Caso Clinico - Sesion 6

Programa de Estudios/Programa Escuela Profesional de Enfermería Sesión N°6
Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERIA BASICA Semestre 2022-1

Contenido temático:
Docente:
Tipo de Material Informativo
CASO CLÍNICO N° 06- 2
Paciente adulto joven de aproximadamente 30 años quien ingresa al servicio de

emergencias por presentar malestar general, dolor abdominal tipo cólicos y
deposiciones líquidas y fétidas en 6 oportunidades, manifiesta haber almorzado
cebiche y arroz con mariscos en un puesto ambulante y cenado café y pan con
chicharrón en el mercado.
Al interrogatorio paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, manifiesta

tener mucha sed. al examen físico presenta deficiente higiene corporal, piel pálida y
poco turgente, mucosa oral seca, lengua saburral y con halitosis, abdomen blando,
depresible y doloroso a la palpación profunda, RHA aumentados, al control de signos
vitales: PA: 90/50 mmHg. ( Hipotension) FC: 135 x’ (taquicardia) FR: 28
(taquipnea) x’, T:35.5°C, Sat O2: 93% (Hipoxemia)
Es evaluado por médico de turno quien indica:
Colocar vía periférica, retar con 300 ml. de CLNA 0.9% y luego continuar a 30 gotas x
min. Administración de Hioscina 20 mg. 1 amp. EV., Ranitidina 50 mg. 1 amp. EV.
hemograma completo y examen de heces.
En ambos casos clínicos deben completar lo siguiente:
Se debe completar lo siguiente:
1. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
2. EXAMENES AUXILARES : hemograma completo y examen de heces.

3. TRATAMIENTO: vía periférica, retar con 300 ml. de CLNA 0.9% y luego
continuar a 30 gotas x min. Administración de Hioscina 20 mg. 1 amp. EV.,
Ranitidina 50 mg. 1 amp. EV. hemograma completo y examen de heces.
4. OTROS DATOS
ELABORACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO
I..- VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
Antecedentes: No presenta
Patrones de Marjory Gordon.
PATRON FUNCIONAL DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO
Refiere haber comido  Paciente adulto joven de

1º Patrón percepción manejo en la calle. aproximadamente 30 años es
de la salud:
ingresado al servicio de
emergencias.
 Mal estado de higiene , piel
pálida y poco turgente,
mucosa oral seca, lengua
saburral y con halitosis.
 vía periférica, retar con 300
ml. de CLNA 0.9% y luego
continuar a 30 gotas x min.
 Administración de Hioscina
20 mg. 1 amp. EV.,
Ranitidina 50 mg. 1 amp.
EV.
 hemograma completo y
examen de heces.
 Manifiesta tener mucha sed

2º Patrón Nutricional Refiere haber almorzado
Metabólico:
cebiche y arroz con
mariscos en un puesto
ambulante y cenado café
y pan con chicharrón en
el mercado.
No refiere  Deposiciones líquidas y fétidas
3º Patrón eliminación: en 6 oportunidades.
 RHA aumentados.
 T:35.5°C
4º Patrón actividad y ejercicio: No refiere  : PA: 90/50 mmHg.

(Hipotensión)
 FC: 135 x’ (taquicardia)
 FR: 28 (taquipnea) x’,
 T:35.5°C,
 Sat O2: 93% (Hipoxemia)
5º Patrón alteración del Sueño: No refiere No presenta
6º Patrón Cognitivo Perceptivo:  Malestar general, dolor

abdominal tipo cólicos.
 lúcido, orientado en tiempo,
espacio y persona (LOTE)
 Dolor a la palpación.
No refiere  Mal higiene

7º Patrón Autopercepción
Autoconcepto:
No refiere No presenta
8º Patrón rol-‐ relaciones:
9º Patrón Sexualidad-‐ No refiere Adulto joven de aproximadamente

Reproducción: 30 años.
10º Patrón adaptación No refiere No presenta

tolerancia al estrés:
No refiere No presenta
11º Patrón Valores y
Creencias.
ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
a: Elaboración de Dx, pensamiento crítico:
DOMINIO /CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
Dominio 12: Confort Experiencia sensorial y Paciente de (00132) Dolor agudo

emocional desagradable aproximadamente 30 años
Clase 1: confort físico asociada con daño tisular real o ingresa a urgencias por
potencial, o descrita en términos presentar malestar, dolor
Clase: de dicho daño, de inicio abdominal tipo cólicos y
repentino o lento, de cualquier refiere haber almorzado
 DATOS OBJETIVOS: intensidad de leve a grave con cebiche y arroz con
Presenta malestar un final anticipado o predecible, mariscos en un puesto
general, dolor y con una duración menor de 3 ambulante y cenado café y
abdominal tipo cólicos meses. pan con chicharrón en el
 Abdomen blando, mercado.
depresible y doloroso a
la palpación profunda.
DOMINIO /CLASE
CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
DE LOS DATOS
Dominio 3: Eliminación e
intercambio Evacuación de tres o mas Paciente de (00013) Diarrea
Clase 2: Función deposiciones blandas o liquidas aproximadamente
gastrointestinal. por día. de 30 años, ingresa
DATOS OBJETIVOS: al servicio de
 Dolor abdominal tipo urgencias
cólicos, deposiciones presentando dolor
líquidas y fétidas en 6
abdominal,
oportunidades.
deposiciones
 Manifiesta tener mucha
liquidas y fétidas en
sed.
6 oportunidades,
manifiesta tener
mucha sed, mucosa
oral seca, lengua
saburral.
b: ENUNCIADO DIAGNOSTICO:
DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
 Presenta malestar general, dolor abdominal (00132) Dolor agudo Lesión por agente biológico Dolor abdominal y a la
tipo cólicos. palpación ,cólicos y
 Abdomen blando, depresible y doloroso a la deposiciones líquidas y
fétidas en 6
palpación profunda.
oportunidades.
DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO
 Dolor abdominal tipo  Deshidratación,

cólicos, deposiciones (00013) Conocimientos inadecuados sobre la mucosa oral seca
líquidas y fétidas en 6 preparación sanitaria de alimentos. y deposiciones
Diarrea
oportunidades. líquidas y fétidas en
 Manifiesta tener 6 oportunidades.
mucha sed.
c: PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:
1.- Diarrea r/c Conocimientos inadecuados sobre la preparación sanitaria de alimentos m/p deshidratación, mucosa oral seca y
deposiciones líquidas y fétidas en 6 oportunidades.
2.- Dolor agudo r/c Lesión por agente biológico m/p Deshidratación, mucosa oral seca y deposiciones líquidas y fétidas en 6
oportunidades.
4. PLANIFICACIÓN
DIAGNOSTICO DE RESULTADO NOC INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO DEL NOC
ENFERMERIA Indicadores
NIC
Dominio 3: Dominio: Dominio: 1.-

Eliminación
intercambio
Clase 2: Función Clase: Clase: 2.-

gastrointestinal
Codigo: 00013
Noc: Código, NIC:( código y 3.-
Diarrea r/c nombre) nombre)
Conocimientos 4.-
inadecuados sobre la
preparación sanitaria
de alimentos m/p
deshidratación,
mucosa oral seca y
deposiciones líquidas
y fétidas en 6
oportunidades.
BIBLIOGRAFIA
PARA PROCESO DE CUIDADO
RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un excelente Demuestra un buen Demuestra un regular No parece entender muy
entendimiento del caso entendimiento regular entendimiento regular del bien del caso planteado
planteado sobre patología del caso planteado caso planteado sobre sobre problemas de salud.
Asignadas (7) problemas de salud: (6) problemas de salud. (4) (2)
SEGUIMIENTO Desarrolla siguiendo las Desarrolla en forma Demuestra un regular No parece hacer un
DEL TEMA fases del PCE el caso regular siguiendo las entendimiento del caso seguimiento bien el caso (2)
planteado sobre patología fases del PCE el caso planteado (4)
asignada (7) planteado sobre
problemas de salud. (6)
INTERVENCIONE Plantea intervenciones Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea soluciones que

S OPTIMAS al caso planteado sobre Intervenciones que se Intervenciones que se se deben dar al caso y
problemas de salud: del deben dar al caso y deben dar al caso (4) casos similares en
niño y adolescente casos similares en problemas de salud. (0)
patologías (6) problemas de salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4

Caso Clinico - Sesion 6

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clinico - Sesion 6

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clinico - Sesion 6

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Programa de Estudios/Programa Escuela Profesional de Enfermería Sesión N°6

Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERIA BASICA Semestre 2022-1

CASO CLÍNICO N° 06- 2

Paciente adulto joven de aproximadamente 30 años quien ingresa al servicio de

Al interrogatorio paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, manifiesta

Es evaluado por médico de turno quien indica:

En ambos casos clínicos deben completar lo siguiente:

Se debe completar lo siguiente:

1. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

2. EXAMENES AUXILARES : hemograma completo y examen de heces.

ELABORACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO

I..- VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

Patrones de Marjory Gordon.

PATRON FUNCIONAL DATO SUBJETIVO DATO OBJETIVO

Refiere haber comido  Paciente adulto joven de

 Manifiesta tener mucha sed

4º Patrón actividad y ejercicio: No refiere  : PA: 90/50 mmHg.

5º Patrón alteración del Sueño: No refiere No presenta

6º Patrón Cognitivo Perceptivo:  Malestar general, dolor

No refiere  Mal higiene

9º Patrón Sexualidad-‐ No refiere Adulto joven de aproximadamente

10º Patrón adaptación No refiere No presenta

a: Elaboración de Dx, pensamiento crítico:

Dominio 12: Confort Experiencia sensorial y Paciente de (00132) Dolor agudo

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

 Dolor abdominal tipo  Deshidratación,

Dominio 3: Dominio: Dominio: 1.-

Clase 2: Función Clase: Clase: 2.-

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

INTERVENCIONE Plantea intervenciones Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea soluciones que

También podría gustarte