos veinte años.
Desde la aparición del DSM-III, se ha generado una fuerte investigación que ha
desembocado en la puesta a punto de diversos instrumentos y técnicas de
diagnóstico que comprenden cuestionarios, entrevistas estructuradas, pautas
de entrevista semiestructurada y, evidentemente, propuestas para la inclusión
de las categorías en los procesos de EPC, necesariamente más amplios.
Aunque significaron un avance espectacular respecto a los instrumentos
diagnósticos anteriores, la primera generación de este tipo de pruebas utilizó,
principalmente, estrategias derivadas de las entrevistas estructuradas
epidemiológicas, lo que resultó claramente inadecuado para la práctica clínica
cotidiana (demasiado largos, complejos, rígidos, etc.). La segunda generación,
que comienza a aparecer durante los años noventa y principios del siglo XXI,
busca mucho más la utilidad práctica, aun a riesgo de perder algo de calidad. A
continuación, se revisan algunos ejemplos de ambos tipos de instrumentos.

3.3.1. Cuestionarios

Entre los instrumentos desarrollados para facilitar el diagnóstico de los

trastornos psicológicos, los cuestionarios suponen una primera alternativa que
reúne diversas ventajas, como son la escasa formación necesaria para su
utilización, la rapidez de la misma y la facilidad de análisis. En virtud de ello, los
cuestionarios con posibilidades diagnósticas han sido instrumentos
frecuentemente utilizados en trabajos de investigación como son los de
laboratorio, los estudios epidemiológicos y los estudios de evaluación de la
efectividad de las intervenciones (Outcomes). Mientras tanto, su papel en la
intervención clínica cotidiana resulta igualmente frecuente, especialmente en
labores de detección inicial del paciente para su admisión y derivación, si
procede; como ayuda en la identificación de problemas; como instrumentos de
contraste de hipótesis y confirmación por convergencia del diagnóstico; y como
medidores del cambio a lo largo del tratamiento.

Estos cuestionarios, como señalábamos en el capítulo 2, deben contar con una

validez de criterio adecuada: sensibilidad y especificidad de los instrumentos.
Se entiende por sensibilidad el porcentaje de personas con trastornos que se
clasifican correctamente (verdaderos positivos); y por especificidad, el
porcentaje de personas sin trastornos que se identifican correctamente
(verdaderos negativos). Por lo tanto, una baja sensibilidad provoca
infradetección de casos, y una baja especificidad provoca sobredetección. En
el cuadro 3.3 se describen las alternativas posibles de detección y los tipos de
errores.

Cuadro 3.3. Alternativas posibles de detección y tipos de errores

A pesar de las evidentes ventajas derivadas de su aplicación, siempre y

cuando cumplan unos criterios de calidad adecuados (especialmente,
sensibilidad y especificidad), los cuestionarios reúnen un número de
limitaciones igualmente importantes. Entre ellas, cabe destacar el que sean
muy pocos los que realmente llegan a ofrecer un diagnóstico DSM o CIE, la
mayoría se quedan en ofrecer clasificaciones en los principales grupos de
trastornos (ansiedad, estado de ánimo, etc.). Otros consiguen indicar la
probabilidad de que la persona sufra algún trastorno, pero no revisan los
criterios diagnósticos (cuestionarios de screening o detección). Y, finalmente, la
mayoría ofrecen información partiendo del enfoque teórico que los sustenta,
aunque algunos de estos presentan unos índices de validez de criterio
relativamente altos para diferenciar personas con o sin trastornos
diagnosticados.

Todo ello hace que, a pesar de la utilidad y aparente facilidad de manejo de los
cuestionarios, estos deban utilizarse con cautela, especialmente si lo que se
quiere es llegar a un diagnóstico DSM o CIE. Parece más útil incluir los
cuestionarios en un proceso global de EPC que les dote de sentido y enmarque
sus resultados.

En el cuadro 3.4 se resumen algunos de los principales cuestionarios utilizados

con propiedades diagnósticas contrastadas, que revisan toda la posible
patología del paciente. La selección no pretende ser exhaustiva y solamente
intenta ofrecer una panorámica general de los instrumentos más empleados.
Los más específicos, que se centran en algún trastorno concreto, o grupo de
ellos, como es el caso del PHQ y sus distintas versiones, se recogen en el
capítulo 8 de esta obra en los recursos para la evaluación. El DSM-5 incluye
dos instrumentos autoaplicados (el primero para adultos y el segundo para
niños, que puede ser cumplimentado por los padres): la medida de síntomas
transversales del nivel 1 del DSM-5 autoevaluadas: adulto y la medida de
síntomas transversales del nivel 1 del DSM-5 autoevaluadas: niños de seis a
diecisiete años (APA, 2014). De cada uno de los dominios incluidos en estas
medidas, el DSM-5 especifica la procedencia de los ítems en el caso de que los
hayan adaptado o extraído, en concreto, de los siguientes instrumentos: PHQ-
15, PROMIS, ASRM, FOCI, NIDA-Modified ASSIT, SNAP-IV y ARI.

Cuadro 3.4. Cuestionarios generales útiles para el diagnóstico

 Cuestionarios Áreas exploradas

MMPI-2RF Incluye 42 escalas sustantivas, como

(Ben-Porath y Tellegen, 2008) son las quejas somáticas,
338 ítems desconfianza, conducta antisocial,
35-50 minutos ansiedad o timidez

MCMI-IV Evalúa los dominios relevantes de los

(Millon, Grossman, Millon, 2015) trastornos de personalidad incluidos
195 ítems en las clasificaciones DSM-5 y CIE-
20-30 minutos 10, y los síndromes clínicos más
relevantes. Cada conducta se
describe con 3 niveles de
funcionamiento de la personalidad.
Incluye una nueva escala de patrón
de personalidad tempestuoso

SCL-90-BSI Somatización
(Derogatis y Spencer, 1993) Obsesión-compulsión
90-60 ítems Sensibilidad interpersonal
20 minutos Depresión
Ansiedad
Hostilidad
Ansiedad fóbica
Ideación paranoide
Psicoticismo

GHQ-28 y otras versiones (12, 30, 60) Salud general

(Golberg, 1978) Somático
28 ítems Ansiedad
10 minutos Social
Depresión

SF-36 y otras versiones (12, 20) Funcionamiento físico

(Ware y Sherbourne, 1992) Limitaciones de rol por problemas
36 ítems físicos
5-10 minutos Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Funcionamiento social
Limitaciones de rol por problemas
emocionales
Salud mental

CIDI Checklist Criterios CIE-10 y DSM-IV

(OMS, 1997) Principales grupos de trastornos
Diversas listas p/ ppales trastornos incluidos en la CIDI

CIDI65+ Checklist Criterios CIE-10 y DSM-IV-TR

(Wittchen et al., 2015) Principales grupos de trastornos
incluidos en la CIDI

MINI Criterios DSM-IV y CIE-10

(Sheenan et al., 1998) 15 grupos principales del eje I del
Dos fases: 25 ítems DSM-IV
entrevista Trastorno de personalidad antisocial
15-20 minutos

Medida de síntomas transversales Criterios DSM-5

del nivel 1 del DSM-5 23 preguntas (25 en la versión para
autoevaluadas: adulto (APA, 2014) niños) evalúan 13 dominios
y niños (6-17 años) psiquiátricos: depresión, ira, manía,
(APA, 2014) ansiedad, síntomas somáticos, ideas
suicidas, psicosis, problemas de
sueño, memoria, pensamientos y
comportamientos repetitivos,
disociación, funcionamiento de la
personalidad y consumo de
sustancias

PRIME-MD Criterios DSM-IV

(Spitzer, Williams, Kroenke et al., Depresión
1994) Ansiedad

PHQ Estrés
(Spitzer, Kroenke y Williams, 1999) Alcohol y drogas
Dos fases: cuestionario 26 ítems Problemas cognitivos graves
entrevista
20-5 minutos

PHQ-15 Síntomas somáticos

(Kroenke, Spitzer y Williams, 2002)

PHQ-9 Depresión
(Kroenke, Spitzer y Williams, 2001)

PHQ-4 Depresión y ansiedad

(Kroenke, Spitzer, Williams y Löwe,
2009)

PHQ-PD Trastorno de pánico

(Spitzer, Kroenke, Williams y Patient
Health Questionnaire Primary Care
Study Group, 1999)

GAD-7 Trastorno de ansiedad generalizada

(Spitzer, Kroenke, Williams y Löwe,
2006)

PID-5 Criterios DSM-5

(Krueger, Derringer, Markon, Watson Rasgos de personalidad patológicos
y Skodol, 2012)

Una de las herramientas que puede resultar más útil en la práctica clínica, y
que tiene una integración muy sencilla en el proceso de EPC, es el PHQ
(Patient Health Questionnaire) propuesto por Spitzer, Kroenke y Williams
(1999) a partir del PRIMEMD, que los mismos autores habían propuesto en
1994 como herramienta útil en la práctica médica en atención primaria. El PHQ
es una herramienta de segunda generación que prima la brevedad sin perder la
calidad de sus precedentes. En este caso, se utiliza una estrategia de dos
fases: en primer lugar, se aplica un cuestionario muy breve, que, una vez
revisado por el evaluador, se puede completar con una segunda fase de
entrevista semiestructurada, igualmente breve, que confirme la detección
inicial. Aunque el instrumento está diseñado para su aplicación por
profesionales de la salud sin especialización en salud mental, puede resultar
muy útil en la consulta clínica de salud mental como ayuda a la detección inicial
de problemas y acercamiento al diagnóstico. En los recursos para la evaluación
se incluye el instrumento completo. El PHQ se ha diseñado siguiendo los
criterios DSM-IV y la información acumulada sobre la sensibilidad y
especificidad de las preguntas incluidas en las entrevistas estructuradas.

En el caso de la depresión, las dos preguntas de detección propuestas han

identificado adecuadamente al 96 % de las personas que sufrían depresión con
criterios DSM-IV. Sin embargo, aparece un número de falsos positivos, lo que
hace imprescindible el uso de los factores de confirmación antes de avanzar
cualquier diagnóstico. Si de los tres factores de confirmación el paciente sufre
dos durante más de dos semanas, el diagnóstico de depresión es
prácticamente seguro. No debe olvidarse la necesidad de evaluar el potencial
de suicidio en estos casos por métodos tradicionales. En el caso de la
ansiedad, se utiliza la ansiedad crónica y los ataques de pánico como claves
para identificar los principales trastornos, la sensibilidad y especificidad sigue
siendo tan elevada como en la sección anterior. La inclusión de las preguntas
de estrés en un instrumento tan breve responde al hecho de que el 12 % de los
pacientes que acude a la atención primaria sufre síntomas de estrés
postraumático, y un alto número de pacientes de salud mental han sufrido
sucesos traumáticos en su infancia, por lo que, siguiendo las directrices de la
APA (psicológica), parece conveniente incluir preguntas sobre este tipo de
problemas y situaciones en todas las consultas relacionadas con la salud
mental. La sección de alcohol y drogas resulta la más problemática por la
disparidad de criterios y usos culturales, esencialmente del alcohol. Por
ejemplo, la costumbre mediterránea de comer con un vaso de vino, claramente
saludable para el funcionamiento cardiovascular, puede situar a algunas
personas en las categorías más altas del Instituto Nacional para el Abuso del
Alcohol y el Alcoholismo de los Estados Unidos (NIAAA). Los precios y gastos
en alcohol deben considerarse en función del mercado en cada momento y en
cada país o ciudad. Esto hace que los criterios del NIAAA deban ser tomados
con cautela. Los autores del PHQ son conscientes de ese tipo de problemas y
por ello incluyen, de forma añadida o alternativa en algunos casos, el CAGE-
AID, idéntico al CAGE original, pero modificado para incluir las demás drogas.
Por último, la sección de problemas cognitivos incluye el Mini-mental State
Examination de Folstein et al. (1975). En nuestro caso, podemos emplear la
versión española de Lobo et al. (1999) incluida en este texto.

Este instrumento puede utilizarse como cuestionario inicial, junto a los

biográficos o a los de motivo de consulta. Igualmente, las preguntas y las áreas
de exploración pueden ser consideradas por el evaluador en las primeras fases
de la evaluación para ir confirmando o descartando posibles diagnósticos y
problemas de la persona, dentro de una entrevista semiestructurada más
amplia.

Existen diversas versiones del PHQ, como puede observarse en el cuadro 3.3,
todas ellas con alta sensibilidad para detectar diferentes trastornos mentales en
muestras de pacientes de atención primaria españolas. El PHQ-15 (síntomas
somáticos), PHQ-9 (depresión), GAD-7 (trastorno de ansiedad generalizada),
PHQ-PD (trastorno de pánico) y PHQ-4 (depresión y ansiedad) se incluyen en
el capítulo 8 en los recursos para la evaluación.

3.3.2. Entrevistas estructuradas

Como consecuencia de la publicación de clasificaciones diagnósticas que

incluyen criterios descriptivos y normas explícitas para cada diagnóstico, se
hace posible la realización de entrevistas estructuradas que revisen cada uno
de los criterios y dispongan de algoritmos de corrección que permitan obtener
los diagnósticos sin juicios clínicos ni teóricos. Este tipo de entrevistas tienen
unos orígenes totalmente relacionados con la estandarización de los criterios
diagnósticos y sus aplicaciones principales fueron, durante algún tiempo, los
trabajos de laboratorio y los estudios epidemiológicos de salud mental. Por
ejemplo, los grandes estudios epidemiológicos como los ECA en los Estados
Unidos, o el ESEMED y el MentDis_ICF65+ en Europa, no fueron posibles
hasta contar con una entrevista estructurada como la DIS, que ofrecía
diagnósticos DSM-III, en el caso de la ECA, o la CIDI y la CIDI65+ en el caso
del ESEMED y el MentDis_ICF65+, respectivamente, que ofrecía diagnósticos
DSM-IV-TR. Una vez perfeccionadas en los laboratorios y puestas a punto en
los estudios epidemiológicos, su aplicación ha ido pasando progresivamente a
la clínica, aunque su poca flexibilidad y su larga duración han dificultado mucho
su aceptación por los clínicos. Sin embargo, su influencia ha ido mucho más
allá, y ha dado lugar durante los años noventa a la segunda generación de
instrumentos estructurados y semiestructurados. Derivados de los datos
acumulados de su aplicación a grandes muestras y de la optimización del
número y la complejidad de las preguntas empleadas (figura 3.2).

Figura 3.2. Evolución de los instrumentos diagnósticos de investigación a la

clínica.

Las entrevistas estructuradas reúnen algunas ventajas importantes que han

justificado su difusión en los últimos años a pesar de no ofrecer información
funcional y de resultar, en algunas ocasiones, largas y costosas para el
entrevistado, que debe repasar todos los aspectos de su vida y responder, en
muchas ocasiones, con monosílabos. Las principales ventajas pueden
resumirse en las siguientes:

– Aumentan la validez de contenido al incluir preguntas relacionadas

directamente con los criterios que medir.

– Aumentan la concordancia entre entrevistadores a niveles muy altos.

– Permiten obtener los diagnósticos de los trastornos psicológicos por
entrevistadores con poca formación clínica.

– Facilitan la investigación para obtener bases de preguntas diagnósticas con

alta calidad.

– Operativizan los criterios diagnósticos.

– Facilitan enormemente la puesta en marcha de estudios epidemiológicos de

salud mental y permiten la comparación entre distintas poblaciones y
momentos.

Como puede observarse en el cuadro 3.4, las primeras entrevistas

estructuradas de diagnóstico se realizaron a partir del PSE, en la línea del
SCAN, y de los criterios diagnósticos de investigación (RDI), por el grupo de
Robert Spitzer y Lee Robins, bajo los auspicios de la APA (psiquiátrica).
Durante los años ochenta, se propone la Diagnostic Interview Schedule (DIS),
que se utilizó, principalmente, en los estudios epidemiológicos de salud mental.
A principios de los años noventa, la OMS pone a punto la Composite
International Diagnostic Interview (CIDI), que incluye toda la DIS, revisa la
aplicación transcultural, y añade un módulo de drogas y alcohol (encargado por
el Instituto de Drogas y Alcohol de los Estados Unidos) y el Mini-mental como
prueba de detección de trastornos cognitivos severos. Además de los
diagnósticos DSM, la CIDI incluye los diagnósticos CIE-10. Su utilidad, como
en el caso anterior, ha sido su aplicación en los estudios epidemiológicos
internacionales. Desde ese momento, el campo de las entrevistas
estructuradas se desarrolla en torno a dos ejes: la APA y la OMS. La APA,
representada por el grupo de Spitzer, ha desarrollado las distintas versiones de
la SCID, evolución lógica y más flexible de la DIS. Mientras que la OMS ha
dedicado su esfuerzo a las distintas versiones de la CIDI. Las versiones SCID-II
e IPDE han sido propuestas por ambos grupos en los años noventa y se
configuran como entrevistas estructuradas para el diagnóstico de los trastornos
de personalidad, que no incluían ni la SCID ni la CIDI. En ambos casos, se
recurre a una estrategia mixta, cuestionario-entrevista, que facilita el
diagnóstico y llega a considerar la dimensionalidad de las variables incluidas.
Los principales datos de esta evolución se resumen en el cuadro 3.5.
Cuadro 3.5. Resumen de las entrevistas estructuradas en función de los
sistemas diagnósticos DSM-APA CIE-OMS

Antecedentes: – PSE (Wing, Cooper y Sartorius,

1974)
– Entrevista diagnóstica de
investigación, RDI – SCAN (Wing et al., 1990)
(Spitzer, Endicott y Robins, 1978)
Evolución del PSE
Criterios RDC

– SADS (Endicott y Spitzer, 1978)

Criterios RDC (versiones actuales

DSM-IV)
Depresión y esquizofrenia
Otros en menor detalle

DSM-III y DSM-III-R (1980-1987): CIE-10 (1992):

– DIS (Robins, Helzer, Croghan, – CIDI-1 (OMS, 1992)

Williams y Spitzer,1981)
DIS + alcohol y drogas + mini-mental
– SCID (Spitzer, Williams, Gibbon y
First, 1989)

DSM-IV (1994): – CIDI-2 (OMS, 1996)

Versiones: completa
– DIS-IV (Robins et al., 1995)
SF-12 meses
– SCID (First, Spitzer, Gibbon y CIDI-auto
Williams, 1997) CIDI-quick

Versiones: clínica (VC)-SCID-I (eje I) CIDI-checklist

Investigación – CIDI65 + (Wittchen et al., 2015)

Screen-PQ Actual, 12 meses, vital

– PRIME-MD/PHQ (Spitzer et al., CIDI65+-Checklist

1994; 1999) – IPDE (international personality

Simplificación de la SCID para su disorder (trastornos de personalidad)
aplicación en atención primaria
– SCID-II (First, Spitzer, Gibbon y examination)-(OMS, 1995)
Williams, 1997)-

DSM-5 CIE-11

– ADIS-5L (Brown y Barlow, 2014) A fecha de la reedición de este libro,

Entrevista de ansiedad y trastornos la OMS no ha publicado revisiones o
relacionados nuevas versiones de las entrevistas
– 5 versiones de la SCID-5 (entrevista estructuradas adaptadas a la CIE-11
semiestructurada clínica) (First,
Williams, Karg y Spitzer, 2015):

SCID-5-CV (versión clínica)

SCID-5-RV (versión investigación)

SCID-5-CT (versión de ensayos

clínicos)

SCID-5-PD (trastornos de
personalidad)

SCID-5-AMPD (modelo alternativo

para los trastornos de personalidad)

De forma paralela, se han ido desarrollando, como en el caso de los

cuestionarios, entrevistas estructuradas más específicas que se centran en un
trastorno o grupo de ellos.

Probablemente, los dos mejores ejemplos de este tipo de entrevistas, aunque

ambas son algo menos estructuradas que las SCID o la CIDI, sean la escala de
entrevista para trastornos de ansiedad (ADIS-IV), desarrollada por el grupo de
David Barlow en el Centro para los Trastornos de Estrés y Ansiedad en Albany,
Nueva York (DiNardo, Brown y Barlow, 1994), para cubrir todos los trastornos
de ansiedad tal y como se incluyen en el DSM-IV; y la escala para los
trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS), que, como su nombre indica,
revisa los trastornos del estado de ánimo y los esquizofrénicos. En ambos
casos, las versiones actuales incluyen un abanico más amplio de trastornos
que los indicados en los títulos, pero el acento sigue poniéndose en los
trastornos especificados. También han ido apareciendo, en los últimos veinte
años, entrevistas para, eventualmente, casi cualquiera de los trastornos
incluidos en el DSMIV.

En el cuadro 3.6 se ofrece un breve resumen de las principales características

de las entrevistas estructuradas más empleadas.

Cuadro 3.6. Resumen de entrevistas estructuradas

A pesar de la variedad de propuestas, como ya se ha avanzado, el campo de

las entrevistas estructuradas de diagnóstico ha girado en torno a dos
instrumentos principales: la SCID y la CIDI. Por ejemplo, ya en 1992, en una
revisión de Williams et al., publicada en la revista de máximo impacto Archives
of Psychiatry, ya se habían publicado más de cien estudios que empleaban la
SCID como instrumento básico de diagnóstico, las cifras actuales son
sensiblemente mayores y reflejan claramente la predominancia de esta
entrevista frente a las demás. En el cuadro 3.7 se incluye un resumen de las
principales características de ambos instrumentos (en el caso de la SCID se
incluye la versión del DSM-5) para facilitar su comprensión y comparación.

Cuadro 3.7. Características de las entrevistas CIDI y SCID

CIDI SCID-5-CV

– Estructurada – Semiestructurada

– No clínicos – Versión cínica

– Versión investigación
– Versión de ensayos clínicos
– Versión trastornos de personalidad
– Versión modelo alternativo para los
trastornos de personalidad

– 1 hora 15 minutos – 45-60 minutos cada versión

– Admite otras informaciones

– Se puede aplicar a informadores

– Epidemiología (OMS) – Clínica y de investigación

– Eje I – No contiene ejes

– Alcohol y drogas – Alcohol y drogas

– CIE-10 – DSM-5

– Kappa = 0,50-0,90 – Alpha Cronbach 0,78

– Auto Kappas = 0,30 – Kappa = 0,12-0,77

– Multicultural – A fecha de la reedición de este libro,

no se ha publicado la traducción
– Trad. española, 1994-1996
española

En función de los datos revisados, debe haber quedado claro que la entrevista
CIDI es eminentemente epidemiológica, y queda más alejada del alcance y del
uso habitual del clínico en su práctica cotidiana. Sin embargo, la versión clínica
de la SCID (SCID-5-CV), más flexible y con mayor contenido clínico, puede
resultar de gran utilidad clínica y diagnóstica, y merece un comentario algo más
extenso que, al menos, enumere sus principales características. En el cuadro
3.8 se recogen los módulos que incluye la SCID-5-CV. Para una mayor
información, consultar el manual User’s Guide for the Structured Clinical
Interview for DSM-5® Disorders-Clinician Version (SCID-5-CV) (First, Williams,
Karg y Spitzer, 2015).

Cuadro 3.8. Módulos incluidos en la SCID-5-CV

SCID-5-CV

A. Evaluación de episodios afectivos y trastorno depresivo persistente

B. Psicosis y síntomas asociados

C. Diagnósticos diferenciales de los trastornos psicóticos

D. Diagnósticos diferenciales de los trastornos del estado de ánimo

E. Trastornos relacionados con sustancias

F. Trastornos de ansiedad

G. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados y TEPT

H. Trastorno déficit de atención/hiperactividad

I. Screening para otros trastornos

J. Trastorno adaptativo

El diagnóstico de los trastornos de personalidad ha sido siempre una

asignatura pendiente entre los instrumentos diagnósticos estandarizados e,
incluso, entre los diagnósticos clínicos tradicionales. La dificultad de definición y
diferenciación entre ellos, las polémicas respecto a la dimensionalidad de los
mismos o los argumentos más radicales respecto a su existencia han hecho de
este tipo de trastornos, sin ninguna duda, los de más difícil diagnóstico. Los
grupos de trabajo centrados en el desarrollo de entrevistas estructuradas de
diagnóstico han centrado su atención durante los años noventa en este grupo
de trastornos y han propuesto, casi simultáneamente, dos instrumentos
destinados a facilitar este tipo de diagnósticos. En ambos casos se ha recurrido
a una estrategia mixta que incluye un cuestionario más bien amplio y una
entrevista posterior que tienen en cuenta los resultados del cuestionario para
intentar esclarecer, de forma semiestructurada y con alto contenido clínico, el
cumplimiento de los criterios diagnósticos. En el cuadro 3.9 se resumen las
principales características de ambos instrumentos: la SCID-II (First et al., 1997)
y la IPDE (OMS, 1995).

Cuadro 3.9. Comparación SCID II-IPDE

(International Personality Disorder Examination)

Los trastornos de personalidad se encuentran recogidos en la sección II del
DSM-5 y no se observan cambios respecto al DSM-IV. Una novedad
destacable, respecto a los trastornos de personalidad del DSM-5, es que la
sección III presenta un modelo alternativo dimensional-categorial que incluye,
únicamente, los trastornos de personalidad antisocial, evitativo, límite,
narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico, y se siguen evaluando con
entrevistas clínicas estructuradas (SCID-II o IPDE). El DSM-5 incluye un
autoinforme específico ajustado a los nuevos criterios diagnósticos de los
trastornos de personalidad (PID-5) y recomienda el uso de test estandarizados
como el MMPI-2-RF, el MCMI-III o el PAI.

A pesar de las reticencias iniciales, los clínicos están comenzando a aceptar la

realidad de que contar con preguntas e instrumentos estandarizados de
diagnóstico ayuda a aumentar la concordancia y a identificar problemas y
trastornos que, de otra forma, tienden a pasar inadvertidos o a ser mal
clasificados, con los problemas que esto supone para el tratamiento. La
investigación con instrumentos de estas características ha puesto de manifiesto
la posibilidad de encontrar preguntas clave para el diagnóstico. Preguntas que
puedan haber demostrado su utilidad para identificar los criterios diagnósticos y
de las cuales puedan conocerse sus criterios de calidad, hallados utilizando
muestras muy amplias y pertenecientes a distintas poblaciones (pacientes, no
pacientes, grupos culturales distintos, etc.), como son las de los estudios
epidemiológicos. La inclusión de este tipo de preguntas claves en los
cuestionarios, como el caso del PHQ, en las pautas semiestructuradas o,
incluso, en los procesos más globales de EPC puede resultar muy interesante
para mejorar los criterios de calidad de este tipo de entrevistas, generalmente
bajos, y acercarlo a los de las entrevistas estructuradas que se han revisado
hasta ahora en este punto. En la actualidad, los instrumentos tienden a ser
menos estructurados, más breves y más sencillos.

3.3.3. Entrevistas semiestructuradas

Uno de los inconvenientes mayores de los cuestionarios y entrevistas

estructuradas revisadas hasta el momento, sobre todo las de la primera
generación, es su rigidez y falta de flexibilidad, tan necesaria en la clínica
habitual. La forma lógica de solventar este tipo de problemas ha sido la de
intentar proponer esquemas semiestructurados de entrevista que ofrezcan al
clínico una guía, pero que le permitan cierta flexibilidad y capacidad de
adaptación al cliente y a las circunstancias de la entrevista. Este tipo de
esquemas o pautas puede resultar de utilidad en la práctica clínica habitual,
pero son especialmente útiles en aquellas ocasiones en que es necesario
obtener un diagnóstico rápido, fiable y válido sin posibilidad de realizar una
evaluación psicológica más completa, como es el caso, por ejemplo, de los
informes forenses. A lo largo de los años, sobre todo desde la aparición del
DSM-III, son muchos los autores que han ido proponiendo y utilizando distintas
pautas para obtener diagnósticos de forma sencilla y, a la vez, con cierta
garantía de calidad. Sin duda, entre todas las propuestas ha destacado la de la
pareja de origen sueco Othmer (Othmer y Othmer, 1994). Él, filósofo, y ella,
psicoanalista, inicialmente alejados del mundo de la salud mental, han sabido ir
adaptando su propuesta a las distintas versiones del DSM y han conjugado de
forma bastante completa los distintos enfoques y estrategias de entrevista
derivados de las diferentes escuelas psicológicas y psiquiátricas, con lo que
han conseguido un enfoque integrador ciertamente interesante.

La pauta de Othmer y Othmer incluye siete fases o momentos que pueden ser
aplicados en una sola sesión de alrededor de una hora de duración (en caso de
necesitar más tiempo, la recomendación es la de hacer una segunda
entrevista, mejor que ampliar el tiempo de la primera para controlar los factores
asociados al cansancio del entrevistador y del entrevistado). Estas siete fases
son: la exploración inicial, la exploración de los diagnósticos probables, la
confirmación de los criterios diagnósticos, el estudio de los factores
psicosociales y de funcionamiento global de la persona, la historia clínica, el
diagnóstico propiamente dicho y el pronóstico con y sin tratamiento. En el
cuadro 3.10 se presenta un esquema que proponemos partiendo de la idea de
Othmer y Othmer, para la entrevista semiestructurada de diagnóstico.

Cuadro 3.10. Esquema para la entrevista semiestructurada de diagnóstico

1. Exploración inicial

2. Problemas de salud mental probables

Incluir preguntas generales y abiertas; técnicas de detección de un posible
caso, dejar hablar. Listas de problemas:

1. Posibles.

2. Excluidos.

3. No explorados.

3. Criterios diagnósticos

Examinar lista 1:

Principales criterios (preguntas claves y preguntas de cuestionarios de

detección de un posible trastorno).

Duración.

Gravedad.

Relaciones temporales.

Examinar condiciones médicas.

Aumento de lista 2 (disminuye la 1) y eliminación de la 3.

Si se detecta un posible trastorno de personalidad, considerar otros

instrumentos: entrevistas específicas (SCID-5-PD; IPDE) y test psicológicos
(PID-5, PAI, MCMI-III; MMPI-II-RF, MCPI).

4. Factores psicosociales y funcionamiento global

Valorar funcionamiento psicosocial (p. ej.: áreas personal, social, laboral y ocio)
y salud general.

Posibilidad de aplicar el cuestionario para la evaluación de la discapacidad de

la OMS 2.0 (WHO-DAS 2.0 autoadministrada) (OMS, 2010).

5. Historia clínica (de los trastornos)

Confirmar diagnósticos con datos históricos (premórbidos, curso, diagnósticos y

tratamientos previos e historia familiar).

Posible reducción de lista 1.

6. Diagnóstico

Hacer diagnóstico DSM-5 o CIE-11.

Contemplar las perspectivas dimensionales (p. ej.: modelo de clasificación

jerárquica de la psicopatología).

7. Pronóstico

Con y sin tratamiento.

Como es habitual, el primer momento de la entrevista diagnóstica incluye una

exploración inicial con una marcada influencia psiquiátrica. Sin embargo, como
ya se ha comentado, resulta relativamente sencillo ampliar el enfoque más
patologizante con los conocimientos psicológicos relacionados con esta área.
De hecho, esta primera fase se puede hacer coincidente en su globalidad con
la propuesta que este texto ha dedicado a la exploración inicial, en el segundo
capítulo.

Una vez llevada a cabo la exploración inicial y si la decisión ha sido la de

continuar la entrevista, se comienza con preguntas abiertas del tipo: “¿Cuál es
su problema?”, “¿sabe usted por qué está aquí?”, “Dígame…”, o alguna otra
indicación verbal o paraverbal que indique que estamos preparados para
escuchar con atención lo que el paciente quiera contarnos. Es mejor dejar
hablar al paciente y respetar los silencios iniciales, en estos momentos, como
casi siempre, las prisas son malas compañeras. El paciente nos contará todo
aquello que ha pensado respecto a su problema y que, sin duda, trae
preparado. En este momento, incluiremos preguntas generales y abiertas, y las
técnicas de detección de un posible caso abordadas en el capítulo 2.
Posteriormente, iremos dando paso a una entrevista abierta en la que debemos
revisar todos los principales grupos de trastornos. Othmer y Othmer
recomiendan hacer tres listas de trastornos: los posibles, los excluidos y los no
explorados. Para facilitar esta tarea, una alternativa factible, y que a nosotros
nos ha funcionado muy bien, es la de disponer de un esquema de los
principales diagnósticos DSM en una hoja fotocopiada e ir señalando con
distintas marcas aquellos trastornos que excluimos, el paciente es seguro que
no los sufre, y aquellos que pensamos que pueda sufrir, aunque solo exista una
posibilidad remota. Por ejemplo, tachar los excluidos y poner equis a los
posibles; obviamente, aquellos que al final de esta fase no tengan ninguna
señal corresponderán a los no explorados. En esta fase, la lista de posibles
debe ser amplia y no excluir ningún trastorno sin la evidencia suficiente.

La tercera fase es más restrictiva. En primer lugar, se van a revisar todos los
trastornos marcados como posibles con preguntas de detección contrastadas,
como las que se incluyen en la pauta para la entrevista de detección de
Vázquez y Muñoz, recogida en los recursos para la evaluación (capítulo 8).
Este proceso debe ir ayudándonos a tachar de nuestra lista de posibles
algunos de los trastornos incluidos inicialmente. Igualmente, en esta fase
debemos eliminar toda posibilidad de que resten trastornos no explorados.
Además de las preguntas claves, se incluirán preguntas de cuestionarios de
detección de un posible trastorno, como los abordados en el capítulo 2.

Una vez que hayamos identificado aquellos trastornos más probables, vamos a
pasar a explorar su duración, gravedad y las relaciones temporales que han
guardado entre ellos hasta hoy: “¿Cuál apareció primero?”, “¿aparecieron
todos los síntomas de forma simultánea o secuencial? Y en ese caso, ¿cuál
primero?”, etc. En este momento, puede surgir la necesidad de explorar de
forma más detenida algún posible trastorno de personalidad. En este caso,
considerar otros instrumentos: entrevistas específicas (SCID-5-PD; IPDE) y test
psicológicos (PID-5, PAI, MCMI-III o MCMI-IV; MMPI-II-RF, MCPI). De forma
similar, se abordarán también las condiciones médicas del paciente. Es el
momento de recordar que el trabajo psicológico pocas veces puede llevarse a
cabo de forma aislada y, generalmente, resulta más adecuado integrarlo en
equipos multidisciplinares o, en cualquier caso, colaborar con otros
profesionales sociales y de la salud. Esta fase termina cuando en nuestra lista
de trastornos no quedan más que diagnósticos posibles, todos han sido
explorados y, seguramente, la mayoría excluidos.

En la siguiente fase, la cuarta, se valora el funcionamiento psicosocial (p. ej.:

áreas personal, social, laboral y ocio) y salud general. Posibilidad de aplicar el
cuestionario para la evaluación de la discapacidad de la OMS 2.0 (WHO-DAS
2.0 autoadministrada) (OMS, 2010). Puede recurrirse en este momento a
informes sociales o psicosociales y de informadores (familia, tutores, etc.) para
ampliar la información que la entrevista pueda proporcionar por sí misma. De
nuevo, como en el punto anterior, debe insistirse en la necesidad del psicólogo
clínico de colaborar con otros profesionales. Es curioso que, para la mayoría de
los psicólogos clínicos, sea de relativa sencillez pensar en la colaboración con
médicos y psiquiatras (no tanto con enfermeros o auxiliares,
desgraciadamente), pero se les haga más cuesta arriba pensar en la
colaboración con otros profesionales del ámbito social como los trabajadores
sociales o los educadores sociales, ambos de vital importancia en el abordaje
completo de los problemas psicológicos y de salud mental. En cualquier caso,
el entrevistador revisará todos los ámbitos de funcionamiento psicosocial con
preguntas del tipo: “¿Cómo ha afectado este problema a su vida familiar?”,
“¿Cómo ha afectado a su vida laboral?”, “¿Se han modificado sus relaciones
sociales como consecuencia del problema?”, “¿Hasta qué punto?”, y todas
aquellas que incidan en la forma en que sus actividades cotidianas se han visto
afectadas por su problema, y revisará o pedirá informes psicosociales o
sociales a los profesionales indicados. Para la evaluación del funcionamiento
global, lo más indicado puede resultar utilizar la escala EEFG del DSM-IV, que
se reproduce en los recursos para la evaluación. Normalmente, esta fase no
afecta a los diagnósticos seleccionados, hasta el momento, como posibles o
probables.

La quinta fase se centra en la revisión de la historia clínica de los trastornos

identificados. Debe recogerse información sobre todos aquellos aspectos de la
historia familiar, incluyendo los síntomas premórbidos y completando la
información de la que ya se disponga sobre el curso de los trastornos. Esta
información puede afectar a la lista de diagnósticos, principalmente eliminando
alguno más de los posibles por no cumplir los criterios temporales exigidos o no
coincidir, en su historia previa, con los criterios establecidos. Igualmente, puede
observarse que algunas manifestaciones que aparecían como diagnósticos
diferentes no eran más que distintos episodios o manifestaciones del mismo.

En este momento, la entrevista propiamente ha finalizado y la labor recae, de

forma exclusiva, en el evaluador. Es el momento de recopilar toda la
información disponible y establecer el diagnóstico DSM-5 o CIE-11. Además, el
clínico contemplará las perspectivas dimensionales (p. ej.: modelo de
clasificación jerárquica de la psicopatología), que complementará al diagnóstico
categorial.

Finalmente, solo nos resta anticipar un pronóstico del paciente, mejor dicho, un
doble pronóstico: el primero, que nos facilite alguna información sobre el futuro
del paciente sin tratamiento, y el segundo, que nos indique las posibilidades y
expectativas de los tratamientos disponibles (es recomendable utilizar las
directrices sobre tratamientos con base empírica suministradas por la APA –
psicológica– y actualizadas continuamente en su página web). El balance entre
uno y otro puede, en muchos casos, ser decisivo para recomendar o no una
intervención determinada.

Para terminar este punto, en el cuadro 3.11 se resumen las principales

características de las entrevistas estructuradas, esencialmente la muy
estructuradas tipo CIDI; las semiestructuradas como las propuestas en este
punto; y los instrumentos intermedios como la SCID-5, la SCID-II, la IPDE o el
PHQ.

Cuadro 3.11. Características de los instrumentos diagnósticos en función de su

nivel de estructuración

3.4. El diagnóstico a través de la evaluación clínica

Una vez comentados los principales instrumentos y estrategias diagnósticas y
su utilidad, aisladas del proceso de EPC, es necesario volver a recordar que,
como debe ser obvio para cualquier psicólogo clínico, la mejor estrategia
diagnóstica posible, la regla de oro, es precisamente el completar el proceso de
EPC. Sin ninguna duda, la información recogida durante el proceso de EPC, a
través de las distintas técnicas, momentos e informadores, y su interpretación
mediante los análisis funcionales y la formulación del caso, es la opción más
completa para contrastar el cumplimiento o no de los criterios diagnósticos de
cualquier clasificación, incluyendo la DSM-5 y la CIE-11.

Sin embargo, el evaluador debe considerar que, aunque bastante

contraintuitivo para el clínico experto, la investigación ha puesto de manifiesto
que son los diagnósticos obtenidos mediante los procesos de evaluación los
que presentan unos menores índices de concordancia entre evaluadores y
unos menores criterios de calidad. Este hecho cuestiona seriamente la calidad
de los diagnósticos clínicos frente a la de los instrumentos siquiera
semiestructurados. No es este el momento de entrar en una polémica
ciertamente interesante que nos llevaría más allá de los objetivos de este libro.

En cualquier caso, debe admitirse que una menor sistematización y una

divergencia en la formación recibida, así como la escuela en la que se
encuadre el evaluador, deben redundar en una menor concordancia entre los
distintos evaluadores. En este sentido, toda la información obtenida por el
clínico en la entrevista diagnóstica debe ser suficiente para que valore una
explicación dimensional del caso. Para lograr esta explicación dimensional, el
clínico se apoyará en los modelos alternativos de diagnóstico señalados en
páginas anteriores, como el modelo transdiagnóstico y el modelo de
clasificación jerárquica de la psicopatología, que serán los que guíen, con
mayores garantías de eficacia, los tratamientos psicológicos.

Lo anterior, sin embargo, no debe minar nuestra confianza en el proceso de

EPC, sino, muy al contrario, nos debe alertar sobre la necesidad de optimizar la
calidad de la misma. Lo veremos más adelante, pero este tipo de evidencia nos
ayuda a poner de manifiesto la importancia del contraste de hipótesis de los
análisis funcionales y de las formulaciones de los casos, que garantizan la
validez de constructo, criterio de calidad esencial en el proceso de EPC.
Por otra parte, como ya se ha ido avanzando, los instrumentos y las estrategias
desarrolladas para el diagnóstico ofrecen un elenco de preguntas y recursos
inestimable a la hora de abordar las labores diagnósticas durante la EPC de
forma más sistemática y con mayores garantías de calidad. La utilización de
preguntas claves, de instrumentos breves de detección o de secciones de
entrevistas estructuradas durante la EPC facilita, enormemente, la calidad
diagnóstica del proceso. No debe menospreciarse la ayuda de este tipo de
recursos en distintos momentos y tareas de la EPC, por ejemplo, en la
búsqueda inicial de problemas, en el contraste correlacional de hipótesis, en la
búsqueda de hipótesis de formulación (modelos de funcionamiento) o en la
selección de instrumentos de medida de resultados. Momentos en los que
contar con los criterios, los árboles de decisión ofrecidos por los propios
manuales diagnósticos o los propios diagnósticos pueden facilitar,
enormemente, el proceso de EPC a los principiantes y, posiblemente, en mayor
medida, a los supuestos expertos que, tras años de práctica clínica, tienden a
aumentar sus sesgos y, henchidos de confianza en sí mismos, encuentran día
tras día los mismos casos, los mismos problemas y, por supuesto, los mismos
diagnósticos en todos sus pacientes.

Este juego de relaciones entre los ejes diagnósticos, descriptivos y funcionales

de la EPC se irá abordando a lo largo de los próximos capítulos de forma más
amplia.

3.5. Caso clínico

En el presente caso, el diagnóstico no se abordó hasta muy avanzada la

evaluación debido a que se empleó un método completamente clínico para
proceder al mismo. Es decir, no se utilizaron entrevistas ni cuestionarios
diagnósticos. Toda la información se fue obteniendo a partir del propio proceso
de EPC. Esto quiere decir que la información relativa al diagnóstico encajaría
mejor después de conocer el proceso seguido durante el análisis descriptivo.
Solo las razones de estructura del presente volumen nos hacen situar la
información diagnóstica del caso en este punto. Para facilitar su comprensión e
ir avanzando en la exposición, se incluye en este bloque, a modo de
introducción, la información relativa a la historia clínica del caso.
Historia clínica Anakin es el menor de los tres hijos de una familia muy religiosa
(pertenecientes a una conocida obra religiosa) y de clase social acomodada.
Sus padres son personas con pocas relaciones sociales fuera de su círculo
religioso y de trabajo. Su madre, al no trabajar fuera de casa, tiene una red de
conocidos todavía más reducida. Durante la infancia y adolescencia de Anakin,
la familia cambia con frecuencia de localidad de residencia por motivos
laborales del padre, siempre dentro de España, pero con distancias
importantes entre ciudades.

El paciente recuerda su infancia sometido a un estilo de educación muy rígido,

estricto y autoritario que no le permitía ninguna independencia. Recuerda,
igualmente, una falta de afecto en su ambiente familiar con muy pocas
demostraciones de cariño por parte de sus padres y hermanos. Cree que
siempre le resultó difícil hacer amigos en el colegio o en el barrio, pero que los
frecuentes cambios de residencia (ciudad, colegio, etc.) lo separaron de los
pocos que conseguía hacer. Además, sus padres siempre lo comparaban, en
este y en otros sentidos, con su hermano mayor, mucho más sociable. Desde
muy pequeño, Anakin sufre una pequeña dificultad psicomotriz en las piernas
que le hace resultar algo torpe en sus movimientos (en la actualidad, esa
dificultad no se percibe si uno no está avisado o muy entrenado en
observación).

La adolescencia del cliente es recordada como una de las peores fases de su

vida, quitando la actual. A Anakin le costaba mucho relacionarse con sus
iguales, a la torpeza motora hay que sumarle el aspecto ridículo de su ropa,
según sus propias palabras. Sus padres le obligaban a vestir de modo formal y,
en la opinión del paciente, poco acorde con su edad. De hecho, sufre críticas y
algunos compañeros se ríen abiertamente de su forma de vestir de pijo rico y
beato. A los dieciséis años, sufre una agresión en la calle, un grupo de cabezas
rapadas arremete contra él cuando camina solo por un descampado de su
barrio, le roban la ropa, y le dejan solamente los calcetines, la camiseta y los
calzoncillos. Tiene que llegar a su casa en ropa interior. él vive ese suceso
como lo más degradante que le podía ocurrir y asume que se debió
principalmente al aspecto ridículo de niño rico que tenía en esa época de su
vida. No recibió tratamiento psicológico ni psiquiátrico para superar los efectos
de la agresión.

En esos mismos años, sus relaciones sociales siguen un camino muy pobre y
comienzan las dificultades con las chicas. En esos años, Anakin informa de una
falta casi completa de relaciones sociales, un bajo estado de ánimo, un
sentimiento muy fuerte de inseguridad al ir por la calle o al hacer otras
actividades y unos pensamientos de infravaloración de sí mismo. Para tratar de
superar esta situación, busca refugio en la religión, apoyado por sus padres.
Poco después, tampoco se adaptaría al ambiente y filosofía religiosa y se
separaría de forma brusca del mismo.

A los veintidós años, en el jardín de su casa, tras una discusión con su principal
(y prácticamente único) amigo, sufre el primer desmayo con pérdida de
consciencia.

Durante los dos años siguientes, se repetirían un par de veces, siempre en

situaciones sociales difíciles. Por esa época, comienza a tener miedo a
relacionarse con personas con estudios, profesores, profesionales o de un
estatus social medio-alto porque cree que son muy superiores a él mismo y que
nunca va a conseguir que una sociedad tan formada e inteligente lo acepte. En
realidad, él se ve a sí mismo como muy inferior y desmerecedor de las ventajas
sociales unidas, desde su punto de vista, a la inteligencia, el estudio y el
trabajo. A los veintiséis años, comienza a trabajar en una empresa de
informática y un día en el comedor de la empresa, comiendo junto a sus
compañeros, cree ver al diablo diciéndole que lo que le ocurre es un castigo de
Dios por su forma de ser. Desde entonces, se han repetido visiones similares
en dos o tres ocasiones. Posteriormente, al cambiar de ciudad de residencia,
se ve obligado a buscar trabajo de nuevo y, en una entrevista de selección que
le resultó humillante por el tipo de preguntas personales que le hicieron, sufre
un episodio de despersonalización al salir de la empresa. Desde entonces,
durante los últimos seis años, la situación ha permanecido estacionaria hasta
hace seis meses en que ha sufrido un bajón debido a una malísima noticia.

En su última residencia, en Cataluña, Anakin conoció a una chica, Padme, con

la que consiguió establecer una cierta relación de intimidad sentimental, pero
sin incluir relaciones sexuales. Una vez más, su familia cambió de residencia a
Madrid y él sufrió la separación sentimental de la chica. Siguieron
escribiéndose y, de vez en cuando, él iba a verla a su ciudad. El paciente
recuerda la época que vivió en esa ciudad como la mejor de su vida. Sus
padres habían bajado la presión, se desentendió de la religión, consiguió
adaptarse, tener un grupo de amigos y su relación con Padme le satisfacía. La
separación fue traumática y su adaptación a Madrid muy mala, pero en sus
palabras parecía que iba a salir adelante o que podría volver a vivir allí, si
conseguía un trabajo en aquella ciudad. Cuando tenía estos planes, hace siete
meses recibió una carta de Padme en la que le explicaba que había conocido a
otra persona y que era mejor no seguir sus relaciones.

Anakin cae en un fuerte episodio de tristeza y depresión. Vuelve a verla, pero

cree que las cosas ya no son igual que antes. Acude al psiquiatra y este le
refiere al psicólogo como apoyo al tratamiento farmacológico que le aplica. La
consciencia de enfermedad es muy baja y todos los problemas se atribuyen,
preferentemente, a las diversas situaciones en las que se ve inmerso.

Diagnóstico

Ya se ha advertido al lector de la conveniencia de leer de forma previa el

fragmento del caso clínico incluido en el capítulo referido al análisis descriptivo
para entender mejor la situación diagnóstica. En cualquier caso, se incluye la
lista de problemas (cuadro 3.12) para facilitar la comprensión del juicio
diagnóstico.

Cuadro 3.12. Problemas del caso en el análisis descriptivo y para el

diagnóstico

 Ansiedad en situaciones sociales:

a) Desmayos.

b) Pseudoalucinaciones.

c) Despersonalización.

d) Evitación.

e) Anticipaciones.
 Ansiedad ante determinados estímulos ambientales (árboles secos,
escombros, descampados):

a) Evitación.

b) Anticipaciones.

 Rumiaciones (ruptura con Padme, dificultades de la vida, religión, etc.).

 Pensamientos de infravaloración.

 Ideas sobrevaloradas sobre la sociedad.

 Déficit de relaciones sociales y “sentimentales”.

 Sentimientos de soledad y tristeza (más frecuentes cuando habla con o

piensa en Padme).

De acuerdo a los distintos aspectos expuestos en el presente capítulo, se

utiliza para la clasificación diagnóstica el manual DSM-5. El proceso seguido ha
sido el de comparar la lista de problemas del caso con los posibles criterios
diagnósticos, a la vez que se sometían a contraste algunas de las principales
hipótesis diagnósticas generadas hasta estos momentos.

El primer paso fue el de tratar de identificar los criterios de depresión y distimia,

primeras aproximaciones a las quejas del paciente. Enseguida pudo
comprobarse que no se cumplían los criterios del episodio depresivo y que los
de distimia parecían asociarse de forma repetida a otros problemas. La
aparición de una fuerte ansiedad social y problemas de evitación social nos
llevaron a abordar la fobia social y el trastorno de la personalidad evasiva. Sin
embargo, algunos episodios parecían indicar síntomas psicóticos
(alucinaciones) y otros podían asociarse al trastorno por estrés postraumático
(temor en entornos similares a los de la agresión). En el cuadro 3.13 se
compara la lista de problemas con los criterios del trastorno de la personalidad
evasiva.

Cuadro 3.13. Comparación de la lista de problemas con los criterios del

trastorno de la personalidad evasiva
Lista de problemas del paciente DSM-5
Trastorno de la personalidad
evasiva [301.82]

Problemas de toda la vida e inicio en Patrón dominante de inhibición social,

la adolescencia sentimientos de incompetencia e
hipersensibilidad a la evaluación
negativa, que comienza en las
primeras etapas de la edad adulta y
está presente en diversos contextos, y
que se manifiesta por cuatro (o más)
de los hechos siguientes:

 Ansiedad extrema en Situaciones 1. Evita las actividades laborales que

sociales implican un contacto interpersonal
significativo por miedo a la crítica, la
 Rumiaciones respecto a sus
desaprobación o el rechazo
problemas
2. Se muestra poco dispuesto a
 Desmayos en situaciones sociales
establecer relación con los demás a
 Despersonalización en situaciones no ser que esté seguro de ser
sociales apreciado

 Pseudoalucinación en situaciones
sociales de trabajo

 Pensamientos de infravaloración 3. Se muestra retraído en las

relaciones estrechas porque teme que
 Ideas sobrevaloradas sobre la
lo avergüencen o ridiculicen
sociedad
4. Le preocupa ser criticado o
 Déficit de relaciones sociales y
rechazado en situaciones sociales
“sentimentales”
5. Se muestra inhibido en nuevas
 Sentimientos de soledad y tristeza
situaciones interpersonales debido al
sentimiento de falta de adaptación

6. Se ve a sí mismo como
socialmente inepto, con poco atractivo
 personal o inferior a los demás

7. Se muestra extremadamente reacio

a asumir riesgos personales o a
implicarse en nuevas actividades
porque le pueden resultar
embarazosas

Ansiedad ante Criterio incluido en los de fobia

específica y trastorno de estrés
determinados estímulos
postraumático
ambientales

Puede observarse que el ajuste de la lista de problemas a los criterios es

prácticamente completo, salvo para el caso de la ansiedad ante estímulos
ambientales relacionados con la agresión. Debe observarse, igualmente, cómo
los problemas se asemejan a los criterios en algunos aspectos, pero
permanecen diferenciados en otros.

Quiere decirse que la identificación entre problema y criterio DSM no puede ser
completa, sino una mera guía de búsqueda y comparación. Por otra parte, la
coincidencia de los problemas con los criterios comienza a aportar validez de
contenido convergente a nuestra hipótesis psicopatológica. Para ganar validez
divergente será necesario contrastar la lista de problemas con otros trastornos
similares, pero distintos: hacer el diagnóstico diferencial. En la siguiente figura
se incluyen algunas de las principales categorías con las que se realizó el
diagnóstico diferencial (cuadro 3.14).

Cuadro 3.14. Comparación de problemas y criterios para el diagnóstico

diferencial

Trastornos de la personalidad esquizoide y esquizotípica

Problemas de toda la vida e inicio en la adolescencia

Despersonalización en situaciones sociales
Rumiaciones respecto a sus problemas
Lista de problemas del paciente DSM-5
Diagnóstico diferencial

 Problemas de toda la vida e inicio Trastornos de la personalidad esquizoide y

en la adolescencia esquizotípica

 Despersonalización en situaciones El retraimiento social no debería

evitarse, nuestro paciente sufre con
sociales
su aislamiento social. Las
 Rumiaciones respecto a alucinaciones deberían ser más
 sus problemas realistas y probablemente más

 Pseudoalucinación en situaciones frecuentes

sociales de trabajo

 Ansiedad extrema en situaciones

sociales

 Problemas de toda la vida e inicio Trastorno de la personalidad

en la adolescencia dependiente

 Pensamientos de infravaloración Debería manifestar alguna

dependencia de personas. Buscar
 Ideas sobrevaloradas sobre la
una
sociedad
referencia y apoyo constantes

 Pseudoalucinación en situaciones Esquizofrenia

sociales de trabajo
Las alucinaciones y posibles delirios
 Despersonalización en situaciones deberían aparecer más
sociales
estructurados y realistas. No
 Ideas sobrevaloradas sobre de la aparecen síntomas negativos. BPRS
sociedad parece confirmar la no existencia de

 Déficit de relaciones sociales y síntomas psicóticos

“sentimentales”
 Sentimientos de soledad y tristeza

 Sentimientos de soledad y tristeza Depresión o distimia

 Déficit de relaciones sociales y Los episodios depresivos no se

“sentimentales” diferencian bien. La tristeza puede
explicarse mejor por las pérdidas y el
 Problemas de toda la vida e inicio
aislamiento social. La distimia solo se
en la adolescencia
apoya en el inicio temprano, pero
 Pensamientos de infravaloración puede explicarse por la repetición de
otros problemas

 Despersonalización en situaciones Trastorno de ansiedad social (fobia

sociales social)

 Pseudoalucinación en situaciones Debería sentir mayor malestar en más

sociales de trabajo situaciones sociales y encontrar una
cierta especificidad. Los inicios
 Ansiedad extrema en situaciones
tempranos parecen alejarle de este
sociales
diagnóstico
 Pensamientos de infravaloración

 Desmayos en situaciones sociales

 Déficit de relaciones sociales y

“sentimentales”

 Sentimientos de soledad y tristeza

 Situación de agresión Estrés postraumático

 Ansiedad ante determinados Posiblemente complicará el caso en

estímulos ambientales algún momento a lo largo de los años.
En la actualidad, parece que quedan
 Sentimientos de soledad y tristeza
algunas secuelas que se unen a las
 Déficit de relaciones sociales y del trastorno de personalidad evasiva
“sentimentales”
Con esta información podemos comenzar a disponer de un diagnóstico muy
probable, un segundo, posiblemente sufrido en el pasado, y a descartar varios
de los considerados durante el proceso de EPC.

Para mejorar la calidad del diagnóstico y aumentar la validez convergente y

discriminante de nuestra hipótesis diagnóstica (debe diferenciarse de la de
formulación incluida en el capítulo 5), se procedió a administrar al cliente dos
pruebas relacionadas directamente con este tipo de problemas. Se utilizó el
SCL-90-R de Derogatis (1993) para tratar de confirmar la lista de problemas, y
asegurar la no existencia de otras posibles dificultades clínicas importantes. De
entre las pruebas que ofrecen información sobre los trastornos de
personalidad, se seleccionó el MCMI de Millon (1997) por considerar que la
información dimensional aportada podía jugar un papel importante.

Bien es cierto que tanto la IPDE como la SCID-II podrían haber resultado de
utilidad. Ambas habrían sido más útiles si nuestro interés principal hubiera sido
el diagnóstico y no el tratamiento, como era el caso. La mayoría de las
preguntas diagnósticas de ambas entrevistas fueron empleadas de forma
cualitativa durante la entrevista con Anakin. Los resultados de ambas pruebas
se incluyen a continuación en las figuras 3.3 y 3.4.

Como puede observarse, la prueba de Millon apunta exactamente en la misma

dirección de nuestra hipótesis diagnóstica: la dimensión evitativa es la más
importante, y llega al máximo de puntuación. Debe destacarse que otras cinco
dimensiones tienen una presencia muy elevada, y apuntan a la
dimensionalidad, más que a la categorización, de los trastornos de
personalidad. Por su parte, el SCL-90-R, una prueba mucho menos específica,
destaca la sensibilidad interpersonal y la ideación paranoide como principales
ámbitos afectados. Información que parece apoyar también nuestro juicio, y
añade una cierta preocupación por el estilo cognitivo rumiativo del paciente.
Figura 3.3. Resumen de resultados del SCL-90-R.

Figura 3.4. Resumen de resultados del MCMI-III.

Considerando toda la información anterior, se emite el diagnóstico de trastorno

de la personalidad evasiva, con posibles secuelas de un trastorno de estrés
postraumático o agudo debido a una agresión.
El lector habrá llegado a la conclusión de que la información diagnóstica en
este tipo de problemas, como en tanto otros, solamente indica una cierta
tendencia en la orientación del tratamiento que seguir. Pero no especifica
ningún modelo causal, ni explícito, ni implícito, que permita diseñar un
tratamiento personalizado. La información respecto a los tratamientos
estandarizados de manual para este tipo de diagnósticos también es muy
escasa. Finalmente, los tratamientos estandarizados para una posible
comorbilidad de diversas dimensiones de trastornos de personalidad y estrés
postraumático no existen. De esta forma, es imprescindible continuar el
proceso de EPC hasta conseguir convertir nuestra hipótesis diagnóstica en una
formulación clínica del caso que ayude a emplear la información de forma más
efectiva y personalizada.