Cómo la insuficiencia

renal aguda frena

la función de los riñones

Al comprender sus múltiples

causas y sus graves
consecuencias, usted será más
capaz de proporcionar unos
cuidados enfermeros que
faciliten la recuperación del
paciente.
DIANA CAMPBELL, RN, BSN, MPA

LA INSUFICIENCIA RENAL aguda (IRA) implica una pérdida brusca de la

OBJETIVOS función renal, con liberación de productos de desecho tóxicos, como la urea
y la creatinina, a la sangre. A diferencia de la insuficiencia renal crónica, en la
La lectura de este que de un 90 a un 95% de nefronas dejan de funcionar de forma permanente
artículo la capacitará paulatinamente, la IRA se produce cuando los riñones se colapsan de forma
para: brusca, provocando la pérdida de la funcionalidad en un 50% o más de
nefronas de forma tan rápida que el organismo es incapaz de compensarlo. (Para
1. Descubrir la conocer las funciones más importantes, véase el anexo Explorar las nefronas.)
fisipatología y Si se corrige la causa subyacente, estas nefronas pueden recuperarse, pero en
las causas de la algunos casos la lesión se hace permanente, convirtiéndose en una insuficiencia
IRA. renal crónica.
2. Identificar los Aunque la IRA afecta con mayor frecuencia a las personas ancianas,
hallazgos de la la evolución y los índices de supervivencia son similares en todas las edades.
valoración de los Afecta a un 5% de pacientes hospitalizados y puede llegar a ocasionar
pacientes con IRA. complicaciones graves e incluso la muerte del enfermo, generalmente
3. Conocer los por una infección sobreañadida o por problemas cardiopulmonares.
objetivos del Con la lectura de este artículo descubrirá más aspectos de la IRA,
tratamiento y su evolución y cómo contribuir a la recuperación del enfermo.
las actividades de
enfermería para Muchas causas, muchos efectos
los pacientes con Aunque la IRA tiene múltiples causas, la isquemia y la toxicidad son las más
IRA. habituales. Dependiendo de dónde se origine el problema, la IRA puede
clasificarse en prerrenal, intrarrenal o posrenal.

Nursing 2003, Agosto-Septiembre 15

 IRA prerrenal. También es decir, la lesión de los túbulos orgánicos, por lo que se deberán
denominada azotemia prerrenal, renales por isquemia o toxicidad. abordar signos y síntomas de
es la forma más común. Se produce Aunque los términos IRA y NTA se enfermedad renal, pero también
cuando la disminución del aporte de utilizan a menudo como sinónimos, problemas de otros órganos y
sangre al riñón causa isquemia de las no significan lo mismo. Así, entre sistemas. A continuación se expone
nefronas. Las causas principales son un 20 y un 30% de los pacientes con un resumen de los criterios de
pérdidas de sangre, deshidratación IRA por isquemia o nefrotoxicidad valoración organizados por sistemas.
grave, septicemia o shock no presentan evidencias de necrosis Renal. El efecto renal más
cardiogénico. Por suerte, el tubular. importante de la IRA es la
restablecimiento de la circulación Las enfermedades que afectan a disminución de la diuresis que causa
sanguínea renal y de la ultrafiltración los grandes vasos renales, como retención de líquidos y edema.
glomerular pueden revertir la estenosis de la arteria renal, y de El signo clásico, la oligiria (menos de
rápidamente una IRA prerrenal. los pequeños vasos y glomérulos, 400 ml de diuresis en 24 h), indica
Otra causa importante de IRA como en la glomerulonefritis, son que el riñón no está produciendo
prerrenal es el uso de las principales causas isquémicas suficiente orina para excretar los
antiinflamatorios no esteroideos, de IRA intrarrenal. Las sustancias productos de desecho.
inhibidores de la ciclooxigenasa nefrotóxicas que pueden De todos modos, algunos pacientes
o inhibidores de la enzima desencadenar IRA intrarrenal presentan una IRA no oligúrica
conversiva de la angiotensina). incluyen los medios de contraste (generalmente en los casos de
Estos medicamentos pueden alterar radiológicos, la ciclosporina, azotemia prerrenal y en contadas
las respuestas de autorregulación los antibióticos (especialmente los ocasiones en la IRA intrarenal).
renal al bloquear la producción de aminoglucósidos) y la quimioterapia. En estos casos, las concentraciones
prostaglandinas, necesarias para Otros agentes nefrotóxicos incluyen de urea nitrogenada (BUN) y
mantener la perfusión renal. El los metales pesados como el creatinina en sangre se incrementan,
riesgo de problemas relacionados mercurio o el arsénico. y la diuresis es variable. El
con el tratamiento con estos IRA posrenal. Se produce como restablecimiento del volumen
fármacos es más elevado en enfermos resultado de un proceso obstructivo intravascular, así como el
ancianos con insuficiencia renal, del flujo urinario, provocando su mantenimiento del gasto cardíaco y
insuficiencia cardíaca o hepatopatía retorno hacia el riñón. La hipertrofia de la presión arterial suelen detener
avanzada. prostática, la obstrucción ureteral la progresión de la IRA no oligúrica,
IRA intrarrenal. También (habitualmente bilateral) y la por lo que la terapéutica sustituroria
denominada IRA intrínseca, se asocia obstrucción del conducto vesical son renal –con hemodiálisis o
con una lesión del parénquima renal. las causas principales. hemofiltración arteriovenosa
La IRA prerrenal puede continua– no es necesaria. (Para
desencadenar este problema, pero Efectos multisistémicos conocer más a fondo estas opciones
la causa principal de esta afección, El cuidado de un enfermo con IRA terapéuticas véase el anexo Pros y
así como de la IRA en general, es es un reto. El trastorno renal suele contras de la terapéutica sustitutiva
la necrosis tubular aguda (NTA), afectar a diferentes sistemas renal.)
La incapacidad renal para eliminar
los productos de desecho de la
sangre causa un incremento de las
Pros y contras de la terapéutica sustitutiva renal
concentraciones de toxinas, como
la urea y la creatinina. Puesto que
Hasta recuperar la función renal, el paciente con insuficiencia renal aguda puede
muchos procesos, como el
beneficiarse de una de estas opciones terapéuticas:
metabolismo proteico, una
Hemodiálisis: en esta técnica se utiliza una máquina y un riñón artificial para
hemorragia interna o una infección,
eliminar el exceso de líquidos y otros productos de desecho de la sangre, pero no se
aumentan las concentraciones de
regula la presión arterial (PA) u otras funciones renales asociadas con el control
BUN, se considera que este es un
hormonal. Es el método indicado cuando se persigue una eliminación rápida de líquidos
indicador de función renal menos
y toxinas siempre que el estado del paciente lo tolere. Puesto que la hemodiálisis
fiable que la creatinina, que es un
requiere la movilización de una gran cantidad de volumen del sistema intravascular del
producto intermedio del
paciente, éste puede presentar hipotensión por hipovolemia.
metabolismo muscular. De todos
Hemofiltración arteriovenosa continua: se basa en un concepto más simple.
modos, hay que recordar que si
Guiada por la propia PA del enfermo, en contadas ocasiones provocará hipotensión. Al
existe una disminución de la masa
movilizar la sangre del paciente, se le añade un anticoagulante. La sangre pasa por un
muscular, como en el caso de los
filtro poroso donde se eliminan líquidos y solutos, y es devuelta al paciente. Más simple
enfermos delgados o frágiles, la
pero más lento que la hemodiálisis, este proceso permite que exista tiempo suficiente
producción y los valores de
como para que los líquidos pasen de los tejidos al sistema vascular, aunque los
creatinina pueden mantenerse dentro
resultados requieren más tiempo.
de la normalidad incluso cuando
Ambas opciones precisan una vía de acceso vascular con un catéter temporal
existe una alteración de la función
colocado en un vaso de gran calibre.
renal. Por ello, las variaciones de las
concentraciones de creatinina son

16 Nursing 2003, Volumen 21, Número 7

 Túbulo proximal
Glomérulo circonvulado
Túbulo
Cápsula de
Bowman

Cápsula de
Bowman

Capilares

Túbulo distal
circonvulado

Examen de las nefronas

Capilares
Los riñones están formados por 2 o 3 millones
peritubulares
de unidades funcionales llamadas nefronas,
constituidas por una serie de componentes que
tienen un destacado papel en el organismo.

El glomérulo está formado por un grupo de

pequeños capilares con paredes muy delgadas.
Cuando la sangre lo traspasa, se filtran partículas
y productos de desecho formando un líquido de
filtrado. Las células de la sangre y las proteínas,
demasiado grandes para penetrar a través de las
paredes glomerulares, retornan a la circulación
general.

La cápsula de Bowman, que envuelve al glomérulo,

es el punto de inicio del túbulo, donde tiene lugar
la secreción y la reabsorción. El filtrado que pasa
a la cápsula de Bowman es canalizado hacia
los túbulos.
Asa de Henle
El túbulo está formado por una parte o túbulo
proximal, el asa de Henle y la parte o túbulo distal. Conducto
Aquí el 99% del filtrado —compuesto de agua, colector
electrolitos y otras sustancias— se retorna a la
sangre, mientras que el resto se transforma en
orina. El asa de Henle concentra o diluye la orina.

Los capilares peritubulares permiten el intercambio

entre los túbulos.

El conducto colector recibe la orina de los túbulos

de varias nefronas y la canaliza hasta la pelvis renal,
para luego ir a los uréteres.
mejores indicadores de la función desencadenar bradicardia, bloqueo valoración completa y un examen
renal. cardíaco, asistolia u otras arritmias. físico, así como pruebas de sangre
Otros valores de laboratorio cuya Respiratorio. Si el exceso de y orina, y probablemente una
anormalidad puede sugerir IRA líquidos continúa, el paciente puede ecografía renal. Si las pruebas
incluyen la acidosis metabólica empezar a presentar disnea, lo que confirman la IRA, prepárese para
y los trastornos electrolíticos, como indica que existe edema pulmonar. actuar rápidamente con el fin de
la hiponatremia, la hipercaliemia, la Valore la presencia de disnea de prevenir una lesión renal permanente.
hiperfosfatemia, la hipocalcemia reposo o en ejercicio y ausculte los
y la hipermagnesemia. pulmones para descartar estertores. Eliminar la causa
Cardiovascular. La hipertensión, Neurológico. La acumulación de En la mayoría de casos de IRA,
el edema pulmonar, el edema productos de desecho metabólicos la función renal vuelve a la
periférico y las arritmias son los puede afectar el estado mental del normalidad en cuestión de semanas.
principales efectos cardiovasculares de paciente. Valore cambios en el nivel Los objetivos terapéuticos persiguen
la IRA. Puesto que la disminución de conciencia que pudieran eliminar la causa de la IRA y
de la diuresis causa una retención evolucionar hasta el coma. Los proporcionar el soporte necesario a
de líquidos, el paciente desarrolla cambios sensoriales y la debilidad la función renal y al resto de sistemas
hipertensión. Si el corazón no puede en las extremidades son indicadores orgánicos afectados, lo que implica
bombear el volumen adicional, se de neuropatía urémica. el restablecimiento del aporte de
produce una insuficiencia cardíaca. Hematológico. La anemia es el sangre renal en la IRA prerrenal,
La sobreproducción de renina principal efecto hematológico de el tratamiento de la enfermedad renal
también contribuye a la hipertensión. la IRA. Los factores contribuyentes intrínseca, como la glomerulonefritis
El edema resultante del exceso de incluyen un trastorno en la aguda, o la eliminación de la
líquidos pasa de los vasos al espacio producción de hematíes, hemólisis, obstrucción posrenal. Con
intersticial o a los tejidos. Puesto que hemorragia, hemodilución y una independencia del tipo de IRA
la albúmina sérica es esencial para disminución de la supervivencia de que afecte al paciente, deberá
garantizar el paso de agua y solutos a los hematíes. La vida media normal proporcionarle los siguientes
través de los capilares y prevenir su de los hematíes —alrededor de 120 cuidados de soporte:
paso al espacio intersticial, unas días en caso de IRA— se reduce a Mantener el balance
hidroelectrolítico. La valoración
exacta del balance hídrico es
fundamental, por lo que es necesario
Ratio de filtrado glomerular, la clave de la función renal
controlar estrictamente el peso del
paciente así como los aportes y
El ratio de filtrado glomerular (RFG) es la cantidad de sangre que se filtra a través
pérdidas. Asegúrese de incluir la
de los glomérulos de los riñones. Es la fuerza de conducción de la producción de
cantidad de vómito o heces líquidas
orina. Normalmente de 120 a 125 ml/min, el RFG disminuye cuando ocurre un
en la determinación de las pérdidas.
problema renal. El incremento de las concentraciones de urea nitrogenada en
Valore la presencia de edema,
sangre y creatinina son indicadores directos de la reducción del RFG.
generalmente en las piernas y los
pies si está sentado y en la región
sacra si está en decúbito supino,
concentraciones de albúmina sérica unos 60. Y puesto que los riñones pero que también puede aparecer
bajas causarían edema. dañados producen cada vez menos alrededor de los ojos. Registre el
La hiperpotasemia aparece cuando cantidad de eritropoyetina que color y las características de la orina.
el riñón es incapaz de excretar el estimule la producción de hematíes El paciente con IRA tiene un
exceso de potasio. Controle no hay una reposición suficiente mayor riesgo de hipercaliemia,
atentamente la aparición de signos y de estas células. Controle la hiponatremia y sobrecarga de
síntomas, como debilidad muscular, disminución de la concentración de líquidos, por lo que debe controlarse
pérdida de tono muscular e hemoglobina y hematocrito, así estrictamente el equilibrio de
irritabilidad neuromuscular, como la presencia de disnea asociada líquidos y electrolitos. Una
incluyendo temblor labial o digital. con una oxigenación insuficiente. combinación de diuréticos puede
Las alteraciones electrocardiográficas, Gastrointestinal (GI). La uremia contribuir a eliminar su exceso.
como una onda P plana, una causa anorexia, náuseas y vómitos, Eliminar los productos de
prolongación del complejo QRS o la que conducen a desnutrición y a una metabolismo nitrogenado. Controle
presencia de ondas T elevadas, pérdida de masa muscular. Puesto las concentraciones de BUN y
también son signos de hipercaliemia. que la uremia puede desencadenar creatinina. Si la IRA evoluciona
De todos modos, es bastante habitual colitis y úlceras gástricas, el paciente hasta tal punto que los productos
que ésta no provoque tiene riesgo de hemorragia GI. de desecho se acumulan en el
sintomatología, por lo que es Además, su aliento puede adquirir organismo, puede ser necesario
imperativo el control de las un olor de orina insoportable a iniciar el tratamiento sustitutivo
concentraciones de potasio en causa del incremento de la urea. renal con hemodiálisis o
sangre, ya que unas concentraciones Para confirmar el diagnóstico de hemofiltración arteriovenosa
superiores a 6 mEq/l podrían IRA, el médico llevará a cabo una para eliminarlos.

18 Nursing 2003, Volumen 21, Número 7

 Recuerde que el enfermo precisará Proporcione apoyo emocional y
una fístula arteriovenosa para la eduque al enfermo. Tanto para el
hemodiálisis e intente limitar el paciente como para la familia, la IRA
acceso venoso periférico a la parte es un acontecimiento brusco,
dorsal de las manos para preservar inesperado y traumático. Apóyelos
las venas cefálicas. Si ya dispone emocionalmente y proporcione la
de un acceso vascular para diálisis educación sanitaria sobre la
resérvelo estrictamente para medicación, las necesidades
este propósito; su empleo con nutricionales, la restricción de
otros fines terapéuticos podría líquidos y la función de la diálisis.
amenazar su funcionamiento y Si todo va bien, el paciente se
su permeabilidad. (Véase, en la recuperará en los siguientes 3 a
sección “Lo que debe y no debe 12 meses. Pero si la causa de la IRA
hacer”, “Protección de una fístula no puede corregirse y persiste la
de hemodiálisis” en el número de lesión de la nefrona, éste desarrollará
mayo de NURSING 2003). una insuficiencia renal crónica que
Soporte nutricional. Es vital para precisará diálisis de mantenimiento
combatir la desnutrición y los o trasplante renal.
trastornos hidroelectrolíticos, ya
que la desnutrición caloricoproteica Comprender el proceso
es muy prevalente en pacientes Ahora que ya comprende cómo la IRA
con IRA. El catabolismo por el estrés afecta a tantos procesos fisiológicos,
asociado con enfermedad crítica puede iniciar los pasos necesarios para
es proporcional a la gravedad de apoyar la recuperación del paciente y
la insuficiencia renal. Cuando enseñarle lo que necesita saber para
un paciente está en un estado afrontar este problema. N
hipercatabólico, el organismo
destruye la masa muscular en BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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dietéticas incluyen de 2 a 4 g/día cuidados renales del Vancouver Island Health Authority
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de sodio para evitar una mayor
retención de líquidos, una
disminución del aporte de potasio
para reducir el riesgo de arritmias WEB SELECCIONADAS
cardíacas y una limitación del aporte
de fósforo posiblemente mediante American Academy of Family Physicians:
el uso de fórmulas de unión durante Acute Renal Failure
http://www.aafp.org/afp/20000401/2077.
las comidas para evitar una html
disminución de las concentraciones MedLine Plus Health Information: Acute Renal
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de líquidos debe restringirse a la ticle/000501.htm
diuresis más 500 a 700 ml.

Nursing 2003, Agosto-Septiembre 19