ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

ASIGNATURA: GESTIÓN DE LA CALIDAD E INOCUIDAD ALIMENTARIA

DOCENTE: DRA. ISABEL GUERRA
SEMESTRE: CUARTO “A”
PERIÓDO ACADÉMICO: ABRIL-SEPTIEMBRE 2020
GRUPO N°3
ACTIVIDAD 7: RESOLUCIÓN DE CASOS DE INTOXICACIÓN ALIMENTARIA:
IDENTIFIQUE EL MICROORGANISMO PATÓGENO
1. DATOS GENERALES:
INTEGRANTES:
ALMACHE ESTHEFANY
GREFA JOAN
LINDAO RAFAELA
MADERO LEIDY
TIPAN JAVIER
FECHA DE INICIO: 19-05-2020
FECHA DE PRESENTACIÓN: 23-05-2020
RESOLUCIÓN DE CASOS
OBJETIVO:
Resolver los casos propuestos a través de la aplicación de los conocimientos adquiridos
en relación a las ETA
CASO 1

Durante un periodo de cuatro semanas, un total de 15 personas son ingresadas en

las unidades de cuidados intensivos por presentar signos y síntomas de sepsiss y
meningitis. Se determina que las personas infectadas habían ingerido una marca
específica de aguacate en las cuatro semanas precedentes.

¿Cuál de los siguientes microorganismos patógenos es la causa más probable de

esta epidemia?

A. E coli. O157:H7
B. Virus de la Hepatitis A
C. Listeria monocytogenes
D. Salmonella typhimurium
E. Vibrio vulnificus

Sustente su respuesta y explique las medidas preventivas para evitar este tipo de
epidemia

Según el caso presentado la respuesta es el literal C y se trata de la Listeria

monocytogenes que es un microorganismo causante de la listeriosis invasiva, debido a
que este microorganismo está presente en todas partes en el medioambiente y su
infección principalmente Ocurre por el consumo de un alimento contaminado. Casi
todos los tipos de alimentos pueden albergar y transmitir  L. monocytogenes, pero en
general, la infección se produce por la ingesta de productos lácteos, vegetales crudos,
carnes o particularmente alimentos refrigerados que no requieren cocción antes de ser
ingeridos. La contaminación se ve favorecida por la capacidad de L.
monocytogenes de crecer y sobrevivir en una amplia gama de condiciones
Ambientales. Puede sobrevivir a temperaturas de refrigerador (4°C), bajo condiciones
de pH bajo y condiciones de alto contenido de sal. Por tanto, puede superar la
preservación de alimentos y las barreras de seguridad de manera que es un
microorganismo patógeno importante transmitido en los alimentos. Listeria produce
una amplia gama de enfermedades y los factores del hospedero son importantes para
determinar la gravedad de la enfermedad. (Karen corell, 2012)
 Los niños y adultos inmunocompetentes pueden tener síntomas leves o una
gastroenteritis febril.

Recién nacidos, mujeres embarazadas, adultos mayores y pacientes inmunodeficientes

tienen más probabilidad de presentar listeriosis invasiva, lo cual puede ocasionar
septicemia, meningitis y muerte. (Vearrier, 2016)

MEDIDAS DE PREVENCION
Las medidas para prevenir la listeriosis son similares a las de otras enfermedades
transmitidas por los alimentos, como salmonelosis. La bacteria no se ve ni se huele. Una
buena higienización, almacenamiento y cocción reducen el riesgo de infección.
Los consejos son:
 No beber leche cruda (sin pasteurizar).
 Cuidar la higiene de la cocina, especialmente de aquellos elementos (utensilios,
envases, cubiertos, vasos...) que están en contacto con alimentos crudos en algún
momento.
 Es especialmente importante limpiar a fondo la encimera después de haber
manipulado alimentos como pescado crudo, huevos o vegetales.
 Mantener las carnes crudas, pescados y marisco y vegetales separados de los
alimentos cocinados y los listos para consumir.
 Lavar frutas y verduras con abundante agua.
 Consumir los alimentos perecederos tan pronto como sea posible.
 Cocinar la carne por encima de los 75 grados y no comerla cruda.

Las medidas de prevención deben adoptarse después del procesado de las comidas,
durante el envasado y en todas las etapas en las que se manipulan alimentos y se
almacenan antes de consumir. Las investigaciones realizadas sobre la prevalencia de
patógenos reflejan que la mayoría de los casos de listeriosis se originan por el consumo
de grandes cantidades del patógeno y que el riesgo de infección por el consumo de bajas
cantidades es, también, muy bajo.
Sí hay factores, como la edad y el embarazo, que aumentan la vulnerabilidad a
infectarse. Debe tenerse en cuenta que, tras la exposición a través de alimentos
contaminados, la mayoría de adultos sanos no desarrolla ningún síntoma. Las medidas
de control deben dirigirse a las explotaciones agrícolas y de procesamiento de
alimentos. (Bush, 2019)

CASO 3
Un hombre de 19 años presenta, diarrea, fatiga y una pérdida de peso 2.26 kg todo lo
cual ha estado presente o se desarrolló en los 2 últimos meses. No tiene antecedentes de
viajes internacionales recientes, uso de antibióticos, náusea, vómito o dolor abdominal.
¿Cuál de los siguientes microorganismos patógenos es la causa más probable de
esta epidemia?
A. E coli. O157:H7
B. Listeria monocytogenes
C. Salmonella typhimurium
D. Giardiasis
Sustente su respuesta y explique las medidas preventivas para evitar este tipo de
epidemia
La respuesta correcta es Giardiasis ya que en el caso se refiere a una persona de 19 años
y esta infección es muy frecuente en personas de 20 a 40 años por lo que ya se lo puede
considerar población vulnerable. Lo síntomas más comunes son precisamente la
aparición gradual de diarrea, pérdida de peso, anorexia y es menos común la aparición
de vómitos y fiebre. La perdida de peso del paciente se debe a que la diarrea al haberse
presentado estas semanas produce la perdida de peso y de ser un caso muy grave se
puede asociar con síntomas de mala absorción. (A.M.S.E, 2016)
El periodo por el cual ha estado presentando los síntomas nos lleva a deducir que se
trata de giardiasis ya que ésta en muchos casos es aguda y se auto limita en 2-4
semanas, pero entre un 30 y un 50% de los infectados desarrollan una infección crónica
con diarrea intermitente y disminución ponderal significativa. El tiempo puede variar
dependiendo de la respuesta inmunitaria del individuo, siendo en muchos casos
asintomáticos. A pesar de no haber realizado viajes internacionales, la infección se
puede dar en cualquier parte del mundo en donde no exista un saneamiento óptimo.
(A.M.S.E, 2016)

Medidas preventivas
  Se puede prevenir la infección por Giardia adoptando sistemas de potabilización
de aguas de abastecimiento y tratando las aguas fecales.
 Siempre lávese cuidadosamente las manos con agua corriente y jabón después
de ir al baño, tocar animales, cambiar pañales, tener otro tipo de contacto con
materia fecal, trabajar en el jardín; también, antes de preparar comidas y
bebidas.
 No tome agua no tratada proveniente de ríos, arroyos, lagos, diques y tanques. El
agua se puede purificar hirviendo durante al menos 5 minutos, o por filtración o
cloración, o por tratamiento químico con hipoclorito o yodo (menos confiable).
 Algunos filtros de agua también pueden remover estos parásitos.
 Evite consumir agua de grifo sin hervir y alimentos crudos cuando viaje a países
donde el suministro de agua pueda ser inseguro. (OMS, 2019)

CASO 4
Un hombre de 35 años presenta náuseas, cólicos y cefaleas que comenzaron mientras
consumía una preparación a base de un pescado dorado, espinacas salteadas y papas
fritas en un restaurante. No presenta vómito o diarrea. Presenta exantema en la cara y
en la parte superior del tronco. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones en relación con
este paciente es la más exacta?
A. Se utilizan antibióticos para reducir el curso de la enfermedad
B. Las secuencias neurológicas prolongadas son comunes con este trastorno
C. La cocción adecuada del pescado hubiera prevenido esta enfermedad
D. El lavado adecuado de las espinacas hubiera prevenido esta enfermedad
E. El periodo de incubación breve es compatible con la ingestión de una toxina
preformada
Sustente su respuesta, por qué la seleccionó e indique porqué fueron descartadas las
otras respuestas.
Señale además qué tipo de intoxicación es, cuáles son los alimentos de más alto riesgo,
las medidas preventivas para evitar este tipo de epidemia.
El periodo de incubación corto de unos 10-30 minutos y el cuadro clínico son
congruentes con la intoxicación por escombroides ya que en la actualidad muy a
menudo se designa como intoxicación por histamina del pescado, ya que muchos casos
se deben a pez no escombroide.
La intoxicación por histamina del pescado produce alteraciones digestivas con náuseas,
cólicos y diarrea, y también se caracteriza por una rubefacción característica de la cara y
de la parte superior del tronco. Otros síntomas consisten en palpitaciones y cefalea; una
minoría de pacientes puede presentar sibilancias e hipotensión. La intoxicación por
histamina del pescado se debe al consumo de pescado que fue inadecuadamente
refrigerado, lo que dio lugar a la producción bacteriana de aminas biógenas y
descarboxilación de histidina a histamina. La histamina es termoestable y resiste a la
cocción. (fairview, 2020)
La espinaca se ha relacionado con brotes de intoxicación alimentaria a consecuencia de
E. coli, como E. coli O157:H7; sin embargo, el periodo de incubación breve en este
paciente se contrapone a E. coli como un patógeno probable. Dado que la intoxicación
por histamina del pescado se debe a la ingestión de una toxina preformada, los
antibióticos no tienen utilidad. El trastorno cede espontáneamente, al igual que la
intoxicación por ciguatera, la cual se caracteriza por secuelas neurológicas prolongadas.
(Jawetz, Melnick, & Adelberg, 2001).
Se fueron descartando las demás opciones debido a que no tenían la veracidad para que
sean las respuestas que necesitaba para este caso clínico, y en la respuesta escogida nos
habla de que los síntomas se presentan los síntomas brevemente por una toxina
performada.
Medidas preventivas:
 Refrigere el pescado y los frutos de mar a menos de 38 °F (3.3 °C) para evitar
que se echen a perder.
 Evite comer pescado que piense que puede estar en mal estado o mal
refrigerado.
 No coma pescado si tiene un sabor amargo y picante inusual.
 La difenhidramina oral es un antihistamínico. Un antihistamínico, puede tomarla
para reducir la comezón si tiene áreas grandes de la piel afectadas.
 Siga una dieta liviana y descanse según sea necesario, hasta que se sienta mejor.
(fairview, 2020)

CASO 5

Un trabajador migrante de 35 años acude al servicio de emergencias llevado por la

ambulancia, presenta convulsiones. ¿Cuál de los siguientes parásitos cuya ingestión
podría ser la causa de la presentación clínica de este paciente?

A. Ascaris lumbricoides
B. Entamoeba histolytica
 C. Taenia solium

EVALUACIÓN

Microorganismo: Taenia solium

Diagnóstico: Neurocisticercosis, infección dada por larvas de Taenia solium.

Según el caso presentado se trata de la neurocisticercosis, infección dada por larvas de

Taenia solium, que se desarrolla después de la ingesta de huevos excretados en las heces
humanas, donde el microorganismo se desplaza fuera de los intestinos, formando quiste
en otros tejidos, causando daño en órganos y dando lugar a dolores de cabeza, bultos
quísticos, signos y síntomas neurológicos y convulsiones. (Health, 2016)

La causa para que el trabajador haya adquirido este microorganismo son las malas
prácticas de higiene, tanto de los alimentos como de la persona, esto ocurre por no
lavarse bien las manos después de una deposición.

TRATAMIENTO

El tratamiento que debe seguir el paciente va a depender de la ubicación en este caso

está afectando al SNC, su localización más común es la subaracnoidea, seguida de la
parenquimatosa.

Para ello se requiere la utilización de fármacos cesticidas, los antihelmínticos cesticidas

más usados son praziquantel y albendazol.

Albendazol: Se deberá suministrar de 15 mg/Kg/día, dividido en tres dosis, durante un

mínimo de 3 semanas dependiendo de la evolución clínica y radiológica. (Zapata, 2017)

Praziquantel: Se administra en dosis de 50 mg/Kg/día durante 15 días mínimo.

La concentración plasmática del albendazol aumenta con la administración simultánea

de corticoides, mientras que la del praziquantel disminuye hasta una 50%. El albendazol
no disminuye las concentraciones de fenitoína ni carbamazepina en suero, al contrario
que el praziquantel, pudiendo condicionar un mal control de las crisis convulsivas.
(Med, 2016)

MEDIDAS DE PREVENCIÓN
  Lavarse las manos con agua tibia y jabón después de ir al baño, cambiar pañales
y antes de manipular o servir alimentos.
 Eduque a los niños sobre la importancia de lavarse las manos para prevenir
infecciones.
 Consumir alimentos que se encuentren con todas las normas de higiene y
seguridad, con registro sanitario y certificados bajo la normas INEN.
 Lave y pele todas las frutas y legumbres crudas antes de comerlas.
 Beba solo agua embotellada o hervida por 1 minuto, no tomar agua de la llave
especialmente si esta no es potable. (Health, 2016)

CASO 6
Un estudiante universitario de 22 años acude al servicio de urgencias con vómito y
náuseas graves. Afirma que durante la semana come principalmente en restaurantes. Sin
embargo, refiere que comenzó a presentar síntomas varias horas después de comer un
arroz frito que había sido preparado en la mañana y que su calentamiento fue leve.
¿Cuáles de los siguientes microorganismos es la causa más probable de los síntomas de
este paciente?
A. Bacillus cereus
B. Clostridium perfringens
C. Clostridium botulinum
D. Escherichia coli
Sustente su respuesta y explique las medidas preventivas para evitar este tipo de
epidemia.
Bacillus cereus es una bacteria Gram positiva, habitante frecuente de un amplio número
de ambientes. Esta bacteria es la responsable de la cereulida la toxina emética. Esta
bacteria se reproduce a una temperatura de 10 a 48 °C, pero la temperatura óptima se
encuentra entre 28-35 °C para su respectivo crecimiento y multiplicación en los
alimentos y depende del medio de cultivo, así como de factores como el pH, aireación y
presencia y concentración de ciertos carbohidratos. (Mendez, 2019). La variedad emética
se manifiesta por náusea, vómito, cólicos abdominales y en ocasiones diarrea y remite
espontáneamente con una recuperación dentro de las primeras 24 h. Empieza entre 1 y 5
h después de ingerir arroz y algunas veces platillos a base de pasta. B. cereus es un
microorganismo de la tierra que contamina con frecuencia al arroz. (Jawetz, Melnick, &
Adelberg, 2001).
Esta bacteria conocida como Bacillus cereus es la que ocasiona estos síntomas que
presenta el paciente como son el vomito y las nauseas debido a que consumió un arroz
frito que solo fue calentado levemente, también conocida como “síndrome del arroz
frito”. Las cepas que producen la toxina emética crecen bien en platos con arroz y otros
alimentos farináceos. (Perez, 2012), (scielo, 2016). Esto sucede debido a que se cocinan
grandes cantidades de arroz y se dejan enfriar lentamente, las esporas de B. cereus germinan y
las células vegetativas producen la toxina durante la fase de proliferación logarítmica o
durante la esporulación. (Jawetz, Melnick, & Adelberg, 2001).

Prevención para la intoxicación:

 Mantener la comida caliente (por encima de los 60ºC) o, por el contrario, por
debajo de los 5ºC.
 Deben desecharse los alimentos cocidos que queden fuera de la nevera durante
más de cuatro horas.
 Evitar preparar la comida con demasiada anticipación.
 Lavarse las manos antes y después de preparar los alimentos y antes de comer.
 Cocinar los alimentos de forma correcta, sobre todo aves de corral, carne picada
o deshuesada, hamburguesas, salchichas o preparaciones con relleno.
 Separar los alimentos crudos de los cocinados y evitar que entren en contacto.
(consumer.es, 2012)

CASO 7

Un hombre de 30 años de edad acude con cólicos abdominales, náuseas, vómito y

diarrea sanguinolenta y letargia de varios días de evolución.

¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre estos trastornos es más exacta?

A. La tasa de mortalidad de Casos en pacientes tratados es superior al 50%

B. Este trastorno ocurre con mayor frecuencia en personas de 20 a 40 años de edad

C. Este trastorno se debe a la ingestión de toxinas preformadas

D. Este trastorno es más frecuente en niños

Sustente su respuesta, por qué la seleccionó e indique porqué fueron descartadas

las otras respuestas

La respuesta correcta corresponde al literal D, ya que según los datos proporcionados

por la FAO y la OMS nos indica que esta infección por E. O157: H7 se da con mayor
frecuencia en niños y también en ancianos, en los mismos que la infección puede
transformarse en una enfermedad con riesgo vital, como el síndrome hemolítico
urémico. (FAO, 2017)
Con la elección del literal A. queda descartado el literal B. ya que los datos nos indican
que la frecuencia es mayor en niños y en los adultos mayores. El literal C. se descarta
debido a que las toxinas preformadas provocan una intoxicación alimentaria y en el caso
de la E. O157: H7 causa infección alimentaria. (Larry Bush, 2018)

Se descarta el literal A. debido a que se estima que hasta un 10% de los pacientes con
infección pueden desarrollar síndrome hemolítico urémico, con una tasa de mortalidad
de 3%-5%. Globalmente, lo cual descarta que la tasa de mortalidad corresponda al 50%.
(OMS, 2018)

TIPO DE INTOXICACIÓN

 Microorganismo: E. coli (Escherichia coli) enterohemorrágica

 Periodo de incubación: 1 a 10 días usualmente 2 a 5 días

Se manifiesta una intoxicación alimentaria vía digestiva, por Escherichia coli

enterohemorrágica, el cual provoca un borramiento de las microvellosidades de los
enterocitos y produce verotoxinas ocasionando estos malestares a nivel digestivo en el
individuo. (Bray, 2015)

ALIMENTOS DE MÁS ALTO RIESGO

 Carne molida cruda o mal cocida

 Leche cruda
 Embutidos
 Yogur
 Lechuga
 Agua
 Queso
 Jugos de frutas no pasteurizados
 Carne fermentada
 Semillas germinadas
 Lechuga
 Espinacas
 Melones
 Hongos
LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR ESTE TIPO DE EPIDEMIA

 Enfocarse en la producción animal y vegetal, así como enfoques basados en

riesgos a lo largo de toda la cadena de abastecimiento de alimentos. Éstos
incluyen la aplicación de Buenas Prácticas Agrícolas (BPA), Buenas Prácticas
de Fabricación (BPF), Buenas Prácticas de Higiene (BPH) y Análisis de Peligros
y de Puntos Críticos de Control (APPCC), desde la granja hasta llegar al
consumidor. (FAO, 2010)
 Mejorar la cantidad y la calidad de los alimentos, promoviendo las buenas
prácticas en el sector lechero, hortícola y de producción de carne de vacuno, con
frecuencia en colaboración con el sector privado.
 La intensificación sostenible de la producción agrícola, animales sanos y
producción de alimentos inocuos.
 Estrategias precosecha en la producción de productos frescos y semillas
germinadas, teniendo en cuenta los procedimientos adecuados de
almacenamiento y de manipulación del estiércol en las fincas, sin que se
produzcan escurrimientos evitando así la contaminación en los cultivos.

CASO 8

Un lactante de 4 meses es llevado a un servicio de urgencias por sus padres por

presentar disminución de la actividad y dificultades para la alimentación. No ha
tenido una deposición durante las últimas 24 horas. Según la información de sus
padres no se alimenta a la lactante con miel, o alimentos enlatados, pero refieren
haberle dado té de manzanilla

Se conoce actualmente, que el té de manzanilla en lactantes puede producir cierto

tipo de enfermedad.

Explique por qué y ¿Cuál es el microorganismo causante de la enfermedad?

MICROORGANISMO: C.BOTULINUM= BOTULISMO

El presente problema causado en el lactante se debe a la ingestión de Té de manzanilla y

por ende la incubación de la enfermedad en este bebe es compatible con el botulismo
del lactante y no con el botulismo alimentario que se asocia a alimentos conservados
inadecuadamente. Debido a que en estos alimentos como la manzanilla germinan las
esporas de C. botulinum; en un ambiente anaerobio, las formas vegetativas proliferan y
producen toxina.

Cuando el lactante ingiere té de manzanilla también está ingiriendo las esporas de C.

botulinum y las esporas germinan dentro del aparato intestinal. Las células vegetativas
producen toxinas conforme se multiplican y la neurotóxica es absorbida hacia la
circulación. La toxina liberada a partir de las células vegetativas alcanza el sistema
nervioso central y se fija rápidamente a los receptores de la médula espinal y tronco
cerebral. La toxina actúa bloqueando la liberación de acetilcolina a nivel de las sinapsis
y uniones neuromusculares

Los síntomas empiezan entre 18 y 24 horas después de ingerir el alimento tóxico, con
alteraciones visuales (falta de coordinación de los músculos oculares, diplopía),
incapacidad para deglutir y dificultad para hablar. Los signos de parálisis bulbar son
progresivos y la muerte es resultado de parálisis respiratoria o paro cardiaco. Los
síntomas digestivos por lo general son irrelevantes. Tampoco se encuentra fiebre. El
paciente permanece consciente hasta poco antes de morir.

C. botulinum, que causa el botulismo, tiene una distribución mundial. Habita en la tierra
y en ocasiones en las heces fecales de algunos animales.

Las variedades de C. botulinum se distinguen por el tipo antigénico de la toxina que

producen. Las esporas de este microorganismo son muy resistentes al calor y soportan
hasta 100°C durante varias horas. Su termorresistencia disminuye con un pH ácido o
una concentración elevada de sal. (Karen corell, 2012)
 BIBLIOGRAFÍA
A.M.S.E. (2016). Giardiasis. Epidemiología y situación mundial. Obtenido de
https://www.amse.es/informacion-epidemiologica/187-giardiasis-epidemiologia-y-
situacion-mundial

Bray. (2015). Scielo. Obtenido de Scielo:

https://www.scielosp.org/article/resp/1997.v71n5/437-443/

Bush, L. (junio de 2019). manual de MSD. Obtenido de

https://www.msdmanuals.com/es-ec/hogar/infecciones/infecciones-bacterianas-
bacterias-grampositivas/listeriosis

consumer.es. (2012). Obtenido de https://flar.org/bacillus-cereus-y-arroz/

fairview. (2020). Obtenido de https://www.fairview.org/patient-education/116514ES

FAO. (2010). FAO. Obtenido de FAO:

http://www.fao.org/fileadmin/user_upload/agns/pdf/Preventing_Ecoli_es.pdf

FAO. (2017). Prevención de E. coli en los alimentos. . Obtenido de

http://www.fao.org/fileadmin/user_upload/agns/pdf/Preventing_Ecoli_es.pdf

Health, G. (16 de Octubre de 2016). CDC. Obtenido de CDC:

https://www.cdc.gov/parasites/cysticercosis/es/hcp/index.html
Jawetz, Melnick, & Adelberg. (2001). microbiologia medica. Obtenido de
file:///C:/Users/User/Downloads/Sin%20t%C3%ADtulo.pdf

Karen corell, G. B. (2012). MICROBIOLOGIA MEDICA. MEXICO: Miembro de la Cámara Nacional

de la Industria Editorial Mexicana.

Larry Bush. (2018). Manual MSD Versión para Profesionales. . Obtenido de

https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/enfermedades-infecciosas/bacilos-
gramnegativos/infecci%C3%B3n-por-escherichia-coli-o157-h7-y-otras-e-coli-
enterohemorr%C3%A1gicas-ehec

Med, H. (2016). Scielo. Obtenido de Scielo:

http://www.scielo.org.pe/pdf/hm/v16n2/a12v16n2.pdf

Mendez, R. (6 de 5 de 2019). elespañol. Obtenido de

https://www.elespanol.com/ciencia/nutricion/20190506/aviso-sanitario-sindrome-
arroz-intoxicacion-comun-desconocida/395460944_0.html

OMS. (2018). E. coli. Obtenido de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/e-

coli

OMS. (2019). Giardiasis. Obtenido de https://www.who.int/ith/diseases/giardiasis/en/

Perez, I. (2012). Obtenido de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-

34662012000100010

scielo. (9 de 3 de 2016). Obtenido de http://www.scielo.org.co/pdf/rfnsp/v34n2/v34n2a12.pdf

Vearrier, D. (4 de noviembre de 2016). MEDSCAP. Obtenido de

https://espanol.medscape.com/features/diapositivas/59000041#page=27

Zapata, C. (Abril de 2017). Scielo. Obtenido de Scielo: http://www.scielo.org.co/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S0120-41572017000500026&lang=es