“ANO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL" SOLICITA: DESIGNACION DE: 1 prevecro necona, SUBPREFECTO PROVINGIAL SUBPREFECTO DISTRITAL Sr. José Segundo Rafael Heredia Director General de la Direccién General de Gobierno interior Elque suscribe el Sr(a) JOm= Dowerso Vurra identificado con ONI ne 161292359 con domicilioen:_di. o w distrito © W/eaes by p>, provincia “Py de/a region Sdn Dard ante Us. con el debido respeto me presento y solicito: Que, segun la Resolucién Ministerial N° 1973 - 2019 - IN, que norma, el Clasificador de Cargos del Ministerio del interior, en lo cual estipula; los subprefectos provinciales y distrtales, son designados cargos de confianza, que representa al presidente de la repiblica, elegido democraticamente y constitucionalmente. En tal virtud SOUCITO: DESIGNACION DE: PREFECTO DE LA REGION DE. i sunpaerecto 0¢ La provincia oe agin SUBPREFECTO DEL DISTRITO DE#(/0085 Ais, Provincia P) O12 Regién San Vary Para lo cual adjunto los siguientes documentos que son requisitos: Los anexos 1, 2, 3, Declaraciones Juradas de Antecedentes Penales, Judiciales y Policiales, Declaracién jurada de domicilio; Declaracién jurada de conocimientos de Office 0 constancias de estudios, Curriculo vitae (CV); certificados de estudios (minimo Sto secundaria para subprefectos y Estudios Universitarios para Prefectos), Diploma y experiencia laboral. Por lo expuesto solicito a Ud. Sefior director de acceder mi peticién para representar al gobierno en mi Distrito, Bitenasbn»,_10 de febrove del 2022 Twugary fecha -_ NomtresyActides Lome Dowterfe Viewd NIN: JZ iw}‘y a = ANEXO 01 DECLARACION JURADA Yo, “= con documento nacional de identidad N°_|B/3 9359 identificado DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: st | No ee nent Tener nacionalidad peruana. x * Tener habiles mis derechos civiles. % Tener residencia minima un (01) afo en la jurisdiccién donde ejerceré la funcién. Estar inhabilitado para ejercer funcién publica o para contratar con el Estado, de acuerdo 8 resolucion administrativa 0 resolucién judicial definitiva, Estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos (REDERECI). ‘Tener condena por delito doloso Tener otro impedimento legal establecido por norma expresa de alcance general. Tener familiares dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad 0 Segundo de Afinidad trabajando en ONAGI (*). Estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM). XX Pe KKK PK Haber sido requerido a realizar pago en dinero 0 especie para la presente designacién. x ‘Tener conocimiento que el cargo de Autoridad Politica es un cargo de confianza. (*) Cényuge © Conviviente/ Padre — Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tios Hnos. de Padres! ‘Sobrinas Hijas da Has. / Primos Hermanos! Padrastra — Madrastra/ Hijastroe/ Suagras/ Yecnos — Nueras! Hermanastros/ Cufiados. Nota: En caso de resulta alsa la informacion que proporciono, me someto alas disposiciones sobre ol deito de falsa deciaracion ‘en Procesos Administrativos ~ Articulo 411" del Codigo Penal y Dalito contra la Fe Publica ~ Titulo XIX del Codigo Penal, acorde ‘al articulo 32" dela Ley N" 27444, Ley del Procedimiento Administrative GeneralInformacién sobre ingresos y pensiones: DESCRIPCION st | NO ‘Marcar con un sep (rag correspond Xx Percibe remuneracién de alguna entidad de! Estado Si es afirmativo, especificar la institucién, Percibe pension de alguna entidad del Estado ies afirmativo, marcar el ipo de régimen: Y | Eo: tey 20530 He Ley 19990 Caja Milter Poicial Aaimismo, deciaro que, a2 ser designado alitica, me comprometo a tramitar la correspondiente suspensién de pensién. Pertenece al Sistema de Pensiones Si es afirmativo, marcar una de las siguientes A) Ejinege CjPrma™ [Jpratue [yrastat IONE Clot, Es docente en actividad Si es afirmatvo, precisa la siguiente informacién: A] L Bresta servicio en area administrativa (Directora entre otros): []s1 []No + Sies positvo, especificar la insitucion, = ¢Cuantas horas semanales? Es docente cesante ‘Si es afirmativo, marcar el tipo de régimen: % | Epo Ley 20530" 1D. Ley 19000] caja Miter Poti >> | Su conyuge recibe remuneracién o pensién por otro sector del Estado ‘Suscribo el presente en sefial de conformidad con lo declarado. Ble bey Mle COPA E uu dO 2022... ‘Hueia dactitar ‘Nota: En caso de resulta falsa la informacién que proporciono, me someto alas disposiciones sobre el delto de falsa declaracién (en Procesos Administrativos ~ Articulo 411" del Codigo Penal y Dalito contra la Fe Publica ~ Titulo XIX del Codigo Penal, acorde a articulo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General.~ = os ‘ANEXO 02 HOJA DE VIDA (DOCUMENTADA) DATOS PERSONALES: ‘APELLIDOS Y NOMBRES: Roverb Viena lomes DN 1Bia22s 9 FECHA DE NACIMIENTO (dia/mes/afio) 10=0S5- GI EDAD: LO ESTADO CIVIL: casodo DIRECCION ACTUAL: Dist: Buenas... Asse... PIO: MICO FD... REQ: BOM... WATIII9.. LUGAR DE NACIMIENTO: Buoms Aires TELEFONO CELULAR: 25229068 TELEFONO FIO: CORREO ELECTRONIC: Torn Dov Tas Opes) 20m ‘OCUPAGION ACTUAL: 9 deer dies Fe GRADO DE INSTRUCCION: ntarcar con un aspa (x, sean coresponda PRIMARIA INCOMPLETA ()_[PRIMARIA COMPLETA O SECUNDARIA INCOMPLETA (.)_|SECUNDARIA COMPLETA (2) FORMACION UNIVERSITARIA ‘() | FORMACION TECNICA © EXPERIENCIA LABORAL (dos ultimas): Ne ENTIDAD, CARGOMPUESTO. PERIODO 1 2 CAPACITACIONES (dos dltimas): N® | CURSO/TALLER/SEMINARIO/OTROS| INSTITUCION FECHA 1 2 CONOCIMIENTOS DE OFIMATICA warcarcon un asp eatin corresponds NIVEL DE DOMINIO OFIMATICA BASICO. INTERMEDIO “AVANZADO Word ¥ Excel cA PowerPoint x Firma: #7 Fecha: .10. de febisxl de 2022 DNIN’... BIB 252. El grado de instruccién podré acreditarse con: coplas de constancias, certificados de estudios ylo grado académico, y la ‘experiencia laboral con certficado, resoluciones, boletas de pagos, contratos otros de similar naturalez Nota: En caso de resultar fais Ia Informactén que proporciono, me someto a as disposiciones sobre el delito de falsa declaracién Procesos Adminisiratvos ~ Articulo 411" del Codigo Penal y Delo contra la Fe Publica ~ Titulo XIX del Cédigo Penal, acorde: al articulo 32° dela Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Adminitrativo General.eae Tay Coe erences ANEXO 03 CK INFORMACI MI Yo, Jams. Partels Vien Identificado ‘con documento nacional de identidad N°_) 612 2 3.3-) : DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: (Marcar una opcién) > |] No reaistro denuncias, procesos o procedimientos pendientes en trémite en materia penal y/o administrativa, ante la Policia Nacional del Peni, el Ministerio Publico, el Poder Judicial Entidades del Estado. Registro procesos 0 procedimientos pendientes, conciuidos y/o archivados en materia penal ylo administrativa ante la Policia Nacional del Peni, el Ministerio Publico, el Poder Judicial o Enfidades del Estado. En este caso, sefialo los datos basicos, adjuntado la documentacién que la sustenta: Teo tap prsdnis_attay esn ae Teen = Ca faa ee al 7 Samar on aoe oe ‘Suscribo el presente en sefial de conformidad con lo declarado. Eleni Me de...10.: ¥2. br 240... de 2022 Huella dactitar ‘Nota: En caso de resultar fasa la informacién que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el dlito de falaa declaracion on Procesos Administrativos = Articulo 411° del Cédigo Penal y Delito contra la Fe Publica ~ Titulo XIX del Codigo Penal, acorde al aticulo 32° dela Ley N° 27444, Ley del Procedlimlento Administrative GeneralDECLARACION JURADA DE DOMICILIO Yo, & Don Jager Nacionaidad Peruana con NI N*1B2272.57 domiciada (0) en br. AroS upPo S/w Distrito de Syenes Myes _ Provinia de Pico} 2 Region Sobn Y703 wen el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en el TUO de la Ley No. 27444, Ley de Procedimiento Administrative General. DECLARO BAJO JURAMENTO: Que, la direccién que sefalo lineas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde tengo vivencia real, fisica y permanente por mas de afios. En caso de comprobarse falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podré someterme a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Cédigo Penal. Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del presente documento para los fines legales correspondientes. Ciudad, Senos hyep _/ O-cPdel_febro del 2022 dams Derpjo Vr | orabrasy Apamnige Huella digital Firm:BIB} REPUBLICA DEL PERU PODER JUDICIAL PODER JUDICIAL repiww DELPER. CERTIFICADO JUDICIAL DE ANTECEDENTES PENALES (Para uso exclusivo del interesado) Ceticad Encino de Antecedents Perales, aprobado mediante RA. N'212-2016-CE Ps ‘a copia impress de este document ot valida sepinel D'S. N"036-2015PCM, S38 dsposicn complements |” SE CERMFICA QUE: | ____PRIMER APELLIDO ‘SEGUNDO APELLIDO PRE NOMBRES: | RENGFO } [vem [es } | DOCUMENTO DE IDENTIDAD SOLICITA PARA | [mecomenno «iY i NO REGISTRA ANTECEDENTES: } aa werasa [eno GoWeULIA. LUSRCAP Paoo, — [svoeznes exren00 [vonzoet oT VALOR cADUCA oyna de Lalnfomacon en ol protene ceritoa, puede sr veriicada via item, ene siguiante deccion Mipucanits get. pecan! | Sea FarkDECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DE CURSOS DE COMPUTACION (OFFICE) Yo, Y6 dams onSifo Vier ____de nacionalidad Peruana con DNI N_1B/3 935% domiciliado(ajen_Ie. Aro@urn SW Distrito: Bvewas Provincia: “Vieata Region: San Marhn . DECLARO BAJO JURAMENTO ‘Que, mi persona tiene conocimiento y dominio en los cursos de computacién (office), el mismo que lo hago bajo el principio de presuncién de veracidad, para lo cual firmo segtin los requisitos exigidos. Guents dyes, 10 de_febreyo _del2022 Gided fecha mes HUELLADECLARACION JURADA DE LENGUA Y DIALECTOS. El que suscribe el Sr(a)_ ome, Qucy Jo Viera 7 identificado con DNI N° _18/ , on domicilio en: Ar. Aregurpa Sfp, istrito Levene bixn_, provincia_Picota , fegion_Son Harti DECLARO BAJO JURAMENTO que: ‘Tengo conocimientos de la lengua y dialectos de la zona donde desempefiaré las funciones como autoridad politica, en e! distrito de_Pyones Ay, la provincia de_Pico} Region_Son aor De faltar a la verdad, tengo conocimiento de la infraccién y las sanciones contenidas en el Texto Unico Ordenado Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. 10_de Febyoyo _del2022 Lugar y fecha ventreytote nrte Drs Jo Vises pu: 18139359 Huella digitalFel MINISTERIO DE EDUCACION a‘ Od CERTIFICADO OFICIAL DE ESTUDIOS nS EDUCACION BASICA REGULAR NIVEL DE EDUCACION SECUNDARIA MINISTERIO DE EDUCACION Ser Male va Rircho., oo © fa) Drea a) dea ratucn Eavctva : QFE 1 og ens OSS5O FO ‘. Son Horlin tote Coapizare CAaping ordames Rengige Viens . pore . Ase Sees vies > at La Lie Lae (20 see m0 ‘tras iroaso asignatures de planes de eats anteriores ‘REPUBLICA DEL PERU serie S N@ 253593ISTE ae ale Chiclayo, 29 de Noviembre del 2004 ‘Sefiores: GOBIERNOREGIONAL LAMBAYEQUE At. Sra. Carmen Deza — Dpto. de Finanzas ‘Ciudad.- De mi especial consideracion: Sirva Ia presenie para saludarlos y a la vez i les que el St. JAMES RENGIFO , €8 trabajador de mi Empresa y es la de Cheques, y otros tramites afines. Atentamente, “Z wscruicncromns Max fisco Zune MO UANit COLEGIO NACIONAL DE MENORES “MICAELA BASTIDAS" PACHIZA “ANO DE LA VERDAD Y LA RECONCILIACION NACIONAL” Resolucion Directoral N° 004 DIRECCION DEL COLEGIO NACIONAL MICAELA BASTIDAS REQION SAN MARTIN PROVINCIA MARISCAL CACERES DISTRITC PACHIZA Pachiza 08 de Marzo del 2002 Visto ef Informe presentado por los Docentes y trativos del Colegio Nacional de Menores “Micaela Bastidas” de Distrito de CONSIDERANDO: Que, es polition de la Direccién del Colegio Nacional de Menores “Micaela Bastidas” felicitar a todos los trabajadores que demostraron eficiencia en el desempefio de sus funciones; y. De conformidad con la Ley 24029, su modificatoria 25212, D.S. No. 19-90-ED, D. Leg, No. 276, D.S. No. 005-90-PCM, Ley General de Educacién No, 23384, y el Reglamento Interno del Colegio. SE RESUELVE: 1° FELICITAR , en mérito al buen desempetio, de sus fincionss encomendadas, y con anctacién en su respective fiche escalafonaria del Profesor que labor6 en los afios 1,986-1,989 en la asignatura de Matemdticas que a continuacién se indica:N°DE APELLIDOS YNOMBRES CARGO CENTRO DE TRABAJO ORDEN 01 RENGIFO VIENA,JAMES = Prf. X Hrs. C.N.M.“MICAELA BASTIDAS” 2° ADJUNTAR, |a presente Resolucién al Legajo Personal de los Docentes y Administrativos indicados en el numeral anterior. Prof, RANULFO MOZOMBITE ROJAS DIRECTOR DEL CNM. “MICAELA BASTIDAS” DE PACHIZA. ENGB/Sec.HOSTAL VIRGEN DEL CARMEN CONSTANCIA DE TRABAJO LA GERENTE DEL HOSTAL VIRGEN DEL CARMEN DE LA CIUDAD DE CHICLAYO HACE CONSTAR : Que el Sr. JAMES RENGIFO VIENA identificado con DNI N° 18137359,trabaja como contratado en el area de : SUPERVISOR Y ASISTENTE ADMINISTRATIVO , on of Hostal Virgen del Carmen Urb. El Porvenir , Ciudad de Chiclayo, desde el mes de Octubre del 2001. En el horario de 13 Hrs.a 12 p.m Labor que viene desarrollando con honestidad, puntualidad alto sentido de responsabitidad. Se expide la presente en merito a su labor desplegada. Chiclayo, 09 de Marzo del 2002. GERENTE ADMINISTRATIVA DEL, HOSTAL VIRGEN DEL CARMEN,PARROQUIA “SANTA LUCIA’ DIOCESIS DE CHICLAYO EL QUE SUSCRIBE, PARROCO DE "SANTA LUCIA" DE FERRENAFE. BTed fd eSeh EAB Que el Sr, JAMES RENGIFO VIENA identificado con DNI N° 18137359, labora en calidad de contratado en el Area de MAN= TENIMIENTO Y SUPERVISION de la Iglesia "Santa Lucfa" y Capi- las de la ciudad de Ferrefiafe; desde e1 mes de Octubre del afio 2 O01, demostréndo puntualidad, alto sentido de responsa— bilidad y espfritu cristiano, Se expide el presente a solioitud del interesado, Ferrefiafe, 13 de Marzo. del 2 002 CALLE MONS. FRANCISCO GONZALES BURGA N° 501 - APTDO. 19 - TELEF. (074) 286759 - FERRERAFE - PERU