Ndulo Tiroideo

________________________________________________________________________________________ Seiyhi Kuwahara Valenzuela Alumno 4 Medicina

Definicin
Aumento de tamao focal de la glndula tiroides, a diferencia del bocio, que es el aumento global de sta. Por otra parte, el incidentaloma tiroideo corresponde a cualquier lesin encontrada como hallazgo en un estudio de imgenes no tiroideo. El estudio de esta patologa esta dado para descartar el cncer tiroideo, que est presente entre un 5 al 15% y disminuir la indicacin quirrgica de la patologa nodular benigna

Epidemiologa
El NT 4:1 mujeres: hombres, su incidencia aumenta con la edad, y existiramayor frecuencia en reas geogrficas de bocio endmico o con deficiencia de yodo. Estudiossugieren una prevalencia de 2-6% con la palpacin, 19-35% con la ecotomografa, y de hasta 65% en autopsias. La gran mayora son asintomticos, menos del 1% causan alteraciones funcionales del tiroides (Hipertiroidismo o tirotoxicosis) y slo el 5% traducen malignidad

Tipos de Ndulos Tiroideos:

Gammagrafa
Se puede diferenciar los ndulos segn su captacin de Iodo: Ndulo fro, Ndulo caliente. Ndulo Caliente:un ndulo que capta mejor el yodo que el tejido circundante. Generalmente es benigno. Sin embargo, en el 10% aproximadamente de los casos, es canceroso. Por consiguiente, es necesario efectuar una PAAF y realizar una biopsia Ndulo Frio: es un ndulo que capta el yodo con ms dificultad que el tejido circundante. Aunque suele ser benigno, comporta un riesgo de hipertiroidismo.

Ecografa Tiroidea
Se Pueden diferenciar los ndulos segn su contenido: Ndulo slido,Ndulo qustico,Ndulo mixto. Segn su patrn ecogrfico: isoecogenico, hiperecgenico o hipoecognico. Segn Tamao o volumen, segn sus Bordes: regular, irregular, halo. La presencia de calcificaciones: micro o gruesas. Tipo de circulacin al doppler: central o perifrica. El riesgo de malignidad es similar en los ndulos slidos o en losmixtos. Los ndulos tiroideos solamente qusticos son muy raros y constituyen menos del 1% de todos los ndulos. Muchos cnceres de tiroides aparecen en la ecografa comoslidos hipoecognicos, sin un anillo perifrico o efecto halo. En un estudio publicado en 1992 el 26% de los cnceres de tiroides ocurran en ndulos que tenan al menos un 50% decomponente qustico en la ecografa.

PAAF y Citologa
Se pueden diferenciar: Benigno70%. (Adenomas macrofoliculares o coloides, tiroiditis crnica autoinmune (Hashimoto)) Maligno4% Sospechosa10% (adenomas microfoliculares o celulares (neoplasma folicular)).Solo 20% de estos sern malignos No diagnostica / Inadecuada16%.Hasta 50% diagnsticas cuando se repiten

Es un examen operador dependiente. Los resultados se pueden clasificar en: Falsos negativos: son alrededor del 1% a 8%.Se ve ms comnmente con los ndulos <1 cm o >4 cm. Falsos positivos: son alrededor del< 5 % No diagnsticas: son alrededor del 15 y el 30%. Se ve comnmente en los ndulos<1 cm. Muestra adecuada:Seis grupos de clulas foliculares con al menos 10 clulas cada uno Podemos obtener cuatro resultados citolgicos: la citologa puede ser negativa (lesin benigna), positiva (lesin maligna),intermedia (lesin sospechosa de malignidad: proliferacin folicular, sospechosa de tumor de clulas de Hrthleo de tumor papilar atpico), o no diagnstica. Una muestra se define como no diagnstica cuando no contiene un nmerode clulas suficientes para poder establecer un diagnstico, lo que puede ocurrir por una tcnica inadecuada o porque setrate de lesiones hemorrgicas o qusticas.

Elementos Clnicos que pueden orientar hacia la malignidad: y Sexo Masculino. y Edad menor de 20 o mayor de 60 aos. y Antecedentes de irradiacin cervical. y Historia familiar de cncer tiroideo. y Crecimiento bajo terapia supresora de TSH. y Semiologa: fijacin a otros planos, adenopata, voz bitonal. Elementos Ecogrficos que pueden orientar hacia la malignidad: y Bordes irregulares y Marcadamente hipoecogenico y Presencia de microcalcificaciones y Vascularizacin central y Presencia de adenopata ipsilateral y Aumentado de consistencia a la puncin biopsica y Halo alrededor incompleto y Incremento de vascularizacin y Invasin y linfadenopatas regionales La coexistencia de dos o ms criterios ecogrficos sospechosos de malignidad aumenta considerablemente el riesgo de cncer de tiroides

Consenso respecto de que NT

y y y NT hasta 10 mm slo debieran observarse. NT entre 5 y 10 mm la indicacin de puncin va a depender de la presencia de factores de riesgo de cncer NT sobre 1 cm la recomendacin de expertos es que se puncionan todos.

Indicaciones de la Eco tiroidea

y y Todos los ndulos palpables En los ndulos no palpables (incidentalomas) : y Factores de riesgos personales o familiares y > de 15 mm y Presencia de microcalcificaciones y Crecimiento durante su evolucin

Indicaciones de la PAAF
y y y y y y y > 10 mm de dimetro, slidos e hipoecoico en eco <10 mm de dimetro, junto con resultados ecogrficos asociadas con malignidad Eco que sugieren un crecimiento extracapsular Ganglios linfticos regionales sugestivos de metstasis Historia clnicas con elementos de malignidad Siempre en ndulos firmes, duros o solitarios En Bocio MultiNodular puncionar el ndulo con hallazgos ecogrficos sospechosos independiente del tamao

Indicacin de Cintigrama tiroideo

Su uso actual se ha restringido, es de mayor ayuda cuando se encuentra TSH frenada, para investigar si el ndulo es caliente o autnomo, que podra ofrecer otras alternativas teraputicas (radioyodo, inyeccin percutnea con alcohol).

Seguimiento y control
y y En cuanto al seguimiento ecogrfico, la mayora de la literatura internacional sugiere plazos iguales o superiores a 12 meses. Considerando que esta patologa puede generar ansiedad en los pacientes, y que no existen trabajos que establezcan an con certeza una conducta inequvoca, nuestra recomendacin es: Pacientes de alto riesgo: cada 6 meses, Pacientes de bajo riesgo: cada 6-12 meses, si un ndulo no crece en el primer control, el 2 control debiera realizarse a los 12 meses. Cambio de tamao significativo: Variacin de tamao superior al 20% Siempre que esta variacin sea mayor a 2 mm. Cambio de volumen significativo: Crecimiento de 15% en el volumen. El crecimiento de un ndulo plantea cierta autonoma de ste ante la supresin de TSH lo cual puede deberse a que se trate de un tumor maligno pero, en la mayora de los casos, el diagnstico seguir siendo benigno, ya que se ha observado que 46% de los ndulos benignos crecen a los 3 aos y 89% a los 5 aos de seguimiento

Manejo de los Ndulos

y Tratar con Levotiroxina Solo si el ndulo es benigno y no presenta comorbilidades. dosis 2 ug/Kg. da, durante 3 meses mantener la TSH en menos de 0,1 m UL/mL durante un ao. En mayores de 60 aos riesgo de fibrilacin auricular y osteopenia Si se aprecia crecimiento evaluar directamente para ciruga o volver a puncionar. Si el ndulo se mantiene del mismo tamao se puede suspender el tratamiento Reinstalar tratamiento si vuelve a crecer. Tratar con alcohol: Inyectar alcohol absoluto dentro de los ndulos consiguiendo una reduccin del tamao En ndulos autnomos y qusticos Inconvenientes de dolor intenso. Tratamiento Quirrgico: En caso de citohistologa positiva para cncer Alta sospecha clnica o ultrasonografa de cncer, an con biopsia negativa Ndulo slido o mixto mayor a 4 cm.

PROTOCOLO DE ACTUACIN

PROTOCOLO DE ACTUACIN

NODULO TIROIDEO Y EMBARAZO

Bibliografa
 Consenso de diagnstico y manejo de los ndulos tiroideos no palpables, Rev. Md Chile 2004; 132: 1249-1255. http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v132n10/art14.pdf  Ndulo Tiroideo, Dr. Daniel Capurro, Dra. Claudia; http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/pdf/NoduloTiroideo.pdf  Manejo del Ndulo Tiroideo en la APS, Dr. Luis Ramrez S., Residente Medicina Familiar UC, Dra. Luz Montero O., Docente Medicina Familiar UC. http://www.medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/230.html  Manejo del ndulo tiroideo: revisin de la literatura, Rev. Colomb Cir 2008;23(2):100-111. http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2008/100-111.pdf  Manejo del ndulo tiroideo; Boletn Oncolgico, Hospital General de Teruel en colaboracin con la Asociacin Espaola Contra el Cncer. http://www.boloncol.com/boletin-19/manejo-del-nodulo-tiroideo.html  Clase Ndulo Tiroideo 2010. Dr.Pedro Villavicencio Molina