MANEJO DE LA PIEL ENVEJECIDA.

INTRODUCCIÓN.

Debe abordarse como parte del rejuvenecimiento facial integral.

Cuidado adecuado en la edad temprana disminuyen el envejecimiento, a pesar de esto los pacientes buscan
tratamientos para revertir el envejecimiento.

Las exfoliaciones químicas y las técnicas de ablación con láser producen resultados favorables.

Las modalidades combinadas, podrán ser más eficaces.

PACIENTE IDEAL, mujer, piel fina, tez clara, y arrugas finas.

EVALUACIÓN, CLASIFICACIÓN Y SELECCIÓN:

I al III son adecuados para la exfoliación, ideal I y II.

Sistema de clasificación,1997, evalúa objetivamente el envejecimiento, clasifica en; leve, moderado, avanzado o severo,
grupos del I al IV, cuadro 23.2

FITZPATRICK describió 6 tipos de piel

I jóvenes con mínimo envejecimiento, exfoliación superficial

II y III peelings de profundidad media, terapia de largo plazo.

IV peelings químicos medianos o profundos, terapia a largo plazo.

INDICACIONES:

Es esencial el tipo de piel y sus características y poder elegir el mejor tipo de rejuvenecimiento.
CONTRAINDICACIONES:

Relativas y Absolutas

*pacientes con VHS tenían contraindicación de exfoliación química, avances médicos en su tratamiento.
*Telangiectasias son contraindicaciones RELATIVAS, por la evidencia importante después de las exfoliaciones químicas o
uso de láser.
*LESIONES MALIGNAS no deben tratarse con peelings químicos, excepto CARCINOMAS BASOCELULARES muy
superficiales.
* los nevos pueden volverse más oscuras, estimular su crecimiento.
*También Hepatorrenales, Cardiacos
*alergias, sensibilidad al látex.

PEELING QUÍMICO.

Deben ser claros los resultados, limitaciones y cuidados.

Considerar las expectativas e involucrar a los pacientes en el cuidado. Debe saber de los cuidados que seguirán.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
DOCUMENTACIÓN FOTOGRAFICA adecuada calidad.
Considerar la función hepática, renal y cardiaca y así evitar complicaciones.
BROTE febril puede ser tratado de manera profiláctica a base de ACICLOVIR 800 mg c/8 hrs.
RESULTADO IDEAL, debe cumplir con el cuidado pre y post por 2 semanas.
EXFOLIACIONES QUIMICAS MEDIAS Ó PROFUNDAS tratan TRETINOINA noches, inicio previo de 4 a 6 semanas previa
exfoliación o láser.
ÁCIDO RETINOICO antes de las exfoliaciones químicas ligeras o medias, favorece el aumento de la profundidad, se
deberá usar hasta que se complete la REEPITELIZACIÓN.
DERMOABRASIÓN O REJUVENECIMIENTO CON LASER acelera la curación epidérmica y mejora el procedimiento

Frizpatrick IV Y V, usar antes y después HIDROQUINONA 4 % reduce incidencia hiperpigmentación.

Hidroquinona 4 % útil discromía pigmentaria (MELASMA) SIN IMPORTAR TIPO DE PIEL.
MECANISMO DE ACCIÓN. *impide que la enzima tirosinasa desarrolle precursores de melanina y así producir pigmento
en la fase de curación ideal ES USARSE DE 4 A 6 ANTES de la exfoliación y suspenderse de 1 a 2 semanas antes del día de
la exfoliación.
EVITAR exposición solar, también si administran estrógenos, alteraciones pigmentarias preexistentes.
BLOQUEADOR SOLAR igual o > 30, de 9 a 12 meses.

*TIPO DE REJUVENECIMIENTO depende del grado de fotoenvejecimiento de cada paciente; es decir según su
pigmentación y RITIDOSIS (arrugas en la piel).

AGENTES DE EXFOLIACIÓN QUIMICA.

1. PEELINGS SUPERFICIALES.
2. PEELINGS MEDIA.
3. PEELINGS PROFUNDA.

1. PEELINGS PROFUNDIDAD SUPERFICIAL.

Histológicamente serán hasta el estrato granuloso y dermis papilar.
Ideal para tratar foto envejecimiento I y II (melasma, acné comedonal y eritema postinflamatorio).
MULTIPLES exfoliaciones para un resultado máximo.
6 a 8 sesiones, por semana o cada 2 semanas.
CONCENTRACIONES BAJAS DE AC. GLICOLICO
Ac. Tricloroacetico 10 al 20 %.
Solución de jessner.
Acido láctico.
Etanol.
Tretinoina.
5 fluoracilo.
Acido salicílico.
Hidroxiacido Beta.
La profundidad estará relacionada con la concentración, duración de la aplicación. Lavado con un limpiador suave,
cremas hidratantes y protectores solares
PRODUCIRA eritema leve, descamación, dura de 1 a 4 días, dependerá del agente químico.
 2. PEELINGS PROFUNDIDA MEDIA.
Histológicamente se extiende a través de la epidermis hasta la dermis reticular superior.
ANTERIORMENTE utilizaba hasta en 50 % AC. TRICLOROACETICO, era el estándar a UTILIZARSE. Sustituido por
alteraciones pigmentarias y cicatrices.
ACTUALMENTE SE REALIZAN COMBINACIONES.
Ácido tricloroacético al 35 %.
Ácido glicólico al 70 %.
Dioxido de carbono.
Fenol al 88 % al 89 %
Indicada para grado II, queratosis actínicas, discromía pigmentaria, cicatrización leve acne.
COMBINACIÓN sinérgica ser usar solución jessner + ac. Triocloroacetico (ÚTIL ENVEJECIMIENTO leve a moderado).
Riesgo COMPLICACIONES mínimo.
DERMOABRASIÓN + LÁSER O PEELLINGS PROFUNDOS pueden desarrollar línea de demarcación o HIPOPIGMENTACION.

La solución de Jeener + Ac. Tricloroacético al 35 % será útil.

Cuello y torax anterior se puede tratar con peelings de Ac. Tricoacetico 35 %.
Ac. Tricoacetico al 25 %.

2. Técnica Peelings Profundidad Media

Solución de Jessner + TCA 35 %
Sedación IV/diazepam
Sugiere usar AINEs o AAS en las siguientes 24 hrs para controlar el dolor e inflamación.
Ventilador para ayudar a enfriar al paciente.
1. Asepsia, desengrasante (si no se hace asi, riesgo manchas residuales). Sugiere usar gasas favorecer abrasión.
Bandeja, algodones, gasas.
Solución de jasser, provocara un ligero glaseado sobre la región eritematosa, después de secarse se aplicar TCA
al 35 % con hisopos o almohadillas de algodón.

*CANTIDAD DE TCA depende del número de aplicaciones, cantidad de solución, presión aplicada sobre la piel y
tiempo de contacto.
Debe tratar áreas grandes: frente, mejillas, nariz y barbilla, después región perioral, parpados: RESPETAR de 1 a
2 mm del parpado inf.
 Considerar lavado ocular, ocurre incidente
Escarcha blanca aparece a los 30 seg o 2 min de aplicar TCA.
Punto máximo del glaseado es de 3 a 4 minutos

Profundidad de exfoliación y las complicaciones dependerán del volumen aplicado.

Glaseado blanco/QUERATOCOAGULACIÓN será final de la reacción química.
GLASEADO nivel II fondo con eritema
GLASEADO nivel III blanco es más intenso sin eritema, penetra dermis reticular (limitarse a regiones de piel gruesa y con
daño intenso)
*regiones sensibles/PARPADOS Y PROMINENCIAS OSEAS riesgo de cicatrices, por lo cual debe limitarse a un GLASEADO II

Sensación de ardor es inmediata después exfoliación con TCA, se limita con la aparición del glaseado y se limita por
completo.
Compresas con SOLUCION SALINA frías, ayudan a controlar el ERITEMA.
EDEMA puede ser de leve a moderado, puede ser severo en regiones delgadas de la piel/PARPADOS y FRENTE.
Al resolverse el EDEMA aparecen las COSTRAS, caen en 5 o 7 días, surge un nuevo epitelio.
PROTECTOR SOLAR usará de acuerdo a la tolerancia.
TRATAMIENTOS FACIALES pueden iniciarse en 4 o 6 semanas después de la exfoliación.
Podrá repetirse EXFOLIACION en 1 año.
 3. PEELINGS PROFUNDIDAD PROFUNDA.
Grupo III y IV.
Compuesto Químico BAKER, 3 ml de fenol al 88 % + 8 gotas de septisol + 3 gotas de aceite de crotón + 2 ml agua
destilada.
También se puede lograr con peeling TCA al 50 % o +, amplio riesgo de complicaciones y pigmentación.
FENOL, acido carbólico. Concentración es > 80 %, desnaturalizante potente y coagula irreversiblemente, concentración
es < 50 % penetración es + profunda y destrucción más de la deseada.
ACEITE DE CROTON ideal crear profundidad significativa, debido a ser muy irritante
SEPTISOL /hexaclorofeno y alcohol; astringente parcial, agrega agua destilada tendrá la concentración del fenol al 50 o
60 %.

FORMULAS DE HETTER PEEL.

Son variaciones con respecto a el uso de fenol y aceite de crotón, con el fin de lograr diferentes profundidades
dependiendo la concentración, de acuerdo a la región anatómica.

SELECCIÓN DE PACIENTES.
Informar mayor riesgo de complicaciones, alteraciones pigmentarias.
Bh, PFH, EKG.

Técnica PEELING PROFUNDO.

Antibioticoterapia previa CEFALEXINA 500 mg cap VO, ACICLOVIR 800 mg
SEDANTE noche previa
PROCEMIENTO diazepam vo previo al procedimiento
Limpieza faciall
Lavado de cara con SEPTISOL, ENJUAGUE con agua
*podría interferir/septisol, AC. RETINOICO, interviene con el proceso de cicatrización
Sala de quirófano ambiente controlado, monitorización de signos vitales
Solución ringer lactato.
Derivados de la morifna-control del ardor
Midazolma-sedación y agente amnésico
Bloqueos sensoriales.
Bloqueos regionales: supraorbitarios, infraorbitario, incisivo y mentoniano, también parpados inferiores y región
preauricular.
CARA divide en 5 regiones: frente, perioral, mejillas, nariz y periorbitaria
Aplicara en todas las regiones acetona.
Después se aplica solución de BAKER con hisopo de la periferia al centro.
Debe transcurrir 15 min para cada región, el tiempo total será de 60-90 min.
FENOL elimina a nivel renal en un tiempo de 20 min. Aprox.
*compliación puede ser arritmia.
TCA debe aplicarse en sentido de las líneas de tensión con la piel relajada, obtendrá glaseado posterior eritema
Importante respetar los márgenes de 1 a 2 mm.
Sensación ardorosa puede durar hasta 20 seg y se remite, reanuda en 20 min y durará de 6 a 8 horas y se remite.

TOXICIDAD DEL FENOL.

Cardiaco, hepático y renal
Temblores, hiperreflexia e hipertensión.
Depresión SNC, insuf. Respiratoria, hipotensión y arritmias.
SINGOS CARDIACOS de toxicidad: TAQUICARDIA, ALTERACIONES VENTYRICULARES, FIBRILACIÓN VENTRICULAR.
PREVENIR
Carga de volumen antes, durante y después.
FORZAR diuresis.
Esperar hasta 30 min, no exfoliar + del 50 % de la cara.
Monitorización cardiaca.

CUIDADOS post.
Analgésico.
Reposo.
Compresas frías.
Uso de vselina.
Enjuague con agua corriente 5,6 veces al día, aplicar aquaphor y alternarla con eucerin
Dexametasona intraoperatoria
Metilprednisolona, vitamina c, multivitaminas y antibioticoterapia.
REVISION será al 3er dia
PSEUDOMONA.
IMPORTANTE LA DESCAMACIÓN Y ELIMIANR LAS COSTRAS
Después revisión en 3 o 4 dias.
Nuevamente será revisado en 7 o 10 días
MAQUILLAJE se realizará si la epitelización es completa.
Uso de protectores solares < 30, evitar el sol.
Evitar la exposición directa después de 6 a 8 semanas.
*furuato de mometasona 1 % por 2 o 3 semanas disminuye el eritema e hipersensibilidad.
Esteroide + antiprurito/HIDROCORTISONA + HIDROCLORURO DE DE PRAMOXINA al 2.5 %.
Agregar antihistamínico VO
Siguiente revisión será en 2 semanas y nuevamente en 6 semanas.
HIDROQUINONA durante 2 a 4 semanas para evitar HIPERPIGMENTACIÓN-profilaxis.
También AC. RETINOICO + HIDROQUINONA + TRIAMCINOLONA
*AC. RETINOICO favorece retraso del crecimiento de los melanocitos.
Revisiones próximas: 3-6 meses y en 1 año.
FOTOGRAFÍAS en cada revisión.

COMPLICACIONES.
Cambios pigmentarios: hiper o hipo y despigmentación. *durante los 3 primeros meses
Persistencia de las arrugas.
Eritema prolongado.
Cambios en la textura.
Cicatriz hipertrófica
Poros primentnes.
Milia.
Telangiextasias.
Nevosexistentes-crecen u oscurecen.
Clasificación Fitzpatrick III y IV, resuelve en 18 a 24 meses.
ARRUGAS Y/O PERSISTENTES, esperar de 4 a 6 meses, RETOQUE. Antes podría generar HIPOPIGMETACION SEVERA Y
CICATRIZACIÓN HIPERTROFICA.
1. INFECCIÓN. Pseudomona, staphylococcus, streptococcus y candida*cuidados deficientes del paciente, Tx
nistatina tópica
2. ECTROPION/parpado inferior.
3. ALTERACIONES ACARDIACAS/arritmias.
4. INSUFICIENCIA RENAL.
5. EDEMA LARINGEO.
6. SINDROEM CHOQUE TOXICO.
7. CICATRICES
8. REL. MÉDICO-PACIENTE.

*BROTE HERPETICO a pesar del tratamiento profiláctico, ACICLOVIR 4g/día.

 Puede surgir FOLICULITIS, ACNÉ, cuando el paciente tiene el antecedente pueden complicarse; staphylococcus,
streptococcus y candida* Tx manejo via oral, CLINDAMICINA gel.

DERMOABRASIÓN.
Eficaz en manos expertas.
1905.FRESAS.
1940. cepillos de alambre.
*utilizada para CICATRICES FACIALES, acné, traumatismos, varicela, cirugía y lesiones superficiales.
ELIMINACIÓN DE ARRUGAS: periorales y labio.
Excepcional para la RINOFIMA.
Está técnica generará la formación de una piel, tiempo de espera será de 12 a 18 meses.

SELECCIÓN DE PACIENTES.
Cicatrices mejoran, pero no pueden eliminarse por completo,
Mejora es de hasta un 80 %, región perioral.
ACNÉ mejora hasta en un 40 %
Paciente debe estar enterado edema, hematomas y molestias, hasta 12 semanas.
Pacientes con rejuvenecimiento cutáneo tendrán un resultado menos dramático, riesgo menor de hipopigmentación y
complicaciones.
Después de 12 meses se sugiere nuevamente DERMOABRASIÓN. Riesgo cicatriz hipertróficas y despigmentación.
ACNÉ deben estar en tratamiento y en control, previo a la DERMOABRASIÓN, ALTO RIESGO DE ALTERACIONES
CICATRIZACIÓN.
CONTRAINDICADO en pacientes con cicatrización deficiente, trastornos vasculares ó cicatrices queloides.

EQUIPO.
Unidades Amnuales.
Maquinas eléctricas y alta velocidad.
Piezas de mano, rotaciones reversibles-seguro y más accesible.
PUNTA DIAMANTE, al ser más grande se podrá hacer la dermoabrasión más profunda.
TÉCNICA.
Sedación intravenosa.
Monitorización signos vitales.
Bloqueos regionales: MIDAZOLAM E HIDROMORFINA
Bloqueos locales: BUPIVACAINA Y EPINEFRINA
Además, Refrigerante en aerosol, eliminará el dolor, cubrir ojos
Precaución para evitar NECROSIS.
Región de trabajo será 2.5 a 5 cm.

Pieza de mano debe sujetarse firme y dirigirse perpendicular hacia donde se realiza la tracción, otros movimientos
podrían desgarrar la piel, lesiones profundas.
CEPILLO ALAMABRE requiere menos presión, comparada con PIEZA DIAMANETE.
PROFUNDIDAD del tratamiento se determina observando la región.
Sugiere iniciar del CENTRO/nariz y dirigirse hacia las mejillas.
Operador debe estar siempre paralelo a la región que se realizará la dermoabrasión.

Las áreas no factibles a realizarse, se deberán hacerse de manera química. TCA 35 % o FENOL al 88 %.
CUELLO NUNC A se debe someter DERMOABRASIÓN. Riesgo cicatrices y dificultades de pigmentación.
SEGUIMIENTO es 3, 6 meses y 1 año.

CUIDADOS.
Los bloqueos regionales duran de 6 a 8 horas.
Gasas húmedas por 5 min.
GASA XEROFORM deja durante toda la noche, PARA DESPUES humectar y lubricar.
Uso de solución salina para realizar aseo y retirar las costras, aplica AQUAPHOR cada 6 hrs.
Lubricación será en el día 3
METILPREDNISOLANA se sugiere administrar el día del procedimiento, antibióticos, antivirales
Evitar sol.
EDEMA prolonga USAR furuato de mometasona AL 1 % ungüento
HIPERPIGMENTACIÓN/melasma aplicara HIDROQUINONA del 4 al 8 %, nocturna
Regreso a actividades laborales en 7 o 10 días, evitar cosméticos

COMPLICACIONES
Brote de ACNÉ, antecedente previo.
*REDUCIR RIESGO uso de tetraciclina
BROTE; tetraciclina + clindamicina
MILIA: TX TRETINOINA
Eritema prolongado/4 SEMANAS; Tx FURUATO DE MOMETASONA 1 %/esteroide tópico y así reducir riesgo de
pigmentación o cicatrices.
< Fr INFECCIÓN: Sthapylococcus Aureus, virus herpes simple, Cándida

LÁSER.
Opción comparada por el riesgo de infección en una dermoabrasión.
DIOXIDO DE CARBONO.
ERBIUM
Combinación
También se combina con: PEELINGS QUIMICOS Ó DERMOABRASIÓN.

LÁSER DE DIOXIDO DE CARBONO.

Standart de Oro
Manejo mejorado en los 20 años.
Arrugas leves a moderadas, región perioral y periocular.
Patrón aleatorio/evita dejar marca SELLO POSTAL.
Selecciona la densidad de la energía y la potencia, promedio será POTENCIA 80-90 milijulios y densidad 4 o 5.
La profundidad dependerá del tratamiento requerido.

ERBIUM
Emite luz infrarroja, absorción es más eficiente.
ABLATIVO Y FRACCIONADO.
Posible ajustar la profundidad, coagulación.
NO produce necrosis coagulativa.
Valorar profundidad es ÚTIL cuando se observa sangrado puntual.
NECESITA extractor de humo, mascaras, gafas.

CUIDADOS.
Puede usar apósito oclusivo durante 3 o 4 días.
DISMINUYE el dolor, formación de costras.
SANGRADO puede comprometer el parche, infección por el sangrado, NO se puede usar en áreas que se realizó
dermoabrasión.
Solución salina.
ácido acético 3 veces al día, eliminaran los exudados séricos. DURANTE 3 DÍAS.
Considerar antifúngicos, antibacterianos ungüentos.
REEPITELIZACIÓN será en el día 7 o 10
Protector solar de factor >30 desde 6 a 12 meses.

COMPLICACIONES. Mismas dermoabrasión química.

Cambios pigmentarios: hiper o hipo y despigmentación. *durante los 3 primeros meses
Persistencia de las arrugas.
Eritema prolongado.
Cambios en la textura.
Cicatriz hipertrófica
Poros primentnes.
Milia.
Telangiextasias.
Nevos existentes-crecen u oscurecen.
Clasificación Fitzpatrick III y IV, resuelve en 18 a 24 meses.
ARRUGAS Y/O PERSISTENTES, esperar de 4 a 6 meses, RETOQUE. Antes podría generar HIPOPIGMETACION SEVERA Y
CICATRIZACIÓN HIPERTROFICA.
1. INFECCIÓN. Pseudomona, staphylococcus, streptococcus y candida*cuidados deficientes del paciente, Tx
nistatina tópica
2. ECTROPION/parpado inferior.
3. ALTERACIONES ACARDIACAS/arritmias.
4. INSUFICIENCIA RENAL.
5. EDEMA LARINGEO.
6. SINDROEM CHOQUE TOXICO.
7. CICATRICES
8. REL. MÉDICO-PACIENTE.

TRATAMIENTO COMBINADO.
Pacientes son individuales y con necesidades únicas, el objetivo será obtener resultados optimos.

REJUVENECIMIENTO con láser ablativo.

Anestesia tópica o local
Recuperación es en 3 días.
Repite de 2 a 4 veces en 6 u 8 semanas, OBJETIVO DESEADO.
ARRUGAS SUPERFICIALES, CICATRIZ, QUERATOSIS Y DISCROMIAS.

REJUVENECIMIENTO con láser no ablativo.

No hay daño en la EPIDERMIS.
Reduce riesgo de complicaciones.
HIPOPIGMENTACIÓN, ERITEMA PROLONGADO, CICATRIZ HIPERTROFICA.
Desventaja RESULTADO LARGO PLAZO.
MEJORÍA CLINICA se observa de 3 a 6 meses

MICRODERMOABRASIÓN.
No invasiva.
Abrasión con microcristales (oxido de aluminio y cloruro de sodio o bicarbonato de sodio)
Región EPIDERMIS, regenera de 3 a 5 días.
APROX DE 6 A 10 SESIONES, cada 4 o 6 semanas.
ARRUGAS FINAS, DISCROMIA, CICATRICES SUPERFICIALES, ACNÉ,
NECESITA Complemento CUIDADOS DIARIO.
Sesiones favorecen el manejo tópico y así obtener resultado deseado.
MOLESTIAS son mínimas, recuperación es pronta.
CONTRAINDICADO:
Lesiones herpéticas, trastornos hemorrágicos, lesiones vasculares, lesiones previas por quemadura solar, ACNÉ activo.
CUIDADOS:
Hidratación, protector solar.
Bloqueador soplar con oxido de zinc, oxido de titanio, FPS >30 o +, esto en la 1ra semana de tratamiento.
DESCAMACION dentro las siguientes 48 o 96 hrs./importante usar humectante.

EXFOLIACIONES QUIMICAAS SUPERFICIALES

Son coadyuvantes de otras técnicas.
ELIMINA epidermis favorece a una nueva capa más gruesa.
LESIONES SUPERFICIALES Y DISCROMIAS.
AQC. GLICOLICO 20 al 70 %
TCA del 10 al 30 %.
Solución jessner.
ALFA HIDROXIACIDO.
AC. RETINOICO.
EXFOLIACIONES ENZIMATICAS.
Evitar exposición solar durante 3 días.

PRODUCTOS.
RETINOIDES/derivados de la VIT A. TRETINOINA.
Alteraciones LEVE/MODERADAS.
RENOVA-RETIN A, MICRORETIN A Y AVITA.
Uso diario, durante 6 a 12 meses.

TAZAROTENO crema/derivado TRETINOINA.

Reduce daño generado por los rayos UV, previene el FOTODAÑO
Mejora las arrugas finas, hiperpigmentación moteada, lentigos, elastosis, tamaño poros y despigmentación irregular.
EFECTOS ADVERSOS.
Resequedad, irritación, descamación y fotosensibilidad

ALFA-HIDROXIACIDOS.
Indicados para cuando hay foto daño, melasma, hiperpigmentación, acné.
PUEDEN combinar con RETINOIDES y asi obtener un máximo beneficio.

BETA-HIDROXIACIDOS.
Contienen ac. Acetilsalicílico.
Antiinflamatorios.
Menos irritantes.

N6-FURFURILADENINA.
Es un factor de crecimiento vegetal.
Indicado para sensibilidad y no toleran los retinoides y alfa hidroxiácidos.
REDUCE aspecto rugoso, HIPERPIGMENTACIÓN Y ARRUGAS FINAS.

Vit. C y E.
Protegen y revierten el fotoenvejecimiento
Vit C dosis altas genera daño oxidativo
CONTINUAN investigaciones y los ensayos.