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Trastornos de los hábitos y del control de los

impulsos

OBJETIVOS
• Conocer los distintos trastornos de los hábitos y del control de los impulsos:
ludopatía, piromanía, cleptomanía y tricotilomanía.
• Conocer la etiología, epidemiología, evolución, diagnóstico y tratamiento de
estos trastornos.
• Establecer las pautas de actuación del profesional de enfermería en la atención
y cuidados de los pacientes que sufren este tipo de trastornos.

23.1. Clasificación de los trastornos de los hábitos y del control de los

impulsos

Según la última edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, CIE-

10, estos trastornos se agrupan en los siguientes tipos:

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 • Ludopatía.
• Piromanía.
• Cleptomanía.
• Tricotilomanía.
De manera similar se encuentran clasificados en la tercera edición revisada del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R).
El motivo de este agrupamiento es meramente descriptivo, ya que su etiología es
poco conocida y la valoración que se establece en ellos para que puedan compartir un
apartado común radica fundamentalmente en las dificultades para incluirlos en otros
grupos patológicos más específicos. Es lo que el DSM-III-R llama "clase diagnóstica
residual", por lo que es previsible que se reubiquen en otros apartados conforme se vaya
avanzando en su conocimiento.
A excepción de la ludopatía, son fenómenos de escasa frecuencia y quizá por esto
poco investigados y conocidos. En su descripción prácticamente sólo se hace referencia a
su síntoma principal, que da nombre al trastorno por la marcada especificidad del objeto
al que va dirigido el acto impulsivo. La realización de este acto, a diferencia de otros, es
egosintónica, es decir que se experimenta como placentera y parte de un deseo
consciente de realizarla aunque posteriormente puedan aparecer sentimientos de culpa.

23.2. Ludopatía

Consiste en el fracaso para resistir los impulsos de jugar y en la aparición de una

conducta que pone en peligro la vida personal, familiar y social del individuo.
Esta conducta aumenta en los períodos de estrés. Los problemas ocasionados por
el juego determinan un aumento en esta misma actividad.

Epidemiología

La incidencia en España, Canadá y EEUU es similar, entre un 2,5 y un 3% de la

población en el año 1990. Predomina en varones.

Etiología

No se conoce, aunque hay varias hipótesis que intentan explicarla:

• Hipótesis neurobiológicas. Existen dos líneas de investigación que intentan

explicar este trastorno:

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 – Hipótesis noradrenérgica, en la cual se establece un paralelismo entre
este trastorno y las adicciones, involucrándose al "arousal" o
activación junto al rasgo temperamental de "búsqueda de
sensaciones". Estos pacientes tendrían un bajo nivel de activación y
necesitarían estímulos externos intensos que los activen. Los datos
que sustentan esta hipótesis son el aumento de noradrenalina en
orina y de su metabolito MHPG en líquido cefalorraquídeo.
– Hipótesis serotoninérgica, que intenta establecer un nexo de unión de
este trastorno con otras conductas impulsivas, como el suicidio,
conductas violentas y la piromanía, ya que en todos ellos existiría un
déficit de serotoni-na central. En los pacientes ludópatas, este déficit
se ha detectado por la inhibición de la respuesta endocrina en el test
de la clorimipramina (CMI).
• Hipótesis conductuales. Para esta hipótesis la conducta adictiva es un
refuerzo positivo que acaba constituyéndose en componente estructural de la
vida cotidiana del individuo.
• Hipótesis psicoanalítica. Clasifica a los ludópatas como neuróticos
compulsivos con tendencias homosexuales latentes.
Aspectos sociológicos

Los ludópatas son más inestables desde el punto de vista tanto familiar como
laboral. El DSM-III-R considera como factores predisponentes una disciplina familiar
inadecuada, exposición al juego en la adolescencia y valores familiares que se centran en
lo material exclusivamente.

Evolución

Tiende a la cronicidad. Edad de inicio: la adolescencia.

Diagnóstico

Tanto la CIE-10 como el DSM-III-R consideran que podemos diagnosticar la

ludopatía cuando nos encontramos ante una conducta de juego de apuestas constante y
reiterada, a pesar de las consecuencias negativas tanto sociales como familiares y
económicas.

Diagnóstico diferencial

Con el juego social, donde las pérdidas son aceptables, y también con conductas
antisociales y episodios maníacos, donde el juego está presente pero forma parte de una
psicopatología más abigarrada.

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Tratamiento

El principal problema es que los pacientes no acuden voluntariamente, sino bajo

presión social y familiar. Las terapias conductuales no dan resultado. Las terapias
psicoanalíticas han sido eficaces en algunos casos. Se han intentado terapias grupales
("jugadores anónimos") similares a los grupos de alcohólicos anónimos. Ha habido
muchos abandonos pero en los que permanecieron, los resultados fueron buenos. En la
actualidad se han intentado tratamientos farmacológicos con clorimipramina con
resultados esperanzadores.

23.3. Piromanía

Etimológicamente significa "locura por el fuego", y se caracteriza por una conducta

incendiaria, sin otro motivo que el placer que se experimenta tanto en la realización del
acto como en la observación de la combustión, precedidos por una sensación de aumento
de tensión que se "descarga" con la realización del impulso.

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos son poco concluyentes debido fundamentalmente a

las dificultades para establecer un diagnóstico preciso. Lo que sí parece claro es que la
mayoría de las conductas incendiarias no responden a pirómanos propiamente dichos,
sino que son actos realizados por motivos de venganza, buscando dañar o beneficiarse
(cobrar seguros, utilizar tierras para tala o cultivo, etc.), o secundarios a otras patologías
psiquiátricas, concretamente las psicosis y el trastorno antisocial de la personalidad.

Diagnóstico

Del apartado anterior se deduce la importancia de realizar un diagnóstico previo de

exclusión. Antes de confirmar una piromanía hay que descartar otros trastornos y pensar
en la posibilidad de que el incendiario esté realizando una simulación para eximirse de la
responsabilidad penal.

Etiología

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 Los estudios causales se han realizado fundamentalmente desde el campo del
psicoanálisis, buscando la relación simbólica del fuego con la líbido y pulsión agresiva,
asociándose esta conducta desviada con las disfunciones en las relaciones sexual y
agresiva.
En el campo de la investigación bioquímica, se han relacionado niveles bajos de
glucosa y monoaminas con la conducta incendiaria.

Tratamiento

No es posible hacer una referencia de pautas concretas para el abordaje

terapéutico, las informaciones son escasas y dispersas, y la mayor parte hacen alusión a
casos aislados, en los que la mayoría de actuaciones son desde la terapia psicoanalítica.
En cualquier caso, la psicoterapia está sobradamente indicada, y los resultados de
la misma dependerán en gran medida de la capacidad del paciente y sus recursos
personales para elaborar y enfrentarse a su problema, aportándosele vías alternativas de
comunicación.

23.4. Cleptomanía

Consiste en el fracaso de resistir los impulsos de robar objetos que no son

necesarios para su uso inmediato o por su valor económico. Este comportamiento se
presenta con carácter recurrente. Una vez conseguidos estos objetos, son regalados,
desechados o escondidos. El hecho de robar libera al individuo de una sensación de
tensión. Se puede acompañar posteriormente de vergüenza o culpabilidad.
Esta actividad no ha sido planificada, ni prevista la posibilidad de ser descubierto.
No existen cómplices, es una acción realizada en solitario.

Epidemiología

Es una condición rara. Según el DSM-III-R sólo el 5% de los robos realizados en

tiendas cumplirían los requisitos de este trastorno.
La distribución por sexos no se conoce, pero la mayor parte de los casos
publicados corresponden a personas de sexo femenino.

Etiología

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 Se desconoce la causa de la cleptomanía. La mayor parte de las hipótesis etio-
lógicas son psicoanalíticas y dan diferentes significaciones psicológicas a esta conducta:

• Expresión de la sensación de culpa inconsciente.

• Sustitución del amor perdido.
• Venganza por la pérdida de algo importante para el individuo.

Evolución

Tiende a la cronicidad. Suele comenzar en la infancia aunque dado lo escaso de la

casuística, no puede afirmarse con rotundidad.

Diagnóstico

Tanto la CIE-10 como el DSM-III-R consideran criterios para el diagnóstico una

conducta de robo precedido de tensión emocional y que una vez realizada la acción se
libera. No obedece a móviles económicos ni se realiza en grupo.

Diagnóstico diferencial

Debe establecerse con el robo ordinario, con los simuladores que pretendan pasar
por cleptómanos para rehuir la justicia. También debe descartarse otros enfermos
mentales en los que aparece el robo pero sin el significado de la cleptomanía y ocupando
un lugar secundario en la clínica de los mismos. Éstos son:

• Trastornos de conducta.
• Trastorno antisocial de la personalidad.
• Esquizofrenia.
• Episodios maníacos.
• Trastornos mentales orgánicos.

Tratamiento

El más utilizado ha sido la terapia psicoanalítica. También se han utilizado técnicas

conductistas como la desensibilización sistemática y el condicionamiento aversivo.

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23.5. Tricotilomanía

Es el menos frecuente de estos trastornos. El individuo se arranca el cabello

dejando áreas irregulares de calvicie sin cicatriz en el cráneo, aunque también en otras
zonas pilosas como las cejas, pestañas y pubis.
El trastorno se incluyó dentro de este grupo en la tercera edición revisada del DSM
en 1987, manteniéndose en este apartado aunque es muy cuestionable para algunos
autores esta inclusión.

Epidemiología

Se da principalmente en niños y adolescentes. En adultos la casuística es muy

escasa y, dadas las diferencias entre ambos grupos, es al menos cuestionable su inclusión
en una misma nosología.
En niños se da con una incidencia de 2,5 veces mayor en hembras que en varones
(Orange y cols., 1986).

Etiología

En niños, se considera que es una manifestación de frustración, donde subyacería

un conflicto intrapsíquico; siendo precisamente en los períodos de estrés donde suele
desarrollarse éste. Así, las situaciones familiares desestabilizantes, relaciones madre-hijo
deficitarias y/o desestructuradas y otros problemas similares, dentro y fuera de la familia,
podrían desencadenar una tricotilomanía, sola o acompañada de otros síntomas de
similar significancia, como son la onicofagia y la tricofagia (ingesta de uñas y pelo
respectivamente), que a menudo se dan asociados al primero.
Al comienzo del capítulo se han comentado las deficiencias en la conceptuali-
zación de estos trastornos, lo que hace que exista diversidad de planteamientos. Un
ejemplo de esto son las consideraciones de Krishnan y colaboradores (1985), que no
consideran la tricotilomanía como enfermedad, sino como síntoma perteneciente a
entidades tales como el retraso mental, el trastorno obsesivo-compulsivo, la
esquizofrenia, la depresión y el trastorno límite de la personalidad.

Diagnóstico diferencial

Fundamentalmente hay que realizarlo con alteraciones dermatológicas,

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concretamente la tiña tonsurante y la alopecia areata, como patologías más frecuentes. Y
dentro del campo psiquiátrico, con el movimiento estereotipado, concretamente con el de
estirarse el pelo, que puede dar lugar a un cuadro similar.

Tratamiento

Lo más frecuente es que el trastorno desaparezca en el niño cuando un estre-sor

psicosocial es el que lo ha desencadenado. Si se mantiene en el tiempo, el planteamiento
terapéutico pasa por la valoración familiar y de otras áreas de posible conflicto social que
puedan indicar el enfoque del abordaje, que deberá ser siempre específico y diferente
para cada paciente.

23.6. Cuidados y atención de enfermería

No deja de tener dificultades el hecho de establecer unas pautas específicas con las
que pueda ayudarse el personal de enfermería en la atención de estos enfermos, y esto se
debe fundamentalmente a lo poco específico y esclarecedor de una nosología que por el
momento no abarca mucho más allá de los límites de lo fenomenológico.
Sin embargo, esto no impide actuar desde una posición terapéutica, es decir, desde
una posición que no es esperable en alguien que no sea un profesional de la salud.

• La primera medida que hay que tomar hace referencia a los posicionamientos
precisamente, pues la mayoría de estos pacientes acceden a los centros
asistenciales presionados por la familia e incluso no faltan los que ya han
tenido problemas legales, incluido el encarcelamiento. La posición de la
sociedad y la familia es confusa y no exenta de conflicto, algo que no debe
ocurrir nunca en el profesional, ya que debe transmitir una referencia serena
y no recriminatoria (no por ello blanda o paternal) donde el paciente pueda
canalizar y reconvertir la ansiedad de la que es portador.
• En los casos de niños y adolescentes, es primordial una recogida de datos que
incluya un sondeo familiar en la búsqueda de puntos conflictivos, sobre todo
el cómo está estructurada la relación padres-hijos, si existen conflictos
matrimoniales, si la madre tiene tendencias de abandono hacia su hijo, si es
en exceso sobreprotectora o permisiva.
• Siempre que se pueda, hay que realizar entrevistas individualizadas con cada
padre. Esto permitirá obtener referencias a las que de otra manera no se
accedería.
• Igualmente, las preguntas directas sobre consumo de alcohol y otras
sustancias, así como posibles malos tratos, físicos o psíquicos, deben

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 hacerse por encima de los condicionantes sociales que este tipo de
cuestiones suelen suscitar: unos padres que quieren a su hijo no deben
reaccionar con malestar porque un profesional se tome en serio su trabajo;
más aún, las reacciones desmedidas pueden aportar datos sobre la
personalidad de los entrevistados.
• A los padres a veces les cuesta aceptar que su hijo tiene un problema mental.
Esta "desgracia" vivida como tal dificultará la acción terapéutica. El
informarles sobre su significado y el hacerles comprender que su actitud
tiene que ver con el buen progreso del tratamiento, que son parte integrante
del mismo, puede ser determinante en la obtención de resultados.
• En todos los casos, la familia debe ejercer una acción de control del impulso.
Esto, además de evitar situaciones embarazosas y nuevas sensaciones de
fracaso por parte del paciente al realizar el acto, favorecerá que éste se
sienta obligado a buscar otras vías de resolución del conflicto.
• El profesional debe, por tanto, aconsejar unas normas que dificulten al
paciente que el impulso se lleve a cabo, como son el control del dinero, las
salidas de casa, que éstas se hagan acompañándolo o con conocimiento de
adónde va y el tiempo que puede tardar, etc. Esto debe hacerse de forma
sistemática y lo más inflexible posible, pues los pacientes tienden a utilizar el
engaño y los descuidos, por mínimos que sean, incluso son capaces de hacer
alegaciones en un discurso coherente acerca de lo innecesario de estas
medidas.
• Por último, debe prestarse atención a un momento especialmente delicado
por el peligro de recaída. Se trata de cuando los pacientes empiezan a
responder positivamente al tratamiento, produciéndose una tendencia a la
relajación por parte de la familia, del propio individuo, que va adquiriendo
una seguridad a veces temeraria, y del terapeuta, que mecánicamente va
restando la debida atención en las entrevistas, incluso espaciándolas más de
lo debido. Ante esto, el profesional de enfermería debe remotivarse
manteniéndose y manteniendo a los demás alerta. Precisamente, éste es el
momento en que se puede ahondar más en los conflictos que subyacen tras
el trastorno cuyas manifestaciones han sido temporalmente superadas.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

KAPLAN, H. I. y SADOCK, B. J.: Tratado de psiquiatría, 2a ed. Salvat. Barcelona, 1989.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor.
Madrid, 1992.
PÉREZ URDANIZ, A. y ROMERO, E.: Psiquiatría clínica para estudiantes de Medicina. Eurocruz. Salamanca,
1993.
SAIZ, J.; CARRASCO, J. y MORENO, I.: "Investigaciones neuroquímicas en el juego patológico". Farmacología

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