PHTSL 9 Edición 2020

9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital
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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

ISBN 9781284103304
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PHTLS
Soporte Vital de Trauma Prehospitalario
NOVENA EDICIÓN

ISBN 9781284103304
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El destino de los heridos des ansa en las manos de uien apli a el ii

primer venda e
Ni holas Senn D 1844 1908
Ciru ano estadounidense Chi ago Illinois
undador de la Aso ia i n de di os ilitares de Estados nidos

ISBN 9781284103304
Title Page
PHTLS iii
Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

NOVENA EDICIÓN
JONES & BARTLETT

LEARNING

ISBN 9781284103304
Cop right Page
iv
Sede undial
ones Bartlett Learning
all Street
Burlington A 01803
978 443 000
in o learning om
learning om
psglearning om
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son mar as registradas de las partes men ionadas a u PHTLS: Soporte Vital de
Trauma Prehospitalario Novena edi i n es una pu li a i n independiente no ha
sido autori ado patro inado o apro ado por los propietarios de las mar as
omer iales o mar as de servi io men ionadas en este produ to
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los asos de estudio a lo largo de este produ to puede ser real o ti io pero se
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integridad de di ha in orma i n o re omenda iones Pueden ser re ueridas otras
medidas de seguridad o adi ionales a o ir unstan ias parti ulares
Este li ro de te to est on e ido solamente omo una gu a para los

pro edimientos apropiados ue de en ser empleados uando se presta aten i n
de emergen ia a en ermos heridos No est pensado omo una de lara i n de
las normas de aten i n re ueridas en ual uier situa i n parti ular por ue las
ir unstan ias la ondi i n si a del pa iente pueden variar ampliamente de una
emergen ia a otra Tampo o se pretende ue este li ro de te to de a en ning n
aso asesorar al personal de emergen ia en lo on erniente a la autoridad legal
para desarrollar las a tividades o pro edimientos dis utidos Esta determina i n
lo al de e ha erse solo on la a uda de asesoramiento legal
18280 4
Cr ditos:
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Entrada de se i n Entrada de ap tulo : National Asso iation o Emergen
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na edi i n de:
Tradu i n: Dr V tor Campos Dr li ar a oig Cuidado de la edi i n: Olga

Adriana S n he N orma i n: Eri Aguirre me Aar n Le n uerrero Ernesto
Aguirre
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Contenido reve
Contenido reve
Divisi n 1 Introdu i n
Cap tulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario PHTLS :
pasado presente uturo
Cap tulo 2 Prin ipios dorados pre eren ias pensamiento
r ti o
Divisi n 2 Evalua i n mane o

Cap tulo 3 Sho : siopatolog a de la vida la muerte
Cap tulo 4 La inem ti a del trauma
Cap tulo ane o de la es ena
Cap tulo Evalua i n mane o del pa iente
Cap tulo 7 V a a rea ventila i n
Divisi n 3 Lesiones espe as

Cap tulo 8 Trauma en a e a
Cap tulo 9 Trauma verte ral
Cap tulo 10 Trauma tor i o
Cap tulo 11 Trauma a dominal
Cap tulo 12 Trauma mus uloes uel ti o
Cap tulo 13 Lesiones por uemadura
Cap tulo 14 Trauma pedi tri o
Cap tulo 1 Trauma geri tri o
Divisi n 4 Preven i n
Cap tulo 1 Preven i n de lesiones
Divisi n V timas masivas terrorismo

Cap tulo 17 ane o de desastres
Cap tulo 18 E plosiones armas de destru i n masiva
Divisi n Considera iones espe iales

Cap tulo 19 Trauma am iental I: alor ro
Cap tulo 20 Trauma am iental II: ra os ahogamiento u eo
altitud
Cap tulo 21 Aten i n de trauma en reas remotas
Cap tulo 22 Soporte m di o de emergen ias t ti as iviles
TE S
losario
ndi e

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Ta la de ontenido
vi
Ta la de ontenido
Divisi n 1 Introdu i n
Cap tulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario

PHTLS : pasado presente uturo
Introdu i n
Historia de la aten i n en trauma en los servi ios de
emergen ias m di as SE
Periodo antiguo
Periodo Larre nales del siglo viii hasta apro imadamente 19 0
Era arrington apro imadamente de 19 0 a 1970
Era moderna de la aten i n prehospitalaria apro imadamente de
1970 a la a tualidad
iloso a de PHTLS
Epidemiolog a arga nan iera
Las ases de la aten i n en trauma
ase pre evento
ase evento
ase postevento
PHTLS : Pasado presente uturo
Soporte Vital de Trauma Avan ado
PHTLS
PHTLS en las uer as armadas
PHTLS interna ional

Visi n para el uturo
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Cap tulo 2 Prin ipios dorados pre eren ias

pensamiento r ti o
Introdu i n
Prin ipios pre eren ias
Situa i n
Condi i n del pa iente
ondo de ono imientos del proveedor de aten i n prehospitalaria
Proto olos lo ales
E uipo disponi le
Pensamiento r ti o
so del pensamiento r ti o para ontrolar los pre ui ios
so del pensamiento r ti o en la toma de de isiones r pida
so del pensamiento r ti o en el an lisis de datos
so del pensamiento r ti o a lo largo de las ases de aten i n del
pa iente
ti a
Prin ipios ti os
Autonom a
No male en ia
Bene en ia
usti ia
La Hora dorada o Periodo dorado
Por u mueren los pa ientes de trauma
Los Prin ipios dorados de la aten i n prehospitalaria de
trauma
1 aranti ar la seguridad de los proveedores de aten i n
prehospitalaria del pa iente
2 Valorar la situa i n de la es ena para determinar la ne esidad de
re ursos adi ionales
3 e ono er la si a del trauma ue produ o las lesiones
4 sar el en o ue de revisi n primaria para identi ar ondi iones
ue amena en la vida
Propor ionar mane o ade uado de la v a a rea mientras se

mantiene esta ili a i n de la espina ervi al seg n sea indi ado
Apo ar la ventila i n entregar o geno para mantener un Spo2
≥ 94
7 Controlar ual uier hemorragia e terna signi ativa
8 Propor ionar terapia de sho si a in luido la inmovili a i n
ade uada de lesiones mus uloes uel ti as restaura i n
mantenimiento de la temperatura orporal normal
9 antener esta ili a i n espinal manual hasta ue el pa iente se
inmovili e o sea laro ue la inmovili a i n espinal no es
ne esaria
10 Para pa ientes on lesiones traum ti as severas ini iar el
transporte ha ia la instala i n ade uada m s er ana tan pronto
omo sea posi le despu s de ue llegue a la es ena el SE
11 Ini iar sustitu i n intravenosa de uido ti io en ruta ha ia la
instala i n re eptora
12 Veri ar el historial m di o del pa iente reali ar una revisi n
se undaria uando los pro lemas ue amena en la vida se
ha an mane ado satis a toriamente o se ha an des artado
13 Propor ionar alivio ade uado al dolor
14 Propor ionar a la instala i n re eptora omuni a i n amplia vii
pre isa a er a del pa iente las ir unstan ias de la lesi n
Investiga i n
Le tura de literatura SE
Tipos de eviden ia
Pasos en la evalua i n
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Divisi n 2 Evalua i n mane o
Introdu i n
isiolog a del sho
eta olismo
De ni i n de sho
isiolog a del sho
eta olismo: el motor humano
El prin ipio de i
Per usi n elular sho

Anatom a siopatolog a del sho
espuesta ardiovas ular
espuesta hemodin mi a
espuesta endo rina
Clasi a i n del sho traum ti o
Tipos de sho traum ti o
Sho hipovol mi o
Sho distri utivo vasog ni o
Sho ardiog ni o
Valora i n
evisi n primaria
evisi n se undaria
Lesiones mus uloes uel ti as
a tores ue on unden
ane o
Hemorragia e anguinante
V a a rea
espira i n
Dis apa idad
E posi i n am iente
Transporte del pa iente
A eso vas ular
eanima i n on volumen
Compli a iones del sho
alla renal aguda
S ndrome de di ultad respiratoria aguda
alla hematol gi a
alla hep ti a
In e i n a rumadora
alla org ni a m ltiple
Transporte prolongado
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Prin ipios generales

Pre evento
Evento
Post evento
Energ a
Le es de energ a movimiento
Inter am io de energ a entre un o eto s lido el uerpo humano
Trauma ontuso
Colisiones por veh ulos automotores
Cho ues de moto i leta
Lesiones a peatones
Ca das
Lesiones deportivas
E e tos regionales de las ontusiones
Traumatismo penetrante
si a del traumatismo penetrante
Da o niveles de energ a
Anatom a
E e tos regionales del trauma penetrante
Heridas de es opeta
Lesiones por e plosi n
Lesiones a partir de e plosiones
si a de la e plosi n
Intera i n de las ondas e pansivas on el uerpo
Lesiones rela ionadas on e plosiones
Lesiones por ragmentos
Lesi n on etiolog a m ltiple
so de la si a del trauma en valora i n
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Valora i n de la es ena
Seguridad
Situa i n
Pro lemas de seguridad
Seguridad de tr o
Violen ia
ateriales peligrosos

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Ta la de ontenido
Con i tos situa ionales viii
Es enas riminales
Armas de destru i n masiva
onas de ontrol de la es ena
Des ontamina i n
Dispositivos se undarios
Estru tura de mando
Planes de a i n ante el in idente
Pat genos transportados en sangre
Valora i n triage de pa ientes
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Esta le imiento de prioridades
evisi n primaria
Impresi n general
Se uen ia de la revisi n primaria
Evalua i n mane o simult neos
Au iliares para la revisi n primaria
eanima i n
Transporte
Terapia on l uidos
Nivel si o vs Nivel avan ado de proveedor en la aten i n
prehospitalaria
evisi n se undaria
Signos vitales
Historial SA PLE
Valora i n de regiones anat mi as
E amen neurol gi o
Aten i n de nitiva en el ampo

Prepara i n para el transporte
Transporte
Triage en ampo de pa ientes lesionados
Dura i n del transporte
todo de transporte
onitori a i n revalora i n valora i n ontinua
Comuni a i n
Considera iones espe iales
Paro ardiopulmonar traum ti o
ane o del dolor
Lesi n de ida a a uso interpersonal
Transporte prolongado trans eren ias entre instala iones
El pa iente
E uipo de aten i n prehospitalaria
El e uipamiento
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a
V a a rea superior
V a a rea in erior
isiolog a
O igena i n ventila i n del pa iente traumati ado
isiopatolog a
Causas sitios de o stru i n de la v a a rea en el pa iente
traumati ado
Valora i n de la v a a rea la ventila i n
Posi i n de la v a a rea del pa iente
Sonidos de la v a a rea superior
E amine la v a a rea por o stru iones
O serve la eleva i n del t ra
ane o
Control de la v a a rea
Destre as si as
anio ras manuales para despe ar la v a a rea

anio ras manuales
Su i n
Sele i n de dispositivo ad uvante
Dispositivos B si os
V a a rea oro ar ngea
V a a rea naso ar ngea
V a a rea avan ada
V a a rea supragl ti as
Intu a i n endotra ueal
Dispositivos de ventila i n
as arillas de olsillo
Dispositivo tipo olsa v lvula mas ara BV
Ventiladores a presi n positiva
Evalua i n
O imetr a de pulso
Capnogra a
e oramiento ontinuo de la alidad en la intu a i n
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Divisi n 3 Lesiones espe as
Introdu i n
Anatom a
isiolog a i
lu o sangu neo ere ral

Drena e venoso en e li o
O geno u o sangu neo ere ral
Di ido de ar ono u o sangu neo ere ral
isiopatolog a
Lesi n ere ral primaria
Lesi n ere ral se undaria
Valora i n
Cinem ti a del trauma
Valora i n primaria
evisi n se undaria
Lesiones espe as de a e a uello
Lesiones del uero a elludo
ra turas de r neo
Lesiones a iales
Lesiones lar ngeas
Lesiones vas ulares ervi ales
Lesiones ere rales
Tratamiento
V a a rea
espira i n
Cir ula i n
Dis apa idad
Transporte
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a siolog a
Anatom a verte ral
Anatom a de la m dula espinal
isiopatolog a
Lesiones es uel ti as
e anismos espe os de lesi n ue ausan traumatismo
verte ral
Lesiones de la m dula espinal
Evalua i n
E plora i n neurol gi a
tili ando me anismo de lesi n para valorar la L V
Indi a iones para la restri i n del movimiento de la olumna
verte ral
Tratamiento
todo general
Esta ili a i n manual alineada de la a e a
Collarines ervi ales r gidos

estri i n de la movilidad del tron o al dispositivo de ta la espinal
El de ate de la ta la r gida o rula espinal larga
antenimiento de la posi i n neutral alineada de la a e a
Completando la inmovili a i n
E tra i n r pida ontra dispositivo orto para el pa iente sentado
Los errores m s omunes de la inmovili a i n
Pa ientes on o esidad
Em ara adas
so de esteroides
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a
isiolog a
Ventila i n
Cir ula i n
isiopatolog a
Lesi n penetrante
Lesi n por una uer a ontundente
Evalua i n
Evalua i n mane o de lesiones espe as
ra turas ostales
T ra inesta le
Contusi n pulmonar
Neumot ra
Hemot ra
Lesi n por ontusi n mio rdi a
Taponamiento ardia o
Conmo i n ardia a
otura traum ti a de la aorta
otura tra ueo ron uial
As ia traum ti a
otura del dia ragma
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a
isiopatolog a
Evalua i n
Cinem ti a
Ante edentes
E plora i n si a
E plora iones espe iales e ndi es lave
Tratamiento

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Ta la de ontenido
isiolog a i

isiopatolog a
Valora i n
Valora i n primaria
evisi n se undaria
ra turas de r neo
Lesiones a iales
Lesiones lar ngeas
Lesiones ere rales
Tratamiento
V a a rea
espira i n
Cir ula i n
Dis apa idad
Transporte
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a siolog a
Anatom a verte ral
Anatom a de la m dula espinal
isiopatolog a
verte ral
Evalua i n
verte ral
Tratamiento
todo general
estri i n de la movilidad del tron o al dispositivo de ta la espinal
E tra i n r pida ontra dispositivo orto para el pa iente sentado
Em ara adas
so de esteroides
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a
isiolog a
Ventila i n
Cir ula i n
isiopatolog a
Lesi n penetrante
Evalua i n
ra turas ostales
T ra inesta le
Contusi n pulmonar
Neumot ra
Hemot ra
Taponamiento ardia o
Conmo i n ardia a
As ia traum ti a
otura del dia ragma
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a
isiopatolog a
Evalua i n
Cinem ti a
Ante edentes
E plora i n si a
Tratamiento
O etos empalados i
Evis era i n
Traumatismos en la pa iente o st tri a
Lesiones genitourinarias
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a siolog a
Evalua i n
e anismo de la lesi n
evisiones primaria se undaria
Lesiones aso iadas
Lesiones mus uloes uel ti as espe as
Hemorragia
E tremidad sin pulso
Inesta ilidad ra turas lu a iones
Pa iente r ti o por traumatismos multisist mi os
S ndrome ompartimental
E tremidad destro ada
Amputa iones
S ndrome de aplastamiento
Esguin es
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Cap tulo 13 Lesiones por uemaduras
Introdu i n
Etiolog a de las lesiones por uemadura
isiopatolog a de la lesi n por uemadura
E e tos sist mi os de una lesi n por uemadura
Anatom a de la piel
Cara ter sti as de las uemaduras
Pro undidad de la uemadura
Evalua i n de las uemaduras
Evalua i n primaria reanima i n
Evalua i n se undaria
Tratamiento
Cuidados ini iales de la uemadura
eanima i n on solu iones
Analgesia
uemaduras el tri as
uemaduras ir un eren iales
Lesiones inhalatorias por humo
Lesi n por rio
A uso in antil
uemaduras por radia i n
uemaduras u mi as
esumen
e eren ias
Introdu i n
El ni o omo pa iente de trauma
Demogra a del trauma pedi tri o
si a del trauma el trauma pedi tri o
Patrones omunes de lesi n
Homeostasia t rmi a
Aspe tos psi oso iales
e upera i n reha ilita i n
isiopatolog a
Hipo ia
Hemorragia
Lesi n del sistema nervioso entral
Evalua i n
Evalua i n primaria
V a a rea
Ventila i n
Cir ula i n
Dis apa idad
E posi i n am iente
Tratamiento
Control de una hemorragia e terna grave
V a a rea
Ventila i n
Cir ula i n
Tratamiento del dolor
Traslado
Lesiones espe as
Lesi n ere ral traum ti a
Trauma verte ral
Lesiones tor i as
Lesiones a dominales
Trauma de e tremidades
Trauma t rmi o
Preven i n de lesiones en veh ulos
A uso a andono in antil
Traslado prolongado
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Introdu i n
Anatom a siopatolog a del enve e imiento
In uen ia de los pro lemas m di os r ni os
O dos nari garganta

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
Cap tulo 18 E plosiones armas de destru i n ii

masiva
Introdu i n
Considera iones generales
Evalua i n de la es ena
Sistema de omando de in identes
E uipo de prote i n personal
onas de ontrol
Triage de pa ientes
Prin ipios de des ontamina i n
E plosiones e plosivos agentes in endiarios
Categor as de e plosivos
e anismos de lesi n
Patrones de lesi n
Evalua i n mane o
Considera iones de transporte
Agentes in endiarios
Agentes u mi os
Propiedades si as de los agentes u mi os
Evalua i n mane o
Agentes u mi os espe os sele ionados
Agentes iol gi os
Agente de riesgo iol gi o on entrado versus pa ientes in e tados
Agentes sele ionados
Desastres radiol gi os
E e tos m di os de at stro es por radia i n
Evalua i n mane o
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Divisi n Considera iones espe iales
Cap tulo 19 Trauma am iental I: alor ro
Introdu i n
Epidemiolog a
En ermedad aso iada al alor
En ermedad aso iada al r o
Anatom a
La piel
isiolog a
Termorregula i n e uili rio de temperatura
Homeostasis
a tores de riesgo en en ermedad por alor
O esidad aptitud si a e ndi e de masa orporal
Edad
Condi iones m di as
edi amentos
Deshidrata i n
Lesiones ausadas por alor
Trastornos menores rela ionados on el alor
Trastornos ma ores rela ionados on el alor
Preven i n de la en ermedad rela ionada on el alor
Am iente
Hidrata i n
Aptitud si a
A limata i n al alor
eha ilita i n en in idente de emergen ia
Lesiones produ idas por r o
Deshidrata i n
Trastornos menores rela ionados on el r o
Trastornos ma ores rela ionados on el r o
u as 201 de la Ameri an Heart Asso iation so re
reanima i n ardiopulmonar la ien ia de la aten i n
ardiovas ular de emergen ia
Paro ardia o en situa iones espe iales hipotermia a idental
u as de soporte vital si o para el tratamiento de la hipotermia

leve a severa
u as de soporte vital ardia o avan ado para el tratamiento de la
hipotermia
Preven i n de lesiones rela ionadas on el r o
En ermedad rela ionada on el alor
En ermedad rela ionada on el r o
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Cap tulo 20 Trauma am iental II: ra os ahogamiento

u eo altitud
Introdu i n
Lesiones rela ionadas on ra os
Epidemiolog a
e anismo de lesi n
Lesiones por ra o
Evalua i n
ane o
Preven i n
Ahogamiento
Epidemiolog a
a tores de riesgo de ahogamiento
e anismo de lesi n
es ate a u ti o
Indi adores de superviven ia iii
Evalua i n
ane o
Preven i n de lesiones por sumersi n
Lesiones rela ionadas on el u eo re reativo
Epidemiolog a
E e tos me ni os de la presi n
Barotrauma
Evalua i n de em olismo arterial gaseoso en ermedad por
des ompresi n
ane o
Preven i n de lesiones rela ionadas on el u eo on tan ue

al de altura
Epidemiolog a
Hipo ia hipo ri a
a tores rela ionados on mal de altura
al agudo de monta a
Edema ere ral por gran altitud
Edema pulmonar de gran altitud
Preven i n
Ahogamiento
Lesi n por ra o
Lesiones rela ionadas on el u eo on tan ue
al de altura
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Cap tulo 21 Aten i n de trauma en reas naturales
De ni i n SE en reas silvestres
SE en reas silvestres versus SE tradi ional ur ano
Sistema SE en reas silvestres
Entrenamiento para proveedores de SE en reas silvestres
Supervisi n m di a de SE en reas silvestres
Agen ias de SE en reas silvestres
El onte to de SE en reas silvestres
Prin ipios lave de SE SA silvestre: Lo ali ar A eder Tratar
E traer LATE
Inter a t ni a de res ate
m itos de SE en reas silvestres
Patrones de lesi n silvestre
Seguridad
La aten i n apropiada depende del onte to
Aten i n ideal a real
Toma de de isiones de SE en reas silvestres: valorando
riesgos ene ios
Prin ipios TCCC TECC apli ados en la aten i n de trauma silvestre
Prin ipios del empa uetamiento si o del pa iente
Inmovili a i n siol gi a
Considera iones de v a a rea
Lesiones en la olumna restri i n de la movilidad verte ral
Op iones de e tra i n en reas silvestres
Otras onsidera iones de aten i n del pa iente de SE en
reas silvestres
Prin ipios de evalua i n del pa iente
A CH PA S
Considera iones de aten i n prolongada al pa iente
Ne esidades de elimina i n mi i n de e a i n
Ne esidades de omida agua
S ndrome de suspensi n
Prote i n de o os a e a
Prote i n solar
Detalles espe os del SE en reas silvestres
ane o de heridas
Torni uetes improvisados
ane o de dolor
Lu a iones
eanima i n ardiopulmonar en el entorno silvestre
ordeduras pi aduras
El onte to de SE en reas silvestres re apitulando
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
Cap tulo 22 Soporte m di o en la emergen ia t ti a

ivil TE S
Introdu i n
Historia evolu i n del soporte m di o en emergen ia t ti a
ivil
Componentes pr ti os del TE S
Barreras de a eso a SE tradi ional
onas de opera i n
ases del uidado t ti o
Cuidado a o uego aten i n en amena a dire ta
Cuidado t ti o de ampo uidado a o amena a indire ta
Cuidado t ti o en la eva ua i n uidado en la eva ua i n
In identes on v timas en masa

Inteligen ia m di a
esumen
e eren ias
Le turas sugeridas
losario
ndi e

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Ta la de ontenido
iv
al Hiemis h ett Images
Contenido de destre as espe as
A eso vas ular intra seo

Apli a i n de C A T en una e tremidad superior
Apli a i n de C A T en una e tremidad in erior
Tra i n mandi ular en trauma
Alternativa de tra i n mandi ular en trauma
Eleva i n del ment n en trauma
Ventila i n on dispositivo olsa v lvula mas arilla BV
V a a rea supragl ti a
V a a rea on mas arilla lar ngea I el
as arilla lar ngea de intu a i n IL A
Intu a i n orotra ueal visuali ada del pa iente traumati ado
Intu a i n orotra ueal ara a ara
Cri otirotom a uir rgi a
Intu a i n on videolaringos opio anali ado Airtra
A uste de las dimensiones del ollar n ervi al su apli a i n
iro so re el e e del uerpo
Inmovili a i n en posi i n sentada dispositivo de e tra i n de tipo
hale o
E tra i n r pida
Dispositivo de inmovili a i n in antil
etiro de un as o
Apli a i n del ol h n de va o
Des ompresi n on agu a

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
Agrade imientos
Cola oradores
Editor en e e Edi i n en espa ol
Ale andro de me lvare D E TP

Pro esor de Trauma Cuidado Cardiovas ular de rgen ia niversidad Adventista
di o Asisten ial Cl ni a Colsanitas
edell n Colom ia
evisores Edi i n en espa ol

Paul Bar erousse D
Espe ialista en Emergentolog a dela
Do ente del Departamento de Emergen ias del Hospital de Cl ni as
Dire tor di o de ET
ontevideo rugua
uan C Cardona N E TP BS PA
E S Division Chie
Coral Springs Par land ire Department
Coral Springs lorida SA
ario Castillo im ne D PhD E T P

aestr a en Psi olog a ur di o orense
Ciru ano eneral Ciru ano de Trauma
e e de la Divisi n uir rgi a del Hospital eneral de Le n
Dire tor di o de Health Learning Servi es
Pro esor de la Espe ialidad de Cirug a eneral en la niversidad de uana uato
Edu ador ACS

Coordinador Edu ativo egional NAE T Instru tor AHA NDLS ECSI ALS ITLS
Le n uana uato i o
ar a elina Celis
Pro esora T S E T ni o Superior en Emergen ia di a
Dire tora del Instituto Superior E T es ate Emergen ia Trauma
C rdo a Argentina
Ed in P D vila N e Tlgo E
Coordinador Centro egional de e eren ia en Emergen ias di as Aten i n
Prehospitalaria edera i n Interna ional de la Cru o a edia Luna o a
Do ente dulo Avan ado de Trauma APH Instituto Superior Te nol gi o Cru
o a E uatoriana
uito E uador
odrigo D a osas TENS

Instru tor A NAE T Es uela de los Servi ios E r ito de Chile
Santiago de Chile
uan David i ardo Es o ar Espinosa D

Espe ialista en Anestesiolog a eanima i n
ello Anestesiolog a Cardiovas ular
Dire tor P Colom ia Bogot Colom ia
roil n A ern nde D ACS

eneral and Trauma Surger Senior Surgi al Sta Hosp del Tra a ador Santiago
de Chile
COT ACS Chair or Chile Chile
Trauma Programs Coordinator
ATLS National International a ult
NAE T National a ult
ustavo E lores Bauer D E T P P C

Dire tor ECCtrainings LLC
Editor Aso iado evista E S orld
E S ire es ue
San uan Puerto i o SA
S A El in os uentes Ballestas En
Coordinador TC DI SA
Voluntario de NAE T
Cartagena Colom ia
Dra Estrella de Lu on le ar a
di o Espe ialista en rgen ias
Instituto e i ano del Seguro So ial AHA AAP NAE T Instru tor
Ba a Cali ornia i o
i ardo Hughes D E SP
Chie Department o Emergen Care inistr o Health
Panama Cit Panama
Carlos A alpi a Coronado D

Do ente en Emergen ias niversidad Nor ert iener
O ial eneral Cuerpo de Bom eros
E uipo T ni o SA Per
Lima Per
Aaron iranda E T P P C
ire Captain Paramedi
Po a ire Department
San Diego Cali ornia SA
uillermo P re Chager en D AC S gCC

Ciru ano eneral Ciru ano Colorre tal
CEO ANAPA Training Center
COO Hospital Santa ema Authori ed Training Center AHA
ua a uil E uador
ar a enata Pierini Lerner

di a Emergent loga
Dire tora Aso iada Operativa del Sistema Integrado de Emergen ias
Prehospitalarias SIEmPre
Bah a Blan a Buenos Aires Argentina
V tor Hugo Pimentel onte ano Dr TA P A en E

Pro esor Titular de Introdu i n a la Cl ni a CP Aten i n Prehospitalaria
Es uela Na ional de edi ina Homeopat a del Instituto Polit ni o Na ional
Coordinador del Centro de Entrenamiento Interna ional de la AHA NAE T vii
vi
EN H IPN
Dire tor di o de la So iedad de Alumnos en Servi ios de edi ina
Prehospitalaria EN H IPN
Voluntario de la Cru o a e i ana
Tradu tor evista E S
Ciudad de i o i o
Laureano uintero B
Ciru ano de Trauma Emergen ias
Pro esor del Departamento de Cirug a niversidad del Valle Cali Colom ia
Dire tor Cient o unda i n Salamandra
Dire tor di o Centro di o Im ana o

Cali Colom ia
Tulio uintero
T ni o en Emergen ias di as erente de esti n Interna ional de unda i n
Salamandra
Ar uite to
Bogot Colom ia
Luis Daniel S n he Arreola D E T P

Espe ialista en edi ina de Emergen ia
e e de rgen ias del Hospital San ngel Inn Chapultepe
Vi epresidente de la So iedad e i ana de edi ina de Emergen ia
Ciudad de i o i o
a ael A Su re am re D
erente de Opera iones Sismedi a Colom ia e ed Panama
a or de eserva del E r ito Na ional de Colom ia
di o de Avia i n
Bom ero Pro esional
Bogot Colom ia
Ang li a Amanda Cupul E T A

evisor de Alto Nivel evista E S ord
a ultada NAE T
Instru tor AHA
Can n i o
LTCD ar ela Vidal aram io D

e e de la Divisi n de Instru i n Simula i n di a
Instru tor en Simula i n Cl ni a
A ademia Polit ni a Naval
Armada de Chile
Pat logo Cl ni o Hospital Naval Almirante Ne
Vi a del ar Chile
Editor di o Novena edi i n

Andre N Polla D
The ames La ren e ernan Pro essor and Chairman
Department o Orthopaedi s
niversit o ar land S hool o edi ine
Chie o Orthopaedi s
niversit o ar land edi al S stem
Baltimore ar land
Editores de la edi i n militar

ran Butler r D
Capt C SN etired
Chairperson
Committee on Ta ti al Com at Casualt Care
oint Trauma S stem
Stephen D ie ner D PH
CAPT C SN etired
Past Chairperson
Developmental Editor
Committee on Ta ti al Com at Casualt Care
oint Trauma S stem
Editores de los ap tulos

Heidi A raham D E T B E T T AE S
edi al Dire tor
Ne Braun els ire Department
San Antonio AirLI E
Ne Braun els Te as
ai an H Arshad D
E S edi al Dire tor Health uest S stems
Lead Author All Ha ards Disaster esponse
NAE T PHT Committee E S Ph si ian epresentative
Host and Produ er o E S Nation pod ast
Evaluations Su ommittee Chair Hudson Valle E AC
Hudson Valle Ne or
Lu e Bro n D
Orthopaedi Spine esear h ello
niversit o ar land edi al Center
Baltimore ar land
Ian Busse BS
Adams Co le Sho Trauma Center
Baltimore ar land
Thomas Colvin N E T P
ire ghter Paramedi
Houston ire Department
Houston Te as
Ann Dietri h D AAP ACEP

Pediatri edi al Advisor ed ight o Ohio
Edu ation Dire tor Ohio ACEP
Clini al S ills Liaison ear 1 Co IO A ute Care Ohio niversit Heritage College o
edi ine
edi al Dire tor NAE T Emergen Pediatri Care Committee
NAE T epresentative Ameri an A adem o Pediatri s PEPP Steering Committee
Athens Ohio
Ale ander L Eastman D PH ACS AE S

PHTLS edi al Dire tor
edi al Dire tor and Chie The ees ones Trauma Center at Par land emorial
Hospital
Division o Burns Trauma and Criti al Care at T South estern edi al Center
Lieutenant and Chie edi al O er Dallas Poli e Department
Dallas Te as
i hard Ellis SED N P

Program Chair Paramedi Te hnolog Central eorgia Te hni al College
Ta ti al edi Bi Count Sheri s O e
a on eorgia
Blaine Enderson D BA ACS CC

Pro essor o Surger
niversit o Tennessee raduate S hool o edi ine
no ville Tennessee
ar estring D ACS
edi al Dire tor essler Trauma Center
Pro essor o Surger Emergen edi ine and Pediatri s
niversit o o hester S hool o edi ine
o hester Ne or
Bruno oules ue D
edi al Dire tor PHTLS ran e
edi al Dire tor Centre Hospitalier de ulhouse
ittenheim ran e

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
Seth Ha ins D vii

Assistant Pro essor o Emergen edi ine a e orest niversit
edi al Dire tor Bur e Count E S Bur e Count Communi ations
edi al Dire tor estern Piedmont Communit College Emergen Servi es
Programs
edi al Dire tor North Carolina State Par s
Chie Appala hian ountain es ue Team
inston Salem North Carolina
i hael Holt D
E S Ph si ian
niversit o Pitts urgh edi al Center
Pitts urgh Penns lvania
Spogmai oma D
Assistant Pro essor Department o Surger
T Houston Health S ien e Center
overn S hool o edi ine
Houston Te as
i hael Lohmeier D
Asso iate Pro essor Department o Emergen edi ine
niversit o is onsin adison
adison is onsin
Steven C Lud ig D
Pro essor o Orthopaedi s
Chie o the Division o Spine Surger
ello ship Dire tor
Baltimore ar land
Lauren a Cormi D
Department o Orthopaedi Surger
niversit o innesota
inneapolis innesota
i hael an era D AE S
Asso iate E S edi al Dire tor
Assistant Pro essor Department o Emergen edi ine
niversit o is onsin S hool o edi ine Pu li Health
adison is onsin
Craig ani old DO ACEP AAE

Assistant Pro essor Department o Emergen Health S ien es
S hool o Health Pro essions at the niversit o Te as Health S ien e Center in
San Antonio
oint Surgeon Te as Air National uard
edi al Dire tor NAE T
San Antonio Te as
Catherine L night D
Assistant Pro essor Trauma and Criti al Care
Department o Surger
niversit o Tennessee edi al Center at no ville
no ville Tennessee
arou h eh ri DO AE T
esident Ph si ian Department o Emergen edi ine
niversit o Conne ti ut Integrated Program in Emergen edi ine
Hart ord Conne ti ut
Vin e osesso D ACEP AE S

edi al Dire tor NAE T A LS Committee
Pro essor o Emergen edi ine
Asso iate Chie Division o E S
edi al Dire tor P C Prehospital Care
niversit o Pitts urgh edi al Center
Pitts urgh Penns lvania
essi a Naidit h D
Trauma edi al Dire tor
Dell Children s edi al Center o Central Te as
Assistant Pro essor o Surger Perioperative Care
niversit o Te as Austin
Austin Te as
Al ssa Nash BS
OA Spine Clini al esear h Coordinator
Baltimore ar land
Daniel P Nogee D
P 2 Emergen edi ine
ale Ne Haven Hospital
Ne Haven Conne ti ut
o ert O Toole D
Pro essor and Head
Division o Orthopaedi Traumatolog
Chie o Orthopaedi s
Baltimore ar land
ean C rille Pitteloud D

At Large em er PHT Committee
Head o Anesthesiolog H BE Hospital Bern Count S it erland
Chair o the Board or A ute Care Anesthesia the S iss So iet o Anesthesiolog
S A
Sion S it erland
David Potter D
Orthopedi Trauma Surgeon
San ord niversit o South Da ota edi al Center
Siou alls South Da ota
Christine amire D
Trauma Surgi al Criti al Care ello
Baltimore ar land
atherine emi D AAP ACEP AE S

edi al Dire tor San ar os Ha s Count E S S stem
E e utive Lead National E S or Children Innovation and Improvement Center
Asso iate edi al Dire tor Austin Travis Count E S S stem
Assistant Pro essor o Pediatri s Dell edi al S hool at the niversit o Te as at
Austin
E S Dire tor Pediatri Emergen edi ine ello ship Dell edi al S hool
edi al Dire tor NAE T Emergen Pediatri Care Committee
Austin Te as
Thomas S alea D
Ph si ian in Chie Adams Co le Sho Trauma Center
Distinguished ran is ell Pro essor o Trauma
Baltimore ar land
Andre S hmidt D
Chairman o the Department o Orthopaedi Surger
Hennepin Count edi al Center
Co editor o Surgi al Treatment o Orthopaedi Trauma
inneapolis innesota
anish Shah D PH
Asso iate Pro essor o Emergen edi ine Pu li Health S ien es and edi ine
eriatri s and erontolog
niversit o is onsin adison
Vi e Chair or esear h Department o Emergen edi ine
adison is onsin
Br an Simon N S Di A viii
Co o ner o Verti al edi ine esour es
Ad un t Pro essor Salem niversit
Senior Editor Ameri an Alpine Clu
Dire tor Appala hian ountain es ue Team
Dire tor Ne iver Allian e o Clim ers
Clim ing Columnist ilderness edi ine aga ine
Salem est Virginia
ill Smith D Paramedi

edi al Dire tor Teton Count Sear h and es ue Team
edi al Dire tor rand Teton National Par
edi al Dire tor Teton Count Sear h and es ue a son Hole ire E S NPS SE
A roup S S BTN
Clini al a ult niversit o ashington S hool o edi ine
Emergen edi ine St ohn s edi al Center a son oming
Lt Colonel C S Arm eserve 2A Emergen edi ine
a son oming
De orah Stein D
The Adams Co le Pro essor in Sho and Trauma
Chie o Trauma and Dire tor o Neurotrauma Criti al Care
Baltimore ar land
Steven Stolle E T P N P P C
Criti al Care light Paramedi
AirLI E
San Antonio Te as
onald Tesoriero D ACS

Assistant Pro essor o Surger

Chie o Criti al Care
Asso iate Program Dire tor Surgi al Criti al Care A ute Care Surger ello ship
Baltimore ar land
ohn Trentini D PhD A

a or SA C
nited States Air or e
Las Vegas Nevada
David Tuggle D
Asso iate Trauma edi al Dire tor
Dell Children s edi al Center in Te as
ormer Vi e Chair o Surger and Chie o Pediatri Surger O edi al Center
Austin Te as
ason ein erger DO

Trauma Surgi al Criti al Care ello
Department o Surgi al Criti al Care
Baltimore ar land
Patri i
National Coordinator NAE T ran e: PHTLS EPC TCCC TECC
President
Li e Support ran e
Diet iller ran e
Brian H illiams D ACS

edi al Dire tor Par land Communit Health Institute
Par land Health Hospital S stem
Dallas Te as
Aso ia i n Na ional de T ni os de Emergen ias di as unta dire tiva de 2018

O iales
President: Dennis o e
President Ele t: att avads
Se retar : Bru e Evans
Treasurer: Chad E Int re
Immediate Past President: Conrad T Chu earns
Dire tores
egi n 1:
Sean Britton
o ert Lu rit
egi n II:
Susan Baile
Cor i hter
egi n III:
ason S heiderer
Chris a
egi n IV:
Terr L David
Tro Tu e
epresentantes:
Charlene Co
onathan ash o
Dire tor di o:
Craig A ani old DO
Comit de PHTLS PHT Presidentes

2017 presente: Dennis o e E T P
201 2017: ulie Chase SEd A PC
201 201 : reg Chapman BS T E TP
199 2014: ill Chapleau E T P N TNS
1992 199 : Eli a eth ert N BSN P
1991 1992: ames L Paturas E T P
1990 1991: ohn Sin lari E T P
1988 1990: David uert E T P
198 1988: ames L Paturas E T P
1983 198 : i hard Voma a N E T P
inado
Dire tores di os de PHTLS

Ale ander L Eastman D PH ACS AE S
edi al Dire tor and Chie The ees ones Trauma Center at Par land emorial
Hospital
Division o Burns Trauma and Criti al Care at T South estern edi al Center
Lieutenant and Chie edi al O er Dallas Poli e Department
Dallas Te as
Comit de PHTLS
ai an H Arshad D
E S edi al Dire tor Health uest S stems
Lead Author All Ha ards Disaster esponse
NAE T PHT Committee E S Ph si ian epresentative
Host and Produ er o E S Nation pod ast
Evaluations Su ommittee Chair Hudson Valle E AC

Hudson Valle Ne or
ran Butler D
ilitar edi al Advisor PHT Committee
CAPT C SN etirado
Chairperson Committee on Ta ti al Com at Casualt Care
oint Trauma S stem

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
arren Dorla D ACS i

Ta ti al edi al Dire tor PHT Committee
Col etired SA C S
edi al Dire tor Trauma and A ute Care Surger
edi al Center o the o ies
niversit o Colorado Health
Loveland Colorado
La ren e Hat eld Ed N E T P

Te hni al Advisor PHT Committee
Lead Anal st Instru tor
National Nu lear Se urit Administration
Emergen Operations Training A adem
Al u uer ue Ne e i o
ohn C Phelps II A N P ACHE

PHTLS Course Editor PHT Committee
NAE T State Edu ation Coordinator Te as
Assistant Pro essor Department o Emergen Health S ien es
T Health San Antonio
San Antonio Te as

Head o Anesthesiolog in H BE Hospital Bern Count S it erland
Chair o the Board or A ute Care Anesthesia o the S iss So iet o Anesthesiolog
S A
Sion S it erland
evisores
Al erto Addu i D ED
olinette Hospital
Turin Ital
Adam Al ord BS N P
Old Dominion E S Allian e
Bon Air Virginia
ustin Arnone BS N P NCEE TP C

East Baton ouge Parish E S
Baton ouge Louisiana
He tor Arro o
Ne or Cit ire Department Bureau o Training
Ba side Ne or
an Batenhorst Ed N P
Southeast Communit College
Lin oln Ne ras a
Ni Bourdeau N Paramedi I C
Huron Valle Am ulan e
psilanti i higan
Dr Susan Smith Braith aite EdD N P

estern Carolina niversit
Cullo hee North Carolina
La ren e Bre er PH N P P C
ogers State niversit Tulsa Li e light
Claremore O lahoma
Aaron B ington A N P
Davis Te hni al College
a sville tah
Bernadette Ce uta
Dut hess Communit College
appingers alls Ne or
Ted Chialtas
ire Captain Paramedi Paramedi Program Coordinator
San Diego ire es ue Department Paramedi Program
San Diego Cali ornia
Hiram Colon
Ne or Cit ire Department Bureau o E S
Ne or Ne or
evin Curr AS N P CCE T P

nited Training Center
Le iston aine
Charlie Di on N P NCEE
Nu or Steel Ber ele
Huger South Carolina
ohn A lora Paramedi E S I

r ana ire Division
r ana Ohio
idel O ar ia E T P
Pro essional E S Edu ation
rand un tion Colorado
e illiard N P CCE T P PC BS
President CEO Central lorida O e
Emergen edi al Edu ation Te hnolog S stems In
o ledge lorida
David lendenning E T P
Edu ation Outrea h O er
Ne Hanover egional E S
ilmington North Carolina
Conrad on ales r N E T P
San Antonio ire Department retired
San Antonio Te as
David ra BS E TP IC
no ville ire Department
no ville Tennessee
amie ra BS AAS N P NAE T NAE SE ATOA

State o Ala ama O e o E S
ontgomer Ala ama
evin urne S CCE T P I C

Delta Am ulan e
aterville aine
ason D Haag CCE T P CIC Ta ti al edi

inger La es Am ulan e
Cli ton Springs Ne or
a ne Count Advan ed Li e Support Servi es
arion Ne or
inger La es egional Emergen edi al Servi es Coun il
eneva Ne or
Poul Anders Hansen D

edi al Dire tor
E S North Denmar egion
Chairman PHTLS Denmar
Anthon S Har our BSN Ed N N P

E e utive Dire tor
Southern Virginia Emergen edi al Servi es
oano e Virginia
Brad Ha ood N P P C CCP C

air a Count ire and es ue A adem
air a Virginia
reg Henington
Terlingua ire E S
Terlingua Te as
Paul Hit h o N P
ront o al Virginia
Sandra Hult N E T P
Holmes Communit College
idgeland ississippi
oseph Hurl urt BS N E T P E T P I C

Instru tor Coordinator Training O er
apid esponse E S
omulus i higan
elanie orgenson
egions Hospital E S
Oa dale innesota
Travis L ari o e N E T P
E S O er
Cit o Harrison urg ire Department
Harrison urg Virginia
Brian at her N P P C
arrenton Virginia
Alan i s E T
PHTLS Instru tor Bergen Count
E S Training Center
Paramus Ne erse
ared im all N P
Tulane Trauma Edu ation
Ne Orleans Louisiana
Timoth im le AAS N P
Edu ation Coordinator
Carilion Clini Li e Support Training Center
Craig Count Emergen Servi es
Ne Castle Virginia
Don imli a N P CCE T P

E e utive Dire tor
Clintonville Area Am ulan e Servi e
Clintonville is onsin
im Ladle BS P C CCP C
South ordan Cit ire Department
South ordan tah
ran ie S Lo ner
ountain La es egional E S Coun il
ueens ur Ne or
o ert Loiselle A N P E SIC

Ba Cit i higan
oshua Lope BS E S N P
niversit o Ne e i o E S A adem
Al u uer ue Ne e i o
evin L n h N E T N S CIC
reen urgh Poli e Department: E S
hite Plains Ne or
Christopher aeder BA E T P
Chie
airvie ire Distri t
airvie Ne or
eanette S ann BSN N N P

Dire tor o E S Programs
Da ne S Lan aster Communit College
Cli ton orge Virginia
i hael Donald N N P
Loudoun Count ire es ue
Lees urg Virginia
e Phearson N P
Southside egional edi al Center
Peters urg Virginia
David ura N E T P CCP

E S Edu ator
La eshore Te hni al College
Assistant Chie o Emergen Operations
Cit o T o ivers ire es ue
Cleveland is onsin
Stephen Na P C TP C CCE T P N P D T
Lees urg Virginia
regor S Neiman S N P NCEE CE A VA

VC Health S stem
i hmond Virginia
Norma Pan a e BS EP N E T P
Pier e Count E S
Ta oma ashington
De Pett
St Charles Count Am ulan e Distri t
St Peter s issouri
ar Podg aite NECE S I C

ater ur Am ulan e Servi e
ater ur Vermont
onathan Po ell BS N P
niversit o South Ala ama
o ile Ala ama
evin amda al
Ne or Cit ire Department Bureau o E S
Ne or Ne or
Christoph edelsteiner PhD S S E TP

A ademi Dire tor So ial or A
Danu e niversit rems Austria
S ienti Dire tor
Emergen Health Servi es anagement Program
niversit o Applied S ien es St P lten
Les emington E T P I C I1
E S Edu ator Trauma Course Coordinator enes s E S and Emplo ee Edu ation
rand Blan i higan
Ian T T Santee PA ICT

Cit and Count o Honolulu
Honolulu Ha aii
Ed ard S hauster N E T P
Air Idaho es ue
Idaho alls Idaho
ustin S hindler BS N P
onroe Am ulan e
o hester Ne or
im erl Singleton AP N SN NP C
innett edi al Center
La ren eville eorgia
enni er Te in el Smith BA AE T
egions Hospital Emergen edi al Servi es
Oa dale innesota
osh Steele BAHA BS AAS N P P C I C

Hospital ing emphis edi al Center Air Am ulan e In
emphis Tennessee
i hard Stump N P
Central Carolina Communit College
Er in North Carolina

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
illiam Torres r N P i
ar us Dal emorial Hospital
Hamilton ontana
Brian Turner CCE T P N

enesis edi al Center
Davenport Io a
S ott Vander ooi BS N P

Department o E S Edu ation
niversit o South Ala ama
o ile Ala ama
ar S alter N P BA S
nion College
International es ue elie
Lin oln Ne ras a
it hell arren N P
Children s Hospital and edi al Center
Omaha Ne ras a
David atson N P CCE T P P C

Pi ens Count E S
Pi ens South Carolina
a il n E illiams N SN N P
Portland Communit College Paramedi Program
Portland Oregon
Earl ilson III BIS N E T P

Nune Communit College
Chalmette Louisiana
i h isnie s i BS N P
Colum ia South Carolina
aren eri dner rause N CC N E T P

La eshore Te hni al College
Cleveland is onsin
Da n oung
Bossier Parish S hool or Te hnolog and Innovative Learning
Bossier Cit Louisiana
Agrade imientos por las sesiones otogr as

ueremos e presar nuestro agrade imiento a las siguientes personas e
institu iones por su ola ora i n en las sesiones otogr as para este pro e to
Apre iamos mu ho su asisten ia
Espe ialistas t ni os e Institu iones

ass emorial Paramedi s or ester E S
or ester assa husetts
i hard A N dam AS N E T P
Training and Edu ation Spe ialist E S
ass emorial Paramedi s or ester E S
or ester assa husetts
South ridge ire Department

South ridge assa husetts

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
ii
Pr logo
En la medida ue nos adentramos en la novena edi i n del li ro de te to Soporte

Vital de Trauma Prehospitalario PHTLS por sus siglas en ingl s re e ionamos
so re los 37 a os de progreso me oras en la aten i n prehospitalaria PHTLS se
lan en 1981 alrededor de la po a de ini io de Soporte Vital de Trauma
Avan ado ATLS por sus siglas en ingl s omplement mu ien al ATLS
Igual ue on la reanima i n ardiopulmonar CP por mu hos a os en las

d adas de 1970 1980 la investiga i n a er a de la aten i n del trauma se dirigi
a es uer os del soporte vital avan ado Se ha progresado pero se mantuvo una
aparente re ha en la superviven ia prehospitalaria S lo hasta ue se anali
minu iosamente la aten i n ard a a prehospitalaria nos dimos uenta de ue el
al an e de la a tividad prehospitalaria es mu ho m s ue llamar al 911 el
transporte Para la CP ue el re ono imiento de ue la CP prehospitalaria
reali ada por una persona presente ini iada tempranamente es un a tor
determinante en la superviven ia general Los datos de los primeros estudios
apo aron de manera lara la orma i n de todas las personas en soporte vital
si o la me ora ue resulta de la superviven ia para el paro ard a o uera del
hospital ue asom rosa
A medida ue estudiamos aprendimos m s so re las varia les in rementales de

la aten i n prehospitalaria ue disminu en la mor ilidad la mortalidad del
pa iente herido tam i n se eviden i ue el ono imiento prehospitalario ien
apli ado en un pa iente al e aminarlo disminu e la mortalidad desde su
e tra i n la r pida identi a i n tratamiento de lesiones poten ialmente
mortales omo la p rdida de v as respiratorias e anguina i n hasta los
pro edimientos de transporte seguro lo ual podr a onsiderarse omo una
ontinuidad de las me ores pr ti as de aten i n ontinua ue permitir an o tener

me ores resultados para los pa ientes Por lo tanto PHTLS se ha onvertido en el
est ndar mundial de aten i n prehospitalaria
A pesar de ue los on eptos si os del PHTLS han permane ido iguales durante
a os el peligro de los desa os ue a tualmente en rentan nuestros proveedores
de aten i n prehospitalaria se han vuelto m s omple os on re uen ia son
similares a las lesiones de om ate de tipo militar algunas ve es in lu en la
ne esidad de triage r pido Esta novena edi i n del PHTLS in lu e esta o ertura
m s amplia El programa de PHTLS ontin a re iendo ha i ndose m s uerte
gra ias al lidera go ompromiso so iedad on el Colegio Ameri ano de Ciru anos
ACS Ameri an College o Surgeons la Aso ia i n Na ional de T ni os en
Emergen ias di as NAE T National Asso iation o Emergen edi al
Te hni ians Adem s el apo o del re iente n mero de ursos nuevos
programas de apa ita i n en onstante evolu i n rela ionados on emergen ias
ue han in orporado on eptos del PHTLS en sus planes de estudio stos
in lu en pero no est n limitados Soporte di o en la Emergen ia T ti a Civil
TE S Soporte di o Opera ional Contra Estupe a ientes Terrorismo
CONTO S por sus siglas en ingl s Aten i n T ti a a V timas de Com ate
TCCC por sus siglas en ingl s PHTLS para primeros respondientes Aten i n
T ti a de V timas de Emergen ias TECC por sus siglas en ingl s Control de
Hemorragias B CON por su a r nimo en ingl s sistemas militari ados de
aten i n del ompa ero
Igual ue on la omprensi n de la prepara i n para todos los peligros la

evolu i n de nuestras pr ti as para atender satis a toriamente las amena as ue
en rentamos en la a tualidad es laro ue PHTLS de e ontinuar renov ndose
durante d adas a ausa del mundo ada ve m s omple o e inesta le ue se
despliega rente a nosotros Como e militar ivil primer respondiente en tiempo
de pa de guerra re ono o en orma dire ta la enorme ontri u i n ue PHTLS
ha logrado para redu ir onsidera lemente la mor ilidad la mortalidad ante
todos los riesgos de peligros
Por mu hos a os PHTLS ue dirigido por un uerido amigo olega u a

presen ia i ni a vive en la aten i n prehospitalaria de trauma Durante mu has
d adas el Dr Norman S ain dirigi sirvi en orma desinteresada todos
nosotros lo e tra aremos pro undamente Con orme avan amos nos sentimos
a ortunados de o tener el lidera go de una de las siguientes genera iones de
dire tores m di os de PHTLS El Dr Ale Eastman un talentoso iru ano de trauma
e om ero PAP uien he ono ido durante d adas
El do tor est dispuesto nosotros estamos en uenas manos apa es mientras

tra amos nuestro urso en el uturo ole tivo de PHTLS
i hard Carmona D PH ACS

VAD Pu li Health Servi e Commissioned Corps retirado
17th Surgeon eneral o the nited States

Distinguished Pro essor niversit o Ari ona

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
iii
Pre a io
Los proveedores de aten i n prehospitalaria tienen el de er de a eptar la

responsa ilidad de propor ionar al pa iente una aten i n tan er ana a la
per e i n omo sea posi le Esto s lo puede onseguirse al poseer un
ono imiento minu ioso de los prin ipios si os de la evalua i n el tratamiento
de los pa ientes lesionados De emos re ordar ue los pa ientes no eligen
lesionarse Por otro lado los proveedores de aten i n prehospitalaria s eligen
rindar aten i n a los pa ientes de trauma Por lo tanto los proveedores de
aten i n prehospitalaria est n o ligados a dar 100 de su es uer o mientras est
en onta to on ada pa iente Para el pa iente ha sido un mal d a el proveedor
de aten i n prehospitalaria de e ser ompasivo ompetente
El pa iente es el entro de los es uer os en la es ena de una emergen ia No ha

tiempo para pensar en el orden en ue de e llevarse a a o la evalua i n del
pa iente o u tratamientos tendr an prioridad No ha tiempo para pra ti ar una
destre a antes de usarla en un pa iente No ha tiempo para pensar en d nde
est n guardados los e uipos o suministros dentro de la unidad m di a No ha
tiempo para pensar en un lugar para transportar al pa iente lesionado Toda esta
in orma i n m s de e programarse en la mente del proveedor de aten i n
prehospitalaria todos los suministros el e uipo de en estar presentes en el
oti u n au iliar uando el proveedor arri a a la es ena Sin el ono imiento el
e uipo ade uados el proveedor de aten i n prehospitalaria podr a no ser apa
de ha er lo ne esario para salvar la vida del pa iente Las apuestas son demasiado
altas por lo ue ha ue prepararse a ondo on anti ipa i n
uienes propor ionan aten i n prehospitalaria son miem ros integrales de un

e uipo de aten i n del pa iente de trauma omo los en ermeros m di os en la
sala de emergen ias uir ano unidad de uidados intensivos unidad de

reha ilita i n Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en desarrollar la
pr ti a de sus ha ilidades de modo ue sean apa es de mover al pa iente de
manera r pida e iente uera del entorno de la emergen ia transportarlo al
hospital apropiado m s er ano
Por u PHTLS
iloso a edu ativa del urso
Soporte Vital de Trauma Prehospitalario PHTLS por sus siglas en ingl s se en o a
en los prin ipios no en las pre eren ias Al en o arse en los prin ipios de la uena
aten i n del trauma PHTLS promueve el pensamiento r ti o El Comit del PHTLS
de la National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians NAE T onsidera
ue los pro esionales de servi ios de emergen ias m di as SE toman las
me ores de isiones en ene io de sus pa ientes uando se preparan on
undamentos s lidos de prin ipios lave ono imientos asados en eviden ias
Se desalienta la simple memori a i n de nemote nias Adem s no ha una orma
PHTLS de reali ar una ha ilidad espe a Se ense a el prin ipio de la destre a
posteriormente se presenta un m todo a epta le para reali ar la destre a ue
umpla on el prin ipio ue ue presentado Los autores dan uenta de un m todo
ue se puede presentar en innumera les situa iones ni as halladas en el entorno
prehospitalario
In orma i n a tuali ada

El programa de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario PHTLS omen en 1981
inmediatamente despu s de la rea i n del ini io del programa para m di os
Soporte Vital de Trauma Avan ado ATLS Como el urso es revisado ada 4 a
a os los am ios pertinentes se in orporan en la pr ima edi i n de PHTLS Esta
novena edi i n del programa PHTLS ue revisada on ase en el urso ATLS 2017
la d ima edi i n del anual ATLS as omo pu li a iones su se uentes en la
literatura m di a Aun ue siguiendo los prin ipios del ATLS PHTLS est dise ado
espe amente para preparar a los estudiantes a a ordar los desa os ni os a los
ue se en rentan en la aten i n del trauma prehospitalario Todos los ap tulos se
han revisado minu iosamente la ta la de ontenido se ha simpli ado Los
videos de las destre as r ti as un eBoo est n disponi les en l nea
Bases ient as
Los autores los editores adoptaron un en o ue asado en eviden ias ue in lu e
re eren ias de la literatura m di a ue sustenta los prin ipios lave se itan otros
do umentos adi ionales pu li ados por organi a iones na ionales uando
orresponde Se agregaron mu has re eren ias lo ue permite a los proveedores
de aten i n prehospitalaria on mentes r ti as la le tura de do umentos
ient os originales ue orman la ase de eviden ia para nuestras
re omenda iones
PHTLS: ompromiso misi n

A medida ue ontinuamos persiguiendo el poten ial del urso de PHTLS la
omunidad mundial de proveedores de aten i n prehospitalaria de emos iv
re ordar las metas los o etivos del programa PHTLS:
Propor ionar una des rip i n de la siolog a inem ti a de la lesi n

Propor ionar una omprensi n de la ne esidad de las t ni as de evalua i n
r pida del pa iente de trauma
Avan ar el nivel de ono imiento del parti ipante on respe to de sus
ha ilidades para el e amen el diagn sti o
e orar el rendimiento del parti ipante en la evalua i n tratamiento del
pa iente de trauma
Anti ipar el nivel de ompeten ia del estudiante en lo ue respe ta a
determinadas destre as espe as de interven i n en el trauma
prehospitalario
Propor ionar una visi n general esta le er un m todo de gesti n para la
aten i n prehospitalaria del pa iente on trauma multisist mi o
Promover un en o ue om n para el ini io la transi i n de la aten i n
omen ando on los primeros respondientes iviles ue siguen a trav s de
los niveles de uidado hasta ue el pa iente sea entregado a la instala i n de
tratamiento de nitiva
Tam i n es apropiado men ionar la de lara i n de nuestra misi n ue ue es rita

durante un marat n en la Con eren ia de NAE T en 1997:
El programa Soporte Vital de Trauma Prehospitalario PHTLS de la National Asso iation
o Emergen edi al Te hni ians NAE T sirve a las v timas del trauma a trav s de la
edu a i n glo al de los proveedores de aten i n prehospitalaria a todos los niveles Con
la supervisi n m di a del Ameri an College o Surgeons Committee on Trauma ACS COT
los programas PHTLS desarrollan di unden materiales edu ativos e in orma i n
ient a promueven la e elen ia en la gesti n de pa ientes de trauma a trav s de
todos los proveedores ue parti ipan en la presta i n de aten i n prehospitalaria
La misi n del PHTLS tam i n me ora el logro de la misi n de la NAE T El

programa PHTLS est omprometido on la alidad me ora del rendimiento
Como tal PHTLS siempre est a ierto a los am ios en la te nolog a los m todos
de la aten i n prehospitalaria de trauma ue se pueden usar para real ar el valor
de este programa
Apo o de la NAE T
La NAE T aporta la estru tura administrativa para el programa PHTLS Todos los
ene ios del programa PHTLS se reinvierten en NAE T para apo ar programas
ue son de primera importan ia para los pro esionales de SE omo on eren ias
edu ativas a iones de promo i n en ene io de los proveedores de aten i n
prehospitalaria sus pa ientes
PHTLS es l der mundial

De ido al ito sin pre edentes en las edi iones anteriores del PHTLS el programa
ontin a re iendo on rapide Los ursos de PHTLS siguen proli erando a trav s
de los se tores ivil militares de Estados nidos Tam i n ha ense ado en todo el
mundo m s de 8 na iones mu hos otros e presan ahora su inter s en llevarlo
a sus pa ses para me orar la aten i n prehospitalaria de trauma
Los proveedores de la aten i n prehospitalaria tienen la responsa ilidad de

asimilar estos ono imientos estas destre as a n de utili arlas en ene io de
sus pa ientes Los editores autores de este material el Comit PHT de la NAE T
esperan ue usted in orpore esta in orma i n en su pr ti a se dedi ue
diariamente a la aten i n de pa ientes de trauma
National Asso iation o Emergen edi al

Te hni ians
undada en 197 la National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians
NAE T es la ni a organi a i n na ional en Estados nidos ue representa
sirve a los intereses pro esionales de los e pertos de SE in lu endo
param di os t ni os m di os de emergen ia personal de emergen ias m di as
otros pro esionales ue rindan aten i n m di a de emergen ia urgente o
preventiva prehospitalaria e trahospitalaria Los miem ros de la NAE T tra a an
en todos los se tores de SE in luidos los organismos gu ernamentales de
servi ios departamentos de om eros servi ios de am ulan ia on ase en los
hospitales empresas privadas entornos industriales de opera iones espe iales
los militares
NAE T presta servi ios a sus miem ros a ogando en temas ue a e tan su
apa idad para rindar aten i n de alidad al pa iente rindando edu a i n de
alta alidad ue me ore el ono imiento las ha ilidades de los pro esionales
apo ando la investiga i n la innova i n de los SE
na de las prin ipales a tividades de la NAE T es la edu a i n ontinua de SE

La misi n de los programas de edu a i n ontinua de la NAE T es me orar la
aten i n del pa iente a trav s edu a i n de alta alidad e on mi a asada en la
eviden ia ue re uer a me ora los ono imientos ha ilidades de los
pro esionales de SE
La NAE T se es uer a en o re er los programas de edu a i n ontinua de la m s

alta alidad Todos estos programas de la NAE T son desarrollados por
edu adores altamente e perimentados en SE m di os l ni os dire tores
m di os El ontenido del urso in orpora las ltimas investiga iones las t ni as

m s re ientes en o ues innovadores en el aprendi a e del SE Todos los
programas de edu a i n ontinua de la NAE T promueven el pensamiento r ti o
omo la ase para propor ionar una aten i n de alidad Esto se sustenta en la
reen ia de ue los pro esionales de SE toman las me ores de isiones en nom re
de sus pa ientes uando se les rinda una ase s lida de ono imientos asados
en la eviden ia prin ipios undamentales
na ve desarrollados los programas de edu a i n ontinua son pro ados

re nados para asegurar ue los materiales de estos ursos son laros pre isos
pertinentes a las ne esidades de los pro esionales de SE inalmente todos los
programas de edu a i n ontinua son revisados a tuali ados al

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
menos ada 4 a os para asegurar ue el ontenido re e a las investiga iones v

pr ti as m s a tuali adas
La NAE T propor iona apo o ontinuo a sus instru tores los sitios de
entrenamiento SE ue adoptan sus ursos E isten m s de 2 000 sitios de
entrenamiento lo ue in lu e olegios agen ias de SE hospitales otros entros
de entrenamiento u i ados en Estados nidos m s de 70 pa ses ue o re en
programas de edu a i n ontinua de la NAE T Las o inas entrales de la NAE T
tra a an on la red de pro esores del programa de edu a i n ontinua
omprometidos as omo miem ros del omit autores oordinadores
na ionales estatales regionales la a ultad de a liados para propor ionar
apo o administrativo edu ativo
Andre N Polla D AAOS

Editor m di o

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
vi
Dedi atoria
e siento honrado de es ri ir esta memoria en honor del Dr Norman S ain

undador de PHTLS padrino de la aten i n traumatol gi a prehospitalaria El Dr
S ain alle i en su hogar en Nueva Orleans el 28 de ulio de 201 Nadie ha
a ogado m s por el m di o o ha tenido un ma or impa to en la aten i n
traumatol gi a prehospitalaria interna ional ue el Dr S ain Tengo la suerte
de ha erlo tratado en varias o asiones desde mi po a omo param di o en
Nueva Orleans ha e a os al aprender de l omo ompa ero de trauma
nalmente al tra a ar on l omo su so io uir rgi o en el entro de trauma ue
a ud a onstruir l espera a mu ho dio mu ho a am io tanto en
ono imiento omo en amistad
Adem s de ser el undador de PHTLS el Dr S ain ue el dire tor de trauma del

Spirit o Charit Trauma Center en Nueva Orleans pro esor de irug a en la
Es uela de edi ina Tulane ue so io del Colegio Ameri ano de Ciru anos
miem ro a tivo de la Comisi n de Trauma Se desempe omo iru ano del
Departamento de Poli a de Nueva Orleans siempre estuvo disponi le para un
o ial ne esitado El Dr S ain esta a espe ialmente orgulloso de su tra a o
on los militares de Estados nidos al promulgar el urso TCCC desarroll un
amino para ue los m di os de uerra Espe ial Naval entrenaran en nuestro
entro de trauma ivil Se desempe omo miem ro undador del rupo de
Consenso de Hart ord ue llev al desarrollo de la ampa a Stop the Bleed Alto a
la sangre ue ontin a re iendo en todo el mundo
Ho oper una herida de ala en la aorta el aso uir rgi o avorito de Norman
e tra o mu hos uenos re uerdos de mi mentor amigo na aorta on herida
de ala es uno de los asos m s di iles ue puede en ontrar un iru ano
espe ialista en traumatismos la sangre rota de las pro undidades del a domen
u e a la velo idad de una manguera de ard n es asi imposi le de ontrolar El
pa iente pierde sangre tan r pidamente ue de a de oagularse lentamente
pierde la lu ha para so revivir A Norman le en ant por ue re uer a lo me or de
las ha ilidades de un iru ano Cortar r pido ser de isivo ser t ni amente h il
detener el sangrado ha er lo ue sea ne esario para mantener vivo al pa iente
son todas las le iones ue ha ense ado a genera iones de iru anos venes
Cre a ue el m di o de er a tener la misma mentalidad ue un iru ano
espe ialista en traumatismos sa er todo so re el pro eso de la en ermedad ue
est tratando ser agresivo tratar a su pa iente omo lo har a on un miem ro de
su amilia nun a de ar de aprender stos son los prin ipios en los ue Norman
as PHTLS uando desarroll el urso a prin ipios de los a os o henta
Norman ser re ordado por mu has osas: sus otas de va uero amisas de
uello alto el ollar de garra de oso Ama a todas las osas de Nueva Orleans
in lu endo ardi ras a est su hogar en Bour on Street Ser re ordado por
la orma en ue trat a todos no le importa a si usted era e e de irug a
estudiante de medi ina ansado o un m di o en la alle todos re i an una
pala ra ama le les mostra a el mismo respeto Siempre esta a dispuesto a dar
de s mismo su tiempo su energ a Los elogios de Norman son numerosos tal
ve nun a sean e esivos pero a uellos ue lo ono ieron me or lo re ordar n por
la gran persona ue ue la manera espe ial en ue los trat
El Dr S ain nun a ser olvidado Su re uerdo vive en el entro de

traumatolog a al ue le pusimos su nom re re ientemente en los ursos de PHTLS
ue se reali an en todo el mundo en las innumera les vidas de soldados
salvadas en ampos de atalla le anos gra ias a sus ense an as ue un iru ano
onsumado de ensor del pa iente maestro mentor amigo ant n vivo un po o
de Norman en tu ora n al preguntarte: u has he ho ho por el ien de la
humanidad
Lan e E Stu e D PH ACS

Norman E S ain r D
Spirit o Charit Trauma Center
Louisiana State niversit Department o Surger
Ne Orleans Louisiana

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
DIVISIÓN 1
Introdu i n
CAP T LO 1 Soporte vital en trauma prehospitalario

PHTLS : pasado presente uturo
CAP T LO 2 Prin ipios dorados pre eren ias

pensamiento r ti o 2

ISBN 9781284103304
Ta la de ontenido
CAP T LO 1
Soporte vital en trauma
prehospitalario PHTLS :
pasado presente uturo
Editores:
i hard Ellis SED N P
Patri i
OB ETIVOS DEL CAP T LO

Al terminar este ap tulo usted podr :
Comprender la historia la evolu i n de la aten i n prehospitalaria en trauma

e ono er la magnitud del pro lema tanto en t rminos humanos omo nan ieros ausados por
la lesi n traum ti a
Entender las tres ases de la aten i n en trauma

ISBN 9781284103304
Cap tulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario PHTLS : pasado presente uturo
Introducción
INT OD CCIÓN
Nuestros pa ientes no nos eligen Nosotros los elegimos Podr amos ha er es ogido otra
pro esi n pero no lo hi imos Hemos a eptado la responsa ilidad de atender a los
pa ientes en algunas de las peores situa iones: uando estamos ansados o tenemos r o
uando llueve est os uro uando no podemos prede ir u ondi iones
en ontraremos De emos a eptar esta responsa ilidad o rendirnos Tenemos ue dar a
nuestros pa ientes la me or aten i n ue podamos: no mientras antaseamos no on
e uipo sin veri ar no on suministros in ompletos no on ono imiento adu o No
podremos sa er u in orma i n m di a est vigente ni a rmar estar listos para atender
a nuestros pa ientes si no leemos aprendemos ada d a Los ursos de soporte vital en
trauma prehospitalario SVTP PHTLS por sus siglas en ingl s propor ionan al proveedor
de aten i n prehospitalaria una herramienta de tra a o una parte del ono imiento al
ue tendr a eso pero m s importante a n ene ian a la persona ue nos ne esita: el
pa iente Por ue al nal de ada servi io de emos pensar ue ste re i i todo lo ue era
posi le dar on nuestro me or es uer o

ISBN 9781284103304
Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM)
Historia de la aten i n en trauma en los

servi ios de emergen ias m di as SE
Las etapas el desarrollo de la gesti n de los pa ientes de trauma se pueden
dividir en uatro periodos seg n des ri i Norman S ain D en la Ora i n
1
S udder del Ameri an College o Surgeons en 1999 Estos periodos temporales
son 1 el periodo antiguo 2 el periodo Larre 3 la era arrington 4 la era
moderna Este te to todo el urso de PHTLS la aten i n del pa iente en trauma
se asan en los prin ipios desarrollados e impartidos por los pioneros de la
aten i n prehospitalaria La lista de estos innovadores es larga sin em argo
algunos mere en re ono imiento espe ial
Periodo antiguo
Toda la aten i n m di a ue se logr en Egipto re ia oma por los israelitas
hasta la po a de Napole n se lasi a omo SE premodernos La ma or parte
de la aten i n m di a se onsigui dentro de ierto tipo de instala i n m di a 4
rudimentaria po a se desarroll en el ampo por los proveedores de aten i n
prehospitalaria El aporte m s importante para nuestro ono imiento de este
periodo es el papiro Ed in Smith ue data de alrededor de 4 00 a os el ual
des ri e la aten i n m di a en una serie de reportes de aso
Periodo Larre nales del siglo viii hasta apro imadamente

19 0
A nales del siglo viii el Bar n Domini ue ean Larre m di o militar en e e de
Napole n re ono i la ne esidad de una aten i n prehospitalaria e pedita En
1797 apunt ue la le an a de nuestras am ulan ias privan al herido de la
aten i n re uerida ue autori ado a onstruir un arrua e al ual llam
am ulan ias voladoras 2 l desarroll estas am ulan ias voladoras impulsadas
por a allos para la re upera i n oportuna de los om atientes lesionados en el
ampo de atalla e introdu o la premisa de ue uienes tra a an en ellas de en
estar entrenados en aten i n m di a para rindar uidados a los pa ientes tanto
en la es ena omo en ruta
Ha ia omien os del siglo i esta le i los siguientes elementos de la teor a

si a de la aten i n prehospitalaria ue siguen a n siguen vigentes:
La am ulan ia voladora
Capa ita i n ade uada del personal m di o
ovimiento ha ia el ampo durante la atalla para la aten i n re upera i n
del pa iente
Control de hemorragias en ampo
Transporte ha ia un hospital er ano
Provisi n de aten i n en ruta
Desarrollo de hospitales en el rente de atalla
Desarroll hospitales ue esta an er a del rente de atalla en orma mu

pare ida a omo lo ha e el e r ito ho d a e insisti el movimiento r pido de
pa ientes desde el ampo ha ia la aten i n m di a El Bar n Larre ahora es
re ono ido por mu hos omo el padre de los SE en la era moderna
Por desgra ia el tipo de aten i n desarrollado por Larre no ue utili ado por el
E r ito de la ni n en Estados nidos 0 a os despu s al omien o de la guerra
ivil estadounidense En la primera atalla de Bull un en agosto de 18 1 los
heridos a an en el ampo: 3 000 durante 3 d as 00 por hasta una semana 1
onathan Letterman ue nom rado m di o general re un uerpo m di o
independiente on aten i n m di a me or organi ada igura 1 1 na o
despu s en la segunda atalla de Bull un ha a 300 am ulan ias los
a udantes re ogieron 10 000 heridos en 24 horas 3
Figura 1.1 Durante la guerra civil estadounidense se implementaron las

prácticas de atención a los pacientes desarrolladas por Larrey, como la
construcción de hospitales temporales cerca de los frentes de batalla.
igura 1 1 Durante la guerra ivil estadounidense se implementaron las pr ti as de

aten i n a los pa ientes desarrolladas por Larre omo la onstru i n de
hospitales temporales er a de los rentes de atalla
Des ono ido Alam Sto Photo
En agosto de 18 4 se re la Cru o a Interna ional durante la primera

onven i n de ine ra La onven i n re ono i la neutralidad de los hospitales
las am ulan ias los en ermos heridos de todo el personal involu rado
Asimismo garanti paso seguro para ue las am ulan ias el personal m di o
movieran a los heridos Tam i n resalt la e uidad de la aten i n m di a
propor ionada sin importar a u lado del on i to pertene a la v tima Esta
onven i n mar el primer paso ha ia el C digo de Condu ta usado por el
e r ito estadounidense en la a tualidad Este C digo de Condu ta es un
omponente importante del urso Aten i n T ti a a V timas de Com ate TCCC
por sus siglas en ingl s el ual ahora es una parte integral del programa PHTLS
Hospitales uer as armadas morgues

En 18 se re el primer servi io privado de am ulan ias en Estados nidos en el
Cin innati eneral Hospital de Cin innati Ohio 3 Po o despu s en Estados nidos
se desarrollaron varios sistemas de SE : Bellevue Hospital Am ulan e3 en Nueva
or en 18 7 rad Hospital Am ulan e Servi e el m s antiguo servi io de
am ulan ias on ase hospitalaria en opera i n ontinua en Atlanta a nales de
los 1880 Charit Hospital Am ulan e Servi es en Nueva Orleans reado en 188
por un m di o el Dr A B iles mu has otras instala iones en Estados nidos
Estos servi ios de am ulan ias ueron operados prin ipalmente por hospitales las
uer as armadas o las morgues hasta 19 0 1
En 1891 Ni holas Senn D el undador de la Aso ia i n de di os ilitares

di o: el destino de los heridos des ansa en las manos de uien apli a el primer
venda e Aun ue la aten i n prehospitalaria era rudimentaria uando el Dr Senn
hi o esta de lara i n sus pala ras siguen siendo iertas pues los proveedores de
aten i n prehospitalaria a ordan las ne esidades espe as de los pa ientes de
trauma en el ampo
Algunos am ios en la aten i n m di a o urrieron durante las diversas guerras

hasta el nal de la segunda guerra mundial pero por lo general el sistema el tipo
de aten i n rindada antes de llegar al servi io m di o del atall n nivel II en las
uer as armadas o en la puerta trasera del hospital ivil sigui sin am ios hasta
mediados de la d ada de 19 0
Durante este periodo el personal de mu has am ulan ias en las prin ipales
iudades ue ten an hospitales es uela eran internos ue omen a an su primer
a o de apa ita i n El ltimo servi io de am ulan ias ue re uer a m di os en los
servi ios de am ulan ia ue el Charit Hospital en Nueva Orleans en la d ada de
19 0 A pesar del he ho de ue ha a m di os presentes la ma or parte de la
aten i n en trauma era primitiva El e uipo los suministros no han am iado de
los utili ados durante la guerra ivil estadounidense 1
Era arrington apro imadamente de 19 0 a 1970

La era de D De e arrington D 1909 a 1982 omen en 19 0 El Dr
arrington padre del SE en Estados nidos estimul el desarrollo de la aten i n
prehospitalaria me orada on su art ulo Death in a Dit h 4 Ha ia nales de la
d ada de 19 0 el Dr arrington otros de los primeros l deres omo Os ar
Hampton D Curtis Art D llevaron a Estados nidos ha ia la era moderna
del SE la aten i n prehospitalaria 1 El Dr arrington estuvo a tivamente
involu rado en todos los aspe tos de la aten i n de am ulan ias Su tra a o omo
presidente de los omit s ue produ eron tres de los do umentos ini iales ue
esta le en la ase del SE la lista de e uipo esen ial para la am ulan ias del
Colegio Ameri ano de Ciru anos 4 el dise o de espe i a iones del Departamento
de Transporte DOT por sus siglas en ingl s el primer programa de
apa ita i n si a de t ni o de emergen ias m di as TE tam i n
impulsaron la idea el desarrollo de la aten i n prehospitalaria Adem s de los
es uer os del Dr arrington otros a udaron a tivamente a promover la
importan ia de la aten i n prehospitalaria para la v tima de trauma o ert
enned D ue el autor de Earl Care o the Si and In ured Patient Sam
Ban s D unto on el Dr arrington imparti el primer urso de apa ita i n
prehospitalaria en el Departamento de Bom eros de Chi ago en 19 7 lo ual
ini i la aten i n ade uada del pa iente de trauma
n te to de 19 editado ompilado por eorge Curr D l der del Colegio

Ameri ano de Ciru anos su Comit de Trauma a rma:
Las lesiones su ridas en a identes a e tan ada parte del uerpo humano Var an desde
a rasiones ontusiones simples hasta m ltiples lesiones omple as ue involu ran
mu hos te idos orporales Esto demanda valora i n aten i n primarias e ientes e
inteligentes antes de la transporta i n Es evidente ue son esen iales los servi ios de
personal de am ulan ia apa itado Si uno uiere esperar m ima e ien ia del personal
de am ulan ia de e implementarse un programa de apa ita i n espe ial 7
El tras endental in orme A idental Death and Disa ilit : The Negle ted Disease o
odern So iet a eler a n m s el pro eso en 19 7 8 La National A adem o
S ien es National esear h Coun il NAS N C: A ademia Na ional de
Cien ias Conse o Na ional de Investiga i n emiti este in orme usto un a o
despu s del llamado a la a i n del Dr Curr
Era moderna de la aten i n prehospitalaria apro imadamente

de 1970 a la a tualidad
D ada de 1970
La era moderna de la aten i n prehospitalaria omen on el reporte de Dunlap

aso iados al DOT en 19 8 donde se de ne el urr ulo para la apa ita i n de PAP
de am ulan ias Esta primera apa ita i n lleg a ono erse omo PAP B si o
ahora se ono e omo PAP
El egistro Na ional de PAP N E T por sus siglas en ingl s se esta le i en 1970

esta le i los est ndares para poner a prue a registrar al personal de SE
apa itado omo se espe i a en el in orme de la NAS N C o o orando ue el
l der del N E T durante mu hos a os estuvo aso iado on los do tores
arrington Hampton Art
La peti i n del Dr Curr de apa ita i n espe iali ada del personal de
am ulan ias para trauma ini ialmente se respondi on el uso del programa
edu ativo desarrollado por los do tores arrington Ban s mediante la
pu li a i n de Emergen Care and Transportation o the Si and In ured
Aten i n transporte de emergen ia de en ermos lesionados el Li ro
Naran a de la Ameri an A adem o Orthopaedi Surgeons AAOS on los
programas de apa ita i n de PAP de la National High a Tra Sa et
Administration NHTSA: Administra i n Na ional de Seguridad en Autopistas
on el programa de apa ita i n de PHTLS durante los ltimos 2 a os Los
primeros es uer os de apa ita i n ueron primitivos sin em argo han avan ado
de manera signi ativa en un tiempo relativamente reve
El primer li ro de te to de esta era ue Emergen Care and Transportation o the

Si and In ured ruto del ingenio de alter A Ho t r D lo pu li la AAOS en
1
1971 Ahora el te to est en su on eava edi i n
Durante este mismo periodo los do tores raham Teasdale Br an ennett

desarrollaron en lasgo Es o ia la Es ala de Coma de lasgo on prop sitos
de investiga i n El Dr Ho ard Champion la llev a Estados nidos la in orpor
en la aten i n del pa iente de trauma para la valora i n del estado neurol gi o
ontinuo del pa iente 2 La Es ala de Coma de lasgo es un indi ador sensi le de
me or a o deterioro de di hos pa ientes
En 1973 ue reada la legisla i n ederal de SE para promover el desarrollo de

sistemas SE a ar adores La legisla i n identi 1 omponentes individuales
ue eran ne esarios para tener un sistema SE integrado el Dr David Bo d
dependiente del Departamento de Salud Servi ios Humanos DHHS por sus
siglas en ingl s ue el en argado de implementarla no de estos omponentes
era la edu a i n la ual se onvirti en la ase del desarrollo del urr ulo de
apa ita i n para la aten i n de los PAP si o intermedio param di o a lo largo
de Estados nidos En la a tualidad estos niveles de apa ita i n se ono en
omo Proveedor de Aten i n Prehospitalaria PAP Proveedor de Aten i n
Prehospitalaria Intermedio PAP Intermedio Param di o Ini ialmente el
urr ulo lo de ni el DOT en la NHTSA lleg a ono erse omo el Curr ulum
Na ional Est ndar o el urr ulo DOT

ISBN 9781284103304
Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM)
La Dra Nan Caroline de ni los est ndares el urr ulo para el primer
programa param di o es ri i el li ro de te to ini ial Emergen Care in the
Streets Aten i n de emergen ia en las alles ue se utili en la apa ita i n de
param di os Este te to est ahora en su o tava edi i n
La Estrella A ul de la Vida ue dise ada por la Ameri an edi al Asso iation A A

omo el s m olo para una alerta m di a un indi io de ue un pa iente tiene
una ondi i n m di a importante ue de e o servarse por SE s tarde la
A A edi este s m olo al N E T para usarlo omo su logo Puesto ue la Cru
o a estadounidense no permitir a el uso del logotipo de la ru ro a en las
am ulan ias omo s m olo de emergen ia Leo S h art e e de la rama SE
de la NHTSA pidi al Dr arrington presidente de la unta de go ierno del N E T
permitir a la NHTSA usar el s m olo para las am ulan ias El Dr arrington o o
orando dire tor e e utivo del N E T otorgaron el permiso Desde enton es la
Estrella A ul de la Vida se onvirti en el s m olo interna ional de los sistemas
SE 1
La National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians NAE T: Aso ia i n

Na ional de T ni os de Emergen ias di as se esta le i en 197 on el apo o
nan iero del N E T igura 1 2 La NAE T es la ni a organi a i n en Estados
nidos dedi ada s lo a representar los intereses pro esionales de todos los
pra ti antes de SE in luidos param di os PAP PAP Intermedios respondientes
de emergen ias m di as otros pro esionales ue tra a an en medi ina de
emergen ia prehospitalaria
Figura 1.2 Formada en 1975, la NAEMT es la única asociación en Estados

Unidos que representa los intereses profesionales de todos los
proveedores de atención prehospitalaria, emergencias médicas y
cuidados primarios en salud a la comunidad, mencionando entre otros a
los proveedores de atención prehospitalaria (PAP), PAP-Intermedios,
respondientes de emergencias médicas, paramédicos, paramédicos de
práctica avanzada, paramédicos de atención crítica, paramédicos de
vuelo, paramédicos comunitarios y practicantes móviles de atención a la
salud integrada.
igura 1 2 ormada en 197 la NAE T es la ni a aso ia i n en Estados nidos ue

representa los intereses pro esionales de todos los proveedores de aten i n
prehospitalaria emergen ias m di as uidados primarios en salud a la
omunidad men ionando entre otros a los proveedores de aten i n prehospitalaria
PAP PAP Intermedios respondientes de emergen ias m di as param di os
param di os de pr ti a avan ada param di os de aten i n r ti a param di os de
vuelo param di os omunitarios pra ti antes m viles de aten i n a la salud
integrada
Cortes a de la National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians NAE T
D ada de 1980
A mediados de la d ada de 1980 se volvi evidente ue los pa ientes de trauma
eran di erentes a los ardia os Los iru anos de trauma omo ran Le is D
Donald Trun e D re ono ieron la di eren ia lave entre estos dos grupos: para
los pa ientes ardia os todas o la ma or a de las herramientas ne esarias para
resta le er la respuesta ardia a reanima i n ardiopulmonar CP
des rila i n e terna medi amentos de soporte esta an disponi les en el
ampo para los param di os apa itados en orma ade uada Sin em argo para
los pa ientes de trauma las herramientas m s importantes ontrol uir rgi o de
la hemorragia interna sustitu i n de sangre no esta an disponi les en el ampo
La importan ia de mover r pidamente a los pa ientes ha ia un hospital orre to se
volvi evidente tanto para los proveedores de aten i n prehospitalaria omo para
los dire tores m di os de SE na instala i n ien preparada in orpora un
e uipo de trauma ien apa itado ue omprende m di os de emergen ias
iru anos en ermeras apa itadas personal de sala de opera iones SO un
an o de sangre pro esos de registro de garant a de la alidad todos los
omponentes ne esarios para la gesti n de los pa ientes de trauma Todos estos
re ursos de en estar listos en espera de la llegada del pa iente on el e uipo
uir rgi o en estado de espera para llevar al pa iente dire tamente a la SO Con el
tiempo estos est ndares ueron modi ados para in luir on eptos tales omo
hipotensi n permisiva Dr enneth en atto una tasa de trans usi n
er ana a una parte de eritro itos por una parte de plasma 1:1 9 12 Sin em argo
la l nea de re eren ia de la disponi ilidad r pida de una SO ien e uipada no ha
am iado
El tratamiento r pido de los pa ientes de trauma depende de un sistema de

aten i n prehospitalaria ue o re a il a eso al sistema Este a eso es
au iliado por un solo n mero tele ni o de emergen ias por e emplo 9 1 1 en
Estados nidos un uen sistema de omuni a i n para despa har unidades de
emergen ias m di as proveedores de aten i n prehospitalaria ien preparados
ien apa itados A mu has personas se les ha ense ado ue el a eso la CP
tempranos salvan la vida de uienes e perimentan paros ardia os El trauma se
puede a ordar de la misma manera Los prin ipios re i n men ionados son la
ase para una uena aten i n del pa iente a di hos prin ipios si os se agreg
la importan ia del ontrol de hemorragias internas lo ual no se puede lograr
uera del departamento de emergen ias la SO Por tanto la valora i n r pida el
empa uetado ade uado la entrega r pida del pa iente a una instala i n on
re ursos de SO inmediatamente disponi les se han onvertido en un prin ipio
adi ional ue no se entendi sino hasta mediados de 1980 Estos prin ipios
si os siguen siendo en la a tualidad los imientos de la aten i n del SE
Desta an los logros de estos grandes m di os proveedores de aten i n

prehospitalaria organi a iones sin em argo e isten mu hos otros demasiados
para men ionarlos ue ontri u eron al desarrollo del SE Con todos ellos
tenemos una gran deuda de gratitud
Avan es en el nuevo milenio

Cada periodo de on i to armado da lugar a grandes avan es en la aten i n en
trauma los ltimos 20 a os no han sido la e ep i n Los om ates militares de
las ltimas dos d adas han visto algunos de los am ios m s sustan iales en la
historia re iente de la gesti n en el ampo de atalla del personal militar herido
Algunas de las organi a iones lave ue dirigen estos avan es in lu en el Sistema
de Trauma Con unto del Departamento de De ensa Department o De ense oint 7
Trauma S stem el Comit de Aten i n T ti a a V timas de Com ate Ta ti al
Com at Casualt Care TCCC El Departamento de De ensa esta le i el Sistema
de Trauma Con unto on la nalidad de o re er la oportunidad ptima de
superviven ia m ima posi ilidad de re upera i n un ional a todo personal de
servi io herido en atalla Para este n el Departamento de De ensa esta le i un
egistro de Trauma antes ono ido omo oint Theater Trauma egistr : egistro
Con unto de Trauma en el Teatro de Opera iones para re ole tar datos
estad sti as a er a de personal militar herido la aten i n ue re i e El Comit de
Aten i n T ti a a V timas de Com ate usa estos datos re ursos adi ionales
omo una ase para investiga i n ue enton es puede implementarse en
lineamientos de pr ti a l ni a los uales despliega en el ampo el personal
m di o para su uso en el tratamiento la esta ili a i n de personal militar herido
La implementa i n de me ores pr ti as para la aten i n de los heridos en la
atalla se ha onvertido en un pro eso gil ue se adapta a ir unstan ias

am iantes en los rentes de atalla
El resultado de este pro eso ontinuo ha sido vidas salvadas Las tasas de
mortalidad para los heridos en atalla han disminuido asi a la mitad uando se les
ompara on on i tos previos La tasa de superviven ia para los heridos en
om ate ha aumentado a m s de 90 13 14 En los pa ientes en los ue es
ne esaria la trans usi n masiva por lo general la herida m s grave la
implementa i n de reanima i n de ontrol de da os ue se estudia m s adelante
en este ap tulo ha redu ido la mortalidad del 40 al 20 1
El ene io de estos avan es en la aten i n en trauma no est limitado a la

aten i n de la salud militar El mundo ivil r pidamente adopta estos am ios para
usarlos en hospitales ale ados de los rentes de atalla El uso de reanima i n de
ontrol de da os en los grandes entros para traumati ados se est onvirtiendo
en un est ndar de la aten i n El uso de torni uetes alguna ve onsiderados un
ltimo re urso se est onvirtiendo mu r pido en la interven i n primaria para la
hemorragia severa en el ampo durante la esta ili a i n en el departamento de
emergen ias Las le iones aprendidas al tratar a personal militar herido durante
los ltimos 20 a os tendr n un impa to signi ativo en la alidad tiempos de
re upera i n de la aten i n al trauma ivil en las d adas por venir

ISBN 9781284103304
Filosofía de PHT S
iloso a de PHTLS
El PHTLS propor iona una omprensi n de anatom a siolog a la siopatolog a
del trauma la valora i n aten i n del pa iente traumati ado usando el en o ue
ABCDE las ha ilidades ne esarias para o re er di ha aten i n ni m s ni
menos Los pa ientes ue sangran o ue respiran de orma inade uada tienen
una antidad de tiempo limitada antes de ue su ondi i n resulte en
dis apa idad severa o se vuelva mortal e uadro 1 1 Los proveedores de
aten i n prehospitalaria de en poseer apli ar ha ilidades de pensamiento
r ti o para tomar llevar a a o de isiones ue me orar n la superviven ia del
pa iente de trauma El PHTLS no apa ita a los proveedores de aten i n
prehospitalaria para ue memori en un en o ue unitalla En lugar de ello les
ense a a omprender la aten i n en trauma el pensamiento r ti o Cada
onta to proveedor de aten i n prehospitalaria pa iente involu ra un on unto
ni o de ir unstan ias Si el proveedor de aten i n prehospitalaria omprende las
ases de la aten i n m di a las ne esidades espe as del pa iente dadas las
ir unstan ias a la mano enton es se pueden tomar de isiones pre isas de
aten i n ue garanti ar n la ma or posi ilidad de superviven ia para di ho
pa iente
e uadro 1 1 ABCDE
ABCDE es una nemote nia tradi ional utili ada para re ordar los pasos en la
evalua i n primaria Air a Breathing Cir ulation Disa ilit
E pose Environment: v a a rea respira i n ir ula i n dis apa idad
e posi i n am iente Este li ro introdu e un nuevo a orda e a la evalua i n
primaria ue re ono e las amena as inmediatas poten ialmente
irreversi les planteadas por una e tremidad ue se desangra o hemorragia de
la uni n La olo ada antes del tradi ional ABCDE des ri e la ne esidad
de atender de inmediato la hemorragia despu s de esta le er seguridad en la
es ena antes de a ordar la v a a rea
La hemorragia severa en parti ular la arterial tiene el poten ial de ondu ir a

la p rdida ompleta del volumen sangu neo total o asi total en un tiempo
relativamente orto Dependiendo del ritmo del sangrado di ho tiempo puede
ser de s lo algunos minutos s a n en el am iente prehospitalario Sin la
apa idad para responder on trans usi n sangu nea ser imposi le orregir
el pro lema despu s de ue el volumen sangu neo se ha a perdido de ido a
ue la reanima i n ristaloide no restaurar la apa idad para transportar
o geno a las lulas En onse uen ia in luso antes de la esta ili a i n de la

v a a rea tiene prioridad el ontrol de la hemorragia severa de una
e tremidad u otro sitio e terno omprimi le A ontinua i n sigue el mane o
de las amena as a la v a a rea garanti ar respira i n ade uada evaluar el
estado ir ulatorio dis apa idad e poner el uerpo para permitir una
evalua i n ompleta
Los prin ipios dominantes del PHTLS son ue los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en tener uenas ases de ono imiento ser pensadores
r ti os tener ha ilidades t ni as ade uadas para rindar e elente aten i n al
pa iente in luso en ir unstan ias menos ue ptimas El PHTLS ni proh e ni
pres ri e a iones espe as para el proveedor de aten i n prehospitalaria en
ve de ello suministra el ono imiento las ha ilidades ade uados para permitir
al proveedor de aten i n prehospitalaria usar el pensamiento r ti o para llegar a
la me or aten i n para ada pa iente
La oportunidad para ue un proveedor de aten i n prehospitalaria a ude a un

pa iente puede ser esen ial Puesto ue el trauma impa ta a las personas ue on
re uen ia est n en los a os m s produ tivos de sus vidas el impa to so ial la
reper usi n de la superviven ia de un pa iente traumati ado ue re i e aten i n
en trauma de alidad tanto en el es enario prehospitalario omo hospitalario es
mu onvin ente El proveedor de aten i n prehospitalaria puede alargar la
esperan a de vida los a os produ tivos del pa iente on lesiones por trauma 8
ene iar a la so iedad en virtud de la aten i n propor ionada Al rindar
aten i n a e tiva a las v timas de trauma los proveedores de aten i n
prehospitalaria pueden tener un signi ativo impa to positivo so re la so iedad
Epidemiolog a arga nan iera

A nivel mundial las lesiones tienen un pro undo e e to so re la so iedad Cada d a
mueren alrededor de 14 000 personas omo resultado de una lesi n Las lesiones
no inten ionales son la prin ipal ausa de muerte en personas de entre 1 4
a os de edad 1 s de millones de personas mueren anualmente omo
resultado de lesiones lo ue representa 9 de las muertes 1 El total om inado
de muertes ausadas por en ermedades omo tu er ulosis malaria VIH SIDA
representa solamente alrededor de la mitad del n mero de muertes ue resultan
por lesiones 1 Aun ue no es di il ver ue el trauma es un pro lema de
propor iones epid mi as omprender la ausa de la lesi n traum ti a sigue
siendo ompli ado a pesar de la a undan ia de datos disponi les so re la
materia
En Estados nidos los Centros para el Control Preven i n de En ermedades

CDC reportan las muertes omo resultado de trauma a o el t rmino gen ri o
lesi n no inten ional 17 Cuando se intenta investigar el trauma omo ausa de
muerte estos datos son on usos por el he ho de ue no toda lesi n no
inten ional es traum ti a Las lesiones no inten ionales a ar an algunas ausas

pr imas in luidas ahogamiento envenenamiento armas de uego a das
a identes de veh ulos automotores Considere el he ho de ue el
envenenamiento se ita omo ausa de lesi n no inten ional las muertes ue
resultan por so redosis de opi eos on re uen ia se in lu en en esta ategor a 17
Este e emplo demuestra la ne esidad de un an lisis uidadoso de los datos
disponi les para entender por ompleto el pro lema a la mano
Para propor ionar un onte to importante es til evaluar las tenden ias en uanto
a algunas de las ausas m s omunes de muerte por lesiones no inten ionales a
trav s del espe tro etario Cuando se toma este a orda e pueden identi arse
reas de n asis para los es uer os de preven i n apa ita i n edu a i n
p li a En la igura 1 3 la igura 1 4 se ven algunas de estas reas ue ilustran
laramente ue el ahogamiento los a identes de veh ulos automotores son
ausas signi ativas de muerte temprana en la vida Con orme la edad aumenta el
n mero de muertes se undarias por ahogamiento omien a a aer los
a identes de veh ulos automotores se elevan para onvertirse en la prin ipal
ausa de muerte hasta alrededor de los 2 a os de edad uando el
envenenamiento surge omo la prin ipal ausa de lesi n no inten ional ue
ondu e a la muerte 18 Tanto el envenenamiento omo los a identes de veh ulos
automotores siguen siendo ausas prin ipales de muerte de ido a lesi n no
inten ional hasta apro imadamente a 70 a os de edad uando las a das se
onvierten en la ausa prin ipal 18
Figura 1. Porcenta e de todas las muertes por causa seleccionada

edades 1 a 5 a os.
igura 1 3 Por enta e de todas las muertes por ausa sele ionada edades 1 a 8
a os
Datos tomados de National Center or In ur Prevention and Control: IS A S Leading Causes o Death eports
1981 201 Centers or Disease Control and Prevention https: e appa d gov sas e n ip lead ause html
Figura 1. Porcenta e de muertes por lesión no intencional por causa

seleccionada edades 1 a 5 a os.
igura 1 4 Por enta e de muertes por lesi n no inten ional por ausa sele ionada
edades 1 a 8 a os
Datos tomados del National Center or In ur Prevention and Control: IS A S Leading Causes o Death eports
1981 201 Centers or Disease Control and Prevention https: e appa d gov sas e n ip lead ause html
Cuando los datos se anali an de esta orma resulta laro ue a trav s del espe tro
etario los a identes de veh ulos automotores persisten omo una ausa
importante de muerte mientras ue la ausa m s pro a le de muerte temprana
es el ahogamiento Aun ue no es traum ti o este ltimo re e omo ausa
prin ipal de muerte se undaria a lesi n no inten ional una tenden ia ue es
pro a le ontin e si persiste la epidemia de los opi eos
Estas estad sti as demuestran tenden ias alarmantes on respe to a las ausas de
las lesiones no inten ionales aun ue las tenden ias pueden no ser nuevas las
regiones en el mundo ue son m s a e tadas por ellas est n am iando Los
es uer os para redu ir las muertes ausadas por los a identes de veh ulos
automotores han ondu ido a una disminu i n glo al on respe to a d adas
previas en los pa ses desarrollados aun ue se espera ue a nivel glo al el
n mero total de muertes de idas a esta ausa aumente para el a o 2030 1 Esta
tenden ia es so re todo el resultado del uso r pidamente re iente de veh ulos
motori ados en los pa ses en desarrollo lo ue so repasa la apa idad de la
in raestru tura los re ursos lo ales in luidos SE para responder a las 9
demandas presentadas por el aumento de tr o n patr n similar se espera en
las d adas por venir on respe to a las muertes resultantes por lesiones
rela ionadas on a das En 201 las a das ausaron un total de 34 488 muertes
en Estados nidos de las uales 80 o urrieron en personas de a os de edad
19
ma ores En respuesta a la re iente mortalidad por a das ada a o los pa ses
desarrollados ini iaron un tami ado de riesgos de a da edu a i n programas de
preven i n ientras tanto la esperan a de vida promedio en las regiones en
desarrollo del mundo sigue a la al a de ido en parte al me oramiento en el a eso
a interven iones de aten i n a la salud si as omo inmuni a iones preven i n
tratamiento de VIH SIDA 20 El re iente n mero de pa ientes de la ter era edad
presenta un tipo di erente de arga para las in raestru turas de aten i n a la salud
en los pa ses en desarrollo donde antes no ha a una ne esidad apremiante para
tratar una po la i n geri tri a
Anali ar las muertes ue resultan por a das a identes de veh ulos

automotores ilumina algunas de las omple idades de intentar a ordar las lesiones
no inten ionales el trauma en una es ala glo al Entre las prin ipales ausas de
muerte las a das los a identes de veh ulos automotores son las ni as ausas
traum ti as de muerte ue se predi e aumenten a nivel mundial para 2030 1
Aun ue la p rdida de vidas de ida a trauma es impa tante tam i n lo es la arga

nan iera ue se genera por uidar a las v timas ue so reviven En el uidado de
los pa ientes de trauma se gastan miles de millones de d lares sin in luir los ue
se pierden por sueldos salarios ostos de administra i n de seguros da os a la
propiedad ostos del empleador El National Sa et Coun il estim ue en 201
el impa to e on mi o produ to tanto de traumatismos mortales omo no
mortales ue de apro imadamente 88 4 mil millones de d lares en Estados
nidos 21 La p rdida de produ tividad de salarios de idos a trauma totali an
alrededor de 4 8 mil millones de d lares al a o El proveedor de aten i n
prehospitalaria tiene una oportunidad de redu ir los ostos so iales del trauma
Por e emplo la prote i n ade uada de la olumna ervi al ra turada por parte de
un proveedor de aten i n prehospitalaria puede ha er la di eren ia entre
uadriple ia de toda la vida una vida produ tiva sana de a tividad sin
restri iones
Los siguientes datos provienen de la Organi a i n undial de la Salud O S :
Las lesiones por a identes de tr nsito son un enorme pro lema de salud
p li a Los a identes de tr nsito matan a 1 2 millones de personas
anualmente a nivel mundial on un promedio de 3 400 personas por d a Son
la ausa n mero uno de muerte entre individuos de 1 a 29 a os Los
a identes de tr nsito se lasi an omo la novena ausa prin ipal de muerte
glo al la n mero uno de muertes por trauma lo ue representa alrededor de
4 de todas las muertes glo ales La O S predi e ue sin me oramiento en la
preven i n los a identes de tr nsito su ir n para onvertirse en la s ptima
ausa prin ipal de muerte a nivel mundial para el a o 2030 22
La ma or a de las lesiones por a identes de tr nsito a e tan a personas de
pa ses on ingresos a os medios tres de ada uatro muertes de tr nsito
o urren entre hom res Aun ue los individuos de los pa ses de ingresos a os
medios poseen solamente 0 de los veh ulos del mundo di hos pa ses son
responsa les de 90 de todas las muertes por a identes de tr o igura
1 22
Figura 1.5 istri ución mundial de muertes por accidentes de tránsito.
igura 1 Distri u i n mundial de muertes por a identes de tr nsito
Datos tomados de Organi a i n undial de la Salud O S oad Tra In uries a t Sheet N m 3 8
A nivel mundial m s de millones de personas mueren anualmente por

lesiones tanto inten ionales omo no inten ionales Los in identes de tr nsito
son la ausa m s om n de muerte 24 el sui idio 1 las a das 14
son las ausas n mero dos tres respe tivamente 1
Como lo muestran on laridad estas estad sti as el trauma es un pro lema a

nivel mundial Aun ue los eventos espe os ue ondu en a lesiones muertes
di eren de pa s a pa s las onse uen ias no var an El impa to de las lesiones
preveni les es glo al
uienes tra a amos en la omunidad de trauma tenemos una o liga i n on

nuestros pa ientes para prevenir lesiones no s lo para tratarlos despu s de ue
stas o urren na historia ue suele ontarse a er a del SE ilustra me or este
punto En un largo sinuoso amino monta oso ha a una urva donde los
autom viles derrapa an on re uen ia sal an del amino a an 30 metros 100
pies ha ia el suelo La omunidad de idi esta ionar una am ulan ia en el ondo
del ris o para atender a los pa ientes involu rados en estos a identes La me or
alternativa ha r a sido olo ar vallas de seguridad a lo largo de la urva para evitar
ue los in identes o urrieran

ISBN 9781284103304
Las fases de la atención en trauma
Las ases de la aten i n en trauma

El trauma no es un a idente aun uando on re uen ia se le re era omo tal Por
lo regular un a idente se de ne o omo un evento inesperado o omo uno
ausado por des uido La ma or a de las muertes lesiones por trauma en a an 10
en la segunda de ni i n pero no en la primera por tanto son preveni les La
preven i n ha tenido mu ho ito en los pa ses desarrollados aun ue todav a
de e re orrer un gran tre ho en los pa ses en desarrollo donde in raestru turas
po remente desarrolladas presentan una importante arrera para los es uer os
de edu a i n preven i n Los in identes traum ti os aen en dos ategor as:
inten ional no inten ional La lesi n inten ional resulta de un a to reali ado a
prop sito on la inten i n de da ar lesionar o matar La lesi n traum ti a ue
o urre no omo resultado de una a i n deli erada sino omo una onse uen ia
no inten ionada o a idental se onsidera no inten ional
La aten i n en trauma se divide en tres ases: pre evento evento post evento
Pueden reali arse a iones para minimi ar el impa to de la lesi n traum ti a
durante ual uiera de las tres ases de la aten i n en trauma El proveedor de
aten i n prehospitalaria tiene responsa ilidades ru iales durante ada ase
ase pre evento

La ase pre evento involu ra las ir unstan ias ue ondu en a una lesi n Los
es uer os en esta ase se en o an so re todo en la preven i n de lesiones Para
lograr m imo e e to las estrategias para a ordar la muerte lesi n traum ti as
en la ase pre evento de en en o arse en los ontri u entes m s signi ativos a la
mortalidad mor ilidad De a uerdo on los datos m s re ientes disponi les la
lesi n no inten ional es la uarta ausa prin ipal glo al de muertes entre todas las
edades anualmente en Estados nidos Casi la mitad de las muertes ausadas por
lesi n en Estados nidos son resultado de un a idente on veh ulo automotor
una a da o un arma de uego igura 1 17
Figura 1.6 Los traumatismos por vehículo automotor, caídas y armas de

fuego representan casi la mitad de las muertes que resultan por lesión.
igura 1 Los traumatismos por veh ulo automotor a das armas de uego
representan asi la mitad de las muertes ue resultan por lesi n
Datos tomados del National Center or In ur Prevention and Control: IS A S Leading Causes o Death eports
201 Centers or Disease Control and Prevention https: e appa d gov sas e n ip lead ause html
s de 9 de los estadounidenses poseen un tel ono m vil de alg n tipo el

n mero de personas ue tienen un tel ono inteligente adem s se dupli desde
2011 23 Con un estimado de 0 000 ondu tores ue utili an un tel ono elular
mientras operan sus veh ulos durante alg n d a dado no es de sorprender ue la 11
ondu i n distra da produ era asi 3 00 muertes en Estados nidos en 201 24 El
n mero de muertes palide e en ompara i n on las asi 400 000 lesiones ue
ueron ausadas ese a o omo resultado de la ondu i n distra da in luido el
te ting enviar mensa es mientras se ondu e 24 Con la inten i n de renar esta
tenden ia en a os re ientes se han desarrollado es uer os de preven i n ue
in lu en ampa as de on ienti a i n p li a omo It Can ait Puede
esperar 2 En algunos estados estos programas se han om inado on le es
dirigidas al uso de tel onos elulares dispositivos m viles mientras se operan
veh ulos automotores En la a tualidad 1 estados el Distrito de Colum ia
dispusieron uer as de la le ue proh en el uso de tel onos elulares a todos los
individuos ue ondu en aun ue el uso de manos li res es a epta le en grupos

de ondu tores de di hos estados 2 El uso de tel onos elulares por parte de
ondu tores novatos menores a 18 a os est prohi ido por ompleto en 38
estados Este tipo de re uer o legal gradual por edad e perien ia est dirigido
espe amente para prevenir los a identes de tr nsito en estos grupos
vulnera les 2
Otra ausa preveni le de los a identes on veh ulos automotores es ondu ir

mientras se est into i ado on al ohol 27 Ha ha ido un es uer o signi ativo
dirigido para en rentar este pro lema durante la ase pre evento Como resultado
de re iente on ien ia p li a edu a i n presi n para am iar le es estatales
on ernientes al ontenido m nimo de al ohol en sangre al ual los individuos se
onsideran legalmente into i ados el n mero de ondu tores e rios involu rados
en a identes mortales se ha redu ido de manera onsistente desde 1989
Promover programas ue despierten la on ien ia entre po la iones en riesgo de

aer tam i n es un rea de es uer o signi ativo Los CDC han desarrollado la
ini iativa STEADI Stopping Elderl A idents Deaths and In uries: Detener los
a identes muertes lesiones de adultos ma ores para ue los proveedores de
aten i n de la salud identi uen a los individuos en riesgo de aer re ono an
ual uiera de los a tores de riesgo ue sean modi a les para di hos individuos
o re an m todos e e tivos para prevenir a das antes de ue o urran Los
proveedores de aten i n prehospitalaria est n en una posi i n ni a para tener
un papel en la preven i n de a das Al ser un in idente de a da previa uno de los
prin ipales a tores de riesgo para todas las a das ue resultan en lesi n o
muerte entre los adultos ma ores 28 es ompletamente posi le ue el personal de
SE lo al en uentre individuos en riesgo durante los llamados de au ilio para
levantamiento o lesi n menor Estos llamados presentan una importante
oportunidad para ue los departamentos de seguridad p li a lo al ola oren on
otros proveedores organi a iones de aten i n a la salud para desarrollar en la
omunidad un programa de preven i n de a das on ase en la eviden ia
ient a 29
La re iente edu a i n en seguridad a u ti a en espe ial en po la iones on

servi ios insu ientes de niveles so ioe on mi os a os de e seguir siendo una
prioridad 30 Se estima ue ada d a mueren tres ni os omo resultado de
ahogamiento 31 En iudades a lo largo de Estados nidos se han implementado
lineamientos de apli a i n de digo lo al ue re uieren er ado alrededor de
pis inas De manera adi ional est n ampliamente disponi les programas ue
o re en gu a a padres nadadores a er a de pr ti as seguras alrededor del
agua 32 3 Dado el nivel de on an a la posi i n ni a ue tienen las agen ias de
seguridad p li a en las omunidades lo ales su parti ipa i n en estos programas
de e tensi n es ru ial para a ordar el pro lema del ahogamiento
Otro omponente ru ial de la ase pre evento es la prepara i n ue de en tener

los proveedores de aten i n prehospitalaria para los eventos ue no pueden
prevenir los programas de on ienti a i n de seguridad p li a e uadro 1 2
e uadro 1 2 Prepara i n
La prepara i n in lu e edu a i n ade uada ompleta on in orma i n

a tuali ada para propor ionar la aten i n m di a m s a tual As omo usted
de e a tuali ar su omputadora personal o dispositivo manual on el so t are
m s re iente tam i n de e poner al d a su ono imiento on pr ti as
ono imientos m di os Adem s de e revisar el e uipo de la unidad de
respuesta al omien o de ada re orrido veri ar on su ompa ero las
responsa ilidades e pe tativas individuales de ui n reali ar u
a tividades Es tan importante revisar la dire i n de la aten i n uando usted
llegue a la es ena omo de idir ui n ondu ir ui n ir en la parte trasera
on el pa iente
Aun ue la lesi n no inten ional no puede eliminarse por ompleto es posi le

ue a trav s de programas omo los men ionados pueda minimi arse su
magnitud omo ausa signi ativa de muerte El personal de SE seguir
teniendo un papel ru ial en los es uer os de preven i n durante la
undamental ase pre evento
ase evento
La ase evento es el momento del traumatismo real Las a iones tomadas durante
esta ase se dirigen a minimi ar la lesi n omo resultado del traumatismo El uso
de e uipo de seguridad tiene signi ativa in uen ia so re la severidad de la lesi n
ausada por el evento traum ti o Los sistemas de restri i n de seguridad de los
veh ulos automotores las olsas de aire los as os de moto i lismo usualmente
tienen un papel importante por ue permiten redu ir evitar las lesiones durante
la ase evento
La historia ue rodea las le es de los as os de moto i lismo o re e un uen

e emplo del impa to ue pueden tener las le es ue ordenan el uso de ierto
e uipo de seguridad so re la in iden ia severidad de lesiones traum ti as En
19 el Congreso estadounidense on edi al DOT la autoridad para penali ar a
los estados ue no apro aran legisla iones ue ordenaran el uso de as os de
moto i lismo 3 Durante los siguientes 10 a os 47 estados promulgaron le es
universales de as os En 197 el Congreso retir esta autoridad al DOT
re ientemente los estados omen aron a derogar sus le es universales de
as os Aun ue las muertes en moto i letas ha an de linado de manera
onsistente desde omien os de la

ISBN 9781284103304
Las fases de la atención en trauma
d ada de 1980 ha ia 1998 po o m s de dos d adas despu s de ue se 12

levantara la amena a de astigo a los estados sin le es de as os de moto i lismo
di has tasas omen aron a su ir En o tu re de 2017 s lo 19 estados el Distrito
de Colum ia ten an le es ue e ig an a todos los ondu tores el uso de as os 28
estados ten an le es par iales ue re uieren ue algunos ondu tores por lo
general personas de 17 a os de edad m s venes usen as os tres estados
Illinois Io a Ne Hampshire no ten an le es ue regularan el uso de as os
para ondu tor alguno sin importar la edad o estado de la li en ia 37 ste es el
n mero m s a o de estados ue tienen le es de as os desde ue el Congreso
originalmente otorg autoridad al DOT para in uir en los estados para apro ar
legisla iones a er a del uso de as os El n mero de muertes rela ionadas on los
a identes de moto i lismo se ha m s ue dupli ado del ue era en 1997 2 0
muertes en 1997 rente a 4 93 en 201 38 La omple a historia a er a de la
legisla i n para el uso de as os durante los pasados 0 a os s lo es un e emplo
de mo el estatuto la imposi i n legal en uanto al uso de ierto e uipo de
seguridad puede alterar de manera ru ial el pron sti o del pa iente durante la
ase evento de la aten i n en trauma
Otra orma de minimi ar el poten ial de lesi n traum ti a es mediante el uso de

asientos de seguridad para ni os u hos entros para traumati ados
organi a iones de uer as de la le sistemas SE de om eros reali an
programas para edu ar a los padres en la instala i n orre ta el uso de asientos
de seguridad para ni os Cuando se instalan orre tamente se utili an de
manera ade uada di hos asientos o re en a los ni os la me or prote i n
durante la ase evento de la aten i n en trauma
Ciertos pasos tomados por el personal de SE tienen un gran papel en el

resultado de la ase evento No da ar m s es la adverten ia para la uena
aten i n al pa iente a sea ue ondu an un veh ulo personal o uno de
emergen ia los proveedores de aten i n prehospitalaria de en protegerse a s
mismos ense ar on el e emplo sted es responsa le de usted mismo de su
ompa ero de los pa ientes a o su uidado mientras est n en su veh ulo
am ulan ia por tanto evite lesiones mediante la ondu i n segura atenta El
mismo nivel de aten i n ue usted propor iona a su pa iente de e darle a su
ondu i n tili e siempre los dispositivos de prote i n personal ue est n
disponi les omo los sistemas de restri i n del veh ulo en el ompartimiento
de ondu i n en el del pasa ero o de aten i n al pa iente
ase postevento
La ase postevento trata on el resultado del evento traum ti o O viamente el

peor resultado posi le de un evento traum ti o es la muerte del pa iente El
iru ano de trauma Donald Trun e D ha des rito una distri u i n trimodal de
las muertes por trauma 39 La primera ase de muertes o urre dentro de los
primeros minutos hasta una hora despu s del in idente u has de estas
muertes o urren de inmediato o segundos despu s de la lesi n traum ti a Sin
em argo algunas o urren de ido a hemorragia masiva durante el reve periodo
ue trans urre mientras se espera el arri o de la aten i n m di a La me or orma
de om atir estas muertes es mediante estrategias de preven i n de lesiones
programas de edu a i n p li a e ientes ampa as de on ienti a i n p li a
in lu en edu a i n en el uso de torni uetes por parte de respondedores
inmediatos la re iente presen ia de e uipos de ontrol de hemorragias
disponi les en reas p li as en patrullas de poli a 40 La segunda ase de
muertes o urre dentro de las primeras horas de un in idente Di has muertes on
re uen ia pueden evitarse mediante uenas aten iones prehospitalaria
hospitalaria La ter era ase de muertes o urre varios d as o semanas despu s del
in idente Estas muertes por lo general son ausadas por alla org ni a m ltiple
Estudios re ientes sugieren ue esta ase puede eliminarse mediante la moderna
aten i n en trauma uidados r ti os 41 La reanima i n de ontrol de da os es
una tenden ia en evolu i n en la aten i n en trauma ue a orda las muertes de
ter era ase mediante la om ina i n de interven i n uir rgi a en etapas on la
esta ili a i n en la unidad de uidados intensivos CI en pa ientes on trauma
masivo 42 44 La eviden ia indi a ue los pron sti os del pa iente me oran uando
la interven i n uir rgi a ini ial es reve s lo a orda las prin ipales uentes de
hemorragia lo ue permite al pa iente ser trans erido a la CI para traumati ados
donde puede esta ili arse siol gi amente a un estado meta li o apropiado 4 47
na ve ompletada esta esta ili a i n en la CI pueden reali arse interven iones
uir rgi as adi ionales en etapas on esta ili a i n intermitente en la CI seg n
las ne esidades del pa iente El mane o temprano agresivo del sho en el
es enario prehospitalario tam i n tiene un papel prin ipal en la preven i n de
algunas de estas muertes igura 1 7 En regiones del mundo donde est 13
disponi le el a eso om inado a la aten i n en trauma CI la interven i n
temprana de los SE on ontrol agresivo de hemorragias unto on reanima i n
de ontrol de da os en el es enario hospitalario puede me orar los pron sti os en
los pa ientes traumati ados
Figura 1.7 Las muertes inmediatas pueden prevenirse

mediante educación pública de respuesta de emergencia
para prevenir lesiones. Las muertes tempranas pueden
evitarse a través de atención prehospitalaria oportuna y
adecuada para reducir la mortalidad y la morbilidad. Las
muertes tardías solamente pueden evitarse mediante
transporte expedito hacia un hospital con personal
adecuado para atención en trauma.
igura 1 7 Las muertes inmediatas pueden prevenirse mediante

edu a i n p li a de respuesta de emergen ia para prevenir
lesiones Las muertes tempranas pueden evitarse a trav s de
aten i n prehospitalaria oportuna ade uada para redu ir la
mortalidad la mor ilidad Las muertes tard as solamente pueden
evitarse mediante transporte e pedito ha ia un hospital on
personal ade uado para aten i n en trauma
Adams Co le D undador del ar land Institute o Emergen edi al

Servi es S stems IE SS uno de los primeros entros para traumati ados en
Estados nidos de ni lo ue l llam la hora dorada 48 Con ase en su
investiga i n el Dr Co le onsider ue los pa ientes ue re i en aten i n
de nitiva po o despu s de una lesi n tienen una tasa de superviven ia mu ho
ma or ue a uellos u a aten i n ue demorada na ra n para este
me oramiento en la superviven ia es el tratamiento r pido de la hemorragia la
preserva i n de la apa idad orporal para produ ir energ a para mantener la
un i n org ni a Para el proveedor de aten i n prehospitalaria esto se tradu e en
o igena i n per usi n en propor ionar transporte r pido a una instala i n ue
est preparada para ontinuar el pro eso de reanima i n usando sangre plasma
reanima i n de ontrol de da os para propor ionar a eso a la interven i n
uir rgi a inmediata ne esaria para lograr el ontrol de hemorragias e pedito
Dado ue este periodo de tiempo ru ial literalmente no es de una hora a la Hora

Dorada on re uen ia se le ono e omo Periodo Dorado Algunos pa ientes
tienen menos de una hora para re i ir aten i n mientras ue otros tienen m s
tiempo En mu hos sistemas prehospitalarios ur anos en Estados nidos el
tiempo promedio entre la a tiva i n del SE la llegada a la es ena es de 8 a 9
minutos sin in luir el tiempo entre la lesi n la llamada al punto de respuesta de
seguridad p li a n tiempo de transporte usual a la instala i n re eptora es de
otros 8 a 9 minutos Si los proveedores de aten i n prehospitalaria utili an
solamente 10 minutos en la es ena a ha r n trans urrido m s de 30 minutos

para uando el pa iente llegue a la instala i n re eptora Cada minuto m s
gastado en la es ena es tiempo adi ional ue el pa iente est sangrando se est
perdiendo tiempo valioso del Periodo Dorado
Datos de investiga i n apo an el on epto de transporte r pido ha ia la aten i n

de nitiva 49 0 no de estos estudios mostr ue los pa ientes on lesiones
r ti as tienen una tasa de mortalidad signi ativamente menor 17 9 rente a
28 2 uando se transportan al hospital en un veh ulo privado en lugar de en
una am ulan ia 49 Este halla go inesperado mu pro a lemente ue resultado de
ue los proveedores de aten i n prehospitalaria pasan demasiado tiempo en la
es ena
En las d adas de 1980 1990 un entro para traumati ados do ument ue los
tiempos en es ena de los SE promedia an de 20 a 30 minutos para pa ientes
lesionados en a identes de tr nsito para v timas de traumatismo penetrante
Este halla go arro a lu a las preguntas ue todos los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en responder uando atienden a v timas de trauma: lo ue
hago ene iar al pa iente El ene io so repasa al riesgo de demorar el
transporte
na de las responsa ilidades m s importantes de un proveedor de aten i n

prehospitalaria es pasar tan po o tiempo en la es ena omo sea posi le a elerar
la aten i n en el ampo el transporte del pa iente En los primeros pre iosos
minutos despu s de llegar a la es ena un proveedor de aten i n prehospitalaria
valora r pidamente al pa iente reali a manio ras para salvar la vida lo prepara
para su transporte En la d ada de 2000 en on ordan ia on los prin ipios del
PHTLS los tiempos en es ena prehospitalarios se han redu ido al permitir ue
todos los proveedores om eros poli a SE a t en omo una unidad ohesiva
en un estilo uni orme al tener una metodolog a est ndar a trav s de los servi ios
de emergen ia Como resultado la superviven ia del pa iente ha aumentado na
segunda responsa ilidad es transportar al pa iente ha ia una instala i n
ade uada n a tor ue es en e tremo ru ial para la superviven ia de un
pa iente omprometido es el tiempo ue trans urre entre el in idente la
provisi n de aten i n de nitiva Para un pa iente on paro ardia o la aten i n
de nitiva es el regreso de la ir ula i n espont nea ue o urre en el ampo Para
un pa iente u a v a a rea est omprometida la aten i n de nitiva es la
restaura i n de la v a a rea la ventila i n ade uada 0 4
Sin em argo on la gesti n de los pa ientes traumati ados el tiempo desde la

lesi n hasta el arri o al entro para traumati ados ade uado es ru ial para la
superviven ia La aten i n de nitiva para los pa ientes traumati ados por lo
general involu ra el ontrol de hemorragias la restaura i n de per usi n
ade uada mediante la sustitu i n de uidos tan er a omo sea posi le de sangre
entera La administra i n de sangre entera re onstituida eritro itos plasma
empa ados en ra n de 1:1 para sustituir la p rdida de sangre ha produ ido

resultados impresionantes en el e r ito en Ira A ganist n ahora en la
omunidad ivil Estos uidos sustitu en la p rdida de la apa idad transportadora
de o geno los omponentes de oagula i n la presi n on ti a para evitar la
p rdida de uidos en el sistema vas ular En la a tualidad no est n disponi les
para usarse en el ampo lo ual es una ra n importante para el transporte r pido
ha ia el hospital En ruta ha ia el hospital la reanima i n alan eada v ase el
ap tulo Sho : siolog a de la vida la muerte ha pro ado ser importante La
hemostasia ontrol de hemorragia no siempre puede lograrse en el ampo o en
el departamento de emergen ias DE on re uen ia s lo puede lograrse en la SO
Por tanto uando se determine una instala i n ade uada ha ia donde de a
transportarse el pa iente es importante ue el proveedor de aten i n
prehospitalaria use el pro eso de pensamiento r ti o onsidere el tiempo de
transporta i n ha ia una instala i n dada las apa idades de di ha instala i n
n entro para traumati ados ue tenga un iru ano disponi le antes o po o

despu s del arri o del pa iente un e uipo de medi ina de emergen ia ien
entrenado on e perien ia en trauma un e uipo de SO inmediatamente
disponi le puede tener a un pa iente traumati ado on hemorragia ue amena a
su vida en la SO entre 10 1 minutos despu s de su llegada on re uen ia m s
r pido esto puede ha er la di eren ia entre la vida la muerte e uadro 1 3

ISBN 9781284103304
as fases de la atención en trauma
14
e uadro 1 3 Centros para traumati ados
El Colegio Ameri ano de Ciru anos ACS por sus siglas en ingl s esta le e los
re uisitos para los entros para traumati ados en un do umento titulado
esour es or Optimal Care o the In ured Patient e ursos para la aten i n
ptima del pa iente lesionado urisdi iones estatales lo ales utili an estos
re uisitos los reportes del Comit de evisi n de Veri a i n del Comit de
Trauma COT del ACS a partir de sondeos de sitios de trauma designan
entros para traumati ados en niveles varia les De a uerdo on el ACS no
de er a ha er di eren ia en re uisitos l ni os para los entros para
traumati ados de niveles I II La prin ipal di eren ia entre los dos niveles es
ue la edu a i n m di a la investiga i n los servi ios de espe ialidad el
volumen de pa ientes son ma ores en los entros para traumati ados nivel I
Los entros para traumati ados de nivel I un ionan omo nodos para
organi ar la aten i n en trauma en una regi n dada Los entros para
traumati ados de nivel III por lo general tienen menos re ursos se u i an en
reas su ur anas o rurales Su prin ipal papel es el tratamiento inmediato la
esta ili a i n om inados on transporte r pido e iente ha ia el nivel
superior de aten i n propor ionado en un entro para traumati ados de nivel
I o II Los entros para traumati ados de nivel IV tienen po os re ursos aparte
de una sala de emergen ias on personal las 24 horas su prin ipal papel es
ungir omo gu a para la aten i n si a inmediata la esta ili a i n on
trans eren ia r pida ha ia un entro para traumati ados de nivel superior
Es importante apuntar ue el ACS no designa u les institu iones se

onsideran entros para traumati ados simplemente veri a ue los
hospitales satis agan los riterios re omendados para un nivel espe o de
servi io de trauma La de isi n para designar un hospital parti ular omo
entro para traumati ados on u nivel se designar a e en los go iernos
estatales lo ales por lo general despu s de veri ar en el ACS ue se
satis a en iertos riterios
Por otra parte un hospital sin apa idades uir rgi as internas de e esperar el
arri o del iru ano el e uipo uir rgi o antes de transportar al pa iente del DE a
la SO Enton es puede trans urrir tiempo adi ional antes de poder ontrolar la
hemorragia lo ue resulta en un aumento aso iado en la tasa de mortalidad
igura 1 8 E iste un aumento signi ativo en superviven ia si los entros no para
traumati ados son pasados por alto todos los pa ientes severamente lesionados
se llevan al entro para traumati ados 4
Figura 1. En sitios donde estén disponi les centros para traumatizados,

pasar por alto los hospitales no dedicados a la atención de pacientes
traumatizados puede me orar signi cativamente la atención al paciente. En
los pacientes traumatizados con lesiones severas, su atención de nitiva por
lo general ocurre en la S . e 1 a 2 minutos adicionales se pasan en ruta
hacia un hospital con ciru ano interno, y personal de S interno reducirá de
manera signi cativa el tiempo para la atención de nitiva en la S . (Azul,
tiempo de respuesta SEM. Morado, tiempo en la escena. o o, tiempo de
transporte SEM. Anaran ado, tiempo de respuesta del ciru ano desde fuera
del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta de equipo S desde fuera del
hospital.)
igura 1 8 En sitios donde est n disponi les entros para traumati ados pasar por alto
los hospitales no dedi ados a la aten i n de pa ientes traumati ados puede me orar
signi ativamente la aten i n al pa iente En los pa ientes traumati ados on lesiones
severas su aten i n de nitiva por lo general o urre en la SO De 10 a 20 minutos
adi ionales se pasan en ruta ha ia un hospital on iru ano interno personal de SO
interno redu ir de manera signi ativa el tiempo para la aten i n de nitiva en la SO
A ul tiempo de respuesta SE orado tiempo en la es ena o o tiempo de
transporte SE Anaran ado tiempo de respuesta del iru ano desde uera del hospital
Amarillo tiempo de respuesta de e uipo SO desde uera del hospital
La e perien ia adem s de la apa ita i n ini ial en irug a trauma es

importante Algunos estudios han demostrado ue los iru anos m s
e perimentados en un entro para traumati ados on urrido tienen me ores
resultados ue los iru anos de trauma on menos e perien ia 4

ISBN 9781284103304
H LS asado, presente, futuro
PHTLS : Pasado presente uturo

Soporte Vital de Trauma Avan ado
Como o urre on re uen ia en la vida una e perien ia personal sus it los
am ios en la aten i n de emergen ias ue resultaron en la rea i n del urso
Soporte Vital de Trauma Avan ado SVTA del ingl s Advan ed Trauma Li e
Support ATLS on el tiempo en el programa PHTLS ATLS omen en 1978 2
a os despu s de ue un avi n privado se estrellara en un rea rural de Ne ras a
El urso ATLS surgi de esa masa enmara ada de metal lesionados muerte n
iru ano ortop di o su esposa sus uatro hi os vola an en su avi n imotor
uando se desplom Su esposa muri al instante Los ni os uedaron
severamente lesionados Esperaron a ue llegara la a uda pero nun a se
present Despu s de alrededor de 8 horas el iru ano ortop di o amin m s de
media milla por un amino de terra er a hasta una autopista Despu s de ue dos
amiones pasaran a su lado detuvo un autom vil untos ondu eron ha ia el sitio
del a idente su ieron a los ni os lesionados al autom vil ondu eron ha ia el
hospital m s er ano algunas millas al sur del sitio del a idente
Cuando llegaron a la puerta de la sala de emergen ias del hospital rural lo al

des u rieron ue esta a errada La en ermera de servi io llam a los dos
pra ti antes generales en la pe ue a omunidad agr ola ue esta an disponi les
Despu s de e aminar a los ni os uno de los m di os arg a uno de ellos por los
hom ros las rodillas lo llev a la sala de ra os s tarde regres anun i
ue los ra os no mostraron ra tura de r neo Como no se ha a onsiderado
una lesi n en la olumna ervi al del ni o Enton es el m di o omen a suturar
una la era i n ue ha a su rido el ni o El iru ano ortop di o llam a su m di o
aso iado en Lin oln Ne ras a le ont lo ue ha a o urrido Su so io di o ue
har a preparativos para llevar a los miem ros so revivientes de la amilia a Lin oln
tan pronto omo uera posi le
Los m di os el personal de este pe ue o hospital rural ten an po a o ninguna

prepara i n para evaluar mane ar m ltiples pa ientes on lesiones traum ti as
Por desgra ia alta a apa ita i n e perien ia en el triage en la valora i n
mane o de lesiones traum ti as En los a os ue siguieron el iru ano ortop di o
de Ne ras a sus olegas re ono ieron ue de a ha erse algo a er a de la
aren ia general de un sistema de aten i n a traumati ados para tratar on
pre isi n a pa ientes lesionados en un es enario rural De idieron ue los m di os
rurales de an ser apa itados de orma sistem ti a en el tratamiento de pa ientes
traumati ados Eligieron usar un ormato similar al de Soporte Vital Cardiovas ular
Avan ado SVCA Advan ed Cardiovas ular Li e Support ACLS lo llamaron
Soporte Vital de Trauma Avan ado ATLS Advan ed Trauma Li e Support
Se re un glosario se organi de orma l gi a para mane ar el trauma Se

desarrollaron la metodolog a tratar en la mar ha as omo los ABC de trauma v a
a rea respira i n ir ula i n para priori ar el orden de evalua i n
tratamiento En 1978 el prototipo ATLS se pro en ampo en Au urn Ne ras a 1
on la a uda de mu hos iru anos A ontinua i n el urso se present a la
niversidad de Ne ras a tiempo despu s al Comit de Trauma del Colegio
Ameri ano de Ciru anos
Desde ese primer urso de ATLS en Au urn Ne ras a han trans urrido m s de
tres d adas el ATLS sigue e tendi ndose en re imiento Lo ue originalmente
se pens omo un urso para el rea rural de Ne ras a se ha onvertido en un
urso para todo el mundo para todo tipo de es enarios de trauma Este urso es
la ase del PHTLS
PHTLS
Como di o el Dr i hard H Carmona e dire tor general de Salud P li a iru ano
general de Estados nidos en su pre a io a la se ta edi i n de PHTLS:
Se ha di ho ue estamos parados so re hom ros de gigantes en mu hos itos
evidentes el PHTLS no es di erente Con gran visi n pasi n as omo desa os un
pe ue o grupo de l deres persever desarroll el PHTLS ha e m s de un uarto de
siglo
En 19 8 el Dr arrington onven i al Departamento de Bom eros de Chi ago de

ue los om eros de an apa itarse para mane ar pa ientes de emergen ia En
on unto on el Dr Sam Ban s el Dr arrington omen el Programa de
Entrenamiento en Trauma en Chi ago illones se han apa itado siguiendo los
lineamientos desarrollados en este programa tras endental El Dr arrington
ontin a tra a ando en ada nivel de SE desde el lugar de la aten i n hasta la
edu a i n la legisla i n para a udar a e tender me orar el SE omo una
pro esi n Los prin ipios de la aten i n del trauma esta le idos por el tra a o del
Dr arrington orman una parte importante del n leo del PHTLS
El primer presidente del omit ad ho de ATLS del Colegio Ameri ano de Ciru anos
presidente del Su omit de Aten i n Prehospitalaria en Trauma del Colegio
Ameri ano de Ciru anos el Dr Norman E S ain r ACS sa a ue el ATLS
tendr a un pro undo e e to so re los pron sti os de los pa ientes traumati ados
s a n l ten a una uerte per ep i n de ue in luso podr a produ irse un e e to
m s grande al llevar este tipo de entrenamiento ru ial a los proveedores de
aten i n prehospitalaria
El Dr S ain miem ro undador de la unta de dire tores de la NAE T

onsigui el apo o del presidente de la aso ia i n ar LaBeau omen a
or ar planes para una versi n prehospitalaria del ATLS El presidente LaBeau
instru al Dr S ain a o ert Nelson N E T P para ue determinaran la
via ilidad de un programa tipo ATLS para proveedores de aten i n prehospitalaria
Como pro esor de irug a en la Es uela de edi ina de la Tulane niversit en

Nueva Orleans Louisiana el Dr S ain onsigui el apo o de la universidad para
integrar el orrador urri ular de lo ue se onvertir a en el PHTLS Con este
orrador en 1983 se esta le i un omit de PHTLS ue sigui re nando el
urr ulo m s tarde ese a o se reali aron ursos piloto en La a ette Nueva
Orleans Louisiana el arian Health Center en Siou Cit Io a la Es uela de
edi ina de ale niversit en Ne Haven Conne ti ut el Nor al Hospital en
Nor al Conne ti ut
i hard Voma a 194 2001 ue parte de la uer a de tra a o ue desarroll el

urso ini ial de PHTLS El PHTLS se onvirti en su pasi n on orme se integra a el
urso a prin ipios de la d ada de 1980 via alrededor del pa s dirigiendo 1
ursos piloto talleres regionales para personal a ad mi o Tra a on el Dr
S ain los otros miem ros de la uer a de tra a o original para a nar el
programa Voma a ue undamental para or ar una rela i n entre el PHTLS las
uer as armadas estadonidenses Tam i n tra a en los primeros sitios del urso
interna ional de PHTLS
La disemina i n na ional del PHTLS omen on tres talleres intensivos

impartidos en Denver Colorado Bethesda ar land Orlando lorida entre
septiem re de 1984 e rero de 198 Los graduados de estos primeros ursos de
PHTLS ormaron lo ue ser an los a tores am ulantes Estos individuos eran
miem ros a ad mi os na ionales regionales de PHTLS ue via a an por el pa s
apa itando a miem ros a ad mi os adi ionales dispersando la pala ra a er a de
los prin ipios undamentales del PHTLS Ale Butman N E T P unto on
Voma a tra a de manera diligente on re uen ia usando su propio dinero
para llevar a uen t rmino las dos primeras edi iones del programa PHTLS
A lo largo del pro eso de re imiento el Comit de Trauma del Colegio Ameri ano
de Ciru anos ha propor ionado la supervisi n m di a Durante m s de 30 a os la
aso ia i n entre el Colegio Ameri ano de Ciru anos la NAE T ha garanti ado ue
los parti ipantes en el urso PHTLS re i an la oportunidad para a udar a ue los
pa ientes de trauma tengan una ma or pro a ilidad de superviven ia
Entre 1994 2001 el Dr S ott B rame ACS CC 19 2 2001 ue el dire tor

m di o aso iado del programa PHTLS Su prin ipal n asis estuvo en el desarrollo
de audiovisuales para PHTLS su divulga i n interna ional Al momento de su
muerte ha a asumido la responsa ilidad de la uinta edi i n del urso PHTLS En
sta se in lu a la revisi n del li ro de te to del manual del instru tor de todos los
materiales de ense an a aso iados ue nominado omo dire tor m di o del
urso PHTLS uando se pu li di ha edi i n El programa PHTLS re i

enormemente a o el lidera go del Dr rame su permanen ia ha ia el uturo
de e mu ho a sus es uer os la parte de su vida ue prest al PHTLS a sus
pa ientes
Es so re los hom ros de estos individuos de otros demasiado numerosos para

men ionarlos so re los ue est de pie el PHTLS sigue re iendo
PHTLS en las uer as armadas

A omien os de 1988 las uer as armadas estadounidenses implementaron on
rme a el entrenamiento en PHTLS de sus m di os de om ate Coordinados por
el De ense edi al eadiness Training Institute D TI en ort Sam Houston en
Te as se ense el PHTLS a m di os de om ate en Estados nidos
esta ionados en el e tran ero En 2001 el programa 91 B del e r ito estandari
el entrenamiento de m s de 8 000 m di os de om ate para in luir el PHTLS
En la uarta edi i n del PHTLS se agreg un ap tulo militar para a ordar me or las
ne esidades de los proveedores militares ue tratan lesiones rela ionadas on el
om ate Despu s de pu li ada la uinta edi i n se or una uerte rela i n entre
el omit PHTLS el re i n esta le ido Comit de Aten i n T ti a a V timas de
Com ate de la De ense Health Board en el Departamento de De ensa Como
resultado de esta rela i n en 200 se pu li una versi n militar del PHTLS on
un ap tulo militar ampliamente revisado omo uinta edi i n revisada Esta
ola ora i n entre el omit de PHTLS el Comit de Aten i n T ti a a V timas
de Com ate ondu o a la rea i n de m ltiples ap tulos militares para la versi n
militar de la se ta edi i n del PHTLS En 2010 la NAE T omen a o re er el
urso TCCC del Departamento de De ensa
PHTLS interna ional

Los s lidos prin ipios del mane o de trauma prehospitalario en ati ados en el
urso PHTLS han llevado a ue proveedores de aten i n prehospitalaria m di os
uera de Estados nidos soli iten la importa i n del programa a sus pa ses A
partir de omien os de la d ada de 1990 el PHTLS se lan interna ionalmente
primero en el eino nido i o despu s en otros pa ses
En 201 m s de 12 800 proveedores prehospitalarios interna ionales re i ieron

edu a i n en PHTLS Al momento de pu li arse esta edi i n el PHTLS se ha
impartido en m s de 0 pa ses en todo el planeta
Tradu iones
La re iente amilia interna ional ha generado tradu iones del te to PHTLS ue
en la a tualidad est disponi le en idiomas ue in lu en ra e holand s ingl s
ran s alem n griego italiano oreano noruego portugu s hino simpli ado
espa ol tur o
Visi n para el uturo

El programa PHTLS ontinuar su misi n de propor ionar edu a i n en trauma
prehospitalario de la m s alta alidad a uienes ne esiten deseen esta
oportunidad El PHTLS siempre es impulsado por la m s re iente eviden ia en
trauma prehospitalario estamos omprometidos a us ar esta eviden ia en
todas las uentes respeta les
Con orme la aten i n en trauma prehospitalario evolu iona me ora tam i n

de e ha erlo el programa PHTLS Estamos dedi ados a la evalua i n ontinua del
programa para identi ar e implementar me oras donde sea ne esario
Perseguiremos nuevos m todos te nolog a para entregar PHTLS me orar la
alidad l ni a de servi io del programa
Lu haremos para garanti ar ue el programa satis aga las ne esidades de los

pa ientes prehospitalarios en todos los pa ses Desde 2010 el personal a ad mi o
de PHTLS en Europa se ha reunido para dis utir m todos para medir la alidad del
programa e identi ar reas de me oramiento Desde 2012 se ha reali ado el
orld Trauma S mposium Simposio undial de Trauma para presentar las
eviden ias tenden ias ontroversias m s re ientes de la aten i n en trauma
prehospitalario En

ISBN 9781284103304
H LS asado, presente, futuro
2017 la NAE T parti ip en el primer ongreso E S O LD Am ri as en el ual se 17

o re ieron varios ursos de la NAE T a ad mi os de toda Am ri a Latina
dis utieron las tenden ias en la edu a i n del SE Estos programas re nen el
tra a o de pra ti antes e investigadores de todo el mundo para e aminar la
evolu i n ontinua de la aten i n en trauma Sus aportes as omo los de la
amilia de instru tores dire tores m di os oordinadores a liados a ultados
autores revisores mundiales de PHTLS uienes en orma voluntaria entregan
in onta les horas de sus vidas garanti ar n ue el programa PHTLS ontin e
ore iendo re iendo
PHTLS mantendr su ompromiso in ue ranta le on los pa ientes al asegurar

ue sus proveedores puedan ha er lo siguiente:
Evaluar a sus pa ientes r pidamente on pre isi n

Identi ar sho e hipo emia
Ini iar las interven iones orre tas en el momento ade uado
Transportar a sus pa ientes al lugar pre iso para la aten i n orre ta

ISBN 9781284103304
esumen
ES EN
La atención prehospitalaria como se conoce en la actualidad se puede rastrear hacia finales del
siglo xviii, cuando el barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de Napoleón,
reconoció la necesidad de la atención prehospitalaria expedita. El avance de la atención
prehospitalaria fue relativamente lento hasta alrededor de 1950, cuando J. D. “Deke”
Farrington, MD, estimuló el desarrollo de atención prehospitalaria mejorada. Desde entonces,
la atención en trauma prehospitalario ha sido un esfuerzo constante y en desarrollo.
Los principios dominantes del Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (SVTP; PHTLS, por
sus siglas en inglés) son que los proveedores de atención prehospitalaria deben tener buenos
cimientos de conocimiento, ser pensadores críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para
brindar excelente atención al paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas.
A nivel mundial, las lesiones son una causa principal de muerte y discapacidad, e impactan no
sólo a las personas directamente involucradas, sino, debido a sus ramificaciones financieras, a
toda la sociedad.
La atención en trauma se divide en tres fases: preevento, evento y post-evento. Pueden tomarse
acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases
de la atención en trauma. La atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante
cada fase.
El concepto de un Periodo Dorado guía la atención prehospitalaria. Investigaciones han
demostrado que el transporte expedito hacia atención definitiva es clave para mejorar los
pronósticos del paciente.
El curso PHTLS está modelado a partir del curso de Soporte Vital de Trauma Avanzado
(SVTA; ATLS, por sus siglas en inglés), creado en 1978, el cual enfatizaba el transporte rápido
del paciente y el tratamiento en ruta. Conforme creció el PHTLS, el Comité Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos proporcionó la supervisión médica. Durante más de 30 años,
la asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la National Association of Emergency
Medical Technicians ha garantizado que los participantes en el curso PHTLS reciban la
oportunidad de brindar a los pacientes traumatizados la mejor posibilidad para sobrevivir.

ISBN 9781284103304
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ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
21
CAP T LO 2
Prin ipios dorados
pre eren ias pensamiento
r ti o
Editor:

Des ri ir la di eren ia entre prin ipios pre eren ias en rela i n on la toma de de isiones en el
ampo
Dado un es enario de trauma dis utir los prin ipios de la aten i n para la situa i n espe a
Dado un es enario de trauma usar destre as de pensamiento r ti o al determinar el m todo
pre erido para lograr los prin ipios de la aten i n de emergen ia de trauma
ela ionar los uatro prin ipios de la toma de de isiones ti as para la aten i n prehospitalaria de
trauma
Dado un es enario de trauma dis utir los on i tos ti os involu rados mo a ordarlos
ela ionar la importan ia de la Hora dorada o el Periodo dorado
Dis utir los 14 Prin ipios dorados de la aten i n prehospitalaria de trauma
Identi ar los omponentes la importan ia de la investiga i n la literatura prehospitalarias
ESCENA IO
sted su ompa ero un param di o un PAP llegan a la es ena de la
olisi n lateral de dos veh ulos En ese momento son la ni a unidad
disponi le En una amioneta pi up ha un hom re oven sin restri i n
ue huele uertemente a al ohol tiene una o via de orma i n en el
ante ra o La amioneta golpe la puerta rontal del lado del pasa ero de
un pe ue o sed n on signi ativa intrusi n en el veh ulo En el asiento
rontal del pasa ero ha una mu er ma or ue pare e no respirar el
para risas est estrellado rente a ella La mu er ondu tora del sed n
tam i n est lesionada pero ons iente en e tremo ansiosa En los
asientos traseros ha dos ni os restringidos en asientos in antiles El ni o
del lado del pasa ero pare e tener alrededor de 3 a os est in ons iente
desplomado en su asiento En el lado del ondu tor un ni o de a os
restringido llora hist ri amente en una silla para e pare e no estar
lesionado
El ondu tor de la amioneta o viamente est lesionado on una ra tura 22
a ierta del ra o pero est eligerante ver almente a usivo re ha a el
tratamiento ientras tanto la ondu tora del sed n pregunta
desesperada por sus hi os su madre
C mo mane ar a este in idente de pa ientes m ltiples
Cu l de estos pa ientes es el de ma or prioridad
u le dir a a la madre de los dos hi os a er a de la ondi i n de stos
C mo lidiar a on el ondu tor al pare er into i ado del otro veh ulo
Permitir a ue el ondu tor aparentemente into i ado re ha e la aten i n

ISBN 9781284103304
Cap tulo 2 Prin ipios dorados pre eren ias pensamiento r ti o
ntroducción
INT OD CCIÓN
La medi ina ha am iado mu ho desde la pintura de sir Lu e ildes ue muestra a
un m di o preo upado rustrado sentado al lado de la ama de un ni o en ermo
igura 2 1 En a uella po a no ha a anti i ti os s lo una omprensi n
super ial de la ma or a de las en ermedades trastornos irug a rudimentaria
La medi a i n onsist a prin ipalmente en remedios her ales Durante mu hos
a os la medi ina no ue una ien ia e a ta sino m s ien una orma de arte
Ahora se han logrado avan es onsidera les en la omprensi n de la en ermedad
el desarrollo de rma os la apli a i n de te nolog a La investiga i n ha
permitido propor ionar me or aten i n al pa iente a trav s de medi ina asada en
eviden ia Sin em argo aun uando la pr ti a de la medi ina se ha vuelto m s
ient a menos una orma de arte el arte ontin a
Figura .1 he octor de sir Lu e Fildes muestra un médico

preocupado sentado al lado de la cama de un ni o enfermo. l estado
relativamente primitivo de la atención a la salud ofrecía pocas opciones
de intervención m s all de la espera y la observación esperan adas.
igura 2 1 The Do tor de sir Lu e ildes muestra un m di o preo upado sentado

al lado de la ama de un ni o en ermo El estado relativamente primitivo de la
aten i n a la salud o re a po as op iones de interven i n m s all de la espera la
o serva i n esperan adas
Tate London 2014
No ue sino hasta la d ada de 19 0 ue se onsider la apa ita i n de los

individuos ue en uentran a los pa ientes antes de llegar a la sala de emergen ias
La apa ita i n de los proveedores de aten i n prehospitalaria ha avan ado de
manera signi ativa a trav s de los a os unto on este re imiento viene la
responsa ilidad de ue ada proveedor de e permane er a tuali ado on un
desarrollo ontinuo de su ono imiento m di o su on unto de destre as La
peri ia se mantiene mediante la le tura la asisten ia a lases de edu a i n
m di a ontinua E C Las destre as me oran on la e perien ia la r ti a omo
las de un iru ano o las de un piloto aviador As omo un piloto no vuela solo
despu s de un vuelo el proveedor de aten i n prehospitalaria PAP no madura al
usar sus destre as una sola ve o s lo en un tipo de situa i n
Como se dis ute a lo largo de este te to la ien ia de la aten i n prehospitalaria

involu ra un ono imiento operativo de lo siguiente:
Anatom a: rganos huesos m s ulos arterias nervios venas del uerpo

humano
isiolog a in luido mo el uerpo produ e mantiene alor la le ran
Starling del ora n el aumento en el volumen diast li o aumenta el
volumen de ontra i n el prin ipio de i el ual des ri e la respuesta
ard a a la entrega e tra i n de o geno a los rganos
arma olog a las a iones siol gi as produ idas por varios
medi amentos su intera i n mutua dentro del uerpo
La rela i n entre estos omponentes mo se a e tan mutuamente
Al apli ar la omprensi n personal de estos elementos los proveedores pueden

tomar de isiones asadas en eviden ias uando traten a sus pa ientes
Las grandes me oras en la ien ia de la medi ina in lu en avan es te nol gi os la

evolu i n de las herramientas de diagn sti o La apa idad para valorar
diagnosti ar tratar a un pa iente ha me orado de manera nota le on las
t ni as de imagenolog a de tomogra a a ial omputari ada TAC ultrasonido
resonan ia magn ti a nu lear N los la oratorios m di os pueden medir asi
ual uier ele trolito hormona o sustan ia ue se en uentre en el uerpo humano
La industria arma uti a desarrolla ontinuamente nuevos medi amentos Los
tratamientos se vuelven menos invasivos menos m r idos a trav s de t ni as
endovas ulares de interven i n radiol gi a Los sistemas de omuni a iones de
los servi ios de emergen ias m di as SE han me orado mu ho los sistemas
de posi ionamiento glo al PS a udan a en ontrar pa ientes in luso en reas
m s remotas La s ueda rural los tiempos de respuesta se han redu ido la 23
aten i n glo al al pa iente ha me orado gra ias a los avan es en la ien ia de la
medi ina
A pesar de todos los avan es ient os en medi ina el primer respondedor de

emergen ia propor iona el arte de la medi ina al vin ular la ien ia on el
o re imiento de la me or aten i n al pa iente Los proveedores de aten i n

prehospitalaria tam i n de en determinar u les pa ientes est n severamente
lesionados ne esitan transporte r pido ha ia u l nivel de aten i n de en ser
apa es de e uili rar la antidad de aten i n a rindar en la es ena la ue
propor ionen durante el transporte Es ru ial poder elegir los a esorios
t ni as a utili ar para lograr la meta nal ue es la per usi n de los rganos
diana Todas estas un iones son e emplos del arte de la medi ina
La medi ina omo todas las dem s empresas art sti as tiene prin ipios gu a Este
ap tulo on lu e on una e plora i n de los Prin ipios Dorados de la Aten i n de
Trauma El imiento del programa PHTLS es ue la aten i n de los pa ientes de e
estar impulsada por el ui io no por el proto olo de ah los Prin ipios dorados
ue au ilian a los proveedores de aten i n prehospitalaria a me orar los
pron sti os del pa iente al ha er valora iones r pidas apli ar interven iones de
ampo lave transportar r pidamente a los pa ientes traumati ados ha ia las
instala iones ade uadas m s er anas

ISBN 9781284103304
ri ci i s re ere cias
Prin ipios pre eren ias

La ien ia de la medi ina propor iona los prin ipios de la aten i n m di a Di ho
de manera simple los prin ipios de nen las tareas re ueridas del proveedor de
aten i n prehospitalaria para optimi ar la so reviven ia el pron sti o del
pa iente C mo implementa el proveedor individual estos prin ipios para mane ar
m s e ientemente al pa iente depende de las pre eren ias las uales des ri en
mo un sistema sus proveedores individuales eligen apli ar los prin ipios
ient os a la aten i n de los pa ientes As es omo la ien ia el arte de la
medi ina se on untan para el ien de la aten i n del pa iente
n e emplo del mane o de la v a a rea puede ilustrar la di eren ia entre prin ipio
pre eren ia El prin ipio es ue el aire ue ontiene o geno de e moverse a
trav s de una v a a rea a ierta ha ia los alv olos de los pulmones para a ilitar el
inter am io de o geno di ido de ar ono on los eritro itos BC por sus
ini iales en ingl s de modo ue puedan entregar o geno a otros te idos Este
prin ipio es verdadero para todos los pa ientes La pre eren ia es mo se reali a
el mane o de la v a rea en un pa iente parti ular En algunos asos los pa ientes
mane ar n su propia v a a rea en otros el proveedor de aten i n prehospitalaria
tendr ue de idir u l a esorio es me or para a ilitar el mane o de la v a a rea
En otras pala ras el proveedor determinar el me or m todo para garanti ar ue
los pasa es de aire est n despe ados para llevar o geno a los pulmones de
manera se undaria e traer di ido de ar ono El arte o pre eren ia es mo el
proveedor toma esta determina i n la reali a para lograr el prin ipio ran parte
de este arte se asa en la e perien ia la an dota aun ue e isten est ndares de
aten i n ue todos de en seguir para apli ar prin ipios ient os a la aten i n de
pa ientes individuales
Las pre eren ias de mo lograr los prin ipios depende varios a tores: la
situa i n la ondi i n del pa iente el ono imiento ase las destre as
e perien ia del proveedor los proto olos lo ales el e uipo disponi le e uadro
21
e uadro 2 1 Prin ipios ontra pre eren ias
Prin ipio: pre epto ient o o asado en eviden ia undamental para el

me oramiento o la superviven ia del pa iente
Pre eren ia: mo el proveedor de aten i n prehospitalaria logra el prin ipio
La pre eren ia usada para lograr el prin ipio depende de varios a tores:
Situación existente
Condición del paciente
Fondo de conocimientos, destrezas y experiencia del proveedor de atención
prehospitalaria
Protocolos locales
Equipo disponible
El undamento de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario PHTLS por sus siglas

en ingl s es ense ar al proveedor de aten i n prehospitalaria a tomar de isiones
ade uadas para la aten i n del pa iente on ase en el ono imiento no en el
proto olo La meta de la aten i n del pa iente es lograr el prin ipio C mo se logra
esto es de ir la de isi n tomada por el proveedor para mane ar al pa iente es la
pre eren ia asada en la situa i n la ondi i n del pa iente el ondo de
ono imientos destre as los proto olos lo ales el e uipo disponi le en el
momento: los diversos omponentes desta ados en el e uadro 2 1
La loso a del programa PHTLS es ue ada situa i n pa iente son di erentes El

PHTLS ense a la importan ia de tener una uerte omprensi n de la materia las
destre as ne esarias para lograr las interven iones ne esarias Los ui ios
de isiones tomadas en la es ena de en ser individuali adas a las ne esidades del
pa iente espe o a mane ar en ese momento espe o en esa situa i n
parti ular Los proto olos son tiles para gu a dire i n pero de en ser e i les
uando ha varia ilidad en un evento Pueden tomarse de isiones ade uadas al
omprender los prin ipios involu rados usando destre as de pensamiento r ti o
para lograr la meta nal
Dado ue la pre eren ia es la orma en ue un proveedor de aten i n

prehospitalaria logra la meta nal el prin ipio no se lograr de la misma orma en
todo momento No todos los proveedores dominan todas las t ni as El e uipo
para reali ar di has t ni as no est disponi le en todas las emergen ias S lo
por ue un instru tor on eren ista o dire tor m di o pre era una t ni a no
signi a ue sea la me or t ni a para todo proveedor en toda situa i n El punto
importante es lograr el prin ipio C mo se logra esto mo se propor iona
aten i n al pa iente depende de los a tores men ionados en el e uadro 2 1
Estos a tores se des ri en on m s detalle en las se iones siguientes
Situa i n 24
La situa i n involu ra todos los a tores en una es ena ue pueden a e tar u

aten i n se propor iona a un pa iente Estos a tores in lu en mas no est n
limitados a los siguientes:
iesgos en la es ena
N mero de pa ientes involu rados

i a i n del pa iente
Posi i n del veh ulo
Preo upa i n por ontamina i n o materiales peligrosos
In endio o poten ial de in endio
Clima
Control seguridad de la es ena por parte de las uer as del orden
Tiempo distan ia a la aten i n m di a in luidas las apa idades del hospital
m s er ano ontra el entro para traumati ados m s er ano
N mero de proveedores de aten i n prehospitalaria otros posi les
a udantes en la es ena
Espe tadores
Transporte disponi le en la es ena
Otros transportes disponi les a ierta distan ia heli pteros am ulan ias
adi ionales
Todas estas ondi iones ir unstan ias as omo mu has otras pueden am iar
onstantemente a e tar n la orma en ue un proveedor de aten i n
prehospitalaria pueda responder a las ne esidades del pa iente
Por e emplo onsidere la siguiente situa i n: un solo veh ulo ho a ontra un

r ol en un amino rural en un rea os osa El lima es laro os uro 0200
horas El tiempo de transporte por tierra ha ia el entro para traumati ados es de
3 minutos Con la apro a i n del ontrol m di o los proveedores de aten i n
prehospitalaria en la es ena pueden soli itar un heli ptero m di o El tiempo de
arran ue del heli ptero es de minutos el tiempo de re orrido es de 1
minutos un entro hospitalario para no traumati ados est a 1 minutos de
distan ia tiene helipuerto sted transporta por tierra se detiene en el
helipuerto o permane e en la es ena espera al heli ptero
Los siguientes son algunos e emplos de mo la situa i n a e ta un pro edimiento

omo la inmovili a i n espinal:
Situa i n 1:
Choque de automóvil
Fractura de diana del parabrisas
Día soleado, cálido
Sin tráfico en el camino
ane o:
Paciente examinado en el automóvil: se observan dolor significativo en la

espalda y debilidad en las extremidades inferiores
Colocación de collarín cervical
Paciente asegurado a la tabla corta

otado sobre la tabla larga
emovido del automóvil
Colocado sobre la camilla
Valoración física completa
Paciente transportado al hospital
Situa i n 2:
Igual que la situación 1, excepto que gotea gasolina del tanque de combustible
Preocupación por incendio
ane o:
tilización de técnicas de extracción rápidas

Paciente movido una distancia significativa desde el vehículo
Paciente examinado y requiere la implementación de restricción de movimiento
espinal
Valoración física completa
Paciente transportado al hospital
Situa i n 3:
Casa completamente en llamas

Paciente incapaz de moverse
ane o:
Sin valoración
Paciente arrastrado del fuego
Colocado sobre la tabla
Movido rápidamente hacia una distancia segura lejos del fuego
Valoración del paciente completa
Paciente transportado rápidamente hacia el hospital, dependiendo de la condición
del paciente
Situa i n 4:
Situación de combate con perpetrador o combatientes enemigos cercanos que

disparan activamente
ficial (o soldado) con herida de bala en la rodilla y sangrado significativo
ane o:
Valoración desde distancia (binoculares)

Presencia de otras heridas
Paciente todavía capaz de disparar su arma
Indica al paciente aplicar torniquete en la parte superior de la pierna
Indica al paciente arrastrarse hacia una posición protegida
escate del paciente cuando las condiciones lo permitan
Condi i n del pa iente

El siguiente omponente del pro eso de toma de de isiones tiene ue ver on la
ondi i n m di a del pa iente La prin ipal pregunta ue a e tar la toma de
de isiones es: u n en ermo est el pa iente Cierta in orma i n puntual ue
a ilitar esta determina i n in lu e la edad del pa iente a tores siol gi os ue 2
a e tan la per usi n del rgano diana presi n arterial pulso tasa ventilatoria
temperatura de la piel et tera la ausa del trauma la ondi i n m di a del
pa iente antes del evento medi a i n ue use el pa iente uso de drogas ilegales
de al ohol Estos a tores m s re uieren pensamiento r ti o para determinar
u de e ha erse antes durante el transporte u m todo de transporte de e
emplearse
egresemos al es enario del ho ue de un solo veh ulo ontra un r ol: el

pa iente respira on di ultad a un ritmo de 30 respira iones minuto su
re uen ia ard a a es 110 latidos minuto su presi n arterial es de 90 mil metros
de mer urio mm Hg por palpita i n su ali a i n en la Es ala de Coma de
lasgo EC CS por sus siglas en ingl s es 11 E3V3 tiene una edad
apro imada de 2 a os no usa a intur n de seguridad su posi i n est ontra
el ta lero le os de la olsa de aire del lado del ondu tor tiene la pierna dere ha
de ormada a la mitad del muslo una ra tura a ierta en el to illo i uierdo on
hemorragia signi ativa Ha apro imadamente un litro de sangre en el piso er a
del to illo
ondo de ono imientos del proveedor de aten i n

prehospitalaria
El ondo de ono imientos del proveedor de aten i n prehospitalaria proviene de
varias uentes in luidas apa ita i n ini ial ursos de E C proto olos lo ales
e perien ia general on unto de destre as
De nuevo se usar omo e emplo el mane o de la v a a rea El nivel de

ono imiento e perien ia de un proveedor de aten i n prehospitalaria tiene un
impa to signi ativo en la ele i n de pre eren ia El nivel de omodidad al reali ar
una destre as depende de la re uen ia on la ual se ha reali ado en el pasado
Como proveedor usted puede onsiderar: el pa iente puede mantener su propia
v a a rea Si no u dispositivos est n disponi les de ellos on u les se siente
modo para tra a ar Cu ndo ue la ltima ve ue reali una intu a i n u
tan modo se siente on el laringos opio C mo se siente on la anatom a de la
oro aringe Cu ntas ve es ha reali ado una ri otiroidotom a en un pa iente vivo
o in luso en apa ita i n on un modelo animal Sin las destre as e perien ia
ade uadas el pa iente pro a lemente estar me or el proveedor m s modo
eligiendo una v a a rea naso ar ngea u oro ar ngea m s un dispositivo de
ventila i n olsa mas arilla en lugar de una interven i n m s avan ada omo una
intu a i n endotra ueal o una v a a rea uir rgi a omo la pre eren ia a mane ar
De vuelta on el e emplo del pa iente en el ho ue de un solo veh ulo los

proveedores de aten i n prehospitalaria respondedores han tra a ado untos
durante 2 a os Am os son param di os registrados a nivel na ional N P por sus
siglas en ingl s Su ltima apa ita i n de a tuali a i n para intu a i n
endotra ueal ET ue ha e 1 a o n param di o olo su ltimo tu o ET ha e 2
meses su ompa ero olo uno ha e 1 mes No est n autori ados para usar
drogas parali antes para inser i n de ET pero pueden usar seda i n si es
ne esario ueron apa itados para ontrol de hemorragia usando torni uetes
agentes hemost ti os C mo su apa ita i n impa tar lo ue har n para
mane ar al pa iente en el ampo
Proto olos lo ales

Los proto olos lo ales de nen u est autori ado a ha er un proveedor de PHTLS
en el ampo a o u ir unstan ias Aun ue di hos proto olos no de en no
pueden des ri ir en orma de re eta mo atender a ada pa iente tienen la
inten i n de guiar un a orda e a los pa ientes en una orma ue sea sistem ti a
onsistente on las me ores pr ti as re ursos lo ales apa ita i n En el
es enario del ho ue de un solo veh ulo la indu i n on intu a i n en
se uen ia r pida puede ser valiosa e indi ada en algunas situa iones pero si el
on unto de destre as no est in luido en los proto olos lo ales los param di os
no lo tendr n a su disposi i n Los proto olos lo ales on re uen ia di tan u les
pro edimientos destinos de transporte de e sele ionar el proveedor Por
e emplo pueden indi ar inmovili a i n espinal o transportar ha ia un entro para
traumati ados espe o
E uipo disponi le
La e perien ia de un proveedor de aten i n prehospitalaria no importa si no tiene
disponi le el e uipo ade uado El proveedor de e usar el e uipo o suministros
ue est n disponi les Por e emplo la sangre puede ser el me or uido de
reanima i n para las v timas de trauma Sin em argo no siempre est disponi le
en el ampo por tanto el ristaloide puede ser el me or uido de reanima i n de

ele i n de ido a su disponi ilidad Otra onsidera i n es si la hipotensi n
permisiva ser a una me or ele i n dada la naturale a de las lesiones del pa iente
Este tema en parti ular se dis ute on m s detalle en el ap tulo de Sho :
siolog a de la vida la muerte
na ve m s regresemos al pa iente en el ho ue de un solo veh ulo: ha e uipo

param di o ompleto ue se revis al omien o del re orrido In lu e tu os ET
laringos opios torni uetes otro e uipo suministro in luidos en la lista de
e uipo del Ameri an College o Surgeons Ameri an College o Emergen
Ph si ians ACS ACEP: Colegio Ameri ano de Ciru anos Colegio Ameri ano de
di os de Emergen ia Los param di os tienen todos los medi amentos
apropiados in luidos agentes hemost ti os Apli an presi n manual al to illo
sangrante son apa es de ontrolar la hemorragia Inmovilia an el mur del
pa iente lo transportan ha ia el entro para traumati ados m s er ano
Otro e emplo es uando se en uentra un pa iente ue no respira el prin ipio es

ue la v a a rea de e estar a ierta el o geno de e entregarse a los pulmones La
pre eren ia elegida depende de los a tores de pre eren ia situa i n ondi i n
del pa iente ondo de ono imientos proto olos e perien ia destre a e uipo
disponi le n espe tador en la alle s lo on apa ita i n en reanima i n
ardiopulmonar CP puede reali ar ventila i n o a a mas arilla el PAP puede
elegir una v a rea oral ventila i n on un dispositivo olsa mas arilla el
param di o puede elegir olo ar un tu o ET o puede de idir ue es m s ade uado
usar el dispositivo tipo olsa mas arilla on transporte r pido el m di o del
e r ito en om ate puede elegir una ri otiroidotom a o nada en a soluto si el
uego del enemigo es mu intenso el m di o en el departamento de emergen ia

ISBN 9781284103304
ri ci i s re ere cias
DE puede elegir medi amentos parali antes o olo ar un tu o ET guiado on ra 2

pti a Ninguna de estas ele iones est e uivo ada en un punto espe o del
tiempo para un pa iente dado al apli ar la misma l gi a al rev s ninguna es
orre ta todo el tiempo
Este on epto de prin ipio pre eren ia para la aten i n del pa iente
traumati ado tiene su apli a i n m s nota le en la situa i n de om ate en el
e r ito Por esta ra n el Comit de Aten i n T ti a a V timas de Com ate
TCCC por sus siglas en ingl s es ri i el omponente militar del programa PHTLS
Para el proveedor militar la situa i n de es ena in luir si ha o no ha om ate
a tivo la u i a i n del enemigo la situa i n t ti a las armas en uso la
prote i n disponi le para proteger a las v timas Aun ue se ha en
modi a iones evidentes en la pre eren ia para la aten i n de pa ientes en
situa iones de om ate e isten onsidera iones similares en el es enario ivil para
los proveedores de apo o t ti o en emergen ias m di as los proveedores de
aten i n prehospitalaria ue tra a an en am ientes peligrosos omo en es enas
de in endio Por e emplo en medio de una asa ue est ompletamente envuelta
en llamas un om ero param di o des u re un pa iente tirado No puede
detenerse a revisar los prin ipios si os de valora i n del pa iente omo v a
a rea o hemodin mi a El primer paso es retirarlo del peligro inmediato del uego
s lo enton es revisar la v a a rea el pulso
Para el m di o militar ue poten ialmente est involu rado en om ate el

pro eso de tres pasos para el mane o de v timas desarrollado por el TCCC es:
Aten i n a o uego mane o en medio de un om ate

Aten i n t ti a en ampo mane o despu s de terminado el tiroteo pero
todav a e iste peligro
Aten i n t ti a de eva ua i n tratamiento de las v timas una ve
ontrolada la situa i n se onsidere segura
Aun ue los prin ipios de aten i n del pa iente no am ian las pre eren ias para
su aten i n pueden ser nota lemente di erentes de ido a uno o m s de estos
a tores Para ma or dis usi n detalles lari a i n onsulte el ap tulo de
Soporte m di o de emergen ias t ti as iviles TE S por sus siglas en ingl s o la
versi n militar de PHTLS Estas di eren ias situa ionales se des ri en on m s
detalle en el ap tulo de ane o de la es ena

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ensamiento crítico
Pensamiento r ti o
Las destre as de pensamiento r ti o son ru iales para lograr e itosamente el
prin ipio ne esario para un pa iente parti ular elegir la me or pre eren ia para
implementarlo El pensamiento r ti o en medi ina es un pro eso en el ual el
proveedor de aten i n a la salud valora la situa i n al pa iente todos los
re ursos disponi les e uadro 2 2 Esta in orma i n se anali a om ina
r pidamente para propor ionar la me or aten i n posi le al pa iente El pro eso
de pensamiento r ti o re uiere ue el proveedor de aten i n a la salud desarrolle
un plan de a i n ini ie este plan lo revalore on orme avan a el pro eso de
aten i n al pa iente le haga a ustes on orme am ia la ondi i n del pa iente
hasta ue di ha ase de aten i n est ompleta e uadro 2 3 El pensamiento
r ti o es una destre a aprendida ue me ora on el uso la e perien ia 1 Si los
proveedores de aten i n prehospitalaria han de un ionar e itosamente de en
estar e uipados on las destre as de aprendi a e pensamiento r ti o ne esarias
para ad uirir pro esar in orma i n en un mundo ue am ia r pida
onstantemente 2
e uadro 2 2 Componentes del pensamiento r ti o en la aten i n

de emergen ias m di as
Evaluar la situa i n
Evaluar al pa iente
Evaluar los re ursos disponi les
Anali ar las solu iones posi les
Sele ionar la me or respuesta para mane ar la situa i n al pa iente
Desarrollar el plan de a i n
Ini iar el plan de a i n
evaluar la respuesta del pa iente al plan de a i n
Ha er los a ustes o am ios ne esarios al plan de a i n
Continuar on los pasos 8 9 hasta ue esta ase de aten i n est
ompleta
e uadro 2 3 Pasos en valora i n de pensamiento r ti o
u o urre u de e ha erse Cu les son los re ursos para lograr la

meta El an lisis involu rar :
Valoración de la escena
Identificación de cualquier riesgo hacia el paciente o hacia el proveedor de atención
prehospitalaria
apidez requerida para la resolución
bicación de la atención (en el campo, durante el transporte y después de llegar al
hospital)
N mero de pacientes en la escena
N mero de vehículos de transporte requeridos
Necesidad de transporte más rápido
Destino del paciente para la atención adecuada
An lisis
Cada una de estas ondi iones de e anali arse individual r pidamente

de en ompararse on el ondo de ono imiento los re ursos disponi les
del proveedor de aten i n prehospitalaria Los pasos de en de nirse para
propor ionar la me or aten i n
Ela ora i n de un plan
El plan para lograr el me or resultado para el pa iente se desarrolla revisa

r ti amente Ha alg n paso en also Todos los pasos planeados son
ase ui les Ha re ursos disponi les ue permitir n ue el plan avan e
Pro a lemente ondu ir n a un resultado e itoso
A i n
El plan ini ia se pone en movimiento Esto se ha e de manera de idida on

asertividad de modo ue no ha on usi n en uanto a u ne esita lograrse
o ui n est al mando toma las de isiones Si las de isiones no son e e tivas
para el resultado del pa iente el proveedor de aten i n prehospitalaria al
mando de e ha er los am ios ade uados Las sugeren ias para am iar
pueden provenir del omandante o de otros parti ipantes
evalua i n
El pa iente progresa orre tamente La situa i n en la es ena am i Algo

en el plan de a i n de e am iarse Cu l es la ondi i n del pa iente sta
ha am iado El plan de tratamiento me or la ondi i n del pa iente o sta
empeor
Cam ios so re la mar ha
Cual uier am io ue identi ue el proveedor de aten i n prehospitalaria se

valora anali a omo se des ri i a u las altera iones se reali an en
on ordan ia para ontinuar rindando la me or aten i n posi le al pa iente
Las altera iones en la toma de de isiones la revalua i n del pa iente no
de en per i irse omo de ilidad pues el pa iente la situa i n am ian

onstantemente pueden re uerir un am io de planes Tener la apa idad
de pensar de manera r ti a permane er din mi o on ase en la situa i n
es una se al de ortale a en un l der
Para el proveedor de aten i n prehospitalaria este pro eso omien a on la

in orma i n ini ial propor ionada en el momento de despa ho ontin a hasta
ue el pa iente se entrega al hospital El pensamiento r ti o tam i n est
involu rado en la sele i n del nivel de instala i n re eptora los re ursos
disponi les el tiempo de transporte Todas estas de isiones ru iales se asan en
la situa i n la ondi i n del pa iente el ondo de ono imientos del proveedor
el e uipo disponi le
El pro eso de pensamiento r ti o no puede ser dogm ti o o ingenuo de e ser de

mente a ierta on es epti ismo 3 El proveedor de aten i n prehospitalaria de e
uestionar la pre isi n ient a de todos los en o ues sta es la ra n por la ue
de e tener un uerte s lido ondo de ono imientos ue pueda usar para tomar
de isiones ade uadas Sin em argo el uestionamiento no de e ser prolongado
omo para demorar la aten i n Arist teles suger a ue uno no de e re uerir m s
erte a de la ue el tema permite 4 Cuando un proveedor eval e atienda a un
pa iente ser a insensato apla ar la a i n on la esperan a de asegurar la erte a
a soluta en el diagn sti o del pa iente tal erte a es imposi le us arla
solamente demorar a las interven iones ne esarias n proveedor de e ha er la
valora i n tomar la de isi n m s a ertada posi le dada la in orma i n
disponi le en el momento
La ase de la aten i n m di a ade uada propuesta por PHTLS se apo a en el 27

pensamiento r ti o: ui io on ase en ono imiento o ert Carroll des ri i el
pensamiento r ti o omo on eptos prin ipios no reglas r gidas o
pro edimientos paso a paso 3 El n asis a lo largo de la edu a i n PHTLS es ue los
proto olos ue promueven la memori a i n pero desalientan el pensamiento
r ti o no son en os para el mane o del pa iente Los lineamientos para la
aten i n al pa iente de en ser e i les El pensamiento r ti o re uiere di ha
e i ilidad Los proto olos simplemente de en servir omo lineamientos para
au iliar a los proveedores de aten i n prehospitalaria a alinear sus pro esos de
pensamiento
so del pensamiento r ti o para ontrolar los pre ui ios

Todos los proveedores de aten i n a la salud tienen pre ui ios ue pueden a e tar
el pro eso de pensamiento r ti o la toma de de isiones a er a de los pa ientes
Por lo general los pre ui ios surgen de varias uentes na uente podr a ser una
e perien ia previa ue result en signi ativo impa to positivo o negativo Dos
pro esos de pensamiento a udan a proteger a los pa ientes: 1 suponga el peor
es enario hasta ue se demuestre lo ontrario 2 respete el uramento
Hipo r ti o primum non no ere o primero no ha er da o El plan de

tratamiento del pa iente se dise a sin importar la opini n del proveedor de
aten i n prehospitalaria a er a de las ondi iones aparentes ue pudieran ha er
ondu ido a las ir unstan ias a tuales Por e emplo la impresi n ini ial de ue un
ondu tor est into i ado puede ser orre ta pero tam i n pueden e istir otras
ondi iones El he ho de ue un pa iente se en uentre into i ado no signi a ue
no est lesionado tam i n El ue el pa iente est dis apa itado por la into i a i n
no signi a ue algunas de las altera iones en su estado mental no puedan
de erse a lesi n ere ral o a disminu i n en la per usi n ere ral de ida a sho
Con re uen ia el uadro ompleto no puede verse en la presenta i n ini ial por
tanto el pensamiento r ti o la respuesta del proveedor de aten i n
prehospitalaria de en asarse en el peor es enario Los ui ios de en ha erse
so re la me or in orma i n disponi le El pensador r ti o onstantemente us a
otra in orma i n on orme se vuelve disponi le a t an so re ella El pro eso de
pensamiento r ti o de e ontinuar a lo largo de la valora i n del pa iente la
situa i n las ondi iones El proveedor siempre de e anti iparse pensar en 28
varios pasos por adelantado
so del pensamiento r ti o en la toma de de isiones r pida

El SE es un ampo de a i n r pida depende de la apa idad innata del
proveedor de aten i n prehospitalaria para responder de manera de idida
oportuna ante diversas presenta iones en ermedades La e ien ia la pre isi n
son importantes Com inar el proto olo la pre eren ia de manera e iente es
ptimo
El pensamiento r ti o en el sitio de una emergen ia de e ser raudo pro undo

e i le o etivo En el sitio de una emergen ia el proveedor de aten i n
prehospitalaria puede tener s lo segundos para valorar la situa i n la ondi i n
del o los pa ientes los re ursos disponi les para tomar de isiones e ini iar la
aten i n En o asiones el proveedor puede tener tiempo ptimo para pensar a
trav s de una situa i n de e sa ar venta a del lu o del tiempo pero usualmente
este no es el aso
so del pensamiento r ti o en el an lisis de datos

La in orma i n puede re opilarse usando uatro de los in o sentidos: vista ol ato
ta to o do Esto se ense ar en el ap tulo de Evalua i n mane o del pa iente
Enton es el proveedor de aten i n prehospitalaria anali a esta in orma i n o
datos o tenidos on ase en la revisi n primaria determina el plan glo al de
aten i n para el pa iente en tanto se entregue a un proveedor hospitalario
Por lo general la evalua i n de un pa iente traumati ado omien a on la revisi n

primaria de ABCDE hemorragia e anguinante E anguinating Hemorrhage v a
a rea Air a respira i n Breathing ir ula i n dis apa idad
e posi i n am iente pero el pensamiento r ti o gu a al proveedor de aten i n
prehospitalaria primero a la ondi i n m s r ti a Si el pa iente est en sho

de ido a hemorragia e terna enton es apli ar presi n dire ta so re la uente de
hemorragia es el paso ini ial apropiado despu s de la valora i n El pensamiento
r ti o es el re ono imiento de ue seguir la prioridad del ABCDE est ndar para
pa ientes m di os puede ondu ir a un pa iente traumati ado ue tiene una v a
a rea pero ue ahora est desangrado de modo ue en lugar de atender la v a
a rea el ontrol de la hemorragia era el primer paso ade uado El pensamiento
r ti o es el pro eso de re ono er ue si la presi n dire ta no un iona enton es
ne esita ha erse algo m s El pensamiento r ti o se asa en la re ole i n de
datos de la situa i n la ondi i n del pa iente el ondo de ono imientos del
proveedor las destre as del proveedor el e uipo disponi le
El pensamiento r ti o es una destre a general ue involu ra e aminar a pro undidad
di eren iar evaluar in orma i n re e ionar a er a de la in orma i n o tenida para
ha er ui ios tomar de isiones l ni as in ormadas
so del pensamiento r ti o a lo largo de las ases de aten i n

del pa iente
El arte la ien ia de la medi ina el ono imiento de prin ipios la apli a i n
ade uada de las pre eren ias ondu ir al resultado anti ipado de me or aten i n
posi le para el pa iente en las ir unstan ias en las uales se propor ione la
aten i n En esen ia e isten uatro ases en el pro eso de atender pa ientes on
lesiones agudas:
La ase prehospitalaria
La ase ini ial de reanima i n en el hospital
La ase de esta ili a i n aten i n de nitiva
La resolu i n reha ilita i n a largo pla o para regresar al pa iente a un
estado un ional
Todas estas ases usan los mismos prin ipios de aten i n al pa iente en ada paso
Todos los proveedores de aten i n a la salud a lo largo de las ases de aten i n al
pa iente de en usar pensamiento r ti o el ual ontin a desde el momento de la
lesi n hasta ue el pa iente se va a asa El personal de SE est dire tamente
involu rado en la ase ini ial de aten i n prehospitalaria pero de e usar
pensamiento r ti o estar atento de todo el pro eso para prestar aten i n
uni orme al pa iente on orme ste avan a a trav s del sistema El proveedor de
aten i n prehospitalaria de e pensar m s all de la situa i n a tual ha ia las
ne esidades de aten i n de nitiva el resultado nal del pa iente La meta es
mane ar las lesiones del pa iente de modo ue sanen ste pueda regresar a su
nivel de un i n m s alto posi le idealmente tal omo antes de lesionarse o
in luso me or Por e emplo el pensamiento r ti o involu ra re ono er ue
aun ue inmovili ar el ante ra o ra turado de un pa iente on traumatismos
m ltiples no es una de las prioridades ini iales de aten i n uando se onsidera el
resultado de nitivo del pa iente su apa idad para llevar una vida produ tiva la
preserva i n de la un i n de la e tremidad por tanto el inmovili ado de la
misma es una preo upa i n importante en el tratamiento prehospitalario del
pa iente

ISBN 9781284103304
tica
ti a
Los pro esionales prehospitalarios en rentan mu hos es enarios ti amente
desa antes ue son tanto emergentes omo sensi les al tiempo Sin em argo la
alta de edu a i n ti a espe a a lo prehospitalario puede de ar a los
proveedores de aten i n prehospitalaria on una sensa i n de alta de
prepara i n de apo o uando en rentan retos ti os Las destre as de
pensamiento r ti o pueden propor ionar una ase s lida para tomar mu has de
las di iles de isiones ti as re ueridas por los proveedores
La meta de esta se i n es usar prin ipios on eptos io ti os para omen ar a

desarrollar la on ien ia io ti a las destre as de ra onamiento ti o
propor ionar mar os on eptuales vo a ulario omunes para pensar dis utir
in luso los asos ti os m s desa antes Esta se i n se apo ar en los elementos
tradi ionales de la edu a i n io ti a si a ue son amiliares a la ma or a de los
proveedores de aten i n a la salud pero usar e emplos asos prehospitalarios 29
para propor ionar ontenido ue sea aut nti o pr ti o apli a le al es enario
del ampo Adi ionalmente al e poner a los proveedores de aten i n
prehospitalaria a prin ipios on eptos io ti os omunes se alentar n
promover n las onversa iones ti as entre las dis iplinas es enarios de
aten i n a la salud
Prin ipios ti os
Todo el mundo usa alg n on unto de valores reen ias o reglas so iales para
tomar de isiones Estas reglas en general a eptadas a er a del omportamiento
moral on re uen ia se ono en omo prin ipios La ti a es usar un on unto de
prin ipios morales para a udarse a determinar u es lo orre to por ha er En
medi ina el on unto de prin ipios so re los ue usualmente sta se apo a para
asegurar el omportamiento ti amente ade uado guiar la pr ti a l ni a
a udar en la toma de de isiones ti as in lu e elementos de autonom a no
male en ia ene en ia usti ia El uso de estos uatro prin ipios on
re uen ia ono idos omo prin ipialismo e uadro 2 4 propor iona un mar o
de re eren ia dentro del ual uno puede sopesar e uili rar ene ios argas
por lo general dentro del onte to de tratar un pa iente espe o on la nalidad
de ha er lo ue est en el me or inter s de ste 4
e uadro 2 4 Prin ipialismo: gu a para la toma de de isiones ti as
Autonomía
No maleficencia
Beneficencia
Justicia
Autonom a
La pala ra autonom a proviene de las pala ras griegas auto nomos ue signi a
auto regla En medi ina se re ere al dere ho del pa iente para dirigir su propia
aten i n a la salud li re de inter eren ia o in uen ia inde ida 4 En otras pala ras
los adultos ompetentes toman sus de isiones a er a de la aten i n a su propia la
salud El respeto de la autonom a es la uente a partir de la ual se desarrollaron el
onsentimiento in ormado la on den ialidad Sin em argo la naturale a
des ono ida emergente del en uentro del proveedor de aten i n prehospitalaria
on un pa iente puede omprometer la autonom a de este ltimo El proveedor
de e tomar la me or de isi n posi le por el pa iente on la in orma i n ue est
disponi le No toda pie a de in orma i n estar disponi le en la presenta i n
ini ial
El onsentimiento in ormado es un pro eso mediante el ual un pra ti ante

m di o propor iona a un pa iente ue tiene apa idad de toma de de isiones o a
un tomador de de isiones su rogado una persona ue se elige para tomar
de isiones de aten i n a la salud a nom re del pa iente si ste no es apa de
tomar de isiones por s mismo 4 la in orma i n ne esaria para otorgar
onsentimiento in ormado o para re ha ar el tratamiento m di o a o re er
Aun ue mu hos piensan en el onsentimiento in ormado omo un ormalismo
legal en realidad solamente es un registro de la onversa i n de onsentimiento
Ha una o liga i n ti a por parte del proveedor de aten i n a la salud de
entregar a los pa ientes la in orma i n m di a ade uada para permitirles tomar
de isiones de salud on ase en sus propios valores reen ias deseos
Para ue un onsentimiento in ormado sea v lido lo siguiente de e ser verdadero

para los pa ientes:
De en tener apa idad para tomar de isiones

De en tener la apa idad de omuni ar la omprensi n de sus
diagn sti os prognosis ono imiento anti ipado op iones de
tratamiento
De en poder otorgar onsentimiento o re ha o voluntariamente
De en re ha ar o onsentir el tratamiento de manera a tiva4 7 8
Valorar ual uiera de estos elementos puede ser mu di il de lograr en un

es enario l ni o ontrolado pero en una situa i n de emergen ia es
espe ialmente di il A pesar de ue mu has personas usan los t rminos
ompeten ia apa idad de toma de de isiones de manera inter am ia le la

ompeten ia es un t rmino legal ue se re ere a la apa idad general de una
persona para tomar uenas de isiones por s misma apa idad de toma de
de isiones se re ere a la apa idad del pa iente para tomar de isiones a er a de
un on unto espe o de op iones de tratamiento m di o o terapias
Valorar la apa idad de un pa iente es parti ularmente di il en una situa i n de

emergen ia ara ve e iste ono imiento de la evalua i n de ase del pa iente en
la presenta i n ini ial on re uen ia la valora i n se reali a uando el pa iente
est en ermo asustado o tiene dolor Cuando se valore la apa idad de toma de
de isiones de un pa iente adulto es ne esario intentar determinar su nivel de
omprensi n El pa iente puede entender las op iones m di as ponderar los
riesgos ene ios aso iados on ellas Los pa ientes tam i n de en tener la
apa idad de apre iar los resultados anti ipados de sus ele iones as omo poder
e presar sus deseos al proveedor de aten i n a la salud Aun ue el pro eso de
onsentimiento in ormado respeta los dere hos de los pa ientes para tomar sus
propias de isiones en situa iones de emergen ia a o iertas ondi iones puede
pasarse por alto el re uisito de onsentimiento in ormado:
El pa iente are e de la apa idad de toma de de isiones de ido a

in on ien ia o deterioro ognitivo signi ativo no ha su rogado
disponi le
La ondi i n amena a la vida o la salud el pa iente puede su rir da o
irreversi le en ausen ia de tratamiento
na persona ra ona le onsentir a el tratamiento en u o aso un
proveedor de aten i n a la salud puede pro eder on el tratamiento en
ausen ia de un onsentimiento aut nomo por parte del pa iente o un
su rogado 7
Priva idad on den ialidad

En el onte to de aten i n a la salud priva idad se re ere al dere ho de los
pa ientes a ontrolar ui n tiene a eso a su in orma i n de salud personal La
on den ialidad se re ere a la o liga i n de los proveedores de aten i n a la salud 30
de no ompartir in orma i n del pa iente ue se les revele dentro de la rela i n
pa iente proveedor a ual uier individuo distinto a los autori ados por el pa iente
otros pro esionales m di os involu rados en la aten i n del pa iente agen ias
responsa les de pro esar reportes ordenados por autoridades estatales o
ederales omo en asos de a uso in antil o de adultos ma ores
Dependiendo de las ir unstan ias los proveedores de aten i n prehospitalaria

ui s de an apo arse en intera tuar on personas distintas a un pa iente
in apa itado amilia amigos o ve inos para o tener in orma i n ne esaria para
atenderlo Sin em argo de en ha erse grandes es uer os para proteger la
in orma i n del pa iente de uienes no son proveedores de aten i n a la salud
omo o servadores o medios in ormativos ue pudieran estar en la es ena de un
evento ue involu ra lesi n traum ti a o p rdida de la vida limitar la in orma i n

dada a otros hasta ue se identi ue un tomador de de isiones su rogado
apropiado
De ir la verdad
De ir la verdad tam i n puede presentar retos ti os 8 La vera idad es tanto una
e pe tativa omo una parte ne esaria en la onstru i n de una rela i n pa iente
proveedor on a le Comuni arse on honestidad muestra respeto por el pa iente
permite la toma de de isiones on ase en in orma i n on a le Sin em argo
espe ialmente en el es enario prehospitalario ha situa iones en las uales de ir
la verdad a un pa iente puede ausar gran da o omo en los asos de m ltiples
v timas de trauma ue preguntan por la ondi i n de sus seres ueridos ue no
so revivieron o est n severamente lesionados En esos momentos la o liga i n
inmediata de de ir la verdad a ve es puede ser so repasada por la o liga i n de
no ha er da o dependiendo del nivel de lesi n la ondi i n del pa iente ue
pregunta
Voluntades anti ipadas

El dere ho de los pa ientes a tomar sus propias de isiones de salud no
ne esariamente de a de e istir uando uedan in apa itados o a no pueden
tomar de isiones ompetentes por s mismos De igual manera los ni os adultos
ue nun a han sido ompetentes tienen el dere ho de ver protegidos sus me ores
intereses por parte de un tomador de de isiones apropiado La prote i n de
estos dere hos es el papel de las voluntades anti ipadas testamento iol gi o
mandato de representa i n m di a rdenes m di as uera del hospital omo la
orden m di a para tratamiento de sostener la vida POLST por sus siglas en ingl s
tomadores de de isiones su rogados Con la nalidad de proteger respetar los
dere hos de los pa ientes in ompetentes es importante tener un ono imiento
operativo de estos re ursos
Las voluntades anti ipadas permiten a los pa ientes tomar de isiones a er a de su

aten i n m di a en aso de ue ueden in apa itados Se pueden esta le er de
manera in ormal mediante de lara iones a la amilia o amigos o de manera ormal
mediante do umentos es ritos Los dos tipos de es ritos de voluntades
anti ipadas ue se en uentran on ma or re uen ia en una situa i n m di a en
Estados nidos son el testamento iol gi o el mandato de representa i n
m di a n testamento iol gi o es un do umento ue e presa deseos de
tratamiento al nal de la vida omo si una persona uisiera ventila i n me ni a
CP di lisis u otro tipo de tratamientos para prolongar o sostener la vida Aun ue
en Estados nidos la le de voluntades anti ipadas var a de estado a estado los
testamentos iol gi os por lo general no entran en e e to a menos ue el pa iente
are a de apa idad para tomar de isiones ha a sido erti ado por un
pro esional de aten i n a la salud usualmente un m di o o omo un en ermo
terminal o omo en in ons ien ia permanente Puesto ue los proveedores de
aten i n prehospitalaria on re uen ia are en de un ono imiento amplio del
historial m di o de un pa iente rea ionan ante una situa i n de emergen ia
m di a es di il determinar si est en opera i n un testamento iol gi o por

tanto el proveedor puede ser in apa de apo arse en l para propor ionar la
instru i n m di a
n mandato de representa i n m di a POA por sus siglas en ingl s es un

do umento de voluntades anti ipadas ue usan los adultos ompetentes para
nom rar a alguien para tomar de isiones m di as por ellos en aso de ue sean
in apa es de tomarlas por s mismos A di eren ia de los testamentos iol gi os
los POA entran en e e to inmediato en ual uier momento en ue un pa iente
sea in apa de tomar sus propias de isiones sin importar las ondi iones
pree istentes ueda ina tivo nuevamente uando el pa iente re upera su
apa idad de toma de de isiones La persona designada por el POA est
autori ada a tomar s lo de isiones m di as a nom re del pa iente Estas dos
voluntades anti ipadas el testamento iol gi o el POA intentan proteger
respetar los dere hos deseos de pa ientes anteriormente ompetentes uando
a no son apa es de ha lar por s mismos
na orden m di a e trahospitalaria u orden m di a de no reanimar DN por sus

siglas en ingl s es una orden dada por un m di o para garanti ar ue los
param di os u otro personal de emergen ia no intenten reali ar CP en un
pa iente on en ermedad terminal en asa o en alg n otro es enario omunitario
o no l ni o ontra los deseos previamente e presados por el pa iente En Estados
nidos la orden DN de e ompletarse en el ormato espe i ado por el estado
donde o urra la emergen ia Cada estado tiene su propio ormato la ma or a de
los estados no re ono en las rdenes DN de otros estados A di eren ia de las
voluntades anti ipadas las rdenes DN entran en e e to inmediato al ser
rmadas por el m di o o pro esional de aten i n a la salud autori ado siguen
siendo v lidas sin importar el es enario
ientras ue la orma DN a orda s lo la deten i n de CP una orden m di a

para tratamiento de sostener la vida POLST por sus siglas en ingl s tiene un
m ito m s amplio la inten i n de me orar la alidad de la aten i n ue re i en
las personas ha ia el nal de la vida Se asa en la omuni a i n e e tiva de los
deseos del pa iente do umenta i n de rdenes m di as en una orma
rillantemente olorida una promesa de los pro esionales de aten i n a la salud
de honrar di hos deseos 9 La POLST permite la a epta i n o el re ha o de una
gran variedad de tratamientos para sostener la vida omo CP nutri i n m di a
hidrata i n soporte ventilatorio permite a los proveedores de aten i n
prehospitalaria a eder a la orden a tiva de un m di o a er a de los deseos al nal
de la vida de las personas on en ermedades terminales los an ianos r giles
Note ue distintos estados pueden usar di erentes nom res

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tica
a reviaturas para esta orma omo rdenes m di as a er a del m ito del 31

tratamiento OST por sus siglas en ingl s rdenes del m di o a er a del
m ito de tratamiento POST por sus siglas en ingl s
No male en ia
As omo los proveedores de aten i n a la salud est n legal ti amente o ligados
a respetar la autonom a de un pa iente tam i n e iste una o liga i n de evitar
ponerlo en riesgo El prin ipio de no male en ia o liga al pra ti ante m di o a no
tomar a iones ue pro a lemente da en al pa iente La m ima no da ar on
re uen ia atri uida al m di o griego Hip rates re e ada en el uramento
Hipo r ti o es la esen ia del prin ipio de no male en ia 4 Si una pa iente le di e
a un proveedor de aten i n prehospitalaria ue es al rgi a a un medi amento
parti ular el proveedor no ha e aso de esta adverten ia le administra el
medi amento de todas ormas la pa iente tiene una rea i n al rgi a el
proveedor la da si amente
Adem s los proveedores de aten i n prehospitalaria tienen una o liga i n de no

s lo no da ar sino tam i n de evitar poner a los pa ientes amino al da o
Cuando se transporta a un pa iente traumati ado on lesiones menores desde la
es ena de un a idente ha ia el hospital el prin ipio de no male en ia di tar a
ue el ondu tor pro eda on autela sin usar las lu es sirena de emergen ia
mientras ondu e
Bene en ia
La ene en ia involu ra tomar una a i n para ene iar a otro Bene en ia
signi a ha er ien re uiere ue los proveedores de aten i n prehospitalaria
a t en en una orma ue ma imi e los ene ios minimi e los riesgos al
pa iente Por e emplo ui s un proveedor tenga ue olo ar una l nea
intravenosa para administrar medi amentos o l uidos El pin ha o de la agu a
in ige dolor pero es ne esario para ene iar al pa iente Adi ionalmente uando
lo ha en on uidado los proveedores pueden redu ir el riesgo de da os
adi ionales tales omo moretones in ama i n o m ltiples pin ha os de agu a
La ene en ia tam i n puede in luir ir m s all de lo ue re uieren los

est ndares de la pr ti a pro esional para ene iar al pa iente Por e emplo
asegurarse de ue ste es transportado a una temperatura agrada le
propor ionar ra adas adi ionales para mantenerlo modo puede no estar
in luido en un proto olo prehospitalario pero son a iones ue se ha en para

uidar ene iar al pa iente 4
usti ia
La usti ia por lo regular onsiderada omo a uello ue es usto en general se
re ere a mo se distri u en los re ursos m di os uando se trata de la aten i n a
la salud La usti ia distri utiva es la reparti i n usta de los ienes o servi ios on
ase en un on unto de lineamientos o reglas morales so ialmente onsensuadas 4
Aun ue mu hos suponen ue la usti ia o el tratar a otros ustamente signi a
tratar a todas las personas por igual sin importar edad grupo tni o g nero o
apa idad para pagar el tratar a todos de igual manera no siempre es ti amente
usti a le Por e emplo uando se reali a un triage en un in idente on m ltiples
v timas uienes tienen ma ores ne esidades m di as se priori an so re a uellos
ue tienen ne esidades menos ru iales Por ende on re uen ia a los m s
vulnera les se les da ma or por i n de ienes servi ios de aten i n a la salud
on ase en el valor omunitario ompartido de atender al en ermo marginado
En un in idente on m ltiples v timas el triage se asa en parte en la pro a ilidad

de superviven ia algunos de los m s en ermos o m s vulnera les se mueven
ha ia una ategor a e pe tante para permitir ue los re ursos se en o uen so re
uienes tienen lesiones ue les permiten so revivir Por tanto lo ue es m s usto
en una situa i n parti ular puede depender de la disponi ilidad de re ursos la
orma m s usta de usar distri uir di hos re ursos en ese aso espe o 10

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La ra d rada eri d d rad
La Hora dorada o Periodo dorado

A nales de la d ada de 19 0 Adams Co le D on i i la idea de un
periodo de tiempo ru ial durante el ual es importante omen ar la aten i n
de nitiva para un pa iente traumati ado on una lesi n r ti a En una entrevista
di o:
Ha una hora dorada entre la vida la muerte Si tienes una lesi n severa tienes menos
de 0 minutos para so revivir Puede ue no mueras en ese momento puede ser tres
d as o dos semanas despu s pero algo pas en tu uerpo ue es irrepara le 11
El Dr Co le tuvo el on epto orre to sin em argo es importante darse uenta

de ue un pa iente no siempre tiene el lu o de una Hora dorada La hora es
gurativa no una des rip i n literal de un periodo de tiempo n pa iente on
una herida penetrante al ora n puede tener s lo algunos minutos para llegar a
aten i n de nitiva antes de ue el sho ausado por la lesi n se vuelva
irreversi le pero alguien on una lenta hemorragia interna ontinua a partir de
una ra tura de mur aislada puede tener varias horas o m s para llegar a
aten i n de nitiva reanima i n
Puesto ue la Hora dorada no es un mar o temporal estri to de 0 minutos var a

de pa iente a pa iente on ase en las lesiones otro t rmino om nmente
empleado es Periodo dorado Si un pa iente on lesiones severas puede o tener
aten i n de nitiva esto es ontrol de hemorragias reanima i n dentro del
Periodo dorado de di ho pa iente parti ular la posi ilidad de superviven ia
aumenta enormemente 12 El omit de trauma del Colegio Ameri ano de Ciru anos
ha utili ado este on epto para en ati ar la importan ia de transportar a los
pa ientes traumati ados ha ia instala iones donde e pertos en aten i n de
trauma est n disponi les de orma oportuna
El mane o del trauma prehospitalario de e re e ar estas ontingen ias Sin

em argo las metas no am ian:
O tener a eso al pa iente

Identi ar tratar las lesiones ue amena en la vida
Preparar transportar al pa iente ha ia la instala i n apropiada m s
er ana en la menor antidad de tiempo
ran parte de las t ni as prin ipios dis utidos no son nuevos la ma or a se 32

ense an en los programas de apa ita i n ini iales PHTLS es di erente en las
siguientes ormas:
O re e pr ti as de mane o a tuales asadas en eviden ia para el

pa iente de trauma
O re e un a orda e sistem ti o para esta le er prioridades en la aten i n
para pa ientes on trauma ue ha an su rido lesi n a m ltiples sistemas
org ni os
O re e un es uema organi a ional para interven iones

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or ué mueren los pacientes de trauma
Por u mueren los pa ientes de trauma

Los estudios ue anali an las ausas de muerte en los pa ientes on trauma revelan varios
temas omunes n estudio de usia on m s de 700 muertes por trauma en ontr ue la
ma or a de los pa ientes ue su um ieron r pidamente a sus lesiones aen en una de
tres ategor as: p rdida masiva aguda de sangre 3 lesi n severa a rganos vitales
omo el ere ro 30 o stru i n de la v a a rea alla ventilatoria aguda 2 13 n
estudio pu li ado en 2010 do ument ue 7 de los pa ientes ue murieron

r pidamente lo hi ieron por lesiones de no superviven ia a la a e a la aorta o el
ora n 14 n estudio pu li ado en 2013 des u ri una redu i n en muertes por alla
org ni a m ltiple o la ter era ase de muerte onsulte el ap tulo PHTLS: pasado
presente uturo 1 Esta redu i n en muertes puede atri uirse a me oras en la aten i n
moderna de trauma tanto en el ampo omo en el hospital
Pero u o urre a nivel elular on estos pa ientes Los pro esos meta li os del uerpo
humano son impulsados por energ a igual ue en ual uier otra m uina Esto se dis ute
m s en el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la muerte El sho se ve omo una
alla de produ i n de energ a en el uerpo Como on las m uinas el uerpo humano
genera su propia energ a pero de e tener om usti le para ha erlo El om usti le para
el uerpo es o geno glu osa El uerpo puede alma enar glu osa omo ar ohidratos
omple os glu geno grasa para usarlos despu s Sin em argo el o geno no puede
alma enarse De e suministrarse de manera onstante a las lulas del uerpo El aire
atmos ri o ue ontiene o geno se lleva ha ia los pulmones por la a i n de los
m s ulos del dia ragma los inter ostales El o geno se di unde a trav s de paredes
alveolares apilares donde se enla a a la hemoglo ina en los eritro itos luego se
transporta ha ia los te idos del uerpo mediante el sistema ir ulatorio En presen ia de
o geno las lulas de los te idos ueman glu osa a trav s de series omple as de
pro esos meta li os glu lisis i lo de re s transporte de ele trones para produ ir
la energ a ne esaria para todas las un iones orporales Esta energ a se alma ena omo
tri os ato de adenosina ATP Sin energ a su iente en orma de ATP las a tividades
meta li as esen iales no pueden o urrir de orma normal las lulas omien an a
morir o urre alla org ni a
La sensi ilidad de las lulas a la alta de o geno var a de rgano a rgano e uadro 2
Las lulas dentro de un rgano pueden da arse de manera atal pero pueden seguir
un ionando durante un tiempo onsulte el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la
muerte para las ompli a iones del sho prolongado Esta muerte demorada de las
lulas ue ondu e a allo org ni o es a lo ue se re er a el Dr Co le en su ita
anterior El sho resulta en muerte si un pa iente no se trata r pidamente por lo ue el

Dr Co le de ende el transporte r pido a la sala de opera iones para ontrolar las
hemorragias internas
e uadro 2 Sho
Cuando se priva de o geno al ora n las lulas del mio ardio no pueden produ ir
su iente energ a para om ear la sangre ha ia los otros te idos Por e emplo un
pa iente tiene una p rdida signi ativa de BC volumen sangu neo despu s de una
herida en la aorta produ ida por arma de uego El ora n sigue latiendo durante
varios minutos antes de allar El relleno del sistema vas ular despu s de ue el
ora n ha estado sin o geno durante mu ho tiempo no restaurar la un i n de las
lulas lesionadas
Aun ue la is uemia omo se ve en el sho severo puede resultar en da o a

ual uier te ido el da o a los rganos no es visi le al prin ipio En los pulmones el
s ndrome de di ultad respiratoria aguda on re uen ia se desarrolla hasta 48 horas
despu s de un ata ue is u mi o mientras ue el allo renal agudo el allo hep ti o
por lo general o urren varios d as despu s A pesar de ue todos los te idos
orporales son a e tados por o geno insu iente algunos de ellos son m s sensi les
a la is uemia Por e emplo un pa iente ue ha a su rido lesi n ere ral de ido a
sho ano ia puede desarrollar da o ere ral permanente Aun ue las lulas
ere rales de an de un ionar mueren el resto del uerpo puede so revivir durante
a os
La Hora dorada o Periodo dorado representa un intervalo ru ial durante el ual la

as ada de eventos puede empeorar la superviven ia a largo pla o el pron sti o glo al
del pa iente si se re i e aten i n ade uada r pida durante este periodo mu ho del da o
es reversi le El ra aso para ini iar las interven iones ade uadas dirigidas a me orar la
o igena i n ontrolar las hemorragias permite el avan e del sho lo ue on el tiempo
ondu e a la muerte Para ue los pa ientes de trauma tengan la me or posi ilidad de
so revivir las interven iones de en omen ar on un sistema de omuni a iones de
emergen ia un ional de il a eso Despa hadores apa itados pueden omen ar el
pro eso de rindar aten i n en el ampo al o re er instru iones previas al arri o omo
ontrol de hemorragias La aten i n en el ampo ontin a on el arri o de los
proveedores de aten i n prehospitalaria prosigue ha ia el DE la sala de opera iones la
unidad de uidado intensivo Trauma es un deporte de e uipo El pa iente gana uando
todos los miem ros del e uipo desde uienes est n en el ampo hasta los ue se
en uentran en el entro para traumati ados tra a an en on unto para atender al
pa iente

ISBN 9781284103304
Los rincipios dorados de la atención prehospitalaria de trauma
33
Los Prin ipios dorados de la aten i n

prehospitalaria de trauma
Este te to dis ute la valora i n el mane o de pa ientes ue han su rido lesi n a
sistemas orporales espe os Aun ue los sistemas orporales se presentan
individualmente los pa ientes on lesiones m s severas tienen lesiones en m s de
un sistema orporal de ah el t rmino pa iente on trauma multisist mi o
tam i n ono ido omo politraumati ado n proveedor de aten i n
prehospitalaria de e re ono er priori ar el tratamiento de los pa ientes on
lesiones m ltiples seguir los Prin ipios dorados de la aten i n prehospitalaria del
trauma O serve ue estos prin ipios pueden no ne esariamente reali arse en el
orden e a to en ue se men ionan pero todos ellos de en lograrse para o tener
la aten i n ptima del pa iente lesionado Los Prin ipios dorados se revisan
revemente en la siguiente dis usi n Se o re en re eren ias ha ia ap tulos
espe os en los uales ada prin ipio se apli a de manera m s dire ta a la
aten i n prehospitalaria de trauma El Cuadro 2 1 o re e una re eren ia r pida a
estos prin ipios
Cuadro 2.1 u a de referencia para los 14 Principios dorados
Principio dorado Capítulo(s) relacionado(s)
1. aranti ar la seguridad de los proveedores de atenci n Capítulo 5 anejo de la

prehospitalaria del paciente. escena
Capítulo 16 Prevenci n de
lesiones
2. Valorar la situaci n de la escena para determinar la Capítulo 5 anejo de la

necesidad de recursos adicionales. escena
Capítulo 17 anejo de
desastres
Capítulo 18 plosiones
armas de destrucci n
masiva
3. Reconocer la f sica del trauma ue produjo las lesiones. Capítulo 4 La cinem tica
del trauma
4. sar el enfo ue de revisi n primaria para identificar Capítulo 6 valuaci n

condiciones ue amenacen la vida. manejo del paciente
5. Proporcionar manejo adecuado de la v a a rea mientras se Capítulo 7 V a a rea

mantiene estabili aci n de la espina cervical seg n sea ventilaci n
indicado. Capítulo 8 Trauma en
cabe a
Capítulo 9 Trauma espinal
6. po ar la ventilaci n entregar o geno para mantener un Capítulo 7 V a a rea

Sp 2 ma or ue o igual a 94 . ventilaci n
Capítulo 8 Trauma en
cabe a
7. ontrolar cual uier hemorragia e terna significativa. Capítulo 3 Shock: fisiolog a

de la vida la muerte
Capítulo 11 Trauma
abdominal
Capítulo 12 Trauma
musculoes uel tico
Capítulo 21 tenci n de
trauma en reas naturales
Capítulo 22 Soporte
m dico de emergencia
t ctica civil T S por sus
siglas en ingl s
. Proporcionar terapia de shock b sica incluido la Capítulo 3 Shock: fisiolog a

inmovili aci n adecuado de lesiones musculoes uel ticas de la vida la muerte
restauraci n mantenimiento de la temperatura corporal Capítulo 12 Trauma
normal. musculoes uel tico
Capítulo 19 Trauma
ambiental : calor fr o
Capítulo 21 tenci n de
trauma en reas naturales
9. antener estabili aci n espinal manual hasta ue el Capítulo 9 Trauma 34

paciente se inmovilice o sea claro ue la inmovili aci n espinal vertebral
no es necesaria.
10. Para pacientes con lesiones traum ticas severas iniciar el Capítulo 6 valuaci n
transporte hacia la instalaci n adecuada m s cercana tan manejo del paciente
pronto como sea posible despu s de ue llegue a la escena el Capítulo 8 Trauma en
S . cabe a
Capítulo 13 uemaduras
11. niciar sustituci n intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la Capítulo 3 Shock: fisiolog a
instalaci n receptora. de la vida la muerte
12. Verificar el historial m dico del paciente reali ar una Capítulo 6 valuaci n
revisi n secundaria cuando los problemas ue amenacen la manejo del paciente
vida se ha an manejado satisfactoriamente o se ha an
descartado.
13. Proporcionar alivio adecuado al dolor. Capítulo 6 valuaci n

manejo del paciente
Capítulo 10 Trauma
tor cico
Capítulo 11 Trauma
abdominal
Capítulo 12 Trauma
musculoes uel tico
Capítulo 14 Trauma
pedi trico
Capítulo 15 Trauma
geri trico
14. Proporcionar a la instalaci n receptora comunicaci n Capítulo 6 valuaci n

amplia precisa acerca del paciente las circunstancias de la manejo del paciente
lesi n.
1 aranti ar la seguridad de los proveedores de aten i n

prehospitalaria del pa iente
La seguridad de la es ena a tualmente sigue siendo la ma or prioridad al llegar
para todas las soli itudes de asisten ia m di a Los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en desarrollar pra ti ar on ien ia situa ional de todo tipo de
es enas igura 2 2 Esta on ien ia in lu e no s lo la seguridad del pa iente sino
tam i n la de todos los respondedores de emergen ia Con ase en la in orma i n
propor ionada por el despa hador on re uen ia se pueden anti ipar las
amena as poten iales antes de llegar a la es ena Los ap tulos ue dis uten este
prin ipio in lu en el de Preven i n de lesiones el de ane o de la es ena
Figura . arantice la seguridad de los proveedores de atención

prehospitalaria y del paciente.
igura 2 2 aranti e la seguridad de los proveedores de aten i n prehospitalaria

del pa iente
ones Bartlett Learning otogra ado por Darren Stahlman
2 Valorar la situa i n de la es ena para determinar la

ne esidad de re ursos adi ionales
Durante la respuesta a la es ena e inmediatamente al arri o los proveedores de
aten i n prehospitalaria de en reali ar una valora i n r pida para determinar la
ne esidad de re ursos adi ionales o espe iali ados Los e emplos in lu en
unidades SE adi ionales para a omodar al n mero de pa ientes e uipo de

ISBN 9781284103304
Los rincipios dorados de la atención prehospitalaria de trauma
supresi n de in endios e uipos espe iales de res ate personal de la ompa a 3

el tri a heli pteros m di os m di os para au iliar en el triage de un gran
n mero de pa ientes La ne esidad de estos re ursos de e anti iparse soli itarse
tan pronto omo sea posi le asegurar un anal de omuni a i n designado El
ap tulo ane o de la es ena a orda on detalle este prin ipio
3 e ono er la si a del trauma ue produ o las lesiones

El ap tulo La inem ti a del trauma o re e al le tor los undamentos de mo la
energ a in ti a puede tradu irse en lesi n al pa iente de trauma Con orme el
proveedor de aten i n prehospitalaria se apro ima a la es ena al pa iente de e
o servar la si a de trauma de la situa i n igura 2 3 El ono imiento de
patrones de lesi n espe os a uda a prede ir las lesiones a sa er d nde
e aminar La onsidera i n de la si a del trauma no de e demorar el ini io de la
valora i n del pa iente la aten i n pero puede in luirse en la valora i n de la
es ena glo al en las preguntas dirigidas al pa iente los o servadores La si a
del trauma tam i n puede tener un papel lave para determinar la instala i n de
destino para un pa iente de trauma dado e uadro 2
Figura . econocer la física del trauma que produ o las lesiones.
igura 2 3 e ono er la si a del trauma ue produ o las lesiones
Cortes a del Dr ar ool o
e uadro 2 Criterios de me anismo de lesi n para triage ha ia

entros para traumati ados
Caídas
Adultos: más de 0 pies ( .1 m) (un piso es igual a 10 pies)
Niños: más de 10 pies (3 m) o dos a tres veces la estatura del niño
Choque automovilístico de alto riesgo
Intrusión, incluido el techo: más de 1 pulgadas (0.3 m) en el sitio del ocupante;
más de 18 pulgadas (0.5 m) en cualquier sitio
Expulsión (parcial o completa) del automóvil
Muerte en el mismo compartimiento del pasajero
Datos de telemetría del vehículo consistentes con un alto riesgo de lesión
Vehículo contra peatón o ciclista que es lanzado, arrollado o impactado
significativamente (a más de 0 millas por hora, mph)
Choque de motocicleta a más de 0 mph
uente: adaptado de ield Triage De ision S heme: The National Trauma Triage Proto ol S
Department o Health and Human Servi es Centers or Disease Control and Prevention
4 sar el en o ue de revisi n primaria para identi ar

ondi iones ue amena en la vida
Esta reve revisi n permite valorar r pidamente las un iones vitales e identi ar
las ondi iones ue amena en la vida mediante la evalua i n sistem ti a de los
ABCDE e uadro 2 7 La revisi n primaria involu ra una loso a de tratar so re
la mar ha Con orme se identi an pro lemas ue amena an la vida se ini ia la
aten i n en el momento m s temprano posi le mu hos aspe tos de la revisi n
primaria se reali an de manera simult nea Este prin ipio se dis ute en el ap tulo
Evalua i n mane o del pa iente
e uadro 2 7 Pa iente de trauma r ti o o poten ialmente r ti o:

tiempo en es ena de 10 minutos o menos
Presen ia de alguna de las siguientes ondi iones ue amena an la vida:
1 V a a rea inade uada o omprometida

2 Ventila i n deteriorada seg n muestre alguno de los siguientes:
Tasa ventilatoria anormalmente r pida o lenta
Hipo ia satura i n de o geno SpO2 94 in luso on o geno
suplementario
Disnea
Neumot ra a ierto o t ra parad i o

Sospe ha de neumot ra
Sospe ha de neumot ra de tensi n
3 Hemorragia e terna signi ativa o sospe ha de hemorragia interna
4 Sho in luso si es ompensado
Estado neurol gi o anormal
Cali a i n EC de 13 o menos
Convulsiones
D it sensorial o motor
Trauma penetrante a la a e a el uello o el torso o pro imal al odo la
rodilla en las e tremidades
7 Amputa i n o uasi amputa i n pro imal a dedos de manos o pies
8 Cual uier trauma en presen ia de lo siguiente: 3
Historia de ondi iones m di as serias por e emplo en ermedad oronaria
en ermedad pulmonar o stru tiva r ni a en ermedad hemorr gi a
Edad ma or a a os
Ni o
Hipotermia
uemaduras
Em ara o ma or a 20 semanas
ui io del proveedor de aten i n prehospitalaria de ondi i n de alto riesgo
Propor ionar mane o ade uado de la v a a rea mientras se

mantiene esta ili a i n de la espina ervi al seg n sea indi ado
Despu s de esta le er la seguridad de la es ena ontrolar hemorragias el
mane o de la v a a rea es la prioridad m s alta en el tratamiento de los pa ientes
severamente lesionados Todos los proveedores de aten i n prehospitalaria de en
ser apa es de reali ar las destre as esen iales de mane o de la v a a rea on
a ilidad: inmovili a i n de a e a uello limpie a manual de la v a a rea
manio ras manuales para a rir la v a a rea empu e de mand ula levantamiento
de ar illa su i n el uso de v as a reas oro ar ngeas naso ar ngeas Este
prin ipio se dis ute de orma m s dire ta en el ap tulo V a a rea ventila i n
pero tam i n es una onsidera i n lave en los ap tulos de Trauma en a e a
Trauma verte ral
Apo ar la ventila i n entregar o geno para mantener un

Spo2 ≥ 94
La valora i n el mane o de la ventila i n es otro aspe to lave en el mane o del
pa iente severamente lesionado Los proveedores de aten i n prehospitalaria
de en re ono er una tasa ventilatoria ue sea mu lenta radipnea o mu r pida
ta uipnea a udar las ventila iones on dispositivo olsa mas arilla one tado a
o geno suplementario Los pa ientes de trauma on ondi iones o vias ue

amena an la vida o on sospe ha de ellas tam i n ne esitan mane o de o geno
suplementario Este prin ipio se dis ute a detalle en el ap tulo V a a rea
ventila i n se pone en a i n en el ap tulo de Trauma de a e a
7 Controlar ual uier hemorragia e terna signi ativa

En el pa iente de trauma la hemorragia e terna signi ativa es un halla go ue
re uiere aten i n inmediata Aun ue las medidas dirigidas a la reanima i n on
re uen ia son la prioridad inmediata en la aten i n al pa iente los intentos de
reanima i n nun a ser n e itosos en presen ia de una hemorragia e terna a tual
Puesto ue la sangre no est disponi le para su administra i n en el es enario
prehospitalario el ontrol de hemorragias se vuelve una preo upa i n primordial
para ue los proveedores de aten i n prehospitalaria puedan mantener un
n mero su iente de eritro itos en ir ula i n todo eritro ito uenta El ontrol de
hemorragias es un tema re urrente a lo largo de este te to es parti ularmente
relevante en los ap tulos Sho : siolog a de la vida la muerte Trauma
a dominal Trauma mus uloes uel ti o Aten i n de trauma en reas naturales
Soporte m di o de emergen ia t ti a ivil
8 Propor ionar terapia de sho si a in luido la

inmovili a i n ade uada de lesiones mus uloes uel ti as
restaura i n mantenimiento de la temperatura orporal
normal
na ve ontrolada la p rdida sangu nea e terna signi ativa el proveedor de
aten i n prehospitalaria de e onsiderar otras ausas ompli a iones
rela ionadas on el sho Por e emplo una ra tura puede produ ir hemorragia
interna ue no se per i e visualmente no se detiene mediante venda e o presi n
la realinea i n de la e tremidad ra turada puede ser el ni o medio para
ontrolar esta p rdida de sangre en el es enario prehospitalario Puede o urrir
hipotermia severa si no se mantiene la temperatura orporal del pa iente La
hipotermia deteriora dr sti amente la apa idad del sistema de oagula i n del
uerpo para lograr hemostasia En onse uen ia es importante mantener el alor
orporal mediante el uso de ra adas restaurarla on reanima i n un am iente
ti io dentro de la am ulan ia El ap tulo Trauma mus uloes uel ti o presenta
m todos para inmovili ar lesiones en las e tremidades A lo largo del te to se
dis uten medidas para mantener aliente al pa iente evitar hipotermia pero
pueden en ontrarse aspe tos parti ularmente relevantes en los ap tulos Trauma
am iental I: alor r o Aten i n de trauma en reas naturales
9 antener esta ili a i n espinal manual hasta ue el pa iente

se inmovili e o sea laro ue la inmovili a i n espinal no es
ne esaria
Cuando esta le a onta to on el pa iente traumati ado de e ini iar la

esta ili a i n manual de la olumna ervi al de e mantenerse

ISBN 9781284103304
os Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma
hasta ue el pa iente est 1 inmovili ado so re un dispositivo ade uado o 2 se 37

onsidere ue no umple las indi a iones para inmovili a i n espinal igura 2 4
Consulte el ap tulo Trauma verte ral para una revisi n ompleta de las
indi a iones para los m todos de inmovili a i n espinal
Figura 2. Mantenga inmovilización espinal manual hasta que el paciente

esté inmovilizado.
igura 2 4 antenga inmovili a i n espinal manual hasta ue el pa iente est

inmovili ado
Cortes a de i Brad
10 Para pa ientes on lesiones traum ti as severas ini iar el

transporte ha ia la instala i n ade uada m s er ana tan
pronto omo sea posi le despu s de ue llegue a la es ena el
SE
Los pa ientes ue est n severamente lesionados v ase el e uadro 2 7 de er n
ser transportados tan pronto omo sea posi le despu s de ue los SE lleguen a
la es ena idealmente dentro de los siguientes 10 minutos siempre ue sea
posi le: los 10 minutos de platino igura 2 Aun ue los proveedores de
aten i n prehospitalaria se han vuelto m s diestros en el mane o de v a a rea

apo o ventilatorio administra i n uidoterapia IV los pa ientes de trauma m s
severamente lesionados est n en sho hemorr gi o tienen ne esidad de dos
osas ue no pueden propor ionarse en el es enario prehospitalario: 1 sangre
para transportar o geno 2 plasma para propor ionar oagula i n interna
ontrolar las hemorragias internas Los proveedores de aten i n prehospitalaria
de en tener en mente ue el hospital m s er ano puede no ser la instala i n m s
ade uada para mu hos pa ientes traumati ados de en onsiderar on uidado
las ne esidades del pa iente las apa idades de la instala i n re eptora para
determinar u l destino mane ar de orma m s e pedita la ondi i n del
pa iente Tales de isiones se dis uten en el ap tulo Evalua i n mane o del
pa iente Este prin ipio se apli a a todas las situa iones de trauma est ien
ilustrado en los ap tulos Trauma de a e a uemaduras
Figura 2.5 Para pacientes traumatizados con lesiones severas, inicie el

transporte hacia la instalación adecuada más cercana dentro de los 1
minutos posteriores al arri o a la escena.
igura 2 Para pa ientes traumati ados on lesiones severas ini ie el transporte

ha ia la instala i n ade uada m s er ana dentro de los 10 minutos posteriores al
arri o a la es ena
Cortes a de i Brad
11 Ini iar sustitu i n intravenosa de uido ti io en ruta ha ia la

instala i n re eptora
El ini io del transporte de un pa iente traumati ado on lesiones severas nun a
de e demorarse simplemente para insertar at teres IV administrar
uidoterapia Aun ue las solu iones ristaloides restauran el volumen de sangre
perdida me oran la per usi n no transportan o geno Adem s restaurar la

presi n arterial normal puede resultar en hemorragia adi ional por la rotura del
o gulo en los vasos sangu neos da ados ue ini ialmente oagularon lo ue en
onse uen ia aumenta la mortalidad de los pa ientes Por tanto la prioridad
omo se dis uti en el prin ipio anterior es entregar al pa iente a una instala i n
ue pueda satis a er sus ne esidades No o stante la administra i n de solu i n
ristaloide pre erentemente solu i n La tato de inger puede ser valiosa Por
e emplo la solu i n ti ia se da para a udar en la preven i n de hipotermia
Aun ue la administra i n de l uidos puede entrar en uego en asi ual uier
es enario de trauma los ap tulos Sho : siolog a de la vida la muerte
uemaduras muestran este prin ipio en a i n
12 Veri ar el historial m di o del pa iente reali ar una

revisi n se undaria uando los pro lemas ue amena en la
vida se ha an mane ado satis a toriamente o se ha an
des artado
Si en la revisi n primaria se des u ren ondi iones ue amena an la vida de en
reali arse interven iones lave transportar al pa iente dentro de los 10 minutos
de platino Sin em argo si no se identi an amena as a la vida se reali a una 38
revisi n se undaria ue es un e amen si o sistem ti o de la a e a a los pies
sirve para identi ar todas las lesiones Durante la revisi n se undaria tam i n se
o tiene un historial SA PLE s ntomas alergias medi amentos historial m di o
pasado l uidos o alimentos ingeridos eventos ue pre edieron a la lesi n
La v a a rea del pa iente el estado respiratorio ir ulatorio unto on los signos

vitales de en revalorarse re uentemente por ue los pa ientes ue en un
prin ipio se presentan sin lesiones ue amena en la vida posteriormente pueden
desarrollarlas Este prin ipio se dis ute en el ap tulo Evalua i n mane o del
pa iente
13 Propor ionar alivio ade uado al dolor

Los pa ientes ue ha an su rido lesiones serias por lo general e perimentar n
dolor signi ativo Alguna ve se pens ue propor ionar alivio al dolor
enmas arar a los s ntomas del pa iente deteriorar a la apa idad del e uipo de
trauma de valorarlo ade uadamente despu s de llegar al hospital Numerosos
estudios han mostrado ue ste no es el aso Los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en propor ionar analg si os para aliviar el dolor en tanto no
e istan ontraindi a iones El prin ipio de mane o del dolor se dis ute en el
ap tulo Evalua i n mane o del pa iente se apli a asi en ada ap tulo de este
te to Como se plantea en los ap tulos Trauma pedi tri o Trauma geri tri o
aun ue el mane o del dolor es di erente en algunas po la iones de pa ientes no
se de e rehusar so re la ase de la edad del pa iente
14 Propor ionar a la instala i n re eptora omuni a i n

amplia pre isa a er a del pa iente las ir unstan ias de la
lesi n
La omuni a i n a er a de un pa iente traumati ado on el hospital re eptor
involu ra tres omponentes:
Adverten ia previa al arri o

eporte ver al al llegar
Do umenta i n es rita del en uentro en el reporte de aten i n al pa iente
PC por sus siglas en ingl s
La aten i n del pa iente on trauma es un es uer o de e uipo La respuesta ante

un pa iente de trauma r ti o omien a on el proveedor de aten i n
prehospitalaria ontin a en el hospital Entregar in orma i n desde el es enario
prehospitalario ha ia el hospital re eptor permite la noti a i n movili a i n de
re ursos hospitalarios ade uados para garanti ar una re ep i n ptima del
pa iente Los m todos para garanti ar la omuni a i n e e tiva on la instala i n
re eptora se dis uten en el ap tulo Evalua i n mane o del pa iente se apli an
en todos los en uentros de aten i n del pa iente

ISBN 9781284103304
nvestigación
Investiga i n
Aun ue hist ri amente ha ha ido una alta de investiga i n signi ativa espe a
a la aten i n prehospitalaria en a os re ientes esto ha omen ado a am iar
u hos de los est ndares de aten i n prehospitalaria esta le idos se uestionan
por la investiga i n asada en eviden ia Por e emplo los torni uetes a no se
onsideran una herramienta de ltimo re urso la v a a rea avan ada se
ontraindi a ada ve m s en el es enario prehospitalario Aun ue parte de la
literatura es ontrovertida la aten i n prehospitalaria am ia onstantemente
omo onse uen ia de la medi ina asada en eviden ia para el me or inter s del
pa iente A lo largo de este te to se des ri e estudia la eviden ia de estos
estudios para permitirle tomar las me ores op iones para sus pa ientes on ase
en su ono imiento entrenamiento destre as re ursos
Le tura de literatura SE
na meta prin ipal de PHTLS ha sido asegurar ue las re omenda iones pr ti as
presentadas en este te to representen de manera pre isa la me or eviden ia
m di a disponi le al momento de su pu li a i n PHTLS omen este pro eso
on la se ta edi i n lo ha ontinuado en edi iones su se uentes Se siguen
agregando omo e eren ias Le turas sugeridas a uellos manus ritos uentes
re ursos ue son undamentales para los temas u iertos las re omenda iones
he has en ada ap tulo Consulte las Le turas sugeridas al nal de este ap tulo
para m s in orma i n a er a de la evalua i n de literatura SE Todo pra ti ante
m di o proveedor de aten i n a la salud de e o tener leer evaluar
r ti amente las pu li a iones uentes ue onstitu en la ase de todos los
omponentes de la pr ti a diaria
Para usar de manera ptima el material de re eren ia disponi le es esen ial

omprender e a tamente u onstitu e la literatura m di a mo interpretar
las diversas uentes de in orma i n En mu hos asos la primera uente a la ue se
a ede por in orma i n a er a de un tema parti ular es un li ro de te to m di o
Con orme re e el nivel de inter s omple idad se reali a una s ueda para
en ontrar las re eren ias espe as ue representan la uente de la in orma i n
omuni ada en los ap tulos de di ho li ro de te to o para sa er u estudios de
investiga i n primaria se han reali ado pu li ado si a aso e isten Enton es
despu s de revisar anali ar las diversas uentes se puede tomar una de isi n
a er a de la alidad la ortale a de la eviden ia ue guiar n nuestra toma de
de isiones las interven iones de aten i n al pa iente
Tipos de eviden ia
E isten di erentes sistemas para lasi ar la alidad la ortale a de la eviden ia
m di a Sin importar el sistema e a to de lasi a i n ue se utili e pueden
en ontrarse entre ellos varias valora iones omunes El pro eso de evalua i n
omien a al leer la se i n de m todos en el art ulo para determinar u tipo
de estudio se reporta El tipo de estudio s lo tiene importantes impli a iones en
t rminos de la ortale a de las re omenda iones en la on lusi n del estudio
El ensa o ontrolado aleatorio do le iego es la uente de ma or alidad ue 39

ondu e a la re omenda i n m s uerte a er a del tratamiento a o estudio Los
estudios de este tipo por lo general se ono en omo eviden ia Clase I Este tipo de
estudio se onsidera el me or por ue 1 todos los pa ientes ue entran en l son
aleatori ados lo ue signi a ue ada pa iente tiene igual posi ilidad de
asigna i n a ual uier tipo de tratamiento ue est a o estudio 2 ni los
investigadores ni los pa ientes sa en u tipo de tratamiento est re i iendo el
su eto do le iego Estos a tores minimi an las posi ilidades de ual uier sesgo
ue a e te los resultados o la interpreta i n de stos
La eviden ia Clase II por lo general in lu e los otros tipos de estudio ue pueden

en ontrarse en la literatura m di a in luidos estudios no aleatori ados no iegos
series retrospe tivas de ontrol de asos estudios de ohorte
inalmente la eviden ia Clase III onsiste en estudios de aso reportes de aso

do umentos de onsenso material de li ro de te to opini n m di a La eviden ia
Clase III es la uente m s d il aun ue on re uen ia la m s sen illa de o tener
Por desgra ia si la literatura rela ionada on la aten i n prehospitalaria se revisara

de manera r ti a la ma or a de la investiga i n pu li ada ali a omo eviden ia
Clase III Ha ha ido nota lemente po a investiga i n ue ali ar a omo Clase I
u ha de la pr ti a de la medi ina ue se apli a en el es enario prehospitalario
se adopt adapt al am iente uera del hospital desde la pr ti a de aten i n de
emergen ia en el hospital El resultado es ue la ma or parte de la aten i n
prehospitalaria propor ionada en la a tualidad se asa en eviden ia Clase III Sin
em argo ada ve se reali an m s estudios Clase I II rela ionados on la
aten i n prehospitalaria Los estudios Clase I est n limitados por r gidas
regula iones de onsentimiento in ormado En espe o on po as e ep iones
la pr ti a m di a de la aten i n prehospitalaria se asa en la opini n de
e pertos ue en general se en uentra en los ap tulos de un li ro de te to Las
reden iales ali a iones de los individuos ue o re en di ha opini n son
varia les
e i n se ha onstruido onsenso para usar un sistema ormal para ali ar la

alidad de la eviden ia la ortale a de una re omenda i n de pr ti a l ni a
resultante 1 18 Se han desarrollado varios sistemas de ali a i n sin em argo
ninguno ha demostrado ser me or ue otro
Pasos en la evalua i n
Todo pra ti ante m di o de e leer literatura m di a evaluar r ti amente todo
estudio pu li ado ue pueda alterar las de isiones de tratamiento on la nalidad
de distinguir in orma i n terapias tiles de las ue son in tiles o in luso
poten ialmente da inas Enton es mo a ordar la le tura evaluar r ti amente
la literatura m di a
El primer paso en este pro eso es ela orar una lista de revistas ient as ue
ormar n los imientos de una revisi n regular de literatura m di a Esta lista de e
a ar ar no s lo a uellas revistas ient as on la espe ialidad deseada en su
nom re sino tam i n a uellas pu li a iones ue a orden espe ialidades o temas
rela ionados ue tengan una gran pro a ilidad de pu li ar estudios apli a les
e uadro 2 8
e uadro 2 8 evistas m di as sugeridas para revisar
Academic Emergency Medicine

American o rnal of Emergency Medicine
Annals of Emergency Medicine
o rnal of Emergency Medicine
o rnal of ecial erations Medicine
o rnal of Tra ma and Ac te are rgery
rehos ital Emergency are
na alternativa al revisar m ltiples revistas m di as es reali ar una s ueda

omputari ada de literatura m di a si ha un tema de inter s parti ular El uso de
motores de s ueda omputari ados omo Pu ed u Ovid permite a la
omputadora us ar una ase de datos masiva de mu has revistas m di as
desarrollar autom ti amente una lista de estudios pu li a iones sugeridos
e uadro 2 9
e uadro 2 9 eali ar una s ueda omputari ada de literatura
A Pu ed se puede a eder desde el sitio e de la National Li rar o

edi ine en la siguiente dire i n: n i nlm nih gov pu med Para
reali ar una s ueda de revistas ient as por art ulos estudios es
ne esario ingresar en Pu ed t rminos de s ueda tam i n ono idos
omo pala ras lave o e ords para en ontrar art ulos apropiados
ientras m s espe o sea on los t rminos m s pro a ilidad tendr de
en ontrar art ulos ue satis agan sus ne esidades Sin em argo el ser
demasiado espe o en o asiones e luir art ulos ue podr an ser de
inter s para usted Por tanto una uena estrategia es reali ar primero una
s ueda usando t rminos mu espe os despu s ha er una s ueda
de seguimiento on t rminos m s gen ri os Por e emplo si usted est

interesado en en ontrar art ulos a er a de ri otiroidotom a en el es enario
prehospitalario puede ha er la s ueda ini ial usando los t rminos
ri otiroidotom a prehospitalario La siguiente s ueda puede reali arla
usando los t rminos mane o de v a a rea servi ios m di os de
emergen ia re ono er ue mane o de v a a rea puede produ ir art ulos
ue in lu an no s lo ri otiroidotom a sino tam i n otras ormas de mane o
de v a a rea
edu ir la sele i n
El siguiente paso es revisar el t tulo de ada art ulo en la ta la de ontenido de
ada una de las revistas sele ionadas para redu ir las op iones de art ulos a
a uellos ue laramente se rela ionan on el tema de inter s Ser a imposi le leer
ada una de las revistas m di as sele ionadas de orro a orro tampo o es 40
ne esario Al revisar la ta la de ontenido puede des artar de inmediato los
art ulos ue no son de su inter s
na ve redu ida la sele i n todav a ha algunas a iones preliminares a reali ar

antes de leer el te to del art ulo O serve la lista de autores del art ulo para ver si
alguno a es ono ido por su tra a o en esta rea A ontinua i n lea el resumen
o a stra to del art ulo para ver si este panorama general del art ulo umple on
las e pe tativas generadas uando el t tulo se revis por primera ve Despu s
revise el sitio donde se reali el estudio para valorar las seme an as di eren ias
apli a ilidad al es enario en el ual se apli ar n los resultados del estudio Leer
s lo un a stra to no es su iente solamente sirve omo la ventana para
determinar si se lee o no el art ulo ompleto
Leer valorar
na ve revisados estos puntos ini iales lea el art ulo ompleto eval elo
r ti amente Al ha erlo onsidere varios aspe tos espe os El primero es
determinar el dise o del estudio De e entender si el estudio es un ensa o
ontrolado aleatori ado un dise o de ohorte o alg n otro dise o de estudio
A ontinua i n determine la po la i n de pa ientes ue entr en el estudio para

omprender las seme an as o di eren ias on la po la i n de pa ientes en la ue
usted est interesado Para ha erlo en el te to de e propor ionarse in orma i n
ade uada ue des ri a la onstitu i n l ni a so iodemogr a de la po la i n
de estudio De manera ideal los estudios ue se usar n para alterar la aten i n
propor ionada en el es enario prehospitalario de en ha erse reali ado en el
es enario prehospitalario
El siguiente aspe to a onsiderar es la medida de resultado elegida Todos los

resultados ue son l ni amente relevantes de en ha erse onsiderado
reportado en el estudio Por e emplo los estudios de paro ard a o pueden
des ri ir puntos e tremos omo onversi n de ritmo ard a o retorno de

ir ula i n espont nea so reviven ia a la admisi n al hospital o a la salida de ste
La se i n de an lisis de resultados tam i n re uiere revisi n r ti a As omo es

importante evaluar la po la i n de estudio los riterios de in lusi n tam i n lo
es ver si todos los pa ientes ue entraron al estudio desde el omien o se tienen
en uenta al nal del estudio En espe o los autores de en des ri ir ual uier
riterio utili ado para e luir a los pa ientes del an lisis del estudio El l ulo
simple por parte del le tor de los diversos grupos o su grupos de tratamiento
on rmar r pidamente si todos los pa ientes ueron tomados en uenta Los
autores tam i n de en des ri ir o urren ias ue pudieran introdu ir sesgos en los
resultados Por e emplo los autores de en reportar ontratiempos omo
pa ientes de ontrol ue a identalmente re i an el tratamiento o pa ientes de
estudio ue re i an otros diagn sti os o interven iones
Adem s es importante onsiderar la signi an ia l ni a estad sti a de los

resultados Aun ue los an lisis estad sti os pueden ser di iles de entender una
omprensi n si a de la sele i n utili a i n de la prue a estad sti a validar
las prue as estad sti as reali adas La signi an ia l ni a del resultado reportado
es igual e in luso m s importante ue la signi an ia estad sti a de un resultado
Por e emplo al evaluar el e e to de un nuevo medi amento antihipertensivo el
an lisis estad sti o puede mostrar ue el nuevo medi amento ausa una redu i n
estad sti amente signi ativa en la presi n arterial de 4 mm Hg Sin em argo la
redu i n reportada no es l ni amente importante Por tanto el proveedor de
aten i n prehospitalaria de e evaluar no s lo la signi an ia del resultado sino
tam i n su importan ia l ni a
Si todos los aspe tos anteriores ueron respondidos a satis a i n el ltimo

aspe to se rela iona on la implementa i n de los resultados on lusiones del
estudio en el sistema de aten i n a la salud del le tor Para determinar el sentido
pr ti o de apli ar la terapia los autores de en des ri ir el tratamiento on
su iente detalle la interven i n o terapia de e estar disponi le para su
utili a i n de e ser l ni amente sensi le en el es enario planeado
E isten algunas di eren ias en la evalua i n de las a rma iones onsensuadas los
panoramas generales los ap tulos de li ro de te to De manera ideal las
a rma iones o el panorama de en a ordar una pregunta espe a en o ada
Los autores de en des ri ir los riterios utili ados para sele ionar los art ulos
in luidos omo re eren ias el le tor determinar lo apropiado de estos riterios
Esto a su ve a udar a determinar la pro a ilidad ue estudios importantes
ueron in luidos no pasados por alto Adem s de e revisarse la lista de
re eren ias en us a de estudios ono idos ue se hu ieran in luido
n panorama general o a rma i n onsensuada de gran alidad in luir una

dis usi n del pro eso mediante el ual se valor la valide de los estudios
in luidos La evalua i n de valide de e ser reprodu i le sin importar ui n
realmente reali la valora i n Adem s estudios m ltiples on resultados

similares a udar n a apo ar las on lusiones la de isi n nal a er a de s o no
am iar la pr ti a a tual
Similar a la revisi n de estudios individuales la revisi n evalua i n de

a rma iones onsensuadas panoramas generales ap tulos de li ros de te to
in lu en la determina i n de si se onsideraron dis utieron todos los resultados
l ni amente relevantes si los resultados pueden apli arse a la po la i n de
pa ientes del le tor Esta determina i n tam i n in lu e un an lisis de los
ene ios rente a los riesgos da os poten iales
Determinar el impa to
El paso nal en la evalua i n es determinar u ndo una pu li a i n de e ausar
un am io en la pr ti a m di a otidiana De manera ideal ual uier am io en
la pr ti a m di a resultar a partir de estudios de la ma or alidad en espe o
metaan lisis de estudios do le iego ontrolados aleatori ados La on lusi n de
di ho an lisis se asar en resultados ue se ha an evaluado r ti amente tengan
signi an ia estad sti a l ni a ha an sido revisados u gados omo v lidos El
an lisis de e ser la me or in orma i n a tualmente disponi le so re el tema
Adem s el am io en pr ti a de e ser a ti le para el sistema ue planee ha er
el am io el ene io de ha er el am io de e superar los riesgos

ISBN 9781284103304
nvestigación
41
ES EN
Los principios (o la ciencia de la medicina) definen los deberes requeridos del

proveedor de atención prehospitalaria para optimizar la supervivencia y el pronóstico
del paciente.
Las preferencias (o el arte de la medicina) son los métodos para lograr el principio.
Las consideraciones para elegir el método incluyen las siguientes:
Situación que existe actualmente
Conocimiento y experiencia
Equipo disponible
El pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el proveedor de atención a
la salud valora la situación, al paciente y los recursos. Esta información se analiza y
combina rápidamente para proporcionar la mejor atención posible al paciente.
Existen cuatro principios de ética biomédica (autonomía, no maleficencia,
beneficencia y justicia). Los profesionales prehospitalarios deben desarrollar destrezas
de razonamiento ético necesarias para manejar el conflicto ético en el ambiente
prehospitalario.
Los siguientes son los Principios dorados de la atención de trauma prehospitalario:
arantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente.
Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales.
econocer la física del trauma que produjo las lesiones.
sar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la
vida.
Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la
columna cervical seg n sea indicado.
Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un Sp mayor que o igual a
9 .
Controlar cualquier hemorragia externa significativa.
Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones
musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal
normal.
Mantener restricción de la movilidad vertebral manual hasta que el paciente se
inmovilice o sea claro que la restricción vertebral no es necesaria.
Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la
instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a
la escena el SEM.
Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora.

Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los
problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan
descartado.
Proporcionar alivio adecuado al dolor.
Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del
paciente y las circunstancias de la lesión.
La investigación proporciona los cimientos y la base para toda la práctica médica,

incluida la atención prehospitalaria.
La calidad de la investigación y la fortaleza de las conclusiones y las recomendaciones
varían dependiendo del tipo de estudio.
Todos los que lean literatura médica deben saber cómo evaluar el tipo y la calidad del
estudio a leer.
ECAPIT LACIÓN DEL ESCENA IO

sted su ompa ero llegan a la es ena de un ho ue lateral de dos
veh ulos En ese momento son la ni a unidad disponi le En una
amioneta pi up ha un ondu tor oven sin restri i n ue huele
uertemente a al ohol tiene una o via de orma i n en el ante ra o La
amioneta golpe la puerta rontal del lado del pasa ero de un pe ue o
sed n de pasa eros on signi ativa intrusi n en el veh ulo En el asiento
rontal del pasa ero ha una mu er ma or ue pare e no respirar el
para risas est estrellado rente a ella La mu er ondu tora del sed n
tam i n est lesionada pero ons iente en e tremo ansiosa En los
asientos traseros ha dos ni os restringidos en asientos in antiles El ni o
del lado del pasa ero pare e tener alrededor de 3 a os de edad est
in ons iente desplomado en su asiento En el lado del ondu tor un
ni o de a os de edad restringido llora hist ri amente en una silla para
e pare e no estar lesionado
El ondu tor de la amioneta o viamente est lesionado on una ra tura 42
a ierta del ra o pero est eligerante ver almente a usivo re ha a el
tratamiento ientras tanto la ondu tora del sed n pregunta
desesperadamente por sus hi os su madre
C mo mane ar a este in idente de pa ientes m ltiples
Cu l de estos pa ientes es el de ma or prioridad
u le dir a a la madre de los dos hi os a er a de la ondi i n de stos
C mo lidiar a on el ondu tor aparentemente into i ado del otro veh ulo
Permitir a ue el ondu tor aparentemente into i ado re ha e la aten i n
SOL CIÓN DEL ESCENA IO
En este es enario de in o v timas su e uipo de am ulan ia al no tener

a uda disponi le en renta una situa i n de triage on pa ientes ue
superan en n mero a los proveedores de aten i n prehospitalaria Es en
este tipo de situa i n de triage en el ue el on epto de usti ia se vuelve
inmediatamente apli a le Sus re ursos disponi les dos proveedores
son limitados de en distri uirse en una orma ue har n el ma or ien
para el ma or n mero de personas Esto involu ra de idir ui n es tratado
primero por u l proveedor
En este es enario de e tomarse una de isi n r pida a er a de si tratar
primero a la mu er an iana o al ni o in ons iente Con re uen ia un ni o
tiene ma or pro a ilidad de so revivir ue un adulto an iano uando
am os pa ientes han su rido lesiones traum ti as similares Sin em argo
la evalua i n adi ional el historial m di o pueden am iar el uadro
l ni o lo apropiado de las de isiones de triage Por e emplo la madre
puede reportar ue el ni o menor in ons iente tiene una ondi i n
terminal as ue tomar una de isi n de triage on ase e lusivamente en
la edad puede no ser la a i n usta en este aso Aun ue los proto olos
de triage por lo general o re en instru iones en tales situa iones se
asan en on eptos de usti ia no pueden e pli ar ada situa i n ni a
ue se en uentre En onse uen ia una omprensi n si a del prin ipio
de usti ia puede ser til para situa iones en las uales de en tomarse
de isiones de triage en el momento
La aparien ia del ondu tor su amioneta pueden ondu ir a
omportamientos ui ios estereotipados por parte de los proveedores de
aten i n prehospitalaria Los estereotipos son generali a iones o
reen ias simplistas e impre isas a er a de un grupo de personas ue
permite a otros ategori arlas tratarlas on ase en di has reen ias Las
no iones pre on e idas a er a de la aparien ia los omportamientos de
un pa iente pueden inter erir on el tratamiento usto e uitativo
Aun ue e iste una o liga i n de tratar a los pa ientes en orma usta
onsistente los proveedores de aten i n prehospitalaria son un re urso
valioso no tienen o liga i n de ponerse ellos mismos en riesgo inde ido
Ellos tienen el dere ho no s lo de protegerse a s mismos sino tam i n de
proteger su apa idad de atender a otros
Adem s de preo upa iones de usti ia e isten varios desa os a la
autonom a planteados por este es enario sted de e evaluar la
apa idad de toma de de isiones tanto del ondu tor de la amioneta
pi up omo de la ondu tora del sed n Am os ondu tores est n
lesionados emo ionalmente tur ados el ondu tor var n est
poten ialmente deteriorado por un estupe a iente s a n: a la
ondu tora del sed n se le puede pedir tomar de isiones m di as para s
misma a tuar omo tomadora de de isiones su rogada para sus dos
hi os su madre Si al valorar la apa idad de toma de de isiones de los
dos ondu tores usted determina ue alguno de ellos est in apa itado
enton es usted pro eder a a rindar aten i n m di a de emergen ia on
ase en los proto olos l ni os esta le idos el me or inter s de los

pa ientes
E uili rar los riesgos ene ios es una parte importante de la toma de
de isiones m di as En este aso la ondu tora del sed n pide
in orma i n a er a de su madre sus hi os Aun ue usted tiene una
o liga i n de de ir la verdad tanto para esta le er on an a pa iente
proveedor omo para a udar a la ondu tora a tomar de isiones de
onsentimiento in ormado para los o upantes in apa itados de su
veh ulo de e tener en mente ue esta pa iente puede estar lesionada
pro a lemente traumati ada on la posi ilidad de deterioro alta de
apa idad de toma de de isiones La revela i n ompleta vera de las
ondi iones

ISBN 9781284103304
eferencias
de su madre su hi o in ons iente puede traumati arla a n m s o 43

ausarle da o Sus poten iales rea iones a di ha in orma i n pueden
deteriorar a n m s su apa idad de toma de de isiones podr a ser
terri le para su hi o de a os uien est ons iente e hist ri o
Dependiendo del nivel poten ial de da o o arga ue pueda ausar una
a i n en este aso de ir a la ondu tora del sed n a er a de las
ondi iones de sus seres ueridos los prin ipios de no male en ia
ene en ia pueden permitirle posponer la revela i n plena hasta ue la
pa iente est en un am iente m s esta le
Como est laro en este es enario la ti a rara ve o re e solu iones en
lan o negro para situa iones di iles s ien puede propor ionar un
mar o de re eren ia omo los uatro prin ipios dis utidos en este ap tulo
autonom a no male en ia ene en ia usti ia on el ual onsiderar
ra onar en las situa iones ti amente di iles on la inten i n de ha er
lo orre to

ISBN 9781284103304
eferencias
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ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
DIVISIÓN 2
Evalua i n mane o
CAP T LO 3 Sho : siopatolog a de la vida la muerte

CAP T LO 4 La inem ti a del trauma
CAP T LO ane o de la es ena

CAP T LO Evalua i n mane o del pa iente
CAP T LO 7 V a a rea ventila i n 4

ISBN 9781284103304
47
CAP T LO 3
Sho : siopatolog a de la
vida la muerte
Editores:
Craig ani old DO ACEP AAE
Heidi A raham D E T B E T T AE S

De nir el sho
E pli ar mo la pre arga la pos arga la ontra tilidad a e tan el gasto ard a o
Clasi ar el sho seg n su ase etiol gi a
E pli ar la siopatolog a del sho su avan e a trav s de ases
ela ionar el sho on el estado ido ase la produ i n de energ a la etiolog a la preven i n
el tratamiento
Des ri ir los halla gos si os en el sho
Di eren iar l ni amente los tipos de sho
Dis utir las limita iones del mane o en ampo del sho
e ono er la ne esidad de transporte r pido mane o de nitivo temprano en varias ormas de
sho
Apli ar los prin ipios de mane o de sho en el pa iente on trauma
Des ri ir el prin ipio de i

Dis utir las limita iones del meta olismo anaer i o en la satis a i n de las demandas elulares
ESCENA IO
sted su ompa ero son despa hados para atender a un hom re de
a os ue a apro imadamente 8 pies 2 4 m mientras tra a a a en su
patio e terior Al llegar des u re ue el pa iente a e en posi i n supina
so re el suelo on su rimiento moderado su ue a prin ipal es dolor en
la espalda a a el sa ro la adera i uierda
En el e amen si o el pa iente presenta palide dia oresis pulsos
peri ri os disminuidos pelvis inesta le l est alerta orientado Sus
signos vitales son los siguientes: pulso 100 latidos minuto presi n
arterial 78 mil metros de mer urio mm Hg satura i n de o geno
SpO2 92 sin o geno suplementario re uen ia respiratoria 20
respira iones minuto regular ilateralmente limpia
u posi les lesiones espera ver despu s de este tipo de a da
C mo mane ar a estas lesiones en el ampo
Cu les son los prin ipales pro esos patol gi os ue o urren en este pa iente
C mo orregir la siopatolog a ue ausa la presenta i n de este pa iente
sted tra a a para un sistema SE rural apro imadamente a 30 4 minutos del

entro para traumati ados m s er ano C mo altera este a tor sus planes de
mane o

ISBN 9781284103304
Introducción
48
INT OD CCIÓN
El sho ue des rito en el siglo i por el do tor ohn Collins arren omo una
pausa moment nea en el a to de morir 1 En 1872 el iru ano Samuel ross lo
des ri i omo la ruda desarti ula i n de la ma uinaria de la vida 2 Aun ue no
siempre se ha dis utido en los t rminos m di os m s on retos el sho posterior
al trauma ha sido re ono ido durante m s de tres siglos sigue ugando un papel
entral en las ausas de ma or mor ilidad mortalidad en el pa iente on trauma
El diagn sti o r pido la reanima i n el mane o de nitivo del sho ue resulta
por trauma son esen iales para determinar el pron sti o del pa iente
La vida depende de una omple a interrela i n e interdependen ia de varios

sistemas orporales ue tra a an en on unto para asegurar ue los elementos
ne esarios para sostener la produ i n de energ a elular los pro esos
meta li os vitales se suministren entreguen a toda lula en ada rgano del
uerpo El sistema respiratorio ue omien a on la v a a rea avan a ha ia los
alv olos en los pulmones el sistema ir ulatorio son sistemas vitales ue
un ionan en on unto para propor ionar distri uir el omponente ru ial de la
produ i n de energ a elular: el o geno Cual uier osa ue inter era on la
apa idad del uerpo para propor ionar o geno a los eritro itos del sistema
ir ulatorio o ue a e te la entrega de eritro itos o igenados a los te idos del
uerpo ondu ir a la muerte elular al nal de uentas a la muerte del pa iente
si no se orrige r pidamente
La valora i n el mane o del pa iente on trauma omien an on la revisi n

primaria ue se en o a en la identi a i n orre i n de pro lemas ue a e ten
o inter eran on la un i n ru ial de la entrega de o geno a toda lula en el
uerpo Por tanto omprender la siolog a de la vida la siopatolog a ue puede
ondu ir a la muerte es esen ial para el proveedor de aten i n prehospitalaria as
las anormalidades pueden identi arse tratarse
En el es enario prehospitalario el reto terap uti o planteado por el pa iente en

sho est ompuesto por la ne esidad de valorar mane ar a di hos pa ientes en
un am iente relativamente austero en o asiones peligroso en el ual las
so sti adas herramientas de diagn sti o mane o no est n disponi les o no son
pr ti as al momento de ser usadas Este ap tulo se en o a en las ausas del
sho traum ti o des ri e los am ios siopatol gi os presentes para a udar a
dirigir las estrategias de mane o

ISBN 9781284103304
Fisiología del shoc
isiolog a del sho

eta olismo
Las lulas mantienen sus un iones meta li as normales mediante la
produ i n el uso de energ a en orma de tri os ato de adenosina ATP El
m todo m s e iente para generar esta energ a ne esaria es el meta olismo
aer i o Las lulas toman o geno glu osa los meta oli an mediante un
ompli ado pro eso siol gi o ue produ e energ a unto on su produ tos de
agua di ido de ar ono
El meta olismo anaer i o en ontraste on el meta olismo aer i o o urre sin

el uso de o geno Es el sistema energ ti o de respaldo del uerpo omo uente
de energ a utili a l pidos alma enados en el uerpo Por desgra ia el meta olismo
anaer i o puede operar solamente durante un reve tiempo produ e mu ho
menos energ a genera su produ tos omo ido l ti o ue son da inos para el
uerpo a nal de uentas puede volverse irreversi le Sin em argo puede
o re er la energ a ne esaria para impulsar las lulas el tiempo su iente para
permitir ue el uerpo restaure su meta olismo normal on la a uda del
proveedor de aten i n prehospitalaria
Si el meta olismo anaer i o no se revierte r pidamente las lulas no pueden

ontinuar su un ionamiento morir n Si muere un n mero su iente de lulas
en ual uier rgano ste de a de un ionar Cuando los rganos mueren on el
tiempo el pa iente puede morir
La sensi ilidad de las lulas a la alta de o geno var a de un sistema org ni o a

otro Esta sensi ilidad se llama sensi ilidad is u mi a alta de o geno es
ma or en el ere ro el ora n los pulmones Pueden trans urrir s lo de 4 a
minutos de meta olismo anaer i o antes de ue uno o m s de estos rganos
vitales sean lesionados m s all de la repara i n La piel el te ido mus ular tienen
una sensi ilidad is u mi a signi ativamente ma or de hasta 4 a horas Los
rganos a dominales por lo general aen entre estos dos grupos son apa es de
so revivir de 4 a 90 minutos de meta olismo anaer i o Cuadro 3 1
Cuadro 3.1 Tolerancia org nica a la is uemia
Órgano Tiempo de isquemia caliente
Cuadro 3.1 Tolerancia org nica a la is uemia
Órgano Tiempo de isquemia caliente
ora n cerebro pulmones 4-6 minutos
Ri ones h gado tracto gastrointestinal 45-90 minutos
sculo hueso piel 4-6 horas
Fuente: merican ollege of Surgeons S ommittee on Trauma. Advanced Trauma Life Support
for Doctors: Student Course Manual. 7th ed. hicago L: S 2004.
El mantenimiento de la un i n normal de las lulas depende de la ru ial

rela i n e intera i n de varios sistemas orporales La v a a rea del pa iente de e
estar permea le las respira iones de en ser de volumen pro undidad
ade uados onsulte el ap tulo V a a rea ventila i n El ora n de e un ionar
om ear de manera normal El sistema ir ulatorio de e tener su ientes
eritro itos BC por sus siglas en ingl s disponi les para entregar antidades
ade uadas de o geno a las lulas de te ido de todo el uerpo de modo ue estas
lulas puedan produ ir energ a
La valora i n el tratamiento prehospitalarios del pa iente on trauma se dirigen

a prevenir o revertir el meta olismo anaer i o lo ue en onse uen ia evita la
muerte elular al nal de uentas la muerte del pa iente aranti ar ue los 49
sistemas ru iales del uerpo un ionan untos de manera orre ta es de ir ue la
v a a rea del pa iente es permea le ue la respira i n la ir ula i n son
ade uadas es el prin ipal n asis de la revisi n primaria Estas un iones se
mane an en el pa iente on trauma mediante las siguientes a iones:
antener una v a a rea ventila i n ade uadas lo ue en onse uen ia

propor iona o geno ade uado a los eritro itos v ase el ap tulo V a a rea
ventila i n
Au iliar la ventila i n on el uso ui ioso de o geno suplementario
antener una ir ula i n ade uada lo ue en onse uen ia per unde las
lulas tisulares on sangre o igenada

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nición d oc
De ni i n de sho
La ma or ompli a i n de interrumpir la siolog a normal de la vida se ono e omo
sho El sho es un estado de am io en la un i n elular desde el meta olismo
aer i o ha ia el meta olismo anaer i o se undario a hipoper usi n de las lulas
tisulares Como resultado la entrega de o geno a nivel elular es inade uada para
satis a er las ne esidades meta li as del uerpo El sho no se de ne omo
hipotensi n ta ui ardia o piel r a h meda pega osa stas son meras mani esta iones
sist mi as de todo el pro eso patol gi o llamado sho La de ni i n orre ta de sho es
per usi n o igena i n tisular insu iente a nivel elular lo ue ondu e a meta olismo
anaer i o p rdida de produ i n de energ a ne esaria para sostener la vida Con ase
en esta de ni i n el sho puede lasi arse en t rminos de per usi n o igena i n
elulares Comprender los am ios elulares ue surgen a partir de este estado de
hipoper usi n as omo los e e tos endo rinos mi rovas ulares ardiovas ulares
tisulares de rganos diana a udar a dirigir estrategias de tratamiento
Comprender este pro eso es lave para a udar al uerpo a restaurar el meta olismo
aer i o la produ i n de energ a Si el proveedor de aten i n prehospitalaria
omprende esta ondi i n anormal puede desarrollar un plan de tratamiento para evitar o
revertir el sho es importante ue ono a entienda lo ue o urre al uerpo a nivel
elular De e entender re ono er e interpretar las respuestas siol gi as normales ue el
uerpo usa para protegerse del desarrollo de sho S lo enton es puede reali arse un
a orda e ra ional para mane ar los pro lemas del pa iente en sho
El sho puede matar a un pa iente en el ampo el departamento de emergen ias DE la

sala de opera iones SO o la unidad de uidados intensivos Aun ue la muerte si a real
puede demorarse varias horas o in luso semanas la ausa m s om n de muerte es el
ra aso de la reanima i n temprana ade uada del sho La alta de per usi n de las
lulas mediante sangre o igenada resulta en meta olismo anaer i o la muerte de las
lulas la redu i n en la produ i n de energ a In luso uando algunas lulas en un
rgano no resultan omprometidas ini ialmente posteriormente pueden morir por ue
estas lulas restantes son in apa es de reali ar las un iones del rgano de manera
inde nida La siguiente se i n e pli a este en meno Comprender este pro eso es lave
para a udar al uerpo a restaurar el meta olismo aer i o la produ i n de energ a

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Fisiología del shoc
isiolog a del sho

eta olismo: el motor humano
El uerpo humano onsta de m s de 100 millones de lulas Cada una de ellas
re uiere energ a para un ionar glu osa o geno para produ ir di ha energ a
Las lulas toman o geno lo meta oli an a trav s de un ompli ado pro eso
siol gi o ue al nal produ e energ a Al mismo tiempo el meta olismo de la
lula re uiere energ a las lulas de en tener om usti le glu osa para
reali ar este pro eso Cada mol ula de glu osa produ e 38 mol ulas de ATP ue
alma enan energ a uando el o geno est disponi le Como en ual uier evento
de om usti n tam i n se produ e un su produ to En el uerpo o geno
glu osa se meta oli an para produ ir energ a on agua di ido de ar ono
omo su produ tos
El pro eso meta li o elular es similar al ue o urre en el motor de un veh ulo

uando gasolina aire se me lan ueman para produ ir energ a se rea
mon ido de ar ono omo su produ to El motor mueve al veh ulo la
ale a i n aumenta la temperatura para los o upantes la ele tri idad generada
se utili a en los aros todo impulsado por la uema de la me la de gasolina aire
en el motor del veh ulo
Lo mismo es ierto del motor humano El meta olismo aer i o es el prin ipal
sistema impulsor el meta olismo anaer i o es el sistema de respaldo Por
desgra ia no es un respaldo s lido Produ e mu ho menos energ a ue el
meta olismo aer i o no puede produ ir energ a durante un tiempo
prolongado De he ho el meta olismo anaer i o solamente produ e dos
mol ulas de ATP esto es 19 ve es menos energ a ue la o tenida por la v a
aero ia Sin em argo puede a udar on la superviven ia durante un orto tiempo
mientras las lesiones empie an a sanar on la a uda del proveedor de aten i n
prehospitalaria
En ompara i n en los veh ulos on motores h ridos est n disponi les uentes
de om usti le alternativas es posi le impulsar un veh ulo h rido solamente
on su ater a el arran ue el tri o del motor si no est n disponi les aire
gasolina El veh ulo h rido se mover en tanto dure la energ a alma enada en la
ater a Este movimiento es m s lento menos e iente ue el propor ionado por
la gasolina el aire sin em argo la ater a es apa de mantener al veh ulo en
opera i n hasta ue se agote r pidamente su energ a al a tivar todos los sistemas
del veh ulo una tarea para la ue no est dise ado reali ar durante periodos
largos
En el uerpo los pro lemas on el uso del meta olismo anaer i o para
propor ionar energ a son similares a las desventa as de usar e lusivamente una
ater a para impulsar un autom vil: s lo puede operar durante un tiempo reve
no produ e tanta energ a genera su produ tos ue son no ivos para el uerpo
al nal de uentas puede ser irreversi le
El prin ipal su produ to del meta olismo anaer i o son antidades e esivas de
ido Si este meta olismo no se revierte r pidamente las lulas no pueden
ontinuar su un i n en el am iente ada ve m s ido sin energ a ade uada 0
morir n Si muere un n mero su iente de lulas en alg n rgano ste de a de
un ionar Si muere un gran n mero de lulas en un rgano su un i n se
redu ir signi ativamente sus lulas restantes tendr n ue tra a ar in luso
m s intensamente para mantener el un ionamiento del rgano Estas lulas on
e eso de tra a o pueden o no ser apa es de ontinuar apo ando la un i n de
todo el rgano ste todav a puede morir
n e emplo l si o es un pa iente ue ha su rido un paro ard a o El u o de

sangre el o geno se ortan en una por i n del mio ardio m s ulo ard a o
algunas lulas del ora n mueren La p rdida de estas lulas deteriora la
un i n ard a a lo ue en onse uen ia redu e la respuesta ard a a el
suministro de o geno al resto del ora n Esto a su ve produ e una ma or
redu i n en la o igena i n de las lulas ard a as restantes Si no uedan
su ientes lulas via les o si las restantes no son su ientemente uertes para
asegurar ue el ora n siga satis a iendo las ne esidades de u o sangu neo del
uerpo enton es puede resultar una alla ard a a A menos ue o urra un gran
me oramiento en la respuesta ard a a el pa iente no so revivir
Otro e emplo de este pro eso mortal o urre en los ri ones Cuando los ri ones
est n lesionados o privados de sangre o igenada ade uada parte de las lulas
renales omien a a morir la un i n del ri n disminu e Otras lulas pueden
estar a n omprometidas para seguir un ionando durante un tiempo antes de
ue tam i n mueran Si su ientes lulas renales mueren el nivel redu ido de
un i n renal resulta en la elimina i n inade uada de los su produ tos t i os del
meta olismo El re iente nivel de to inas e a er a a n m s la muerte elular a lo
largo del uerpo Si este deterioro sist mi o ontin a m s lulas rganos
morir n on el tiempo muere todo el organismo el humano
Dependiendo del rgano ini ialmente involu rado el avan e desde la muerte
elular hasta la muerte org ni a puede ser r pido o demorado Puede tardar tan
po o omo 4 a minutos o ser tan largo omo 2 o 3 semanas antes de ue el da o
ausado por hipo ia o hipoper usi n en los primeros minutos posteriores al
trauma resulte en la muerte del pa iente La e e tividad de las a iones del
proveedor de aten i n prehospitalaria para revertir o evitar la hipo ia la
hipoper usi n en el periodo prehospitalario r ti o puede no ser inmediatamente

visi le Sin em argo estas medidas de reanima i n son sin lugar a duda
ne esarias si el pa iente a nal de uentas de e so revivir Estas a iones ini iales
son un omponente ru ial de la Hora dorada de aten i n al trauma des ritas por
Adams Co le D ahora on re uen ia llamadas el Periodo dorado por ue
se sa e ue el mar o temporal literal dentro del ual pueden orregirse las
anormalidades ru iales es m s varia le ue lo transmitido por el on epto
gurado de la Hora dorada
La so reviven ia a largo pla o de los rganos individuales del uerpo omo

totalidad re uiere la entrega de los dos nutrientes m s importantes o geno
glu osa a las lulas tisulares Otros nutrientes son importantes pero dado ue el
rea aste imiento de estos otros materiales no es un omponente del sistema de
servi ios de emergen ias m di as SE prehospitalarias no se dis uten a u
Aun ue estos a tores son importantes est n m s all del m ito de la pr ti a
los re ursos del proveedor de aten i n prehospitalaria El art ulo de suministro
m s importante es el o geno
El prin ipio de i
El prin ipio de i es una des rip i n de los omponentes ne esarios para la
o igena i n de las lulas en el uerpo En pala ras simples estos tres
omponentes son los siguientes:
Carga de o geno a los eritro itos en el pulm n

Llegada de eritro itos a lulas tisulares
Des arga de o geno de los eritro itos a las lulas tisulares
na parte importante de este pro eso es ue el pa iente de e tener su ientes

eritro itos disponi les para entregar antidades ade uadas de o geno a las
lulas de te ido de todo el uerpo de modo ue stas puedan produ ir energ a
Adi ionalmente la v a a rea del pa iente de e estar permea le las respira iones
de en ser de volumen pro undidad ade uados para llegar a los pulmones los
eritro itos Consulte el ap tulo V a a rea ventila i n
Este pro eso est in uen iado por el estado ido ase del pa iente al momento
del tratamiento sted puede tener un pa iente ue ventile de orma ade uada
on o geno omplementario on uena satura i n ue no o stante se deteriore
omo onse uen ia de la in apa idad de des argar o geno al nivel elular de ido
a hipotermia El tratamiento prehospitalario del sho se dirige a garanti ar ue los
omponentes ru iales del prin ipio de i se mantengan on la meta de evitar o
revertir el meta olismo anaer i o por tanto evitar la muerte elular al nal de
uentas la muerte org ni a ue ondu e al de eso del pa iente Estos
omponentes son el prin ipal n a sis de la revisi n primaria reali ada por el
proveedor de aten i n prehospitalaria se implementan en el mane o del pa iente
on trauma mediante las siguientes a iones:
Controlar hemorragias e anguinantes en las e tremidades

antener una v a a rea ventila i n ade uadas lo ual propor iona o geno
ade uado a los eritro itos
sar o geno omplementario omo parte de ventilar al pa iente
antener al pa iente lido para a ilitar la des arga de o geno ue pudiera
di ultarse en un estado hipot rmi o
antener ir ula i n ade uada lo ual per unde las lulas tisulares on
sangre o igenada
Detener la p rdida de sangre adi ional para mantener tantos eritro itos
omo sea posi le para transportar o geno
El primer omponente del prin ipio de i es la o igena i n de pulmones

eritro itos Esto se u re a detalle en el ap tulo V a a rea ventila i n El segundo
omponente involu ra per usi n ue es la entrega de sangre a las lulas de
te ido na analog a til ue se utili a para des ri ir la per usi n es pensar en los
eritro itos omo en amionetas de reparto los pulmones omo alma enes de
o geno los vasos sangu neos omo autopistas las lulas de te ido orporales
omo el destino del o geno n n mero insu iente de amionetas de reparto 1
o stru iones a lo largo de los aminos autopistas o amionetas de reparto
lentas pueden ontri uir a la redu i n de entrega de o geno a la onse uente
inani i n de las lulas tisulares
El omponente l uido del sistema ir ulatorio la sangre ontiene no s lo

eritro itos sino tam i n a tores ue om aten in e iones leu o itos
anti uerpos pla uetas a tores de oagula i n para apo ar la oagula i n en las
hemorragias prote nas para re onstru i n elular nutri i n en la orma de
glu osa otras sustan ias ne esarias para el meta olismo la superviven ia
Per usi n elular sho

Los prin ipales determinantes de la per usi n elular son el ora n ue a t a
omo la om a o el motor del sistema volumen de l uido ue a t a omo el
l uido hidr uli o los vasos sangu neos ue sirven omo los ondu tos o
tu er as nalmente las lulas del uerpo Con ase en estos omponentes del
sistema de per usi n el sho puede lasi arse en las siguientes ategor as:
Hipovol mi o: prin ipalmente hemorr gi o en el pa iente on trauma

rela ionada on la p rdida de lulas sangu neas en ir ula i n volumen
de l uido on apa idad transportadora de o geno sta es la ausa m s
om n de sho en el pa iente on trauma
Distri utivo o vasog ni o : rela ionado on anormalidad en el tono
vas ular ue su re por varias ausas di erentes in luidas lesi n de la
m dula medular ana la is
Cardiog ni o: rela ionado on la inter eren ia en la a i n de ontra i n
del ora n ue re uentemente o urre despu s de un in arto ard a o
Por mu ho la ausa m s om n de sho en el pa iente on trauma es

hipovolemia ue resulta por hemorragia el a orda e m s r pido para mane ar al
pa iente traumati ado en sho es onsiderar la ausa del sho omo
hemorr gi a hasta ue se demuestre lo ontrario

ISBN 9781284103304
natomía y siopatología del shoc
Anatom a siopatolog a del sho

espuesta ardiovas ular
Cora n
El ora n onsta de dos maras re eptoras aur ulas dos maras de om eo
prin ipales ventr ulos La un i n de las aur ulas es a umular alma enar
sangre de modo ue los ventr ulos puedan llenarse r pidamente lo ue minimi a
la demora en el i lo de om eo La aur ula dere ha re i e sangre deso igenada
de las venas del uerpo la om ea ha ia el ventr ulo dere ho Con ada
ontra i n del ventr ulo dere ho igura 3 1 la sangre se om ea a trav s de los
pulmones para una arga de o geno a los eritro itos La sangre o igenada de los
pulmones regresa a la aur ula i uierda se om ea ha ia el ventr ulo i uierdo
Despu s por la ontra i n del ventr ulo i uierdo los eritro itos se om ean a
trav s de todas las arterias del uerpo ha ia las lulas tisulares
Figura .1 on cada contracción del ventrículo derecho

la sangre se om ea a trav s de los pulmones. La
sangre proveniente de los pulmones entra al lado
i quierdo del cora ón y el ventrículo i quierdo la
om ea hacia el sistema vascular sist mico. La sangre
que regresa de los pulmones se om ea fuera del
cora ón y a trav s de la aorta hacia el resto del cuerpo
mediante la contracción ventricular.
https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… 1/
igura 3 1 Con ada ontra i n del ventr ulo dere ho la sangre

se om ea a trav s de los pulmones La sangre proveniente de
los pulmones entra al lado i uierdo del ora n el ventr ulo
i uierdo la om ea ha ia el sistema vas ular sist mi o La
sangre ue regresa de los pulmones se om ea uera del
ora n a trav s de la aorta ha ia el resto del uerpo mediante
la ontra i n ventri ular
Aun ue es un rgano en realidad el ora n tiene dos su sistemas La aur ula

dere ha ue re i e sangre del uerpo el ventr ulo dere ho ue om ea sangre
ha ia los pulmones se ono en omo el ora n dere ho La aur ula i uierda
ue re i e sangre o igenada de los pulmones el ventr ulo i uierdo ue
om ea sangre ha ia el uerpo se ono en omo ora n i uierdo igura 3 2
La pre arga volumen de sangre ue entra al ora n la pos arga presi n ontra
la ual tiene ue presionar la sangre uando se oprime uera del ventr ulo de los
sistemas de om eo del ora n dere ho pulmonar del ora n i uierdo
sist mi o son on eptos importantes por entender
Figura . unque el cora ón es considerado un órgano,

funciona como si fuera dos órganos. La sangre deso igenada
se reci e en el cora ón derecho desde las venas cava superior
e inferior y se om ea a trav s de la arteria pulmonar hacia
los pulmones. La sangre se o igena en los pulmones, uye de
vuelta hacia el cora ón a trav s de la vena pulmonar y se
om ea afuera del ventrículo i quierdo.
igura 3 2 Aun ue el ora n es onsiderado un rgano un iona

omo si uera dos rganos La sangre deso igenada se re i e en el
ora n dere ho desde las venas ava superior e in erior se om ea
a trav s de la arteria pulmonar ha ia los pulmones La sangre se
o igena en los pulmones u e de vuelta ha ia el ora n a trav s de la
vena pulmonar se om ea a uera del ventr ulo i uierdo
La sangre se uer a a trav s del sistema ir ulatorio mediante la ontra i n del 2

ventr ulo i uierdo Este aumento s ito de presi n produ e una onda puls til
para empu ar la sangre a trav s de los vasos sangu neos El pi o del aumento de
presi n es la presi n sist li a representa la uer a de la onda produ ida por la

ontra i n ventri ular s stole La presi n en reposo en los vasos entre
ontra iones ventri ulares es la presi n arterial diast li a representa la uer a
ue permane e en los vasos sangu neos ue sigue moviendo la sangre a trav s de
los vasos mientras el ventr ulo se rellena para el siguiente pulso de sangre
di stole La di eren ia entre presiones sist li a diast li a se llama presi n del
pulso La presi n del pulso es la presi n de la sangre mientras es empu ada ha ia
la ir ula i n Es la presi n ue se siente ontra el dedo del proveedor de aten i n
prehospitalaria uando se revisa el pulso del pa iente
Otro t rmino usado en la dis usi n de la presi n arterial el sho pero ue on

re uen ia no se en ati a lo su iente en el es enario prehospitalario es la presi n
arterial media PA Este n mero o re e una valora i n m s realista de la presi n
glo al para produ ir u o sangu neo ue las presiones sist li a o diast li a solas
en e e to propor iona una representa i n num ri a de la per usi n del rgano
diana La PA es la presi n promedio en el sistema vas ular se al ula de la
manera siguiente:
PA presi n diast li a 1 3 presi n del pulso
Por e emplo la PA de un pa iente on una presi n arterial de 120 80 mm Hg se

al ula de la siguiente manera:
u hos dispositivos autom ti os no invasivos de presi n arterial NIBP por sus

siglas en ingl s al ulan de manera autom ti a reportan la PA adem s de las
presiones sist li a diast li a Esto es e tremadamente til para guiar su
tratamiento de los pa ientes on trauma on estrategias de hipotensi n
permisivas las uales se u ren on m s detalle en la se i n ane o de la
reanima i n on volumen de este ap tulo Se onsidera ue una PA normal es
de 70 a 100 mm Hg
El volumen de l uido om eado en el sistema ir ulatorio on ada ontra i n

del ventr ulo se llama volumen sist li o el volumen de sangre om eada en el
sistema durante 1 minuto se llama gasto ard a o La rmula para el gasto
ard a o es la siguiente:
El gasto ard a o se reporta en litros por minuto lpm o l min no se mide en el

entorno prehospitalario Sin em argo para entender el sho es importante
omprender el gasto ard a o su rela i n on el volumen sist li o Para ue el
ora n un ione de manera e e tiva en las venas ava pulmonares de e estar
presente un volumen ade uado de sangre para llenar los ventr ulos
La le de Starling es un on epto importante ue a uda a e pli ar mo un iona

esta rela i n Esta presi n llena el ora n pre arga estira las ras mus ulares
del mio ardio ientras m s se llena el ventr ulo ma or es el estiramiento de las
ras mus ulares ard a as ma or la uer a de ontra i n del ora n hasta el
punto de so reestiramiento na hemorragia signi ativa o hipovolemia relativa
disminu en la pre arga ard a a de modo ue est presente un volumen de
sangre redu ido las ras no se estiran tanto lo ue resulta en un volumen
sist li o menor por tanto la presi n arterial aer Si la presi n de llenado del
ora n es mu grande las ras del m s ulo ard a o se estiran en e eso
pueden allar para propor ionar un volumen sist li o satis a torio nuevamente
la presi n arterial disminuir
La resisten ia al u o sangu neo ue de e superar el ventr ulo i uierdo para

om ear sangre ha ia el sistema arterial se llama pos arga o resisten ia vas ular
sist mi a Con orme la vaso onstri i n arterial peri ri a aumenta la resisten ia
al u o sangu neo re e el ora n tiene ue generar ma or uer a para om ear
sangre ha ia el sistema arterial Por el ontrario la vasodilata i n peri ri a
e tensa disminu e la pos arga
La ir ula i n sist mi a ontiene m s apilares ma or longitud de vasos 3

sangu neos ue la ir ula i n pulmonar Por tanto el sistema ard a o i uierdo o
del lado i uierdo un iona a ma or presi n soporta ma or arga ue el sistema
ard a o dere ho o del lado dere ho Anat mi amente el m s ulo del ventr ulo
i uierdo es mu ho m s grueso m s uerte ue el del ventr ulo dere ho
Vasos sangu neos

Los vasos sangu neos ontienen la sangre la dirigen ha ia las diversas reas
lulas del uerpo Son las autopistas del pro eso siol gi o de ir ula i n La
aorta se divide en m ltiples arterias de tama o de re iente siendo las m s
pe ue as los apilares igura 3 3 n apilar puede tener s lo una lula de
an ho en onse uen ia el o geno los nutrientes transportados por los
eritro itos el plasma son apa es de di undirse on a ilidad a trav s de las
paredes de los apilares ha ia las lulas de te ido ir undantes igura 3 4 Cada
lula tiene una u ierta mem ranosa llamada mem rana elular El l uido
intersti ial se u i a entre la mem rana elular la pared apilar La antidad de
l uido intersti ial var a enormemente Si est presente po o l uido intersti ial la
mem rana elular la pared apilar est n untas el o geno puede di undirse
ilmente entre ellas Cuando ha l uido adi ional edema or ado en este
espa io omo o urre on la reanima i n on l uidos ristaloides las lulas se
ale an m s de los apilares lo ue vuelve menos e iente la trans eren ia de

o geno nutrientes
Figura . rincipales arterias del cuerpo.
igura 3 3 Prin ipales arterias del uerpo
Figura . l o ígeno de los eritrocitos y los nutrientes se difunde a

trav s de la pared capilar, el líquido intersticial y la mem rana celular
en la c lula. l dió ido de car ono y los productos de desecho celular
via an a trav s del sistema circulatorio para ser eliminados por los
pulmones. ediante el sistema de equili rio cido ase del cuerpo,
este cido se convierte en dió ido de car ono y via a en el plasma
unto con los eritrocitos para ser eliminado del sistema circulatorio
por los pulmones.
igura 3 4 El o geno de los eritro itos los nutrientes se di unde a trav s de la

pared apilar el l uido intersti ial la mem rana elular en la lula El di ido
de ar ono los produ tos de dese ho elular via an a trav s del sistema
ir ulatorio para ser eliminados por los pulmones ediante el sistema de
e uili rio ido ase del uerpo este ido se onvierte en di ido de ar ono
via a en el plasma unto on los eritro itos para ser eliminado del sistema
ir ulatorio por los pulmones
El tama o del ontenedor vas ular est ontrolado por m s ulos lisos en las
paredes de las arterias arteriolas en menor medida por m s ulos en las
paredes de las v nulas venas Estos m s ulos responden a se ales del ere ro
v a el sistema nervioso simp ti o a las hormonas ir ulantes epine rina
norepine rina a otros u mi os omo ido n tri o Dependiendo de si son
estimulados para ontraerse o se les permite rela arse di has ras mus ulares en
las paredes de los vasos resultan o en ontra i n o en dilata i n de los vasos
sangu neos lo ue en onse uen ia am ia el tama o del omponente
ontenedor del sistema ardiovas ular por ende a e tan la presi n arterial del
pa iente
E isten tres ompartimientos de l uidos: l uido intravas ular l uido dentro de

los vasos l uido intra elular l uido dentro de las lulas l uido intersti ial
l uido entre las lulas los vasos Cuando el l uido intersti ial est presente en
e eso produ e edema ausa la sensa i n espon osa landa h meda uando
la piel se omprime on un dedo
espuesta hemodin mi a
Sangre
El omponente l uido del sistema ir ulatorio la sangre ontiene 1 eritro itos
para transportar o geno 2 a tores ue om aten in e iones leu o itos BC
por sus siglas en
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ISBN 9781284103304
Anatomía y siopatología del shoc
ingl s anti uerpos 3 pla uetas a tores de oagula i n esen iales para ue 4
la sangre oagule en momentos de lesi n vas ular prote na para re onstru i n
elular nutrientes omo la glu osa otras sustan ias ne esarias para el
meta olismo la superviven ia Las diversas prote nas minerales propor ionan
una alta presi n on ti a para a udar a evitar ue el agua se ugue a trav s de las
paredes de los vasos El volumen de l uido dentro del sistema vas ular de e ser
igual a la apa idad del vaso sangu neo para llenar de manera ade uada el
ontenedor mantener la per usi n Cual uier varia i n en el volumen del
ontenedor del sistema vas ular omparada on el volumen de sangre en di ho
ontenedor a e tar el u o de sangre a sea de orma positiva o negativa
El uerpo humano es 0 agua la ual es la ase de todos los l uidos orporales

na persona ue pesa 70 g 1 4 l ontiene alrededor de 40 litros de agua El
agua orporal est presente en dos omponentes: l uidos intra elular
e tra elular Como se apunt antes ada tipo de l uido tiene importantes
propiedades espe as igura 3 El l uido intra elular el l uido dentro de las
lulas representa apro imadamente 4 del peso orporal El l uido
e tra elular el l uido a uera de las lulas puede lasi arse en dos su tipos:
intersti ial e intravas ular El l uido intersti ial ue rodea a las lulas tisulares
tam i n in lu e l uido e alorra u deo ue se en uentra en el ere ro el anal
medular el l uido sinovial ue se en uentra en las arti ula iones representa
alrededor de 10 del peso orporal El l uido intravas ular ue se en uentra en
los vasos transporta los omponentes ormados de la sangre as omo o geno
otros nutrientes vitales representa apro imadamente 4 del peso orporal
Figura .5 El agua del cuerpo representa del peso corporal. Esta

agua se divide en líquidos intracelular y e tracelular. El líquido
e tracelular se divide aún más en líquidos intersticial e intravascular.
igura 3 El agua del uerpo representa 0 del peso orporal Esta agua se
divide en l uidos intra elular e tra elular El l uido e tra elular se divide a n
m s en l uidos intersti ial e intravas ular
En esta revisi n de mo los l uidos se mueven a trav s del uerpo es til un

repaso de los on eptos lave Adem s del movimiento de l uido a trav s del
sistema vas ular e isten dos tipos prin ipales de movimientos de l uido: 1
movimiento entre el plasma el l uido intersti ial a trav s de los apilares 2
movimiento entre los ompartimientos de l uidos intra elular e intersti ial a
trav s de las mem ranas elulares
El movimiento de l uido a trav s de las paredes apilares est determinado por 1

la di eren ia entre la presi n hidrost ti a dentro del apilar ue tiende a sa ar al
l uido la presi n hidrost ti a a uera del apilar ue tiende a empu ar el l uido
ha ia adentro 2 la di eren ia en la presi n on ti a de la on entra i n de
prote nas dentro del apilar ue mantiene adentro al l uido la presi n on ti a
a uera del apilar ue empu a l uido ha ia a uera 3 la uga ilidad o
permea ilidad del apilar igura 3 Presi n hidrost ti a presi n on ti a
permea ilidad apilar son a e tadas por el estado de sho as omo por el tipo
volumen de reanima i n on l uidos lo ue ondu e a altera iones en el volumen
de sangre ir ulante la hemodin mi a el edema tisular o pulmonar
Figura . Fuerzas que go iernan el u o de líquido a

través de los capilares.
igura 3 uer as ue go iernan el u o de l uido a trav s

de los apilares
El movimiento de l uido entre los espa ios intra elular e intersti ial o urre a
trav s de las mem ranas elulares lo ual est determinado prin ipalmente por
e e tos osm ti os Ósmosis es el pro eso mediante el ual los solutos separados
por una mem rana semipermea le permea le al agua relativamente
impermea le a los solutos go iernan el movimiento del agua a trav s de di ha
mem rana on ase en la on entra i n del soluto El agua se mueve desde el
ompartimiento on menor on entra i n de soluto ha ia el de ma or
on entra i n de soluto para mantener el e uili rio osm ti o a trav s de la
mem rana semipermea le igura 3 7
Figura .7 Un tu o en U, en el que las dos mitades están

separadas por una mem rana semipermea le, contiene igual
cantidad de agua y de partículas sólidas. Si un soluto que no
puede difundirse a través de la mem rana semipermea le se
agrega a un lado, pero no al otro, el líquido uirá a través de la
mem rana para diluir las partículas agregadas. a diferencia de
presión de la altura del líquido en el tu o U se conoce como
presión osmótica.
igura 3 7 n tu o en en el ue las dos mitades est n separadas por

una mem rana semipermea le ontiene igual antidad de agua de
part ulas s lidas Si un soluto ue no puede di undirse a trav s de la
mem rana semipermea le se agrega a un lado pero no al otro el l uido
uir a trav s de la mem rana para diluir las part ulas agregadas La
di eren ia de presi n de la altura del l uido en el tu o se ono e omo
presi n osm ti a
espuesta endo rina

Sistema nervioso
El sistema nervioso aut nomo dirige ontrola las un iones involuntarias del
uerpo omo respira i n digesti n un i n ardiovas ular Se divide en dos
su sistemas: los sistemas nerviosos simp ti o parasimp ti o los uales se
oponen mutuamente para mantener en e uili rio los sistemas orporales vitales
El sistema nervioso simp ti o produ e la respuesta de pelear o huir la ual

simult neamente ha e ue el ora n lata m s r pido m s uerte aumenta la
re uen ia respiratoria onstri e los vasos sangu neos ha ia rganos no
esen iales piel tra to gastrointestinal mientras dilata los vasos me ora el u o
sangu neo ha ia los m s ulos La meta de este sistema de respuesta es mantener
antidades su ientes de sangre o igenada ha ia te idos ru iales de modo ue
un individuo pueda responder a una situa i n de emergen ia mientras desv a
sangre de reas no esen iales En ontraste el sistema nervioso parasimp ti o
ralenti a la re uen ia ard a a disminu e la re uen ia respiratoria aumenta la
a tividad gastrointestinal
En pa ientes ue presentan hemorragia despu s de su rir un traumatismo el

uerpo intenta ompensar la p rdida de sangre mantener la produ i n de
energ a El sistema ardiovas ular est regulado por el entro vasomotor en el
ul o ra u deo En respuesta a una alla temporal en presi n arterial los
est mulos via an ha ia el ere ro v a los nervios raneales I desde re eptores

e tendidos en el seno arotideo el ar o a rti o Estos est mulos ondu en a
aumento de a tividad en el sistema nervioso simp ti o on aumento en
resisten ia vas ular peri ri a lo ue resulta de onstri i n arteriolar aumento
en el gasto ard a o a partir de un aumento en la tasa la uer a de la ontra i n
ard a a El aumento en el tono venoso aumenta el volumen de sangre en
ir ula i n La sangre se desv a de las e tremidades el intestino los ri ones ha ia
reas m s vitales el ora n el ere ro donde los vasos se onstri en mu po o
a o intensa estimula i n simp ti a Estas respuestas resultan en r o
e tremidades ian ti as redu i n en la produ i n de orina redu i n en la
per usi n del intestino
na redu i n en la presi n de llenado de la aur ula i uierda una alla en la

presi n arterial am ios en la osmolaridad plasm ti a la on entra i n total de
todos los u mi os en la sangre provo an la li era i n de hormona antidiur ti a
ADH por sus siglas en ingl s de la hip sis aldosterona de las gl ndulas
suprarrenales lo ual aumenta la reten i n de sodio agua en los ri ones Este
pro eso a uda a e pandir el volumen intravas ular sin em argo se re uieren
mu has horas para ue este me anismo haga una di eren ia l ni a

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natomía y siopatología del shoc
Clasi a i n del sho traum ti o

Los determinantes primordiales de la per usi n elular son el ora n ue a t a omo la
om a o el motor del sistema el volumen de l uido ue a t a omo el l uido
hidr uli o los vasos sangu neos ue un ionan omo ondu tos o tu os de plomer a
nalmente las lulas del uerpo Con ase en estos omponentes del sistema de
per usi n el sho puede lasi arse en las siguientes ategor as e uadro 3 1 :
Sho hipovol mi o: es prin ipalmente hemorr gi o en el pa iente on trauma se

rela iona on la p rdida de lulas sangu neas ir ulantes on apa idad de
transportar o geno volumen de l uido sta es la ausa m s om n de sho en
el pa iente on trauma
Sho distri utivo o vasog ni o : se rela iona on anormalidad en el tono vas ular
ue surge por varias ausas
Sho ardiog ni o: se rela iona on la inter eren ia en la a i n de om eo del
ora n
e uadro 3 1 Tipos de sho traum ti o
Los tipos omunes de sho vistos despu s de un trauma en el es enario

prehospitalario in lu en:
Shock hipovolémico
Volumen vascular menor que el tamaño vascular normal
esulta de pérdida de sangre y líquidos
Shock hemorrágico
Shock distributivo
Espacio vascular mayor que lo normal
“Shock” neurogénico (hipotensión)
Shock cardiogénico
El corazón no bombea de forma adecuada
esulta de lesión cardíaca

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ipos de shoc traumático
Tipos de sho traum ti o

Sho hipovol mi o
La p rdida aguda de volumen sangu neo por hemorragias p rdida de plasma
eritro itos produ e un dese uili rio en la rela i n de volumen de l uido al
tama o del ontenedor El ontenedor onserva su tama o normal pero el
volumen de l uido disminu e El sho hipovol mi o es la ausa m s om n de
sho ue se en uentra en el am iente prehospitalario la p rdida de sangre es
por mu ho la ausa m s om n de sho en los pa ientes on trauma la m s
peligrosa para el pa iente
Cuando se pierde sangre de la ir ula i n el ora n se estimula para in rementar

el gasto ard a o al aumentar la uer a re uen ia de las ontra iones Este
est mulo resulta a partir de la li era i n de epine rina de las gl ndulas
suprarrenales Al mismo tiempo el sistema nervioso simp ti o li era norepine rina
para onstre ir los vasos sangu neos para redu ir el tama o del ontenedor
llevarlo a estar en propor i n on el volumen del l uido restante La
vaso onstri i n resulta en el ierre de apilares peri ri os lo ue redu e la
entrega de o geno a las lulas a e tadas uer a al am io de meta olismo
aer i o a anaer i o a nivel elular
Este me anismo de de ensa ompensatoria un iona ien hasta ierto punto

temporalmente a udar a mantener los signos vitales del pa iente uien tenga
signos de ompensa i n omo ta ui ardia a est en sho no estar en sho
Cuando los me anismos de de ensa a no pueden ompensar la antidad de
sangre perdida la presi n arterial de un pa iente aer Esta redu i n en presi n
arterial mar a el am io de sho ompensado a des ompensado un signo de
muerte inminente A menos ue o urra reanima i n agresiva el pa iente ue
entre en sho des ompensado s lo tiene pendiente una etapa m s de de live: el
sho irreversi le ue ondu e a la muerte
Sho hemorr gi o
El adulto humano promedio de 1 0 li ras 70 g tiene apro imadamente litros
de volumen sangu neo en ir ula i n El sho hemorr gi o sho hipovol mi o
ue resulta por p rdida de sangre se ategori a en uatro lases dependiendo de
la severidad la antidad de hemorragia de la manera siguiente Cuadro 3 2 on
la ondi i n de ue los valores des rip iones para los riterios men ionados para
estas lases de sho no de er an interpretarse omo determinantes a solutos de

la lase de sho a ue e iste traslape signi ativo igura 3 8 :
Hemorragia lase I: representa una p rdida de hasta 1 de volumen

sangu neo en el adulto hasta 7 0 mililitros mL Esta etapa tiene po as
mani esta iones l ni as Con re uen ia la ta ui ardia es m nima no
o urren am ios mensura les en presi n arterial presi n de pulso o
re uen ia ventilatoria La ma or a de los pa ientes sanos ue su ren esta
antidad de hemorragia s lo re uieren l uido de mantenimiento en tanto
no o urra m s p rdida de sangre Los me anismos ompensatorios del
uerpo restauran la rela i n ontenedor volumen l uido a udan en el
mantenimiento de la presi n arterial
Hemorragia lase II: representa una p rdida de 1 a 30 de volumen
sangu neo 7 0 a 1 00 mL La ma or a de los adultos son apa es de
ompensar esta antidad de p rdida sangu nea mediante la a tiva i n del
sistema nervioso simp ti o el ual mantendr su presi n arterial Los
halla gos l ni os in lu en aumento en la re uen ia ventilatoria
ta ui ardia presi n de pulso redu ida Las pistas l ni as para esta ase
son ta ui ardia ta uipnea presi n arterial sist li a normal Puesto ue la
presi n arterial es normal a ste se le llama sho ompensado es de ir 7
el pa iente est en sho pero es apa de ompensar por el momento El
pa iente usualmente muestra ansiedad o miedo Aun ue por lo general no
se mide en el ampo la salida de orina ae ligeramente a entre 20 30
mL hora en un adulto por el es uer o del uerpo para onservar l uido En
o asiones estos pa ientes pueden re uerir trans usi n sangu nea en el
hospital sin em argo la ma or a responder ien a in usi n ristaloide si
la hemorragia se ontrola en este punto
Hemorragia lase III: representa una p rdida de 30 a 40 de volumen
sangu neo 1 00 a 2 000 mL Cuando la p rdida de sangre al an a este
nivel la ma or a de los pa ientes a no pueden ompensar el volumen
perdido o urre hipotensi n Los halla gos l si os de sho son o vios e
in lu en ta ui ardia re uen ia ard a a ma or ue 120 a 140
latidos minuto ta uipnea re uen ia ventilatoria de 30 a 40
respira iones minuto severa ansiedad o on usi n La salida de orina ae
a a 1 mL hora u hos de estos pa ientes re uerir n trans usi n
sangu nea e interven i n uir rgi a para reanima i n ade uada ontrol
de hemorragia
Hemorragia lase IV: representa una p rdida de m s de 40 de volumen
sangu neo ma or ue 2 000 mL Esta etapa de sho severo se ara teri a
por mar ada ta ui ardia re uen ia ard a a ma or ue 120 a 140
latidos minuto ta uipnea re uen ia ventilatoria ma or ue 3
respira iones minuto on usi n o letargia pro undas presi n arterial
sist li a enormemente disminuida por lo general en el rango de 0 mm
Hg Estos pa ientes s lo tienen minutos para vivir igura 3 9 La
so reviven ia depende del ontrol inmediato de la hemorragia irug a para
hemorragia interna reanima i n agresiva in luidos trans usiones de

sangre plasma on ristaloide m nimo
Cuadro 3.2 lasificaci n de shock hemorr gico
Figura . antidad apro imada de sangre perdida para

hemorragias de clases , , y .
igura 3 8 Cantidad apro imada de sangre perdida para hemorragias de

lases I II III IV
Figura . La pérdida masiva de sangre, como la ue sufrió la v ctima de

este accidente de motocicleta, puede conducir rápidamente al
establecimiento de shoc .
igura 3 9 La p rdida masiva de sangre omo la ue su ri la v tima de este

a idente de moto i leta puede ondu ir r pidamente al esta le imiento de sho
otogra a propor ionada por ortes a de Air la iers Sui a
La rapide on la ue un pa iente desarrolle sho depende de u n r pido pierde

sangre de la ir ula i n n pa iente on trauma ue ha a perdido sangre ne esita
ue se detenga la uente de p rdida sangu nea si esta p rdida ha sido
signi ativa de e lograrse la sustitu i n de sangre El l uido perdido es sangre
entera ue ontiene todos los omponentes in luidos eritro itos on apa idad de
transportar o geno a tores de oagula i n prote nas para mantener la presi n
on ti a
La sustitu i n de sangre entera o in luso terapia de omponentes por lo general

no est disponi le en el am iente prehospitalario por tanto en el ampo uando
traten pa ientes traumati ados on sho hemorr gi o los proveedores de en
tomar medidas para ontrolar la p rdida de sangre e terna propor ionar m nima
antidad intravenosa IV de solu i n de ele trolitos plasma uando este
disponi le transportar r pidamente al hospital donde est n disponi les sangre
plasma a tores de oagula i n pueden reali arse interven iones de
emergen ia para ontrolar la p rdida de sangre seg n se re uiera e uadro 3 2
El ido trane mi o AT es un medi amento de esta ili a i n de o gulo ue se

ha utili ado por a os para ontrolar el sangrado ha omen ado a a rirse amino
en el am iente prehospitalario El AT un iona al ligarse a un plasmin geno
evitar ue se onvierta en plasmina lo ue en onse uen ia evita el rompimiento
de la rina en un o gulo Estudios en mar ha a udar n a determinar el papel
prehospitalario ade uado del AT

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Tipos de shoc traumático
8
e uadro 3 2 Plasma lio li ado
En varios pa ses se est n usando el plasma lio li ado ongelado se o

produ tos de sangre entera En la a tualidad en Estados nidos est n a o
estudio para su uso por parte de los SE los utili an algunos sistemas SE
servi ios m di os a reos
La investiga i n previa del sho re omenda a una tasa de sustitu i n on

solu i n de ele trolitos de 3 litros de sustitu i n por ada litro de sangre perdida 3
Esta alta tasa de l uido de reempla o se onsidera a ne esaria por ue s lo
alrededor de un uarto a un ter io del volumen de una solu i n ristaloide
isot ni a omo la solu i n salina normal o la tato de inger permane e en el
espa io intravas ular 30 a 0 minutos despu s de in undirla
Investiga i n m s re iente del sho se ha en o ado en la omprensi n de ue la

administra i n de un volumen limitado de solu i n de ele trolitos antes de
sustitu i n de sangre es el a orda e orre to mientras se est en ruta ha ia el
hospital El resultado de administrar demasiado ristaloide aumenta el l uido
intersti ial edema lo ual poten ialmente deteriora la trans eren ia de o geno
ha ia los eritro itos restantes ha ia las lulas tisulares La meta es no elevar la
presi n arterial a niveles normales sino propor ionar su iente l uido s lo para
mantener la per usi n ontinuar propor ionando eritro itos o igenados al
ora n el ere ro los pulmones Elevar la presi n arterial a niveles normales
puede servir solamente para diluir a tores de oagula i n lo ue interrumpe
ual uier o gulo ue se ha a ormado aumenta la hemorragia
La solu i n ristaloide usualmente pre erida para tratar sho hemorr gi o es el

la tato de inger La salina normal es otra solu i n ristaloide isot ni a usada para
la sustitu i n de volumen pero su uso puede produ ir hiper loremia mar ado
aumento en el nivel de loro en sangre lo ue ondu e a a idosis en reanima i n
de gran volumen Normosol Plasma L te son e emplos de solu iones salinas
alan eadas ue oin iden m s estre hamente on las on entra iones
plasm ti as de ele trolitos pero tam i n pueden aumentar el osto
Con p rdida signi ativa de sangre el l uido de reempla o ptimo idealmente es

el m s er ano posi le a la sangre entera 4 El primer paso es la administra i n de
eritro itos plasma empa uetados en una propor i n de 1:1 o 1:2 Pla uetas
riopre ipitados otros a tores de oagula i n se agregan seg n se re uiera El
plasma ontiene gran antidad de a tores de oagula i n otros omponentes

ne esarios para ontrolar la p rdida de sangre a trav s de vasos pe ue os E isten
13 a tores identi ados en la as ada de oagula i n igura 3 10 En los
pa ientes on p rdida masiva de sangre ue re uieren grandes vol menes de
sustitu i n de sangre la ma or a de los a tores se han perdido La trans usi n de
plasma es una uente on a le de la ma or a de estos a tores Si ha o urrido gran
p rdida de sangre el ontrol de la hemorragia a trav s de grandes vasos re uiere
mane o uir rgi o o en algunos asos olo a i n endovas ular de espirales o
espon as de oagula i n para mane o de nitivo
Figura .1 ascada de coagulación.
igura 3 10 Cas ada de oagula i n
Sho distri utivo vasog ni o

El sho distri utivo o vasog ni o o urre uando el ontenedor vas ular se
agranda sin un aumento propor ional en el volumen de l uido Despu s del
trauma en general esto se en uentra en a uellos pa ientes ue su rieron una
lesi n en la m dula verte ral
Sho neurog ni o
El sho neurog ni o o m s apropiadamente hipotensi n neurog ni a
hipotensi n en ausen ia de ta ui ardia o urre uando una lesi n en la m dula
verte ral interrumpe la ruta del sistema nervioso simp ti o Por lo general esto
involu ra lesi n en los niveles ervi al a o tora olum ar tor i o De ido a la
p rdida de ontrol simp ti o del sistema vas ular ue ontrola los m s ulos lisos
en las paredes de los vasos sangu neos los vasos peri ri os se dilatan a a o del
nivel de la lesi n La mar ada disminu i n en resisten ia vas ular sist mi a
vasodilata i n peri ri a o urre on orme el ontenedor para el aumento de
volumen sangu neo resulta en hipovolemia relativa El pa iente en realidad no est
hipovol mi o simplemente el volumen sangu neo normal es insu iente para
llenar un ontenedor e pandido
La o igena i n tisular por lo general permane e ade uada PA en la orma

neurog ni a de sho el u o sangu neo permane e normal aun ue la presi n
arterial es a a hipotensi n neurog ni a Adem s la produ i n de energ a
permane e ade uada en la hipotensi n neurog ni a Por tanto esta redu i n en
presi n arterial no es sho por ue la produ i n de energ a permane e sin
am ios Sin em argo dado ue ha menos resisten ia al u o sangu neo las
presiones sist li a diast li a son menores
El sho hipovol mi o des ompensado el sho neurog ni o produ en am os

una presi n arterial sist li a disminuida Sin em argo los otros signos vitales
l ni os as omo el tratamiento para ada ondi i n son di erentes Cuadro 3 3
El sho hipovol mi o se ara teri a por presiones sist li a diast li a
disminuidas una redu i n de presi n de pulso El sho neurog ni o tam i n
muestra presiones sist li a diast li a disminuidas pero la presi n de pulso
permane e normal o se agranda La hipovolemia produ e piel r a pega osa p lida
o ian ti a tiempo de llenado apilar demorado En el sho neurog ni o el
pa iente tiene piel ti ia se a espe ialmente a a o del rea de la lesi n El pulso
en los pa ientes on sho hipovol mi o es d il li orme r pido En el sho
neurog ni o de ido a a tividad parasimp ti a sin oposi i n en el ora n
usualmente se ve radi ardia en lugar de ta ui ardia pero la alidad del pulso
puede ser d il La hipovolemia produ e un nivel de on ien ia NDC disminuido
o al menos ansiedad on re uen ia om atividad En ausen ia de una lesi n
ere ral traum ti a LCT el pa iente on sho neurog ni o por lo general est 9
alerta orientado l ido uando est en posi i n supina e uadro 3 3
Cuadro 3.3 Signos asociados con tipos de shock
e uadro 3 3 Sho neurog ni o rente a sho medular
El t rmino sho neurog ni o se re ere a una interrup i n del sistema

nervioso simp ti o usualmente por una lesi n medular o a un en meno
hemodin mi o ue resulta en dilata i n signi ativa de las arterias
peri ri as Si no se trata esto puede resultar en per usi n deteriorada a los
te idos del uerpo Aun ue por lo general se agrupan esta ondi i n no de e
on undirse on sho medular un t rmino ue se re ere a una lesi n a la
m dula espinal ue resulta en p rdida temporal de un ionamiento de sta
Los pa ientes on sho neurog ni o on re uen ia tienen lesiones aso iadas ue

produ en hemorragia signi ativa Por tanto un pa iente ue tenga este tipo de
sho poten iales signos si os de hipovolemia primero de e ser tratado omo si
tuviera p rdida de sangre La esta ili a i n de la presi n arterial on vasopresores
puede ser til pero s lo despu s de

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ipos de shoc traumático
la on rma i n de ade uada reanima i n on l uidos para a ordar ual uier 0

omponente hemorr gi o de hipotensi n en aso de onsiderarse
Sho ardiog ni o
El sho ardiog ni o o alla en la a tividad de om eo del ora n resulta por
ausas ue se ategori an omo o intr nse as resultado de da o dire to al
ora n o e tr nse as rela ionadas on un pro lema e terno al ora n
Causas intr nse as
Da o al m s ulo ard a o
Cual uier lesi n ue da e al m s ulo ard a o puede a e tar su respuesta El da o
puede resultar por una la era i n dire ta al m s ulo ard a o omo en una lesi n
ard a a ontusa ue produ e ontusi n ard a a O urrir un i lo re urrente:
o igena i n disminuida produ e ontra tilidad disminuida la ual resulta en gasto
ard a o disminuido en onse uen ia per usi n sist mi a disminuida La
per usi n disminuida resulta en una disminu i n ontinua en o igena i n por
tanto una ontinua i n del i lo Como ual uier m s ulo el ard a o no un iona
tan e ientemente uando ueda lesionado o da ado
Interrup i n valvular
n s ito uerte impa to ue omprime el t ra o el a domen puede da ar las
v lvulas del ora n La lesi n valvular severa resulta en regurgita i n valvular
aguda en la ual una antidad signi ativa de sangre se ltra de vuelta ha ia la
mara de donde a a a de ser om eada Estos pa ientes on re uen ia
desarrollan r pidamente alla ard a a ongestiva ue se mani esta por edema
pulmonar sho ardiog ni o La presen ia de un nuevo soplo ard a o es una
pista importante para ha er este diagn sti o
Causas e tr nse as
Taponamiento ard a o
El l uido en el peri ardio evitar ue el ora n se llene por ompleto durante la
ase diast li a rela a i n del i lo ard a o En el aso de traumatismo la sangre
se ltra ha ia el peri ardio desde un ori io en el m s ulo ard a o La sangre se
a umula o upa espa io evita ue las paredes del ventr ulo se e pandan por
ompleto Esto tiene dos e e tos negativos so re el gasto ard a o: 1 est
disponi le menos volumen para ada ontra i n por ue el ventr ulo no puede
e pandirse por ompleto 2 el llenado inade uado redu e el estiramiento del
m s ulo ard a o resulta disminu i n del inotropismo Adi ionalmente on ada

ontra i n se uer a a salir m s sangre del ventr ulo a trav s de la herida
ard a a o upa m s espa io en el peri ardio lo ue ompromete a n m s el
gasto ard a o igura 3 11 Pueden presentarse mu r pidamente sho severo
muerte Para in orma i n adi ional onsulte el ap tulo Trauma tor i o
Figura .11 aponamiento card aco. onforme la sangre sale de un

ori cio en el m sculo card aco hacia el pericardio, limita la e pansión del
ventr culo. or tanto, éste no se puede llenar por completo. Mientras
más sangre se acumula en el pericardio, menos espacio ventricular está
disponible y el gasto card aco se reduce.
igura 3 11 Taponamiento ard a o Con orme la sangre sale de un ori io en el

m s ulo ard a o ha ia el peri ardio limita la e pansi n del ventr ulo Por tanto
ste no se puede llenar por ompleto ientras m s sangre se a umula en el
peri ardio menos espa io ventri ular est disponi le el gasto ard a o se redu e
Neumot ra a tensi n
Cuando alg n lado de la avidad tor i a se llena on aire ue est a o presi n el
pulm n se omprime olapsa El pulm n involu rado es in apa de llenarse on
aire del e terior a trav s de la naso aringe Esto produ e al menos uatro
pro lemas: 1 el volumen orriente on ada respira i n se redu e 2 los alv olos
olapsados no est n disponi les para trans erir o geno a los eritro itos 3 los
vasos sangu neos pulmonares est n olapsados lo ue redu e el u o sangu neo
ha ia el pulm n el ora n 4 para or ar sangre a trav s de los vasos
pulmonares se re uiere ma or uer a de ontra i n ard a a hipertensi n
pulmonar Si el volumen de aire la presi n dentro del t ra lesionado son
su ientemente grandes el mediastino se ale a del lado de la lesi n Con orme el
mediastino se despla a el pulm n opuesto se omprime la ompresi n torsi n
de las venas ava superior e in erior impide todav a m s el regreso venoso al
ora n lo ue produ e una a da signi ativa en pre arga igura 3 12 Todos
estos a tores redu en el gasto ard a o r pidamente o urre sho Para
in orma i n adi ional onsulte el ap tulo Trauma tor i o
Figura .1 eumotóra a tensión. Si la cantidad de aire atrapado

en el espacio pleural sigue aumentando, no sólo colapsa el
pulmón del lado afectado, sino ue el mediastino se despla a
hacia el lado opuesto. Dicho despla amiento deteriora el regreso
de sangre al cora ón a través de la vena cava inferior, lo cual
afecta el gasto card aco, mientras al mismo tiempo comprime el
pulmón opuesto.
igura 3 12 Neumot ra a tensi n Si la antidad de aire atrapado en el

espa io pleural sigue aumentando no s lo olapsa el pulm n del lado
a e tado sino ue el mediastino se despla a ha ia el lado opuesto Di ho
despla amiento deteriora el regreso de sangre al ora n a trav s de la vena
ava in erior lo ual a e ta el gasto ard a o mientras al mismo tiempo
omprime el pulm n opuesto

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aloración
Valora i n
La valora i n para la presen ia de sho de e in luir la s ueda de eviden ia
temprana sutil de hipoper usi n En el es enario prehospitalario esto re uiere la
valora i n de rganos sistemas ue son inmediatamente a esi les Los signos 1
de la hipoper usi n se mani estan omo mal un ionamiento de estos rganos o
sistemas a esi les Di hos sistemas son el ere ro el sistema nervioso entral
SNC el ora n el sistema ardiovas ular el sistema respiratorio piel
e tremidades ri ones Los signos de per usi n produ i n de energ a
disminuidas la respuesta del uerpo in lu en lo siguiente:
NDC disminuido ansiedad desorienta i n omportamiento e tra o ere ro

SNC
Ta ui ardia presiones sist li a de pulso disminuidas ora n sistema
ardiovas ular
espira i n r pida super ial sistema respiratorio
Piel r a p lida pega osa h meda dia or ti a o in luso ian ti a on tiempo
de relleno apilar disminuido piel e tremidades
Disminu i n de la diuresis ri ones rara ve identi ada en el es enario
prehospitalario en situa iones de transporte prolongado o demorado uando
est presente un at ter urinario
Puesto ue la hemorragia es la ausa m s om n de sho en el pa iente on

trauma todo sho en un pa iente on trauma de e ser onsiderado omo
proveniente de hemorragia hasta ue se demuestre lo ontrario La primera
prioridad es e aminar en us a de uentes e ternas de hemorragia ontrolarlas
tan r pida ompletamente omo sea posi le Esto ltimo puede involu rar
t ni as omo apli a i n de presi n dire ta ap sitos ompresivos torni uetes o
inmovili ar las e tremidades ra turadas
Si no ha eviden ia de hemorragia e terna de e sospe harse hemorragia interna

Aun ue el mane o de nitivo de la hemorragia interna no es una pr ti a en el
es enario prehospitalario la identi a i n de una posi le uente interna de
sangrado ordena transporte r pido a la institu i n de aten i n de nitiva La
hemorragia interna puede o urrir en t ra a domen pelvis o retroperitoneo La
eviden ia de lesi n tor i a ontusa o penetrante on sonidos respiratorios
disminuidos sugerir a una uente tor i a El a domen la pelvis el retroperitoneo
pueden ser una uente de hemorragia on eviden ia de trauma ontuso por
e emplo e uimosis o trauma penetrante Esto in lu e distensi n o sensi ilidad
a dominal inesta ilidad p lvi a desigual en la longitud de piernas dolor en el

rea p lvi a agravada por el movimiento e uimosis perineal sangre en el meato
urinario
Como regla general los pa ientes ue satis a en los riterios 1 o 2 o am os del

Proto olo Na ional de Triage de Trauma National Trauma Triage Proto ol
ne esitan transporte r pido ha ia el entro para traumati ados ade uado m s
er ano igura 3 13
Figura .1 ineamientos 2 11 para triage en campo de pacientes

lesionados.
igura 3 13 Lineamientos 2011 para triage en ampo de pa ientes lesionados
Adaptado de Centers or Disease Control and Prevention or idit and ortalit ee l eport 13 de
enero de 2012
Si la valora i n no sugiere hemorragia omo la ausa del sho de en

sospe harse ausas no hemorr gi as stas in lu en taponamiento ard a o
neumot ra a tensi n am os evidentes por venas de uello distendidas rente a
venas de uello olapsadas en el sho hemorr gi o o hipotensi n neurog ni a
Los sonidos respiratorios disminuidos en el lado de la lesi n tor i a en sema
su ut neo di ultad respiratoria ta uipnea desvia i n tra ueal un halla go
tard o ue rara ve se ve en el ampo sugieren neumot ra a tensi n La
presen ia de estos signos sugiere la ne esidad de des ompresi n on agu a del
lado involu rado del t ra
Di erentes uentes de sho ardiog ni o se sospe han on traumatismos

tor i os ontusos o penetrantes sonidos ard a os amortiguados sugieren
taponamiento ard a o di ultad para dete tar en el am iente prehospitalario
ruidoso disritmias e hipotensi n neurog ni a on signos de trauma verte ral
radi ardia e tremidades alientes La ma or a de si no todas estas
ara ter sti as puede dete tarlas el proveedor de aten i n hospitalaria astuto
uien puede determinar la ausa del sho la ne esidad de interven i n
ade uada uando sea a ti le en el ampo
Las reas de evalua i n del pa iente in lu en el estado de la v a a rea ventila i n

per usi n olor temperatura de piel tiempo de llenado apilar presi n arterial
A u se presenta ada una por separado en el onte to de la revisi n primaria
de la revisi n se undaria La evalua i n simult nea es una parte importante de la
valora i n del pa iente para re opilar pro esar in orma i n de di erentes uentes
de manera e pedita
evisi n primaria
no de los primeros pasos en la valora i n del pa iente es o tener una
o serva i n ini ial de su ondi i n tan pronto omo sea posi le Los siguientes
signos identi an la ne esidad de sospe ha de ondi iones ue amena an la vida:
Ansiedad leve ue avan a ha ia on usi n o NDC alterado

Ta uipnea leve ue ondu e a ventila iones r pidas a di ultad respiratoria
Ta ui ardia leve ue avan a ha ia ta ui ardia mar ada
Pulso radial de ilitado ue avan a ha ia ausen ia de pulso radial
Color de piel p lido o ian ti o
Tiempo de relleno apilar prolongado
P rdida de pulsos en las e tremidades
Hipotermia
Sensa i n de sed

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aloración
Cual uier ompromiso o alla de la v a a rea la respira i n o el sistema 3

ir ulatorio de en mane arse antes de avan ar Los siguientes pasos se des ri en
en serie ordenada sin em argo todas estas valora iones se reali an de manera
m s o menos simult nea e uadros 3 4 3
e uadro 3 4 ABCDE
La revisi n primaria del pa iente on trauma ahora en ati a el ontrol de la

hemorragia e terna ue amena e la vida omo el primer paso en la se uen ia
Aun ue los pasos de la revisi n primaria se ense an muestran en orma
se uen ial mu hos de ellos pueden de en reali arse de manera simult nea
Los pasos pueden re ordarse usando el nem ni o ABCDE:
X Control de la hemorragia externa severa (exanguinante)

A Manejo de vía aérea Air ay y estabilización de columna cervical
B espiración reathing (ventilación y oxigenación)
C Circulación (perfusión y otras hemorragias)
D Discapacidad
E Exposición ambiente
e uadro 3 A CH
A CH es un a r nimo de valora i n del pa iente alternativo al ABCDE ue

usan los pra ti antes de SE ue tra a an en situa iones de trauma t ti as
A CH signi a:
M Hemorragia masiva: controle el sangrado de una hemorragia que amenace la

vida con un torniquete, apósitos hemostáticos o apósitos compresivos
convencionales.
A Vía aérea: valore por obstrucción y asegure la vía aérea de la víctima con
posicionamiento corporal, vía aérea nasofaríngea, vías aéreas avanzadas o vía aérea
quir rgica.
R espiraciones: valore y trate las heridas torácicas penetrantes, heridas torácicas
soplantes aspirantes y neumotórax a tensión.
C Circulación: valore por signos de shock. Establezca acceso intravenoso o
intraóseo, e inicie reanimación si está médicamente indicado.
H Cabeza hipotermia: proteja a la víctima de hipotermia. Las exposiciones a calor,

químicos o tóxicos también pueden ser factores de riesgo. Inmovilice cualquier
fractura mayor y proporcione restricción de movimiento vertebral para pacientes en
riesgo.
El a orda e A CH se alinea estre hamente on el a orda e ABCDE ue es

el a r nimo utili ado por los miem ros del SE para la valora i n de
pa ientes ue su ren traumatismos na ompara i n lado a lado muestra las
siguientes ara ter sti as paralelas:
hemorragia asiva
v a A rea
espira iones
Cir ula i n
a e a Head hipotermia
hemorragia e anguinante
v a A rea
Breathing respira i n
Cir ula i n
Dis apa idad
E posi i n am iente
La hemorragia e anguinante puede matar a un pa iente m s r pido ue la
ma or a de los otros me anismos de trauma Es posi le sangrar hasta morir en
po os minutos a partir de una lesi n arterial signi ativa por tanto este tipo de
sangrado de e ontrolarse de inmediato El pa iente puede a er so re la
prin ipal uente de hemorragia o sta puede estar o ulta por sus ropas El pa iente
puede perder una antidad signi ativa de sangre por la era iones del uero
a elludo de ido a la alta on entra i n de vasos sangu neos o a partir de heridas
ue da en vasos sangu neos grandes su lavia a ilar ra uial radial u ital
ar tida emoral o popl tea E amine r pidamente al pa iente por ual uier signo
de sangrado severo desde un vaso grande e ini ie interven iones ade uadas so re
una e tremidad ap sitos ompresivos so re el uero a elludo o
empa uetamiento de una herida ue no sea trata le on alguna otra terapia
V a a rea
La v a a rea de e evaluarse r pidamente en todos los pa ientes na v a a rea
permea le es un omponente para asegurar la entrega de antidades ade uadas
de o geno a las lulas del uerpo Los pa ientes ue ne esitan mane o inmediato
de su v a a rea in lu en a a uellos on las siguientes ondi iones en orden de
importan ia:
Pa ientes ue no respiran
Pa ientes ue tienen ompromiso o vio de la v a a rea
Pa ientes ue tienen re uen ias ventilatorias ma ores de 20 por minuto
Pa ientes ue tienen sonidos de ventila i n ruidosos
espira i n
El meta olismo anaer i o aso iado on la disminu i n de la o igena i n elular
produ e un aumento en ido l ti o Los iones de hidr geno produ idos a partir
de la a idosis se onvierten por el sistema de e uili rio ido ase del uerpo en
agua di ido de ar ono El sistema de per ep i n del ere ro dete ta este
aumento anormal en la antidad de di ido de ar ono estimula al entro
respiratorio a aumentar la re uen ia pro undidad de la ventila i n para remover
el di ido de ar ono En onse uen ia la ta uipnea re uentemente es uno de
los primeros signos del meta olismo anaer i o el sho in luso m s temprano
ue el aumento en la re uen ia del pulso En la revisi n primaria no se toma
tiempo para medir una re uen ia ventilatoria En su lugar las ventila iones de en
estimarse omo lentas normales r pidas o mu r pidas na re uen ia 4
ventilatoria lenta en on un i n on sho por lo general indi a ue un pa iente
est en un sho pro undo puede estar a momentos de un paro ard a o na
re uen ia ventilatoria r pida es motivo de preo upa i n de e servir omo
impulso para us ar la ausa del sho Tam i n podr a ser un signo de un
pro lema meramente respiratorio omo un neumot ra simple o taponamiento
ard a o temprano
n pa iente ue intenta uitarse una m s ara de o geno en parti ular uando

di ha a i n est aso iada on ansiedad on usi n es muestra de otro signo de
is uemia ere ral Este pa iente tiene ham re de aire siente la ne esidad de
m s ventila i n La presen ia de una m s ara so re nari o a rea una
sensa i n psi ol gi a de restri i n ventilatoria Esta a i n de e ser una pista de
ue el pa iente no est re i iendo su iente o geno est hip i o
La satura i n de o geno redu ida SpO2 medida on un pulsio metro

on rmar esta sospe ha Cual uier le tura de pulsio metro por a a o de 94 a
nivel del mar es preo upante de e servir omo est mulo para identi ar la ausa
de la hipo ia La medi i n monitori a i n ontinua del di ido de ar ono
orriente nal ETCO2 es una pr ti a rutinaria en los pa ientes de SE u ava
a rea ha sido mane ada on pro edimientos omo la intu a i n endotra ueal
Aun ue la orrela i n entre el ETCO2 la presi n par ial de di ido de ar ono en
sangre arterial PaCO2 es uena en el pa iente ue tenga per usi n ade uada es
po re en el pa iente en sho lo ue en onse uen ia limita su utilidad para guiar
las ventila iones La monitori a i n de ETCO2 todav a puede a udar a dete tar
am ios tenden ias en la per usi n Siempre es importante re ordar evaluar las
le turas de las m uinas en el onte to de la aparien ia del pa iente Si sta
sugiere hipo ia trate al pa iente por hipo ia in luso si la m uina indi a de otra
orma El pensamiento l si o sugiere ue la situa i n l ni a siempre es m s
importante ue la le tura dada por ual uier dispositivo
Por e emplo o serve ue las medi iones de pulsio imetr a peri ri a no son
on a les uando los pa ientes est n en sho des ompensado O de e usar una
medi i n de pulsio imetr a entral o el proveedor de aten i n prehospitalaria
de e e aminar la onda del o metro para determinar la on a ilidad de la le tura
La onda de e ser onsistente on ada pulso
Cir ula i n
Los dos omponentes en la valora i n de la ir ula i n son los siguientes:
Hemorragia antidad de sangre perdida

Per usi n on sangre o igenada
Cuerpo total
egional
Los datos a umulados durante la valora i n ir ulatoria a udan a tomar una

r pida determina i n ini ial del volumen sangu neo total del pa iente el estado
de per usi n en segundo lugar o re en una valora i n similar de regiones
espe as del uerpo Por e emplo uando se veri an el tiempo de llenado
apilar el pulso el olor de piel la temperatura de una e tremidad in erior
pueden mostrar per usi n omprometida mientras los mismos signos pueden ser
normales en la e tremidad superior Esta dis repan ia no signi a ue los signos
sean impre isos s lo ue una parte es di erente de otra La pregunta inmediata
por responder es por u Es importante veri ar los siguientes halla gos
ir ulatorios de per usi n en m s de una parte del uerpo re ordar ue la
ondi i n orporal total no de e asarse en una sola regi n
Hemorragia
Los es uer os por restaurar la per usi n ser n menos e e tivos o ompletamente
ine e tivos ante hemorragia en pro eso La hemorragia e terna severa a de er a
estar ontrolada en este punto El proveedor de aten i n prehospitalaria ahora
de e regresar reevaluar para garanti ar ue el sangrado ma or permane e a o
ontrol us ar ual uier uente adi ional de sangrado
La p rdida de sangre signi a p rdida de eritro itos una resultante p rdida de

apa idad para transportar o geno En onse uen ia aun ue un pa iente ue
ha a sangrado pueda tener una SpO2 ue sea normal por ue la sangre ue
tenga est ompletamente saturada de o geno el pa iente de he ho tiene
o geno total disminuido por ue simplemente no ha su iente sangre para
transportar la antidad de o geno ne esaria para suministrarlo a todas las lulas
del uerpo
Pulso
El pulso es el siguiente punto importante de valora i n para per usi n La
evalua i n ini ial del pulso determina si es palpa le en la arteria a e aminar En
general la p rdida de pulso radial indi a hipovolemia severa o da o vas ular al
ra o en espe ial uando un pulso entral omo el de las arterias ar tida o
emoral es d il li orme e tremadamente r pido lo ue indi a el estado del
sistema ir ulatorio orporal total Si el pulso es palpa le de en notarse su
ar ter e intensidad de la siguiente manera:
La re uen ia del pulso es uerte o es d il li orme

La re uen ia del pulso es normal mu r pida o mu lenta
La re uen ia del pulso es regular o irregular
A pesar de ue mu hos proveedores de aten i n prehospitalaria involu rados en

el mane o de los pa ientes on trauma se en o an en la presi n arterial del
pa iente no de er a desperdi iarse tiempo pre ioso durante la revisi n primaria
para o tener una le tura de presi n arterial El nivel e a to de presi n arterial es
mu ho menos importante en la revisi n primaria ue otros signos tempranos de
sho A partir de la re uen ia del pulso de su ar ter puede determinarse
in orma i n signi ativa En una serie de pa ientes on trauma un pulso radial
ara teri ado por los proveedores omo d il se aso i on presi n arterial ue
promedia a 2 mm Hg menos ue un pulso ue se onsidera a omo normal
s importante: los pa ientes traumati ados on un pulso radial d il tuvieron 1
ve es m s pro a ilidades

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aloración
de morir ue a uellos on un pulso normal Aun ue por lo general se o tiene al

omien o de la revisi n se undaria la presi n arterial puede palparse o
aus ultarse temprano en la valora i n del pa iente si ha a uda su iente o una
ve ompletada la revisi n primaria ue los pro lemas ue amena en la vida se
ha an a ordado durante el transporte
Nivel de on ien ia
El estado mental es parte de la evalua i n de dis apa idad pero el estado mental
alterado puede representar deterioro en la o igena i n ere ral ue resulta por
redu i n en la per usi n La valora i n del estado mental representa una
evalua i n de la per usi n el un ionamiento del rgano diana De e asumirse
ue un pa iente ansioso on undido tiene is uemia ere ral meta olismo
anaer i o hasta ue se identi ue otra ausa Las so redosis de drogas al ohol
las ontusiones ere rales son ondi iones ue no pueden tratarse r pidamente
pero la is uemia ere ral s Por tanto todos los pa ientes en uienes pueda estar
presente is uemia ere ral de en mane arse omo si en verdad estuviera
presente
Adem s de las preo upa iones por la presen ia de hipo ia po re per usi n el
estado mental alterado tam i n puede sugerir TCE La om ina i n de hipo ia o
presi n arterial disminuida TCE tiene un pro undo impa to negativo en la
so reviven ia del pa iente por tanto hipo ia e hipotensi n de en orregirse si
est n presentes evitar su desarrollo si no lo est n
Color de piel
El olor de piel rosado por lo general indi a un pa iente ien o igenado sin
meta olismo anaer i o La piel a ul ian ti a o moteada indi a hemoglo ina no
o igenada alta de o igena i n ade uada a la peri eria La piel p lida moteada o
ian ti a tiene inade uado u o sangu neo ue resulta por una de las siguientes
tres ausas:
Vaso onstri i n peri ri a on m s re uen ia aso iada on hipovolemia

Suministro redu ido de eritro itos anemia aguda
Interrup i n del suministro de sangre ha ia di ha por i n del uerpo omo
puede su eder on una ra tura o la lesi n de un vaso sangu neo ue
suministra a di ha parte del uerpo
La piel p lida puede ser un halla go lo ali ado o generali ado on di erentes
impli a iones Otros halla gos omo ta ui ardia de en usarse para resolver estas
di eren ias determinar si la piel p lida es una ondi i n lo ali ada regional o
sist mi a Adem s es posi le ue la ianosis no se desarrolle en pa ientes
hip i os ue ha an perdido un n mero signi ativo de sus eritro itos por la
hemorragia En personas on piel os ura la ianosis puede ser di il de
diagnosti ar en la piel pero puede apre iarse en la ios en as palmas
Temperatura de la piel
Con orme el uerpo retira sangre de la piel ha ia partes m s importantes del
uerpo la temperatura de la piel disminu e La piel ue es r a al ta to indi a
vaso onstri i n per usi n ut nea disminuida produ i n de energ a
disminuida en onse uen ia sho Puesto ue una antidad signi ativa de
alor puede perderse durante la ase de valora i n de en darse pasos para
onservar la temperatura orporal del pa iente
Las ondi iones am ientales en las uales se ha e la determina i n de la

temperatura orporal pueden in uir en los resultados as omo una lesi n aislada
ue a e te la per usi n en onse uen ia los resultados de esta valora i n de en
evaluarse en el onte to de toda la situa i n
Calidad de la piel
Adem s del olor la temperatura de la piel sta se eval a por se uedad o
humedad El pa iente on trauma en sho por hipovolemia usualmente tiene piel
h meda pega osa dia or ti a En ontraste el pa iente on hipotensi n por una
lesi n en la m dula espinal por lo general tiene piel se a
Tiempo de llenado apilar

La apa idad del sistema ardiovas ular para llenar los apilares despu s de ue
se ha removido sangre representa un importante sistema de apo o Anali ar el
nivel de un ionamiento de este sistema de apo o al omprimir los apilares para
remover la sangre despu s medir el tiempo de llenado o re e una idea de la
per usi n del le ho apilar a valorar Por lo general el uerpo primero retira la
ir ula i n en las partes m s distales despu s la restaura La evalua i n del le ho
ungueal del primer dedo del pie o el hallu propor iona los indi ios m s
tempranos de ue se est desarrollando hipoper usi n Adi ionalmente o re e un
uerte indi io de u ndo est ompleta la reanima i n Sin em argo omo on
mu hos otros signos ue puede mostrar un pa iente ondi iones severas tanto
am ientales omo siol gi as pueden alterar los resultados na prue a del
tiempo de llenado apilar es una medi i n del tiempo re uerido para volver a
per undir la piel por tanto una medi i n indire ta de la per usi n real de di ha
parte del uerpo No es una prue a diagn sti a de alg n pro eso patol gi o o
lesi n espe os
El tiempo de llenado apilar se ha des rito omo una prue a po re de sho Sin
em argo no es una prue a de sho sino m s ien de per usi n del le ho apilar
a anali ar tili ada unto on otras prue as omponentes de la valora i n es un
uen indi ador de per usi n sugestivo de sho pero de e interpretarse en el

onte to de la situa i n ir unstan ias a tuales
El sho puede ser la ausa de per usi n po re retraso en el llenado apilar pero
e isten otras ausas omo interrup i n arterial produ to de una ra tura un vaso
da ado por un trauma penetrante por e emplo herida de arma de uego
hipotermia e in luso arterios lerosis Otra ausa de po re relleno apilar es la
redu i n en el gasto ard a o resultante por hipovolemia distinta a la de la
hemorragia
El tiempo de llenado apilar es un signo diagn sti o til ue se utili a para

monitori ar el avan e de la reanima i n Si la reanima i n del pa iente avan a en
orma positiva la ondi i n de ste me ora el tiempo de llenado apilar tam i n
mostrar me or a
Dis apa idad

n sistema orporal regional ue puede evaluarse ilmente en el ampo es el
un ionamiento ere ral Al menos seis ondi iones pueden produ ir un NDC
alterado o am io en el omportamiento om atividad o agresividad en los
pa ientes on trauma:
Hipo ia
I tus
Sho on per usi n ere ral deteriorada
TCE
Into i a i n on al ohol o drogas
Pro esos meta li os omo dia etes onvulsiones e lampsia
De estas seis ondi iones la m s il de tratar la ue matar m s r pidamente

al pa iente si no se trata es la hipo ia Cual uier pa iente on NDC alterado de e
ser tratado omo si la usa uera o igena i n ere ral redu ida n NDC alterado
por lo general es uno de los primeros signos visi les de sho
El TCE puede onsiderarse primario ausado por traumatismo dire to al te ido

ere ral o se undario ausado por los e e tos de hipo ia hipoper usi n edema
p rdida de produ i n de energ a et tera En el es enario prehospitalario no ha
tratamiento e e tivo para la lesi n ere ral primaria pero la lesi n ere ral
se undaria en esen ia puede evitarse o redu irse signi ativamente al mantener la
o igena i n la per usi n
La apa idad del ere ro para un ionar disminu e on orme la per usi n la
o igena i n aen se desarrolla is uemia Esta redu i n en un ionamiento
evolu iona a trav s de varias etapas on orme di erentes reas del ere ro
resultan a e tadas Por lo general los primeros signos son ansiedad
omportamiento agresivo seguidos por un retraso de los pro esos de
pensamiento una redu i n en las un iones motora sensorial del uerpo El

nivel de un i n ere ral es un importante mensura le signo de sho
prehospitalario En un pa iente agresivo om ativo ansioso o uno on un NDC
redu ido de e presumirse ue tienen un ere ro hip i o e hipoper undido hasta
ue pueda identi arse otra ausa Hipoper usi n e hipo ia ere ral on
re uen ia a ompa an una lesi n ere ral ha en ue el resultado a largo pla o
sea todav a peor In luso episodios reves de hipo ia sho pueden empeorar la
lesi n ere ral original resultar en pron sti os m s po res
E posi i n am iente
El uerpo del pa iente es e puesto para valorar los sitios menos o vios de p rdida
e terna de sangre para us ar pistas ue indi uen hemorragia interna Tam i n
se onsidera la posi ilidad de hipotermia Esta e posi i n puede reali arse me or
en el ti io ompartimento de la am ulan ia para proteger al pa iente del
am iente
evisi n se undaria
En algunos asos las lesiones del pa iente pueden ser mu severas omo para
ompletar en el ampo una revisi n se undaria ade uada Si el tiempo lo permite
la revisi n se undaria puede e e tuarse mientras se est en ruta ha ia el hospital
si no ne esitan a ordarse otros pro lemas
Signos vitales
La medi i n de un on unto pre iso de signos vitales es uno de los primeros pasos
en la revisi n se undaria o despu s de revalorar la revisi n primaria uando ha a
algunos minutos disponi les durante el transporte
re uen ia ventilatoria
La re uen ia ventilatoria normal para un adulto es de 12 a 20
respira iones minuto Esta re uen ia variar dependiendo de la edad Consulte el
ap tulo Trauma pedi tri o na re uen ia de 20 a 30 respira iones minuto indi a
una re uen ia rontera anormal sugiere el ini io de sho la ne esidad de
o geno omplementario na re uen ia ma or ue 30 respira iones minuto
indi a una etapa tard a de sho la ne esidad de ventila i n asistida El evento
siol gi o ue avore e el aumento en la re uen ia ventilatoria es la a idosis
ausada por el sho pero por lo general se aso ia on un volumen orriente
disminuido Estas dos re uen ias ventilatorias indi an la ne esidad de us ar las
poten iales uentes de per usi n deteriorada ediante la monitori a i n de
ETCO2 usualmente se o tiene una re uen ia ventilatoria pre isa
Pulso
En la revisi n se undaria la re uen ia de pulso se determina on m s pre isi n El
rango de pulso normal para un adulto es de 0 a 100 latidos minuto Con
re uen ias menores e epto en individuos atl ti os de en onsiderarse un
ora n is u mi o medi amentos o una ondi i n patol gi a omo un lo ueo
ard a o ompleto n pulso en el rango de 100 a 120 latidos minuto identi a a

un pa iente ue tiene sho temprano on una respuesta ard a a ini ial de
ta ui ardia n pulso arri a de 120 latidos minuto es un signo de nitivo de sho
a menos ue sea ausado por dolor o miedo un pulso por arri a de 140
latidos minuto se onsidera r ti o
Presi n arterial
La presi n arterial es uno de los signos menos sensi les del sho sta no
omien a a aer sino hasta ue un pa iente est pro undamente hipovol mi o o
por p rdida de l uido o por hipovolemia relativa a un ontenedor agrandado La
presi n arterial disminuida indi a ue el pa iente a no puede ompensar la
hipovolemia la hipoper usi n En pa ientes de otra manera sanos la p rdida de
sangre puede superar 30 de volumen sangu neo antes de ue los me anismos
ompensatorios del pa iente allen la presi n arterial sist li a aiga por a a o de
90 mm Hg Por esta ra n la re uen ia ventilatoria la re uen ia ar ter del
pulso el tiempo de llenado apilar el NDC son indi adores m s sensi les de
hipovolemia ue la presi n arterial
Cuando la presi n arterial del pa iente omien a a aer e iste una situa i n
e tremadamente r ti a se re uiere interven i n r pida En el am iente
prehospitalario un pa iente ue se en uentre on hipotensi n a ha perdido un
volumen signi ativo de sangre es pro a le ue tenga p rdida de sangre en el
traslado El desarrollo de hipotensi n omo un primer signo de sho signi a ue
pudieron ha erse pasado por alto signos m s tempranos

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aloración
La severidad de la situa i n el tipo apropiado de interven i n pueden variar on 7

ase en la ausa de la ondi i n Por e emplo presi n arterial a a aso iada on
sho neurog ni o no es tan r ti a omo la presi n arterial a a a partir de sho
hipovol mi o El Cuadro 3 4 presenta los signos usados para valorar el sho
hipovol mi o ompensado des ompensado
Cuadro 3.4 valuaci n del shock hipovol mico compensado descompensado
i no ital Co pensado esco pensado
Pulso umentado normemente aumentado marcada ta uicardia ue

ta uicardia puede avan ar hacia bradicardia
Piel P lida fr a lanca fr a cerosa

h meda
Rango de ormal isminuido

presi n arterial
ivel de Sin alteraci n lterado ue va de la desorientaci n al coma

conciencia
n importante o st ulo por evitar involu ra igualar la presi n arterial sist li a

on el gasto ard a o la per usi n tisular Como se en ati antes por lo general
se re uiere la p rdida signi ativa de sangre antes de ue el pa iente se vuelva
hipotenso hemorragia Clase III Por tanto los pa ientes tendr n gasto ard a o
disminuido o igena i n tisular deteriorada uando ha an perdido de 1 a 30
de su volumen sangu neo a pesar de tener una presi n arterial sist li a normal
De manera ideal el sho de er re ono erse tratarse en las primeras etapas
antes de ue se presente des ompensa i n
Otra posi le uente de error involu ra o tener una sola medi i n de presi n
arterial hipotensiva no reerla La presi n arterial se repite puede regresar a lo
normal omo parte de la ompensa i n Adi ionalmente puede
o tenerse intentarse una presi n arterial el ra alete no invasivo es in apa de
produ ir una le tura despu s de m ltiples intentos Estos dos pro lemas de en
ser motivo de preo upa i n hasta ue se prue e de otra manera No ignore estos
signos poten ialmente ne astos
Las lesiones ere rales no ausan hipotensi n hasta ue el ere ro omien a a

herniarse Por tanto de e suponer ue un pa iente on una lesi n ere ral e
hipotensi n tiene hipovolemia por lo general p rdida de sangre a partir de otras
lesiones no por la lesi n ere ral Los ni os pe ue os menores a meses de
edad son la e ep i n a esta regla por ue ellos pueden sangrar lo su iente
dentro de su a e a omo para produ ir sho hipovol mi o omo resultado de
suturas ontanelas a iertas ue pueden separarse alo ar grandes antidades de
sangre
Capa idades de monitori a i n utura

La investiga i n a tual identi a las apa idades de monitori a i n siol gi a para
a udar a mane ar al pa iente on lesi n aguda Se espera ue di hos avan es
me oren nuestras apa idades no ue sustitu an nuestras ha ilidades de e amen
si o El ultrasonido para identi ar el estado de volumen la monitori a i n de
o igena i n tisular del ndi e de sho del ndi e de reserva ompensatoria son
m todos ue pueden evolu ionar para au iliar a los proveedores en el am iente
prehospitalario
El ndi e de sho IS es una herramienta ue en o asiones se utili a para a udar a

prede ir el urso de un pa iente on trauma se al ula omo re uen ia ard a a
dividida por presi n arterial sist li a El IS normal es 0 a 0 7 ientras m s alto
sea el IS m s pro a ilidad tiene el pa iente de re uerir trans usi n sangu nea n
IS anormal de e ausar preo upa i n por lesi n ma or pero en este momento el
ndi e no es su ientemente sensi le para usarse omo herramienta de tami a e
on a le
El ndi e de reserva ompensatoria I C es un m todo para medir de orma no

invasiva la apa idad orporal de ompensar la p rdida de sangre Los dispositivos
de medi i n de la reserva ompensatoria son apa es de monitori ar las ondas de
presi n arterial del pa iente ada ve ue el ora n se ontrae o tiende a am iar
en estos valores para prede ir la des ompensa i n inminente del uerpo Estos
dispositivos han demostrado tener ma or sensi ilidad ue los am ios en
re uen ia ard a a presi n arterial IS o SpO2 La investiga i n sugiere ue el I C
propor iona un m todo temprano pre iso para valorar por sho en el pa iente
on trauma a ue propor iona las se ales de adverten ia tempranas del estado
de volumen del pa iente
Lesiones mus uloes uel ti as

Con las ra turas puede o urrir una hemorragia interna signi ativa Cuadro 3
Las del mur la pelvis son las de la ma or preo upa i n na sola ra tura
emoral puede aso iarse on hasta 2 a 4 unidades 1 000 a 2 000 mL de p rdida
de sangre en un muslo Esta lesi n sola podr a resultar en la p rdida de 30 a 40 8
del volumen sangu neo de un adulto lo ue deriva en sho hipovol mi o
des ompensado Las ra turas p lvi as en espe ial las ue resultan de a das
signi ativas o me anismos de aplastamiento pueden aso iarse on hemorragia
interna masiva en el espa io retroperitoneal na v tima de trauma ontuso

puede tener ra turas m ltiples sho de lases III o IV pero ninguna eviden ia
de p rdida de sangre e terna hemot ra sangrado intraa dominal o ra tura
p lvi a Por e emplo un peat n adulto golpeado por un veh ulo ue tiene uatro
ostillas ra turadas una ra tura de h mero una ra tura de mur ra turas
ilaterales de ti ia peron puede e perimentar sangrado interno de 3 000 a 00
mL de sangre Esta poten ial p rdida de sangre es su iente para ue el pa iente
muera de sho si no es re ono ida se trata de manera inade uada
Cuadro 3.5 P rdida apro imada de sangre interna asociada con fracturas
ipo de ractura P rdida interna de san re ( )
ostillas 125
Radio o c bito 250-500
H mero 500-750
Tibia o peron 500-1 000
mur 1 000-2 000
Pelvis 1 000 a masiva
a tores ue on unden
Numerosos a tores pueden on undir la valora i n del pa iente on trauma
os ure er o mitigar los signos usuales de sho Pueden enga ar al proveedor de
aten i n prehospitalaria in auto ha erle pensar ue el pa iente on trauma est
esta le uando de he ho no lo est
Edad
Los pa ientes en los e tremos de la vida los mu venes neonatos los
an ianos tienen apa idades disminuidas para ompensar la p rdida de sangre
aguda otros estados de sho na lesi n relativamente menor ue ser a
tolerada sin di ultad en un adulto sano puede produ ir sho des ompensado en
estos individuos En ontraste los ni os los adultos venes tienen una tremenda
apa idad para ompensar la p rdida de sangre pueden pare er relativamente
normales en una e plora i n r pida Con re uen ia pare en estar rea ionando
ien uando s itamente se deterioran en sho des ompensado n vista o m s
er ano puede revelar signos sutiles de sho omo ta ui ardia ta uipnea leves
piel p lida on tiempo de relleno apilar demorado ansiedad De ido a sus
poderosos me anismos ompensatorios los ni os ue se en uentran en sho
des ompensado representan emergen ias e tremas Los an ianos pueden ser
m s pro lives a iertas ompli a iones de sho prolongado omo alla renal
aguda
Estado atl ti o
Los atletas ien a ondi ionados por lo regular tienen apa idades ompensatorias
me oradas u hos tienen re uen ias ard a as en reposo en el rango de 40 a 0
latidos minuto na re uen ia ard a a de 100 a 110 latidos minuto o hipotensi n
pueden ser una se al de adverten ia ue indi ue hemorragia signi ativa en un
atleta ien a ondi ionado
Em ara o
Durante el em ara o el volumen sangu neo de una mu er puede aumentar de 4 a
0 La re uen ia ard a a el gasto ard a o durante el em ara o tam i n
aumentan En onse uen ia una mu er em ara ada puede no mostrar signos de
sho hasta ue su p rdida de sangre supere de 30 a 3 de su volumen
sangu neo total Adem s mu ho antes de ue una mu er em ara ada muestre
signos de hipoper usi n el eto puede ser a e tado de manera adversa por ue la
ir ula i n pla entaria es m s sensi le a los e e tos de vaso onstri i n de las
ate olaminas li eradas en respuesta al estado de sho Durante el ter er
trimestre el tero gr vido puede omprimir la vena ava in erior lo ue disminu e
enormemente el retorno venoso ha ia el ora n resultar en hipotensi n La
eleva i n del lado dere ho de la pa iente em ara ada una ve inmovili ada a una
ta la espinal larga puede aliviar esta ompresi n La hipotensi n en una mu er
em ara ada ue persiste despu s de reali ar esta manio ra por lo general
representa p rdida de sangre ue amena a la vida
Condi iones m di as pree istentes

Los pa ientes on serias ondi iones m di as pree istentes omo oronariopat as
insu ien ia ard a a ongestiva en ermedad pulmonar o stru tiva r ni a
usualmente son menos apa es de ompensar la hemorragia el sho Estos
pa ientes pueden e perimentar angina on orme sus re uen ias ard a as
aumentan en un es uer o por mantener su presi n arterial Los pa ientes on
mar apasos de ritmo o por lo general son in apa es de desarrollar la ta ui ardia
ompensatoria ne esaria para mantener la presi n arterial Los pa ientes on
dia etes on re uen ia tienen estan ias m s prolongadas en el hospital las
unidades de uidados intensivos ue los pa ientes sin en ermedad su a ente
Sus vasos sangu neos pueden ser menos adapta les de ido a los e e tos a largo
pla o de la hipergli emia tam i n pueden tener sensi ilidad redu ida
apa idad para responder a am ios hemodin mi os
edi amentos
Numerosos medi amentos pueden inter erir on los me anismos ompensatorios
del uerpo Los agentes lo ueadores eta adren rgi os los agentes
lo ueadores de al io usados para tratar la hipertensi n pueden evitar ue un
individuo desarrolle una ta ui ardia ompensatoria para mantener la presi n
arterial Adi ionalmente los medi amentos antiin amatorios no esteroideos
AINES usados en el tratamiento de la artritis el dolor mus uloes uel ti o
pueden deteriorar la a tividad de las pla uetas la oagula i n de la sangre
resultar en aumento de hemorragia edi amentos anti oagulantes m s nuevos
pueden evitar la oagula i n durante varios d as no ha ant dotos

prehospitalarios para revertir la anormalidad en la oagula i n Los agentes
antipla uetarios los anti oagulantes adelga adores de sangre pueden alterar
su op i n de destino de entro para traumati ados Si por parte del pa iente o de
un amiliar puede o tener una historia de uso de medi amentos esta es
in orma i n importante para transmitir al e uipo de trauma re eptor
Tiempo entre la lesi n el tratamiento

En situa iones en las uales el tiempo de respuesta de los SE ha sido reve
pueden en ontrar pa ientes ue tengan lesi n interna ue amena e la vida pero
todav a no pierden su iente

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aloración
sangre para mani estar sho severo hemorragia lases III o IV In luso los 9
pa ientes on heridas penetrantes en su aorta vena ava o vasos il a os pueden
llegar a la instala i n re eptora on una presi n arterial sist li a normal si los
tiempos de respuesta en es ena de transporte del SE son reves La
suposi i n de ue los pa ientes no sangran internamente s lo por ue se ven
ien on re uen ia est e uivo ada El pa iente puede verse ien por ue est
en sho ompensado o por ue no ha trans urrido tiempo su iente para ue se
mani esten los signos de sho Los pa ientes de en valorarse uidadosamente
in luso por los signos m s sutiles de sho de e suponerse la presen ia de
hemorragia interna hasta ue se des arte de nitivamente La posi ilidad de
hemorragia interna ue se presenta de orma tard a es una de las ra ones por las
uales es esen ial la revalora i n ontinua del pa iente on trauma

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Mane o
ane o
Los siguientes son los pasos para el mane o del sho :
Controlar ual uier hemorragia e terna severa

aranti ar la o igena i n v a a rea ventila i n ade uadas
Identi ar ual uier hemorragia Controlar el sangrado e terno
re ono er la posi ilidad de hemorragia interna
Transportar al pa iente ha ia un entro ue provea aten i n de nitiva
Administrar terapia de l uidos o sangre uando sea ade uado
Adem s de asegurar la v a a rea propor ionar ventila i n para mantener la

o igena i n las metas prin ipales del tratamiento del sho in lu en la
identi a i n de la uente o ausa tratar la ausa de orma tan espe a omo
sea posi le apo ar la ir ula i n Al mantener la per usi n la entrega de
o geno a las lulas se apo a la produ i n de energ a se puede asegurar el
un ionamiento elular
En el es enario prehospitalario las uentes e ternas de sangrado de en

identi arse ontrolarse dire tamente de inmediato Las ausas internas de
sho por lo general no pueden tratarse de orma de nitiva en el es enario
prehospitalario en onse uen ia el en o ue es transportar al pa iente ha ia el
es enario de aten i n de nitiva mientras se apo a la ir ula i n en la me or orma
posi le La reanima i n en el es enario prehospitalario in lu e lo siguiente:
Controlar las hemorragias tanto e ternas omo internas en la medida de lo

posi le en el es enario prehospitalario Cada eritro ito uenta
e orar la o igena i n de los eritro itos en los pulmones a trav s de:
ane o ade uado de la v a a rea
Propor ionar apo o ventilatorio on un dispositivo olsa mas arilla
entregar una on entra i n alta de o geno omplementario ra i n de
o geno inspirado iO2 ma or ue 0 8
e orar la ir ula i n para entregar los eritro itos o igenados de orma m s
e iente a los te idos sist mi os me orar la o igena i n la produ i n de
energ a a nivel elular
antener el alor orporal por todos los medios posi les
Llegar al sitio de aten i n de nitiva tan pronto omo sea posi le para el ontrol
de la hemorragia sustitu i n de eritro itos perdidos plasma a tores de
oagula i n pla uetas
Sin medidas ade uadas un pa iente seguir deterior ndose r pidamente hasta
ue llegue a la ltima ondi i n esta le : la muerte
Las siguientes uatro preguntas de en a ordarse uando se de ida u

tratamiento propor ionar a un pa iente en sho :
Cu l es la ausa del sho del pa iente

Cu l es la aten i n de nitiva para el sho del pa iente
D nde puede re i ir el pa iente la me or aten i n de nitiva
u pasos intermedios pueden darse para apo ar al pa iente mane ar la
ondi i n mientras es transportado ha ia aten i n de nitiva
Aun ue la primera pregunta puede ser di il de responder on pre isi n en el

ampo la identi a i n de la posi le uente el sho a uda a de nir u l
instala i n es m s ade uada para satis a er las ne esidades del pa iente u
medidas pueden ser ne esarias durante el transporte para me orar sus
posi ilidades de superviven ia
La hemorragia ma or de e ontrolarse r pidamente Est n disponi les di erentes
torni uetes para su uso en hemorragia de e tremidades o de uniones as omo
varios tipos de materiales para empa ar heridas promover la oagula i n La
hemorragia ue amena a la vida de e tratarse de manera e pedita agresiva
Control de hemorragia
El ontrol de la hemorragia e terna ma or o via pre ede de inmediato al
aseguramiento de la v a a rea al ini io de la terapia on o geno el apo o
ventilatorio o se reali a de orma simult nea on estos pasos si ha asisten ia
su iente Cuando la hemorragia laramente amena a la vida enton es toman
prioridad los es uer os para ontrolar la hemorragia El re ono imiento temprano
el ontrol del sangrado e terno en el pa iente on trauma a udan a onservar el
volumen sangu neo del pa iente los eritro itos a asegurar la per usi n ontinua
de los te idos In luso un pe ue o goteo de sangre puede a umular una sustan ial
p rdida de sangre si se ignora durante un tiempo su ientemente prolongado En
onse uen ia en el pa iente on trauma multisist mi o ning n sangrado es
menor ada eritro ito uenta para garanti ar per usi n ontinua de los te idos
del uerpo
Los pasos en el mane o de ampo de la hemorragia e terna in lu en:
Presi n dire ta on la mano

Ap sitos ompresivos
Empa uetamiento de heridas
Venda es el sti os
Torni uetes
Agentes hemost ti os
Torni uetes de uni n uando sea indi ado
El ontrol de la hemorragia e terna de e pro eder en pasos es alando si las 70

medidas ini iales allan para ontrolar el sangrado igura 3 14 Algunas
situa iones t ti as pueden identi ar la ne esidad de olo ar torni uete omo la
manio ra ini ial de ontrol de la hemorragia
Figura .1 ontrol de hemorragia en el campo.
igura 3 14 Control de hemorragia en el ampo
Presi n dire ta
La t ni a ini ial para ontrolar la hemorragia e terna es la presi n manual dire ta
o un ap sito ompresivo apli ados dire tamente so re un sitio de sangrado Esta
apli a i n de presi n se asa en el prin ipio de Bernoulli e involu ra algunas
onsidera iones:
uga de l uido presi n transmural tama o del ori io en pared del vaso
La presi n transmural es la di eren ia entre la presi n dentro del vaso la presi n

a uera de l La presi n e er ida ontra el interior de las paredes del vaso
sangu neo por los l uidos intravas ulares el i lo de presi n arterial se llama
presi n intramural intraluminal La uer a e er ida ontra la pared del vaso
sangu neo desde el e terior omo por una mano o un ap sito se llama presi n
e tramural e traluminal Para ilustrar esta rela i n:
Presi n transmural presi n intramural presi n e tramural
ientras m s alta sea la presi n dentro del vaso m s r pido se uer a la salida de
sangre por el ori io ientras m s presi n apli ue el proveedor de aten i n
prehospitalaria m s lentamente saldr la sangre La presi n dire ta so re la
herida aumenta la presi n e tramural lo ue en onse uen ia lenti a la uga
La apa idad del uerpo para responder a ontrolar el sangrado desde un vaso
la erado es un i n de lo siguiente:
El tama o del vaso

La presi n dentro del vaso
La presen ia de a tores de oagula i n
La apa idad del vaso lesionado de entrar en espasmo redu ir el tama o del
ori io el u o de sangre en el sitio de lesi n
La presi n del te ido ir undante so re el vaso en el sitio de lesi n ual uier
presi n adi ional propor ionada por el proveedor de aten i n prehospitalaria
desde el e terior
Los vasos sangu neos en espe ial las arterias ue son ompletamente
se ionados on re uen ia se retraen entran en espasmo Con re uen ia ha
menos hemorragia en el mu n de una e tremidad on una amputa i n ompleta
ue en una e tremidad on un traumatismo severo en el ual los vasos sangu neos
son da ados mas no ompletamente se ionados
La presi n dire ta so re el sitio de hemorragia aumenta la presi n e traluminal

por tanto redu e la presi n transmural lo ue a uda a disminuir o detener el
sangrado La presi n dire ta tam i n tiene una segunda un i n igualmente
importante Al omprimir los lados del vaso desgarrado se redu e el tama o rea
de la a ertura se redu e a n m s el u o de sangre uera del vaso In luso si la
p rdida de sangre no se ontiene por ompleto puede disminuir hasta el punto en
ue el sistema de oagula i n pueda detener la hemorragia Es por esto ue la
presi n dire ta asi siempre es e itosa para ontrolar sangrados ltiples
estudios ue involu ran hemorragia desde sitios de pun i n de la arteria emoral
despu s de ateteri a i n ard a a han do umentado ue la presi n dire ta es
una t ni a e e tiva 7 9
Siguiendo la analog a de una tu er a on uga si ha un pe ue o ori io en la

tu er a simplemente poner un dedo so re el ori io detendr la uga de manera
temporal Enton es para una repara i n a orto pla o de la uga se puede poner
algo de inta alrededor de la tu er a El mismo on epto apli a al pa iente
hemorr gi o La presi n dire ta so re la herida a ierta es seguida por un ap sito
ompresivo Sin em argo para ue di ho ap sito sea m s e e tivo la presi n de e
olo arse dire tamente so re la lesi n en el vaso n ap sito simple olo ado en la
piel so re la herida no imparte presi n dire ta alguna so re el sitio de sangrado en
s
Para lograr el uso m s e e tivo de un ap sito ompresivo el material de ste de e

empa arse rmemente en la herida el venda e el sti o olo arse en el lado
e terior El empa uetamiento de una herida puede lograrse on el uso de un
agente hemost ti o omo Com at au e o Celo o puede reali arse usando un
rollo de gasa simple La lave es olo ar el material de empa uetado en la ase de
la herida dire tamente so re el sitio de sangrado despu s empa ar todo el rollo
en la herida Despu s de e olo arse presi n dire ta so re la herida durante un
m nimo de 3 minutos o por las instru iones del a ri ante durante 10 minutos si
se utili a gasa simple
Desde una perspe tiva vas ular del pa iente esto signi a ue la PA presi n
intraluminal la presi n en el te ido ue rodea el vaso presi n e traluminal
tienen una rela i n dire ta para ontrolar la tasa de p rdida de sangre del vaso as
omo el tama o del ori io en el vaso O serve ue uando la presi n arterial de 71
un pa iente se ha redu ido por p rdida de sangre es apropiado no aumentarla de
vuelta a niveles normales m s ien la p rdida de sangre de e detenerse la
presi n arterial mantenerse en un nivel su iente para per undir rganos vitales
Por lo general este nivel o urre uando la presi n arterial sist li a del pa iente
est entre 80 90 mm Hg Esto signi a evitar la so re arga de l uidos IV en el
pa iente mantener un grado modesto de hipotensi n Elevar la presi n arterial
de vuelta a niveles normales mediante la administra i n de grandes antidades de
l uidos ristaloides IV produ e el opuesto e a to del e e to deseado: aumentar la
hemorragia omo resultado de remover ual uier o gulo ue se ha a ormado
so re una a ertura en un vaso sangu neo
Por tanto los pasos para mane ar hemorragias son 1 aumentar la presi n
e terna manual ap sito ompresivo lo ue redu e el tama o del ori io en el
lumen del vaso sangu neo disminu e el di eren ial entre presi n interna
e terna las uales ontri u en a retardar el u o sangu neo uera del vaso
lesionado 2 usar la t ni a de reanima i n hipotensiva para garanti ar ue la
presi n intraluminal no se eleve ampliamente
T ES P NTOS C TICOS
Es ne esario en ati ar tres puntos adi ionales a er a de la presi n dire ta
Primero: uando se mane a una herida on un o eto in rustado la presi n de e
apli arse a los lados del o eto no so re l Los o etos in rustados no de en
removerse en el ampo por ue el o eto pudo ha er da ado un vaso el o eto
en s podr a taponar el sangrado emover el o eto podr a resultar en hemorragia

interna in ontrolada
Segundo: si re uiere las manos para reali ar otras tareas para salvar la vida puede
rear un ap sito ompresivo ompresi n usando gasas una venda el sti a en
rollo o un ra alete de es gmoman metro in ado hasta ue la hemorragia se
detenga Este ap sito se olo a dire tamente so re el sitio de sangrado
Ter ero: apli ar ompresi n dire ta a la hemorragia e anguinante toma prioridad

so re la inser i n de l neas IV reanima i n on l uidos Ser a un gran error
entregar a la instala i n re eptora una v tima de traumatismo ien empa uetada
on dos l neas IV insertadas pegadas limpiamente en su lugar pero ue est
muriendo por la hemorragia de una herida ue s lo tiene ap sitos para trauma
pegados sin presi n dire ta apli ada
Torni uetes
Si el sangrado e terno de una e tremidad no puede ontrolarse mediante presi n
el siguiente paso ra ona le en el ontrol de la hemorragia es la apli a i n de un
torni uete Los torni uetes ha an a do en desuso de ido a la preo upa i n
a er a de poten iales ompli a iones in lu endo da o a nervios vasos
sangu neos poten ial p rdida de la e tremidad si el torni uete se de a durante
mu ho tiempo Ninguna de estas preo upa iones se ha pro ado de he ho datos
de las guerras de Ira A ganist n han demostrado usto lo ontrario 10 11 No ha
ha ido p rdida de e tremidades omo resultado de un torni uete olo ado por el
e r ito estadounidense Datos de la e perien ia militar sugieren ue los
torni uetes apli ados de orma ade uada podr an ha er evitado 7 de ada 100
muertes en om ate 12 13
El ontrol de la hemorragia e anguinante de e tremidades por parte del

torni uete es de 80 o me or 14 1 Adem s los iru anos en los uir anos han
usado durante mu hos a os torni uetes ue o lu en el u o de entrada arterial
on resultados satis a torios sados de manera ade uada los torni uetes no s lo
son seguros sino tam i n salvan vidas 1
n estudio del e r ito en Ira A ganist n demostr una mar ada di eren ia en
so reviven ia uando el torni uete se apli antes de ue el pa iente se
des ompensara omo onse uen ia del sho en ompara i n on uando se
apli despu s de ue ha a a do la presi n arterial 17 Cuando el torni uete se
apli antes de ue el pa iente entrara en sho la so reviven ia ue de 9
uando se olo despu s de ue el pa iente desarroll sho la so reviven ia ue
de 4
En aso de hemorragias en u i a iones no ade uadas para la olo a i n de un

torni uete omo el a domen o la ingle es ra ona le usar agentes hemost ti os
En la a tualidad el S Arm Institute o Surgi al esear h Instituto de
Investiga i n uir rgi a del E r ito de Estados nidos re omienda Com at

au e gasa de om ate omo el produ to pre erido de ter era genera i n Esta
re omenda i n puede am iar on el tiempo por avor visite el sitio e de la
NAE T para la in orma i n m s re iente
OPCIONES DE DISPOSITIVOS
De ido al inter s del e r ito estadounidense en un torni uete e e tivo il de
usar en espe ial uno ue un soldado pudiera apli ar de orma r pida on una
mano en aso de ue el otro ra o estuviese lesionado se han desarrollado
omer iali ado mu hos torni uetes omer iales En un estudio de la oratorio tres
produ tos ueron 100 e e tivos para o luir el u o sangu neo arterial distal:
Com at Appli ation Tourni uet C A T: torni uete para apli a i n en om ate
North Ameri an es ue el Emergen ilitar Tourni uet E T: torni uete de
emergen ia militar Del edi al Innovations el Spe ial Operations or e
Ta ti al Tourni uet SO T T: torni uete t ti o de las uer as de opera iones
espe iales Ta ti al edi al Solutions igura 3 1 18 De stos el Committee on
Ta ti al Com at Casualt Care CoTCCC: Comit de Aten i n T ti a a V timas de
Com ate a tualmente re omienda el uso del C A T del SO T T De nueva
genera i n esta re omenda i n puede am iar on el tiempo las a tuali a iones
m s re ientes del CoTCCC PHTLS apare er n en el sitio e de la NAE T
Figura .15 A. Un torniquete -A-T. . Un torniquete S F-T.
igura 3 1 A n torni uete C A T B n torni uete SO T
AB or es Ne s Colle tion Alam Sto Photo B Loo a Shuttersto
SITIO DE APLICACIÓN
n torni uete de e apli arse en la ingle o la a ila Si un torni uete no detiene por
ompleto la hemorragia enton es de e apli arse otro pro imal al primero Al
olo ar dos torni uetes lado a lado el rea de ompresi n se dupli a es m s
pro a le el ontrol de la hemorragia na ve apli ado el sitio del torni uete no
de e u rirse de modo ue pueda verse monitori arse on a ilidad
A STE DE LA APLICACIÓN
https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b… /9
n torni uete de e apli arse su ientemente a ustado para lo uear el u o

arterial o luir el pulso distal n dispositivo ue o lu a solamente el u o venoso
desde una e tremidad en

ISBN 9781284103304
Mane o
realidad aumentar la hemorragia de una herida E iste una rela i n dire ta entre 72
la antidad de presi n re uerida para ontrolar una hemorragia el tama o de la
e tremidad Por tanto en promedio para lograr el ontrol de una hemorragia un
torni uete de er olo arse m s a ustado en una pierna ue en un ra o
L ITE DE TIE PO
Los torni uetes arteriales se han usado on seguridad hasta por 120 a 1 0
minutos en los uir anos sin da o signi ativo a nervios o m s ulos In luso en
es enarios su ur anos o rurales la ma or a de los tiempos de transporte de los
SE son signi ativamente menores ue este periodo En general un torni uete
olo ado en el es enario prehospitalario de e permane er en su lugar hasta ue
el pa iente llegue a aten i n de nitiva en el hospital apropiado m s er ano El
uso en el e r ito estadounidense no ha mostrado deterioro signi ativo on
tiempos de apli a i n prolongados 10 Si se re uiere la apli a i n de un torni uete
el pa iente mu pro a lemente ne esitar irug a de emergen ia para ontrolar la
hemorragia Por tanto la instala i n re eptora ideal de di hos pa ientes de e
tener apa idades uir rgi as
En el pasado on re uen ia se re omenda a ue un torni uete se de a a o ar

ada 10 a 1 minutos para permitir algo de u o sangu neo de vuelta a la
e tremidad lesionada pues se onsidera a ue este u o sangu neo a udar a a
preservar la e tremidad evitar a una amputa i n posterior Esta pr ti a
solamente sirve para aumentar la p rdida de sangre su rida por el pa iente no
ha e nada por la e tremidad en s na ve apli ado el torni uete de e uedarse
en su lugar hasta ue a no se ne esite m s
n torni uete puede ser doloroso omo para ue lo soporte un pa iente

ons iente de e onsiderarse mane o del dolor El e uadro 3 propor iona un
proto olo de muestra para la apli a i n de un torni uete
e uadro 3 Proto olo para apli a i n de torni uete
Los torni uetes de en usarse si el ontrol de la hemorragia on presi n

dire ta o on un ap sito ompresivo no es posi le o ra asa Los pasos para
apli ar un torni uete son los siguientes:
Apli ue en la e tremidad un torni uete de a ri a i n omer ial al nivel

de la ingle para la e tremidad in erior o de la a ila para la e tremidad
superior
A uste el torni uete hasta ue la hemorragia ese luego aseg relo en su

lugar
Anote el tiempo de apli a i n del torni uete en un tro o de inta
aseg rela al torni uete Por e emplo T 214 indi a ue el torni uete
se apli a las 21:4 horas
De e el torni uete des u ierto de modo ue el sitio pueda verse
monitori arse Si el sangrado ontin a despu s de la apli a i n el a uste
del torni uete ini ial puede poner un segundo torni uete usto arri a del
primero
Anti ipe la ne esidad de mane o de dolor
Transporte al pa iente idealmente a una instala i n ue tenga
apa idades uir rgi as
Agentes hemost ti os
La S ood and Drug Administration DA apro algunos agentes hemost ti os
para su uso Los agentes hemost ti os est n dise ados para olo arse o
empa uetarse en una herida para me orar la oagula i n promover el ontrol de
hemorragias ue amena en la vida no puedan detenerse on presi n dire ta sola
en reas del uerpo ue no son ade uadas para olo ar un torni uete Estos
agentes usualmente vienen en orma de gasa impregnada on el material
hemost ti o ue se apli a a o empa ueta en la herida igura 3 1
Figura .1 os agentes hemostáticos están dise ados

para colocarse o empacarse en áreas del cuerpo que no
son adecuadas para la colocación de un torniquete.
igura 3 1 Los agentes hemost ti os est n dise ados para

olo arse o empa arse en reas del uerpo ue no son ade uadas
para la olo a i n de un torni uete
North Ameri an es ue LLC Todos los dere hos reservados
Es importante o servar ue estos agentes re uieren empa ar el ap sito

hemost ti o dire tamente en la herida no s lo apli ar el ap sito omo una
u ierta a la lesi n a ierta Adem s de e apli arse un m nimo de 3 minutos de 73
presi n dire ta al sitio de la herida para la ma or a de los agentes disponi les Al
menos un a ri ante re ientemente ha o re ido un produ to hemost ti o ue
reportan no re uiere la apli a i n de presi n dire ta despu s de olo ar el
produ to en la herida
El CoTCCC re omend el uso del produ to Com at au e on ase en

investiga i n reali ada por la oratorios de investiga i n tanto de la marina omo
del e r ito estadounidenses De nuevo esta re omenda i n puede am iar on el
tiempo las a tuali a iones m s re ientes del CoTCCC PHTLS apare er n en el
sitio e de PHTLS
n estudio ue ompar algunos agentes hemost ti os di erentes a gasas simples

no demostr di eren ia en p rdida de sangre o so reviven ia animal entre los
agentes hemost ti os el material de la gasa simple 19 Este halla go sugiere
enormemente ue aun ue los agentes hemost ti os a udan a promover la
oagula i n el prin ipal a tor para ontrolar la hemorragia ui sea el
empa uetamiento ade uado del ap sito en la herida on la apli a i n de presi n
dire ta en el sitio de sangrado
Control de hemorragias en uniones

Las heridas u i adas en las llamadas reas de uni n del uerpo u i a iones
donde las e tremidades la a e a se unen al tron o ingle a ila hom ro
uello pueden lesionar vasos sangu neos ma ores ue pueden sangrar
pro usamente En parti ular las heridas de las e tremidades in eriores a partir de
dispositivos e plosivos improvisados DEI on re uen ia resultan en
amputa iones heridas altas ue no permiten la olo a i n de un torni uete El
CoTCCC ha re omendado algunos dispositivos dise ados para ontrolar el
sangrado en heridas omo stas igura 3 17 Di hos dispositivos in lu en la
Com at ead Clamp C oC: pin a lista para el om ate Com at edi al
S stems la un tional Emergen Treatment Tool ETT: herramienta para
tratamiento de emergen ia de uniones North Ameri an es ue Produ ts LLC el
SA un tional Tourni uet S T: torni uete de uniones SA SA edi al
Produ ts Algunos de estos dispositivos los han inspe ionado las uer as
armadas estadounidenses para su uso en uir anos de om ate No se han
estudiado o de nido ien el papel la utilidad de estos dispositivos en el es enario
ivil
Figura .17 as fuerzas armadas estadounidenses

han usado torniquetes de unión en escenarios de
com ate para controlar hemorragia severa.
igura 3 17 Las uer as armadas estadounidenses han usado

torni uetes de uni n en es enarios de om ate para
ontrolar hemorragia severa
sado on permiso de SA medi al
Puntos de eleva i n presi n

En el pasado se ha a n asis en la eleva i n de una e tremidad a la ompresi n
en un punto de presi n pro imal al sitio de sangrado omo pasos intermedios en
el ontrol de hemorragias No se han pu li ado investiga iones a er a de si la
eleva i n de una e tremidad ue sangra disminu e la hemorragia Si un hueso en
la e tremidad est ra turado esta manio ra poten ialmente podr a resultar en
onvertir una ra tura errada en una a ierta o en aumentar la hemorragia
interna De igual manera no se ha estudiado el uso de puntos de presi n para
ontrol de hemorragias En onse uen ia en ausen ia de datos onvin entes
estas interven iones a no se re omiendan para situa iones en las uales la
presi n dire ta o un ap sito ompresivo han allado para ontrolar la hemorragia
V a a rea
En el es enario prehospitalario pueden re uerirse t ni as avan adas para
asegurar la v a a rea mantener la ventila i n Consulte el ap tulo V a a rea
ventila i n No se de e su estimar la importan ia de destre as esen iales de v a
a rea en espe ial uando los tiempos de transporte son reves
espira i n
na ve asegurada una v a a rea permea le los pa ientes en sho o uienes
est n en riesgo de desarrollarlo asi todos

ISBN 9781284103304
ane o
los pa ientes de trauma ini ialmente de en re i ir o geno omplementario en 74

una on entra i n tan er ana a 100 iO2 de 1 0 omo sea posi le Este nivel de
o igena i n puede lograrse solamente on un dispositivo on un reservorio unido
a la uente de o geno Las nulas nasales o una simple mas arilla a ial no
satis a en este re uerimiento La SpO2 de e monitori arse mediante
pulsio imetr a en asi todos los pa ientes traumati ados mantenerse en o por
arri a de 94 a nivel del mar orrela ionarse on la ondi i n del pa iente
n pa iente ue no respira o respira sin una pro undidad re uen ia ade uadas
ne esita apo o ventilatorio mediante la apertura de la v a a rea dispositivos de
v a a rea au iliares omo nulas oro ar ngeas naso ar ngeas Si no ha
respuesta a estas manio ras use de inmediato un dispositivo tipo olsa v lvula
mas arilla Es ru ial poner mu ha aten i n a la alidad de sus ventila iones
asistidas La hiperventila i n durante la ventila i n asistida produ e una respuesta
siol gi a negativa en espe ial en el pa iente on sho hipovol mi o o on TCE
Ventilar mu pro undamente o mu r pido puede volver al al ti o al pa iente Esta
respuesta u mi a aumenta la a nidad de la hemoglo ina por el o geno lo ue
resulta en entrega disminuida de o geno al te ido Adem s la hiperventila i n
puede aumentar la presi n intrator i a lo ue ondu e a retorno venoso
deteriorado ha ia el ora n e hipotensi n Datos de e perimentos on animales
usando un modelo de sho hipovol mi o sugieren re uen ias ventilatorias
normales o aumentadas en animales on moderado deterioro hemodin mi o por
la hemorragia omo muestran la presi n arterial sist li a menor el gasto
ard a o 20 21 El aumento en presi n intrator i a podr a resultar a partir de
grandes vol menes orrientes 10 a 12 mL g peso orporal o de la rea i n de
auto PEEP presi n positiva al nal de la espira i n uando se ventila mu
r pidamente la e hala i n inade uada ondu e a atrapar aire en los pulmones
En el pa iente on TCE la hiperventila i n involuntaria ondu ir a
vaso onstri i n ere ral u o sangu neo ere ral disminuido Esto e a er ar la
lesi n se undaria ue o urre en el ere ro Para un pa iente adulto tal ve sea
su iente dar un volumen orriente ra ona le 3 0 a 00 mL a una re uen ia de
10 ventila iones minuto
Con re uen ia se usa la monitori a i n de ETCO2 en on unto on pulsio imetr a

para mantener al pa iente en un estado eu pni o nivel de di ido de ar ono en
sangre normal on o igena i n satis a toria sin em argo en el pa iente on
per usi n omprometida la orrela i n de ETCO2 on PaCO2 puede estar alterada
no puede on arse en ella para u gar on pre isi n la ventila i n
Hemorragia interna
Tam i n se de e onsiderar la hemorragia interna en sitios de ra tura El mane o
rus o de una e tremidad lesionada puede no s lo onvertir una ra tura errada
en una a ierta sino tam i n aumentar signi ativamente el sangrado interno a
partir de los e tremos seos el te ido mus ular ad a ente o vasos da ados Toda
e tremidad on sospe ha de ra tura de e inmovili arse on la inten i n de
minimi ar esta hemorragia Puede tomar tiempo inmovili ar varias ra turas
individualmente si el pa iente no tiene eviden ia de ondi iones ue amena en la
vida Sin em argo si la revisi n primaria identi a amena as a la vida del pa iente
ste de e ser inmovili ado r pidamente en un dispositivo ade uado omo una
ta la larga o ol h n de va o lo ue en onse uen ia inmovili a todas las
e tremidades en orma anat mi a ser transportado a una instala i n m di a
Las a as p lvi as han mostrado ue inmovili an apro iman las ra turas del
hueso p lvi o aun ue no se han he ho estudios para demostrar alg n am io en
el resultado si se usan en el es enario prehospitalario ha uenas ra ones para
reer ue su uso ui ioso temprano puede restringir la hemorragia de las ra turas
p lvi as limitar la mortalidad No ha eviden ia de ue el uso de di hos
dispositivos en el es enario prehospitalario o en alguna otra parte sea peligroso en
a soluto Las re omenda iones a tuales del CoTCCC apo an la apli a i n de a as
p lvi as
Dis apa idad

No ha interven iones ni as espe as para estados mentales alterados en el
pa iente en sho Si el estado neurol gi o anormal del pa iente es resultado de
hipo ia po re per usi n ere rales los es uer os por orregir la hipo ia
restaurar la per usi n en todo el uerpo de en resultar en el me oramiento del
estado mental Al valorar el pron sti o de un pa iente despu s de TCE una
ali a i n ini ial en la Es ala de Coma de lasgo EC por lo general se
onsidera omo la ali a i n esta le ida despu s de reanima i n ade uada
restaura i n de la per usi n ere ral Valorar la ali a i n en la EC mientras el
pa iente todav a est en sho puede resultar en un pron sti o demasiado
desalentador
E posi i n am iente
antener la temperatura orporal del pa iente dentro de un rango normal es
ru ialmente importante La hipotermia resulta de la e posi i n a am ientes m s
r os por onve i n ondu i n otros medios si os onsulte el ap tulo
Trauma am iental I: Calor r o por la p rdida de produ i n de energ a on
meta olismo anaer i o La ma or preo upa i n a er a de la hipotermia es su
e e to so re la oagula i n sangu nea Con orme el uerpo se en r a la
oagula i n se deteriora Adem s la hipotermia empeora la oagulopat a la
dis un i n ard a a la hiperpotasemia la vaso onstri i n un mulo de otros
pro lemas ue a e tan negativamente la posi ilidad de superviven ia del
pa iente 22 Aun ue las temperaturas r as onservan los te idos durante alg n
tiempo la a da de temperatura de e ser mu r pida mu a a para ue o urra

la onserva i n n am io tan r pido no ha pro ado ser e e tivo para el pa iente
en sho despu s de trauma
En el es enario prehospitalario puede ser di il aumentar la temperatura entral

una ve desarrollada hipotermia por tanto de en ini iarse todos los pasos ue
puedan darse en el ampo para onservar la temperatura orporal normal na
ve e puesto e aminado al pa iente de e proteg rsele del am iente mantener 7
su temperatura orporal Cual uier ropa h meda in luida la empapada on
sangre se remueve del pa iente por ue aumenta la p rdida de alor Cu ra al
pa iente on ra adas ti ias La ne esidad de alentar al pa iente puede
anti iparse olo ando ra adas er a de la ale a i n en la am ulan ia en ruta
ha ia la llamada na alternativa a las ra adas involu ra u rir al pa iente on
s anas pl sti as omo las pesadas gruesas olsas para asura Son dispositivos
no ostosos ue se alma enan on a ilidad son dese ha les e e tivos para la
reten i n de alor El o geno ti io humidi ado si est disponi le puede a udar
a onservar el alor orporal en espe ial en pa ientes intu ados
na ve valorado empa uetado el pa iente en sho se mueve ha ia el

ompartimiento ti io para el pa iente dentro de la am ulan ia Idealmente este
ompartimiento en una am ulan ia se mantiene a 8 29 C o m s uando se
transporta a un pa iente on trauma severamente lesionado La tasa de p rdida de
alor del pa iente en un ompartimiento r o es mu alta Las ondi iones de en
ser ideales para el pa iente no para los proveedores de aten i n prehospitalaria
por ue el pa iente es la persona m s importante en ual uier emergen ia na
uena regla general es ue si el proveedor se siente modo en el
ompartimiento del pa iente est demasiado r o para el pa iente
Transporte del pa iente

El tratamiento e e tivo de un pa iente en sho hemorr gi o severo re uiere
evalua i n emergente a eso a un entro para traumati ados on uir ano
hemoderivados Puesto ue ninguno de ellos est disponi le rutinariamente en el
es enario de trauma prehospitalario es importante el transporte r pido ha ia una
instala i n apa de mane ar las lesiones del pa iente El transporte r pido no
signi a argar orrer no onsiderar o despre iar las modalidades de
tratamiento ue son importantes en la aten i n del pa iente El Diesel no es una
manio ra terap uti a apropiada omo re uentemente se men iona en el
es enario so ial prehospitalario El proveedor de aten i n prehospitalaria de e
instaurar on rapide medidas ru iales ue poten ialmente salven la vida omo
ontrol de hemorragia mane o de v a a rea apo o ventilatorio El tiempo no se
de e desperdi iar en una valora i n inade uada o on manio ras de
inmovili a i n inne esarias Cuando se atiende a un pa iente r ti amente
lesionado mu hos pasos omo alentarlo ini iar terapia intravenosa e in luso
reali ar la revisi n se undaria se reali an en la am ulan ia mientras se est en ruta
ha ia la instala i n ade uada para traumati ados
Posi ionamiento del pa iente

En general los pa ientes on trauma ue est n en sho pueden ser
transportados en posi i n supina El posi ionamiento espe ial omo la posi i n
Trendelen urg olo ado so re un plano in linado on los pies elevados so re la
a e a o la posi i n de sho a e a torso supinos on las piernas elevadas
aun ue se ha utili ado durante 1 0 a os no ha pro ado ser e e tiva La posi i n
Trendelen urg puede agravar la un i n ventilatoria a deteriorada presentar
riesgo de aspira i n o stru i n de la v a a rea aumentar la presi n intra raneal
en pa ientes on TCE s importante: por lo general los pa ientes ue est n en
sho hipovol mi o severo est n m imamente vaso onstre idos 23 24 A uellos
on TCE aislado de er an ser transportados on la a e a elevada a 30 grados de
la ama Esta posi i n a ilita el mantenimiento de la presi n de per usi n ere ral
disminu e la presi n intra raneal Adi ionalmente si un pa iente est intu ado
ha un ene io para elevar la a e a de la ama a 30 grados para redu ir el
riesgo de aspira i n la posterior etapa de neumon a aso iada on ventilador
A eso vas ular

uta intravenosa
El a eso intravas ular se o tiene en un pa iente traumati ado ue tenga lesiones
serias ono idas o sospe hosas de modo ue el proveedor de aten i n
prehospitalaria pueda ini iar reanima i n si es ade uado E epto en
ir unstan ias raras omo un pa iente ue e perimenta e tri a i n de un veh ulo
o proveedores ue esperan la llegada de un heli ptero el a eso IV de e
o tenerse despu s de ue el pa iente ha sido olo ado en la am ulan ia
omien a el transporte ha ia la instala i n ade uada m s er ana O tener el
a eso IV no de e retrasar el transporte ha ia el hospital para el pa iente
severamente lesionado Aun ue la reanima i n on volumen de un pa iente
traumati ado en sho tiene sentido emp ri o ninguna investiga i n ha
demostrado el me oramiento de las tasas de superviven ia de los pa ientes
traumati ados r ti amente lesionados uando se ini ia la terapia IV en el
es enario prehospitalario El transporte del pa iente traumati ado nun a de e
demorarse por ini iar l neas IV
n estudio demostr ue no ha a ene io por el uso de l uidos IV antes de

ontrolar la hemorragia 2 Por desgra ia no ha ha ido uenos estudios ue
aleatori en el uso de reanima i n en pa ientes s lo on hemorragia in ontrolada
en oposi i n a in luir pa ientes on hemorragia ontrolada Todos los estudios
reali ados me lan am os tipos de pa ientes Hasta ue se reali e di ho estudio
el uso de estudios ane d ti os mi tos de e ser la ase para la pr ti a
re omendada
Para pa ientes en sho o on lesiones poten ialmente serias de en insertarse

uno o de pre eren ia dos at teres IV de ali re grande ali re 18 ortos 1
pulgada 2 mm mediante pun i n per ut nea mientras el tiempo lo permita La
tasa de administra i n de l uido es dire tamente propor ional a la uarta

poten ia del radio del at ter e inversamente propor ional a su longitud lo ue
signi a ue m s l uido ir ular r pidamente a trav s de un at ter m s orto
di metro m s grande ue a trav s de un at ter m s largo on di metro m s
pe ue o El sitio pre erido de a eso per ut neo es una vena del ante ra o Sitios
alternativos para el a eso IV son las venas de la osa ante u ital la mano el
ra o vena e li a

ISBN 9781284103304
Mane o
uta intra sea 7

na alternativa para el a eso vas ular en adultos es la ruta intra sea 2 27 Esta
ruta para suministrar l uidos no es nueva la des ri i el Dr alter E Lee en
1941 Este m todo de a eso vas ular puede lograrse de varias maneras
Com nmente se esta le e en sitios omo el mur distal la a e a humeral o la
ti ia pro imal o distal Estudios muestran ue las me ores tasas de u o son a
trav s de sitios en la a e a humeral el mur distal Tam i n se puede
esta le er v a la t ni a esternal usando dispositivos dise ados ade uadamente
iguras 3 18 3 19 28 29 Estas t ni as se usan om nmente en el es enario
prehospitalario pero el o o de e estar en el transporte r pido m s ue en la
administra i n de l uidos IV Para transporte demorado o prolongado ha ia
aten i n de nitiva el a eso vas ular intra seo puede tener un papel en los
pa ientes adultos traumati ados La administra i n de l uidos v a la ruta
intra sea en un pa iente despierto puede ser astante dolorosa De e
administrarse analgesia ade uada de a uerdo on la pol ti a lo al
Figura .1 A. Agu as I y pistola I para inserción manual (se muestran

varios tama os). . Impulsor esternal I .
igura 3 18 A Agu as IO pistola IO para inser i n manual se muestran varios

tama os B Impulsor esternal IO
Figura .19 A. Inserción esternal en el manu rio a o la escotadura

supraesternal. serve que el dispositivo E -I no puede usarse en el
sitio esternal. . Sitio de inserción en ti ia distal arri a del to illo. .
Sitio de inserción en ti ia pro imal a a o de la rodilla.
igura 3 19 A Inser i n esternal en el manu rio a o la es otadura supraesternal

O serve ue el dispositivo E IO no puede usarse en el sitio esternal B Sitio de
inser i n en ti ia distal arri a del to illo C Sitio de inser i n en ti ia pro imal
a a o de la rodilla
77
eanima i n on volumen
E isten dos ategor as generales de produ tos de reanima i n on volumen ue se
han utili ado en los ltimos 0 a os para el mane o de pa ientes traumati ados:
sangre solu iones IV Estos produ tos pueden su dividirse a n m s del modo
siguiente:
Sangre
l ulos ro os empa ados P BC por sus siglas en ingl s
Sangre entera
Sangre entera re onstituida omo produ tos sangu neos
Plasma res o ongelado
Terapia adi ional on omponente sangu neo
Solu iones IV
Solu iones ristaloides
Solu iones hipert ni as
7 salina
3 salina
Solu iones oloidales
Estrategias hipotensivas o de restri i n de volumen
Sustitutos de sangre
Cada uno de estos produ tos tiene venta as desventa as
Sangre
De ido a su apa idad para transportar o geno la sangre o diversos produ tos
sangu neos siguen siendo el l uido de ele i n para la reanima i n de un
pa iente en sho hemorr gi o severo La e perien ia o tenida por las uer as
armadas estadounidenses omo resultado de las guerras de Ira A ganist n ha
demostrado la importan ia de la administra i n de sangre total gl ulos ro os
empa ados plasma para la superviven ia de los soldados lesionados Esta sangre
re onstituida sustitu e la p rdida de apa idad portadora de o geno a tores de
oagula i n prote nas ne esarias para mantener la presi n on ti a para evitar
la p rdida de l uidos del sistema vas ular Por desgra ia la sangre en su ma or
parte es po o pr ti a para su uso en el es enario prehospitalario ivil
prin ipalmente de ido a ue ella sus su omponentes son pere ederos si no se

mantienen re rigerados o ongelados hasta el momento de su uso
En la a tualidad en varios pa ses se est utili ando plasma lio li ado en el ampo
El plasma lio li ado es plasma humano ue se ha ongelado se ado Tiene una
dura i n de alma enado de apro imadamente 2 a os no re uiere re rigera i n
de e re onstituirse antes de usarlo En Estados nidos algunos sistemas de SE
HSE heli ptero de SE llevan plasma l uido ha investiga iones en urso
para evaluar el uso de plasma en el es enario prehospitalario ivil para la
reanima i n de pa ientes traumati ados Adi ionalmente se est n desarrollando
investiga iones para el uso de trans usi n de sangre total
Solu iones intravenosas

Las solu iones alternativas para la reanima i n on volumen aen en una de
uatro ategor as: 1 ristaloides isot ni os 2 ristaloides hipert ni os 3
oloides sint ti os arti iales 4 sustitutos sangu neos
Solu iones ristaloides isot ni as

Los ristaloides isot ni os son solu iones salinas alan eadas ompuestas por
ele trolitos sustan ias ue se separan en iones argados uando se disuelven en
solu iones A t an omo e pansores de volumen e e tivos durante po o tiempo
pero no poseen apa idad para transportar o geno Inmediatamente despu s de
la in usi n los ristaloides llenan el espa io intravas ular on disminu i n de
l uidos por la p rdida de sangre lo ue me ora la pre arga el gasto ard a o La
solu i n la tato de inger sigue siendo la solu i n ristaloide isot ni a de ele i n
para el mane o de sho por ue su omposi i n es mu similar a la omposi i n
ele trol ti a del plasma sangu neo Contiene antidades espe as de iones de
sodio potasio al io loro la tato La solu i n salina normal solu i n al 0 9 de
loruro de sodio NaCl sigue siendo una alternativa a epta le aun ue puede
o urrir hiper loremia un mar ado aumento en el nivel de loro en sangre on la
reanima i n on volumen masiva on administra i n de salina normal Normosol
Plasma L te son otra op i n omo solu iones ido ase m s alan eadas ue
la salina normal Las solu iones de de trosa en agua por e emplo D no son
e e tivos e pansores de volumen no tienen lugar en la reanima i n de pa ientes
on trauma De he ho la administra i n de l uidos ue ontienen glu osa s lo
sirve para aumentar el nivel de glu osa en sangre del pa iente ue despu s tiene
un e e to diur ti o en realidad aumentar la p rdida de l uidos v a los ri ones
Por desgra ia dentro de 30 a 0 minutos despu s de la administra i n de una

solu i n ristaloide s lo alrededor de un uarto a un ter io del volumen
administrado permane e en el sistema ardiovas ular El resto se deriva ha ia el
espa io intersti ial por ue tanto el agua omo los ele trolitos en la solu i n
pueden ru ar li remente las mem ranas apilares El l uido perdido se onvierte
en edema en los te idos landos rganos del uerpo Este l uido adi ional ausa
di ultades on la arga des arga de o geno a los eritro itos
Si es posi le los l uidos IV de en alentarse a m s o menos 39 C 102 antes

de la in usi n La in usi n de grandes antidades de l uido IV a temperatura
am iente o r os ontri u e a hipotermia al aumento de hemorragia
Solu iones ristaloides hipert ni as

Comparadas on el plasma sangu neo las solu iones ristaloides hipert ni as
tienen on entra iones e tremadamente altas de ele trolitos El modelo
e perimental m s om nmente usado es la solu i n salina hipert ni a una
solu i n al 7 de NaCl ue es m s de o ho ve es la on entra i n de NaCl en la
salina normal sta es un e pansor de plasma e e tivo espe ialmente uando una
pe ue a in usi n de 2 0 mL on re uen ia produ e el mismo e e to ue in undir
de 2 a 3 litros de solu i n ristaloide isot ni a 30 31 Sin em argo un an lisis de
varios estudios de salina hipert ni a all para demostrar me or a en las tasas de
superviven ia so re el uso de ristaloides isot ni os 32 Esta solu i n no es
apro ada por la DA para la aten i n de pa ientes en Estados nidos
Con entra iones menores omo al 3 0 est n apro adas para la aten i n de
pa ientes se usan on re uen ia en unidades de uidados intensivos

ISBN 9781284103304
ane o
Solu iones oloidales sint ti as 78

Las prote nas son grandes mol ulas produ idas por el uerpo ue est n
onstituidas por amino idos Tienen in onta les un iones n tipo de prote na
ue se en uentra en la sangre la al mina a uda a mantener el l uido en el
espa io intravas ular La administra i n intravenosa de al mina humana es
ostosa se ha aso iado on la transmisi n de en ermedades in e iosas omo la
hepatitis Cuando se administra a un pa iente en sho hemorr gi o las
solu iones oloidales sint ti as e traen l uido de los espa ios intersti ial e
intra elular lo ue en onse uen ia produ e e pansi n del volumen sangu neo Al
igual ue los ristaloides los e pansores de plasma oloidal no transportan
o geno
La gelo usina es una solu i n gelatinosa al 4 produ ida a partir de prote na de

ovino o asionalmente se usa en Europa Australia para reanima i n on
l uidos Es moderadamente ostosa tiene un riesgo de severas rea iones
al rgi as na pe ue a in usi n de gelo usina produ e e pansi n del volumen
intravas ular durante varias horas
Hetastar h Hespan He tend de tran entran son oloides sint ti os ue se

rearon al ligar numerosas mol ulas de almid n amilope tina o de trosa hasta
ue tienen un tama o similar a una mol ula de al mina Estas solu iones son
un po o ostosas omparadas on los ristaloides se han aso iado on
rea iones al rgi as deterioro de la tipi a i n de los grupos sangu neos Dos
metaan lisis re ientes de la literatura rela ionada on el uso de hetastar h
plantearon preo upa iones a er a de un aumento en la in iden ia de alla renal
aguda aumento en la mortalidad rela ionada on la administra i n de estos
ompuestos 33 34
El uso de ristaloides rente a oloidales ha produ ido un largo de ate en el

mane o de los pa ientes on trauma 3 n estudio de asi 7 000 pa ientes
admitidos a unidades de uidados intensivos no mostr di eren ia en resultados
uando los pa ientes ueron reanimados on oloides al mina rente a salina
normal 3 n metaan lisis posterior hi o e o de este halla go 34 n solo estudio
presentado en la reuni n de 2009 de la Ameri an Asso iation or the Surger o
Trauma AAST: Aso ia i n Estadounidense para la Cirug a de Trauma identi
una ma or superviven ia on He tend ue on salina normal sin em argo se
ne esita m s in orma i n antes de poder re omendar su uso rutinario He tend es
una solu i n oloidal ue se ha utili ado en situa iones militares omo e pansor
de volumen Los ene ios son ue es un pa uete m s pe ue o m s ligero

aun ue m s ostoso ue es m s il de transportar me ora la per usi n sin
so re argar al pa iente on ristaloide pare e ser e e tivo Sin em argo un
metaan lisis re iente plantea la pregunta a er a del posi le aumento de la
mortalidad a partir de alla renal aguda por este tipo de produ to 33
Casi no se ha pu li ado investiga i n ue involu re el uso de estas solu iones

oloidales sint ti as en el es enario prehospitalario ivil no e isten datos de su
uso en hospitales ue las muestre omo superiores a las solu iones ristaloides
Estos produ tos no se re omiendan para el mane o prehospitalario del sho
Sustitutos de sangre
La trans usi n sangu nea tiene varias limita iones propiedades indesea les
in luidas la ne esidad de tipi a i n ompati ilidad una orta vida de
alma enamiento es pere edera si no se re rigera tiene un poten ial de
transmisi n de en ermedades in e iosas un aumento en el desa asto de
unidades donadas ue limita su uso en el es enario prehospitalario Esto ha
ondu ido a intensa investiga i n en los sustitutos de sangre durante las dos o
tres d adas pasadas Las uer as armadas de Estados nidos han tenido un papel
entral en esta investiga i n por ue un sustituto de sangre ue no ne esite
re rigera i n no re uiera tipi a i n de la sangre podr a llevarse a un soldado
herido en el ampo de atalla e in undirse r pidamente para tratar el sho
Los per uoro ar onos P C son ompuestos sint ti os ue tienen alta solu ilidad
de o geno Estos materiales inertes pueden disolver alrededor de 0 ve es m s
o geno de lo ue puede el plasma Los P C no ontienen hemoglo ina o prote na
est n por ompleto li res de materiales iol gi os lo ual redu e enormemente la
amena a de en ontrar en ellos agentes in e iosos el o geno se transporta al
disolverse en la por i n de plasma Los P C de primera genera i n ueron de uso
limitado de ido a numerosos pro lemas in luidos una vida orta la ne esidad
de una administra i n on urrente de alto iO2 Los P C m s re ientes tienen
menos desventa as pero su papel omo trasportadores de o geno sigue siendo
indeterminado
La ma or a de los trasportadores de o geno asados en hemoglo ina HBOC por

sus siglas en ingl s usa la misma mol ula trasportadora de o geno
hemoglo ina ue se en uentra en las lulas sangu neas humanas ovinas o
por inas La prin ipal di eren ia entre los HBOC la sangre humana es ue la
hemoglo ina en los HBOC no est ontenida dentro de una mem rana elular
Esto remueve la ne esidad de reali ar estudios de tipi a i n ompati ilidad
por ue el riesgo ant geno anti uerpo se remueve uando la hemoglo ina se e trae
de la lula Adi ionalmente mu hos de estos HBOC pueden alma enarse durante
largos periodos lo ue los ha e la solu i n ideal para in identes on multitud
v timas Los primeros pro lemas on las solu iones portadoras de o geno on
ase en hemoglo ina in lu eron la to i idad de la hemoglo ina A la e ha no se
ha en ontrado ue alguna de estas solu iones e perimentales sea segura o

e e tiva en humanos
Calentamiento de l uidos intravenosos

Cual uier l uido IV dado a un pa iente en sho de er a estar aliente no a
temperatura am iente o r o La temperatura ideal para di hos l uidos es de 39 C
102 Envolver la olsa on pa uetes alientes puede alentar el l uido En el
omer io est n disponi les unidades para alentar l uidos en el ompartimiento
de aten i n al pa iente propor ionan un medio sen illo on a le de mantener
los l uidos a la temperatura orre ta Estas unidades son ostosas pero
usti a les para transportes prolongados De en intentarse solu iones
innovadoras para alentar l uidos evitar la hipotermia en el pa iente on
trauma
ane o de reanima i n on volumen 79

Como se apunt anteriormente signi ativa ontroversia rodea la administra i n
prehospitalaria de l uidos para un pa iente traumati ado ue est en sho
Cuando el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario Prehospital Trauma Li e
Support PHTLS se introdu o en Estados nidos los proveedores de aten i n
prehospitalaria adoptaron el en o ue utili ado por los m di os iru anos de
emergen ia en la ma or a de los entros para traumati ados: administrar una
solu i n ristaloide IV hasta ue los signos vitales regresen a valores normales por
lo general re uen ia ardia a menor de 100 latidos minutos presi n arterial
sist li a ma or ue 100 mm Hg Cuando se in unde su iente solu i n ristaloide
para restaurar los signos vitales a la normalidad la per usi n del pa iente de e
me orar Enton es los e pertos onsidera an ue tal interven i n r pida limpiar a
el ido l ti o restaurar a la produ i n de energ a en las lulas del uerpo
redu ir a el riesgo de desarrollar sho irreversi le alla renal Sin em argo
ning n estudio de pa ientes traumati ados en el es enario prehospitalario ha
mostrado ue la administra i n de l uido IV en realidad redu e las
ompli a iones la muerte
n gran aporte de PHTLS durante las dos d adas anteriores ha sido esta le er el
am io on eptual ue en el pa iente on trauma severamente lesionado el
transporte nun a de e demorarse mientras se olo an l neas IV se in unden
l uidos Estas a iones pueden reali arse en la parte trasera de la am ulan ia en
ruta ha ia la instala i n ade uada m s er ana El pa iente traumati ado
severamente lesionado ue est en sho por lo general re uiere trans usi n
sangu nea e interven i n para ontrolar hemorragias internas ninguna de las
uales puede lograrse en el ampo Casi nada de e demorar al pa iente ue
sangra en ruta ha ia un uir ano departamento de emergen ias donde la
hemorragia puede ontrolarse
La investiga i n prin ipalmente en modelos e perimentales de sho ha

mostrado ue la reanima i n usando l uidos ristaloides puede tener e e tos
olaterales no ivos uando se administra antes del ontrol uir rgi o de la uente
de hemorragia En animales e perimentales la hemorragia interna on re uen ia

ontin a hasta ue el animal est hipotenso punto en el ual el sangrado se
detiene usualmente se orma un o gulo de sangre trom o en el sitio de la
lesi n En ierto sentido esta hipotensi n es prote tora pues se aso ia on una
disminu i n nota le o ese de la hemorragia interna Cuando se administran
l uidos IV agresivos a los animales on la inten i n de restaurar la per usi n la
presi n arterial la hemorragia interna omien a de nuevo el trom o se rompe
Adem s las in usiones ristaloides pueden diluir los a tores de oagula i n Los
animales e perimentales on re uen ia tienen un peor pron sti o omparados
on animales despu s del ontrol uir rgi o del sitio de lesi n 37 39 En un modelo
animal similar se o serv me or a en la superviven ia on reanima i n
hipotensiva en la ual la presi n arterial a prop sito se mantuvo a a hasta ue la
hemorragia estuvo ontrolada despu s se e e tu reanima i n 40 42
Claramente estos estudios tienen impli a iones poten iales so re la reanima i n

on l uidos en el es enario prehospitalario La reanima i n on volumen agresiva
puede regresar la presi n arterial a la normalidad Esto a su ve puede desalo ar
los o gulos de sangre ormados en los sitios de sangrado en la avidad peritoneal
o ual uier otra parte pueden resultar en hemorragia rea tivada ue no puede
ontrolarse sino hasta ue el pa iente llega al uir ano Por otra parte no dar
l uido IV a un pa iente en sho pro undo s lo ondu e a ma or hipo ia tisular
alla en la produ i n de energ a n solo estudio l ni o reali ado en un es enario
prehospitalario ur ano demostr un peor resultado en los pa ientes
traumati ados ue re i ieron solu iones ristaloides antes del ontrol de la
hemorragia interna tasa de superviven ia de 2 rente a 70 en el grupo de
tratamiento demorado 22 Los halla gos de este estudio no se han repli ado en
otros sistemas prehospitalarios los halla gos no pueden generali arse a sistemas
SE rurales En una en uesta de iru anos de trauma menos de 4 opt por un
en o ue ue involu rara no dar l uidos IV a un pa iente en sho lase III Sin
em argo asi dos ter ios de los iru anos re omendaron ue di ho pa iente de e
mantenerse en un estado relativamente hipotensivo durante el transporte 43
La reanima i n prehospitalaria on volumen de er a a ustarse a la situa i n

l ni a seg n se des ri e en la siguiente dis usi n igura 3 20
Figura . . lgoritmo para mane o de reanimación con volumen.
igura 3 20 A Algoritmo para mane o de reanima i n on volumen
Figura . . lgoritmo para mane o de shoc .
igura 3 20 B Algoritmo para mane o de sho
Hemorragia in ontrolada
Para los pa ientes on sospe ha de hemorragia interna en t ra a domen o
retroperitoneo pelvis de e titularse su iente solu i n ristaloide IV para
mantener una presi n arterial sist li a en el rango de 80 a 90 mm Hg la ual
propor ionar una PA de 0 a mm Hg Este nivel de presi n arterial de e
mantener per usi n ade uada a los ri ones on menos riesgo de empeorar la
hemorragia interna No se de e administrar un olo de l uido por ue esto puede
disparar el rango de presi n arterial meta lo ue resulta en sangrado re urrente
intrator i o intraa dominal o retroperitoneal
La a tual loso a de administra i n restringida de ristaloide en el es enario

prehospitalario durante la aten i n hospitalaria ini ial se ha llamado on
diversos nom res in luidos hipotensi n permisiva reanima i n hipotensiva
reanima i n alan eada lo ue signi a ue de e al an arse un alan e entre la
antidad de l uido administrado el grado de eleva i n de presi n arterial na
ve ue el pa iente llega al hospital la administra i n de l uido ontin a al dar
plasma sangre ra n 1:1 hasta ue la hemorragia est ontrolada Enton es la
presi n arterial se regresa a valores normales on trans usi n 1:1 plasma a
sangre on administra i n restringida de ristaloides en la ma or a de los entros
para traumati ados Los estudios a er a de la hipotensi n permisiva ueron
reali ados usando ristaloide omo el l uido de reanima i n Se puede des u rir
ue uando se usa sangre en realidad es me or dirigirnos a presi n arterial
normal Todav a est n por determinarse las respuestas a estas preguntas

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81
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Lesiones del sistema nervioso entral 82

La hipotensi n se ha aso iado on aumento en la mortalidad en el es enario de los
TCE Los pa ientes on iertas ondi iones por e emplo TCE pare en ene iarse
de una reanima i n on l uidos m s agresiva 44 Los lineamientos pu li ados por
la unda i n Brit ni a del Trauma re omiendan mantener la presi n arterial
sist li a por arri a de 90 mm Hg en pa ientes on sospe ha de TCE 4
Lineamientos de onsenso ue se en o an en el mane o de lesi n de m dula
verte ral aguda re omiendan no s lo evitar la hipotensi n presi n arterial
sist li a menor ue 90 mm Hg sino tam i n mantener una PA de al menos 8 a
90 mm Hg on la esperan a de me orar la per usi n en la m dula verte ral Para
lograr esta meta puede re uerirse reanima i n on volumen m s agresiva lo ue
aumenta el riesgo de sangrado re urrente de las lesiones internas aso iadas 4
sta es una preo upa i n ru ial aun ue ontrovertida en el pa iente on
m ltiples traumas La per usi n ere ral es esen ial para la re upera i n ere ral
la preven i n de lesiones se undarias
Hemorragia ontrolada
Los pa ientes on hemorragia e terna signi ativa ue ha sido ontrolada pueden
mane arse on una estrategia de reanima i n on volumen m s agresiva siempre
ue el proveedor de aten i n prehospitalaria no tenga ra ones para sospe har
lesiones intrator i as intraa dominales o retroperitoneales aso iadas Los
e emplos in lu en una gran la era i n del uero a elludo o una herida en una
e tremidad ue involu re vasos sangu neos ma ores pero on la hemorragia
ontrolada on un ap sito ompresivo o torni uete Los pa ientes adultos ue
aen en esta ategor a presentan sho lase II III o IV de en re i ir un olo
ini ial de 2 0 de salina repetido hasta un total de 2 litros o para lograr una
presi n arterial sist li a de 80 mm Hg Los pa ientes pedi tri os de en re i ir un
olo de 20 mL g de solu i n ristaloide aliente Como se apunt anteriormente
esto siempre de e o urrir durante el transporte ha ia la instala i n re eptora m s
er ana Los signos vitales in luidas re uen ias de pulso ventilatoria as omo
presi n arterial de en monitori arse para valorar la respuesta del pa iente a la
terapia on l uidos ini ial En la ma or a de los es enarios ur anos el pa iente se
entregar a la instala i n re eptora antes de ompletar el olo de l uido ini ial
El olo de l uido ini ial produ e tres posi les respuestas a sa er:
espuesta r pida Los signos vitales regresan permane en en la

normalidad Esto por lo regular indi a ue el pa iente ha perdido menos de
20 de volumen sangu neo ue la hemorragia se ha detenido

espuesta temporal Los signos vitales me oran al ini io el pulso se lenti a
la presi n arterial aumenta sin em argo durante la revalora i n estos
pa ientes muestran deterioro on signos re urrentes de sho Estos
pa ientes usualmente han perdido entre 20 40 de su volumen
sangu neo
nima o sin respuesta Estos pa ientes asi no muestran am ios en los
signos pro undos de sho despu s de un olo de 1 a 2 litros
Los pa ientes ue tienen una respuesta r pida son andidatos para reanima i n
ontinua on volumen hasta ue los signos vitales ha an regresado a la
normalidad todos los indi adores l ni os de sho se ha an resuelto Los
pa ientes ue aen en los grupos de respuesta temporal o m nima sin respuesta
han e perimentado hemorragia ue tal ve sea interna Estos pa ientes se
mane an me or en un estado de hipotensi n relativa el l uido IV se de e titular a
presi n arterial sist li a en el rango de 80 a 90 mm Hg PA de 0 a mm Hg El
on epto de respuesta temporal re i e menos n asis pero la siolog a
su a ente sigue siendo un pro eso importante por entender
ido trane mi o
na terapia ue pare e sustentar una promesa signi ativa en el mane o del
pa iente traumati ado es la administra i n de un medi amento llamado ido
trane mi o AT AT es un an logo del amino ido lisina se ha utili ado
durante mu has d adas para redu ir el sangrado en pa ientes gine ol gi as on
sangrado uterino severo pa ientes llevados a irug a ard a a u ortop di a
personas on hemo lia para pro edimientos omo pro edimientos odontol gi os
Cuando la as ada de oagula i n v ase la igura 3 10 se a tiva para ormar un
o gulo sangu neo omo resultado de una lesi n al mismo tiempo omien a el
pro eso para des omponerlo El AT inter ere on el pro eso de des omposi i n
para mantener esta ili ar el o gulo re i n ormado
Se han reali ado dos estudios ue demuestran ue el AT puede me orar la

mortalidad en el pa iente on trauma 47 48 El primer estudio C ASH 2 reali ado en
40 pa ses evalu el AT en pa ientes traumati ados adultos ue ten an o podr an
tener hemorragia signi ativa 47 El resultado ue una redu i n estad sti amente
signi ativa en el riesgo de muerte en el grupo ue re i i el AT uando ste se
dio dentro de 3 horas del momento de la lesi n Si se da m s de 3 horas despu s
de la lesi n el riesgo de muerte en realidad aumenta El segundo estudio ompar
soldados heridos ue re i ieron AT on a uellos ue no lo re i ieron 48 El estudio
de nuevo mostr una redu i n signi ativa en el riesgo de muerte la ne esidad
de trans usi n masiva despu s de su rir la lesi n en a uellos soldados ue
re i ieron AT
Es importante o servar ue estos dos estudios se reali aron en pa ses

ondi iones mu di erentes de los sistemas SE ur anos de respuesta r pida de
pa ses omo Estados nidos Est n en desarrollo estudios adi ionales para
determinar la e e tividad del AT en pa ientes on TCE aislado

ISBN 9781284103304
omplicaciones del shoc
Compli a iones del sho

Los s ntomas de hipotermia oagulopat a a idosis re uentemente se des ri en
omo la tr ada de la muerte Aun ue en realidad no ausan el de eso son
s ntomas ue indi an muerte inminente Son mar adores de meta olismo
anaer i o p rdida de produ i n de energ a son indi adores de las
interven iones ne esarias para revertir el meta olismo anaer i o ue de en
propor ionarse r pidamente Severas ompli a iones pueden resultar en
pa ientes on sho persistente o on reanima i n inade uada ra n por la ual 83
son esen iales el re ono imiento temprano el mane o agresivo del sho La
alidad de la aten i n entregada en el es enario prehospitalario puede a e tar el
urso el pron sti o hospitalario de un pa iente El re ono imiento del sho el
ini io del tratamiento ade uado en el es enario prehospitalario pueden a ortar el
tiempo de estad a del pa iente en el hospital me orar sus posi ilidades de
so reviven ia Las siguientes ompli a iones del sho on re uen ia no se ven en
el es enario prehospitalario pero son resultado del sho tanto en el ampo omo
en el DE Adem s pueden en ontrarse uando se trans eren los pa ientes entre
instala iones Cono er el resultado del pro eso de sho a uda en la omprensi n
de la severidad de la ondi i n la importan ia del ontrol r pido de la hemorragia
la sustitu i n de l uido ade uada
alla renal aguda

La ir ula i n renal omprometida am ia el meta olismo aer i o en el ri n a
meta olismo anaer i o La produ i n redu ida de energ a ondu e a edema
elular renal lo ual disminu e la per usi n renal lo ue en onse uen ia produ e
meta olismo anaer i o adi ional Las lulas ue onstitu en los t ulos renales
son sensi les a is uemia pueden morir si su entrega de o geno se deteriora
durante m s de 4 a 0 minutos Esta ondi i n ono ida omo ne rosis tu ular
aguda NTA ATN por sus siglas en ingl s o alla renal aguda redu e el pro eso de
ltra i n de los t ulos renales El resultado es disminu i n en el gasto urinario
e re i n redu ida de produ tos t i os ele trolitos Puesto ue los ri ones a
no un ionan el l uido en e eso no se elimina puede resultar so re arga de
volumen Adem s los ri ones pierden su apa idad para e retar idos
meta li os ele trolitos lo ue ondu e a una a idosis meta li a e
hiperpotasemia aumento del potasio en sangre Estos pa ientes on re uen ia
re uieren di lisis durante varias semanas o meses La ma or a de los pa ientes
ue desarrollan NTA resultado de sho on el tiempo re uperan la un i n renal
normal
S ndrome de di ultad respiratoria aguda

El s ndrome de di ultad respiratoria aguda SD A A DS por sus siglas en ingl s
resulta por da o a las lulas alveolares del pulm n la redu i n en produ i n
de energ a para mantener el meta olismo de di has lulas Esta lesi n
om inada on la so re arga de l uido produ ida por la administra i n de
demasiado ristaloide durante la reanima i n ondu e a la uga de l uido ha ia
los espa ios intersti iales los alv olos de los pulmones lo ue di ulta a n m s
ue el o geno se di unda a trav s de las paredes alveolares ha ia los apilares
se una a la hemoglo ina de los eritro itos Este pro lema se des ri i por primera
ve durante la segunda guerra mundial pero ormalmente se re ono i durante la
guerra de Vietnam donde se le llam pulm n Da Nang el nom re de la u i a i n
del hospital ue vio mu hos de estos asos Aun ue estos pa ientes tienen edema
pulmonar no es resultado de un ionamiento ard a o deteriorado omo en la
alla ard a a ongestiva edema pulmonar ardiog ni o El SD A representa un
edema pulmonar no ardiog ni o El am io del pro eso de reanima i n a
reanima i n ristaloide restringido hipotensi n permisiva ontrol de da os
ra n de eritro itos a plasma de 1:1 ha redu ido signi ativamente el SD A en el
periodo de trauma inmediato 24 a 72 horas
alla hematol gi a
El t rmino oagulopat a se re ere a deterioro en las apa idades normales de
oagula i n de la sangre Esta anormalidad puede resultar a partir de hipotermia
disminu i n de la temperatura orporal dilu i n de a tores de oagula i n por
la administra i n de l uidos o agotamiento de sustan ias oagulantes on orme
se utili an on la inten i n de ontrolar el sangrado oagulopat a de onsumo La
as ada de oagula i n sangu nea normal involu ra varias en imas a tores ue
on el tiempo resulta en la rea i n de mol ulas de rina ue sirven omo una
matri para atrapar pla uetas ormar un tap n en la pared de un vaso para
detener el sangrado igura 3 21 Este pro eso un iona me or dentro de un rango
de temperatura estre ho es de ir temperatura orporal er a de lo normal
Con orme la temperatura entral del uerpo ae in luso s lo algunos grados la
produ i n de energ a mengua la oagula i n sangu nea se ompromete lo ue
ondu e a hemorragia ontinua Los a tores de oagula i n sangu nea tam i n se
pueden agotar on orme orman o gulos en un es uer o por renar ontrolar la
hemorragia La temperatura orporal disminuida empeora el pro lema de
oagula i n e a er a la hemorragia lo ual redu e a n m s la apa idad del
uerpo para mantener su temperatura Con reanima i n inade uada esto se
onvierte en un i lo ue siempre empeora Varios estudios han reportado menos
di ultades on la oagulopat a desde el aumento en el uso de plasma para
reanima i n 3 4
Figura . 1 La coagulación sangu nea involucra varias en imas y

factores, ue con el tiempo resultan en la creación de moléculas de
brina ue sirven como una matri para atrapar pla uetas y formar
un tapón en la pared de un vaso para detener el sangrado.
igura 3 21 La oagula i n sangu nea involu ra varias en imas a tores ue

on el tiempo resultan en la rea i n de mol ulas de rina ue sirven omo
una matri para atrapar pla uetas ormar un tap n en la pared de un vaso
para detener el sangrado
alla hep ti a
Puede o urrir da o severo al h gado aun ue es un resultado menos om n del
sho prolongado La eviden ia del da o al h gado a partir del sho por lo general
no se mani esta en los primeros d as hasta ue resultados de la oratorio
do umentan prue as de un i n hep ti a elevadas La alla hep ti a se mani esta
por hipoglu emia persistente a a de a ar en sangre a idosis l ti a
persistente e i teri ia Puesto ue el h gado produ e mu hos de los a tores de
oagula i n ne esarios para la hemostasia una oagulopat a puede a ompa ar a
la alla hep ti a
In e i n a rumadora
E iste un riesgo re iente de in e i n aso iado on el sho severo Este aumento
de riesgo se atri u e a las siguientes ausas:
ar ada redu i n en el n mero de leu o itos lo ue predispone al pa iente

on sho a la in e i n es otra mani esta i n de alla hematol gi a
Is uemia redu i n en la produ i n de energ a en las lulas de la pared
intestinal del pa iente en sho pueden permitir ue las a terias se
translo uen al torrente sangu neo
un i n disminuida del sistema inmunol gi o ante la is uemia la p rdida de 84
produ i n de energ a
Aumento en la permea ilidad de las mem ranas apilares en el pulm n
se undario a lesi n is u mi a a a tores in amatorios en ir ula i n ondu e
a a umula i n de l uido en los alv olos Esto ondu e a insu ien ia
respiratoria ne esidad de intu a i n La om ina i n de estos a tores
predispone a los pa ientes en sho a episodios de neumon a ue puede

ausar sepsis sist mi a
s importante: pro edimientos m ltiples intrusi n vas ular at teres
internos aumentan el riesgo de in e iones en el pa iente severamente
lesionado
alla org ni a m ltiple

El sho si no se trata e itosamente puede ondu ir a dis un i n primero en un
rgano luego en mu hos otros rganos simult neamente on sepsis omo un
a ompa ante om n lo ue ondu e a s ndrome de dis un i n org ni a m ltiple
La alla de uno de los grandes sistemas orporales por e emplo pulmones

ri ones as ada de oagula i n sangu nea h gado se aso ia on una tasa de
mortalidad de m s o menos 40 La alla ardiovas ular en orma de sho
ardiog ni o s pti o s lo o asionalmente puede revertirse Para uando allan
uatro sistemas org ni os la tasa de mortalidad en esen ia es de 100 49

ISBN 9781284103304
Durante el transporte prolongado de un pa iente traumati ado en sho es
importante mantener la per usi n a los rganos vitales El mane o de la v a a rea
de e optimi arse antes de un transporte largo la intu a i n endotra ueal se
reali a si ha alguna duda a er a de la permea ilidad de la v a a rea Se
propor iona apo o ventilatorio teniendo uidado de garanti ar ue las
ventila iones son de volumen orriente re uen ia ra ona les mantienen el
volumen por minuto de modo ue no se omprometa a un pa iente ue a tiene
per usi n omprometida La pulsio imetr a de e monitori arse ontinuamente La
apnogra a propor iona in orma i n a er a de la posi i n del tu o endotra ueal
as omo in orma i n del estado de per usi n del pa iente na a da mar ada en
ETCO2 indi a ue la v a a rea se perdi o ue el pa iente e periment una a da
signi ativa en per usi n Considera iones adi ionales omo neumot ra a
tensi n de en evaluarse las interven iones de en reali arse en pa ientes
ade uados
La ompresi n dire ta on las manos es impr ti a durante un transporte

prolongado de modo ue la hemorragia e terna signi ativa de e ontrolarse on
ap sitos ompresivos Si estos es uer os ra asan de e apli arse un torni uete
En situa iones en las uales se ha a apli ado un torni uete el tiempo de
transporte se espera supere las 4 horas de en onsiderarse intentos para
remover el torni uete despu s de intentos m s agresivos en el ontrol de la
hemorragia lo al El torni uete de er a a o arse lentamente o servar el ap sito
por signos de hemorragia Si el sangrado no o urre de nuevo el torni uete se
a o a por ompleto pero se de a en su lugar en aso de ue la hemorragia re urra
La onversi n de un torni uete de vuelta a un ap sito no de e intentarse en las
siguientes situa iones: 1 presen ia de sho lase III o IV 2 amputa i n
ompleta 3 in apa idad para o servar en el pa iente la re urren ia de sangrado
4 torni uete en el lugar m s de horas 12 El ontrol de la hemorragia interna
de e optimi arse mediante la invovili a i n de todas las ra turas
Las t ni as para mantener la temperatura orporal normal des ritas

anteriormente son in luso m s importantes en el aso de tiempo de transporte
prolongado Adem s de un ompartimiento aliente para el pa iente ste de e
estar u ierto on ra adas o materiales ue onserven el alor orporal in luso
las grandes olsas pl sti as para la asura a udan a evitar la p rdida de alor Los
l uidos intravenosos de en alentarse antes de la administra i n a ue a
temperatura am iente pueden ondu ir a hipotermia en el pa iente traumati ado

esto a su ve puede a e tar los a tores de oagula i n naturales del pa iente
En ir unstan ias de transporte prolongado puede re uerirse el a eso vas ular

para la administra i n de l uido de en esta le erse dos l neas IV de ali re
grande Tanto para ni os omo para adultos la in apa idad para o tener a eso
vas ular peri ri o puede ne esitar el uso de la ruta intra sea omo se des ri i
anteriormente
Para pa ientes on sospe ha de hemorragia a tiva mantener la presi n arterial

sist li a en el rango de 80 a 90 mm Hg o PA de 0 a mm Hg por lo general
puede lograr la meta de mantener la per usi n ha ia rganos vitales on menos
riesgo de renovar la hemorragia interna Los pa ientes on sospe ha de TCE o
lesiones en la m dula verte ral de en tener presi n arterial sist li a mantenida
arri a de 90 a 100 mmHg
Los signos vitales de en revaluarse re uentemente para monitori ar la respuesta

a la reanima i n Lo siguiente de e do umentarse a intervalos seriales: re uen ia
de ventila i n re uen ia de pulso presi n arterial olor temperatura de la piel
relleno apilar ali a i n en EC SpO2 ETCO2 si est disponi le
Aun ue la inser i n de un at ter urinario por lo general no se re uiere en

ir unstan ias de transporte r pido la monitori a i n de la salida de orina es una
importante herramienta para a udar a guiar las de isiones a er a de la ne esidad
de terapia de l uido adi ional durante el transporte prolongado Si los proto olos 8
lo ales lo permiten de er onsiderarse la inser i n de un at ter urinario de
modo ue pueda monitori arse la salida de orina El gasto urinario ade uado de e
ser 0 mL g hora para adultos 1 mL g hora para pa ientes pedi tri os 2
mL g hora para in antes menores a 1 a o n gasto urinario en menos de estas
antidades puede ser un indi ador lave de ue el pa iente re uiere m s in usi n
on volumen
Si el tiempo los proto olos lo ales lo permiten durante el transporte prolongado

de er a onsiderarse la olo a i n de una sonda nasog stri a en los pa ientes
intu ados Si ha ra turas a iales de e onsiderarse la olo a i n de una sonda
orog stri a La distensi n g stri a puede ausar hipotensi n ine pli a le
arritmias espe ialmente en ni os La olo a i n de una sonda orog stri a
tam i n puede redu ir el riesgo de v mito aspira i n

ISBN 9781284103304
ES EN
En el paciente traumatizado, la hemorragia es la causa más com n de shock.

Los humanos producen la energía necesaria para mantener la vida mediante un
sistema complejo, llamado “metabolismo aeróbico”, que utiliza glucosa y oxígeno.
Todo este proceso depende del sistema respiratorio para proporcionar cantidades
adecuadas de oxígeno al sistema circulatorio, que debe ser capaz de entregar oxígeno
a las células del cuerpo.
El sistema de respaldo del metabolismo aeróbico se llama metabolismo anaeróbico.
No requiere oxígeno, pero es ineficiente y sólo crea una pequeña cantidad de energía.
El shock es un estado de cambio generalizado en función celular a partir del
metabolismo anaeróbico secundario a hipoperfusión de las células tisulares, en el cual
la entrega de oxígeno al nivel celular es inadecuada para satisfacer las necesidades
metabólicas. Como resultado, falla la producción de energía celular y durante un
tiempo relativamente corto, las funciones celulares se deterioran y con el tiempo
conducen a muerte celular.
El shock puede clasificarse en las siguientes categorías:
Hipovolémico: principalmente hemorrágico en el paciente traumatizado, relacionado con
la pérdida de células sanguíneas en circulación y volumen de líquido con capacidad para
transportar oxígeno (la causa más com n de shock en el paciente traumatizado)
Distributivo (o vasogénico): relacionado con anormalidad en el tono vascular
Cardiogénico: relacionado con la interferencia en la acción de bombeo del corazón, que
frecuentemente ocurre después de un ataque cardíaco
La atención del paciente en shock, o de uno que puede entrar en shock, comienza con
una valoración del paciente, empezando con una historia del evento y un rápido
examen visual en busca de signos obvios de shock y pérdida de sangre.
Los pasos en el manejo del shock son los siguientes:
Control de cualquier hemorragia arterial.
Asegurar la oxigenación.
Identificar cualquier fuente de hemorragia.
Transportar hacia atención definitiva.
Administrar terapia con líquidos o sangre cuando sea adecuado. La hemorragia externa
debe controlarse con compresión directa, seguida por la aplicación de un apósito
compresivo. Si esto no es efectivo rápidamente, debe aplicarse un torniquete a la
extremidad al nivel de la ingle o axila. n agente hemostático tópico también puede
proporcionar control adicional de hemorragia.
En algunos casos, las fuentes no hemorrágicas de shock en el paciente con trauma (por
ejemplo, neumotórax a tensión) pueden corregirse rápidamente.
Todos los pacientes traumatizados en shock, además de mantener su oxigenación
adecuada, requieren extricación rápida y transporte expedito hacia una institución de
atención definitiva, donde la causa del shock puede identificarse y tratarse
específicamente.
El transporte no debe demorarse por medidas como acceso IV e infusión de volumen.
Estas intervenciones deben realizarse en la ambulancia durante el transporte.
Debe evitarse la infusión muy agresiva de líquidos para minimizar más sangrado y
formación de edema en el paciente con shock hemorrágico después de trauma.
8
sted su ompa ero son despa hados para atender un hom re de
a os ue a apro imadamente 8 pies 2 4 m mientras tra a a a en su
patio e terior Al llegar des u re al pa iente en posi i n supina so re el
suelo angustiado ue a prin ipal de dolor en la espalda a a el sa ro la
adera i uierda
El e amen si o del pa iente muestra piel p lida dia oresis pulsos
peri ri os disminuidos pelvis inesta le l est alerta orientado Sus
signos vitales son los siguientes: pulso 100 latidos minuto presi n
arterial 78 mm Hg SpO2 92 a temperatura am iente re uen ia
respiratoria 20 respira iones minuto regular ilateralmente limpia
u posi les lesiones espera ver despu s de este tipo de a da
C mo mane ar a estas lesiones en el ampo
Cu les son los prin ipales pro esos patol gi os ue o urren en este pa iente
C mo orregir la siopatolog a ue ausa la presenta i n de este pa iente
sted tra a a para un sistema SE rural apro imadamente a 30 4 minutos del

entro para traumati ados m s er ano C mo altera este a tor sus planes de
mane o

sted re ono e ue el pa iente muestra los signos de hipovolemia
aumento de re uen ia ard a a disminu i n de la presi n arterial
aumento en la re uen ia ventilatoria Est preo upado por una
hemorragia interna se undaria a ra tura p lvi a eali a restri i n de
movimiento medular apli a de inmediato una a a p lvi a omer ial lo
trans ere a la am ulan ia omien a el transporte ha ia el entro para
traumati ados m s er ano
ientras est en ruta apli a o geno a 2 L min v a ETCO2 NC e ini ia dos
l neas IV de ali re 18 propor iona s lo el su iente l uido para
mantener una PA de 0 mm Hg De ido a la hemodin mi a del

pa iente al poten ial de hemorragia interna o serva ue es un
andidato para administra i n de AT Adi ionalmente alienta los
l uidos ue se administran evita la p rdida de alor del pa iente al
apli ar ontroles am ientales ade uados omo en ender la ale a i n en
el ompartimiento del pa iente olo ar ra adas En ruta ha ia el entro
para traumati ados propor iona su reporte a trav s de la radio sted
identi ue el pa iente toma anti oagulantes Al llegar a la instala i n
re eptora el pa iente es trans erido al personal de trauma sin am io en
ondi i n

ISBN 9781284103304
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Lecturas sugeridas
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DEST E AS ESPEC ICAS
ones Bartlett Learning otogra ado por de Darren Stahlman
A eso vas ular intra seo
Prin ipio: esta le er un sitio de a eso vas ular para l uidos medi amentos
uando el a eso tradi ional IV no se onsigue
Esta t ni a puede reali arse tanto en pa ientes adultos omo pedi tri os usando
varios dispositivos disponi les omer ialmente
igure
1 Ensam le el e uipo ue in lu e una agu a de in usi n intra sea

eringa llena on al menos mL de salina est ril antis pti o l uido
sondas IV inta Asegure ade uado aislamiento de sustan ia orporal
ASC Colo ue al pa iente en posi i n supina
La ele i n del sitio de inser i n puede ser la a e a humeral el mur

distal la ti ia o el estern n Para pa ientes pedi tri os un sitio de inser i n
om n es la ti ia pro imal anterior medial usto a a o de la tu erosidad
ti ial El proveedor de aten i n prehospitalaria identi a la ti ia omo el
sitio de inser i n otro proveedor esta ili a la e tremidad in erior Limpie el
rea del sitio de inser i n on un antis pti o
igure
2 Sostenga el taladro la agu a en un ngulo de 90 grados on el hueso

sele ionado a tive el taladro e inserte la agu a rotatoria a trav s de la piel
ha ia la orte a del hueso Sentir un pop al entrar a la orte a del
hueso
igure
3 Cuando sienta alta de resisten ia ontra la agu a suelte el disparador

del taladro ientras sostiene la agu a remueva el taladro de la agu a
igure
4 Li ere remueva el tr ar del entro de la agu a 90
igure
na la eringa on la solu i n salina a la one i n de la agu a Hale

ligeramente el m olo de la eringa us ue l uido de la avidad medular
para me lar on la salina Las pun iones se as no son raras
igure
A ontinua i n in e te mL de la salina o serve por signos de

in ltra i n Si no los ha remueva la eringa de la one i n de la agu a una
a la sonda IV esta le a la tasa de u o Asegure la agu a la sonda IV

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Lecturas sugeridas
91
Apli a i n de torni uete
En estas otogra as se demuestra el Com at Appli ation Tourni uet C A T:

torni uete de apli a i n de om ate Puede usar ual uier torni uete apro ado
Nota: n pa iente on sangrado su ientemente severo para re uerir la apli a i n

de un torni uete est en riesgo de mareos p rdida de on ien ia por tanto
de e olo arse r pidamente en una posi i n supina En este e emplo el modelo
est sentado erguido para a ilitar la demostra i n del pro edimiento de
apli a i n del torni uete
Apli a i n de C A T en una e tremidad superior
igure
1 Inserte la e tremidad herida a trav s del u le de la anda

autoadheri le
igure
2 Hale on rme a la anda autoadheri le su tela rmemente por

atr s so re s misma
igure
3 Adhiera la anda alrededor del ra o No adhiera la anda despu s

del lip
igure
4 ire la arra del torno hasta ue se detenga el sangrado por lo

general no m s de tres giros de 180 grados
igure
i e la arra en su lugar on el lip del torno 92
igure
Adhiera la anda so re la arra del torno Para e tremidades

pe ue as siga adhiriendo la anda alrededor de la e tremidad
igure
7 Asegure arra anda on la orrea del torno Agarre la orrea hale

on rme a adhi rala al aro opuesto so re el lip del torno

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Lecturas sugeridas
Apli a i n de C A T a una e tremidad in erior 93
igure
1 Colo ue el torni uete en la u i a i n m s pro imal posi le so re el

muslo
igure
2 Pase la anda a trav s de la rendi a e terior de la he illa del

adaptador de ri i n lo ual errar la anda en su lugar
igure
3 Hale on rme a la anda autoadheri le su tela rmemente por

atr s so re s misma
igure
4 ire la arra del torno hasta ue se detenga el sangrado por lo

general no m s de tres giros de 180 grados
igure
i e la arra en su lugar on el lip del torno 94
igure
Asegure la arra on la orrea del torno Agarre la orrea hale on

rme a adhi rala al aro opuesto so re el lip del torno
En o asiones pueden re uerirse m ltiples torni uetes para mane ar la

hemorragia Colo ue los torni uetes adi ionales inmediatamente ad a entes
pro imales si es posi le a la apli a i n previa

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
9
Empa uetamiento de herida on ap sito on hemost ti o t pi o
o gasa simple
igure
1 E ponga la herida
igure
2 emueva suavemente el e eso de sangre del sitio de la herida

mientras trata de onservar ual uier o gulo ue se ha a ormado
Lo ali e la uente de sangrado a tivo en la herida on re uen ia en la ase
de la herida
igure
3 emueva el ap sito sele ionado de su empa ue empa uete todo

el ap sito rmemente en la herida dire tamente so re el punto de
sangrado m s a tivo
igure
4 Apli ue presi n dire ta so re la herida empa ue durante un m nimo

de 3 minutos si usa un agente hemost ti o por las instru iones del
a ri ante o 10 minutos si usa gasa simple
igure
evalore para asegurarse de ue el sangrado se detuvo La herida 9

puede empa arse de nuevo o insertarse un segundo ap sito en ella si es
ne esario ontrolar el sangrado ontinuo Si el sangrado se ontrola de e el
empa ue en su lugar apli ue una venda ompresiva alrededor de la
herida para asegurar el ap sito

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
97
Ap sito ompresivo usando venda e de trauma israel
Prin ipio: propor ionar presi n me ni a en ir un eren ia olo a i n de un

ap sito a una herida a ierta de una e tremidad on hemorragia in ontrolada
igure
1 Asegure ASC ade uado olo ue el ap sito so re la herida
igure
2 Enrolle la venda el sti a alrededor de la e tremidad al menos una ve
igure
3 A ro he la venda el sti a a trav s de la arra
igure
4 Enrolle la venda rmemente alrededor de la e tremidad herida en la 98

dire i n opuesta apli ue su iente presi n para ontrolar el sangrado
igure
Contin e enrollando la venda alrededor de la e tremidad
igure
Asegure el e tremo distal de la venda para mantener presi n ontinua

para ontrolar la hemorragia

ISBN 9781284103304
99
CAP T LO 4
La inem ti a del trauma
Editores:
Andre S hmidt D
Lauren a Cormi D

De nir la energ a en el onte to de la produ i n de lesiones

E pli ar la aso ia i n entre las le es del movimiento la energ a la si a del trauma
Des ri ir la rela i n de una lesi n el inter am io de energ a on la velo idad
Dis utir el inter am io de energ a la avita i n
Dada la des rip i n de un a idente automovil sti o usar la si a del trauma para prede ir el
posi le patr n de lesi n para un o upante sin restri i n
Des ri ir las lesiones espe as sus ausas seg n su rela i n on da o interior e terior a un
veh ulo
Dis utir la un i n de los sistemas de restri i n para los o upantes de un veh ulo
ela ionar las le es del movimiento la energ a on me anismos distintos a los a identes
automovil sti os por e emplo e plosiones a das
De nir las in o ases de las lesiones por e plosi n las lesiones produ idas en ada ase
E pli ar las di eren ias en la produ i n de lesiones on armas de a a media alta energ a
Dis utir la rela i n de la super ie rontal de un o eto ue ha e impa to on el inter am io de

energ a la produ i n de lesiones
Integrar los prin ipios de la si a del trauma en la valora i n del pa iente traumati ado
ESCENA IO
Antes del amane er en una r a ma ana de invierno usted su
ompa ero son despa hados ha ia un a idente de un solo veh ulo Al
llegar en uentra un veh ulo ue ho on un r ol en un amino rural
La parte rontal del veh ulo pare e ha er impa tado al r ol el autom vil
gir alrededor del mismo ho de reversa en una uneta de drena e al
lado del amino El ondu tor pare e ser el ni o o upante La olsa de
aire se despleg el ondu tor se ue a todav a restringido por su
intur n de seguridad sted o serva da o en la parte rontal del
autom vil donde impa t al r ol as omo da o en la parte trasera
de ido al giro al entrar de reversa a la uneta
Cu l es el poten ial de lesi n para este pa iente on ase en la si a del
trauma de este evento
C mo des ri ir a la ondi i n del pa iente on ase en la si a del trauma
u lesiones espera en ontrar

ISBN 9781284103304
Introducción
100
INT OD CCIÓN
En Estados nidos 3 092 personas murieron en alg n a idente automovil sti o
en 201 Este total mar un in remento de m s de 7 respe to a 2014 el ma or
aumento para un a o en asi 0 a os 1 La Organi a i n undial de la Salud O S
reporta ue asi 1 2 millones de personas mueren anualmente en a identes
automovil sti os alrededor del mundo De 2007 a 2013 la tasa mundial de muertes
por a identes de tr nsito ha permane ido astante onstante a pesar de un
aumento de 1 en el n mero de veh ulos en las arreteras del mundo de 2012 a
201 En su pu li a i n de 201 eporte del estado glo al de la seguridad en
arreteras la O S reporta ue los a identes en arreteras siguen siendo la
2
prin ipal ausa de muerte a nivel glo al para individuos entre los 1 29 a os
s de 90 de estas muertes o urren en pa ses on ingresos a os medios 2
En Estados nidos las armas de uego son una ausa prin ipal de muerte
e pli an 33 94 alle imientos en 2014 Las dos prin ipales ausas de muerte
rela ionadas on armas de uego ueron el sui idio ue representa asi dos ter ios
de los de esos el homi idio 3 Las lesiones por e plosi n son una ausa
importante de lesiones en mu hos pa ses mientras ue las lesiones penetrantes
por u hillos son prominentes en otros
El mane o e itoso de los pa ientes on trauma depende de la identi a i n tanto

de las lesiones o vias omo de las o ultas demanda el uso de uenas destre as
de valora i n En el am iente prehospitalario es di il determinar la lesi n e a ta
produ ida en un es enario dado pero entender el poten ial de presi n de
p rdida signi ativa de sangre permitir al proveedor de aten i n prehospitalaria
usar sus destre as de pensamiento r ti o para re ono er esta posi ilidad tomar
de isiones ade uadas a er a del triage el mane o el transporte
El mane o de ual uier pa iente omien a despu s de la reanima i n ini ial on

la historia de su lesi n En trauma la historia es el relato del impa to el
inter am io de energ a ue result a partir de este impa to 4 Entender el pro eso
de inter am io de energ a permite a los proveedores de aten i n prehospitalaria
anti ipar un alto por enta e de las poten iales lesiones en ontradas
La si a del trauma trata on el movimiento de los o etos sin re eren ia a las

uer as ue ausan el movimiento 4 Cual uier lesi n ue resulte por una uer a
apli ada al uerpo se rela iona dire tamente on la intera i n entre la v tima
un o eto en movimiento ue lo impa ta Cuando el proveedor de aten i n

prehospitalaria en ual uier nivel de aten i n no entiende los prin ipios de la
si a del trauma o los me anismos involu rados las lesiones pueden pasarse por
alto La omprensi n de estos prin ipios aumentar el nivel de sospe ha para
iertas lesiones ue ui se en uentren dado un me anismo espe o Esta
in orma i n las posi les lesiones pueden usarse para valorar ade uadamente al
pa iente en la es ena adem s se se puede transmitir a los m di os en ermeras
en el departamento de emergen ia DE En la es ena en ruta estas posi les
lesiones pueden mane arse para propor ionar la aten i n m s ade uada al
pa iente no ha er da o
Las lesiones ue no son o vias pero aun as son severas pueden ser mortales si
no se re ono en en la es ena se omuni an al e uipo m di o al llegar al entro
para traumati ados u hospital ade uado Sa er d nde mirar mo valorar las
lesiones es tan importante omo sa er u ha er despu s de en ontrarlas na
historia ompleta pre isa de un in idente traum ti o la interpreta i n
ade uada de estos datos propor ionar n esta in orma i n u has de las lesiones
de un pa iente pueden prede ir mediante una revisi n ade uada de la es ena
in luso antes de e aminar al pa iente
Este ap tulo dis ute los prin ipios generales para omprender la si a del trauma
Los prin ipios generales omien an on las le es de la me ni a ue go iernan el
inter am io de energ a los e e tos generales de di ho inter am io Los prin ipios
me ni os a ordan la intera i n del uerpo humano on los omponentes de un
ho ue n ho ue es la intera i n ue o urre uando un o eto on energ a por
lo general algo s lido impa ta a otro Aun ue on re uen ia la pala ra ho ue se
aso ia on el impa to de un veh ulo automotor tam i n se puede re erir al
ho ue de un uerpo ue ae so re el pavimento al impa to de una ala so re los
te idos e ternos e internos del uerpo o a la so represi n los detritus de una
e plosi n Todos estos eventos involu ran inter am io de energ a resultan en
lesi n pueden resultar en ondi iones poten ialmente amena adoras de la vida
re uieren el tratamiento orre to por parte de un proveedor de aten i n
prehospitalaria ono edor perspi a

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rincipios generales

n evento traum ti o puede dividirse en tres ases: pre evento evento post
evento Di ho de manera simple la ase de pre evento es la ase de preven i n
e uadro 4 1 La ase de evento es a uella por i n del evento traum ti o ue
involu ra el inter am io de energ a o la si a del trauma me ni a de energ a
Por ltimo el post evento es la ase de aten i n al pa iente
e uadro 4 1 Preven i n del trauma
El m todo m s e iente e e tivo para om atir la lesi n es en primer lugar

evitar ue o urra Los proveedores de aten i n a la salud de todos los niveles
tienen un papel a tivo en la preven i n de lesiones para lograr los me ores
resultados no s lo para la omunidad en general sino tam i n para ellos
mismos Los sistemas SE se trans orman a s mismos de una dis iplina
meramente rea tiva a una m s amplia e e tiva ue in lu e aspe tos omo la
paramedi ina omunitaria pone m s n asis en la preven i n El ap tulo
Preven i n de lesiones detalla el papel ue tienen los proveedores de aten i n
prehospitalaria en la preven i n de traumas
a sea ue la lesi n resulte por un a idente automovil sti o un arma una a da o

el olapso de un edi io la energ a se trans orma en lesi n uando sta es
a sor ida por el uerpo
Pre evento 101
La ase pre evento in lu e todos los eventos ue ante eden al in idente Las
ondi iones ue esta an presentes antes de o urrir el in idente ue son
importantes en el mane o de las lesiones del pa iente se valoran omo parte de la
historia pre evento Estas onsidera iones in lu en las ondi iones m di as
agudas o pree istentes del pa iente los medi amentos para tratarlas ingesti n
de sustan ias re reativas drogas ilegales de pres rip i n al ohol et tera el
estado mental del pa iente
Por lo regular los pa ientes traumati ados venes no tienen en ermedades

r ni as Sin em argo on los de m s edad las ondi iones m di as ue est n
presentes antes del evento traum ti o pueden ausar serias ompli a iones en la
valora i n el mane o prehospitalarios del pa iente e in uir signi ativamente en
el pron sti o Por e emplo una persona de 7 a os ue ondu e un veh ulo ue

golpe un poste el tri o puede tener dolor en el t ra indi ativo de un in arto al
mio ardio ata ue ard a o El ondu tor golpe el poste tiene un ata ue
ard a o o l ten a un ata ue ard a o despu s golpe el poste El ondu tor
toma medi amentos por e emplo eta lo ueadores ue evitar n la eleva i n del
pulso en sho La ma or a de estas ondi iones no s lo in u en dire tamente en
las estrategias de valora i n mane o dis utidas en los ap tulos Evalua i n de la
es ena Evalua i n mane o del pa iente sino tam i n son importantes en la
aten i n glo al al pa iente in luso si no ne esariamente in u en en la si a del
trauma del ho ue
Evento
La ase evento omien a en el momento del impa to entre un o eto en
movimiento un segundo o eto el ual puede estar en movimiento o
esta ionario puede ser o un o eto o una persona Al usar omo e emplo un
ho ue automovil sti o en la ma or a de di hos ho ues o urren tres impa tos:
El impa to de dos o etos

El impa to de los o upantes en el veh ulo
El impa to de los rganos vitales dentro de los o upantes
Por e emplo uando un veh ulo golpea un r ol el primer impa to es la olisi n

del veh ulo on el r ol El segundo impa to es el o upante del veh ulo ue
golpea el volante o el para risas Si el o upante est restringido o urre un impa to
entre el o upante el intur n de seguridad El ter er impa to es entre los rganos
internos del o upante su pared tor i a su pared a dominal o el r neo
Aun ue el t rmino ho ue por lo general trae a la mente un in idente vehi ular

no ne esariamente se re ere a un ho ue automovil sti o El impa to de un
veh ulo on un peat n un misil ala en el a domen un tra a ador de la
onstru i n ontra el as alto despu s de aer son e emplos de un ho ue
O serve ue en una a da s lo est n involu rados impa tos del segundo ter er
tipos
En todos los ho ues la energ a se inter am ia entre un o eto en movimiento el

te ido del uerpo humano o entre el uerpo humano en movimiento un o eto
esta ionario La dire i n en la ual o urre el inter am io de energ a la antidad
de energ a ue se inter am ia el e e to ue di has uer as tienen so re el
pa iente son onsidera iones importantes mientras omien a la valora i n
Post evento
Durante la ase post evento la in orma i n re opilada a er a del ho ue la ase
pre evento se utili an para valorar mane ar a un pa iente Esta ase omien a tan
pronto omo se a sor e la energ a del ho ue El ini io de las ompli a iones a
partir de trauma ue amena a la vida puede ser lento o r pido o di has

ompli a iones pueden evitarse o redu irse signi ativamente dependiendo en
parte de la aten i n propor ionada en la es ena en ruta ha ia el hospital En la
ase post evento la omprensi n de la si a del trauma el ndi e de sospe ha
a er a de las lesiones s lidas destre as de valora i n se vuelven ru iales en la
apa idad del proveedor para in uir en el pron sti o del pa iente
Para omprender los e e tos de las uer as ue produ en lesi n orporal el

proveedor de aten i n prehospitalaria primero de e entender dos omponentes:
el inter am io de energ a la anatom a humana Por e emplo en una olisi n por
veh ulo automotor CVA mo se ve la es ena ui n golpe u a u
velo idad Cu nto dur el tiempo de renado Los o upantes usa an dispositivos
de restri i n ade uados omo inturones de seguridad Se despleg la olsa de
aire Los ni os esta an restringidos ade uadamente en asientos para ni os o
esta an sin restringir ueron lan ados en el veh ulo Los o upantes ueron
lan ados uera del veh ulo olpearon o etos Si es as u ntos o etos u l
era la naturale a de los mismos stas mu has otras preguntas de en
responderse si el proveedor de aten i n prehospitalaria uiere entender el
inter am io de uer as ue tuvo lugar tradu ir esta in orma i n en una
predi i n de las lesiones la aten i n ade uada al pa iente
El proveedor de aten i n prehospitalaria astuto usar su ono imiento de la si a

del trauma en el pro eso de revisar la es ena para determinar ue uer as
movimientos estuvieron involu rados ue lesiones podr an resultar a partir de
di has uer as Puesto ue la si a del trauma se asa en prin ipios si os
undamentales es ne esario omprender las le es pertinentes de la si a

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nergía
Energ a
Los pasos ini iales para o tener una historia in lu en la evalua i n de los eventos
ue o urrieron al momento del ho ue igura 4 1 estimar la energ a ue se
inter am i on el uerpo humano ha er una apro ima i n general de las
ondi iones espe as ue resultaron
Figura .1 valuar la escena de un incidente es crucial. nformación como

dirección del impacto, intrusión en el compartimiento del pasa ero y
cantidad de energía intercam iada rinda comprensión acerca de las
posi les lesiones de los ocupantes.
igura 4 1 Evaluar la es ena de un in idente es ru ial In orma i n omo dire i n

del impa to intrusi n en el ompartimiento del pasa ero antidad de energ a
inter am iada rinda omprensi n a er a de las posi les lesiones de los o upantes
a Dagle Photograph Shuttersto In
Le es de energ a movimiento
La primera le de movimiento de Ne ton a rma ue un uerpo en reposo
permane er en reposo un uerpo en movimiento permane er en movimiento
a menos ue so re l a t e una uer a e terior En la igura 4 2 el es uiador est 102

esta ionario hasta ue la energ a de la gravedad lo mueve uesta a a o na ve
en movimiento aun ue l de a el suelo sigue en movimiento hasta ue golpea
algo o regresa al suelo llega a detenerse
Figura . l esquiador esta a estacionario hasta que la energía de la

gravedad lo movió cuesta a a o. na ve en movimiento, aunque de e el
suelo, el impulso lo mantendr en movimiento hasta que golpee algo o
regrese al suelo, y la transferencia de energía fricción o una colisión
hacen que llegue a detenerse.
igura 4 2 El es uiador esta a esta ionario hasta ue la energ a de la gravedad lo

movi uesta a a o na ve en movimiento aun ue de e el suelo el impulso lo
mantendr en movimiento hasta ue golpee algo o regrese al suelo la
trans eren ia de energ a ri i n o una olisi n ha en ue llegue a detenerse
te hnotr iSto Photo
Como se men ion antes en ual uier olisi n uando el uerpo del pa iente
poten ial est en movimiento ha tres olisiones:
El veh ulo del ho ue ue golpea un o eto en movimiento o esta ionario

El poten ial pa iente ue golpea el interior del veh ulo ho a on alg n
o eto o es golpeado por la energ a en una e plosi n
Los rganos internos ue intera t an on las paredes de un
ompartimiento del uerpo o son desprendidos de sus estru turas de
apo o
n e emplo es un o upante sentado en el asiento delantero de un veh ulo ue no

usa alg n dispositivo de restri i n Cuando el veh ulo golpea un r ol se
detiene el o upante no restringido sigue en movimiento on la misma velo idad
hasta ue golpea el volante el ta lero o el para risas El impa to on estos o etos
detiene el movimiento ha ia adelante del torso o la a e a pero los rganos
internos del o upante siguen en movimiento hasta ue golpean el interior de la

pared tor i a la pared a dominal o el r neo lo ue detiene el movimiento ha ia
adelante
Como des ri en la le de onserva i n de la energ a la segunda le de

movimiento de Ne ton la energ a no se puede rear ni destruir pero puede
am iar de orma El movimiento del veh ulo es una orma de energ a Para
arran ar el veh ulo la energ a del motor se trans ere mediante un on unto de
engranes ha ia las ruedas ue se agarran al amino on orme giran e imparten
movimiento al veh ulo Para detener el veh ulo la energ a de su movimiento
de e am iar a otra orma omo el alentamiento de los renos o ho ar on un
o eto do lar el hasis Cuando un ondu tor apli a los renos la energ a del
movimiento se onvierte en el alor de ri i n energ a t rmi a por las pastas
so re el dis o en el sistema de renos por los neum ti os so re la arretera En
onse uen ia el veh ulo desa elera
La ter era le de movimiento de Ne ton es a aso la m s ono ida de las tres le es

de Ne ton Di ha le a rma ue para ada a i n o uer a e iste una rea i n
igual opuesta Con orme uno amina so re el piso la tierra e er e una uer a
ontra uno igual a la uer a ue se apli a so re la tierra uienes han disparado un
arma de uego han sentido la ter era le omo el impa to de la ulata del arma
ontra su hom ro
As omo la energ a me ni a de un veh ulo ue ho a ontra una pared se disipa

mediante el do lado del hasis u otras partes del veh ulo igura 4 3 la energ a
de movimiento de los rganos las estru turas dentro del uerpo de e disiparse
para ue estos rganos detengan su movimiento ha ia adelante Los mismos 103
on eptos apli an al uerpo humano uando est esta ionario entra en onta to
e intera t a on un o eto en movimiento omo un u hillo una ala o un ate de
is ol
Figura . La energía se disipa mediante la deformación del chasis del

vehículo.
igura 4 3 La energ a se disipa mediante la de orma i n del hasis del veh ulo
Peter Se erth image age otosto
La energ a in ti a es una un i n de la masa la velo idad de un o eto Aun ue

t ni amente no son lo mismo el peso de una v tima puede usarse para
representar su masa Del mismo modo la rapide se usa para representar
velo idad ue en realidad es rapide dire i n La rela i n entre peso
velo idad ue a e ta la energ a in ti a es la siguiente:
Por tanto la energ a in ti a involu rada uando una persona de 1 0 li ras l 8

ilogramos g via a a 30 millas por hora mph 48 il metros por hora m h se
al ula de la siguiente manera:
EC 1 02 302 7 00 unidades
Para el prop sito de esta e pli a i n no se usan unidades si as de medi i n

espe as por e emplo pie li ra ulios Las unidades se usan simplemente para
ilustrar mo esta rmula a e ta el am io en la antidad de energ a Como a a a
de mostrarse una persona de 8 g 1 0 l ue via a a 48 m h 30 mph tendr a
7 00 unidades de energ a ue de en onvertirse a otra orma uando se
detiene Este am io toma la orma de da o al veh ulo lesi n a la persona en l
a menos ue la disipa i n de energ a tome alguna orma menos da ina omo en
un intur n de seguridad o en una olsa de aire
Sin em argo u l a tor en la rmula tiene ma or e e to so re la antidad de

energ a in ti a produ ida: masa o velo idad Considere sumar 4 g 10 l a la
persona de 8 g 1 0 l ue via a a 48 m h 30 mph en el e emplo anterior lo
ue ha e la masa igual a 73 g 1 0 l :
EC 1 02 302 72 000 unidades
Este aumento de 10 l result en un in remento de 4 00 unidades en energ a

in ti a sando una ve m s el e emplo ini ial de una persona de 8 g 1 0 l
ahora vea mo aumentar la velo idad 1 m h 10 mph a e ta la energ a in ti a:
EC 1 02 402 120 000 unidades
Este aumento de velo idad result en un aumento de 2 00 unidades en energ a

in ti a
Estos l ulos demuestran ue aumentar la velo idad aumenta la energ a in ti a

mu ho m s ue aumentar la masa En un ho ue a gran velo idad o urrir mu ho
m s inter am io de energ a no es ne esario por tanto produ ir ma or lesi n al
o upante al veh ulo o a am os ue en un ho ue a una velo idad m s a a La
velo idad es e ponen ial la masa es lineal lo ue ha e ue la velo idad sea un
a tor m s ru ial aun uando ha ma or disparidad entre dos o etos
Al anti ipar las lesiones su ridas durante un ho ue a alta velo idad puede ser til
tener en mente ue la uer a involu rada para ini iar el evento es igual a la uer a
trans erida o disipada al nal de di ho evento
asa A elera i n uer a asa Desa elera i n
Para poner en movimiento una estru tura se re uiere uer a energ a la ual se
re uiere para rear una velo idad espe a La velo idad impartida depende del
peso masa de la estru tura na ve ue esta energ a pasa a la estru tura se
pone en movimiento la estru tura permane er en movimiento hasta ue la
energ a se entregue primera le de movimiento de Ne ton Esta p rdida de
energ a pondr en movimiento otros omponentes part ulas de te ido o se
perder omo alor disipado en los dis os de renos de las ruedas n e emplo de
este pro eso es el trauma rela ionado on un arma de uego En la mara de un
arma de uego ha una muni i n ue ontiene p lvora Cuando esta p lvora
en iende se uema r pidamente lo ue rea energ a ue empu a la ala uera del
a n on gran velo idad Esta rapide es e uivalente al peso de la ala la
antidad de energ a produ ida por la uema de la p lvora o uer a Para renar
primera le de movimiento de Ne ton la ala de e eder su energ a a la
estru tura ue golpea Esta trans eren ia de energ a produ ir una e plosi n en el
te ido ue es igual a la e plosi n ue o urri en la mara del arma uando se dio
la velo idad ini ial a la ala El mismo en meno o urre en el autom vil en
movimiento el pa iente ue ae de un edi io o la e plosi n de un dispositivo

e plosivo improvisado DEI
Otro a tor importante en un ho ue es la distan ia de renado ientras m s

orta sea la distan ia de renado m s r pida la tasa de di ha parada m s energ a
se trans erir al o upante m s da o o lesi n su rir el pa iente Considere un
veh ulo ue se detiene ontra una pared de ladrillo rente a uno ue se detiene
uando apli a los renos Am os disipan la misma antidad de energ a s lo ue en
orma di erente La tasa de inter am io de energ a en el uerpo del veh ulo o en
los dis os de renos es di erente o urre en una distan ia tiempo di erentes En
el primer e emplo la energ a se a sor e en una distan ia antidad de tiempo
mu ortos mediante el do lado del hasis del veh ulo En el segundo aso la
energ a se a sor e so re una distan ia un tiempo m s largos mediante el alor
de los renos El movimiento ha ia adelante del o upante del veh ulo energ a se
a sor e en el primer aso por da o al te ido lando los huesos del o upante En
el segundo aso la energ a se disipa unto on la energ a del veh ulo en los
renos
Esta rela i n inversa entre distan ia de renado lesi n tam i n se apli a a las
a das na persona tiene me or posi ilidad de so revivir a una a da si aterri a
so re una super ie omprimi le omo un pro undo polvo de nieve na a da
desde la misma altura ue termina so re una super ie dura omo el on reto
puede produ ir lesiones m s severas El material omprimi le es de ir la nieve
aumenta la distan ia de renado a sor e al menos parte de la energ a en lugar
de

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nergía
permitir ue toda la energ a sea a sor ida por el uerpo El resultado es lesi n 104
da o redu idos al uerpo Este prin ipio tam i n se apli a a otros tipos de
ho ues n ondu tor no restringido tendr lesiones m s severas ue uno
restringido de ido a ue el sistema de restri i n en lugar del uerpo a sor e
una por i n signi ativa de la trans eren ia de energ a
En onse uen ia una ve un o eto est en movimiento tiene energ a en orma

de movimiento para ue llegue a un reposo ompleto de e perder toda su energ a
mediante la onversi n de sta en otra orma o trans erirla ha ia otro o eto Por
e emplo si un veh ulo golpea a un peat n ste es lan ado le os del veh ulo
igura 4 4 Aun ue el veh ulo es renado un po o por el impa to la ma or uer a
del veh ulo imparte mu ha m s a elera i n al peat n de peso m s ligero de lo
ue pierde en velo idad de ido a la di eren ia de masa entre los dos Las partes
orporales m s landas del peat n rente a las partes m s duras del veh ulo
tam i n signi an m s da o al peat n ue al veh ulo
Figura . l intercam io de energía desde un vehículo en movimiento

hacia un peatón aplasta el te ido e imparte velocidad y energía al
peatón, arro ndolo le os del punto de impacto. La lesión a la víctima
puede ocurrir mientras el peatón es golpeado por el vehículo y
conforme es lan ado hacia el suelo o hacia otro vehículo.
igura 4 4 El inter am io de energ a desde un veh ulo en movimiento ha ia un

peat n aplasta el te ido e imparte velo idad energ a al peat n arro ndolo le os
del punto de impa to La lesi n a la v tima puede o urrir mientras el peat n es
golpeado por el veh ulo on orme es lan ado ha ia el suelo o ha ia otro
veh ulo
Inter am io de energ a entre un o eto s lido el uerpo

humano
Cuando el uerpo humano olisiona ontra un o eto s lido o vi eversa el
n mero de part ulas de te ido orporal ue son impa tadas por el o eto s lido
determina la antidad de inter am io de energ a ue tiene lugar Esta
trans eren ia de energ a produ e la antidad de da o lesi n ue o urre al
pa iente El n mero de part ulas de te ido a e tadas est determinado por 1 la
densidad part ulas por volumen del te ido 2 el tama o del rea de onta to
del impa to
Densidad
ientras m s denso sea el te ido medido en part ulas por volumen ma or ser
el n mero de part ulas impa tadas por un o eto en movimiento en
onse uen ia ma ores ser n la tasa la antidad total de energ a inter am iada
Dar un pu eta o a una almohada de plumas uno on la misma rapide a una
pared de ladrillos produ ir di erentes e e tos so re la mano El pu o a sor e
m s energ a si ho a on la pared de ladrillos m s densa ue on la almohada de
plumas menos densa lo ue por tanto ondu e a lesi n m s signi ativa a la
mano igura 4
Figura . l pu o a sor e m s energía al chocar con la

pared de ladrillo densa que con la almohada de plumas
menos densa, la cual disipa la fuer a.
igura 4 El pu o a sor e m s energ a al ho ar on la pared de

ladrillo densa ue on la almohada de plumas menos densa la ual
disipa la uer a
Di ho de manera simple el uerpo tiene tres tipos de densidades de te ido:

densidad de aire gran parte del pulm n algunas por iones del intestino
densidad de agua m s ulos la ma or a de los rganos s lidos por e emplo
h gado a o densidad s lida huesos Por ende la antidad de inter am io de
energ a on lesi n resultante depender de u l tipo de te ido es impa tado
rea de onta to
El viento e er e presi n so re una mano uando sta se e tiende uera de la
ventana de un veh ulo en movimiento Cuando la palma de la mano est
hori ontal paralela a la dire i n del u o a trav s del viento se e er e ierta
presi n ha ia atr s so re el rente de la mano dedos on orme las part ulas de
aire la golpean irar la mano 90 grados ha ia una posi i n verti al olo a un rea
super ial m s grande ontra el viento en onse uen ia m s part ulas de aire
ha en onta to on la mano lo ue aumenta la antidad de uer a so re ella
Para eventos traum ti os la energ a impartida el da o resultante pueden

modi arse por ual uier am io en el tama o del rea super ial del impa to 10
Los e emplos de este e e to so re el uerpo humano in lu en el rente de un
autom vil un ate de is ol o una ala de usil La super ie rontal de un
autom vil entra en onta to on una por i n grande de la v tima un ate de
is ol onta ta un rea m s pe ue a una ala onta ta un rea mu pe ue a
La antidad de energ a inter am iada ue produ ir a da o al pa iente depende de
la energ a del o eto de la densidad del te ido en la ruta del inter am io de
energ a
Si toda la energ a del impa to est en un rea pe ue a esta uer a supera la

resisten ia de la piel el o eto es or ado a trav s de la piel Considere la di eren ia
entre golpear una mesa de madera on un martillo golpear un lavo mantenido
so re la super ie de la mesa on el mismo martillo Cuando usted golpea la mesa
on el martillo la uer a del martillo ue golpea la mesa se dispersa a trav s de la
super ie de la mesa toda la a e a del martillo lo ue limita la penetra i n
rea solamente una mues a En ontraste golpear la a e a de un lavo on el
martillo usando la misma antidad de uer a ha e ue el lavo penetre en la
madera a ue toda la uer a se apli a so re un rea mu pe ue a Cuando la
uer a se dispersa so re un rea m s grande la piel no es penetrada omo el
martillo ue golpea la mesa la lesi n se de ne omo ontusi n Si la uer a se
apli a so re un rea pe ue a el o eto penetra la piel te ido su a ente omo
el martillo ue ha e ue el lavo penetre la mesa la lesi n se de ne omo
traumatismo penetrante En ual uier aso se rea una avidad en el pa iente por
la uer a del o eto ue impa ta
In luso on un o eto omo una ala el rea super ial de impa to puede ser
di erente on ase en a tores omo tama o de la ala su movimiento dentro del
uerpo rota i n de orma i n hongo ragmenta i n Estos a tores se
dis uten m s adelante en este ap tulo
Cavita i n
La me ni a si a del inter am io de energ a es relativamente simple El impa to
so re las part ulas de te ido las a elera le os del punto de impa to Enton es
di hos te idos se onvierten ellos mismos en o etos ho an on otras part ulas
de te ido lo ue produ e un e e to domin De manera similar uando un o eto
s lido golpea el uerpo humano o uando este ltimo est en movimiento
golpea un o eto esta ionario las part ulas de te ido del uerpo humano son
golpeadas uera de su posi i n normal lo ue rea un ori io o avidad Por ende
a este pro eso se le llama avita i n n e emplo om n ue o re e una ilustra i n
visual de la avita i n es el uego de illar
La ola lan a es impulsada a trav s de la mesa de illar por la uer a de los

m s ulos en el ra o La ola lan a ho a on las olas apiladas en el otro
e tremo de la mesa La energ a del ra o so re la ola lan a se trans ere
enton es a ada una de las olas apiladas igura 4 La ola lan a ede su
energ a a las otras olas Las otras olas omien an a moverse mientras ue la
ola lan a ue perdi su energ a se rena o in luso se detiene Las otras olas
toman esta energ a omo movimiento se ale an del punto de impa to Se rea
una

ISBN 9781284103304
Energía
avidad donde alguna ve estuvo la pila de olas El mismo tipo de inter am io de 10

energ a o urre uando una ola de oli he rueda por la olera golpea al
on unto de pinos en el otro e tremo El resultado de este inter am io de energ a
es una avidad Este mismo tipo de inter am io de energ a o urre en los
traumatismos tanto ontusos omo penetrantes
Figura . A. a energía de una ola lanca se trans ere hacia cada una de
las otras olas. . El intercam io de energía separa las olas para crear una
cavidad.
igura 4 A La energ a de una ola lan a se trans ere ha ia ada una de las otras
olas B El inter am io de energ a separa las olas para rear una avidad
Se rean dos tipos de avidades:
na avidad temporal se produ e mediante el estiramiento de los te idos ue

o urre al momento del impa to De ido a las propiedades el sti as de los
te idos orporales parte o todo el ontenido de la avidad temporal regresa a
su posi i n previa El tama o la orma las por iones de la avidad ue se
vuelven parte del da o permanente dependen del tipo de te ido de la
elasti idad del mismo de u nto re ote de te ido o urre La e tensi n de esta
avidad usualmente no es visi le uando el proveedor de aten i n
prehospitalaria u hospitalaria e amina al pa iente in luso segundos despu s

del impa to
na avidad permanente ueda despu s de ue la avidad temporal olapsa
es la parte visi le de la destru i n de te ido Adem s se produ e una avidad
de aplastamiento por el impa to dire to del o eto so re el te ido Estas dos
avidades pueden verse uando se e amina al pa iente igura 4 7
Figura .7 El da o al te ido es mayor que la cavidad permanente que queda

por una lesión de misil. Mientras más rápido o pesado sea el misil, mayores
serán la cavidad temporal y la zona de te ido da ado.
igura 4 7 El da o al te ido es ma or ue la avidad permanente ue ueda por una

lesi n de misil ientras m s r pido o pesado sea el misil ma ores ser n la avidad
temporal la ona de te ido da ado
La antidad de la avidad temporal ue permane e omo avidad permanente se

rela iona on la elasti idad apa idad de estiramiento del te ido involu rado Por
e emplo al golpear on uer a un arril de a ero on un ate de is ol se
produ e una mues a o avidad en su ostado Al golpear on el mismo ate de
is ol on la misma uer a una masa de au ho poroso de igual tama o
orma no de ar mues a una ve se remueva el ate igura 4 8 La di eren ia es la
elasti idad El au ho poroso es m s el sti o ue el arril de a ero El uerpo
humano es m s pare ido al au ho poroso ue al arril de a ero Si una persona
golpea el a domen de otra sentir a entrar el pu o Sin em argo uando la
persona retira el pu o no ueda mues a De igual manera uando un ate de
is ol golpee el t ra no de ar avidad o via en la pared tor i a pero ausar
da o tanto por el onta to dire to omo por la avidad reada por el inter am io
de energ a La historia del in idente la interpreta i n de la trans eren ia de
energ a propor ionar n la in orma i n ne esaria para determinar el tama o 107
poten ial de la avidad temporal al momento del impa to Los rganos o las
estru turas involu radas predi en lesiones
Figura . A. Al golpear un arril de acero con un ate de éis ol queda

una muesca, o cavidad, en su costado. . Al golpear con un ate de
éis ol a una persona por lo general no queda cavidad visi le la
elasticidad del tronco usualmente regresa el cuerpo a su forma normal,
aun cuando haya ocurrido da o.
igura 4 8 A Al golpear un arril de a ero on un ate de is ol ueda una mues a

o avidad en su ostado B Al golpear on un ate de is ol a una persona por lo
general no ueda avidad visi le la elasti idad del tron o usualmente regresa el
uerpo a su orma normal aun uando ha a o urrido da o
Cuando el gatillo de un arma argada se hala el per utor golpea el as uillo

produ e una e plosi n en el artu ho La energ a reada por esta e plosi n se
apli a a la ala ue a elera desde el a n del arma Ahora la ala tiene energ a o
uer a a elera i n masa uer a na ve impartida di ha uer a la ala no
puede renar hasta ue so re ella a t a una uer a e terior primera le de
movimiento de Ne ton Para ue la ala se detenga dentro del uerpo humano
de e o urrir una e plosi n dentro de los te idos ue sea e uivalente a la e plosi n
en el arma a elera i n masa uer a masa desa elera i n igura 4 9 Esta
e plosi n es el resultado del inter am io de energ a ue a elera las part ulas de
te ido uera de su posi i n normal lo ue rea una avidad
Figura .9 onforme una ala via a a través del te ido, su energía cinética
se trans ere al te ido con el que entra en contacto, lo que acelera el
te ido le os de la ala.
igura 4 9 Con orme una ala via a a trav s del te ido su energ a in ti a se
trans ere al te ido on el ue entra en onta to lo ue a elera el te ido le os de la
ala
Contusiones traumatismo penetrante

Por lo general el traumatismo se lasi a o omo ontuso o omo penetrante Sin
em argo la energ a inter am iada las lesiones produ idas son similares en
am os tipos de traumatismo En am os o urre avita i n s lo el tipo la
dire i n son di erentes La ni a di eren ia real es la penetra i n de la piel Si
toda la energ a de un o eto se on entra so re una pe ue a rea de piel
pro a lemente sta se desgarrar el o eto entrar al uerpo rear un
inter am io de energ a m s on entrado a lo largo de su tra e toria Esto puede
resultar en ma or poder destru tivo a un rea n o eto m s grande u a
energ a se disperse so re un rea m s grande puede no penetrar la piel El da o
se distri uir so re un rea m s grande del uerpo el patr n de lesi n estar
menos lo ali ado n e emplo es la di eren ia en el impa to de un gran ami n
so re un peat n rente a un impa to de arma de uego igura 4 10
Figura .1 a fuerza de la colisión de un

vehículo con una persona por lo general se
distri uye so re un área grande, mientras
que la fuerza de una colisión entre una ala y
una persona se localiza en un área peque a
y resulta en penetración del cuerpo y
estructuras su yacentes.
igura 4 10 La uer a de la olisi n de un veh ulo

on una persona por lo general se distri u e so re
un rea grande mientras ue la uer a de una
olisi n entre una ala una persona se lo ali a en
un rea pe ue a resulta en penetra i n del uerpo
estru turas su a entes
La avita i n en los traumatismos ontusos re uentemente s lo es una avidad

temporal se ale a del punto de impa to Los traumatismos penetrantes rean
tanto una avidad permanente omo una temporal La avidad temporal ue se
rea se dispersar desde la tra e toria de este misil en dire iones tanto rontal
omo lateral

ISBN 9781284103304
Trauma contuso
Trauma ontuso
Las o serva iones en la es ena de las pro a les ir unstan ias ue ondu eron a
un ho ue ue resulta en traumatismo ontuso ontusiones propor iona pistas
a er a de la severidad de las lesiones los poten iales rganos involu rados Los
a tores a valorar son 1 dire i n del impa to 2 da o e terno al veh ulo tipo
severidad 3 da o interno por e emplo intrusi n en el ompartimiento del
o upante do lado del volante ra tura en el para risas da o en el espe o
impa tos ta lero rodilla 4 u i a i n de los o upantes dentro del veh ulo
dispositivos de restri i n empleados o desplegados al momento del ho ue
En las ontusiones dos uer as est n involu radas en el impa to i allamiento

ompresi n las uales pueden resultar en avita i n El i allamiento o orte es
el resultado de un rgano o estru tura o parte de un rgano o estru tura ue
am ia de velo idad m s r pido ue otro rgano o estru tura o parte de un
rgano o estru tura Esta di eren ia en a elera i n o desa elera i n ha e ue las
partes se separen se desgarren n e emplo l si o de es uer o de i allamieto
es la ruptura de la aorta tor i a La aorta as endente el ar o a rti o est n 108
mantenidos holgadamente en su lugar dentro del mediastino mientras ue la
aorta des endente est rmemente sostenida a la olumna verte ral En un
in idente de desa elera i n s ita la aorta as endente el ar o a rti o pueden
seguir en movimiento mientras ue la aorta des endente se mantiene en su lugar
lo ue ondu e a orte ruptura de la aorta v ase la igura 4 14
La ompresi n es resultado de ue un rgano o estru tura o parte de un rgano o

estru tura es dire tamente oprimido entre otros rganos o estru turas n
e emplo om n de ompresi n involu ra el intestino ue es omprimido entre la
olumna verte ral el interior de la pared a dominal anterior en un pa iente ue
s lo usa un intur n de seguridad v ase la igura 4 28 La lesi n puede resultar
de ual uier tipo de impa to omo una CVA veh ulo o moto i leta olisiones de
peatones on veh ulos a das lesiones deportivas o lesiones por e plosiones
Todos estos me anismos se estudian por separado seguidos por los resultados de
este inter am io de energ a so re la anatom a espe a en ada una de las
regiones orporales
Como se estudi antes en este ap tulo en las ontusiones o urren tres olisiones
La primera es la olisi n del veh ulo ontra otro o eto La segunda es la ue
o urre uando el o upante golpea el interior del ompartimiento vehi ular del
pasa ero golpea el suelo al nal de una a da o es golpeado por la uer a reada
en una e plosi n La ter era es uando las estru turas dentro de las diversas
regiones del uerpo a e a t ra a domen et tera golpean la pared de di ha
regi n o son desgarradas es uer o de i allamiento de sus a oplamientos dentro
de este ompartimiento La primera de estas olisiones se estudiar en su rela i n
on las CVA a das e plosiones Las ltimas dos se estudiar n en las regiones
espe as involu radas
Colisiones por veh ulos automotores

O urren mu has ormas de ontusiones pero las CVA in luidos ho ues de
moto i letas son las m s omunes En Estados nidos durante 201 3 092
personas murieron un estimado de 2 millones resultaron lesionadas en CVA
Aun ue la ma or a de las lesiones ueron a o upantes de los veh ulos m s de 230
000 de ellas ueron a moto i listas m s de 4 0 000 ueron a i listas m s de 180
000 ueron a peatones
Las CVA pueden dividirse en los in o tipos siguientes:
Impa to rontal
Impa to trasero
Impa to lateral
Impa to rota ional
Vol amiento
Aun ue ada patr n tiene varia iones la identi a i n pre isa de los in o
patrones puede propor ionar omprensi n de otros tipos de ho ues similares
n m todo para estimar el poten ial de lesi n al o upante es o servar el veh ulo
determinar u l de los in o tipos de olisiones o urri el inter am io de energ a
involu rado la dire i n del impa to El o upante es vulnera le al mismo tipo de
uer a ue el veh ulo desde la misma dire i n ue el veh ulo las poten iales
lesiones pueden prede irse Sin em argo la antidad de uer a inter am iada
on el o upante puede redu irse mediante la a sor i n de energ a por parte del
veh ulo
Impa to rontal
En la igura 4 11 el veh ulo golpea un poste el tri o en el entro del autom vil
El punto de impa to detiene su movimiento ha ia adelante pero el resto del
autom vil ontin a ha ia adelante hasta ue la energ a es a sor ida por el
do lado del autom vil El mismo tipo de movimiento a e ta al ondu tor lo ue
resulta en lesi n La ara de la dirre i n esta le del volante es impa tada por el
t ra ui s en el entro del estern n As omo el autom vil ontin a en
movimiento ha ia adelante lo ue de orma signi ativamente el rente del
veh ulo tam i n lo ha e t ra del ondu tor Con orme el estern n detiene su
movimiento ha ia adelante ontra el ta lero la pared tor i a posterior ontin a
hasta ue la energ a es a sor ida por el do lamiento posi le ra tura de las

ostillas Este pro eso tam i n puede aplastar el ora n los pulmones ue
est n atrapados entre la olumna verte ral la pared tor i a posterior
Figura .11 onforme un vehículo impacta un poste eléctrico, el frente

del automóvil se detiene, pero la porción trasera del vehículo sigue
via ando hacia adelante, lo que produce deformación del vehículo.
igura 4 11 Con orme un veh ulo impa ta un poste el tri o el rente del autom vil
se detiene pero la por i n trasera del veh ulo sigue via ando ha ia adelante lo ue
produ e de orma i n del veh ulo
a Dagle Photograph Shuttersto In
La antidad de da o al veh ulo se rela iona on la velo idad apro imada del
autom vil al momento del impa to ientras ma or sea la intrusi n en el uerpo
del veh ulo ma or ser la velo idad pro a le al momento del impa to ientras
m s grande sea la velo idad del veh ulo ma or ser el inter am io de energ a
m s pro a le ue los o upantes sean lesionados
Aun ue el veh ulo s itamente de e de moverse ha ia adelante en un impa to

rontal el o upante ontin a movi ndose seguir una de dos posi les 109
tra e torias: arri a so re a a o de a o
El uso de un intur n de seguridad el despliegue de una olsa de aire o sistema

de restri i n a sor er n parte o la ma or a de la energ a lo ue en onse uen ia
redu e la lesi n a la v tima Para laridad simpli idad de lo e puesto en estos
e emplos se supone ue el o upante no est restringido
Tra e toria ha ia arri a por en ima

En esta se uen ia el movimiento ha ia adelante del uerpo lo lleva ha ia arri a
so re el volante igura 4 12 Por lo general la a e a es la primera por i n
orporal ue golpea el para risas el mar o del para risas o el te ho Despu s la
a e a detiene su movimiento ha ia adelante El torso sigue en movimiento hasta
ue su energ a uer a es a sor ida a lo largo de la olumna verte ral La olumna
ervi al es el segmento menos protegido de la olumna verte ral Despu s el t ra
o el a domen ho an on la arra de la dire i n dependiendo de la posi i n del
torso El impa to del t ra ontra la arra de la dire i n produ e lesiones en la
a a tor i a ard a as pulmonares a rti as onsulte la se i n E e tos
regionales del trauma ontuso El impa to del a domen ontra la olumna del
volante puede omprimir aplastar los rganos s lidos lo ue produ e lesiones
por so represi n espe ialmente al dia ragma ruptura de rganos hue os
Figura .12 a con guración del asiento y la posición del ocupante

pueden dirigir la fuerza inicial so re el torso superior, y la ca eza
sigue la trayectoria hacia arri a y por encima.
igura 4 12 La on gura i n del asiento la posi i n del o upante pueden

dirigir la uer a ini ial so re el torso superior la a e a sigue la tra e toria
ha ia arri a por en ima
i ones a o e h gado tam i n est n su etos a lesi n por i allamiento on orme

el a domen golpea el volante se detiene a ruptamente n rgano puede
desprenderse de sus restri iones anat mi as te idos de soporte normales
igura 4 13 Por e emplo la ontinua i n del movimiento ha ia adelante de los
ri ones despu s de ue la olumna verte ral de de moverse produ e
i allamiento a lo largo de las uniones de los rganos a su suministro sangu neo
La aorta la vena ava est n atadas rmemente a la pared a dominal posterior a
la olumna verte ral La ontinua i n del movimiento ha ia adelante de los
ri ones puede estirar los vasos renales hasta el punto de ruptura na a i n
similar puede desgarrar la aorta en el t ra en el punto donde el ar o no unido se
onvierte en la aorta des endente rmemente adherida igura 4 14
Figura .1 os órganos pueden desprenderse de su

punto de unión con la pared a dominal. azo, ri ones
e intestino delgado son particularmente suscepti les
a estos tipos de esfuerzos de cizallamiento.
igura 4 13 Los rganos pueden desprenderse de su punto de

uni n on la pared a dominal Ba o ri ones e intestino
delgado son parti ularmente sus epti les a estos tipos de
es uer os de i allamiento
Figura .1 A. a aorta descendente es una estructura a que se mueve con

la columna torácica. El arco, la aorta y el corazón tienen li ertad de
movimiento. a aceleración del torso en una colisión de impacto lateral o la
desaceleración rápida del torso en una colisión de impacto frontal produce
una tasa de movimiento diferente entre el comple o arco-corazón y la aorta
descendente. Este movimiento puede resultar en un desgarre del
recu rimiento interior de la aorta que está contenido dentro de la capa más
e terna, lo que produce un pseudo-aneurisma. . El desgarre de la unión del
arco y la aorta descendente tam ién puede resultar en una ruptura
completa, lo que conduce a e sanguinación inmediata en el tóra . .
Fotografía de la operación de un desgarre aórtico traumático. . Ilustración
de un desgarre aórtico traumático.
igura 4 14 A La aorta des endente es una estru tura a ue se mueve on la olumna

tor i a El ar o la aorta el ora n tienen li ertad de movimiento La a elera i n del
torso en una olisi n de impa to lateral o la desa elera i n r pida del torso en una
olisi n de impa to rontal produ e una tasa de movimiento di erente entre el
omple o ar o ora n la aorta des endente Este movimiento puede resultar en un
desgarre del re u rimiento interior de la aorta ue est ontenido dentro de la apa
m s e terna lo ue produ e un pseudo aneurisma B El desgarre de la uni n del ar o
la aorta des endente tam i n puede resultar en una ruptura ompleta lo ue
ondu e a e sanguina i n inmediata en el t ra C otogra a de la opera i n de un
desgarre a rti o traum ti o D Ilustra i n de un desgarre a rti o traum ti o
ones Bartlett Learning C D: Cortes a de Norman S ain D ACS N E T P
Tra e toria ha ia a a o por de a o
En una tra e toria ha ia a a o por de a o los o upantes se mueven ha ia

adelante ha ia a a o a uera del asiento ha ia el ta lero igura 4 1 La
importan ia de entender la si a del trauma se ilustra por las lesiones produ idas
a la e tremidad in erior en esta tra e toria Puesto ue mu has de las lesiones son
di iles de identi ar es importante omprender la me ni a de la lesi n
Figura .15 a ocupante y el vehículo se desplazan hacia

adelante. El vehículo se detiene y la ocupante no restringida
continúa hacia adelante hasta que algo detiene dicho
movimiento.
igura 4 1 La o upante el veh ulo se despla an ha ia adelante El

veh ulo se detiene la o upante no restringida ontin a ha ia adelante
hasta ue algo detiene di ho movimiento
El pie si est plantado so re el panel del suelo o so re el pedal del reno on una
rodilla re ta puede girar pues el movimiento ontinuo del torso angula ra tura
la arti ula i n del to illo Sin em argo on m s re uen ia las rodillas a est n
do ladas la uer a no se dirige ha ia el to illo Por tanto las rodillas golpean el
ta lero

ISBN 9781284103304
Trauma contuso
La rodilla tiene dos posi les puntos de impa to ontra el ta lero la ti ia el mur 110
igura 4 1 A Si la ti ia golpea el ta lero se detiene primero el mur sigue en
movimiento le pasa por en ima Puede resultar una rodilla dislo ada on
desgarre de ligamentos tendones otras estru turas de soporte Puesto ue la
arteria popl tea a e er a de la arti ula i n de la rodilla la dislo a i n de la
arti ula i n re uentemente se aso ia on lesi n a este vaso 7 La arteria puede
er enarse por ompleto o s lo puede da arse el re u rimiento ntima igura
4 1 B En ual uier aso puede ormarse un o gulo de sangre en el vaso
lesionado lo ue resulta en redu i n signi ativa del u o sangu neo ha ia los
te idos de la pierna por a a o de la rodilla El re ono imiento temprano de la lesi n
en la rodilla el poten ial de lesi n vas ular alertar n al m di o de la ne esidad de
valorar el vaso en esta rea
Figura .1 A. a rodilla tiene dos posi les puntos de impacto en una

colisión por vehículo automotor la ti ia y el fémur. . a arteria poplítea
se encuentra cerca de la articulación, rmemente unida al fémur arri a y
a la ti ia a a o. a separación de estos dos huesos estira, retuerce y
desgarra la arteria.
igura 4 1 A La rodilla tiene dos posi les puntos de impa to en una olisi n por
veh ulo automotor: la ti ia el mur B La arteria popl tea se en uentra er a de la
arti ula i n rmemente unida al mur arri a a la ti ia a a o La separa i n de
estos dos huesos estira retuer e desgarra la arteria
La identi a i n el tratamiento tempranos de tal lesi n a la arteria popl tea

redu e signi ativamente las ompli a iones de is uemia a la e tremidad distal La
per usi n a este te ido de e resta le erse dentro de m s o menos horas
Podr an o urrir demoras por ue el proveedor de aten i n prehospitalaria alla en 111
onsiderar la si a del trauma de la lesi n o pasar por alto pistas importantes
durante la valora i n del pa iente
Aun ue la ma or a de estos pa ientes tienen eviden ia de lesi n a la rodilla una

mar a so re el ta lero donde la rodilla impa t es un indi ador lave de ue
energ a signi ativa se en o so re esta arti ula i n estru turas ad a entes
igura 4 17 Se ne esita m s investiga i n en el hospital para de nir me or las
posi les lesiones
Figura .17 Una marca so re el ta lero donde impactó la rodilla es un

indicador clave de que energía signi cativa se enfocó so re esta
articulación y estructuras adyacentes.
igura 4 17 na mar a so re el ta lero donde impa t la rodilla es un indi ador

lave de ue energ a signi ativa se en o so re esta arti ula i n estru turas
ad a entes
Cortes a de Norman S ain D ACS N E T P
Cuando el mur es el punto de impa to la energ a es a sor ida por la di sis del
hueso ue enton es puede romperse igura 4 18 Si el mur permane e inta to
la ontinua i n del movimiento ha ia adelante de la pelvis so re el mur puede
dislo ar la a e a emoral del a et ulo igura 4 19
Figura .1 uando el fémur es el punto de

impacto, la energía es a sor ida por la
diá sis femoral, que entonces puede
romperse.
igura 4 18 Cuando el mur es el punto de impa to

la energ a es a sor ida por la di sis emoral ue
enton es puede romperse
Figura .19 a continuación del movimiento

hacia adelante de la pelvis en relación con el
fémur puede resultar en una dislocación
posterior de la articulación de la cadera.
igura 4 19 La ontinua i n del movimiento ha ia

adelante de la pelvis en rela i n on el mur puede
resultar en una dislo a i n posterior de la
arti ula i n de la adera
Despu s de ue rodillas piernas detienen su movimiento ha ia adelante el

uerpo superior se do lar ha ia adelante so re el volante o el ta lero Enton es el
o upante no restringido puede su rir mu has de las mismas lesiones des ritas
anteriormente para la tra e toria ha ia arri a por en ima
e ono er estas lesiones poten iales transmitir la in orma i n al m di o del DE

puede resultar en ene ios a largo pla o para el pa iente
Impa to trasero
Las olisiones de impa to trasero o urren uando un veh ulo on movimiento
m s lento o esta ionario es golpeado por detr s por un veh ulo ue se mueve on
ma or rapide Para a ilitar la omprensi n al veh ulo on movimiento m s
r pido se le llama veh ulo ala al veh ulo on movimiento m s lento o parado
se le llama veh ulo diana En tales olisiones la energ a del veh ulo ala en el
momento del impa to se onvierte en a elera i n del veh ulo diana resulta
da o a am os veh ulos ientras ma or sea la di eren ia en la antidad de
movimiento de los dos veh ulos ma or ser la uer a del impa to ini ial m s
energ a estar disponi le para rear da o a elera i n

ISBN 9781284103304
Trauma contuso
Durante una olisi n de impa to trasero el veh ulo diana en rente a elera ha ia 112
adelante Todo lo ue est unido al hasis se mover ha ia adelante on la misma
rapide Esto in lu e los asientos en los uales via an los o upantes Los o etos no
unidos al veh ulo in luidos los o upantes omen ar n a moverse ha ia adelante
s lo despu s de ue algo en onta to on el hasis omien e a transmitir la
energ a del movimiento ha ia ellos Como e emplo el torso se a elera por el
respaldo del asiento despu s de ue parte de la energ a ha sido a sor ida por los
resortes en los asientos Si el reposa a e as est olo ado de manera inade uada
detr s por a a o del o ipu io de la a e a sta omen ar su movimiento ha ia
adelante despu s del torso lo ue resulta en hipere tensi n del uello El
i allamiento estiramiento de los ligamentos otras estru turas de sost n
espe ialmente en la parte anterior del uello pueden resultar en lesi n igura
4 20A
Figura .2 A. Una colisión con impacto trasero fuerza al torso hacia

adelante. Si el reposaca ezas está colocado de manera inadecuada, la
ca eza se hipere tiende so re la parte superior del reposaca ezas. . Si
el reposaca ezas está arri a, la ca eza se mueve con el torso y la lesión
al cuello se evita o reduce.
igura 4 20 A na olisi n on impa to trasero uer a al torso ha ia adelante Si el

reposa a e as est olo ado de manera inade uada la a e a se hipere tiende
so re la parte superior del reposa a e as B Si el reposa a e as est arri a la
a e a se mueve on el torso la lesi n al uello se evita o redu e
Si el reposa a e as est olo ado de manera orre ta la a e a se mueve

apro imadamente al mismo tiempo ue el torso sin hipere tensi n igura 4 20B
e uadro 4 2 Si el veh ulo diana se puede mover ha ia adelante sin inter eren ia
hasta ue rena hasta detenerse el o upante pro a lemente no su rir lesi n
signi ativa por ue la ma or parte del movimiento del uerpo est soportada por
el asiento igual ue un astronauta lan ado en r ita
e uadro 4 2 eposa a e as
De ido a osteoporosis redu i n de masa mus ular en el uello ondi iones

espinales degenerativas omo artritis los pa ientes ma ores tienen una alta
re uen ia de lesiones en el uello in luso on el uso ade uado del
reposa a e as 8
Sin em argo si el veh ulo golpea a otro veh ulo u o eto o si el ondu tor pisa los
renos se detiene s itamente los o upantes ontinuar n ha ia adelante
siguiendo el patr n ara ter sti o de una olisi n on impa to rontal Enton es la
olisi n involu ra dos impa tos: trasero rontal El do le impa to aumenta la
posi ilidad de lesi n
Impa to lateral
Los me anismos de impa to lateral entran en uego uando el veh ulo est
involu rado en una olisi n en interse i n en T o uando el veh ulo sale del
amino e impa ta de lado ontra un poste r ol u otro o st ulo al lado del
amino Si la olisi n es en una interse i n el veh ulo diana es a elerado desde
el impa to en la dire i n ue se ale a de la uer a reada por el veh ulo ala El
lado del veh ulo o la puerta ue es golpeada es lan ada ontra el lado del
o upante Los o upantes pueden lesionarse on orme son a elerados
lateralmente igura 4 21 o on orme el ompartimiento del pasa ero es do lado
ha ia adentro por la pro e i n de la puerta igura 4 22 La lesi n ausada por el
movimiento del veh ulo es menos severa si el o upante est restringido se
mueve on el movimiento ini ial del veh ulo 9
Figura .21 El impacto lateral empu a

todo el vehículo hacia el pasa ero no
restringido. Un pasa ero restringido se
mueve lateralmente con el vehículo.
igura 4 21 El impa to lateral empu a todo el

veh ulo ha ia el pasa ero no restringido n
pasa ero restringido se mueve lateralmente
on el veh ulo
Figura .22 a intrusión de los

paneles laterales en el
compartimiento del pasa ero
representan otra fuente de
lesión.
igura 4 22 La intrusi n de los paneles

laterales en el ompartimiento del
pasa ero representan otra uente de
lesi n
Cin o regiones orporales pueden su rir lesi n en un impa to lateral: 113
Clav ula La lav ula puede omprimirse ra turarse si la uer a es ontra el

hom ro igura 4 23A
T ra La ompresi n de la pared tor i a ha ia adentro puede resultar en
ostillas ra turadas ontusi n pulmonar o lesi n por ompresi n de los
rganos s lidos a o la a a tor i a as omo lesiones por so represi n por
e emplo neumot ra igura 4 23B Por la a elera i n lateral pueden resultar
lesiones por i allamiento 2 de las lesiones de i allamiento a rti o o urren
en olisiones de impa to lateral 10 11
A domen pelvis La intrusi n omprime ra tura la pelvis empu a la
a e a del mur a trav s del a et ulo igura 4 23C Los o upantes en el
lado del ondu tor son vulnera les a lesiones del a o por ue este rgano
est en el lado i uierdo del uerpo mientras ue los o upantes en el lado del
pasa ero son m s pro lives a re i ir una lesi n en el h gado
Cuello El torso puede moverse a uera a o la a e a en las olisiones laterales
as omo en los impa tos traseros El punto de uni n de la a e a es posterior
e in erior al entro de gravedad de la a e a Por tanto el movimiento de la
a e a en rela i n on el uello es e i n lateral rota i n El lado
ontralateral de la olumna verte ral se a rir distra i n el lado ipsilateral
se omprimir Este movimiento puede ra turar las v rte ras o m s
pro a lemente produ ir a etas saltadas lu adas posi le dislo a i n as
omo lesi n de la m dula espinal igura 4 24
Ca e a La a e a puede impa tar el mar o de la puerta la ventana lateral
Los impa tos en el lado er ano produ en m s lesiones ue los impa tos del
lado le ano
Figura .2 A. a compresión del hom ro contra la clavícula produce

fracturas a mitad de la diá sis de este hueso. . a compresión contra el
tóra lateral y la pared a dominal puede fracturar las costillas y lesionar al
azo, hígado y ri ones su yacentes. . El impacto lateral so re el fémur
empu a la ca eza a través del acetá ulo o fractura la pelvis.
igura 4 23 A La ompresi n del hom ro ontra la lav ula produ e ra turas a mitad
de la di sis de este hueso B La ompresi n ontra el t ra lateral la pared
a dominal puede ra turar las ostillas lesionar al a o h gado ri ones
su a entes C El impa to lateral so re el mur empu a la a e a a trav s del
a et ulo o ra tura la pelvis
Figura .2 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior a su

punto pivote entre el cráneo y la columna cervical. urante un impacto
lateral, cuando el torso se acelera rápidamente desde a a o de la ca eza,
ésta gira hacia el punto de impacto, en ángulos tanto lateral como anterior
posterior. icho movimiento separa los cuerpos verte rales del lado
opuesto al impacto y los separa por rotación. esultan facetas saltadas,
ligamentos desgarrados y fracturas por compresión lateral.
igura 4 24 El entro de gravedad del r neo es anterior superior a su punto pivote

entre el r neo la olumna ervi al Durante un impa to lateral uando el torso se
a elera r pidamente desde a a o de la a e a sta gira ha ia el punto de impa to en
ngulos tanto lateral omo anterior posterior Di ho movimiento separa los uerpos
verte rales del lado opuesto al impa to los separa por rota i n esultan a etas
saltadas ligamentos desgarrados ra turas por ompresi n lateral
Impa to rota ional

Las olisiones on impa to rota ional o urren uando una es uina de un veh ulo
golpea un o eto inm vil la es uina de

ISBN 9781284103304
Trauma contuso
otro veh ulo o uno ue se mueve m s lento o en la dire i n opuesta del primero 114
A partir de la primera le de Ne ton esta es uina del veh ulo se detendr
mientras ue el resto del veh ulo ontinuar su movimiento ha ia adelante hasta
ue toda su energ a se trans orme ompletamente
Las olisiones on impa to rota ional resultan en lesiones ue son una

om ina i n de las vistas en los impa tos rontales las olisiones laterales El
o upante ontin a movi ndose ha ia adelante despu s es golpeado por el lado
del veh ulo omo en una olisi n lateral on orme el veh ulo gira en torno del
punto de impa to igura 4 2
Figura .25 El ocupante en un choque con impacto rotacional primero se

mueve hacia adelante y después lateralmente conforme el vehículo pivotea
en torno al punto de impacto.
igura 4 2 El o upante en un ho ue on impa to rota ional primero se mueve ha ia

adelante despu s lateralmente on orme el veh ulo pivotea en torno al punto de
impa to
Con m ltiples o upantes el pa iente m s er ano al punto de impa to

pro a lemente tendr las peores lesiones por ue toda la energ a del impa to se
trans erir a su uerpo Los o upantes adi ionales pueden ene iarse de la
de orma i n rota i n del veh ulo la ual agota parte de la energ a antes de ue
pueda ser a sor ida por sus uerpos
Vol amiento
Durante un vol amiento un veh ulo puede e perimentar varios impa tos en
mu hos ngulos di erentes tal omo pueden su rirlos el uerpo los rganos
internos de un o upante no restringido igura 4 2 Lesi n da o pueden o urrir
on ada uno de estos impa tos En los vol amientos un o upante restringido est
en riesgo de lesiones del tipo i allamiento de ido a las uer as signi ativas
readas por un veh ulo ue vuel a Aun ue los o upantes se mantienen
asegurados por las restri iones los rganos internos todav a pueden moverse
desprenderse en las reas de te ido one tivo Las lesiones m s serias resultan al
estar sin restri i n En mu hos asos los o upantes son e pulsados del veh ulo
mientras rueda o son aplastados on orme el veh ulo los arrolla o su ren lesiones
por el impa to on el suelo Si los o upantes son e pulsados ha ia la arretera
pueden ser golpeados por otros veh ulos ue se apro iman La National High a
Tra Sa et Administration NHTSA: Administra i n Na ional de Seguridad en el
Tr nsito de Carreteras reporta ue en ho ues ue involu raron muertes en el
a o 2008 murieron 77 de los o upantes ue ueron totalmente e pulsados de
un veh ulo 12
Figura .2 urante un volcamiento, el ocupante no restringido puede

ser total o parcialmente e pulsado del vehículo o re otar dentro del
mismo. Esta acción produce múltiples lesiones, un tanto impredeci les,
que con frecuencia son severas.
igura 4 2 Durante un vol amiento el o upante no restringido puede ser total o

par ialmente e pulsado del veh ulo o re otar dentro del mismo Esta a i n
produ e m ltiples lesiones un tanto imprede i les ue on re uen ia son severas
e hitan Sorin Shuttersto In
In ompati ilidad de veh ulos

Los tipos de veh ulos involu rados en el ho ue tienen un papel signi ativo en el
poten ial de lesiones muerte a los o upantes Por e emplo en un impa to lateral 11
entre dos autom viles ue are en de olsas de aire los o upantes del autom vil
golpeado en su posi i n lateral tienen m s pro a ilidad de morir ue los

o upantes en el veh ulo ue golpea al autom vil Este riesgo despropor ionado a
los o upantes del veh ulo golpeado puede e pli arse prin ipalmente por la
relativa alta de prote i n en los laterales de un autom vil En ompara i n en la
parte rontal de un veh ulo puede o urrir una gran antidad de de orma i n
antes de ue ha a intrusi n en el ompartimiento del pasa ero Cuando el veh ulo
golpeado en una olisi n lateral por un autom vil es un veh ulo utilitario
deportivo S V por sus siglas en ingl s amioneta van o pi up en lugar de un
autom vil el riesgo de muerte para los o upantes en am os veh ulos es asi el
mismo Esto se de e a ue los ompartimientos de los pasa eros en las S V
veh ulos tipo amioneta pi up est n m s alto so re el suelo ue los de un
autom vil lo ual signi a ue los o upantes su ren un golpe menos dire to en un
impa to lateral
Las lesiones m s serias un riesgo enormemente aumentado de muerte a los

o upantes de un veh ulo se han do umentado uando un autom vil es golpeado
en su ostado por una van S V o pi up En una olisi n on impa to lateral entre
una van un autom vil los o upantes del autom vil golpeado de ostado tienen
m s pro a ilidad de morir ue los de la van Si el veh ulo ue golpea es una
pi up o S V los o upantes del autom vil golpeado de ostado tienen m s
pro a ilidad de morir ue los de la pi up o S V Esta tremenda disparidad resulta
por el entro de gravedad m s alto el aumento de masa de la van S V o pi up
Sa er los tipos de veh ulos en los ue se u i a an los o upantes en un ho ue
puede ondu ir a ue el proveedor de aten i n prehospitalaria tenga un ma or
ndi e de sospe ha para lesiones serias
Sistemas prote tores de restri i n para los o upantes
Cinturones de seguridad
En los patrones de lesi n des ritos anteriormente se supuso ue los o upantes no
esta an restringidos La NHTSA ha reportado un aumento sostenido en uso de
inturones de seguridad desde 2000 s lo 9 9 de los pasa eros no esta an
restringidos en 201 13 La e pulsi n de los veh ulos e pli a apro imadamente
2 de las 44 000 muertes vehi ulares en 2002 12 Apro imadamente 77 de los
o upantes de los veh ulos de pasa eros ue ueron totalmente e pulsados
murieron 1 de 13 v timas de e pulsi n su ri ra tura de olumna verte ral 12
Despu s de la e pulsi n del veh ulo el uerpo est su eto a un segundo impa to
on orme golpea el suelo u otro o eto a uera del veh ulo Este segundo impa to
puede resultar en lesiones in luso m s severas ue el impa to ini ial El riesgo de
muerte para las v timas e pulsadas es seis ve es ma or ue para uienes no son
e pulsados Claramente los inturones de seguridad salvan vidas 14
La NHTSA reporta ue 49 estados el Distrito de Colum ia en Estados nidos

tienen legisla i n de inturones de seguridad para adultos menores La ni a
e ep i n es Ne Hampshire ue tiene regula iones para menores mas no para
adultos La investiga i n ha en ontrado ue los inturones de seguridad uando
se usan redu en 4 el riesgo de lesi n mortal para los o upantes del asiento
delantero 0 el riesgo de lesi n seria S lo en 2014 se estima ue los
inturones de seguridad salvaron 12 802 vidas 13
Aun ue los Centers or Disease Control and Prevention CDC la NHTSA reportan
ue en 2011 8 de los o upantes de veh ulos automotores esta an
restringidos esto todav a de a a uno de siete adultos ue no usan inturones de
seguridad en ada via e 1
u o urre uando los o upantes est n restringidos Si un intur n de seguridad

se olo a de orma ade uada la presi n del impa to es a sor ida por la pelvis el
t ra lo ue resulta en riesgo redu ido de lesiones serias igura 4 27 El uso
ade uado de restri iones trans ere la uer a del impa to desde el uerpo del
o upante ha ia los inturones sistemas de restri i n Con restri iones la
posi ilidad de re i ir lesiones ue amena en la vida se redu e
enormemente 14 1 17
Figura .27 A. Un cinturón de seguridad colocado de forma adecuada se

u ica a a o de la cresta iliaca anterior-superior de cada lado, arri a del
fémur, y está su cientemente rme para permanecer en esta posición. a
pelvis en forma de tazón protege los órganos intraa dominales landos. .
as restricciones colocadas de manera inadecuada pueden resultar en
lesión signi cativa en el evento de un choque.
igura 4 27 A n intur n de seguridad olo ado de orma ade uada se u i a a a o de

la resta ilia a anterior superior de ada lado arri a del mur est su ientemente
rme para permane er en esta posi i n La pelvis en orma de ta n protege los
rganos intraa dominales landos B Las restri iones olo adas de manera
inade uada pueden resultar en lesi n signi ativa en el evento de un ho ue
Los inturones de seguridad de en usarse de manera ade uada para ue sean

e e tivos n intur n ue se usa de orma in orre ta puede no proteger ontra
lesi n en el evento de un ho ue e in luso puede ausar lesi n Cuando los
inturones a dominales se usan holgadamente o se su etan arri a de la pelvis
pueden o urrir lesiones por ompresi n de los rganos a dominales landos Las
lesiones de los rganos intraa dominales landos a o h gado p n reas
resultan por la ompresi n entre el intur n de seguridad la pared a dominal
posterior o olumna verte ral igura 4 28 La re iente presi n intraa dominal
puede produ ir ruptura dia ragm ti a hernias de los rganos a dominales Los
inturones a dominales de en usarse en om ina i n on una restri i n de
hom ro Las ra turas por ompresi n anterior de la olumna lum ar pueden
o urrir on orme las partes superior e in erior del torso pivotean so re el intur n
a dominal las v rte ras restringidas do eava tor i a T12 primera lum ar L1
segunda lum ar L2 En o asiones los o upantes del veh ulo olo an la tira
diagonal a o el ra o no so re el hom ro lo ue redu e su e e tividad
Figura .2 Un cinturón de seguridad que se coloca de forma

incorrecta so re el orde de la pelvis permite que los órganos
a dominales queden atrapados entre la columna verte ral posterior
en movimiento y el cinturón. esultan lesiones en el páncreas y otros
órganos retroperitoneales, así como rupturas por estallido del
intestino delgado y el colon.
igura 4 28 n intur n de seguridad ue se olo a de orma in orre ta so re

el orde de la pelvis permite ue los rganos a dominales ueden atrapados
entre la olumna verte ral posterior en movimiento el intur n esultan
lesiones en el p n reas otros rganos retroperitoneales as omo rupturas
por estallido del intestino delgado el olon
Con la apro a i n e imposi i n de le es o ligatorias a er a del uso del intur n de

seguridad en Estados nidos la severidad glo al de las lesiones ha disminuido el
n mero de ho ues mortales se ha redu ido signi ativamente

ISBN 9781284103304
Trauma contuso
Bolsas de aire 11
Las olsas de aire adem s de los inturones de seguridad propor ionan
prote i n omplementaria al o upante del veh ulo Al prin ipio los sistemas de
olsa de aire se dise aron para amortiguar el movimiento ha ia adelante solo del
ondu tor el pasa ero del asiento delantero Las olsas de aire a sor en energ a
lentamente al aumentar la distan ia de renado del uerpo Son e tremadamente
e e tivas en la primera olisi n de impa tos rontales asi rontales a 70 de
los ho ues ue o urren dentro de 30 grados de los aros Sin em argo las olsas
de aire se desin an de inmediato despu s del impa to por tanto no son
e e tivas en olisiones de impa tos m ltiples o traseros na olsa de aire se
despliega desin a en 0 segundo Con orme el veh ulo se desv a ha ia la
tra e toria de un veh ulo ue se apro ima o uera del amino ha ia un r ol
despu s del impa to ini ial no ueda ninguna prote i n de olsa de aire Las
olsas de aire laterales agregan prote i n a los o upantes
Cuando las olsas de aire se despliegan pueden produ ir lesiones menores pero
apre ia les ue el proveedor de aten i n prehospitalaria de e identi ar
e uadro 4 3 Estas lesiones in lu en a rasiones de ra os t ra ara igura
4 29 uerpos e tra os en el rostro o os lesiones ausadas por las ga as del
o upante igura 4 30
Figura .29 as a rasiones del ante razo son secundarias a la e pansión

rápida de la olsa de aire cuando las manos están rmes contra el
volante.
igura 4 29 Las a rasiones del ante ra o son se undarias a la e pansi n r pida de

la olsa de aire uando las manos est n rmes ontra el volante
Figura . a e pansión de la olsa de aire so re las gafas produce

a rasiones.
igura 4 30 La e pansi n de la olsa de aire so re las ga as produ e a rasiones
Cortes a de Norman E S ain r D ACS N E T P
117
e uadro 4 3 iesgos de las olsas de aire
Las olsas de aire en el asiento delantero del pasa ero han mostrado ser
peligrosas para ni os adultos pe ue os en espe ial uando los ni os se
olo an en posi iones in orre tas en el asiento delantero o en sillas para ni os
instaladas de manera in orre ta Los ni os de 12 a os menores siempre
de en estar en el dispositivo de restri i n ade uado para su tama o de en
estar en el asiento trasero Se estima ue 4 de los asientos para ni os
elevadores de asiento se usan in orre tamente en una o m s ormas Por tipo
de asiento el mal uso de los asientos para ni os on vista ha ia adelante es de
1 de los asientos para ni os ue miran ha ia atr s es de 49 de asientos
para ni os onverti les on vista ha ia atr s es 44 de elevadores sin
respaldo para poner intur n es 24 de elevadores on respaldo alto para
olo ar intur n es 1 18
Los ondu tores siempre de en estar al menos a 10 pulgadas 2 ent metros

m de la u ierta de la olsa de aire los pasa eros de los asientos
delanteros de en estar al menos a 18 pulgadas 4 m de distan ia En la
ma or a de los asos uando se usan disposi iones distan ias de sentado

ade uadas las lesiones por olsa de aire se limitan a simples a rasiones
u hos veh ulos ahora tienen olsas de aire en los lados partes superiores
de las puertas
Las olsas de aire ue no se despliegan todav a pueden ser peligrosas tanto para
el pa iente omo para el proveedor de aten i n prehospitalaria stas pueden
desa tivarse por parte de un espe ialista en e tra i n entrenado para ha erlo de
manera ade uada segura Tal desa tiva i n no de e demorar la aten i n al
pa iente o la e tra i n del pa iente r ti o
Las olsas de aire plantean un riesgo signi ativo para e s ni os si el ni o no

est restringido o est en un asiento para ni os on vista ha ia atr s en el
ompartimiento del pasa ero delantero

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Trauma contuso
Cho ues de moto i leta 118
Los ho ues de moto i letas representan un n mero signi ativo de muertes por
automotores ada a o Aun ue las le es de la si a para ho ues de moto i leta
son las mismas el me anismo de lesi n var a de los ho ues de autom viles
amiones Esta varia i n o urre en ada uno de los siguientes tipos de impa tos:
rontal angular e pulsi n n a tor adi ional ue ondu e al aumento de
muertes dis apa idad lesi n es la alta de un mar o estru tural alrededor del
piloto ue s est presente en otros veh ulos automotores
Impa to rontal
na olisi n rontal so re un o eto s lido detiene el movimiento ha ia adelante
de una moto i leta igura 4 31 Puesto ue el entro de gravedad de la
moto i leta est arri a atr s del e e rontal ue on re uen ia se onvierte en
un punto pivote en tales olisiones la moto i leta se in linar ha ia adelante el
piloto puede ho ar on el manu rio El piloto puede re i ir lesiones en la a e a
t ra a domen o pelvis dependiendo de u l parte de la anatom a impa ta
primero on el manu rio u otro o eto Si los pies del piloto permane en so re los
pedales de la moto i leta los muslos golpean el manu rio el movimiento ha ia
adelante puede a sor erse en la di sis media del mur lo ue a ve es resulta
en ra turas emorales ilaterales igura 4 32 La intera i n entre la pelvis del
piloto el manu rio puede resultar en varias om ina iones de lesiones seas o
de ligamentos ue pueden a e tar la s n sis p i a anterior mientras ue el anillo
p lvi o posterior se a re omo la isagra de un li ro de ah el t rmino de lesiones
p lvi as en li ro a ierto Tales lesiones pueden resultar en hemorragia
intrap lvi a ue amena e la vida la apli a i n inmediata de una a a p lvi a de
alg n tipo podr a ser una medida para salvar la vida Este es un gran e emplo de la
apli a i n en el ampo de la valora i n inem ti a ue ondu e a una interven i n
poten ialmente salvadora de la vida
Figura . 1 a posición del piloto de una motocicleta está por arri a

del punto pivote de la rueda delantera conforme la motocicleta
impacta un o eto frontalmente.
igura 4 31 La posi i n del piloto de una moto i leta est por arri a del punto
pivote de la rueda delantera on orme la moto i leta impa ta un o eto
rontalmente
T L Ltd S ien e Photo Li rar ett
Figura . 2 El cuerpo via a hacia adelante y so re la motocicleta,

y los muslos y fémures impactan el manu rio. El piloto tam ién
puede ser e pulsado.
igura 4 32 El uerpo via a ha ia adelante so re la moto i leta los

muslos mures impa tan el manu rio El piloto tam i n puede ser
e pulsado
Impa to angular
En una olisi n on impa to angular la moto i leta golpea un o eto on ierto
ngulo Enton es la moto i leta olapsar ontra el piloto o har ue ste sea
aplastado entre la moto i leta el o eto ue golpe Pueden o urrir lesiones a las
e tremidades superiores o in eriores lo ue resulta en ra turas e tensas
lesiones de te ido lando igura 4 33 Tam i n pueden o urrir lesiones a rganos
de la avidad a dominal omo resultado del inter am io de energ a
Figura . A. Si la motocicleta no golpea un o eto de forma frontal,

colapsa como un par de ti eras. . Este colapso atrapa la e tremidad
inferior del piloto entre el o eto que fue impactado y la motocicleta.
igura 4 33 A Si la moto i leta no golpea un o eto de orma rontal olapsa omo

un par de ti eras B Este olapso atrapa la e tremidad in erior del piloto entre el
o eto ue ue impa tado la moto i leta
Impa to de e pulsi n
De ido a la alta de restri i n el piloto es sus epti le de e pulsi n ste seguir
en vuelo hasta ue la a e a los ra os el t ra el a domen o las piernas
golpeen otro o eto omo un veh ulo automotor un poste tele ni o o el amino
La lesi n o urrir en el punto de impa to se propagar ha ia el resto del uerpo
on orme se a sor a la energ a 19
Preven i n de lesiones
u hos pilotos de moto i leta no usan prote i n ade uada La prote i n para
los moto i listas in lu e otas ropa de uero as os De los tres el as o o re e
la me or prote i n Est onstruido de manera similar al r neo: uerte de apo o
en el e terior a sor ente de energ a en el interior La estru tura del as o
a sor e gran parte del impa to lo ue en onse uen ia redu e las lesiones al
rostro el r neo el ere ro El as o propor iona s lo prote i n m nima para el
uello pero no le ausa lesiones Las le es de as o o ligatorio son e e tivas La 119
ma or a de los estados ue apro aron legisla i n para el uso o ligatorio de as o
en Estados nidos han en ontrado una redu i n aso iada en los in identes en
moto i leta
A ostar la moto es una manio ra prote tora usada por los pilotos para separarse
de la moto i leta en un ho ue inminente igura 4 34 El piloto voltea la
moto i leta ha ia un lado arrastra la pierna interior so re el suelo Esta a i n
rena al piloto m s ue la moto i leta de modo ue sta se ale a por a a o del
piloto El piloto se desli ar a lo largo del pavimento pero no uedar atrapado
entre la moto i leta el o eto ue golpee Con esta manio ra los pilotos
usualmente su ren a rasiones ono idas en Estados nidos omo e oria i n del
amino ra turas menores pero por lo general evitan las lesiones severas
aso iadas on los otros tipos de impa tos a menos ue golpeen dire tamente otro
o eto igura 4 3
Figura . Para evitar quedar atrapado entre dos piezas de acero

(motocicleta y vehículo), el piloto acuesta la moto para disipar la lesión.
Esta táctica frecuentemente produce a rasiones ( e coriación del
camino ) conforme la velocidad del piloto se disipa so re el asfalto.
igura 4 34 Para evitar uedar atrapado entre dos pie as de a ero moto i leta
veh ulo el piloto a uesta la moto para disipar la lesi n Esta t ti a
re uentemente produ e a rasiones e oria i n del amino on orme la
velo idad del piloto se disipa so re el as alto
Figura . 5 uemaduras de camino (a rasiones) después del choque en

motocicleta con ropa protectora.
igura 4 3 uemaduras de amino a rasiones despu s del ho ue en

moto i leta on ropa prote tora
Cortes a del Dr e re u
Lesiones a peatones
n es enario om n en las olisiones en las ue veh ulos automotores impa tan
peatones involu ra tres ases separadas ada una on su propio patr n de lesi n
a sa er:
El impa to ini ial es en las piernas en o asiones la adera igura 4 3 A

El torso rueda so re el ap del veh ulo puede golpear el para risas
igura 4 3 B
Despu s el peat n ae del veh ulo ha ia el suelo por lo general la a e a
ae primero on posi le traumatismo en la olumna ervi al igura 4 3 C
Figura . Fases de choques vehículo-peatón. A. Fase 1 el impacto inicial es

a las piernas y en ocasiones a las caderas. . Fase 2 el torso del peatón
rueda so re el capó del vehículo. . Fase el peatón cae del vehículo y
golpea el suelo.
igura 4 3 ases de ho ues veh ulo peat n A ase 1: el impa to ini ial es a las
piernas en o asiones a las aderas B ase 2: el torso del peat n rueda so re el ap
del veh ulo C ase 3: el peat n ae del veh ulo golpea el suelo
Las lesiones produ idas en los ho ues de peatones var an de a uerdo on la

estatura del peat n la altura del veh ulo

ISBN 9781284103304
Trauma contuso
igura 4 37 n ni o un adulto de pie rente a un veh ulo presentan di erentes 120

puntos anat mi os de impa to al veh ulo
Figura . 7 as lesiones que resultan de los choques vehículo-peatón varían

de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del vehículo.
igura 4 37 Las lesiones ue resultan de los ho ues veh ulo peat n var an de a uerdo
on la estatura del peat n la altura del veh ulo
Por lo general los adultos primero son golpeados en la parte in erior de las
piernas por el para ho ues del veh ulo lo ue ra tura la ti ia el peron
Con orme el peat n es impa tado por el rente del ap del veh ulo dependiendo
de la altura del ap el a domen el t ra son golpeados por la parte superior del
ap el para risas Este segundo golpe sustan ial puede resultar en ra turas del
mur superior pelvis ostillas olumna verte ral lo ue produ e aplastamiento
i allamiento intraa dominal e intrator i o Si la a e a de la v tima golpea el
ap o sta sigue movi ndose arri a del ap de modo ue la a e a golpee el
para risas pueden o urrir lesiones en el rostro la a e a la olumna ervi al
tor i a Si el veh ulo tiene un rea rontal grande omo los amiones S V todo
el peat n es golpeado simult neamente
El ter er impa to o urre on orme la v tima es lan ada del veh ulo golpea el
pavimento La v tima puede re i ir un golpe signi ativo en un lado del uerpo lo
ue lesiona la adera el hom ro la a e a La lesi n en la a e a on re uen ia 121
o urre uando el peat n golpea el veh ulo o el pavimento De manera similar
puesto ue los tres impa tos produ en movimiento s ito violento del torso el
uello la a e a puede resultar una ra tura inesta le de la olumna verte ral

Despu s de aer la v tima puede ser golpeada por un segundo veh ulo ue via e
al lado o usto atr s del primero
De ido a ue son m s a os de estatura los ni os ini ialmente son golpeados m s

alto en el uerpo ue los adultos igura 4 38A El primer impa to en general
o urre uando el para ho ues golpea las piernas del ni o arri a de las rodillas o
la pelvis lo ue da a el mur o la intura p lvi a El segundo impa to o urre asi
instant neamente despu s uando el rente del ap del veh ulo ontin a ha ia
adelante golpea el t ra del ni o Despu s la a e a el rostro golpean el rente
o la parte superior del ap del veh ulo igura 4 38B De ido al menor tama o
peso del ni o ste puede no ser lan ado limpiamente del veh ulo omo por lo
regular o urre on un adulto En ve de ello el ni o puede ser arrastrado por el
veh ulo mientras est par ialmente a o la parte rontal del mismo Si el ni o ae
ha ia un lado las e tremidades in eriores tam i n pueden ser arrolladas por una
rueda delantera igura 4 38C Si el ni o ae ha ia atr s termina por ompleto
a a o del veh ulo puede o urrir asi ual uier lesi n por e emplo ser arrastrado
golpeado por pro e iones o arrollado por una rueda
Figura . A. El impacto inicial con un ni o ocurre cuando el vehículo

golpea la pierna superior o la pelvis del ni o. . El segundo impacto
ocurre cuando la ca eza y la cara del ni o golpean el frente o la parte
superior del capó del vehículo. . Un ni o puede ser lanzado limpiamente
de un vehículo, como se muestra aquí, pero tam ién puede ser atrapado
y arrastrado por el vehículo.
igura 4 38 A El impa to ini ial on un ni o o urre uando el veh ulo golpea la

pierna superior o la pelvis del ni o B El segundo impa to o urre uando la a e a
la ara del ni o golpean el rente o la parte superior del ap del veh ulo C n
ni o puede ser lan ado limpiamente de un veh ulo omo se muestra a u pero
tam i n puede ser atrapado arrastrado por el veh ulo
Si el pie est plantado so re el suelo al momento del impa to el ni o re i ir

inter am io de energ a en la pierna superior adera a domen Esto or ar las
aderas el a domen le os del impa to La parte superior del torso llegar
despu s as omo el pie plantado El inter am io de energ a ue mueve el torso
mas no el pie ra turar la pelvis i allar el mur lo ue produ ir angula i n
severa en el punto de impa to tam i n posi le lesi n en la olumna verte ral
Para ompli ar m s estas lesiones un ni o ui girar ha ia el autom vil por

uriosidad lo ue e pondr el uerpo

ISBN 9781284103304
rauma contuso
anterior el rostro a las lesiones mientras ue un adulto intentar es apar ser 122
golpeado o en la espalda o en un ostado
Como on un adulto ual uier ni o golpeado por un veh ulo puede re i ir alg n
tipo de lesi n en la a e a De ido a las uer as s itas violentas ue a t an
so re la a e a el uello el torso las lesiones en la olumna ervi al est n arri a
en la lista de sospe has
Cono er la se uen ia espe a de impa tos m ltiples en una olisi n veh ulo
peat n entender las variadas lesiones su a entes ue pueden produ ir son
laves para reali ar una valora i n ini ial determinar el mane o ade uado de un
pa iente
Ca das
Las v timas de a das pueden su rir lesi n por m ltiples impa tos La altura
estimada desde la ual a la v tima la super ie so re la ual aterri la parte
del uerpo ue impa ta primero son a tores importantes a determinar pues
indi an el nivel de energ a involu rada por tanto el inter am io de energ a ue
o urri Las v timas ue aen desde ma ores alturas tienen ma or in iden ia de
lesi n por ue su velo idad aumenta mientras aen Las a das de m s de metros
20 pies en adultos 3 0 m 10 t en ni os dos a tres ve es la estatura del ni o
re uentemente son severas 20 El tipo de super ie so re el ual aterri a la v tima
su grado de ompresi ilidad apa idad para de ormarse por la trans eren ia de
energ a tam i n tienen un e e to so re la distan ia de renado En el ap tulo
Trauma pedi tri o se presenta in orma i n a er a de lo singular de la si a del
trauma de las lesiones por a da en ni os
En la vida real las ra turas ilaterales del al neo hueso del tal n las ra turas
por ompresi n o i allamiento de los to illos las ra turas ti iales o peroneales
distales on re uen ia se aso ian on aterri ar so re los pies Despu s de ue los
pies aterri an detienen el movimiento las piernas son la siguiente parte orporal
ue a sor en energ a Pueden resultar ra turas del platillo ti ial de la rodilla
ra turas de huesos largos ra turas de adera El uerpo se omprime por el
peso de la a e a el torso ue todav a est n en movimiento pueden produ ir
ra turas por ompresi n de la olumna verte ral en las reas tor i a lum ar
En ada pliegue n avo de la olumna on orma de S o urre hiper e i n lo ue
produ e lesiones por ompresi n so re el lado n avo lesiones de distra i n
en el lado onve o
Si una v tima ae ha ia adelante so re las manos estiradas el resultado puede ser

ra turas de una o am as mu e as Si la v tima no aterri a so re los pies el
proveedor de aten i n prehospitalaria valorar la parte del uerpo ue golpe
primero evaluar la ruta de despla amiento de energ a determinar el patr n de
lesi n
Si la v tima de a da aterri a so re la a e a on el uerpo asi en l nea omo

re uentemente o urre en las lesiones por lavados en agua po o pro unda todo
el peso la uer a de torso pelvis piernas en movimiento omprimen la a e a
la olumna ervi al Puede resultar una ra tura de la olumna ervi al al igual ue
en una tra e toria ha ia arri a por en ima de la olisi n on impa to rontal de
un veh ulo
Lesiones deportivas
Durante la pr ti a de mu hos deportes o a tividades re reativas omo en el
es u los lavados el is ol el ut ol pueden o urrir lesiones severas stas
pueden ser ausadas por s itas uer as de desa elera i n o por ompresi n
e esiva giros hipere tensi n o hiper e i n En a os re ientes varias a tividades
deportivas se han vuelto disponi les a una amplia gama de parti ipantes
o asionales re reativos uienes on re uen ia are en del entrenamiento el
a ondi ionamiento ne esarios o del e uipo prote tor ade uado Los deportes
a tividades re reativas in lu en parti ipantes de todas las edades Los deportes
omo es uiar olina a a o es u a u ti o i lismo s ate oarding son
a tividades de velo idad poten ialmente alta Otros deportes omo el
moto i lismo todoterreno el ondu ir veh ulos todoterreno motos de nieve
pueden produ ir desa elera iones olisiones e impa tos similares a los ho ues
de moto i leta o CVA El e uipo prote tor utili ado en los deportes puede o re er
alguna prote i n pero puede tener el poten ial de rear lesi n omo uando un
ugador de ut ol on as o dirige su a e a ha ia otro ugador
Las lesiones poten iales de una v tima ue est en una olisi n a gran velo idad
despu s es e pulsada de su patineta moto de nieve o i i leta son similares a las
su ridas uando un o upante es e pulsado de un autom vil on la misma
velo idad a ue la antidad de energ a es la misma Consulte los me anismos
espe os de CVA ho ues de moto i leta des ritos anteriormente
Los poten iales me anismos aso iados on ada deporte son mu numerosos
para enun iarlos on detalle Sin em argo los prin ipios generales son los mismos
ue para los CVA ientras valora el me anismo de lesi n el proveedor de
aten i n prehospitalaria de e onsiderar las siguientes preguntas para au iliar en
la identi a i n de las lesiones:
u uer as a tuaron so re la v tima mo

Cu les son las lesiones aparentes
A u o eto o parte del uerpo se transmiti la energ a
u otras lesiones es pro a le ue se ha an produ ido por esta trans eren ia

de energ a
sa a e uipo de prote i n
Hu o ompresi n desa elera i n o a elera i n s ita
u movimientos produ tores de lesi n o urrieron por e emplo hiper e i n
hipere tensi n ompresi n do lado lateral e esivo
Cuando el me anismo de lesi n involu ra una olisi n a alta velo idad entre dos
parti ipantes omo en un ho ue entre dos es uiadores on re uen ia es di il
la re onstru i n de la se uen ia e a ta de eventos a partir de las e pli a iones de
los testigos En tales ho ues las lesiones su ridas por un es uiador on
re uen ia son gu as para e aminar al otro En general es importante sa er u l
parte de una v tima golpe u l parte de la otra v tima u lesi n result por la
trans eren ia de energ a Por e emplo si una v tima su re una ra tura por
impa to de la adera una parte del uerpo del otro es uiador de i golpear on
uer a sustan ial en onse uen ia pudo ha er su rido una lesi n similar de alto
impa to Si la a e a del segundo es uiador golpe la adera del primer
es uiador el proveedor de aten i n prehospitalaria sospe har lesi n raneal 123
poten ialmente seria una lesi n verte ral inesta le para el segundo es uiador
El e uipamiento roto o da ado tam i n es un importante indi ador de lesi n

de e in luirse en la evalua i n del me anismo de lesi n n as o deportivo roto
es eviden ia de la magnitud de la uer a involu rada Puesto ue los es u es est n
he hos de material altamente dura le un es u roto indi a ue e trema uer a
lo ali ada ue relevante aun uando el me anismo de lesi n pueda pare er po o
impresionante na moto de nieve on una parte rontal severamente a ollada
indi a la uer a on la ual golpe un r ol La presen ia de un ast n roto
despu s de una es aramu a de ho e so re hielo sus ita la pregunta de si se
rompi omo resultado de una pelea o omo resultado de ho e normal
Las v timas de ho ues signi ativos ue no se ue an de lesi n de en valorarse

a pro undidad pues pueden e istir lesiones severas aun ue o ultas Los pasos
son los siguientes:
Eval e al pa iente des arte lesiones ue amena en la vida

Eval e al pa iente por me anismos de lesi n u o urri e a tamente
mo o urri
Determine mo las uer as ue produ eron lesi n en una v tima pudieron
a e tar a alguna otra persona
Determine si se usa a alg n e uipo de prote i n Es posi le ue a se
ha a removido
Valore el da o al e uipo de prote i n Cu les son las impli a iones de
este da o en rela i n on el uerpo del pa iente
Valore si el da o ue ausado por este in idente o si era pree istente
empeor
Valore a pro undidad al pa iente por posi les lesiones aso iadas
Las a das a gran velo idad las olisiones las a das desde grandes alturas sin
lesi n seria son omunes en mu hos deportes de onta to La apa idad de los
atletas para e perimentar olisiones a das in re les su rir s lo lesiones
menores prin ipalmente omo resultado del e uipo a sor ente de impa tos
puede llegar a on undir El poten ial de lesi n en los parti ipantes en deportes
puede pasarse por alto Los prin ipios de la si a del trauma onsidera i n
uidadosa de la se uen ia el me anismo de lesi n e a tos o re en omprensi n
de las olisiones deportivas en las uales son relevantes uer as ma ores ue lo
usual La si a del trauma es una herramienta esen ial para identi ar posi les
lesiones su a entes determinar u les pa ientes re uieren ma or evalua i n
tratamiento en una instala i n m di a
E e tos regionales de las ontusiones

El uerpo puede dividirse en varias regiones: a e a uello t ra a domen pelvis
e tremidades Cada regi n orporal se su divide en 1 la parte e terna del
uerpo por lo general ompuesta de piel hueso te ido lando vasos nervios
2 la parte interna del uerpo usualmente rganos internos vitales Las lesiones
produ idas omo resultado de uer as de i allamiento avita i n ompresi n se
usan para propor ionar un panorama general de ada omponente regi n para
poten iales lesiones
Ca e a
El ni o indi io e terno de ue han o urrido lesiones de ompresi n
i allamiento en la a e a del pa iente pueden ser una lesi n de te ido lando en
el uero a elludo una ontusi n del uero a elludo o una ra tura en orma de
telara a en el para risas igura 4 39
Figura . na fractura en telara a del para risas es un gran indicio de

impacto del cr neo e intercam io de energía tanto al cr neo como a la
columna cervical.
igura 4 39 na ra tura en telara a del para risas es un gran indi io de impa to del
r neo e inter am io de energ a tanto al r neo omo a la olumna ervi al
ristin Smith Shuttersto In
Compresi n
Cuando el uerpo ae ha ia adelante on la a e a a riendo amino omo en un
ho ue vehi ular rontal o una a da on la a e a primero sta es la primera
estru tura en re i ir el impa to el inter am io de energ a La antidad de
movimiento ontinua del torso omprime enton es la a e a El inter am io de
energ a ini ial o urre en el uero a elludo el r neo Este ltimo puede
omprimirse ra turarse empu ar los segmentos seos rotos del r neo ha ia
el ere ro igura 4 40
Figura . onforme el cr neo golpea un o eto, tro os de

hueso pueden fracturarse y ser empu ados hacia el cere ro.
igura 4 40 Con orme el r neo golpea un o eto tro os de hueso

pueden ra turarse ser empu ados ha ia el ere ro

ISBN 9781284103304
Trauma contuso
Ci allamiento 124
Despu s de ue el r neo detiene su movimiento ha ia adelante el ere ro sigue
movi ndose ha ia adelante se omprime ontra el r neo inta to o ra turado
on las resultantes onmo i n ontusiones o la era iones El ere ro es lando
omprimi le por tanto su longitud se a orta La parte posterior del ere ro puede
seguir ha ia adelante ale arse del r neo ue a detuvo su movimiento
Con orme el ere ro se separa del r neo o urre estiramiento o rompimiento
i allamiento del te ido ere ral en s o de ual uier vaso sangu neo en el rea
igura 4 41 Puede resultar hemorragia en los espa ios epidural su dural o
su ara noidea as omo lesi n a onal di usa del ere ro Si el ere ro se separa
de la m dula espinal mu pro a lemente o urrir en el tron o del en alo
Figura . 1 onforme el cráneo detiene su

movimiento hacia adelante, el cere ro sigue
moviéndose hacia adelante. a parte del cere ro más
cercana al impacto se comprime, presenta
contusiones e incluso se lacera. a porción más
ale ada del impacto se separa del cráneo, con
desgarramiento y laceraciones de los vasos
involucrados.
igura 4 41 Con orme el r neo detiene su movimiento ha ia

adelante el ere ro sigue movi ndose ha ia adelante La
parte del ere ro m s er ana al impa to se omprime
presenta ontusiones e in luso se la era La por i n m s
ale ada del impa to se separa del r neo on desgarramiento
la era iones de los vasos involu rados
Cuello
Compresi n
La pula del r neo es astante uerte puede a sor er el impa to de una
olisi n sin em argo la olumna ervi al es mu ho m s e i le La presi n
ontinua produ ida por la antidad de movimiento del torso ha ia el r neo
esta ionario produ e angula i n o ompresi n igura 4 42 La hipere tensi n o
hiper e i n del uello puede resultar en ra tura o dislo a i n de una o m s
v rte ras lesi n a la m dula espinal El resultado puede ser a etas saltadas
ra turas ompresi n de la m dula espinal o lesiones del te ido lando
ligamentos igura 4 43 La ompresi n en l nea dire ta aplasta los uerpos
verte rales seos Pueden resultar tanto angula i n omo ompresi n en una
olumna inesta le
Figura . 2 El cráneo
frecuentemente detiene
su movimiento hacia
adelante, pero el torso no.
ste continúa su
movimiento hacia
adelante hasta que su
energía es a sor ida. El
punto más dé il de este
movimiento hacia
adelante es la columna
cervical.
igura 4 42 El r neo
re uentemente detiene su
movimiento ha ia adelante
pero el torso no ste ontin a
su movimiento ha ia adelante
hasta ue su energ a es
a sor ida El punto m s d il
de este movimiento ha ia
adelante es la olumna ervi al
Figura . a columna verte ral puede comprimirse directamente a lo

largo de su propio e e o angularse en hipere tensión o hiper e ión.
igura 4 43 La olumna verte ral puede omprimirse dire tamente a lo largo de su

propio e e o angularse en hipere tensi n o hiper e i n
Ci allamiento
El entro de gravedad del r neo es anterior e li o al punto donde el r neo se
une a la olumna sea Por tanto un impa to lateral so re el torso uando el
uello no est restringido produ ir e i n lateral rota i n del uello v ase la
igura 4 24 La e i n e trema o hipere tensi n tam i n puede provo ar lesiones 12
por estiramiento a los te idos landos del uello
T ra
Compresi n
Si el impa to de una olisi n se entra en la parte anterior del t ra el estern n
re i ir el inter am io de energ a ini ial Cuando el estern n de a de moverse la
pared tor i a posterior m s ulos olumna tor i a los rganos en la avidad
tor i a siguen movi ndose ha ia adelante hasta ue los rganos golpean son
omprimidos ontra el estern n
La ontinua i n del movimiento del t ra posterior ha ia adelante do la las

ostillas Si la uer a de tensi n de las ostillas se supera pueden desarrollarse
ostillas ra turadas un t ra inesta le igura 4 44 Puede o urrir lesi n por
e i n on ra tura por ompresi n o estallido a la olumna tora olum ar Esta
lesi n es similar a la ue o urre uando un veh ulo se detiene s itamente ontra
un terrapl n v ase la igura 4 3 El mar o del veh ulo se do la lo ual a sor e
parte de la energ a La parte posterior del veh ulo sigue movi ndose ha ia
adelante hasta ue el do lado del mar o a sor e toda la energ a De la misma
orma la pared tor i a posterior sigue movi ndose hasta ue las ostillas
a sor en la energ a
Figura . as costillas forzadas en la cavidad torácica por compresión

e terna generalmente se fracturan en múltiples lugares, lo que en
ocasiones produce la condición clínica conocida como tóra inesta le.
igura 4 44 Las ostillas or adas en la avidad tor i a por ompresi n e terna

generalmente se ra turan en m ltiples lugares lo ue en o asiones produ e la
ondi i n l ni a ono ida omo t ra inesta le
La ompresi n de la pared tor i a es om n on impa tos rontales laterales

produ e un interesante en meno llamado e e to de la olsa de papel ue
puede resultar en neumot ra na v tima instintivamente toma una pro unda
o anada de aire la mantiene usto antes del impa to Esto ierra la glotis lo ue
e e tivamente sella los pulmones Con un inter am io de energ a signi ativo al
momento del impa to la ompresi n de la pared tor i a los pulmones pueden
e plotar omo una olsa de papel llena de aire ue se aplasta igura 4 4 Los
pulmones tam i n pueden omprimirse la erarse lo ue ompromete la
ventila i n
Figura . 5 a compresión de los pulmones contra una glotis cerrada, por

impacto en la pared torácica anterior o lateral, produce un efecto similar al
de comprimir una olsa de papel cuando la a ertura está cerrada
rmemente con las manos. a olsa de papel se rompe, al igual que los
pulmones.
igura 4 4 La ompresi n de los pulmones ontra una glotis errada por impa to en la
pared tor i a anterior o lateral produ e un e e to similar al de omprimir una olsa
de papel uando la a ertura est errada rmemente on las manos La olsa de papel
se rompe al igual ue los pulmones

ISBN 9781284103304
rauma contuso
Las lesiones por ompresi n de las estru turas internas del t ra pueden in luir 12
ontusi n ard a a ue o urre uando el ora n es omprimido entre el estern n
la olumna verte ral puede resultar en disritmias signi ativas na lesi n
ui m s re uente es la ompresi n de los pulmones ue ondu e a ontusi n
pulmonar Aun ue on el tiempo pueden desarrollarse onse uen ias l ni as el
pa iente puede perder de inmediato la apa idad de ventilar de manera ade uada
La ontusi n pulmonar puede tener onse uen ias en el ampo del proveedor de
aten i n prehospitalaria para los m di os durante la reanima i n despu s de
llegar al hospital En situa iones en las ue se re uieren tiempos de transporte
largos esta ondi i n puede desempe ar un papel en el amino
Ci allamiento
El ora n la aorta as endente el ar o a rti o est n relativamente no
restringidos dentro del t ra Sin em argo la aorta des endente est rmemente
adherida a la pared tor i a posterior a la olumna verte ral El movimiento
resultante de la aorta es similar a sostener los tu os e i les de un estetos opio
usto a a o donde terminan los tu os r gidos de los auri ulares alan ear la
psula a sti a del estetos opio de lado a lado Con orme el mar o es uel ti o se
detiene de manera a rupta en una olisi n el ora n el segmento ini ial de la
aorta ontin an su movimiento ha ia adelante Las uer as de i allamiento
produ idas pueden desgarrar la aorta en la uni n de la por i n ue se mueve
li remente on la por i n ligada on rme a v ase la igura 4 14
n desgarre a rti o puede resultar en una transe i n inmediata ompleta de la

aorta seguida por e sanguina i n r pida Algunos desgarres a rti os son
par iales donde una o m s apas de te ido permane en inta tas Sin em argo las
apas restantes est n a o gran presi n puede desarrollarse un aneurisma
traum ti o similar a una ur u a ue se orma en una parte d il de un
neum ti o El aneurisma puede romperse posteriormente en uesti n de minutos
horas o d as despu s de la lesi n original Es importante ue el proveedor de
aten i n prehospitalaria re ono a el poten ial de tales lesiones transmita esta
in orma i n al personal del hospital
En la olumna tora olum ar puede o urrir lesi n por i allamiento lo ue resulta

en ra turas ra tura dislo a iones ue pueden aso iarse on ompromiso
neurol gi o olo a al pa iente en riesgo de lesi n neurol gi a se undaria on
ma or movimiento De igual modo la e tensi n en e eso en ual uier parte a lo
largo de la olumna tora olum ar puede produ ir ra turas o dislo a iones
inesta les on poten ial de lesi n neurol gi a
A domen
Compresi n
Los rganos internos omprimidos por la olumna verte ral en el volante el
ta lero durante una olisi n rontal pueden romperse El e e to de este s ito
aumento de presi n es similar al de olo ar el rgano interno so re un un ue
golpearlo on un martillo Con re uen ia los rganos s lidos lesionados de esta
orma in lu en a o h gado ri ones
Tam i n puede resultar lesi n por so represi n dentro del a domen El dia ragma
es un m s ulo de pulgada mm de grosor u i ado a trav s de la parte
superior del a domen ue separa la avidad a dominal de la avidad tor i a Su
ontra i n ha e ue la avidad pleural se e panda para ventila i n La pared
a dominal anterior omprende dos apas de as ia un m s ulo mu uerte
Lateralmente ha tres apas mus ulares on as ia aso iada la olumna lum ar
sus m s ulos aso iados propor ionan uer a a la pared a dominal posterior El
dia ragma es la m s d il de todas las paredes estru turas ue rodean la avidad
a dominal Puede desgarrarse o romperse on orme aumenta la presi n
intraa dominal igura 4 4 Esta lesi n tiene las siguientes uatro onse uen ias:
Figura . 6 on el aumento de presión dentro del

a domen, el diafragma puede romperse.
igura 4 4 Con el aumento de presi n dentro del a domen el

dia ragma puede romperse
Se pierde el e e to uelle ue usualmente rea el dia ragma la ventila i n se

deteriora
Los rganos a dominales pueden entrar a la avidad tor i a redu ir el
espa io disponi le para la e pansi n pulmonar
Los rganos despla ados pueden presentar is uemia por la ompresi n de su
suministro sangu neo
Si ha hemorragia intraa dominal presente la sangre tam i n puede ausar
hemot ra
Otra lesi n ausada por el aumento de presi n a dominal es produ to del s ito
u o sangu neo retr grado por la aorta ontra la v lvula a rti a Esta uer a
ontra la v lvula puede romperla Esta lesi n es rara pero puede o urrir uando
una olisi n on el volante o el involu ramiento en otro tipo de in idente por
e emplo el desplome de an as o t neles produ e un r pido aumento de presi n
intraa dominal Este aumento de presi n resulta en un s ito in remento de
presi n sangu nea a rti a La sangre es empu ada de vuelta retr grada ontra la
v lvula a rti a on su iente presi n omo para ausar ruptura de las spides de 127
la v lvula
Ci allamiento
La lesi n a los rganos a dominales o urre en sus puntos de uni n on el
mesenterio Durante una olisi n el movimiento ha ia adelante del uerpo se
detiene pero los rganos siguen movi ndose ha ia adelante lo ue produ e
desgarramientos en los puntos donde los rganos se unen a la pared a dominal
Si el rgano est unido mediante un ped ulo un tallo de te ido el desgarre puede
o urrir donde el ped ulo se une al rgano donde se une a la pared a dominal o
en ual uier parte a lo largo del ped ulo v ase la igura 4 13 Los rganos ue
pueden desgarrarse de esta orma son los ri ones el intestino delgado el
intestino grueso el a o
Otro tipo de lesi n ue o urre on re uen ia durante la desa elera i n es la

la era i n del h gado ausada por su impa to on el ligamento redondo El h gado
est suspendido del dia ragma pero s lo est unido m nimamente al a domen
posterior er a de las v rte ras lum ares El ligamento redondo se une a la pared
a dominal anterior en el om ligo al l ulo i uierdo del h gado en la l nea media
del uerpo El h gado no es una estru tura de l nea media se en uentra m s a la
dere ha ue a la i uierda na tra e toria ha ia a a o por de a o en un
impa to rontal o una a da on los pies primero ha e ue el h gado lleve onsigo
al dia ragma mientras des iende ha ia el ligamento redondo igura 4 47 El
ligamento redondo la erar o transe ionar el h gado an logo a empu ar un
alam re ortador so re un lo ue de ueso
Figura . l hígado no est sostenido por alguna estructura a.

u principal sost n es del diafragma, el cual se mueve li remente.
onforme el cuerpo via a en una trayectoria hacia a a o y por
de a o, así lo hace el hígado. uando el torso se detiene, pero el
hígado contin a, ste sigue hacia a a o, hacia el ligamento
redondo, lo que desgarra al hígado. sto es muy parecido a
empu ar alam re cortador so re un loque de queso.
igura 4 47 El h gado no est sostenido por alguna estru tura a Su prin ipal
sost n es del dia ragma el ual se mueve li remente Con orme el uerpo
via a en una tra e toria ha ia a a o por de a o as lo ha e el h gado
Cuando el torso se detiene pero el h gado ontin a ste sigue ha ia a a o
ha ia el ligamento redondo lo ue desgarra al h gado Esto es mu pare ido
a empu ar alam re ortador so re un lo ue de ueso
Las ra turas p lvi as son resultado de da o al a domen e terno pueden ausar

lesi n a la ve iga o la era iones de los vasos sangu neos en la avidad p lvi a
Entre 4 1 de los pa ientes on ra turas p lvi as tam i n tienen una lesi n
genitourinaria 21
Las ra turas p lvi as ue resultan de ompresi n desde un lado por lo general

de ido a olisi n on impa to lateral tienen dos omponentes no es la
ompresi n del mur pro imal en la pelvis ue empu a la a e a del mur en el
a et ulo Esto re uentemente produ e ra turas ue involu ran la arti ula i n
de la adera a or ompresi n del mur o las paredes laterales de la pelvis
produ e ra turas por ompresi n de los huesos p lvi os o el anillo de la pelvis
Puesto ue un anillo por lo general no puede ra turarse en un solo lugar
usualmente o urren dos ra turas del anillo aun ue algunas de ellas pueden
involu rar el a et ulo
El otro tipo de ra tura por ompresi n o urre anteriormente uando la uer a de

ompresi n es dire ta so re la s n sis del pu is Esta uer a o romper la s n sis al
empu ar am os lados o romper un lado lo empu ar ha ia atr s ha ia la

arti ula i n sa roil a a Este ltimo me anismo a re la arti ula i n lo ue produ e
el llamado li ro a ierto
Las ra turas por i allamiento por lo regular involu ran el ilion el rea del sa ro
Esta uer a de i allamiento separa la arti ula i n Puesto ue las uniones en un
anillo omo la pelvis por lo general de en ra turarse en dos lugares on
re uen ia se ra turar n en alguna otra parte a lo largo del anillo p lvi o
Para in orma i n m s detallada a er a de las ra turas p lvi as Andre Burgess

sus oautores han estudiado estos me anismos de lesi n 22

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si a del traumatismo penetrante
Los prin ipios de la si a dis utidos on antela i n son igualmente importantes
uando se trata de lesiones penetrantes De nuevo la energ a in ti a de un o eto
ue golpea se trans ere a los te idos orporales se representa mediante la
siguiente rmula:
EC 1 2 mv2
La energ a no puede rearse ni destruirse pero puede trans ormarse Este

prin ipio es importante para entender el traumatismo penetrante Por e emplo
aun ue una ala de plomo est en el artu ho de lat n ue se llena on p lvora
e plosiva la ala no tiene uer a Sin em argo uando el ulminante e plota la
p lvora arde lo ue produ e gases ue se e panden r pidamente se
trans orman en uer a Enton es la ala se mueve uera del arma ha ia su
lan o
De a uerdo on la primera le de movimiento de Ne ton despu s de ue esta

uer a a tu so re el pro e til la ala permane er on di ha rapide uer a
hasta ue so re ella a t a una uer a e terior Cuando la ala golpea algo omo
un uerpo humano golpea las lulas tisulares individuales La energ a velo idad
masa del movimiento de la ala se inter am ia por la energ a ue aplasta di has
lulas las ale a avita i n de la tra e toria de la ala:
asa A elera i n uer a asa Desa elera i n
a tores ue a e tan el tama o del rea rontal 128

ientras m s grande sea el rea super ial rontal del pro e til en movimiento
ma or ser el n mero de part ulas ue golpear por tanto ma or el inter am io
de energ a ue o urre la avidad ue se rea El tama o del rea super ial
rontal de un pro e til est in uido por tres a tores: per l rota i n
ragmenta i n El inter am io de energ a o el de energ a poten ial pueden
anali arse on ase en estos a tores
Per l
El per l des ri e el tama o ini ial de un o eto si di ho tama o am ia al
momento del impa to El per l o rea rontal de un pi ahielo es mu ho menor
ue el de un ate de is ol el ual a su ve es mu ho menor ue el de un

ami n na ala on punta hue a se aplana dispersa al impa tar e uadro 4 4
Este am io alarga el rea rontal de modo ue golpea m s part ulas de te ido
produ e ma or inter am io de energ a Como resultado se orma una avidad
m s grande o urre m s lesi n
e uadro 4 4 Balas e pansivas
na ri a de muni iones en Dum Dum India a ri una ala ue se

e pand a uando golpea a la piel Los e pertos en al sti a re ono ieron ue
este dise o era uno ue ausar a m s da o ue el ne esario en una guerra en
onse uen ia di has alas se prohi ieron en los on i tos militares La
De lara i n de Peters urgo de 18 8 la Conven i n de la Ha a de 1899
a rmaron este prin ipio denun iaron estos pro e tiles Dum Dum otros
pro e tiles e pansivos omo las alas on punta de plata las alas de punta
hue a los artu hos de plomo tro uelado o en amisadas las alas
par ialmente en amisadas volvieron ilegal su uso en la guerra
En general una ala de e permane er aerodin mi a mientras via a a trav s del

aire en ruta ha ia el o etivo La a a resisten ia mientras pasa a trav s del aire
golpea tan po as part ulas de aire omo sea posi le es algo ueno pues le
permite a la ala onservar la ma or parte de su velo idad Para evitar la
resisten ia el rea rontal se mantiene pe ue a en una orma ni a u ho
arrastre resisten ia al via e es algo malo n uen dise o de ala tendr a po o
arrastre mientras pasa a trav s del aire pero mu ho m s arrastre uando pasa a
trav s de los te idos orporales Si di ho pro e til golpea la piel se de orma on
lo ue u re un rea m s grande rea mu ho m s arrastre enton es o urrir un
inter am io de energ a mu ho ma or Por tanto la ala ideal est dise ada para
mantener su orma mientras est en el aire se de orma s lo en el impa to
ota i n
La rota i n des ri e si el o eto gira una otra ve asume un ngulo di erente
dentro del uerpo ue el ngulo ue asumi uando entr a l lo ue en
onse uen ia rea m s arrastre dentro del uerpo ue en el aire El entro de
gravedad de una ala on orma de u a se u i a m s er a de la ase ue de la
nari de la ala Cuando la nari de la ala golpea algo se rena r pidamente La
antidad de movimiento sigue arrastrando la ase de la ala ha ia adelante el
entro de gravedad us a onvertirse en el punto gu a de la ala na orma
ligeramente asim tri a produ e un movimiento para dar vuelta o rota i n
Con orme la ala gira los lados normalmente hori ontales de la ala se onvierten
en sus lados gu a golpean mu has m s part ulas ue uando la ala esta a en
el aire igura 4 48 Se produ e m s inter am io de energ a por tanto o urre
ma or da o tisular
Figura . El movimiento de rotación ma imiza su da o a 9

grados.
igura 4 48 El movimiento de rota i n ma imi a su da o a 90 grados
ragmenta i n
La ragmenta i n des ri e si el o eto se rompe para produ ir m ltiples partes o
es om ros en onse uen ia m s arrastre m s inter am io de energ a E isten
dos tipos de rondas de ragmenta i n: 1 la ragmenta i n al salir del arma por
e emplo los perdigones de una es opeta igura 4 49 2 la ragmenta i n
despu s de entrar al uerpo la ual puede ser a tiva o pasiva La ragmenta i n
a tiva involu ra una ala ue tiene dentro de ella un e plosivo ue detona dentro
del uerpo En ontraste las alas on puntas landas o ortes verti ales en la
punta alines de seguridad ue ontienen mu hos pe ue os ragmentos para
aumentar el da o orporal al romperse al impa tar son e emplos de
ragmenta i n pasiva La masa de ragmentos resultante rea un rea rontal m s
grande ue una simple ala s lida la energ a se dispersa r pidamente en el
te ido Si el pro e til se destro a se dispersar so re un rea m s an ha on dos
resultados: 1 m s part ulas de te ido ser n golpeadas por la pro e i n rontal
m s grande 2 las lesiones se distri uir n so re una por i n m s grande del
uerpo puesto ue m s rganos ser n golpeados igura 4 0 Las m ltiples
pie as del disparo de una es opeta produ en resultados similares Las heridas por
es opeta son un e elente e emplo del patr n de lesi n por ragmenta i n
Figura . 9 a o por fragmentación má ima causado por una escopeta.
igura 4 49 Da o por ragmenta i n m ima ausado por una es opeta
Figura .5 uando el proyectil se rompe en partículas más peque as,

esta fragmentación aumenta su área frontal y la distri ución de energía.
igura 4 0 Cuando el pro e til se rompe en part ulas m s pe ue as esta

ragmenta i n aumenta su rea rontal la distri u i n de energ a
Da o niveles de energ a
Cono er la apa idad energ ti a de un o eto penetrante a uda a prede ir el da o
ausado en una lesi n penetrante Las armas ue ausan lesiones penetrantes 129
pueden ategori arse por su apa idad energ ti a en armas de energ a a a
media alta
Armas de energ a a a
Las armas de energ a a a in lu en a u llas impulsadas por la mano omo
u hillos o un pi ahielo Estas armas produ en da o solamente on sus puntos
a lados o ordes ortantes Puesto ue estas son lesiones de a a velo idad por
lo general se aso ian on menos traumatismo se undario es de ir o urrir menos
avita i n La lesi n en estos pa ientes puede prede irse al tra ar la tra e toria
del arma en el uerpo Si el arma se removi el proveedor de aten i n
prehospitalaria de e intentar identi ar el tipo de arma utili ado si el tiempo lo
permite
El g nero del ata ante es un a tor importante para determinar la tra e toria de
un u hillo Los hom res tienden a lan ar la ho a so re el lado del pulgar de la
mano on un movimiento as endente o ha ia adentro mientras ue las mu eres
tienden a sostener la ho a so re el lado del dedo me i ue apu alar ha ia a a o
igura 4 1
Figura .51 El género de un atacante con frecuencia determina la

trayectoria de la herida en los incidentes de apu alamiento. os
atacantes masculinos tienden a apu alar hacia arri a, mientras que los
atacantes femeninos tienden a apu alar hacia a a o.
igura 4 1 El g nero de un ata ante on re uen ia determina la tra e toria de la

herida en los in identes de apu alamiento Los ata antes mas ulinos tienden a
apu alar ha ia arri a mientras ue los ata antes emeninos tienden a apu alar
ha ia a a o

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raumatismo penetrante
n ata ante puede apu alar a una v tima despu s mover el u hillo dentro del 130
uerpo na herida de entrada on aparien ia simple puede produ ir una alsa
no i n de seguridad La herida de entrada puede ser pe ue a pero el da o
interno puede ser e tenso El m ito poten ial del movimiento de la ho a insertada
es un rea de da o posi le igura 4 2
Figura . l da o producido por un cuchillo depende del

movimiento de la ho a dentro de la víctima.
igura 4 2 El da o produ ido por un u hillo depende del movimiento de

la ho a dentro de la v tima
La evalua i n del pa iente para lesiones aso iadas es importante Por e emplo el
dia ragma puede llegar tan alto omo la l nea del pe n en una e pira i n
pro unda na herida de pu al a la parte a a del t ra puede lesionar estru turas
intraa dominales e intrator i as una herida del a domen superior puede
involu rar el t ra in erior
Los traumatismos penetrantes pueden resultar por o etos in rustados omo

postes de er a se alamientos viales en los ho ues vehi ulares a das postes
de es u en los deportes so re nieve lesiones on el manu rio en el i lismo
Armas de energ a media energ a alta
Las armas de uego aen en dos grupos: energ a media energ a alta Las armas
de energ a media in lu en pistolas algunos usiles u a velo idad de o uilla es
de 30 m s 1 000 pies por segundo La avidad temporal reada por esta arma es
de tres a in o ve es el ali re de la ala Las armas de alta energ a tienen
velo idad de o uilla ue supera los 10 m s 2 000 t s energ a de o uilla
signi ativamente ma or Crean una avidad temporal ue es 2 o m s ve es el
ali re de la ala Con orme la antidad de p lvora en el artu ho el tama o de la
ala aumentan aumentan la velo idad la masa de la ala en onse uen ia su
energ a in ti a igura 4 3 La masa de la ala es un ontri u ente importante a
la energ a in ti a impartida pero menor ue la velo idad EC mv2
Figura . . Las armas de energía media por lo general son armas que
tienen ca ones cortos y cartuchos con menos pólvora. . rmas de alta
energía.
igura 4 3 A Las armas de energ a media por lo general son armas ue tienen
a ones ortos artu hos on menos p lvora B Armas de alta energ a
aidenV Shuttersto In B Cortes a de Norman S ain D ACS N E T P
Sin em argo no de e des ontarse la masa de la ala En la guerra ivil

estadounidense el usil largo entu ali re 0 inie all ten a asi la misma
energ a de o uilla ue el moderno usil 1 La masa del usil se vuelve m s
importante uando se onsidera el da o produ ido por una pistola ali re 12 en
rango orto o un arte a to e plosivo improvisado
En general las armas de energ as media alta da an no s lo el te ido

dire tamente en la tra e toria del pro e til sino tam i n el involu rado en la
avidad temporal a ada lado de la ruta de la ala Las varia les del pro e til
per l rota i n ragmenta i n in u en en la rapide del inter am io de energ a
en onse uen ia en la e tensi n dire i n de la lesi n La uer a de las part ulas
de te ido removidas de la tra e toria dire ta del pro e til omprime estira el 131
te ido ir undante igura 4 4
Figura . na ala aplasta te ido directamente en su

trayectoria. e crea una cavidad tras la ala. La parte lesionada
es permanente. La e pansión temporal tam i n produce lesión.
igura 4 4 na ala aplasta te ido dire tamente en su tra e toria Se rea

una avidad tras la ala La parte lesionada es permanente La e pansi n
temporal tam i n produ e lesi n
Las armas de alta energ a des argan pro e tiles de alta velo idad igura 4 El
da o tisular es mu ho m s e tenso on un o eto penetrante de alta energ a ue
on uno de energ a media El va o reado en la avidad ormada por un pro e til
de gran velo idad puede llevar ropa a terias otros detritus de la super ie a la
herida
Figura . . Lesión en el cuero ca elludo causada por el roce de un

proyectil de un arma de alta velocidad. l cr neo no fue fracturado. .
erida por arma de fuego de alta velocidad a la pierna que demuestra la
gran cavidad permanente.
igura 4 A Lesi n en el uero a elludo ausada por el ro e de un pro e til de un

arma de alta velo idad El r neo no ue ra turado B Herida por arma de uego de
alta velo idad a la pierna ue demuestra la gran avidad permanente
na onsidera i n al prede ir el da o de una herida por arma de uego es el rango

o la distan ia desde la ual se dispar el arma a sea de energ a media o alta La
resisten ia del aire rena la ala en onse uen ia al aumentar la distan ia se
disminu e la energ a al momento del impa to resultar en menos lesi n La
ma or a de los disparos on pistolas se reali an en rango er ano de modo ue la
pro a ilidad de lesiones serias se rela iona tanto on la anatom a involu rada
omo on la energ a del arma en lugar de la p rdida de energ a in ti a
Armas de alta energ a

Cavita i n
El raro patr n de lesi n de un A 47 es des rito por a ler alino s i De ido a
su e entri idad la ala permane e en rota i n via a en ngulo asi re to al rea
de entrada Durante esta a i n de girar la rota i n se reali a una otra ve de
modo ue ha dos o a ve es in luso tres avita iones dependiendo de u nto
tiempo permane e la ala en el uerpo 23 El inter am io de energ a mu alta
produ e la avita i n una antidad signi ativa de da o
El tama o de la avidad permanente se aso ia on la elasti idad en el te ido

golpeado por el pro e til Por e emplo si la misma ala on la misma velo idad
penetra m s ulo o el h gado el resultado es mu di erente El m s ulo tiene
mu ha m s elasti idad se e pandir regresar a una avidad permanente
relativamente pe ue a Sin em argo el h gado tiene po a elasti idad desarrolla
l neas de ra tura una avidad permanente mu ho m s grande ue la produ ida
por el mismo inter am io de energ a en el m s ulo 24 2
ragmenta i n
La om ina i n de un arma de alta energ a on ragmenta i n puede produ ir
da o signi ativo Si el pro e til de alta

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energ a se ragmenta al impa tar mu hos no lo ha en el sitio de entrada ini ial 132
puede ser grande e involu rar lesi n signi ativa a te ido lando Si la ala se
ragmenta uando golpea una estru tura dura en el uerpo omo un hueso
o urre una gran avita i n en este punto de impa to los ragmentos seos se
vuelven parte el omponente ue produ e da o Puede resultar en destru i n
signi ativa al hueso los rganos vasos er anos 23
Emil Theodor o her un iru ano ue vivi a nales del siglo i ue

e tremadamente a tivo para omprender la al sti a el da o produ ido por las
armas ue un rme de ensor de no usar las muni iones tipo Dum Dum 2 La
De lara i n de San Peters urgo de 18 8 volvi ilegales los pro e tiles e plosivos
on menos de 400 gramos g de peso Esta medida ue seguida por la Conven i n
de La Ha a de 1899 la ual prohi i el uso de los pro e tiles tipo Dum Dum en la
guerra
Anatom a
Heridas de entrada de salida
El te ido da ado est en el sitio de entrada del pro e til en el uerpo a lo largo de
la tra e toria del o eto penetrante en la salida del uerpo Cono er la posi i n
de la v tima la posi i n del ata ante el arma utili ada es til para determinar la
tra e toria de la lesi n Si las heridas de entrada de salida se pueden rela ionar
pueden apro imarse las estru turas anat mi as ue pro a lemente estar an en
esta tra e toria
La evalua i n de los sitios de herida propor iona in orma i n valiosa para dirigir el
mane o del pa iente entregarlo al hospital re eptor Dos ori ios en el a domen
de la v tima indi an ue un solo pro e til entr sali o ue dos pro e tiles
entraron am os todav a est n dentro del pa iente El pro e til ru a la l nea
media lo ue usualmente produ e lesiones m s severas o permane e en el
mismo lado En u dire i n via el pro e til u rganos internos es
pro a le ue estuvieran en esta tra e toria
Por lo general mas no siempre las heridas de entrada salida produ en patrones
de lesi n identi a les al te ido lando La evalua i n de la tra e toria aparente de
un o eto penetrante es til para el l ni o Esta in orma i n de e entregarse a los
m di os en el hospital Sin em argo los proveedores de aten i n prehospitalaria
la ma or a de los m di os no tienen la e perien ia o la peri ia de un pat logo
orense por tanto la valora i n de u l herida es de entrada u l de salida est
argada on in ertidum re Di ha in orma i n es s lo para a udar en la aten i n

al pa iente e intentar al ular la tra e toria del pro e til no para prop sitos
legales para determinar puntuali a iones a er a del in idente Estos dos asuntos
no de en on undirse El proveedor de aten i n prehospitalaria de e tener tanta
in orma i n omo sea posi le para determinar las lesiones poten iales su ridas
por el pa iente para de idir me or mo de e mane arlo Los temas legales
rela ionados on las espe i idades de las heridas de entrada de salida me or se
de an en manos de otros
n ori io de entrada produ ido por un arma de uego se en uentra ontra el

te ido su a ente pero un ori io de salida no tiene sost n La primera
usualmente es una herida redonda u oval dependiendo de la tra e toria de
entrada la ltima por lo general es una herida estrellada orma de estrella
igura 4 Puesto ue el pro e til gira mientras entra a la piel de a una pe ue a
rea on olora i n rosa de a rasi n 1 o 2 mm de tama o igura 4 7 La
a rasi n no est presente en el lado de salida Si la o a del a n se olo a
dire tamente ontra la piel al momento de la des arga los gases en e pansi n
entrar n al te ido produ ir n repita i n en el e amen igura 4 8 Si la o a del
a n est a 2 o 3 pulgadas a 7 m los gases alientes ue salen uemar n la
piel a las 2 a pulgadas a 1 m el humo se adherir a la piel a las 10
pulgadas 2 m las part ulas de p lvora ardientes tatuar n la piel on pe ue as
reas uemadas 1 a 2 mm igura 4 9
Figura .5 El ori cio de entrada tiene forma redonda u oval, y el

ori cio de salida con frecuencia es de forma estrellada o lineal.
igura 4 El ori io de entrada tiene orma redonda u oval el ori io de

salida on re uen ia es de orma estrellada o lineal
edis an Alam Sto Photo
Figura .57 El orde erosionado indica que la ala via ó de arri a a la

derecha hacia a a o a la izquierda.
igura 4 7 El orde erosionado indi a ue la ala via de arri a a la dere ha ha ia

a a o a la i uierda
Figura .5 os gases calientes provenientes del e tremo de una oca de

ca ón mantenida cerca de la piel producen quemaduras parciales y
totales so re la piel.
igura 4 8 Los gases alientes provenientes del e tremo de una o a de a n

mantenida er a de la piel produ en uemaduras par iales totales so re la piel
Figura .59 El giro y la compresión de la ala al entrar producen

ori cios redondos u ovales. A la salida, la herida se a re por presión.
igura 4 9 El giro la ompresi n de la ala al entrar produ en ori ios

redondos u ovales A la salida la herida se a re por presi n
133
E e tos regionales del trauma penetrante
Esta se i n dis ute las lesiones su ridas en varias partes del uerpo durante los
traumas penetrantes
Ca e a
Despu s de ue un pro e til penetra el r neo su energ a se distri u e dentro de
un espa io errado Las part ulas ue a eleran le os del pro e til se uer an
ontra el r neo in ue ranta le el ual no puede e pandirse omo la piel el
m s ulo o in luso el a domen En onse uen ia el te ido ere ral se omprime
ontra el interior del r neo lo ue produ e m s lesi n de la ue o urrir a de otra
manera si pudiera e pandirse li remente Es similar a poner un petardo en una
man ana despu s olo ar la man ana en una lata de metal Cuando el petardo
e plota la man ana se destruir ontra la pared de la lata En el aso de un
pro e til ue penetra el r neo si las uer as son su ientemente intensas el
r neo puede e plotar desde el interior igura 4 0
Figura . espués de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se

distri uye dentro de un espacio cerrado. Es como poner un petardo en
un contenedor cerrado. Si las fuerzas son su cientemente intensas, el
contenedor (el cráneo) puede e plotar desde adentro.
igura 4 0 Despu s de ue un pro e til penetra el r neo su energ a se distri u e

dentro de un espa io errado Es omo poner un petardo en un ontenedor
errado Si las uer as son su ientemente intensas el ontenedor el r neo
puede e plotar desde adentro
na ala puede seguir la urvatura del interior del r neo si entra en un ngulo
no tiene uer a su iente para salir del r neo Esta tra e toria puede produ ir
da o signi ativo igura 4 1 De ido a esta ara ter sti a las armas de ali re
pe ue o velo idad media omo las pistolas ali re 0 22 o 0 2

ISBN 9781284103304
se han llamado arma del magni ida Entran e inter am ian toda su energ a en el 134
ere ro
Figura . 1 a ala puede seguir la

curvatura del cráneo.
igura 4 1 La ala puede seguir la urvatura del

r neo
T ra
Tres grupos prin ipales de estru turas est n dentro de la avidad tor i a: el
sistema pulmonar el sistema vas ular el tra to gastrointestinal Los huesos
m s ulos de la pared tor i a la olumna verte ral onstitu en la estru tura
e terior del t ra na o m s de las estru turas anat mi as de estos sistemas
puede lesionarse por un o eto penetrante
Sistema pulmonar
El te ido pulmonar es menos denso ue la sangre los rganos s lidos o huesos en
onse uen ia un o eto penetrante golpear menos part ulas inter am iar
menos energ a har menos da o al te ido pulmonar El da o a los pulmones
puede ser l ni amente signi ativo igura 4 2 pero menos de 1 de los
pa ientes re uerir e plora i n uir rgi a 27
Figura . 2 a o pulmonar producido por la cavidad a una distancia

desde el punto de impacto. a echa se ala un fragmento de ala.
igura 4 2 Da o pulmonar produ ido por la avidad a una distan ia desde el punto
de impa to La e ha se ala un ragmento de ala
Sistema vas ular

Los vasos m s pe ue os ue no est n unidos a la pared tor i a pueden
empu arse a un lado sin da o signi ativo Sin em argo los vasos m s grandes
omo la aorta las venas ava son menos m viles por ue est n atadas a la
olumna verte ral o el ora n No pueden moverse a un lado ilmente son
m s sus epti les al da o
El mio ardio asi totalmente m s ulo se estira on orme la ala pasa a trav s
luego se ontrae lo ue de a un de e to m s pe ue o El grosor del m s ulo
puede ontrolar el sangrado de una penetra i n de a a energ a omo de un
u hillo o in luso una ala pe ue a de energ a media omo la ali re 0 22 Este

ierre puede evitar la e sanguina i n inmediata dar tiempo para transportar a la
v tima ha ia un hospital ade uado
Tra to gastrointestinal
El es ago la parte del tra to gastrointestinal ue atraviesa la avidad tor i a
puede ser penetrado va iar su ontenido en la avidad tor i a Los signos
s ntomas de di ha lesi n pueden demorarse durante horas o d as
A domen
El a domen ontiene estru turas de tres tipos: llenas de aire s lidas seas La
penetra i n por parte de un pro e til de a a energ a puede no ausar da o
signi ativo solamente 30 de las heridas por u hillo ue penetran la avidad
a dominal re uieren e plora i n uir rgi a para reparar da o na lesi n de
energ a media por e emplo una herida por arma de uego es m s da ina la
ma or a re uiere repara i n uir rgi a Sin em argo en las lesiones ausadas por
los pro e tiles de energ a media el da o a las estru turas s lidas vas ulares on
re uen ia no produ e e sanguina i n inmediata Esto permite a los proveedores
de aten i n prehospitalaria transportar al pa iente a un hospital ade uado en
tiempo para una interven i n uir rgi a e e tiva
E tremidades
Las lesiones penetrantes en las e tremidades pueden in luir da o a huesos
m s ulos nervios o vasos Cuando los huesos son golpeados los ragmentos
seos se onvierten en pro e tiles se undarios la eran el te ido ir undante
igura 4 3 Los m s ulos on re uen ia se e panden le os de la tra e toria del
pro e til lo ue produ e hemorragia El pro e til puede penetrar vasos
sangu neos o una asi olisi n puede da ar el re u rimiento de un vaso
sangu neo lo ue produ e oagula i n o stru i n del vaso en uesti n de
minutos u horas
Figura . os fragmentos óseos

se convierten en proyectiles
secundarios, lo que produce da o
mediante el mismo mecanismo
que el o eto penetrante original.
igura 4 3 Los ragmentos seos se

onvierten en pro e tiles se undarios lo
ue produ e da o mediante el mismo
me anismo ue el o eto penetrante
original
13
Heridas de es opeta
Aun ue las es opetas no son armas de alta velo idad sino de alta energ a en
rango orto pueden ser m s mortales ue algunos de los usiles de ma or energ a
Las pistolas usiles predominantemente usan estriado sur os en el interior del
a n para ha er girar un solo pro e til en un patr n de vuelo ha ia el lan o En
ontraste la ma or a de las es opetas poseen un a n il ndri o liso ue dirige
una arga de pro e tiles en la dire i n del lan o En el e tremo del a n de una
es opeta pueden olo arse dispositivos ono idos omo estranguladores
desviadores para ormar la olumna de pro e tiles en patrones espe os por
e emplo il ndri o o re tangular En ual uier aso uando una es opeta se
dispara se e pulsa una gran antidad de perdigones en un patr n disperso o de
ro o Los a ones pueden a ortarse serru harse para ensan har
prematuramente la tra e toria de los perdigones
Aun ue las es opetas pueden usar varios tipos de muni iones la estru tura de la
ma or a de los as uillos de es opeta es similar n as uillo de es opeta t pi o
ontiene p lvora ta os pro e tiles Cuando se des arga todos estos
omponentes se impulsan por la o a del a n pueden in igir lesi n so re la
v tima Ciertos tipos de p lvora pueden puntear tatuar la piel en lesiones de
rango orto Los ta os ue om nmente son papel ras o pl sti os lu ri ados
utili ados para separar los perdigones pro e tiles de la arga de p lvora pueden
propor ionar otra uente de in e i n en la herida si no se remueven Los
pro e tiles pueden variar en tama o peso omposi i n Est n disponi les una
gran variedad de perdigones desde polvos de metal omprimido hasta irdshot
pe ue os alines met li os u shot alines met li os m s grandes slugs un
solo pro e til met li o m s re ientemente alternativas pl sti as de au ho El
as uillo promedio se arga on 1 a 1 on as 28 a 43 g de perdigones Los
rellenadores ue se olo an dentro de los perdigones gr nulos de polietileno o
polipropileno pueden in rustarse en las apas super iales de la piel
n as uillo irdshot promedio puede ontener de 200 a 2 000 perdigones

mientras ue un u shot puede ontener de a 20 perdigones igura 4 4 Es
importante o servar ue on orme aumenta el tama o de los perdigones tienden

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a las ara ter sti as de las heridas por pro e tiles ali re 0 22 respe to a rango 13
e e tivo ara ter sti as de trans eren ia de energ a Tam i n est n disponi les
as uillos m s grandes o magnum stos pueden ontener m s perdigones una
arga m s grande de p lvora o s lo la arga de p lvora m s grande para aumentar
la velo idad de salida de la o uilla
Figura . A. Un casquillo irdshot promedio puede contener de 2 a 2

perdigones. . Un casquillo uc shot puede contener de a 2
perdigones.
igura 4 4 A n as uillo irdshot promedio puede ontener de 200 a 2 000

perdigones B n as uillo u shot puede ontener de a 20 perdigones
Categor as de heridas de es opeta

El tipo de muni i n usado es importante para evaluar las lesiones pero el rango
distan ia a la ue dispararon al pa iente es la varia le m s importante uando se
eval a a la v tima on una lesi n por arma de uego igura 4 Las es opetas
e pulsan gran antidad de pro e tiles u a ma or a son es ri os Di hos
pro e tiles son en espe ial sus epti les a los e e tos de la resisten ia del aire
renan r pidamente una ve salen de la o a del a n El e e to de la resisten ia
del aire so re los pro e tiles redu e el rango e e tivo del arma am ia las
ara ter sti as si as de las heridas ue genera En onse uen ia las heridas por
es opeta se han lasi ado en uatro ategor as prin ipales: heridas de onta to
rango er ano rango intermedio rango largo igura 4
Figura . 5 El diámetro de la dispersión de una columna de

perdigones se e pande conforme aumenta el rango.
igura 4 El di metro de la dispersi n de una olumna de perdigones se

e pande on orme aumenta el rango
Tomado de De uth E The me hanism o gunshot ounds Trauma 1971 11:219 odi ado de Sherman T
Parrish A anagement o shotgun in uries: a revie o 1 2 ases Trauma 1978 18:23
Figura . Patrones de lesión por escopeta.
igura 4 Patrones de lesi n por es opeta
Heridas de onta to
Las heridas de onta to o urren uando la o a del a n to a a la v tima al
momento de des argar el arma La des arga a este rango por lo general resulta en
heridas de entrada ir ulares ue pueden o no tener holl n o una impresi n de la
o a del a n v ase la igura 4 8 Es om n el hamus ado o uemado de los
ordes de la herida se undario a las altas temperaturas la e pansi n de los
gases alientes on orme los pro e tiles salen de la o a del a n Algunas
heridas de onta to pueden tener aparien ia m s estrellada ausada por los gases
super alientes del a n ue es apan del te ido Por lo general las heridas de
onta to resultan en e tenso da o tisular se aso ian on alta mortalidad La
longitud del a n de una es opeta est ndar di ulta ometer sui idio on esta
arma por ue es di il al an ar halar el gatillo Tales intentos usualmente resultan
en lesiones en la ara sin ue el disparo llegue al ere ro
Heridas de rango orto

Las heridas de rango orto menos de 1 8 m pies aun ue todav a por lo
general se ara teri an por heridas de entrada ir ulares ui tendr n m s
eviden ia de holl n p lvora o rellenador hamus ado alrededor de los m rgenes
de la herida ue las heridas de onta to Adi ionalmente pueden en ontrarse
a rasiones mar as del impa to de los ta os ue oin iden on las heridas de los
pro e tiles Las heridas de rango orto rean da o signi ativo en el pa iente los
pro e tiles disparados desde este rango onservan energ a su iente para
penetrar estru turas pro undas muestran un patr n de dispersi n ligeramente
m s an ho Este patr n aumenta la e tensi n de la lesi n on orme los pro e tiles
via an a trav s del te ido lando
Heridas de rango intermedio 137

Las heridas de rango intermedio se ara teri an por la aparien ia de ori ios
satelitales de perdigones ue salen de la rontera alrededor de una herida de
entrada entral Este patr n resulta por los perdigones individuales ue se
dispersan desde la olumna prin ipal del disparo por lo general o urren a rangos
de 1 8 a m a 18 pies Di has lesiones son una me la de heridas pro undas
penetrantes heridas a rasiones super iales Sin em argo de ido a los
omponentes pro undos penetrantes de esta lesi n las v timas todav a pueden
tener una tasa de mortalidad relativamente alta
Heridas de rango largo

Las heridas de rango largo rara ve son mortales por lo general se ara teri an
por la l si a dispersi n de las heridas por perdigones diseminados resultan por
un rango de m s de m 18 pies Sin em argo in luso a estas velo idades m s
lentas los perdigones pueden ausar da o signi ativo a iertos te idos sensi les
por e emplo los o os Adem s los perdigones u shot m s grandes pueden
onservar su iente velo idad para in igir da o a estru turas pro undas in luso a
rango largo El proveedor de aten i n prehospitalaria de e onsiderar los e e tos
a umulados de mu has heridas por pro e til pe ue o sus u i a iones
en o arse en los te idos sensi les La e posi i n ade uada es esen ial uando se
e aminan pa ientes involu rados en trauma las lesiones por es opeta no son la
e ep i n
Valora i n de heridas por es opeta

Estas ara ter sti as varia les de en tomarse en uenta uando se eval an
patrones de lesi n en pa ientes on lesiones por es opeta Por e emplo una sola
herida ir ular por es opeta podr a representar una lesi n de onta to o rango
orto on irdshot o u shot en las uales los perdigones onservan una olumna
o agrupamiento errado Por el ontrario sta puede representar una lesi n de
rango intermedio o largo on una ala o pro e til solitario S lo el e amen
detallado de la herida permitir di eren iarla de a uellas lesiones ue pueden
involu rar da o signi ativo a estru turas internas a pesar de las ara ter sti as
sorprendentemente di erentes de los perdigones
Las heridas de onta to las de rango orto al t ra pueden resultar en grandes

heridas visualmente impresionantes ue resultan en un neumot ra a ierto los
intestinos pueden evis erarse de tales heridas al a domen En o asiones un solo
perdig n de una herida de rango intermedio puede penetrar lo su ientemente
pro undo para per orar el intestino esto on el tiempo ondu e a peritonitis o
puede da ar una arteria prin ipal lo ue resulta en ompromiso vas ular a una
e tremidad u rgano Alternativamente un pa iente ue presenta m ltiples
heridas pe ue as en un patr n disperso puede tener do enas de heridas de
entrada Sin em argo puede ser ue ninguno de los pro e tiles ha a onservado
su iente energ a para penetrar a trav s de as ia mu ho menos para produ ir
da o signi ativo a estru turas internas
Aun ue la aten i n inmediata al pa iente de e ser la prioridad ual uier

in orma i n por e emplo tipo de artu ho rango supuesto del pa iente desde el
arma n mero de rondas disparadas ue los proveedores de aten i n
prehospitalaria puedan re opilar de la es ena transmitir a la instala i n
re eptora puede a udar on la evalua i n diagn sti a el tratamiento ade uados
del pa iente lesionado on es opeta s a n: el re ono imiento de varios tipos
de heridas puede a udar a los proveedores a mantener un alto ndi e de sospe ha
por lesiones internas sin importar la impresi n ini ial de la lesi n

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esiones por e plosión
Lesiones por e plosi n

Lesiones a partir de e plosiones
Los dispositivos e plosivos son las armas de uso m s re uente en om ate por
terroristas Los dispositivos e plosivos ausan lesi n humana mediante
me anismos m ltiples algunos de los uales son e esivamente omple os El
ma or desa o para los l ni os en todos los niveles de aten i n en las se uelas de
una e plosi n son el gran n mero de v timas la presen ia de m ltiples lesiones
penetrantes igura 4 7 28
Figura . 7 Paciente con múltiples heridas por fragmentos de la

e plosión de una om a.
igura 4 7 Pa iente on m ltiples heridas por ragmentos de la e plosi n de una

om a
Cortes a de a S ott ering Operation Ira i reedom
si a de la e plosi n
Las e plosiones son rea iones si as u mi as o nu leares ue resultan en la
li era i n asi instant nea de gran antidad de energ a en orma de alor gas
enormemente omprimido ue se e pande de manera r pida apa de pro e tar

ragmentos a velo idades en e tremo altas La energ a aso iada on una e plosi n
puede tomar m ltiples ormas: energ as in ti a t rmi a en la onda e pansiva
energ a in ti a de los ragmentos ormados por el rompimiento del envoltorio del
arma detritus ir undantes energ a ele tromagn ti a
Las ondas e pansivas pueden via ar a m s de 000 m s 1 400 pies est n

integradas de omponentes est ti os din mi os El omponente est ti o
so represi n e pansiva rodea los o etos en el ampo de u o de la e plosi n
los arga por todos lados on una eleva i n dis ontinua de presi n llamada rente
de ho ue u onda de ho ue hasta un valor de so represi n pi o Despu s del
rente de ho ue la so represi n ae a presi n am iente despu s on
re uen ia se orma un va o omo resultado del aire ue se su iona de vuelta
igura 4 8 El omponente din mi o presi n din mi a es dire ional se
e perimenta omo viento La importan ia primaria del viento es ue impulsa 138
ragmentos on velo idades ue superan varios miles de metros por segundo m s
r pido ue las armas al sti as est ndar omo alas o ivas 29 ientras ue el
rango e e tivo de las presiones est ti a din mi a se mide en de enas de pies los
ragmentos a elerados por la presi n din mi a r pidamente superar n la onda
e pansiva para onvertirse en la ausa dominante de lesi n en rangos de miles de
pies
Figura . Historia presión-tiempo de una onda

e pansiva. Esta grá ca muestra el sú ito aumento
masivo en presión (so represión e plosiva) después
de la reducción en presión y la fase de presión
negativa.
igura 4 8 Historia presi n tiempo de una onda e pansiva

Esta gr a muestra el s ito aumento masivo en presi n
so represi n e plosiva despu s de la redu i n en presi n
la ase de presi n negativa
Tomado de E PLOSIVE BLAST 4T ederal Emergen anagement Agen :
ema gov pd plan prevent rms 428 ema428 h4 pd
Intera i n de las ondas e pansivas on el uerpo

Las ondas e pansivas intera t an on el uerpo otras estru turas al transmitir
energ a de la onda e pansiva ha ia la estru tura Esta energ a ha e ue la
estru tura se de orme de una manera ue depende de la intensidad el periodo
de os ila i n natural de la estru tura a e tada Las inter a es de densidad varia le
dentro de una estru tura ausan omple as re orma iones onvergen ias
a oplamientos de las ondas e pansivas transmitidas Tales intera iones pueden
verse parti ularmente en inter a es de gran densidad omo del te ido s lido al
aire o l uido por e emplo pulm n ora n h gado e intestino
Lesiones rela ionadas on e plosiones

Las lesiones por e plosiones om nmente se lasi an omo primarias
se undarias ter iarias uaternarias uinarias seg n la ta onom a de lesi n
des rita en la Dire tiva 02 21E24 del Departamento de De ensa de Estados
nidos Cuadro 4 1 La detona i n de un dispositivo e plosivo esta le e una
adena de intera iones en los o etos personas en su tra e toria 27 Si un
individuo est su ientemente er a la onda e pansiva ini ial aumenta la presi n
en el uerpo lo ue produ e estr s i allamiento en parti ular en los rganos
llenos on gas omo o dos pulmones e intestinos rara ve La mor ilidad
mortalidad aso iadas on las lesiones por e plosi n primaria disminu en
on orme aumenta la distan ia desde la u i a i n de la e plosi n es
propor ional a la magnitud de la uer a e plosiva igura 4 9 Estas lesiones por
e plosi n primaria son m s prevalentes uando la e plosi n o urre en un espa io
errado por ue la onda e pansiva re ota en las super ies lo ue aumenta el
poten ial destru tivo de las ondas de presi n 30
Figura . 9 Mor ilidad y mortalidad como función de la

distancia desde una detonación en espacio a ierto de un
e plosivo de 1 g (22 l ).
igura 4 9 or ilidad mortalidad omo un i n de la distan ia

desde una detona i n en espa io a ierto de un e plosivo de 100 g
220 l
Cuadro .1 ategor as de lesi n por e plosi n
Categor a e inici n esiones t picas
rimaria Producida por contacto de la onda de cho ue Ruptura de

e pansiva con el cuerpo. membrana
timp nica.
n los tejidos ocurren ondas de estr s ci allamiento.
stallido de
Las ondas se refuer an/reflejan en las interfaces de
pulm n.
densidad tisular.
Lesiones
rganos llenos de gas pulmones o dos etc tera en
oculares.
riesgo particular.
onmoci n.
ecundaria Heridas bal sticas producidas por: Lesiones

ragmentos primarios tro os de arma ue e plotan . penetrantes.
ragmentos secundarios fragmentos ambientales por
mputaciones
ejemplo vidrio .
traum ticas.
La amena a de lesi n por fragmentos se e tiende m s
Laceraciones.
lejos ue la de la onda e pansiva.
Terciaria La onda e pansiva impulsa a los individuos contra Lesiones

superficies/objetos o a objetos contra los individuos lo contusas.
ue produce traslocaci n corporal total.
S ndrome de
Lesiones por aplastamiento causadas por da o aplastamiento.
estructural colapso de edificios.
S ndrome
compartimental.
atos tomados de ational ssociation of mergenc edical Technicians T. TLS:

re ospital Trauma Life Support. ilitar th ed. urlington : ones & artlett Learning 2015.
Cuadro .1 ategor as de lesi n por e plosi n
Categor a e inici n esiones t picas
Cuaternaria tras lesiones relacionadas con e plosivos uemaduras.

enfermedades o patolog as.
Lesi n por
inhalaci n de
gases t icos
otros.
Lesi n o
infecci n por
contaminaci n
ambiental.
uinaria Lesiones ue resultan por aditivos espec ficos como

bacterias radiaci n bombas sucias .
atos tomados de ational ssociation of mergenc edical Technicians T. TLS:

re ospital Trauma Life Support. ilitar th ed. urlington : ones & artlett Learning 2015.
La muerte inmediata por arotrauma pulmonar estallido de pulm n o urre on

m s re uen ia en espa ios errados ue en om ardeos en espa io a ierto 2 33 139
La ma or a 9 de las lesiones por e plosiones en Ira A ganist n resultaron
por e plosiones en espa io a ierto 34
La orma m s om n de lesi n por e plosi n primaria es la ruptura de la

mem rana timp ni a 3 3 Esta ruptura ue puede o urrir a presiones tan a as
omo li ras por pulgada al uadrado psi 3 ilopas ales Pa 3 37 on
re uen ia es la ni a lesi n signi ativa por so represi n e perimentada La
siguiente lesi n prin ipal o urre a menos de 40 psi 27 Pa un um ral ue se
sa e est aso iado on lesiones pulmonares in luidos neumot ra em olia
a rea en sema intersti ial su ut neo neumomediastino 38 Los datos
provenientes de soldados uemados de la opera i n Li ertad Ira u on rman
ue la ruptura de la mem rana timp ni a no es predi tiva de lesi n pulmonar
El rente de ho ue de la onda e pansiva se disipa r pidamente es seguido por el

viento ue impulsa ragmentos para rear m ltiples heridas penetrantes Aun ue
estas lesiones se denominan se undarias por lo general son el agente de lesi n
predominante 38 El viento tam i n impulsa o etos grandes ha ia las personas o
personas ha ia super ies duras traslo a i n orporal total o par ial lo ue rea
ontusiones e plosi n ter iaria Esta ategor a de lesi n in lu e lesiones por
aplastamiento ausadas por olapso estru tural 38 El alor las amas el gas el
humo generados durante las e plosiones produ en lesiones uaternarias ue
in lu en uemaduras lesiones por inhala i n as ia 39 Las lesiones uinarias se
produ en uando a terias u mi os o materiales radioa tivos se agregan al

dispositivo e plosivo se li eran durante la detona i n
Lesiones por ragmentos

Las armas e plosivas onven ionales est n dise adas para ma imi ar el da o
ausado por los ragmentos Con velo idades ini iales de mu hos miles de pies por
segundo la distan ia a la ue los ragmentos pueden lan arse por una om a de
23 g 0 l estar mu por arri a de los 0 3 m 1 000 pies mientras ue el radio
letal de la so represi n e pansiva es de alrededor de 1 m 0 pies En
onse uen ia los desarrolladores de armas tanto militares omo terroristas
dise an armas para ma imi ar la lesi n por ragmenta i n para aumentar de
manera signi ativa el radio de da o de un e plosivo en ampo a ierto
Po os dispositivos e plosivos produ en lesi n e lusivamente por la so represi n

e pansiva las lesiones serias por e plosi n primaria son relativamente raras en
ompara i n on el n mero predominante de lesiones se undarias ter iarias
Por tanto po os pa ientes tienen lesiones dominadas por los e e tos de la
e plosi n primaria A toda la gama de lesiones rela ionadas on e plosi n on
re uen ia se le ono e en masa omo lesiones por e plosi n lo ue ondu e a
gran on usi n a er a de u onstitu e una lesi n por e plosi n Puesto ue la
energ a proveniente de la onda e pansiva se disipa r pidamente la ma or a de los
dispositivos e plosivos se onstru en para produ ir da o prin ipalmente por
ragmentos stos pueden ser ragmentos primarios generados mediante el
rompimiento del envoltorio ue rodea al dispositivo e plosivo o ragmentos
se undarios reados por detritus en el am iente ir undante Sin importar si los
ragmentos se rean por envoltorios de muni iones rotos detritus voladores u
o etos in rustados ue los terroristas on re uen ia empa an en las om as
aseras ello aumenta e ponen ialmente el rango la letalidad de los e plosivos
son la prin ipal ausa de lesiones rela ionadas on e plosiones
Lesi n on etiolog a m ltiple

Adem s de los e e tos dire tos de una e plosi n los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en estar ons ientes de las otras ausas de lesi n produ idas
por los ata ues on e plosiones Por e emplo un dispositivo e plosivo
improvisado DEI ue se dirige a un veh ulo puede resultar en da o ini ial m nimo
a los o upantes del veh ulo Sin em argo el veh ulo en s puede despla arse
verti almente o salirse de urso lo ue resulta en ontusiones para los o upantes
a partir de la olisi n por voltearse a e a a a o omo parte del pro eso de
despla amiento verti al o por vol amiento por e emplo por una uneta o
al antarilla En estas ir unstan ias los o upantes su ren lesi n on ase en los
me anismos anteriormente des ritos para las ontusiones
En el es enario militar los o upantes de un veh ulo pueden tener ierta

prote i n ontra las ontusiones en virtud de su armadura orporal s a n los
o upantes de un veh ulo ue ueda inservi le despu s de un ata ue on DEI
est n su etos a em os ada pueden ser ata ados on armas de uego mientras
salen del veh ulo en onse uen ia poten ialmente se onvierten en v timas de
lesi n penetrante

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so de la física del trauma en valoración
so de la si a del trauma en valora i n

La valora i n de un pa iente traumati ado de e involu rar el ono imiento de la
si a del trauma Por e emplo un ondu tor ue golpea el volante ontusi n
tendr una gran avidad en el t ra anterior al momento del impa to sin
em argo el t ra r pidamente regresa o asi a su orma original on orme el
ondu tor re ota en el volante Si dos proveedores de aten i n prehospitalaria
e aminan al pa iente por separado uno ue entiende la si a del trauma otro
ue no la entiende uien no tiene ono imiento de la si a del trauma estar
preo upado s lo on la magulladura visi le en el t ra del pa iente El proveedor 140
ue entiende la si a del trauma re ono er ue se present una gran avidad al
momento del impa to ue las ostillas se do laron ha ia adentro para ormar la
avidad ue el ora n los pulmones los grandes vasos se omprimieron por
la orma i n de la avidad Por tanto el proveedor on ono imientos sospe har
lesi n al ora n los pulmones los grandes vasos la pared tor i a El otro
proveedor no estar al tanto de estas posi ilidades
El proveedor de aten i n prehospitalaria on ono imientos al sospe har lesiones

intrator i as serias valorar por estas lesiones poten iales mane ar al pa iente
e ini iar transporte m s prontamente en lugar de rea ionar a lo ue de otro
modo pare er a ser una lesi n errada menor del te ido lando La identi a i n
temprana la omprensi n el tratamiento ade uados de la lesi n su a ente
in uir signi ativamente en si el pa iente vive o muere

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esumen
ES EN
Integrar los principios de la física de trauma en la valoración del paciente

traumatizado es clave para descubrir el potencial de lesiones severas o que amenazan
la vida.
Hasta 95 de las lesiones pueden anticiparse al comprender el intercambio de energía
que ocurre con el cuerpo humano al momento de una colisión. El conocimiento de la
física del trauma permite identificar y tratar de manera adecuada las lesiones que no
son visibles de inmediato. Al quedar sin sospecha, sin detección y en consecuencia sin
tratamiento, estas lesiones contribuyen significativamente a la morbilidad y la
mortalidad resultantes por los traumatismos.
La energía no puede crearse ni destruirse, sólo cambia de forma. La energía cinética
de un objeto, expresada como función de la velocidad y la masa (peso), se transfiere a
otro objeto al contacto.
El daño al objeto o al tejido corporal impactado no sólo es función de la cantidad de
energía cinética que se le aplica, sino también una función de la capacidad del tejido
para tolerar las fuerzas que se le aplican.
Contusiones
La dirección del impacto determina el patrón y el potencial de lesión: frontal, lateral,

trasero, rotacional, volcadura o angular.
La expulsión de un automóvil reduce la protección al momento del impacto que
brinda el vehículo.
Los dispositivos que absorben energía son importantes. Estos dispositivos incluyen
cinturones de seguridad, bolsas de aire, motores desplegables y autopartes que
absorben energía, como parachoques, volantes colapsables, tableros y cascos. El daño
a los vehículos y la dirección del impacto indicarán cuáles ocupantes tienen más
probabilidad de haber sufrido lesiones más severas.
Las lesiones a los peatones varían de acuerdo con la altura de la víctima y cuál parte
del paciente tuvo contacto directo con el vehículo.
Ca das
La distancia recorrida antes del impacto afecta la severidad de la lesión sufrida.

La capacidad para absorber energía de la superficie al final de una caída (por ejemplo,
concreto frente a nieve) afecta la severidad de la lesión.
Las partes corporales de la víctima que golpean la superficie y el avance del

intercambio de energía a través del cuerpo de la víctima son importantes.
La energía varía dependiendo del agente de lesión primario:

aja energía: dispositivos cortantes impulsados por la mano.
Energía media: la mayoría de las pistolas.
Alta energía: fusiles de alto poder, armas de asalto, etcétera.
La distancia de la víctima al perpetrador y los objetos que la bala pudo haber golpeado
afectan la cantidad de energía al momento del impacto con el cuerpo y, en
consecuencia, la energía disponible a disipar en el paciente para producir daño a las
partes corporales.
Los órganos en proximidad con la ruta del objeto penetrante determinan el potencial
de condiciones que amenazan la vida.
La trayectoria del traumatismo penetrante se determina por la herida de entrada y la
herida de salida.
E plosiones
Existen cinco tipos de lesiones en una explosión:

Primaria: onda de choque expansiva.
Secundaria: proyectiles (la fuente más com n de lesión por explosiones).
Terciaria: propulsión del cuerpo hacia otro objeto.
Cuaternaria: calor y flamas.
uinaria: radiación, químicos, bacterias.
141
Antes del amane er en una r a ma ana de invierno usted su
ompa ero son despa hados ha ia un a idente de un solo veh ulo Al
llegar en uentra un veh ulo ue ho ontra un r ol en un amino
rural La parte rontal del veh ulo pare e ha er impa tado al r ol el
autom vil gir alrededor de ste ho de reversa en una uneta de
drena e al lado del amino El ondu tor pare e ser el ni o o upante La
olsa de aire se despleg el ondu tor se ue a todav a restringido por
su intur n de seguridad sted o serva da o en la parte rontal del
autom vil donde impa t al r ol as omo da o en la parte trasera
de ido al giro al entrar de reversa a la uneta
Cu l es el poten ial de lesi n para este pa iente on ase en la si a del
trauma de este evento
C mo des ri ir a la ondi i n del pa iente on ase en la si a del trauma
u lesiones espera en ontrar
SOL CIÓN AL ESCENA IO

Con orme se apro ima al pa iente su omprensi n de la si a del trauma
de este evento lo ondu e a preo uparse por el poten ial de lesiones en
a e a uello a domen El pa iente responde pero su ha la es on usa
huele a al ohol ientras usted propor iona inmovili a i n manual de su
a e a uello o serva una pe ue a la era i n so re el puente de su
nari mientras ontin a valor ndolo por lesiones l admite ue estuvo
e iendo no est seguro de la hora del d a o ha ia d nde se dirig a
Al li erar el intur n de seguridad el arn s del hom re usted o serva
sensi ilidad una a rasi n so re su lav ula i uierda El pa iente
tam i n se ue a de ierta sensi ilidad en el rostro uello t ra anterior
mitad del a domen De ido a su admitido uso de al ohol al ha la
apresurada on usa del pa iente usted no puede des artar lesiones m s
serias as ue propor iona restri i n de la movilidad verte ral mientras
lo remueve del veh ulo
Al seguir on su e amen en ruta ha ia el entro para traumati ados usted
o serva ue el pa iente tiene sensi ilidad signi ativa en am os
uadrantes a dominales in eriores est preo upado de ue pueda
ha er lesi n a rganos hue os

ISBN 9781284103304
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14
CAP T LO
ane o de la es ena
Editores:
Catherine L night D

Identi ar poten iales amena as a la seguridad del pa iente los o servadores el personal de
emergen ia ue son omunes a todas las es enas de emergen ia
Dis utir las poten iales amena as ue son ni as a un es enario dado
Integrar an lisis de seguridad de la es ena situa i n de la es ena la si a del trauma en la
valora i n del pa iente traumati ado para tomar de isiones de aten i n al pa iente
Des ri ir los pasos ade uados ue de en tomarse para mitigar las poten iales amena as a la
seguridad
Dado un es enario de in idente de v timas masivas IV in identes on materiales peligrosos
armas de destru i n masiva dis utir el uso del sistema de triage para el mane o de la es ena
tomar de isiones de triage on ase en los halla gos de la valora i n
ESCENA IO
sted es despa hado a la es ena de un alter ado dom sti o Son las 02:4
horas en una alurosa no he de verano ientras arri a a la es ena donde
vive una sola amilia puede es u har a un hom re a una mu er ue
dis uten uertemente los sonidos de los ni os ue lloran en el ondo La
poli a a ue despa hada a este llamado pero todav a no llega a la
u i a i n
Cu les son sus preo upa iones a er a de la es ena
u onsidera iones son importantes antes de ue usted onta te al pa iente

ISBN 9781284103304
Introducción
14
INT OD CCIÓN
E isten varios aspe tos ue el proveedor de aten i n prehospitalaria de e
onsiderar uando responde a un llamado llegue a una es ena:
Cuando se re i a la asigna i n de en onsiderarse los poten iales riesgos

aso iados on la llamada La valora i n preliminar de la seguridad en la
es ena ini ia mientras se est en ruta on ase en la in orma i n del
despa hador Esta valora i n toma en onsidera i n la ne esidad de otros
respondedores de emergen ia de seguridad p li a omo poli a
om eros
La primera prioridad para todo el ue llegue a un in idente de trauma es la
valora i n glo al de la es ena Esta valora i n involu ra 1 esta le er ue
la es ena es su ientemente segura para ue entren los servi ios de
emergen ias m di as SE 2 garanti ar seguridad al proveedor al
pa iente 3 determinar las altera iones en la aten i n al pa iente on
ase en las ondi iones a tuales Cual uier on i to identi ado en esta
evalua i n de e a ordarse antes de omen ar la valora i n de los
pa ientes individuales En algunas situa iones omo en el om ate o las
e posi iones a materiales peligrosos este pro eso de evalua i n se vuelve
in luso m s ru ial puede alterar los m todos de o re er aten i n al
pa iente
La valora i n de la es ena no es un evento ni o De e prestarse aten i n
ontinua a lo ue o urre alrededor de los respondedores de emergen ia
na es ena onsiderada segura para entrar puede am iar r pidamente
todos los respondedores de emergen ia de en estar preparados para dar
los pasos apropiados garanti ar su seguridad ontinua en aso de ue las
ondi iones am ien
Despu s de reali ar la valora i n de la es ena la siguiente prioridad es
evaluar a los pa ientes individuales Consulte el ap tulo Evalua i n
mane o del pa iente La valora i n de la es ena glo al indi ar si el
in idente involu ra un solo pa iente o m ltiples pa ientes Si la es ena
involu ra m s de un pa iente la situa i n se lasi a omo o un in idente
de m ltiples pa ientes o un in idente de v timas masivas IV Los IV se
dis uten m s adelante en el ap tulo ane o de desastres En un IV el
n mero de pa ientes supera los re ursos disponi les la prioridad am ia
de en o ar todos los re ursos en el pa iente m s lesionado a salvar al
ma or n mero de pa ientes na orma a reviada de triage ini ial ue se
dis ute en la se i n nal de este ap tulo identi a a los pa ientes a tratar
primero uando ha a m ltiples v timas La priori a i n del mane o de

pa ientes es a ondi iones ue puedan resultar en p rdida de la vida
ondi iones ue puedan resultar en la p rdida de e tremidades todas
las otras ondi iones ue no amena an la vida o e tremidades

ISBN 9781284103304
aloración de la escena
Valora i n de la es ena
La valora i n de la es ena del pa iente omien an uando el despa hador
re opila pro esa la in orma i n al preguntar al soli itante o registra la
in orma i n propor ionada por otras unidades de seguridad p li a ue a se
en uentran en la es ena Enton es el despa hador transmite esta in orma i n
a er a del in idente el pa iente a la unidad SE respondedora
ientras via a a la es ena tomar el tiempo para preparar pra ti ar ha ilidades

de uena omuni a i n puede ser la di eren ia entre una es ena ien mane ada
una a ti a Las ha ilidades de uena o serva i n per ep i n omuni a i n son
las me ores herramientas
El pro eso de re opilar in orma i n en la es ena para el proveedor de aten i n

prehospitalaria omien a de inmediato al llegar al in idente Antes de ha er
onta to on el pa iente el proveedor de e evaluar la es ena mediante:
La o ten i n de una impresi n general de la situa i n para seguridad de la

es ena
La s ueda de la ausa los resultados del in idente
La o serva i n de amiliares espe tadores
La aparien ia de la es ena rea una impresi n ue in u e toda la valora i n n

mulo de in orma i n se re opila al simplemente o servar es u har atalogar
tanta in orma i n omo sea posi le in luidos los me anismos de lesi n la
situa i n a tual el grado glo al de seguridad
As omo la ondi i n del pa iente puede me orar o deteriorarse lo mismo puede

su eder on la ondi i n de la es ena Evaluar la es ena al ini io luego allar para
volver a valorar mo puede am iar la es ena puede resultar en serias
onse uen ias para los proveedores de aten i n prehospitalaria para el pa iente
La valora i n de la es ena in lu e los siguientes dos omponentes prin ipales:

seguridad situa i n
Seguridad
La prin ipal onsidera i n uando se apro ime a ual uier es ena es la seguridad
de todos los respondedores de emergen ias uienes no tienen entrenamiento no
de en intentar los es uer os de res ate Cuando el personal de SE se onvierte

en v tima a no puede a udar a otras personas lesionadas se suma al n mero
de pa ientes La aten i n al pa iente ui s de a esperar hasta ue la es ena sea
tan segura omo para ue los SE puedan entrar sin riesgo e esivo Las
preo upa iones a er a de la seguridad var an de a uerdo on el evento lugar
omo la e posi i n a uidos orporales a eventos inesperados omo la
e posi i n a armas u mi as usadas en la guerra Las pistas de los riesgos
peligros poten iales en la es ena in lu en no s lo lo o vio omo el sonido de
disparos o la presen ia de sangre otros uidos orporales sino tam i n
halla gos m s sutiles omo olores o humo
La seguridad de la es ena involu ra tanto la seguridad de los respondedores de

emergen ia omo la del pa iente En general los pa ientes en una situa i n de
peligro de en ser movidos ha ia un rea segura antes de omen ar la valora i n
el tratamiento Las ondi iones ue plantean una amena a a la seguridad del
pa iente o del respondedor de emergen ia in lu en uego l neas el tri as 147
derri adas e plosivos materiales peligrosos in luidos uidos orporales tr o
inunda i n armas ondi iones am ientales Adem s un ata ante todav a
puede estar en la es ena e intervenir para lesionar al pa iente a los
respondedores de emergen ia o a los espe tadores Sin em argo se ha
re ono ido ue en situa iones ue involu ran un tirador a tivo ha er ue los SE
tra a en en orma oordinada on las uer as de seguridad para entrar a la es ena
tan pronto omo sea posi le me ora la superviven ia del pa iente
Situa i n
La valora i n de la situa i n sigue a la de la seguridad La revisi n situa ional
in lu e tanto pro lemas ue pudieran a e tar la orma en ue el proveedor de
aten i n prehospitalaria mane a al pa iente omo preo upa iones espe as del
in idente rela ionadas dire tamente on el pa iente Las preguntas ue de en
onsiderar los proveedores uando valoren los pro lemas planteados por una
situa i n dada in lu en las siguientes:
u o urri realmente en la es ena Cu les ueron las ir unstan ias ue

ondu eron a la lesi n ue inten ional o a idental
Por u se soli it a uda ui n la soli it
Cu l ue el me anismo de lesi n Consulte el ap tulo Cinem ti a del trauma
La ma or a de las lesiones del pa iente se pueden prede ir on ase en la
evalua i n la omprensi n de la si a del trauma involu radas en el
in idente
Cu ntas personas est n involu radas u les son sus edades
Se ne esitan unidades de SE adi ionales para mane o de la es ena
tratamiento del pa iente o transporte
Se ne esita otro personal o re ursos por e emplo uer as de seguridad
departamento de om eros ompa a el tri a
Se ne esita e uipo espe ial de e tri a i n o res ate
Es ne esario transporte en heli ptero

Se ne esita un m di o para a udar on el triage o los pro lemas de aten i n
m di a en la es ena
n pro lema m di o podr a ser el a tor instigador ue ondu o al trauma
por e emplo la olisi n de un veh ulo ue result a partir de un ata ue
ard a o o a idente ere rovas ular del ondu tor
Los pro lemas rela ionados on la seguridad la situa i n tienen un traslape

signi ativo mu hos temas de seguridad tam i n son espe os a iertas
situa iones iertas situa iones plantean serios riesgos de seguridad Estos
pro lemas se dis uten on m s detalle en las siguientes se iones

ISBN 9781284103304

Seguridad de tr o
La ma or a del personal de SE ue muere o es lesionado ada a o estuvo
involu rado en in identes rela ionados on automotores igura 1 1 Aun ue la
ma or a de estas muertes lesiones se rela ionan on olisiones dire tas a la
am ulan ia durante la ase de respuesta un su on unto o urre mientras se
tra a a en la es ena de una olisi n por veh ulo automotor CVA u hos
a tores pueden resultar en ue los proveedores de aten i n prehospitalaria sean
lesionados o mueran en la es ena de un CVA igura 2 Algunos a tores omo
ondi iones lim ti as o dise o de la arretera no pueden am iarse sin
em argo el proveedor puede estar al tanto de ue e isten a tuar de manera
ade uada para mitigar los peligros presentes en estas situa iones
Figura 5.1 a mayoría del personal SEM que muere o es lesionado cada
a o estuvo involucrado en incidentes relacionados con vehículos
automotores.
igura 1 La ma or a del personal SE ue muere o es lesionado ada a o estuvo

involu rado en in identes rela ionados on veh ulos automotores
o ert Brenner PhotoEdit
Figura 5.2 Un número signi cativo de proveedores de atención

prehospitalaria que son lesionados o mueren esta an tra a ando en la
escena de una A.
igura 2 n n mero signi ativo de proveedores de aten i n prehospitalaria ue

son lesionados o mueren esta an tra a ando en la es ena de una CVA
e Thro er e Thro er Shuttersto In
Condi iones lim ti as de ilumina i n

u has respuestas de aten i n prehospitalaria a CVA tienen lugar en ondi iones
lim ti as adversas o durante la no he Los proveedores de aten i n 148
prehospitalaria ui s de an lidiar on hielo nieve durante los meses de invierno
Otras ondi iones lim ti as ue pueden plantear riesgos in lu en nie la lluvia o
tormentas de arena en las uales el tr o ue se apro ima no puede ver o
detenerse a tiempo para evitar a los veh ulos de emergen ia o al personal de SE
esta ionado en la es ena
Dise o de autopistas
Las autopistas de alta velo idad a eso ontrolado han he ho ue sea e iente
mover grandes antidades de tr o pero uando o urre un ho ue el tr o
resultante se atas a los ondu tores mirones rean situa iones peligrosas para
todos los respondedores de emergen ia Las autopistas pasos elevados pueden
limitar ue el ondu tor ue se apro ima vea lo ue est adelante puede
en ontrar s itamente veh ulos detenidos respondedores de emergen ia so re
el amino al momento de llegar a la parte superior de un paso elevado Las uer as
de se guridad por lo general son reti entes a errar una autopista de a eso
ontrolado lu han por mantener el u o de tr o en movimiento Aun ue al
pare er este a orda e puede produ ir ma or peligro para los respondedores de
emergen ia puede evitar olisiones traseras adi ionales ausadas por el atas o de
veh ulos
Los aminos rurales presentan otros pro lemas A pesar de ue el volumen de

tr o es mu ho menor ue en las autopistas ur anas la naturale a ventosa
estre ha monta osa de estos aminos evita ue los ondu tores vean la es ena
de una CVA hasta ue est n peligrosamente er a de ella Adem s los aminos
rurales tal ve no est n tan ien mantenidos omo los de las reas ur anas lo ue
resulta en ondi iones res aladi as mu ho despu s de ue pas una tormenta
toma desprevenidos a los ondu tores ue los des ono en Todav a pueden estar
presentes reas aisladas de nieve hielo o nie la ue ausaron la CVA original
pueden o ultar el arri o de los SE resultar en ondi iones no ptimas para los
ondu tores ue se apro iman
Estrategias de mitiga i n de riesgo

Puesto ue los proveedores de aten i n prehospitalaria de en responder en todo
momento del d a en ual uier ondi i n lim ti a de en tomarse medidas para
redu ir los riesgos de onvertirse en v tima mientras tra a an en la es ena de una
CVA La me or orma es limitar el n mero de respondedores en parti ular en
autopistas de a eso ontrolado El n mero de personas en la es ena de e ser
e lusivamente el ue se ne esita para lograr las tareas a mano Por e emplo
tener tres am ulan ias un veh ulo de supervisor en una es ena ue tiene un
pa iente aumenta de orma nota le el riesgo de ue un proveedor sea golpeado
por un veh ulo ue pasa Aun ue mu hos proto olos de despa ho re uieren ue
varias am ulan ias respondan a las autopistas de a eso ontrolado salvo la
am ulan ia ini ial todas de en esperar en un punto de a eso onveniente
er ano a menos ue se les ne esite de inmediato
La u i a i n del e uipo en la am ulan ia tam i n tiene un papel en la seguridad

El e uipo de e olo arse de modo ue pueda re uperarse sin entrar en el tr o
El lado del pasa ero de la am ulan ia on re uen ia est ha ia el arril donde se
en uentra la arra de seguridad o el muro olo ar en estos ompartimientos el
e uipo ue se utili a on m s re uen ia en las CVA evitar ue los proveedores de
aten i n prehospitalaria entren al u o del tr o
opa re e ante
En la ma or a de los asos uando los proveedores de aten i n prehospitalaria
son golpeados por veh ulos ue se apro iman los ondu tores a rman ue no
vieron al proveedor en el amino Para me orar la visi ilidad se de e vestir ropa
re e ante en todas las es enas de CVA En Estados nidos tanto la National ire
Prote tion Asso iation N PA: Aso ia i n Na ional de Prote i n ontra In endios
omo la O upational Sa et and Health Administration OSHA: Administra i n de
Seguridad Salud O upa ional tienen est ndares para usar ropa re e ante de
adverten ia uando se tra a a en autopistas La OSHA tiene tres niveles de

prote i n para los tra a adores en las autopistas siendo el nivel m s alto nivel 3
el ue se usa durante la no he en las autopistas de alta velo idad La ederal
High a Administration Administra i n ederal de Autopistas ordena ue todos
los tra a adores in luidos los respondedores de emergen ias usen vestimenta
re e ante lase 2 o lase 3 ANSI Ameri an National Standards Institute uando
respondan a un in idente en una autopista nan iada on ondos ederales Los
est ndares ANSI pueden umplirse o al apli ar material re e ante a la ha ueta
e terior o al vestir una indumentaria re e ante apro ada
Colo a i n del veh ulo dispositivos de adverten ia

La olo a i n del veh ulo en la es ena de una CVA es de m ima importan ia El
omandante del in idente o el o ial de seguridad de en asegurarse de ue los
veh ulos respondedores se disponen en las me ores posi iones para proteger a
los proveedores de aten i n prehospitalaria Es importante ue los primeros
veh ulos de emergen ia en llegar tomen el arril del a idente igura 3
Aun ue la olo a i n de la am ulan ia detr s de la es ena no a ilitar el a eso
del pa iente s proteger a los proveedores al pa iente s del tr o ue se
apro ima Con orme llegan veh ulos de emergen ia adi ionales ellos por lo
general de er n olo arse en el mismo lado del amino ue el in idente Estos
veh ulos de en olo arse m s le os del in idente para dar m s tiempo de
adverten ia a los ondu tores ue se apro iman
Figura 5. olocación correcta de un vehículo de emergencia.
igura 3 Colo a i n orre ta de un veh ulo de emergen ia
Los aros en espe ial las lu es altas de en apagarse para no egar a los
ondu tores ue se apro iman a menos ue se ne esiten para iluminar la es ena
De e evaluarse el n mero de lu es de emergen ia en la es ena demasiadas lu es

pueden servir s lo para on undir a los ondu tores ue se apro iman u hos 149
departamentos utili an se ales de adverten ia ue di en a idente adelante para
prevenir a los ondu tores Se pueden olo ar engalas para advertir dirigir el
u o de tr o sin em argo se de e tener uidado de usarlas en ondi iones
se as para evitar in endios de sped Los onos re e antes pueden servir para
dirigir el u o de tr o le os del arril o upado por la emergen ia igura 4
Figura 5. olocación de dispositivos de trazado de trá co.
igura 4 Colo a i n de dispositivos de tra ado de tr o
Si es ne esario dirigir el tr o las uer as de seguridad o el personal on

entrenamiento espe ial en ontrol de tr o de e reali ar esta tarea de modo ue
los SE puedan en o arse en el mane o del pa iente Las instru iones on usas o
ontradi torias dadas a los ondu tores rean riesgos de seguridad adi ionales
Las me ores situa iones se rean uando no se impide el tr o el u o normal
puede mantenerse en torno a la emergen ia
Edu a i n de seguridad vial

Est n disponi les varios programas edu ativos dise ados para in ormar a los
respondedores de emergen ia a er a de las opera iones seguras en la es ena de
una CVA En Estados nidos ada organi a i n de e veri ar on su agen ia
estatal de SE la National High a Tra Sa et Administration NHTSA o la
OSHA a er a de la disponi ilidad lo al de estos programas e in orporarlos en sus
programas de apa ita i n anual re ueridos El urso de Seguridad de SE de la
NAE T prepara a los respondedores de emergen ias a responder a operar on
seguridad en la es ena de una CVA
Violen ia
Cada llamada tiene el poten ial de llevar al proveedor de aten i n prehospitalaria
a un am iente emo ionalmente argado Algunas agen ias de SE tienen una
pol ti a ue re uiere la presen ia de uer as de seguridad antes de ue los
proveedores entren a una es ena de violen ia In luso una es ena ue pare e
segura tiene el poten ial de tornarse violenta por tanto los proveedores siempre
de en estar alertas ante pistas sutiles ue sugieran una situa i n am iante El
pa iente la amilia o los espe tadores en la es ena pueden no ser apa es de
per i ir la situa i n de manera ra ional Estos individuos pueden pensar ue el
tiempo de respuesta es mu largo estar e esivamente sensi les a pala ras o
a iones malinterpretar el a orda e usual de valora i n al pa iente antener
una a titud segura pro esional mientras muestra respeto preo upa i n es
importante para ganar la on an a del pa iente lograr el ontrol de la es ena
Es importante ue el personal de SE se apa ite para o servar la es ena de e

aprender a per i ir el n mero u i a iones de los individuos uando llega a la
es ena el movimiento de los espe tadores ha ia o desde la es ena ual uier
indi io de estr s o tensi n rea iones inesperadas o inusuales ante la presen ia
de los SE u otros sentimientos instintivos ue pueda desarrollar O serve las
manos del pa iente de los espe tadores Bus ue ultos inusuales en la pretina
ropa ue est uera de temporada o mu grande ue pudiera o ultar ilmente
un arma Si per i e una amena a en desarrollo prep rese para de ar la es ena de
inmediato La seguridad de los proveedores de aten i n prehospitalaria es la
primera prioridad
Considere la siguiente situa i n: usted su ompa ero est n en la sala de la asa

de un pa iente ientras su ompa ero revisa la presi n arterial del pa iente un
individuo aparentemente into i ado entra a la ha ita i n desde la parte trasera de
la asa Se nota eno ado usted o serva lo ue pare e ser la empu adura de una
pistola so resaliendo de la pretina de su pantal n Su ompa ero no ve o es u ha
entrar a esta persona en la ha ita i n por ue est en o ado en el pa iente La
persona sospe hosa omien a a uestionar su presen ia est mu agitada por su
uni orme su insignia Sus manos repetidamente se a er an despu s se ale an
de su intura Comien a a aminar ha lar entre dientes C mo pueden usted
su ompa ero prepararse para este tipo de situa i n
ane o de la es ena violenta

Los ompa eros de en ha lar entre ellos a ordar m todos para mane ar a un
pa iente o espe tador violento Intentar desarrollar un pro eso durante el evento
puede ondu ir al ra aso Los ompa eros pueden usar un a orda e pr ti o sin
onta to as omo pala ras digo predeterminadas se as on las manos para
las emergen ias
El papel del proveedor de aten i n prehospitalaria pr ti o es ha erse argo de

la valora i n del pa iente darle la aten i n ne esaria El proveedor sin
onta to permane e detr s para o servar la es ena intera tuar on la amilia

o los espe tadores re ole tar la in orma i n ne esaria rear me ores
a esos salidas En esen ia el proveedor sin onta to monitori a la es ena
u re la espalda de su ompa ero
na pala ra digo se ales on las manos predeterminadas permiten a los
ompa eros omuni ar una amena a sin alertar a otros de sus
preo upa iones
Si am os proveedores de aten i n prehospitalaria en o an toda su aten i n en el

pa iente la es ena puede onvertirse r pidamente en una amena a las pistas
tempranas pasarse por alto En mu has situa iones la tensi n la ansiedad del
pa iente la amilia los espe tadores se redu en de inmediato uando un
proveedor atento omien a a intera tuar a evaluar al pa iente mientras ue el
otro proveedor o serva la es ena

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roblemas de seguridad
E isten varios m todos para a rontar una es ena ue se ha vuelto peligrosa 1 0

in luidos los siguientes:
No est ah Cuando responda a una es ena violenta ono ida permane a

en una u i a i n segura hasta ue la es ena se onsidere segura por parte
de las uer as de seguridad se ha a dado autori a i n para responder
et rese Si las amena as se presentan uando se apro ima a la es ena
ret rese t ti amente ha ia el veh ulo de e la es ena Permane a en una
u i a i n segura noti ue al personal ade uado
Apa ig e Si una es ena se vuelve amena adora durante la aten i n al
pa iente use ha ilidades ver ales para redu ir la tensi n la agresi n
mientras se prepara para de ar la es ena
De ndase Como ltimo re urso los proveedores de aten i n
prehospitalaria pueden des u rir ue es ne esario de enderse Es
importante ue di hos es uer os sean para soltar es apar No intente
perseguir o someter a una persona agresiva Aseg rese de ue personal de
las uer as de seguridad ha a sido noti ado est en amino
Nuevamente: la seguridad de los proveedores es la prioridad
El tirador a tivo
Las situa iones ue involu ran un tirador a tivo se han vuelto mu re uentes
Para me orar los pron sti os del pa iente por las lesiones su ridas en estos
in identes ha una re iente tenden ia entre las agen ias de SE de a ompa arse
on olegas de las uer as de seguridad para entrar a di has es enas mu ho m s
pronto de lo ue normalmente o urrir a En estos asos un e uipo de onta to de
o iales entra a la es ena para en rentar neutrali ar la amena a n e uipo
on unto de SE uer as de seguridad sigue al e uipo de onta to para
identi ar omen ar a tratar r pidamente a las v timas Consulte el ap tulo
Soporte m di o de emergen ias t ti as iviles para m s in orma i n
ateriales peligrosos
Entender el riesgo de e posi i n a materiales peligrosos del proveedor de aten i n
prehospitalaria no es tan simple omo re ono er los am ientes ue tienen o vio
poten ial de e posi i n a materiales peligrosos Di hos materiales est n
diseminados en el mundo moderno veh ulos edi ios e in luso asas pueden
ontenerlos Adem s de los materiales peligrosos esta dis usi n se apli a a armas
de destru i n masiva Dado ue estos peligros e isten en ormas tan variadas
todos los proveedores de en o tener una apa ita i n m nima a nivel de
on ienti a i n a er a de los materiales peligrosos O serve ue en o asiones

en ontrar el t rmino materiales peligrosos a reviado atPel en ingl s omo
Ha at
E isten uatro niveles en la apa ita i n para responder a in identes on

materiales peligrosos:
Con ienti a i n: ste es el primero de uatro niveles de apa ita i n disponi le

para respondedores de emergen ias est dise ado para propor ionar un
nivel si o de ono imiento a er a de los materiales peligrosos
Opera iones: mientras ue la on ienti a i n representa el nivel m nimo de
apa ita i n la apa ita i n a nivel de opera iones es til para todos los
respondedores de emergen ias pues propor iona el entrenamiento el
ono imiento para a udar a ontrolar el evento de materiales peligrosos Estos
respondedores de emergen ias est n apa itados para esta le er per metros
onas de seguridad lo ue limita la dispersi n del evento
T ni o: los t ni os se apa itan para tra a ar dentro del rea peligrosa
detener la li era i n de los materiales peligrosos
Espe ialista: este nivel avan ado permite al respondedor de emergen ias
destre as de mando apo o en un evento de materiales peligrosos
Seguridad de la es ena
Puesto ue la primera prioridad en ual uier es ena es la seguridad de los
proveedores de aten i n prehospitalaria un primer paso importante es evaluar el
sitio por el poten ial de e posi i n a materiales peligrosos La in orma i n dada
por el despa hador puede esta le er un alto ndi e de sospe ha de materiales
peligrosos na llamada ue involu re un gran n mero de pa ientes ue
presenten s ntomas similares de e plantear la posi ilidad de una e posi i n a
material peligroso ientras est n en amino los proveedores pueden soli itar
in orma i n adi ional si tienen preo upa iones o preguntas rela ionadas on la
es ena
na ve ue se determina ue la es ena involu ra un material peligroso el o o 1 1

am ia a asegurar la es ena soli itar a uda ade uada para aislar de manera
segura el rea involu rada remover des ontaminar a los pa ientes e individuos
e puestos La regla general es: si la es ena no es segura ha erla segura Si el
proveedor de aten i n prehospitalaria no puede ha er segura la es ena de e
soli itar a uda El Emergen esponse uide oo ela orado por el
Departamento de Transporte de Estados nidos o el onta to on alguna
organi a i n omo CHE T EC es til para identi ar peligros poten iales igura
El manual utili a un sistema simple ue permite la identi a i n de un
material por su nom re o identi a i n de n mero de pla a Despu s el te to
remite al le tor a una p gina ue o re e in orma i n si a a er a de distan ias de
seguridad para respondedores de emergen ias peligros para la vida de in endio
las pro a les ue as del pa iente En Estados nidos CHE T EC est disponi le
las 24 horas del d a los 7 d as de la semana se le puede onta tar para a uda
tele ni a 1 800 424 9300
Figura . El Emergency esponse uideboo (E , Manual de

espuesta a Emergencias), elaborado por el Departamento de
ransporte (D ) de Estados nidos, proporciona información
crucial en la escena de un potencial incidente de materiales
peligrosos. El E también está disponible como una app para
teléfonos inteligentes.
igura El Emergen esponse uide oo E anual de espuesta a

Emergen ias ela orado por el Departamento de Transporte DOT de
Estados nidos propor iona in orma i n ru ial en la es ena de un
poten ial in idente de materiales peligrosos El E tam i n est
disponi le omo una app para tel onos inteligentes
Cortes a del Departamento de Transporte de Estados nidos PH SA
se ino ulares para leer las eti uetas a distan ia si stas pueden leerse sin el uso
de dispositivos de visuali a i n el proveedor de aten i n prehospitalaria est mu
er a ui s est e puesto na uena regla es ue si su pulgar e tendido
sostenido a la longitud de su ra o no u re toda la es ena del in idente enton es
usted est mu er a
En una es ena de materiales peligrosos la seguridad del sitio de e garanti arse:

nadie entra nadie sale El rea de espera de e esta le erse ontra el viento
ampliar a una distan ia segura del peligro La entrada la salida de la es ena se
de en negar hasta el arri o de espe ialistas en materiales peligrosos En la
ma or a de los asos la aten i n del pa iente omien a uando un pa iente
des ontaminado se entrega al proveedor de aten i n prehospitalaria
Es importante ue el proveedor de aten i n prehospitalaria entienda el sistema de

mando la estru tura de las onas de tra a o en una opera i n on materiales
peligrosos igura La es ena de un in idente ue involu ra un arma de
destru i n masiva o material peligroso por lo general se divide en onas aliente
ti ia r a Para una des rip i n de las un iones de ada ona onsulte el ap tulo
E plosiones armas de destru i n masiva
Figura . La escena de un incidente ue involucra un arma de destrucción

masiva o material peligroso por lo general se divide en onas caliente, tibia
y fr a.
igura La es ena de un in idente ue involu ra un arma de destru i n masiva o

material peligroso por lo general se divide en onas aliente ti ia r a

ISBN 9781284103304
on ictos situacionales
Con i tos situa ionales

E isten algunos on i tos situa ionales ue pueden a e tar pro undamente la
aten i n m di a ue los proveedores prehospitalarios puedan o re er a un
pa iente
Es enas riminales 1 2
Por desgra ia un por enta e onsidera le de pa ientes traumati ados ue

en uentran los proveedores de aten i n prehospitalaria est n lesionados
inten ionalmente Adem s de disparos apu alamiento los pa ientes pueden ser
v timas de agresiones on pu os o etos ontusos o intentos de
estrangulamiento En otros asos las v timas ha r an sido inten ionalmente
golpeadas por un veh ulo o lan adas desde una estru tura o desde un veh ulo en
movimiento lo ue resulta en lesi n signi ativa In luso una CVA puede
onsiderarse omo una es ena riminal si se onsidera ue uno de los ondu tores
ha r a ondu ido a o la in uen ia de al ohol o drogas si ondu a de manera
imprudente on mu ha rapide o usa a su tel ono elular mientras ondu a
Cuando mane a estos tipos de pa ientes el personal de aten i n prehospitalaria

on re uen ia intera t a on personal de las uer as de seguridad igura 7
Aun ue tanto los SE omo las uer as de seguridad omparten la meta de
preservar la vida en o asiones des u ren ue sus la ores en una es ena riminal
entran en on i to El personal de SE se en o a en la ne esidad de valorar a una
v tima por se ales de vida posi ilidades de superviven ia mientras ue las
uer as de seguridad est n preo upadas por preservar la eviden ia en una es ena
riminal o llevar a un perpetrador ante la usti ia Las uer as de seguridad la
investiga i n riminal nun a de en impedir la aten i n ade uada al pa iente En
aso de ue la es ena de a pertur arse de alguna orma para valorar o atender al
pa iente son imperativas la do umenta i n la omuni a i n de seguimiento on
la agen ia investigadora de las uer as de seguridad
Figura . Los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia

tienen ue mane ar a los pacientes en la escena de un crimen y colaborar
con las fuer as de seguridad para preservar la evidencia.
igura 7 Los proveedores de aten i n prehospitalaria on re uen ia tienen ue

mane ar a los pa ientes en la es ena de un rimen ola orar on las uer as de
seguridad para preservar la eviden ia
ason Hunt The Coeur dAlene Press AP Photo
Al desarrollar on ien ia del en o ue general tomado por el personal de las

uer as de seguridad en una es ena riminal los proveedores de aten i n
prehospitalaria no s lo pueden a udar a su pa iente sino tam i n pueden
ooperar de manera m s e e tiva on el personal de las uer as de seguridad lo
ue ondu e al arresto del agresor de su pa iente En la es ena de un gran rimen
por e emplo homi idio muerte sospe hosa viola i n muerte en el tr o la
ma or a de las agen ias de uer as de seguridad re ole tan pro esan eviden ia
Por lo general el personal de las uer as de seguridad reali a las siguiente tareas:
Sondear la es ena para identi ar toda la eviden ia in luidas armas

artu hos de muni iones
otogra ar la es ena
Bos ue ar la es ena
Crear una it ora de todos los ue entraron a la es ena
eali ar una revisi n m s pro unda de la es ena us ando toda la eviden ia
poten ial
Bus ar re ole tar eviden ia de rastros ue van desde huella digitales hasta
o etos ue pudieran ontener eviden ia de ADN por e emplo olillas de
igarrillos a ellos ras
Los investigadores poli ia os onsideran ue todo el ue entra a una es ena

riminal lleva ierto tipo de eviden ia a la es ena sin sa erlo remueve parte de
eviden ia de la es ena Para resolver el rimen la meta de un dete tive es
identi ar la eviden ia depositada removida por el perpetrador Para lograr esto
los investigadores tienen ue e pli ar ual uier eviden ia de ada o removida por
otros o iales de las uer as de seguridad el personal de SE iudadanos

uien uiera ue ha a entrado a la es ena El omportamiento des uidado por
parte de los proveedores de aten i n prehospitalaria en una es ena riminal
puede pertur ar destruir o ontaminar eviden ia vital lo ue o sta uli a una
investiga i n riminal
En o asiones los proveedores de aten i n prehospitalaria llegan a una poten ial

es ena riminal antes ue los o iales de las uer as de seguridad Si la v tima
o viamente est muerta los proveedores de en retirarse uidadosamente de la
u i a i n sin to ar o eto alguno esperar el arri o de las uer as de seguridad
Aun ue ellos pre erir an ue una es ena riminal no se pertur ara los
investigadores se dan uenta de ue en algunas ir unstan ias los proveedores
de en voltear un uerpo o mover o etos en una es ena riminal para a eder a
un pa iente determinar el estado de ste Si los proveedores de en transportar a
un pa iente o mover un uerpo u otros o etos en el rea antes de ue lleguen las
uer as de seguridad los investigadores usualmente determinar n lo siguiente:
Cu ndo se hi ieron las altera iones a la es ena

Cu l ue el prop sito del movimiento
ui n hi o las altera iones
A u hora el personal de SE identi la muerte de la v tima
Si los proveedores de aten i n prehospitalaria entraron a una es ena riminal

antes ue el personal de las uer as de seguridad los investigadores uerr n
entrevistar o tener una de lara i n ormal de los proveedores a er a de sus
a iones u o serva iones Los proveedores nun a de en alarmarse o preo uparse
por tales peti iones El prop sito de la entrevista no es riti ar sus a iones sino
o tener in orma i n ue pueda resultar til para ue el investigador resuelva el
aso Los investigadores podr an soli itar la toma de huellas digitales a los
proveedores si stos to aron o manipularon sin guantes o etos en la es ena del
rimen
El mane o ade uado de la ropa de un pa iente puede onservar eviden ia valiosa

Si se de e uitar la ropa del pa iente los o iales de las uer as de seguridad los 1 3
m di os orenses pre eren ue los proveedores de aten i n prehospitalaria eviten
ortar a trav s de los ori ios de ala o u hillo Si la ropa se orta los
investigadores pueden preguntar u altera iones se hi ieron a la ropa ui n las
hi o por u Cual uier ropa ue se remueva de e olo arse en una olsa de
papel no de pl sti o entregarse a los investigadores
n importante on i to nal ue involu ra a las v timas de r menes violentos es

el valor de ual uier de lara i n he ha por el pa iente mientras est a o el
uidado de los proveedores de aten i n prehospitalaria Algunos pa ientes al
darse uenta de la naturale a r ti a de sus lesiones pueden de ir a los
proveedores ui n provo sus lesiones Esta in orma i n de e do umentarse
transmitirse a los investigadores Si es posi le los proveedores de en in ormar a
los o iales la naturale a r ti a de las lesiones de un pa iente de modo ue

pueda presentarse un o ial urado si el pa iente es apa de propor ionar alguna
in orma i n a er a del perpetrador A esto se le llama de lara i n in e tremis o
testimonio de mori undo
Armas de destru i n masiva

La respuesta a una es ena ue in lu a un arma de destru i n masiva AD
presenta preo upa iones de seguridad de otra ndole similares a la respuesta a
una es ena ue involu ra materiales peligrosos omo se dis uti anteriormente
Toda es ena ue impli ue m ltiples v timas en espe ial si se ue an de s ntomas

o halla gos similares o ue se report omo resultado de una e plosi n de e
plantear dos preguntas: 1 estuvo involu rada una AD 2 Podr a ha er un
dispositivo se undario on la inten i n de lesionar a los respondedores de
emergen ia Consulte el ap tulo E plosiones armas de destru i n masiva para
ma ores detalles
Para evitar onvertirse en v tima el proveedor de aten i n prehospitalaria de e

apro imarse a tales es enas on e trema pre au i n resistir la urgen ia de orrer
a atender a las v timas En ve de ello de e apro imarse a la es ena desde una
posi i n ontra el viento tomarse un momento para detenerse mirar es u har
pistas ue indi uen la posi le presen ia de una AD El derrame o vio de material
h medo o se o vapores visi les humo de en evitarse hasta ue se ha a
on rmado la naturale a del material Nun a de e entrar a los espa ios errados o
on nados sin el entrenamiento ade uado el e uipo prote tor personal EPP
Consulte el ap tulo E plosiones armas de destru i n masiva para ma ores
detalles a er a del EPP para materiales peligrosos e in identes on AD
na ve ue se in lu a una AD omo posi le ausa el proveedor de aten i n

prehospitalaria de e dar los pasos ne esarios para protegerse proteger a los
otros respondedores ue lleguen a la es ena Estos pasos in lu en el uso del EPP
ade uado a la un i n el nivel de apa ita i n del proveedor individual Por
e emplo los respondedores de emergen ia responsa les de entrar a la ona
aliente de en usar el nivel m s alto de prote i n de piel respiratoria en la ona
r a pre au iones est ndar ser n su ientes en la ma or a de los asos La
in orma i n ue este pudiera ser un in idente on AD de e remitirse al
despa hador para alertar a los respondedores de emergen ia de todos los
servi ios ue se apro iman Las reas de espera para e uipo adi ional los
respondedores de emergen ia los heli pteros de en olo arse ontra el viento
a una distan ia segura del sitio
De e asegurarse la es ena designarse onas ue indi uen reas aliente ti ia

r a Tam i n de en esta le erse sitios para des ontamina i n na ve
determinada la naturale a del agente u mi o iol gi o radiol gi o pueden
ha erse soli itudes espe as de ant dotos o anti i ti os
onas de ontrol de la es ena

Tal omo se hi o en la es ena de un in idente on materiales peligrosos para
limitar la dispersi n de stos la designa i n uso de onas de ontrol es esen ial
en un in idente on AD Adherirse a estos prin ipios redu e la pro a ilidad de
dispersar la ontamina i n lesionar a los respondedores de emergen ia
espe tadores El Cuadro 1 presenta las distan ias de eva ua i n para amena as
de om a
Cuadro 5.1 mena as de bomba: distancias de evacuaci n seguras
Aun ue estas onas usualmente se ilustran omo tres r ulos on ntri os v ase
la igura en realidad en la ma or a de las es enas pro a lemente tendr n
orma irregular dependiendo de la geogra a de las ondi iones del viento Si un

pa iente se entrega al hospital o esta i n de a uda de una es ena on materiales
peligrosos o AD es m s prudente reevaluar si di ho pa iente ha sido
des ontaminado repetir los on eptos de estas onas
Des ontamina i n
a sea ue el in idente involu re un material peligroso o una AD on re uen ia
se re uiere la des ontamina i n de un individuo e puesto La des ontamina i n
es la redu i n o remo i n de agentes u mi os iol gi os o radiol gi os
peligrosos La primera prioridad es garanti ar la seguridad del personal si ha
alguna duda a er a de una e posi i n ontinua La des ontamina i n del pa iente
por parte de personal t ni o de materiales peligrosos on entrenamiento
ade uado es la siguiente prioridad Esto minimi ar el riesgo de e posi i n al
proveedor de aten i n prehospitalaria durante la valora i n el tratamiento del
pa iente evitar la ontamina i n del e uipo de los veh ulos
OSHA propor iona lineamientos reguladores para el EPP utili ado por los
proveedores de aten i n prehospitalaria durante la aten i n de emergen ia de las
v timas en un am iente poten ialmente peligroso Los individuos ue
propor ionan aten i n m di a dentro de am ientes on peligro des ono ido
de en tener un nivel m nimo de apa ita i n ade uada dotarlos apa itarlos
on prote i n nivel B la ual onsiste en ropa resistente a u mi os ue protege
ontra salpi aduras uentes de respira i n aut noma Se re uiere la
apa ita i n por anti ipado a la ne esidad de usar este nivel de EPP Consulte el
ap tulo E plosiones armas de destru i n masiva para ma ores detalles a er a
del EPP para materiales peligrosos e in identes on AD

ISBN 9781284103304
Si el pa iente est ons iente puede a udar es me or soli itar su oopera i n 1 4

ha er ue l mismo se des ontamine tanto omo sea posi le para redu ir la
pro a ilidad de ontamina i n ru ada on los proveedores de aten i n
prehospitalaria Al reali ar o supervisar la des ontamina i n del pa iente los
proveedores de en asegurarse no s lo de ue el produ to peligroso se removi
on seguridad sino ue est ontrolado no puede ontaminar m s las es ena
Para una revisi n detallada del pro eso de des ontamina i n onsulte el ap tulo
uemaduras
Dispositivos se undarios
eses despu s de la om a en las Olimpiadas de verano Atlanta 199 el rea
metropolitana de Atlanta eorgia e periment dos om as adi ionales Estas
om as en una l ni a para a ortos un lu no turno ten an om as
se undarias plantadas representaron la primera o asi n en 17 a os en Estados
nidos en ue se plantaron om as se undarias presuntamente para matar o
lesionar a los res atadores ue respondieran a la es ena de la primera e plosi n
Por desgra ia el dispositivo se undario en la l ni a para a ortos no se dete t
previo a su detona i n hu o seis muertes Los dispositivos se undarios se usan
regularmente por parte de terroristas en mu hos pa ses Todo el personal de
aten i n prehospitalaria de e tener en mente la poten ial presen ia de un
dispositivo se undario
Despu s de estos in identes la Agen ia de ane o de Emergen ias de eorgia

desarroll los siguientes lineamientos para res atadores personal de aten i n
prehospitalaria ue responda a la es ena de una om a en la ual pudiera estar
plantada una om a se undaria:
Evite el uso de dispositivos ele tr ni os Las ondas sonoras de los tel onos
elulares radios pueden provo ar la detona i n de un dispositivo
se undario en espe ial si se usa er a de la om a El e uipo utili ado por
los medios de omuni a i n tam i n puede a tivar una detona i n
Asegure una distan ia de ale amiento su iente para la es ena La ona
aliente de er a e tenderse 1000 pies 30 metros m en todas
dire iones in luido verti almente del sitio de e plosi n original
Con orme se rean om as m s poderosas los ragmentos pueden via ar
m s le os La e plosi n de la om a ini ial puede da ar in raestru tura
in luidas tu er as de gas l neas el tri as lo ual puede poner en m s
riesgo la seguridad de los respondedores de emergen ia El a eso la
salida de la ona aliente de e ontrolarse uidadosamente
Propor ione eva ua i n r pida de las v timas de la es ena de la ona

aliente De e esta le erse un puesto de mando de SE de 2 000 a 4 000
pies 10 a 1219 m de la es ena de la om a ini ial Los respondedores de
emergen ia pueden eva uar r pidamente a las v timas del sitio de la
om a on interven iones m nimas hasta ue las v timas los
respondedores de emergen ia est n uera de la ona aliente
Cola ore on el personal de las uer as de seguridad para preservar
re uperar eviden ia Los sitios de om a onstitu en una es ena riminal
los respondedores de emergen ia de en pertur ar la es ena s lo lo
ne esario para eva uar a las v timas Cual uier eviden ia poten ial ue se
remueva de orma inadvertida de la es ena on una v tima de e
do umentarse regresarse al personal de las uer as de seguridad para
garanti ar la adena de ustodia ade uada El personal de aten i n
prehospitalaria puede do umentar e a tamente d nde estuvo en la es ena
u les o etos to
Estru tura de mando

En una rudimentaria estru tura de mando del in idente una am ulan ia ue
responde a un llamado por lo general tiene un proveedor de aten i n
prehospitalaria a argo el omandante del in idente otro asistente Con orme
un in idente se ha e m s grande m s respondedores de emergen ia de otras
agen ias responden a la es ena se ha e ada ve m s importante la ne esidad de
un sistema estru tura ormales para supervisar ontrolar la respuesta
Comando del in idente

El sistema de omando de in identes SCI en Estados nidos se ha desarrollado a
trav s de los a os omo una prolonga i n de los sistemas de plani a i n usados
por los servi ios de om eros para respuestas de m ltiples servi ios a situa iones
de grandes in endios En 1987 la N PA pu li el Est ndar 1 1 N PA Est ndar
a er a del Sistema de ane o del Comando de In identes del Departamento de
Bom eros La norma 1 1 N PA se revis m s tarde omo el Est ndar a er a del
Sistema de ane o de In identes Seguridad del Comando de los Servi ios de
Emergen ias Esta versi n se puede implementar a ustar a ual uier tipo o
tama o de evento por ual uier agen ia ue mane e un in idente En la d ada de
1990 se re el Sistema Na ional de ane o de In identes de In endios S I el
ual re n a n m s el en o ue de mane o de un solo in idente
El lidiar on ual uier in idente grande o pe ue o se me ora on la estru tura de

omando pre isa ue propor iona el SCI En el ora n del SCI est el
esta le imiento del omando entral en la es ena la posterior a umula i n de
responsa ilidades divisionales La primera unidad en llegar esta le e el entro de
mando las omuni a iones se ha ilitan a trav s del mando para la onstru i n
de la respuesta Los in o elementos lave del SCI son:
Comando: propor iona ontrol glo al del evento las omuni a iones ue
oordinar n el movimiento de entrada de re ursos salida de pa ientes de
la es ena del in idente
Opera iones: in lu e divisiones para mane ar las ne esidades t ti as del
evento Supresi n de in endios SE res ate son e emplos de ramas
operativas
Planea i n: es un pro eso ontinuo de evalua i n inmediata ne esidades
poten iales del in idente plani a i n de la respuesta A lo largo del
evento este elemento se usar para evaluar la e e tividad de las
opera iones para ha er altera iones sugeridas en la respuesta el
a orda e t ti o

ISBN 9781284103304
Log sti a: mane a la tarea de ad uirir re ursos identi ados por la se i n 1

de planea i n moverlos ha ia donde se ne esiten Estos re ursos in lu en
personal re ugio veh ulos e uipo
inan as: rastrea el dinero La respuesta personal de todas las agen ias
involu radas as omo ontratistas personal proveedores llevados al
servi io en el in idente se rastrean de modo ue pueda determinarse el
osto del evento se pueda pagar a di hos grupos por ienes suministros
e uipo servi ios
Comando uni ado

na e pansi n del SCI es el sistema de omando uni ado Esta e pansi n toma
en uenta la ne esidad de oordinar numerosas agen ias ue ru an ronteras
urisdi ionales Los aspe tos t ni os de llevar re ursos pro edentes de m ltiples
omunidades ondados estados se u ren mediante esta estru tura de
oordina i n adi ional
Sistema Na ional de ane o de In identes

El 28 de e rero de 2003 el presidente eorge Bush instru al se retario de
Seguridad Interior mediante la dire tiva presiden ial HSPD para produ ir un
Sistema Na ional de ane o de In identes NI S por sus siglas en ingl s La meta
de esta dire tiva es esta le er un a orda e onsistente a nivel na ional para ue
los go iernos ederal estatal lo al tra a en untos de manera e e tiva para
responder re uperarse de in identes dom sti os sin importar la ausa el
tama o o la omple idad El Departamento de Seguridad Interior autori el NI S
el 1 de mar o de 2004 despu s de ola orar on grupos de tra a o detallados
integrados por un ionarios de go iernos estatales lo ales representantes de la
National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians NAE T la raternal Order
o Poli e OP la International Asso iation o ire Chie s IA C la International
Asso iation o Emergen anagers IAE as omo una gran variedad de otras
organi a iones de seguridad p li a 2
El NI S se en o a en las siguientes ara ter sti as del mane o de in identes:
Terminolog a om n
Organi a i n modular
ane o por o etivos
Dependen ia de un plan de a i n ante in identes
m ito de ontrol mane a le
i a iones e instala iones del entro de movili a i n de in identes

predise ados
ane o integral de re ursos
Comuni a iones integradas
Esta le imiento de trans eren ia de mando
Cadena de mando unidad de mando
Comando uni ado
endi i n de uentas de re ursos personal
Despliegue
ane o de in orma i n e inteligen ia
Los omponentes lave del NI S son los siguientes:
Prepara i n
ane o de omuni a iones e in orma i n
Organi a i n de re ursos
ando dire i n
ane o mantenimiento ontinuos
Comando
El omando omprende al omandante del in idente CI a personal de omando
Todo in idente de e tener un omandante identi ado ue supervise la respuesta
Las posi iones del personal de omando para au iliar al CI se asignan seg n se
re uiera de a uerdo on el tama o la naturale a del evento pueden in luir
o ial de in orma i n p li a o ial de seguridad o ial de enla e Se pueden
rear otras posi iones seg n onsidere ne esario el Comandante del in idente
Como se des ri i anteriormente el omando uni ado es una amplia i n del

omando de in identes en situa iones ue involu ran m ltiples urisdi iones En
una situa i n de un solo omando el CI es el responsa le e lusivo del mane o del
in idente En una estru tura de omando uni ado individuos ue representan
varias urisdi iones determinan de manera on unta o etivos planes
prioridades El sistema de omando uni ado us a resolver los pro lemas ue
involu ran di eren ias omuni a iones est ndares operativos igura 8
Figura . La estructura de comando del incidente es e ible y puede

e pandirse o reducirse con base en el n mero de pacientes y la comple idad
del evento. Las funciones operativas de cada una de las secciones ba o el
comando del incidente son las ramas. La rama de servicios médicos es el
componente operativo responsable de coordinar y proporcionar los
servicios médicos necesarios para cumplir los ob etivos tácticos del
incidente. Estos servicios incluyen mane o de e uipo y personal, triage,
comunicaciones con instalaciones médicas y transporte.
igura 8 La estru tura de omando del in idente es e i le puede e pandirse o

redu irse on ase en el n mero de pa ientes la omple idad del evento Las
un iones operativas de ada una de las se iones a o el omando del in idente son
las ramas La rama de servi ios m di os es el omponente operativo responsa le de
oordinar propor ionar los servi ios m di os ne esarios para umplir los o etivos
t ti os del in idente Estos servi ios in lu en mane o de e uipo personal triage
omuni a iones on instala iones m di as transporte
n elemento no in luido en el SCI ue se agreg on el omando uni ado el

NI S es la inteligen ia Con ase en el tama o del evento la inteligen ia la
re opila i n de in orma i n rela ionados on la seguridad na ional pueden in luir
valora i n del mane o de riesgo inteligen ia m di a in orma i n limatol gi a
dise o estru tural de edi ios e in orma i n a er a de on namientos t i os
Aun ue estas un iones usualmente se mane an en la se i n de planea i n en
iertas situa iones el CI puede separar de la planea i n la re opila i n de
in orma i n
En el NI S el CI puede asignar la inteligen ia la re opila i n de in orma i n de la

siguiente manera:
Dentro del personal de omando

Como una unidad de la se i n de planea i n
Como una rama de opera iones
Como una un i n separada del personal general
Planes de a i n ante el in idente

Los planes de a i n ante el in idente IAP por sus siglas en ingl s in lu en
o etivos estrategias glo ales ante el in idente esta le idos por el CI o el
personal del omando uni ado La se i n de planea i n desarrolla do umenta
el IAP el ual a orda los o etivos t ti os apo a las a tividades para un periodo
operativo dise ado ue por lo general es de 12 a 24 horas La se i n de
planea i n propor iona una r ti a ontinua o pro eso de le iones aprendidas
para garanti ar ue la respuesta satis a e las ne esidades del evento
En los in identes mu grandes pueden esta le erse m ltiples organi a iones SCI
Puede esta le erse un omando de rea para mane ar m ltiples organi a iones
SCI El omando de rea no tiene responsa ilidades operativas sin em argo 1 7
reali a las siguientes la ores:
Esta le e para la agen ia prioridades glo ales rela ionadas on el in idente

Asigna re ursos r ti os de a uerdo on las prioridades esta le idas
aranti a ue los in identes se mane an ade uadamente
Asegura omuni a iones e e tivas
aranti a ue los o etivos de mane o del in idente se umplan no entren en
on i to entre s o on las pol ti as de la agen ia
Identi a ne esidades de re ursos r ti os reporta al Centro de Opera iones
de Emergen ias
aranti a ue la re upera i n a orto pla o de la emergen ia es oordinada
para a udar en la transi i n ha ia opera iones de re upera i n plena
Propor iona onta ili a i n de personal am ientes de opera i n seguros
En el sitio e de la ederal Emergen anagement Agen puede en ontrar

in orma i n detallada programas de apa ita i n a er a del SCI el NI S
e uadro 1

ISBN 9781284103304
1 8
e uadro 1 e ursos de apa ita i n para omando de
in identes
En los re ursos de la ederal Emergen anagement Agen E A para

apa ita i n de SCI se in lu en los siguientes:
ICS-100.B: Introduction to Incident Command System, ICS-100

(http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/courseOverview.aspx?code=IS-100.b)
ICS-200.B: ICS for Single Resources and Initial Action Incidents
(http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/courseOverview.aspx?code=IS-200.b)
ICS-700.A: National Incident Management System (NIMS), An Introduction
(http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/is700a.asp)
ICS-800.B: National Response Framework, An Introduction
(http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/IS800b.asp)
Para in orma i n a er a de apa ita i n NI S E A onta te a su Agen ia

de ane o de Emergen ias o Instituto de ane o de Emergen ias a la
National ire A adem Est n disponi les varios ursos de orresponden ia en
l nea en el sitio http: training ema gov IS rslist asp
Datos tomados del National In ident anagement S stem
Pat genos transportados en sangre

Antes del re ono imiento del s ndrome de inmunode ien ia ad uirida SIDA a
omien os de la d ada de 1980 los tra a adores de aten i n a la salud in luidos
los proveedores de aten i n a la salud t ni os de pro esamiento de esterili a i n
proveedores de aten i n prehospitalaria mostra an po a preo upa i n por la
e posi i n a uidos orporales A pesar de sa er ue la sangre podr a transmitir
iertos virus de hepatitis los proveedores otros involu rados en la aten i n de
emergen ias m di as on re uen ia ve an el onta to on la sangre de un
pa iente omo una molestia m s ue omo un riesgo o upa ional De ido a la alta
tasa de mortalidad aso iada on el ontagio de SIDA al re ono imiento de ue el
virus de inmunode ien ia humana VIH el agente ausal del SIDA pod a
transmitirse en la sangre los tra a adores de aten i n a la salud se preo uparon
mu ho m s de ue el pa iente uera un ve tor de en ermedad Las agen ias
ederales omo los Centros para el Control Preven i n de En ermedades CDC:
Centers or Disease Control and Prevention OSHA desarrollaron lineamientos
mandatos para ue los tra a adores de aten i n a la salud minimi aran la

e posi i n a los pat genos transportados en sangre in luidos VIH hepatitis Los
prin ipales agentes in e iosos transmitidos a trav s de la sangre in lu en el virus
de hepatitis B HBV el virus de hepatitis C HCV el VIH Aun ue este pro lema se
onvirti en una preo upa i n de ido al VIH es importante apuntar ue la
in e i n on hepatitis o urre on mu ha m s a ilidad re uiere mu ho menos
in ulo ue la in e i n on VIH
Datos epidemiol gi os demuestran ue los tra a adores de aten i n a la salud

tienen mu ha m s pro a ilidad de ontraer en ermedades transportadas en
sangre de sus pa ientes ue sus pa ientes de ontraer en ermedad por parte de
los tra a adores de aten i n a la salud Las e posi iones a la sangre usualmente
o urren omo onta to per ut neo o mu o ut neo Las e posi iones per ut neas
o urren uando un individuo su re un pin ha o on un o eto a lado
ontaminado omo una agu a o es alpelo on el riesgo de transmisi n
dire tamente rela ionada tanto on el agente ontaminante omo on el volumen
de sangre in e tada introdu ido por la lesi n Las e posi iones mu o ut neas
usualmente son menos pro a les de resultar en transmisi n e in lu en la
e posi i n de sangre a piel no inta ta omo herida al te ido lando por e emplo
a rasiones la era iones super iales o una ondi i n ut nea por e emplo a n
o a mem ranas mu osas por e emplo on untiva del o o
Hepatitis viral
La hepatitis puede transmitirse a los tra a adores de aten i n a la salud a trav s
de agu as e posi iones mu o ut neas en piel no inta ta Como se di o
anteriormente la tasa de in e i n despu s de la e posi i n a sangre de los
pa ientes on hepatitis es mu ho ma or ue la tasa de in e i n on VIH
Espe amente las tasas de in e i n ue siguen a la e posi i n on agu as
in e tadas on HBV son de 37 a 2 La in e i n on HCV es apro imadamente
1 8 1 en 0 3 La pro a le e pli a i n de la varia i n en las tasas de in e i n es
la on entra i n relativa de part ulas de virus ue se en uentran en la sangre
in e tada En general la sangre positiva a HBV ontiene de 100 millones a 100 000
millones de part ulas virus mL mientras ue la sangre positiva a HCV ontiene 1
mill n de part ulas mL la sangre positiva a VIH ontiene de 100 a 10 000
part ulas mL
Aun ue se han identi ado algunos virus de hepatitis HBV HCV son los de ma or
preo upa i n para los tra a adores de aten i n a la salud ue e perimentan una
e posi i n a sangre La hepatitis viral ausa in ama i n aguda del h gado
e uadro 2 El periodo de in u a i n el tiempo desde la e posi i n hasta la
mani esta i n de los s ntomas generalmente es de 0 a 90 d as Hasta 30 de los
in e tados on HBV pueden tener un urso asintom ti o 3
e uadro 2 Hepatitis
Las mani esta iones l ni as de la hepatitis viral son dolor en el uadrante

superior dere ho atiga p rdida de apetito n usea v mito altera i n en la
un i n hep ti a La i teri ia una olora i n amarillenta de la piel resulta de
un aumento en el nivel de ilirru ina en el torrente sangu neo Aun ue la
ma or a de los individuos on hepatitis se re uperan sin pro lemas serios un
pe ue o por enta e de ellos desarrolla alla hep ti a ulminante puede
morir n n mero signi ativo de uienes se re uperan desarrollan un estado
portador en el ual su sangre puede transmitir el virus
Como on la in e i n por HBV la in e i n on HCV puede variar de un urso

leve asintom ti o a allo hep ti o muerte El periodo de in u a i n de la
hepatitis C es un po o m s orto ue para la hepatitis B usualmente de a 9
semanas Las in e iones r ni as on HCV son mu ho m s omunes ue on
HBV entre 7 a 8 de uienes ontraen HCV desarrollar n un ionamiento
hep ti o anormal persistentemente lo ue los predispone a ar inoma
hepato elular 4 La hepatitis C se transmite prin ipalmente a trav s de la
sangre mientras ue la hepatitis B puede transmitirse a trav s de sangre o de
onta to se ual El riesgo de ue uienes a usan de drogas intravenosas se
in e ten on HCV aumenta on la dura i n del uso de la droga intravenosa
Antes de la prue a rutinaria de sangre donada para la presen ia de HBV
HCV las trans usiones sangu neas eran la prin ipal ra n por la ue los
pa ientes ontra an hepatitis
na va una derivada del ant geno de super ie de hepatitis B HBsAg puede

inmuni ar a los individuos ontra la in e i n por HBV Antes del desarrollo de
esta va una anualmente se in e ta an on HBV m s de 10 000 tra a adores de
aten i n a la salud varios ientos mor an ada a o o por hepatitis severa o por
ompli a iones de la in e i n r ni a on HBV 7 La OSHA ahora re uiere ue los
empleadores o re an va una ontra HBV a los tra a adores de aten i n a la salud
en am ientes de alto riesgo Todos los proveedores de aten i n prehospitalaria
de en inmuni arse ontra la in e i n por HBV Casi todos uienes ompletan la
serie de tres va unas desarrollar n anti uerpos A ante HBsAg la inmunidad se
puede determinar al poner a prue a la sangre del tra a ador de aten i n a la
salud para la presen ia de HBsA Si un tra a ador de aten i n a la salud se
e pone a sangre de un pa iente ue poten ialmente est in e tado on HBV antes
de ue el tra a ador de aten i n a la salud ha a desarrollado inmunidad es de ir
antes de ompletar la serie de va unas al tra a ador se le puede on erir
prote i n pasiva ante el HBV mediante la administra i n de inmunoglo ulina
hepatitis B HBI
En la a tualidad no ha inmunoglo ulina o va una disponi le para proteger a los 1 9

tra a adores de aten i n a la salud de la e posi i n al HCV lo ue en ati a la
ne esidad de usar pre au iones est ndar Agentes orales de a i n dire ta son
apa es de urar la in e i n on HCV Estos medi amentos ueron apro ados en
Estados nidos en 2011 El r gimen de tratamiento depende del genotipo la arga
viral el nivel de irrosis El osto de estos nuevos agentes limita la a esi ilidad
universal
Virus de inmunode ien ia humana

Despu s de la in e i n el VIH ata a el sistema inmunol gi o de su nuevo
hu sped Con el tiempo el n mero de iertos tipos de leu o itos ae
nota lemente lo ue de a al individuo pro live al desarrollo de in e iones raras o
n e e uadro 3
e uadro 3 Virus de inmunode ien ia humana
Se han identi ado dos serotipos del VIH El VIH 1 e pli a asi todos los asos
de SIDA en Estados nidos ri a E uatorial el VIH 2 se en uentra asi
e lusivamente en ri a O idental Aun ue las primeras v timas del VIH
eran mas ulinos homose uales usuarios de drogas intravenosas o
hemo li os la en ermedad por VIH ahora se en uentra en mu has
po la iones de adoles entes adultos heterose uales on la tasa de
re imiento m s r pida en las omunidades minoritarias La prue a de
tami ado para el VIH es mu sensi le pero o asionalmente o urren alsos
positivos Todas las prue as de tami ado positivas de en on rmarse on una
t ni a m s espe a por e emplo inmunoensa o por ele tro oresis para VIH
por tipo estern Blot
Despu s de la in e i n on VIH uando los pa ientes desarrollan una de las

ara ter sti as in e iones oportunistas o n er transitan de ser
onsiderados VIH positivos a estar en ase SIDA En la d ada pasada se
hi ieron avan es signi ativos en el tratamiento de la en ermedad por VIH
prin ipalmente en el desarrollo de nuevos medi amentos para om atir sus
e e tos Este avan e ha permitido a mu hos individuos on in e i n por VIH a
tener vidas astante normales a ue el avan e de la en ermedad se rena de
manera nota le
A pesar de ue los tra a adores de aten i n a la salud en general est n m s

preo upados por ontraer VIH de ido al estigma de las modalidades de
transmisi n de la en ermedad a su pron sti o atal si no es tratada est n en
ma or riesgo de ontraer HBV o HCV
S lo alrededor de 0 3 apro imadamente 1 en 300 de los pin ha os ue

e ponen a sangre positiva a VIH ondu en a in e i n 4 El riesgo de in e i n
pare e m s alto on la e posi i n a ma or antidad de sangre e posi i n a sangre
de un pa iente on una etapa m s avan ada de la en ermedad una lesi n
per ut nea pro unda o una lesi n on una agu a hue a llena on sangre El VIH se
transmite prin ipalmente a trav s de sangre o semen in e tados pero las
se re iones vaginales los uidos omo: el l uido peri rdi o peritoneal pleural
amni ti o e alorra u deo son onsiderados poten ialmente in e tados A
menos ue est presente sangre evidente l grimas orina sudor he es saliva

por lo general son onsiderados no in e iosos Se ha demostrado ue el
tratamiento pro l ti o en el onte to de e posi i n de alto riesgo redu e el
riesgo de sero onversi n e in e i n r ni a Por tanto en el onte to de la
e posi i n o upa ional est garanti ada la remisi n inmediata a una l nea lo al de
pin ha os e posi i n o al o ial de ontrol de in e iones de su servi io
Pre au iones est ndar

Puesto ue el e amen l ni o no puede identi ar de manera on a le a todos los
pa ientes ue plantean una poten ial amena a de in e i n a los tra a adores de
aten i n a la salud se desarrollaron pre au iones est ndar para evitar ue los
tra a adores de aten i n a la salud entren en onta to on los uidos orporales
de ual uier pa iente Al mismo tiempo estas pre au iones a udan a proteger al
pa iente de in e iones ue pudiera tener el proveedor de aten i n
prehospitalaria OSHA desarroll regula iones ue ordenan ue los empleadores
sus tra a adores sigan pre au iones est ndar en el entro de tra a o Las
pre au iones est ndar onsisten tanto en arreras si as a la sangre uidos
orporales a la e posi i n as omo

ISBN 9781284103304
pr ti as de mane o seguro de agu as otros ortopun antes Dado ue los 1 0

pa ientes traumati ados on re uen ia tienen hemorragia e terna por ue la
sangre es un uido orporal de riesgo e tremadamente alto los proveedores
de en usar dispositivos prote tores apropiados mientras atienden a los pa ientes
Barreras si as
uantes
Los guantes de en usarse uando to ue piel no inta ta mem ranas mu osas o
reas ontaminadas por sangre u otros uidos orporales Dado ue en los
guantes pueden o urrir per ora iones mu ilmente mientras atiende a un
pa iente de e e aminarlos regularmente por de e tos am iarlos de inmediato
si nota alg n pro lema igura 9 Los guantes tam i n de en am iarse uando
entre en onta to on ada pa iente en un in idente on m ltiples v timas
Figura . omo mínimo, el para los proveedores de atención

prehospitalaria de e constar de guantes, mascarilla y protección ocular.
. afas, mascarilla y guantes. . rotector facial, mascarilla y guantes.
igura 9 Como m nimo el EPP para los proveedores de aten i n prehospitalaria

de e onstar de guantes mas arilla prote i n o ular A a as mas arilla
guantes B Prote tor a ial mas arilla guantes
as arillas prote tores a iales

Las mas arillas sirven para proteger las mem ranas mu osas oral nasal del
tra a ador de aten i n a la salud de la e posi i n a agentes in e iosos
espe ialmente en situa iones donde se sepa o sospe he de pat genos
transportados por aire Las mas arillas prote tores a iales de er n am iarse
de inmediato si se mo an o ensu ian
Prote i n o ular
La prote i n o ular de e usarse en ir unstan ias en las uales gotitas de uidos
o sangre poten ialmente in e tada puedan salpi ar omo uando propor iona
mane o de v a a rea a un pa iente on sangre en la oro aringe o uando se
presentan heridas
Batas
Las atas dese ha les on re u rimiento pl sti o impermea le o re en la me or
prote i n pero pueden ser mu in modas e impr ti as en el am iente
prehospitalario Las atas o la ropa de en am iarse de inmediato si se ensu ian
de manera signi ativa
E uipo de reanima i n
Los tra a adores de aten i n a la salud de en tener a eso a dispositivos tipo
olsa mas arilla o prote tores u ales para protegerlos del onta to dire to on la
saliva sangre v mito de un pa iente
Lavado de manos
El lavado de manos es un prin ipio undamental del ontrol de in e iones Las
manos de en lavarse on a n agua orriente si o urre ontamina i n on
sangre o uido orporal Los antis pti os para manos on ase en al ohol son
tiles para prevenir la transmisi n de mu hos agentes in e iosos pero no son
ade uados para situa iones en las uales ha o urrido ontamina i n evidente sin
em argo pueden o re er ierta limpie a e e to prote tor en situa iones en los
ue no est n disponi les agua orriente a n Despu s de uitarse los guantes
de e lavar las manos on a n agua o on antis pti o ase en al ohol
Preven i n de lesiones pun antes

Como se apunt anteriormente la e posi i n per ut nea a la sangre o uidos
orporales de un pa iente onstitu e una orma signi ativa en la ual se pueden
transmitir in e iones virales a los tra a adores de aten i n a la salud u has
e posi iones per ut neas son ausadas por lesiones de pin ha os on agu as
ontaminadas u otros materiales pun antes Elimine las agu as pun antes
inne esarios nun a vuelva a empa ar una agu a usada uando sea posi le
implemente dispositivos de seguridad omo sistemas intravenosos sin agu as
e uadro 4
e uadro 4 Preven i n de lesiones pun antes
Los proveedores de aten i n prehospitalaria est n en un riesgo signi ativo

de lesi n por agu as otros materiales pun antes Las estrategias para redu ir
las lesiones pun antes in lu en lo siguiente:
se dispositivos de seguridad, como agujas y escalpelos blindados o retráctiles y

lancetas de retracción automática.
se sistemas “sin agujas” que permitan la inyección de medicamentos en puertos sin
agujas.
Evite volver a empacar agujas y otros punzantes.
Deseche de inmediato las agujas contaminadas en contenedores rígidos en lugar de
ponerlas abajo o dárselas a alguien más para desecharlas.
se jeringas precargadas con medicamento en lugar de extraer el medicamento de
una ampolla.
Proporcione un plan de control de exposición escrito, y aseg rese de que todos los
empleados están al tanto de él.
Conserve una bitácora de lesiones punzantes.
ane o de la e posi i n o upa ional 1 1

En Estados nidos la OSHA ordena ue toda organi a i n ue propor ione
aten i n a la salud tenga un plan de ontrol para mane ar las e posi iones
o upa ionales de sus empleados a sangre uidos orporales Cada e posi i n
de e do umentarse pro usamente in luido el tipo de lesi n la estima i n del
volumen de in ulo Si un tra a ador de aten i n a la salud tiene una e posi i n
mu o ut nea o per ut nea a sangre o su re una lesi n on un pun ante
ontaminado de en reali arse es uer os para evitar la in e i n a teriana
in luidas in e iones por t tanos HBV VIH En la a tualidad no est apro ada o
disponi le ninguna terapia pro l ti a para evitar la in e i n por HCV El e uadro
des ri e un proto olo t pi o de e posi i n a sangre uido orporal
e uadro E emplo de proto olo a la e posi i n
Despu s de e posi i n per ut nea o mu o ut nea a sangre u otros uidos

orporales poten ialmente in e tados tomar las a iones ade uadas e
instituir pro la is pose posi i n apropiada PPE puede a udar a minimi ar el
poten ial de ad uirir in e i n por hepatitis viral o VIH Los pasos apropiados
in lu en:
Evitar in e i n a teriana
Limpiar a pro undidad la piel e puesta on a n germi ida agua las
mem ranas mu osas e puestas de en irrigarse on opiosas antidades
de agua
Administrar una in e i n de re uer o de to oide tet ni o si no se re i i

en los a os anteriores
eali ar estudios de la oratorio de re eren ia tanto al tra a ador de
aten i n a la salud e puesto omo al pa iente uente si se ono e
Tra a ador de aten i n a la salud: prue as de anti uerpo de super ie de
hepatitis B HBsA HCV VIH
Pa iente uente: prue as serol gi as de hepatitis B C VIH
Evitar in e i n por HBV
Si el tra a ador de aten i n a la salud no ha sido inmuni ado ontra
hepatitis B la primera dosis de va una HBV se administra unto on HBI
Si el tra a ador de aten i n a la salud a omen pero todav a no
ompleta el es uema de va unas HBV o si omplet todas las
inmuni a iones HBV se da HBI si la prue a de HBsA alla para mostrar la
presen ia de anti uerpos prote tores las prue as del pa iente uente
muestran in e i n a tiva on HBV HBI puede administrarse hasta 7 d as
despu s de la e posi i n todav a es e e tiva
Evitar in e i n por VIH
El EPP depende de la ruta de e posi i n de la pro a ilidad severidad de
in e i n por VIH en el pa iente uente Si se sa e ue ste es negativo el
EPP no se indi a sin importar la ruta de e posi i n En el pasado uando se
re omenda a el EPP por lo general involu ra a un r gimen de dos
medi amentos Con el desarrollo de numerosos rma os antirretrovirales
ha aumentado el n mero de om ina iones del r gimen de medi amentos
Adem s el tratamiento on tres medi inas est garanti ado en asos
espe os ue involu ran alto riesgo de transmisi n En onse uen ia es
re omenda le ue un e perto eval e a un proveedor de aten i n
prehospitalaria e puesto para determinar el r gimen EPP m s ade uado
dadas las ir unstan ias de la e posi i n parti ular
Valora i n triage de pa ientes

na ve a ordados todos los pro lemas anteriores puede omen ar el pro eso
real de valorar tratar a los pa ientes El ma or desa o o urre uando el
proveedor de aten i n prehospitalaria en renta m ltiples v timas
Triage es una pala ra ran esa ue signi a ordenar Es un pro eso ue se utili a
para asignar prioridad para tratamiento transporte En el am iente
prehospitalario el triage se usa en dos onte tos di erentes:
Est n disponi les re ursos su ientes para mane ar a todos los pa ientes
En esta situa i n de triage los pa ientes on lesiones m s severas son
tratados transportados primero uienes tienen lesiones menores son
tratados transportados m s tarde
El n mero de pa ientes supera la apa idad inmediata de los re ursos en la
es ena El o etivo en tales situa iones de triage es garanti ar la
superviven ia del ma or n mero posi le de pa ientes lesionados Los

pa ientes se ordenan en ategor as la aten i n se de e ra ionar por ue
el n mero de pa ientes supera los re ursos disponi les elativamente
po os proveedores de aten i n prehospitalaria han e perimentado alguna
ve un IV on 0 a 100 o m s pa ientes lesionados simult neamente
pero mu hos estar n involu rados en IV on 10 a 20 pa ientes la
ma or a de los proveedores han mane ado un in idente on 2 a 10
pa ientes
Los in identes ue involu ran su ientes respondedores de emergen ia re ursos

m di os permiten primero el tratamiento transporte de los pa ientes on
lesiones m s severas En un IVC a gran es ala los re ursos limitados re uieren ue
el tratamiento transporte de los pa ientes se priori e para salvar a las v timas
on ma or posi ilidad de so reviven ia Estas v timas son prioritarias para
tratamiento transporte igura 10
Figura .1 emplos de etiquetas de triage.
igura 10 E emplos de eti uetas de triage
Ar hivo de Li e oundation In
La meta del mane o de pa ientes en la es ena de un IV es ha er el ma or ien a

la ma or a de los pa ientes on los re ursos disponi les Es responsa ilidad del
proveedor de aten i n prehospitalaria tomar de isiones a er a de a ui n se de e
mane ar primero Las reglas usuales a er a de salvar vidas son di erentes en IVC
La de isi n siempre es salvar la ma or antidad de vidas sin em argo uando los

re ursos

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disponi les no son su ientes para las ne esidades de todos los pa ientes 1 2
lesionados presentes estos re ursos de en usarse para a uellos ue tengan la
me or posi ilidad de superviven ia En una ele i n entre un pa iente on una
lesi n atastr a omo un traumatismo ere ral severo uno on hemorragia
intraa dominal aguda el urso de a i n ade uado en un IV es mane ar primero
al pa iente ue puede salvarse: el pa iente on la hemorragia a dominal Tratar
primero al pa iente on trauma raneal severo ui resultar en la p rdida de
am os pa ientes
En un triage en situa i n de IV los pa ientes on lesiones atastr as ui s

de an onsiderarse omo prioridad m s a a demorar el tratamiento hasta
ue est n disponi les m s a uda e uipo stas son de isiones ir unstan ias
di iles pero un proveedor de aten i n prehospitalaria de e responder r pida
ade uadamente El personal SE no de e ha er es uer os para reanimar a un
pa iente on paro ard a o traum ti o on po as o ninguna posi ilidad de
so reviven ia mientras otros tres pa ientes mueren de ido a ompromiso de la
v a a rea o hemorragia e terna El es uema de priori a i n usado on m s
re uen ia divide a los pa ientes en in o ategor as on ase en la ne esidad de
aten i n posi ilidad de superviven ia:
Inmediata Pa ientes u as lesiones son r ti as pero s lo re uieren

tiempo o e uipo m nimo para mane ar ue tienen un uen pronosti o de
superviven ia n e emplo es el pa iente on una v a a rea omprometida
o hemorragia e terna masiva
Demorada Pa ientes u as lesiones son de ilitantes mas no re uieren
mane o inmediato para salvar la vida o una e tremidad n e emplo es el
pa iente on una ra tura en un hueso largo
enor Pa ientes on re uen ia llamados heridos am ulatorios ue
tienen lesiones menores ue pueden esperar por tratamiento o ue in luso
pueden a udar en el nterin al on ortar a otros pa ientes o omo
amilleros
E pe tante Pa ientes u as lesiones son tan severas ue tienen una
posi ilidad m nima de superviven ia n e emplo es el pa iente on una
uemadura de ter er grado en 90 de la super ie orporal lesi n
pulmonar t rmi a
uerte Pa ientes ue no responden no tienen pulso no respiran En un
desastre los re ursos rara ve permiten el intento de reanima i n de
pa ientes on paro ard a o
El e uadro las iguras 11 12 des ri en un es uema de triage usado

om nmente ono ido omo STA T ue usa s lo uatro ategor as: inmediato
demorado menor 1 3

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muerte Para m s in orma i n a er a del sistema de triage STA T onsulte el 1 4

ap tulo ane o de desastres
e uadro Triage STA T
En 1983 personal m di o del Hoag emorial Hospital om eros

param di os del Departamento de Bom eros de Ne port Bea h rearon un
pro eso de triage para respondedores de emergen ias m di as llamado
Simple Triage and apid Treatment STA T: triage simple tratamiento r pido
onsulte la gura 11 Este pro eso de triage ue dise ado para identi ar
il r pidamente a los pa ientes on lesiones r ti as STA T no esta le e un
diagn sti o m di o sino propor iona un pro eso de lasi a i n r pido
simple STA T usa tres valora iones simples para identi ar a uellas v timas
on m s riesgo de morir por sus lesiones sualmente el pro eso tarda de 30
a 0 segundos por v tima STA T no re uiere herramientas e uipo m di o
espe iali ado o ono imientos espe iales
C mo un iona STA T
El primero paso es dirigir a uien uiera ue pueda aminar ha ia un rea

segura designada Si las v timas pueden aminar seguir rdenes su
ondi i n se ategori a omo menor ser n sometidos a triage eti uetado
posterior uando lleguen m s res atadores Esta lasi a i n ini ial ondu e a
un grupo m s pe ue o de v timas presuntamente on lesiones m s serias
ue permane en para triage La nemote nia 30 2 puede se usa omo el
indi ador de triage STA T v ase la gura 12 El 30 se re ere a la re uen ia
respiratoria de la v tima el 2 se re ere al tiempo de llenado apilar el
puede se re ere a la apa idad de la v tima de seguir rdenes Cual uier
v tima on respira iones menores a 30 por minuto tiempo de llenado apilar
menor a 2 segundos la apa idad de seguir rdenes ver ales aminar se
ategori a omo menor Cuando las v timas satis a en estos riterios pero no
pueden aminar se ategori an omo demorados Las v timas ue est n
in ons ientes o tienen respira i n r pida o tiempo de llenado apilar
demorado o ausen ia de pulso radial se ategori an omo inmediatos
ientras est al lado de la v tima puede reali ar dos medidas si as para

salvar la vida: a rir la v a a rea ontrolar la hemorragia e terna Para
a uellas v timas ue no respiren el proveedor de aten i n prehospitalaria
de e a rir la v a a rea si se reanuda la respira i n la v tima se ategori a
omo inmediata No de e intentarse reanima i n ardiopulmonar CP Si la
v tima no vuelve a respirar se ategori a omo muerta Los espe tadores o

los heridos am ulatorios pueden ser instruidos por el proveedor para a udar
a mantener la v a a rea ontrolar la hemorragia
Tam i n se ne esita un nuevo triage si la alta de transporte prolonga el

tiempo ue las v timas permane en en la es ena Con los riterios STA T las
v timas signi ativamente lesionadas pueden ser ategori adas omo
demorado ientras m s tiempo permane an sin tratamiento ma or ser la
posi ilidad de ue su ondi i n se deteriore Por tanto la evalua i n el
triage repetidos son ade uados on el tiempo
Cortes a de Hoag Hospital Ne port Bea h el Departamento de Bom eros de Ne port

Bea h
Figura 5.11 Algoritmo de triage STA T mapa de decisión.
igura 11 Algoritmo de triage STA T: mapa de de isi n
Cortes a de Hoag Hospital Ne port Bea h del Departamento de Bom eros de Ne port Bea h
Figura 5.12 Algoritmo de triage STA T -2-puede .
igura 12 Algoritmo de triage STA T: 30 2 puede
Cortes a de Hoag Hospital Ne port Bea h el Departamento de Bom eros de Ne port Bea h
n sistema de triage espe ialmente desarrollado on los IV en mente es el

sistema de triage SALT e uadro 7 igura 13 8
e uadro 7 Triage SALT
El CDC en on unto on un panel de e pertos ue representan una gran

ir uns rip i n de organi a iones m di as desarroll el es uema de triage
SALT La inten i n del pro e to ue desarrollar una metodolog a de triage ue
servir a omo ase para un sistema de triage de onsenso na ional Este
sistema omien a on el uso de un pro eso de lasi a i n glo al: pedir a las
v timas ue aminen o saluden seguir rdenes A uellas v timas ue no
responden se valoran enton es por amena as a la vida posterior mente se
ategori an en inmediato demorado m nimo o muerto v ase la igura 13
Figura 5.1 Algoritmo de triage SA T.
igura 13 Algoritmo de triage SALT
Chemi al Ha ards Emergen edi al anagement S Department o Health and Human Servi es
http: hemm nlm nih gov hemmimages salt png Consultado el 1 de o tu re de 2017

ISBN 9781284103304
esumen
1
ES EN
Como parte de la valoración de la escena por seguridad en cada uno de los contactos
con pacientes, es importante valorar los peligros de todo tipo. Los peligros incluyen
problemas de tráfico, preocupaciones ambientales, violencia, patógenos transmitidos
por la sangre y materiales peligrosos.
Valorar la escena garantizará que el personal y el equipo de SEM no sean
comprometidos y no estén a disposición de otros, y asegurar que otros respondedores
de emergencia estén protegidos de los peligros que no sean aislados o removidos.
En ocasiones los peligros se descartarán rápidamente, pero si no se buscan, no se
verán.
Los proveedores de atención prehospitalaria que enfrentan víctimas m ltiples deben
estar preparados para clasificar a los pacientes con base en la severidad de su
condición y recursos disponibles.
Ciertas situaciones, como una escena criminal o actos intencionales, incluido el uso de
armas de destrucción masiva, afectarán cómo el proveedor de atención prehospitalaria
responde a la escena y a los pacientes en dicha escena.
Los incidentes se manejan usando una estructura de sistema de mando de incidentes, y
los SEM son uno de los componentes en dicha estructura. Los proveedores de
atención prehospitalaria deben conocer y comprender el SCI y su papel dentro de
dicho sistema.
Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener un plan para mitigar el riesgo
de escenas potencialmente peligrosas. Por ejemplo, deben usar ropa reflectora y
estacionarse de manera estratégica en las colisiones por vehículo automotor; en una
escena que involucre a una persona hostil, los compañeros deben tener un plan para
evitar violencia.
Los proveedores de atención prehospitalaria deben tomar medidas de precaución para
evitar la contaminación mediante patógenos transportados en sangre, incluidos los
virus de hepatitis y VIH. Las consideraciones principales incluyen el uso de
precauciones estándar, empleo de barreras físicas, lavado de manos y evitar lesiones
con objetos cortopunzantes.
ESCENA IO
sted es despa hado a la es ena de un alter ado dom sti o Son las 02:4
horas en una alurosa no he de verano ientras arri a a la es ena donde
vive una sola amilia puede es u har a un hom re a una mu er ue

dis uten uertemente los sonidos de los ni os ue lloran en el ondo La
poli a a ue despa hada a este llamado pero todav a no llega a la
u i a i n
Cu les son sus preo upa iones a er a de la es ena
u onsidera iones son importantes antes de ue usted onta te al pa iente

La valora i n de la es ena revela varios peligros poten iales Los
in identes de violen ia dom sti a est n entre los m s peligrosos para los
respondedores de emergen ias Estos in identes re uentemente es alan
pueden ondu ir a la agresi n de los respondedores de emergen ias
Por tanto de e onsiderar la presen ia de uer as de seguridad antes de
entrar a la es ena Como on todos los asos de trauma un pa iente
sangrando e pone a los proveedores de aten i n prehospitalaria a los
riesgos de in e iones transportadas por sangre los proveedores de en
usar arreras si as in luidos guantes mas arillas prote i n o ular
En este aso usted espera hasta ue llega la poli a antes de entrar a la
asa Al entrar a la asa o serva ue la mu er tiene m ltiples ontusiones
o vias en su ara una pe ue a la era i n en una me illa Los o iales
toman al hom re a o ustodia sted reali a la revisi n primaria la ual
no revela amena as para la vida La revisi n se undaria no revela lesiones
adi ionales Transporta a la pa iente al hospital m s er ano sin
ompli a iones

ISBN 9781284103304
esumen
e eren ias
1 ei hard A arsh S oore P atal and non atal in uries among emergen medi al
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and development o a proposed national guideline Disaster ed Pu Health Prep
2008 2:S2 S34

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
Le turas sugeridas
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in E S: National Asso iation o E S Ph si ians Prehosp Emerg Care 1998 2 1 : 2

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
1 7
CAP T LO
Evalua i n mane o del

pa iente
Editores:
Vin e osesso D ACEP
i hael Holt D

ela ionar la importan ia de la valora i n ini ial del pa iente en el onte to del mane o glo al del
pa iente traumati ado
E pli ar omo reali ar una revisi n primaria r pida omo la valora i n el mane o se integran
durante la revisi n primaria
Des ri ir los omponentes de la revisi n se undaria uando se usa en la valora i n del pa iente
traumati ado
tili ar el Es uema de De isi n de Triage en el Campo para determinar el destino para un
pa iente traumati ado
ESCENA IO
Es s ado en la ma ana a omien os de noviem re El ielo est laro on

una temperatura e terior de 42 C Su e uipo es despa hado ha ia
un rea residen ial por una persona ue a del te ho de un edi io de
dos pisos Al llegar a la es ena lo inter epta un amiliar adulto ue lo lleva
alrededor de la asa ha ia el patio trasero El amiliar a rma ue el
pa iente limpia a ho as del anal n on un soplador de ho as uando
perdi el e uili rio a so re su espalda apro imadamente 3 metros
12 pies del te ho El pa iente al ini io perdi la on ien ia durante un
reve periodo pero esta a ons iente para uando el amiliar llam al 9
11
Al apro imarse al pa iente usted o serva a un hom re de alrededor de 40
a os de edad ue a e supino so re el suelo on dos espe tadores
arrodillados a su lado El pa iente est ons iente ha la on los
espe tadores sted no ve signo alguno de sangrado severo Con orme su
ompa ero o re e restri i n de la movilidad verte ral ervi al al pa iente
le pregunta d nde le duele El pa iente a rma ue le duele mu ho el
se tor superior e in erior de la espalda
Su interrogatorio ini ial tiene la m ltiple inten i n de o tener la ue a
prin ipal del pa iente determinar el nivel ini ial de on ien ia valorar su
es uer o ventilatorio Al no dete tar altera iones de la ventila i n usted
pro ede on la valora i n del pa iente ste responde sus preguntas de
manera ade uada para esta le er ue l est orientado en persona lugar
tiempo
En ase a la inem ti a del trauma rela ionada on este in idente u
lesiones poten iales anti ipa en ontrar durante su valora i n
Cu les son sus siguientes prioridades
C mo pro eder on este pa iente

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Introducción
1 8
INT OD CCIÓN
La valora i n es la piedra angular de toda la aten i n del pa iente Para el pa iente
traumati ado omo para otros on lesiones r ti as la valora i n es el
undamento so re el ual se asan todas las de isiones de mane o transporte Se
o tiene una impresi n glo al del estado de un pa iente se esta le en valores de
re eren ia para el estado de los sistemas respiratorio ir ulatorio neurol gi o
Cuando se identi an ondi iones ue amena an la vida se ini ian interven i n
reanima i n inmediatas Si el tiempo la ondi i n del pa iente lo permiten se
reali a una revisi n se undaria en us a de lesiones ue no amena en la vida o
una e tremidad Con re uen ia esta revisi n se undaria o urre durante el
transporte del pa iente
Todos estos pasos se reali an r pida e ientemente on la meta de minimi ar el

tiempo de permanen ia en la es ena Los pa ientes r ti os no de en permane er
en la es ena por una aten i n no vin ulada al mane o inmediato de amena as a la
vida a menos ue est n atrapados o e istan otras ompli a iones ue eviten el
transporte temprano Al apli ar los prin ipios aprendidos en este urso la demora
en la es ena puede minimi arse los pa ientes pueden ser trasladados
r pidamente ha ia una institu i n m di a ade uada La valora i n la
interven i n e itosas re uieren una s lida ase de ono imiento de la siolog a
del trauma un plan ien desarrollado de mane o ue se reali a r pida
e e tivamente
La literatura de mane o del trauma on re uen ia men iona la ne esidad de

transportar al pa iente traumati ado ha ia aten i n uir rgi a de nitiva dentro de
un tiempo m nimo despu s del ini io de la lesi n Esta urgen ia se de e a ue un
pa iente traumati ado r ti o ue no responde a terapia ini ial puede tener un
sangrado interno Esta p rdida de sangre ontinuar hasta ue la hemorragia se
ontrole El ontrol de nitivo de la hemorragia para el sangrado m s serio se logra
me or en el es enario hospitalario
Las prin ipales preo upa iones para la valora i n el mane o del pa iente
traumati ado son 1 ontrol de hemorragia ma or 2 v a a rea 3 o igena i n
4 ventila i n per usi n estado neurol gi o Esta se uen ia protege tanto
la apa idad del uerpo para o igenar omo la de los eritro itos para entregar
o geno a los te idos
Adams Co le D desarroll el on epto de Hora dorada del trauma l

onsidera a ue el tiempo entre la o urren ia de la lesi n la aten i n de nitiva
era ru ial Durante este periodo uando la hemorragia no se ontrola se
presenta o igena i n tisular inade uada de ido a per usi n redu ida o urre da o
sist mi o El Dr Co le onsidera a ue si la hemorragia no se ontrola a la
o igena i n tisular no se restaura a r pidamente despu s de la lesi n las
posi ilidades de so reviven ia del pa iente disminu an nota lemente
La Hora Dorada se re ere al Periodo Dorado pues este per odo de tiempo ru ial
no es literalmente una hora Algunos pa ientes tienen menos de una hora para
re i ir aten i n mientras ue otros tienen m s tiempo El proveedor de aten i n
prehospitalaria es responsa le de re ono er la urgen ia de una situa i n dada
transportar a un pa iente tan r pido omo sea posi le a la instala i n donde
puedan propor ionar una aten i n de nitiva Para entregar al pa iente
traumati ado a la aten i n de nitiva de e identi arse r pidamente la seriedad
de las lesiones ue amena en la vida del pa iente s lo se de e propor ionar en la
es ena la aten i n esen ial para salvar la vida e ini iar el transporte r pido ha ia
una instala i n m di a ade uada En mu hos sistemas prehospitalarios ur anos
el tiempo promedio entre la a tiva i n de los servi ios de emergen ia el arri o a
la es ena es de 8 a 9 minutos sin in luir el tiempo entre la lesi n el llamado al
punto de respuesta de seguridad p li a Por lo general se emplean otros 8 a 9
minutos en el transporte del pa iente Si el proveedor pasa s lo 10 minutos en la
es ena a ha r n trans urrido m s de 30 minutos para uando el pa iente llegue
a la instala i n re eptora Cada minuto adi ional pasado en la es ena es tiempo
adi ional ue el pa iente est sangrando tiempo valioso ue se resta de la Hora
o Periodo dorado
Para a ordar este pro lema en el mane o del trauma r ti o la evalua i n el

mane o r pido e iente del pa iente son los o etivos prin ipales El tiempo en la
es ena de e minimi arse mientras los 10 minutos de platino no se apo en
dire tamente on investiga i n ha eviden ia ue orrela iona el tiempo en la
es ena on la mortalidad 1
ientras m s tiempo se mantenga al pa iente en la es ena ma or ser el

poten ial de p rdida de sangre muerte Los tiempos prolongados en la es ena
de en o urrir s lo para ir unstan ias atenuantes omo e tra i n prolongada
peligros en la es ena otras situa iones inesperadas Casi nada de e impedir el
transporte del pa iente traumati ado on hemorragia a tiva ha ia la sala de
opera iones
Este ap tulo u re los undamentos de la valora i n el mane o ini ial del

pa iente en la es ena se asa en el en o ue ense ado a los m di os en el
programa Soporte Vital de Trauma Avan ado ATLS Advan ed Trauma Li e
Support 2 Adem s el en o ue ense ado en el Soporte Vital de Trauma
Prehospitalario PHTLS Prehospital Trauma Li e Support re e a las di eren ias en
aten i n prehospitalaria rente a la hospitalaria impartido en ATLS Los prin ipios
des ritos son id nti os a los aprendidos en los programas de apa ita i n ini ial
de proveedor si o o avan ado aun ue a ve es puede usarse terminolog a
di erente Por e emplo la rase revisi n primaria se usa en el programa ATLS para
des ri ir la a tividad de valora i n del pa iente ono ida omo valora i n primaria
en los Est ndares de Edu a i n Na ional de SE En su ma or parte las
a tividades reali adas en esta etapa son las mismas simplemente varios ursos
usan terminolog a di erente

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Establecimiento de prioridades
Esta le imiento de prioridades

E isten tres prioridades inmediatas al llegar a una es ena:
La primera prioridad para todos los involu rados en un in idente de trauma

es la valora i n de la es ena la seguridad de la misma De e usarse el 1 9
e uipo de prote i n personal EPP ade uado a la situa i n seguir las
pre au iones est ndar para prote i n ante sangre uidos orporales El
ap tulo ane o de la es ena dis ute este tema on detalle
Los respondedores de en re ono er la e isten ia de in identes on
m ltiples pa ientes e in identes de v timas masivas IV En un IV la
prioridad am ia de en o ar todos los re ursos en el pa iente m s
lesionado a salvar al ma or n mero de pa ientes propor ionar el ma or
ien al ma or n mero Los a tores ue pueden impa tar las de isiones de
triage uando e isten pa ientes m ltiples in lu en la severidad de las
lesiones las uentes personal e uipo disponi les para atenderlos El
ap tulo ane o de la es ena el ap tulo ane o de desastres tam i n
dis uten el triage
na ve reali ada una reve valora i n de la es ena a ordado las
ne esidades pertinentes la aten i n puede dirigirse para evaluar a
pa ientes individuales El pro eso de valora i n mane o omien a por
en o arse en el pa iente o pa ientes ue se ha an identi ado omo m s
r ti os si los re ursos lo permiten El n asis se olo a en lo siguiente en
este orden: a ondi iones ue pueden resultar en la p rdida de vida
ondi iones ue pueden resultar en la p rdida de e tremidad todas
las otras ondi iones ue no amena en la vida o e tremidades
Dependiendo de la severidad de la lesi n el n mero de pa ientes
lesionados la pro imidad a la instala i n re eptora las ondi iones ue
no amena en la vida o e tremidades ui nun a de an a ordarse en la
es ena
La ma or parte de este ap tulo se en o a en las ha ilidades de pensamiento

r ti o re uerido para reali ar una valora i n ade uada interpretar los halla gos
esta le er prioridades para la aten i n ade uada al pa iente Este pro eso
permitir la reali a i n ade uada de interven iones ne esarias

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evisión primaria
evisi n primaria
En el pa iente on traumatismos multisist mi os r ti os la prioridad de la
aten i n es la identi a i n el mane o r pido de ondi iones ue amena en la
vida e uadro 1 La a rumadora ma or a de los pa ientes traumati ados tienen
lesiones ue involu ran s lo un sistema por e emplo una ra tura aislada de
e tremidad Para di hos pa ientes on traumatismos en un solo sistema on
re uen ia ha m s tiempo para pro undi ar en las revisiones primaria
se undaria Para el pa iente on lesiones r ti as el proveedor de aten i n
prehospitalaria ui no pueda reali ar m s ue s lo una revisi n primaria En
estos pa ientes r ti os el n asis est en la evalua i n r pida el ini io de
reanima i n el transporte ha ia una instala i n m di a ade uada El n asis en el
transporte r pido no elimina la ne esidad de tratamiento prehospitalario s
ien ste de e reali arse m s r pido de manera m s e iente o tal ve ini iarlo
durante el traslado ha ia la instala i n re eptora
e uadro 1 Pa iente on trauma multisist mi o rente a un solo

sistema
n paciente con trauma multisistémico tiene lesiones que involucran más de un

sistema corporal, incluidos los sistemas pulmonar, circulatorio, neurológico,
gastrointestinal, musculoesquelético y tegumentario. n ejemplo sería un paciente
involucrado en una colisión por vehículo automotor que tenga un traumatismo
craneoencefálico (TCE), contusiones pulmonares, una lesión esplénica con shock y
una fractura de fémur.
n paciente con trauma en un solo sistema tiene lesiones solamente en un sistema
corporal. n ejemplo sería un paciente con una fractura aislada de tobillo sin
evidencia de pérdida de sangre o shock. Con frecuencia los pacientes tienen más de
una lesión dentro de dicho sistema individual.
El esta le imiento r pido de prioridades la evalua i n re ono imiento ini ial de

lesiones ue amena en la vida de en estar arraigados en el proveedor de aten i n
prehospitalaria En onse uen ia los omponentes de las revisiones primaria
se undaria de en memori arse el avan e l gi o de la evalua i n as omo el
tratamiento asado en prioridades de e entenderse reali arse de la misma
orma ada ve sin importar la severidad de la lesi n El proveedor de e pensar
a er a de la siopatolog a de las lesiones ondi iones del pa iente
na de las ondi iones m s omunes ue amena an la vida en el trauma es la alta

de o igena i n tisular ade uada sho lo ue ondu e a meta olismo
anaer i o sin o geno El meta olismo aer i o es el me anismo mediante el
ual las lulas produ en energ a Son ne esarios uatro pasos para el
meta olismo aer i o normal: 1 una antidad ade uada de eritro itos 2
o igena i n de eritro itos en los pulmones 3 llegada de eritro itos a las lulas
de todo el uerpo 4 entrega de o geno a di has lulas Las a tividades
involu radas en la revisi n primaria est n dirigidas a identi ar orregir
pro lemas en estos pasos
Impresi n general
La revisi n primaria omien a on un r pido panorama del estado de los sistemas
respiratorio ir ulatorio neurol gi o del pa iente para identi ar amena as
o vias a la vida o las e tremidades omo la eviden ia de hemorragia severa
omprimi le ompromiso de la v a a rea la ventila i n la ir ula i n o grandes
de orma iones Cuando al ini io se apro ima al pa iente el proveedor de aten i n
prehospitalaria us a hemorragias severas omprimi les o serva si el pa iente
pare e mover aire de manera e e tiva si est despierto o no responde si se 170
mueve espont neamente na ve al lado del pa iente el proveedor se presenta
on este le pregunta su nom re n siguiente paso ra ona le es preguntar al
pa iente: u le pas Si el pa iente pare e modo responde on una
e pli a i n oherente en ora iones ompletas el proveedor puede on luir ue el
pa iente tiene una v a a rea permea le su iente un i n ventilatoria para apo ar
el ha la per usi n ere ral ade uada ra ona le un ionamiento neurol gi o es
de ir: ui no ha a amena as inmediatas a la vida de este pa iente
Si un pa iente es in apa de rindar di has respuestas o est ansioso ini ie una

revisi n primaria detallada para identi ar pro lemas ue amena en la vida Al
valorar r pidamente los signos vitales en uesti n de segundos se o tiene una
impresi n general de la ondi i n glo al del pa iente La revisi n primaria sirve
para esta le er si el pa iente a tual est en una ondi i n r ti a
Se uen ia de la revisi n primaria

La revisi n primaria de e pro eder r pidamente en un orden l gi o Si el
proveedor de aten i n prehospitalaria est solo puede reali ar iertas
interven iones lave on orme identi ue ondi iones ue amena en la vida Si el
pro lema es ilmente orregi le omo aspirar una v a a rea o olo ar un
torni uete el proveedor puede optar por a ordar el pro lema antes de avan ar al
siguiente paso Por el ontrario si el pro lema no puede a ordarse r pidamente
en la es ena omo sho ue resulte por sospe ha de hemorragia interna el resto
de la revisi n primaria se ompleta de manera e pedita Si ha m s de un
proveedor uno puede ompletar la revisi n primaria mientras otros ini ian la
aten i n de los pro lemas dete tados Cuando se identi an varias ondi iones
r ti as la revisi n primaria permite al proveedor esta le er prioridades de
tratamiento En general la hemorragia e terna omprimi le se mane a primero un

pro lema de la v a a rea se mane a antes ue un pro lema ventilatorio et tera
Sin importar el tipo de pa iente se utili a el mismo a orda e de revisi n primaria

para todos in luidos an ianos pedi tri os o pa ientes em ara adas se valoran en
orma similar para garanti ar ue todos los omponentes de la valora i n est n
u iertos ue no se pasaron por alto patolog as signi ativas
Similar a ACLS en la ual la prioridad de la revisi n primaria am i de ABC a CAB

la revisi n primaria del pa iente traumati ado ahora en ati a el ontrol de la
hemorragia e terna ue amena a la vida omo el primer paso en la se uen ia
Aun ue los pasos de la revisi n primaria se ense an muestran en orma
se uen ial mu hos de ellos pueden de en reali arse de manera simult nea
Los pasos pueden re ordarse usando el mnem ni o ABCDE:
Hemorragia e anguinante ontrol de hemorragia e terna severa

A ane o de v a a rea estri i n de la movilidad verte ral ervi al
B Ventila i n ventila i n o igena i n
C Cir ula i n per usi n otra hemorragia
D Dis apa idad
E E posi i n am iente
Hemorragia e anguinante ontrol de hemorragia e terna severa

En la revisi n primaria de un pa iente traumati ado la hemorragia e terna ue
amena e la vida de e identi arse mane arse de inmediato Si se presenta
hemorragia e terna e anguinante de e ontrolarse in luso antes de valorar la v a
a rea o de manera simult nea si en la es ena est presente a uda ade uada o
reali ar otras interven iones omo restri i n de la movilidad verte ral ervi al
Este tipo de sangrado por lo general involu ra hemorragia arterial de una
e tremidad pero tam i n puede o urrir en el uero a elludo o en la uni n de una
e tremidad on el tron o hemorragia de uni n otros sitios
La hemorragia arterial e anguinante de una e tremidad se mane a me or al

olo ar de inmediato un torni uete tan pro imal omo sea posi le es de ir er a
de la ingle o la a ila en la e tremidad a e tada Tam i n se pueden usar otras
medidas de ontrol de sangrado omo ompresi n dire ta agentes
hemost ti os pero no de en demorar o tomar el lugar de la olo a i n de
torni uete en di hos asos La ompresi n dire ta el empa uetado ap sitos
hemost ti os de en apli arse en asos de sangrado severo no arterial en
e tremidades los sangrados severos de tron o A ve es el sangrado de arterias
distales o m s pe ue as puede ontrolarse on ompresi n o al dire ta de la
arteria Sin em argo esto s lo de e reali arse si di ho sangrado puede
ontrolarse on un ap sito ompresivo apli ado r pidamente o si ha su iente
personal en la es ena de modo ue un proveedor de aten i n prehospitalaria
pueda mantener ompresi n manual dire ta Si no es posi le de e apli arse un
torni uete a la e tremidad a e tada El sangrado severo en reas de uni n puede
mane arse mediante la olo a i n de un dispositivo de uni n ade uado si est

disponi le o empa uetar on gasa hemost ti a olo a i n de ap sitos
ompresivos e uadro 2
e uadro 2 Sangrado severo en u i a iones de uni n
La hemorragia de uni n se de ne omo el sangrado ue o urre donde se

untan dos onas anat mi amente distintas Los e emplos de reas de uni n
in lu en el a domen in erior la ingle la a ila las e tremidades pro imales
igura 1 El uso de un torni uete o ap sito ompresivo en estas reas on
re uen ia es po o pr ti o e ine iente
Figura 6.1 reas de unión en las regiones a ilar e inguinal.
igura 1 reas de uni n en las regiones a ilar e inguinal
El tratamiento lave para la hemorragia de uni n es ompresi n dire ta de los

grandes vasos ue a ar an el rea pro imal a la lesi n En el es enario
prehospitalario es posi le ue se re uiera una antidad signi ativa de
ompresi n dire ta a las arterias emoral il a a o a ilar para ontrolar el
sangrado Con re uen ia esto se om ina on el uso de agentes hemost ti os
ap sitos ompresivos apli ados de manera e terna Adi ionalmente la
eviden ia apo a la apli a i n emp ri a de una a a p lvi a en el pa iente on
amputa i n traum ti a de la e tremidad in erior por arri a del nivel de la
rodilla para a udar a ontrolar el sangrado 3 Las uer as signi ativas ue se
en uentran en estas lesiones traum ti as on re uen ia da an estru turas
ontiguas omo las inturas p lvi a es apular por tanto tam i n se de e

onsiderar la esta ili a i n de estas reas
El Comit de Aten i n T ti a a V timas de Com ate Committee on Ta ti al

Com at Casualt Care CoTCCC re omienda tres torni uetes espe os para
usar en los sitios de hemorragia en uniones stos in lu en el Com at ead
Clamp C oC la un tional Emergen Treatment Tool ETT el SA
un tional Tourni uet SA Estudios de la oratorio ue omparan estos
dispositivos de la uni n han identi ado varias venta as desventa as las
uales de en tomarse en uenta uando se eli a un dispositivo on el ual
e uipar al personal de ampo 3 7
Los on eptos m s importantes a onsiderar uando se intenta ontrolar el

sangrado en sitios de uni n son 1 ue se ne esitar una gran antidad de
ompresi n dire ta ompresi n a los vasos sangu neos ue a ar an el rea
2 ue en la super ie a ierta de la herida de en olo arse ap sitos
ompresivos dire tos idealmente on agente hemost ti o Cuando se
om inan estas dos t ni as o re en ma ores posi ilidades de superviven ia
en lo ue de otra manera on re uen ia es una lesi n traum ti a mortal 8 La
l nea de re eren ia es: usted de e olo ar un ap sito ompresivo so re la
lesi n presionar so re puntos arteriales de sangrado tan pronto omo sea
posi le
Control de hemorragias
La hemorragia e terna se identi a ontrola en la revisi n primaria por ue si el
sangrado severo no se ontrola tan pronto omo sea posi le la pro a ilidad de
muerte del pa iente aumenta nota lemente Los tres tipos de hemorragia e terna
son apilar venosa arterial los uales se des ri en a ontinua i n:
El sangrado apilar es ausado por a rasiones ue rasgaron los pe ue os

apilares usto a a o de la super ie de la piel El sangrado apilar por lo
general no amena a la vida puede disminuirse o in luso detenerse antes
del arri o de los proveedores de aten i n prehospitalaria
El sangrado venoso es ausado por la era iones u otras lesiones a una
vena lo ue ondu e a u o onstante de sangre ro o os uro por la herida
Este tipo de sangrado usualmente es ontrola le on ompresi n dire ta El
sangrado venoso usualmente no amena a la vida a menos ue se 171
prolongue o est n involu radas venas de gran ali re
El sangrado arterial es ausado por una lesi n ue la er una arteria Este
es el tipo de p rdida de sangre m s importante m s di il de ontrolar
Por lo general se ara teri a por sangre de olor ro o rillante ue sale
puls til Sin em argo el sangrado arterial tam i n puede presentarse
omo sangre ue r pidamente sale de una herida si una arteria pro unda
est lesionada In luso una pe ue a per ora i n arterial pro unda puede
produ ir p rdida de sangre ue amena e la vida
El ontrol r pido de la hemorragia es una de las metas m s importantes en la

aten i n de un pa iente traumati ado La revisi n primaria no puede avan ar a
menos ue se ontrole la hemorragia e terna
La hemorragia puede ontrolarse en las siguientes ormas:
Compresi n dire ta: Compresi n dire ta es e a tamente lo ue el nom re

impli a apli ar ompresi n al sitio de sangrado Esto se logra al olo ar un
ap sito por e emplo es pre eri le gasa hemost ti a dire to so re el sitio
de sangrado si puede identi arse apli ar ompresi n tan pre isa o al
omo sea posi le n dedo so re una arteria visi lemente omprimi le es
mu e e tivo La ompresi n de e apli arse de orma ontinua durante un
m nimo de 3 minutos o por instru iones del a ri ante durante 10
minutos si usa gasa simple los proveedores de aten i n prehospitalaria
de en evitar la tenta i n de remover la ompresi n antes de di ho tiempo
para ompro ar si la herida a n sangra La apli a i n el mantenimiento
de ompresi n dire ta re uiere toda la aten i n del proveedor de aten i n
prehospitalaria

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evisión primaria
evitar ue el proveedor parti ipe en otros aspe tos de aten i n al 172

pa iente Alternativamente o si la a uda es limitada puede apli arse un
ap sito ompresivo E isten m ltiples op iones omer iales por e emplo
el venda e israel o puede on e ionarse uno on almohadillas de gasa
una venda el sti a Si el sangrado no se ontrola no importar u nto
o geno o uido re i a el pa iente la per usi n no me orar ante la
hemorragia ontinua
Torni uetes Con re uen ia los torni uetes se des ri ieron en el pasado
omo la t ni a de ltimo re urso La e perien ia militar en A ganist n e
Ira m s el uso rutinario seguro de torni uetes por parte de iru anos
ondu o a la re onsidera i n de este a orda e 9 11 Los torni uetes son mu
e e tivos para ontrolar hemorragia severa de en usarse si la ompresi n
dire ta o un ap sito ompresivo allan para ontrolar la hemorragia de una
e tremidad o si en la es ena no ha personal su iente para reali ar otros
m todos de ontrol de hemorragia Consulte el ap tulo Sho :
siopatolog a de la vida la muerte El uso de eleva i n la ompresi n
so re puntos de ompresi n a no se re omienda de ido a datos
insu ientes ue apo en su e e tividad 12 13 Como se apunt
anteriormente en aso de hemorragia e anguinanate o ue amena e la
vida de e apli arse un torni uete en lugar otras medidas de ontrol de
sangrado es de ir omo una primera l nea de tratamiento para este tipo
de sangrado O serve tam i n ue los torni uetes improvisados pueden
tener e e tividad m s limitada ue las versiones disponi les
omer ialmente 14
A ane o de v a a rea estri i n de la movilidad verte ral ervi al
V a a rea
La v a a rea del pa iente se revisa r pidamente para garanti ar ue est
permea le a ierta limpia ue no e iste peligro de o stru i n Si la v a a rea
est omprometida tendr ue despe arse al prin ipio usando m todos manuales
eleva i n del ment n o su lu a i n mandi ular limpiar de sangre sustan ias
orporales uerpos e tra os si es ne esario gura 2 Con el tiempo on orme
el e uipo el tiempo est n disponi les el mane o de la v a a rea puede avan ar
para in luir la aspira i n medios me ni os v a a rea oral v a a rea nasal v as
a reas supragl ti as intu a i n endotra ueal o m todos transtra ueales
Numerosos a tores entran en uego para determinar el m todo de mane o de la
v a a rea in luido el e uipo disponi le el nivel de destre a del proveedor de
aten i n prehospitalaria la distan ia hasta el entro para traumati ados Algunas
lesiones de la v a a rea omo ra tura lar ngea o transe i n in ompleta de la v a

a rea pueden agravarse on los intentos de intu a i n endotra ueal El mane o
de la v a a rea se estudia on detalle en el ap tulo V a a rea ventila i n
Figura 6. i la vía a rea parece comprometida, de e despe arse

mientras contin a para proteger la columna.
igura 2 Si la v a a rea pare e omprometida de e despe arse mientras

ontin a para proteger la olumna
estri i n de la movilidad verte ral

Todo pa iente traumati ado on un me anismo de lesi n ontuso signi ativo es
sospe hoso de lesi n verte ral hasta ue di ha lesi n se des arte de manera
on lu ente Es en parti ular importante mantener un alto ndi e de sospe ha de
lesi n verte ral en pa ientes an ianos o r ni amente de ilitados in luso on
me anismos de lesi n menores Consulte el ap tulo Trauma verte ral para una
lista ompleta de indi a iones para la restri i n de la movilidad verte ral Por
tanto uando esta ili e una v a a rea a ierta siempre de e onsiderarse la
posi ilidad de lesi n de la olumna ervi al El movimiento e esivo en ual uier
dire i n podr a o produ ir o agravar el da o neurol gi o por ue puede o urrir
ompresi n sea de la m dula espinal en presen ia de una olumna ra turada La
solu i n es garanti ar ue la a e a el uello del pa iente se mantienen
manualmente restringidos en la posi i n neutral durante todo el pro eso de
valora i n en espe ial uando se a re la v a a rea se administra ventila i n
ne esaria Esta ne esidad de restri i n no signi a ue no se puedan apli ar los
pro edimientos ne esarios para mantener la v a a rea En ve de ello uiere de ir
ue los pro edimientos se reali ar n mientras se protege la olumna del pa iente
del movimiento inne esario Si los dispositivos de restri i n de la movilidad
verte ral ervi al olo ados de en removerse para revalorar al pa iente o para
reali ar alguna interven i n ne esaria se utili a la restri i n manual de a e a

uello hasta ue el pa iente de nuevo puede olo arse estri i n de la movilidad
verte ral ervi al
B Ventila i n ventila i n o igena i n

La ventila i n un iona para entregar e e tivamente o geno a los pulmones de un
pa iente a udar a mantener el pro eso meta li o aer i o La hipo ia puede
resultar a partir de una ventila i n inade uada de los pulmones ondu ir a alta
de o igena i n de los te idos del pa iente na ve a ierta la v a a rea del 173
pa iente la alidad antidad de la ventila i n del mismo pueden evaluarse de la
siguiente manera:
Comprue e si el pa iente ventila o servando el movimiento tor i o

per i iendo el movimiento del aire por o a o nari Si tiene dudas
aus ulte am os lados del t ra para evaluar el movimiento de aire
espont neo
Si el pa iente no ventila es de ir est apnei o omien e de inmediato a
au iliar las ventila iones mientras mantiene la restri i n de la movilidad
verte ral en una posi i n neutra uando sea indi ado on un dispositivo
olsa v lvula m s ara on o geno suplementario antes de ontinuar la
valora i n
Aseg rese de ue la v a a rea del pa iente es permea le limpia ontin e
la ventila i n asistida prep rese para insertar una v a a rea oral nasal si
no ha trauma a ial severo o supragl ti a si no ha signos de trauma
oro ar ngeo severo intu e o propor ione otro medio de prote i n
me ni o de la v a a rea Prep rese para aspirar sangre v mito u otros
uidos de la v a a rea
Aun ue por lo regular se ono e omo re uen ia respiratoria un t rmino
m s orre to para u n r pido respira el pa iente es re uen ia
ventilatoria La ventila i n se re ere al pro eso de inhala i n e hala i n
mientras ue la respira i n des ri e me or el pro eso siol gi o del
inter am io de gases entre los apilares los alv olos Este te to usa el
t rmino re uen ia ventilatoria en lugar de re uen ia respiratoria Si el
pa iente ventila estime lo ade uado de la re uen ia ventilatoria su
pro undidad para determinar si mueve su iente aire re uerde ue
ventila i n por minuto es re uen ia pro undidad Consulte el ap tulo
V a a rea ventila i n
Aseg rese de ue el pa iente no est hip i o ue la satura i n de
o geno es ma or ue o igual a 94 El o geno suplementario la
ventila i n asistida se propor ionan seg n se ne esite para mantener una
satura i n de o geno ade uada
Si el pa iente est ons iente es u he su ha la para valorar si puede
pronun iar una ora i n ompleta sin di ultad
La re uen ia ventilatoria se puede dividir en las in o ategor as siguientes:
Apnei o El pa iente no ventila Esto in lu e o anadas ag ni as

o asionales ue no resultan en inter am io de aire e e tivo
Lenta na re uen ia ventilatoria mu lenta por a a o de 10
ventila iones minuto radipnea puede indi ar lesi n severa o is uemia
redu i n de suministro de o geno del ere ro En estos asos el
proveedor de e asegurarse de ue o urra un volumen ade uado de
inter am io de aire Con re uen ia ser ne esario o a udar o tomar por
ompleto la ventila i n del pa iente on un dispositivo olsa v lvula
m s ara BV El apo o ventilatorio asistido o total on BV de e in luir
o geno suplementario para garanti ar una satura i n de o geno ma or
ue o igual a 94 gura 3
Normal Si la re uen ia ventilatoria est entre 10 20 ventila iones minuto
eupnea una re uen ia normal para un adulto el proveedor de aten i n
prehospitalaria vigila de er a al pa iente A pesar de ue el pa iente pueda
pare er esta le de e onsiderarse o geno suplementario
pida Si la re uen ia ventilatoria est entre 20 30 respira iones minuto
ta uipnea el pa iente de e ser vigilado uidadosamente para ver si
me ora o se deteriora El impulso ue aumenta la re uen ia ventilatoria es
el aumento de di ido de ar ono en la sangre o la redu i n en el nivel de
o geno en sangre de ido a hipo ia o anemia Cuando un pa iente
presenta una re uen ia ventilatoria anormal de e investigarse la ausa
na re uen ia r pida puede indi ar ue no llega su iente o geno a los
te idos orporales Esta alta de o geno ini ia el meta olismo anaer i o
v ase el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la muerte a nal de
uentas un aumento en el nivel de di ido de ar ono en la sangre ue
ondu e a a idosis meta li a El sistema de dete i n del uerpo
re ono e este aumento en el nivel de di ido de ar ono pide al sistema
ventilatorio aumentar la pro undidad el volumen para eliminar este
e eso Por tanto un aumento en la re uen ia ventilatoria puede indi ar
ue el pa iente ne esita me or per usi n u o igena i n o am as Para este
pa iente se indi a la administra i n de o geno suplementario para lograr
una satura i n de o geno de 94 o m s al menos hasta ue se determine
su estado glo al El proveedor de

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evisión primaria
aten i n prehospitalaria de e seguir preo upado por la apa idad del 174
pa iente para mantener ventila i n ade uada estar alerta por ual uier
deterioro en la ondi i n glo al
E tremadamente r pida na re uen ia ventilatoria ma or ue 30
ventila iones minuto ta uipnea severa indi a hipo ia meta olismo
anaer i o o am os on una a idosis resultante La s ueda de la ausa
de la re uen ia ventilatoria r pida de e omen ar de inmediato para
determinar si la etiolog a es un pro lema ventilatorio primario o uno de
entrega de eritro itos Las lesiones ue pueden produ ir gran deterioro en
la o igena i n la ventila i n in lu en neumot ra a tensi n t ra
inesta le on ontusi n pulmonar hemot ra masivo neumot ra
a ierto na ve identi ada la ausa la interven i n de e o urrir de
inmediato para orregir el pro lema Consulte el ap tulo Trauma tor i o
Los pa ientes on re uen ias ventilatorias ma ores ue 30
ventila iones minuto de en re i ir o geno onitori e uidadosamente a
estos pa ientes por atiga o signos de ventila i n inade uada omo estado
mental de re iente eleva i n de niveles de di ido de ar ono al nal de la
espira i n de volumen orriente o a a satura i n de o geno apo e las
ventila iones on un dispositivo BV seg n sea ne esario para o tener
satura i n de o geno ade uada
Figura 6. ane o de vía a rea con ase en la frecuencia ventilatoria

espont nea.
igura 3 ane o de v a a rea on ase en la re uen ia ventilatoria

espont nea
En el pa iente on ventila i n anormal el t ra de e e ponerse o servarse

palparse r pidamente Despu s la aus ulta i n de los pulmones identi ar
sonidos respiratorios anormales disminuidos o ausentes Las lesiones ue pueden
impedir la ventila i n in lu en neumot ra a tensi n t ra inesta le lesi n
verte ral TCE Estas lesiones de en identi arse o sospe harse durante la
revisi n primaria re uieren ue el apo o ventilatorio ini ie de inmediato Si se
sospe ha neumot ra a tensi n de e reali arse inmediatamente des ompresi n
on agu a
Cuando valore el estado ventilatorio de un pa iente traumati ado valore tanto la

pro undidad ventilatoria omo la re uen ia n pa iente puede estar on una
re uen ia ventilatoria normal de 1 ventila iones minuto pero tener una
pro undidad ventilatoria enormemente disminuida Por el ontrario un pa iente
puede tener una pro undidad ventilatoria normal pero una re uen ia ventilatoria
aumentada o disminuida El volumen orriente se multipli a por la re uen ia
ventilatoria para al ular el volumen de ventila i n por minuto del pa iente
Consulte el ap tulo V a a rea ventila i n
En algunas ir unstan ias puede ser di il in luso para los proveedores de

aten i n prehospitalaria e perimentados di eren iar un pro lema de la v a a rea
de uno ventilatorio En tales asos puede intentar esta le er una v a a rea segura
Si el pro lema persiste despu s del mane o de la v a a rea mu pro a lemente

un pro lema ventilatorio deteriora la ventila i n
C Cir ula i n sangrado per usi n hemorragia interna

Valorar el ompromiso o alla del sistema ir ulatorio es el siguiente paso en la
aten i n al pa iente traumati ado Eritro itos o igenados in apa es de entregar el
o geno a las lulas no ene ia al pa iente En el primer paso de la se uen ia se
identi ontrol la hemorragia ue amena a a la vida Despu s de
valora iones posteriores del estado de la v a a rea la ventila i n del pa iente el
proveedor de aten i n prehospitalaria puede o tener una estima i n glo al
ade uada del gasto ard a o el estado de per usi n del pa iente La hemorragia
a sea e terna o interna es la ausa m s om n de muerte preveni le por trauma
Per usi n
El estado ir ulatorio glo al del pa iente puede determinarse al ompro ar los
pulsos peri ri os el olor la temperatura la dia oresis de la piel e uadro 3
La valora i n de la per usi n puede ser desa ante en pa ientes adultos ma ores o
pedi tri os o en uienes est n ien a ondi ionados o toman iertos
medi amentos El sho en los pa ientes on trauma asi siempre es de ido a
hemorragia Consulte el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la muerte
e uadro 3 Tiempo de llenado apilar
El tiempo de llenado apilar se omprue a al presionar so re los le hos

ungueales despu s li erar la ompresi n Esta ompresi n des endente
remueve la sangre del le ho apilar visi le La tasa de retorno de sangre a los
le hos ungueales despu s de li erar la ompresi n tiempo de relleno es una
herramienta para estimar el u o sangu neo a trav s de esta parte m s distal
de la ir ula i n n tiempo de llenado apilar ma or a 2 segundos puede
indi ar ue los le hos apilares no est n re i iendo per usi n ade uada Sin
em argo el tiempo de llenado apilar por s mismo es un indi ador po re de
sho por ue est in uido por mu hos otros a tores Por e emplo
en ermedad vas ular peri ri a arterios lerosis temperaturas r as el uso de
vasodilatadores o onstri tores arma ol gi os o la presen ia de sho
neurog ni o pueden sesgar los resultados En estos asos la medi i n del
tiempo de llenado apilar se vuelve una ompro a i n menos til del
un ionamiento ardiovas ular El tiempo de llenado apilar tiene un lugar en
la evalua i n de lo ade uado de la ir ula i n pero siempre de e usarse en
on un i n on otros halla gos del e amen si o por e emplo presi n
arterial
Los poten iales sitios de hemorragia interna masiva in lu en el t ra am as

avidades pleurales el a domen avidad peritoneal la pelvis el espa io
retroperitoneal las e tremidades so re todo los muslos Si sospe ha
hemorragia interna e ponga t ra a domen pelvis muslos para inspe ionar
r pidamente palpar por signos de lesi n La hemorragia en estas reas no es il

de ontrolar uera del hospital Si est disponi le de e apli ar de manera
inmediata una a a p lvi a para evitar poten iales lesiones p lvi as en li ro
a ierto La meta es entregar r pidamente al pa iente a una instala i n e uipada
on personal ade uado para el ontrol r pido de la hemorragia en la sala de
opera iones es de ir el nivel m s alto disponi le en entro para traumati ados
Pulso 17
El pulso se eval a por presen ia alidad regularidad na ompro a i n r pida
del pulso revela si el pa iente tiene ta ui ardia radi ardia o un ritmo irregular En
el pasado la presen ia de un pulso radial se ha a onsiderado omo indi ativo de
una presi n arterial sist li a de al menos 80 mm Hg on la presen ia de un pulso
emoral ue indi a presi n arterial de al menos 70 mm Hg la presen ia de s lo
un pulso arot deo ue indi a presi n arterial de 0 mm Hg La eviden ia ha
demostrado ue esta teor a es impre isa ue en realidad so restima las
1
presiones arteriales Aun ue la ausen ia de pulsos peri ri os en presen ia de
pulsos entrales ui representa hipotensi n pro unda la presen ia de pulsos
peri ri os no de e tran uili ar e esivamente a er a de la presi n arterial del
pa iente
En la revisi n primaria no es ne esaria la determina i n de una re uen ia de

pulso e a ta En ve de ello o tenga r pidamente una estima i n urda revise
la re uen ia de pulso real m s tarde en el pro eso En los pa ientes traumati ados
es importante onsiderar las ausas trata les de los signos vitales halla gos
si os anormales Por e emplo la om ina i n de per usi n omprometida
ventila i n deteriorada de e motivar al proveedor de aten i n prehospitalaria a
onsiderar la presen ia de un neumot ra a tensi n Si ha signos l ni os
presentes la des ompresi n on agu a puede salvar vidas Consulte el ap tulo
Trauma tor i o
Piel
El e amen de la piel puede revelar mu hos datos a er a del estado ir ulatorio de
un pa iente
Color La per usi n ade uada produ e un tono rosado a la piel sta se vuelve
p lida uando la sangre se retira de un rea La olora i n p lida se aso ia on
po re per usi n La olora i n a ulada indi a po re o igena i n El olor
a ulado es ausado por per usi n on sangre deso igenada a di ha regi n del
uerpo Con re uen ia la pigmenta i n de la piel puede di ultar esta
determina i n En los pa ientes on piel pro undamente pigmentada el
e amen del olor de los le hos ungueales palmas plantas mem ranas
mu osas a uda a superar este reto por ue los am ios en olor usualmente
apare en primero en la ios en as o puntas de los dedos de ido a una alta
relativa de pigmenta i n en estas reas
Temperatura Como o urre on la evalua i n glo al de la piel la temperatura
de la piel est in uida por ondi iones am ientales La piel r a indi a per usi n
disminuida sin importar la ausa La temperatura de la piel puede valorarse

on un simple to ue a la piel del pa iente on el dorso de la mano La
temperatura normal de la piel es ti ia al ta to ni r a ni aliente
Condi i n Ba o ir unstan ias normales la piel usualmente es se a La piel r a
dia or ti a o urre en pa ientes on po re per usi n de ido a estimula i n
simp ti a dia oresis Sin em argo es importante onsiderar ondi iones
am ientales uando se eval an halla gos de la piel n pa iente en un
am iente lido o h medo puede tener piel dia or ti a omo re eren ia sin
importar la severidad de la lesi n
D Dis apa idad

Despu s de evaluar orregir en la medida de lo posi le los a tores involu rados
en la entrega de o geno a los pulmones su ir ula i n a trav s del uerpo el
siguiente paso en la revisi n primaria es la valora i n del un ionamiento ere ral
el ual es una medi i n indire ta de la o igena i n ere ral Esto omien a on
determinar el nivel de on ien ia NDC del pa iente
El proveedor de aten i n prehospitalaria de e suponer ue un pa iente on uso

agresivo om ativo o no ooperador est hip i o o ha su rido un TCE hasta ue
se demuestre lo ontrario La ma or a de los pa ientes uieren a uda uando sus
vidas est n amena adas m di amente Si un pa iente la re ha a de e
uestionarse la ra n El pa iente se siente amena ado por la presen ia de un
proveedor en la es ena Si es as m s intentos por esta le er entendimiento on
re uen ia a udar n a ganar la on an a del pa iente Si nada en la situa i n
pare e amena ador de e onsiderarse ue la uente del omportamiento es
siol gi a e identi ar tratar las ondi iones reversi les Durante la valora i n la
historia puede a udar a determinar si el pa iente perdi la on ien ia en alg n
momento desde ue o urri la lesi n si pudieron estar involu radas sustan ias
t i as u les pudieron ser si el pa iente tiene alguna ondi i n pree istente
ue pudiera produ ir un NDC disminuido o omportamiento a errante La
o serva i n uidadosa de la es ena puede propor ionar in orma i n invalua le a
este respe to
n NDC disminuido alerta a un proveedor de aten i n prehospitalaria a las

siguientes posi ilidades:
O igena i n ere ral disminuida ausada por hipo ia hipoper usi n o

hipoventila i n severa nar osis por di ido de ar ono
Lesi n del sistema nervioso entral SNC por e emplo TCE
So redosis de droga o al ohol o e posi i n a t i os
Trastorno mental meta li o por e emplo ausado por dia etes
onvulsiones o paro ard a o
na dis usi n m s pro unda a er a del estado mental alterado puede en ontrarse
en el ap tulo Lesi n e li a ue in lu e una e pli a i n amplia de la Es ala de
Coma de lasgo EC Investiga i n re iente en ontr ue usar s lo el
omponente otor de la EC espe amente si este omponente es menor ue

lo ue signi a ue el pa iente no sigue instru iones es tan predi tivo para
lesi n severa omo usar la EC ompleta De modo ue en este punto de la
revisi n primaria ser a su iente in orma i n determinar simplemente si el
pa iente sigue rdenes o no lo ha e 1
La ali a i n en la EC es una herramienta ue se utili a para determinar NDC

se pre ere so re la lasi a i n AVDI e uadro 4 17 Es un m todo r pido
simple para determinar un i n ere ral es predi tivo del pron sti o del
pa iente en espe ial la me or respuesta motora Tam i n propor iona una l nea
de re eren ia de la un i n ere ral para evalua iones neurol gi as seriales La
ali a i n en la EC se divide en tres se iones: 1 apertura de o os 2 respuesta
ver al 3 respuesta motora Al pa iente se le asigna una ali a i n de a uerdo
on la me or respuesta a ada omponente de la EC

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evisión primaria
igura 4 Por e emplo si el o o dere ho de un pa iente est tan in amado ue el 17

pa iente no puede a rirlo pero el o o i uierdo se a re espont neamente el
pa iente re i e un 4 para la apertura o ular Si un pa iente are e de apertura
o ular espont nea el proveedor de aten i n prehospitalaria de e usar una orden
ver al por e emplo a ra sus o os Si el pa iente no responde a un est mulo
ver al puede apli ar un est mulo doloroso omo presionar el le ho ungueal on
una pluma o apretar el te ido a ilar
Figura 6. scala de coma de lasgo .
igura 4 Es ala de oma de lasgo EC
e uadro 4 El sistema AVDI
Con re uen ia se usa la mnemote nia AVDI para des ri ir el NDC del
pa iente En este sistema A se usa para alerta V para respuestas a est mulos
ver ales D para respuestas a est mulos dolorosos e I para in ons iente Este
a orda e aun ue simple propor iona in orma i n a er a de mo
espe amente responde el pa iente a los est mulos ver ales o dolorosos En
otras pala ras si el pa iente responde a preguntas ver ales el pa iente est
orientado on undido o al u ea in omprensi lemente Del mismo modo
uando el pa iente responde a est mulos dolorosos el pa iente lo ali a retira
o demuestra rigide e i n anormal o e tensi n anormal De ido a su alta
de pre isi n el uso de AVDI ha a do en desuso
La respuesta ver al del pa iente se determina usando una pregunta omo u le

o urri Si est plenamente orientado el pa iente propor ionar una respuesta
oherente De otro modo la respuesta ver al del pa iente se ali a omo
on usa inapropiada ininteligi le o ausente Si un pa iente est intu ado la
ali a i n EC in lu e un 1 para re e ar la alta de respuesta ver al se al ulan
suman las es alas o ular motora se agrega la letra T para anotar la in apa idad
para valorar la respuesta ver al por e emplo 8T
El ter er omponente de la EC es la es ala motora Se da al pa iente una orden

simple sin am ig edades omo mu streme dos dedos o ponga los pulgares
ha ia arri a Si el pa iente o ede e la orden se le otorga de ali a i n n
pa iente ue aprieta o agarra el dedo de un proveedor de aten i n prehospitalaria
puede simplemente estar demostrando un re e o de prensi n no seguir una
orden a prop sito Si el pa iente no sigue una orden se de e usar un est mulo
doloroso omo se apunt l neas arri a de e ali arse la me or respuesta
motora n pa iente ue intente re ha ar un est mulo doloroso se onsidera ue
est lo ali ando Otras posi les respuestas al dolor in lu en retirarse del est mulo
e i n anormal rigide de de orti a i n o e tensi n anormal rigide de
des ere ra i n de las e tremidades superiores o ausen ia de un i n motora
La m ima ali a i n EC es 1 e indi a un pa iente sin dis apa idad La

ali a i n m s a a de 3 por lo general es un signo de mal pron sti o na
ali a i n menor ue 8 indi a una gran lesi n de 9 a 12 una lesi n moderada
de 13 a 1 una lesi n menor na ali a i n EC de 8 o menos es un indi io para
onsiderar mane o a tivo de v a a rea del pa iente El proveedor de aten i n
prehospitalaria puede al ular rela ionar ilmente los omponentes
individuales de la ali a i n de e in luirlos en el reporte ver al de la instala i n
re eptora en el de aten i n al pa iente Con re uen ia es pre eri le omuni ar
omponentes individuales de la EC en lugar de s lo la ali a i n total pues
enton es se pueden do umentar am ios espe os n reporte de aten i n del
pa iente ue a rme ue el pa iente es E4 V4 indi a ue el pa iente est
on uso pero sigue rdenes
Aun ue la ali a i n es asi omnipresente en la evalua i n de los pa ientes

traumati ados e isten varios pro lemas ue pueden limitar su utilidad en el
es enario prehospitalario Por e emplo tiene po re on a ilidad entre
ali adores lo ue signi a ue ha proveedores ue pueden ali ar al mismo
pa iente de manera di erente por tanto o re er mane o di erente 18 20 Adem s
omo se se al antes las ali a iones son sesgadas en los pa ientes intu ados
Por tanto se ha reali ado una s ueda de un sistema de ali a i n m s simple
ue in luso as tenga valor predi tivo para la severidad el pron sti o del
pa iente La eviden ia sugiere ue el solo omponente motor de la EC en esen ia
es tan til para evaluar a un pa iente omo toda la es ala 21 Se ha demostrado ue
predi e on pre isi n pron sti os omo la ne esidad de intu a i n de un pa iente
la so reviven ia a la alta hospitalaria 22 In luso un estudio sugiere ue si un
pa iente puede umplir rdenes es de ir tiene una ali a i n motora de o no
predi e la severidad de la lesi n as omo la ali a i n total de la EC 1
Si un pa iente no est despierto orientado o es apa de seguir rdenes el 177

proveedor de aten i n prehospitalaria puede valorar r pidamente el movimiento
espont neo de las e tremidades as omo las pupilas del pa iente Las pupilas
son iguales redondas rea tivas a la lu PI L Las pupilas son del mismo
di metro Cada pupila es redonda de aparien ia normal rea iona de manera
ade uada a la lu mediante onstri i n o no responde est midri ti a na
ali a i n EC de menos de 14 en om ina i n on un e amen pupilar anormal
puede indi ar la presen ia de un TCE ue amena a la vida
E E posi i n am iente
no de los primeros pasos en el pro eso de valora i n es remover las ropas del
pa iente por ue la e posi i n del pa iente traumati ado es ru ial para en ontrar
todas las lesiones igura El di ho la parte del uerpo ue no se e ponga ser
la parte m s severamente lesionada puede no ser ierto siempre pero lo es on
su iente re uen ia omo para garanti ar un e amen orporal total Adem s la
sangre puede a umularse ser a sor ida por la ropa pasar desaper i ida
Despu s de ver todo el uerpo del pa iente el proveedor de aten i n
prehospitalaria puede enton es u rirlo de nuevo para onservar el alor orporal
Figura 6. La ropa puede removerse r pidamente cort ndola como se

indica mediante las líneas punteadas.
igura La ropa puede removerse r pidamente ort ndola omo se indi a

mediante las l neas punteadas
Aun ue es importante e poner el uerpo del pa iente traumati ado para

ompletar una valora i n e e tiva la hipotermia es un pro lema serio en el
mane o de un pa iente traumati ado S lo de e e ponerse al am iente e terior lo
ue sea ne esario na ve ue el pa iente se ha movido al interior lido de la
unidad de servi ios de emergen ias m di as SE puede lograrse el e amen
ompleto u rir al pa iente tan r pido omo sea posi le
La antidad de ropa del pa iente ue de e removerse durante la valora i n var a

dependiendo de las ondi iones o lesiones en ontradas na regla general es
remover tanta ropa omo sea ne esario para determinar la presen ia o ausen ia
de una ondi i n o lesi n sospe hosas Si un pa iente tiene estado mental normal
una lesi n aislada por lo regular es ne esario e poner s lo el rea alrededor de
la lesi n Los pa ientes on un me anismo de lesi n serio o estado mental
alterado de en e ponerse por ompleto para evaluar por posi les lesiones El
proveedor de aten i n prehospitalaria no de e temer remover ropa si es la ni a
orma de ompletar de manera ade uada la valora i n el tratamiento En
o asiones los pa ientes pueden su rir m ltiples me anismos de lesi n omo al
e perimentar una olisi n on veh ulo automotor despu s de ser aleado Las
lesiones ue amena an la vida pueden pasarse por alto si el pa iente es
e aminado de orma inade uada Las lesiones no se pueden tratar si no se
identi an
De e tener espe ial uidado uando orte remueva ropa de una v tima de un
rimen de modo ue no destru a eviden ia de orma inadvertida e uadro
e uadro Eviden ia orense
Por desgra ia algunos pa ientes traumati ados son v timas de r menes

violentos En estas situa iones es importante ha er todo lo posi le para
preservar eviden ias para el personal de las uer as de la le Cuando orte la
ropa de una v tima de rimen tenga uidado de no ha erlo a trav s de los
ori ios en la ropa he hos por alas pro e tiles u hillos u otros o etos
por ue esto puede omprometer valiosa in orma i n orense Si remueve la
ropa de una v tima de un poten ial rimen de e olo arla en una olsa de
papel no de pl sti o entregarla al personal de las uer as de la le en la
es ena antes de transportar al pa iente Cual uier arma droga o pertenen ias
personales en ontradas durante la valora i n del pa iente tam i n de e
entregarse al personal de las uer as de la le Si la ondi i n del pa iente
garanti a el transporte antes del arri o de las uer as de la le estos o etos
de en llevarse on el pa iente ha ia el hospital De e noti ar a la agen ia
lo al de las uer as de la le la instala i n de destino Do umente la entrega de
las pertenen ias del pa iente a las uer as de la le o al hospital para los
proto olos lo ales Sin em argo o serve ue la aten i n del pa iente siempre
viene primero Ning n pro edimiento o interven i n de e demorarse o
alterarse en aras de una investiga i n riminal pendiente
Para mantener la temperatura orporal evitar hipotermia el pa iente de e

u rirse tan pronto omo sea pr ti o despu s de la valora i n el tratamiento
En am ientes r os los proveedores de aten i n prehospitalaria de en onsiderar
el uso de ra adas t rmi as na ve en la am ulan ia los proveedores de en
a ustar el alentador del veh ulo para alentar de manera ade uada el
ompartimiento del pa iente aun uando ste pueda sentirse in modamente
aliente para los proveedores
Evalua i n mane o simult neos

Como se men ion antes en este ap tulo a pesar de ue la revisi n primaria se
presenta ense a en una orma paso por paso mu hos pasos pueden valorarse
de simult neamente

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e isi ri aria
Al plantear preguntas omo d nde le duele se valora la permea ilidad de la v a 178

a rea se o serva la un i n ventilatoria Esta pregunta puede o urrir mientras el
proveedor de aten i n prehospitalaria palpa el pulso radial siente la temperatura
humedad de la piel El NDC la a tividad mental del pa iente se pueden
determinar mediante lo apropiado de sus respuestas ver ales Enton es el
proveedor puede e aminar r pidamente al pa iente de la a e a a los pies en
us a de signos de hemorragia u otras lesiones El segundo proveedor podr a
dirigirse a apli ar presi n dire ta o un torni uete a una hemorragia e terna
mientras el primero sigue valorando la v a a rea la ventila i n del pa iente Al
usar este a orda e se logra una evalua i n r pida de lesiones ue amena en la
vida La revisi n primaria de e repetirse on re uen ia en parti ular en pa ientes
on lesiones serias
Au iliares para la revisi n primaria

Varios au iliares pueden ser tiles para monitori ar la ondi i n del pa iente
in luidos los siguientes:
Pulsio imetr a Durante la revisi n primaria o al terminarla de er a apli ar un

pulsio metro Enton es el o geno se puede titular para mantener una
satura i n de o geno SpO2 ma or ue o igual a 94 n pulsio metro
tam i n alerta al proveedor de aten i n prehospitalaria de la re uen ia
ard a a del pa iente Cual uier a da en SpO2 de e motivar la repeti i n de la
revisi n primaria para identi ar la ausa su a ente Es importante re ordar
ue la pulsio imetr a est su eta a un retraso temporal entre la verdadera
satura i n de o geno en sangre lo ue se muestra en el monitor a ue la
se al se promedia por lo general de a 30 segundos En pa ientes on po re
per usi n peri ri a o vaso onstri i n peri ri a el periodo de laten ia se
vuelve signi ativamente m s largo de hasta 120 segundos o m s 23 Por tanto
un pa iente puede al menos de orma temporal tener una le tura de
o imetr a normal sin o igena i n ade uada vi eversa Otros a tores omo
el mon ido de ar ono tam i n pueden a e tar la on a ilidad de las
le turas de pulsio imetr a
onitori a i n de di ido de ar ono al nal de la espira i n de volumen
orriente ETCO2 La monitori a i n del ETCO2 puede ser til para on rmar la
olo a i n ade uada de un tu o endotra ueal v a a rea supragl ti a as
omo para medir de manera indire ta el nivel de di ido de ar ono arterial
PaCO2 del pa iente 24 Aun ue el ETCO2 no siempre puede orrela ionarse
ien on el PaCO2 del pa iente en espe ial en a uellos on trauma
multisist mi o la tenden ia del ETCO2 puede ser til para guiar la re uen ia
ventilatoria
onitori a i n ele tro ardiogr a E La monitori a i n E es menos til
ue monitori ar la pulsio imetr a pues la presen ia en el monitor de un patr n
el tri o ard a o organi ado no siempre se orrela iona on per usi n
ade uada Todav a se re uiere la monitori a i n del pulso o la presi n
arterial para valorar la per usi n na se al audi le puede alertar al proveedor
de aten i n prehospitalaria de un am io en la re uen ia o ritmo ard a o del
pa iente
onitori a i n automati ada de la presi n arterial En general o tener la
presi n arterial no es parte de la revisi n primaria sin em argo en un
pa iente on lesiones r ti as u a ondi i n no permita una revisi n
se undaria m s pro unda la apli a i n de un monitor autom ti o de presi n
arterial durante el transporte puede o re er in orma i n adi ional a er a de su
grado de sho Siempre ue el tiempo lo permita el proveedor de e intentar
o tener una le tura de presi n arterial mediante aus ulta i n en lugar de por
medios automati ados En trauma las medi iones automati adas de presi n
arterial son menos pre isas ue las le turas manuales 2

ISBN 9781284103304
eanimación
eanima i n
La reanima i n des ri e los pasos de tratamiento tomados para orregir los
pro lemas ue amena an la vida ue ueron identi ados en la revisi n primaria
La valora i n PHTLS se asa en una loso a trate on orme avan e en la ual el
tratamiento ini ia on orme se identi a ada amena a a la vida o en el momento
m s temprano posi le igura
Figura 6.6 lgoritmo de valoración.
igura Algoritmo de valora i n
Transporte
Si durante la revisi n primaria se identi an ondi iones ue amena en la vida el
pa iente de e trasladarse r pidamente despu s de ini iar interven i n en ampo
limitada El transporte de los pa ientes traumati ados on lesiones r ti as ha ia la
instala i n ade uada m s er ana de e ini iar tan pronto omo sea posi le
e uadro A menos ue e istan ir unstan ias ue lo ompli uen el tiempo
en la es ena de e ser tan orto omo sea posi le para di hos pa ientes El tiempo
en es ena limitado el ini io de transporte r pido ha ia la instala i n ade uada

m s er ana de pre eren ia un entro para traumati ados son aspe tos
undamentales de la reanima i n del trauma prehospitalario
e uadro Pa iente traumati ado r ti o
Cuando se presente alguna de las siguientes ondi iones ue amena en la

vida el tiempo en la es ena de e ser tan reve omo sea posi le idealmente
10 minutos o menos :
V a a rea inade uada o amena ada

Ventila i n deteriorada demostrada por lo siguiente:
re uen ia ventilatoria anormalmente r pida o lenta
Hipo ia SpO2 94 in luso on o geno suplementario
Disnea
Neumot ra a ierto
Sospe ha de neumot ra errado o a tensi n
Hemorragia e terna signi ativa o sospe ha de hemorragia interna
Estado neurol gi o anormal
Cali a i n EC 13 o omponente motor
Convulsiones
D it sensorial o motor
Traumatismo penetrante a a e a uello torso pro imal a odo o rodilla
en las e tremidades
Amputa i n o semiamputa i n pro imal a dedos de manos o pies
Cual uier traumatismo signi ativo en presen ia de lo siguiente:
Historial de ondi iones m di a serias por e emplo oronariopat as
en ermedad pulmonar o stru tiva r ni a trastorno de sangrado
Edad a os
Hipotermia
uemaduras
Em ara o
Investiga i n re iente des u ri ue los peores pron sti os en los pa ientes

traumati ados on lesiones severas o urrieron uando el tiempo en la es ena ue
e tenso omparado on los intervalos de respuesta transporte Este halla go ue
ierto en parti ular para los pa ientes on hipotensi n t ra inesta le o lesi n
penetrante El halla go apo a a n m s el on epto de ue el tiempo en la es ena
de e ser tan orto omo sea posi le s lo on interven iones reali adas en es ena
para ondi iones reversi les ue amena en la vida 2
Terapia on l uidos
Otro paso importante en la reanima i n es la restaura i n del volumen de

per usi n dentro del sistema ardiovas ular tan r pido omo sea posi le Este
paso no involu ra restaurar la presi n arterial a lo normal sino m s ien
propor ionar su iente l uido para garanti ar ue los rganos vitales est n
per undidos Dado ue la sangre usualmente s lo est disponi le en el es enario
prehospitalario en unidades de SE de aten i n r ti a heli pteros la solu i n
la tato inger o la solu i n salina normal se usan m s om nmente para
reanima i n de trauma Adem s de sodio loro la solu i n la tato inger 180
179
ontiene pe ue as antidades de potasio al io la tato lo ue la ha e menos
ida ue la salina Sin em argo las solu iones ristaloides omo la la tato inger
o la solu i n salina normal no sustitu en la apa idad portadora de o geno de los
eritro itos perdidos o las pla uetas perdidas ue son ne esarias para la
oagula i n el ontrol del sangrado En onse uen ia el transporte r pido de un
pa iente on lesiones severas ha ia una instala i n ade uada es una ne esidad
a soluta
En ruta ha ia la instala i n re eptora si es posi le el tiempo lo permite puede

olo ar uno o dos at teres intravenosos IV ali re 18 en las venas ante u itales
del pa iente Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en re ono er el
riesgo re iente de las lesiones por pun i n mientras ini ian una IV en una
am ulan ia en movimiento de en tomar medidas para minimi ar este riesgo Si
los intentos por un a eso IV no son r pidamente e itosos de e ini iar a eso
intra seo IO El sitio en el h mero pro imal permite las tasas de u o de l uido
m s r pidas ue la ti ia pro imal 27 En general las l neas IV entrales su lavia
ugular interna o emoral no son ade uadas para el mane o en ampo de los
pa ientes traumati ados La antidad ade uada de l uido administrado depende
del es enario l ni o so re todo si la hemorragia del pa iente ue ontrolada
uando ini i el l uido IV si el pa iente est hipotenso o si tiene eviden ia de TCE
n estudio re iente sugiere ue el l uido IV prehospitalario es en o para
pa ientes on hipotensi n pero puede ser no ivo para uienes no tienen
hipotensi n 28 Los ap tulos Sho : siopatolog a de la vida la muerte Trauma
raneal propor ionan lineamientos m s detallados para reanima i n on l uidos
Ini iar una l nea IV en la es ena s lo prolonga el tiempo en la es ena demora el

transporte Como se indi antes el tratamiento de nitivo para el pa iente
traumati ado on hemorragia interna o p rdida de sangre signi ativa s lo puede
lograrse en el hospital Por e emplo un pa iente on una lesi n al a o ue pierde
0 mililitros de sangre por minuto seguir sangrando a di ha tasa por ada minuto
adi ional ue demore su arri o a la sala de opera iones SO o al rea de
angiogra a Ini iar l neas IV en la es ena en lugar de transportar r pido no s lo
aumentar la p rdida de sangre sino tam i n puede redu ir la posi ilidad de
so reviven ia del pa iente E isten e ep iones omo en el atrapamiento uando
un pa iente no puede moverse de inmediato
La hemorragia e terna de e ontrolarse antes de ini iar el l uido IV La

administra i n agresiva de l uidos IV de e evitarse pues puede romper o gulos
ondu ir a m s hemorragia al aumentar la presi n arterial diluir las pla uetas

los a tores de oagula i n s importante la sustitu i n on volumen ontinua
no es un sustituto del ontrol manual de la hemorragia e terna el ini io del
transporte por hemorragia interna
Nivel si o vs Nivel avan ado de proveedor en la aten i n

prehospitalaria
Los pasos lave en la reanima i n de un pa iente traumati ado on lesiones
r ti as son las mismas en los niveles si o avan ado del proveedor de aten i n
prehospitalaria Ellos in lu en 1 ontrol inmediato de hemorragia e terna ma or
2 apertura mantenimiento de la v a a rea 3 asegurar ventila i n ade uada 4
empa ar r pidamente al pa iente para transporte e ini iar de manera e pedita
el transporte r pido pero seguro del pa iente ha ia la instala i n ade uada m s
er ana Si el tiempo de transporte es prolongado puede ser ade uado para el
proveedor de nivel si o soli itar a uda de un servi io de soporte vital avan ado
SVA er ano ue pueda en ontrarse on la unidad si a en ruta La eva ua i n
por heli ptero ha ia un entro para traumati ados es otra op i n Tanto el
servi io SVA omo el servi io de vuelo pueden o re er mane o avan ado de v a
a rea sustitu i n de l uido IV Los servi ios m di os a reos tam i n pueden
transportar sangre plasma res o ongelado otras terapias m s all del SVA
terrestre t pi o

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evisión secundaria
181
evisi n se undaria
La revisi n se undaria es una evalua i n m s detallada de a e a a pies del
pa iente Se reali a s lo despu s de ompletar la revisi n primaria ha er tratado
todas las lesiones identi adas ue amena an la vida e ini iar la reanima i n El
o etivo de la revisi n se undaria es identi ar lesiones o pro lemas ue no se
hu ieran identi ado durante la revisi n primaria Puesto ue una revisi n
primaria ien reali ada identi ar todas las ondi iones ue amena en la vida de
inmediato la revisi n se undaria por de ni i n tratar on los pro lemas menos
serios Por tanto un pa iente traumati ado r ti o se transporta tan pronto omo
sea posi le despu s de la on lusi n de la revisi n primaria no se mantiene en el
ampo o por ini io de l uidos IV o por una revisi n se undaria
La revisi n se undaria es un a orda e ver es u har sentir para evaluar al

pa iente El proveedor identi a lesiones orrela iona los halla gos si os regi n
por regi n omen ando por la a e a avan ando a trav s de uello t ra
a domen hasta las e tremidades para on luir on un e amen neurol gi o
detallado Las siguientes rases apturan la esen ia de todo el pro eso de
valora i n:
Ver no s lo mirar
Es u har no s lo o r
Sentir no s lo to ar igura 7
Figura .7 El e amen físico de un paciente traumatizado

involucra o servación, auscultación y palpación
cuidadosas.
igura 7 El e amen si o de un pa iente traumati ado involu ra

o serva i n aus ulta i n palpa i n uidadosas
otogra a de o o: iSto photo Thin sto ett otogra a de o do: iSto photo Thin sto otogra a de
manos: Image Point r Shuttersto
ientras se e amina al pa iente toda la in orma i n disponi le se utili a para

ormular su plan de aten i n
Ver
E aminar toda la piel de ada regi n

Estar atento por hemorragia e terna o signos de hemorragia interna omo
distensi n a dominal e tremidad in amada tensa o un hematoma ue se
e pande
O servar lesiones del te ido lando in luidas a rasiones uemaduras
ontusiones hematomas la era iones heridas de pin ha os
O servar ual uier masa o in ama i n o de orma i n de huesos
de ormidades
O servar mar as anormales en la piel el olor de la piel
O servar algo ue no lu a ien
Es u har
Es u har ual uier sonido inusual uando el pa iente inhala o e hala La

ventila i n normal es silen iosa
Es u har ual uier sonido anormal uando aus ulte el t ra
Compro ar si los sonidos respiratorios son iguales en am os ampos
pulmonares igura 8
Aus ultar so re las arterias ar tidas es u har ual uier sonido inusual
soplos so re los vasos ue indi ar a da o vas ular on re uen ia no realista
en un es enario de trauma
Figura . omprue e si los sonidos respiratorios son iguales en

am os campos pulmonares.
igura 8 Comprue e si los sonidos respiratorios son iguales en am os ampos

pulmonares
Sentir
Palpe rmemente todas las partes de la regi n in luidos huesos O serve si se

mueve algo ue no de er a ha erlo si ha repita i n sea o en sema
su ut neo si el pa iente se ue a de sensi ilidad si todos los pulsos est n
presentes d nde se sienten si se sienten pulsa iones ue no de er an
estar presentes
ueva uidadosamente las arti ula iones de ada regi n O serve ual uier
repita i n sea dolor o limita i n de rango de movimiento resultante o
movimientos inusuales omo la itud
182
Signos vitales
El primer paso de la revisi n se undaria es medir los signos vitales La re uen ia

alidad del pulso re uen ia pro undidad de la ventila i n los otros
omponentes de la revisi n primaria se revaloran de manera ontinua se
omparan on los halla gos previos por ue pueden o urrir am ios signi ativos
r pidamente Dependiendo de la situa i n un segundo proveedor de aten i n
prehospitalaria puede o tener los signos vitales mientras el primero ompleta la
revisi n primaria para evitar ma or demora Sin em argo los n meros e a tos
de re uen ia de pulso re uen ia ventilatoria presi n arterial no son ru iales
en el mane o ini ial del pa iente on trauma multisist mi o severo Por tanto la
medi i n de los n meros e a tos puede demorarse hasta ompletar los pasos
esen iales de reanima i n esta ili a i n
n on unto ompleto de signos vitales in lu e presi n arterial re uen ia

alidad del pulso re uen ia pro undidad ventilatoria satura i n de o geno
pulsio imetr a olor temperatura de la piel temperatura de la piel orporal
Para el pa iente traumati ado r ti o un on unto ompleto de signos vitales se
eval a registra ada 3 a minutos si es posi le en el momento de ual uier
am io en ondi i n o un pro lema m di o In luso si est disponi le un
dispositivo automati ado no invasivo de presi n arterial al ini io sta de e
tomarse de orma manual Los dispositivos automati ados de presi n arterial
pueden ser impre isos uando el pa iente est signi ativamente hipotenso por
tanto en estos pa ientes todas las medi iones de presi n arterial de en
o tenerse manualmente o al menos on ormar la orrela i n de una le tura
automati ada on una le tura manual
Historial SA PLE
Se o tiene un historial r pido del pa iente Esta in orma i n de e do umentarse
en el reporte de aten i n al pa iente transmitirse al personal m di o en la
instala i n re eptora Las siglas nemot ni as SA PLE por los t rminos en ingl s
sirve omo re ordatorio de los omponentes lave:
S ntomas S mptoms De u se ue a el pa iente Dolor Pro lema

ventilatorio Entume imiento Hormigueo
Alergias Allergies El pa iente tiene alguna alergia ono ida parti ularmente
a medi amentos
edi amentos edi ations u medi amentos de pres rip i n sin
pres rip i n in luidos vitaminas omplementos otros medi amentos de
a eso li re toma regularmente el pa iente u sustan ias re reativas usa
de manera regular en parti ular ho
Historial m di o uir rgi o pasado Past medi al and surgi al histor El
pa iente tiene alg n pro lema m di o signi ativo ue re uiera aten i n
m di a ontinua E periment alguna irug a previa
ltima omida ltimo periodo menstrual Last meal last menstrual period
Cu nto tiempo ha trans urrido desde ue el pa iente omi por ltima ve
u hos pa ientes traumati ados re uerir n irug a la ingesta re iente de
alimentos aumenta el riesgo de aspira i n durante la indu i n de anestesia

Para los pa ientes emeninos en edad reprodu tiva u ndo ue su ltimo
periodo menstrual Ha posi ilidad de em ara o
Eventos Events u eventos ante edieron a la lesi n De en in luirse
inmersi n en agua ahogamiento o hipotermia e posi i n a materiales
peligrosos
Valora i n de regiones anat mi as

Ca e a
El e amen visual de la a e a la ara revelar ontusiones a rasiones
la era iones asimetr a sea hemorragia de e tos seos de la ara r neo
anormalidades de o os p rpados o do e terno o a mand ula Durante un
e amen de a e a se in lu en los siguientes pasos:
Bus ue uidadosamente a trav s del a ello del pa iente ual uier lesi n del
te ido lando
Comprue e el tama o pupilar para rea tividad a la lu igualdad a omoda i n
redonde orma irregular
Palpe uidadosamente los huesos de la ara el r neo para identi ar
sensi ilidad o al repita i n sea desvia i n depresi n o movilidad anormal
Esto es e tremadamente importante en la evalua i n no radiogr a de
lesiones en la a e a La igura 9 revisa la anatom a sea del r neo
De e tener uidado uando intente a rir e aminar los o os de un pa iente
traumati ado in ons iente ue tenga eviden ia de lesi n a ial In luso
pe ue as antidades de presi n pueden da ar a n m s un o o ue tenga una
ontusi n o herida penetrante
Figura .9 Estructura anatómica normal de la cara y el cráneo.
igura 9 Estru tura anat mi a normal de la ara el r neo
Las ra turas de los huesos a mitad de la ara on re uen ia se aso ian on una
ra tura de la por i n de la ase del r neo llamada l mina ri osa Si el pa iente
tiene traumatismo a mitad de la ara por e emplo lesi n entre el la io superior
la avidad or itaria de e insertar una sonda g stri a un tu o g stri o si se utili a
a trav s de la o a en lugar de a trav s de la nari
Cuello
El e amen visual del uello por ontusiones a rasiones la era iones hematomas
de orma iones alertar al proveedor de aten i n prehospitalaria de la
posi ilidad de lesiones su a entes La palpa i n puede revelar en sema
su ut neo de origen lar ngeo tra ueal o pulmonar Crepita i n de la laringe
ron uera en sema su ut neo onstitu en una tr ada l si amente indi ativa de
ra tura lar ngea La alta de dolor a la palpa i n de la olumna ervi al puede
des artar ra turas de esta regi n uando se om ina on riterios estri tos
mientras ue la presen ia de dolor on re uen ia puede indi ar la presen ia de
una ra tura dislo a i n o lesi n de ligamentos Di ha palpa i n se reali a on
uidado asegur ndose de ue la olumna ervi al permane e en posi i n neutra
en l nea

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evisión secundaria
La ausen ia de un d it neurol gi o no e lu e la posi ilidad de una lesi n 183

inesta le en la olumna ervi al La revalora i n puede revelar la e pansi n de un
hematoma previamente identi ado o despla amiento de la tr uea La igura
10 revisa la estru tura anat mi a normal del uello
Figura .1 Anatomía normal del cuello.
igura 10 Anatom a normal del uello
T ra
Puesto ue el t ra es uerte el sti o puede a sor er una antidad signi ativa
de trauma Es ne esario el e amen visual er ano del t ra en us a de
de orma iones reas de movimiento parad i o ontusiones a rasiones para
identi ar lesiones su a entes Otros signos ue de e o servar uidadosamente

el proveedor de aten i n prehospitalaria in lu en ventila i n ant lgi a de ensa
e ursi n tor i a ilateral desigual a ultamiento o retra i n inter ostal
supraesternal o supra lavi ular
na ontusi n so re el estern n puede ser el ni o indi io de una lesi n ard a a

su a ente Las heridas penetrantes pueden a e tar reas orporales remotas del
sitio de entrada Es importante entender la rela i n entre la super ie orporal
los rganos su a entes omo el dia ragma su posi i n varia le durante la
e hala i n e inhala i n na l nea tra ada desde el uarto espa io inter ostal
anterior ha ia el se to espa io inter ostal lateral ha ia el o tavo espa io
inter ostal posterior de ne la e ursi n des endente del dia ragma a espira i n
ompleta igura 11 na lesi n penetrante ue o urra por de a o de esta l nea
ue est apro imadamente al nivel de los pe ones o on una tra e toria ue la
ha a llevado por a a o de esta l nea de e onsiderarse ue atraves tanto las
avidades tor i a omo a dominal
Figura .11 ista lateral de la posición del diafragma a

espiración completa.
igura 11 Vista lateral de la posi i n del dia ragma a espira i n

ompleta
La aus ulta i n on estetos opio es una parte esen ial del e amen del t ra Con
mu ha re uen ia un pa iente estar en una posi i n supina de modo ue s lo
estar n disponi les para aus ulta i n el t ra anterior lateral Es importante
re ono er los sonidos respiratorios normales disminuidos on un pa iente en
esta posi i n Los sonidos respiratorios disminuidos o ausentes indi an un posi le
neumot ra neumot ra a tensi n o hemot ra Los r pitos es u hados
posteriormente uando el pa iente se rueda o lateralmente pueden indi ar
ontusi n pulmonar El taponamiento ard a o se ara teri a por sonidos 184
ard a os distantes sin em argo esto puede ser di il de a rmar dado los sonidos
am ientales en la es ena o el ruido del tr nsito durante el transporte
na pe ue a rea de ostillas ra turadas puede indi ar una severa ontusi n

pulmonar su a ente Cual uier tipo de lesi n de ompresi n al t ra puede
resultar en un neumot ra igura 12 El t ra se palpa para us ar la presen ia
de en sema su ut neo aire en el te ido lando
Figura .12 Una lesión de compresión al tóra puede resultar en

fractura de costillas y neumotóra su secuente.
igura 12 na lesi n de ompresi n al t ra puede resultar en ra tura de

ostillas neumot ra su se uente
A domen
El e amen a dominal omien a omo on las otras partes del uerpo on una
evalua i n visual A rasiones e uimosis indi an la posi ilidad de lesi n
su a ente en parti ular la e uimosis perium ili al en el an o se aso ian on
sangrado retroperitoneal En el aso de una olisi n por veh ulo automotor el
a domen de e e aminarse uidadosamente por una ontusi n transversal
delatora la ual sugiere ue un intur n de seguridad ha r a ausado lesi n
su a ente na por i n signi ativa de pa ientes on este signo tendr n lesi n
su a ente on m s re uen ia lesi n del intestino delgado 29 31 Las ra turas en
la olumna lum ar tam i n se pueden aso iar on el signo del intur n de
seguridad
El e amen del a domen tam i n in lu e la palpa i n de ada uadrante para

evaluar sensi ilidad de ensa mus ular a dominal masas Cuando palpa el
proveedor de aten i n prehospitalaria o serva si el a domen est lando o si se
presentan rigide o de ensa No ha ne esidad de ontinuar la palpa i n despu s
de des u rir sensi ilidad o dolor a dominal La in orma i n adi ional no alterar
el mane o prehospitalario los ni os resultados de un e amen a dominal
ontinuo son ma or in omodidad del pa iente demora del transporte ha ia la
instala i n re eptora De igual manera la aus ulta i n del a domen asi no a ade
nada a la valora i n de un pa iente traumati ado La avidad peritoneal puede
o ultar un gran volumen de sangre por lo regular on m nima o ninguna
distensi n a dominal
El estado mental alterado ue resulta por un TCE o into i a i n on al ohol u otras

drogas on re uen ia di ulta la evalua i n del a domen
Pelvis
La pelvis se eval a mediante o serva i n palpa i n Primero se e amina
visualmente por a rasiones ontusiones hematomas la era iones ra turas
a iertas signos de distensi n Las ra turas p lvi as pueden produ ir hemorragia
interna masiva lo ue resulta en r pido deterioro del estado hemodin mi o de un
pa iente
La palpa i n de la pelvis en el es enario prehospitalario propor iona m nima

in orma i n ue a e tar el mane o del pa iente Cuando se e amina la pelvis se
palpa s lo una ve por sensi ilidad e inesta ilidad omo parte de la revisi n
se undaria Puesto ue la palpa i n de la pelvis inesta le puede mover segmentos
ra turados romper ual uier o gulo ue se ha a ormado lo ue en
onse uen ia agrava la hemorragia este paso del e amen de e reali arse
solamente una ve no repetirse La palpa i n se logra al apli ar suave presi n
antero posterior on los talones de las manos so re la s n sis del pu is despu s
presi n medial a las restas il a as ilateralmente evaluando por dolor
movimiento anormal Cual uier eviden ia de inesta ilidad de e des artar ma or
palpa i n de la pelvis la olo a i n inmediata de una a a p lvi a si est
disponi le

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enitales 18
En general los genitales no se e aminan on detalle en el es enario
prehospitalario Sin em argo de e tomar nota de sangrado por los genitales
e ternos sangre o via en el meato urinario o presen ia de priapismo en los
varones Adi ionalmente el uido laro o servado en los pantalones de una
pa iente em ara ada puede representar uido amni ti o por la ruptura de las
mem ranas amni ti as
Espalda
La espalda de e e aminarse por eviden ia de lesi n Esto se logra me or uando se
laterali a al pa iente para olo arlo o removerlo de la rula espinal larga De en
aus ultarse los sonidos respiratorios so re el t ra posterior la espalda de e
o servarse por ontusiones a rasiones de orma iones la olumna verte ral
de e palparse en us a de sensi ilidad
E tremidades
El e amen de las e tremidades omien a en la lav ula en la e tremidad superior
la pelvis en la e tremidad in erior despu s avan a ha ia la por i n m s distal
de ada e tremidad Cada hueso arti ula i n individual se eval an mediante
inspe i n visual por de orma iones hematomas o e uimosis mediante
palpa i n para determinar la presen ia de repita i n sea dolor sensi ilidad o
movimientos inusuales Cual uier sospe ha de ra tura de e inmovili arse
Tam i n se de e revisar la ir ula i n el un ionamiento nervioso sensitivo
motor en los e tremos distales de ada e tremidad Si una e tremidad se
inmovili a de en veri arse los pulsos el movimiento la sensi ilidad tanto antes
omo despu s de inmovili ar
E amen neurol gi o
Como on los otros e menes regionales des ritos el e amen neurol gi o en la
revisi n se undaria se reali a on mu ho m s detalle ue en la revisi n primaria
En l se in lu en el l ulo de la ali a i n EC evalua i n de la un i n motora
sensorial la o serva i n de la respuesta pupilar n e amen general de
apa idad sensorial respuesta motora determinar la presen ia o ausen ia de
de ilidad o p rdida de sensa i n en las e tremidades lo ue sugiere lesi n en el
ere ro o la m dula espinal e identi ar reas ue re uieran ma or e amen
Cuando se e aminan las pupilas de un pa iente se eval an la igualdad de la
respuesta del tama o na pe ue a pero signi ativa por i n de la po la i n
tiene pupilas de di erentes tama os aniso oria omo una ondi i n normal Sin
em argo in luso en estos pa ientes las pupilas de en rea ionar a la lu en orma

similar Las pupilas ue rea ionan on di erentes rapide es a la introdu i n de
lu se onsideran desiguales Las pupilas desiguales en un pa iente traumati ado
in ons iente pueden indi ar aumento en la presi n intra raneal o presi n so re el
ter er nervio raneal ausada por edema ere ral o un hematoma intra raneal
ue se e pande r pidamente igura 13 La lesi n o ular dire ta tam i n puede
produ ir pupilas desiguales
Figura .1 A. Isocoricas. . Midriasis. . Miosis. . Anisocoria.
igura 13 A Iso ori as B idriasis C iosis D Aniso oria

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tención de nitiva en el campo
Aten i n de nitiva en el ampo

La aten i n de nitiva es una interven i n ue orrige por ompleto una ondi i n
parti ular Los siguientes son e emplos de aten i n de nitiva:
Para un pa iente on paro ard a o en rila i n ventri ular la aten i n 18

de nitiva es des rila i n ue resulta en retorno espont neo de la ir ula i n
EC
Para un pa iente en oma dia ti o hipoglu mi o la aten i n de nitiva es la
administra i n de glu osa el retorno a los niveles normales de glu osa
sangu nea
Para un pa iente on una v a a rea o struida la aten i n de nitiva es la
li era i n de la o stru i n lo ue se puede lograr mediante una manio ra
tan simple omo la tra i n mandi ular ventila i n asistida
Para el pa iente on hemorragia severa la aten i n de nitiva es el ontrol de la
hemorragia mediante repara i n uir rgi a u o lusi n vas ular reanima i n
del sho
En general aun ue la aten i n de nitiva para algunos de los pro lemas

en ontrados en el es enario prehospitalario se puede propor ionar en el ampo la
aten i n de nitiva para mu has de las lesiones su ridas por el pa iente
traumati ado r ti o s lo pueden propor ionarse en el es enario hospitalario
Cual uier situa i n ue demore la aten i n de nitiva redu ir la posi ilidad de
superviven ia del pa iente s a n: aun ue una lesi n o ondi i n pueda ser
tratada de nitivamente en el ampo la ma or a de los pa ientes traumati ados
severos tendr n otras ue de an tratarse en el hospital
Prepara i n para el transporte

Como se dis uti antes de e sospe harse lesi n espinal en todos los pa ientes
traumati ados on me anismo de lesi n signi ativo Por tanto uando sea
indi ado la restri i n de la movilidad verte ral de e ser un omponente integral
del empa ado del pa iente traumati ado
Si el tiempo lo permite de en tomarse las siguientes medidas:
Esta ili a i n uidadosa de las ra turas en las e tremidades usando

inmovili adores espe os
Si el pa iente est en ondi i n r ti a inmovili a i n r pida de todas las

ra turas mientras se le esta ili a so re una rula espinal larga ta la de
trauma para su transporte
Venda e de las heridas ma ores seg n se re uiera sea apropiado es de ir
heridas on hemorragia a tiva evis era i n a dominal
Transporte
El transporte de e omen ar tan pronto omo el pa iente se argue se a orden
las amena as inmediatas a la vida Como se se al anteriormente la demora en la
es ena para ini iar una v a IV o para ompletar la revisi n se undaria s lo e tiende
el periodo antes de ue la instala i n re eptora pueda administrar sangre
ontrolar la hemorragia La ontinua i n de la evalua i n la ulterior reanima i n
se de en reali ar en el amino ha ia la instala i n re eptora Para algunos
pa ientes traumati ados on lesiones r ti as el ini io del transporte es el aspe to
individual m s importante de la aten i n de nitiva en el ampo
n pa iente u a ondi i n no es r ti a puede re i ir aten i n de lesiones

individuales antes del transporte pero in luso este pa iente de e ser transportado
r pidamente antes de ue una ondi i n o ulta se onvierta en r ti a
Triage en ampo de pa ientes lesionados

La sele i n de la instala i n de destino ade uada para un pa iente on lesiones
r ti as puede ser tan importante omo otras interven iones propor ionadas para
salvar la vida en el es enario prehospitalario se asa en la valora i n de las
lesiones o las sospe has de lesi n del pa iente e uadro 7 Durante m s de 40
a os numerosos art ulos pu li ados en la literatura m di a han do umentado
ue las instala iones ue han he ho el ompromiso de prepararse para atender
pa ientes lesionados es de ir entros para traumati ados tienen me ores
resultados 32 3 n estudio nan iado por los Centers or Disease Control and
Prevention CDC Centros para el Control Preven i n de En ermedades
pu li ado en 200 demostr ue los pa ientes ten an 2 m s pro a ilidad de
so revivir a sus lesiones si re i an aten i n en un entro para traumati ados de
nivel I ue si eran atendidos en un entro no para traumati ados 37 Aun ue el 187
82 1 de la po la i n vive a 0 minutos de un entro para traumati ados
ligeramente m s de la mitad de todas las personas lesionadas no re i en su
aten i n en un entro para traumati ados designado in luido 3 de las v timas
de trauma ma or 38 40 Los datos pare en laros: la tasa de mortalidad por lesiones
puede redu irse signi ativamente al transportar a los pa ientes lesionados ha ia
entros para traumati ados designados
e uadro 7 Lineamientos CDC para triage en ampo de pa ientes

lesionados
A primera vista los Lineamientos de los Centros para el Control de

En ermedades CDC para Triage de Pa ientes Lesionados pueden pare er
enormemente t ni os Para simpli ar puede ser til des omponer el
diagrama de u o en tres preguntas distintas:
El pa iente tiene signos vitales inesta les o lesiones serias ue

re uieran transporte ha ia el nivel m s alto de entro para
traumati ados
El me anismo de lesi n ne esita la evalua i n en un entro para
traumati ados no ne esariamente el nivel m s alto
El pa iente tiene ir unstan ias agravantes ue de an onsiderarse para
evalua i n en un entro para traumati ados no ne esariamente el nivel
m s alto
Los pa ientes on signos vitales preo upantes o lesiones aparentemente
serias re uieren esta ili a i n transporte inmediato al entro para
traumati ados m s alto disponi le en la regi n En pa ientes ue tengan
signos vitales l ni amente esta les la presen ia de me anismo de lesi n
signi ativo puede ne esitar la evalua i n en un entro para traumati ados
aun ue no ne esariamente tenga ue ser el nivel m s alto disponi le en la
regi n Los pa ientes ue no aen a o las primeras dos preguntas pero ue
tienen ir unstan ias poten ialmente agravantes omo pa ientes geri tri os
pedi tri os em ara adas pa ientes on uemaduras pueden ne esitar
onsidera i n para evalua i n en entro para traumati ados El me or destino
para estos pa ientes se asa en sus ir unstan ias poten ialmente agravantes
la onsulta on el ontrol m di o si es ne esario
Los CDC re omiendan ue uando ha a duda transporte a un entro para

traumati ados Es me or un so retriage ue un su triage aun ue am os
de en evitarse si es posi le 43
na de las de isiones m s desa antes ue en rentan los proveedores de aten i n

prehospitalaria involu ra determinar u les pa ientes lesionados es me or ue
sean atendidos en los entros para traumati ados La sele i n ade uada de
u les pa ientes transportar ha ia un entro para traumati ados involu ra el
e uili rio entre so retriage su triage Transportar a todos los pa ientes
traumati ados ha ia entros para traumati ados puede resultar en so retriage lo
ue signi a ue un n mero onsidera le de estos pa ientes lesionados no
ne esitar n los servi ios espe iali ados o re idos por di has instala iones El
so retriage podr a resultar en peor aten i n a los pa ientes on lesiones m s
serias pues los re ursos del entro para traumati ados son a rumados por
uienes tienen lesiones menos serias En el e tremo opuesto del espe tro est el
su triage donde un pa iente on lesiones serias se lleva ha ia un entro para no
traumati ados El su triage tam i n puede resultar en empeorar el pron sti o del
pa iente pues la instala i n puede are er de las apa idades para atenderlo de
manera ade uada Cierto grado de su triage pare e inevita le pues algunas
ondi iones ue amena en la vida pueden no ser identi a les en el es enario

prehospitalario Para minimi ar el su triage los e pertos estiman ue es ne esaria
una tasa de so retriage del 30 al 0 lo ual signi a ue de 30 a 0 de los
pa ientes lesionados transportados ha ia un entro para traumati ados no
ne esitar la aten i n espe iali ada disponi le ah 41
La de ni i n usualmente re ono ida de pa iente on trauma ma or es un

pa iente on un ndi e de Severidad de Lesiones ISL ISS en ingl s de 1 o m s
alta re uadro 8 Lamenta lemente un ISL s lo se puede al ular una ve se
diagnosti an todas las lesiones del pa iente in luidas las ue se en uentran
mediante imagenolog a avan ada por e emplo tomogra a omputari ada o
irug a Por tanto el ISL del pa iente no se puede al ular en el es enario
prehospitalario Las de ni iones alternativas ue se han propuesto in lu en a
pa ientes traumati ados ue 1 mueren en el departamento de emergen ia o
dentro de las 24 horas siguientes a la admisi n 2 ne esitan trans usi n masiva
de produ tos sangu neos 3 ne esitan admisi n a una unidad de aten i n
intensiva 4 re uieren irug a urgente para sus lesiones o re uieren ontrol de
hemorragia interna usando angiogra a interven ionista A pesar de ue todas
estas de ni iones son tiles para prop sitos de investiga i n no pueden ser
identi adas por los proveedores de aten i n prehospitalaria
e uadro 8 Valora i n ISL
En el es enario hospitalario se usan varios sistemas de ali a i n para

anali ar ategori ar a los pa ientes ue su ren de lesi n traum ti a Los
sistemas de ali a i n tam i n se pueden usar para prede ir los pron sti os
del pa iente on ase en la severidad de su lesi n traum ti a Estos sistemas
de ali a i n por lo general no se al ulan sino hasta ue el pa iente ha sido
totalmente evaluado en el entro para traumati ados O re en uso limitado en
el triage ini ial en el ampo de los pa ientes lesionados pero tienen valor
signi ativo en el pro eso glo al de valora i n de la alidad el me oramiento
de la alidad A I de la aten i n al trauma
no de los sistemas de ali a i n m s om nmente dis utidos es el ndi e de

Severidad de Lesiones ISL ISS por sus siglas en ingl s El ISL ategori a las
lesiones en seis regiones orporales anat mi amente distintas:
Ca e a uello
Cara
T ra
A domen
E tremidades
E terna
S lo se toma en uenta la lesi n m s severa en ual uiera de las regiones

Despu s de identi ar las lesiones m s severas en las seis regiones se les
asigna un valor de 1 a usando la Es ala A reviada de lesiones EAL AIS por

sus siglas en ingl s :
enor
oderada
Seria
Severa
Cr ti a
No superviven ia
Despu s se elevan al uadrado los tres valores m s altos para dar un peso
adi ional a las ali a iones m s altas minimi ar las ali a iones m s a as
Despu s se suman estos valores para al ular el ISL nal 44
Las ali a iones m s altas de ISL se orrela ionan linealmente on

mortalidad mor ilidad tiempo de estan ia en el hospital otras medidas de
gravedad Las prin ipales limita iones del ISL son ue los errores de
ali a i n EAL se ampli an uando se al ula el ISL ue no se onsidera el
he ho de ue las lesiones a iertas reas del uerpo pueden inherentemente
ser m s severas ue las lesiones a otras reas A pesar del uso limitado de los
ndi es de severidad de trauma en el triage de ampo de los pa ientes
traumati ados entender omo se al ulan es enormemente valioso para el
proveedor SE uando lee art ulos de investiga i n a tuali a su pr ti a
Con la inten i n de identi ar a los pa ientes ue resultar an m s ene iados por

el transporte ha ia atendidos en un entro para traumati ados los CDC
pu li aron un reporte llamado uidelines or ield Triage o In ured Patients:
e ommendations o the National E pert Panel Lineamientos para triage en
ampo de pa ientes lesionados: re omenda iones del panel na ional de e pertos
s re ientemente a tuali ado en 2011 este do umento propor iona
lineamientos asados en eviden ias para a udar a los proveedores de SE a
tomar de isiones ade uadas a er a del destino de transporte de pa ientes
traumati ados individuales Esta revisi n de 2011 apare e en la gura 14
tam i n se pu li en el or idit and ortalit ee l eport de los
CDC 42
Figura .1 Decidir a dónde transportar a un paciente es crucial, y re uiere

la consideración del tipo y ubicación de las instalaciones disponibles. Las
situaciones ue muy probablemente re uerirán un e uipo de trauma
doméstico se detallan en los Lineamientos de riage en el ampo.
igura 14 De idir a d nde transportar a un pa iente es ru ial re uiere la

onsidera i n del tipo u i a i n de las instala iones disponi les Las situa iones ue
mu pro a lemente re uerir n un e uipo de trauma dom sti o se detallan en los
Lineamientos de Triage en el Campo
Adaptado de Centers or Disease Control and Prevention or idit and ortalit ee l eport 13 de
enero de 2012

ISBN 9781284103304
tención de nitiva en el campo
Los Lineamientos de Triage en el Campo se des omponen en uatro se iones: 189

188
Paso I: Criterios siol gi os Esta se i n in lu e altera i n en el estado mental

EC 14 hipotensi n presi n arterial sist li a PAS 90 anormalidades
ventilatorias re uen ia ventilatoria V 10 o 29 o ne esidad de apo o
ventilatorio
Paso II: Criterios anat mi os Si los tiempos de respuesta son reves los
pa ientes tal ve todav a no ha an desarrollado altera iones signi ativas en
siolog a a pesar de la presen ia de lesiones ue amena en la vida Esta
se i n men iona los halla gos anat mi os ue pueden aso iarse on lesi n
severa
Paso III: Criterios de me anismo de lesi n Estos riterios identi an pa ientes
adi ionales ue pudieran tener lesi n o ulta no mani estada on trastorno
mental siol gi o o lesi n e terna o via
Paso IV: Considera iones espe iales Estos riterios identi an a tores omo
edad uso de anti oagulantes la presen ia de uemaduras o em ara o ue
pueden a e tar la de isi n para transportar ha ia un entro para
traumati ados
Los pa ientes ue satis a en los riterios de lesi n siol gi a o anat mi a de en

transportarse ha ia el nivel m s alto de entro para traumati ados disponi le en
una regi n dada A uellos ue satis agan los riterios de me anismo de lesi n
de en transportarse ha ia un entro para traumati ados mas no ne esariamente
ha ia el nivel m s alto de aten i n para traumati ados en la regi n Los pa ientes
ue satis agan los riterios de onsidera iones espe iales del paso IV podr an
transportarse ha ia un entro para traumati ados u otro hospital apa on ase
en el ui io l ni o la posi le dis usi n on el ontrol m di o en l nea Sin
em argo omo o urre on ual uier herramienta de de isi n de e usarse omo
gu a no omo sustituto de un uen ui io Cuando tenga dudas se re omienda el
transporte ha ia un entro para traumati ados
Dura i n del transporte

Como se dis uti anteriormente el proveedor de aten i n prehospitalaria de e
elegir una instala i n re eptora de a uerdo on la severidad de la lesi n del
pa iente En t rminos simples el pa iente de e transportarse ha ia la instala i n
ade uada m s er ana es de ir la instala i n m s er ana apa de mane ar los
pro lemas del pa iente Si las lesiones del pa iente son severas o indi an la
posi ilidad de hemorragia ontinua el proveedor de e llevarlo ha ia una
instala i n ue propor ionar aten i n de nitiva tan r pidamente omo sea

posi le es de ir un entro para traumati ados si est disponi le
Por e emplo una am ulan ia responde a una llamada en 8 minutos el e uipo

prehospitalario pasa minutos en la es ena para empa uetar argar al pa iente
en la unidad de transporte Hasta el momento han trans urrido 14 minutos El
hospital m s er ano est a minutos de distan ia el entro para traumati ados
est a 14 minutos de distan ia En el es enario 1 se lleva al pa iente ha ia el
entro para traumati ados Al llegar el iru ano est en el departamento de
emergen ia DE on el m di o de emergen ia todo el e uipo de trauma La Sala
de Opera iones SO est e uipada lista Despu s de 10 minutos en el DE para
reanima i n radiogra as ne esarias tra a o sangu neo se lleva al pa iente a la
SO El tiempo total desde el in idente ahora es de 38 minutos En el es enario 2 se
lleva al pa iente al hospital m s er ano ue est 9 minutos m s er a ue el
entro para traumati ados Tiene un m di o de emergen ia disponi le pero el
iru ano el e uipo de la SO est n uera del hospital Los 10 minutos del pa iente
en el DE para reanima i n podr an e tenderse a 4 minutos para uando el
m di o llegue lo e amine Podr an trans urrir otros 30 minutos mientras esperan
la llegada del e uipo de SO una ve el m di o ha a e aminado al pa iente
de idido operar El tiempo total para el es enario 2 es de 94 minutos o 2 ve es
m s ue el es enario del entro para traumati ados Los 9 minutos ahorrados por
el via e m s orto de la am ulan ia ha ia el hospital m s er ano en realidad
ostaron minutos tiempo durante el ual se podr a ha er ini iado el mane o
operativo logrado el ontrol de hemorragia en el entro para traumati ados
En una omunidad rural el tiempo de transporte ha ia un e uipo de trauma en

espera puede ser de 4 a 0 minutos o in luso ma or En esta situa i n el hospital
m s er ano on e uipo de trauma a o demanda es la instala i n re eptora
ade uada
Otra onsidera i n es ue mu hos entros para no traumati ados no o re en

aten i n de nitiva para pa ientes on lesiones severas por tanto los trans erir n
a un entro para traumati ados Si este uese el aso en el es enario 2 la demora
ha ia la aten i n de nitiva ser a in luso ma or en mu hos asos
todo de transporte
Otro aspe to de la valora i n del pa iente la de isi n de traslado es el m todo de
transporte Algunos sistemas tienen disponi le traslado a reo Los servi ios
m di os a reos pueden o re er un ma or nivel de aten i n ue las unidades
terrestres para v timas de trauma on lesiones r ti as El traslado a reo tam i n
puede ser m s r pido on menos movimiento ue el terrestre en algunas
ir unstan ias Como se men ion antes si el traslado a reo est disponi le en
una omunidad es ade uado para la situa i n espe a mientras m s pronto en
el pro eso de valora i n se tome la de isi n de soli itar traslado a reo ma or ser
la pro a ilidad de ene iar al pa iente El heli ptero del SE de e onsiderarse
para a uellos pa ientes ue satis agan los riterios para transportar ha ia el

hospital on el nivel m s alto de aten i n en la regi n

ISBN 9781284103304
onitori ación y revaloración valoración continua
onitori a i n revalora i n valora i n

ontinua
Despu s de ompletar la revisi n primaria la aten i n ini ial el pa iente de e
monitori arse de manera ontinua revalorar los signos vitales repetir la revisi n
primaria varias ve es mientras est en ruta ha ia la instala i n re eptora o en la
es ena si el transporte est demorado La revalora i n ontinua de los
omponentes de la evalua i n primaria a udar a garanti ar ue las un iones
vitales no se deterioren o ue se orregir n de inmediato si lo ha en El proveedor
de e poner parti ular aten i n a ual uier am io signi ativo en la ondi i n de 190
un pa iente re onsiderar las op iones de mane o si se o serva tal am io s
a n: la monitori a i n ontinua de un pa iente a uda a revelar ondi iones o
pro lemas ue se pasaron por alto durante la revisi n primaria o ue s lo ahora
se presentan Con re uen ia la ondi i n del pa iente no ser o via o servar
es u har al pa iente propor iona mu ha in orma i n C mo se re opila la
in orma i n no es tan importante omo garanti ar ue se re opile toda La
revalora i n de e reali arse tan r pida pro undamente omo sea posi le s
adelante se des ri e la monitori a i n durante una situa i n de transporte
prolongado

ISBN 9781284103304
o unic ción
Comuni a i n
La omuni a i n entre proveedores prehospitalarios personal hospitalario es
una parte ru ial de la aten i n al pa iente on alidad onsta de m ltiples
omponentes: noti a i n previa al arri o reporte ver al al llegar al lado del
pa iente el reporte es rito ormal de aten i n al pa iente La omuni a i n on
la instala i n re eptora de e emprenderse tan pronto omo sea posi le La
omuni a i n temprana permite a la instala i n reunir al personal ade uado el
e uipo ne esario para atender me or al pa iente on re uen ia mediante un
sistema de alerta de trauma Durante el transporte un miem ro del e uipo de
aten i n prehospitalaria de e propor ionar a la instala i n re eptora un reve
reporte de aten i n al pa iente ue in lu a la siguiente in orma i n:
nero del pa iente edad e a ta o estimada

e anismo de lesi n
Lesiones ue amena en la vida ondi iones identi adas u i a i n
anat mi a de las lesiones
Signos vitales a tuales
Interven iones ue se han reali ado in lu endo la respuesta al tratamiento
por parte del pa iente
Tiempo estimado de arri o TEA
Si el tiempo lo permite puede in luirse in orma i n adi ional omo ondi iones
m di as medi amentos pertinentes otras lesiones ue no amena en la vida
ara ter sti as de la es ena in lu endo e uipo prote tor usado por el pa iente
intur n de seguridad as o et tera e in orma i n a er a de pa ientes
adi ionales
El proveedor de aten i n prehospitalaria tam i n trans ere ver almente la

responsa ilidad de un pa iente on re uen ia llamado nali ar reporte
terminado o trans eren ia terminada al m di o o en ermera ue toma el
ontrol de la aten i n del pa iente en la instala i n re eptora Este reporte ver al
por lo regular es m s detallado ue el reporte por radio pero menos ue el reporte
de aten i n al pa iente prehospitalario APP es rito ue propor iona un
panorama de la historia signi ativa del in idente la a i n tomada por los
proveedores la respuesta del pa iente a esta a i n Tanto los reportes ver ales
omo los es ritos de en desta ar ual uier am io signi ativo en la ondi i n del
pa iente ue ha a o urrido desde la transmisi n del reporte por radio La
trans eren ia de importante in orma i n prehospitalaria en ati a a n m s el

on epto de e uipo en la aten i n del pa iente
Algunos entros para traumati ados han ormali ado este pro eso para evitar
pro lemas de omuni a i n malos entendidos entre el personal prehospitalario
hospitalario Al llegar el pa iente al entro de trauma el l der del e uipo de
trauma har una revisi n primaria r pida para asegurarse de ue el pa iente
respira tiene pulso despu s se detiene para es u har un re ono imiento de 20
segundos por parte del l der el e uipo de SE Este reporte ver al de e in luir los
siguientes elementos:
Edad g nero me anismo de lesi n hora del evento

Signos vitales prehospitalarios in luido ual uier aso de PAS 90 mm Hg
Lesiones identi adas
Interven iones prehospitalarias
Cam ios en el estado del pa iente parti ularmente neurol gi os o
hemodin mi os
Historial m di o del pa iente alergias medi amentos parti ularmente
anti oagulantes
Para pa ientes on lesiones severas el e uipo de trauma no podr mantener su

valora i n por m s de 20 a 30 segundos la in orma i n adi ional se puede
propor ionar a una en ermera u otro miem ro del e uipo de trauma no
involu rado en la valora i n o pro edimientos dire tos on el pa iente
Tam i n es importante el reporte de aten i n al pa iente prehospitalario APP

es rito n uen APP es valioso por las dos ra ones siguientes:
Propor iona al personal de la instala i n re eptora una omprensi n

pro unda de los eventos ue o urrieron de la ondi i n del pa iente en
aso de ue sur an preguntas despu s de ue se ha an mar hado los
proveedores de aten i n prehospitalaria
A uda a asegurar ontrol de alidad a lo largo del sistema prehospitalario al
posi ilitar la revisi n del aso
Por estas ra ones es importante ue el proveedor de aten i n prehospitalaria

llene el APP on pre isi n en orma ompleta ue lo propor ione a la
instala i n re eptora El APP de e permane er on el pa iente es de po a
utilidad si llega horas o d as despu s del arri o del pa iente Si una agen ia utili a
un programa de registro ele tr ni o puede de arse al pie de la ama un resumen
es rito on in orma i n lave el registro ompleto de e transmitirse al hospital
uando est ompleto
El APP es una parte del registro m di o del pa iente Es un registro legal de lo ue

se en ontr lo ue se hi o puede usarse omo parte de una a i n legal El
reporte se onsidera omo el registro o ial de las lesiones en ontradas las

a iones tomadas Como tal de e ser a ar ador pre iso Otra ra n importante
para propor ionar una opia del APP a la instala i n re eptora es ue la ma or a
de los entros para traumati ados mantienen un registro de trauma una ase de
datos de todos los pa ientes de trauma admitidos en sus instala iones La 191
in orma i n prehospitalaria es un aspe to importante de esta ase de datos
puede a udar en investiga i n valiosa

ISBN 9781284103304
onsideraciones especiales

Paro ardiopulmonar traum ti o
El paro ardiopulmonar ue resulta por trauma di ere del ausado por pro lemas
m di os en varias ormas signi ativas Primero el paro ard a o m di o por lo
general resulta o de un pro lema ventilatorio por e emplo o stru i n de la v a
a rea on un uerpo e tra o o de una disritmia ard a a Estos se mane an me or
on intentos de reanima i n en la es ena El paro ard a o traum ti o m s
re uentemente se de e a e sanguina i n o TCE u otra lesi n del SNC Por lo
general estos pa ientes no pueden reanimarse de manera ade uada en el ampo
La so reviven ia a un paro ard a o traum ti o es po re on menos de 4 de
so reviven ia glo al menos de 2 de so reviven ia on uen estado
neurol gi o 4
Las de isiones a er a del mane o del paro ard a o traum ti o en el es enario

prehospitalario on re uen ia son omple as de en tomar en onsidera i n
varios a tores Los lineamientos las de lara iones de postura desarrolladas por
la National Asso iation o E S Ph si ians NAE SP: Aso ia i n Na ional de
di os de SE ACS COT as omo el Conse o de eanima i n Europeo
representan la me or omprensi n de la eviden ia disponi le Sin em argo esta
eviden ia no siempre es lara o ompleta de en tomarse en uenta a tores
lo ales de este modo algunos proto olos lo ales pueden desviarse de estos
lineamientos

A menos ue signos o vios de muerte por e emplo materia ere ral e puesta
sean visi les de inmediato o ue el pa iente laramente satis aga los riterios para
denegar la reanima i n des ritos en la siguiente se i n la reanima i n de e
ini iarse mientras se reali a ma or valora i n se prepara para el transporte La
hemorragia e terna de e ontrolarse de inmediato Aun ue mu hos proto olos
in lu en el uso de ompresiones a t ra errado en los algoritmos para el mane o
del paro ardiopulmonar traum ti o la e e tividad de la reanima i n
ardiopulmonar CP en el es enario de trauma e sanguina i n severa es
uestiona le A pesar de esta reserva es ra ona le intentar CP en los pa ientes
ue puedan salvarse mientras se priori a el mane o de las ausas reversi les del
paro traum ti o Al igual ue on todos los intentos de CP los proveedores de
aten i n prehospitalaria de en limitar las interrup iones a las ompresiones 4
Si un proveedor SVA est disponi le se propor iona SVA mientras se mantienen

las t ni as de soporte vital si o SVB La v a a rea se asegura on un dispositivo
de v a a rea ade uado mientras se mantiene restri i n de la movilidad verte ral
omo on un tu o endotra ueal o dispositivo supragl ti o De en aus ultarse los
sonidos respiratorios onsiderarse neumot ra a tensi n si se o serva una
disminu i n de los sonidos respiratorios o inade uada e ursi n tor i a durante
la ventila i n Si e iste alguna duda de ue el pa iente pudiera tener un
neumot ra a tensi n de e reali ar des ompresi n tor i a Consiga a eso
venoso ade uado administre solu i n isot ni a a trav s de una l nea a ierta
eali e monitori a i n E valore ritmo ard a o
En general los pa ientes on trauma severo presentan me ores resultados on

tiempos ortos en la es ena transporte r pido ha ia un entro para
traumati ados Sin em argo para los pa ientes on paro ard a o traum ti o la
de isi n a er a de u ndo transportar o si se de e transportar es mu ho m s
omple a Si un pa iente no responde a los es uer os de reanima i n en la es ena
el mar o temporal en el ual las interven iones hospitalarias pueden ser e e tivas
es relativamente orto lo ue ha e al tiempo de transporte ha ia una instala i n
re eptora la onsidera i n m s importante para el transporte de un pa iente on
paro ard a o traum ti o Los servi ios m di os a reos pueden estar disponi les
para o re er apa idades m s avan adas en la es ena omo trans usi n
sangu nea su rapide puede permitirles llegar a un hospital m s r pido ue el
transporte terrestre No o stante mu hos servi ios m di os a reos no
transportan pa ientes ue est n en paro ard a o
Si el personal de SE atestigua paro ard a o o si los proveedores de aten i n

prehospitalaria tienen ra n para reer ue o urri paro ard a o varios minutos
antes de su arri o a la es ena el pa iente puede transportarse ha ia una
instala i n re eptora ade uada dentro de 10 a 1 minutos onsidere el transporte
inmediato on m s es uer os de tratamiento reanima i n en ruta Si el pa iente
no puede llegar a un hospital ade uado pre erentemente a un entro para
traumati ados dentro de este mar o temporal los proveedores pueden
onsiderar propor ionar es uer os de reanima i n en la es ena seguido por
termina i n de la reanima i n si es ade uado
Orden de no CP
Los intentos de reanima i n en pa ientes ue es e tremadamente impro a le ue
so revivan adem s de demostrar mu po as tasas de ito ponen a los
proveedores de aten i n prehospitalaria en riesgo de e ponerse a sangre
l uidos orporales as omo a lesiones su ridas en olisiones por veh ulo
automotor durante el transporte Tales intentos in ru tuosos en la reanima i n
tam i n pueden desviar re ursos de los pa ientes ue son via les tienen ma or
posi ilidad de so reviven ia Por estas ra ones se re uiere e er er uen ui io
a er a de la de isi n de ini iar los intentos de reanima i n para v timas de paro
ardiopulmonar traum ti o
La NAE SP ola or on la ACS COT para desarrollar lineamientos para denegar o

terminar la reanima i n en el es enario prehospitalario 47 Las v timas de
ahogamiento des argas de rel mpagos o hipotermia as omo los pa ientes
pedi tri os o em ara adas mere en onsidera i n espe ial antes de tomar una
de isi n de no ini iar o terminar la reanima i n n pa iente ue se en uentra en 192
paro ardiopulmonar en la es ena de un evento traum ti o pudo ha er
e perimentado el paro de ido a un pro lema m di o por e emplo in arto al
mio ardio en espe ial si el pa iente es ma or o la eviden ia de lesi n es m nima
En tales pa ientes para uienes una ausa m di a de paro ard a o se onsidera
m s pro a le ue una ausa traum ti a de en seguirse los lineamientos est ndar
para paro ard a o uera del hospital
Para los pa ientes on lesiones traum ti as ue se onsideran son la ausa m s

pro a le de paro ard a o uienes satis a en los siguientes riterios la
reanima i n puede no ini iarse de larar muerto al pa iente47:
Presen ia de una lesi n o viamente mortal por e emplo de apita i n materia

ere ral e puesta o uando e ista eviden ia de irreversi ilidad livide
dependiente rigor mortis o des omposi i n
Para v timas de trauma ontuso los es uer os de reanima i n pueden
limitarse si el pa iente no tiene pulso est apnei o sin a tividad
ele tro ardiogr a organi ada al arri o de los proveedores de aten i n
prehospitalaria
Para v timas de traumatismos penetrantes los es uer os de reanima i n
pueden denegarse si el pa iente no tiene pulso est apnei o no ha otros
signos de vida no re e os pupilares no movimiento espont neo no a tividad
ele tro ardiogr a organi ada al arri o de los proveedores prehospitalarios
Se de en tomar pre au iones e tremas uando valore a una v tima

poten ialmente muerta pues la de isi n de denegar la reanima i n es
m di amente usti a le s lo uando se ha reali ado una valora i n ade uada
Varias ve es al a o una historia impa ta en la prensa a er a de un pa iente
traumati ado ue de manera in orre ta se presumi esta a muerto s lo para
des u rir m s tarde ue ten a signos vitales Casi todos estos pa ientes llegan a
su um ir a sus lesiones pero tales in identes pueden ser em ara osos tanto para
los proveedores de aten i n prehospitalaria omo para sus agen ias En la
agita i n de la es ena on pa ientes m ltiples un proveedor puede no valorar de
orma ade uada la presen ia de un pulso Los pa ientes traumati ados
mori undos pueden estar pro undamente radi rdi os e hipotensos lo ue en
onse uen ia ontri u e a la di ultad para identi ar una ondi i n preterminal
Antes de tomar la de isi n de no ini iar la reanima i n en un pa iente sin signos
o vios de muerte el proveedor de SE de e reali ar una valora i n ade uada
in luido palpar un pulso pre erentemente en sitios m ltiples evalua i n del
estado neurol gi o del pa iente por e emplo re e os pupilares valora i n de
movimiento espont neo o respuesta a est mulos dolorosos et tera apli a i n
de un monitor E
Termina i n de la reanima i n
Las NAE SP ACS COT han pu li ado lineamientos revisados para la termina i n
de la reanima i n en el es enario prehospitalario 48 La termina i n de la
reanima i n para los pa ientes traumati ados de e onsiderarse uando no
e istan signos de vida no retorno a la ir ula i n espontanea a pesar del
tratamiento e e tivo del SE en ampo ue in lu e CP m nimamente
interrumpida tratamiento de ausas reversi les de paro Cuadro 1 Todav a no
es laro u de er a onsiderarse omo dura i n ade uada de la reanima i n de
un pa iente en paro ard a o traum ti o antes de terminar di ha reanima i n n
lineamiento ra ona le es 1 minutos de es uer os de reanima i n sin em argo
los proto olos lo ales pueden di tar di erentes tiempos La termina i n de la
reanima i n usualmente no es a ti le despu s de ini iar el transporte En el
Cuadro 2 se presentan las onsidera iones para elegir orden de no reanima i n
en el paro ard a o traum ti o
Cuadro 6.1 onsideraciones para terminar la reanimaci n en caso de paro card aco
traum tico P T
Consideraci n Presentaci n eco endaci n
Signos de vida presentes Presenta ventilaciones espont neas o terminar
movimiento pulso o presi n arterial reanimaci n
medible
SP con actividad SP de complejo estrecho con o terminar

organi ada frecuencia normal o elevada m s reanimaci n
probable ue sobreviva
SP de complejo ancho lento menos

probable ue sobreviva
l paciente puede Trauma tor cico penetrante con signos o terminar

beneficiarse de T evidentes de vida reanimaci n
SP de complejo estrecho con

frecuencia normal o elevada en
Nota: R P reanimaci n cardiopulmonar electrocardiograma T toracotom a en departamento

de emergencia SP actividad el ctrica sin pulso.
Cuadro 6.1 onsideraciones para terminar la reanimaci n en caso de paro card aco
traum tico P T
l paciente avan a hacia SP de complejo estrecho con onsiderar

actividad menos frecuencia normal ue evoluciona en una terminar
favorable a pesar de R P SP de complejo ancho con una reanimaci n
efectiva frecuencia baja
La duraci n de la Por lo general se acepta ue no sea onsiderar

reanimaci n es consistente ma or ue 15 minutos terminar
con pobre prognosis reanimaci n
iertas consideraciones de pacientes
pueden e tender esta duraci n de 15
minutos
Nota: R P reanimaci n cardiopulmonar electrocardiograma T toracotom a en departamento

de emergencia SP actividad el ctrica sin pulso.
Cuadro 6.2 onsideraciones para no iniciar la reanimaci n en P T
La muerte es el pron stico l paciente no tiene pulso est apneico enegar

m s probable incluso carece de actividad organi ada no reanimaci n
cuando se inicia la tiene movimiento espont neo o reflejos
reanimaci n. pupilares
Las lesiones presentes no ecapitaci n enegar

son compatibles con la reanimaci n
Separaci n traum tica del torso
vida.
hemicorporectom a
stos son pacientes en uienes ha sospecha de ue el evento traum tico fue resultado del paro
card aco precedente no la causa del paro card aco por ejemplo caer de una escalera despu s de
sufrir un gran paro card aco chocar un veh culo despu s de sufrir un V etc tera .
Cuadro 6.2 onsideraciones para no iniciar la reanimaci n en P T
iste evidencia de paro Rigor mortis enegar

card aco prolongado. reanimaci n
Livide dependiente
videncia de descomposici n
iste evidencia de una a o vehicular menor con un paciente niciar

causa no traum tica del ue parece no lesionado reanimaci n
paro.
na ca da desde una altura no
significativa sin evidencia de lesiones
graves
stos son pacientes en uienes ha sospecha de ue el evento traum tico fue resultado del paro
card aco precedente no la causa del paro card aco por ejemplo caer de una escalera despu s de
sufrir un gran paro card aco chocar un veh culo despu s de sufrir un V etc tera .
ane o del dolor

El mane o del dolor analgesia se usa on re uen ia en el es enario
prehospitalario para el dolor ausado por angina o in arto al mio ardio
Tradi ionalmente el mane o del dolor ha tenido un papel limitado en el mane o de
los pa ientes traumati ados so re todo por la preo upa i n de ue los e e tos
olaterales redu i n del impulso ventilatorio vasodilata i n de los nar ti os
puedan agravar la hipo ia e hipotensi n pree istentes Esta preo upa i n ha
resultado en ue se niegue el alivio del dolor a algunos pa ientes on indi a iones
ade uadas omo lesi n aislada en e tremidad o ra tura de olumna verte ral El
proveedor de aten i n prehospitalaria puede onsiderar el mane o del dolor en
tales pa ientes en parti ular si o urre transporte prolongado siempre ue no
est n presentes signos de deterioro ventilatorio o sho
El ap tulo Trauma mus uloes uel ti o dedi a una se i n al mane o del dolor en
su rela i n on lesiones ra turas aisladas en la e tremidad sualmente el
entanilo es el agente de ele i n pues tiene e e to m nimo so re la
hemodin mi a es de a i n orta Los medi amentos alternativos para analgesia
in lu en sul ato de mor na hidromor ona no opi eos omo a etamino n
rma os Antiin amatorios no esteroideos AINE etamina ido nitroso Las
terapias lo ales omo hielo inmovili a i n el tran uili ar ver almente tam i n
redu en enormemente el dolor
La pulsio imetr a signos vitales seriales de en monitori arse si se administra

alg n nar ti o a un pa iente traumati ado La seda i n on un agente omo
en odia epina de en reservarse para ir unstan ias e ep ionales omo un
pa iente intu ado agresivo por ue la om ina i n de un nar ti o
en odia epina pueden resultar en paro respiratorio Los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en ola orar on su ontrol m di o para desarrollar proto olos
ade uados
Lesi n de ida a a uso interpersonal

Con re uen ia un proveedor de aten i n prehospitalaria es la primera persona en
la es ena lo ue le permite valorar una situa i n poten ialmente a usiva El
proveedor adentro de una asa puede o servar transmitir los detalles de la
es ena a la instala i n re eptora de modo ue los servi ios so iales ade uados en
el rea pueden alertarse por la preo upa i n de a uso Con re uen ia el
proveedor es la ni a persona on entrenamiento m di o ue est en posi i n de 193
o servar sospe har transmitir in orma i n a er a de este peligro o ulto
O serve ue algunos estados pueden tener legisla i n ue o ligue a los
proveedores de SE a reportar a usos poten iales a las agen ias del orden
apropiadas in luso si noti an al personal hospitalario de su preo upa i n
Cual uier persona a ual uier edad puede ser una v tima poten ial de a uso o de
un a usador na mu er em ara ada e in ante ni o adoles ente adulto
oven adulto maduro adulto ma or est n en riesgo de a uso E isten mu hos
tipos di erentes de a uso in luidos si o psi ol gi o emo ional nan iero El
a uso puede o urrir por inten i n en el ue un a to inten ional resulta en una
lesi n es de ir a uso si o o a uso se ual o por omisi n por e emplo aten i n
des uidada de un dependiente Esta se i n no dis ute los tipos de a uso
solamente introdu e las ara ter sti as generales aumenta la on ien ia
sospe ha de a uso del proveedor de aten i n prehospitalaria
Las ara ter sti as generales de un a usador poten ial in lu en deshonestidad la

historia no se orrela iona on las lesiones una a titud negativa rispide on los
proveedores de aten i n prehospitalaria o en el aso de un pa iente oven alta
de inter s del progenitor o no uerer responder preguntas Las ara ter sti as
generales del pa iente a usado in lu en silen io po a disposi i n para ela orar
los detalles del in idente onta to o ular onstante o alta de onta to o ular on
alguien en la es ena minimi a i n de las lesiones personales A uso
a usadores el a usado pueden tomar mu has ormas di erentes los
proveedores de en mantener su nivel de sospe ha alto si la es ena la historia no
se orrela ionan

ISBN 9781284103304
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ISBN 9781284103304
ransporte prolongado y transferencias entre instalaciones
Transporte prolongado trans eren ias entre

instala iones
Aun ue la ma or a de los transportes de SE ur anos o su ur anos tardan 30
minutos o menos los tiempos de transporte pueden prolongarse omo resultado
de ondi iones limatol gi as tr o ongestionado trenes ue lo uean un
ru e erroviario o puentes ue pueden su ir para permitir el paso de
em ar a iones Estas demoras de en do umentarse en el reporte de aten i n al
pa iente para e pli ar los tiempos prolongados de regreso ha ia el entro para
traumati ados u hos proveedores de aten i n prehospitalaria en es enarios
rurales de rontera usualmente mane an a los pa ientes por periodos mu ho
m s largos durante el transporte Adi ionalmente a los proveedores se les soli ita
mane ar a los pa ientes durante la trans eren ia de una instala i n a otra a sea
por tierra o aire Estas trans eren ias pueden durar varias horas
De en ha erse preparativos espe iales uando los proveedores de aten i n

prehospitalaria est n involu rados en el transporte prolongado de un pa iente
traumati ado parti ularmente en las trans eren ias entre instala iones Los
aspe tos ue de en onsiderar antes de reali ar di ho transporte pueden dividirse
en los ue tratan on el pa iente on el personal prehospitalario on el e uipo
El pa iente
De primordial importan ia es propor ionar un am iente a salvo lido seguro en
el ual transportar al pa iente La amilla de e asegurarse de manera ade uada a
la am ulan ia al igual ue el pa iente a la amilla Como se en ati a a lo largo de
este li ro la hipotermia es una ompli a i n poten ialmente mortal en un
pa iente traumati ado el ompartimiento del pa iente de e estar aliente Si
usted omo proveedor de aten i n prehospitalaria vestido por ompleto se siente
modo on la temperatura en el ompartimiento del pa iente es pro a le ue
est demasiado r o para el pa iente ue ha a sido e puesto
El pa iente de e asegurarse en una posi i n ue permita el m imo a eso a l

en espe ial a las reas lesionadas Antes de ini iar el transporte de e on rmarse
la seguridad de ual uier dispositivo de v a a rea olo ado el e uipo por 19
e emplo monitores tan ues de o geno de e olo arse asegurarse de modo
ue no se onviertan en pro e tiles en aso de ue la am ulan ia tenga ue girar
rus amente en una a i n evasiva o est involu rada en una olisi n on otro
veh ulo El e uipo no de e posarse so re el pa iente por ue pueden rearse
l eras de presi n durante un transporte prolongado Durante el transporte todas

las l neas IV at teres de en amarrarse on seguridad para evitar la p rdida del
a eso venoso Si se anti ipa un tiempo de transporte prolongado se usa una
ta la para trans erir al pa iente a la amilla onsidere removerlo de la ta la antes
del transporte mediante un rodamiento uidadoso del pa iente uera de la ta la
mientras mantiene restri i n de la movilidad verte ral ervi al ade uada Esto
aumentar la omodidad del pa iente redu ir el riesgo de orma i n de l eras
de de ito on la inmovili a i n prolongada so re una super ie dura
De e reali ar al pa iente valora iones seriales de la revisi n primaria de los

signos vitales a intervalos re uentes La pulsio imetr a el E se monitori an de
manera ontinua asi para todos los pa ientes on lesiones serias as omo ETCO2
si est disponi le O serve ue para pa ientes no intu ados la apnogra a se
puede o tener usando la nula naso oral Los proveedores de aten i n
prehospitalaria ue a ompa en al pa iente de en estar apa itados a un nivel
ade uado para las ne esidades anti ipadas del pa iente A uellos on lesiones
r ti as por lo general de en mane arse por proveedores on apa ita i n
avan ada Si se anti ipa ue el pa iente re uerir trans usi n sangu nea durante el
transporte de e a udar un individuo u o m ito de pr ti a le permite este
pro edimiento en Estados nidos usualmente esto re uiere un proveedor
entrenado en aten i n r ti a en ermera registrada pra ti ante de aten i n
avan ada o m di o
De en dise arse dos planes de mane o El primero un plan m di o se desarrolla

para mane ar los pro lemas anti ipados o inesperados on el pa iente durante el
transporte El e uipo ne esario medi amentos suministros de en estar
ilmente disponi les El segundo plan involu ra identi ar la ruta m s r pida
ha ia el hospital re eptor De en identi arse anti iparse las ondi iones
limatol gi as del amino por e emplo onstru i n pro lemas de tr o
Adi ionalmente los proveedores de aten i n prehospitalaria de en tener
ono imiento de las instala iones m di as a lo largo de la ruta de transporte en
aso de ue sur a un pro lema ue no pueda mane arse en ruta ha ia el destino
primario
Los ad uvantes para la aten i n del pa iente durante el transporte prolongado o

reali ados en la instala i n de re eren ia antes de la trans eren ia pueden in luir
los siguientes:
Sonda g stri a Si tiene entrenamiento en la inser i n ade uada puede

insertar una sonda nasog stri a u orog stri a en el est mago del pa iente
Aspirar los ontenidos g stri os puede redu ir la distensi n a dominal el
riesgo de v mito ron oaspira i n
Cat ter urinario Si tiene entrenamiento en la inser i n ade uada puede
insertar un at ter en la ve iga del pa iente La salida de orina puede ser una
medida sensi le de la per usi n renal del pa iente un mar ador de su estado
volum tri o
onitori a i n de gas sangu neo arterial o venoso mediante prue as en el

punto de aten i n Aun ue la pulsio imetr a propor iona in orma i n valiosa
a er a de la satura i n de o ihemoglo ina una le tura de gas sangu neo
puede o re er in orma i n til a er a de la presi n par ial de di ido de
ar ono PCO2 el d it ase del pa iente un indi ador de la severidad de
sho
E uipo de aten i n prehospitalaria

La seguridad del e uipo de aten i n prehospitalaria es tan importante omo la del
pa iente El e uipo de aten i n prehospitalaria de e des ansar alimentarse de
manera ade uada en parti ular para trans eren ias de larga dura i n na
revisi n re iente asada en eviden ia re omienda algunas estrategias de mane o
de atiga in luido el uso de e idas on a e na siestas evitar los turnos de 24
horas o de m s dura i n 49 El e uipo de e tener usar dispositivos de seguridad
ade uados in luidos inturones de seguridad en los ompartimientos del
ondu tor del pa iente Los miem ros del e uipo de aten i n prehospitalaria
de en usar pre au iones est ndar asegurarse de ue est n disponi les para el
via e su ientes guantes otros EPP para evitar uidos orporales sangre otras
posi les e posi iones
El e uipamiento
El e uipamiento durante el transporte prolongado involu ran la am ulan ia
suministros medi amentos monitores omuni a iones La am ulan ia de e
estar en uenas ondi iones operativas in luida una antidad ade uada de
om usti le El personal de aten i n prehospitalaria de e asegurarse de ue
su ientes suministros medi amentos est n disponi les son a esi les para el
transporte in luidas gasas almohadillas para re or ar ap sitos l uidos IV
o geno analg si os Los suministros de medi amentos se asan en las
ne esidades anti ipadas del pa iente e in lu en sedantes agentes parali antes
analg si os anti i ti os na uena regla general es e uipar la am ulan ia on
apro imadamente 0 m s suministros medi amentos ue la ne esidad
anti ipada en aso de en ontrar una demora signi ativa El e uipo de aten i n al
pa iente de e estar en uenas ondi iones operativas in luidos monitores on
alarmas un ionales reguladores de o geno ventiladores dispositivos de
su i n Adem s el ito de un transporte prolongado puede depender de
omuni a iones uidas in luida la apa idad de omuni arse on otros miem ros
del e uipo el ontrol m di o la instala i n de destino
El mane o de lesiones espe as durante el transporte prolongado se dis ute en

los su se uentes ap tulos orrespondientes de este te to

ISBN 9781284103304
ransporte prolongado y transferencias entre instalaciones
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ES EN
La probabilidad de supervivencia para un paciente con lesiones traumáticas depende

de la identificación y corrección inmediatas de las condiciones que interfieren con la
perfusión tisular.
La identificación de estas condiciones requiere un proceso lógico sistemático de
prioridades para recolectar información y actuar sobre ella. Este proceso se conoce
como valoración del paciente.
La valoración del paciente comienza con la valoración de la escena, incluida una
evaluación de la seguridad, e incluye la formación de una impresión general del
paciente, una revisión primaria y, cuando la condición del paciente y la disponibilidad
de personal SEM lo permita, una revisión secundaria.
La información obtenida a través de este proceso de valoración se analiza y usa como
base para las decisiones de atención y transporte del paciente.
En la atención del paciente traumatizado, un problema que se pasa por alto es una
oportunidad perdida para potencialmente ayudar a la sobrevivencia de un individuo.
Después de la determinación simultánea de seguridad de la escena e impresión general
de la situación, los proveedores inician la revisión primaria siguiendo el formato
A CDE:
Hemorragia exanguinante (control de sangrado externo severo).
A Manejo de vía aérea y restricción de la movilidad vertebral cervical.
Ventilación (ventilación y oxigenación).
C Circulación (perfusión y otras hemorragias).
D Discapacidad.
E Exposición ambiente.
A pesar de la presentación secuencial de esta mnemotecnia, las acciones de la revisión
primaria en esencia ocurren al mismo tiempo.
Las amenazas inmediatas a la vida del paciente se corrigen rápidamente en una forma
de “encontrar y reparar”. na vez el proveedor de atención prehospitalaria controla la
hemorragia exanguinante, maneja la vía aérea, la ventilación del paciente empaca al
paciente y comienza el transporte sin tratamiento adicional en la escena. Las
limitaciones del manejo del trauma en el campo requieren la entrega segura y expedita
del paciente a atención definitiva.
Las revisiones primaria y secundaria deben repetirse con frecuencia para identificar
cualquier cambio en la condición del paciente y nuevos problemas que demanden
intervención oportuna.
El pronóstico del paciente puede mejorar enormemente cuando el proveedor de

atención prehospitalaria selecciona el destino más adecuado para el paciente, se
comunica con la instalación receptora y documenta ampliamente la condición del
paciente y las acciones realizadas en el escenario prehospitalario.

Es s ado en la ma ana a omien os de noviem re El lima es laro on
una temperatura e terior de C 42 Su e uipo es despa hado ha ia
un rea residen ial por una persona ue a del te ho de un edi io de
dos pisos Al llegar a la es ena lo inter epta un amiliar adulto ue lo lleva
alrededor de la asa ha ia el patio trasero El amiliar a rma ue el
pa iente limpia a ho as del anal n on un soplador de ho as uando
perdi el e uili rio a so re su espalda apro imadamente 3 metros
12 pies del te ho El pa iente al ini io perdi la on ien ia durante un
reve periodo pero esta a ons iente para uando el amiliar llam al 9
11
Al apro imarse al pa iente usted o serva a un hom re de alrededor de 40
a os de edad ue a e supino so re el suelo on dos espe tadores
arrodillados a su lado El pa iente est ons iente ha la on los
espe tadores sted no ve signo alguno de sangrado severo Con orme su
ompa ero o re e restri i n de la movilidad verte ral ervi al al pa iente
le pregunta d nde le duele El pa iente a rma ue le duele mu ho el
se tor superior e in erior de la espalda
Su interrogatorio ini ial tiene la m ltiple inten i n de o tener la ue a
prin ipal del pa iente determinar el nivel ini ial de on ien ia valorar su
es uer o ventilatorio Al no dete tar altera iones de la ventila i n usted
pro ede on la valora i n del pa iente ste responde sus preguntas
ade uadamente para esta le er ue l est orientado en persona lugar
tiempo
En ase a la inem ti a del trauma rela ionada on este in idente u
lesiones poten iales anti ipa en ontrar durante su valora i n
Cu les son sus siguientes prioridades
C mo pro eder on este pa iente
197

sted ha estado en la es ena durante 1 minuto pero a o tuvo mu ha
in orma i n importante para guiar ma or valora i n tratamiento del
pa iente En los primeros 1 segundos de onta to on l desarroll una
impresi n general del pa iente determin ue no es ne esaria la
reanima i n Con algunas a iones simples evalu los A B C D de la
revisi n primaria No ha hemorragia e terna severa El pa iente le ha la
sin di ultad lo ue indi a ue su v a a rea est a ierta ventila sin

signos de di ultad Al mismo tiempo on el ono imiento del me anismo
de lesi n usted esta ili la olumna ervi al Su ompa ero valor el
pulso radial usted o serv el olor la temperatura humedad de la piel
del pa iente Estos halla gos no indi an amena as inmediatas al estado
ir ulatorio del pa iente Adem s usted de manera simult nea no
en ontr eviden ia ini ial de dis apa idad por ue el pa iente est
despierto alerta responde las preguntas de manera ade uada puede
mover todas las e tremidades Esta in orma i n unto on la ue tienen
a er a de la a da le a udar n a determinar la ne esidad de re ursos
adi ionales el tipo de transporte indi ado el tipo de instala i n a la ual
de er llevar al pa iente
Ahora ue usted omplet estos pasos no es ne esaria una interven i n
inmediata para salvar la vida pro eder on el paso E de la revisi n
primaria temprana en el pro eso de evalua i n enton es o tendr
signos vitales E pondr al pa iente para us ar lesiones adi ionales
sangrado ue pudieran ha erse o ultado por la ropa despu s u rir al
pa iente para protegerlo del am iente Durante este pro eso reali ar un
e amen m s detallado o servar las lesiones menos serias
Los siguientes pasos ue tomar son empa ar al pa iente in luido la
restri i n de la movilidad verte ral ervi al la inmovili a i n de lesiones
en las e tremidades vendado de las heridas si el tiempo lo permite
ini iar el transporte omuni arse on la dire i n m di a la instala i n
re eptora Durante el via e ha ia el hospital usted seguir reevaluando
monitori ando al pa iente Su ono imiento de la si a del trauma la
p rdida de ono imiento del pa iente generar n un alto ndi e de
sospe ha por TCE lesiones en la e tremidad in erior en la olumna
verte ral El a eso IV se esta le er en ruta ha ia la instala i n re eptora

ISBN 9781284103304
eferencias
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atigue ris management in emergen medi al servi es Prehosp Emerg Care
2018 22: 1 :89 101

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
Le turas sugeridas
Ameri an Heart Asso iation 201 guidelines or ardiopulmonar resus itation and
emergen ardiovas ular are Cir ulation 201 132:S313 S314

ISBN 9781284103304
199
CAP T LO 7
V a a rea ventila i n
Editores:
Bruno oules ue D

Integrar los prin ipios de la ventila i n el inter am io gaseoso on la siopatolog a del trauma
para identi ar a los pa ientes on per usi n inade uada
ela ionar los on eptos de volumen minuto o igena i n on la siopatolog a del trauma
Comprender la di eren ia entre ventila i n respira i n
E pli ar los me anismos por los uales el o geno suplementario la asisten ia ventilatoria son
ene iosos para el pa iente traumati ado
En un es enario ue involu ra a un pa iente traumati ado sele ionar los medios m s e e tivos
de propor ionar una v a a rea permea le on el n de satis a er las ne esidades del pa iente
En un es enario ue involu ra a un pa iente ue re uiere asisten ia ventilatoria dis utir las
t ni as disponi les m s e e tivas para satis a er las ne esidades del pa iente on trauma
En una situa i n ue involu ra a varios pa ientes traumati ados ormular un plan para mane o de
v a a rea ventila i n
Seg n las investiga iones a tuales omprender los riesgos rente a los ene ios uando se ha la
de los nuevos pro edimientos invasivos
Dis utir las indi a iones limita iones de la monitori a i n del di ido de ar ono al nal de la
espira i n ETCO2 en el pa iente traumati ado
ESCENA IO
Lo llaman a la es ena de un ho ue de moto i leta en una autopista mu
transitada Al llegar a la es ena ve al pa iente ue a e supino a
apro imadamente 1 metros 0 pies de una moto i leta destruida El
pa iente es un hom re de 20 a os de edad ue todav a tiene el as o
puesto no se mueve usted ve a lo le os ue respira r pidamente on
pe ue os parad i os movimientos tor i os Con orme se apro ima al
pa iente usted ve un har o de sangre alrededor de su a e a nota ue
su respira i n es ruidosa on sonidos de ron uido or oteo
Est a 1 minutos de un entro de trauma el despa hador le in orma ue
el heli ptero de servi ios de emergen ias m di as HSE no puede volar
de ido a las malas ondi iones lim ti as
u indi adores de ompromiso de v a a rea son evidentes en este pa iente
u otra in orma i n si la ha us ar a en los testigos o los respondedores de

emergen ias m di as
Des ri a la se uen ia de a iones ue tomar a para mane ar a este pa iente
antes durante el transporte

ISBN 9781284103304
Introducción
200
INT OD CCIÓN
Dos de las manio ras prehospitalarias m s importantes son las ue propor ionan
mantienen la permea ilidad de la v a a rea la ventila i n pulmonar El he ho
de no ventilar ade uadamente a un pa iente traumati ado mantener la
o igena i n de los rganos sensi les a la is uemia omo el ere ro el ora n
ausa da os adi ionales in luida lesi n ere ral se undaria ue agrava la lesi n
ere ral primaria produ ida por el trauma ini ial aranti ar la permea ilidad de la
v a a rea el mantenimiento de la o igena i n el soporte ventilatorio del
pa iente uando es ne esario son pasos ru iales para minimi ar la arga glo al
de la lesi n me orar la pro a ilidad de uen pron sti o Para ser laros en el uso
de la terminolog a: o igena i n se re ere al pro eso mediante el ual la
on entra i n de o geno aumenta dentro de un te ido ventila i n se re ere al
inter am io me ni o de aire entre el am iente e terior los alv olos
pulmonares
La o igena i n ere ral la entrega de o geno a otras partes del uerpo mediante
mane o ade uado de v a a rea ventila i n est n entre los omponentes m s
importantes de la aten i n del pa iente prehospitalario Puesto ue las t ni as
dispositivos ad uvantes am ian seguir n am iando es importante mantenerse
a tuali ado Estas t ni as pueden re uerir ventila i n a tiva u o serva i n pasiva
de la respira i n del pa iente
El sistema respiratorio tiene dos un iones prin ipales:
Propor ionar o geno a los eritro itos ue llevan o geno a todas las
lulas del uerpo
Eliminar di ido de ar ono del uerpo
La in apa idad del sistema respiratorio para propor ionar o geno a las lulas o la
in apa idad de las lulas para usar el o geno suministrado resultan en
meta olismo anaer i o lo ual ondu e r pidamente a la muerte Si no se
elimina di ido de ar ono puede ondu ir a oma a idosis

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Anatomía
Anatom a
El sistema respiratorio omprende la v a a rea superior la v a a rea in erior in luidos los
pulmones igura 7 1 Cada parte del sistema respiratorio tiene un importante papel para
asegurar el inter am io gaseoso pro eso mediante el ual el o geno entra al torrente
sangu neo se elimina el di ido de ar ono
Figura 7.1 A. rganos del sistema respiratorio tracto respiratorio superior y

tracto respiratorio inferior. . Sección transversal del tracto respiratorio
inferior.
igura 7 1 A Órganos del sistema respiratorio: tra to respiratorio superior tra to

respiratorio in erior B Se i n transversal del tra to respiratorio in erior
A: National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians B: Antoine osset S ien e Sour e
V a a rea superior
La v a a rea superior est ormada por la avidad nasal la avidad oral igura 7 2 El aire
ue entra a la avidad nasal se alienta humidi a ltra para remover impure as
Posterior a estas avidades est el rea ono ida omo aringe ue se e tiende desde la
parte posterior del paladar lando hasta el e tremo superior del es ago La aringe est
ompuesta de m s ulo re u ierto de una apa mu osa Se divide en tres se iones: la
naso aringe por i n superior la oro aringe por i n media la hipo aringe e tremo
in erior o distal de la aringe De a o de la aringe est el es ago ue ondu e ha ia el
est mago la tr uea punto donde omien a la v a a rea in erior En la parte superior
de la tr uea est la laringe igura 7 3 ue ontiene las uerdas vo ales los m s ulos
ue las ha en tra a ar alo ados en una uerte a a artilaginosa Las uerdas vo ales son
pliegues de te ido ue se untan en la l nea media Las uerdas alsas o pliegues
vesti ulares dirigen el u o de aire a trav s de las uerdas vo ales Sosteniendo las
uerdas posteriormente est el art lago aritenoides inmediatamente superior a la laringe
est una estru tura on orma de ho a llamada epiglotis la ual a t a omo ompuerta o
v lvula dirige el aire ha ia la tr uea los s lidos l uidos ha ia el es ago
Figura 7.2 Sección sagital a través de la cavidad nasal y la faringe vistas desde
el lado medial.
igura 7 2 Se i n sagital a trav s de la avidad nasal la aringe vistas desde el lado

medial
National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians
Figura 7. uerdas vocales vistas desde arri a, que muestran su relación

con los cartílagos pareados de la laringe y la epiglotis. A diferencia de la
parte superior de la vía aérea, que es toda dientes y músculos, la laringe
está constituida por una delgada mucosa y un delicado cartílago que no
resiste un tratamiento duro.
igura 7 3 Cuerdas vo ales vistas desde arri a ue muestran su rela i n on los

art lagos pareados de la laringe la epiglotis A di eren ia de la parte superior de la
v a a rea ue es toda dientes m s ulos la laringe est onstituida por una
delgada mu osa un deli ado art lago ue no resiste un tratamiento duro
A: National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians B: Cortes a de ames P Thomas D voi edo tor net
V a a rea in erior
La v a a rea in erior onsiste en la tr uea on sus rami a iones los pulmones Al
inspirar el aire via a a trav s de la v a a rea superior ha ia la v a a rea in erior antes de
llegar a los alv olos donde realmente o urre el inter am io gaseoso La tr uea se divide
en los ron uios dere ho e i uierdo El ron uio dere ho es m s orto m s an ho m s
verti al ue el i uierdo sale de la tr uea en un ngulo de apro imadamente 2 grados
mientras ue el i uierdo tiene una angula i n de 4 grados Esta di eren ia e pli a por
u la olo a i n de un tu o endotra ueal en el ron uio dere ho es una ompli a i n
om n al intu ar
Cada uno de los ron uios se divide en varios ron uios primarios despu s en
ron uiolos Los ron uiolos tu os ron uiales mu pe ue os terminan en los alv olos
ue son pe ue os sa os de aire rodeados por apilares Los alv olos son el lugar del
inter am io gaseoso donde se unen los sistemas respiratorio ir ulatorio

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Fisiología
isiolog a
La v a a rea es una ruta ue lleva aire atmos ri o a trav s de la nari o a
aringe tr uea ron uios ha ia los alv olos omo se dis ute en el ap tulo
Sho : isiopatolog a de la vida la muerte Con ada respira i n el adulto
promedio de 70 g 1 0 li ras toma apro imadamente 00 mililitros mL de aire
El sistema de la v a a rea ontiene hasta 1 0 mL de aire ue nun a llega a los
alv olos para parti ipar en el ru ial pro eso de inter am io gaseoso El espa io
donde se ontiene este aire se ono e omo espa io muerto el aire dentro de este
espa io muerto no est disponi le para ue el uerpo lo utili e para la o igena i n
por ue nun a llega a los alv olos
Con ada respira i n entra aire a los pulmones El movimiento de aire ha ia

adentro a uera de los alv olos resulta de am ios en presi n intrator i a
generados por la ontra i n rela a i n de grupos mus ulares espe os El
prin ipal m s ulo de la respira i n es el dia ragma Normalmente las ras 202
201
mus ulares del dia ragma se a ortan uando re i en un est mulo del ere ro
Adem s del dia ragma los m s ulos inter ostales e ternos a udan a tirar las
ostillas ha ia adelante arri a Este aplanamiento del dia ragma unto on la
a i n de los m s ulos inter ostales es un movimiento a tivo ue genera una
presi n negativa adentro de la avidad tor i a Esta presi n negativa ha e ue el
aire atmos ri o entre al r ol pulmonar inta to igura 7 4 Otros m s ulos
unidos a la pared tor i a tam i n pueden ontri uir a la genera i n de esta
presi n negativa stos in lu en los m s ulos esterno leidomastoideo es aleno
El uso de estos m s ulos se undarios se ver on orme aumente el tra a o
respiratorio en el pa iente traumati ado En ontraste la e hala i n usualmente es
un pro eso pasivo por naturale a ausado por la rela a i n del dia ragma los
m s ulos de la pared tor i a la re upera i n el sti a de estas estru turas Sin
em argo la e hala i n puede volverse a tiva on orme aumenta el tra a o
respiratorio
Figura . sta gr ca muestra la relación de la presión intrapulmonar

durante las fases de ventilación.
igura 7 4 Esta gr a muestra la rela i n de la presi n intrapulmonar durante las ases

de ventila i n
La genera i n de esta presi n negativa durante la inspira i n re uiere una pared

tor i a inta ta Por e emplo en el pa iente traumati ado una herida ue ree una
ruta a ierta entre la atm s era e terior la avidad tor i a puede resultar en ue
el aire se hale a trav s de la herida a ierta en lugar de ha ia los pulmones
Adem s el da o a la estru tura sea de la pared tor i a puede omprometer la
apa idad del pa iente para generar la presi n negativa ne esaria ue se re uiere
para la ventila i n ade uada Consulte el ap tulo Trauma tor i o
Cuando el aire atmos ri o al an a a los alv olos el o geno se mueve desde los
alveolos atravesando la mem rana alveolo apilar entra a los eritro itos igura
7 Enton es el sistema

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Fisiología
ir ulatorio entrega los eritro itos portadores de o geno a los te idos orporales 203
donde el o geno se utili a omo om usti le para el meta olismo Con orme el
o geno es trans erido desde el interior de los alv olos a trav s de la pared elular
el endotelio apilar el plasma ha ia los eritro itos el di ido de ar ono se
inter am ia en la dire i n opuesta desde la sangre ha ia los alv olos El di ido
de ar ono ue se transporta disuelto en el plasma alrededor de 10 ligado a
prote nas so re todo hemoglo ina en los eritro itos apro imadamente 20
omo i ar onato apro imadamente 70 se mueve desde el torrente
sangu neo a trav s de la mem rana alveolo apilar ha ia los alv olos donde se
elimina durante la e hala i n igura 7 Al ompletar este inter am io los
eritro itos o igenados el plasma on un a o nivel de di ido de ar ono
regresan al lado i uierdo del ora n para ser om eados ha ia todas las lulas
del uerpo
Figura . ifusión de o ígeno y dió ido de car ono a trav s de

la mem rana alveolar capilar de los alv olos en los pulmones.
igura 7 Di usi n de o geno di ido de ar ono a trav s de la

mem rana alveolar apilar de los alv olos en los pulmones
Figura .6 l o ígeno se mueve hacia los eritrocitos

desde los alv olos. l se trans ere hacia las c lulas del
te ido en la mol cula de hemoglo ina. espu s de de ar la
mol cula de hemoglo ina, el via a hacia la c lula de
te ido. l dió ido de car ono via a en la dirección
opuesta, mas no en la mol cula de hemoglo ina. ia a en el
plasma como .
igura 7 El o geno O2 se mueve ha ia los eritro itos desde los

alv olos El O2 se trans ere ha ia las lulas del te ido en la mol ula
de hemoglo ina Despu s de de ar la mol ula de hemoglo ina el O2
via a ha ia la lula de te ido El di ido de ar ono CO2 via a en la
dire i n opuesta mas no en la mol ula de hemoglo ina Via a en el
plasma omo CO2
na ve en la lula los eritro itos o igenados entregan su o geno ue las lulas

usan enton es para meta olismo aer i o Consulte el ap tulo Sho :
isiopatolog a de la vida la muerte El di ido de ar ono un su produ to del
meta olismo aer i o se li era en el plasma sangu neo La sangre deso igenada
regresa al lado dere ho del ora n La sangre es om eada ha ia los pulmones
donde nuevamente es a aste ida on o geno el di ido de ar ono se elimina
mediante di usi n El o geno se transporta prin ipalmente mediante la 204

hemoglo ina en los mismos eritro itos mientras ue el di ido de ar ono se
transporta en las tres ormas anteriormente men ionadas: en el plasma ligado a
prote nas omo la hemoglo ina amortiguadores omo i ar onato
Es importante re ordar ue mientras el CO2 se transporta disuelto en el plasma o

omo i ar onato 97 del O2 se transporta ligado a la hemoglo ina en los
eritro itos por ende el O2 depende de la antidad de eritro itos para su
transporte in luso ante una un i n pulmonar per e ta
Los alv olos de en rea aste erse onstantemente on un suministro de aire

res o ue ontenga una antidad ade uada de o geno Este rea aste imiento de
aire ono ido omo ventila i n tam i n es esen ial para la elimina i n de di ido
de ar ono La ventila i n es medi le El tama o de ada respira i n llamado
volumen orriente o tidal multipli ado por la re uen ia ventilatoria durante 1
minuto es igual al volumen minuto:
Durante la ventila i n normal en reposo apro imadamente 00 mL de aire se

llevan a los pulmones Como se men ion anteriormente parte de este volumen
1 0 mL permane e en el sistema de la v a a rea la tr uea los ron uios omo
espa io muerto no parti ipan en el inter am io gaseoso Solamente 3 0 mL
est n realmente disponi les para el inter am io gaseoso Si el volumen orriente
es de 00 mL la re uen ia ventilatoria es de 14 respira iones minuto el volumen
minuto puede al ularse de la siguiente manera:
Sin em argo al onsiderar el espa io muerto el proveedor de aten i n

prehospitalaria se dar uenta de ue solamente 4 9 litros minuto entran en
onta to on los alv olos en onse uen ia toman parte en el inter am io
gaseoso Es de ir:
Este segundo l ulo produ e la ventila i n e e tiva ue es la ventila i n total por

minuto menos la ventila i n del espa io muerto Esto tiene importantes
onse uen ias uando se ha la de la ventila i n en el pa iente traumati ado
Si el volumen minuto ae por a a o de lo normal el pa iente tiene una ventila i n

inade uada ondi i n llamada hipoventila i n la ual ondu e a una a umula i n
de di ido de ar ono en el uerpo La hipoventila i n es om n uando los
traumas en a e a o t ra produ en un patr n respiratorio alterado o una
in apa idad para mover ade uadamente la pared tor i a
Por e emplo un pa iente on ostillas ra turadas on respira i n r pida

super ial de ido al dolor de la lesi n puede tener un volumen orriente de 200
mL una re uen ia ventilatoria de 30 respira iones minuto El volumen minuto de
este pa iente puede al ularse de la siguiente manera:
Si se re uieren 7 litros minuto para un inter am io de gases ade uado en una

persona no traumati ada en reposo litros minuto es menos de lo ue el uerpo
ne esita para eliminar e e tivamente el di ido de ar ono lo ue indi a
hipoventila i n s a n el l ulo de la ventila i n minuto e e tivo revela la
verdadera severidad de la ondi i n del pa iente:
Casi no llegar aire o igenado a los alv olos el aire llegar s lo hasta la tr uea
los ron uios Si no se trata esta hipoventila i n r pidamente ondu ir a
di ultad severa nalmente a la muerte
En el e emplo anterior el pa iente on las ostillas ra turadas est hipoventilado

a pesar de ue la re uen ia ventilatoria es de 30 ventila iones minuto Es de ir
respira r pido ta uipnea pero al mismo tiempo est hipoventilado En
onse uen ia la re uen ia ventilatoria por s misma no indi a una ade uada
ventila i n Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en tomar en uenta el
volumen orriente nun a suponer simplemente ue un pa iente on una
re uen ia ventilatoria r pida hiperventila
La valora i n de la un i n ventilatoria siempre in lu e una evalua i n de u n

ien un pa iente toma di unde entrega o geno a las lulas Sin una ade uada
a sor i n suministro de o geno a las lulas del te ido el pro esamiento del
o geno dentro de estas lulas para mantener el meta olismo aer i o la
produ i n de energ a omen ar el meta olismo anaer i o Adem s de e
garanti arse la ventila i n e e tiva n pa iente puede reali ar una ventila i n
ompleta par ial o ninguna en a soluto La valora i n mane o agresivo de estas
de ien ias tanto en o igena i n omo en ventila i n son undamentales para un
pron sti o e itoso
O igena i n ventila i n del pa iente traumati ado

El pro eso de o igena i n dentro del uerpo humano involu ra las siguientes tres
ases:
espira i n e terna es la trans eren ia de mol ulas de o geno del aire a

la sangre El aire ontiene o geno 20 9 nitr geno 78 1 arg n
0 93 di ido de ar ono 0 031 pero para prop sitos pr ti os el
ontenido de aire es 21 o geno 79 nitr geno Todo el o geno alveolar
e iste omo gas li re por lo tanto ada mol ula de o geno e er e una
presi n Aumentar el por enta e de o geno en la atm s era inspirada
elevar la presi n o tensi n de o geno alveolar Cuando se propor iona
o geno suplementario aumenta la propor i n de o geno en ada
inspira i n lo ue produ e un in remento en la antidad de o geno en
ada alv olo Esto a su ve aumentar la antidad de gas ue se trans ere
a la sangre por ue la antidad de gas ue entrar a un l uido se rela iona
dire tamente on la presi n ue

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Fisiología
e er e ientras ma or sea la presi n del gas ma or ser la antidad de gas 20

ue se a sor er en el uido
O geno entregado es el resultado de la trans eren ia de o geno de la
atm s era a los eritro itos durante la ventila i n el transporte de estos
eritro itos a los te idos a trav s del sistema ardiovas ular El volumen de
o geno onsumido por el uerpo en 1 minuto para mantener la
produ i n de energ a se ono e omo onsumo de o geno depende del
gasto ard a o ade uado de la entrega de o geno a las lulas por parte
de los eritro itos Los eritro itos se pueden des ri ir omo los u ues
isterna de o geno del uerpo los uales se mueven a lo largo de las
autopistas del sistema vas ular para des argar su suministro de o geno
en los puntos de distri u i n del uerpo los le hos apilares
espira i n interna elular es el movimiento o di usi n del o geno desde
los eritro itos a las lulas tisulares El meta olismo normalmente o urre
mediante glu lisis el i lo de re s para produ ir energ a Si ien no es
ne esario omprender los detalles espe os de estos pro esos es
importante tener una omprensi n general de su papel en la produ i n de
energ a Puesto ue el inter am io real de o geno entre los eritro itos los
te idos o urre en los apilares de pared delgada ual uier a tor ue
interrumpa un suministro de o geno pertur ar este i lo n a tor
prin ipal on respe to a ste es la antidad de uido o edema lo ali ado
entre las paredes alveolares paredes apilares la pared de las lulas
tisulares tam i n ono ido omo espa io intersti ial La so rehidrata i n
del espa io vas ular on ristaloides ue se es apa del sistema vas ular al
espa io intersti ial dentro de los 30 a 4 minutos posteriores a la
administra i n es un pro lema importante durante la reanima i n El
o geno suplementario puede a udar a superar algunos de estos a tores
Los te idos las lulas no pueden onsumir antidades ade uadas de
o geno si ste no est disponi le
La o igena i n ade uada depende de estas tres ases Si ien la apa idad para
valorar la o igena i n tisular en situa iones prehospitalarias est me orando
r pidamente la asisten ia ventilatoria ade uada para todos los pa ientes
traumati ados omien a al propor ionar o geno suplementario para a udar a
garanti ar ue la hipo ia se orri a o evitarla por ompleto

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Fisiopatología
isiopatolog a
El trauma puede a e tar la apa idad del sistema respiratorio para propor ionar
o geno eliminar di ido de ar ono ade uadamente de las siguientes maneras:
Disminu i n en la entrega de o geno por hipoventila i n

V a a rea o struida
Hipoventila i n de ida a ra tura de ostillas neumot ra o t ra inesta le
Di usi n de o geno disminuida de ida a ontusi n pulmonar
Disminu i n del transporte de o geno de ido al sho Consulte el ap tulo
Sho : siopatolog a de la vida la muerte
Disminu i n de la entrega de o geno de ido a ompromiso vas ular o a tores
sist mi os into i a i n on ianuro
La hipoventila i n resulta por la redu i n del volumen minuto si no se trata la

hipoventila i n produ e a umula i n de di ido de ar ono a idosis on el
tiempo la muerte El mane o in lu e me orar la re uen ia pro undidad de la
ventila i n del pa iente al orregir los pro lemas de la v a respiratoria asistiendo
la ventila i n seg n lo re uiera
Por otro lado la hiperventila i n puede produ ir vaso onstri i n ue puede ser
espe ialmente per udi ial en el mane o del pa iente on lesi n ere ral traum ti a
los grandes vol menes orrientes pueden redu ir el retorno venoso lo ual puede
ser espe ialmente per udi ial en pa ientes ue est n en sho
Causas sitios de o stru i n de la v a a rea en el pa iente

traumati ado
La disminu i n en el volumen minuto puede de erse a dos ondi iones l ni as:
o stru i n me ni a de la v a a rea superior redu i n en el nivel de on ien ia
NDC ondi iones ue re uentemente o urren untas
Cuando se o serva e ternamente la v a a rea superior se e tiende desde la punta

de la nari hasta la es otadura esternal Cual uier osa ue o urra en la parte
anterior de di ha regi n puede produ ir o onvertirse en un pro lema de la v a
a rea na uena regla general es ue mientras m s distal o urra una
o stru i n m s di il es de orregir
La ausa m s om n de o stru i n de la v a a rea es la lengua ue ae ha ia

atr s o stru e la hipo aringe La lengua puede generar una o stru i n uando
un pa iente in ons iente pierde el tono mus ular uando despu s de ra tura
mandi ular ilateral la lengua a no est unida a la mand ula o despu s de un
traumatismo ma ilo a ial e tenso igura 7 7 Estas ondi iones produ en
o stru i n de la v a a rea unto on ron uidos e ursi n anormal del t ra en
el pa iente traumati ado on re uen ia se ompli a a n m s por la a umula i n
de sangre se re iones en la v a a rea superior
Figura . n un paciente inconsciente, la lengua pierde

su tono muscular y cae atr s hacia la hipofaringe, lo que
ocluye la vía a rea y evita el paso de o ígeno hacia la
tr quea y los pulmones.
igura 7 7 En un pa iente in ons iente la lengua pierde su tono

mus ular ae atr s ha ia la hipo aringe lo ue o lu e la v a
a rea evita el paso de o geno ha ia la tr uea los pulmones
Esta ondi i n se puede orregir mediante posi ionamiento manio ras si as

de la v a a rea omo la tra i n mandi ular o la eleva i n del ment n
Otra ausa om n es la a umula i n de se re iones sangre residuos en la

hipo aringe siempre ue el pa iente sea in apa de despe ar su v a a rea de ido a
disminu i n del nivel de on ien ia o a trauma e tenso na respira i n en
or oteos es un signo seguro de ue el pa iente no puede despe ar su v a a rea
est en riesgo de ron oaspira i n u o stru i n de la v a a rea on la siguiente
respira i n Esta ondi i n puede orregirse al menos temporalmente mediante 20
drena e o su i n de la v a a rea superior
El ter er lugar m s om n de o stru i n en la v a a rea superior es la laringe

donde la o stru i n puede produ irse por trauma dire to al art lago lar ngeo o
por uemaduras por inhala i n on edema de la mu osa igura 7 8 Esta
ondi i n se mani estar on ron uera estridor por lo general re uerir una
v a a rea avan ada tu o endotra ueal TE o v a a rea uir rgi a
Figura . aciente que sufrió trauma en la parte anterior

del cuello, lo que produ o la ruptura de la tr quea y
en sema su cut neo del cuello y la cara. i sólo o serva
en la oca del paciente, es pro a le que se pierda una
información vital.
igura 7 8 Pa iente ue su ri trauma en la parte anterior del

uello lo ue produ o la ruptura de la tr uea en sema
su ut neo del uello la ara Si s lo o serva en la o a del
pa iente es pro a le ue se pierda una in orma i n vital
otogra a propor ionada ortes a de C Pitteloud D Sui a
n nivel de on ien ia disminuido por lesi n ere ral traum ti a LCT o

pro lemas aso iados on el onsumo de al ohol o drogas tam i n a e tar el
impulso ventilatorio puede redu ir la re uen ia de ventila i n el volumen de
ventila i n o am os Esta redu i n en volumen minuto puede ser temporal o

permanente

ISBN 9781284103304
aloración de la vía a rea y la ventilación
Valora i n de la v a a rea la ventila i n

Se re uiere destre a para valorar la v a a rea on la nalidad de mane arla
e e tivamente Los proveedores de aten i n prehospitalaria reali an mu hos
aspe tos de valora i n de la v a a rea de orma autom ti a n pa iente ue est
alerta ha la on vo normal mientras el proveedor pasa por la puerta tiene una
v a a rea despe ada permea le Pero uando el nivel de on ien ia del pa iente
est redu ido es esen ial valorar minu iosamente la v a a rea antes de avan ar
ha ia otras lesiones de menor prioridad Al e aminar la v a a rea durante la
valora i n primaria se de en valorar los siguientes puntos:

Cual uier sonido ue proviene de la v a a rea superior
O stru iones de la v a a rea
Eleva i n del t ra

ientras ha e onta to visual on el pa iente o serve la posi i n del mismo
uienes est n en posi i n supina on un nivel de on ien ia disminuido est n en
riesgo de o stru i n de la v a a rea on la lengua ue ae ha ia atr s de la v a
a rea La ma or a de los pa ientes traumati ados ser n olo ados en posi i n
supina so re una ta la para la restri i n del movimiento de la olumna verte ral
Cual uier pa iente ue muestre signos de nivel de on ien ia disminuido
ne esitar revalora i n onstante por o stru i n de la v a a rea ui s sea
ne esaria la olo a i n de un dispositivo ad uvante para asegurar una v a a rea
despe ada Los pa ientes ue presentan una v a a rea despe ada mientras a en
de ostado pueden o struir sus v as a reas uando se les olo ue supino so re
una ta la Es posi le ue los pa ientes on trauma a ial masivo sangrado a tivo
re uieran mantenerse en la posi i n en la ual se en uentran si as logran
mantener su propia v a a rea En algunos asos esto puede signi ar permitir al
pa iente sentarse en posi i n erguida en tanto la v a a rea se mantenga
despe ada La olo a i n de estos pa ientes en supinos so re una ta la puede
produ ir o stru i n a la v a a rea posi le ron oaspira i n de sangre En estos
asos si los pa ientes mantienen su v a a rea la me or a i n puede ser de arlos
ontinuar en esta posi i n La su i n de e estar disponi le si es ne esario 207
eliminar sangre se re iones Si se re uiere la esta ili a i n de la olumna
ervi al puede lograrse mediante el ontrol manual de la a e a en la posi i n
ne esaria para permitir el mantenimiento de una v a a rea despe ada La
esta ili a i n de la olumna tora olum ar es m s di il de lograr en esta posi i n

pero si la ele i n es entre una ma or prote i n de la olumna tora olum ar
rente a la in apa idad para mantener despe ada una v a a rea en un pa iente ue
se en uentra en posi i n erguida de e ser prioritario mantener la permea ilidad
de la v a a rea
Sonidos de la v a a rea superior

El ruido proveniente de la v a a rea superior nun a es uena se al Estos ruidos
on re uen ia pueden es u harse mientras usted se apro ima al pa iente Por lo
general son resultado de una o stru i n par ial de la v a a rea ausada por la
lengua sangre o uerpos e tra os en la v a a rea superior
El tipo de sonido ue es u he puede darle algunas pistas de la ausa la u i a i n

de la o stru i n en la v a a rea superior El ron uido es ausado por la ase de la
lengua el paladar lando ue ae ha ia atr s o stru e la v a a rea superior Los
or oteos o urren uando en la aringe ha sangre emesis o se re iones esto
indi a ue el pa iente no puede despe ar proteger su v a a rea El estridor
proviene de las uerdas vo ales e indi a un pro lema en di ho nivel en espe ial
uando es inspiratorio ausado por una o stru i n al nivel de la laringe El
estridor por lo general es ausado por trauma dire to uerpo e tra o o
in ama i n de la mu osa omo en las uemaduras por inhala i n La in ama i n
es una situa i n desa ante por ue o urre en el punto m s estre ho de la v a a rea
superior na v a a rea edematosa es una situa i n emergente ue demanda una
a i n r pida para evitar la o stru i n total de la v a a rea Se de en tomar
medidas de inmediato para aliviar las o stru iones mantener una v a a rea
despe ada
E amine la v a a rea por o stru iones

De ido a ue la v a a rea superior se e tiende desde la punta de la nari hasta la
es otadura esternal simplemente mirar en la o a no es su iente Bus ue en la
o a ual uier material e tra o evidente omo emesis sangre o residuos o
ual uier mal orma i n anat mi a importante omo hematoma o in ama i n en
la o a despu s o serve a lo largo del uello anterior hasta el ugulum Es
importante una evalua i n minu iosa de la v a a rea por ue algunas
o stru iones espe ialmente peligrosas de la v a a rea est n situadas en el uello
anterior emueva ual uier uerpo e tra o ue en uentre
O serve la eleva i n del t ra

La eleva i n limitada del t ra puede ser un signo de una v a a rea o struida
Signos adi ionales omo el uso de m s ulos a esorios la apari i n de un ma or
es uer o respiratorio de er an llevar a un alto ndi e de sospe ha de ompromiso
de la v a a rea
Cuando un pa iente re uiere un tra a o respiratorio mar ado para mover aire a
trav s de una v a a rea o struida el t ra a umular presi n negativa se
o servar n retra iones entre las ostillas en la es otadura ugular uando
m s ulo te idos se introdu en ha ia el t ra Estas retra iones son
espe ialmente visi les en los ni os
Cuando la v a a rea se o stru a a n m s es pro a le ue o urra respira i n en

sierra o respira i n de ote en alan eo Con orme el pa iente intenta respirar a
trav s de la v a a rea o struida el dia ragma des iende lo ue ha e ue el
a domen se eleve omo en la inspira i n normal el t ra des ienda anormal
Lo ontrario o urre on orme el dia ragma se rela a Los proveedores de aten i n
prehospitalaria ue o serven este patr n respiratorio de en sospe har
o stru i n en la v a a rea

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ane o
ane o
Control de la v a a rea
Despu s de ontrolar ual uier hemorragia severa garanti ar una v a a rea
permea le es la siguiente prioridad del mane o de trauma la reanima i n
ninguna a i n es m s ru ial en el mane o de la v a a rea ue una ade uada
valora i n Idealmente la v a a rea del pa iente traumati ado de e estar tanto
despe ada para la entrada de aire protegida ontra la ron oaspira i n la
o lusi n por edema lo ual se puede lograr mediante intu a i n endotra ueal Sin
em argo garanti ar una v a a rea permea le es la primera prioridad la ma or a
de las ve es se puede lograr r pidamente sin otro e uipo m s ue las manos del
proveedor de aten i n prehospitalaria Independientemente de mo se mane e la
v a a rea de e onsiderarse una lesi n de la olumna ervi al si el me anismo de
lesi n as lo sugiere El uso de ual uiera de estos m todos de ontrol de la v a
a rea re uiere esta ili a i n manual simult nea de la olumna ervi al en una
posi i n neutral hasta ue en el pa iente se ha a logrado una restri i n del
movimiento de la olumna verte ral Consulte el ap tulo Trauma verte ral La
e ep i n a esta regla es un trauma penetrante Los datos han demostrado ue la
inmovili a i n espinal por lo general no es ne esaria en estos pa ientes Consulte
el ap tulo Trauma verte ral
Destre as si as
El mane o de la v a a rea en los pa ientes traumati ados es una onsidera i n
primordial a ue sin una v a a rea ade uada no se puede lograr un resultado
positivo El mane o de la v a a rea puede ser desa ante pero en la ma or a de los
pa ientes los pro edimientos manuales o si os pueden ser su ientes
ini ialmente 1 In luso los proveedores de aten i n prehospitalaria ue ha an sido
entrenados en t ni as de v a a rea avan adas de en mantener su ha ilidad para
reali ar estas destre as manuales esen iales si as por ue estos m todos
dependiendo de la situa i n se pueden apli ar de inmediato sin ning n material
distinto a las manos del proveedor ondu en a un me or resultado del pa iente
ue las t ni as m s avan adas ue re uieren m s tiempo personal e uipo Los
proveedores siempre de en sopesar el riesgo rente al ene io de reali ar
pro edimientos altamente invasivos omple os Tales pro edimientos re uieren 208
un alto grado de dominio de las destre as estre ha supervisi n por parte del
dire tor m di o No de en ser ini iados inne esariamente
Las destre as para el mantenimiento de la v a a rea pueden dividirse en tres

niveles di erentes La apli a i n de estas destre as siempre uando se
en uentren dentro del al an e de la pr ti a del proveedor de aten i n
prehospitalaria de en ser motivadas por el pa iente dependiendo de su situa i n
gravedad
Categor as de los dispositivos pro edimientos para v a a rea
anual
Los m todos manuales la apertura de la v a a rea son los m s iles de usar no
re uieren ning n otro e uipo ue no sean las manos del proveedor de aten i n
prehospitalaria La v a a rea se puede mantener on estos m todos in luso si el
pa iente tiene re e o nauseoso No e isten ontraindi a iones para el uso de
t ni as manuales en el mane o de la v a a rea del pa iente traumati ado Los
e emplos de este tipo de mane o de v a a rea in lu en la eleva i n de ment n
tra i n mandi ular El posi ionamiento la limpie a manual de la v a a rea
tam i n entran en esta ategor a igura 7 9
Figura . . racción mandi ular. l pulgar se coloca en cada cigom tico,

con el índice y el dedo medio en el ngulo de la mandí ula. La mandí ula
despla a hacia anterior. . levación del mentón. eali a una función
similar a la de la tracción mandi ular. ueve la mandí ula hacia adelante y
movili a la lengua.
igura 7 9 A Tra i n mandi ular El pulgar se olo a en ada igom ti o on el ndi e

el dedo medio en el ngulo de la mand ula La mand ula despla a ha ia anterior B
Eleva i n del ment n eali a una un i n similar a la de la tra i n mandi ular ueve
la mand ula ha ia adelante movili a la lengua
A: National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians B: ones Bartlett Learning otogra ado por
Darren Stahlman
B si o
El mane o si o de la v a a rea involu ra el uso de dispositivos omplementarios
ue s lo ne esitan una pie a de e uipo la t ni a para insertar el dispositivo
re uiere entrenamiento m nimo Los riesgos aso iados on la olo a i n de estos
tipos de dispositivos de v a a rea son e tremadamente a os en ompara i n on
el ene io poten ial de mantener una v a a rea permea le Si los dispositivos se
olo an de manera in orre ta es ilmente re ono i le orregi le Los e emplos

de estos dispositivos in lu en la nula oro ar ngea nula naso ar ngea igura
7 10
Figura .1 . ía a rea con c nula orofaríngea. . ía a rea con c nula

nasofaríngea.
igura 7 10 A V a a rea on nula oro ar ngea B V a a rea on nula naso ar ngea
ones Bartlett Learning Cortes a de IE SS
Avan ada 209
La v a a rea avan ada in lu e dispositivos ue re uieren apa ita i n ini ial

signi ativa luego una apa ita i n ontinua para asegurar la ompeten ia si
ien la v a a rea avan ada o re e ma or prote i n de la v a a rea en ompara i n
on las t ni as si as su uso en el ampo impli a m s tiempo personal Los
dispositivos ue entran en esta ategor a re uieren m ltiples e uipos el posi le
uso de rma os as omo m ltiples pasos para ser insertados en algunos asos
visuali a i n dire ta de la glotis Adi ionalmente las t ni as uir rgi as de v a
a rea omo la ri otirotom a tanto on agu a omo uir rgi a entran en esta
ategor a Las onse uen ias por alla al utili ar una v a a rea avan ada son altas
pueden in luir un resultado menos ue ptimo para el pa iente El monitoreo
ontinuo de la satura i n de o geno ETCO2 tam i n se re omienda uando se
usa este grupo de dispositivos lo ue aumenta la omple idad en su uso Los
e emplos de stos in lu en tu os endotra ueales dispositivos supragl ti os
igura 7 11
Figura .11 . u o laríngeo ing. . om itu e. . ía a rea con mascarilla

laríngea L , por sus siglas en ingl s . . L de intu ación. . L de
intu ación con tu o .
igura 7 11 A Tu o lar ngeo ing B Com itu e C V a a rea on mas arilla lar ngea
L A por sus siglas en ingl s D L A de intu a i n E L A de intu a i n on tu o ET
Cortes a de Am u In
Consulte el e uadro 7 1 para un an lisis de los tres m todos de mane o de v a

a rea
e uadro 7 1 todos de mane o de v a a rea
anual
S lo manos
B si os
V a a rea on nula oro ar ngea

V a a rea on nula naso ar ngea
Avan ados

V as a reas supragl ti as
Intu a i n de se uen ia r pida intu a i n de se uen ia demorada on
asisten ia arma ol gi a
V a a rea per ut nea
V a a rea uir rgi a

ISBN 9781284103304
anio ras manuales para despe ar la vía a rea
anio ras manuales para despe ar la v a a rea

El primer paso en el mane o de la v a a rea es una inspe i n visual r pida de la
avidad oro ar ngea En la o a de un pa iente traumati ado se pueden en ontrar
material e tra o por e emplo tro os de alimentos dientes ra turados o pr tesis
dentales sangre Estos o etos se uitan de la o a usando un dedo enguantado
m s un lo ueador me ni o de mordida para prote i n o en el aso de sangre
o emesis pueden su ionarse Adem s la olo a i n del pa iente de ostado o en
una posi i n sentada uando no est ontraindi ado por un posi le trauma
verte ral permitir n la limpie a asistida de se re iones por la gravedad omo por
e emplo sangre emesis espe ialmente si e isten grandes antidades Si sospe ha
trauma verte ral el pa iente de e ser olo ado so re su ostado para permitir la
limpie a de sangre emesis
anio ras manuales

En los pa ientes in ons ientes la lengua se vuelve ida a endo ha ia atr s
lo ueando la hipo aringe v ase la igura 7 7 La lengua es la ausa m s om n
de o stru i n de la v a a rea Los m todos manuales para despe ar este tipo de
o stru i n pueden lograrse ilmente por ue la lengua est unida a la
mand ula se mueve ha ia adelante on ella Cual uier manio ra ue mueva la
mand ula ha ia adelante ale ar la lengua de la parte posterior de la hipo aringe:
Tra i n mandi ular en trauma En los pa ientes on sospe ha de trauma

raneal de uello o ara la olumna ervi al se mantiene en una posi i n
neutra La manio ra de tra i n mandi ular permite al proveedor de aten i n
prehospitalaria despe ar la v a a rea on po o o ning n movimiento de la
a e a la olumna ervi al v ase la igura 7 9 La mand ula se empu a
ha ia adelante al olo ar los pulgares so re ada igom ti o p mulo los
dedos ndi e medio so re el ngulo mand ula en el mismo ngulo
empu ar la mand ula ha ia adelante Esta manio ra puede apli arse desde la
a e a o desde la posi i n rontal por un solo proveedor
Eleva i n del ment n en trauma Esta manio ra se usa para aliviar una
variedad de o stru iones anat mi as de la v a a rea en pa ientes ue
respiran espont neamente v ase la igura 7 9 El ment n si es ne esario
los in isivos in eriores se su etan para halar la mand ula ha ia adelante El
proveedor de aten i n prehospitalaria de e usar guantes para evitar la
ontamina i n on uidos orporales Esta t ni a re uiere dos proveedores
uno reali a la eleva i n del ment n mientras el otro esta ili a la a e a Se
de e usar on pre au i n si el pa iente es rea tivo puede morder el pulgar

del proveedor
Am as t ni as resultan en el movimiento de la mand ula in erior ha ia anterior

ha ia arri a ligeramente audal ha ia los pies halando la lengua ha ia
adelante le os de la v a a rea posterior a riendo la o a La tra i n mandi ular
la empu a ha ia adelante mientras ue el levantamiento de ment n la hala La
tra i n mandi ular en trauma la eleva i n del ment n en trauma son
modi a iones de las manio ras onven ionales tra i n mandi ular eleva i n
de ment n Las modi a iones o re en prote i n a la olumna ervi al del
pa iente mientras despe a la v a a rea al despla ar la lengua desde la aringe
posterior
Su i n
n pa iente traumati ado puede no ser apa de eliminar e e tivamente la
a umula i n de se re iones emesis sangre u o etos e tra os de la v a a rea
Propor ionar su i n es una parte importante para mantener una v a a rea
permea le
El pa iente traumati ado u a v a a rea todav a no se ha mane ado puede

re uerir su i n agresiva de la v a a rea superior Es posi le ue a se ha an
a umulado grandes antidades de sangre emesis antes de la llegada de los
proveedores de servi ios de emergen ias m di as SE esto puede a ha er
omprometido la ventila i n el transporte de o geno ha ia los alv olos Esta
a umula i n puede ser m s de lo ue una simple unidad de su i n puede limpiar
r pidamente Si es as puede olo ar al pa iente so re su ostado mientras
mantiene la restri i n de la movilidad de la olumna ervi al la gravedad a udar
a limpiar la v a a rea Para limpiar la oro aringe se pre ere un dispositivo de
su i n r gido de ali re grande
La me or t ni a para su ionar la o a la aringe es insertar el at ter de su i n

a trav s de la o a lateral a los dientes arrillo Este a orda e es menos
estimulante se puede lograr in luso si el pa iente aprieta sus dientes igura
7 12
Figura .1 so de un cat ter de succión rígido mientras se

mantiene alineación de columna cervical.
igura 7 12 so de un at ter de su i n r gido mientras se mantiene

alinea i n de olumna ervi al
otogra a propor ionada ortes a de C Pitteloud D Sui a
La ompli a i n m s signi ativa de su ionar es ue la su i n durante periodos

prolongados provo ar hipo emia lo ue produ e e e tos no ivos signi ativos a
nivel tisular en mu hos rganos El signo l ni o m s o vio de ue el pa iente est
hip i o es una anomal a ard a a por e emplo ta ui ardia o arritmias La
preo igena i n del pa iente traumati ado propor ionando o geno suplementario
a udar a prevenir hipo emia Adem s uando se su iona er a o a a o de la 210
laringe es de ir uando su iona un tu o endotra ueal el at ter de su i n
puede estimular la rama interna del nervio lar ngeo superior o el nervio lar ngeo
re urrente ue inerva la laringe superior e in erior de las uerdas Am os son de
origen vagal La estimula i n vagal puede ondu ir a radi ardia severa e
hipotensi n
Aun ue la hipo ia puede resultar de una su i n prolongada una v a a rea 211

totalmente o struida no propor ionar inter am io de aire La su i n agresiva
el posi ionamiento ontinuo de la pa iente ontinua hasta ue la v a a rea est al
menos par ialmente despe ada En este punto pueden reali arse hipero igena i n
seguida por su i n repetida La hipero igena i n al igual ue la preo igena i n
pueden lograrse o on una mas arilla de no reinhala i n on una de alta
on entra i n de o geno o una olsa v lvula mas ara BV ue opere a 1
litros minuto el o etivo uando se propor iona hipero igena i n es mantener
una satura i n de o geno por en ima del 9 a nivel del mar
La su i n de pa ientes intu ados re uiere pre au iones adi ionales las uales se
dis utir n m s adelante en este ap tulo

ISBN 9781284103304
anio ras manuales para despe ar la vía a rea
Sele i n de dispositivo ad uvante

Los pro lemas en ontrados en la v a a rea durante la evalua i n primaria
re uieren a iones inmediatas para esta le er mantener una v a a rea
permea le Estos pasos ini iales son las manio ras manuales omo la tra i n
mandi ular o la eleva i n de ment n en trauma na ve permea le la v a a rea
de e mantenerse El dispositivo parti ular se de e sele ionar seg n el nivel de
entrenamiento dominio de ste por parte del proveedor de aten i n
prehospitalaria as omo de un an lisis riesgo ene io del uso de diversos tipos
de dispositivos t ni as ue se rela ionan on el pa iente en parti ular Consulte
el ap tulo Prin ipios dorados pre eren ias pensamiento r ti o La ele i n del
dispositivo de v a a rea de e estar motivado por el pa iente: u l es la me or de
la v a a rea para este pa iente parti ular en esta situa i n parti ular
Durante el entrenamiento ini ial as omo durante la edu a i n ontinua

onstante los proveedores de aten i n prehospitalaria de varios niveles est n
e puestos a distintos dispositivos omplementarios para a udar a mantener una
v a a rea despe ada La antidad de entrenamiento se rela iona dire tamente on
la di ultad en la olo a i n del dispositivo En el nivel de respuesta m di a de
emergen ia los proveedores est n apa itados para olo ar dispositivos
oro ar ngeos En el otro e tremo del espe tro los proveedores avan ados se han
entrenado para usar dispositivos avan ados de v a a rea algunos proto olos les
permiten pro edimientos uir rgi os de la v a a rea
Con destre as avan adas omo la intu a i n o la ri otirotom a uir rgi a

mientras m s ve es se reali en ma ores ser n las posi ilidades de un pron sti o
e itoso n param di o nuevo ue reali estos pro edimientos s lo en el
es enario del aula de lase tienen menos posi ilidades de intu ar e itosamente a
un pa iente di il en ompara i n on un veterano de 10 a os ue ha a reali ado
estas interven iones numerosas ve es durante su arrera ientras m s pasos
tenga en un pro edimiento m s di il ser aprenderlo dominarlo Estas
destre as avan adas tam i n presentan una ma or pro a ilidad de ra aso a
ue se re uiere ma or ono imiento e involu ran m s pasos para ompletar la
interven i n Con orme una destre a aumenta en di ultad tam i n lo ha en los
re uisitos a ad mi os tanto en el entrenamiento ini ial omo en el
mantenimiento ontinuo de la destre a Por lo general mientras m s di il sea la
reali a i n de un pro edimiento ma ores ser n las onse uen ias para el pa iente
por alla o error Esto es parti ularmente ierto on los pro edimientos de v a
a rea
E isten varios tipos de dispositivos de v a a rea ue pueden sele ionarse

dependiendo de las ne esidades o las ne esidades poten iales del pa iente
e uadros 7 2 7 3 :
e uadro 7 2 a tores para la sele ionar dispositivos para la v a

a rea
El proveedor de aten i n prehospitalaria de e elegir de entre los dispositivos

disponi les en el e uipo de v a a rea seg n la situa i n Los a tores ue
in u en en la de isi n in lu en entre otros los siguientes:
Entrenamiento
A uda disponi le
Tiempo de transporte
Di ultad per i ida
Capa idad para mantener la v a a rea del pa iente on un dispositivo si o
e uadro 7 3 esumen de t ni as de v a a rea
T ni as si as de v a a rea
Prin ipio: En estado normal la v a a rea superior est despe ada el es ago
est errado Las manio ras en la v a a rea de soporte vital si o SVB
mantienen despe ada la v a a rea superior de modo ue el aire u a a trav s
de la laringe ha ia los pulmones
Destre as espe as
Posi ionamiento
Su i n
Eleva i n del ment n tra i n mandi ular en trauma
V a a rea o nula oro ar ngea OPA v a a rea o nula naso ar ngea NPA
Se puede usar en un pa iente on re e o nauseoso e epto una nula

oro ar ngea
Sin prote i n de v a a rea ontra ron oaspira i n
T ni as avan adas de v a a rea
Prin ipio: despe a la v a a rea mientras la separa del tra to digestivo de modo
ue el aire pasa de manera sele tiva a trav s de la laringe ha ia los pulmones
Destre as espe as
Dispositivos de v a a rea supragl ti os L A v a a rea ing
O lu e el es ago mientras a re la v a a rea
e uiere un pa iente in ons iente
O re e po a prote i n ontra ron oaspira i n
El tu o pasa a trav s de la laringe ha ia la tr uea
e uiere un pa iente pro undamente anestesiado rela ado
Protege la v a a rea ontra ron oaspira i n o lusi n produ to del edema
V a a rea uir rgi a
El tu o pasa a trav s de la mem rana ri otiroidea ha ia la tr uea
De ido a ue evita la aringe la glotis puede reali arse en un pa iente

ons iente on anestesia lo al o sin anestesia
Protege la v a a rea ontra ron oaspira i n
Dispositivos si os
Dispositivos ue elevan la lengua de la parte posterior de la aringe
V a a rea on nula oro ar ngea
V a a rea on nula naso ar ngea
Para ventilar re uiere una mas arilla por lo general on dispositivo tipo
Bolsa V lvula s ara: BV
V a a rea avan ada 212
Dispositivos ue o lu en la aringe
V as a reas supragl ti as
Com itu o tu o eso gi o tra ueal
as arilla lar ngea
Tu os lar ngeos TL por e emplo TL ing
Dispositivos ue a slan la tr uea del es ago
Tu o endotra ueal ET
V a a rea uir rgi a
No se re uiere mas arilla para ventilar

ISBN 9781284103304
ispositivos sicos
Dispositivos B si os
Cuando las manio ras manuales de v a a rea no tienen ito o uando es
ne esario el mantenimiento ontinuo de una v a a rea el uso de una v a a rea
alternativa es el siguiente paso igura 7 13 Despu s de olo ar un dispositivo
si o una de isi n para es alar ha ia una v a a rea avan ada puede ser
ade uada dependiendo del pa iente la situa i n parti ular A ontinua i n se
dis uten los dispositivos si os de v a a rea
Figura .1 lgoritmo de mane o sico de vía a rea.
igura 7 13 Algoritmo de mane o si o de v a a rea

La v a a rea arti ial de uso m s re uente es la v a a rea o nula oro ar ngea
OPA por sus siglas en ingl s v ase la igura 7 10 La nula oro ar ngea se
inserta de orma dire ta o invertida
Indi a iones
Pa iente ue es in apa de mantener su v a a rea

Para evitar ue un pa iente intu ado muerda un tu o ET
Contraindi a iones
Pa iente ons iente o semi ons iente

Pa iente on re e o nauseoso
Compli a iones
Dado ue estimula el re e o nauseoso el uso de la nula oro ar ngea puede

provo ar n useas emesis laringoespasmo en pa ientes ue est n
ons ientes
213
La v a a rea o nula naso ar ngea NPA por sus siglas en ingl s es un dispositivo
lando pare ido al au ho ue se inserta a trav s de una de las narinas despu s
a lo largo de la urvatura de la pared posterior de la naso aringe la oro aringe
v ase la igura 7 10
Indi a iones
Pa iente ue es in apa de mantener su v a a rea
Contraindi a iones
No ha ne esidad de dispositivos de v a a rea

Aun ue se sa e de un reporte de aso de inser i n intra raneal de una nula
naso ar ngea la eviden ia no apo a la a rma i n de ue las ra turas
a iales asilares de r neo sean una ontraindi a i n para la olo a i n de
una nula naso ar ngea si se re uiere de una 1 La t ni a de inser i n orre ta
de e minimi ar los riesgos 1 2
Compli a iones
El sangrado ausado por la inser i n puede ser una ompli a i n

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ía aérea avanzada
V a a rea avan ada

Los e uipos t ni as avan adas para el mane o de la v a a rea son ade uados
uando las manio ras dispositivos si os de la v a a rea son inade uados para
mantener una v a a rea permea le Cada ve ue se onsidere la olo a i n de un
dispositivo avan ado de la v a a rea en un pa iente el proveedor de aten i n
prehospitalaria de e onsiderar la posi ilidad de ue el pro edimiento no tendr
ito de er tener un plan de respaldo en mente in luida la op i n de regresar a
una t ni a m s si a De en onsiderarse m todos alternativos de mane o de la
v a a rea tener preparado el e uipo ne esario en aso de ue la primera ele i n
de interven i n no resulte e itosa
En la ma or a de los pa ientes traumati ados la olumna ervi al de e

permane er inmovili ada durante el pro eso de mane o de la v a a rea n ollar n
ervi al de tama o ade uado se sumar a la di ultad del mane o de la v a a rea al
limitar la apertura de la o a Esta di ultad puede superarse al a rir el ollar n
ervi al mientras un segundo proveedor esta ili a la a e a desde el rente
Cuando se ha e orre tamente este m todo esta ili ar la olumna ervi al sin
limitar la apertura de la o a
V a a rea supragl ti as
La v a a rea supragl ti a o re e una alternativa un ional a la intu a i n
endotra ueal e uadro 7 4 v ase la igura 7 11 u has autoridades permiten el
uso de estos dispositivos dado ue se re uiere entrenamiento m nimo para lograr
onservar la ompeten ia Estos dispositivos se insertan sin visuali ar dire ta de
las uerdas vo ales Tam i n son una v a a rea de respaldo til uando los
intentos de intu a i n endotra ueal no son e itosos aun uando se ha a
intentado la intu a i n de se uen ia r pida o uando despu s de evalua i n
uidadosa de la v a a rea el proveedor de aten i n prehospitalaria siente ue la
posi ilidad de olo a i n e itosa es ma or ue para la intu a i n endotra ueal La
prin ipal venta a de los dispositivos supragl ti os es ue pueden insertarse de
manera independiente a la posi i n del pa iente lo ual puede ser espe ialmente
importante en pa ientes traumati ados on di ultades de a eso e tri a i n o
una alta sospe ha de lesi n ervi al Pueden ser tiles si es di il o tener un
sellado rme de la mas arilla
e uadro 7 4 Dispositivos supragl ti os omunes
V a a rea TL ing
Com itu o tu o eso gi o tra ueal
as arilla lar ngea
as ara lar ngea de intu a i n
Cuando se olo an en un pa iente los dispositivos supragl ti os est n dise ados

para aislar la tr uea del es ago Sin em argo ninguno de estos dispositivos
o re e un sellado ompleto de la tr uea en onse uen ia aun ue se redu e el
riesgo de ron oaspira i n no se elimina por ompleto
Algunos a ri antes han desarrollado dispositivos supragl ti os de tama os

pedi tri os Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en garanti ar el
tama o ade uado de a uerdo on las espe i a iones del a ri ante si utili an
estos tipos de dispositivos en pa ientes pedi tri os
Indi a iones 214
Proveedores si os Si el proveedor de aten i n prehospitalaria est

entrenado autori ado una v a a rea supragl ti a es un dispositivo de v a
a rea e iente para un pa iente traumati ado in ons iente ue are a de
re e o nauseoso se en uentre en apnea o ventile on una re uen ia menor a
10 respira iones minuto
Proveedores avan ados Con re uen ia una v a a rea supragl ti a es el
dispositivo de v a a rea alternativo uando el proveedor de aten i n
prehospitalaria es in apa de reali ar intu a i n endotra ueal no puede
ventilar on a ilidad al pa iente on un dispositivo tipo BV una nula
oro ar ngea o naso ar ngea
Contraindi a iones
Presen ia de re e o nauseoso
Sin a uno omida re iente Nota: aun ue esta adverten ia se puede
en ontrar en el manual del usuario de la ma or a de estos dispositivos se
apli a al es enario de salas de opera iones SO no al pa iente traumati ado
en el ampo uien es impro a le ue est en a uno No o stante se de e
re ordar ue estos dispositivos no o re en prote i n ompleta ontra
ron oaspira i n en aso de ue o urra emesis
En ermedad eso gi a ono ida Esta ontraindi a i n es espe ialmente
relevante para el dispositivo Com itu o TL ing el riesgo se redu e on L A
por ue no entra al es ago
Ingesta re iente de sustan ias usti as
Compli a iones
N useas emesis si el re e o nauseoso est inta to

Bron oaspira i n
Da o al es ago
Hipo ia si ventila usando el lumen in orre to
V a a rea on m s ara lar ngea

La v a a rea on mas arilla lar ngea L A por sus siglas en ingl s es otra
alternativa para los pa ientes adultos pedi tri os in ons ientes o gravemente
a e tados El dispositivo omprende un anillo in a le de sili ona unido
diagonalmente a un tu o de sili ona igura 7 14 Cuando se inserta el anillo rea
un sello de a a presi n entre la L A la a ertura gl ti a sin inser i n dire ta del
dispositivo en la laringe igura 7 1
Figura 7.1 ía aérea con mascarilla laríngea.
igura 7 14 V a a rea on mas arilla lar ngea
Cortes a de Am u In
Figura 7.15 MA en el algoritmo de mane o de vía aérea.
igura 7 1 L A en el algoritmo de mane o de v a a rea
Est n disponi les di erentes mar as dise os de L A in luidos algunos modelos

on un ondu to r gido anat mi amente urvo La m s ara lar ngea I gel est
he ha de un elast mero termopl sti o de grado m di o se ha dise ado sin
re uerimiento de un manguito in a le ste rea un sello anat mi o en las
estru turas ar ngeas lar ngeas perilar ngeas al mismo tiempo ue evita trauma
por ompresi n Todos estos modelos est n disponi les en di erentes tama os
in luidos modelos pedi tri os
Entre las venta as de las L A se in lu en las siguientes:
La L A est dise ada para inser i n a iegas No es ne esaria la visuali a i n

dire ta de la tr uea las uerdas vo ales
Con la limpie a el mantenimiento ade uados algunas L A puede reutili arse
m ltiples ve es
Ahora est n disponi les L A dese ha les
La L A est disponi le en una gama de tama os para a omodarse a grupos de
pa ientes tanto pedi tri os omo adultos igura 7 14 V a a rea on mas arilla
lar ngea Cortes a de Am u In
El uso prehospitalario de las L A hasta el momento ha sido m s re uente en

Europa ue en Estados nidos un desarrollo re iente es la introdu i n de una
L A de intu a i n Este dispositivo se inserta de orma similar a la L A original
pero un tu o ET e i le pasa a trav s de la IL A intu ando la tr uea La tasa de
ito es de hasta 90 en intu a iones di iles Este a orda e asegura la v a a rea
sin la ne esidad de visuali ar las uerdas vo ales Como ene io adi ional
permitir la ventila i n la o igena i n in luso si la intu a i n es imposi le
Indi a iones
Como dispositivo de v a a rea primario en algunos SE

Cuando no se puede reali ar intu a i n endotra ueal el pa iente no se
puede ventilar usando un dispositivo tipo BV
Contraindi a iones
Cuando se puede reali ar intu a i n endotra ueal

Entrenamiento insu iente
Compli a iones
Bron oaspira i n pues la L A no evita por ompleto la regurgita i n ni

protege la tr uea
Laringoespasmo

Tradi ionalmente la intu a i n endotra ueal ha sido el m todo pre erido para
lograr el m imo ontrol de la v a a rea en pa ientes traumati ados ue est n
apnei os ue adem s no pueden mantener proteger su v a a rea o re uieren
ventila i n asistida igura 7 1 e uadro 7 Sin em argo estudios han
demostrado ue en un am iente ur ano los pa ientes traumati ados on
lesiones r ti as ue se les reali a intu a i n endotra ueal no tienen me or
pron sti o ue uienes son transportados on un dispositivo tipo BV una
3
nula oro ar ngea Como resultado el papel de la intu a i n endotra ueal se
uestiona ada ve m s Po os estudios han demostrado alg n ene io de la
t ni a 4 La de isi n de reali ar intu a i n endotra ueal o usar un dispositivo
alternativo de e ha erse despu s de ue la valora i n de la v a a rea ue a ude a
de nir la di ultad de la intu a i n El riesgo de hipo ia por intentos prolongados
de intu a i n en un pa iente ue tenga una v a a rea di il de e ompararse on
la ne esidad de insertar el tu o ET en el ampo Se de e onsiderar el e e to del
aumento del tiempo en la es ena para reali ar el pro edimiento
Figura 7.1 Tu o endotraqueal.
igura 7 1 Tu o endotra ueal
Cortes a de Am u In
21
e uadro 7 E uipo para intu a i n endotra ueal
Como on ual uier destre a de soporte vital avan ado SVA los proveedores
de aten i n prehospitalaria ne esitan tener el e uipo ade uado Los
omponentes est ndar de un it de intu a i n de en in luir lo siguiente
igura 7 17 :
Figura 7.17 it de intu ación.
igura 7 17 it de intu a i n
Laringos opio on valvas re tas urvas en tama os adulto pedi tri o
Bater as adi ionales om illas de reempla o
E uipo de su i n ue in lu a at teres r gidos e i les
Tu os ET en tama os adulto pedi tri o
Estilete o gu a tipo Bougie el sti a de goma
eringa de 10 mL
Lu ri ante solu le en agua
Pin as de agill
Dispositivo de dete i n de di ido de ar ono al nal de la espira i n para

dete i n ETCO2
Capnogra a de onda
Dispositivo para asegurar tu o
La intu a i n en el ampo siempre ser m s di il ue en el hospital sin importar

u n diestro sea el personal de modo

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ía aérea avanzada
ue aun ue pueda ha er uenas ra ones para intu ar a un pa iente para un 21

vuelo de 30 minutos al hospital di has ra ones son menos atra tivas si el pa iente
est a minutos de una sala de emergen ias ien e uipada on personal
ade uado
Predi i n de intu a i n endotra ueal poten ialmente di il

Es imperativo ue antes de reali ar intu a i n endotra ueal se reali e una
valora i n de la di ultad de la intu a i n u hos a tores pueden resultar en
una intu a i n di il del pa iente traumati ado e uadro 7 Algunos de estos
se rela ionan dire tamente on el trauma ue su rieron otros se de en a
anomal as anat mi as de la ara de la v a a rea superior otros a
posi ionamiento del pa iente
e uadro 7 a tores ue ontri u en a intu a i n di il
etrognatia
Cuello orto
Lengua grande ma roglosia
Limita i n en la apertura u al
Inmovili a i n ervi al o uello r gido
Trauma a ial
Sangrado en la v a a rea
Emesis a tiva
A eso al pa iente
O esidad
Se ha desarrollado de la nemote nia LE ON por sus siglas en ingl s para a udar

en la valora i n de la di ultad relativa ue involu rar una intu a i n parti ular
e uadro 7 7 A pesar de ue no todos los omponentes de la nemote nia
LE ON pueden apli arse al pa iente traumati ado en el ampo entenderlos
puede a udar al proveedor de aten i n prehospitalaria a prepararse para la
intu a i n di il Pueden sele ionarse otros pro edimientos o dispositivos si la
di ultad del pro edimiento se onsidera elevada El e amen LE ON est ndar on

re uen ia es imposi le en un pa iente agresivo ue no oopera Sin em argo
in luso en esta situa i n el grosor del uello la a ertura oral tama o de los
in isivos superiores pueden valorarse r pidamente
e uadro 7 7 Valora i n LE ON para intu a i n di il
L Bus ar e ternamente loo : us ar las ara ter sti as ue se sa en

produ en intu a i n o ventila i n di il
E Evaluar la regla 3 3 2: para permitir la alinea i n de los e es ar ngeo

lar ngeo oral en onse uen ia intu a i n simple de en o servarse las
siguientes rela iones igura 7 18 :
Figura 7.1 a regla - -2 permite la alineación de los e es faríngeo,

laríngeo y oral y, por tanto, la intu ación simple. e en o servarse
las siguientes relaciones A. a distancia entre los incisivos del
paciente de e ser de al menos tres dedos.
igura 7 18 La regla 3 3 2 permite la alinea i n de los e es ar ngeo lar ngeo

oral por tanto la intu a i n simple De en o servarse las siguientes
rela iones: A La distan ia entre los in isivos del pa iente de e ser de al menos
tres dedos
Figura 7.1 . a distancia entre el hueso hioides y el mentón de e

ser de al menos tres dedos.
igura 7 18 B La distan ia entre el hueso hioides el ment n de e ser de al

menos tres dedos
Figura 7.1 . a distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la

oca de e ser de al menos dos dedos.
igura 7 18 C La distan ia entre la es otadura tiroidea el piso de la o a de e

ser de al menos dos dedos
La distan ia entre los in isivos superiores e in eriores del pa iente de e

ser de al menos tres dedos
La distan ia entre el hueso hioides el ment n de e ser de al menos tres

dedos
La distan ia entre la es otadura tiroidea el piso de la o a de e ser de al
menos dos dedos
allampati: la hipo aringe de e visuali arse de orma ade uada Esto se
ha he ho tradi ionalmente al valorar la lasi a i n de allampati igura
7 19
Figura 7.19 as clasi caciones de Mallampati se utilizan para visualizar la

hipofaringe. lase I paladar lando, úvula, fauces, pilares visi les. lase II
paladar lando, úvula, fauces visi les. lase III paladar lando, ase de la
úvula visi le. lase I sólo visi le el paladar duro.
igura 7 19 Las lasi a iones de allampati se utili an para visuali ar la hipo aringe
Clase I: paladar lando vula au es pilares visi les Clase II: paladar lando vula
au es visi les Clase III: paladar lando ase de la vula visi le Clase IV: s lo visi le el
paladar duro
Cuando sea posi le se pide al pa iente sentarse a rir la o a por

ompleto sa ar la lengua tanto omo sea posi le El e aminador
o serva enton es el interior de la o a on una l mpara para valorar el
grado de hipo aringe visi le En los pa ientes supinos la ali a i n de
allampati puede estimarse al pedir al pa iente ue a ra la o a por
ompleto sa ue la lengua enton es una lu de laringos opio ilumina la
hipo aringe desde arri a
O O stru i n: ual uier ondi i n ue pueda ausar o stru i n de la v a 217
a rea har di il la laringos opia la ventila i n Di has ondi iones in lu en
epiglotitis a s eso peritonsilar trauma
N ovilidad del uello ne : usualmente ste es un re uisito para la

intu a i n e itosa Se puede valorar ilmente al pedir al pa iente olo ar su
ment n so re el t ra despu s e tender el uello de modo ue mire ha ia el
te ho Los pa ientes on un ollar ervi al o viamente tienen movimiento
limitado de uello tienen apertura limitada de la o a por tanto son m s
di iles de intu ar
odi ado on permiso de eed Dunn eo n D Can an air a

assessment s ore predi t di ult at intu ation in the emergen department
Emerg ed 200 22:99 102 En: Advan ed Trauma Li e Support Chi ago:
Ameri an College o Surgeons 2008
HEAVEN por sus siglas en ingl s es un nuevo on unto de riterios para prede ir la
intu a i n di il ue pare e adaptarse me or a los pa ientes traumati ados en el
am iente prehospitalario e uadro 7 8

ISBN 9781284103304
ía aérea avanzada
218
e uadro 7 8 Criterios HEAVEN
HEAVEN por sus siglas en ingl s es un nuevo on unto de riterios para

prede ir la intu a i n di il ue pare e adaptarse me or a los pa ientes
traumati ados en el am iente prehospitalario
Hipo emia: Valor de la satura i n de o geno 93 en el momento de la

laringos opia ini ial
E tremos de tama o: pa iente pedi tri o 8 a os u o esidad l ni a
Desa os anat mi os anatomi hallenge : in lu en trauma masa

in ama i n uerpo e tra o u otra anormalidad estru tural ue limite la visi n
laringos pi a
Emesis sangre uido: uido l ni amente signi ativo presente en

aringe hipo aringe al momento de laringos opia
E sanguina i n: sospe ha de anemia ue poten ialmente pudiera a elerar la

desatura i n durante intu a i n aso iada a apnea en la se uen ia r pida
Cuello ne : rango de movimiento ervi al limitado
El tiempo de transporte tam i n puede ser un a tor a la hora de de idir la

modalidad apropiada un e emplo puede ser un pa iente a uien se mantiene
e e tivamente on una nula oro ar ngea un BV on un tiempo de transporte
orto ha ia el entro de trauma El proveedor de aten i n prehospitalaria puede
elegir no intu ar sino transportar mientras mantiene la v a a rea usando t ni as
si as Los proveedores de en valorar los riesgos rente a los ene ios uando
tomen la de isi n de reali ar pro edimientos avan ados en la v a a rea
A pesar de los poten iales retos de este pro edimiento la intu a i n endotra ueal
sigue siendo el m todo pre erido de ontrol de v a a rea de ido a ue ha e lo
siguiente:
A sla la v a a rea
Permite ventila i n on o geno al 100 iO2 de 1 0
Elimina la ne esidad de mantener un sellado ade uado mas arilla ara
edu e signi ativamente el riesgo de ron oaspira i n emesis material

e tra o sangre
a ilita la su i n tra ueal pro unda
Evita insu a i n g stri a
Indi a iones ontraindi a iones ompli a iones

Indi a iones
Pa iente in apa de proteger su v a a rea

Pa iente on pro lemas signi ativos de la o igena i n ue re uiere la
administra i n de altas on entra iones de o geno
Pa iente on deterioro ventilatorio signi ativo ue re uiere ventila i n
asistida
Contraindi a iones
alta de entrenamiento o mantenimiento de entrenamiento en la t ni a

alta de indi a iones ade uadas
Pro imidad a la instala i n re eptora ontraindi a i n relativa
Alta pro a ilidad de v a a rea allida
Compli a iones
Hipo emia por intentos de intu a i n prolongados

Hiper apnia por intentos de intu a i n prolongados
Estimula i n vagal ue produ e radi ardia
Aumento de presi n intra raneal
Trauma a la v a a rea on hemorragia edema resultantes
Intu a i n del ron uio prin ipal dere ho
Intu a i n eso gi a
Emesis ue ondu e a ron oaspira i n
Pie as dentales ragmentos de dientes
Lesi n de las uerdas vo ales
Trans orma i n de una lesi n de olumna ervi al sin d it neurol gi o a una
on d it neurol gi o
Trans orma i n de un neumot ra simple a un neumot ra a tensi n de ido a
la ventila i n on presi n positiva
Colapso ir ulatorio de ido al e e to de los medi amentos sedantes
om inados on ventila i n a presi n positiva
Como on todos los pro edimientos el proveedor de aten i n prehospitalaria el

dire tor m di o emiten un ui io riesgo ene io uando emplean ual uier
pro edimiento avan ado eali ar pro edimientos simplemente por ue los
proto olos lo permiten es inade uado Piense en los posi les ene ios riesgos
orme un plan asado en el me or inter s para el pa iente en una situa i n dada
Las situa iones di eren dr sti amente seg n el tiempo de transporte u i a i n
ur ana rente a rural el nivel de omodidad del proveedor para reali ar un

pro edimiento e uadro 7 9 Tenga en mente ue la tasa de ito no es el ni o
aspe to por ue se ha demostrado ue la rapide el n mero de intentos se
orrela ionan signi ativamente on la mor ilidad la mortalidad
e uadro 7 9 La pr ti a me ora la tasa de ito de la intu a i n
Estudios han demostrado ue la pr ti a aumenta la pro a ilidad de ito

uando se intu a Aun ue no se ha en ontrado orrela i n entre la tasa de
ito el tiempo de e perien ia omo param di o e iste una orrela i n
entre el n mero de pa ientes intu ados por el param di o la tasa de ito
La e perien ia on el pro edimiento aumenta la pro a ilidad de un
desempe o e itoso 7 n estudio hospitalario ha demostrado ue a los
operadores en la SO les toma 70 intu a iones para lograr una tasa de ito de
90 En el es enario de trauma prehospitalario en un pa iente on olumna
ervi al inmovili ada esta i ra pro a lemente sea in luso ma or 2
Evaluar la tasa de ito la velo idad el n mero de intentos son

onsidera iones importantes se ha demostrado ue estos a tores se
orrela ionan signi ativamente on la mor ilidad la mortalidad Los
proveedores de aten i n prehospitalaria de en tener en mente ue la
o igena i n la per usi n del pa iente mas no el tipo de v a a rea utili ada
determinar n el resultado
todos de intu a i n endotra ueal 219

Est n disponi les varios m todos alternativos para reali ar una intu a i n
endotra ueal El m todo de ele i n depende de a tores omo las ne esidades
del pa iente el nivel de urgen ia orotra ueal rente a nasotra ueal intu a i n
on una mas arilla lar ngea para intu a i n rente o videolaringos opio
olo a i n del pa iente ara a ara o entrenamiento m ito de pr ti a
intu a i n on asisten ia arma ol gi a Sin importar el m todo sele ionado la
a e a el uello del pa iente de en esta ili arse en una posi i n neutra durante
el pro edimiento hasta ue se omplete la restri i n del movimiento de la
olumna verte ral En general si la intu a i n no es e itosa despu s de tres
intentos onsidere pro ar otro m todo de ontrol de v a a rea Con re uen ia la
me or op i n es regresar a un m todo m s si o Es me or llevar a un pa iente
ien o igenado al departamento de emergen ia DE sin un tu o ET ue a un
pa iente intu ado on da o ere ral adi ional despu s de m ltiples episodios
prolongados de hipo ia
Intu a i n orotra ueal

La intu a i n orotra ueal impli a olo ar un tu o ET en la tr uea a trav s de la
o a El pa iente no traumati ado on re uen ia es olo ado en una posi i n de
ol ateo para a ilitar la intu a i n Dado ue esta posi i n hipere tiende la
olumna ervi al en C1 C2 el segundo sitio m s om n de ra turas de la olumna
ervi al la hiper e iona en C C el sitio m s om n de ra turas de la olumna

ervi al no se de e usar para pa ientes on traumatismo igura 7 20 Es til
re ordar ue la intu a i n orotra ueal on prote i n de la olumna ervi al se ha
vuelto mu ho m s sen illa on videolaringos opios
Figura 7.2 olocar la ca eza del paciente en posición

de olfateo proporciona visualización ideal de la laringe
a través de la oca. Sin em argo, dicha posición
hipere tiende el cuello del paciente en 1 y 2 y la
hiper e iona en 5 y . stos son los dos puntos más
comunes de fractura de la columna cervical.
igura 7 20 Colo ar la a e a del pa iente en posi i n de

ol ateo propor iona visuali a i n ideal de la laringe a trav s de
la o a Sin em argo di ha posi i n hipere tiende el uello del
pa iente en C1 C2 la hiper e iona en C C stos son los
dos puntos m s omunes de ra tura de la olumna ervi al
Intu a i n nasotra ueal

En los pa ientes traumati ados ons ientes o en uienes tienen re e o nauseoso
inta to la intu a i n endotra ueal puede ser di il de lograr Si ha ventila i n
espont nea puede intentarse intu a i n nasotra ueal a iegas INTC si el
ene io so repasa al riesgo Aun ue la intu a i n nasotra ueal on re uen ia
es m s di il de reali ar ue la visuali a i n dire ta la intu a i n oral se ha
reportado una alta tasa de ito en pa ientes traumati ados Durante la INTC el
pa iente de e respirar para garanti ar ue el tu o ET pasa a trav s de las uerdas
vo ales u hos te tos sugieren ue la INTC est ontraindi ada en presen ia de
traumas o ra turas a mitad de la ara pero una s ueda e haustiva en la
literatura no revela do umenta i n de un tu o ET ue entre a la veda raneal La
apnea es una ontraindi a i n espe a de la INTC Adem s uando se reali a

INTC no se usa estilete
Intu a i n ara a ara

La intu a i n ara a ara est indi ada uando las t ni as est ndar de intu a i n
de trauma no pueden utili arse de ido a la in apa idad del proveedor de aten i n
prehospitalaria para asumir la posi i n est ndar en la a e a del pa iente
traumati ado Estas situa iones in lu en pero no se limitan a lo siguiente:
Atrapamiento vehi ular

Pa iente atrapado entre es om ros
Intu a i n on mas arilla lar ngea de intu a i n IL A

La IL A es una versi n modi ada de la L A est dise ada para permitir el paso
de un tu o ET Es un tu o r gido anat mi amente urvo ue es tan an ho omo
para a eptar un tu o ET tan orto para ue el e tremo del tu o ET entre a la
tr uea igura 7 21 Varios estudios han demostrado una alta tasa de ito en
asos de intu a i n di il8 es de ir pa ientes en uienes la intu a i n mediante
laringos opia dire ta ha ra asado Los ene ios adi ionales de la IL A in lu en
ue es posi le ventilar intermitentemente al pa iente durante los intentos de
intu a i n ue a est listo un plan de respaldo si la intu a i n alla
Figura 7.21 Mascarilla laríngea de intu ación (I MA).
igura 7 21 as arilla lar ngea de intu a i n IL A

ISBN 9781284103304
ía aérea avanzada
Intu a i n on videolaringos opio 220

Los videolaringos opios son dispositivos re ientes ue permiten la visuali a i n
indire ta de la laringe lo ual puede ser til uando la laringos opia dire ta es
di il igura 7 22 Aun ue los estudios muestran ue su uso puede me orar las
tasas de ito de la intu a i n espe ialmente en pa ientes traumati ados donde
de e mantenerse la alinea i n de la olumna ervi al sangre se re iones
pueden os ure er la visi n del proveedor a trav s del anal de video s a n: la
pantalla de video puede ser di il de ver on lu solar rillante
Figura 7.22 ideolaringoscopio ing ision.
igura 7 22 Videolaringos opio ing Vision
Am u In
Los videolaringos opios son no anali ados o anali ados Con los
videolaringos opios no anali ados C AC rath lideS ope el tu o ET de e
llevarse al ampo de visi n a pulso mientras ue on el tipo anali ado Airtra
ing Vision psherS ope el tu o ET se inserta en la ho a del laringos opio una

ve ue se o tiene uena visuali a i n de la laringe se avan a a trav s del anal A
di eren ia de los laringos opios onven ionales ue de en despla ar los te idos
para propor ionar una l nea de visi n lara los videolaringos opios anali ados
pueden desli arse a o los te idos landos hasta ue el lente el anal de
intu a i n est n alineados on las uerdas vo ales
Intu a i n on asisten ia arma ol gi a

Diversos estudios han demostrado ue la intu a i n on asisten ia arma ol gi a
aumenta la tasa de ito de la intu a i n Sin em argo la seda i n rela a i n
arma ol gi as no est n e entas de riesgos in lu endo depresi n respiratoria
apnea olapso ir ulatorio En manos e pertas esta t ni a puede a ilitar el
ontrol e e tivo de la v a a rea uando otros m todos allan o de alguna otra
manera no son a epta les Para ma imi ar la e e tividad de este pro edimiento
garanti ar la seguridad del pa iente los proveedores de aten i n prehospitalaria
ue usen medi amentos para a udarse on la intu a i n de en estar
amiliari ados on los proto olos lo ales los medi amentos e indi a iones para el
uso de la t ni a El uso de medi amentos para a udar on la intu a i n en
parti ular on la intu a i n de se uen ia r pida tienen riesgo m s all de los
propios de la intu a i n La intu a i n on medi amentos se divide en las
siguientes tres ategor as:
Intu a i n usando sedantes o nar ti os Los medi amentos omo

dia epam mida olam entanilo o mor na se usan solos o en om ina i n
on la inten i n de rela ar al pa iente lo su iente omo para permitir la
intu a i n pero no para a olir los re e os prote tores o la respira i n La
e e tividad de un solo agente arma ol gi o omo el mida olam ha sido
ien do umentada 9 La etamina es otro e elente agente de indu i n en
espe ial uando se utili a en om ina i n on mida olam Provo a mu ho
menos depresi n ir ulatoria ue los otros agentes de indu i n tiene un
uerte e e to analg si o
Intu a i n de se uen ia r pida IS usando rela antes neuromus ulares
igura 7 23 La inten i n de la IS es minimi ar el periodo en riesgo de
ron oaspira i n Para di ho prop sito se administran simult neamente
un medi amento sedante un rela ante neuromus ular de a i n r pida a
di eren ia a la se uen ia tradi ional donde primero se administra el
sedante El o etivo de IS es ha er ue el pa iente uede in ons iente
sin respuesta de manera suave r pida e indu ir la rela a i n mus ular
s lo el tiempo ne esario para ue la medi a i n llegue al ere ro on el n
de ha er posi le la intu a i n mientras se mantiene la presi n de
per usi n ere ral esta le la hemodin mi a ardiovas ular Este m todo
propor iona una par lisis mus ular ompleta elimina todos los re e os
prote tores ausa apnea lo ue ha e mu ho m s sen illa la intu a i n
Sin em argo este pro edimiento no est e ento de riesgos a ue desde
el momento en ue se detiene la ventila i n del pa iente e iste un riesgo
de nitivo de hipo ia si no se puede intu ar o ventilar al pa iente
Figura 7.2 Intu ación de secuencia rápida.
igura 7 23 Intu a i n de se uen ia r pida
Los estudios de esta t ni a de mane o de la v a a rea han demostrado un

desempe o e itoso en el ampo on tasas de ito de intu a i n en el
rango medio de 90 Sin em argo po os estudios han evaluado
r ti amente si el resultado del pa iente se ve a e tado 10 n entro report
su e perien ia on IS en el ampo do ument ue los pa ientes on LCT
sometidos a IS ten an un pron sti o m s po re ue uienes no
re uirieron IS 11 An lisis su siguientes han mostrado ue la
hiperventila i n no re ono ida ue ondu e a hipo apnia a la hipo ia no
re ono ida ueron los prin ipales a tores para el po re pron sti o 12 Otro
estudio demostr un me or pron sti o a meses para pa ientes on LCT
ue ueron intu ados en el ampo uando se ompar on uienes se
intu aron en el hospital 13 La respuesta nal a la importante pregunta de si
el pron sti o a largo pla o del pa iente tiene un impa to positivo o
negativo por la IS prehospitalaria todav a no se responde on las
investiga iones disponi les Lo ue es seguro es ue esta t ni a es s lo
para proveedores de aten i n prehospitalaria altamente apa itados ue
la ventila i n per usi n e iente son los o etivos independientemente
de la t ni a se utili e
Intu a i n de se uen ia demorada ISD La ISD una t ni a m s re iente
de intu a i n on asisten ia arma ol gi a ue en ati a la preo igena i n
on CPAP o igena i n apnei a durante la intu a i n ha mostrado
resultados prometedores e uadro 7 10 igura 7 24 El pa iente es
preo igenado a o seda i n on etamina despu s se administra un
rela ante mus ular se intu a al pa iente on una nula nasal ue

propor iona o igena i n apnei a e uadros 7 11 7 12 14
Figura 7.2 Intu ación de secuencia demorada.
igura 7 24 Intu a i n de se uen ia demorada
e uadro 7 10 Pro lemas on la intu a i n endotra ueal

identi ados en la literatura
La hipoxia durante los intentos de intubación es frecuente y a menudo no reconocida,

pues usualmente la señal Spo está rezagada en pacientes con circulación débil.
La hiperventilación ocurre a pesar de la monitorización ETC , lo cual es
especialmente nocivo en pacientes con LCT.
El n mero de complicaciones es proporcional al n mero de intentos.
Posibles soluciones:
ptimizar la oxigenación con preoxigenación y oxigenación apneica durante los
intentos de intubación.
sar videolaringoscopios para aumentar las posibilidades de éxito en el primer
intento.
Evitar la hiperventilación prestando una atención meticulosa a la frecuencia y al
adecuado volumen.
e uadro 7 11 O igena i n apnei a durante intu a i n
Aun ue no es un on epto nuevo la o igena i n apnei a durante la

intu a i n ha e perimentado un resurgimiento en los ltimos a os En el
pa iente apnei o los alv olos pulmonares seguir n tomando o geno
apro imadamente a 2 0 mL minuto en el adulto mientras ue m s o menos
20 mL de CO2 se li erar n al mismo tiempo Esto rear una presi n
su atmos ri a en el pulm n la ual drenar aire de la aringe ha ia el
pulm n La administra i n de o geno trav s de una nula nasal a
apro imadamente 1 litros minuto llenar la aringe la v a a rea superior lo
ue aumentar la antidad de o geno ue u e ha ia los pulmones Aun ue
la a idosis respiratoria omen ar a desarrollarse de ido a la reten i n de
CO2 esta t ni a ha mostrado ser e a para redu ir el riesgo de desatura i n
durante los intentos de intu a i n
e uadro 7 12 La manio ra Selli
La manio ra Selli presi n del ri oides po o a po o ha a do en desuso Si

ien se ha onsiderado ue redu e la pro a ilidad de ron oaspira i n on
ontenidos g stri os regurgitados e iste po a eviden ia de ue de he ho lo
haga Varios estudios muestran ue el es ago est u i ado al lado de la
tr uea ue la manio ra Selli ha e po o para omprimirlo 1 18 Adem s la
presi n ri oidea puede o sta uli ar la visi n de la laringe ha er m s di il la
intu a i n
Intu a i n de se uen ia r pida 221
El o etivo de la IS es ha er ue el pa iente uede in ons iente amn si o ue

no responda de manera suave r pida para ha er posi le la intu a i n mientras
se mantiene esta le la presi n de per usi n ere ral hemodin mi a
ardiovas ular La ele i n de medi amentos puede variar de a uerdo on los
proto olos lo ales La siguiente se uen ia de rma os se o re e omo e emplo

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Vía aérea avanzada
Intu a i n de se uen ia demorada 222
La intu a i n de se uen ia demorada ISD es una versi n modi ada de IAD ue

en ati a el pro eso de preo igena i n para evitar hipo emia durante el pro eso de
intu a i n La etamina es el medi amento de ele i n para esta t ni a pues su
e e to so re la respira i n espont nea es m nimo
La intu a i n asistida on rma os de ual uier tipo re uiere tiempo para

reali arse Para todo pa iente traumati ado en uien se ontempla esta
intu a i n los ene ios de asegurar una v a a rea se omparan ontra el tiempo
adi ional ue se pasa en la es ena para reali ar el pro edimiento
Indi a iones
n pa iente ue re uiera una v a a rea segura sea di il de intu ar de ido a

omportamiento no ooperador omo el indu ido por hipo ia LCT
hipotensi n o into i a i n
Contraindi a iones relativas
Disponi ilidad de una v a a rea alternativa por e emplo supragl ti a

Traumatismo a ial grave ue deteriorar a o impedir a la intu a i n e itosa
De orma i n o in ama i n del uello ue ompli ue o impida la olo a i n de
una v a a rea uir rgi a
Alergias ono idas a medi amentos indi ados 223
Pro lemas m di os ue impedir an el uso de medi amentos indi ados
Contraindi a iones a solutas
In apa idad para intu ar

In apa idad para mantener la v a a rea on una BV una nula oro ar ngea
Compli a iones
In apa idad para insertar el tu o ET en un pa iente sedado o parali ado ue a

no apa de proteger su v a a rea o de respirar espont neamente los
pa ientes ue est n medi ados ue no puedan intu arse re uieren
ventila i n prolongada on BV hasta ue el e e to del medi amento
desapare a
Desarrollo de hipo ia o hiper apnia durante los intentos de intu a i n

prolongados
Bron oaspira i n
Hipotensi n asi todos los medi amentos tienen el e e to se undario de
disminuir la presi n arterial
Los pa ientes ue est n leve o moderadamente hipovol mi os pero

ompensados pueden tener una a da pro unda de la presi n arterial aso iada
on la administra i n intravenosa de mu hos de estos medi amentos Tenga
pre au i n siempre ue onsidere el uso de medi amentos para intu a i n
Cuadro 7 1
Cuadro 7.1 edicamentos comunes utili ados para intubaci n asistida con
medicamentos
medicamentos
medicamentos

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Vía aérea avanzada
Veri a i n de la olo a i n de tu o endotra ueal 224

na ve reali ada la intu a i n los proveedores de aten i n prehospitalaria de en
tomar medidas espe as para asegurar ue el tu o ET se ha a olo ado
ade uadamente en la tr uea na ve el pa iente est intu ado rela ado la
ventila i n la o igena i n dependen por ompleto del proveedor as ue la
monitori a i n de la ventila i n o igena i n signos vitales de e ser meti ulosa
La olo a i n eso gi a inadvertida de un tu o ET si no se re ono e aun ue sea
por un periodo reve puede provo ar hipo ia pro unda on una lesi n ere ral
resultante en e alopat a hip i a e in luso la muerte Por lo tanto es importante
on rmar la olo a i n ade uada Las t ni as para veri ar la intu a i n in lu en
tanto el uso de valora i n l ni a omo de dispositivos ad uvantes 1 Las
valora iones l ni as in lu en las siguientes:
Visuali a i n dire ta del tu o ET ue pasa a trav s de las uerdas vo ales

Presen ia de sonidos respiratorios ilaterales aus ultar lateralmente a o la
a ila ausen ia de sonido de aire so re el epigastrio
Visuali a i n del t ra ue se eleva ae durante la ventila i n
Ne lina ondensa i n de vapor de agua en el tu o ET en la espira i n
Por desgra ia ninguna de estas t ni as es 100 on a le por s sola para

veri ar la olo a i n ade uada del tu o ET Por lo tanto la pr ti a prudente 22
involu ra valorar do umentar todos estos signos l ni os si es posi le En raras
o asiones de ido a di ultad anat mi a puede ue no sea posi le la visuali a i n
del tu o ET al pasar a trav s de las uerdas vo ales En un veh ulo en movimiento
terrestre o a reo el ruido del motor ha e asi imposi le la aus ulta i n de
sonidos respiratorios La o esidad la en ermedad pulmonar o stru tiva r ni a
pueden inter erir on la apa idad para ver el movimiento del t ra durante la
ventila i n
Los dispositivos de monitori a i n in lu en los siguientes:
onitori a i n ETCO2 apnogra a

Dete tor olorim tri o de di ido de ar ono
O imetr a de pulso
En un pa iente on una ade uada per usi n la monitori a i n ETCO2 apnogra a

sirve omo el est ndar de oro para on rmar la ade uada olo a i n del tu o ET
Esta t ni a de e usarse en el es enario prehospitalario siempre ue est
disponi le Los pa ientes on paro ardiorrespiratorio pueden no e halar di ido
de ar ono por ue mu po o CO2 se transporta ha ia los pulmones in luso on

CP en progreso En onse uen ia los dete tores olorim tri os o la apnogra a
son de uso limitado en pa ientes ue are en de per usi n de un ritmo ard a o
Puesto ue ninguna de estas t ni as es universalmente on a le de en

reali arse todas las valora iones l ni as anotadas anteriormente a menos ue no
sean pr ti as seguidas por el uso de al menos uno de los dispositivos de
monitori a i n Si alguna de las t ni as empleadas para veri ar la olo a i n
ade uada sugiere ue el tu o ET no se olo de manera ade uada el tu o ET
de e removerse de inmediato reinsertarse veri ar de nuevo su olo a i n
Todas las t ni as usadas para veri ar la olo a i n del tu o ET de en anotarse
en el reporte de aten i n del pa iente
Asegurar el tu o endotra ueal

na ve reali ada la intu a i n endotra ueal el tu o ET de e mantenerse
manualmente en su lugar veri ar su ade uada olo a i n de e anotarse la
pro undidad de inser i n del tu o desde los in isivos entrales dientes rontales
A ontinua i n el tu o ET se asegura en su lugar diversos produ tos omer iales
disponi les pueden servir para asegurarlo ade uadamente n estudio identi
ue la inta um ili al sostiene el tu o ET tan e e tivamente omo los dispositivos
omer iales sin em argo de e amarrarse alrededor del tu o ET usando nudos
una t ni a ade uada Idealmente si ha su iente personal del SE presente se
de e asignar a alguien la tarea de sostener manualmente el tu o ET en posi i n
ade uada para garanti ar ue no se mueva
La o imetr a de pulso ontinua de e onsiderarse ne esaria para todos los

pa ientes ue re uieran intu a i n endotra ueal Cual uier disminu i n en la
le tura del o metro de pulso es de ir satura i n de o geno SpO2 o desarrollo
de ianosis re uiere una nueva veri a i n de la olo a i n del tu o ET Adem s
un tu o ET puede desalo arse durante ual uier movimiento del pa iente Vuelva a
veri ar la posi i n del tu o ET despu s de ada movimiento del pa iente omo al
moverlo ha ia una ta la larga argarlo o des argarlo desde o ha ia la am ulan ia
o a arlo por unas es aleras
T ni as alternativas
Si la intu a i n endotra ueal no ha tenido ito despu s de tres intentos es
onveniente onsiderar el mane o de la v a a rea usando las destre as manuales
si as des ritas anteriormente la ventila i n on un dispositivo tipo BV Si la
instala i n re eptora est ra ona lemente er a estas t ni as pueden ser la
op i n m s prudente para el mane o de la v a a rea uando en rente un tiempo de
transporte reve Si la instala i n ade uada m s er ana es m s distante puede
onsiderar alguna de las siguientes t ni as alternativas Nuevamente: es me or
llevar al DE un pa iente ien o igenado sin tu o ET ue un pa iente intu ado on
da o ere ral adi ional despu s de un largo periodo de hipo ia e uerde: la
hipo ia es la ue da ar a n m s al ere ro lesionado no la alta de un tu o ET
Cri otirotom a on agu a

En raros asos la o stru i n de la v a a rea de un pa iente traumati ado no
puede li erarse usando los m todos dis utidos anteriormente En estos pa ientes
dependiendo de sus proto olos lo ales puede reali ar una ri otirotom a on
agu a usando una agu a o at ter olo ado de manera per ut nea Se ha
demostrado ue puede lograrse o igena i n ade uada usando ventila i n
transtra ueal per ut nea VTP 19 Esta t ni a aun ue o re e o igena i n no
sostiene la ventila i n ade uada durante largo tiempo Como resultado o urrir n
re ientes niveles de di ido de ar ono los uales pueden tolerarse durante
apro imadamente 30 minutos despu s de lo ual de e lograrse el mane o
de nitivo de la v a a rea para evitar ue se desarrolle una a idosis respiratoria
pro unda Esta t ni a es una medida temporal para mantener la o igena i n
hasta ue pueda o tenerse una v a a rea de nitiva para propor ionar ventila i n
ade uada
Sin em argo la ri otirotom a on agu a es una t ni a mu di il de usar en el

am iente prehospitalario por ue in luso un ligero movimiento de la a e a puede
retor er o desalo ar el at ter Adem s no protege la tr uea ontra la aspira i n
Esto ha e a la ri otirotom a on agu a sea la segunda op i n uando se ompara
on la ri otirotom a uir rgi a
Las venta as de la VTP in lu en las siguientes:
a ilidad de a eso puntos de re eren ia por lo general ilmente

re ono i les
a ilidad de inser i n
e uiere e uipo m nimo
No se ne esita in isi n
e uiere entrenamiento m nimo
Indi a iones
Cuando todos los otros m todos alternativos de mane o de la v a a rea

ra asan o son impr ti os no se puede ventilar al pa iente on un
dispositivo BV
Contraindi a iones

alta de e uipo ade uado
Capa idad de asegurar la v a a rea mediante otra t ni a omo se des ri e
anteriormente o apa idad para ventilar on un BV

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ía a rea avan ada
Compli a iones 22
Hiper apnia por uso prolongado la elimina i n del di ido de ar ono no es

tan e e tiva omo on otros m todos de ventila i n 13
Da o a estru turas ir undantes in luidos laringe gl ndula tiroides arterias
ar tidas venas ugulares es ago
Despla amiento del at ter El at ter puede retor erse o desalo arse on
a ilidad si la a e a se mueve de modo ue es undamental una uena
a i n no s lo del at ter sino de la a e a el uello
Cri otiroidotom a uir rgi a

La ri otiroidotom a uir rgi a involu ra la rea i n de una a ertura uir rgi a en
la mem rana ri otiroidea ue se en uentra entre la laringe art lago tiroides el
art lago ri oides En la ma or a de los pa ientes la piel es mu delgada en esta
u i a i n lo ue la ha e sus epti le para el a eso inmediato a la v a a rea 20
Considere sta omo una t ni a de ltimo re urso en el mane o prehospitalario
de la v a a rea igura 7 2
Figura . La vía a rea quir rgica en el algoritmo de mane o de vía a rea.
igura 7 2 La v a a rea uir rgi a en el algoritmo de mane o de v a a rea
E isten varias ormas de reali ar la ri otiroidotom a uir rgi a El m todo

tradi ional onsiste en in idir ormalmente la piel la mem rana ri otiroidea
usando un istur n m todo alternativo es usar uno de los di erentes tipos de
its de ri otiroidotom a disponi les omer ialmente Aprender a usar estos its es
m s sen illo ue aprender a reali ar una ri otiroidotom a uir rgi a ormal por
lo general rean una a ertura ue es m s grande ue la de la ri otiroidotom a
on agu a pero m s pe ue a ue la t ni a uir rgi a
El uso de esta t ni a en el rea prehospitalaria es ontrovertido Las

ompli a iones son omunes on este pro edimiento 21 Las destre as desta adas
en intu a i n endotra ueal de en minimi ar la ne esidad in luso de onsiderar su
uso La ri otiroidotom a uir rgi a nun a de e ser el m todo ini ial de ontrol de
la v a a rea En este momento e isten datos insu ientes para apo ar una
re omenda i n de ue la ri otiroidotom a uir rgi a se esta le a omo un
est ndar na ional estadounidense para uso rutinario en el mane o prehospitalario
de la v a a rea
Para ue esta t ni a tenga ito en la pr ti a de ampo real la apa ita i n de e

reali arse so re te ido real Los mani u es a tuales otros dispositivos de
simula i n no repli an el te ido humano real la sensa i n de la anatom a en un
pa iente La primera e posi i n del proveedor de aten i n prehospitalaria al te ido
verdadero no de e ser en un pa iente mori undo Adem s esta destre a tal ve
m s ue otras interven iones en v a a rea re uiere pr ti a re uente para
mantener la amiliaridad anat mi a las ha ilidades ne esarias para reali arla
orre tamente en s lo segundos durante una emergen ia verdadera Por lo
general no ha una segunda oportunidad para reali arla ien de e ha erse ien
en el primer intento
Indi a iones
Trauma masivo en la mitad de la ara ue impide el uso de un dispositivo BV

In apa idad para ontrolar la v a a rea usando manio ras menos invasivas
Contraindi a iones
Cual uier pa iente ue pueda ser intu ado on seguridad a sea v a oral o
nasal
Pa ientes on lesiones laringotra ueales
Ni os menores a 10 a os de edad
Pa ientes on en ermedad lar ngea aguda de origen traum ti o o in e ioso 227
Compli a iones
Tiempo de pro edimiento prolongado

Hemorragia
Bron oaspira i n
Despla amiento o paso also del tu o ET
Lesi n a estru turas o vasos del uello
Per ora i n del es ago
Su i n en el pa iente intu ado

Cuando se su iona los pa ientes intu ados a trav s del tu o ET el at ter de
su i n de e estar he ho de material lando para limitar el trauma a la mu osa
tra ueal minimi ar la resisten ia por ri i n De e ser lo su ientemente largo
para pasar la punta de la v a a rea arti ial 0 a m 20 a 22 pulgadas El
at ter lando pro a lemente no ser e e tivo para su ionar grandes antidades
de material e tra o o uido de la aringe de un pa iente traumati ado en u o
aso el dispositivo de ele i n de e ser uno on puntas de am gdala o dise o
an auer Ba o ninguna ir unstan ia se de e olo ar un dispositivo de su i n
r gido puntas de am gdala o puntas an auer en el e tremo del tu o ET
Cuando se su iona a un pa iente intu ado los pro edimientos as pti os son
vitales Esta t ni a in lu e los siguientes pasos:
Preo igenar al pa iente traumati ado on o geno al 100 ra i n de

o geno inspirado iO2 de 1 0
Prepare el e uipo mientras se mantiene la esterilidad
Insertar el at ter sin su i n a tiva Enton es se ini ia la su i n se
ontin a por hasta 10 segundos mientras se retira el at ter
eo igenar al pa iente ventilar durante al menos in o ventila iones
asistidas
epetir seg n se re uiera dando tiempo para ue tenga lugar la
reo igena i n entre los pro edimientos

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ispositivos de ventilación
Dispositivos de ventila i n
Todos los pa ientes traumati ados re i en asisten ia ventilatoria ade uada on
o geno suplementario para garanti ar ue la hipo ia se orri a o evite por
ompleto Al de idir u l m todo o e uipo utili ar los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en onsiderar los siguientes dispositivos sus respe tivas
on entra iones de o geno
as arillas de olsillo
Independientemente de la m s ara ue se eli a para soportar la ventila i n del
pa iente traumati ado la mas arilla ideal tiene las siguientes ara ter sti as:
Tiene uen a uste

Est e uipada on una v lvula unidire ional
Est he ha de material transparente
Tiene un puerto para o geno suplementario
Est disponi le en tama os in antil pedi tri o adulto
La ventila i n o a a mas arilla propor iona satis a toriamente vol menes

orrientes ade uados al asegurar un sello a ial rme aun uando la reali an
uienes no utili an esta destre a on re uen ia Las mas arillas de olsillo o re en
la venta a adi ional de ser pe ue as iles de transportar Sin em argo in luso
on suministro de o geno la ventila i n o a a mas arilla o re e un iO2 m imo
de s lo 0
Dispositivo tipo olsa v lvula mas ara BV

El dispositivo tipo olsa v lvula m s ara BV onsiste en una olsa autoin a le
un dispositivo de no reinhala i n puede usarse on dispositivos de v a a rea
si os nula oro ar ngea naso ar ngea o avan ados endotra ueal
nasotra ueal La ma or a de los dispositivos tipo BV tienen un volumen de 1 00
mL pueden entregar una on entra i n de o geno de 90 a 100 Algunos
modelos tam i n tienen in orporado un dete tor olorim tri o de di ido de
ar ono Sin em argo un solo proveedor de aten i n prehospitalaria ue intente
ventilar on un dispositivo tipo BV puede entregar a os vol menes orrientes
de ido a la in apa idad tanto de rear un sello a ial a ustado omo de apretar la
olsa de orma ade uada La pr ti a ontinua de esta destre a es ne esaria para
asegurar ue la t ni a es e e tiva ue el pa iente traumati ado re i e asisten ia

ventilatoria ade uada
Ventiladores a presi n positiva

Los ventiladores de volumen a presi n positiva durante el transporte prolongado
se han utili ado desde ha e mu ho tiempo en el am iente aerom di o Sin
em argo m s unidades terrestres ahora est n adoptando el uso de la ventila i n
me ni a omo un medio para ontrolar la re uen ia pro undidad volumen
minuto en los pa ientes traumati ados De manera importante: s lo de en usarse
ventiladores de volumen on alarmas ontrol de li era i n de presi n
apropiados Estos ventiladores no ne esitan ser tan so sti ados omo los
utili ados en el hospital s lo tienen unos po os modos simples de ventila i n
omo se des ri e en las siguientes se iones
Ventila i n asistida ontrolada

La ventila i n asistida ontrolada A C pro a lemente sea el modo de ventila i n
m s usado en el transporte prehospitalario de la es ena al DE La on gura i n
A C entrega ventila iones a una re uen ia volumen orriente preesta le idos Si
los pa ientes omien an a respirar por s mismos se entrega una ventila i n
adi ional del volumen orriente ompleto lo ual puede ondu ir a a umula i n
de respira iones o hiperin a i n de los pulmones
Ventila i n mandatoria intermitente

La ventila i n mandatoria intermitente I V por sus siglas en ingl s entrega una
re uen ia volumen orriente esta le idos al pa iente Si los pa ientes 228
omien an a respirar por uenta propia solamente se entregar la antidad ue
realmente puedan halar por s mismos
Presi n positiva al nal de la espira i n

La presi n positiva al nal de la espira i n PEEP por sus siglas en ingl s
propor iona un nivel elevado de presi n al nal de la espira i n lo ue en
onse uen ia mantiene a iertos los sa os alveolares las v as a reas pe ue as
llenas on aire durante un tiempo m s prolongado Esta interven i n propor iona
ma or o igena i n Sin em argo al aumentar la presi n al nal de la espira i n
en onse uen ia la presi n intrator i a glo al la PEEP puede redu ir el retorno
sangu neo ha ia el ora n En los pa ientes on inesta ilidad hemodin mi a la
PEEP puede redu ir a n m s la presi n arterial La PEEP tam i n se de e evitar en
pa ientes on LCT El aumento en la presi n tor i a puede produ ir una eleva i n
en la presi n intra raneal
Con gura i n ini ial para ventila i n me ni a
re uen ia
La re uen ia ini ialmente se esta le e entre 10 12 respira iones minuto en
pa ientes adultos ue no respiran
Volumen orriente tidal

El volumen orriente se de e esta le er usando de a 7 mL g del peso orporal
del pa iente Esto de e usarse omo gu a tal ve ne esite a ustarse en el pa iente
traumati ado
PEEP
La PEEP de e arse ini ialmente a m de agua m H2O Esta on gura i n
mantendr lo ue se ono e omo PEEP siol gi a ue es la antidad de PEEP ue
normalmente est presente en la v a a rea antes de la intu a i n na ve
intu ado esta presi n positiva se elimina Aun ue pudieran ne esitarse niveles
ma ores de PEEP on orme empeora la lesi n traum ti a esto rara ve tiene lugar
en las primeras horas despu s del evento traum ti o El proveedor de aten i n
prehospitalaria puede en ontrar pa ientes ue re uieran altos niveles de PEEP
durante un traslado del pa iente de un hospital a otro El personal del hospital
antes del traslado de er esta le er estos niveles de PEEP Los valores PEEP
siol gi os normales var an de a 10 m H2O ientras m s PEEP se use ma or
ser el riesgo de e e tos adversos De e tenerse mu ho uidado si se aumenta la
PEEP puede ha er ompli a iones adversas:
Disminu i n de la presi n arterial se undaria a disminu i n en el retorno

venoso
Aumento de presi n intra raneal
Aumento de presi n intrator i a ue ondu a a neumot ra o neumot ra a
tensi n
Con entra i n de o geno

La on entra i n de o geno de e a ustarse para mantener una satura i n en el
pa iente traumati ado de al menos 94 a nivel del mar
Alarma li era i n de presi n alta

La alarma de presi n alta la li era i n de presi n de en on gurarse a no m s
de 10 m H2O por en ima de la presi n ne esaria para ventilar normalmente al
pa iente presi n inspiratoria pi o Se de e tener uidado uando on gura la
alarma por arri a de 40 m H2O Se ha demostrado ue los niveles por en ima de
stos produ en arotrauma una ma or posi ilidad de neumot ra En aso de
ue se re uiera m s de 40 m H2O para entregar el volumen orriente deseado es
ne esario volver a valorar la v a a rea el volumen orriente predeterminado
edu ir el volumen orriente aumentar la re uen ia para mantener el mismo
volumen minuto alveolar puede ser una a i n prudente en este aso
Como on ual uier alarma si la alarma de presi n alta ontin a a tiva durante
m s de unas po as respira iones se de e retirar al pa iente del ventilador
ventilarlo manualmente on un BV mientras se eval an el ir uito ventilador el
tu o ET Tam i n se de e reevaluar al pa iente por un aumento en la omplian e
Este aumento en la omplian e o resisten ia puede ser ausado por mu hos
a tores Lo m s om n el ini io del tratamiento del pa iente traumati ado es el

neumot ra a tensi n o un aumento en NDC ue produ e lu ha in ons iente
ontra el tu o ET El neumot ra a tensi n de e tratarse on des ompresi n
tor i a seg n se re uiera n aumento en NDC de e tratarse on la
administra i n de un sedante si est disponi le Otros pro lemas poten iales
in lu en el despla amiento o la o stru i n del tu o ET En ning n aso el
proveedor de aten i n prehospitalaria de e seguir simplemente aumentando el
l mite de presi n superior la alarma En el e uadro 7 13 se presenta un listado
de las on gura iones ventilatorias si as
e uadro 7 13 Con gura iones si as de ventilador
Volumen orriente: a 7 mL g
re uen ia ventilatoria: 10 a 12 respira iones minuto
iO2: 100 ini ialmente despu s redu ir gradualmente para mantener SpO2
94
Alarma de presi n pi o: 28 m H2O
Alarma de presi n a a: m H2O a a o de la presi n normal pi o para tener

una adverten ia temprana de des one i n del ir uito
Alarma de presi n a a
La alarma de presi n a a alerta al proveedor de aten i n prehospitalaria si la
one i n entre el pa iente el ventilador se des one ta o pierde volumen
signi ativo a trav s de una uga en el ir uito del ventilador o si el dispositivo de
v a a rea se desalo En la ma or a de los ventiladores de transporte esta alarma
est preesta le ida no se puede a ustar Consulte el e uadro 7 14 para resolver
pro lemas on los ventiladores
229
e uadro 7 14 Solu i n de pro lemas del ventilador
rimero re ise al aciente. Desconecte al paciente del ventilador y ventile

manualmente. Luego revise:
Posición, profundidad y permeabilidad del tubo ET. Succione si es necesario.
Ausculte ambos campos pulmonares para descartar neumotórax a tensión. evise
ETC .
evise la presión arterial y la frecuencia cardíaca (la presión arterial alta puede ser
un signo de sedación insuficiente).
evise el nivel de sedación para evitar que el paciente “pelee” con el ventilador.
evise la configuración del ventilador.
ecuerde el viejo dicho de que la mayoría de los problemas que involucran un
ventilador de 30 000 se pueden resolver con una bolsa de 30. Siempre revise
primero al paciente

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valuación
Evalua i n
O imetr a de pulso
Durante las d adas pasadas el uso de la o imetr a de pulso ha aumentado en el
am iente prehospitalario El uso ade uado de la o imetr a de pulso permite la
dete i n temprana del ompromiso pulmonar o el deterioro ardiovas ular antes
de ue los signos si os sean evidentes Los o metros de pulso son
parti ularmente tiles en apli a iones prehospitalarias de ido a su alta
on a ilidad porta ilidad a ilidad de olo a i n apli a ilidad a trav s de todos
los rangos etarios grupos tni os igura 7 2
Figura . 6 ímetro de pulso.
igura 7 2 O metro de pulso
Los pulsio metros propor ionan medi iones de satura i n de o geno SpO2
re uen ia de pulso La Spo2 se determina al medir la tasa de a sor i n de la lu
ro a e in rarro a ue pasa a trav s del te ido n pe ue o mi ropro esador
orrela iona los am ios en la a sor i n de lu ausados por la pulsa i n de la

sangre a trav s de los le hos vas ulares para determinar la satura i n arterial la
re uen ia de pulso La SpO2 normal es ma or ue 94 a nivel del mar Cuando la
SpO2 ae por a a o de 90 la entrega de o geno a los te idos ui s se
omprometer severamente A ma ores altitudes los niveles a epta les de SpO2
son m s a os ue a nivel del mar Los proveedores de aten i n prehospitalaria
de en sa er u les niveles de SpO2 son a epta les a grandes altitudes si pra ti an
en di hos entornos
Para asegurar le turas pre isas de o imetr a de pulso de en atenderse los

siguientes lineamientos:
se el tama o tipo de sensor ade uados

Asegure la alinea i n ade uada del sensor de lu
Aseg rese de ue las uentes los otodete tores est n limpios se os en
uen un ionamiento
Evite olo ar el sensor so re sitios ran amente edematosos in amados
emueva ual uier arni esmalte de u as ue pueda estar presente
Los pro lemas omunes ue pueden produ ir medi i n impre isa de SpO2
in lu en los siguientes:
ovimiento e esivo
Humedad en los sensores de SpO2
Apli a i n olo a i n in orre ta del sensor
Po re per usi n del pa iente o vaso onstri i n por hipotermia
Anemia
Into i a i n on mon ido de ar ono
En un pa iente traumati ado r ti o la o imetr a de pulso puede ser menos ue

pre isa de ido al po re estado de per usi n apilar Por tanto la o imetr a de
pulso es una valiosa adi i n a la a a de herramientas del proveedor de aten i n
prehospitalaria s lo uando se om ina on un amplio ono imiento de la
siopatolog a del trauma s lidas destre as de valora i n e interven i n
Capnogra a
La apnogra a o monitori a i n del di ido de ar ono al nal de la espira i n
ETCO2 por sus siglas en ingl s se ha usado durante mu hos a os en las
unidades de uidado r ti o Los re ientes avan es en te nolog a han permitido
produ ir unidades m s pe ue as m s duraderas para su uso prehospitalario
igura 7 27 La apnogra a mide la presi n par ial del di ido de ar ono PCO2
o ETCO2 en una muestra de gas Si esta muestra se lleva al nal de la e hala i n
en un pa iente on uena per usi n se orrela iona estre hamente on la PCO2
arterial PaCO2 Sin em argo en el pa iente on traumas m ltiples on per usi n
omprometida la orrela i n de ETCO2 on la PCO2 arterial sigue siendo

uestiona le 22 23
Figura . etector port til de dió ido de car ono al nal de la

espiración.
igura 7 27 Dete tor port til de di ido de ar ono al nal de la espira i n
Cortes a de D E edi al E uipment
La ma or a de las unidades de uidado r ti o dentro del es enario hospitalario

usan la t ni a onven ional la ual olo a un sensor dire tamente en el u o
prin ipal del gas e halado En el pa iente ventilado on BV el sensor se olo a
entre el BV el tu o ET En el pa iente r ti o la PaCO2 generalmente es de 2 a
mil metros de mer urio mm Hg ma or ue el ETCO2 na le tura normal de
ETCO2 en un pa iente traumati ado r ti o es de 30 a 40 mm Hg Aun ue estas 230
le turas pueden no re e ar totalmente la PaCO2 del pa iente tra a ar para
mantener las le turas entre los niveles normales por lo general ser en o para
l
A pesar de ue la apnogra a se orrela iona estre hamente on la PaCO2 iertas

ondi iones produ ir n varia iones en la pre isi n Estas ondi iones on
re uen ia se ven en el am iente prehospitalario e in lu en hipotensi n severa

alta presi n intrator i a ual uier aumento de la ventila i n del espa io muerto
omo on em olia pulmonar Por tanto seguir las tenden ias en los niveles de
ETCO2 puede ser m s importante ue en o arse en le turas espe as
La apnogra a ontinua propor iona otra herramienta en el mane o

prehospitalario del pa iente traumati ado de e orrela ionarse on toda la
in orma i n a er a de un pa iente Las de isiones ini iales de transporte se asan
en las ondi iones si as am ientales Por e emplo ser a inade uado pasar
tiempo en la es ena para olo ar monitores al pa iente si ste est perdiendo
sangre En ve de ello en esta situa i n la apnogra a se de e apli ar en ruta
ha ia el hospital Sin em argo re uerde ue la apnogra a es el est ndar de oro
para monitori ar la olo a i n ade uada del tu o una a da s ita en el ETCO2
podr a indi ar el despla amiento o salida del tu o ET o disminu i n de la
per usi n lo ue de e motivar una nueva evalua i n del estado del pa iente de
la posi i n del tu o ET 24 No o stante el ETCO2 es el ltimo medio para
determinar si o urre inter am io gaseoso en los pulmones Como regla general es
a onse a le tener un monitor de CO2 en un ionamiento uando se utili e una v a
a rea avan ada

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e oramiento continuo de la calidad en la intu ación
e oramiento ontinuo de la alidad en la intu a i n

Con la literatura ue uestiona la e e tividad de la intu a i n prehospitalaria del pa iente
traumati ado es importante ue el dire tor m di o o su designado revisen
individualmente todas las intu a iones uera del hospital o las t ni as invasivas de v a
a rea Esto in luso es m s imperativo si se han usado medi amentos para a ilitar el
intento de intu a i n Los puntos espe os in lu en los siguientes:
Adheren ia al proto olo a los pro edimientos

N mero de intentos
Con rma i n de olo a i n del tu o los pro edimientos utili ados para veri a i n
Pron sti o ompli a iones
Indi a iones ade uadas para el uso de agentes de indu i n si se utili an
Do umenta i n ade uada de rutas de dosi a i n de medi amentos monitori a i n
del pa iente durante despu s de la intu a i n
Signos vitales antes durante despu s de la intu a i n
n e e tivo programa de me oramiento ontinuo de la alidad C para mane o de la v a

a rea no de e verse omo astigo sino m s ien omo una oportunidad edu ativa por
parte de los proveedores de aten i n prehospitalaria la administra i n del dire tor
m di o Puesto ue la ma or a de los programas de C son de autorreporte ual uier
resultado ue se utili e para dis iplinar a un proveedor en parti ular puede dar lugar a
in ormes err neos El C de e ligarse dire tamente on el programa de edu a i n
ontinua dentro de una organi a i n Despu s de identi ar un pro lema en el
desempe o se de e desarrollar un omponente edu ativo ue a orde esos pro lemas
De en reali arse evalua iones de seguimiento para determinar si el omponente
edu ativo ha sido e e tivo

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ransporte prolongado
El mane o de la v a a rea de un pa iente antes durante un transporte prolongado
re uiere toma de de isiones signi ativas por parte del proveedor de aten i n
prehospitalaria Las interven iones para ontrolar asegurar la v a a rea
espe ialmente usando t ni as avan adas depende de numerosos a tores
in lu endo las lesiones del pa iente las destre as l ni as del proveedor el e uipo
disponi le la distan ia el tiempo de transporte ha ia aten i n de nitiva Los
riesgos ene ios de todas las op iones disponi les de v a a rea de en
onsiderarse antes de tomar una de isi n nal a er a de la v a a rea Tanto una
distan ia mu larga de transporte omo un tiempo de transporte prolongado
redu en el um ral para asegurar la v a a rea on intu a i n endotra ueal Para
transportes de 1 a 20 minutos pueden ser su ientes destre as esen iales
in luida una v a a rea oral ventila i n on BV El uso de transporte m di o
a reo tam i n redu e el um ral para reali ar intu a i n endotra ueal pues un 231
am iente estre ho ruidoso di ulta la valora i n el mane o ontinuos de la v a
a rea
Cual uier pa iente ue re uiera mane o de v a a rea o asisten ia ventilatoria

ne esita monitori a i n ontinua Se de e reali ar una o imetr a de pulso ontinua
en todos los pa ientes traumati ados durante el transporte la apnogra a de e
onsiderarse o ligatoria para todos los pa ientes intu ados La p rdida de ETCO2
indi a ue el ir uito ventilatorio se des one t o m s importante ue el tu o ET
se despla o ue la per usi n del pa iente disminu signi ativamente Todas
estas posi les ausas re uieren a i n inmediata
De en registrarse los signos vitales de orma peri di a en pa ientes ue re uieran

interven iones en la v a a rea o de ventila i n La on rma i n de la intu a i n
endotra ueal omo se des ri i p rra os arri a de e reali arse ada ve ue
mueva o reposi ione al pa iente Tam i n es uena idea on rmar on re uen ia
la seguridad de ual uier dispositivo de v a a rea
Cual uier pa iente ue re uiera aumento de iO2 o PEEP para mantener la

o igena i n se de e volver a evaluar uidadosamente Las posi les etiolog as
in lu en el desarrollo de un neumot ra o empeoramiento de ontusiones
pulmonares Cual uier neumot ra ono ido o sospe hoso de e monitori arse
estre hamente por el riesgo de desarrollo de un neumot ra a tensi n el ual se
de e reali ar des ompresi n pleural si o urre ompromiso hemodin mi o Si al
pa iente se le ha sellado un neumot ra a ierto los ap sitos de en a rirse para

li erar ual uier presi n ue pudiera ha erse a umulado Si el pa iente re i e
ventila i n on presi n positiva sta puede onvertir un neumot ra simple en un
neumot ra a tensi n
Los pa ientes uemados de en re i ir o geno suplementario para mantener

SpO2 ma or de 94 mientras ue uienes tienen into i a i n ono ida o
sospe hosa por mon ido de ar ono de en re i ir o geno al 100 Consulte el
ap tulo uemaduras para m s in orma i n
Antes de em ar arse en el transporte prolongado de un pa iente de en

al ularse las ne esidades poten iales de o geno ponerse a disposi i n
antidades su ientes de o geno para el transporte Cuadro 7 2 na uena regla
general es llevar 0 m s o geno del ue anti ipan omo re ueridos
Cuadro 7.2 Tama o duraci n de tan ue de o geno
Los pa ientes intu ados de en sedarse para el transporte de a uerdo on los

proto olos lo ales La seda i n tam i n puede redu ir el tra a o ventilatorio
ual uier pelea on el ventilador uando se utili e ventila i n me ni a Si seda
al pa iente pe ue as dosis intravenosa de en odia epinas de en titularse
Puede onsiderar el uso de rela antes neuromus ulares si el pa iente est
signi ativamente om ativo on un tu o ET asegurando la v a a rea on el
personal de aten i n prehospitalaria de idamente apa itado a reditado Sin
em argo los pa ientes no de en re i ir rela antes neuromus ulares sin una

seda i n ade uada

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esumen
ES EN
La oxigenación cerebral y la entrega de oxígeno a las otras partes del cuerpo provistas
por un manejo adecuado de la vía aérea y de la ventilación son los componentes más
importantes de la atención al paciente prehospitalario.
La reducción en el volumen minuto puede ser provocada por obstrucción mecánica
(generalmente la lengua) o por una reducción en el nivel de conciencia; frecuente
ambas condiciones se presenten de manera conjunta.
Para atender adecuadamente al paciente traumatizado, el proveedor debe poder
integrar los principios de ventilación e intercambio gaseoso con la fisiopatología del
trauma.
El ruido proveniente de la vía aérea superior por lo general indica una obstrucción
parcial de la vía aérea causada por la lengua, sangre o cuerpos extraños en la vía aérea
superior. Los proveedores deben escuchar y buscar signos de obstrucción.
La ventilación efectiva se define como la ventilación minuto total menos la
ventilación del espacio muerto. Cuando el volumen minuto cae por abajo de lo
normal, el paciente tiene ventilación inadecuada o hi o entilaci n.
Todos los pacientes traumatizados reciben asistencia ventilatoria con oxígeno
suplementario para garantizar que la hipoxia se corrige o se evita por completo. Los 232
proveedores de atención prehospitalaria deben decidir cuál método o equipo usar al
considerar los dispositivos disponibles y sus respectivas concentraciones de oxígeno.
Las categorías para dispositivos y procedimientos de vía aérea incluyen las siguientes:
M todos man ales son los más fáciles de usar y no requieren equipo
adicional; incluyen la elevación de mentón en trauma y tracción mandibular
en trauma.
Mane o sico de a a rea involucra el uso de dispositivos adyuvantes que
sólo requieren una pieza de equipo, y la técnica para insertar el dispositivo
necesita entrenamiento mínimo; entre ellos se incluyen las vías aéreas
orofaríngea y nasofaríngea.
a a rea a an ada incluye dispositivos de vía aérea que requieren un
entrenamiento inicial significativo y capacitación continua para garantizar el
dominio de la técnica; entre ellos se incluyen los tubos endotraqueales y los
dispositivos supraglóticos.
La decisión de realizar intubación endotraqueal o en su lugar utilizar un dispositivo
alternativo debe tomarse después de la valoración de la vía aérea, esto ayudara a
definir la dificultad de la intubación. enere un juicio riesgo-beneficio que tome en
cuenta factores como destreza y experiencia del proveedor, y la duración del

transporte hacia el centro de trauma más cercano.
La monitorización del dióxido de carbono (capnografía) al final de la espiración
(ETC , por sus siglas en inglés) sirve como el “estándar de oro” para confirmar la
colocación del tubo ET. Esta técnica debe usarse en el escenario prehospitalario
siempre que sea posible.
El manejo de la vía aérea no está exenta de riesgos. El aplicar ciertas destrezas y
modalidades, el riesgo debe ponderarse contra el beneficio potencial para dicho
paciente en particular. Lo que puede ser la mejor opción para un paciente en cierta
situación puede no serlo para otro con una presentación similar.
Se deben implementar sólidas destrezas de pensamiento crítico para hacer los mejores
juicios para el paciente con trauma.

Lo llaman a la es ena de una olisi n de moto i leta en una autopista mu
transitada Al llegar a la es ena o serva al pa iente ue a e supino a
apro imadamente 1 metros 0 pies de una moto i leta destruida El
pa iente es un hom re de 20 a os de edad ue todav a tiene el as o
puesto no se mueve usted ve a lo le os ue respira r pidamente on
pe ue os parad i os movimientos tor i os Con orme se apro ima al
pa iente usted ve un har o de sangre alrededor de su a e a nota ue
su respira i n es ruidosa on sonidos de ron uido or oteo
Est a 1 minutos de un entro de trauma el despa hador le in orma
ue el heli ptero de servi ios de emergen ias m di as HSE no puede
volar de ido al mal lima
u indi adores de ompromiso de v a a rea son evidentes en este pa iente
u otra in orma i n si la ha us ar a en los testigos o los respondedores de

emergen ias m di as
Des ri a la se uen ia de a iones ue har a para mane ar a este pa iente antes
durante el transporte

Los testigos on rman ue el lesionado esta a solo mientras revisa ue
el tr o se ha a detenido usted o serva ue el pa iente a e a 1 metros
0 pies de su moto i leta destruida lo ual indi a un me anismo de
lesi n signi ativo Su patr n respiratorio as omo el har o de sangre
alrededor de su a e a son enormemente sugestivos de un pro lema de
v a a rea in luso desde le os Los ron uidos sonidos de or oteo
on rman su sospe ha mientras se apro ima al pa iente
sted su ompa ero remueven el as o mientras mantienen restri i n
de la movilidad de la olumna ervi al Los ron uidos desapare en una ve
ue usted apli a tra i n mandi ular en trauma su iona la v a a rea sin 233
em argo la respira i n permane e r pida super ial La aus ulta i n en
am os ampos pulmonares es normal pero la SpO2 es de 80 as ue
usted de ide asistir la ventila i n lo ual r pidamente lleva la SpO2 hasta
94 Su ompa ero le in orma ue el pulso es r pido li orme Su
ali a i n en la Es ala de Coma de lasgo EC es 7 sin signos de
laterali a i n Puesto ue el pa iente todav a tiene re e o nauseoso elige
insertar una nula oro ar ngea antes de poner un ollar n ervi al ar al
pa iente en la ta la
Puesto ue no est disponi le HSE omien a de inmediato el transporte
ha ia el hospital Durante el via e usted ventila al pa iente on O2 al 100
a una re uen ia de 12 ventila iones minuto mientras su ompa ero
esta le e una l nea IV one ta al pa iente a un monitor Las le turas de
los signos vitales son: SpO2 9 re uen ia ard a a 100 latidos minuto
presi n arterial de 110 0 mm Hg A medida ue usted entrega el
pa iente al e uipo de trauma 1 minutos despu s

ISBN 9781284103304
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23 Cooper C raat u ia DS essel Barnes SL tilit o prehospital uantitative
end tidal CO2 Prehosp Disaster ed 2013 28 2 :87 93
24 Silvestri S alis A rauss B et al The e e tiveness o out o hospital use o
ontinuous end tidal ar on dio ide monitoring on the rate o unre ogni ed mispla ed
intu ations ithin a regional emergen medi al servi es s stem Ann Emerg ed
200 4 :497

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
234
Le turas sugeridas
Ameri an College o Surgeons Committee on Trauma Advan ed Trauma Li e Support
Student Course anual 10th ed Chi ago IL: Ameri an College o Surgeons 2018
Brainard C hose tu e is it E S 200 31: 2
Dun ord V David DP O hs et al The in iden e o transient h po ia and heart rate
rea tivit during paramedi rapid se uen e intu ation Ann Emerg ed
2003 42:721
Sou ani AO Noninvasive monitoring o o gen and ar on dio ide Am Emerg ed
2001 19:141
alls urph eds anual o Emergen Air a anagement 4th ed
Philadelphia PA: Lippin ott illiams il ins Pu lishers olters lu er Health
2012
eingart SD Levitan Preo genation and prevention o desaturation during
emergen air a management Ann Emerg ed 2012 9:1 17
eit el N endal Pons P Blind nasotra heal intu ation or patients ith
penetrating ne trauma Trauma 2004 :1097
Smith C Como Trauma Anesthesia 2nd ed Cam ridge : Cam ridge niversit
Press 201

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
23
Destre as de mane o de v a a rea de ventila i n
Tra i n mandi ular en trauma

Prin ipio: a rir la v a a rea sin mover la olumna ervi al
igure
1 Tanto en la tra i n mandi ular omo en la eleva i n del ment n se

mantienen la esta ili a i n manual en neutra de a e a uello mientras
la mand ula se mueve anteriormente ha ia adelante Esta manio ra
mueve la lengua ha ia adelante le os de la hipo aringe mantiene la o a
ligeramente a ierta
Desde una posi i n superior de la a e a del pa iente el proveedor de

aten i n prehospitalaria olo a sus manos a am os lados de la a e a del
pa iente on los dedos apuntando ha ia audal ha ia los pies del
pa iente
Dependiendo del tama o de las manos del proveedor de aten i n

prehospitalaria los dedos se e tienden a trav s de la ara alrededor del
ngulo de la mand ula del pa iente
igure
2 Suavemente se apli a igual presi n on estos dedos para mover

anteriormente ha ia adelante la mand ula del pa iente ligeramente
ha ia a a o ha ia los pies del pa iente
23
Alternativa a la tra i n mandi ular en trauma

igure
1 La tra i n mandi ular en trauma tam i n se puede reali ar mientras

se olo a delante del pa iente en rente de la a e a del mismo Los dedos
del proveedor de aten i n prehospitalaria apuntan e li os ha ia lo alto
de la a e a del pa iente Dependiendo del tama o de las manos del
proveedor los dedos se e tienden a trav s de la ara alrededor del ngulo
de la mand ula del pa iente
2 Suavemente se apli a igual presi n on estos dedos para mover

anteriormente ha ia adelante la mand ula del pa iente ligeramente
ha ia a a o ha ia los pies del pa iente

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
Eleva i n del ment n en trauma 237
igure
1 Desde una posi i n superior de la a e a del pa iente la a e a el

uello del pa iente se mueven ha ia una posi i n neutra se mantiene
esta ili a i n manual El proveedor de aten i n prehospitalaria se olo a al
lado del pa iente entre los hom ros las aderas del pa iente en rente de
la a e a del mismo El proveedor su eta el ment n del pa iente on am as
manos on los dedos ndi e engan hados a o el ment n del pa iente los
pulgares so re el ment n Enton es el proveedor a re la o a del pa iente
ala la mand ula ha ia adelante Para ue este movimiento sea e itoso
es esen ial primero a rir la o a del pa iente
Esta t ni a evita la inser i n del pulgar en la o a del pa iente lo ue

puede ser peligroso en aso de ue el pa iente muerda o tenga una
onvulsi n
Prin ipio: un dispositivo utili ado para mantener una v a a rea despe ada
me ni amente en un pa iente sin re e o nauseoso
La v a a rea oro ar ngea OPA por sus siglas en ingl s est dise ada para sostener
la lengua del pa iente anterior a la aringe La nula oro ar ngea est disponi le
en varios tama os Se re uiere el tama o ade uado para el pa iente on la
nalidad de asegurar una v a a rea permea le La olo a i n de una nula
oro ar ngea en la hipo aringe est ontraindi ada en pa ientes ue tengan un
re e o nauseoso inta to
Dos m todos para inser i n de la nula oro ar ngea son e e tivos: el m todo de
inser i n mediante levantamiento de lengua mand ula el m todo de inser i n
on depresor lingual Sin importar u l m todo se utili e el primer proveedor de
aten i n prehospitalaria esta ili a la a e a el uello del pa iente en una
posi i n neutra mientras ue el segundo proveedor mide e inserta la nula
oro ar ngea
todo de inser i n mediante levantamiento de lengua mand ula 238
igure
1 El primer proveedor olo a la a e a el uello del pa iente en una

posi i n neutra mantiene la esta ili a i n mientras a re la v a a rea del
pa iente on una manio ra de tra i n mandi ular en trauma El segundo
proveedor sele iona mide una nula oro ar ngea de tama o ade uado
La distan ia desde la omisura de la o a del pa iente hasta el l ulo de la
ore a es una uena estima i n del tama o ade uado
igure
2 La v a a rea del pa iente se a re on una manio ra de eleva i n del

ment n La nula oro ar ngea se voltea de modo ue la punta distal se
diri a ha ia la parte superior de la a e a del pa iente el e tremo on
re orde apunta ha ia la a e a del pa iente e in linada ha ia la apertura
u al
igure
3 La nula oro ar ngea se inserta en la o a del pa iente se gira para

en a ar en los ontornos de su anatom a
igure
4 La nula oro ar ngea se gira hasta ue la urva interior des anse

ontra la lengua la mantenga uera de la aringe posterior 180 Los
re ordes de la nula oro ar ngea de en des ansar ontra la super ie
e terior de los dientes del pa iente

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
todo de inser i n on depresor lingual 239

El m todo de inser i n on depresor lingual pro a lemente sea un m todo m s
seguro ue el levantamiento de lengua mand ula por ue elimina la posi ilidad
de desgarre o per ora i n a idental de los guantes o la piel por dientes a lados o
on una punta Este m todo tam i n elimina la posi ilidad de ser mordido si el
nivel de on ien ia del pa iente no es tan pro undo omo se valor anteriormente
o si o urre una onvulsi n
Como punto adi ional este m todo permite al proveedor veri ar on el depresor
lingual si todav a est presente alg n grado de re e o nauseoso Tam i n plantea
menos riesgo de desalo o de dientes o os en aso de trauma a ial
igure
1 El primer proveedor lleva la a e a el uello del pa iente a una

pa iente on la manio ra de tra i n mandi ular en trauma El segundo
proveedor sele iona mide una nula oro ar ngea de tama o ade uado
igure
2 El segundo proveedor a re la o a del pa iente por el ment n

olo a un depresor lingual en la o a del pa iente para mover la lengua
ha ia adelante mantener a ierta la v a a rea
igure
3 El dispositivo se inserta on el e tremo on re orde dirigido ha ia los

pies del pa iente la punta distal apuntando ha ia la o a del pa iente
siguiendo la urvatura de la v a a rea
igure
4 La nula oro ar ngea se avan a hasta ue el e tremo on re orde de

sta se posi ione ontra la super ie e terior de los dientes del pa iente
240

Prin ipio: un dispositivo utili ado para mantener una v a a rea despe ada
me ni amente en un pa iente on o sin re e o nauseoso o en un pa iente
on dientes apretados
La v a a rea naso ar ngea NPA por sus siglas en ingl s es un dispositivo si o de
la v a a rea ue o re e una orma e e tiva de mantener una v a a rea permea le
en pa ientes ue todav a pudieran tener un re e o nauseoso inta to La ma or a
de los pa ientes tolerar n la nula naso ar ngea si tiene el tama o ade uado Las
nulas naso ar ngeas est n disponi les en varios di metros di metros internos
de a 9 mm la longitud var a de orma ade uada on el tama o del di metro
Las nulas naso ar ngeas por lo general est n he has de material e i le
pare ido al au ho Las nulas naso ar ngeas r gidas no se re omiendan para su
uso en ampo
igure
1 El primer proveedor lleva la a e a el uello del pa iente a una

pa iente on la manio ra de tra i n mandi ular en trauma n segundo
proveedor e amina las narinas del pa iente on una lu sele iona a uella
ue sea m s amplia est menos desviada u o struida por lo general la
narina dere ha El segundo proveedor sele iona la nula naso ar ngea
del tama o ade uado para la narina del pa iente un tama o ligeramente
menor en di metro ue el tama o de la a ertura de la narina usualmente
el di metro del dedo me i ue del pa iente
igure
2 La longitud de la nula naso ar ngea es importante La nula

naso ar ngea de e ser su ientemente larga para suministrar un paso de
aire entre la lengua la aringe posterior del pa iente La distan ia desde la
nari del pa iente hasta el l ulo de la ore a es una uena estima i n del
tama o ade uado Nota: la nula naso ar ngea no de e estirarse uando
se mida esta distan ia
igure
3 La punta distal e tremo sin re orde de la nula naso ar ngea se

lu ri a li remente on un gel solu le en agua
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
La nula naso ar ngea se inserta lentamente en la narina de ele i n La 241

inser i n de e ser en una dire i n anterior posterior a lo largo del le ho
de la avidad nasal no en una dire i n superior in erior Si en uentra
resisten ia en el e tremo posterior de la narina una suave rota i n ha ia
atr s adelante de la nula naso ar ngea entre los dedos usualmente
a udar a pasarla m s all de los ornetes de la avidad nasal sin da o En
aso de ue la nula oro ar ngea siga en ontrando resisten ia no de e
or arla a pasar la o stru i n sino m s ien retirarla intente insertarla en
la otra narina posterior a la nueva lu ri a i n de la punta del dispositivo
igure
El segundo proveedor ontin a la inser i n hasta ue el e tremo on

re orde de la nula naso ar ngea est unto a la parte anterior de la narina
o hasta ue el pa iente tenga ar adas Si el pa iente tiene ar adas o tose
puede ser una se al de ue el e tremo de la nula naso ar ngea est en
onta to on la parte superior de la laringe de e retirarla ligeramente
Ventila i n on dispositivo olsa v lvula m s ara BV

Prin ipio: el m todo pre erido para propor ionar ventila i n asistida
La ventila i n usando un dispositivo tipo BV tiene una venta a so re otros

sistemas de asisten ia ventilatoria por ue rinda al proveedor de aten i n
prehospitalaria retroalimenta i n al sentir la olsa omplian e La
retroalimenta i n positiva asegura al operador unas ventila iones e itosas los
am ios en la retroalimenta i n indi an p rdida de sello en la mas arilla la
presen ia de una v a a rea patol gi a o un pro lema tor i o ue inter ere on la
entrega de ventila iones e itosas Esta sensa i n el ontrol ue propor iona
tam i n ha en al dispositivo tipo BV ade uado para asistir las ventila iones La
porta ilidad a ilidad de uso inmediato de los BV los ha en tiles para entrega
inmediata de ventila iones al identi ar di ha ne esidad
Sin em argo sin o geno suplementario un dispositivo tipo BV propor iona una
on entra i n de o geno de s lo 21 o una ra i n de o geno inspirado iO2
de 0 21 tan pronto omo el tiempo lo permita de er n one tarse al dispositivo
BV o geno suplementario de altas on entra iones Cuando el o geno se
one te sin dep sito la iO2 est limitada a 0 0 o menos on dep sito la iO2 es
0 8 o ma or
Si el pa iente a ventilar est in ons iente sin re e o nauseoso de e insertarse una

nula oro ar ngea de tama o ade uado antes de intentar ventilar on el BV Si
el pa iente tiene un re e o nauseoso inta to de e insertarse una nula
naso ar ngea de tama o ade uado antes de intentar asistir las ventila iones
Est n disponi les varios dispositivos tipo BV in luidos modelos dese ha les 242
para usar en un solo pa iente ue son relativamente e on mi os Di erentes
mar as tienen dise os varia les de olsas v lvulas dep sitos Todas las partes
utili adas de en ser del mismo modelo mar a por ue di has partes por lo
regular no son inter am ia les
Los dispositivos tipo BV est n disponi les en tama os adulto pedi tri o
neonatal Aun ue en una emergen ia puede usarse una olsa para adulto on la
mas arilla pedi tri a de tama o ade uado se re omienda el uso del tama o de
olsa orre to omo una pr ti a segura Las ventila iones ade uadas de un
pa iente adulto se entregan uando se logra una eleva i n normal del t ra
Cuando se ventila on un dispositivo de presi n positiva la insu a i n de e

detenerse una ve ue se al an e el volumen orriente normal Cuando se usa el
dispositivo tipo BV el t ra de e visuali arse para m ima insu a i n la olsa
de e sentirse para re ono er ual uier aumento mar ado en resisten ia so re la
olsa uando la e pansi n pulmonar est en su m imo Se ne esita un tiempo
ade uado para la e hala i n ra n de 1:3 entre el tiempo de la inhala i n el de
la e hala i n Si no se permite un tiempo su iente o urren respira iones
es alonadas o apiladas lo ue propor iona ma or volumen de inspira i n ue de
espira i n Las respira iones apiladas produ en po re inter am io de aire
resultan en hiperin a i n aumento de presi n apertura del es ago distensi n

g stri a
Es mu importante poner aten i n a la re uen ia ventilatoria ade uada permitir

una espira i n normal
todo de dos proveedores

Asistir la ventila i n on un dispositivo tipo BV es m s sen illo on dos o m s
proveedores de aten i n prehospitalaria ue on uno solo El primer proveedor
puede en o arse en mantener un ade uado sello de la mas arilla mientras ue el
segundo propor iona uena entrega de volumen usando am as manos para
apretar desin ar la olsa
igure
1 El primer proveedor se arrodilla superior de la a e a del pa iente

mantiene esta ili a i n manual de la a e a el uello del pa iente en una
posi i n neutra
igure
2 La mas arilla a ial se olo a so re la nari la o a del pa iente se

mantiene en su lugar on los pulgares so re la por i n lateral de la
mas arilla mientras se ala la mand ula ha ia la mas arilla Los otros dedos
propor ionan la esta ili a i n manual mantienen una v a a rea
permea le
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
El segundo proveedor se arrodilla al lado del pa iente aprieta la olsa on 243

am as manos para insu ar los pulmones
V a a rea supragl ti a
Nota: en las siguientes ilustra iones se usa la v a a rea ing s lo para prop sitos
de demostra i n Pueden usarse otras mar as de v as a reas supragl ti as de
a uerdo on la pre eren ia lo al
V a a rea tu o lar ngeo ing

Prin ipio: un dispositivo de un solo lumen insertado a iegas ue se utili a para
propor ionar ventila i n del pa iente traumati ado
El TL tu o lar ngeo ing puede usarse en pa ientes on m s de 120 m 4 pies de
estatura en uienes el riesgo de ron oaspira i n se onsidera a o El TL ing es
un tu o de un solo lumen on manguitos distal otro oral pro imal A di eren ia
de las v as a reas de do le lumen s lo ha un tu o ventilatorio un puerto de
manguito de in a i n Este dise o simpli a el pro edimiento de inser i n de este
dispositivo Se de e o servar ue el TL ing no o re e prote i n ontra la
ron oaspira i n De he ho el a ri ante men iona la alta de a uno omo una
ontraindi a i n a su uso as omo en situa iones donde puedan estar presentes
ontenidos g stri os ue in lu en mas no est n limitados a lesi n m ltiple o
masiva lesi n a dominal o tor i a aguda Aun ue estas ontraindi a iones no se
apli an al es enario prehospitalario se de e re ordar ue el TL ing solamente
o re e prote i n limitada ontra la ron oaspira i n en una situa i n de
emergen ia Por tanto se de e tener mu ho uidado para evitar la
ron oaspira i n uando en estas situa iones se utili e el TL ing
igure
1 El proveedor prehospitalario elige el tama o orre to del TL ing on 244

ase en la estatura del pa iente El sistema de manguito de in a i n se
prue a in e tando el m imo volumen de aire re omendado en el
manguito usando una eringa larga El segundo proveedor preo igena al
pa iente
igure
2 El primer proveedor apli a un lu ri ante on ase de agua a la punta

distal iselada al aspe to posterior del tu o sostiene el TL ing on su
mano dominante Con la mano no dominante el primer proveedor a re la
o a del pa iente apli a un levantamiento de ment n El segundo
proveedor mantiene esta ili a i n de la olumna ervi al seg n se

re uiera
igure
3 El primer proveedor introdu e la punta en la o a del pa iente la

dirige detr s de la ase de la lengua Enton es el primer proveedor gira el
tu o de vuelta ha ia la l nea media on orme la punta llega a la pared
posterior de la aringe
igure
4 El primer proveedor avan a el TL ing hasta ue la ase del one tor

est alineada on los dientes del pa iente
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
El primer proveedor in a el manguito on una eringa larga Los siguientes 24

son vol menes t pi os de in a i n:
Tamaño 3, 5 a 0 mL
Tamaño , 0 a 80 mL
Tamaño 5, 70 a 90 mL
igure
El primer proveedor une un dispositivo tipo BV al TL ing ientras

ventila suavemente al pa iente para valorar la ventila i n el primer
proveedor de manera simult nea retira la v a a rea hasta ue la ventila i n
es sen illa u e li remente gran volumen orriente on m nima presi n
de v a a rea En el e tremo pro imal del TL ing propor ionan mar as de
re eren ia ue uando est n alineadas on los dientes superiores dan un
indi io de la pro undidad de inser i n
igure
7 El primer proveedor on rma la posi i n ade uada mediante

aus ulta i n movimiento del t ra veri a i n del di ido de ar ono
mediante apnogra a l mismo rea usta el manguito neum ti o a 0 m
H2O o el volumen re uerido para lograr el sello Asegura el TL ing al
pa iente usando una inta u otros medios a eptados Si se desea tam i n
puede usarse un lo ueador de mordida
Adaptado de las instru iones del a ri ante del TL ing
V a a rea on mas arilla lar ngea I gel

Prin ipio: dispositivo me ni o utili ado para mantener una v a a rea
permea le sin visuali a i n dire ta de la v a a rea
El I gel es un dispositivo de v a a rea ue puede insertar el proveedor de aten i n
prehospitalaria sin ne esidad de visuali a i n dire ta de las uerdas vo ales Esta
t ni a de inser i n a iegas tiene venta as so re la intu a i n endotra ueal pues
re uiere menos entrenamiento ini ial el mantenimiento de la destre a es m s
il de lograr
El o etivo del I gel es la rea i n de un sello no in a le de las estru turas ar ngea 24

lar ngea perilar ngea mientras evita trauma por ompresi n La desventa a del I
gel es ue aun ue orma un sello alrededor de la a ertura gl ti a este sello no es
tan o lusivo omo el de un manguito de tu o endotra ueal La ron oaspira i n
sigue siendo un riesgo poten ial Como on ual uier v a a rea en el pa iente
traumati ado de e mantenerse la esta ili a i n ervi al durante el
pro edimiento
La m s ara lar ngea I gel est disponi le en un rango de tama o para a omodarse
tanto a grupos de pa ientes pedi tri os omo adultos
igure
1 El proveedor de aten i n prehospitalaria retira el dispositivo de la

ase prote tora apli a un lu ri ante solu le en agua a la super ie
posterior El I gel se mantiene a lo largo del lo ue de mordida en la mano
dominante n segundo proveedor esta ili a la a e a desde el rente
igure
2 El primer proveedor en la a e a presiona suavemente el ment n

ha ia a a o luego introdu e la punta landa gu a en la o a ha ia el
paladar duro
igure
3 El primer proveedor sigue introdu iendo la I gel en la hipo aringe

hasta ue siente resisten ia en este punto la punta se u i a en el es ago
superior el manguito alrededor de la laringe Los in isivos de en
des ansar so re el lo ueador de mordida
igure
4 El primer proveedor pega on inta el I gel so re el ma ilar del

pa iente El primer proveedor une el BV a la I gel on rma los sonidos
respiratorios mientras ventila al pa iente

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
as arilla lar ngea de intu a i n IL A 247
Prin ipio: un dispositivo me ni o utili ado para mantener una v a a rea

permea le sin visuali a i n dire ta de la v a a rea
na ve la mas arilla lar ngea es olo ada en la laringe el tu o ET se introdu e en
la IL A despu s a a ha ia la tr uea
Como on ual uier v a a rea en el pa iente traumati ado de e mantenerse la

esta ili a i n ervi al durante el pro edimiento
igure
1 El primer proveedor desin a el manguito olo a lu ri ante solu le

en agua en la super ie posterior de la IL A
igure
2 El segundo proveedor esta ili a la a e a del pa iente mientras el

primer proveedor sostiene la IL A entre sus dedos pulgar e ndi e on el
one tor apuntando ha ia a a o ha ia el t ra del pa iente la punta del
e tremo distal ha ia el paladar duro
igure
3 El primer proveedor introdu e la punta en la o a del pa iente 248

mientras mantiene presi n sigue empu ando la mas arilla ha ia a a o
siguiendo el ontorno del paladar duro hasta ue siente resisten ia
igure
4 El primer proveedor une un BV a la IL A on rma sonidos

respiratorios mientras ventila al pa iente para asegurarse de ue la
mas arilla se u i a en rente de la a ertura tra ueal
igure
El primer proveedor introdu e el tu o ET en la a ertura pro imal de la

IL A hasta la mar a Enton es el primer proveedor in a el manguito
ientras se ventila al pa iente por la v a del tu o ET se aus ulta los sonidos
respiratorios para on rmar la olo a i n ade uada
Intu a i n orotra ueal visuali ada del pa iente traumati ado

Prin ipio: asegurar una v a a rea de nitiva sin manipular la olumna ervi al
La intu a i n orotra ueal visuali ada del pa iente traumati ado se e e t a on la
a e a el uello del pa iente esta ili ados en una posi i n neutra En la
intu a i n orotra ueal on esta ili a i n manual en posi i n neutra se re uiere
entrenamiento adi ional pr ti a m s all de la ue se ne esita para intu ar
pa ientes no traumati ados Como en todas las destre as el entrenamiento
ini ialmente re uiere o serva i n riti a erti a i n al menos dos ve es al a o
por parte del dire tor m di o o su designado
En los pa ientes traumati ados hip i os ue no tienen paro ard a o la

intu a i n no de e ser la manio ra de v a a rea ini ial El proveedor de aten i n
prehospitalaria de e reali ar la intu a i n s lo despu s de ue

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
ha preo igenado al pa iente on una alta on entra i n de o geno usando un 249

dispositivo si o de v a a rea o manio ras manuales El onta to on la laringe
pro unda uando intu a a un pa iente severamente hip i o sin preo igena i n
ilmente puede produ ir estimula i n vagal lo ue resulta en una peligrosa
radi ardia
El proveedor de aten i n prehospitalaria no de e interrumpir la ventila i n

durante m s de 20 segundos uando intu a al pa iente La ventila i n nun a de e
interrumpirse durante m s de 30 segundos por ninguna ra n
La intu a i n orotra ueal visuali ada es e tremadamente di il en pa ientes

ons ientes o on un re e o nauseoso inta to El proveedor de aten i n
prehospitalaria de e onsiderar el uso de anestesia t pi a o rela antes
neuromus ulares despu s de entrenamiento adi ional desarrollo de proto olos
apro a i n del dire tor m di o del SE
Para el proveedor de aten i n prehospitalaria novato el uso de una ho a de

laringos opio re ta tiende a produ ir menos uer a de rota i n tirando la a e a
del pa iente ha ia una posi i n de ol ateo ue la produ ida por el uso de una
ho a urva Sin em argo dado ue la tasa de ito de la intu a i n on re uen ia
se rela iona on la omodidad del proveedor la sele i n de la ho a para el
laringos opio sigue siendo uesti n de pre eren ia individual
Nota: el ollar n ervi al limitar el movimiento ha ia adelante de la mand ula la

apertura ompleta de la o a En onse uen ia despu s de asegurar la restri i n
del movimiento de la olumna verte ral ade uada se remueve el ollar n ervi al
se mantiene esta ili a i n manual de la olumna ervi al se intenta la
intu a i n na ve lograda la intu a i n se vuelve a olo ar el ollar n ervi al
igure
1 Antes de intentar la intu a i n los proveedores de aten i n

prehospitalaria de en ensam lar pro ar todo el e uipo re uerido
umplir on el est ndar de pre au iones El primer proveedor se arrodilla
superior a la a e a del pa iente lo ventila on un BV on o geno a
alta on entra i n El segundo proveedor arrodillado al lado del pa iente
propor iona esta ili a i n manual de la a e a del uello mantiene la
a e a on el pulgar des ansando en los p mulos del pa iente los dedos
detr s en la a e a La olo a i n inade uada de las manos puede
lo uear la apertura de la o a ha er imposi le la laringos opia Despu s
de la preo igena i n el primer proveedor detiene las ventila iones toma
el laringos opio on la mano i uierda el tu o ET on eringa unida a la
v lvula piloto on la mano dere ha Si utili a un estilete ste de er
insertarse uando el e uipo se ha a inspe ionado pro ado El e tremo
distal del estilete de e insertarse mu er a de la a ertura distal del tu o
ET
igure
2 La ho a del laringos opio se inserta al lado dere ho de la o a del 2 0

pa iente hasta la pro undidad orre ta arriendo ha ia el entro de la v a
a rea mientras se o servan los puntos de re eren ia deseados
igure
3 Despu s de identi ar los puntos de re eren ia deseados el tu o ET

se inserta entre las uerdas vo ales del pa iente hasta la pro undidad
deseada El laringos opio se remueve mientras se mantiene el tu o ET en
su lugar o serve las mar as de pro undidad al lado del tu o ET Si se utili

un estilete malea le de er removerse en este momento
igure
4 El manguito neum ti o se in a on su iente aire para ompletar el

sellado entre la tr uea del pa iente el tu o ET por lo general mL de
aire la eringa se remueve de la v lvula El primer proveedor une el
sistema BV al e tremo pro imal del tu o ET se reanuda la ventila i n
mientras se o serva la eleva i n del t ra del pa iente on ada ventila i n
entregada A lo largo del pro eso se mantiene la esta ili a i n manual de la
a e a el uello del pa iente Se revisan ruidos ventilatorios en ampos
pulmonares ilaterales ausen ia de sonidos a reos so re el epigastrio
otros indi adores de olo a i n ade uada del tu o ET in luida apnogra a
de onda onsulte la dis usi n anterior en este ap tulo Veri a i n de la
olo a i n del tu o endotra ueal na ve on rmada la olo a i n del
tu o ET ste se asegura en su lugar Aun ue el uso de inta u otros
dispositivos disponi les en el omer io es ade uado en situa iones
ontroladas en las ue el pa iente no se mueve la me or manera de
proteger ontra el despla amiento del tu o ET en la situa i n
prehospitalaria es sostener si amente el tu o en todo momento

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
Intu a i n orotra ueal ara a ara 2 1
Prin ipio: un m todo alternativo de asegurar una v a a rea de nitiva uando la

posi i n del pa iente limita el uso de m todos tradi ionales
En el es enario prehospitalario pueden surgir situa iones en las uales el
proveedor de aten i n prehospitalaria no puede tomar una posi i n superior de la
a e a del pa iente para ini iar la intu a i n endotra ueal en la manera
tradi ional El m todo ara a ara para intu a i n es una op i n via le en estas
situa iones Los on eptos si os de intu a i n todav a apli ar n on la
intu a i n ara a ara: preo igenar al pa iente on un BV o geno a alta
on entra i n antes de intentar la intu a i n mantener esta ili a i n manual de
la a e a el uello del pa iente a lo largo de la intu a i n no interrumpir la
ventila i n durante m s de 20 a 30 segundos a la ve
igure
1 ientras se mantiene la esta ili a i n manual de la a e a del

uello del pa iente en una posi i n neutra el proveedor de aten i n
prehospitalaria se olo a en rente del pa iente ara a ara El
laringos opio se mantiene en la mano dere ha on la ho a so re la lengua
del pa iente La ho a mueve la lengua ha ia a a o a uera en lugar de
arri a a uera La o a del pa iente se a re on la mano i uierda el

laringos opio se olo a en la v a a rea del pa iente Despu s de olo ar la
ho a del laringos opio en la v a a rea del pa iente se en uentran los puntos
de re eren ia deseados irar ha ia la v a a rea desde una posi i n
superior de la v a a rea a ierta propor iona la me or visi n
igure
2 Despu s de identi ar los puntos de re eren ia deseados el tu o ET

se pasa entre las uerdas vo ales hasta la pro undidad deseada on la
mano i uierda El manguito se in a on aire para ormar el sello se
remueve la eringa de la v lvula Se une un dispositivo tipo BV se
on rma la olo a i n del tu o ET
igure
3 Despu s de on rmar la olo a i n del tu o ET se ventila al pa iente

mientras el proveedor de aten i n prehospitalaria sostiene el tu o ET
mantiene esta ili a i n manual de la a e a del uello Enton es el tu o
ET de e asegurarse en su lugar
2 2
Cri otiroidotom a uir rgi a

Prin ipio: un m todo de asegurar una v a a rea en un pa iente on una
o stru i n en v a a rea ue no puede li erarse por t ni as si as
El papel de una v a a rea uir rgi a en el am iente prehospitalario ivil no est del
todo laro Esta t ni a de mane o re uiere un alto grado de destre a pues tiene
un alto riesgo de ompli a iones no ha una segunda oportunidad para reali arla
orre tamente
Aun ue e isten mu hos dispositivos en el mer ado la t ni a a u des rita utili a

materiales simples aratos alma enados en la am ulan ia El e uipo in lu e un
istur un hem stato urvo un tu o endotra ueal de 0 mm a 7 0 mm de
di metro o alternativamente un tu o de tra ueotom a omer ial Los tu os
endotra ueales son la segunda op ion pues son mu largos tienen el riesgo de
intu a i n sele tiva Esta t ni a no se re omienda en ni os on menos de 12
a os
igure
1 La se lo ali a la mem rana ri otiroidea mediante palpa i n Se

esta ili a la laringe on dos dedos mientras el dedo ndi e lo ali a la
mem rana ri otiroidea
igure
2 Se reali a una in isi n verti al de 2 a 3 m so re la mem rana

ri otiroidea se orta transversalmente on uidado
igure
3 En la in isi n se inserta un hem stato urvo se gira 90 para a rir la

in isi n puede usar el mango de un istur omo alternativa
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
Se inserta en la tr uea un tu o on manguito del tama o apropiado Se 2 3

veri a la posi i n del tu o on aus ulta i n monitori a i n ETCO2
Intu a i n on videolaringos opio anali ado Airtra

Prin ipio: el Airtra permite la visuali a i n indire ta de la glotis e in lu e un
anal para a ilitar la dire i n del tu o endotra ueal a trav s de las uerdas
vo ales
El Airtra est disponi le en uatro tama os ue van desde 0 in antil hasta 3
adulto de tama o promedio
igure
1 El segundo proveedor esta ili a la a e a del pa iente desde el rente

mientras el primero a re el ollar n ervi al El primer proveedor en iende
la lu desli a el tu o en el anal lateral del Airtra desde el e tremo
superior alinea la parte distal del tu o on el e tremo del anal gu a
Adverten ia: insertar el tu o m s le os os ure er la visuali a i n

ientras a re la o a on el pulgar de la mano no dominante el primer
proveedor usa la mano dominante para a ilitar la inser i n en la o a del
pa iente El Aitra se sostiene on los dedos no on la palma de la mano
no se sostiene de la parte superior
igure
2 El primer proveedor inserta el Airtra en la l nea media de la o a del 2 4

pa iente evitando ha er presi n so re los dientes superiores hasta ue la
punta al an a la parte posterior de la lengua na ve ah el Airtra se
inserta en la oro aringe posterior se identi an la epiglotis el aritenoides
las uerdas vo ales
igure
3 El primer proveedor inserta el tu o entre las uerdas vo ales

empu ndolo ha ia adelante mientras lo mantiene dentro del anal gu a
Para separar el tu o del Airtra alar lateralmente el Airtra mientras
mantiene el tu o en posi i n Asimismo on rma la posi i n orre ta del
tu o mediante aus ulta i n ETCO2
4 El primer proveedor separa el tu o del Airtra al alar lateralmente el

Airtra mientras mantiene el tu o en posi i n l mismo on rma la
posi i n orre ta del tu o mediante aus ulta i n ETCO2

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Lecturas sugeridas
DIVISIÓN 3
Lesiones espe as
CAP T LO 8 Trauma en a e a
CAP T LO 9 Trauma ra u deo
CAP T LO 10 Trauma tor i o

CAP T LO 11 Trauma a dominal
CAP T LO 12 Trauma mus uloes uel ti o
CAP T LO 13 Lesiones por uemadura
CAP T LO 14 Trauma pedi tri o
CAP T LO 1 Trauma geri tri o
al Hiemis h ett Images 2

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2 7
CAP T LO 8
Trauma en a e a
Editores:
De orah Stein D
Christine amire D

ela ionar la si a del trauma on el poten ial de lesi n ere ral traum ti a LCT
In orporar el re ono imiento de mani esta iones siopatol gi as los datos hist ri os
signi ativos para la LCT en la valora i n de un pa iente on trauma para ormular una impresi n
l ni a en el ampo
Dis utir la importan ia de la se i n ue eval a la un i n motora de la es ala de oma de
lasgo en la valora i n neurol gi a
ormular un plan de interven i n en el ampo para traslados ortos traslados prolongados en
los pa ientes on LCT
Comparar ontrastar la siopatolog a el tratamiento las poten iales onse uen ias de tipos
espe os de LCT lesiones ere rales se undarias
Identi ar los riterios para la de isi n de aten i n del pa iente on LCT on respe to a la orma
de transporte el grado de uidados prehospitalarios el de re ursos hospitalarios ne esarios
para su tratamiento apropiado
ESCENA IO
En un d a de verano a 29 C 8 se le despa ha on un ompa ero a la
l nea de meta de una arrera de marat n por un hom re de 30 a os ue
a desde una altura de 4 3 metros 14 pies de una es alera mientras
intenta a asegurar la andera de la l nea de meta A su arri o el pa iente
se en uentra en de ito supino sin respuesta n transe nte su eta su
a e a uello alineados
sted nota una re uen ia respiratoria irregular ue aumenta en
pro undidad despu s disminu e Tam i n o serva ue ha l uido
sanguinolento proveniente de am os o dos narinas del pa iente na ve
ue se dete ta la ausen ia de re e o nauseoso la v a a rea del pa iente se
mantiene permea le on un dispositivo oro ar ngeo Su ompa ero le
provee ventila i n on un dispositivo olsa v lvula mas arilla on una
re uen ia de 12 ventila iones minuto sted nota ue la pupila dere ha
del pa iente est dilatada El pulso radial es de 4 regular La satura i n
de o geno SpO2 es de 9 La piel del pa iente se en uentra r a se a
p lida Se al ula una puntua i n de la es ala de oma de lasgo EC
de 7 o ular 2 ver al 1 motora 4 O2V1 4
Se prepara r pidamente al pa iente para su transporte se su e a la
am ulan ia para reali ar una revisi n se undaria amino al hospital La
palpa i n del o ipu io origina un gesto de dolor en el pa iente sted 2 8
u re al pa iente on una o i a ti ia mide su presi n arterial ue
resulta de 184 102 mil metros de mer urio mm Hg n
ele tro ardiograma revela radi ardia sinusal on ontra iones
ventri ulares prematuras aisladas La pupila dere ha se mantiene dilatada
midri ti a
u lesi n on toda pro a ilidad est presente dados los signos ue presenta
el pa iente
Cu les son las prioridades terap uti as en este momento
u a iones pueden re uerirse para ontrarrestar el aumento de la presi n

intra raneal mantener la per usi n en e li a durante un transporte
prolongado

ISBN 9781284103304
INT OD CCIÓN
La lesi n ere ral traum ti a LCT es un pro lema de salud mundial ue a e ta a m s de
10 millones de personas ada a o a nivel mundial De a uerdo on la Organi a i n
undial de la Salud O S la LCT re asar a mu has a e iones omo la prin ipal ausa
de muerte e in apa idad para el a o 2020 En Estados nidos ada a o se presentan asi
2 8 millones de su esos rela ionados on LCT in luidas muertes hospitali a iones
onsultas a departamentos de emergen ias DE Esa i ra total e uivale a ue ada 21
segundos una persona su re una LCT ue es la ausa m s re uente de muerte
dis apa idad en ni os en Estados nidos on m s de un mill n de ellos ue su re
lesiones ere rales ada a o s de 80 de las LCT son leves los pa ientes se dan de
alta del DE sin em argo alrededor de 282 000 se hospitali an 0 000 mueren ada a o
por LCT de moderadas a graves on tasas de mortalidad de asi 10 30
respe tivamente De uienes so reviven a las lesiones ere rales moderadas o graves 0
a 99 presenta alg n grado de dis apa idad neurol gi a permanente 1 2
Las ausas omunes de LCT in lu en olisiones de veh ulos automotores a das

violen ia lesiones la orales o lesiones no inten ionales rela ionadas on deportes 10
Las olisiones de veh ulos automotores son la prin ipal ausa de LCT en pa ientes entre
los 7 a os en tanto las a das lo son en los pedi tri os hasta los 4 a os en la
po la i n de adultos ma ores 1
Los pa ientes on LCT pueden ser de los m s di iles de tratar en la traumatolog a

Pueden ser om ativos la o ten i n de permea ilidad de la v a a rea es en e tremo
di il por la uerte ontra i n de los m s ulos ma ilares la emesis La valora i n se
puede di ultar m s a n por la presen ia de sho por otras lesiones o la into i a i n por
drogas o al ohol En o asiones ha lesiones intra raneales graves on datos m nimos o
nulos de trauma e terno La aten i n oportuna en el onte to prehospitalario asegura el
aporte ade uado de o geno nutrientes al en alo permite identi ar on rapide a los
pa ientes en riesgo de hernia i n ere ral presi n intra raneal elevada Este en o ue
puede no s lo disminuir la mortalidad por LCT sino redu ir la in iden ia de dis apa idad
neurol gi a permanente Cuando se trata a un pa iente on LCT el o etivo es impedir ue
o urra ma or da o in luso a una sola neurona esta le er las ondi iones ptimas para
la ura i n re upera i n

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Anatomía
Anatom a
Para omprender la siopatolog a de la LCT es indispensa le el ono imiento de la
anatom a de la a e a el en alo El uero a elludo es la u ierta m s e terna
de la a e a o re e prote i n al r neo el en alo: est onstituido por varias
apas ue in lu en piel te ido one tivo aponeurosis o g lea aponeur ti a el
periostio de los huesos Di ha g lea es una apa de te ido roso resistente ue
provee respaldo estru tural al uero a elludo en tanto el periostio propor iona
nutri i n a los huesos El uero a elludo los te idos landos ue u ren la
a e a est n altamente vas ulari ados pueden sangrar de manera pro usa
uando son la erados
El r neo est onstituido por varios huesos ue se usionan en una sola

estru tura durante la ni e v ase la igura 7 Varias a erturas pe ue as
oramina en la ase del r neo propor ionan v as para el paso de los vasos
sangu neos nervios na gran a ertura el oramen magnum se lo ali a en la
ase del r neo sirve omo v a de paso para el tron o en e li o en dire i n de
la m dula espinal igura 8 1 En los la tantes se pueden identi ar regiones
landas ono idas omo ontanelas entre los huesos El la tante no tiene
prote i n sea so re estas por iones del ere ro hasta ue los huesos se
usionan por lo general a los dos a os Adem s de ido a ue el r neo del
la tante no se en uentra usionado la hemorragia en su interior puede ausar ue
los huesos se separen permitir la a umula i n de m s sangre en su interior
Figura .1 ista interna de la ase del cráneo.
igura 8 1 Vista interna de la ase del r neo
El r neo propor iona una prote i n signi ativa al en alo onstituido por dos
apas de hueso orti al ompa to ono idas omo ta las e terna e interna una
apa de hueso espon oso interpuesta La ma or a de los huesos ue orman el
r neo es gruesa uerte Sin em argo el r neo es espe ialmente delgado en las 2 9
regiones temporal etmoidal por tanto m s sus epti le a la ra tura en ellas
Adem s la ara interna de la ase del r neo es rugosa e irregular v ase igura
8 1 Cuando es e puesto a una uerte ontusi n el en alo puede desli arse a
trav s de estas irregularidades lo ue le produ e ontusiones o la era iones
El en alo est u ierto por tres mem ranas separadas ono idas omo
meninges: duramadre ara noides piamadre igura 8 2 La apa m s e terna o
duramadre est onstituida por te ido roso resistente reviste a la ta la interna
del r neo En ir unstan ias normales no ha espa io entre am os Sin em argo
esta uni n onstitu e un espa io poten ial ono ido omo espa io epidural ue
se puede ampliar si se separa la duramadre del r neo Por e emplo las arterias
men ngeas medias est n lo ali adas en sur os dentro de los huesos temporales a
ada lado de la a e a entre la duramadre la ta la interna na ra tura del
hueso temporal puede desgarrar la arteria men ngea media resultando en un
hematoma epidural
Figura .2 u iertas meníngeas del cere ro.
igura 8 2 Cu iertas men ngeas del ere ro
Cortes a del Ameri an College o Surgeons
La ara noides on un aspe to de tela de ara a se en uentra de a o de la

duramadre u re al en alo sus vasos sangu neos El espa io entre la
duramadre la ara noides se ono e omo espa io su dural A di eren ia del
espa io epidural el su dural es uno real lo ali ado de a o de la duramadre se
e tiende en iertos sitios por venas ue orman puentes rean una omuni a i n
vas ular entre el r neo el en alo La rotura traum ti a de estas venas a
menudo rea hematomas su durales ue suelen vin ularse on una lesi n
adi ional del te ido ere ral La lesi n de estas venas puente ontri u e a la
mor ilidad de los hematomas su durales
La mem rana m s pro unda es la piamadre o ertura nal adherida al en alo

El espa io entre la ara noides la piamadre se ono e omo espa io
su ara noideo ue tam i n es un espa io real ue ontiene a los vasos
sangu neos ue emergen de la ase del en alo lo u ren Su rotura por lo
general por traumas o aneurisma ere ral ausa hemorragia ha ia el espa io
su ara noideo un hematoma su ara noideo ue puede ser indi ador de otras
lesiones ere rales on omitantes graves
El en alo o upa asi 80 de la avidad raneal se divide en tres regiones

prin ipales: ere ro ere elo tron o en e li o igura 8 3 El ere ro onsta de
hemis erios dere ho e i uierdo ue se pueden su dividir en varios l ulos El
hemis erio dominante ontiene el entro del lengua e es i uierdo en asi todos
los individuos diestros 8 de los urdos Se en uentra separado del ere elo
rgano lo ali ado en la osa posterior del r neo detr s del tron o en e li o
de a o del ere ro por una e tensi n de la duramadre llamada tentorium 2 0
ere elli tienda del ere elo El tron o del en alo se en uentra de a o del
ere ro por delante del ere elo En el Cuadro 8 1 se enlistan las regiones
prin ipales del en alo sus un iones ran parte del sistema reti ular a tivador
la por i n del ere ro en argada del despertar la vigilia tam i n se en uentra en
el tron o en e li o na ontusi n puede alterar al sistema reti ular a tivador

llevar a una p rdida transitoria del ono imiento
Figura . egiones cere rales
igura 8 3 egiones ere rales
Cuadro 8.1 l enc falo
Regi n unci n
erebro unciones motora sensorial inteligencia memoria
L bulo frontal mociones funci n motora e presi n del habla en el lado dominante
L bulo unci n sensorial orientaci n espacial

parietal
L bulo Regulaci n de ciertas funciones de la memoria recepci n e integraci n del

temporal habla en todos los individuos diestros en la ma or a de los urdos
L bulo Visi n
occipital
erebelo ovimiento
Tronco Relevo de se ales entre el cerebro la m dula espinal

encef lico
esenc falo espertar vigilia a trav s del sistema reticular activador
Cuadro 8.1 l enc falo
Regi n unci n
Protuberancia entros de la apnea conducci n de se ales del cerebro al bulbo ra u deo

anular al cerebelo
ulbo entros cardiopulmonares respiraci n frecuencia card aca

ra u deo
El en alo re i e 14 del gasto ard a o on u o ontinuo al interior e terior a

ra n de asi 700 mililitros mL por minuto En ual uier momento el volumen
sangu neo intra raneal es 1 arterial 40 venoso 4 de mi ro ir ula i n El
en alo es rodeado por l uido e alorra u deo LC ue se produ e en el
sistema ventri ular del ere ro tam i n rodea a la m dula espinal El LC a uda
a amortiguar al en alo est ontenido en el espa io su ara noideo La antidad
de LC es pe ue a 100 mL en ompara i n on el

ISBN 9781284103304
natomía
riego sangu neo del par n uima en e li o La presi n dentro del r neo se 2 1
ono e omo presi n intra raneal PIC es resultado de la om ina i n de la
presi n del te ido en e li o la sangre el LC ontra el r neo Es importante
se alar ue el volumen de LC es pe ue o en ompara i n on el te ido en e li o
la sangre Aun ue la e tra i n de LC puede a udar a disminuir la PIC su
a umula i n rara ve es ausa de in remento de sta ante una lesi n traum ti a
aguda
Ha 12 nervios raneales ue se originan del en alo el tron o en e li o igura

8 4 El nervio raneal NC III nervio o ulomotor regula la onstri i n pupilar es
importante para valorar pa ientes on sospe ha de lesi n ere ral Atraviesa la
super ie del tentorium ere elli ual uier hemorragia o edema ue ause
hernia i n des endente del en alo lo omprime altera su un i n ausa
dilata i n pupilar
Figura . ara inferior del enc falo que muestra los orígenes de los nervios
craneales.
igura 8 4 Cara in erior del en alo ue muestra los or genes de los nervios raneales

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Fisiología
isiolog a
Es r ti o ue las neuronas en e li as re i an un u o sangu neo onstante para
proveerles o geno glu osa se mantiene al asegurar 1 una uer a de impulso
ade uada presi n de per usi n ere ral para or ar sangre a trav s del en alo
2 un me anismo regulatorio autorregula i n ue asegura su onstan ia por
varia i n de la resisten ia on orme am ia la presi n de per usi n
Presi n de per usi n ere ral

La presi n de per usi n ere ral es la antidad de presi n disponi le para
impulsar la sangre a trav s de la ir ula i n del en alo as mantener el u o
sangu neo el aporte de o geno glu osa a sus lulas demandantes de energ a
La presi n de per usi n ere ral tiene rela i n dire ta on la presi n arterial media
del pa iente PA la PIC La PA es la presi n promedio de las arterias durante
un i lo ard a o e indi ador de la per usi n de los rganos vitales
La presi n de per usi n ere ral se e presa por la siguiente rmula:
Presi n de per usi n ere ral presi n arterial media menos presi n intra raneal
PPC PA − PIC
La PA normal var a de asi 8 a 90 mm Hg en los adultos la PIC normal es menor

ue 1 mm Hg suele ser de 3 a 7 de mm Hg en los ni os de 1 a mm Hg en
los la tantes 1 Por tanto la presi n de per usi n ere ral es de asi 70 a 80 mm Hg
normalmente Los in rementos o de rementos s itos en la presi n arterial la
PIC pueden a e tar la per usi n ere ral
Autorregula i n del u o sangu neo ere ral

El a tor m s importante para el en alo no o stante no es la presi n de
per usi n misma sino m s ien el u o sangu neo El en alo se es uer a mu ho
para mantener su u o sangu neo onstante dentro de un amplio rango de
ondi iones am iantes pro eso ono ido omo autorregula i n ru ial para su
un ionamiento normal
Para omprender la autorregula i n es ne esario re ordar ue para ual uier

sistema de u o:
Presi n uo resisten ia
En el aso del en alo se tradu e en:
Presi n de per usi n ere ral u o sangu neo ere ral resisten ia vas ular
ere ral
PPC SC VC
Puesto ue la prin ipal preo upa i n del en alo es su u o sangu neo es til 2 2
modi ar esta e ua i n omo:
CC PPC VC
Si la presi n de per usi n ere ral disminu e la ni a orma de mantener el u o

sangu neo ere ral onstante es por de remento tam i n de la resisten ia
vas ular El en alo logra la autorregula i n por a uste de la resisten ia vas ular
mediante vasodilata i n Sin em argo este me anismo de autorregula i n
re uiere una ierta presi n de per usi n ere ral m nima Por e emplo a una
presi n de 0 mm Hg ning n grado de vasodilata i n produ ir u o sangu neo
ha l mites de u tanto se pueden dilatar los vasos sangu neos dentro de la
a e a Por de a o de una presi n de per usi n ere ral de asi 0 mm Hg el
me anismo de autorregula i n a no puede ompensar la disminu i n de la
presi n de per usi n ere ral el u o sangu neo ere ral empie a a de re er
Otra orma de ompensar el u o sangu neo ere ral disminuido es por e tra i n
de m s o geno de la sangre a su paso Los signos s ntomas l ni os de is uemia
mareo altera i n del estado mental no se per i ir n hasta ue la disminu i n
de la per usi n ha re asado la apa idad de ma or e tra i n de o geno para
u rir las ne esidades meta li as del en alo 3 Con orme el u o sangu neo
ere ral empie a a disminuir la un i n del en alo de lina el riesgo de da o
permanente por is uemia aumenta
Para empeorar las osas las lesiones en e li as on re uen ia re uieren

presiones de per usi n ma ores de lo normal para a tivar la autorregula i n
mantener un u o sangu neo ere ral ade uado Sin em argo el rango del u o
sangu neo normal di ere entre individuos no ha ormas onvenientes de medir
el en e li o Por tanto se utili a la presi n de per usi n ere ral para al ular lo
ade uado de su u o sangu neo
La rela i n entre presi n de per usi n ere ral PIC PA es importante ante un
trauma La hemorragia intra raneal aguda provo a ompresi n de los te idos
ir undantes aumento de la PIC lo ue se denomina un e e to de masa
Con orme la PIC aumenta tam i n lo ha e el grado de presi n ne esario para
impulsar la sangre por el en alo La PA posteriormente aumenta para
mantener la PPC Si la PA no puede a ustarse al aumento de PIC o si el
tratamiento para disminuir esta ltima no se institu e on rapide la antidad de
sangre ue u e por el en alo empe ar a disminuir llevar al da o is u mi o
la altera i n de su un i n Por tanto en ausen ia de un dispositivo de vigilan ia
de la PIC la me or medida pr ti a es mantener una PA normal alta En la Brain
Trauma oundation unda i n para traumas en e li os se re omienda
mantener una presi n arterial sist li a ma or de 90 mm Hg en los pa ientes on
lesi n neurol gi a 4 8
A menudo se su estima el drena e venoso en e li o pero es un ontri u ente
signi ativo de la PIC la autorregula i n na red de venas super iales
pro undas del en alo drena la sangre desde diversas regiones ha ia el sistema
de senos venosos inalmente el seno longitudinal superior de arri a el seno
re to de la mitad de a o on u en prensa de Her lo antes de drenar a los 2 3
lados ha ia los senos transversos i uierdo dere ho El drena e en e li o de los
senos transversos es asim tri o en la ma or a de los pa ientes donde el
longitudinal superior drena prin ipalmente al seno transverso dere ho el seno
re to lo ha e prin ipalmente al seno transverso i uierdo 9 Los senos transversos
en un momento dado se va an en las venas ugulares respe tivas ue drenan
ha ia la vena ava superior De e se alarse ue e epto por un hematoma
su dural las emergen ias agudas ue a e tan a las venas en e li as son mu
raras 9 La gran ma or a de las a e iones vas ulares neurol gi as surge omo
resultado de un ompromiso arterial 9
Los senos venosos son sus epti les a la dilata i n ompresi n Por e emplo
uando el u o sangu neo de ingreso en e li o aumenta el drena e venoso
tam i n lo ha e omo me anismo autorregulador Sin em argo ha un punto en
el ue los l mites de distensi ilidad aumentan un drena e venoso inade uado
puede ausar hipertensi n venosa intra raneal La ompresi n aguda omo una
ra tura deprimida del r neo los hematomas intra raneales en e pansi n las
trom osis de los senos pueden tam i n alterar el drena e venoso on in remento
de la PIC La o stru i n del seno dominante tiene m s e e tos ue la del no
dominante Las ausas e tra raneales omo una ompresi n de la vena ugular
por la e i n e li a o ollares apretados pueden tam i n alterar por asi 10 mm
Hg el drena e venoso 10 12
El en alo es un rgano on meta olismo elevado por lo tanto tiene altos

re uerimientos de o geno La disminu i n de la on entra i n de o geno
hipo ia ausa vasodilata i n signi ativa en un es uer o por aumentar de
manera notoria el u o sangu neo ere ral respuesta ue por lo general no
o urre hasta ue la presi n par ial de o geno arterial PaO2 disminu e por
de a o de 0 mm Hg El u o sangu neo ere ral puede aumentar hasta 400
respe to de sus i ras en reposo 3

Los vasos sangu neos en e li os responden a am ios en la on entra i n
arterial de di ido de ar ono on onstri i n o dilata i n Las i ras disminuidas
de di ido de ar ono hipo apnia ausan vaso onstri i n en tanto las elevadas
hiper apnia vasodilata i n La hiperventila i n disminu e la presi n par ial de
di ido de ar ono arterial PaCO2 por aumento de la re uen ia on la ue se
elimina el gas por los pulmones La hipo apnia resultante am ia el e uili rio
a ido si o en el en alo on vaso onstri i n resultante ue disminu e el
volumen intravas ular del en alo su volumen sangu neo por tanto a menudo
tam i n la PIC 13 14 Se ha utili ado la hiperventila i n para disminuir la PIC pero
tam i n a e ta de manera adversa el u o sangu neo ere ral De he ho los datos
sugieren ue la hiperventila i n aminora de manera m s on a le el u o
sangu neo ere ral ue la PIC 1 17
Ba o ir unstan ias normales la autorregula i n mantiene la resisten ia vas ular

orre ta para la presi n de per usi n on el n de asegurar un u o sangu neo
ere ral ade uado Sin em argo la hiperventila i n de un pa iente elude a los
me anismos de autorregula i n en e li os As la vaso onstri i n en e li a
indu ida por hiperventila i n puede disminuir lo su iente el u o sangu neo para
aminorar la PIC pero tam i n aumenta la resisten ia vas ular
independientemente de ue la presi n de per usi n ere ral sea ade uada para
mantener di ho u o Como resultado la hiperventila i n puede aminorar el u o
sangu neo poner al en alo lesionado en ma or riesgo de lesi n is u mi a na
PaCO2 menor de 3 mm Hg aumenta el riesgo de is uemia en e li a la PaCO2
ma or del rango normal de 3 a 4 mm Hg hiper apnia ausa dilata i n de las
arteriolas en e li as as aumenta el riego sangu neo en e li o al mismo tiempo
ue in rementa el volumen intravas ular poten ialmente la PIC El tratamiento
de la LCT mediante hiperventila i n se des ri e m s adelante en este ap tulo

ISBN 9781284103304
Fisiopatología
isiopatolog a
Se puede dividir la LCT en dos ategor as: primaria se undaria

La lesi n ere ral primaria o urre en el momento del su eso traum ti o original
es ual uier lesi n ue o urra in luida la del en alo de sus o erturas las
estru turas vas ulares rela ionadas Las lesiones ere rales primarias in lu en
ontusiones hemorragia da o de nervios vasos sangu neos Puesto ue el
te ido neural no se regenera ien dada la po a posi ilidad presente de
repara i n ha una e pe tativa m nima de re upera i n de la estru tura un i n
ue resultan perdidas durante la lesi n primaria

Por lesi n ere ral se undaria se ha e re eren ia a un ma or da o a las
estru turas ue originalmente no se da aron en la lesi n primaria En el momento
de la lesi n se ini ian los pro esos siopatol gi os ue dan omo resultado un
ma or da o al en alo durante horas a semanas despu s del su eso ini ial El
prin ipal en o ue de la aten i n prehospitalaria la hospitalaria de una LCT es
identi ar limitar o detener estos me anismos de lesi n se undaria Los e e tos
se undarios son de naturale a insidiosa a menudo puede ha er da o
signi ativo en pro eso ue no se ha e aparente o se dete ta de inmediato
adem s de tener una parti ipa i n signi ativa en la mortalidad dis apa idad
despu s de una LCT ediante la omprensi n de u tipo de lesi n se undaria
posi lemente o urra omo resultado del trauma primario se puede estar
preparado e intervenir para orregir o impedir estas ompli a iones
Los me anismos patol gi os rela ionados on el e e to de masa intra raneal

aumento de la PIC desvia i n me ni a del en alo pueden llevar a la 2 4
hernia i n ausar mor ilidad signi ativa mortalidad si no se tratan on
rapide pero se ha revolu ionado la terap uti a por la tomogra a omputari ada
TC otras modalidades avan adas de ad uisi i n de im genes la vigilan ia de la
PIC la interven i n uir rgi a inmediata En el am iente prehospitalario la
identi a i n de pa ientes en alto riesgo de hernia i n por un e e to de masa su
r pido transporte a un hospital on las instala iones para tratar estos pro lemas
onstitu en a n las prioridades lave
Las otras dos ausas importantes de lesi n se undaria son hipo ia e hipotensi n
Sin dete i n o tratamiento son tan lesivas para el en alo lesionado omo una
eleva i n de la PIC Adem s la altera i n del aporte de o geno o sustrato
energ ti o p e glu osa al en alo lesionado tiene un impa to mu ho m s
devastador ue en ondi iones normales Por tanto la hipo ia la hipotensi n
de en tratarse evitarse tanto omo sea posi le 7 8 18 20
Causas intra raneales de lesi n ere ral se undaria

E e to de masa hernia i n
Los me anismos de lesi n se undaria dete tados on ma or re uen ia son los
rela ionados on el e e to de masa resultantes de las intera iones omple as
entre el en alo el LC la sangre on el r neo des ritas por la do trina de
onro ellie ue se ala ue la suma de los vol menes de te ido en e li o
sangre LC de e mantenerse onstante on un r neo inta to Por tanto el
aumento en un omponente omo por hematoma edema o tumor en e li o
de e ausar un de remento en uno o dos de los otros omponentes o la PIC
aumentar igura 8 10
Figura .5 octrina de Monro- ellie El volumen del contenido intracraneal

de e mantenerse constante. Si la adición de una masa, como un
hematoma, causa disminución de un volumen equivalente de
sanguíneo y sangre, la PI se mantiene normal. No o stante, cuando este
mecanismo compensatorio se pierde, ocurre un aumento e ponencial de la
PI por incrementos diminutos del volumen del hematoma.
igura 8 Do trina de onro ellie: El volumen del ontenido intra raneal de e

mantenerse onstante Si la adi i n de una masa omo un hematoma ausa
disminu i n de un volumen e uivalente de LC sangu neo sangre la PIC se mantiene
normal No o stante uando este me anismo ompensatorio se pierde o urre un
aumento e ponen ial de la PIC por in rementos diminutos del volumen del hematoma
En respuesta a una masa en e pansi n el me anismo ompensatorio ini ial es de

disminu i n del volumen de LC intra raneal ue ir ula naturalmente dentro
alrededor del ere ro el tron o en e li o la m dula espinal Sin em argo

on orme se e pande la masa el LC se ver or ado a salir de la a e a El
drena e venoso tam i n aumenta para a udar a disminuir el volumen sangu neo
intravas ular dentro de la avidad raneana dos me anismos ue impiden ue la
PIC aumente durante la ase temprana de a umula i n de una masa En
onse uen ia el pa iente puede pare er asintom ti o No o stante on orme las
dimensiones de la masa aumentan m s all del um ral de retiro de sangre LC
la PIC empe ar a aumentar de manera r pida El e e to de masa es de desvia i n
transversal del en alo a trav s de estru turas as dentro del r neo ue en un
momento dado provo a ue sus por iones se hernien a trav s o alrededor de
algunas de ellas lo ue ausa ompresi n de los entros m s vitales del en alo
pone en riesgo su u o sangu neo arterial igura 8 Las onse uen ias de esta
hernia i n ha ia el oramen magnum o a trav s de l se des ri en omo los
diversos s ndromes de hernia i n igura 8 7 Cuadro 8 2
Figura . En esta grá ca se muestra la relación entre el volumen

intracraneal y la PI . onforme aumenta el volumen, la presión se
mantiene relativamente constante al forzar al e terior y sangre. En
un momento dado se alcanza un punto en el que ya no puede ocurrir
compensación adicional y la PI aumenta de manera notoria.
igura 8 En esta gr a se muestra la rela i n entre el volumen intra raneal la

PIC Con orme aumenta el volumen la presi n se mantiene relativamente onstante
al or ar al e terior LC sangre En un momento dado se al an a un punto en el
ue a no puede o urrir ompensa i n adi ional la PIC aumenta de manera
notoria
Figura .7 os diversos síndromes de hernias que pueden resultar

de un efecto de masa y aumento de la PI son (1) hernia del
cíngulo, (2) hernia central, ( ) hernia del gancho del hipocampo y
( ) hernia de las amígdalas cere elosas. Estos síndromes pueden
ocurrir en com inación.
igura 8 7 Los diversos s ndromes de hernias ue pueden resultar de un

e e to de masa aumento de la PIC son: 1 hernia del ngulo 2 hernia
entral 3 hernia del gan ho del hipo ampo 4 hernia de las am gdalas
ere elosas Estos s ndromes pueden o urrir en om ina i n
Cuadro 8.2 escripci n de los diversos s ndromes de hernias
Tipo de hernia espla amiento
el gancho La porci n medial del l bulo temporal gancho se impulsa hacia delante del
transtentorial tentorium ejerce presi n sobre el tronco encef lico. La hernia comprimir
de forma progresiva al la v a motora el sistema reticular activador en
el mismo lado con dilataci n pupilar fija homolateral debilidad motora en el
lado opuesto disfunci n respiratoria con progreso hasta el coma.
ones & artlett Learning.
Cuadro 8.2 escripci n de los diversos s ndromes de hernias
Tipo de hernia espla amiento
entral Partes de los l bulos temporales de ambos hemisferios cerebrales se

hernia comprimen a trav s de una muesca en el tentorium transtentorial . La hernia
descendente descendente causa desgarro de ramas de las arterias basilares con
pe ue as hemorragias resultantes. l tronco encef lico con p rdida de
continuidad dar como resultado una postura fle ora anormal depresi n del
centro respiratorio la muerte.
el c ngulo La m s frecuente una hernia de la parte m s interna del l bulo frontal bajo la
subfalcina o ho del cerebro ue corresponde a la duramadre separa a los dos
transfalcina hemisferios cerebrales. sto puede causar lesi n de los hemisferios
cerebrales medios en el mesenc falo. Suele presentarse aunada a una
hernia del gancho del hipocampo tal ve se manifieste con una postura
anormal el coma.
erebelosa l mesenc falo se impulsa hacia arriba a trav s del tentorium

transtentorial despla amiento ue puede tambi n presentarse en conjunci n con una
ascendente hernia del gancho del hipocampo.
migdalina Las am gdalas cerebelosas se despla an hacia abajo a trav s del foramen
hernia magnum causan compresi n del cerebelo el bulbo ra u deo la parte alta
cerebelosa de la m dula espinal cervical. La lesi n de la porci n baja del bulbo ra u deo
descendente da como resultado un paro card aco respiratorio suceso final com n de los
pacientes con esta hernia. Tambi n se conoce como conificaci n .21
S ndromes l ni os de hernias
Las ara ter sti as l ni as de los s ndromes de hernias pueden a udar a identi ar
a un pa iente ue las presenta En la hernia del gan ho de la ir unvolu i n del
hipo ampo la ompresi n del NC III ausa dilata i n pupilar en el mismo lado
homolateral La p rdida de un i n de la v a motora dar omo resultado 2
de ilidad en el lado opuesto ontralateral del uerpo el re e o de Ba ins i na
hernia m s amplia puede ausar destru i n de las estru turas del tron o
en e li o ono idas omo n leo ro o o n leos vesti ulares ue dan omo
resultado una postura e ora anormal ue impli a la e i n anormal de las
e tremidades superiores rigide e tensi n de las in eriores n dato m s
ominoso es la postura e tensora anormal en la ue todas las e tremidades se
e tienden puede o urrir ar ueo de la olumna verte ral La postura e tensora
anormal se presenta ante lesiones da o del tron o en e li o igura 8 8
Despu s de o urrir la hernia puede presentarse un su eso terminal las
e tremidades se tornan idas on ausen ia de a tividad motora 22 23
Figura . A. Postura e ora anormal. . Postura e tensora anormal.
igura 8 8 A Postura e ora anormal B Postura e tensora anormal

ISBN 9781284103304
Fisiopatolog a
Con orme la hernia progresa ha ia una de tipo entral amigdalina se a e ta al 2

sistema reti ular a tivador da omo resultado patrones anormales de ventila i n
o apnea on empeoramiento de la hipo ia altera i n signi ativa de la
on entra i n de di ido de ar ono en sangre La respira i n de Che ne Sto es
orresponde a un i lo repetitivo de ventila iones lentas po o pro undas ue se
tornan m s pro undas r pidas para posteriormente regresar al patr n ini ial
Pueden presentarse per odos reves de apnea entre los i los La hiperventila i n
neur gena entral se re ere a respira iones onsistentemente r pidas
pro undas en tanto ue la respira i n at i a orresponde a es uer os
ventilatorios err ti os ue are en de patr n dis erni le alguno La un i n
respiratoria espont nea esa on la ompresi n del tron o en e li o una v a nal
om n de la hernia igura 8 9 21
Figura . En esta ilustración se muestran los diversos tipos de patrones

respiratorios ue pueden presentarse después de los traumas en la cabe a
y el encéfalo.
igura 8 9 En esta ilustra i n se muestran los diversos tipos de patrones respiratorios

ue pueden presentarse despu s de los traumas en la a e a el en alo
odi ada de os s uide to Ph si al E amination Seidel H Ball Dains E et al

Cop right Elsevier os 1999
Con orme se desarrolla la hipo ia tisular en el en alo se a tivan los re e os en

un es uer o por mantener el aporte de o geno Para ontrarrestar la PIC re iente
el sistema nervioso aut nomo se a tiva para aumentar la presi n arterial sist mi a
la PA en un es uer o por mantener una presi n de per usi n ere ral normal
Las presiones sist li as pueden al an ar 2 0 mm Hg Sin em argo uando los
arorre eptores en las arterias ar tidas el ar o a rti o per i en una presi n
arterial mu aumentada env an mensa es al tron o en e li o para a tivar al
sistema nervioso parasimp ti o Enton es se emite una se al a trav s del d imo
nervio raneal o vago para disminuir la re uen ia ard a a El en meno de
Cushing des ri e la om ina i n de su esos ue se presenta on el aumento de la
PIC: radi ardia aumento de la presi n arterial rela ionada on una presi n del
pulso amplia respira iones irregulares omo las de Che ne Sto es 24
Is uemia hernia
En los s ndromes de hernia se des ri e mo el aumento de la PIC puede ausar
ompresi n ma or lesi n en e li a Sin em argo la PIC elevada por edema
en e li o puede tam i n ausar lesi n por disminu i n del aporte de o geno e
is uemia ere ral su siguiente Con ase en la rmula de la presi n de per usi n
ere ral PPC PA PIC el aumento en la PIC dar omo resultado una
disminu i n de la presi n de per usi n ere ral la pondr en riesgo lo ue se
ompli a por las lesiones is u mi as por otras ausas omo la hipotensi n
sist mi a Estas agresiones me ni as is u mi as ondu en a una as ada
intermina le ue da omo resultado un ma or edema en e li o ue produ e
ma or da o me ni o e is u mi o pro eso ue nalmente lleva a la hernia la
muerte si no ha interven i n Los o etivos prin ipales del tratamiento de la LCT
son limitar esta lesi n se undaria e interrumpir el i lo de lesi n
Edema ere ral 2 7

Suele o urrir en el sitio de la lesi n ere ral primaria Las mem ranas elulares
permiten ue el l uido intra elular se a umule en las neuronas da adas lo ue
lleva al edema ere ral Adem s la lesi n puede a tivar respuestas in amatorias
ue ausan ma or da o a las neuronas los apilares ere rales lo ual ondu e a
la ole i n de l uido dentro de las neuronas los espa ios intersti iales
aumenta el edema Con orme se desarrolla el edema se presenta la lesi n
me ni a e is u mi a antes des rita ue agrava estos pro esos en un i lo
intermina le de aumento del edema lesi n
Puede o urrir edema ere ral en rela i n on o omo resultado de hematomas

intra raneales por lesi n dire ta del par n uima en e li o en orma de
ontusi n o omo resultado de una lesi n en e li a di usa por hipo ia o
hipotensi n
Hematomas intra ere rales

En trauma el e e to de masa es resultado de la a umula i n de sangre en el
espa io intra raneal Los hematomas intra raneales omo el epidural su dural o
intra ere ral son uentes importantes de un e e to de masa o upativa Puesto
ue tiene rela i n on el tama o del hematoma su r pida elimina i n puede

romper el i lo de edema lesi n des rito anteriormente Por desgra ia estos
hematomas a menudo est n aso iados on edema ere ral se re uieren otras
interven iones adem s de su elimina i n para interrumpir el i lo de lesi n
edema s adelante se des ri en los hematomas ere rales espe os
O stru i n venosa
La o stru i n venosa puede tam i n ser una ausa o ulta pero l ni amente
signi ativa de aumento de la PIC Las dos prin ipales ausas de su orma
intra raneal son ompresi n e terna trom osis o al interna Con la ompresi n
e terna las delgadas paredes de los senos venosos de la duramadre pueden
omprimirse en orma o al por ra turas de r neo deprimidas o masas en
e pansi n ue impiden la salida venosa La lesi n m s preo upante es la ra tura
o ipital so re el seno transverso dere ho La ompresi n puede tam i n ausar
trom osis venosa ue e a er a a n m s la o stru i n orrespondiente
Las o stru iones internas o ales omo las trom osis de los senos de la
duramadre son raras pero se aso ian on una elevada mortalidad El tratamiento
de am as suele re uerir alg n tipo de interven i n uir rgi a urgente Am os
pro esos pueden ini iar un i lo intermina le de hipertensi n venosa edema
ere ral ompresi n venosa ma ores todos on el resultado de hipertensi n
intra raneal
Hipertensi n intra raneal

La om ina i n de edema e is uemia ere rales o stru i n venosa un e e to
de masa da omo resultado la hipertensi n

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Fisiopatología
intra raneal Se determina la PIC omo una orma de uanti ar valorar el grado 2 8
de edema ere ral Se olo an aparatos de vigilan ia de la PIC en el hospital para
permitir a los proveedores de aten i n m di a uanti ar el edema ere ral
valorar el riesgo de hernias vigilar la e a ia de los tratamientos dise ados para
om atirlo En este sentido la PIC elevada es signo de edema ere ral La
vigilan ia de la PIC no est disponi le de manera sistem ti a en el am iente
prehospitalario pero el omprenderla sa er los motivos para su regula i n
puede a udar a los proveedores de aten i n prehospitalaria a la toma de
de isiones en el pa iente on lesi n ere ral
Causas e tra raneales de lesi n ere ral se undaria

Hipotensi n
La is uemia es en e tremo re uente ante las lesiones graves del ere ro Los
estudios la han identi ado en 90 de los pa ientes ue mueren por LCT en
mu hos ue so reviven 2 Por tanto el impa to del a o u o sangu neo ere ral
en el resultado de la LCT ha sido un o etivo primario para limitar la lesi n
se undaria posterior a la LCT
En la ase de datos na ional de LCT de Estados nidos los dos a tores de

predi i n m s signi ativos de una mala evolu i n ueron el tiempo trans urrido
on una PIC ma or de 20 mm Hg el orrespondiente on menos de 90 mm Hg de
presi n arterial sist li a De he ho un solo episodio de presi n sist li a 90 mm
Hg puede llevar a un peor resultado 7 En varios estudios se on rm el importante
impa to de la presi n sist li a a a so re la evolu i n despu s de una LCT
u hos pa ientes on LCT su ren otras lesiones ue a menudo impli an

hemorragia e hipotensi n su siguiente Son indispensa les la reanima i n on
solu iones as omo el tratamiento de nitivo r pido de estas lesiones para
mantener la presi n arterial sist li a de al menos 90 mm Hg para limitar la lesi n
se undaria del en alo ue puede ser onse uen ia de no umplir on este
o etivo
Adem s de la hemorragia un segundo a tor amena a el u o sangu neo ere ral

despu s de una LCT en espe ial en las m s graves n u o sangu neo ere ral
normal t pi o es de 0 mL por 100 gramos g de te ido ere ral por minuto o 0
mL 100 g minuto min Despu s de una LCT grave esta i ra puede des ender a
30 mL o in luso ser tan a o omo 20 mL 100 g min en las ormas m s graves No
se ha de nido la ausa de esta de lina i n en el u o sangu neo ere ral pero
puede de erse a una p rdida de la autorregula i n o a un me anismo prote tor
de regula i n des endente del en alo en respuesta a la lesi n

Independientemente este u o sangu neo ere ral disminuido om inado on un
sho hemorr gi o aumenta el riesgo de is uemia ere ral 7 14 2
Como se des ri i antes la lesi n ere ral tam i n altera los me anismos de
autorregula i n se re uieren presiones de per usi n ere ral m s altas para
mantener un u o sangu neo ade uado Las regiones gravemente lesionadas del
en alo pueden perder asi toda apa idad de autorregula i n donde los vasos
sangu neos se dilatan ausan hiperemia la deriva i n de sangre ha ia las onas
m s gravemente lesionadas le os de a uellas ue pudieran todav a salvarse por
una per usi n ade uada 27 28 inalmente la hiperventila i n intensiva puede
a e tar el u o sangu neo ere ral ompli ar la amena a de is uemia por
onstri i n de los vasos sangu neos ue se dirigen a regiones omprometidas
no a e tadas del en alo
Esta om ina i n de regula i n des endente siol gi a deriva i n sho

hemorr gi o rea m ltiples riesgos de is uemia a las onas sus epti les de
salva i n del en alo ha e al tratamiento intensivo de la hipotensi n una parte
esen ial en la LCT Por este motivo es indispensa le un a orda e intensivo en el
m ito prehospitalario on una reanima i n mediante solu iones ue pretende
mantener la presi n arterial sist li a por arri a de 90 mm Hg para limitar la lesi n
se undaria del pa iente on lesi n ere ral
Hipo ia e hipero ia
no de los sustratos m s r ti os ue se aportan al en alo lesionado por la
ir ula i n es el o geno Puede o urrir da o en e li o irreversi le despu s de
s lo uatro a seis minutos de ano ia ere ral Los estudios han mostrado un
impa to intenso de una satura i n de o geno en la hemoglo ina SpO2 menor de
90 en los pa ientes on LCT 4 7 20 n n mero signi ativo de ellos a ude on
SpO2 a a o inade uada ue pudiese pasarse por alto ilmente sin el uso de
o imetr a de pulso 19 El n asis en el tratamiento prehospitalario de la v a a rea
el aporte de o geno a los pa ientes on lesi n ere ral ha sido en parte resultado
de estos estudios La ventila i n el u o sangu neo apropiados son r ti os para
mantener un aporte ade uado de o geno al en alo En un estudio de pa ientes
on LCT grave se mostr tasa de una mortalidad de 2 9 en ausen ia de
hipo emia o hipotensi n de 28 on s lo hipo emia de 7 2 si esta an
29
presentes am os en menos Por tanto los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en asegurar una orre ta ir ula i n llevando al m nimo la
p rdida sangu nea on uena o igena i n adem s de mantener una v a a rea
permea le una ventila i n ade uada
Es importante se alar ue un aporte e esivo de o geno o hipero ia tam i n se

ha vin ulado on un peor resultado La ventila i n on altas on entra iones de
o geno se ha rela ionado on lesiones elulares de mu hos tipos in luidos los de
en alo pulm n ora n o ulares 30 Se des ono e el me anismo e a to dentro
del en alo pero la lesi n puede de erse a varios a tores ue in lu en la

to i idad de los radi ales li res los meta olitos alterados o la vaso onstri i n
ere ral El o geno al 100 por iento puede tam i n ausar vaso onstri i n
ere ral ue pudiese despu s alterar el meta olismo ere ral Los po os estudios
disponi les de valora i n de los e e tos de i ras altas de iO2 PaO2 han
mostrado malos resultados un ionales 31 32 Se las ha vin ulado on ma ores tasas
de mortalidad menores puntua iones en la EC en el momento del alta una
hospitali a i n m s prolongada en ompara i n on las de pa ientes on una
on entra i n normal de o geno En ninguno de esos estudios se investigaron los
e e tos de per odos reves de hipero ia en el am iente prehospitalario Estos
estudios sugieren ue ha pro a ilidad de un espa io terap uti o ideal para la
i ra de PaO2 entre 100 200 mm Hg despu s de una LCT Si ien uera de esos
rangos hipero ia e hipo ia pueden ser peligrosas la preponderan ia de las
prue as disponi les a la e ha se ala ue espe amente on respe to al 2 9
am iente prehospitalario la hipo ia in luso en una orma transitoria es m s
peligrosa
Anemia
Adem s la apa idad de la sangre de a arreo de o geno es r ti a para su aporte
al en alo determinada por la antidad de hemoglo ina ue ontiene n
des enso de 0 en la hemoglo ina tiene un e e to mu ho m s pro undo so re el
aporte de o geno en e li o ue uno igual de la presi n par ial de o geno PaO2
Por este motivo la anemia por p rdida sangu nea tiene impa to en el resultado de
la LCT
Hipo apnia e hiper apnia

Como se men ion antes en este ap tulo tanto la hipo apnia disminu i n de
PaCO2 omo la hiper apnia aumento de PaCO2 pueden empeorar la lesi n
ere ral Cuando los vasos sangu neos ere rales se ontraen por hipo apnia
signi ativa se ompromete el u o sangu neo lleva a un de remento del aporte
de o geno La hiper apnia puede ser resultado de hipoventila i n de mu has
ausas in luida la into i a i n por drogas o al ohol los patrones de ventila i n
anormal ue se o servan en los pa ientes on aumento de la PIC La hiper apnia
ausa vasodilata i n ere ral ue puede aumentar m s la PIC
e uadro 8 1 so de al ohol LCT
El uso de al ohol es un a tor de riesgo ono ido de LCT en parti ular del
hematoma su dural 33 34 Ha m ltiples a tores ue ontri u en a este
aumento ono ido del riesgo La disminu i n si a del volumen en e li o
atro a ere ral suele o servarse en pa ientes ue ingieren de manera
r ni a vol menes moderados a uantiosos de al ohol durante per odos
prolongados Con orme disminu e el volumen del en alo se e er e tensi n
re iente so re las venas puente a seme an a de los a les en un puente
suspendido ue mantienen a la super ie de ir ula i n en su lugar
Con orme esta tensi n aumenta se re uiere menor uer a de i allamiento

para ausar da o Tam i n se sa e ue el onsumo uantioso de al ohol
disminu e la apa idad de oagula i n por inter eren ia on la apa idad
hep ti a de produ ir e a mente a tores de oagula i n 3
Los pa ientes on ante edente de a uso de al ohol o a u llos into i ados en

orma aguda pueden are er de la apa idad de arti ular por ompleto la
e tensi n per i ida de sus lesiones lo ual puede on undir los datos de
e plora i n si a ha erlos menos on a les esto tal ve o sta uli e las
mani esta iones de una lesi n grave en a e a
La in uen ia om inada de estos a tores en individuos on ante edentes de

a uso o into i a i n aguda de al ohol de e llevar a un menor um ral de
sospe ha de una LCT grave Las uer as ne esarias para ausar una lesi n
grave en estos pa ientes pueden ser signi ativamente menores ue las
re ueridas para ha erlo en individuos sin ante edente ono ido de a uso del
al ohol In luso a uellos ue han su rido un trauma en a e a relativamente
menor de en ser valorados en orma ompleta transportados a un hospital
para su valora i n m di a a ondo
Hipoglu emia e hiperglu emia

Cuando el u o sangu neo ere ral disminu e ha un de remento del aporte de
o geno as omo del de glu osa otros meta olitos ne esarios La glu osa es la
prin ipal uente energ ti a del en alo del adulto los am ios en su
meta olismo onstitu en la respuesta distintiva a la LCT Los estudios de imagen
han mostrado un in remento transitorio r pido en la apta i n de glu osa po o
despu s de una lesi n seguido por un per odo prolongado de depresi n de su
meta olismo ue es ma or en los pa ientes on LCT lesionados gravemente
u a dura i n aumenta on la edad La lo ali a i n del meta olismo disminuido es
importante a ue las ma ores tasas meta li as en el t lamo el tron o
en e li o el ere elo tienen una orrela i n positiva signi ativa on el grado
de alerta 3 39
Am as la eleva i n hiperglu emia la disminu i n hipoglu emia de la glu osa

sangu nea pueden poner en riesgo al te ido en e li o is u mi o Tam i n es ien
ono ido el impa to desastroso de la hipoglu emia signi ativa so re el sistema
nervioso durante las lesiones en otros momentos Las neuronas no pueden
alma enar glu osa por tanto re uieren de su aporte ontinuo para llevar a a o
el meta olismo elular En ausen ia de glu osa las neuronas is u mi as pueden
da arse de manera permanente No o stante tam i n es v lido ue una i ra de
glu osa s ri a ma or de 1 0 miligramos de ilitro mg dl en orma prolongada
posi lemente la ma or de 200 mg dl pueden ser lesivas para el en alo
lesionado La on entra i n sangu nea alta de glu osa se ha rela ionado on un
peor resultado neurol gi o por lo tanto de e evitarse 40 41
En el am iente prehospitalario de e ha erse n asis en evitar la hipoglu emia

dada la amena a siol gi a de la glu osa a a ue es mu ho m s inmediata ue la
orrespondiente de una glu osa s ri a elevada De e ha erse la determina i n de
glu osa en sangre en el ampo a todos los pa ientes on estado mental alterado
si se en uentra ue es menor de lo normal de e tratarse on administra i n de
glu osa Adem s ual uier hiperglu emia indu ida posi lemente sea transitoria
se esta le er la estre ha regula i n de la glu osa re uerida para tratar a estos
pa ientes de manera ade uada al ingresar al hospital
Convulsiones
n pa iente on LCT aguda est en riesgo de su rir onvulsiones por varios
motivos La hipo ia por pro lemas de la v a a rea o trastorno del patr n
respiratorio puede indu ir a tividad onvulsiva generali ada al igual ue la
hipoglu emia las anomal as ele trol ti as El te ido en e li o is u mi o o da ado
puede servir omo un o o de irrita i n para produ ir onvulsiones generali adas
o una risis epil pti a Las onvulsiones a su ve pueden agravar la hipoglu emia
previa ausada por altera i n de la un i n respiratoria Adi ionalmente la
a tividad neuronal masiva aso iada on las onvulsiones generali adas

ISBN 9781284103304
Fisiopatología
onsume on rapide el o geno la glu osa lo ue empeora la is uemia ere ral 270
O stru i n venosa
Adem s de la o stru i n venosa intra raneal omo se des ri i antes ha
tam i n ausas e tra raneales de sta ue pueden aumentar la PIC de manera
indire ta Las v as venosas desem o an en las venas ugulares por lo ue
ual uier ompresi n de di has venas puede ausar un e e to as endente de la
o stru i n venosa intra raneal La mala posi i n de la a e a omo la de e i n
sola o su om ina i n on rota i n puede ausar aumentos signi ativos de la PIC
de una media de 8 8 hasta 1 2 mm Hg ue es in luso ma or en los ni os ue
presentan o ipu ios m s grandes uellos m s la os 9 42 Los ollares para
restri i n de la movilidad ervi al pueden aumentar de 4 a 14 mm Hg la PIC 12
La presi n intrator i a e intraa dominal aumentada puede ausar tam i n
aumento de la presi n venosa ugular ue a e ta al u o sangu neo venoso
ere ral Como resultado de en ha erse es uer os por mantener la a e a en
posi i n neutral evitar ue los ollares para restri i n de la movilidad ervi al
sean olo ados mu a ustados

ISBN 9781284103304
aloración
Valora i n
na r pida revisi n de la si a del trauma ue aus la lesi n en om ina i n on
una valora i n primaria r pida a udar a identi ar pro lemas poten iales de
riesgo vital en un pa iente on sospe ha de LCT Tam i n es r ti o revalorar
ontinuamente a estos pa ientes tal ve m s a menudo de lo usual por ue la
siopatolog a de la LCT es un pro eso din mi o Los datos de e plora i n pueden
u tuar signi ativamente on orme am ia el estado del pa iente on el
trans urso del tiempo

El ono imiento de los me anismos de la lesi n es r ti o en todos los pa ientes de
trauma a ue puede a udar a identi ar patrones espe os de lesi n en
espe ial en la LCT Los datos lave a er a de la si a del trauma on re uen ia
provienen de la o serva i n del es enario o de testigos El para risas del veh ulo
del pa iente puede presentar un patr n de tela de ara a ue sugiere un impa to
on su a e a ui s est presente un o eto man hado de sangre ue se us
omo arma durante un asalto n impa to lateral de la a e a puede ausar
ra tura del hueso temporal on lesi n de la arteria men ngea media su a ente
ue lleva a un hematoma epidural Las lesiones de alto impa to o a elera i n
de elera i n r pida omo las olisiones de veh ulos automotores a alta
velo idad pueden dar omo resultado una lesi n de golpe ontragolpe ue
o urre uando la a e a pega ontra un o eto o ue ausa una lesi n de golpe
en el sitio de impa to una de ontragolpe en el lado ontrario donde el en alo
pega ontra el lado opuesto del r neo Esta in orma i n importante de e
omuni arse al personal de las instala iones ue re i ir al pa iente por ue
pudiese ser esen ial para su diagn sti o tratamiento apropiados no s lo en lo
ue se rela iona on una posi le lesi n en e li a sino tam i n on otras lesiones
Valora i n primaria
En la revisi n primaria de un pa iente de trauma de e identi arse tratarse de
inmediato una hemorragia e terna ue pone en riesgo la vida Si ha una
hemorragia e terna e anguinante de e ontrolarse in luso antes de valorar la v a
a rea o simult neamente si se uenta on la a uda ade uada en el es enario
Este tipo de hemorragia por lo general impli a origen en una arterial de una
e tremidad pero tam i n puede presentarse en el uero a elludo o en la uni n

on una e tremidad on el tron o hemorragia de uni n otros sitios
V a a rea
De e revisarse asegurarse la permea ilidad de la v a a rea del pa iente En
individuos in ons ientes la lengua puede o luir por ompleto la v a a rea na
ventila i n ruidosa indi a o stru i n par ial por la lengua o por material e tra o
La emesis la hemorragia el edema por un trauma a ial son ausas re uentes de
o stru i n de la v a a rea en los pa ientes on LCT
espira i n
Es indispensa le el aporte ade uado de o geno al ere ro da ado para disminuir
al m nimo las lesiones se undarias El mantener la SpO2 por arri a de 90 es
r ti o el no ha erlo da peores resultados en los pa ientes on lesiones ere rales
La valora i n de la un i n respiratoria de e tam i n in luir la re uen ia
pro undidad ade uada respira i n Como se se al antes patrones de
respira i n di erentes pueden resultar de una lesi n ere ral grave En los
pa ientes on trauma multisist mi o las lesiones tor i as pueden alterar m s
tanto la o igena i n omo la ventila i n O urren ra turas de la olumna ervi al
en asi 2 a de los pa ientes on LCT pueden dar omo resultado lesiones de la
m dula espinal ue inter eren signi ativamente on la ventila i n
Cir ula i n
Tam i n es r ti o mantener una presi n arterial sist li a ma or de 90 mm Hg
para prevenir una lesi n ere ral se undaria Por tanto ual uier hemorragia
de e detenerse r pidamente para prevenir o disminuir al m nimo la hipotensi n
La hemorragia no detenida de una lesi n del uero a elludo puede pasarse por
alto ausar un sho hemorr gi o por lo ue de er a ser ontrolada lo me or
posi le mediante ompresi n dire ta o un ap sito ompresivo De ser posi le el
proveedor de aten i n prehospitalaria de e tam i n se alar uanti ar la
in orma i n de una hemorragia e terna En ausen ia de p rdida sangu nea
e terna signi ativa un pulso d il r pido de una v tima de trauma errado
sugiere una hemorragia interna ue pone en riesgo la vida en los espa ios
pleurales el peritoneo el retroperitoneo o los te idos landos ue rodean a las
ra turas de huesos largos En el la tante on ontanelas a iertas puede o urrir
su iente p rdida sangu nea dentro del r neo para produ ir un sho
hipovol mi o
Los me anismos autorregulatorios para mantener la presi n de per usi n ere ral 271
en el onte to de un aumento de la PIC pueden llevar a una serie re ono ida de
am ios ardiovas ulares mani esta prin ipalmente por aumento de la presi n
arterial De en evitarse los intentos de tratamiento de la hipertensi n por ue esto
dar a omo resultado una menor presi n de per usi n en el onte to de la PIC
elevada ue ausar a una lesi n ere ral se undaria Como se des ri i antes el
en meno de Cushing puede o servarse en la hipertensi n intra raneal grave ue
es la om ina i n de radi ardia aumento de la presi n arterial rela ionado on
una presi n del pulso amplia respira iones irregulares omo las de Che ne
Sto es 20 Estos datos pueden indi ar una hernia i n inminente En un pa iente on
lesiones ue poten ialmente ponen en riesgo la vida no de e retrasarse el
transporte para medir la presi n arterial se de e ha er en ruta al hospital
on orme lo permita el tiempo
Dis apa idad

Despu s del ini io de medidas apropiadas para tratar los pro lemas identi ados
durante la valora i n primaria de e ha erse una e plora i n neurol gi a r pida
ue in lu e o tener una puntua i n asal de la EC evaluar las pupilas La
puntua i n de la EC se al ula utili ando la me or respuesta o servada uando se
valora al pa iente respe to de respuesta o ular respuesta ver al respuesta
motora Cada omponente de la puntua i n de e registrarse en orma individual
m s ue s lo proveer una i ra total de manera ue se puedan per i ir am ios
espe os on el trans urso del tiempo Es digno de men i n ue la puntua i n
se a tuali en el a o 2014 para in luir varia iones en las t ni as promover el
uso m s onsistente de la puntua i n de EC Cuadro 8 3 43 44 La orma de
determinar la puntua i n de la EC se u re on detalle en el ap tulo Valora i n
tratamiento del pa iente
Cuadro 8.3 scala de coma de lasgow
La puntua i n de la EC es importante por ue puede a udar a lasi ar la

gravedad de la LCT pre isar si el pa iente re uiere prote i n de su v a a rea La
puntua i n m s a a total de la EC es de 3 la m ima total de 1 na
puntua i n total de la EC de 13 a 1 posi lemente indi a una LCT leve en tanto
una de 9 a 12 se ala una LCT moderada na puntua i n de la EC de 3 a 8
sugiere una LCT grave En las pautas est ndar se re omienda la intu a i n ante
puntua iones de la EC de 8 o menores 29 4 u hos otros a tores tam i n
alteran el resultado de la EC in lu endo la presen ia de produ tos t i os o

drogas
La por i n m s r ti a de la puntua i n de la EC es la motora Los estudios han

mostrado espe i idad sensi ilidad e uivalentes de las puntua iones de
respuesta motora total de la EC para la valora i n neurol gi a la emisi n de
un pron sti o La o ten i n de una puntua i n motora en el onte to
prehospitalario es en espe ial importante por ue es din mi a a menudo se
deteriora en el tra e to al hospital Su valor al ingreso hospitalario suele ser menor
ue en el ampo por la intu a i n par lisis o seda i n ue ha en imposi le
o tener una ali a i n ompleta de la EC Los estudios han mostrado ue la
puntua i n motora de la EC en el ampo predi e me or la mortalidad a seis
meses ue la orrespondiente al ingreso hospitalario Dados estos datos la
simpli idad de o ten i n de la ali a i n motora se ha re omendado su uso en 272
orma aislada en el onte to de la sele i n prehospitalaria 4 4
Adem s de determinar la puntua i n de la EC se eval an las pupilas on rapide

en uanto a simetr a respuesta a la lu En los adultos el di metro de la pupila en
reposo en general es de entre 3 a mm 47 na di eren ia ma or de 1 mm en el
tama o de las pupilas se onsidera anormal Se de ne a una pupila a omo
a uella on ontra i n menor de 1 mm omo respuesta ante la lu rillante 29 Se
ha mostrado ue la om ina i n de la puntua i n motora de la EC la
rea tividad pupilar al ingreso hospitalario orresponde a una pre isa valora i n
predi i n de la evolu i n de la LCT La dilata i n pupilar aguda indi a una
emergen ia neurol gi a puede se alar is uemia del tron o en e li o o hernia
del gan ho de la ir unvolu i n del hipo ampo Cuando esta ltima es por edema
en e li o o e e to o upativo de masa puede ausar ompresi n del nervio motor
o ular NC III produ ir di ha dilata i n El riego sangu neo disminuido del tron o
en e li o su is uemia pueden ausar dilata i n pupilar Es digno de men i n
ue una parte de la po la i n presenta aniso oria o dis repan ia de las pupilas
ue es ong nita o ad uirida omo resultado de un trauma o t lmi o Sin
em argo no siempre es posi le en el ampo distinguir entre la disparidad pupilar
ausada por un trauma la previa postraum ti a o ong nita Por tanto siempre
de e tratarse a la dis repan ia del di metro pupilar omo se undaria al trauma
agudo hasta ue on un estudio apropiado se ha a des artado el edema ere ral
o la lesi n de nervios motores u o t lmi os 48
E posi i n am iente
Los pa ientes ue han su rido LCT on re uen ia presentan otras lesiones ue
ponen en riesgo la vida las e tremidades as omo al en alo todas de en
identi arse Se e plorar el uerpo ompleto en us a de otros pro lemas ue
poten ialmente pongan en riesgo la vida
evisi n se undaria
na ve ue se han identi ado tratado las lesiones ue ponen en riesgo la vida

de e on luirse una e plora i n se undaria e haustiva si el tiempo lo permite Se
palpar n uidadosamente la a e a ara del pa iente en us a de heridas
hundimientos repita iones Se revisar n el tama o la respuesta pupilares en
ese momento De ido a la in iden ia de ra turas ervi ales rela ionadas en los
pa ientes on LCT omo se se al antes de e e plorarse el uello en uanto a
hipersensi ilidad de ormidades seas
Cual uier drena e de l uido laro de la nari o los ondu tos auditivos puede
orresponder a LC En la ma or parte de los asos sin em argo el LC estar
me lado on sangre lo ue di ulta su dete i n ormal n m todo ue se
sugiere a menudo es olo ar una gota de la me la sangre LC ue se sospe ha en
una gasa As el LC puede di undirse uera de la sangre produ ir un halo
amarillento ara ter sti o 49 Si el tiempo lo permite se puede intentar esta prue a
durante el transporte sin em argo onlleva mu hos resultados alsos positivos lo
ue limita su utilidad
La o serva i n m s importante es la valora i n del estado mental del pa iente

mo am ia durante el trans urso del tiempo en ue se onvive on l Los
pa ientes ue ini ialmente se en uentran on un estado mental alterado ue
me ora son mu ho menos preo upantes ue a uellos u o estado mental se
deteriora durante su tratamiento transporte
En un pa iente ooperador se puede ha er tam i n una e plora i n neurol gi a

m s e haustiva ue in lu a la valora i n de los nervios raneales la sensi ilidad
la un i n motora de las e tremidades La s ueda de d its ompletos o
par iales as omo de asimetr a en la un i n puede revelar laves importantes de
una posi le lesi n neurol gi a Los datos omo hemiparesia de ilidad o
hemiple ia par lisis presentes s lo en un lado del uerpo se onsideran signos
de laterali a i n suelen ser ndi e de una LCT
Ante edentes
Se puede ha er un interrogatorio SA PLE s ntomas alergias medi amentos
pasado m di o ltima omida del ingl s last ood su esos del ingl s events
del pa iente a los miem ros de la amilia o testigos si el tiempo las
ir unstan ias lo permiten La dia etes mellitus las a e iones onvulsivas la
into i a i n por drogas o al ohol pueden simular una LCT De e se alarse
ual uier dato de uso o so redosis de rma os El pa iente tal ve tenga
ante edente de una lesi n en a e a ui se ue e de e alea persistente o
re urrente altera iones visuales n usea emesis o di ultad para ha lar 0
E plora iones seriadas

Es importante revalorar la puntua i n de la EC determinar u am ios est n
present ndose on el trans urso del tiempo El pa iente ue ini ialmente
presenta a una EC ue ahora de re e es de mu ha m s preo upa i n por una
LCT grave ue uno en el ue ha me orado su puntua i n n pe ue o n mero de

pa ientes on aparente lesi n ere ral leve puntua i n de 14 o 1 de la EC
puede e perimentar un deterioro inesperado en su estado mental Durante el
transporte tanto la revisi n primaria omo la valora i n de la EC de en repetirse
a intervalos re uentes A uellos u a puntua i n de la EC se deteriora por m s
de dos puntos durante el transporte est n en riesgo parti ularmente alto de un
pro eso patol gi o a tivo 48 1 2 Estos pa ientes re uieren del transporte r pido a
una instala i n re eptora apropiada donde se utili ar n las tenden ias de la
puntua i n de la EC durante el transporte para el tratamiento temprano De en
omuni arse las tenden ias en la EC o los signos vitales al personal de la
instala i n ue re i e do umentarse en el in orme de aten i n del pa iente
Tam i n de e registrarse la respuesta al tratamiento 3

ISBN 9781284103304
esiones especí cas de ca eza y cuello

Por trauma en a e a suele ha erse re eren ia a lesiones on am ios resultantes
en la un i n en e li a omo altera i n del estado de alerta on usi n oma
onvulsiones u otros d its neurol gi os Sin em argo por trauma en a e a 273
tam i n puede ha erse re eren ia a lesiones de los huesos te idos landos de la
ara la a e a ue no a e tan al en alo 1

Como se se al en la se i n de anatom a el uero a elludo est onstituido por
m ltiples apas de te ido est altamente vas ulari ado Las lesiones pueden
variar de simples la era iones pe ue as hasta las omple as omo a uella a
manera del retiro de un guante donde una gran ona del uero a elludo se
separa del r neo La hemorragia no ontrolada de estas lesiones puede ausar
sho hipovol mi o e in luso la e sanguina i n igura 8 10 Este tipo de lesi n a
menudo se presenta el o upante del asiento rontal de un veh ulo ue no usa
intur n de seguridad u a a e a impa ta on el para risas as omo en
tra a adores u o pelo largo se atora en alguna ma uinaria n golpe grave en la
a e a puede ausar la orma i n de un hematoma del uero a elludo ue por
palpa i n pudiese on undirse on una ra tura on hundimiento de r neo
Figura .1 as lesiones e tensas del cuero ca elludo pueden

causar una hemorragia e terna masiva.
igura 8 10 Las lesiones e tensas del uero a elludo pueden ausar una
hemorragia e terna masiva
Cortes a de Peter T Pons D ACEP
ra turas de r neo
Las ra turas de r neo pueden o urrir por traumas ontusos o penetrantes Las
ra turas lineales suelen orresponder a los primeros Sin em argo un impa to
poderoso puede ausar una ra tura on hundimiento de r neo ra tura
hundimiento donde los ragmentos seos se impulsan ha ia el te ido e li o
su a ente o en su dire i n igura 8 11 Aun ue las ra turas lineales simples se
pueden diagnosti ar s lo por un estudio radiogr o las ra turas on
hundimiento a menudo se palpan durante una e plora i n si a uidadosa na
ra tura de r neo lineal no hundida es en s de po a importan ia l ni a pero su
presen ia aumenta el riesgo de un hematoma intra raneal Las ra turas de r neo
erradas deprimidas pueden re uerir interven i n neuro uir rgi a por el
de remento del espa io intra raneal por la ra tura ue lo invade da omo
resultado un aumento de la PIC Las ra turas de r neo a iertas pueden
orresponder a un impa to parti ularmente uerte o uno por arma de uego
servir omo sitio de ingreso para las a terias ue predisponen a los pa ientes a
la meningitis Si se desgarra la duramadre pueden es apar te ido en e li o o el
LC desde una ra tura de r neo a ierta De ido al riesgo de meningitis estas
heridas re uieren valora i n neuro uir rgi a inmediata
Figura .11 econstrucción tridimensional de una fractura con

hundimiento del cráneo después de un asalto.
igura 8 11 e onstru i n tridimensional de una ra tura on hundimiento

del r neo despu s de un asalto
Las ra turas de la ase del r neo on gran re uen ia a e tan al hueso temporal
pueden ausar desgarros de las mem ranas on es ape de LC En
apro imadamente 12 a 30 de las ra turas de la ase del r neo el LC es apa a
trav s de los o dos por un t mpano per orado otorra uia o por las narinas
inorra uia 4 La e uimosis perior itaria o os de mapa he el signo de Battle
en el ue se nota e uimosis so re la regi n mastoidea retroauri ular pueden
tam i n presentarse on las ra turas de la ase del r neo si ien ui tarden
varias horas para ha erse visi les Si se permite la e plora i n de la mem rana
timp ni a on un otos opio puede revelar la presen ia de sangre detr s lo ual
indi a una ra tura de la ase de r neo
Lesiones a iales
Las lesiones de la ara van desde traumas menores de te idos landos hasta los
graves rela ionados on la a e i n de la v a a rea o el sho hipovol mi o La v a
a rea puede omprometerse por da o estru tural o distorsi n anat mi a
resultante de un trauma o de la presen ia de l uido u otros o etos Los am ios
estru turales pueden in luir de ormidades de huesos a iales ra turados o
hematomas ue se desarrollan en los te idos De ido a ue la a e a tiene una
alta on entra i n de vasos sangu neos las lesiones de esta regi n on re uen ia
dan omo resultado una hemorragia signi ativa La sangre los o gulos ue se
orman pueden inter erir on la permea ilidad de la v a a rea Los traumas a iales 274
a menudo se vin ulan on altera iones de la on ien ia poten ialmente on un
trauma grave del en alo Los traumas a iales pueden ausar ra turas o
despla amiento de los dientes ha ia la lu de la v a a rea Las LCT la sangre
deglutida de las lesiones a iales pueden llevar a emesis ue tam i n ondu e a la
o stru i n de la v a a rea
Traumas o ular or itario

La lesi n de las estru turas de la r ita el glo o o ular son re uentes a
menudo resultado de un trauma a ial dire to Aun ue la lesi n del glo o o ular
mismo no es re uente de e onsiderarse siempre ue se note un trauma a ial
a ue el tratamiento apropiado de la lesi n o ular aumenta la tasa de salva i n
de la visi n del pa iente
La era i n palpe ral

En el onte to prehospitalario la la era i n de un p rpado de e llevar a
onsiderar la posi ilidad de penetra i n del glo o o ular mismo El tratamiento en
el ampo onsta de la o ertura inmediata del o o on un es udo prote tor r gido
no un par he a presi n ue se olo a so re la r ita sea La prin ipal
onsidera i n es evitar ual uier presi n so re el glo o o ular ue pudiese
da arlo m s al or ar su ontenido al e terior a trav s de una la era i n orneal o
es ler ti a
A rasi n orneal
na a rasi n orneal es la p rdida de ontinuidad de la o ertura epitelial de
prote i n de la rnea ue ausa dolor intenso lagrimeo hipersensi ilidad a la
lu oto o ia aumento de la sus epti ilidad a las in e iones hasta ue el
de e to se resuelva por lo general en dos a tres d as Suele ha er el ante edente
de trauma o uso de lentes de onta to El tratamiento prehospitalario de la
a e i n es de o ertura del o o on un par he es udo o anteo os para sol para
disminuir el malestar ausado por la hipersensi ilidad a la lu
Hemorragia su on untival
La hemorragia su on untival se presenta en la es ler ti a por e travasa i n
sangu nea entre la on untiva la es ler ti a igura 8 12 Es ilmente visi le sin
uso de e uipo de diagn sti o alguno La lesi n es ino ua se resuelve en un
per odo de varios d as a semanas sin tratamiento En presen ia del ante edente de
trauma de e estarse alerta respe to de otra lesi n m s grave Por e emplo se
de e sospe har una rotura o ulta del glo o o ular si la hemorragia ausa un
edema masivo de la on untiva ono ido omo uemosis El tratamiento
prehospitalario de esta a e i n onsta tan s lo del transporte del pa iente al
hospital de modo ue se pueda on rmar el diagn sti o des artarse otras
altera iones vin uladas
Figura .12 Hemorragia su con untival.
igura 8 12 Hemorragia su on untival
Susan La Cain Shuttersto
Hi ema
El t rmino hi ema se re ere a la presen ia de sangre en la mara anterior del
glo o o ular entre el iris la rnea a e i n ue suele presentarse en el onte to
del trauma agudo por un golpe dire to en el o o De e ha erse e plora i n de la
v tima en posi i n sentada Si ha su iente sangre se ole ta en el ondo de la
mara anterior es visi le omo hi ema en apas igura 8 13 ue no puede
apre iarse en posi i n supina o uando la antidad es mu es asa A los pa ientes
on hi ema de e olo rseles un es udo prote tor so re el o o transportarlos al
hospital en posi i n sentada si no ha otra ontraindi a i n de modo ue se
pueda ha er una e plora i n o talmol gi a ompleta
Figura .1 Hifema.
igura 8 13 Hi ema
lo o o ular a ierto
Si ha ante edente de trauma la inspe i n on una l mpara de mano o ular
revela un glo o o ular a ierto o vio herida ue pasa a trav s de la rnea o la
es ler ti a al interior del glo o o ular se de er evitar el resto de la e plora i n
si a o t lmi a olo ar de inmediato un es udo so re la r ita sea para
proteger al glo o o ular de ma or lesi n No de e apli ar un par he a presi n o
medi amento t pi o alguno
Ha dos preo upa iones prin ipales para el tratamiento de esta a e i n La

primera es disminuir al m nimo la manipula i n o los traumas adi ionales del
glo o o ular ue pudiesen ausar aumento de la presi n intrao ular dar omo
resultado la e pulsi n de su ontenido a trav s del de e to orneal o

ISBN 9781284103304
Lesiones especí cas de ca e a y cuello
es ler ti o La segunda es prevenir la apari i n de la endo talmitis postraum ti a 27

una in e i n de la por i n anterior del o o ue por lo general tiene resultados
visuales devastadores Est usti ado el transporte r pido del pa iente al hospital
para valora i n o talmol gi a repara i n uir rgi a
na lesi n penetrante del glo o o ular o su rotura tal ve no siempre sean o vias
Las laves de una rotura o ulta in lu en el me anismo de lesi n as omo los
datos l ni os de una gran hemorragia su on untival on uemosis te ido os uro
de la vea iris oloreado presente en la uni n de la rnea la es ler ti a o ue
protru e a trav s de ellas una pupila distorsionada on orma de gota el es ape
desde una herida pun ante o la era i n en la rnea o la disminu i n de la
agude a visual Si se sospe ha una rotura o ulta del glo o o ular de e tratarse al
pa iente omo se des ri i antes para una rotura o via El aspe to relativamente
menos grave de la lesi n no elimina la amena a de endo talmitis por lo ue a n
est usti ado el transporte r pido al hospital
ra turas nasales
La p rdida de ontinuidad de los huesos nasales orresponde a la ra tura m s
re uente en la ara La e uimosis el edema la de ormidad de la nari la
epista is hemorragia nasal son indi adores de una ra tura nasal Por palpa i n
puede per i irse repita i n sea
n trauma de uer a elevada en la mitad de la ara puede ausar ra turas del

hueso nasal as omo de la l mina ri osa del etmoides la delgada estru tura
sea hori ontal en el r neo a trav s de la ual trans urre el nervio ol atorio
nervio raneal I Cual uier rinorra uia transparente es ape de LC por la nari
ue o urra despu s de apli arse una uer a signi ativa a la mitad de la ara es
signi ativa respe to de la posi le ra tura de la l mina ri osa del etmoides
ra turas medio a iales

Las ra turas medio a iales pueden ordenarse de a uerdo on la lasi a i n de Le
ort ue se muestra en la igura 8 14
na ra tura de Le ort I in lu e el desprendimiento hori ontal del ma ilar

respe to del piso de la nari Aun ue tal ve no se a e te el paso de aire a
trav s de las narinas la oro aringe puede estar omprometida por un o gulo
sangu neo o edema del paladar lando
La ra tura de Le ort II tam i n ono ida omo piramidal in lu e a los
ma ilares dere ho e i uierdo la por i n medial del piso de la r ita los
huesos nasales Los senos est n ien vas ulari ados por lo ue esta ra tura
puede rela ionarse on una a e i n de la v a a rea por hemorragia
signi ativa
La ra tura de Le ort III impli a la separa i n ompleta de los huesos a iales
respe to del r neo dis un i n raneo a ial De ido a las uer as
involu radas esta lesi n puede rela ionarse on el ompromiso de la v a a rea
presen ia de LCT lesiones de los ondu tos lagrimales mala o lusi n
alinea i n de e tuosa de los dientes es ape de LC a trav s de las narinas
Figura .1 ipos de fracturas mediofaciales de Le Fort. . Fractura de Le

Fort . . Fractura de Le Fort . . Fractura de Le Fort .
igura 8 14 Tipos de ra turas medio a iales de Le ort A ra tura de Le ort I B

ra tura de Le ort II C ra tura de Le ort III
odi ada de Sheeh S Emergen Nursing 3rd ed St Louis O: os 1992
Los pa ientes on una ra tura medio a ial por lo general presentan p rdida de la
simetr a a ial normal La ara puede o servarse aplanada el pa iente ui no
pueda tener una o lusi n ade uada de la mordida on untar las ar adas
dentarias Si est ons iente el pa iente puede ue arse de dolor a ial
entume imiento A la palpa i n se per i e repita i n so re los sitios de ra tura
ra turas mandi ulares 27

Despu s de las ra turas de los huesos nasales las mandi ulares onstitu en el
tipo m s re uente de ra turas a iales A menudo la mand ula se ra tura en
m s de un sitio La mani esta i n m s re uente de un pa iente on ra tura
mandi ular adem s del dolor es la mala o lusi n de las ar adas dentarias donde
los dientes superiores e in eriores a no se on untan en su alinea i n usual La
e plora i n visual puede revelar un dese uili rio o la mala alinea i n de los
dientes A la palpa i n ui se note de ormidad en es al n repita i n En el
pa iente on ra tura mandi ular en posi i n supina la lengua puede o luir la v a
a rea a ue se perdi la integridad de su estru tura de soporte seo
Lesiones lar ngeas

Las ra turas de la laringe suelen ser resultado de un trauma ontuso en la parte
anterior del uello omo uando un i lista o moto i lista re i e un golpe en la
ara anterior del uello on un o eto El pa iente puede ue arse de un am io de
la vo por lo general de tono m s a o En la inspe i n el proveedor de aten i n
prehospitalaria puede o servar una eviden ia de ontusi n ervi al o la p rdida de
la prominen ia del art lago tiroides man ana de Ad n Puede o urrir una
ra tura lar ngea en el pa iente ue tose on sangre hemoptisis o la apari i n de
en sema su ut neo en el uello ue pudiese dete tarse a la palpa i n Por lo
general est ontraindi ada la intu a i n endotra ueal en presen ia de una
ra tura lar ngea de ido a ue el pro edimiento puede desalo ar segmentos de la
ra tura Si un pa iente on sospe ha de ra tura lar ngea presenta ompromiso de
la v a a rea una ri otirotom a uir rgi a le puede salvar la vida

na arteria ar tida una vena ugular interna atraviesan la ara anterior del
uello a ada lado de la tr uea Las arterias ar tidas proveen sangre a la ma or
parte del en alo las venas ugulares internas ue drenan la regi n La lesi n
a ierta de uno de estos vasos puede produ ir una hemorragia intensa n riesgo
a adido de las lesiones de la vena ugular interna es el de em olia a rea Si el
pa iente se en uentra sentado o on la a e a elevada la presi n venosa puede
des ender respe to de la atmos ri a durante la inspira i n lo ue permite el
ingreso de aire al sistema venoso na gran em olia a rea puede ser atal por ue
inter ere on la un i n ard a a la per usi n ere ral na preo upa i n
adi ional por el trauma vas ular ervi al es el desarrollo de un hematoma en
e pansi n ue puede llevar a omprometer la v a a rea on orme aumenta de
volumen presiona distorsiona la anatom a de la v a a rea normal Puede
tam i n ausar ompresi n de la vena ugular ue o lu e el u o de salida
venoso ere ral e indire tamente aumenta la PIC
Los traumas errados del uello pueden tam i n ausar un desgarre la dise i n
de la ntima de la ar tida la apa m s interna de la arteria ar tida ale ndola de
las apas e ternas lesi n ue puede llevar a la o lusi n de la arteria ar tida el
a idente ere rovas ular resultante se undario a una disminu i n de la
per usi n en e li a Suelen o urrir olga os de la ntima de la arteria ar tida o su
dise i n uando el o upante de un veh ulo on intur n de seguridad olo ado
se impa ta en la inta de hom ros olo ada atravesando el uello durante una
olisi n
Lesiones ere rales

Conmo i n ere ral
Se ha e el diagn sti o de onmo i n omo resultado de la presen ia de s ntomas
ue persisten despu s de una LCT leve La ma or a de las personas aso ia la
p rdida de la on ien ia on el diagn sti o de onmo i n pero no se re uiere

para ha er el diagn sti o El punto so resaliente de la onmo i n en realidad es la
amnesia postraum ti a un estado de on usi n despu s del trauma en el ue el
pa iente se en uentra desorientado no puede re ordar su esos ue se
presentaron antes retr grados despu s anter grados de la lesi n La
amnesia retr grada puede e tenderse desde minutos a d as antes del trauma del
r neo en tanto ue la anter grada tiende a ser m s reve Su dura i n tiende a
orrela ionarse on la de la p rdida del estado de vigilia la gravedad de la lesi n
en a e a En el Cuadro 8 4 se enlista un sistema de gradua i n para la
onmo i n
Cuadro 8.4 Sistema de la graduaci n de la conmoci n cerebral de antu
ravedad escripci n
rado 1: Sin p rdida del conocimiento

leve mnesia postraum tica signos o s ntomas postconmoci n ue duran menos
de 30 minutos
rado 2: P rdida del conocimiento ue dura menos de 1 minuto

moderada mnesia postraum tica signos o s ntomas postconmoci n ue duran m s de
30 minutos pero menos de 24 horas
rado 3: P rdida del conocimiento ue dura m s de 1 minuto

grave mnesia postraum tica ue dura m s de 24 horas signos o s ntomas
postconmoci n ue duran m s de 7 d as
Estos pa ientes pueden presentar agita i n por ue no omprenden o no

re uerdan lo ue est pasando Otros am ios neurol gi os in lu en los
siguientes:
Visi n ausente e presi n a ial de perple idad

etraso de las respuestas ver al motora lentitud para responder preguntas o
seguir instru iones

ISBN 9781284103304
Con usi n e in apa idad de entrar la aten i n il distra i n e imposi ilidad 277
de ontinuar las a tividades normales
Desorienta i n amina en dire i n e uivo ada sin per ep i n de hora e ha
lugar
Ha la in oherente o mal arti ulada on de lara iones in one as o
in omprensi les
P rdida de oordina i n avan e dando traspi s in apa idad de aminar so re
una l nea re ta on pasos seriados
Emo iones inapropiadas para las ir unstan ias llanto a igido por un motivo
no aparente
D its de memoria demostrados al repetir al pa iente la misma pregunta ue
a respondi
In apa idad de memori ar re ordar p e tres de tres pala ras o tres de tres
o etos en in o minutos
A menudo a una onmo i n la a ompa an la e alea grave el mareo la n usea

la emesis Los pa ientes ue muestran signos de onmo i n en espe ial a uellos
on n usea emesis o datos neurol gi os en la revisi n se undaria de en
transportarse de inmediato para su ma or valora i n Se har el diagn sti o
ormal de una onmo i n en el hospital una ve ue se valore al pa iente se
uente on resultados de una TC de la a e a ue no muestre altera i n
patol gi a intra raneal alguna Aun ue la ma or a de estos datos dura varias
horas hasta un par de d as algunos pa ientes e perimentan un s ndrome
post onmo i n on e alea mareo di ultad para on entrarse durante
semanas e in luso meses despu s de una onmo i n grave
Tam i n es importante determinar si el pa iente ha tenido una onmo i n

re iente en su aso si los s ntomas de a uel episodio se resolvieron por
ompleto uienes su rieron una onmo i n presentan una segunda antes de
ue se ha an resuelto por ompleto los s ntomas de la primera est n en riesgo de
un deterioro s ito del estado neurol gi o Este en meno denominado s ndrome
del segundo impa to se ha vuelto parti ularmente preo upante en los atletas ue
su ren una onmo i n est n ansiosos por retornar al uego antes de re uperarse
por ompleto de los e e tos del trauma ini ial 78 En estos asos el en alo a
est a e tado por el primer impa to el segundo trauma ausa la p rdida de la
autorregula i n on edema s ito masivo ue lleva a la hernia en e li a la
muerte pro eso ue se puede presentar en tan po o tiempo omo in o minutos
Ha ontroversia en uanto si esto de he ho es una entidad l ni a ni a
distintiva o m s ien una orma progresiva de edema ere ral 78
Independientemente los pa ientes en espe ial atletas ue su rieron una

onmo i n de en ser valorados uidadosamente para determinar la persisten ia
de los s ntomas Si el pa iente no ha tenido una re upera i n ompleta de la risis
ini ial de e evitar un trauma repetido en la a e a el en alo en lo ue se
re ere a los atletas no permit rseles retornar al uego
e uadro 8 2 Impa to de las lesiones en a e a so re el sue o
El trastorno del i lo de sue o vigilia es una de las m s persistentes

re uentes ompli a iones en el pa iente ue su ri una lesi n en a e a Los
pa ientes on LCT dentro de todo el espe tro de su gravedad durante las
ases aguda r ni a est n su etos a trastornos poten iales de i lo sue o
vigilia de los ue las ormas m s intensas se presentan en uienes su rieron
una LCT grave 7 9 Alrededor de 30 de los pa ientes se ue ar de trastornos
del sue o vigilia en los 10 d as ue siguen a la lesi n i ra ue aumenta a m s
de 0 seis semanas despu s de la lesi n 0 2 Los trastornos m s re uentes
del i lo sue ovigilia son:
Insomnio (50 )
Dificultad para mantener el sueño (50 )
Despertar antes de lo pretendido (38 )
Sueños inquietantes o pesadillas ( 7 )
El interrogatorio uidadoso espe o de los ante edentes del pa iente

puede a udar a identi ar ara teri ar estas altera iones De e indagarse
a er a de la somnolen ia e esiva durante el d a ue se presenta en 0 a 80
de los a e tados por una LCT 4 7 Este pro eso es di erente de la atiga
por ue en este aso los pa ientes por lo general se sienten ansados
durante la a tividad si a mental en tanto la somnolen ia e esiva durante
el d a suele presentarse uando se en uentran sedentarios 8 9 Pueden
uedarse dormidos en momentos inapropiados a pesar de ue sientan ue
durmieron ade uadamente la no he previa 8 9 Tam i n es importante
preguntar a er a del insomnio de la ma or ne esidad de sue o respe to de
la ue re uer an antes de la lesi n Los pa ientes pueden tam i n mani estar
am ios de su relo interno ritmo ir adiano des u rir ue tienen un ma or
deseo de dormir durante el d a est n m s alertas en las horas no turnas 70
72
Se usa una diversidad de tratamientos para las altera iones de sue o vigilia
despu s de una LCT in lu endo modi a iones ondu tuales
arma oterapia 73 74 Para mu hos es su iente el tratamiento de uena
higiene del sue o hasta ue se resuelvan los s ntomas Cuando di ha higiene
sola no es e a un m di o espe iali ado en trastornos del sue o o un
neur logo pueden de idir pres ri ir medi amentos
La ma or a de los pa ientes on altera iones del i lo de sue o despertar

despu s de una LCT presentar n la solu i n ompleta de sus s ntomas seis
meses despu s de la lesi n na minor a puede re uerir modi a iones
ondu tuales arma oterapia durante m s de seis meses si sus h itos de
sue o despertar nun a se re uperan por ompleto Esto es raro sin em argo
por lo general se presenta en los traumas de r neo m s graves 7 77
Los e e tos de la onmo i n repetitiva del en alo en parti ular on rela i n a los 278
deportes han a aparado la aten i n en a os re ientes Con re uen ia o urren
onmo iones en deportes de onta to orporal La ma or a son leves los atletas
se re uperan en unos uantos d as a semanas Sin em argo un pe ue o n mero
su rir da o permanente on el resultado de una a e i n en e li a degenerativa
progresiva ono ida omo en e alopat a traum ti a r ni a ETC 79
Se ree ue la ETC o urre prin ipalmente en atletas on ante edente de trauma

en e li o repetitivo se presenta so re todo en los deportes de onta to omo el
o eo o ut ol ameri ano La gravedad de la a e i n se rela iona on el tiempo
dedi ado al deporte el n mero de lesiones traum ti as Los s ntomas son
ini ialmente insidiosos omo deterioro de la aten i n on entra i n memoria
desorienta i n on usi n en o asiones mareo e alea Algunos pa ientes se
a e tan por una altera i n notoria del ar ter ue suele orresponder a la
depresi n Sin em argo on el deterioro progresivo empie an a mani estarse
s ntomas m s graves ue in lu en ausen ia de dis ernimiento mal ui io
demen ia mani esta En el Cuadro 8 se enlistan otros s ntomas ue se presentan
durante las tres etapas del deterioro l ni o En asos do umentados de ETC se ha
mostrado el ini io de los s ntomas tan tempranamente omo a los 2 a os on
una progresi n varia le de entre los 2 4 79
Cuadro 8.5 Las tres etapas del deterioro cl nico en la encefalopat a traum tica
cr nica
tapas escripci n
1 lteraciones afectivas s ntomas psic ticos
2 S ntomas iniciales de enfermedad de Parkinson inestabilidad social conducta

err tica p rdida de memoria
3 isfunci n cognitiva general ue progresa a la demencia enfermedad de Parkinson

por completo manifiesta anomal as del habla la marcha alteraciones oculares
como la ptosis palpebral
Hematoma intra raneal
Los hematomas intra raneales se dividen en uatro tipos generales: epidural

su dural su ara noideo e intra ere ral De ido a ue los signos s ntomas de
ada uno se superponen de manera signi ativa es asi imposi le el diagn sti o
espe o en el onte to prehospitalario as omo el DE aun ue el proveedor de
esa aten i n puede sospe har un tipo parti ular de hematoma on ase en el
uadro l ni o ara ter sti o No o stante s lo se puede ha er un diagn sti o
de nitivo despu s de una TC en las instala iones donde se re i e al pa iente
De ido a ue estos hematomas o upan espa io dentro de un r neo r gido
pueden produ ir aumento r pido de la PIC en espe ial uando son mu grandes
e uadro 8 3 El retorno al uego
na pregunta ue on re uen ia ha en los atletas despu s de su rir una

lesi n en a e a es u ndo puedo regresar a ugar uienes parti ipan en
m itos altamente ompetitivos pueden tener urgen ia por retornar
prematuramente al uego en espe ial uando pueden estar en riesgo e as
arreras uturas en los deportes pro esionales Cuando ste es el aso se han
desarrollado riterios o etivos para determinar la apa idad de un atleta para
retornar on seguridad a sus a tividades deportivas Esto se ono e por lo
general omo proto olo graduado de retorno al uego o proto olo TP por
sus siglas en ingl s para a reviar
Antes del ini io del proto olo TP un atleta de e retornar a las a tividades
a ad mi as ompletas de ar de tomar medi amento alguno pres rito omo
resultado de la lesi n en a e a Si se en uentra asintom ti o no re uiere
medi amentos por di ha lesi n ha re uperado su desempe o ognitivo asal
presenta una e plora i n neurol gi a por ompleto normal enton es en
general se onsidera ue es seguro ue ini ie el proto olo TP Hasta ue
estos riterios se ha an umplido el atleta re i a permiso del pro esional de
aten i n m di a suele onsiderarse inseguro ue retorne a la parti ipa i n en
deportes 80 81
Se re omienda ue on lu an al menos uno a dos d as de reposo si o

mental ompleto antes de ini iar el proto olo TP Cada paso de e durar un
m nimo de 24 horas el atleta retornar a la etapa previa sin s ntomas en
ual uier punto si stos empeoran durante la progresi n En ual uier aso en
ue los s ntomas duren m s de 14 d as en un adulto o 30 d as en un ni o los
de er revisar un m di o on entrenamiento espe o en lesiones de la
a e a onmo iones
Este proto olo por lo general se administra por un entrenador de atletismo o

m di o ueda uera del al an e de la ma or a de los pro esionales del SE
para uienes no o stante tam i n es importante tener alg n ono imiento
de este proto olo Cuando se transporta a un pa iente on sospe ha de lesi n
en a e a indagar a er a de lesiones en a e a previas si se re uperaron
por ompleto o no antes de retornar al uego son puntos importantes por
determinar durante el interrogatorio la e plora i n si a 82 83 inalmente

de en onsiderarse durante el transporte de los pa ientes on
mani esta iones rela ionadas on una lesi n en a e a previa se puede usar
la in orma i n del proto olo TP omo uente para el desarrollo de proto olos
pro edimientos por seguir en agen ias de SE uando se atiende a los de
este tipo

ISBN 9781284103304
esiones especí cas de ca eza y cuello
Hematoma epidural 279

Los hematomas epidurales suelen resultar de un golpe a una velo idad
relativamente lenta en el hueso temporal omo el de un pu eta o o por una
pelota de eis ol na ra tura en este delgado hueso da a la arteria men ngea
media on hemorragia resultante ue se ole ta entre el r neo la duramadre
igura 8 1 El riego sangu neo arterial de alta presi n puede empe ar a dise ar o
despegar la duramadre de la ta la interna del r neo reando un espa io epidural
lleno de sangre Tal hematoma epidural tiene una orma ara ter sti a de lente
omo se o serva en la TC reada por la duramadre ue sostiene al hematoma
ontra la ta la interna del r neo La prin ipal amena a para el en alo
orresponde a la masa de sangre en e pansi n ue lo despla a amena a on
una hernia
Figura .15 A. Hematoma epidural. . T de un hematoma epidural
igura 8 1 A Hematoma epidural B TC de un hematoma epidural
El ante edente l si o de un hematoma epidural es el de un pa iente ue

e perimenta una p rdida reve del ono imiento despu s lo re upera para
posteriormente presentar su r pida de lina i n Durante el per odo de alerta el

intervalo l ido el pa iente puede estar orientado let rgi o o on undido o ui
se ue e de e alea Sin em argo la ma or a de uienes su ren hematomas
epidurales no e perimenta un intervalo l ido ue puede tam i n o urrir on
otros tipos de hemorragias intra raneales lo ue lo ha e inespe o del
hematoma epidural No o stante un pa iente ue e perimenta un intervalo
l ido seguido por una de lina i n de la ali a i n del EC se en uentra en
riesgo de un pro eso intra raneal progresivo ne esita una valora i n urgente
Con orme empeora el estado de alerta del pa iente la e plora i n si a puede

revelar una pupila midri ti a de movimiento lento o nulo asi siempre en el
mismo lado de la lesi n De ido a ue los nervios motores ru an al otro lado por
arri a de la m dula espinal por lo general se presenta hemiparesia o hemiple ia
en el lado ontrario La tasa de mortalidad por un hematoma epidural es de asi
20 Sin em argo on la dete i n la eva ua i n r pidas del hematoma la tasa
de mortalidad puede ser tan a a omo de 2 Esta me or tasa de resultados se
de e a ue el hematoma epidural por lo general es una lesi n o upativa de
espa io aislada on po a lesi n en e li a su a ente Si el hematoma se dete ta
eva ua r pido el e e to patol gi o de la masa hem ti a se orrige el pa iente
puede tener una e elente re upera i n Su r pida eva ua i n disminu e la
mortalidad as omo la mor ilidad neurol gi a
Hematoma su dural
Los hematomas su durales ontri u en on asi 30 de las lesiones ere rales
graves on un o iente hom re:mu er de 3:1 84 En los adultos venes de los
hematomas su durales se de e a olisiones de veh ulos automotores 12 a
a das en tanto en los adultos ma ores 22 orresponde a olisiones de veh ulos
automotores a las a das 8
Adem s de ser m s re uentes ue los hematomas epidurales los su durales

tam i n di eren en su etiolog a lo ali a i n pron sti o A di eren ia del
hematoma epidural ue es ausado por una hemorragia arterial el su dural por
lo general es resultado de una hemorragia venosa En este aso las venas puente
se desgarran durante un golpe violento en la a e a La sangre se ole ta en el
espa io su dural entre la duramadre la ara noides su a ente igura 8 1
Figura .1 A. Hematoma su dural. . T del hematoma su dural
igura 8 1 A Hematoma su dural B TC del hematoma su dural
Los hematomas su durales se presentan en dos ormas di erentes En los

pa ientes ue han e perimentado un trauma signi ativo el desgarre de las venas
puente da omo resultado una a umula i n relativamente r pida de sangre en el
espa io su dural on ini io r pido del e e to de masa o upativa La lesi n dire ta

del par n uima en e li o a o el hematoma su dural o urre de manera 280
on omitante on la rotura venosa Como resultado el e e to de masa o upativa
de los hematomas su durales a menudo es ausado tanto por la a umula i n de
sangre omo por el edema del en alo su a ente lesionado Los pa ientes ue
presentan este tipo de e e to de masa o upativa aguda su rir n una depresi n
aguda del estado mental re uerir n la identi a i n r pida de la emergen ia en
el ampo on transporte a una instala i n re eptora apropiada para ue se
e e t e TC vigilan ia de la PIC su tratamiento de ser posi le una interven i n
uir rgi a
No o stante pueden o urrir hematomas su durales l ni amente o ultos en otros

pa ientes En adultos ma ores o de ilitados omo los ue pade en en ermedades
r ni as el espa io su dural aumenta de volumen por atro a del en alo la
sangre puede a umularse en el espa io su dural sin e er er ning n e e to de
masa o upativa por tanto sin s ntomas Tales hematomas su durales pueden
presentarse durante las a das o por traumas menores en los adultos ma ores Los
pa ientes de esa edad ue re i en anti oagulantes omo la ar arina Coumadin
est n en alto riesgo De ido a estas a das menores los pa ientes no a uden para
valora i n no se identi a su hemorragia u hos en uienes se dete ta
eventualmente un hematoma su dural r ni o no revelan re uerdos de un su eso
traum ti o ue pudiera ausar la hemorragia por ue pare a mu leve
En algunos pa ientes on un hematoma su dural o ulto la sangre se li ua pero se

retiene dentro del espa io su dural Con el trans urso del tiempo por un
me anismo ue in lu e pe ue as hemorragias repetidas en el hematoma l uido
el ahora r ni o hematoma su dural se puede e pandir e ini iar lentamente el
e er i io de un e e to de masa o upativa so re el en alo Puesto ue el ini io de
tal e e to es gradual el pa iente no presentar el dram ti o uadro l ni o
rela ionado on un hematoma su dural agudo En su lugar es m s pro a le ue
a uda on e alea altera iones visuales am ios de personalidad di ultad para
ha lar disartria hemiparesia o hemiple ia de una naturale a lentamente
progresiva S lo uando alguna de estas mani esta iones se torna su ientemente
pronun iada para ue el pa iente o uien lo uida de ida us ar a uda se
des u re el hematoma su dural r ni o En la TC un hematoma su dural r ni o
tiene un aspe to distintivo en ompara i n on el hematoma su dural agudo m s
in ipiente A menudo el su eso ue pre ipita el transporte para valora i n
aten i n es el m s re iente de hemorragias su durales repetitivas ue rean
hematomas su durales r ni os se puede en ontrar una pe ue a antidad de
sangre dentro de una ole i n m s grande r ni a La ne esidad de una
interven i n uir rgi a su urgen ia se determinan por los s ntomas del pa iente
el grado del e e to de masa o upativa su estado m di o glo al
El personal de aten i n prehospitalaria on re uen ia en uentra a estos pa ientes

uando es llamado a instala iones de aten i n de po la i n r ni amente
en erma De ido a ue los s ntomas son inespe os un diagn sti o de
hematoma su dural r ni o en el ampo rara ve es posi le los s ntomas

pueden on undirse on los de un a idente ere rovas ular una in e i n
demen ia o in luso una de lina i n generali ada del estado del pa iente
Aun ue mu hos hematomas su durales en estos pa ientes son r ni os los ue

toman anti oagulantes despu s de un trauma al pare er insigni ante pueden
presentar un hematoma su dural ue se e pande durante varias horas progresa
a la hernia omo resultado de la in apa idad de oagula i n Estos pa ientes
pueden presentar un uadro l ni o enigno despu s deteriorarse pasadas varias
horas del trauma Los adultos ma ores en espe ial los ue re i en
anti oagulantes e perimentaron a das aparentemente menores de en tratarse
on un elevado sentido de urgen ia aten i n
Hemorragia su ara noidea

La hemorragia su ara noidea HSA es la hemorragia ue o urre a o la
mem rana ara noidea ue a e a o el espa io

ISBN 9781284103304
su dural ue rodea al en alo La sangre en el espa io su ara noideo no puede 281

ingresar al espa io su dural u hos de los vasos sangu neos en e li os se
lo ali an en el espa io su ara noideo de modo ue su lesi n puede ausar
hemorragia en l una apa de sangre a o la mem rana ara noidea so re la
super ie del en alo ue por lo general es delgada rara ve ausa un e e to de
masa o upativa
La HSA suele vin ularse on la rotura espont nea de aneurismas ere rales
ausar el ini io s ito del peor dolor de a e a en la vida del pa iente En realidad
el trauma es la ausa m s re uente de hemorragia su ara noidea los pa ientes
suelen ue arse de e alea ue ui s sea intensa as omo n usea emesis
mareo Adem s la presen ia de sangre en el espa io su ara noideo puede ausar
signos men ngeos omo dolor rigide de uello altera iones visuales oto o ia
aversi n a la lu rillante La hemorragia de la arteria omuni ante posterior
puede ausar anomal as nerviosas o ulomotoras o p rdida del movimiento del
mismo lado el o o a e tado se dirige ha ia a a o protru e los pa ientes no
pueden levantar sus p rpados pueden tam i n presentar onvulsiones aun ue
esto es m s re uente en la rotura de una aneurisma ere ral o de
mal orma iones arteriovenosas
De ido a ue la hemorragia su ara noidea rara ve ausa un e e to de masa

o upativa no re uiere interven i n uir rgi a para la des ompresi n De he ho
los pa ientes on HSA una puntua i n de EC de 13 o ma or en general
evolu ionan e tremadamente ien 8 No o stante la HSA traum ti a puede ser
ndi e de una lesi n en e li a poten ialmente grave u a presen ia aumenta el
riesgo de otras lesiones e pansivas eleva i n de la PIC hemorragia
intraventri ular Conllevan un 3 a 73 ma or riesgo de ontusi n ere ral un
riesgo de 44 de desarrollar un hematoma su dural Los pa ientes on m s de 1
ent metro de grosor de la sangre o su presen ia en las isternas supraselar o
am iens presentan un valor predi tivo positivo de 72 a 78 para un mal resultado
la HSA traum ti a dupli a la in iden ia de mortalidad en a uellos on lesi n
en e li a 87 88
Contusiones ere rales

La ontusi n misma puede produ ir da o en e li o si in lu e la lesi n de los
vasos sangu neos internos ha r hemorragia en su interior los ono idos
hematomas intra ere rales Las ontusiones ere rales son relativamente
re uentes tanto en pa ientes on lesiones ere rales graves omo en a uellos on
lesiones ere rales moderadas Aun ue por lo general son resultado de traumas
errados estas lesiones pueden tam i n presentarse por traumas penetrantes la

re e i n de uer as dentro del r neo Como resultado suele o urrir ontusi n en
lo ali a iones remotas al sitio de impa to a menudo en el lado opuesto del
en alo la ono ida lesi n de golpe ontragolpe
Las onmo iones ere rales a menudo re uieren de 12 a 24 horas para mostrar
am ios en la TC los pa ientes ini ialmente tienen un resultado normal de este
estudio La ni a lave de su presen ia puede ser una disminu i n de la
puntua i n de la EC on mu hos pa ientes ue muestran lesiones en e li as
moderadas EC de 9 a 13 Con orme evolu iona la ontusi n despu s de la
lesi n se ha e aparente en la TC de la a e a puede ausar un e e to de masa
o upativa ma or e alea re iente De parti ular preo upa i n las ontusiones
ere rales pueden ausar lesiones moderadas de la a e a ue se deterioran
hasta ha erse graves en asi 10 de los pa ientes 89
Lesi n raneal penetrante

El trauma penetrante del en alo es una de las lesiones neurol gi as m s
devastadoras El o eto on el ue se produ e ausa lesi n dire ta del te ido
en e li o a su paso al interior en o asiones atraviesa el par n uima La
naturale a de la lesi n neurol gi a produ ida depende de la regi n del en alo
lesionada Las heridas por pro e til de arma de uego son en parti ular
destru tivas por la energ a rela ionada on el pro e til seg n se des ri e en el
ap tulo La si a del trauma La ala no s lo produ e lesi n dire ta a su paso por
los te idos la onda de ho ue vin ulada da a al te ido en la v a de avita i n En
parti ular las heridas por pro e til de arma de uego ue atraviesan la l nea media
pasan de un lado del ere ro al otro a e tando as am os hemis erios se
rela ionan on una evolu i n som r a En raros asos omo uando la ala
atraviesa s lo los l ulos rontales el pa iente puede so revivir aun ue on
altera i n signi ativa El poten ial de superviven ia tam i n es me or si el
pro e til pasa del rente a la ara posterior de un hemis erio ere ral
Nuevamente sin em argo el pa iente presentar d it neurol gi o signi ativo
persistente
Toda lesi n penetrante del en alo ausa una ra tura a ierta del r neo El
poten ial de in e i n su se uente es alto si el pa iente so revive Adem s las
lesiones penetrantes del r neo pueden da ar otros rganos importantes omo
los o os los o dos la ara ausar altera i n de su un i n

ISBN 9781284103304
ratamiento
Tratamiento
El tratamiento e a de un pa iente on LCT se ini ia on interven iones
ordenadas dirigidas a resolver ual uier pro lema ue ponga en riesgo la vida
identi ado en la revisi n primaria na ve ue se tratan estos pro lemas el
pa iente de e prepararse transportarse on rapide a la instala i n m s er ana
on apa idad para atender LCT
Es indispensa le ontrolar la hemorragia De e apli arse ompresi n dire ta o por
ap sitos a ual uier hemorragia e terna Las heridas omple as del uero
a elludo pueden ausar hemorragia e terna signi ativa Varios ap sitos de gasa
sosteni ndose en su lugar por un venda e el sti o enrollado rean una presi n
e a para detener la hemorragia Si esta manio ra ra asa en la deten i n de la
hemorragia puede lograrse por apli a i n de presi n dire ta so re los ordes de
la herida omprimiendo as la vas ulatura del uero a elludo entre la piel los
te idos landos la g lea No se de e apli ar un ap sito ompresivo a una ra tura
on hundimiento de r neo o a ierta a menos ue ha a hemorragia signi ativa
por ue puede agravar la lesi n ere ral llevar a un aumento de la PIC La presi n 282
dire ta suave puede tam i n limitar los hematomas e tra raneales de uero
a elludo El mane o suave la restri i n de la movilidad en una rula verte ral
ompleta o una amilla uerte en alinea i n anat mi a puede disminuir al m nimo
la p rdida sangu nea intersti ial alrededor de las ra turas
e uadro 8 4 e ha o del tratamiento
Los pa ientes ue se oponen al tratamiento m di o o el transporte son

re uentes para los pro esionales del SE Estos en uentros se ompli an
uando onsideran ue el me or inter s del pa iente es transportarse ser
valorado por un m di o no o stante ue lo re ha a por ue se siente ien
no presenta signos de altera i n neurol gi a o d it en el momento de su
valora i n Con re uen ia los pa ientes on LCT me anismos de lesi n
grave tal ve no per i an la intensidad de su lesi n hasta horas o d as
despu s Consid rese al pa iente on una hemorragia epidural donde a
menudo ha un intervalo de lu ide en el ue se siente ien para su rir los
e e tos atales poten iales de una hemorragia horas despu s
Los pa ientes ue su rieron una posi le lesi n en la a e a de en ser

valorados de manera e haustiva on aten i n parti ular en su apa idad de
toma de de isiones Adem s los siguientes signos s ntomas indi an la
ne esidad de aten i n m di a adi ional de en omuni arse al pa iente:
Pupilas anisocóricas
Cefalea que empeora
Náusea y emesis
Somnolencia o dificultad para despertar
Disartria
Confusión o cambio de conducta
Pérdida de la conciencia
Convulsiones
Fatiga física
Entumecimiento
Disminución de la coordinación
Problemas para reconocer personas o lugares
Cuando el proveedor de SE onsidera ue es del me or inter s del pa iente

transportarlo al hospital para su valora i n adi ional ste on apa idad
total de toma de de isiones se reh sa de e ha erse todo intento por sopesar
laramente los riesgos del re ha o los ene ios de la aten i n Esto in lu e
las pre au iones dire tas en uanto a la posi ilidad de muerte dis apa idad
permanente resultantes del retraso de la aten i n m di a Puede ser de
utilidad entrar en onta to on la dire i n m di a a ue los pa ientes en
algunos asos tienen m s tenden ia a es u har la re omenda i n de un
m di o Si el pa iente a n re ha a el transporte tratamiento adi ional de e
a lar rsele ue puede am iar su de isi n en ual uier momento ue el
SE estar disponi le para retornar valorarlo
Cuando los pa ientes laramente no tienen la apa idad ompleta de toma de

de isiones la dire i n m di a la poli a de en parti ipar hasta el grado
ne esario para ha er lo ue sea del me or inter s de a u llos transportarlos
al hospital para la valora i n adi ional El uso de la in orma i n ontenida
en esta se i n puede proveer los argumentos ne esarios para la dire i n
m di a la poli a el e pediente del pa iente para respaldar las de isiones
terap uti as tomadas en su me or inter s
Siempre de en seguirse los proto olos las instru iones de la dire i n

m di a los estatutos legales lo ales uando se toman de isiones de
tratamiento Es me or ontar on las des rip iones respe to a la orma
apropiada de a i n a tomar en es enarios similares a los a u des ritos antes
de ue o urra el in idente de en in orporarse de manera sistem ti a a la
instru i n ontinua el entrenamiento ini ial de los empleados La m ima
primero no da ar de e ser undamento de la aten i n de todos los
pa ientes por pro esionales de SE A uellos on apa idades uestiona les

iertamente no onstitu en una e ep i n
La hemorragia de las arterias ar tidas omunes venas ugulares internas puede

ser masiva En la ma or a de las ir unstan ias la ompresi n dire ta permitir
detener tal hemorragia e terna Las lesiones vas ulares por trauma penetrante
pueden rela ionarse on una hemorragia interna ue se presenta omo un
hematoma en e pansi n puede omprometer la v a a rea por lo ue ui se
re uiera intu a i n endotra ueal Sin em argo los intentos por intu ar a un
pa iente alerta on un hematoma ervi al en e pansi n pero sin hemorragia
e terna pueden estimular la tos ue ui s sea su iente para desalo ar un
o gulo ue se ha a ormado en la herida o asionada por un instrumento
ortopun ante o un pro e til on el resultado de una hemorragia e terna masiva
V a a rea
Los pa ientes on disminu i n del estado de alerta pueden no ser apa es de
proteger su v a a rea es r ti a la o igena i n ade uada del en alo lesionado
para prevenir lesiones se undarias Como se se al antes las lesiones a iales
pueden vin ularse on hemorragia edema ue ui omprometan la v a a rea
Los hematomas del piso de la o a o el paladar lando pueden o luir la v a a rea
Las destre as manuales simples para permea ili ar la v a a rea omo la manio ra
de tra i n de la mand ula son interven iones ini iales apropiadas V ase el
ap tulo V a a rea ventila i n Am as rutas de la v a a rea oral nasal pueden 283
o struirse por edema o o gulos sangu neos ui se re uiera su aspira i n
intermitente El tratamiento de nitivo de la v a a rea en los pa ientes on LCT
hist ri amente se ha entrado en la intu a i n endotra ueal Sin em argo
mu hos de los dispositivos alternativos omo un dispositivo supragl ti o pueden
servir para mantener permea le la v a a rea en el m ito prehospitalario Siempre
de e tenerse a la disposi i n el e uipo de aspira i n Las interven iones de
tratamiento de la v a a rea LCT a menudo pre ipitar n episodios de emesis
Los pa ientes on ra turas a iales lesiones lar ngeas u otras del uello por lo
general asumir n una posi i n ue mantenga la permea ilidad de su v a a rea
Los intentos por or ar a un pa iente a adoptar la posi i n supina o usar un ollar
ervi al pueden en ontrar om atividad e trema si l presenta hipo ia omo
resultado de la altera i n de la v a a rea por posi i n En estas ir unstan ias la
permea ilidad de la v a a rea toma prioridad ante la restri i n de la movilidad
verte ral los pa ientes pueden transportarse en una posi i n sentada o
semisentada Tam i n puede di erirse el uso de ollares ervi ales si se ree ue
omprometen la v a a rea aun ue de e ha erse restri i n manual de la
movilidad de la olumna verte ral Los pa ientes alertas a menudo pueden asistir
al tratamiento de su propia v a a rea por aspira i n por s mismos uando
onsideren ue se re uiera Los traumas a iales in luidas las heridas por
pro e til de arma de uego no son ontraindi a i n de la intu a i n endotra ueal
sin em argo mu hos de estos pa ientes re uerir n tratamiento on ventila i n

transtra ueal per ut nea o una ri otiroidotom a on agu a o uir rgi a
El aseguramiento de la v a a rea se onsidera prioridad terap uti a

tradi ionalmente se re omienda la intu a i n endotra ueal prehospitalaria para
pa ientes on una puntua i n de EC de 8 o menor Sin em argo esta
interven i n prehospitalaria es ontroversial En un estudio temprano se in orm
ue las vi timas de LCT intu adas pare an evolu ionar me or ue a uellas ue no
lo esta an 90 No o stante en estudios m s re ientes se sugiri ue la intu a i n
endotra ueal prehospitalaria ui se vin ule on una ma or mortalidad 91 9 En
un metaan lisis del 201 se mostr ue la intu a i n prehospitalaria por
proveedores on e perien ia limitada ten a rela i n on una dupli a i n de la
pro a ilidad de mortalidad en tanto ue a uella por proveedores
e perimentados no mostr di eren ia al respe to 97 Varios a tores ontri u en a
las ma ores tasas de mortalidad rela ionadas on proveedores no
e perimentados in luidos los episodios no dete tados de hipo ia o hipotensi n 8
Los intentos prolongados o allidos de intu a i n dan omo resultado hipo ia los
medi amentos utili ados para a ilitar la intu a i n tienen e e tos hemodin mi os
ue in lu en hipotensi n Despu s de una intu a i n e itosa la ventila i n
inapropiada in luida la hiperventila i n no inten ional puede ompli ar a n m s
la evolu i n Como resultado la intu a i n reali ada de manera de iente pare e
ser m s lesiva ue ual uier otra
Adem s ual uier retraso en el arri o al hospital la interven i n uir rgi a

de nitiva tiene rela i n on peores resultados En onte tos ur anos los tiempos
reves de transporte permiten a los pa ientes un tratamiento on t ni as
alternativas su traslado astante urgente a un DE donde se pueda atender la v a
a rea en un am iente m s ontrolado Por el ontrario en sistemas on tiempos
de transporte m s prolongados la intu a i n puede ser m s ene iosa ue
ninguna in luso uando sea reali ada por un proveedor de aten i n
prehospitalaria menos e perimentado Es importante se alar ue todos los
estudios han mostrado la importan ia de la e perien ia del proveedor de aten i n
para los resultados totales Las intu a iones por proveedores e perimentados no
aumentan el tiempo en el es enario o el tiempo prehospitalario total se vin ulan
on una mortalidad signi ativamente menor 97 98 En onse uen ia la de isi n de
intu ar a un pa iente depende tanto de la dura i n del transporte omo de la
e perien ia del proveedor de aten i n prehospitalaria
Con estos aspe tos en mente los proveedores de aten i n prehospitalaria de en

onsiderar el tratamiento a tivo de la v a a rea en todos los pa ientes on LCT
grave puntua i n de EC 8 Tal tratamiento puede onstituir un reto e tremo
por la om atividad del pa iente la uerte ontra i n de los m s ulos ma ilares
trismo la emesis la ne esidad de mantener la esta ili a i n lineal de la
olumna ervi al Como resultado uando la intu a i n es el m todo de
tratamiento de la v a a rea elegido de e ha erse por el proveedor de aten i n
m s e perimentado disponi le Es indispensa le vigilar la SpO2 del pa iente en

orma ontinua evitar la hipo ia SpO2 90 La intu a i n nasotra ueal a
iegas puede servir omo t ni a alternativa pero la presen ia de trauma medio
a ial es una ontraindi a i n relativa por la posi ilidad de penetra i n raneal
ere ral inadvertida on la nula nasotra ueal en estos pa ientes Sin em argo
tal ompli a i n es rara se ha omuni ado s lo dos ve es en pa ientes on
trauma en a e a 99 100
El uso de rma os lo ueadores neuromus ulares omo parte de la intu a i n en

se uen ia r pida IS puede a ilitar la intu a i n e itosa 101 Sin em argo no se
ha determinado la seguridad e a ia de la IS en el onte to prehospitalario
Tampo o se han mostrado ue on uso de lido a na entanilo o esmolol omo
premedi a i n la IS disminu a la mor ilidad o mortalidad Sin em argo en
algunos estudios se muestra ue in luso aun ue la IS me ora el ito de la
intu a i n puede ontri uir a peores resultados En onse uen ia no se
re omienda el uso sistem ti o de rma os parali antes se de e mantener una
SpO2 ma or de 90 on o geno suplementario en los pa ientes on respira i n
espont nea 29
No ha t ni a alguna de tratamiento de la v a a rea ideal ue se pre era respe to

de otra En su lugar de en usarse destre as manuales simples para la v a a rea
omo interven iones ini iales reali ar las omple as s lo si no se puede
mantener su permea ilidad por medios menos invasivos En mu hos asos es
su iente la ventila i n on olsa mas arilla mediante una nula naso ar ngea u
oro ar ngea para o igenar au iliar al pa iente De en evitarse los intentos
prolongados de interven iones omple as de la v a a rea en espe ial on un
tiempo reve de transporte
espira i n
Todos los pa ientes on sospe ha de LCT de en re i ir o geno suplementario
vigilarse por o imetr a de pulso ontinua de ido a ue la hipo ia a menudo es
di il de dete tar l ni amente

ISBN 9781284103304
Tratamiento
desde otros puntos de vista Se puede a ustar la on entra i n de o geno por 284
o imetr a de pulso para un o etivo de SpO2 de al menos 90 on 94 o ma or
omo i ras ptimas Si la hipo ia persiste a pesar de la o igenoterapia el
proveedor de aten i n prehospitalaria de e intentar identi ar tratar todas las
posi les ausas in lu endo la aspira i n el neumot ra a tensi n Puede
onsiderarse el uso de un dispositivo de presi n positiva al nal de la espira i n
PEEP por su sigla en ingl s uando est disponi le para me orar la o igena i n
Sin em argo las i ras de PEEP ma ores de 1 ent metros de agua m de H2O
pueden aumentar la PIC 102 103
De ido a ue hipo apnia e hiper apnia pueden agravar una LCT es importante
regular la re uen ia del ventilador 29 104 En el hospital se dispone del estudio de
gases sangu neos arteriales AB por sus siglas en ingl s para medir
dire tamente mantener dentro de un rango normal de 3 a 40 mm Hg la PaCO2
Tam i n se puede usar la medi i n del di ido de ar ono al nal de la espira i n
ETCO2 para al ular la PaCO2 s ri a en pa ientes hemodin mi amente esta les
Puesto ue las i ras medidas de ETCO2 PaCO2 var an ampliamente de un
pa iente a otro ada pa iente hospitali ado de e ontar on un des ase ni o
entre PaCO2 ETCO2 determinado por ompara i n de esta ltima i ra on un
AB para tener pre isi n a epta le en el uso del ETCO2 Se o tienen nuevos AB
ada ve ue las ondi iones del pa iente am ian
En el am iente prehospitalario no se dispone de manera ha itual de AB PaCO2

para determinar la di eren ia on ETCO2 Adem s otros a tores del pa iente
omo am ios en la per usi n pulmonar gasto ard a o temperatura orporal
pueden ausar altera iones del ETCO2 ue no se pueden di eren iar de las ue
o urren omo resultado de am ios reales en la PaCO2 Adem s o urren am ios
siol gi os on rapide durante la reanima i n en la ase prehospitalaria lo ue
impide usar el ETCO2 on pre isi n Aun ue se trata de una herramienta e elente
de vigilan ia de la ventila i n el ETCO2 no es su ientemente pre iso para guiar el
tratamiento de hiperventila i n de manera signi ativa en el onte to
prehospitalario 10 11
Por el ontrario es m s simple u gar el grado de ventila i n ontando las

respira iones por minuto De en usarse re uen ias respiratorias normales
uando se asiste la ventila i n de los pa ientes on una LCT: 10
respira iones minuto para adultos 20 respira iones minuto para ni os 2
respira iones minuto para los la tantes Las velo idades e esivamente r pidas de
ventila i n la hipo apnia su siguiente produ en vaso onstri i n ere ral ue a

su ve lleva a una disminu i n del aporte de o geno al ere ro Se ha demostrado
ue la hiperventila i n pro l ti a sistem ti a empeora los resultados
neurol gi os no de e usarse n an lisis de su grupos de pa ientes
parti ipantes en el San Diego Paramedi SI trail Estudio de IS por param di os
de San Diego mostr ue tanto la hiperventila i n omo la hipo ia grave en el
am iente prehospitalario se vin ula an on un aumento de la mortalidad En los
adultos el uso de un volumen orriente de 3 0 a 00 mL on una re uen ia de 10
respira iones minuto de e ser su iente para mantener la o igena i n ade uada
sin indu ir hipo apnia 29
La hiperventila i n de un pa iente en orma ontrolada puede onsiderarse ante la

ir unstan ia espe a de signos de hernia en e li a ue in lu en pupilas
asim tri as midri ti as o no rea tivas postura en e tensi n o ausen ia de
respuesta a la e plora i n motora o deterioro neurol gi o progresivo de nido
por un de remento en la puntua i n de EC de m s de 2 puntos en un pa iente
u a puntua i n ini ial era de 8 o menor En tales asos se puede ha er
hiperventila i n leve ontrolada en el ampo durante la ase de aten i n
prehospitalaria Se de ne la hiperventila i n leve por un ETCO2 de 30 a 3 mm Hg
determinado por apnogra a o por regula i n uidadosa de la re uen ia
respiratoria 20 respira iones minuto para adultos 2 respira iones minuto para
ni os 30 respira iones minuto para los la tantes menores de 1 a o 29
Cir ula i n
La p rdida sangu nea la hipotensi n son ausas importantes de lesi n ere ral
se undaria por lo ue de e ha erse todo es uer o para prevenirlas o tratarlas
Puesto ue la hipotensi n empeora a n m s la is uemia en e li a de en

emplearse medidas est ndar para om atir el sho En pa ientes on LCT la
om ina i n de hipo ia e hipotensi n se rela iona on una elevada tasa de
mortalidad Si ha un estado de sho se sospe ha una hemorragia interna
ma or el transporte r pido a un entro de trauma es prioritario respe to de otras
interven iones Los ho ues hipovol mi o neurog ni o se tratan intensivamente
por reanima i n on solu iones intravenosas IV omo produ tos sangu neos
ristaloides isot ni os Para onservar la per usi n ere ral de e administrarse
una antidad ade uada de solu iones para mantener en al menos 90 mm Hg la
presi n arterial sist li a En los adultos on LCT signos vitales normales o
ninguna otra sospe ha de lesi n de e administrarse una solu i n IV a ra n de no
m s de 12 mL hora a ustarse si apare en signos de sho 104 Sin em argo no
de e retrasarse el transporte para esta le er un a eso IV
En un estudio aleatorio de pa ientes on LCT grave se mostr ue a uellos ue

re i ieron reanima i n prehospitalaria on solu i n salina hipert ni a ten an un
un ionamiento neurol gi o asi id nti o seis meses despu s de la lesi n en
ompara i n on los ue re i ieron otros ristaloides 104 De ido a su ma or osto
aren ia de ene io en ompara i n on la solu i n salina normal o la de

la tato de inger no se re omienda la solu i n salina hipert ni a para la
restitu i n de volumen prehospitalario en orma sistem ti a
Dis apa idad

La valora i n de la por i n motora de la EC de las pupilas de e integrarse a la
revisi n primaria de todo pa iente de trauma despu s de ue se atiende la
ir ula i n El uso de la puntua i n de la EC a uda a valorar el estado del
pa iente puede tener impa to so re las de isiones de transporte sele i n
El tratamiento prehospitalario de los pa ientes de LCT onsta prin ipalmente de

medidas ue pretenden revertir prevenir los a tores ue ausan lesi n ere ral
se undaria Las onvulsiones generali adas prolongadas o m ltiples se pueden
tratar on la administra i n IV de una en odia epina omo dia epam lora epam
o mida olam ue de en a ustarse uidadosamente por ue ui se presenten 28
hipotensi n depresi n ventilatoria
De ido a la in iden ia signi ativa de ra turas de la olumna ervi al los

pa ientes on sospe ha de una LCT resultante de un trauma errado de en ser
o eto de restri i n de la movili a i n verte ral Se e er er alg n grado de
pre au i n uando se apli ue un ollar ervi al a un pa iente on LCT pues uno
mu apretado puede impedir el drena e venoso de la a e a as aumentar la PIC
La apli a i n de un ollar ervi al no es o ligatoria en tanto la a e a el uello se
inmovili en de manera su iente Las v timas de heridas penetrantes en la a e a
por lo general no re uieren inmovili a i n de la olumna verte ral a menos ue
los datos l ni os muestren laramente un da o neurol gi o de la m dula espinal
Transporte
Para lograr el me or resultado posi le los pa ientes on LCT moderado grave
de en transportarse dire tamente a un entro de trauma donde se puedan
reali ar r pidamente TC e inter onsulta neuro uir rgi a in luida la vigilan ia de la
PIC si est indi ada Si no se dispone de tales instala iones de e onsiderarse el
transporte m di o a reo desde el es enario hasta un entro de trauma
apropiado 3
Se revaloran la re uen ia de pulso la presi n arterial SpO2 la puntua i n de la

EC del pa iente se do umentan ada a 10 minutos durante el transporte Se
pueden usar v lvulas de PEEP on uidado si ha hipo ia persistente hasta i ras
de 1 m de H2O una PEEP ma or de 1 m de H2O puede aumentar la PIC De e
onservarse el alor orporal del pa iente durante el transporte En general
a uellos on LCT de en transportarse en posi i n supina de ido a la presen ia de
otras lesiones 11 Si ien la eleva i n de la a e a en la amilla de la am ulan ia o
en una rula verte ral ompleta posi i n Trendelen urg invertida puede
disminuir la PIC la presi n de per usi n ere ral tam i n puede ponerse en
riesgo en espe ial si se ha e a m s de 30 grados
Las instala iones ue re i en de en ser noti adas tan pronto omo sea posi le
de modo ue se hagan los preparativos apropiados antes del arri o del pa iente
El in orme por radio de e in luir in orma i n a er a del me anismo de lesi n la
puntua i n ini ial de la EC ual uier am io ue se presente en el amino los
signos o ales p e asimetr a en e plora i n motora pupilas on dilata i n uni o
ilateral los signos vitales otras lesiones graves la respuesta al tratamiento 117
Los tiempos de transporte prolongados pueden disminuir el um ral para la
reali a i n de un tratamiento de v a a rea avan ado El IS puede usarse en este
onte to en espe ial si se onsidera un transporte m di o a reo por ue un
pa iente om ativo en los on nes de un heli ptero pone en riesgo a la
tripula i n al piloto o a s mismo De en ha erse es uer os por regular la v a a rea
en tanto se apli a la esta ili a i n de la olumna ervi al se administra o geno
para mantener una SpO2 apropiada De ido al riesgo de presentar l eras por
presi n por a er so re una ta la r gida se puede olo ar al pa iente en un
ta lero largo a ol honado en espe ial si el tiempo previsto de transporte es
prolongado Los pa ientes de en a oplarse on un o metro de pulso en orma
ontinua pre isar sus signos vitales in lu endo ventila iones pulso presi n
arterial puntua i n de la EC en orma seriada Se revisar n peri di amente las
pupilas en uanto a su respuesta a la lu simetr a
Cuando ha un retraso del transporte o un tiempo prolongado de ste a una

instala i n apropiada se pueden onsiderar op iones terap uti as adi ionales En
los pa ientes on una puntua i n anormal de la EC de e uanti arse la glu osa
sangu nea apilar Si el pa iente presenta hipoglu emia se administrar una
solu i n glu osada al 0 por v a intravenosa hasta ue se resta le a la glu emia
en un rango normal Se pueden titular en odia epinas por v a intravenosa si se
presentan onvulsiones re urrentes o prolongadas
De e ontrolarse toda hemorragia e terna administrar solu iones ristaloides si

se presentan s ntomas de sho Las solu iones suelen titularse para mantener
una presi n arterial sist li a ma or de 90 mm Hg en el pa iente on sospe ha de
LCT Las lesiones aso iadas de en tratarse en el amino a las instala iones de
re ep i n Las ra turas de en ser inmovili adas apropiadamente para ontrolar la
hemorragia interna el dolor
El tratamiento orre to de un aumento de la PIC en el onte to prehospitalario

onstitu e un reto e tremo por ue sta no se vigila en el ampo a menos ue el
pa iente est en pro eso de transporte entre instala iones a uente on un
aparato de vigilan ia de PIC o ventri ulostom a olo ado Aun ue una disminu i n
en la puntua i n de la EC puede representar un aumento de la PIC tam i n
puede ser resultado de una per usi n ere ral ada ve peor por sho
hipovol mi o Los signos de alarma de un posi le aumento de la PIC hernia
en e li a in lu en los siguientes:
Disminu i n de dos puntos o m s en la puntua i n de la EC

Desarrollo de una pupila on rea i n lenta o nula
Desarrollo de hemiple ia o hemiparesia
en meno de Cushing
La de isi n de intervenir tratar el aumento de la PIC se asa en un proto olo

es rito o se toma en onsulta on un m di o supervisor en las instala iones
re eptoras Posi lemente son op iones de tratamiento ontempori ar la seda i n
la par lisis u mi a el uso de preparados osm ti amente a tivos omo el manitol
la hiperventila i n ontrolada igura 8 17 De en titularse uidadosamente
pe ue as dosis de sedantes de tipo en odia epinas por sus e e tos se undarios
poten iales de hipotensi n depresi n ventilatoria Si se intu a al pa iente puede
onsiderarse el uso de un lo ueador neuromus ular de a i n prolongada omo
el ve uronio Si el ollar ervi al olo ado est mu apretado de e a o arse
ligeramente o retirarse onsiderando ue se restrin a de manera ade uada la
movilidad de a e a el uello on otras medidas
Figura .17 Tratamiento de la sospecha de T.
igura 8 17 Tratamiento de la sospe ha de LCT
Puede administrarse tratamiento osm ti o on manitol 0 2 a 1 0 g g por v a

intravenosa Sin em argo la diuresis intensiva puede produ ir hipovolemia ue
empeora la per usi n del en alo De e evitarse el manitol en los pa ientes en
uienes no se ha a logrado la reanima i n sist mi a esto

ISBN 9781284103304
ratamiento
es en los pa ientes on presi n arterial sist li a menor de 90 mm Hg Si se usa un 28

agente osm ti o de e mantenerse al pa iente euvol mi o Adem s se olo ar
una sonda vesi al para vigilar el gasto urinario si el transporte va a ser en e tremo
prolongado
Se puede onsiderar una ma or re uen ia de ventila i n hiperventila i n

regulada leve terap uti a on el prop sito de mantener al ETCO2 en 30 a 3 mm
Hg ante signos o vios de hernia en e li a Se utili ar n las siguientes re uen ias
ventilatorias: 20 respira iones minuto en adultos 2 respira iones minuto en
ni os 30 respira iones minuto en la tantes Como se se al antes la
hiperventila i n pro l ti a no tiene utilidad en la LCT la hiperventila i n
terap uti a si se institu e de e detenerse si se resuelven los signos de
hipertensi n intra raneal No se ha mostrado ue los orti oesteroides me oren el
resultado de los pa ientes on LCT no de en administrarse de orma rutinaria 29
El o etivo prin ipal del pa iente on LCT durante el transporte prolongado o en

am ientes austeros es el me or mantenimiento posi le de la o igena i n
per usi n los me ores es uer os para tratar el edema ere ral

ISBN 9781284103304
esumen
287
ES EN
Es indispensable el conocimiento de la anatomía cerebral y encefálica para

comprender la fisiopatología de la lesión cerebral traumática (LCT).
Los proveedores de atención médica deben comprender el mecanismo por el que el
encéfalo compensa una disminución del flujo sanguíneo después de un trauma.
curre lesión cerebral primaria en el momento del accidente original y corresponde a
cualquiera que ocurra por el trauma inicial.
Por lesión cerebral secundaria se hace referencia a una mayor lesión de estructuras
que no se dañaron por la lesión primaria. En el ambiente prehospitalario, la detección
del proceso fisiopatológico representativo de la lesión secundaria, incluida la hernia
encefálica por efecto masivo, hipoxia e hipotensión, y el transporte rápido, son las
prioridades clave.
El conocimiento del mecanismo de la lesión permite a los proveedores prever ciertos
patrones de lesión, algo crucial para identificar las afecciones rápidamente crecientes
relacionadas con la lesión encefálica.
La gravedad de la LCT puede no ser visible de inmediato, por lo que se necesitan
valoraciones neurológicas seriadas del paciente, incluida la calificación de la escala de
coma de lasgo o (EC ), en particular, la calificación motora, y la respuesta
pupilar, necesarias para reconocer cambios en su estado.
El tratamiento prehospitalario del paciente con LCT implica controlar la hemorragia
de otras fuentes, mantener una presión arterial sistólica de al menos 90 mm Hg y
proveer oxígeno para mantener su saturación al menos en 90 .
Los proveedores de atención médica deben considerar clave el tratamiento activo de la
vía aérea en todo paciente con LCT (calificación de EC 8). Si se decide una
intubación, debe realizarla el proveedor de atención prehospitalaria más
experimentado que se disponga.

En un d a de verano a 29 C 8 se le despa ha on un ompa ero a la
l nea de meta de una arrera de marat n por un hom re de 30 a os ue
a desde 4 3 metros 14 pies de una es alera mientras intenta a
asegurar la andera de la l nea de meta A su arri o el pa iente se
en uentra en posi i n supina sin respuesta n testigo su eta su a e a
uello alineados
sted nota una re uen ia respiratoria irregular ue aumenta en

pro undidad despu s disminu e Tam i n o serva ue ha l uido
sanguinolento proveniente de am os o dos narinas del pa iente na ve
ue se dete ta la ausen ia de re e o nauseoso la v a a rea del pa iente se
mantiene on un dispositivo oro ar ngeo Su ompa ero le provee
ventila i n al pa iente on un dispositivo de olsa mas arilla on una
re uen ia de 12 respira iones minuto sted nota ue la pupila dere ha
del pa iente est dilatada El pulso radial es de 4 regular La satura i n
de o geno SpO2 es de 9 La piel del pa iente est r a se a p lida
Su puntua i n de la EC se al ula de 7 O2V1 4
Se prepara r pidamente al pa iente para su transporte se su e a la
am ulan ia para reali ar una revisi n se undaria amino al hospital La
palpa i n del o ipu io produ e un gesto de dolor en el pa iente sted lo
u re on una o i a ti ia mide su presi n arterial ue resulta de
184 102 mm Hg ahora n ele tro ardiograma revela radi ardia sinusal
on ontra iones ventri ulares prematuras aisladas La pupila dere ha se
mantiene ampliamente dilatada midri ti a
u lesi n on toda pro a ilidad est presente dados los signos ue presenta
el pa iente
Cu les son las prioridades terap uti as en este momento
u a iones puede re uerirse para ontrarrestar el aumento de la presi n

intra raneal mantener la per usi n en e li a durante un transporte
prolongado
288

En amino al hospital el pa iente empie a a mostrar e i n palmar de
am as manos Ante este signo de hernia en e li a inminente usted
aumenta la re uen ia ventilatoria a 1 a 20 respira iones minuto El
pa iente permane e in ons iente sted onsidera la inser i n de una v a
a rea avan ada sin em argo puesto ue la SpO2 es de 9 el tiempo
de transporte al entro de trauma es de s lo unos minutos de ide
mantenerlo on la nula oro ar ngea el dispositivo de olsa v lvula
mas arilla on o geno al 100

ISBN 9781284103304
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117 S hott ossor N The grasp and other primitive re e es Neurol
Neurosurg Ps hiatr 2003 74: 8 0

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
Le turas sugeridas
Ameri an College o Surgeons Committee on Trauma Head trauma In: Advan ed
Trauma Li e Support or Do tors Student Course anual 10th ed Chi ago IL:
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Trauma 7th ed Ne or N : ra Hill 2013
Teasdale Allen D Brennan P et al The lasgo Coma S ale: an update a ter 40
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ISBN 9781284103304
293
CAP T LO 9
Trauma verte ral
Editores prin ipales:
Steven C Lud ig D
Lu e Bro n D
Ian Busse
Al ssa Nash BS

Des ri ir la epidemiolog a de las lesiones medulares

Comparar ontrastar los me anismos m s re uentes ue produ en lesiones ra u deas tanto en
los adultos omo en los ni os
e ono er a los pa ientes on poten ial trauma ra u deo
Correla ionar los signos s ntomas de la lesi n medular el sho neurog ni o on su
siopatolog a su a ente
Integrar los prin ipios de la anatom a la siopatolog a on los datos de valora i n prin ipios
del tratamiento de los traumatismos para ormular un plan terap uti o para el pa iente on lesi n
verte ral o via o poten ial
Des ri ir el pro eso de toma de de isiones multi a ti o re uerido para determinar si la
restri i n del movimiento verte ral es apropiada para un pa iente determinado
Dis utir los a tores aso iados on los halla gos e interven iones prehospitalarias ue pudiesen
a e tar la mor ilidad mortalidad por una lesi n medular
Comprender los prin ipios de la inmovili a i n verte ral sele tiva mo su apli a i n puede
am iar dependiendo del pa iente las ir unstan ias
Comprender la ontroversia ue rodea la administra i n de esteroides para las lesiones de la
m dula entender los nuevos tratamientos ue se en uentran en investiga i n
ESCENA IO
sted ha sido enviado a la es ena de un i lista ue se en ontr tirado al
lado de la arretera A su llegada la es ena es segura on el tr o
ontrolado por la poli a La pa iente es una mu er oven ue a e en
posi i n supina a un lado de la arretera le os del tr o n o ial de
poli a est arrodillado a su lado trata de ha larle pero no ha
respuesta
Con orme se ini ia la evalua i n primaria no se puede determinar la ausa
espe a de la a da Pare e ue la mu er a de su i i leta mientras
transita a por la arretera pero no sa e si ue golpeada por un autom vil
La poli a men iona ue no hu o testigos La pa iente lleva e uipo de
i lismo ompleto in lu endo as o guantes Presenta a rasiones en la 294
rente una evidente de ormidad en la mu e a dere ha Su v a a rea est
despe ada respira de manera regular No muestra signos notorios de
hemorragia e terna Su piel pare e se a se en uentra ti ia de olor
normal Con orme se reali a su evalua i n primaria empie a a despertar
pero est on undida en uanto a u su edi
u pro esos patol gi os e pli an el uadro l ni o de la pa iente
u interven iones inmediatas valora iones adi ionales son ne esarias
Cu les son los o etivos terap uti os para esta pa iente

ISBN 9781284103304
INT OD CCIÓN
El trauma en la olumna verte ral TCV es poten ialmente mortal su gravedad
dependiente en gran medida de la regi n lesionada si el da o in lu e estru turas
er anas omo la m dula espinal La lesi n on re uen ia es resultado de
uer as de alta energ a pero puede presentarse on un me anismo de lesi n de
menor energ a en po la iones vulnera les omo los adultos ma ores La lesi n de
los omponentes es uel ti os de la olumna verte ral puede no dar lugar al da o
de la m dula verte ral en algunos asos se pueden da ar los vasos sangu neos
nervios sin ra tura o lu a i n de las v rte ras Las estru turas seas da adas
los ligamentos de soporte pueden dar lugar a una inesta ilidad estru tural de la
olumna ervi al ue ha e sus epti les a la m dula verte ral otras estru turas
er anas a una lesi n a menos ue se restrin a apropiadamente el movimiento
ra u deo Las lesiones graves pueden da ar irrepara lemente a la m dula
verte ral de ar al pa iente on una dis apa idad neurol gi a para toda la vida El
da o inmediato de la m dula verte ral se produ e omo resultado del su eso
traum ti o o lesi n primaria La lesi n se undaria puede seguir a la lesi n ini ial
dar lugar a un peor d it neurol gi o Di ha lesi n se undaria puede ser
provo ada o e a er ada por el movimiento patol gi o de una olumna verte ral
lesionada El he ho de no sospe har valorar apropiadamente esta ili ar a un
pa iente on una lesi n poten ial de la olumna ervi al puede dar lugar a un mal
desenla e El r pido re ono imiento el mane o prehospitalario de estas lesiones
son importantes para la esta ili a i n oportuna en el pa iente on lesi n r ti a
pueden guiar uturos diagn sti os de isiones de mane o redu ir el riesgo de
lesi n se undaria
Las uer as s itas violentas ue a t an so re el uerpo pueden ausar tensi n de

las estru turas seas ligamentos en la olumna verte ral m s all de sus l mites
normales de movimiento Los siguientes uatro on eptos a udan a a larar el
posi le e e to de la energ a so re la olumna verte ral uando se eval a una
lesi n poten ial:
La a e a es similar a una ola de oli he in rustada en la parte alta del

uello su masa a menudo se mueve en di erente dire i n al tron o on
el resultado de la apli a i n de importantes uer as al uello olumna
ervi al m dula espinal
Los o etos en movimiento tienden a permane er en movimiento los
o etos en reposo tienden a permane er en reposo primera le de
Ne ton
ovimiento repentino o violento de la parte superior de las piernas

despla a la pelvis dando omo resultado un movimiento en rgi o de la
olumna verte ral in erior De ido al peso la iner ia de la a e a el
tron o la uer a se apli a en dire i n opuesta ontraria a la parte alta de
la olumna verte ral
La ausen ia de d it neurol gi o no des arta lesiones seas o
ligamentosas de la olumna verte ral o a e iones ue ha an puesto en
tensi n a la m dula verte ral hasta el l mite de su toleran ia
Apro imadamente 2 personas por mill n de ha itantes en Estados nidos asi

11 000 su rir n alg n tipo de lesi n de la m dula verte ral L V ada a o se
al ula ue 24 000 a 3 3 000 viven on dis apa idad omo resultado de di has
lesiones Puede o urrir L V a ual uier edad sin em argo asi la mitad de las
lesiones se presenta entre los 1 los 30 a os un grupo etario involu rado en las
a tividades m s violentas de alto riesgo La edad promedio en el momento de la
lesi n ue de 42 a os en el per odo 2010 201 en rela i n on la de 29 a os en la
d ada de 1970 esta tenden ia es prede i le dada la edad promedio re iente de
la po la i n estadounidense 1 Los varones re asan onsidera lemente en n mero
de mu eres ontri u en on 80 de las L V Las ausas m s re uentes son
a identes automovil sti os 48 a das 21 lesiones penetrantes 1
a identes deportivos 14 otras 2 2 En la po la i n de adultos ma ores las
a das so repasan los a identes automovil sti os omo ausa prin ipal de L V 3
La L V puede tener e e tos importantes en la un i n si a el estilo de vida las

ir unstan ias e on mi as adem s uando se omparan on la po la i n
general uienes so reviven a L V ini ial por lo general tienen una e pe tativa de
vida m s orta 3 La m dula verte ral se puede lesionar en ual uier nivel las dos
ategor as prin ipales de L V in lu en la lesi n ompleta la in ompleta La
primera a e ta a am os lados del uerpo da omo resultado la p rdida total de
toda un i n in luidos movimientos sensi ilidad por de a o del nivel de la lesi n
La lesi n in ompleta des ri e ual uier L V sin p rdida ompleta de la un i n
neurol gi a El movimiento la sensi ilidad o am os se onservan pero pueden 29
ser asim tri os en un pa iente on una L V in ompleta En general la dis un i n
siol gi a la altera i n en un largo pla o aumentan a lo largo de la olumna
verte ral donde los e e tos m s devastadores o urren en la por i n ervi al La
lesi n ompleta en el nivel m s alto de la olumna ervi al es atastr a a
menudo atal antes de ue el personal de emergen ias arri e la es ena La
p rdida de un i n motora sensitiva despu s de una L V puede variar desde
de ilidad leve hasta el re uerimiento de una silla de ruedas o in luso un
ventilador
Los pa ientes on lesiones graves pueden e perimentar am ios intensos en su

grado de a tividad diaria e independen ia La L V tam i n impa ta en las
ir unstan ias e on mi as del pa iente de la po la i n en general 4 n pa iente
on esta lesi n re uiere uidados tanto en orma ini ial omo a largo pla o El
osto de toda la vida de esta aten i n se al ula entre 1 4 8 millones de d lares

estadounidenses por pa iente ue su re una L V permanente u a uant a
aumenta on la gravedad de la lesi n la edad en el momento en ue o urri 3
Pueden o urrir d its neurol gi os por traumatismos a diversas estru turas de

los sistema nerviosos entral peri ri o o pueden ser resultado de la o igena i n
o per usi n inade uada del en alo o la m dula espinal Los pa ientes pueden
presentar lesiones de m ltiples sistemas rganos adem s de las de nervios
peri ri os ue se pueden mani estar on d it Por e emplo un pa iente on
m ltiples traumas puede ha er re i ido un golpe dire to en la a e a on lesi n
neurol gi a dire ta resultante una lesi n vas ular signi ativa ue produ o sho
per usi n inade uada por lo tanto una lesi n an i a de las estru turas
neurol gi as una lesi n en la e tremidad ue a e ta dire tamente a un nervio
peri ri o La re upera i n de estas lesiones es varia le aun ue permanente en
algunos asos el poten ial de re upera i n es posi le de e asumirse durante la
aten i n ini ial de un pa iente Si ien el uadro l ni o de estos pa ientes puede
ser omple o de e onsiderarse la lesi n medular ante ual uiera de los
siguientes me anismos:
Cual uier me anismo ontundente ue produ a un impa to violento so re la

a e a el uello el tron o o la pelvis
In identes ue produ en uer as de a elera i n de elera i n o e i n lateral
s itas so re el uello o el tron o
Cual uier a da desde una altura determinada en espe ial en los adultos
ma ores
La e pulsi n o a da de ual uier de automotor o on otro sistema de impulso
Cual uier in idente por inmersi n en aguas po as pro undas
La pr ti a de la inmovili a i n verte ral prehospitalaria mediante la tradi ional

rula espinal larga ha evolu ionado signi ativamente desde ue gan apo o por
primera ve en la d ada de 19 0 La de isi n de reali ar una restri i n del
movimiento verte ral se toma despu s de la onsidera i n uidadosa del
me anismo de lesi n las omor ilidades a tores de riesgo ni os as omo la
e plora i n si a del pa iente Entender las limita iones posi les ompli a iones
de esta interven i n es igualmente importante en la l ni a en la toma de
de isiones e ientemente la seguridad e a ia de inmovili a i n utili ando la
ta la espinal larga ha sido desa ado por los investigadores ha dado lugar a un
paradigma ale ndose de las pr ti as tradi ionales de inmovili a i n la evolu i n
en el mane o prehospitalario del trauma de olumna verte ral ha generado la
adop i n generali ada de proto olos asados en la eviden ia para la restri i n
del movimiento de la olumna verte ral el mane o de la L V aguda ue redu e
las ompli a iones ampliamente re ono idas aso iadas on la inmovili a i n on
ta la espinal larga al tiempo ue limita el movimiento de la olumna verte ral en
pa ientes on una olumna lesionada De e esta ili arse manualmente a un
pa iente on sospe ha de lesi n medular en una posi i n neutra hasta ue se
valore la ne esidad de una restri i n ontinua del movimiento verte ral El
tratamiento ini ial de un pa iente on sospe ha de traumatismo ra u deo de e

in luir su reanima i n intensiva para asegurar una per usi n ininterrumpida del
te ido neurol gi o la restri i n del movimiento verte ral para prevenir lesiones
se undarias un ompromiso neurol gi o m s intenso

ISBN 9781284103304
Anatomía y siología
Anatom a siolog a
Anatom a verte ral
La olumna verte ral es una estru tura omple a ue a t a prin ipalmente para
a ilitar el movimiento en los tres planos dispersar las uer as de las argas
e er idas so re la a e a el tron o ha ia la pelvis en tanto protege
simult neamente al d il te ido neurol gi o de la m dula espinal La olumna
verte ral in lu e 33 huesos llamados v rte ras ue se apilan una en ima de la
otra E epto por la primera C1 segunda C2 v rte ras en la parte m s alta de
la olumna ervi al las v rte ras sa ras o geas usionadas en la parte in erior
todas son de orma estru tura movimiento similares igura 9 1 El uerpo
verte ral se sit a en la parte anterior representa la estru tura m s voluminosa
de la v rte ra ue soporta la ma or parte del peso de la olumna verte ral el
tron o Dos lados urvos llamados ar os neurales est n on ormados por el
ped ulo posteriormente por la l mina ue se pro e ta ha ia atr s desde el
uerpo La ap sis espinosa es una protu eran ia sea en la l nea media ue se
pro e ta desde la ara posterior de la l mina sirve para la inser i n de los
m s ulos ligamentos En las in o v rte ras ervi ales in eriores esta ap sis
espinosa se ala dire tamente ha ia atr s en las v rte ras tor i as lum ares lo
ha e ligeramente ha ia a a o en tra e toria audal ha ia los pies Cada v rte ra
tiene un par de arillas arti ulares en la ara posterior u iertas por art lago ue
permiten ue se arti ule on otra
Figura 9.1 El cuerpo (porción anterior de cada verte ra) se vuelve más fuerte
y grande en la parte inferior, porque de e soportar una masa creciente
conforme se acerca a la pelvis. A. uinta vérte ra cervical. . érte ra
torácica. . érte ra lum ar
igura 9 1 El uerpo por i n anterior de ada verte ra se vuelve m s uerte grande

en la parte in erior por ue de e soportar una masa re iente on orme se a er a a la
pelvis A uinta v rte ra ervi al B V rte ra tor i a C V rte ra lum ar
Surgiendo lateralmente de la uni n de los ped ulos los uerpos verte rales se
en uentran estru turas seas adi ionales llamadas ap sis transversas ue
tam i n sirven omo puntos adi ionales de inser i n a los m s ulos
paraverte rales Varias estru turas neuronales vas ulares in lu endo la ra de
ada nervio ra u deo arteria verte ral ganglio de la ra dorsal pasan a trav s de
una a ertura llamada agu ero interverte ral tam i n llamado agu ero neural
presente entre ada par de v rte ras Los ar os neurales la parte posterior de
ada uerpo verte ral orman una estru tura asi ir ular on una a ertura en el 29
entro llamada agu ero verte ral ondu to ra u deo La m dula verte ral se
en uentra rodeada por el sa o de duramadre ue a su ve ontiene el l uido
e alorra u deo pasa a trav s de este espa io protegida de las lesiones por las
v rte ras ue la rodean pero ue sigue siendo vulnera le a la lesi n penetrante
dire ta a trav s del espa io interlaminar Cada agu ero verte ral se alinea on los
de la v rte ra superior la in erior para ormar un ondu to ra u deo a trav s del
ual trans urre la m dula espinal La varia ilidad en el tama o de este agu ero
puede dar omo resultado pro esos patol gi os p e am io artr ti o tumor
hernia del dis o argas ra u deas la postura El riesgo de da o de las
estru turas neurovas ulares ue pasan por estas a erturas puede aumentar si el
agu ero se estenosa
Columna verte ral

Las v rte ras individuales se disponen en una olumna on orma de S igura 9 2
organi a i n ue permite un movimiento multidire ional e tenso al mismo
tiempo ue imparte m ima ortale a La olumna verte ral se divide en in o
regiones de re eren ia A partir de su por i n m s e li a en dire i n

des endente estas regiones son: ervi al tor i a lum ar sa ra o gea Las
v rte ras se identi an on la primera letra del nom re de la regi n en la ue se
en uentran su n mero en se uen ia desde arri a La primera v rte ra ervi al se
llama C1 la ter era verte ra tor i a T3 la uinta v rte ra lum ar L as
su esivamente en toda la olumna verte ral Cada v rte ra soporta un peso
orporal re iente on orme se u i a en una posi i n m s a a en la olumna De
manera apropiada las v rte ras de C3 a L se tornan progresivamente m s
grandes para a ustarse al ma or peso la arga de tra a o igura 9 1
Figura 9.2 a columna verte ral no es un cilindro recto, sino una

serie de loques que se apilan para permitir varias e iones o
curvas, donde es más vulnera le a las fracturas, de ahí el origen
de la frase romperse la S en una caída .
igura 9 2 La olumna verte ral no es un ilindro re to sino una serie de

lo ues ue se apilan para permitir varias e iones o urvas donde es m s
vulnera le a las ra turas de ah el origen de la rase romperse la S en una
a da
Lo ali adas en la por i n raneal de la olumna verte ral se en uentran las siete
v rte ras ervi ales ue sostienen la a e a orman el omponente es uel ti o
del uello La regi n ervi al es e i le permite un movimiento total de la a e a
Es importante se alar ue las arterias verte rales ue irrigan la ara posterior del
en alo trans urren por agu eros separados en las v rte ras ervi ales por lo
general on ingreso en C En el aso de un despla amiento signi ativo o una
ra tura estas arterias se pueden ver a e tadas dar lugar a una menor per usi n
en e li a el pa iente ui s urse on s ntomas similares a los del a idente 297
ere rovas ular En ompara i n on las regiones m s in eriores de la olumna
verte ral la ervi al tiene una movilidad relativamente m s amplia posi lemente
por esta ra n es la ue se lesiona on m ima re uen ia 7 8 a ontinua i n se
en uentran las 12 verte ras tor i as ada una on one i n posterior on ada
par de ostillas en las arti ula iones ostoverte rales La olumna tor i a es m s
r gida permite un menor movimiento ue la ervi al La ma or esta ilidad
provista por las ostillas ue se e tienden entre las v rte ras tor i as el
estern n es un motivo importante por el ue las lesiones de la olumna tor i a
en un adulto oven sano por lo general re uieren de las uer as si as
signi ativas me anismos de alta energ a Sin em argo la in iden ia de lesiones
de la olumna tor i a es m s alta en la po la i n adulta ma or en uienes
presentan a tores ue disminu en su ortale a relativa Por de a o de las
v rte ras tor i as se en uentran las in o lum ares La olumna lum ar es
e i le permite el movimiento en varias dire iones Las in o verte ras sa ras
se usionan en la edad adulta para ormar una estru tura sea ni a llamada
sa ro De manera similar las uatro verte ras o geas se usionan orman el
i hueso de la ola La in iden ia de ra turas verte rales traum ti as es
m ima en las regiones tor i a lum ar 7 90 on la ma or a ue o urre en
la uni n tora olum ar 9 11 Por el ontrario las L V el total de las TCV in luidas
las lesiones sin ra turas se presentan on re uen ia m ima en la regi n
ervi al 7 8
Cada v rte ra est separada de la superior la in erior a ella por un dis o

interverte ral igura 9 3 onstituido por un anillo roso on un interior
gelatinoso denominado n leo pulposo Los dis os sirven omo o ines landos
ue permiten a la olumna e ionarse en m ltiples dire iones Tam i n a t an
omo amortiguadores al atenuar la arga gravita ional a ial de la olumna Si se
da a el dis o interverte ral puede protruir al interior del ondu to ra u deo
omprimir el ord n o los nervios ue pasan a trav s de los agu eros
interverte rales
Figura 9. El cartílago entre cuerpos

verte rales adyacentes se denomina disco
interverte ral.
igura 9 3 El art lago entre uerpos verte rales

ad a entes se denomina dis o interverte ral
Los ligamentos m s ulos an la olumna verte ral desde la ase del r neo
hasta la pelvis orman una red ue le en unda toda la parte sea la sostiene en
alinea i n normal d ndole esta ilidad permitiendo el movimiento Los
ligamentos longitudinales anterior posterior one tan los uerpos verte rales en
la ara anterior dentro del ondu to Los ligamentos entre las ap sis espinosas
proveen respaldo para el movimiento de e i n e tensi n anterior posterior

ISBN 9781284103304
Anatomía y siología
a uellos entre las l minas proveen respaldo durante la e i n lateral os ila i n a 298
los lados igura 9 4 Si las estru turas de te idos landos ue esta ili an la
olumna se desgarran puede o urrir un movimiento e esivo de una v rte ra on
rela i n a otra ue ui s ause una lu a i n podr a poten ialmente disminuir
el espa io o upado por la m dula verte ral llamado ondu to ra u deo lo
su ientemente grave para ausar una L V Es importante se alar ue en los
ni os ha ma or la itud de los ligamentos A di eren ia de la olumna verte ral del
adulto la ma or la itud de la pedi tri a permite su iente despla amiento de la
olumna para da ar la m dula verte ral sin datos radiogr os de lesi n sea a lo
ue se llama L V sin anomal a radiogr a SCI O A
Figura 9. igamentos longitudinales anterior y posterior de

la columna verte ral.
igura 9 4 Ligamentos longitudinales anterior posterior de la

olumna verte ral
La a e a se alan ea en la parte alta de la olumna sta se one ta on la pelvis

a trav s de las arti ula iones sa roil a as El r neo se posa en la primera v rte ra
ervi al de orma anular C1 ono ida omo atlas Ha mu po a esta ilidad sea
por la arti ula i n de C1 el r neo la esta ili a i n primaria la e er en los uertes
ligamentos raneo ervi ales El a is C2 es una estru tura similar a una lavi a
llamada ap sis odontoides similar a un diente ue se pro e ta ha ia arri a Se
lo ali a apenas detr s del ar o anterior del atlas orma una arti ula i n rotativa
igura 9 La arti ula i n entre C1 C2 imparte 0 del movimiento rotativo de
la olumna ervi al
Figura 9.5 a primera y segunda vérte ras cervicales tienen formas únicas.
A. Atlas ( 1). . A is ( 2).
igura 9 La primera segunda v rte ras ervi ales tienen ormas ni as A Atlas C1
B A is C2
La a e a humana pesa entre 7 10 ilogramos algo m s ue el peso promedio

de una ola de oli he La olumna ervi al es parti ularmente sus epti le a las
lesiones por diversos a tores: la posi i n de la a e a en la parte m s alta del
uello delgado e i le las uer as normales ue a t an so re la a e a el
tama o pe ue o de los m s ulos de soporte la aren ia de estru turas seas
prote toras omo las ostillas El ondu to de la olumna ervi al disminu e de
di metro despu s del nivel de C1 C2 en onse uen ia la m dula verte ral o upa
el 9 del espa io disponi le on m nima separa i n entre sta la pared del
ondu to In luso un despla amiento menor en este punto puede produ ir
ompresi n de la m dula espinal En ontraste la m dula verte ral o upa s lo
del ondu to ra u deo a ue termina en la regi n lum ar alta Los m s ulos
posteriores del uello son uertes permiten hasta 0 del rango de e i n 70
del orrespondiente de e tensi n sin ninguna distensi n de la m dula espinal Sin
em argo uando se apli a una uer a s ita violenta de a elera i n
de elera i n o lateral al uerpo el impulso re asa la uer a de esta ili a i n de las
estru turas seas ligamentosas de la olumna ervi al da omo resultado la
a e i n de la m dula espinal n e emplo de ello ser a la olisi n desde la parte
posterior de un veh ulo sin el a uste apropiado del respaldo de la a e a
El sa ro orma la ase de la olumna verte ral una plata orma so re la ue sta

reposa El sa ro soporta entre 70 80 del peso orporal total es parte tanto de
la olumna verte ral omo de la intura p lvi a se une al resto de la pelvis por
las arti ula iones inm viles sa ro il a as
Anatom a de la m dula espinal 299
La m dula verte ral es un on unto de neuronas ue transporta se ales de salida

al resto del uerpo e ingreso al ere ro Es ontinua i n del en alo on ini io en
la parte terminal del ul o ra u deo se e tiende a trav s del agu ero magno el
ori io en la ase del r neo las v rte ras respe tivas por el ondu to ra u deo
hasta el nivel de la segunda v rte ra lum ar L2 El aporte sangu neo de la
olumna verte ral es a trav s de las arterias ra u deas anterior posterior
La m dula verte ral est u ierta por tres mem ranas ono idas omo meninges:
piamadre ara noides duramadre de dentro a uera respe tivamente Esta
o ertura men ngea se ontin a hasta la segunda v rte ra sa ra donde termina
en un reservorio sa ular El espa io entre la piamadre la ara noides ontiene al
l uido e alorra u deo LC ue se produ e en el ere ro rodea al en alo la
m dula espinal Adem s de retirar los produ tos de dese ho del en alo el LC
protege ontra lesiones de am ios r pidos de a elera i n ue ausan su impa to
ontra el r neo
La propia m dula verte ral onsta de materias gris lan a la primera onstituida
prin ipalmente por los uerpos neuronales La materia lan a ontiene los a ones
mielini ados largos ue onstitu en los tra tos espinales anat mi os sirven
omo v as de omuni a i n para los impulsos nerviosos Los tra tos espinales se
dividen en dos tipos: as endentes des endentes igura 9
Figura 9. ías de la médula espinal.
igura 9 V as de la m dula espinal
Los tra tos nerviosos as endentes transportan impulsos sensoriales desde partes
distales del uerpo ha ia el en alo a trav s de la m dula espinal los tra tos
as endentes se pueden su dividir seg n se transportan sensa iones di erentes:
dolor temperatura ta to presi n e impulsos sensoriales respe to de
movimiento vi ra i n posi i n ta to ligero Las v as ue transportan la
sensa i n de dolor temperatura se de usa o ru an en la misma m dula
espinal lo ue signi a ue la v a neuronal on la in orma i n de lado dere ho del
uerpo ru a ha ia el lado i uierdo de la m dula espinal despu s se dirige al
en alo En ontraste las v as nerviosas ue transportan se ales sensoriales
in orman la posi i n vi ra i n ta to ligero no se ru an en la m dula espinal
sino en una u i a i n m s raneal al nivel del ul o ra u deo Por lo tanto esta
in orma i n sensorial se dirige al en alo por el mismo lado de la m dula

verte ral ue las ra es nerviosas
Los tra tos nerviosos des endentes se en argan de trasportar los impulsos
motores desde el ere ro a trav s de la m dula verte ral en dire i n distal
regulan todo movimiento tono mus ulares Estas v as des endentes no ru an la
m dula espinal Por lo tanto el tra to motor del lado dere ho de la m dula espinal
regula la un i n motora del lado dere ho del uerpo Sin em argo estos tra tos
motores se ru an en el tron o ere ral por lo ue el lado i uierdo del ere ro
ontrola la un i n motora en el lado dere ho del uerpo vi eversa
Con orme la m dula verte ral des iende emite pares de nervios ue se rami an
en ada v rte ra se e tienden a las diversas partes del uerpo igura 9 7 La
m dula verte ral ontiene 31 pares de nervios ra u deos denominados de

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natom a y siolog a
a uerdo on el nivel en el ue surgen Cada nervio tiene dos ra es una dorsal 300
una ventral a ada lado
Figura . ervios del sistema nervioso central

(S ) y el sistema nervioso periférico (S )
igura 9 7 Nervios del sistema nervioso entral SNC

el sistema nervioso peri ri o SNP
La ra dorsal transporta in orma i n de impulsos sensitivos la ventral lo ha e de

impulsos motores Los est mulos nerviosos pasan entre el ere ro ada parte del
uerpo a trav s de la m dula verte ral pares respe tivos de estos nervios
Con orme se rami an desde la m dula espinal estos nervios pasan a trav s de un
ori io en la ara e terna in erior de las v rte ras detr s del uerpo verte ral
llamado agu ero interverte ral
n dermatoma es una ona sensorial de la super ie ut nea del uerpo inervada

por una sola ra dorsal Cole tivamente los dermatomas permiten tra ar un mapa
de las regiones orporales de ada nivel ra u deo igura 9 8 Los dermatomas
a udan a determinar el nivel de una L V Tres puntos de re eren ia a tomar en
uenta son las lav ulas ue orresponden al dermatoma C4 C el pe n ue se
en uentra a nivel de la dermatoma T4 el om ligo ue orresponde a la
dermatoma T10 El re ordar estos tres niveles puede a udar a lo ali ar
r pidamente una L V
Figura . Mapa de dermatomas ue muestra la relación entre las onas de

percepción del tacto de la piel y los nervios ra u deos ue corresponden a
tales regiones. La pérdida de sensibilidad en una ona espec ca puede
indicar lesión del nervio ra u deo correspondiente o el nivel de lesión de la
médula espinal. . ista frontal. . ista posterior.
igura 9 8 apa de dermatomas ue muestra la rela i n entre las onas de per ep i n

del ta to de la piel los nervios ra u deos ue orresponden a tales regiones La
p rdida de sensi ilidad en una ona espe a puede indi ar lesi n del nervio ra u deo
orrespondiente o el nivel de lesi n de la m dula espinal A Vista rontal B Vista
posterior
El pro eso de inhala i n e hala i n re uiere tanto de la e ursi n del t ra

omo de am ios apropiados en la orma del dia ragma Los m s ulos
inter ostales as omo los m s ulos a esorios de la respira i n omo el trape io
tam i n ontri u en on este pro eso El dia ragma es inervado por los nervios
r ni os i uierdo dere ho ue se originan de los nervios ue emergen de la
m dula verte ral entre los niveles C3 C por lo ue si sta se lesiona por arri a
del nivel de C3 o se ortan los nervios r ni os el pa iente perder su apa idad de 301
respirar espont neamente se puede presentar un paro respiratorio antes del
arri o de los proveedores de aten i n prehospitalaria a menos ue los
transe ntes ini ien la respira i n de res ate Por lo tanto es r ti o mantener el
mane o ade uado de la v a a rea en un pa iente on sospe ha de L V Puede ser
ne esario administrar ventila i n on presi n positiva de manera ontinua durante
el transporte

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Fisiopatología
isiopatolog a
La olumna verte ral puede normalmente soportar uer as de hasta 1 3 0 ulios
de energ a 1 000 li ras pie Los via es a gran velo idad los deportes de onta to
pueden e er er sistem ti amente uer as astante ma ores so re la olumna
In luso en una olisi n de veh ulos a una velo idad a a a moderada el uerpo de
una persona sin restri i n 8 g puede ilmente e er er de 4 080 a 440 ulios
de uer a 3 000 a 4 000 li ras pie ontra la olumna verte ral si la a e a se
detiene s itamente por el ho ue ontra el para risas o el te ho Puede o urrir
una uer a similar uando un moto i lista es pro e tado so re el rente del
veh ulo o uando un es uiador se topa a gran velo idad ontra un r ol La uer a
de ompresi n de la olumna verte ral aumenta en dire i n audal
posi lemente ondi ionado por las di eren ias en el tama o orma densidad
mineral sea de las v rte ras en los diversos niveles 12 1 Las grandes uer as
ne esarias para ausar TCV a menudo se aso ian on lesiones en las estru turas
vis erales vas ulares pulmonares ue ompli an m s el tratamiento del
pa iente La lesi n ervi al onlleva el m imo riesgo de da o rela ionado on
estru turas di erentes a la olumna verte ral seguida por las de las
por iones lum ar 2 tor i a 0 Los traumatismos de la olumna tor i a
de er an dar lugar a un elevado ndi e de sospe ha de una lesi n aso iada del
pulm n el dia ragma las ostillas el estern n Adem s de la regi n de la
olumna lesionada el riesgo de lesi n aso iada aumenta on orme lo ha e el
n mero de ra turas de la olumna verte ral o de los segmentos a e tados 1
Pueden o urrir varios tipos de lesiones en la olumna verte ral in luidas las
siguientes:17
ra turas por ompresi n ue produ en a u amiento o aplanamiento total

del uerpo verte ral
ra turas por estallamiento ue pueden re asar la pared verte ral posterior
emitir ragmentos pe ue os de hueso ue ui s se pro e ten en el ondu to
ra u deo er a de la m dula espinal
Su lu a i n ue es una dislo a i n par ial de una v rte ra respe to de su
alinea i n normal en la olumna verte ral
Lesi n dis oligamentaria ue es resultado de la so redistensi n o el desgarro
de los ligamentos m s ulos ue produ en esta ilidad entre las v rte ras on
o sin lesi n sea
Si ien las ra turas simples por ompresi n suelen ser esta les ual uiera de
ellas puede de inmediato dar omo resultado una ompresi n importante on
menos re uen ia el orte transversal de la m dula espinal on una lesi n
irreversi le resultante En algunos pa ientes el da o de las v rte ras o los
ligamentos ausa una lesi n de olumna verte ral inesta le pero sin produ ir una
L V inmediata Si los ragmentos en una olumna inesta le am ian de posi i n
pueden enton es da ar a la m dula verte ral de orma se undaria Adem s los
pa ientes on una ra tura de la olumna verte ral presentan 10 a 20 de
pro a ilidad de su rir otra no ontigua Por lo tanto de e onsiderarse la
olumna verte ral ompleta uando se determina la ne esidad de inmovili a i n
ra u dea en un pa iente on sospe ha de lesi n en un segmento de ella en
parti ular
La ausen ia de d it neurol gi o no des arta una ra tura sea o una olumna

inesta le Aun ue la presen ia de uena respuesta motora sensorial en las
e tremidades indi a ue la m dula verte ral a tualmente est inta ta no des arta
el da o de v rte ras o de ligamentos huesos a nes o te idos landos La ma or a
de los pa ientes on ra turas de olumna verte ral no presenta d it
neurol gi o Se re uiere una evalua i n ompleta para determinar la ne esidad de
inmovili a i n

verte ral
La arga a ial en la olumna puede o urrir de varias ormas Con ma or re uen ia
esta ompresi n de la olumna o urre uando la a e a golpea on un o eto el
peso del uerpo a n en movimiento se arga ontra la a e a ue se detuvo omo
uando un pa iente sin restri i n se golpea ontra el para risas o on un o eto
durante un in idente de u eo en agua a po a pro undidad La ompresi n la
arga a ial tam i n se presentan uando el pa iente su re una a da desde una
altura sustan ial aterri a en posi i n de pie un tipo de lesi n en la ue se dirige
el peso de la a e a el t ra ha ia a a o ontra la olumna lum ar en tanto la
olumna sa ra se mantiene esta ionaria Aun ue 20 de las a das desde una
altura ma or de 4 metros m impli a una ra tura aso iada de la olumna
lum ar no o stante es importante re ono er ue iertos grupos de pa ientes en
parti ular los adultos ma ores presentan una tasa signi ativamente m s alta de
ra turas verte rales despu s de aer de distan ias menores de in o metros 18
Durante tal inter am io e tremo de energ a la olumna verte ral tiende a
e agerar su urvatura normal por esta ra on o urren ra turas ompresiones en
tales onas u has ra turas por ompresi n o estallamiento son resultado de la
arga a ial ue se presentan en los pi es de la lordosis lum ar o la i osis
tor i a
La e i n e esiva hiper e i n la e tensi n e esiva hipere tensi n la

rota i n e esiva hiperrota i n pueden ausar da o seo o ligamentoso on
impa ta i n o estiramiento de la m dula espinal
La e i n s ita o e esiva a los lados re uiere mu ho menos movimiento ue la

e i n o e tensi n anteroposterior antes del ra aso tensil o ompresivo de la
olumna verte ral esto o urre por el limitado rango de movimiento lateral de la
olumna Durante un impa to lateral el tron o la olumna tor i a se despla an
a los lados La a e a tiende a mantenerse en su lugar hasta ue es arrastrada a lo
largo de las inser iones ervi ales El entro de gravedad de la a e a est por 302
arri a delante de su asiento uni n a la olumna ervi al por lo tanto tender a
rotar a los lados movimiento ue a menudo ausa su lu a iones ra turas
seas
Distensi n elonga i n e esiva de la olumna verte ral uando una parte de la

olumna se en uentra esta le el resto en movimiento longitudinal Esta tra i n
de separa i n de la olumna puede ilmente ausar estiramiento e esivo
desgarros en la m dula espinal La TCV de tipo distensi n es un me anismo
re uente de lesiones pedi tri as en el patio de re reo ahor amientos en iertos
tipos de a identes automovil sti os
Ha mu hos me anismos re ono idos de una L V sin em argo m s del 90 se

en uentran dentro de las siguientes uatro importantes ausas enlistadas seg n el
orden de re uen ia:19
A identes automovil sti os 42

Ca das 27
A tos de violen ia 1
A tividades rela ionadas on los deportes in luido el u eo en aguas po o
pro undas 8
Las prin ipales ausas de TCV L V en los pa ientes pedi tri os var an
signi ativamente por edad etnia n por enta e signi ativo 17 de las
lesiones ra u deas en pa ientes menores de dos a os es resultado del a uso si o
violento en tanto los a identes automovil sti os las a das siguen siendo una
ausa om n independientemente de la edad del pa iente 20 23 Los adoles entes
tienen m s pro a ilidad de su rir una lesi n durante a tividades rela ionadas on
deportes en ompara i n on los ni os m s venes o adultos 24 Las lesiones
rela ionadas on armas de uego son ausa de asi 2 de las L V en los
adoles entes de ra a negra en los Estados nidos 2
En la pr ti a determinar el modo e a to de lesi n de la olumna verte ral es

di il a ue el me anismo de la lesi n puede ausar patrones de uer a
omple os Siempre se de e asumir ue una lesi n su ientemente grave para
ausar una ra tura o una lesi n neurol gi a tam i n produ o inesta ilidad de la
olumna verte ral hasta ue se demuestre lo ontrario en la evalua i n l ni a en

estudios radiogr os

La lesi n primaria o urre en el momento del impa to o la apli a i n de la uer a
puede produ ir ompresi n de la m dula espinal una L V dire ta por lo general
por ragmentos seos inesta les o pro e tiles la interrup i n de aporte
sangu neo a la m dula espinal Las lesiones se undarias se presentan despu s del
in idente ini ial pueden in luir edema is uemia o despla amiento de
ragmentos seos 2
La onmo i n de la m dula verte ral es resultado de la interrup i n temporal de

las un iones de la m dula verte ral distales a la lesi n La onmo i n de la
m dula verte ral involu ra e uimosis o hemorragia al interior de sus te idos ue
pueden tam i n dar lugar a una p rdida temporal de la un i n a ve es
permanente distal a la lesi n sho medular El sho medular es un en meno
neurol gi o ue se presenta durante un tiempo varia le despu s de una L V por
lo general menos de 48 horas resultando en la p rdida temporal de la un i n
sensorial motora a ide par lisis mus ulares as omo la p rdida de re e os
por de a o del nivel de la L V La onmo i n de la m dula verte ral suele ser
ausada por un tipo de lesi n penetrante o el movimiento de ragmentos seos
ontra el rgano La gravedad de la lesi n resultante de la ontusi n se
orrela iona on el grado de hemorragia al interior del te ido de la m dula espinal
El da o o la interrup i n del suministro sangu neo a la m dula verte ral puede dar
lugar a is uemia lo al
La ompresi n de la m dula verte ral orresponde a la presi n ue le ausa el

edema de los te idos lo ales pero tam i n puede presentarse por rotura
traum ti a de un dis o ragmentos seos o el desarrollo de un hematoma
ompresivo La ompresi n medular puede dar lugar a is uemia tisular en
algunos asos ui s re uiera des ompresi n uir rgi a para prevenir una
p rdida de un i n permanente por lo ue es importante el transporte r pido del
pa iente para su evalua i n de nitiva estudios imagenol gi os La la era i n de
la m dula espinal o urre uando sus te idos se ragmentan o ortan es un tipo de
lesi n ue suele ausar da o neurol gi o irreversi le
El orte transversal de la m dula verte ral puede lasi arse omo ompleto o
in ompleto En el ompleto todas las v as medulares se interrumpen las
un iones distales al sitio se pierden De ido al e e to adi ional del edema la
determina i n de la e tensi n de la p rdida de un i n tal ve no sea pre isa hasta
24 horas despu s de la lesi n Los ortes transversales m s ompletos de la
m dula verte ral dan omo resultado paraple a o uadriple a dependiendo del
nivel de la lesi n En el orte transversal in ompleto de la m dula verte ral algunas
v as un iones sensoriales motoras se mantienen inta tas El pron sti o de
re upera i n es me or en estos asos ue ante un orte transversal ompleto
No es posi le en el am iente prehospitalario dis ernir si el d it neurol gi o

resultante se de e a ontusi n medular sho medular o un da o m s grave de la
m dula espinal Por lo tanto todos los pa ientes on sospe ha de L V de en ser
valorados tratados sin tener en uenta esta distin i n
Los tipos de lesi n medular in ompleta in lu en los siguientes:
El s ndrome de ord n anterior por lo general es resultado de la presen ia de

ragmentos seos o presi n so re las arterias ra u deas anteriores ue dan
omo onse uen ia el in arto o da o de la ara anterior de la m dula verte ral
igura 9 9 Los s ntomas in lu en p rdida de la un i n motora de las
sensa iones de dolor temperatura ta to ligero Sin em argo se onservan
algunas per ep iones de ta to ligero movimiento posi i n vi ra i n a trav s
de tra tos medulares posteriores inta tos
Figura . índrome medular

anterior.
igura 9 9 S ndrome medular

anterior
El s ndrome entromedular suele presentarse on la hipere tensi n de la 303

regi n ervi al en espe ial en pa ientes ue pudiesen ha er tenido estenosis
previa por ausas degenerativas o ong nitas igura 9 10 Los s ntomas
in lu en de ilidad o parestesias en las e tremidades superiores pero on una
p rdida menos signi ativa de la uer a la sensi ilidad en las e tremidades
in eriores Este s ndrome ausa grados varia les de dis un i n vesi al
El s ndrome de Bro n S uard es ausado por una lesi n penetrante e in lu e
el semi orte transversal de la m dula verte ral ue a e ta a s lo uno de sus
lados igura 9 11 Las mani esta iones in lu en da o ompleto de la m dula
verte ral p rdida de un i n del lado a e tado motora de vi ra i n
movimiento posi i n on ausen ia de per ep i n del dolor la temperatura
en el lado opuesto a la lesi n 27
Figura .1 índrome medular

central.
igura 9 10 S ndrome medular

entral
Figura .11 índrome de

ro n quard.
igura 9 11 S ndrome de Bro n

S uard
En tanto el sho medular representa una p rdida de la transmisi n de se ales

motoras sensoriales en la m dula espinal se undaria a la lesi n se de e
di eren iar del sho neurog ni o un sho de tipo distri utivo on signos
siopatol gi os ausados por la p rdida de est mulos e erentes simp ti os ha ia el
ora n los vasos peri ri os Sin una estimula i n simp ti a apropiada la
transmisi n de se ales parasimp ti as sin oposi i n da lugar a radi ardia
dilata i n de las arterias venas peri ri as La dilata i n de las arterias ausa
p rdida de la resisten ia vas ular peri ri a la dilata i n de los vasos da omo
resultado estasis venoso am os aspe tos disminu en el retorno venoso a las
avidades ard a as dere has por lo tanto la pre arga ard a a En om ina i n
on la radi ardia puede o urrir un des enso severo del gasto ard a o e uerde
ue el pa iente on sho hipovol mi o se presenta on ta ui ardia en respuesta
a la hipotensi n ue la piel se en uentra r a h meda pega osa por ue los

vasos sangu neos peri ri os se onstri en desv an el volumen ha ia los rganos
vitales en un intento por mantener la presi n arterial Por el ontrario el dato
siol gi o l si o vin ulado on el sho medular es de radi ardia hipotensiva
ue puede re uerir tratamiento on atropina u otro agente parasimpati ol ti o
adem s de otros m todos de reanima i n intensiva Otros datos rela ionados on
el tono parasimp ti o sin oposi i n in lu en piel aliente ru or priapismo
ere i n prolongada anormal del pene omo resultado de vasodilata i n En la
pr ti a los pa ientes on L V sho medular a menudo presentan otras
lesiones ue pueden dar omo resultado sho hipovol mi o adem s del
neurog ni o lo ue di ulta m s la evalua i n el tratamiento
Per usi n de la m dula espinal

El suministro sangu neo de la m dula verte ral est determinado par ialmente por
la presi n de per usi n SCPP :
Presi n de per usi n de la m dula verte ral SCPP presi n arterial media PA
presi n e tr nse a
Varios a tores pueden a e tar la per usi n o igena i n de la m dula espinal as

omo la presi n e tr nse a:
Presi n arterial media PA La PA es la prin ipal determinante de la

per usi n de la m dula espinal La reanima i n ade uada tiene omo
o etivo una PA de 90 mm Hg mediante la administra i n de solu iones
medi amentos esto es ru ial para mantener la per usi n La hipotensi n
sist mi a de nida por una presi n sist li a 90 mm Hg en ual uier
momento despu s de una L V se rela iona on un peor desenla e
neurol gi o 28
Congesti n venosa medular Puede ser e e to de trom osis venosa o de la
ompresi n e tr nse a de los vasos medulares omo resultado un aporte
sangu neo inade uado En un m ito mi rovas ular la PA de e ser ma or
en el onte to de la ongesti n de las venas medulares a ue propulsa la
sangre a trav s de la ona de ongesti n venosa para al an ar un
inter am io ade uado de o geno
Hipo ia Los pa ientes on trauma a menudo presentan pro lemas
pulmonares ue pueden dar lugar a un menor inter am io de o geno
omo resultado una presi n par ial a a de o geno arterial en sangre La
administra i n de o geno suplementario el mantenimiento de la v a
a rea son ru iales para garanti ar un suministro sangu neo ade uado a la
m dula espinal
edi amentos u hos anest si os de uso re uente ue in lu en mor na
otros opioides pueden redu ir el gasto ard a o por sus e e tos
inotr pi os negativos so re el mio ardio 29 Si ien el ontrol del dolor en
un pa iente traumati ado es importante estos rma os de en
administrarse on pre au i n para permitir la per usi n o igena i n

ade uadas de la m dula espinal

ISBN 9781284103304
Fisiopatología
eanima i n ini ial 304

La reanima i n intensiva uega un papel r ti o en el tratamiento prehospitalario
del sho rela ionado on una L V en la disminu i n del d it neurol gi o la
preven i n de da o neurol gi o se undario La patogenia de la lesi n neurol gi a
se undaria surge de la p rdida de autorregula i n ue lleva a una disminu i n de
la mi ro ir ula i n medular ma or da o is u mi o El aumento temprano
agresivo del volumen de la presi n arterial pueden me orar esta mi ro ir ula i n
disminuir el riesgo de lesiones se undarias de la m dula espinal 30
Adi ionalmente hasta el 30 de los asos de L V se rela iona on traumatismos
m ltiples hemorragias graves lo ue se re e a en la tasa de mortalidad del 20
antes del ingreso hospitalario de los pa ientes on L V el n asis ne esario en
los es uer os de una ade uada reanima i n en el ampo 31
Idealmente la reanima i n ini ial del pa iente on L V de e in luir medidas para

onservar un o etivo en la PA de al menos 90 mm Hg durante siete d as
despu s de la lesi n 32 33 lo ue a menudo se logra on uso de solu iones
ristaloides oloides o produ tos sangu neos a trav s de un a eso venoso
apropiado para resta le er tanto omo sea posi le el aporte sangu neo
nervioso 31 En el pa iente de L V politraumati ado es importante ue los
proveedores de aten i n prehospitalaria sopesen el riesgo ene io poten ial de
la hipotensi n permisiva Dados los riesgos de empeorar la gravedad de la L V
on estados de a a per usi n transitoria en general de e evitarse la hipotensi n
permisiva siempre ue se sospe he L V 34 3 De e evitarse la reanima i n on
volumen ue in lu a solu iones glu osadas in e tadas por dos motivos Primero
la glu osa tiene un meta olismo r pido ue de a un e eso de agua li re on alta
pro a ilidad de avore er la apari i n de edema En segundo lugar demasiada
glu osa lleva a hiperglu emia ue da omo resultado un aumento del
meta olismo anaer i o elular ue produ e in remento de la on entra i n de
la tato disminu i n del pH sist mi o peores resultados 31
Tam i n es importante re ordar ue las L V altas en C o por arri a onllevan

m s pro a ilidad de re uerir interven iones ardiovas ulares omo el uso de
vasopresores mar apasos Las ras simp ti as vasomotoras a andonan la
m dula verte ral entre la primera uarta v rte ras tor i as pueden ortarse
transversalmente en las lesiones ervi ales m s altas en tanto las parasimp ti as
trans urren dentro del nervio vago uera de la m dula espinal ha ia el t ra lo
ue da omo resultado un u o parasimp ti o no ontrolado la parado a de la
radi ardia hipotensiva 37 Los estudios han mostrado ue la PA promedio de los
pa ientes on lesiones ervi ales ompletas es de s lo mm Hg uando arri an a

la unidad de uidados intensivos astante menor del o etivo de 90 mm Hg de la
PA ne esario para mantener una per usi n ade uada de la m dula espinal En
un estudio se revel ue 40 de los pa ientes on L V ervi al ompleta se
presentaron on signos de sho neurog ni o re uirieron soporte inmediato on
rma os vasopresores 30 Si ien los primeros res atistas presentes en el sitio del
a idente estar n alertas en sus es uer os de reanima i n ante todas las lesiones
medulares de e ha erse n asis en los pa ientes de L V ervi al para o tener los
me ores resultados neurol gi os posi les

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Evaluación
Evalua i n
La lesi n medular al igual ue otras a e iones de e valorarse en el onte to de
otras lesiones altera iones presentes Despu s de lograr la seguridad del
proveedor de aten i n prehospitalaria el es enario la evalua i n primaria es la
prioridad m s importante La evalua i n r pida del es enario los ante edentes
del su eso de en determinar si ha pro a ilidad de una lesi n ra u dea ue
re uerir a la prote i n de la olumna verte ral on inmovili a i n e terna La
a e a se lleva a una posi i n neutra a menos ue est ontraindi ado ver la
des rip i n so re la esta ili a i n manual alineada de la a e a m s adelante en
este ap tulo La a e a se mantiene en esa posi i n hasta ue la evalua i n
revela ue no ha indi a i n de la inmovili a i n o se sustitu e on un dispositivo
de restri i n del movimiento de la olumna verte ral omo un ollar n una
rula espinal un ol h n de va o o un dispositivo de tipo hale o Si no se ha
de nido el me anismo de lesi n no se puede ha er apropiadamente la evalua i n
del es enario o desde otro punto de vista si no es on a le se de e asumir la
presen ia de lesi n de la olumna verte ral e ini iar la inmovili a i n e terna hasta
ue se pueda ha er una evalua i n m s ompleta
En el ampo se ha e una e plora i n neurol gi a r pida para identi ar d it
evidentes poten ialmente rela ionados on una L V Se pide al pa iente ue
mueva sus e tremidades superiores e in eriores ual uier halla go anormal
de e ser resgistrado Despu s se veri a la presen ia o ausen ia de sensi ilidad
ini iando en los hom ros ontinuando de orma des endente hasta los pies No
es ne esario ha er una e plora i n neurol gi a ompleta en el onte to
prehospitalario a ue no proveer in orma i n adi ional ue modi ue las
de isiones en uanto a los uidados re ueridos onstitu e s lo un desperdi io
de tiempo pre ioso en el es enario el retraso del transporte
La e plora i n neurol gi a r pida de e repetirse despu s de ue el pa iente se

inmovili a en ual uier momento en ue se despla e al arri ar a las
instala iones re eptoras lo ue a udar a identi ar ual uier am io en su
estado ue pudiese ha er o urrido despu s de la revalua i n primaria
Tradi ionalmente se instru a a los proveedores de aten i n prehospitalaria en ue

la sospe ha de una lesi n ervi al se asa tan s lo en el me anismo de lesi n
ue se re uiere su inmovili a i n para ual uier pa iente on un me anismo ue
pueda sugerir una lesi n Hasta ha e po o esta generali a i n ha ausado una
alta de gu as l ni as laras para la valora i n de las L V El me anismo de la
lesi n nun a de e ser el ni o medio para determinar la ne esidad de restri i n
de los movimientos de la olumna verte ral a ue representa s lo un a tor en
un pro eso multi a ti o de toma de de isiones para determinar si es apropiada 30
di ha restri i n na valora i n de la inmovili a i n del uello la olumna
verte ral tam i n de e in luir la un i n motora sensitiva presen ia de dolor e
hipersensi ilidad la on a ilidad en el pa iente omo predi tores de una L V
Adem s el pa iente ui no se ue e de dolor en la olumna ervi al uando
aso iada a sta urse on una lesi n m s dolorosa ue distrae omo una ra tura
de mur 37 u a de ni i n sigue siendo motivo de ontroversia Sin em argo el
proveedor de aten i n prehospitalaria de e tomar en onsidera i n las lesiones
aso iadas mientras valora a un pa iente on una posi le TCI ue poten ialmente
disminu e el um ral para apli ar la restri i n del movimiento de la olumna
verte ral si ha pro a ilidad de una lesi n distra tora 38 41 El al ohol o los
rma os ue el pa iente pudo ha er ingerido as omo la lesi n ere ral
traum ti a pueden tam i n o sta uli ar la per ep i n de dolor del pa iente
enmas arar una lesi n grave Posi lemente no est indi ada la restri i n del
movimiento de la olumna verte ral en los pa ientes alertas on una e plora i n
on a le sin d it neurol gi o dolor de uello o dorso sin una lesi n
signi ativa ue distrae En a uellos on ual uiera de estos a tores positivos a la
e plora i n o en uienes no puede ha erse de manera on a le de e
ontinuarse la restri i n del movimiento verte ral
Traumatismos ontusos
El trauma ontuso es un me anismo re uente de TCV usti a su valora i n
uidadosa por el proveedor de aten i n prehospitalaria Los a identes
automovil sti os las a das son ausa de m s de la mitad de las ra turas de la
olumna verte ral rela ionadas on un traumatismo ontuso 19 En grandes
metaan lisis ue in lu eron m s de 00 000 pa ientes se determin la tasa de
ra turas tora olum ares de asi 7 en todos los traumatismos ontusos on m s
de un 2 su ientemente graves para ausar una L V 19 Las lesiones de la
olumna ervi al onllevan el ma or riesgo de L V omo resultado altera i n
neurol gi a en ompara i n on las de la olumna tor i a o lum ar 1 En
estudios de la valora i n de i ras similarmente grandes de pa ientes se lesion la
olumna ervi al en m s de de los asos de traumatismo ontuso es
onsidera lemente ma or en a uellos ue est n in ons ientes o han su rido una
lesi n en la a e a 42 43 Casi la mitad de las lesiones ervi ales por traumatismo
ontuso son inesta les por lo tanto ha una oportunidad r ti a de interven i n
prehospitalaria para prevenir lesiones se undarias 44
Como gu a general de e presuponerse la presen ia de lesi n ra u dea una

olumna verte ral poten ialmente inesta le reali ar de inmediato la esta ili a i n
manual de la olumna ervi al ha er una valora i n para determinar la
ne esidad de restri i n de la movilidad verte ral en las siguientes ir unstan ias:
Cual uier me anismo ontuso ue produ o un impa to violento so re la

a e a el uello el tron o o la pelvis p e asalto atrapamiento en un olapso
estru tural
In identes ue produ en uer as de a elera i n de elera i n o e i n lateral
del uello o el tron o s itas p e a identes automovil sti os a velo idad
moderada o alta peatones golpeados por un veh ulo impli ados en una
e plosi n
Cual uier a da en espe ial de los adultos ma ores
E pulsi n o a da de un transporte motori ado o on impulso de otra uente p
e monopatines patinetas i i letas autom viles re reativos moto i letas
Cual uier in idente en aguas po o pro undas p e u eo navega i n
orporal
Otras situa iones a menudo vin uladas on lesi n medular in lu en las siguientes:
Lesiones e li as on ual uier altera i n aguda del estado mental

Da o signi ativo del as o
Lesi n ontusa signi ativa del tron o
Impa to u otras ra turas por desa elera i n de las piernas o aderas
Lesiones signi ativas lo ali adas en reas de la olumna verte ral
Estos me anismos de lesi n de en indi ar una e plora i n e haustiva ompleta

del pa iente para determinar la ne esidad de reali ar restri i n de la movilidad
verte ral Si no se en uentran puede interrumpir la esta ili a i n manual de la
olumna ervi al
El uso ade uado de inturones de seguridad para restri i n ha mostrado salvar

vidas disminuir las lesiones de a e a ara t ra Sin em argo tales
restri iones no des artan por ompleto la posi ilidad de una lesi n medular En
olisiones signi ativas de impa to rontal uando o urre una de elera i n s ita
importante el torso restringido se detiene repentinamente a medida ue se
a tivan los inturones de seguridad del asiento el hom ro pero la a e a sin
restri i n puede ontinuar su movimiento ha ia adelante Si la uer a de
de elera i n es su ientemente uerte la a e a se mover en des enso hasta
ue la mand ula golpee la pared tor i a girando on re uen ia a trav s de la
orrea diagonal del reposa a e as Tal hiper e i n rota i n r pida or ada del
uello puede ausar ra turas por ompresi n de las v rte ras ervi ales
despla amiento de las arillas arti ulares lu a i n de las ap sis distensi n de
la m dula espinal Di erentes me anismos pueden ausar traumatismos ra u deos
en v timas on restri i n en las olisiones posteriores o laterales El grado de
da o al veh ulo las otras lesiones del pa iente son a tores lave para
determinar si se ne esita restri i n de la movilidad
Traumatismos penetrantes
La lesi n penetrante representa una onsidera i n espe ial on respe to al
poten ial de traumatismo verte ral 4 En general si un pa iente no su ri una
lesi n neurol gi a de nitiva en el momento en ue o urri el traumatismo
penetrante ha po a preo upa i n de la apari i n su siguiente de una L V
e uadro 9 1 de ido al me anismo de lesi n a la inem ti a rela ionada on la
uer a involu rada Los o etos penetrantes generalmente no produ en ra turas
verte rales inesta les por ue el trauma penetrante a di eren ia de las lesiones
ontundentes produ e un riesgo m nimo de rear lesiones seas o ligamentosas
inesta les n o eto penetrante ausa lesi n a su paso Las heridas por arma de
uego son ausas re uentes de ontusi n medular Si ien el pro e til puede
ortar transversalmente la m dula verte ral ausar una lesi n irreversi le el
impa to al sti o a su paso er a de la m dula verte ral re uentemente ausa 30
ontusi n ue puede re uperarse Las lesiones por arma lan a rara ve ausan
L V sin em argo pueden ser posi les Adem s de la erar estru turas
neurol gi as las lesiones por arma lan a pueden produ ir edema tisular lo al
on ontusi n medular se undaria
e uadro 9 1 Lesiones penetrantes
Las lesiones penetrantes en s no son indi a i n de restri i n de la movilidad

verte ral

verte ral
Se puede usar el me anismo de lesi n omo omplemento para determinar las
indi a iones restri i n de la movilidad verte ral igura 9 12 El punto lave es
ue una valora i n si a ompleta a ompa ada on un uen ui io l ni o
guiar n la toma de de isiones
Figura 9.12 Indicaciones para restricción de la movilidad verte ral.
igura 9 12 Indi a iones para restri i n de la movilidad verte ral
En el a o 2018 el Comit de Trauma del Colegio Ameri ano de Ciru anos la

Aso ia i n Na ional de Servi ios di os de rgen ia de E S el Colegio
Ameri ano de di os de rgen ias a tuali aron las re omenda iones en uanto
al uso de la restri i n del movimiento verte ral Con ase en estas
re omenda iones las pu li a iones a tuales de e onsiderarse la restri i n del
movimiento ra u deo uando ha a un me anismo ontuso de lesi n on
ual uiera de las indi a iones enlistadas en el e uadro 9 2
e uadro 9 2 Indi a iones de restri i n de la movilidad verte ral
i ersensi ilidad y o dolor ra deo en la l nea media , 7 Incluye el dolor

subjetivo o con el movimiento, la hipersensibilidad puntual o de defensa de las
estructuras en la zona vertebral.
Alteraci n del grado de conciencia o into icaci n (p. ej. T I, o la influencia de
alcohol u otras sustancias intoxicantes). , 7
ar lisis y o s ntomas o signos ne rol gicos focales (p. ej. entumecimiento y o
debilidad motora). , 7 Incluyen parálisis bilateral, parálisis parcial, paresia
(debilidad), entumecimiento, punzadas o escozor, shock medular o neurogénico por

debajo del nivel de la lesión. En los hombres, una erección continua del pene
(priapismo) puede ser índice adicional de una LMV.
eformidad anat mica de la col mna erte ral. , 7 Incluye cualquier alteración
estructural de la columna vertebral detectada en la exploración física del paciente.
resencia de na lesi n distractora
nca acidad ara com nicarse 7
Varios signos s ntomas importantes son preo upantes en uanto a traumatismos

graves de la olumna verte ral e uadro 9 3 Sin em argo su ausen ia no
des arta de nitivamente la lesi n medular
e uadro 9 3 Signos s ntomas de traumatismo verte ral
Dolor en el cuello o la espalda

Dolor con el movimiento del cuello o la espalda
Dolor a la palpación de la cara posterior del cuello o la línea media del dorso
Deformidad de la columna vertebral
Contractura refleja o rigidez antiálgica de los m sculos del cuello o la espalda
Parálisis, paresia o parestesias en las extremidades, en cualquier momento después
del incidente
Signos y síntomas de shock neurogénico
Priapismo (en los varones)
En un es uer o por disminuir el uso inne esario de la restri i n de movimientos

verte rales en parti ular on una ta la espinal larga estas organi a iones de
pro esionales tam i n indi an ue no se re uiere ne esariamente la
inmovili a i n en una rula espinal larga si el pa iente umple on todos los
riterios enumerados en el e uadro 9 4 47
e uadro 9 4 Criterios para determinar u ndo es inne esaria la

restri i n del movimiento verte ral
Nivel normal de conciencia (calificación de 15 en la escala de coma de lasgo )

Sin hipersensibilidad o anomalía anatómica de la columna vertebral
Sin lesión distractora
Sin intoxicación
Sin datos o hay hallazgos neurológicos
Los pa ientes on una lesi n penetrante p e por arma de uego o pun ante en
la a e a uello o tron o sin datos de lesi n medular on signos o s ntomas
neurol gi os p e entume imiento pun adas p rdida de la un i n motora o

sensitiva o la p rdida real del ono imiento no de en inmovili arse 47 0 En
numerosos estudios se mostr ue las lesiones de olumna inesta les rara ve se
presentan por traumatismos penetrantes en a e a uello o tron o 1 8 las
lesiones penetrantes aisladas por s mismas no son indi a i n de restri i n del
movimiento de la olumna verte ral De ido al riesgo mu a o de lesi n medular
inesta le puesto ue las otras lesiones readas por un trauma penetrante a
menudo tienen ma or prioridad terap uti a los pa ientes on traumatismo
penetrante no de en ser o eto de inmovili a i n verte ral De he ho en un
estudio retrospe tivo ue us las ases de datos de traumatolog a na ional se
do ument ue los pa ientes on traumatismos penetrantes ue eran o eto de
inmovili a i n ra u dea en el ampo ten an una tasa de mortalidad glo al ma or
omparados on los ue no eran inmovili ados 9

ISBN 9781284103304
valuación
Las lesiones penetrantes en s no son indi a i n de restri i n de la movilidad 307

verte ral A menos ue ha a un me anismo se undario o datos de lesi n medular
no de e apli arse de manera sistem ti a la restri i n del movimiento verte ral en
los pa ientes on lesiones penetrantes
El prin ipal o etivo de la aten i n prehospitalaria es re ono er las indi a iones

para la restri i n del movimiento de la olumna verte ral en lugar de intentar
inmovili ar la olumna verte ral 0 7 De ido a ue mu hos pa ientes no tienen
una lesi n en la olumna verte ral es apropiado un en o ue sele tivo para reali ar
la restri i n del movimiento de la olumna espe ialmente por ue se ha
demostrado ue la inmovili a i n de la olumna produ e e e tos adversos en
voluntarios sanos in lu endo aumentos en el es uer o respiratorio is uemia de la 308
piel dolor 8 Este a orda e sele tivo de la restri i n del movimiento verte ral es
todav a m s importante en la po la i n de adultos ma ores ue pudiese ser m s
sus epti le a la p rdida de ontinuidad de la piel presentar en ermedad
pulmonar aso iada Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en entrarse
en las indi a iones apropiadas para reali ar la restri i n del movimiento
verte ral 9 pero la reali ar n s lo uando est indi ada para prevenir las
ompli a iones se undarias 4 47 Si no ha indi a iones despu s de una
e plora i n uidadosa e haustiva tal ve no se ne esite la inmovili a i n
ra u dea La piedra angular de la aten i n e itosa de las lesiones verte rales es la
misma ue on ual uier otro tipo de trauma onsiste en una valora i n de
primera alidad on un tratamiento apropiado oportuno
Cuando un pa iente presenta un me anismo de lesi n preo upante en ausen ia

de las indi a iones enlistadas anteriormente de e valorarse su on a ilidad n
pa iente on a le se en uentra tran uilo ooperativo on un estado mental
normal por ompleto n pa iente no on a le puede mostrar ual uiera de los
siguientes:
Altera i n del estado mental uienes su rieron un traumatismo

raneoen e li o ue aus altera i n de su estado de on ien ia no pueden
valorarse ade uadamente de e reali arse restri i n de la movilidad De
manera similar los pa ientes a o la in uen ia de drogas o al ohol se
inmovili an tratan omo si tuvieran una lesi n ra u dea hasta ue se almen
ooperen muestren so riedad su e plora i n si a resulte normal
Lesiones dolorosas ue distraen Las lesiones mu dolorosas pueden distraer
al pa iente de otras menos dolorosas e inter erir on el suministro de
respuestas on a les durante la valora i n 37 Son e emplos una ra tura de

mur o una gran uemadura ver igura 9 12
Barreras de omuni a i n Se pueden en ontrar pro lemas de omuni a i n
en los pa ientes on arreras de lengua e altera i n auditiva ni os mu
pe ue os o ue no pueden omuni arse e a mente por ual uier motivo
El pa iente de e reevaluarse ontinuamente para garanti ar su a ilidad en todas

las ases de una evalua i n Si en ual uier momento muestra signos o s ntomas o
se en uentra en duda la on a ilidad de su e plora i n de e asumirse ue el
pa iente presenta una lesi n verte ral e implementarse t ni as ompletas de
restri i n de la movilidad verte ral
En mu has ir unstan ias el me anismo de lesi n no es sugerente de una lesi n

ervi al p e Ca da so re una mano hipere tendida produ i n de la ra tura de
Colles ra tura distal de radio ito En estos pa ientes ante una e plora i n
normal una valora i n apropiada no est indi ada la restri i n

ISBN 9781284103304
Tratamiento
Tratamiento
Si se sospe ha una TCV es apropiada la restri i n del movimiento verte ral el
proveedor de aten i n prehospitalaria de e preparar al pa iente para su traslado
mediante la limita i n segura del movimiento de la olumna verte ral El o etivo
de la restri i n de la movilidad verte ral es limitar el despla amiento e esivo de
la olumna de uien pudiese presentar una altera i n inesta le llevar a una
lesi n neurol gi a se undaria en este onte to Este tema es ontrovertido pero
algunos m di os reen ue la limita i n del movimiento se puede lograr por el giro
uidadoso del uerpo on uso de una s ana o una ta la de desli amiento para
ha er el traslado mantener al pa iente en posi i n plana so re la amilla de la
am ulan ia Otros onsideran ue si ien tales t ni as representan el est ndar de
aten i n para la prote i n de la olumna verte ral dentro del am iente
hospitalario posi lemente sea m s seguro el uso de un dispositivo omo una
rula espinal larga una amilla uerte o un ol h n de va o para aminorar el
riesgo de despla amiento de un segmento verte ral inesta le en el am iente
prehospitalario Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en omprender
ue algunos pa ientes presentan riesgo de lesi n neurol gi a se undaria ue
ual uiera ue sea el m todo ue empleen para disminuirlo de e ser e a para
evitar una dis apa idad neurol gi a inne esaria Si ien ha onsenso a er a de
las re omenda iones generales ue se ha en en este li ro se re ono e ue la
investiga i n ient a a tual la omprensi n de la restri i n del movimiento
verte ral son in ompletas e imper e tas Con orme aumentan las prue as las
re omenda iones siguen evolu ionando el tratamiento l ni o nalmente es
responsa ilidad de ada proveedor de aten i n prehospitalaria todos de en
ono er los proto olos lo ales dialogar on sus supervisores dire tor m di o
respe to de las t ni as espe as ue usar n para tratar a estos pa ientes
Se pueden usar varios m todos para la restri i n del movimiento verte ral La
ta la r gida sigue siendo e a apropiada para mu hos en transportes en
distan ias ortas on dura iones reves sin em argo este dispositivo de e
evitarse en lo posi le para los traslados m s prolongados a ue se vin ula on
ompli a iones omo ma ores molestias l eras por presi n o la restri i n de la
respira i n 4 48 0 70 72 Las amillas uertes o el ol h n al va o pueden usarse
omo alternativa de una ta la r gida larga a ue estos dispositivos suelen ser
m s iles de emplear m s modos e uadro 9 De en inmovili arse la
a e a el uello el tron o la pelvis ada uno en una posi i n neutral para
prevenir ual uier movimiento adi ional de la olumna verte ral inesta le ue
pudiese ausar da o de la m dula espinal La inmovili a i n ra u dea sigue el

prin ipio om n del tratamiento de las ra turas: inmovili ar la arti ula i n previa
la posterior al sitio de lesi n De ido a la anatom a de la olumna verte ral este
prin ipio de inmovili a i n de e e tenderse m s all ue ustamente la
arti ula i n previa posterior a una lesi n verte ral ue se sospe ha La
arti ula i n superior a la olumna signi a la de la a e a la in erior la de la
pelvis
e uadro 9 La amilla u hara
alla e o inson de Portland aine invent la amilla u hara tam i n

ono ida omo alme a amilla ortop di a de o ertson de u hara en 1943
se patent en 1947 73 sa a apenas una a ertura arti ulada en el e tremo
pod li o La orma ue se ono e ho on dos a erturas arti uladas ue
patentada por erno en 1970
La amilla u hara igura 9 13 om nmente se a ri a en metal aluminio u

otro de po o peso pero ahora se usan pl sti os modernos m s a menudo
Tiene un dispositivo en dos partes ue permite olo ar las mitades separadas
a o ada lado del pa iente sin manipula i n e esiva Despu s de a oplar las
dos mitades se puede elevar al pa iente trans erirlo a una amilla de
am ulan ia o ol h n de va o
Figura 9.1 amilla cuchara.
igura 9 13 Camilla u hara
ones and Bartlett Pu lishers Cortes a de IE SS
Cuando se en uentra retra da para su alma enamiento la amilla u hara

mide 1 m de largo 0 4 m de an ho pero se puede e tender hasta asi 2 0
m para adaptarse a la talla del pa iente Su peso es asi el mismo ue el de
una ta la larga Los l mites de peso a epta les del pa iente var an de a uerdo
on las espe i a iones del a ri ante por lo general de 1 0 a 300 g La
amilla u hara se puede usar omo herramienta para transportar a un
pa iente por una gran distan ia onsiderando ue se le asegure
apropiadamente on intas Ha algunas prue as de ue la amilla u hara
ausa menos molestia ue la ta la r gida larga pudiese dar lugar a un menor

movimiento de la olumna verte ral durante su apli a i n 74
Loed Haederl inventaron el ol h n al va o en ran ia e uadro 9 Otras

uentes dan r dito a Eri unereldt un sue o ue in orm de la idea a nales de
la d ada de 19 0 despu s de ver un pa uete de semillas de a envasadas al
va o
e uadro 9 La rula on ol h n de va o
La rula on ol h n de va o igura 9 14 es una herramienta de transporte

e inmovili a i n ue se usa despu s de ue se trans ri al pa iente al interior
de la am ulan ia en una amilla u hara Se trata de una olsa de pol mero
herm ti a llena de pe ue as es eras de poliestireno ue uenta on una
v lvula Cuando el aire dentro del ol h n al va o se retira la presi n
atmos ri a del e terior omprime las es eras apil ndolas ormando un
le ho r gido ue se adapta al ontorno orporal del pa iente
Figura 9.1 Férula con colchón de vacío.
igura 9 14 rula on ol h n de va o
Cortes a de Hart ell edi al
El ol h n al va o evolu ion onsidera lemente en la ltima d ada Ho es

m s an ho largo ue la versi n original uenta on un me or sistema de
v lvula para retirar m s ilmente el aire de su interior lo ue impli a el uso
de una om a de va o a sea una unidad el tri a de aspira i n o una de

mano
El ol h n ue se o serva a u tiene orma de V lo ue permite a los

proveedores de aten i n prehospitalaria preparar al pa iente on ma or
seguridad Las intas para a i n transporte est n osidas al ol h n lo ue
las ha e iles de usar manipular
Como on la ma or a de las herramientas m di as ha mu has mar as di erentes

de ol hones de va o por lo tanto los proveedores de aten i n prehospitalaria
de en ono er el dispositivo parti ular parti ipar en entrenamientos re uentes 309
para su uso
Varios estudios han mostrado ue el ol h n de va o provee un grado mu ho

ma or de omodidad al pa iente ue la ta la r gida larga 7 80 Es relevante
men ionar ue el ol h n de va o es similar a la ma or a de las ta las espinales
permite el paso de los ra os de modo ue no es ne esario retirar al pa iente de
los sistemas de inmovili a i n mientras se valora en el departamento de
urgen ias
La e i n o e tensi n anterior moderada de los ra os puede ausar movimientos

signi ativos de la intura es apular Cual uier despla amiento o angula i n de la
pelvis da omo resultado el movimiento del sa ro las v rte ras a l unidas Por
e emplo el movimiento lateral de am as piernas unt ndolas puede ausar 310
angula i n de la pelvis e i n e terna de la olumna
Las ra turas de una regi n de la olumna verte ral se aso ian on ra turas de
otras reas de la olumna verte ral 7 Por lo tanto la instru i n adi ional ha sido
onsiderar a toda por i n de la olumna verte ral on soporte de peso ervi al
tor i a lum ar sa ra omo una sola entidad e inmovili arla sostenerla de
manera ompleta para al an ar una inmovili a i n apropiada uando ha
sospe ha de una lesi n aso iada La posi i n supina es la posi i n m s esta le
para garanti ar un apo o ontinuo durante el mane o transporte de un pa iente
Tam i n propor iona el me or a eso para un e amen m s pro undo reanima i n
mane o adi ionales de un pa iente Cuando el pa iente est en posi i n supina
se puede a eder simult neamente a la v a a rea los o os el t ra el a domen
Los pa ientes suelen presentar una de uatro posturas generales: sentada

semiprona supina o de pie Si se sospe ha una lesi n de la olumna verte ral es
ne esario protegerla esta ili arla de inmediato as omo de manera ontinua
desde el momento en ue se visuali a al pa iente hasta ue se en uentra
asegurado me ni amente Las t ni as los e uipos omo el de esta ili a i n
manual las ta las para la mitad de la olumna los hale os de inmovili a i n las
rulas espinales los m todos apropiados de giro orporal e tra i n r pida on
esta ili a i n manual ompleta son preliminares se usan para proteger la
olumna verte ral de un pa iente permiten su movimiento seguro desde la

posi i n en ue se en ontr hasta ue se pueda implementar la restri i n de la
movilidad verte ral de nitiva
En algunos asos el pa iente puede ene iarse de las pre au iones espinales en
lugar de la restri i n ompleta del movimiento de la olumna usando uno de los
dispositivos men ionados anteriormente Las pre au iones para la olumna
verte ral se pueden reali ar apli ando un ollar n ervi al r gido asegurando
rmemente al pa iente a la amilla Esto es pro a lemente m s apropiado en las
siguientes situa iones:47
Pa ientes am ulatorios en el ampo

Pa ientes on dolor ervi al leve a moderado on a les sin d it o
mani esta i n neurol gi a alguna sin dolor dorsal o tora olum ar
Los pa ientes para uienes no est indi ado desde otros puntos de vista una
rula espinal u otro dispositivo de restri i n verte ral on ase en la
presen ia de una lesi n ue distrae un menor grado de alerta o datos de
into i a i n
A menudo se da mu ha importan ia a dispositivos de inmovili a i n parti ulares

sin omprender los prin ipios de la inmovili a i n mo modi arlos para u rir
las ne esidades de un pa iente individual Se pueden usar on seguridad los
dispositivos m todos de inmovili a i n espe os s lo on la omprensi n de
los prin ipios anat mi os ue son gen ri os para todos los m todos e uipos
Cual uier m todo in e i le detallado para usar un dispositivo no umplir on las
ondi iones varia les ue se en uentran en el ampo Independientemente del
e uipo m todo espe o usado el tratamiento de ual uier pa iente on una
olumna inesta le de e seguir los pasos generales des ritos en la siguiente
se i n
todo general
Cuando se toma la de isi n de inmovili ar a un pa iente traumati ado siga los
siguientes prin ipios:
ovili ar la a e a del pa iente en una posi i n neutral apropiada

alineada a menos ue este ontraindi ada ver la siguiente se i n
ontrol manual ontinuo esta ili a i n alineada sin interrup i n
Valora i n del pa iente mediante la evalua i n primaria administra i n
inmediata de la interven i n re uerida
Veri ar la apa idad motora del pa iente la respuesta sensitiva la
ir ula i n en las uatro e tremidades si su estado lo permite
E aminar el uello del pa iente medir olo ar un ollar ervi al e a de
a uste ade uado
Dependiendo de la situa i n de ue tan r ti as sean las lesiones del
pa iente ol uesele una ta la orta o un dispositivo de tipo hale o o
sese una manio ra de e tra i n r pida si se en uentra dentro de un

veh ulo Colo ue al pa iente so re una rula espinal larga u otro
dispositivo de inmovili a i n apropiado si a e so re el piso
Inmovili ar el tron o del pa iente en el dispositivo de manera ue no se
pueda despla ar ha ia arri a a a o a la i uierda o dere ha
Valorar amortiguar detr s de la a e a del pa iente adulto o el t ra del
pa iente pedi tri o seg n sea ne esario
Inmovili ar la a e a del pa iente en el dispositivo manteniendo su
posi i n neutral
na ve ue el pa iente se en uentra en el dispositivo de inmovili a i n si
se usa uno orto inmovili e las e tremidades in eriores de manera ue no
se puedan mover ha ia adelante o a los lados
Asegure los ra os del pa iente si est indi ado
epita la evalua i n primaria la apa idad motora del pa iente su
respuesta sensitiva la ir ula i n en las uatro e tremidades si sus
ondi iones lo permiten

na ve ue se ha determinado a partir del me anismo de lesi n ue puede
e istir una olumna verte ral lesionada el primer paso es propor ionar una
esta ili a i n manual en l nea Se su eta la a e a del pa iente se despla a on
uidado hasta una posi i n neutral a menos ue est ontraindi ado ver la
siguiente des rip i n Se mantiene una posi i n neutral ade uada en l nea sin
ninguna tra i n signi ativa en la a e a el uello S lo de e e er erse una
tra i n su iente para ausar la des arga a ial en un pa iente sentado o de pie
llevar el peso de la a e a uera del e e el resto de la olumna ervi al La

ISBN 9781284103304
Tratamiento
a e a de e mantenerse onstantemente en posi i n neutral alineada de manera 311

manual hasta ue se logre su inmovili a i n me ni a la del tron o o la
e plora i n revele ue no es ne esaria la inmovili a i n verte ral De esta manera
la a e a el uello del pa iente se inmovili an inmediatamente permane en as
si est indi ado hasta despu s del e amen en el hospital over la a e a a una
posi i n neutral en l nea presenta menos riesgo ue si el pa iente uera llevado
transportado on la a e a en una posi i n angulada Adem s tanto la
inmovili a i n omo el transporte del pa iente son mu ho m s simples on su
a e a en posi i n neutral
Contraindi a iones
El movimiento de la a e a del pa iente a una posi i n alineada neutral est
ontraindi ado en unos uantos asos Si el movimiento uidadoso de la a e a
el uello a una alinea i n neutral ausa ual uiera de los siguientes puntos se
de e interrumpir:
esisten ia al movimiento
Espasmo de los m s ulos del uello
Aumento del dolor
Ini io o aumento de un d it neurol gi o omo entume imiento parestesias
o p rdida de la apa idad motora
Compromiso de la v a a rea o la ventila i n
No de e intentarse un movimiento de alinea i n si las lesiones de un pa iente son

tan graves ue la a e a presenta una desalinea i n tal ue a no pare e
e tenderse desde la l nea media de los hom ros En estas situa iones la a e a
del pa iente de e estar inmovili ada en la posi i n en la ue se en ontr
ini ialmente A ortunadamente estos asos son raros

Los ollares ervi ales r gidos por s solos no propor ionan una inmovili a i n
ompleta simplemente a udan a sostener el uello promueven una alta de
movimiento De e lograrse la esta ili a i n del uerpo en un dispositivo de
restri i n del movimiento verte ral o la amilla de la am ulan ia para limitar
e e tivamente el movimiento verte ral durante la trans eren ia el transporte de
pa ientes
Los m todos prehospitalarios de restri i n del movimiento de la olumna

verte ral hale o una ta la verte ral orta o una rula espinal larga
ne esariamente permiten un ierto movimiento del pa iente la olumna

verte ral por ue estos dispositivos s lo se su etan e ternamente al pa iente la
piel el te ido mus ular se mueven ligeramente en el mar o es uel ti o in luso
uando el pa iente est e tremadamente ien inmovili ado La ma or a de las
situa iones de res ate impli a alg n despla amiento del pa iente de la olumna
verte ral uando se e trae traslada arga en la am ulan ia Este tipo de
movimiento tam i n se presenta uando una am ulan ia a elera desa elera
a o las ondi iones normales de ondu i n
n ollar ervi al e e tivo se asienta so re el t ra la olumna dorsal posterior la

lav ula los m s ulos del trape io donde el movimiento del te ido es m nimo
Aun permite el movimiento en C C7 T1 pero a uda a limitar la ompresi n de
tales v rte ras La a e a se asegura a o el ngulo de la mand ula en el
o ipu io El ollar r gido permite ue la arga inevita le entre la a e a el torso
se trans era de la olumna ervi al al ollar n lo ue limita la ompresi n ervi al
ue de otro modo podr a resultar
Aun ue no inmovili a por ompleto la olumna verte ral la a e a un ollar

a uda a limitar el movimiento La parte anterior r gida del ollar tam i n
propor iona un amino seguro para la orrea in erior de la a e a a trav s del
ollar anterior uando el pa iente est a n m s inmovili ado
El ollar de e ser del tama o orre to para el pa iente n ollar demasiado orto
no ser e e tivo permitir una e i n o ompresi n signi ativa de la olumna
verte ral de ido a la arga a ial un ollar demasiado grande ausar distra i n
de la olumna verte ral hipere tensi n o movimiento ompleto si la ar illa se
desli a dentro de ella 81 Adem s un ollar de e olo arse apropiadamente A uel
mu suelto ser ine a para limitar el movimiento de la a e a puede u rir de
manera a idental la por i n anterior de la mand ula la o a la nari
o stru endo la v a a rea del pa iente un ollar mu apretado puede omprimir las
venas del uello ausar aumento de la presi n intra raneal
Se dispone de mu hos ollares r gidos di erentes El m todo para determinar el

tama o la apli a i n orre tas de este dispositivo de e seguirse de a uerdo on
las re omenda iones del a ri ante n ollar mal a ustado de tama o
inade uado no a udar al pa iente puede ser lesivo en presen ia de
inesta ilidad de la olumna verte ral e uadro 9 7
e uadro 9 7 Tama o ade uado del ollar n ervi al
n ollar de tama o inapropiado mal a ustado no a udar al pa iente

puede ser lesivo si ha inesta ilidad de la olumna verte ral
El ollar se apli a despu s de llevar la a e a del pa iente a una posi i n neutral

alineada Si no se puede regresar la a e a a una posi i n neutral es di il el uso
de ollar alguno no de e onsiderarse En este aso el uso improvisado de una

s ana o toalla enrollada puede a udar a la esta ili a i n n ollar ue no
permite ue la mand ula des ienda la o a se a ra sin mover la olumna
verte ral produ ir aspira i n del ontenido g stri o uando el pa iente vomite
por lo tanto no de e usarse Los m todos alternativos de inmovili a i n de un
pa iente uando no se puede usar un ollar in lu en el uso de art ulos tales
omo s anas toallas intas En el onte to prehospitalario el proveedor de
aten i n prehospitalaria ui s re uiera ser reativo uando atiende a este tipo de
pa ientes Cual uiera ue sea el m todo usado de en umplirse los on eptos
si os de la inmovili a i n e uadro 9 8
e uadro 9 8 u as para el uso de ollarines ervi ales r gidos
Collares r gidos:
Su uso aislado no inmoviliza adecuadamente.

Deben ser de tamaño apropiado para cada paciente.
No deben inhibir la capacidad del paciente de abrir la boca o del proveedor de
atención prehospitalaria para hacerlo si ocurre emesis.
No deberían obstruir u obstaculizar la ventilación en forma alguna.
Ha ha ido in ormes de aumento de la presi n intra raneal rela ionados on el uso

de ollar en los pa ientes on traumatismo raneal Si se sospe ha en un pa iente
ue muestra signos notorios de aumento de la presi n intra raneal de e 312
onsiderarse a o arlo o in luso la apertura del ollar de e onsiderarse para
propor ionar alg n alivio 82 83
estri i n de la movilidad del tron o al dispositivo de ta la

espinal
Independientemente del dispositivo espe o usado el pa iente de e
inmovili arse de manera ue el tron o a no se pueda despla ar ha ia arri a
a a o a la dere ha o i uierda El dispositivo se asegura al tron o del pa iente de
manera ue la a e a el uello est n sostenidos e inmovili ados uando se a El
tron o la pelvis del pa iente se inmovili an on el dispositivo de manera ue las
por iones tor i a lum ar sa ra de la olumna se en uentren sostenidas no se
puedan mover El tron o de e inmovili arse on el dispositivo antes de ha er lo
orrespondiente on la a e a De esta manera se impide ual uier movimiento
del dispositivo ue pudiese o urrir uando se a ustan las intas del tron o la
angula i n de la olumna ervi al La a e a tam i n de e estar li re desde el
ta lero trasero al llegar al entro de trauma para proteger la olumna ervi al de
ual uier movimiento del torso durante la evalua i n ini ial
Ha mu hos m todos di erentes de inmovili a i n del dispositivo al tron o La

prote i n ontra el movimiento en dire i n alguna arri a a a o a la i uierda o
dere ha se de e lograr tanto en la parte superior del tron o hom ros o t ra
omo en la in erior pelvis para evitar la ompresi n el movimiento lateral de las
v rte ras el tron o La inmovili a i n de la parte superior del tron o se puede
lograr on varios m todos espe os: de a uerdo on su ompresi n de en
apli arse los prin ipios anat mi os si os de ada m todo Se impide el
movimiento e li o de la parte superior del tron o on el uso de una inta a ada
lado su eta a la ta la de a o del orde superior de ada hom ro ue despu s
pasa so re am os hom ros se a usta en un punto m s a o igura 9 1
Tam i n se puede impedir el movimiento audal del tron o utili ando intas ue
pasan apretadamente alrededor de la pelvis las e tremidades in eriores igura
91
Figura 9.15 Se impide el movimiento cefálico de la parte superior del

tronco con el uso de una cinta o licua a cada lado.
igura 9 1 Se impide el movimiento e li o de la parte superior del tron o on

el uso de una inta o li ua a ada lado
ones Bartlett Learning otogra a por Darren Stahlman
Figura 9.1 Se puede impedir el movimiento caudal del tronco

utilizando cintas que pasen apretadamente alrededor de la pelvis y
las piernas.
igura 9 1 Se puede impedir el movimiento audal del tron o utili ando intas
ue pasen apretadamente alrededor de la pelvis las piernas
En un m todo se usan dos intas para produ ir una na de ellas trans urre de
ada lado de la ta la so re el hom ro ru a la por i n superior del t ra de a o
de la a ila opuesta para a ustarse a la ta la en ese lado Este a orda e detiene
ual uier movimiento de la parte alta del tron o as endente a la i uierda o
dere ha igura 9 17
Figura 9.17 El uso de dos cintas para formar una

so re la parte superior del tóra ayuda a
impedir cualquier movimiento ascendente,
descendente, a la izquierda o derecha, de la parte
superior del tronco.
igura 9 17 El uso de dos intas para ormar una so re

la parte superior del t ra a uda a impedir ual uier
movimiento as endente des endente a la i uierda o
dere ha de la parte superior del tron o
Se puede lograr el mismo grado de inmovili a i n a ustando una inta a la ta la

pas ndola a trav s de una a ila para despu s ru ar la parte superior del t ra
llegar a la opuesta on el n de a ustarse en el otro lado Se agrega enton es una
inta o or ata a ada lado se pasa so re el hom ro para a ustarlo a la inta de la
a ila a seme an a de un par de tirantes
La inmovili a i n de la parte superior del torso de un pa iente on una lav ula

ra turada se reali a olo ando u les tipo mo hila alrededor de ada hom ro a
trav s de la a ila su etando los e tremos de ada u le en la misma asa Las
intas se mantienen er a del orde lateral de la parte superior del tron o no
ru an las lav ulas Con ual uiera de estos m todos las intas se en uentran
so re el ter io superior del t ra se pueden apretar ligeramente sin produ ir la
altera i n ventilatoria ue suele o urrir on las intas apretadas so re una parte

m s aa
La inmovili a i n de la parte in erior del tron o se puede lograr on el uso de una

sola inta apretada tensamente en la pelvis so re las restas il a as Si la rula
espinal larga tiene ue u i arse en posi i n verti al o trasladarse en es aleras o
por ierta distan ia un par de intas en la ingle proveer ma or inmovili a i n ue
la ni a a trav s de las restas il a as

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Puede evitarse el despla amiento lateral o anterior ale ndose del dispositivo 313
r gido a la mitad del tron o on el uso de una inta adi ional alrededor Cual uier
inta ue rodee al tron o entre la parte superior del t ra las restas il a as de e
a ustarse pero no tanto ue inhi a su e ursi n altere la un i n ventilatoria o
ause aumento signi ativo de la presi n a dominal Independientemente de u
dispositivo de intas o t ni a se use el prin ipio es asegurar el tron o despu s
la a e a a la ta la espinal El dispositivo la t ni a parti ular elegidos
depender n del ui io del proveedor de aten i n prehospitalaria las
ir unstan ias presentes

Si ien la ta la r gida provee restri i n del movimiento de toda la olumna
verte ral es importante omprender varios he hos a er a de la misma El ser
olo ado so re una ta la r gida es una e perien ia en e tremo in moda para el
pa iente na ta la no a o inada ausar mani esta iones de malestar dorsal
despu s de un tiempo relativamente reve Adem s el inmovili arse en una ta la
r gida se olo a una gran antidad de presi n so re las prominen ias seas en
onta to on la ta la Con el trans urso del tiempo la ir ula i n de tales onas se
ver omprometida llevar a la is uemia ne rosis ut nea l eras de de ito
Todos estos a tores de en llevar al proveedor de aten i n prehospitalaria a
olo ar alg n a o inamiento a o el pa iente disminuir al m nimo el tiempo ue
pase so re la ta la
Adem s algunos pa ientes en espe ial los ari tri os pueden e perimentar
ompromiso ventilatorio por su su e i n on intas en posi i n supina en una
ta la
Todas estas preo upa iones han llevado a un movimiento re iente para disminuir
o ha er esar por ompleto el uso de rulas o ta las espinales retirar a los
pa ientes una ve ue se han olo ado en la amilla Si ien est laro ue
demasiados pa ientes se inmovili an inne esariamente on ase s lo en el
me anismo de lesi n la red on eptual ue rodea al ta lero no se puede ignorar
Como en ual uier interven i n la apli a i n de estas estrategias terap uti as
de e onsiderarse uidadosamente Adem s si ien no es el ni o m todo para
lograr la restri i n del movimiento verte ral dadas las ompli a iones
poten iales re ono idas la rula espinal larga es til en asos sele ionados
omo un transporte reve
Ciertamente es posi le mantener la alinea i n verte ral limitar el movimiento

simplemente a omodando al pa iente en la amilla de la am ulan ia en posi i n 314
supina on un ollar n ervi al puesto sta es la t ni a usada para la
inmovili a i n de pa ientes en el hospital in luso despu s de una lesi n on
inesta ilidad ervi al o tora olum ar ormalmente diagnosti ada Si la lesi n
tora olum ar no puede des artarse sin em argo no es seguro permitir ue el
pa iente se siente on la a e a elevada de alguna orma Si se desea elevar la
a e a para aumentar la prote i n de la v a a rea onsidere despla ar la amilla
a una posi i n de Trendelen urg inversa de modo ue la olumna se mantenga
en la alinea i n verti al ompleta todo el tiempo En el hospital sin em argo los
pa ientes se pueden movili ar para su transporte on el uso de s anas varias
personas ue pueden am iarles de posi i n on seguridad para evitar el
desarrollo de l eras por presi n No suele ha er ne esidad de despla arlos en
orma verti al poten ialmente so re un terreno irregular omo es el aso
re uente durante opera iones en el ampo Tampo o ha ne esidad de
transportarlos en veh ulos on sa udidas a hes en el tr nsito Por lo tanto las
ne esidades de esta ili a i n de olumna verte ral no son tan importantes en el
hospital omo en el ampo
Adem s dado ue los tiempos de transporte de la ma or a de SE en Estados

nidos son relativamente reves ue el tiempo prolongado en ue el pa iente
ne esita mantener la restri i n del movimiento verte ral o la inmovili a i n en el
hospital el grado de malestar vin ulado on el uso de una ta la larga es mu ho
ma or ue en el am iente prehospitalario donde el riesgo de despla amiento
se undario de la olumna verte ral lesi n neurol gi a resultante es
relativamente pe ue o ste es el motivo por el ue los pa ientes de en de
manera sistem ti a se ha e retirarse de la rula espinal larga o dispositivos de
inmovili a i n po o despu s de arri ar al hospital o entro de trauma
Tam i n es posi le e traer on seguridad a los pa ientes de los veh ulos

mediante el uso de dispositivos temporales omo ta las espinales ortas
desli a les de inmediato u i arlos en la amilla de la am ulan ia sin in luso
emplear una ta la larga Esta t ni a re uiere ma or aten i n al detalle durante
los traslados del pa iente un alto grado de alerta de la ne esidad de mantener
las pre au iones respe to a las v rte ras durante todo el transporte por el
personal involu rado El mantener este grado de regula i n puede ser di il no
es raro en el am iente prehospitalario el re urrir a au iliares relativamente sin
entrenamiento para e e utar tales traslados No o stante la t ni a tiene la
venta a de ma or omodidad del pa iente menor tiempo en el es enario de
a uellos siol gi amente inesta les
Ha o urrido on re uen ia re iente en Estados nidos Europa la elimina i n del

uso de ta las largas en el am iente prehospitalario sin datos en las pu li a iones
a la e ha de un aumento en la in iden ia de lesi n neurol gi a atastr a
se undaria Si ien algunas agen ias de SE en Estados nidos empie an a
onsiderar la elimina i n del uso de ta las espinales largas en otras se ha elegido
modi ar las t ni as de su uso en un intento por limitar las molestias m s ien

ue e poner a los pa ientes al riesgo poten ial de una lesi n se undaria
atastr a Los proveedores del SE de en estar al tanto de los am ios en su
sistema a tuali arse respe to de las ltimas prue as am ios de proto olo

En mu hos pa ientes uando la a e a se olo a en una posi i n neutral alineada
la por i n m s posterior de la regi n del o ipu io se en uentra entre 1 3 8 9
ent metros m por delante de la pared tor i a posterior igura 9 18 A Por lo
tanto en la ma or a de los adultos ha un espa io entre la parte posterior de la
a e a la ta la uando sta se en uentra en posi i n neutral alineada por lo ue
de e agregarse un a o inamiento ade uado antes de asegurarla al dispositivo de
restri i n verte ral igura 9 18 B Para ue

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sea e a tal a o inamiento de e ser de un material ue no se omprima 31

ilmente Pueden usarse toallas plegadas o o ines semirr gidos rmes
dise ados para este prop sito El grado de a o inamiento ne esario de e
individuali arse para ada pa iente algunos no lo re uieren Si se inserta es aso
a o inamiento o si ste es de un material espon oso inade uado la a e a estar
hipere tendida uando se apli uen las intas Si el a o inamiento es demasiado la
a e a se despla ar en posi i n de e i n Tanto la hipere tensi n omo la
e i n de la a e a pueden aumentar el da o de la m dula verte ral de en
evitarse
Figura .1 . n algunos pacientes el permitir ue la cabe a descienda

hacia atr s al nivel de la tabla produce una hiperextensión importante de la
columna vertebral. . e re uiere aco inamiento entre la parte posterior de
la cabe a y la tabla en estos pacientes para evitar tal hiperextensión.
igura 9 18 A En algunos pa ientes el permitir ue la a e a des ienda ha ia atr s al

nivel de la ta la produ e una hipere tensi n importante de la olumna verte ral B Se
re uiere a o inamiento entre la parte posterior de la a e a la ta la en estos
pa ientes para evitar tal hipere tensi n
La misma rela i n anat mi a entre la a e a el dorso o urre uando la ma or a

de las personas se en uentra en de ito supino a sea so re el piso o en una
ta la espinal Cuando la ma or a de los adultos se en uentra en posi i n supina la
a e a retro ede ha ia una posi i n de hipere tensi n Al arri ar al es enario
de e movili arse la a e a a una posi i n neutral alineada mantenerse
manualmente as lo ue en mu hos adultos re uerir su etarla levant ndola del
piso na ve ue el pa iente se olo a en la ta la larga la a e a se va a su etar
a sta de e insertarse un a o inamiento apropiado omo se des ri i entre la
parte posterior de la a e a la ta la para mantener su posi i n neutral Estos
prin ipios de en usarse en todos los pa ientes in lu endo atletas on

a o inamientos de hom ros pa ientes on una urvatura anormal de la olumna
omo a uellos on i osis importante
En los ni os pe ue os generalmente a uellos u as dimensiones orporales son

de siete a os o menores el tama o de la a e a es mu ho ma or on rela i n al
resto del uerpo ue en un adulto los m s ulos del dorso presentan menor
desarrollo 84 Cuando la a e a de un ni o pe ue o se en uentra en posi i n
neutral alineada el dorso de la a e a suele e tenderse de 2 a m m s all del
plano posterior del t ra Por lo tanto si se olo a un ni o pe ue o dire tamente
so re una super ie r gida la a e a se despla ar a una posi i n de e i n
igura 9 19 A
Figura .1 . l mayor tama o de la cabe a de un ni o con relación a su

cuerpo en combinación con el menor desarrollo de los múscu los
tor cicos posteriores produce hiper exión cef lica cuando se le coloca
en una tabla espinal. . l aco inamiento deba o de los hombros y el
tronco evitar tal hiper exión.
igura 9 19 A El ma or tama o de la a e a de un ni o on rela i n a su uerpo en

om ina i n on el menor desarrollo de los m s u los tor i os posteriores
produ e hiper e i n e li a uando se le olo a en una ta la espinal B El
a o inamiento de a o de los hom ros el tron o evitar tal hiper e i n
La olo a i n de un ni o pe ue o en una ta la larga est ndar dar omo

resultado una e i n no deseada de la a e a el uello Es ne esario modi ar la
rula espinal larga a sea por la rea i n de un hue o para ue se a uste el
o ipu io o la inser i n de un a o inamiento a o el tron o para mantener la
a e a en posi i n neutral igura 9 19 B El a o inamiento olo ado a o el tron o
de e ser del grosor apropiado de manera ue la a e a se u i ue so re la ta la
en posi i n neutral uando es e agerado ausar e tensi n uando insu iente
e i n El a o inamiento a o el tron o de e ser rme uni orme El uso de un
a o inamiento de orma irregular o insu iente o su olo a i n s lo a o los

hom ros puede ausar despla amiento alinea i n inade uada de la olumna
verte ral e uadro 9 9
31
Cuadro 9 9 etiro de e uipo deportivo
Si ien es relativamente raro un traumatismo verte ral en los atletas esto

representa un su eso ue poten ialmente pone t rmino a su arrera altera
la vida Los traumatismos durante a tividades deportivas onstitu en asi 1
de todas las TCV 10 de las L V de 2 a 3 de los ingresos hospitalarios
rela ionados on el deporte en Estados nidos 8 87 El me anismo por el ue
o urre la lesi n var a on ase en la a tividad De manera similar iertas
a tividades deportivas onllevan ma or riesgo de L V ue otras Los atletas
ue parti ipan en la gimnasia la lu ha el ut ol ameri ano en Estados
nidos su ren un por enta e grande de las L V ervi ales 87 Los ugadores de
ut ol ameri ano en edad de la preparatoriana su ren m s L V ervi ales
graves ue los de ual uier otro grupo de edad involu rados en este
deporte 88 El ho e un deporte ue tam i n onlleva un riesgo relativamente
ma or de lesi n de la olumna verte ral on toda pro a ilidad dar omo
resultado TCV m s numerosas rela ionadas a ue la popularidad de ese
deporte en Estados nidos ontin a aumentando 87 89 Es importante ue los
proveedores de aten i n prehospitalaria est n al tanto de los retos ni os ue
en rentan uando atienden atletas p e e uipos prote tores omo as os
m s aras para asegurarse de ue pueden asesorar tratar a estos pa ientes
on on an a de manera apropiada uando se sospe ha una TCV En orma
similar los sistemas del SE de en ola orar on los entrenadores de
atletismo los programas de deportes re reativos en su omunidad para
asegurarse de ue todos los interesados est n preparados on el e uipo
entrenamiento ne esarios para un tratamiento prehospitalario seguro e a
de un atleta lesionado
La valora i n el tratamiento de las TCV rela ionadas on deportes de en

empe ar siempre ue se atienda a un pa iente teniendo uidado antes de su
transporte del ampo a un am iente m s ontrolado Siempre ue un atleta se
e pone a un me anismo traum ti o de lesi n se ue a de dolor en la l nea
media o hipersensi ilidad de la olumna verte ral disminu i n del rango de
movimiento presenta s ntomas o signos neurol gi os de e ha erse la
esta ili a i n manual de la olumna verte ral on una e plora i n si a
uidadosa Si es apropiada la ontinua i n de la restri i n del movimiento
verte ral ver los riterios des ritos antes en este ap tulo los proveedores de
aten i n prehospitalaria de en preparar uidadosamente al pa iente para su
transporte a un hospital apropiado para valora i n adi ional Adem s
ual uier atleta ue se en uentre in ons iente despu s de un me anismo
traum ti o de lesi n de e tratarse omo si hu iese o urrido una TCV hasta
ue pueda des artarse mediante prue as de diagn sti o adi ionales 87 Si ien
ha prue as limitadas para guiar me or esta de isi n en la a tualidad se

re omienda ue siempre ue ha a mani esta iones neurol gi as persistentes
dolor o disminu i n del rango de movimiento en la olumna verte ral no se
permita al atleta retornar al uego 90
Si ien se re uiere uidado espe ial para los atletas on as o son apropiados
los prin ipios generales de la inmovili a i n verte ral ue se imparten en los
ursos de Soporte vital en trauma prehospitalario PHTLS ne esitan
apli arse si el pa iente no est usando e uipo de prote i n alguno omo
a o inamiento as o o m s ara Se les de e tratar en la misma orma ue
ual uier otro pa iente ue su re restri i n del movimiento verte ral Ha
ha ido am ios re ientes en las re omenda iones de organi a iones de
pro esionales omo la National Athleti Trainers Asso iation NATA
Aso ia i n de entrenadores de atletismo na ional la National Asso iation o
State E S O ials NAE SO Aso ia i n na ional de o iales de E S
estatales a er a del retiro de e uipo de prote i n 89 91 Si a n est olo ado
un as o on m s ara uando se reali a la aten i n al atleta de e on luirse
su retiro uidadoso para asegurar un a eso ade uado para tratar de manera
e a la v a a rea 87 89 El as o de e retirarse s lo uando se dispone de
su iente personal entrenado para dar au ilio 87 89 Idealmente el as o los
o inetes de hom ros de en retirarse omo una sola unidad Sin em argo
a n es posi le inmovili ar a un ugador en una rula espinal larga sin ausar
hipere tensi n de la olumna ervi al uando se retira s lo el as o lo ue se
logra on el uso apropiado de a o inamiento detr s de la a e a para
mantenerla en la alinea i n neutral on el resto de la olumna si no se retiran
los o inetes de hom ros
Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en determinar las

ne esidades m di as espe as de un atleta lesionado reali ar los pasos
apropiados para u rirlas lo ue podr a a menudo in luir el retiro inmediato
del e uipo atl ti o Si ien en algunas organi a iones p e NATA se
re omienda el retiro del e uipo de prote i n en el ampo 89 la de isi n sigue
siendo tema de ontroversia Independientemente de en e e tuarse los
m todos de restri i n del movimiento verte ral on onsidera i n uidadosa
de mo el e uipo de prote i n atl ti a puede in uir en la apa idad de
mantener una alinea i n neutral de la olumna verte ral u tan
e esivamente se puede prevenir el movimiento verte ral durante el traslado
transporte si el e uipo restringir la apa idad de valorar o tratar al
pa iente en el am iente prehospitalario El e uipo atl ti o de e retirarse por
personal entrenado e perimentado en el retiro de e uipo deportivo Si se
toma la de isi n de no retirarlo en el es enario alguien on ono imiento de
di ho retiro de e a ompa ar al pa iente al hospital
Ca e a
na ve ue se inmovili a el tron o del pa iente en el dispositivo r gido

sele ionado se inserta un a o inamiento ade uado detr s de la a e a seg n
sea ne esario sta de e asegurarse al dispositivo De ido a su orma redonda la
a e a no puede esta ili arse so re una super ie plana on s lo intas u o uso
aislado permite ue rote se despla e a los lados Tam i n de ido al ngulo de la
rente la naturale a desli a le de la piel oleosa h meda el a ello una simple
inta so re la rente no es on a le puede ilmente despla arse Aun ue la
a e a humana pesa asi lo mismo ue una ola de oli he tiene una orma
signi ativamente di erente es ovoide m s larga ue an ha on lados asi por
ompleto planos ue simula tal ola on un orte de asi m en los lados
i uierdo dere ho Se puede lograr la inmovili a i n e terna ade uada de la
a e a independientemente del m todo o dispositivo on s lo olo ar
a o inamientos o mantas enrolladas en estos lados planos asegurarlos on
intas En el aso de un dispositivo de tipo hale o se logra on las por iones
laterales arti uladas de manera ue ormen parte de ste
Los soportes laterales a sea lo ues de hule espuma pre ormados o mantas
enrolladas se olo an er a de am os lados de la a e a Las pie as laterales
de en ser al menos tan an has omo los o dos del pa iente o ma ores on una
altura al menos a nivel de los o os del pa iente en posi i n supina Dos intas o
ragmentos de tela adhesiva alrededor de estas pie as e li as on untan los
lados Cuando se empa ueta la a e a entre lo ues o mantas ad uiere una
super ie posterior plana ue se puede ar a un dispositivo liso La inta superior
en la rente se olo a ligeramente so re la por i n in erior de este segmento del
r neo atravesando la resta supraor itaria para a udar a prevenir el
despla amiento anterior de la a e a Si se usa inta ev tese olo arla
dire tamente so re las e as de e retraerse de manera lo su ientemente
a ustada para en a ar los lo ues o mantas apo arse rmemente so re la rente

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ratamiento
El dispositivo ue sostiene la a e a independientemente del tipo tam i n 317

re uiere una inta in erior para a udar a mantener las pie as laterales rmemente
oprimidas ontra las partes in eriores e ternas de la a e a an lar m s el
dispositivo prevenir el movimiento anterior de la por i n a a de la a e a el
uello La inta in erior pasa alrededor de las pie as laterales a trav s de la
por i n r gida anterior del ollar no de e olo arse on demasiada presi n so re
sta por ue pudiese produ ir ompresi n de la v a a rea o un pro lema del
retorno venoso en el uello
No se re omiendan las olsas de arena para usarse omo soportes laterales

de ido al peso ue pudiese apli arse so re la a e a el uello uando se gira al
pa iente inmovili ado so re un ostado 92 El uso de olsas de arena aseguradas a
la ta la larga a los lados de la a e a el uello representa una pr ti a peligrosa
Independientemente de u tan ien se aseguren estos o etos pesados pueden
desviarse despla arse Si surgiese la ne esidad de rotar al pa iente so re la ta la
ha ia un ostado uando es inminente ue vomite el peso om inado de las
olsas de arena puede produ ir presi n lateral lo ali ada ontra la a e a la
olumna ervi al or ndolas a despla arse El elevar des ender la a e a de la
ta la uando se movili a arga al pa iente o ual uier a elera i n o de elera i n
s ita de la am ulan ia pueden tam i n ausar desvia i n de las olsas
movimiento de a e a uello
El uso de opas para la mand ula o intas ue la rodean impide a rir la o a para
vomitar por lo ue no de en utili arse estos dispositivos
Cual uiera ue sea el m todo de esta ili a i n elegido es esen ial ue el

proveedor de aten i n prehospitalaria re ono a ue la inmovili a i n r gida de la
olumna ervi al on estos dispositivos alterar la apa idad de manipular la o a
del pa iente tener a eso a su v a a rea en una orma ue pudiese permitir su
prote i n en aso de un des enso del estado de alerta Tam i n disminu e
poten ialmente la apa idad del pa iente de proteger su v a a rea en el aso de
vomitar o presentar una hemorragia oro ar ngea Adem s se ha mostrado ue la
posi i n supina on restri i n a menudo es resultado del orrespondiente
movimiento verte ral disminu e la permea ilidad de la v a a rea en pa ientes on
traumatismos p rdida del estado de alerta en ompara i n on la posi i n
lateral 93 lo ue da omo resultado un ma or riesgo de ompromiso de la v a
a rea
La manio ra de tra i n mandi ular da omo resultado un menor movimiento de

las lesiones ervi ales inesta les uando es omparada on otras manio ras de la
v a a rea 94 Si se re uiere mane o de la v a a rea se re omienda ue se reali e la
manio ra de tra i n mandi ular mientras un proveedor de aten i n di erente
mantiene la esta ili a i n de la olumna ervi al en posi i n neutral Es
importante re ordar ue el riesgo de lesi n neurol gi a atastr a se undaria en
estos pa ientes in luso on intu a i n endotra ueal mediante laringos opia
dire ta en presen ia de una olumna ervi al inesta le 9 es pe ue o
independientemente de los signos s ntomas el me anismo de presenta i n
Tam i n es importante re ordar ue el riesgo de ompromiso de la v a a rea
aspira i n en un pa iente on disminu i n del grado de alerta ue vomita o sangra
en su oro aringe es real sustan ial poten ialmente devastador Nun a permita
ue el pro eso de inmovili a i n de la olumna ervi al d omo resultado un
de remento de la apa idad de mantener asegurar la v a a rea de un pa iente
E tremidades in eriores
La rota i n e terna signi ativa de las e tremidades in eriores puede ausar
despla amiento anterior de la pelvis movimiento de la por i n a a de la
olumna verte ral olo ar los pies untos elimina esta posi ilidad La apli a i n de
una manta enrollada o un ragmento de a o inamiento entre las e tremidades
in eriores aumentar el on ort del pa iente
Las e tremidades in eriores del pa iente se aseguran al dispositivo de

inmovili a i n on dos o m s intas: una pro imal a las rodillas er a de la mitad
del muslo otro distal a las rodillas El adulto promedio mide de 3 a 0 m de un
lado a otro de las aderas s lo 1 a 23 m de un lado a otro de los to illos
Cuando los pies se olo an untos se orma una V de las aderas a los to illos
De ido a ue estos ltimos son onsidera lemente m s estre hos ue el
dispositivo una inta olo ada atravesando la parte a a de las e tremidades
in eriores puede prevenir el despla amiento anterior pero no evitar ue se
muevan a los lados de un orde del dispositivo de inmovili a i n al otro Si se
angula o rota el dispositivo las e tremidades in eriores aer n hasta su orde
in erior lo ue puede angular la pelvis produ ir despla amiento de la olumna
verte ral
na orma de su etar e a mente la parte a a de las e tremidades in eriores del

pa iente en su lugar es rodearlas on varias apas de inta antes de an larla al
dispositivo de inmovili a i n Las e tremidades in eriores se pueden mantener en
la mitad del dispositivo olo ando rollos de mantas entre ada una los ordes del
dispositivo antes de la su e i n on intas Es importante asegurar ue las intas
no est n tan apretadas ue alteren la ir ula i n distal
E tremidades superiores
Por seguridad las e tremidades superiores del pa iente se pueden asegurar al
dispositivo o a trav s del tron o antes de moverlo na orma de al an ar esto es
on las e tremidades superiores olo adas a los lados so re el dispositivo on las
palmas ha ia adentro aseguradas on una inta ue atraviesa los ante ra os el

tron o ue de er ser e ido pero no tanto ue omprometa la ir ula i n de las
manos
Las e tremidades superiores del pa iente no de en in luirse en la inta de las 318

restas il a as o las asas inguinales Si las intas est n su ientemente tensas para
proveer inmovili a i n ade uada de la parte in erior del tron o pueden
omprometer la ir ula i n en las manos Si se en uentran sueltas no proveer n la
inmovili a i n ade uada del tron o o las e tremidades superiores El uso de una
inta adi ional e lusivamente para su etar las e tremidades superiores permite
a rirla para ha er medi iones de la presi n arterial o ini iar una veno lisis una ve
ue el pa iente est en la am ulan ia sin omprometer la inmovili a i n Si la
inta de la e tremidad superior es tam i n una del tron o el soltarla para li erar
s lo la e tremidad tiene igualmente el e e to se undario
E tra i n r pida ontra dispositivo orto para el pa iente

sentado
La de isi n de usar una t ni a de e tra i n r pida o una on un dispositivo orto
de e asarse en el uadro l ni o del pa iente los halla gos en la valora i n
primaria la situa i n en el es enario Si se en uentra ue presenta lesiones
r ti as on pro lemas de v a a rea respira i n o ir ula i n o est en sho o en
inminen ia de ste son apropiadas las t ni as de e tra i n transporte r pido
El ene io del a eso r pido al pa iente el tratamiento de estas a e iones
re asa al riesgo del pro edimiento de e tra i n A ortunadamente po os
pa ientes entran en esta ategor a en los m s esta les se puede emplear un
dispositivo orto

Los siguientes son los errores m s omunes de la inmovili a i n:
El no proveer ade uadamente la restri i n del movimiento de la olumna

verte ral de modo ue se pueda despla ar el tron o de manera
signi ativa ha ia arri a o ha ia a a o so re el dispositivo de restri i n
verte ral o ue la a e a a n se pueda mover en orma e esiva
El tama o o la olo a i n inade uados del ollar n ervi al
La inmovili a i n del pa iente on hipere tensi n e li a La ausa m s
re uente es una alta de a o inamiento apropiado detr s de la a e a
Inmovili a i n de la a e a antes ue el tron o o el rea uste de las intas
del tron o despu s de ue sta se asegura Esto ausa movimiento del
dispositivo on rela i n al tron o ue da omo resultado el despla amiento
de la a e a la olumna ervi al
A o inamiento inade uado El no llenar los espa ios a o el pa iente puede
permitir el despla amiento inadvertido de la olumna verte ral on lesi n
adi ional resultante as omo un ma or malestar
Colo ar a alguien ue no umple on los riterios en inmovili a i n espinal

Dedi ar tiempo e esivo para lograr la inmovili a i n en el onte to de un
pa iente siol gi a o poten ialmente inesta le
so de t ni as de inmovili a i n demasiado intensivas ue ra asan en
dar prioridad al mantenimiento la prote i n de la integridad de la v a
a rea
La restri i n ompleta del movimiento espinal en general no es una e perien ia

moda para el pa iente Con orme aumentan el grado la alidad de la
inmovili a i n su on ort disminu e La inmovili a i n ra u dea orresponde a un
e uili rio entre la ne esidad de proteger e inmovili ar por ompleto la olumna
verte ral la de mantener proteger el a eso a la v a a rea la de ini iar el
transporte on rapide la de ha erlo tolera le para el pa iente ste es el motivo
por el ue est indi ada la valora i n apropiada de la ne esidad de restri i n de
la movilidad verte ral e uadro 9 10
e uadro 9 10 Criterios para la valora i n de las destre as de

inmovili a i n
Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en pra ti ar sus destre as de

inmovili a i n en sesiones manuales on uso de pa ientes simulados antes
de ha erlo on los reales Al menos un estudio mostr ue no se reali a a la
inmovili a i n apropiada en un n mero signi ativo de pa ientes on lesi n
verte ral poten ial 81 Cuando se pra ti an o valoran nuevos m todos o
e uipo los siguientes riterios servir n omo uenos re ursos para
determinar u tan e a ha sido la interven i n para la restri i n del
movimiento verte ral:
1 Ini iar la esta ili a i n alineada en orma manual de inmediato

mantenerla hasta ue se sustitu a me ni amente
2 Veri ar la un i n neurol gi a distal
3 Apli ar un ollar de tama o apropiado e a
4 Asegurar el tron o antes ue la a e a
Prevenir el movimiento del tron o ha ia arri a o de a o del dispositivo
Prevenir el movimiento de la parte superior e in erior del tron o i uierda
o dere ha en el dispositivo de inmovili a i n
7 Ha ue asegurar ue las intas ue ru an el t ra no inhi an su
e ursi n o den omo resultado un ompromiso ventilatorio
8 Inmovili ar de manera e a la a e a de modo ue no se pueda mover
en dire i n alguna
9 Proveer a o inamiento detr s de la a e a si es ne esario
10 antener la a e a en posi i n neutral alineada
11 Ha ue asegurar ue nada inhi a o evite a rir la o a ue ha a
su iente a eso a la v a a rea para permitir al proveedor de aten i n
prehospitalaria mantener proteger su integridad de manera e a
12 Inmovili ar las e tremidades in eriores de modo ue no se puedan mover

ha ia adelante rotar o despla ar de un lado al otro in luso si la ta la el
pa iente se ha en girar ha ia un ostado
13 antener la pelvis las e tremidades in eriores en una posi i n neutral
alineada
14 Corro orar ue las e tremidades superiores se en apropiadamente al
dispositivo o el tron o
1 Corro orar ue ual uier orrea o inta no omprometa la ir ula i n
distal en e tremidad alguna
1 evalorar al pa iente golpeado arandeado o despla ado de manera
alguna ue pudiese omprometer una olumna verte ral inesta le
mientras se apli a el dispositivo
17 Completar el pro edimiento dentro de un periodo temporal apropiado
18 epetir la veri a i n de la un i n neurol gi a distal
u hos m todos sus varia iones permiten umplir estos o etivos La
sele i n de un m todo e uipo espe os de e asarse en la situa i n las
ondi iones del pa iente los re ursos disponi les
Con la i ra re iente de pa ientes on o esidad ada ve es m s om n el
uidado de uno ari tri o on so repeso u o esidad El transporte de un
pa iente de 182 g se est onvirtiendo en un su eso tan re uente ue se han
desarrollado amillas espe iales para el pa iente ari tri o Sin em argo una
revisi n de las rulas espinales mostr ue miden 40 183 m on unos 4 m
de an ho El l mite de peso para estos dispositivos var a de 113 a 272 ilogramos
Cuando se usan ta las espinales en los pa ientes ari tri os on traumatismo se
re uiere un uidado espe ial para orro orar ue no se re asen los l mites de
opera i n seguros Adem s de e estar presente personal adi ional para a udar a
la eleva i n e tra i n de los pa ientes ari tri os para evitar ausarles ma or
lesi n o una lesi n a los proveedores de aten i n prehospitalaria Este su grupo
de pa ientes de trauma presenta el reto de sopesar el empa uetamiento seguro
los pro edimientos de movili a i n on los tiempos reves en el es enario
normalmente re omendados para a uellos on lesiones r ti as
Algunos pa ientes on o esidad pueden mostrar aumento del tra a o respiratorio

hasta el punto de la insu ien ia respiratoria si se olo an en posi i n supina
so re una ta la espinal en meno ue o urre en orma se undaria a la ma or
presi n e er ida so re el dia ragma por el te ido adiposo del a domen En estos
asos de en a n seguirse los prin ipios de la inmovili a i n pero tal ve se
re uiera un am io de la pr ti a n pa iente on o esidad una poten ial lesi n
ervi al puede ser o eto del sostenimiento manual de su olumna ervi al on las
manos por el proveedor de aten i n prehospitalaria un ollar en tanto se le
permite permane er sentado en orma ere ta so re su amilla durante el
transporte Este m todo proveer esta ili a i n ervi al sin ausar ma or

di ultad respiratoria

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ratamiento
Em ara adas 319
En o asiones una em ara ada re uerir inmovili a i n verte ral Dependiendo de

la edad gesta ional el olo arla en una posi i n supina ompleta puede ausarle
ompresi n de la vena ava in erior por el tero gr vido ue lleva a una
disminu i n del retorno sangu neo venoso al ora n por lo tanto de la presi n
arterial materna En estas ir unstan ias la pa iente de er asegurarse en la rula
espinal larga on uso de las t ni as est ndar despu s in linarla en un ngulo
para u i arla en una posi i n relativa de de ito lateral i uierdo on el ostado
i uierdo des endido mediante la olo a i n de una manta o o inete a o el lado
dere ho su iente para mantener su posi i n Esta posi i n despla ar al tero
le os de la vena ava resta le er la presi n arterial igura 9 20
Figura . nclinar a una paciente so re su costado i quierdo ayuda

a despla ar el tero le os de la vena cava inferior y me ora el retorno
venoso al cora ón, lo que resta lece así la presión arterial.
igura 9 20 In linar a una pa iente so re su ostado i uierdo a uda a

despla ar el tero le os de la vena ava in erior me ora el retorno venoso al
ora n lo ue resta le e as la presi n arterial
so de esteroides
En la a tualidad no se re omiendan los esteroides hospitalarios o prehospitalarios
para tratar una L V En varios estudios antiguos9 se sugiri ue las dosis altas del
esteroide metilprednisolona me ora a el resultado neurol gi o de algunos
pa ientes on L V aguda resultante de un traumatismo ontundente en las o ho
horas siguientes a la lesi n 97 98 Las L V en ni os o las resultantes de un
traumatismo penetrante no se estudiaron nun a se indi an esteroides para
d its neurol gi os resultantes de heridas pun antes o por arma de uego
De ido a ue los esteroides tienen e e tos se undarios adversos ono idos 320
in lu endo la supresi n de la gl ndula suprarrenal del un ionamiento
inmunitario por preo upa iones a er a de la valide ient a de los estudios se
uestion la administra i n de esteroides a los pa ientes on L V 92 De he ho las
ompli a iones aso iadas on la administra i n de esteroides pueden re asar
signi ativamente a ual uier ene io si lo ha En numerosas pu li a iones a
no se re omienda el uso de esteroides para las lesiones medulares en el ampo o
el hospital 100 104 En resumen en las pu li a iones m di as a tuales no se
respalda la administra i n de esteroides a los pa ientes on lesi n de la m dula
verte ral en los onte tos prehospitalario hospitalario 10 10

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Como on otras lesiones el transporte prolongado de los pa ientes on sospe ha de
lesiones de la olumna verte ral la m dula espinal onlleva onsidera iones espe iales
Si ien las rulas espinales pueden ser tiles para los traslados en distan ias reves o de
orta dura i n no de en usarse omo dispositivos de inmovili a i n por per odos ue
e edan 30 minutos Tales es uer os de en a udar a disminuir el riesgo de apari i n de
l eras por presi n en un pa iente on L V Cual uier ona donde pudiese ha er presi n
so re el uerpo del pa iente en espe ial so re prominen ias seas de e a o inarse en
orma su iente Para transportes ue re asen 30 minutos de e onsiderarse el uso de
una amilla uerte para elevar uidadosamente al pa iente retirar la ta la larga despu s
olo arlo en la amilla de la am ulan ia
Los pa ientes inmovili ados en posi i n supina tienen riesgo de aspira i n si regurgitan
En el aso de ue el pa iente omien e on emesis su ta la de e inmediatamente
in linarse ha ia un lado Se ontar on un e uipo de aspira i n er a de la a e a del
pa iente de modo de ue est ilmente a esi le si o urre emesis La inser i n de una
sonda g stri a a sea por v a nasal o u al si se permite el uso ui ioso de
medi amentos antiem ti os a udar n a disminuir este riesgo
Los pa ientes on L V altas pueden presentar a e i n del dia ragma de los m s ulos
respiratorios a esorios p e Inter ostales lo ue los predispone a la insu ien ia
respiratoria ue se puede agravar a elerar por las intas olo adas atravesando el
tron o para la inmovili a i n ra u dea ue restringen todav a m s la respira i n Antes de
ini iar un transporte prolongado los proveedores de aten i n prehospitalaria de en
revisar ue el tron o del pa iente est asegurado do lemente en la intura es apular en
la pelvis ue alguna inta no limite la e ursi n de la pared tor i a
Como se des ri i antes los pa ientes on L V altas pueden e perimentar hipotensi n

por p rdida del tono simp ti o sho neurog ni o Si ien rara ve su ren
hipoper usi n amplia de sus te idos las argas s itas de solu iones ristaloides en
general son su ientes para resta le er su presi n arterial normal ara ve si a aso son
ne esarios los vasopresores para tratar el sho neurog ni o Otro signo distintivo de una
lesi n alta de la olumna ervi al es la radi ardia Si se aso ia on hipotensi n
signi ativa se puede tratar on dosis intermitentes de 0 a 1 0 mg de atropina por v a
intravenosa
La presen ia de ta ui ardia om inada on hipotensi n de e ha er surgir la sospe ha de

sho hipovol mi o hemorr gi o m s ien ue neurog ni o La valora i n uidadosa
puede se alar la uente de la hemorragia si ien las intraa dominales las ra turas
p lvi as son las m s pro a les La inser i n de una sonda vesi al permitir utili ar el
gasto urinario omo otro par metro gu a de la per usi n tisular En un adulto un gasto
urinario ma or de 30 a 0 mililitros por hora mL hora en general indi a una per usi n
satis a toria La p rdida de sensi ilidad ue a ompa a a una L V puede prevenir ue a
un pa iente ons iente per i a la peritonitis u otras lesiones por de a o del nivel del
d it sensorial
Los pa ientes on lesiones medulares pueden presentar dolor dorsal signi ativo o por las
ra turas aso iadas ue se puede tratar on pe ue as dosis de nar ti os intravenosos
a ustadas hasta ue se alivie el dolor Ver el ap tulo Trauma mus uloes uel ti o para
ma ores detalles Los nar ti os pueden e agerar la hipotensi n rela ionada on un
sho neurog ni o
Los pa ientes on una L V pierden alguna apa idad de regular la temperatura orporal
este e e to es m s pronun iado on las lesiones m s altas en la m dula espinal Por lo
tanto estos pa ientes son pro lives al desarrollo de hipotermia en espe ial uando se
en uentran en un am iente r o Los pa ientes de en mantenerse normot rmi os pero
los proveedores de aten i n prehospitalaria de en re ordar ue u rirlos on demasiadas
mantas puede llevarlos a la hipertermia
Las lesiones de la olumna verte ral la m dula se tratan me or en instala iones on

servi ios e elentes de ortopedia neuro irug a on e perien ia en su tratamiento En
entros de traumatolog a de niveles I II se de e tener apa idad de tratar la L V
ual uier lesi n vin ulada Algunas de las instala iones ue se espe iali an en el
tratamiento de las lesiones de olumna m dula pueden a eptar dire tamente a un
pa iente ue su ri s lo una L V p e una lesi n por inmersi n en aguas po o
pro undas sin datos de aspira i n

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321
ES EN
La columna vertebral está constituida por vértebras individuales apiladas una sobre
otra, más el sacro y el cóccix,
Las principales funciones de la columna vertebral son soportar el peso del cuerpo y
permitir su movimiento.
La médula está ubicada en el interior de la columna vertebral y es vulnerable a las
lesiones por movimientos y posiciones anormales. Cuando se pierde el soporte de la
columna vertebral como resultado de una lesión a las vértebras o los m sculos y
ligamentos que ayudan a mantenerla en su lugar, puede ocurrir una lesión de la
médula vertebral.
Después de lograr la seguridad del proveedor y el escenario, la evaluación primaria es
prioritaria. na valoración rápida del escenario y los antecedentes del suceso
determinarán la posibilidad de una lesión medular.
El mecanismo de la lesión nunca debe ser un método aislado para determinar la
necesidad de restricción del movimiento vertebral, ya que representa sólo un factor en
un proceso de toma de decisiones multifacético para determinar si es apropiada. La
valoración del cuello y la columna vertebral para su inmovilización debe también
incluir la de la función motora y sensitiva, la presencia de dolor o hipersensibilidad y
la confiabilidad del paciente, como factores de predicción de una LMV.
Los proveedores de atención prehospitalaria deben estar al tanto de los dispositivos (p.
ej. camillas cuchara, colchones de vacío, collares rígidos) y las técnicas (p. ej.
estabilización manual alineada, mantenimiento de la posición alineada de la cabeza)
usados para restringir el movimiento vertebral. Deben participar en entrenamientos
frecuentes y mantenerse al día respecto de los protocolos locales.
Las poblaciones especiales de pacientes que incluyen aquellos con obesidad o las
embarazadas, y los tiempos de transporte prolongados, pueden requerir
modificaciones de las prácticas estándar de restricción de la movilidad vertebral. El
dispositivo seleccionado debe inmovilizar la cabeza, el tórax y la pelvis, en una
posición neutral alineada, sin causar o permitir movimientos. Dependiendo del
paciente, la gravedad de sus lesiones y la disponibilidad de equipo, la técnica elegida
debe basarse en el juicio del proveedor de atención prehospitalaria bajo la guía de la
dirección médica del EMS local. Es de gran importancia el ajuste y la aplicación
apropiada del equipo para la inmovilización exitosa del paciente de trauma.
sted ha sido enviado a la es ena de un i lista ue se en ontr postrado

al lado de la arretera A su llegada la es ena es segura on el tr o
ontrolado por la poli a La pa iente es una mu er oven ue a e en
posi i n supina a un lado de la arretera le os del tr o n o ial de
poli a est arrodillado a su lado trata de ha larle pero no ha
respuesta
Con orme se ini ia la evalua i n primaria no se puede determinar la ausa
espe a de la a da Pare e ue la mu er a de su i i leta mientras
ondu a por la arretera pero no sa e si ue golpeada por un autom vil
La poli a men iona ue no hu o testigos La pa iente lleva e uipo de
i lismo ompleto in lu endo as o guantes Presenta a rasiones en la
rente una evidente de ormidad en la mu e a dere ha Su v a a rea est
despe ada respira de manera regular No muestra signos notorios de
p rdida sangu nea e terna Su piel pare e se a se en uentra ti ia de
olor normal Con orme se reali a su evalua i n primaria empie a a
despertar pero est on undida en uanto a u su edi
u pro esos patol gi os e pli an el uadro l ni o de la pa iente
u interven iones inmediatas valora iones adi ionales son ne esarias
Cu les son los o etivos terap uti os para esta pa iente
322

Los signos vitales de la pa iente son los siguientes: pulso
latidos minuto re uen ia respiratoria de 14 ventila iones minuto 9 70
mm Hg de presi n arterial Al ontinuar su e plora i n se nota ue la
pa iente no mueve sus e tremidades superiores o in eriores Los datos de
e plora i n si a unto on los signos vitales sugieren un sho
neurog ni o la interrup i n del sistema nervioso simp ti o la in uen ia
sin oposi i n del parasimp ti o so re el sistema vas ular por de a o del
punto de lesi n de la m dula espinal omo resultado un ma or reservorio
vas ular una hipovolemia relativa La respuesta de la pa iente a la lesi n
de la m dula verte ral es de presi n arterial a a radi ardia
Las prioridades de la aten i n son ontinuar manteniendo la v a a rea
permea le la o igena i n adem s de asistir on la ventila i n seg n sea
ne esario para asegurar un volumen minuto ade uado mientras se
provee la esta ili a i n manual on omitante de la olumna ervi al Se
inmovili a al pa iente de manera e a on un dispositivo de restri i n
del movimiento verte ral se transporta a una instala i n apropiada
distante nueve minutos Se trata la hipotensi n por el sho neurog ni o
on dos olos separados de 2 0 mL de solu iones intravenosas Se
inmovili a la e tremidad superior ra turada durante el tra e to
Los o etivos del tratamiento prehospitalario de esta pa iente son:
prevenir las lesiones adi ionales de la m dula espinal mantener la
per usi n tisular atender el traumatismo de e tremidad en el amino
transportarla sin retraso a una instala i n apropiada para el tratamiento

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ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
32
Cortes a de the Paramedi A adem Vienna Am ulan e
ane o de la olumna verte ral
Estas destre as pretenden mostrar los prin ipios de la inmovili a i n verte ral La
pre eren ia espe a por un dispositivo parti ular utili ado ser determinada por
ada agen ia la supervisi n m di a urisdi ional los proto olos lo ales
A uste de las dimensiones del ollar n ervi al su apli a i n

Prin ipio: sele ionar apli ar un ollar n ervi al de tama o ade uado para
au iliar en la provisi n de alinea i n neutral esta ili a i n de la a e a el
uello del pa iente
igure
1 El primer proveedor de aten i n prehospitalaria reali a la

esta ili a i n manual neutral alineada de la a e a el uello del pa iente
igure
2 El segundo proveedor de aten i n prehospitalaria utili a sus dedos

para medir el uello del pa iente entre su mand ula hom ro
igure
3 El segundo proveedor de aten i n prehospitalaria usa esta medida

para sele ionar el ollar de tama o apropiado o a ustar uno a las
dimensiones orre tas
igure
4 Si se usa un ollar a usta le asegurar ue se ierre en el tama o 327

apropiado
igure
El segundo proveedor de aten i n prehospitalaria apli a el ollar de

tama o ade uado mientras el primero ontin a manteniendo la
esta ili a i n de a e a uello en posi i n neutral alineada
igure
Despu s de apli ar asegurar el ollar se mantiene la esta ili a i n

manual alineada de la a e a el uello hasta ue se asegura al pa iente
en un dispositivo de inmovili a i n

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
328
iro so re el e e del uerpo
Prin ipio: para modi ar la posi i n de un pa iente mientras se mantiene su

esta ili a i n manual on movimiento m nimo de la olumna verte ral El giro
so re el e e del uerpo est indi ado para 1 olo ar a un pa iente en una
rula espinal u otro dispositivo para a ilitar su traslado 2 rotar a un
pa iente on sospe ha de traumatismo verte ral para e plorar el dorso
A Pa iente en posi i n supina
igure
1 ientras un proveedor de aten i n prehospitalaria mantiene la

esta ili a i n neutral alineada de la a e a de la pa iente un segundo
proveedor le pone un ollar de tama o apropiado
igure
2 ientras un proveedor de aten i n prehospitalaria mantiene la

esta ili a i n neutral alineada un segundo se arrodilla a la mitad del t ra
un ter ero lo ha e a nivel de las rodillas de la pa iente Se endere an sus
ra os se olo an on las palmas ha ia adentro er a del tron o mientras
sus e tremidades in eriores uedan en una alinea i n neutral Se le oge
por los hom ros aderas de manera tal ue se mantenga la posi i n
neutral alineada de las e tremidades in eriores se gira so re el e e del
uerpo ligeramente ha ia un ostado
igure
3 Se olo a la rula espinal larga on el e tremo pod li o entre las 329

rodillas de la pa iente sus to illos la a e era de la ta la larga se
e tender m s all de su a e a Se su eta la ta la ontra el dorso de la
pa iente se la gira so re el e e del uerpo de retorno a la ta la larga ue

se ha e des ender hasta el piso on ella
igure
4 na ve en el piso se su eta a la pa iente rmemente por los

hom ros la pelvis las e tremidades in eriores
igure
Se despla a a la pa iente ha ia arri a a los lados en la rula espinal

larga Se mantiene la esta ili a i n neutral alineada sin tra i n so re la
a e a el uello
igure
Se olo a a la pa iente en la ta la larga on la a e a en la parte alta

el uerpo entrado asegurado al dispositivo

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
B Colo a i n de la pa iente en posi i n prona o semiprona 330

Cuando un pa iente se en uentra en una posi i n prona o semiprona se puede
usar un m todo de esta ili a i n similar al usado para a uel en de ito supino
El m todo in orpora la misma alinea i n ini ial de las e tremidades la misma
posi i n olo a i n de las manos de los proveedores de aten i n prehospitalaria
las mismas responsa ilidades de mantener la alinea i n
Los ra os de la pa iente se olo an en previsi n de la rota i n ompleta ue se

reali ar Cuando se usa el m todo de giro so re el e e del uerpo en posi i n
semiprona se le puede poner un ollar on seguridad s lo despu s de ue se
en uentra en posi i n alineada de de ito supino so re la rula espinal no
antes
igure
1 Siempre ue sea posi le la pa iente de e girarse ale ndola de la

dire i n a la ue ini ialmente apunta a su ara n proveedor de aten i n
prehospitalaria esta le e la esta ili a i n manual alineada de la a e a el
uello Otro se arrodilla a un lado del t ra su eta el hom ro de la
pa iente su regi n p lvi a mu e a opuestos n ter er proveedor de
aten i n prehospitalaria se arrodilla a un lado de las rodillas de la pa iente

su eta su mu e a regi n p lvi a as omo las e tremidades in eriores
igure
2 Se olo a la rula espinal larga en el orde lateral se lleva a su

posi i n entre la pa iente los proveedores de aten i n prehospitalaria
igure
3 La rula espinal larga se olo a on su parte pod li a entre las

rodillas to illos de la pa iente se la gira so re el e e del uerpo ha ia un
ostado La a e a gira menos ue el tron o por lo ue para el momento
en el ue ste se en uentre en de ito lateral perpendi ular al piso la
a e a el tron o presentar n la alinea i n apropiada
igure
4 na ve ue la pa iente se en uentra en de ito supino so re la 331

rula espinal larga se le despla a ha ia arri a el entro de la ta la Los
proveedores de aten i n prehospitalaria de en tener uidado de no ha er
tra i n de la pa iente sino mantener su esta ili a i n neutral alineada
na ve ue se la olo a apropiadamente so re la rula espinal larga se
puede poner un ollar de tama o ade uado asegurarla a la ta la
Inmovili a i n en posi i n sentada dispositivo de e tra i n de

tipo hale o
Prin ipio: inmovili ar al pa iente traumati ado sin lesiones r ti as antes de
despla arlo desde una posi i n sentada
Este tipo de inmovili a i n se usa uando est indi ada la esta ili a i n verte ral
en un pa iente traumati ado en posi i n sentada sin lesiones ue pongan en
riesgo la vida Se dispone de varias mar as de dispositivos de e tra i n de tipo
hale o Cada modelo tiene un dise o ligeramente di erente pero ual uiera
puede servir omo e emplo general El endri E tri ation Devi e ED
dispositivo de e tra i n de endri se utili a en esta demostra i n Los detalles
no as la se uen ia general se modi an uando se utili a un modelo o una mar a
di erente de dispositivo de e tra i n Adem s durante esta demostra i n se
retir el para risas del veh ulo para nes de a lara i n
igure
1 Se ini ia la esta ili a i n manual alineada se apli a un ollar de

tama o apropiado
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
2 Se mantiene a la pa iente en posi i n ere ta ligeramente in linada 332

ha ia adelante para o tener un espa io ade uado entre su dorso el
asiento del veh ulo on la nalidad de olo ar el dispositivo de tipo
hale o Nota: antes de olo ar el dispositivo de tipo hale o detr s de su
uerpo se sueltan las dos intas largas intas de ingle se olo an detr s
del dispositivo
igure
3 Despu s de u i ar el dispositivo de hale o detr s de la pa iente las

e tensiones laterales se olo an alrededor se despla an hasta ue to an
sus a ilas
igure
4 Se olo an aseguran las intas del tron o ini iando on la media

a to seguido la in erior Cada inta se a usta despu s de su a oplamiento
El uso de una inta de t ra superior en este momento es op ional en u o
aso el proveedor de aten i n prehospitalaria de e asegurarse de ue no
est tan apretada ue impida la ventila i n La inta superior del t ra se
apretar apenas antes de despla ar a la pa iente su eta
igure
Se olo a ada inta de ingle se su eta Con el uso de un movimiento 333

de atr s adelante se despla a ada inta a o el muslo gl teos hasta ue
se en uentre alineada on el pliegue intergl teo de adelante atr s en orma
re ta Cada inta de ingle se olo a a o la e tremidad in erior se a opla
on el hale o en el mismo lado de su origen na ve olo ada ada inta
de ingle se a usta No de en olo arse los genitales de la pa iente a o las

intas sino ada una al lado
igure
Se apli a a o inamiento entre la a e a de la pa iente el hale o

para mantener la alinea i n neutral
igure
7 Se asegura la a e a de la pa iente a las e tensiones e li as del

dispositivo de hale o El proveedor de aten i n prehospitalaria de e tener
uidado de ue no se asienten en la mand ula de la pa iente u o stru an
la v a a rea Nota: las intas del tron o de en valorarse rea ustarse seg n
sea ne esario
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
8 Todas las intas de en revisarse antes de despla ar a la pa iente Si la 334

superior del t ra no se ha asegurado de e a oplarse a ustarse
igure
9 Si es posi le de e llevarse la amilla de la am ulan ia on una rula

espinal larga ha ia la a ertura de la puerta del veh ulo ue se olo a a o
los gl teos de la pa iente de modo ue un e tremo se sostenga on
seguridad so re el asiento el otro en la amilla de la am ulan ia Si sta
no est disponi le o el terreno no permite su olo a i n otros proveedores
de aten i n prehospitalaria pueden su etar la rula espinal larga mientras
se gira a la pa iente se eleva para e traerla del veh ulo
igure
10 ientras se gira a la pa iente de en elevarse sus e tremidades

in eriores so re el asiento S el veh ulo uenta on una onsola entral
de en moverse las e tremidades in eriores so re ella una a la ve
igure
11 na ve ue se rota a la pa iente on su dorso ha ia el entro de una 33

rula espinal larga se le ha e des ender mientras se mantienen sus
e tremidades in eriores elevadas Despu s de olo arla so re la rula
espinal larga se li eran las dos intas de ingle se ha en des ender las
e tremidades Se la u i a en posi i n despla ndola ha ia arri a en la
ta la on el dispositivo de hale o olo ado El proveedor de aten i n
prehospitalaria de e onsiderar li erar la inta alta de t ra en este
momento
na ve ue la pa iente se olo a so re la rula espinal larga se de a el
dispositivo de hale o asegurado en su lugar para ontinuar on la

inmovili a i n de la a e a el uello el tron o Se aseguran la pa iente
el dispositivo de hale o a la rula espinal larga Se inmovili an las
e tremidades in eriores en la rula espinal larga sta se asegura a la
amilla de la am ulan ia
E tra i n r pida
Prin ipio: esta ili ar manualmente a un pa iente on lesiones r ti as antes
durante su despla amiento desde una posi i n sentada
A Tres o m s proveedores de aten i n prehospitalaria

Los pa ientes sentados on lesiones ue ponen en riesgo la vida e indi a iones de
inmovili a i n verte ral v ase la igura 9 12 se pueden e traer on rapide La
inmovili a i n en un dispositivo preliminar antes de despla ar al pa iente la ha e
m s esta le ue uando se usa s lo el m todo manual e tra i n r pida No
o stante re uiere de 4 a 8 minutos adi ionales para on luir El proveedor de
aten i n prehospitalaria utili ar el m todo de hale o o ta la espinal orta
uando 1 el es enario las ondi iones del pa iente son esta les el tiempo no
es una preo upa i n importante o 2 ha una situa i n espe ial de res ate ue
impli a eleva i n sustan ial o eleva i n de res ate t ni o se ne esitar
despla ar signi ativamente o argar al pa iente antes de ue sea pr ti o
on luir la inmovili a i n en una rula espinal larga en posi i n supina
La e tra i n r pida est indi ada en las siguientes situa iones:
Cuando el paciente presenta lesiones que ponen en riesgo la vida identificadas durante la
revisión primaria, que no pueden corregirse en donde se encuentra.
Cuando el escenario es inseguro y hay peligro claro para el proveedor de atención
prehospitalaria y el paciente, que requiere el retiro rápido a una ubicación segura.
Cuando es necesario trasladar al paciente con rapidez para tener acceso a otros más
gravemente lesionados.
Nota: se sele iona la e tra i n r pida s lo uando ha lesiones ue ponen en
riesgo la vida no on ase en la pre eren ia personal
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
1 na ve ue se toma la de isi n de e traer a un pa iente on rapide 33

se ini ia la esta ili a i n manual alineada de su a e a uello en posi i n
neutral lo ue se logra me or desde atr s Cuando un proveedor de
aten i n prehospitalaria no puede olo arse detr s del pa iente se puede
ha er su esta ili a i n manual desde un ostado a sea desde atr s o por
un lado su a e a uello se llevan a una alinea i n neutral se ha e una
valora i n r pida se le pone un ollar de tama o ade uado
igure
2 ientras se mantiene la esta ili a i n manual se su etan las partes

alta a a del tron o as omo las e tremidades in eriores Se ha e girar al
pa iente on una serie de movimientos ortos regulados
igure
3 S el veh ulo tiene una onsola entral de en moverse las

e tremidades in eriores del pa iente por en ima una a la ve
igure
4 El proveedor de aten i n prehospitalaria ontin a girando al pa iente 337

on movimientos ortos ien regulados hasta ue a no se pueda mantener
la esta ili a i n manual desde atr s dentro del veh ulo n segundo
proveedor de aten i n prehospitalaria asume la esta ili a i n manual ue
ha a el primero de pie uera del veh ulo
igure
El primer proveedor de aten i n prehospitalaria puede ahora

despla arse uera del veh ulo reasumir la esta ili a i n manual reali ada
por el segundo
igure
Contin a la rota i n del pa iente hasta ue se puede ha er des ender

ha ia a uera de la puerta del veh ulo so re la rula espinal larga
igure
7 Se olo a la rula espinal larga on el e tremo pod li o so re el

asiento del veh ulo el e li o en la amilla de la am ulan ia por ue si
no se puede olo ar er a del veh ulo otro proveedor de aten i n
prehospitalaria su etar la rula espinal larga mientras se ha e des ender
al pa iente en su dire i n
igure

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Lecturas sugeridas
8 na ve ue se ha e des ender el tron o del pa iente so re la rula 338

espinal larga se gana el dominio del peso de su t ra mientras se ha e lo
propio on la pelvis las e tremidades in eriores El proveedor de aten i n
prehospitalaria ue mantiene la esta ili a i n manual de e tener uidado
de no ha er tra i n del pa iente ontinuar sosteniendo su a e a
uello
Despu s de ue se olo a al pa iente so re la rula espinal larga los

proveedores de aten i n prehospitalaria pueden asegurarlo a ste la
ta la a la amilla de la am ulan ia La parte superior del tron o del pa iente
se asegura primero despu s la in erior la regi n de la pelvis a
ontinua i n la a e a Las e tremidades in eriores del pa iente se
aseguran al nal Si el es enario es inseguro de e trasladarse al pa iente a
una ona segura antes de su etarlo a la rula espinal larga
Nota: este pro edimiento representa s lo un e emplo de la e tra i n r pida

De ido a ue po as situa iones de ampo son ideales los proveedores de
aten i n prehospitalaria de en modi ar los pasos de la e tra i n de a uerdo
on el pa iente parti ular la situa i n El prin ipio de la e tra i n r pida de e
mantenerse igual independientemente de la situa i n: mantener la esta ili a i n
manual durante el pro eso de e tra i n sin interrup i n la posi i n de la
olumna verte ral ompleta alineada sin movimientos in usti ados Cual uier
posi ionamiento de los proveedores de aten i n prehospitalaria ue un ione
puede ser e itoso No o stante de en evitarse los numerosos am ios de
posi i n ha erse argo de la posi i n de las manos por ue invitan a un lapso en
esta ili a i n manual
La t ni a de e tra i n r pida puede proveer e a mente la esta ili a i n

manual alineada de la a e a el uello el tron o del pa iente durante su
e tra i n de un veh ulo Los siguientes son tres puntos lave de la e tra i n
r pida:
n proveedor de aten i n prehospitalaria mantiene la esta ili a i n de la

a e a el uello del pa iente en todo momento el otro proveedor rota
esta ili a la parte superior del tron o un ter ero despla a regula la parte
in erior del tron o del pa iente la pelvis las e tremidades in eriores
Es imposi le mantener la esta ili a i n manual alineada de la a e a el
uello del pa iente si se pretende movili arlo en orma ontinua Los
proveedores de aten i n prehospitalaria ne esitan limitar ada
movimiento deteni ndose para am iar la posi i n prepar ndose para el

siguiente La a elera i n inde ida ausar retraso puede dar lugar al
despla amiento de la olumna verte ral
Cada situa i n pa iente ui s re uieran una adapta i n de los prin ipios
de la e tra i n r pida ue puede un ionar e a mente s lo si se
pra ti an las manio ras Cada proveedor de aten i n prehospitalaria
ne esita ono er las a iones los movimientos de otros olegas
B Dos proveedores de aten i n prehospitalaria 339

En algunas situa iones ui s no se disponga de un n mero ade uado de
proveedores de aten i n prehospitalaria para e traer on rapide a un pa iente en
estado r ti o En estas situa iones es til una t ni a de dos proveedores
igure
1 n proveedor de aten i n prehospitalaria ini ia mantiene la

esta ili a i n manual alineada de la a e a el uello del pa iente n
segundo proveedor de aten i n prehospitalaria olo a un ollar de tama o
apropiado al pa iente una manta enrollada alrededor El entro de la
manta enrollada se olo a en la l nea media del pa iente so re el ollar
r gido Los e tremos del rollo de la manta se a oplan alrededor del ollar
se olo an a o los ra os del pa iente
igure
2 El pa iente se gira utili ando los e tremos de la manta enrollada

hasta ue se entre el dorso del pa iente en la a ertura de la puerta
igure
3 El primer proveedor de aten i n prehospitalaria su eta los e tremos

de la manta enrollada los despla a a o los hom ros del pa iente al ue
mueve mediante ste mientras un segundo proveedor de aten i n
prehospitalaria mueve regula la parte in erior del tron o la pelvis las
e tremidades in eriores

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Lecturas sugeridas
Dispositivo de inmovili a i n in antil 340
Prin ipio: proveer la inmovili a i n verte ral a un ni o on sospe ha de lesi n

medular
igure
1 El primer proveedor de aten i n prehospitalaria se arrodilla por arri a

de la a e a del pa iente provee esta ili a i n manual alineada de su
a e a uello El segundo proveedor de aten i n prehospitalaria mide
olo a un ollar mientras el primero mantiene la esta ili a i n neutral
alineada El segundo proveedor de aten i n prehospitalaria endere a las
e tremidades superiores e in eriores del pa iente si es ne esario
igure
2 El segundo proveedor de aten i n prehospitalaria se arrodilla ahora a

un lado del pa iente entre sus hom ros rodillas El segundo proveedor de
aten i n prehospitalaria su eta al pa iente de los hom ros las aderas de
orma tal ue mantenga una posi i n neutral alineada de las e tremidades
in eriores Ba o la orden del primer proveedor de aten i n prehospitalaria
el pa iente se hi o girar ligeramente so re su ostado
igure
3 n ter er proveedor de aten i n prehospitalaria olo a el dispositivo

de inmovili a i n detr s del pa iente lo su eta en su lugar
igure
4 El dispositivo se su eta ontra el dorso del pa iente se ha e girar

so re el e e del uerpo al dispositivo ste se ha e des ender al piso
igure
Ahora se asegura el pa iente al dispositivo de inmovili a i n por el 341

segundo ter er proveedores de aten i n prehospitalaria mientras el
primero mantiene la esta ili a i n de la a e a el uello
igure
Despu s de asegurar el tron o del pa iente sus e tremidades

in eriores al dispositivo de inmovili a i n se ha e lo propio on su a e a
etiro de un as o
Prin ipio: retirar on seguridad un as o mientras se disminu e al m nimo el
riesgo de lesiones adi ionales
Los pa ientes ue utili an as o de toda la ara de en ser o eto de su retiro
tempranamente en el pro eso de valora i n lo ue provee a eso inmediato al
proveedor de aten i n prehospitalaria para evaluar tratar la v a a rea el estado
ventilatorio de un pa iente El retiro del as o asegura ue no o urra hemorragia
o ulta en su parte posterior permite al proveedor de aten i n prehospitalaria
despla ar la a e a desde la posi i n e ionada a ausa de as os grandes a una
alinea i n neutra Tam i n permite la valora i n ompleta de la a e a el uello
en la revisi n se undaria a ilita la inmovili a i n verte ral uando est indi ada
v ase la igura 9 12 El proveedor de aten i n prehospitalaria e pli a al pa iente
lo ue o urrir Si ste men iona ue el proveedor de aten i n prehospitalaria no
de e retirar el as o se le e pli ar ue el personal apropiadamente entrenado lo
puede retirar protegiendo la olumna verte ral Se re uieren dos proveedores de
aten i n prehospitalaria para esta manio ra
igure
1 n proveedor de aten i n prehospitalaria toma posi i n arri a de la

a e a del pa iente Con sus palmas a opladas a los lados del as o las
puntas de los dedos apo adas so re el orde in erior el primer proveedor
de aten i n prehospitalaria esta ili a el as o la a e a el uello en una
posi i n tan er ana a la neutral alineada omo el as o lo permita n
segundo proveedor de aten i n prehospitalaria se arrodilla a un lado del
pa iente a re retira la u ierta a ial si es ne esario retira los anteo os
uando est n presentes a o a o orta la inta mandi ular
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
2 Se su eta la mand ula del pa iente entre el pulgar los primeros dos 342
dedos en el ngulo de la mand ula La otra mano se olo a a o el uello
del pa iente en el o ipu io para regular la esta ili a i n manual Los
ante ra os del proveedor de aten i n prehospitalaria de en apo arse en el
piso o so re sus propios muslos para respaldo adi ional
igure
3 El primer proveedor de aten i n prehospitalaria ha e tra i n de los

lados del as o ale ndolos ligeramente de la a e a del pa iente rota el
as o on movimientos de giro as endente des endente mientras lo ala
ale ndolo de la a e a del pa iente El movimiento del as o es lento
deli erado El proveedor de aten i n prehospitalaria tiene uidado de ue
el as o no golpee la nari del pa iente
igure
4 na ve ue se retira el as o de e olo arse a o inamiento detr s de

la a e a del pa iente para mantener su posi i n neutral alineada Se
mantiene la esta ili a i n manual se olo a un ollar de tama o
apropiado al pa iente
Nota: dos elementos lave parti ipan en el retiro del as o omo sigue:
ientras un proveedor de aten i n prehospitalaria mantiene la

esta ili a i n manual de la a e a el uello del pa iente el otro se
despla a En ning n momento am os proveedores de aten i n
prehospitalaria de en mover sus manos
El proveedor de aten i n prehospitalaria ha e girar el as o en di erentes
dire iones primero para evitar la nari del pa iente despu s para limpiar
la parte posterior de su a e a
Apli a i n del ol h n de va o 343
Es importante tener los uidados apropiados uando se usa un ol h n de va o

Cual uier o eto agudo en el piso o en las ropas del pa iente puede per orar el
ol h n e inutili arlo
Los pasos involu rados en la olo a i n de una inmovili a i n al va o pueden

variar de los siguientes dependiendo del ol h n parti ular al va o disponi le Los
proveedores de aten i n prehospitalaria de en ono er los pasos espe os para
el dispositivo parti ular usado en su agen ia
El proveedor de aten i n prehospitalaria olo a el ol h n al va o so re la amilla

des endida par ialmente desin ado La v lvula de ol h n al va o de e olo arse
en la parte e li a Las es eras de pl sti o dentro del ol h n al va o de en
e tenderse de manera homog nea para ormar una super ie relativamente

plana
igure
1 n proveedor de aten i n prehospitalaria olo a un ol h n de va o

en una amilla des endida El ol h n de e desin arse par ialmente on la
v lvula olo ada en la a e era Las es eras de pl sti o dentro del ol h n
de en dispersarse de manera homog nea para ormar una super ie
relativamente plana n proveedor de aten i n prehospitalaria olo a
despu s una s ana so re el ol h n al va o
igure
2 Se usa una amilla uerte para trasladar al pa iente ha ia el ol h n al

va o
igure

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Lecturas sugeridas
3 La amilla uerte se retira uidadosamente detr s del pa iente 344
igure
4 Se moldea el ol h n al va o on los ontornos orporales del

pa iente mientras un proveedor de aten i n prehospitalaria mantiene la
esta ili a i n manual alineada de su a e a na ve ue se moldea el
ol h n de a uerdo on el pa iente se a re la v lvula del ol h n al va o
se reali a la aspira i n para desin arlo
igure
Despu s se ierra la v lvula se asegura al pa iente on orreas

De e olo arse una s ana o manta so re el pa iente

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34
CAP T LO 10
Trauma tor i o
Editor prin ipal:
ar estring D ACS

Dis utir la anatom a siolog a normal de los rganos tor i os

E pli ar las altera iones en la anatom a siolog a resultantes por lesiones tor i as
Des ri ir las rela iones entre la inem ti a del trauma la anatom a la siolog a tor i a diversos
halla gos durante la evalua i n ue llevan a un ndi e de sospe ha de diversas lesiones
Di eren iar entre los pa ientes on ne esidad de esta ili a i n r pida transporte a uellos en
uienes est usti ado o es apropiada una evalua i n adi ional el tratamiento en la es ena
en ionar los signos s ntomas siopatolog a el tratamiento de las siguientes lesiones tor i as
espe as:
ra turas ostales
T ra inesta le
Contusi n pulmonar
Neumot ra simple a ierto errado
Neumot ra a tensi n
Hemot ra
Conmo i n ard a a
otura a rti a traum ti a
As ia traum ti a
otura del dia ragma
ESCENA IO
Se le despa ha unto on un ompa ero a un rea de onstru i n
industrial por un tra a ador ue ue golpeado por un ragmento de metal
A su arri o ustedes se en uentran en la puerta on el o ial de seguridad
del sitio uien los lleva al rea de tra a o en el interior En el amino el
o ial de lara ue el pa iente esta a a udando a instalar varillas met li as
uando gir para oger otra se en ontr on el e tremo de una ue su
ompa ero apenas ha a re ortado ue le ort la amisa pun ion el
t ra
En el rea la oral usted se en uentra a un hom re de apro imadamente
3 a os de edad sentado so re una pila de ta las in linado ha ia
adelante su etando un trapo en el lado dere ho del t ra sted le
pregunta u pas l trata de e pli arlo pero tiene ue detenerse
despu s de o pala ras para re uperar el aliento Al remover el trapo
nota una la era i n de er a de ent metros de longitud on una
pe ue a antidad de ur u as de aire on sangre El pa iente se 34
en uentra dia or ti o on pulso radial r pido A la aus ulta i n se notan
ruidos respiratorios disminuidos en el lado dere ho No ha halla gos
si os anormales adi ionales
Presenta este pa iente di ultad respiratoria
Presenta lesiones ue ponen en riesgo su vida
u interven iones de er a reali ar en el ampo
u modalidad de er a usar para transportarlo
C mo modi ar a su mane o planes durante un transporte prolongado si se

en ontrase en un lugar di erente p e ural
u otras lesiones sospe ha

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Introducción
INT OD CCIÓN
Tal omo en otros tipos de lesi n el trauma tor i o puede ser resultado de me anismos
ontusos o penetrantes La uer a ontusa apli ada a la a a tor i a en olisiones de
veh ulos a motor a das desde ierta altura golpes o lesiones por aplastamiento pueden
ausar p rdida de ontinuidad de la anatom a am ios en la siolog a normal de los
rganos tor i os De manera similar las heridas penetrantes por armas de uego
u hillos o la in rusta i n de o etos omo las varillas El mane o de nitivo de la ma or a
de las lesiones del t ra no re uiere tora otom a a ertura uir rgi a de la avidad
tor i a De he ho s lo 1 a 20 de las lesiones de t ra la ne esitan El 8 restante se
trata ien on interven iones relativamente simples omo o geno suplementario
soporte ventilatorio analgesia tora ostom a olo a i n de tu o en el t ra uando es
ne esario 1 3
No o stante las lesiones tor i as pueden ser letales Los rganos tor i os est n
involu rados ntimamente on el mantenimiento provisi n ventila i n per usi n de
o geno Las lesiones del t ra en espe ial si no se dete tan pronto no se tratan
apropiadamente pueden llevar a una mor ilidad signi ativa La hipo ia antidad
insu iente de o geno en la sangre la hiper ar ia o hiper apnia e eso de di ido de
ar ono en sangre la a idosis presen ia e esiva de idos en la sangre el sho
rganos te idos orporales a los ue llega o geno insu iente pueden ser resultado de
un tratamiento inade uado de una lesi n tor i a a orto pla o por lo tanto de sus
ompli a iones tard as tales omo alla org ni a multisist mi a ue ontri u e on 2
de las muertes por lesiones en el trauma tor i o 1 3

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natom a
Anatom a
El t ra es un ilindro m s o menos hue o ormado por estru turas seas mus ulares
Tiene 12 pares de ostillas Los 10 pares superiores se unen a la olumna verte ral en la
parte posterior al estern n o a la ostilla superior en la parte rontal Los dos pares
in eriores de ostillas s lo est n unidos a la olumna verte ral Al rente est n li res por
lo tanto se ono en omo ostillas otantes Esta a a sea provee una gran prote i n a
los rganos internos de la avidad tor i a gra ias a las ostillas in eriores ue in luso
u ren a los rganos de la parte superior del a domen m s nota lemente el a o el
h gado Este arma n de ostillas es re or ado on m s ulos Los m s ulos inter ostales
se en uentran entre las ostillas se one tan una on otra
Varios grupos mus ulares dan movimiento a la e tremidad superior son parte de la
pared tor i a in luidos los pe torales ma ores menores los serratos ma or menor
los dorsales an hos unto on diversos m s ulos de la espalda igura 10 1 Con todo
este relleno se ne esita una gran uer a para lesionar los rganos internos
Figura 1 .1 El sistema muscular. magen de fondo
igura 10 1 El sistema mus ular Imagen de ondo
Carol and i e erner S ien e Sour e
En el t ra tam i n se en uentran m s ulos involu rados en el pro eso de la ventila i n

in luidos los inter ostales el dia ragma ue es un m s ulo on orma de domo adherido
alrededor de la parte a a del t ra los m s ulos del uello ue se unen a las ostillas
superiores na arteria una vena un nervio re orren el orde in erior de ada ostilla
los uales proveen sangre est mulos nerviosos a los m s ulos inter ostales
El revestimiento de la avidad ormada por estas estru turas es una na mem rana
llamada pleura parietal na mem rana delgada similar u re a los dos pulmones dentro
de la avidad tor i a se denomina pleura vis eral Normalmente no ha espa io entre
estas dos mem ranas De he ho una pe ue a antidad de l uido entre am as pleuras
las mantiene unidas omo si una na apa de agua mantuviera unidas dos l minas de
vidrio Este l uido pleural rea una tensi n super ial ue se opone a la naturale a
el sti a de los pulmones as previene su tenden ia natural al olapso
Los pulmones o upan el lado dere ho e i uierdo de la avidad tor i a igura 10 2

Entre los pulmones rodeado por ellos se en uentra un espa io llamado mediastino ue
ontiene la tr uea los ron uios prin ipales el ora n las prin ipales arterias venas
ue ingresan salen del ora n el es ago
Figura 1 . La cavidad torácica, la cual incluye costillas, m sculos

intercostales, diafragma, mediastino, pulmones, cora ón, grandes vasos,
bron uios, trá uea y esófago.
igura 10 2 La avidad tor i a la ual in lu e ostillas m s ulos inter ostales

dia ragma mediastino pulmones ora n grandes vasos ron uios tr uea
es ago
ari aL Shuttersto

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Fisiología
347
isiolog a
Los dos omponentes siol gi os del t ra ue tienen ma or pro a ilidad de ser
omprometidos por lesiones son la respira i n la ir ula i n 1 3 Am os pro esos
tienen ue estar un ionando orre tamente en om ina i n uno on otro para
ue el o geno llegue a los rganos los te idos en ltima instan ia a las lulas
del uerpo se e pulse el di ido de ar ono Para entender me or u le su ede
a los pa ientes uando se da an el t ra mo mane ar sus lesiones es
importante entender la siolog a de estos dos pro esos
Ventila i n
El t rmino respira i n en realidad se re ere al pro eso siol gi o de la ventila i n
a to me ni o de ingreso de aire a trav s de la avidad oral nasal ha ia la
tr uea los ron uios luego a los pulmones donde llega a pe ue os sa os
a reos ono idos omo alv olos La respira i n orresponde a la ventila i n m s
el aporte de o geno a las lulas El pro eso de ingreso de aire se llama inhala i n
El o geno del aire inhalado se transporta a trav s de la mem rana ue reviste a
los alv olos ha ia pe ue os vasos sangu neos ono idos omo apilares donde se
une a la hemoglo ina en los eritro itos para su transporte al resto del uerpo
pro eso ono ido omo o igena i n Simult neamente el di ido de ar ono
disuelto en la sangre se di unde al e terior en aire presente dentro de los alv olos
para su e pulsi n uando o urre el pro eso de e hala i n igura 10 3 La
respira i n elular es el uso del o geno por las lulas para produ ir energ a
v ase el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la muerte el de V as a reas
ventila i n
Figura 1 . os capilares y alvéolos yacen en

estrecha pro imidad por lo tanto, el o ígeno ( 2)
se difunde fácilmente a través de los capilares, las
paredes alveolares, las paredes capilares y los
eritrocitos. El dió ido de car ono ( 2) se difunde
en la dirección opuesta.
igura 10 3 Los apilares alv olos a en en estre ha

pro imidad por lo tanto el o geno O2 se di unde
ilmente a trav s de los apilares las paredes
alveolares las paredes apilares los eritro itos El
di ido de ar ono CO2 se di unde en la dire i n
opuesta
La inhala i n se lleva a a o por ontra i n de los m s ulos de la respira i n 348

prin ipalmente los inter ostales el dia ragma u o resultado es la eleva i n
separa i n de las ostillas on movimiento des endente del dia ragma Esta a i n
aumenta el tama o de la avidad tor i a rea una presi n negativa dentro del
t ra en ompara i n on la presi n del aire uera del uerpo Como resultado el
aire u e al interior de los pulmones igura 10 4 igura 10 La espira i n se
logra rela ando los m s ulos inter ostales el dia ragma lo ue resulta en el
retorno de las ostillas on el dia ragma a su posi i n de reposo esto provo a ue
la presi n dentro del t ra re ase a la presente uera del uerpo permita la salida
del aire de los pulmones a trav s de los ron uios la tr uea la o a la nari
ha ia el e terior
Figura 1 . A. urante la inspiración el diafragma se contrae y aplana. os

músculos accesorios de la inspiración, como los intercostales e ternos, el
pectoral menor y el esternocleidomastoideo, elevan las costillas y el
esternón, lo que aumenta el diámetro y el volumen de la cavidad torácica. .
urante la espiración, en una respiración tranquila, la elasticidad de la
cavidad torácica causa que el diafragma y las costillas asuman su posición
de reposo, lo que disminuye el volumen de la cavidad torácica. urante la
espiración forzada, los músculos que en ella intervienen, como los
intercostales internos y los a dominales, se contraen y hacen que el
volumen de la cavidad torácica disminuya con mayor rapidez.
igura 10 4 A Durante la inspira i n el dia ragma se ontrae aplana Los m s ulos

a esorios de la inspira i n omo los inter ostales e ternos el pe toral menor el
esterno leidomastoideo elevan las ostillas el estern n lo ue aumenta el di metro
el volumen de la avidad tor i a B Durante la espira i n en una respira i n
tran uila la elasti idad de la avidad tor i a ausa ue el dia ragma las ostillas
asuman su posi i n de reposo lo ue disminu e el volumen de la avidad tor i a
Durante la espira i n or ada los m s ulos ue en ella intervienen omo los
inter ostales internos los a dominales se ontraen ha en ue el volumen de la
avidad tor i a disminu a on ma or rapide
Figura 1 .5 uando la cavidad torácica se e pande durante la inspiración,

la presión intratorácica disminuye e ingresa aire a los pulmones. uando
el diafragma se rela a y el tóra retorna a su posición de reposo, la
presión intratorácica aumenta y se e pulsa el aire. uando se rela a el
diafragma y la glotis se a re, la presión dentro y fuera de los pulmones se
equili ra. A. Inspiración. . Espiración.
igura 10 Cuando la avidad tor i a se e pande durante la inspira i n la presi n

intrator i a disminu e e ingresa aire a los pulmones Cuando el dia ragma se rela a
el t ra retorna a su posi i n de reposo la presi n intrator i a aumenta se
e pulsa el aire Cuando se rela a el dia ragma la glotis se a re la presi n dentro
uera de los pulmones se e uili ra A Inspira i n B Espira i n
La ventila i n est a o el ontrol del entro respiratorio del tron o en e li o la

ual se regula a trav s del monitoreo de la presi n par ial de di ido de ar ono
arterial PaCO2 la presi n par ial de o geno arterial PaO2 a trav s de lulas
espe iali adas ono idas omo uimiorre eptores lo ali ados en el tron o
en e li o as omo en las arterias aorta ar tidas Si los uimiorre eptores
dete tan un aumento de la PaCO2 estimulan al entro respiratorio para aumentar
la re uen ia

ISBN 9781284103304
Fisiología
de la ventila i n su pro undidad eliminando m s di ido de ar ono ha iendo 349

ue la PaCO2 retorne a valores normales igura 10 Este pro eso es mu e a
pudiendo aumentar el volumen de aire ue ingresa sale de los pulmones por
minuto hasta 10 ve es Los me anorre eptores lo ali ados en las v as a reas los
pulmones pared tor i a miden el grado de distensi n en estas estru turas
proveen de retroalimenta i n al tron o en e li o a er a del volumen pulmonar
Figura 1 . élulas nerviosas sensi les al cam io detectan un

aumento de la concentración de dió ido de car ono, lo cual
estimula al pulmón, aumentando tanto la frecuencia como la
profundidad de la ventilación.
igura 10 C lulas nerviosas sensi les al am io dete tan un aumento de la

on entra i n de di ido de ar ono lo ual estimula al pulm n aumentando
tanto la re uen ia omo la pro undidad de la ventila i n
En iertas en ermedades pulmonares omo el en sema o la en ermedad

pulmonar o stru tiva r ni a EPOC los pulmones no pueden eliminar el di ido
de ar ono tan e a mente lo ue da omo resultado una eleva i n r ni a de su
on entra i n en sangre Los uimiorre eptores se tornan insensi les a los
am ios de la PaCO2 omo resultado a uellos ue se en uentran en la aorta
las arterias ar tidas estimulan la respira i n uando la PaCO2 des iende A
seme an a de uando los uimiorre eptores del tron o en e li o dete tan un
aumento de la PaCO2 estimulan un aumento de la ventila i n para disminuir la

on entra i n de di ido de ar ono los uimiorre eptores de o geno env an
retroalimenta i n al entro respiratorio ue estimula a los m s ulos respiratorios
para ue tengan ma or a tividad aumenten la re uen ia pro undidad
ventilatoria para elevar la PaCO2 hasta i ras m s normales igura 10 7 Este
me anismo a menudo se ono e omo impulso hip i o a ue tiene rela i n
on las on entra iones de re ientes del o geno en sangre
Figura 1 .7 os receptores localizados en la arteria aorta y carótidas

son sensi les a la concentración de o ígeno en la sangre y
estimularán a los pulmones para aumentar el movimiento de
entrada y salida de aire de los sacos alveolares.
igura 10 7 Los re eptores lo ali ados en la arteria aorta ar tidas son

sensi les a la on entra i n de o geno en la sangre estimular n a los
pulmones para aumentar el movimiento de entrada salida de aire de los
sa os alveolares
El on epto del impulso hip i o ha llevado a re omendar limitar la antidad de

o geno administrado a los pa ientes de trauma on EPOC previa por temor a
suprimir sus impulsos respiratorios Los pa ientes de trauma on hipo ia nun a
de en privarse del o geno suplementario en el onte to prehospitalario 4 La
e isten ia real del impulso hip i o es ontrovertida Si realmente e iste no se
mani estar en el onte to agudo
En el e uadro 10 1 se de nen varias denomina iones ue son importantes para

des ri ir omprender la siolog a de la ventila i n
e uadro 10 1 Vol menes pulmonares sus rela iones
Es acio m erto Cantidad de aire que ingresa a los pulmones y no tiene oportunidad
de intercambiar oxígeno y dióxido de carbono con la sangre en los capilares
alveolares (p. ej. Aire presente en la tráquea y los bronquios).
Volumen minuto ( o). Volumen total de aire que ingresa y sale de los pulmones en
un minuto.
Volumen corriente ( ). Cantidad de aire que se inhala y después se exhala durante
una respiración normal (0. a 0.5 litros).
Capacidad pulmonar total (T ). Volumen total que contienen los pulmones
cuando están expandidos al máximo. Este volumen declina con la edad, de litros en
adultos jóvenes a aproximadamente en las personas mayores.
Trabajo ventilatorio. Trabajo o esfuerzo físico realizado para movilizar la pared del
tórax y el diafragma a fin de respirar. Este trabajo aumenta con la ventilación rápida,
elevando el volumen minuto, y cuando los pulmones se encuentran anormalmente
rígidos.
Cir ula i n
El otro pro eso siol gi o prin ipal ue puede a e tarse despu s de una lesi n
tor i a es la ir ula i n La siguiente dis usi n esta le e el es enario so re la
siopatolog a de la lesi n pulmonar En el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida
la muerte se u re el tema de manera m s e tensa
El ora n ue a e en el entro del t ra dentro del mediastino a t a omo

om a iol gi a para ue esta om a tra a e de e estar preparada on l uido 3 0
mantener su on entra i n Para el ora n esta un i n es provista por el retorno
de sangre a trav s de dos grandes venas la ava superior la vena ava in erior El
ora n se ontrae en promedio unas 70 a 80 ve es por minuto rango normal de
0 a 100 latidos por minuto on una e e i n de asi 70 mililitros mL de sangre
on ada latido ha ia la ir ula i n peri ri a del uerpo a trav s de la aorta
Los pro esos ue inter eren on el retorno sangu neo al ora n a trav s de las
venas ava superior e in erior p e P rdida de sangre por hemorragia aumento
de presi n de la avidad tor i a por neumot ra a tensi n ausan disminu i n
del gasto ard a o por lo tanto de la presi n arterial De manera similar los
pro esos ue lesionan al ora n p e Lesi n ard a a ontusa pueden
onvertirlo en una om a menos e a ausar las mismas anomal as siol gi as
Con orme los uimiorre eptores re ono en am ios en la on entra i n de
di ido de ar ono u o geno los arorre eptores lo ali ados en el a ado a rti o
los senos arot deos de estas arterias re ono en am ios en la presi n arterial
llevan al ora n a am iar la re uen ia uer a de sus latidos on el n de
retornar la presi n arterial a la normalidad

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Fisiopatología
isiopatolog a
Como a se men ion los me anismos ontusos penetrantes pueden alterar los
pro esos siol gi os des ritos Ha elementos omunes de ido a las a e iones
readas por tales me anismos
Lesi n penetrante
En las lesiones penetrantes o etos de di erente tama o tipo atraviesan la pared
tor i a entran en la avidad tor i a posi lemente lesionan los rganos dentro
del t ra Por lo general no ha espa io entre las mem ranas pleurales sin
em argo uando una herida penetrante rea una omuni a i n entre la avidad
tor i a el mundo e terior el aire puede entrar en el espa io pleural a trav s de
la sura durante la inspira i n uando la presi n en el interior del t ra es menor
ue la e terna Se puede estimular ue el aire entre por la herida si la resisten ia al
u o de aire a trav s de sta es menor ue a trav s de las v as respiratorias El aire
en el espa io pleural neumot ra rompe la adheren ia entre las mem ranas
pleurales reada por la pel ula delgada del l uido pleural Todos estos pro esos
en on unto ontri u en al olapso del pulm n impidiendo una ventila i n e a
Las heridas penetrantes ausan un neumot ra a ierto s lo uando el tama o del
de e to en la pared tor i a es lo astante grande omo para ue los te idos
ir undantes no ierren la herida al menos par ialmente durante la inspira i n o
espira i n
Las heridas del pulm n ausadas por un o eto penetrante permiten ue es ape
aire del pulm n ha ia el espa io pleural dan omo resultado su olapso En
ual uier aso el pa iente presenta di ultad respiratoria Para re uperar la
apa idad ventilatoria perdida el entro respiratorio estimular una ventila i n
m s r pida on aumento de su tra a o El pa iente puede tolerar la arga de
tra a o aumentada durante un tiempo pero si no se dete ta trata est en riesgo
de insu ien ia ventilatoria la ual se mani esta por aumento de la di ultad
respiratoria on orme la on entra i n de di ido de ar ono en sangre aumenta
la de o geno disminu e
Si ha ingreso ontinuo de aire a la avidad tor i a sin salida empe ar a

aumentar la presi n en el interior del espa io pleural lo ue lleva al neumot ra a
tensi n igura 10 8 a e i n ue agrava de ma or manera la apa idad del
pa iente de ventilar apropiadamente Empe ar a impa tar de manera negativa la
ir ula i n on orme el retorno venoso al ora n disminu e por el aumento de la
presi n intrator i a pudiendo presentarse sho En asos e tremos uando ha

despla amiento de las estru turas del mediastino rganos vasos lo ali ados en
la l nea media del t ra entre los dos pulmones ha ia el lado opuesto del t ra el
retorno venoso se ve mu omprometido llevando a una menor presi n arterial
la distensi n de las venas ugulares pudiendo dete tarse el l si o dato si ien
tard o de desvia i n de la tr uea ale ndose de la l nea media ha ia el lado no
a e tado del t ra
Figura 1 . a radiografía muestra un neumotóra a

tensión.
igura 10 8 La radiogra a muestra un neumot ra a tensi n
Noppadon Seesu an Shuttersto
Los te idos la erados los vasos sangu neos rotos sangran Las heridas
penetrantes del t ra pueden ausar p rdida sangu nea ha ia el espa io pleural
hemot ra desde los m s ulos de la pared tor i a los vasos inter ostales los
pulmones igura 10 9 Las heridas penetrantes de los prin ipales vasos del t ra
dan omo resultado una hemorragia atastr a Cada espa io pleural puede
alo ar apro imadamente 3 000 mL de l uido La hemorragia ha ia el espa io
pleural tal ve no pueda ser ilmente evidente desde el e terior pero ui s es
de su iente magnitud para rear un estado de sho La presen ia de grandes
vol menes sangu neos en el espa io pleural a e tar la apa idad de respirar del
pa iente la sangre dentro del espa io pleural impide la e pansi n del pulm n en
ese lado No es raro ue una lesi n pulmonar d origen a hemot ra 3 1
neumot ra lo ue se ono e omo hemoneumot ra ue ausa olapso del
pulm n altera i n de la ventila i n por el aire presente en el espa io pleural la
a umula i n de sangre de la avidad tor i a
Figura 1 .9 adiografía de tóra que muestra hemotóra

derecho.
igura 10 9 adiogra a de t ra ue muestra hemot ra dere ho
edi shots Alam Sto Photo
Las heridas pulmonares tam i n pueden originar una hemorragia dentro del
te ido pulmonar mismo u a sangre inunda los alv olos e impide ue se llenen de
aire Los alv olos llenos de sangre no pueden parti ipar en el inter am io de
gases ientras m s alv olos se inunden m s se a e tar la ventila i n
o igena i n del pa iente este en meno es denominado ontusi n pulmonar

La uer a ontundente apli ada a la pared del t ra se transmite ha ia los rganos
en espe ial los pulmones Esta onda de energ a puede desgarrar el te ido del
pulm n lo ue ui ause hemorragia ha ia los alv olos En ese onte to la
lesi n se denomina ontusi n pulmonar igura 10 10 ue esen ialmente es una
e uimosis del pulm n ue puede empeorar durante la reanima i n on
solu iones Su impa to so re la o igena i n ventila i n es el mismo ue en una

lesi n penetrante
Figura 1 .1 adiografía de tóra que muestra contusión del pulmón

derecho.
igura 10 10 adiogra a de t ra ue muestra ontusi n del pulm n dere ho
asa1982 Shuttersto
Si la uer a apli ada al te ido pulmonar tam i n desgarra la pleura vis eral puede
es apar aire de los pulmones ha ia el espa io pleural rear as un neumot ra
el poten ial de neumot ra a tensi n omo se des ri i antes La uer a de un
trauma tor i o tam i n es apa de ra turar ostillas ue ui la eren al
pulm n resultando tanto en neumot ra omo en hemot ra am os ausados
por hemorragia de ido a ostillas rotas desgarre del pulm n as omo de los
m s ulos inter ostales lesionados na lesi n por una uer a ontundente suele
vin ularse on in identes de desa elera i n s ita on pro a ilidad de ausar
desgarro o rotura de los prin ipales vasos sangu neos intrator i os en parti ular
la aorta llevando a una hemorragia atastr a inalmente en algunos asos la
uer a ontundente puede romper la pared del t ra produ iendo su inesta ilidad
el ompromiso de los am ios en la presi n intrator i a llevar a una ventila i n
alterada

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valuación
Evalua i n
Como en todos los aspe tos de la aten i n m di a la evalua i n onsiste en una
historia l ni a una e plora i n si a En situa iones de trauma se ha la de un
historial SA PLE donde se puntuali an los s ntomas la edad las alergias los
medi amentos los ante edentes la hora de la ltima ingesta los su esos
alrededor de la lesi n v ase el ap tulo Evalua i n mane o del pa iente
Adem s del me anismo ue dio omo resultado la lesi n se pregunta a los

pa ientes a er a de ual uier s ntoma ue e perimenten si est n ons ientes
pueden omuni arse Las v timas de un trauma tor i o pro a lemente su rir n
dolor ue puede ser agudo pun ante o onstri tivo Con re uen ia el dolor es
peor on los es uer os respiratorios el movimiento El pa iente puede e presar
una sensa i n de alta de aire o de imposi ilidad para respirar ade uadamente
Puede sentirse aprensivo o mareado si se est desarrollando un estado de sho
Es importante re ordar ue la ausen ia de s ntomas no e uivale a ausen ia de
lesiones
El siguiente paso en la evalua i n es reali ar la e plora i n si a on uatro

omponentes: o serva i n palpa i n per usi n aus ulta i n La evalua i n
tam i n de e in luir una determina i n de los signos vitales La olo a i n de un
o metro de pulso para valorar la satura i n arterial de o geno es til para la
evalua i n del pa iente lesionado 7
O serva i n Se o serva al pa iente en uanto a la presen ia de palide de la

piel sudor lo ual puede indi ar estado de sho tam i n puede en ontrarse
aprensivo La presen ia de ianosis olora i n a ul de la piel en espe ial
alrededor de la o a los la ios suele ser evidente uando ha una avan ada
hipo ia De e o servarse la re uen ia respiratoria si el pa iente presenta 3 2
pro lemas para ventilar respira i n adeante uso de los m s ulos a esorios
retra i n o tira e aleteo nasal La tr uea est en la l nea media o desviada
ha ia un lado Las venas ugulares presentan distensi n El t ra se e plora
en uanto a ontusiones a rasiones la era iones si presenta e pansi n
sim tri a on la respira i n Se mueve alguna por i n de la pared tor i a
parad i amente on la ventila i n Esto es en lugar de despla arse al e terior
durante la inspira i n se olapsa vi eversa durante la e hala i n Si se
identi a alguna lesi n se revisa uidadosamente para indagar si ha ur u eo
uando el pa iente inhala e hala
Aus ulta i n Se valora todo el t ra La disminu i n de los sonidos

respiratorios en un lado en ompara i n on el otro puede indi ar
neumot ra o hemot ra del lado e plorado Las ontusiones pulmonares
suelen ausar ruidos respiratorios anormales estertores Aun ue a menudo
es di il de dis ernir en el ampo prehospitalario tam i n es a ti le per i ir
por aus ulta i n los ruidos ard a os disminuidos por la sangre ue se
a umula en el peri ardio soplos por da o valvular
Palpa i n ediante ompresi n suave de la pared del t ra on manos
dedos se valora la presen ia de hipersensi ilidad repita i n a sea sea o
por en sema su ut neo la inesta ilidad sea de la pared tor i a
Per usi n Esta t ni a de e plora i n es di il de reali ar en el ampo por ue
el am iente a menudo es ruidoso la di ulta Adem s ha po a in orma i n
adi ional ue se pueda o tener on la per usi n ue am ie el tratamiento
prehospitalario
O imetr a de pulso De e valorarse monitorearse la on entra i n de
o geno unido a la hemoglo ina para dete tar am ios en el estado del
pa iente su respuesta al tratamiento La satura i n de o geno de e
mantenerse en 94 o m s
Capnogra a a sea por evalua i n indire ta on una sonda nasal por
mas arilla o por evalua i n dire ta en un pa iente intu ado Se usa la
apnogra a determina i n del di ido de ar ono de ventila i n pulmonar
terminal para valorar la on entra i n de di ido de ar ono en el aire
espirado se ha e monitoreo para dete tar am ios en su estado sus
respuestas al tratamiento La evalua i n dire ta mide e a tamente en el punto
ue se dete ta la medi i n del di ido de ar ono en la ventila i n pulmonar
terminal en tanto ue la evalua i n indire ta permite o tener una muestra del
aire espirado llevando a a o la determina i n de di ido de ar ono en el
monitor lo al el ual es remoto del sitio de muestreo
Las determina iones repetidas de la re uen ia durante la revalua i n del pa iente

pueden ser la herramienta m s importante para re ono er ue la persona se est
deteriorando Con orme el pa iente se torna hip i o o en un estado de ma or
ompromiso una lave temprana para este am io es un aumento gradual en la
re uen ia

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Evaluación
ra turas ostales
Los proveedores de aten i n prehospitalaria suelen en ontrarse ra turas ostales
en apro imadamente 10 de los pa ientes de trauma 8 Se ha demostrado ue ha
diversos a tores ue ontri u en a la mor ilidad mortalidad de a uellos on
ra turas ostales m ltiples entre ellos total de ostillas ra turadas su presen ia
en orma ilateral edad ma or a os o m s 9 Los adultos ma ores son en
espe ial sus epti les a las ra turas ostales tal ve por p rdida de la masa sea
orti al osteoporosis lo ual permite ue las ostillas se ra turen despu s de
su rir una uer a in ti a menor Independientemente de la edad la mortalidad
aumenta on orme se ra turan m s ostillas La tasa de mortalidad por una sola
ra tura ostal es de 8 aumentando a 10 uando son in o a 34 en el aso
de o ho 10 11
A pesar de ue las ostillas est n astante ien protegidas por la mus ulatura ue
las u re las ra turas son re uentes en los traumas tor i os Las ostillas
superiores son an has gruesas en parti ular ien protegidas por la arti ula i n
los m s ulos del hom ro 1 3 Puesto ue se re uiere gran energ a para ra turar
las ostillas superiores los pa ientes ue la su ren est n en riesgo de otras
lesiones signi ativas omo la rotura traum ti a de la aorta Las ra turas ostales
o urren m s a menudo en las ostillas 4 a 8 a los lados donde son delgadas
presentan menos mus ulatura superpuesta Los e tremos rotos de las ostillas
pueden desgarrar m s ulos pulmones vasos sangu neos on pro a ilidad de
ontusi n pulmonar neumot ra o hemot ra aso iados 1 3 12 La ontusi n
pulmonar su a ente es la lesi n m s re uentemente vin ulada on las ra turas
ostales m ltiples La ompresi n del pulm n puede romper los alv olos ausar
neumot ra omo a se men ion La ra tura de las ostillas in eriores12 14
puede vin ularse on lesiones de a o e h gado e indi ar el poten ial de otras
lesiones intraa dominales Estas lesiones pueden presentarse on signos de
p rdida sangu nea o sho 1 3 12
Evalua i n
Los pa ientes on ra turas ostales simples on gran re uen ia mani estar n
dolor tor i o on la respira i n o el movimiento di ultad respiratoria
Pudiesen presentar di ultad respiratoria La palpa i n uidadosa de la pared
tor i a por lo general revelar hipersensi ilidad puntual dire tamente en el sitio
de la ra tura ostal se per i ir n repita iones en los e tremos rotos de la

parrilla ostal al ho ar unos on otros El proveedor de aten i n prehospitalaria
valora los signos vitales presta parti ular aten i n a la re uen ia pro undidad
respiratoria Tam i n de e ha erse o imetr a de pulso as omo apnogra a
uando est n disponi les 1 1 1
ane o 3 3
El o etivo primordial en los pa ientes on ra turas ostales es el alivio del dolor
El posi ionamiento de los ra os del pa iente on el uso de un a estrillo vendas
puede aliviarlo Es importante tran uili ar revalorar onstantemente al pa iente
teniendo en mente la posi ilidad del deterioro en la ventila i n el posi le
desarrollo de sho De e onsiderarse administrar l uidos dependiendo del
estado del pa iente tiempo previsto para el transporte La administra i n de
analg si os IV puede ser ade uado en algunas ir unstan ias en unidades on
soporte vital avan ado SVA donde e isten proto olos ontrol m di o
apropiado adem s en situa iones donde el dolor por las ra turas ostales
di ulta la apa idad de respirar e a mente Al pa iente se le alienta para reali ar
respira iones pro undas toser on el prop sito de prevenir el olapso de los
alv olos atele tasia la posi ilidad de neumon a otras ompli a iones De e
evitarse la inmovili a i n de la a a tor i a on intas o vendas por ue tal
interven i n predispone al desarrollo de atele tasia neumon a 1 3 Puede ser
ne esaria la administra i n de o geno suplementario la asisten ia en la
ventila i n para asegurar una ade uada o igena i n
T ra inesta le
O urre un t ra inesta le uando dos o m s ostillas ad a entes se ra turan en
m s de un sitio de su longitud El resultado es un segmento de la pared tor i a
ue a no se ontin a on el resto del t ra Cuando los m s ulos respiratorios se
ontraen para elevar las ostillas ha er des ender el dia ragma el segmento
inesta le parad i amente se despla a ha ia dentro en respuesta a la presi n
negativa reada dentro de la avidad tor i a igura 10 11 De manera similar
uando estos m s ulos se rela an el segmento puede despla arse ha ia a uera
on orme aumenta la presi n dentro del t ra Este movimiento parad i o del
segmento inesta le ha e menos e a la ventila i n El grado de ine ien ia tiene
rela i n dire ta on el tama o del segmento inesta le
Figura 1 .11 Movimiento paradó ico. . Si se pierde la estabilidad del

tóra por costillas fracturadas en dos o más lugares, conforme la presión
intratorácica disminuye durante la inspiración, la presión del aire e terno
fuer a a la pared torácica hacia dentro. . uando la presión intratorácica
aumenta durante la espiración, la pared torácica se fuer a hacia afuera.
igura 10 11 ovimiento parad i o A Si se pierde la esta ilidad del t ra por

ostillas ra turadas en dos o m s lugares on orme la presi n intrator i a
disminu e durante la inspira i n la presi n del aire e terno uer a a la pared
tor i a ha ia dentro B Cuando la presi n intrator i a aumenta durante la
espira i n la pared tor i a se uer a ha ia a uera
La uer a signi ativa ne esaria para produ ir tal lesi n en general se transmite al
pulm n su a ente dando omo resultado una ontusi n El pa iente puede
enton es presentar dos me anismos ue omprometen la ventila i n el
inter am io de gases el segmento inesta le la ontusi n pulmonar su a ente
ue es un pro lema ma or uando se trata de un ompromiso de la ventila i n
Como se des ri i antes la ontusi n pulmonar no permite el inter am io de
gases en la por i n del pulm n ontundida de ido a la o upa i n alveolar on
sangre
Evalua i n
Al igual ue en una ra tura ostal simple la evalua i n del t ra inesta le revelar
a un pa iente on dolor el ual suele ser m s intenso no o stante el pa iente
pare e estar angustiado La re uen ia est elevada el pa iente no ha e
respira iones pro undas de ido al dolor Puede ha er hipo ia ue se re e a por la
ianosis o en la o imetr a de pulso El movimiento parad i o puede o no ser
evidente o il de re ono er Ini ialmente los m s ulos inter ostales estar n en
espasmo tienden a esta ili ar el segmento inesta le Con orme tales m s ulos
se atigan on el trans urso del tiempo se ha e m s evidente el movimiento
parad i o El pa iente presentar hipersensi ilidad poten ialmente repita i n
sea so re el segmento lesionado La inesta ilidad del segmento puede tam i n
dete tarse por palpa i n
ane o
El mane o del t ra inesta le est dirigido a aliviar el dolor el soporte ventilatorio
el monitoreo ontinuo para esta le er on anterioridad un eventual deterioro La
re uen ia respiratoria uidadosamente puede ser el par metro m s importante
para seguir determinar Los pa ientes ue est n desarrollando una ontusi n
pulmonar a e i n ventilatoria mostrar n in remento de su re uen ia
ventilatoria on el paso del tiempo La o imetr a de pulso uando est disponi le
tam i n es til para dete tar la hipo ia 7 De e administrarse o geno para
asegurar una satura i n de al menos 94
Es posi le o tener a eso IV e epto en asos de tiempos de transporte

e tremadamente reves administrar uidadosamente analg si os nar ti os
regulados para aliviar el dolor
A ve es es ne esario el respaldo de la ventila i n on un dispositivo de asisten ia

de olsa mas arilla presi n positiva ontinua de v as a reas CPAP o la intu a i n
endotra ueal la ventila i n a presi n positiva en parti ular on tiempos de 3 4
transporte prolongados en a uellos pa ientes ue presentan di ultad para
mantener una o igena i n ade uada 1
Est n ontraindi ados los es uer os por esta ili ar el segmento lesionado
inesta le on olsas de arena u otras medidas a ue pueden omprometer m s
el movimiento de la pared tor i a por lo tanto alterar la ventila i n 1
Contusi n pulmonar
Cuando el te ido pulmonar se la era o desgarra por me anismos ontundentes o
penetrantes la hemorragia ha ia los espa ios alveolares puede ausar ontusi n
pulmonar Con orme los alv olos se llenan de sangre el inter am io de gases se
altera de ido a ue el aire no puede ingresar a estos alv olos desde las v as
respiratorias terminales Adem s la sangre el l uido por el edema en el te ido
entre los alv olos impiden a n m s el inter am io de gases en a uellos ventilados
La ontusi n pulmonar asi siempre est presente en el pa iente on un segmento
inesta le es una ompli a i n om n de las lesiones tor i as poten ialmente
letal 3 12 Puede o urrir deterioro hasta el punto de llevar a una insu ien ia
respiratoria en las primeras 24 horas luego de la lesi n
Evalua i n
Los datos en la evalua i n del pa iente son varia les dependiendo de la gravedad
de la ontusi n por enta e de pulm n a e tado La evalua i n temprana por lo
general no revela a e i n respiratoria Con orme progresa la ontusi n la
re uen ia aumenta se pueden per i ir estertores a la aus ulta i n De he ho
una re uen ia elevada a menudo es la lave m s temprana del deterioro de un
pa iente por una ontusi n pulmonar Se re uiere un elevado ndi e de sospe ha
en parti ular en presen ia de un segmento inesta le
ane o
Se en o a en el mantenimiento de la ventila i n El proveedor de aten i n
prehospitalaria de e revalorar repetidamente la re uen ia ual uier signo de
insu ien ia respiratoria De e utili arse la o imetr a de pulso ontinua la
apnogra a uando est n disponi les Se administrar o geno suplementario a
todos los pa ientes on sospe ha de ontusi n pulmonar on el prop sito de
mantener la satura i n de o geno en el rango normal 94 Es a ti le usar
CPAP para me orar la o igena i n en uienes el o geno suplementario por s solo
es insu iente para mantener una satura i n de o geno a epta le 17 ui se
re uiera respaldo de la ventila i n on un dispositivo de olsa mas arilla o la
intu a i n endotra ueal 1
En ausen ia de hipotensi n presi n arterial sist li a menor de 90 mil metros de

mer urio mm Hg la administra i n agresiva de solu iones IV puede aumentar
m s el edema omprometer tanto la ventila i n omo la o igena i n De modo
ue las solu iones IV de en administrarse de manera prudente s lo seg n sea
ne esario para mantener por arri a de 80 mmHg la presi n arterial sist li a La
ontusi n pulmonar es otro e emplo en el ue la reanima i n on solu iones
puede empeorar los resultados por lo tanto de e sopesarse on la ne esidad
del pa iente de mantener una presi n arterial sist li a de al menos 80 mm Hg
v ase el ap tulo Sho : siolog a de la vida la muerte
Neumot ra
O urre neumot ra en hasta 20 de las lesiones tor i as graves 10 sus tres
tipos representan i ras re ientes de gravedad: simple a ierto a tensi n
El neumot ra simple orresponde a la presen ia de aire dentro del espa io

pleural ue on orme aumenta olapsa al pulm n del mismo lado igura 10 12
El neumot ra a ierto lesi n tor i a ue aspira impli a al neumot ra
aso iado on un de e to de la pared tor i a ue permite el ingreso de aire al
espa io pleural su salida al e terior on el es uer o ventilatorio El neumot ra a
tensi n se presenta uando el aire ontin a ingresando se atrapa dentro del
espa io pleural on in remento gradual de la presi n intrator i a ue lleva a una
desvia i n del mediastino da omo resultado un menor retorno sangu neo
venoso al ora n ompromete la un i n ir ulatoria
Figura 1 .1 La presencia de aire en el espacio pleural fuer a al

pulmón a disminuir la cantidad ue puede ventilar y, por lo tanto,
disminuye la o igenación de la sangre ue lo abandona.
igura 10 12 La presen ia de aire en el espa io pleural uer a al pulm n a

disminuir la antidad ue puede ventilar por lo tanto disminu e la
o igena i n de la sangre ue lo a andona
Neumot ra simple
Evalua i n
En un neumot ra simple la evalua i n posi lemente muestre datos similares a
los de los pa ientes on una ra tura ostal Con re uen ia se ue an de dolor
pleur ti o durante la respira i n disnea ue puede variar de leve a grave
mostrando adem s s ntomas signos varia les de dis un i n respiratoria Los
datos l si os son disminu i n de los ruidos respiratorios en el lado de la lesi n
Cual uier pa iente on di ultad respiratoria

ISBN 9781284103304
Evaluación
disminu i n de los ruidos respiratorios de e onsiderarse on un neumot ra 3
ane o
El proveedor de aten i n prehospitalaria administra o geno suplementario
o tiene un a eso IV se prepara para tratar el sho si se presenta El monitoreo
por o imetr a de pulso apnogra a uando est n disponi le son indispensa les
para mane o e pe tante del pa iente on el n de dete tar signos tempranos de
deterioro respiratorio 10 14 18 19 Si no se re uiere restri i n de la movilidad
verte ral la persona puede estar m s moda semisentada generalmente el
pa iente toma la posi i n en la ue se siente m s modo Es indispensa le su
transporte r pido 14 1 18 Si el proveedor de aten i n prehospitalaria a t a en el
nivel si o el tiempo de transporte ser prolongado de e onsiderarse la
soli itud de una unidad de soporte vital avan ado SVA
n punto lave en el mane o es re ono er ue un neumot ra simple puede

evolu ionar on rapide a un neumot ra a tensi n por lo ue el pa iente
re uiere monitoreo ontinuo de manera ue se pueda ha er una interven i n
oportuna antes de ue se presente un ompromiso grave de la ir ula i n
Neumot ra a ierto
El neumot ra a ierto al igual ue el simple impli a el ingreso de aire al espa io
pleural ausando olapso pulmonar El de e to en la pared tor i a ue da omo
resultado una omuni a i n entre el aire e terno el espa io pleural es el punto
de lave de un neumot ra a ierto Los me anismos ue ondu en a l in lu en
heridas por arma de uego pro e tiles de es opeta pun iones in rusta iones
rara ve traumatismos ontundentes Cuando el pa iente intenta inhalar el aire
atraviesa la herida a ierta e ingresa al espa io pleural por la presi n negativa
reada dentro de la avidad tor i a al ontraerse los m s ulos respiratorios En
las heridas m s grandes puede ha er un u o li re de aire ue ingresa sale del
espa io pleural en las di erentes ases de la respira i n igura 10 13 Suele
rearse un ruido audi le on orme el aire ingresa sale del ori io en la pared
tor i a por lo ue a esta herida se le ha denominado de t ra ue aspira
Figura 1 .1 Una herida por arma de fuego o punzante en el tóra

produce un ori cio en su pared, a través del cual puede pasar el aire al
interior y fuera de la cavidad pleural.
igura 10 13 na herida por arma de uego o pun ante en el t ra produ e un

ori io en su pared a trav s del ual puede pasar el aire al interior uera de la
avidad pleural
De ido a ue el u o de aire sigue la v a de menor resisten ia uando se

presentan lesiones en la pared tor i a su tama o iguala o e ede el de la
apertura gl ti a el aire ingresar por esa v a de menor resisten ia Di ha
resisten ia al u o de aire a trav s de la herida disminu e on orme aumenta su
tama o Se inhi e enton es la ventila i n e a tanto por el olapso del pulm n
en el lado lesionado omo por el u o pre eren ial de aire ha ia el espa io pleural a
trav s de la herida m s ien ue por la tr uea ha ia los alv olos pulmonares
Aun ue el pa iente est ventilando se impide ue el o geno ingrese al sistema
ir ulatorio
Evalua i n
La evalua i n del pa iente on un neumot ra a ierto generalmente revela una
di ultad respiratoria o via Por lo regular se en ontrar ansioso on ta uipnea
respira i n r pida La re uen ia del pulso estar elevada ste se en ontrar
poten ialmente li orme La e plora i n de la pared tor i a revelar la herida
ue puede ha er sonidos audi les de aspira i n durante la inspira i n on
ur u eo durante la espira i n
ane o
El mane o ini ial de un neumot ra a ierto impli a sellar el de e to en la pared
tor i a administrar o geno omplementario Se evita el u o de aire a trav s de
la herida al interior de la avidad pleural apli ando un venda e o lusivo on uso de
un produ to omer ial omo los sellos de Halo Asherman o Bolin de t ra o
mediante m todos improvisados omo la apli a i n de una ho a de aluminio o

pl sti o de envoltura a di eren ia de la gasa simple estos materiales no permiten
ue los atraviese el u o de aire La gasa impregnada de vaselina es una op i n
via le si no se dispone de un dispositivo omer ial
n pa iente on un neumot ra a ierto virtualmente siempre tiene una lesi n del

pulm n su a ente lo ue permite dos uentes de p rdida de aire la primera el
ori io en la pared del t ra la segunda el ori io en el pulm n In luso si una
lesi n de la pared del t ra se sella on un venda e o lusivo el es ape de aire ha ia
el espa io pleural puede ontinuar desde el pulm n lesionado lo ue esta le e el
es enario para el desarrollo de un neumot ra a tensi n igura 10 14
Figura 1 .1 e ido a la pro imidad de la pared torácica con el

pulmón, sería muy difícil que ésta se lesione con un traumatismo
por penetración y el pulmón se mantuviera ileso. etener el ori cio
en la pared torácica no necesariamente disminuye las fugas de aire
en el espacio pleural la fuga puede provenir con mucha facilidad
desde el pulmón.
igura 10 14 De ido a la pro imidad de la pared tor i a on el pulm n ser a

mu di il ue sta se lesione on un traumatismo por penetra i n el
pulm n se mantuviera ileso Detener el ori io en la pared tor i a no
ne esariamente disminu e las ugas de aire en el espa io pleural la uga
puede provenir on mu ha a ilidad desde el pulm n
La ense an a tradi ional en el aso de un neumot ra a ierto ha sido asegurar el

venda e o lusivo en tres lados 1 lo ue impide el u o de aire al interior de la
avidad tor i a durante la inspira i n al tiempo ue permite su es ape a trav s
del lado la o del ap sito durante la e hala i n on ello se espera prevenir el
desarrollo de un neumot ra a tensi n igura 10 1 En ontraste a esa
ense an a tradi ional se ha de endido omo pre eri le errar el venda e o lusivo
en los uatro lados en ve de ha erlo s lo en tres sin em argo a n no se

determina una respuesta de nitiva para este tema
Figura 1 .15 Se ha demostrado en estudios en animales que los sellos

torácicos ventilados previenen el desarrollo de neumotóra a tensión
después del sellado de una herida torácica a ierta.
igura 10 1 Se ha demostrado en estudios en animales ue los sellos tor i os

ventilados previenen el desarrollo de neumot ra a tensi n despu s del sellado de
una herida tor i a a ierta
Cortes a de H H edi al Corporation
En un estudio en animales se ompar la respuesta siol gi a de un neumot ra 3

a ierto ue se sell por ompleto on un ap sito o lusivo omer ial sin
ventila i n on la respuesta en a uellos asos on un sello ventilado 20 Este
estudio demostr ue am os m todos me ora an la siolog a respiratoria
aso iada on un neumot ra a ierto sin em argo el sello ventilado impidi el
desarrollo del neumot ra a tensi n lo ue no su edi on el no ventilado Este
halla go llev al omit del uidado de v timas de om ate t ti o militar
Committee on Ta ti al Com at Casualt Care a re omendar ue uando se
en uentre disponi le se pre era un sello de t ra ventilado respe to de uno no

ventilado 21 n sello de t ra no ventila do es una alternativa a epta le si no se
dispone del ventilado no o stante de e monitorearse uidadosamente al
pa iente en lo ue respe ta al desarrollo posterior de un neumot ra a tensi n
En vista de la investiga i n en el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario PHTLS

se re omienda ahora el siguiente a orda e terap uti o del neumot ra a ierto:
Colo ar un sello de t ra ventilado so re la herida a ierta

Si no se dispone de un sello ventilado olo ar un uadro de ho a de pl sti o o
aluminio so re la herida su etarlo on inta adhesiva en tres lados
Si no ha ninguno disponi le se puede usar un sello de t ra no ventilado o un
material omo la gasa vaselinada ue impida el ingreso la salida de aire sin
em argo este sistema puede permitir el desarrollo de un neumot ra a
tensi n por lo ue de e o servarse uidadosamente al pa iente en uanto a
signos de deterioro
Si el pa iente presenta ta ui ardia ta uipnea u otros ndi es de di ultad
respiratoria retire el ap sito durante unos segundos asista la ventila i n
omo sea ne esario
Si la di ultad respiratoria ontin a asuma el desarrollo de un neumot ra a
tensi n reali e una pun i n tor i a para lograr la des ompresi n del
neumot ra utili ando una agu a de gran ali re 10 a 1 de 8 m de longitud
en el segundo espa io inter ostal so re la l nea media lavi ular o en el uinto
espa io inter ostal so re la l nea a ilar anterior
Si estas medidas no dan respaldo ade uado al pa iente puede re uerirse la

intu a i n endotra ueal la ventila i n a presi n positiva 1 Si se utili a presi n
positiva se apli a un venda e para sellar la herida a ierta el proveedor de
aten i n prehospitalaria ne esita monitorear al pa iente uidadosamente respe to
del desarrollo de un neumot ra a tensi n Si apare en signos de aumento de la
di ultad respiratoria de e ventilarse o retirarse el ap sito ue u re la herida
para permitir la des ompresi n de ual uier tensi n a umulada Si esto es
ine a de e onsiderarse la des ompresi n on agu a 22
En asos en ue se reali a ventila i n a presi n positiva no es ne esario sellar la

herida si ien a n es de utilidad un ap sito est ril ue limite una ma or
ontamina i n de la herida La ventila i n a presi n positiva mane a de manera
e a la siopatolog a usualmente aso iada on el neumot ra a ierto al ventilar
de manera dire ta el pulm n
Neumot ra a tensi n
El neumot ra a tensi n es una emergen ia ue pone en riesgo la vida Con orme
ontin a ingresando aire al espa io pleural sin ninguna salida o es ape la presi n
intrator i a aumenta

ISBN 9781284103304
valuación
al ha erlo el ompromiso ventilatorio empeora el retorno venoso al ora n 3 7

disminu e El gasto ard a o de re iente en on unto on el deterioro del
inter am io de gases ausa un estado de sho pro undo igura 10 1 Llegar el
momento en ue la presi n en el lado lesionado del t ra empu ar las estru turas
del mediastino ha ia el lado opuesto Di ha distorsi n de la anatom a puede
o struir a n m s el retorno venoso al ora n por ompresi n de la vena ava
in erior a su paso por el dia ragma Adi ionalmente el llenado de aire del pulm n
en el lado no lesionado se restringe ada ve m s o urre una ma or di ultad
respiratoria
Figura 1 .16 eumotóra a tensión. i la cantidad de aire

atrapada en el espacio pleural contin a aumentando, no sólo se
colapsa el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se
desvía al lado opuesto. ntonces, el pulmón en el lado opuesto se
comprime y aumenta la presión intrator cica, que e erce presión
so re la vena cava y disminuye el retorno venoso al cora ón.
igura 10 1 Neumot ra a tensi n Si la antidad de aire atrapada en el

espa io pleural ontin a aumentando no s lo se olapsa el pulm n del lado
a e tado sino ue el mediastino se desv a al lado opuesto Enton es el
pulm n en el lado opuesto se omprime aumenta la presi n intrator i a
ue e er e presi n so re la vena ava disminu e el retorno venoso al
ora n
Cual uier pa iente on una lesi n tor i a tiene riesgo de desarrollar neumot ra
a tensi n Los pa ientes ue se en uentran parti ularmente en riesgo son a uellos
ue es posi le ue presenten un neumot ra p e A uellos on signos de
ra tura ostal los a e tados por un neumot ra ono ido p e Con una herida
penetrante de t ra uienes su rieron una lesi n del t ra se en uentran a o
ventila i n a presi n positiva todos ellos de en ser monitoreados ontinuamente
en uanto a signos de aumento de la di ultad respiratoria aso iada on altera i n
ir ulatoria de en transportarse on rapide a instala iones apropiadas
Evalua i n
Los halla gos durante la evalua i n dependen de u nta presi n se ha a
a umulado en el espa io pleural e uadro 10 2 Ini ialmente los pa ientes por lo
general mani estar n temor malestar dolor tor i o di ultad respiratoria
Con orme empeora la presi n del neumot ra mostrar n ma or agita i n
ta uipnea di ultad respiratoria En asos graves pueden presentar ianosis
apnea
e uadro 10 2 Signos del neumot ra a tensi n
Aun ue los siguientes signos se des ri en on re uen ia en un neumot ra a

tensi n mu hos tal ve no est n presentes o sean di iles de identi ar en el
ampo prehospitalario
O serva i n
La cianosis puede ser difícil de identificar en el campo. La iluminación deficiente, las

variaciones en el color de la piel y la presencia de polvo y sangre relacionados con el
trauma a menudo hacen poco confiable a este signo.
La distensi n de las enas del c ello se describe como un signo clásico del
neumotórax a tensión. Sin embargo, puesto que el paciente puede también haber
perdido una cantidad considerable de sangre, quizás no se presente distensión notoria.
Palpa i n
El enfisema s c t neo es un hallazgo frecuente. Conforme la presión aumenta

dentro de la cavidad torácica, el aire empieza a disecar a través de los tejidos de la
pared torácica. Debido a que el neumotórax a tensión implica una elevación
significativa de la presión intratorácica, a menudo se puede palpar el enfisema
subcutáneo en todo el tórax y el cuello, y a veces afecta a la pared abdominal al igual
que la cara.
La des iaci n de la tr ea suele ser un signo tardío. Incluso cuando está presente,
puede ser difícil de diagnosticar por exploración física. En el cuello, la tráquea está
unida a la columna cervical por estructuras aponeuróticas y otras de sostén; por ello,
la desviación de la tráquea es más que un fenómeno intratorácico, aunque pudiese
palparse en la escotadura yugular si es muy grave. No es com n la detección de la

desviación de la tráquea en el ambiente prehospitalario.
Aus ulta i n
ismin ci n de los r idos res iratorios en el lado afectado La parte más til durante
la exploración física es la revisión de la disminución de los ruidos respiratorios en el
lado de la lesión. No obstante, para usar este signo, el proveedor de atención
prehospitalaria debe ser capaz de distinguir entre los ruidos normales y los
disminuidos; tal diferencia requiere mucha práctica. Escuchar los sonidos
respiratorios durante la evaluación con cada paciente le será de utilidad.
Los halla gos l si os son: desvia i n de la tr uea ontrario al lado a e tado

disminu i n de los ruidos respiratorios en di ho lado per usi n timp ni a Es 3 8
di il dete tar la disminu i n de los ruidos respiratorios en el am iente
prehospitalario La pr ti a onstante on la aus ulta i n de todos los pa ientes
per e ionar la destre a del proveedor de aten i n prehospitalaria har m s
pro a le la dete i n de este dato importante La dete i n de per usi n
timp ni a es si amente imposi le en el ampo pero este dato se men iona para
nes de omplemento El transporte el tratamiento nun a de en retrasarse
de ido a la reali a i n de la per usi n tor i a
Otros halla gos si os ue pueden ser evidentes son la distensi n de las venas
ugulares la repita i n de la pared tor i a la ianosis La ta ui ardia la
ta uipnea se ha en ada ve m s notorias on orme la presi n intrator i a
aumenta la del pulso disminu e lo ue ulmina en hipotensi n sho
des ompensado
ane o
La prioridad terap uti a impli a des omprimir el neumot ra a tensi n 1 se de e
reali ar uando est n presentes los siguientes tres halla gos:
Aumento de la di ultad respiratoria o pro lemas para ventilar on un

dispositivo BV
uidos respiratorios unilaterales disminuidos o ausentes
Sho des ompensado presi n sangu nea sist li a menor de 90 mm Hg
on una presi n del pulso redu ida 1 19 22
Dependiendo del onte to l ni o el grado de entrenamiento del proveedor de

aten i n prehospitalaria ha varias op iones para la des ompresi n pleural
des ritas a ontinua i n Si la des ompresi n no es una op i n p e S lo se
dispone del soporte vital si o SVB no ha un ap sito o lusivo ue retirar es
imperativo el r pido transporte a una instala i n apropiada mientras se
administra o geno a alta on entra i n ra i n de o geno inspirada iO2
8 De e reali ar ventila i n on presi n positiva s lo si el pa iente presenta
hipo ia no responde al o geno suplementario a ue esta situa i n puede

r pidamente empeorar el neumot ra a tensi n El asistir las ventila iones puede
dar omo resultado la a umula i n m s r pida de aire en el espa io pleural La
interven i n on SVA es una op i n siempre ue sea m s r pida ue el traslado a
una instala i n apropiada
etiro de un ap sito o lusivo

En el pa iente on un neumot ra a ierto uando se ha apli ado un ap sito para
o luir la lesi n de e a rirse o retirarse revemente lo ue permitir
des omprimir el neumot ra a tensi n a trav s de la herida mediante un u o de
aire Puede ser ne esario repetir este pro edimiento en orma peri di a durante el
transporte si reapare en los s ntomas de neumot ra a tensi n Si el he ho de
retirar el ap sito por varios segundos resulta ine a o no ha una herida a ierta
un proveedor de SVA puede pro eder on una des ompresi n on agu a
Sospe ha de neumot ra a tensi n en el pa iente intu ado

En un pa iente intu ado la mala posi i n del tu o ET puede on undirse on un
neumot ra a tensi n Si el tu o se desli m s all de de la tr uea ha ia uno de
los ron uios prin ipales por lo general el dere ho el pulm n opuesto no se
ventila los sonidos respiratorios la e pansi n de la pared tor i a pueden
disminuir de manera notoria En estos asos de e valorarse la posi i n del tu o ET
on rmarse antes de ual uier intento de des ompresi n del t ra
Des ompresi n on agu a tora ostom a on agu a

La inser i n de una agu a at ter venoso en el espa io pleural del lado a e tado
permite ue el aire a umulado a presi n es ape La des ompresi n e itosa
onvierte un neumot ra a tensi n en uno a ierto revierte el ompromiso
hemodin mi o aso iado on el menor retorno venoso ausado por la desvia i n
del ontenido mediast ni o le os del pulm n olapsado 23 esto unto on la
me or a inmediata en la apa idad de o igenar ventilar puede salvar la vida
Hist ri amente se ha he ho la des ompresi n on agu a a trav s del segundo

espa io inter ostal en la l nea media lavi ular del lado a e tado del t ra No
o stante eviden ia re iente respalda el uso del uinto espa io inter ostal so re la
l nea a ilar anterior a eso lateral omo la u i a i n pre erida para la
des ompresi n on agu a igura 10 17 24 Cada

ISBN 9781284103304
Evaluación
u i a i n tiene sus venta as desventa as La des ompresi n en la l nea medio 3 9

lavi ular tiene la venta a del il a eso para el proveedor de aten i n
prehospitalaria pero el grosor de la pared tor i a en ese sitio puede ausar la
imposi ilidad de ue el at ter al an e la avidad tor i a o ue se do le durante
movimientos del pa iente Adem s ha un pe ue o riesgo de indu ir una
hemorragia importante por la olo a i n inadvertida del at ter en los vasos
su lavios por arri a o la arteria mamaria interna el ora n o los vasos
pulmonares en la l nea media 2 2 Es por esto ue ho se pre ere el a eso
lateral omo el primer re urso t ni o para la des ompresi n del neumot ra a
tensi n en el am iente prehospitalario
Figura 1 .17 escompresión con agu a de la

cavidad torácica para tratar la sospecha de un
neumotóra a tensión. El procedimiento se hace
con una agu a de gran cali re (1 a 1 ) I , de al
menos cm de longitud, que se puede insertar
en el quinto espacio intercostal a lo largo de la
línea a ilar anterior.
igura 10 17 Des ompresi n on agu a de la avidad

tor i a para tratar la sospe ha de un neumot ra a
tensi n El pro edimiento se ha e on una agu a de gran
ali re 10 a 1 IV de al menos 8 m de longitud ue se
puede insertar en el uinto espa io inter ostal a lo largo
de la l nea a ilar anterior
ari aL Shuttersto
Las venta as de la olo a i n media a ilar del at ter in lu en su relativa seguridad

e a ia La pared del t ra es m s delgada en este lugar en todo el an ho del
ndi e de masa orporal I C en hom res mu eres Adem s se han reportado
ma ores tasas de ito on el uso de esta u i a i n 27 28 las eviden ias sugieren
ue los at teres olo ados en el uinto espa io inter ostal la l nea a ilar
anterior son m s esta les durante el trasporte tienen menos pro a ilidad de
removerse 29 si ien ue se do len puede ser un pro lema 30
Independientemente de la u i a i n elegida de e ha erse des ompresi n on

agu a IV de gran ali re 10 a 1 de al menos 8 m de longitud La agu a el
at ter de en introdu irse hasta ue se en uentre un u o de aire pero no m s
all El pulm n en el lado a e tado est olapsado desviado ha ia el lado
ontrario por lo tanto es po o pro a le ue se lesione durante el pro edimiento
na ve ue se logra la des ompresi n se retira la agu a se a el at ter on
inta adhesiva al t ra para prevenir se salga Es indispensa le el monitoreo
uidadoso del pa iente despu s del pro edimiento En un estudio se o serv una
tasa de ra aso me ni o de 2 por do larse u o struirse o remo i n del at ter
on un 43 de los intentos de des ompresi n ue nalmente ra asaron en la
me or a del neumot ra a tensi n 31
Este pro edimiento uando es reali ado on ito onvierte un neumot ra a

tensi n en un neumot ra a ierto m nimo El alivio del es uer o respiratorio
re asa mu h simo el e e to negativo de un neumot ra a ierto De ido a ue el
di metro del at ter de des ompresi n es signi ativamente menor ue la v a
a rea del pa iente es po o pro a le ue alg n movimiento de aire a trav s del
at ter omprometa de manera signi ativa el es uer o ventilatorio Por lo ual
ser inne esaria desde el punto de vista l ni o la rea i n de una v lvula
unidire ional de Heimli h El uso de una v lvula de a ri a i n omer ial es
ostoso e improvisar una on un guante re uiere mu ho tiempo La provisi n
ontinua de o geno suplementario as omo de soporte ventilatorio seg n sea
ne esario es apropiado
Como regla general el neumot ra a tensi n ilateral es mu raro en los pa ientes

no intu ados ventilados on presi n positiva El primer paso en la revalua i n del
pa iente es on rmar la u i a i n del tu o ET asegurar ue no tenga am ios en
la orma o do le es ue ausen ompresi n er iorarse de ue no se ha a
despla ado inadvertidamente ha ia un ron uio prin ipal De e tenerse
pre au i n e trema on la des ompresi n ilateral on agu a en pa ientes ue no
son ventilados on presi n positiva Si la evalua i n del proveedor de aten i n
prehospitalaria es err nea la rea i n de un neumot ra ilateral puede ausar
insu ien ia respiratoria grave
El pa iente de e transportarse on rapide a las instala iones apropiadas De e

o tenerse un a eso IV en el amino a menos ue el tiempo de transporte sea
parti ularmente reve Se o servar de er a al pa iente para identi ar si ha
deterioro Tal ve sea ne esario repetir la des ompresi n la intu a i n

endotra ueal
Tora ostom a on tu o inser i n de un tu o en el t ra

En general la inser i n de un tu o tor i o tu o pleural o de tora ostom a no se
ha e en el onte to prehospitalario por restri iones de tiempo ompli a iones
del pro edimiento in e iones aspe tos de entrenamiento La des ompresi n
on agu a puede lograrse en menor tiempo ue el re uerido para una
tora ostom a on tu o de ido a ue se re uieren menos pasos e uipo Las
tasas pu li adas de ompli a iones de la tora ostom a on tu o van de 2 8 a
21 32 33 e in lu en lesi n del ora n o los pulmones posi i n an mala en los
te idos su ut neos de la pared tor i a o en la avidad peritoneal Para este
pro edimiento se re uiere un rea est ril ue es di il de o tener en el ampo
prehospitalario na alla en la t ni a est ril omo la ontamina i n del tu o o
los instrumentos tor i os puede ausar el desarrollo de empiema ole i n de
pus en el espa io pleural ue re uiere interven i n uir rgi a drena e Se
ne esita un ade uado entrenamiento para desarrollar esta destre a se pre isa
de igual orma de la pr ti a onstante para mantener su dominio
Los pa ientes transportados on un tu o tor i o olo ado siguen en riesgo de

desarrollar un neumot ra a tensi n en parti ular si se en uentran on asisten ia
ventilatoria a presi n positiva Si empie an a mani estarse signos de un
neumot ra a tensi n aseg rese primero de ue no est do lado el tu o pleural
o los de one i n A ontinua i n er i rese de ue el one tor del tu o est
orre tamente a oplado a un sello de agua a un dispositivo de drena e In luso
sin ha er identi ado pro lemas el pa iente on signos de un neumot ra a
tensi n puede re uerir des ompresi n on agu a No ha ue retrasar el
pro edimiento s lo por ue a e iste un tu o pleural olo ado en el t ra
e uadro 10 3
e uadro 10 3 Tora ostom a on tu o dete i n de pro lemas

desarrollo de solu iones
Tres omponentes si os de los sistemas de drena e on tu o pleural
1 Sello Permite ue el aire es ape del espa io pleural sin ue regrese En

general es un sello de agua ue ur u ea al es apar el aire del espa io
pleural se eleva on la presi n negativa inspiratoria
2 Sistema ole tor e ole ta permite uanti ar el drena e en el sistema
O serve los am ios en el volumen su naturale a
3 Su i n E er e presi n negativa para a udar al drena e la e pansi n
Aseg rese de ue la su i n est apropiadamente a oplada un ionando
evise la opera i n si a de ual uier sistema de drena e on el e uipo de
aten i n sanitaria antes de trasladarlo igura 10 18
Cam ios en el estado respiratorio en los pa ientes on tu os pleural
alore los signos itales incl yendo la o imetr a de lso Si el tubo pleural no está
funcionando apropiadamente, el paciente puede presentar taquicardia, taquipnea e
hipoxia. Si se está desarrollando un neumotórax a tensión, puede resultar en enfisema
subcutáneo, mayor dificultad respiratoria, disminución de la presión del pulso e
hipotensión.
alore los r idos lmonares Los ruidos pulmonares pueden disminuir en el lado del
tórax afectado, ya que no es funcional, en vez de ello, permite que se acumule aire en
su interior.
alore el esf er o entilatorio El esfuerzo ventilatorio aumenta cuando el tubo
pleural no funciona.
alore la circ laci n Si el tubo de tórax no está funcionando apropiadamente y
permite que se acumule aire en el interior, el paciente puede presentar taquicardia. Si
se está desarrollando un neumotórax a tensión puede ocurrir disminución de la
presión del pulso e hipotensión.
alore el estado de alerta Si se desarrolla hipoxia o signos de shock, el paciente
puede tornarse agitado y ansioso. Conforme tales complicaciones progresan, su
estado de alerta disminuye.
Pasos para la dete i n resolu i n de pro lemas
Eval e el apósito y el sitio del tubo para asegurar que el tubo pleural no se haya
movido durante los traslados.
Verifique que el tubo pleural esté conectado de manera ajustada y sin obstrucción,
torceduras o pinzamientos.
Verifique que el sello de tórax esté intacto y funcionando. Hay burbujeo y o
variación con las ventilaciones
Eval e si el tubo pleural está empañándose y o si contin a el drenaje.
Aseg rese de que la succión funcione. Hay burbujeo continuo o un índice de la
presión negativa en el ciclo de ventilación
Si el estado ventilatorio del paciente contin a deteriorándose, eval e de cerca si hay
signos de neumotórax a tensión. Si es así desconecte el tubo pleural del sistema de
drenaje, lo que debería de liberar la tensión si el tubo está apropiadamente colocado y
sin obstrucción. Si este paso no resuelve el problema, considere la descompresión con
aguja y póngase en contacto de inmediato con control médico.
Hemot ra
El hemot ra o urre uando ingresa sangre al espa io pleural puesto ue ste
puede alo ar un gran volumen de sangre 2 00 a 3 000 mL el hemot ra puede
representar una uente de p rdida sangu nea signi ativa De he ho la p rdida del
volumen sangu neo ir ulante por hemorragia a umulada dentro del espa io
pleural representa una gran a e i n siol gi a para el pa iente on lesi n de
t ra de ido al olapso del pulm n ue produ e el hemot ra igura 10 19 Es 3 0
raro ue se a umule su iente sangre para rear un hemot ra a tensi n Los
me anismos ue originan un hemot ra son los mismos ue ausan los diversos
tipos de neumot ra La hemorragia puede provenir de la mus ulatura de la pared

del t ra los vasos inter ostales el par n uima pulmonar los vasos pulmonares
o los grandes vasos en el t ra
Figura 1 .1 Un sistema de drena e provee presión

negativa para ayudar al drenado y la e pansión del
tóra .
igura 10 18 n sistema de drena e provee presi n negativa

para a udar al drenado la e pansi n del t ra
Figura 1 .19 Hemotóra . a pérdida de sangre relacionada con la

hemorragia en el interior de la cavidad torácica (que lleva a la
hipovolemia) es un pro lema mucho más grave que la cantidad del
pulmón comprimido por la sangre.
igura 10 19 Hemot ra La p rdida de sangre rela ionada on la hemorragia

en el interior de la avidad tor i a ue lleva a la hipovolemia es un pro lema
mu ho m s grave ue la antidad del pulm n omprimido por la sangre
Evalua i n
La evalua i n revela un pa iente on distr s dependiendo de la antidad de
sangre perdida en el interior del t ra la ompresi n omo resultado del pulm n
a e tado El dolor tor i o la disnea nuevamente son mani esta iones ue
desta an en general on signos de un estado de sho signi ativo El

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Evaluación
proveedor de aten i n prehospitalaria monitorear los signos de sho del 3 1

pa iente: ta ui ardia ta uipnea on usi n palide e hipotensi n Los ruidos
respiratorios en el lado lesionado disminu en o est n ausentes pero a la
per usi n ha matide en ompara i n on el timp ni o de un neumot ra
Puede ha er neumot ra en on un i n on hemot ra lo ue aumenta la
pro a ilidad de ompromiso ardiorrespiratorio De ido a la p rdida de volumen
sangu neo ir ulante a menudo no ha distensi n de las venas del uello
ane o
El mane o involu ra la o serva i n onstante para dete tar deterioro siol gi o
mientras se provee la asisten ia apropiada De e administrarse o geno a
on entra i n alta darse soporte ventilatorio si es ne esario on un dispositivo
de olsa mas arilla o la intu a i n endotra ueal si est disponi le es indi ada
Se monitorea estre hamente el estado hemodin mi o De e o tenerse un a eso
IV proveerse el tratamiento ade uado on solu iones on el prop sito de
mantener una per usi n ade uada sin la administra i n indis riminada de grandes
vol menes El transporte r pido a una instala i n apropiada on apa idad de
trans usi n sangu nea inmediata e interven i n uir rgi a ompleta el algoritmo
terap uti o del hemot ra La des ompresi n on agu a por hemot ra no es
e a no est indi ada

La lesi n ard a a en la ma or a de las ve es es el resultado de la apli a i n de una
uer a a la pared anterior del t ra en espe ial en un su eso de de elera i n
omo una olisi n de un veh ulo on impa to rontal violento 1 2 34 En esas
ir unstan ias el ora n se omprime entre el estern n en la parte anterior la
olumna verte ral en la posterior igura 10 20 lo ue ausa un in remento
a rupto de la presi n en todos los ventr ulos hasta varias ve es la normal ue da
omo resultado ontusi n del ora n a ve es lesi n valvular rara ve su rotura
omo sigue:
Contusi n mio rdi a El resultado m s re uente de la ompresi n del

ora n mio ardio es la ontusi n El mio ardio presenta e uimosis on
grados varia les de lesi n de sus lulas lo ue on mu ha re uen ia produ e
ritmos ard a os anormales omo ta ui ardia sinusal 34 De ma or
preo upa i n pero menos re uentes son las ontra iones ventri ulares
prematuras o los ritmos on ausen ia de per usi n omo la ta ui ardia
ventri ular sin pulso la rila i n ventri ular Si se lesiona la regi n septal del
ora n el ele tro ardiograma E tal ve muestre anomal as de la

ondu i n intraventri ular omo un lo ueo de la rama dere ha del ha de
His Si se lesiona un volumen su iente del mio ardio se puede alterar la
ontra tilidad ard a a des ender el gasto ard a o llevando a un sho
ardiog ni o A di eren ia de otras ormas de sho ue suelen verse en el
onte to de trauma ste no me ora on la administra i n de solu iones
podr a en realidad empeorar
otura valvular La rotura de las estru turas de sost n de las v lvulas ard a as
o de las v lvulas en s las suele volver in ompetentes El pa iente presentar
grados varia les de sho on s ntomas signos de insu ien ia ard a a
ongestiva CH omo ta uipnea estertores soplo ard a o de nuevo ini io
otura mio rdi a n su eso raro la rotura mio rdi a se presenta en menos
de 1 de los pa ientes on trauma tor i o no penetrante 34 3 La ma or a
morir en la es ena por e anguina i n dentro de la avidad tor i a o un
taponamiento ard a o atal A uellos ue so reviven por lo general
presentar n taponamiento ard a o
Figura 1 . El cora ón puede comprimirse entre

el esternón (ya ue éste se detiene contra el
volante o el tablero del veh culo) y la pared
posterior del tóra (debido a ue ésta contin a su
movimiento hacia el frente). Esta compresión
puede provocar contusión miocárdica.
igura 10 20 El ora n puede omprimirse entre el

estern n a ue ste se detiene ontra el volante o el
ta lero del veh ulo la pared posterior del t ra de ido
a ue sta ontin a su movimiento ha ia el rente Esta
ompresi n puede provo ar ontusi n mio rdi a
Evalua i n 3 2
La evalua i n de un pa iente on poten ial ontusi n mio rdi a revela un

me anismo produ to de un impa to rontal al entro del t ra n volante
do lado a ompa ado por e uimosis so re el estern n revela tal me anismo
Como on otras lesiones del t ra el pa iente posi lemente se ue e de dolor
tor i o o disnea Si se presenta una arritmia la persona puede mani estar
palpita iones Son halla gos si os importantes para preo upar la e uimosis so re
el estern n la repita i n so re el t ra su inesta ilidad Con un estern n
otante inesta le las ostillas a am os lados de ste se en uentran rotas lo ue
permite su movimiento parad i o on las respira iones a seme an a del t ra
inesta le ue se des ri i antes Si o urri rotura valvular se puede dete tar un
gran soplo so re la regi n pre ordial unto on signos de CH aguda omo
hipotensi n distensi n de venas ugulares sonidos respiratorios anormales El
monitoreo por E puede mostrar ta ui ardia ontra iones ventri ulares
prematuras otros trastornos del ritmo o una eleva i n del segmento ST
ane o
La estrategia en el mane o onsiste en la orre ta evalua i n de ue la ontusi n
mio rdi a pudo ha er o urrido lo on erniente a los halla gos l ni os
transmitidos al personal del hospital ue re i e al pa iente ientras tanto se
administra o geno a on entra i n alta se esta le e un a eso IV para la
administra i n prudente de solu iones Se le de e olo ar al pa iente un sistema
de monitoreo ard a o para dete tar arritmias eleva iones del segmento ST
uando est n presentes Si ha arritmias los proveedores de SVA se en uentran
de e instituirse la terapia el tri a o arma ol gi a re uerida No ha datos para
respaldar el tratamiento pro l ti o de las arritmias ante una ontusi n
mio rdi a Como siempre de en implementarse las medidas de soporte
ventilatorio seg n est indi ado
O urre taponamiento ard a o uando una herida en el ora n permite ue se
a umule l uido usualmente sangre de orma aguda entre el ora n el sa o
peri rdi o 1 34 el ual est onstituido por te ido roso inel sti o Normalmente
ha una pe ue a antidad de uido en el sa o peri rdi o similar al del espa io
pleural omo se des ri i antes De ido a ue el peri ardio es inel sti o empie a
a aumentar la presi n r pidamente dentro del sa o peri rdi o on orme se
a umula l uido en su interior en orma aguda La presi n peri rdi a aumentada
impide el retorno venoso al ora n lo ue a su ve lleva a una disminu i n del
gasto ard a o de la presi n arterial Con ada ontra i n ard a a puede
ingresar sangre adi ional al sa o peri rdi o lo ue di ulta a n m s la apa idad
ard a a de llenado en prepara i n para la siguiente ontra i n igura 10 21
ir unstan ia ue puede tornarse su ientemente intensa para pre ipitar a tividad
el tri a sin pulso una lesi n ue pone en riesgo la vida re uiere la respuesta
oordinada de los proveedores de aten i n prehospitalaria en todas las ases de la

aten i n para lograr un resultado ptimo El peri ardio normal del adulto puede
alo ar hasta 300 mL de uido antes de ue desapare a el pulso pero un volumen
de apenas 0 mL suele ser su iente para impedir el retorno venoso por lo
tanto el gasto ard a o 1
Figura 1 . 1 aponamiento card aco. onforme la sangre uye de la

lu del cora ón al espacio pericárdico, limita la e pansión ventricular.
or lo tanto, el ventr culo ya no puede llenarse por completo.
onforme se acumula más sangre en el espacio pericárdico, se
dispone de menos espacio ventricular para acumular sangre y
disminuye el gasto card aco.
igura 10 21 Taponamiento ard a o Con orme la sangre u e de la lu del

ora n al espa io peri rdi o limita la e pansi n ventri ular Por lo tanto el
ventr ulo a no puede llenarse por ompleto Con orme se a umula m s
sangre en el espa io peri rdi o se dispone de menos espa io ventri ular para
a umular sangre disminu e el gasto ard a o
Con suma re uen ia el taponamiento ard a o es ausado por una herida

penetrante al mio ardio me anismo de lesi n ue puede ser resultado de la
penetra i n en una de las maras ard a as o de apenas una la era i n El
ventr ulo dere ho es la mara m s anterior del ora n por lo tanto el ue
on ma or re uen ia se lesiona ante un trauma penetrante Independientemente
de la u i a i n anat mi a de la lesi n o urre hemorragia al interior del sa o
peri rdi o La presi n re iente dentro del peri ardio ausa la siopatolog a del
taponamiento ard a o Al mismo tiempo la presi n aumentada dentro del
peri ardio puede impedir temporalmente una ma or hemorragia de la lesi n
mio rdi a lo ue permite al pa iente so revivir lo su iente para al an ar una
aten i n m di a de nitiva En el aso de lesiones mio rdi as por arma de uego
el da o al ora n al peri ardio suele ser tan grave ue este ltimo no puede
ontener la hemorragia propi iando una e anguina i n r pida ha ia la avidad
tor i a Lo mismo es v lido en el aso de empalamientos La rotura ontusa de
una mara del ora n puede ausar taponamiento ard a o pero on ma or

re uen ia produ e una hemorragia e anguinante
De e tenerse en mente el taponamiento ard a o omo una posi ilidad uando se

valora a ual uier pa iente on una lesi n penetrante en t ra Este ndi e de
sospe ha de e elevarse hasta el nivel de estar presente hasta ue se demuestre
lo ontrario uando la lesi n penetrante est dentro del re t ngulo rea
pre ordial ormado por el tra o de una l nea hori ontal en las lav ulas l neas
verti ales desde los pe ones hasta los ordes ostales una segunda l nea
hori ontal ue one ta los puntos de interse i n entre las l neas verti ales el
orde ostal igura 10 22 La presen ia de la lesi n de e omuni arse al personal
de la institu i n re eptora tan pronto omo se dete te para permitir la
prepara i n apropiada para el tratamiento del pa iente
Figura 1 . El ndice de sospecha de una lesión

miocárdica penetrante debe ser alta si ocurre dentro del
área precordial .
igura 10 22 El ndi e de sospe ha de una lesi n mio rdi a

penetrante de e ser alta si o urre dentro del rea pre ordial
ari aL Shuttersto

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Evaluación
Evalua i n 3 3
Impli a dete tar r pidamente la presen ia de lesiones de riesgo omo a se
men ion en om ina i n on una evalua i n de los datos si os del
taponamiento ard a o La tr ada de Be es un on unto de halla gos ue indi a
un taponamiento ard a o: 1 sonidos ard a os ale ados o disminuidos el l uido
ue rodea al ora n di ulta es u har los sonidos del ierre de las v lvulas 2
distensi n de venas ugulares ausada por el aumento de la presi n del sa o
peri rdi o ue regresa la sangre ha ia las venas del uello 3 presi n arterial
a a Otro halla go si o des rito en el taponamiento ard a o es el pulso
parad i o e uadro 10 4
e uadro 10 4 Pulso parad i o
El pulso parad i o es en realidad una a entua i n del ligero des enso de la

presi n arterial sist li a PAS ue o urre durante la inspira i n Con orme los
pulmones se e panden ha un llenado una e pulsi n sangu nea
pre eren iales del lado dere ho del ora n a e pensas del i uierdo As la
presi n sangu nea peri ri a de re e Este de remento de PAS suele ser
menor de 10 a 1 mm Hg n ma or des enso en la PAS onstitu e el llamado
pulso parad i o
La dete i n de alguno de estos signos es di il en el ampo prehospitalario en

espe ial el de los ruidos ard a os ale ados el pulso parad i o Adem s los
omponentes de la tr ada de Be est n presentes en s lo 22 a 77 de los asos
de taponamiento 37 38 As el proveedor de aten i n prehospitalaria ne esita
mantener un elevado ndi e de sospe ha on ase en la u i a i n de las heridas
la hipotensi n e implementar el tratamiento de manera a orde
ane o
e uiere un transporte r pido a o monitoreo ontinuo ha ia una instala i n
donde se pueda ha er la repara i n uir rgi a inmediata 14 17 39 43 El proveedor de
aten i n prehospitalaria ne esita primero re ono er ue posi lemente ha a
taponamiento ard a o e in ormar al personal de la instala i n re eptora de modo
ue se puedan ha er los preparativos para una interven i n uir rgi a de
emergen ia Es pre iso administrar o geno a altas on entra iones Se de e
o tener a eso IV e ini iar el tratamiento on solu iones de manera prudente a
ue esto puede aumentar la presi n venosa entral por onsiguiente me orar el
llenado ard a o durante un tiempo El proveedor de aten i n prehospitalaria

de e onsiderar ampliamente la intu a i n endotra ueal la ventila i n on
presi n positiva si el pa iente se en uentra hipotenso 19 41 42
El tratamiento de nitivo re uiere eliminar el taponamiento reparar la lesi n

ard a a n pa iente on sospe ha de taponamiento ard a o de e transportarse
dire tamente a una instala i n on apa idad de interven i n uir rgi a
inmediata si est disponi le El drena e de algo de l uido peri rdi o por
peri ardio entesis inser i n de una agu a en el espa io peri rdi o a menudo es
una manio ra e a para ganar tiempo igura 10 23 Los riesgos de la
peri ardio entesis in lu en lesi n ard a a de las arterias oronarias resultando 3 4
en un ma or taponamiento o una lesi n pulmonar e in luso lesi n de grandes
vasos e h gado En asos mu raros se ha he ho la tora otom a de reanima i n
apertura del t ra para ontrolar la hemorragia reparar heridas internas en el
ampo prehospitalario por parte de m di os en sistemas en los ue responden a
emergen ias de ampo prehospitalario 44 4
Figura 1 .2 El drena e de algo de líquido pericárdico por

pericardiocentesis a menudo es una manio ra preliminar e caz
para tratar el taponamiento cardíaco.
igura 10 23 El drena e de algo de l uido peri rdi o por

peri ardio entesis a menudo es una manio ra preliminar e a para tratar
el taponamiento ard a o
Conmo i n ard a a
El t rmino onmo i n ard a a se re ere a la ondi i n l ni a en la ue un golpe
al pare er ino uo en la pared anterior del t ra ausa un paro ard a o s ito 4 47
En un estudio de 2003 se in orm de 128 asos de onmo i n ard a a en Estados
nidos predominantemente en ni os adoles entes media de edad de asi 13
a os 48 La ma or a de los e pertos respalda la teor a de ue la onmo i n
ard a a resulta de un golpe relativamente menor no penetrante en el pre ordio
regi n so re el ora n ue o urre en una por i n el tri amente vulnera le del
i lo ard a o en tanto ue algunos reen ue el vasoespasmo de las arterias
oronarias puede parti ipar en su apari i n Independientemente del me anismo
el resultado nal es una arritmia ard a a ue ausa rila i n ventri ular paro
ard a o s ito
Esta ondi i n o urre on re uen ia durante eventos deportivos amateurs en los

ue la v tima es golpeada en la parte media anterior del t ra por un pro e til u
o eto omo una pelota de eis ol lo m s re uente un dis o de ho e so re
hielo o una pelota de la rosse o de so t all Sin em argo tam i n se ha
in ormado de onmo i n ard a a despu s de impa tos orporales p e golpes
de arate una olisi n vehi ular a a a velo idad el ho ue entre dos ardineros
tratando de atrapar una pelota de is ol Tras el impa to se ha visto a las
personas aminar un paso o dos despu s aer s itamente al piso en paro
ard a o Por lo general no se en uentra lesi n en las ostillas el estern n o el
ora n en la ne ropsia La ma or a de las v timas no tiene ante edente ono ido
de en ermedad ard a a Es posi le prevenir esta ondi i n mediante el uso de
e uipos omo pelotas de is ol de seguridad 49
Evalua i n
Los pa ientes ue han su rido una onmo i n ard a a son en ontrados en paro
ardiorrespiratorio En algunas v timas se o serva una pe ue a e uimosis so re
el estern n El ritmo ard a o m s re uente es el de rila i n ventri ular aun ue
tam i n se ha visto lo ueo ard a o ompleto lo ueo de rama i uierda del
ha de His on eleva i n del segmento ST
ane o
na ve ue se on rma el paro ard a o se ini ia la reanima i n ardiopulmonar
CP La onmo i n ard a a se trata de manera similar a los paros ard a os
resultantes de un in arto de mio ardio m s ien ue los ausados por trauma
p rdida de sangre De e determinarse el ritmo ard a o tan pronto omo sea
posi le on apli a i n r pida de des rila i n si se identi a rila i n ventri ular
El pron sti o es malo on una pro a ilidad de superviven ia de 1 o menos 47
Virtualmente todos los supervivientes de esta a e i n re i ieron CP r pida
ini iada por un transe nte des rila i n inmediata a menudo on un
des rilador e terno autom ti o No se ha demostrado ue los golpes
pre ordiales onsistentemente eliminen la rila i n ventri ular sin em argo se
pueden intentar si no se uenta de inmediato on un des rilador El ini io de la
CP des rila i n el tri a no de e retrasarse por la apli a i n de un golpe
pre ordial 0 Si los intentos inmediatos de des rila i n no tienen ito se
asegura la v a a rea se ini ia un a eso IV Se puede administrar epine rina
rma os antiarr tmi os omo se des ri e en los proto olos de paro ard a o
m di o

Es resultado de un me anismo de de elera i n a elera i n de uer a
signi ativa 1 Los e emplos in lu en las olisiones de veh ulos on impa to
rontal a gran velo idad las a das desde una altitud en las ue el pa iente ae
plano dire to en t ra
La aorta na e de la por i n superior del ora n en el mediastino El ora n la

aorta as endente el ar o a rti o son relativamente m viles dentro de la avidad
tor i a Con orme el ar o de la aorta se onvierte en la aorta des endente es
envuelto por una apa de te ido se adhiere a la olumna verte ral Por lo tanto
la aorta des endente es relativamente inm vil Cuando o urre una de elera i n
s ita del uerpo omo en un impa to rontal a gran velo idad el ora n el
ar o a rti o ontin an movi ndose ha ia adelante en rela i n on la aorta
des endente a inm vil Este ontraste de velo idad produ e uer as de
i allamiento en la pared a rti a en la uni n entre estos dos segmentos de la
aorta 42 As la lo ali a i n t pi a de una lesi n a rti a traum ti a es apenas distal a
la salida de la arteria su lavia i uierda Esta uer a de i allamiento puede
romper la pared de la aorta en diversos grados igura 10 24 Cuando el desgarro
se e tiende a todo el grosor de la pared de la aorta el pa iente presenta on
rapide hemorragia masiva ha ia la avidad pleural No o stante si el desgarro es
apenas par ial a trav s de la pared de ando la apa e terna adventi ia ntegra el
pa iente puede so revivir durante un periodo varia le lo ue ha e esen ial la
identi a i n el tratamiento r pidos para lograr un resultado e itoso 1
Figura 1 .2 A. a aorta descendente es una estructura a que se desplaza

unto con la columna torácica. El arco aórtico, la aorta y el corazón son
li remente móviles. a aceleración del tronco en una colisión de impacto
lateral o la deceleración rápida del tronco en un impacto frontal produce
una velocidad de movimiento diferente entre el comple o arcocorazón y la
aorta descendente. Este movimiento puede dar como resultado el desgarro
del revestimiento interno de la aorta que se encuentra contenido dentro de
la capa más e terna, lo que produce un pseudoaneurisma. . os desgarros
en la unión del arco aórtico y la porción descendente de la arteria tam ién
llegan a causar su rotura completa, llevando a la e anguinación inmediata
dentro del tóra . y . Fotografía quirúrgica y esquema de un desgarro
aórtico traumático.
igura 10 24 A La aorta des endente es una estru tura a ue se despla a unto on la

olumna tor i a El ar o a rti o la aorta el ora n son li remente m viles La
a elera i n del tron o en una olisi n de impa to lateral o la de elera i n r pida del
tron o en un impa to rontal produ e una velo idad de movimiento di erente entre el
omple o ar o ora n la aorta des endente Este movimiento puede dar omo
resultado el desgarro del revestimiento interno de la aorta ue se en uentra ontenido
dentro de la apa m s e terna lo ue produ e un pseudoaneurisma B Los desgarros
en la uni n del ar o a rti o la por i n des endente de la arteria tam i n llegan a
ausar su rotura ompleta llevando a la e anguina i n inmediata dentro del t ra C
D otogra a uir rgi a es uema de un desgarro a rti o traum ti o
Evalua i n
La evalua i n de una rotura a rti a depende del alto ndi e de sospe ha ue de e
tenerse en situa iones ue impli an me anismos de de elera i n a elera i n de
gran energ a En tales lesiones devastadoras puede ha er datos e ternos es asos
de lesi n tor i a Es ne esario ue el proveedor de aten i n prehospitalaria
valore orre tamente la v a a rea la respira i n de e aus ultar palpar el
t ra uidadosamente La e plora i n detallada puede mostrar ue la alidad del
pulso es di erente entre las dos e tremidades superiores m s uerte en el lado
dere ho ue en el i uierdo o entre las e tremidades superiores arteria humeral
las in eriores arteria emoral Las presiones arteriales uando se determinan
pueden ser ma ores en las

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valuación
e tremidades superiores ue en las in eriores lo ue a ar a a los signos de 3

pseudo oarta i n estre hamiento de la aorta
El diagn sti o de nitivo de una rotura a rti a re uiere radiogra as en el hospital

Las simples de t ra pueden mostrar una diversidad de signos ue sugieren la
lesi n presente El m s on a le es el ensan hamiento del mediastino lesi n ue
se puede demostrar de manera de nitiva por aortogra a tomogra a
omputari ada TC del t ra e o ardiogra a transeso gi a 1
ane o
El tratamiento de la rotura a rti a traum ti a en el ampo es de soporte Se
mantiene un elevado ndi e de sospe ha de su presen ia uando e iste el
me anismo apropiado Se administra o geno suplementario a alta on entra i n
se o tiene un a eso IV e epto en asos de tiempos e tremadamente reves de
transporte La omuni a i n on el personal de la instala i n re eptora a er a del
me anismo la sospe ha de rotura a rti a de e ha erse en la primera 3
oportunidad Es imperativo el ontrol estri to de la presi n arterial para un
resultado e itoso de estas lesiones e uadro 10 La rotura a rti a traum ti a
representa otra situa i n en la ue tiene utilidad la reanima i n e uili rada La
reanima i n on solu iones ue ausa una presi n arterial normal o elevada
puede dar omo resultado la rotura del te ido restante de la aorta la r pida
e anguina i n Si los tiempos de transporte son m s prolongados el tratamiento
de la presi n arterial de e guiarse por la i ra m s alta o tenida por lo general en
el ra o dere ho Es a ti le ontrolar tanto la presi n arterial omo la uer a
ontr til ard a a on la administra i n de lo ueadores 2
e uadro 10 antenimiento de la presi n arterial
Pre au i n: uando se ha e el transporte interhospitalario de los pa ientes

on sospe ha de rotura a rti a es importante no elevar la presi n arterial de
manera intensiva por ue podr a llevar a hemorragia e anguinante v ase el
ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la muerte u hos de estos
pa ientes pueden re i ir solu iones on medi amentos omo los
lo ueadores p e esmolol metoprolol para mantener la presi n arterial
en un nivel in erior por lo general una presi n arterial media de 70 mm Hg o
menor Tal tratamiento suele re uerir monitoreo invasivo tal omo la
inser i n de un at ter arterial de manera ue se pueda monitorear la
presi n arterial on mu ho ma or uidado

La rotura tra ueo ron uial es una ondi i n rara pero poten ialmente letal 2
Toda la era i n pulmonar impli a la p rdida de ontinuidad de la v a a rea hasta

ierto grado sin em argo en estos asos la por i n intrator i a de la tr uea
misma o uno de sus ron uios prin ipales o se undarios pierde su ontinuidad
Esta rotura lleva a un u o alto de aire a trav s de la lesi n al interior del
mediastino o el espa io pleural igura 10 2 La presi n aumenta r pido
resultando en neumot ra a tensi n o in luso un neumomediastino a tensi n ue
es similar al taponamiento ard a o e epto ue resulta de la presen ia de aire
no de sangre o l uido A di eren ia de la situa i n usual en el neumot ra a
tensi n la des ompresi n on agu a puede ausar el u o ontinuo de aire a trav s
del at ter ra asar en el alivio de la tensi n esto de ido al u o de aire elevado

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Evaluación
ontinuo a trav s de estas v as a reas prin ipales en dire i n al espa io pleural 3 7

La un i n respiratoria puede alterarse signi ativamente por el u o de aire
pre eren ial as omo la presi n a trav s de la lesi n Los es uer os de la
ventila i n a presi n positiva pueden empeorar la tensi n El trauma penetrante
tiene m s pro a ilidad de ausar esta lesi n ue uno ontuso No o stante las
lesiones ontusas de alta energ a tam i n son apa es de ausar una rotura
tra ueo ron uial 3
Figura 1 .25 otura traqueal o ronquial. a ventilación a presión positiva

puede forzar directamente grandes cantidades de aire a través de la
tráquea y los ronquios y producir con rapidez un neumotóra a tensión.
igura 10 2 otura tra ueal o ron uial La ventila i n a presi n positiva puede or ar
dire tamente grandes antidades de aire a trav s de la tr uea los ron uios
produ ir on rapide un neumot ra a tensi n
Evalua i n
La evalua i n del pa iente on rotura tra ueo ron uial muestra a un individuo
on di ultad respiratoria evidente puede estar p lido dia or ti o mostrar
signos de di ultad respiratoria omo el uso de los m s ulos a esorios de la
respira i n gru ido aleteo nasal Puede identi arse un en sema su ut neo
e tenso en espe ial en la parte alta del t ra el uello igura 10 2 Aun ue se
suele ense ar omo datos importantes la distensi n de las venas ugulares
pueden o ultarse por el en sema su ut neo mientras ue la desvia i n de la
tr uea tal ve s lo se note a la palpa i n de en el rea de la es otadura ugular
La re uen ia ventilatoria estar elevada la satura i n de o geno disminuida El
pa iente puede o no presentar hipotensi n ui s presente tos on sangre
hemoptisis La hemorragia aso iada on trauma penetrante tal ve no est
presente en el aso de las ontusiones pero el hemot ra es una posi ilidad en
am os penetrantes no penetrantes
Figura 1 .2 Paciente con trauma en la cara anterior del cuello que causó
rotura de la tráquea y en sema su cutáneo en la cara (párpados) y
cuello.
igura 10 2 Pa iente on trauma en la ara anterior del uello ue aus rotura de

la tr uea en sema su ut neo en la ara p rpados uello
otogra a provista por ortes a de C Pitteloud D Sui a
Tratamiento
El tratamiento e itoso de una rotura tra ueo ron uial re uiere la administra i n
de o geno suplementario el uso prudente de asisten ia ventilatoria Si sta
ausa m s in omodidad al pa iente s lo se administra o geno se le transporta
tan r pido omo sea posi le a las instala iones apropiadas Es imperativo el
monitoreo ontinuo en uanto a signos de progresi n ha ia el neumot ra a
tensi n de e intentarse la des ompresi n r pida on agu a si se presentan esos
signos El mane o omple o de v a a rea avan ada omo la intu a i n sele tiva de
un ron uio prin ipal es di il de lograr en el ampo prehospitalario tiene el
poten ial de empeorar una lesi n ron uial importante
As ia traum ti a
Se denomina as ia traum ti a al pro eso por el ue las v timas seme an
si amente a los pa ientes estrangulados los uales muestran ierta de olora i n
a ul de la ara el uello en el aso de una as ia traum ti a de la parte alta del
t ra Sin em argo a di eren ia de los pa ientes estrangulados a uellos on
as ia traum ti a no su ren de una as ia real ese de inter am io de aire gas
La similitud en el aspe to on los pa ientes de estrangula i n es resultado de la
altera i n del retorno venoso desde la a e a el uello presente en am os
grupos
El me anismo de la as ia traum ti a es un in remento a rupto signi ativo de

la presi n tor i a resultante de un aplastamiento de la avidad p e Autom vil
ue ae de un elevador hidr uli o so re el t ra del pa iente Esta presi n ausa
el regreso or ado de la sangre uera del ora n ha ia las venas en dire i n
retr grada Puesto ue las venas de los ra os las e tremidades in eriores
ontienen v lvulas el u o retr grado ha ia las e tremidades es limitado No
o stante las venas del uello la a e a are en de tales v lvulas la sangre se
uer a ha ia esa regi n Las v nulas los pe ue os apilares su ut neos se
rompen o urre e travasa i n de sangre resultando en una de olora i n p rpura
de la piel La rotura de vasos pe ue os del ere ro la retina puede ausar lesi n
ere ral o ular La as ia traum ti a se reporta omo un mar ador indire to de
ontusi n mio rdi a 4
Evalua i n
El punto de re eren ia de la as ia traum ti a es la pl tora una ondi i n orporal
ara teri ada por e eso de sangre turgen ia p e edema distensi n de los
vasos sangu neos on una olora i n ro i a de la piel aspe to ue es el m s
prominente en el sitio del aplastamiento igura 10 27 La piel por de a o del nivel 3 8
de lesi n es normal De ido a la uer a apli ada al t ra ne esaria para ausar esta
lesi n mu has de las lesiones a des ritas en este ap tulo pueden estar
presentes as omo las de olumna verte ral
Figura 1 .27 Ni o con as ia traumática. Nótese la decoloración púrpura,

en particular en el mentón, y las múltiples petequias de la cara y la
frente.
igura 10 27 Ni o on as ia traum ti a N tese la de olora i n p rpura en

parti ular en el ment n las m ltiples pete uias de la ara la rente
otogra a provista por ortes a de C Pitteloud D Sui a
Tratamiento
Es de soporte Se administra o geno a altas on entra iones se o tiene a eso IV
se provee un soporte ventilatorio prudente uando est indi ado La
de olora i n ro i a p rpura por lo general se desvane e en 1 a 2 semanas en
uienes so reviven
otura del dia ragma

Pueden o urrir pe ue as la era iones del dia ragma en lesiones penetrantes de la
regi n tora oa dominal 1 De ido a ue el dia ragma as iende des iende on la
respira i n ual uier penetra i n por de a o del nivel de los pe ones en la ara
anterior o del nivel de la punta de la es pula en la posterior onlleva el riesgo de
ha er atravesado el dia ragma Por lo general estas lesiones no presentan

pro lema por s mismas pero suelen re uerir repara i n uir rgi a por el riesgo
uturo de hernia estrangula i n del ontenido a dominal a trav s del de e to
dia ragm ti o Lesiones signi ativas de los rganos del t ra o el a domen
pueden a ompa ar a stas ue son aparentemente ino uas desde otros puntos
de vista
La rotura del dia ragma por ontusi n es resultado de la apli a i n de una gran
uer a a dominal para aumentar su presi n de orma aguda a rupta su iente
para a e tar el dia ragma A di eren ia de los pe ue os desgarros ue suelen
a ompa ar a las heridas penetrantes a uellos ue resultan de me anismos
ontundentes on re uen ia son grandes permiten una hernia i n aguda de las
v s eras a dominales ha ia la avidad tor i a igura 10 28 1 La di ultad
respiratoria o urre por la presi n de los rganos herniados so re los pulmones
evitando una ventila i n e a tal omo en la ontusi n pulmonar Esta
de ien ia en la ventila i n puede poner en riesgo la vida Adem s de la
dis un i n ventilatoria puede ha er ra turas ostales hemot ra neumot ra
Es pro a le ue la lesi n del dia ragma se a ompa e de lesiones en los rganos
intraa dominales in lu endo h gado a o est mago o intestinos a ue estos
rganos son or ados a trav s del desgarro dia ragm ti o ha ia la avidad pleural
Estos pa ientes on re uen ia presentan di ultad respiratoria aguda re uieren
una interven i n r pida para re uperarse
Figura 1 .2 a rotura del diafragma puede causar la hernia del

intestino u otras estructuras a través del desgarro, causando
compresión parcial del pulmón y di cultad respiratoria.
igura 10 28 La rotura del dia ragma puede ausar la hernia del intestino u
otras estru turas a trav s del desgarro ausando ompresi n par ial del
pulm n di ultad respiratoria
Evalua i n
La evalua i n on re uen ia revela a un pa iente on di ultad respiratoria aguda
ue se muestra ansioso ta uipn i o p lido Puede presentar ontusiones en la
pared tor i a repita i n sea o en sema su ut neo Los ruidos respiratorios
en el lado a e tado ui est n disminuidos o se pueden aus ultar ruidos
intestinales en el t ra El a domen puede adoptar una orma es a oidea si
su iente ontenido a dominal se ha herniado dentro del t ra

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valuación
ane o 3 9
Se re uiere la dete i n r pida de una rotura dia ragm ti a De e administrarse
o geno suplementario a on entra i n alta dar soporte ventilatorio seg n sea
ne esario Al pa iente se le transportar on rapide a la instala i n apropiada

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Las prioridades del mane o de los pa ientes on lesiones de t ra ue se sospe han o
on rmaron durante un transporte prolongado siguen siendo undamentales entre ellas
est el mane o de la v a a rea el soporte ventilatorio de la o igena i n el ontrol de
hemorragias la administra i n ade uada en reanima i n on volumen Cuando se
en rentan a un transporte prolongado los proveedores de aten i n prehospitalaria
pueden tener un um ral m s a o para asegurar la v a a rea mediante intu a i n
endotra ueal las indi a iones para llevar a a o in lu en aumento de la di ultad
respiratoria o inminente insu ien ia respiratoria despu s de e luir o tratar el
neumot ra a tensi n t ra inesta le neumot ra a ierto o m ltiples ra turas ostales
De e proveerse o geno para mantener la satura i n de 94 o ma or
Se asistir on las ventila iones seg n sea ne esario Las ontusiones pulmonares
empeoran on el trans urso del tiempo el uso de CPAP presi n positiva al nal de la
espira i n PEEP on un ventilador de transporte o v lvulas de PEEP on un dispositivo
de olsamas arilla puede a ilitar la o igena i n Cual uier pa iente on trauma tor i o
signi ativo tiene posi ilidad de presentar o desarrollar un neumot ra a tensi n en la
evalua i n onstante de en us arse los signos distintivos En presen ia de disminu i n o
ausen ia de ruidos respiratorios di ultad respiratoria re iente di ultad para
omprimir el dispositivo de olsa mas arilla aumento de la presi n inspiratoria m ima
en los pa ientes a oplados a un ventilador e hipotensi n de e ha erse una
des ompresi n pleural Es a ti le e e tuar una tora ostom a on tu o inser i n de un
tu o en el t ra por parte de personal autori ado por lo general m di os de las
tripula iones de avia i n si el pa iente re uiere des ompresi n on agu a o se en uentra
ue presenta un neumot ra a ierto De e asegurarse el a eso IV administrarse
solu iones en orma prudente por esta v a
Los pa ientes on sospe ha de hemorragia intrator i a intraa dominal o retroperitoneal

de en mantenerse en el rango de 80 a 90 mm Hg de presi n arterial sist li a na
reanima i n e esiva por volumen puede empeorar signi ativamente las ontusiones
pulmonares adem s de llevar a la hemorragia interna re urrente v ase el ap tulo Sho :
siopatolog a de la vida la muerte
Los pa ientes on dolor intenso por m ltiples ra turas ostales se pueden ene iar de
pe ue as dosis a ustadas de nar ti os por v a intravenosa Si la administra i n del
nar ti o produ e hipotensi n e insu ien ia respiratoria de e proveerse reanima i n
por volumen on solu iones soporte ventilatorio
Los pa ientes on arritmias ard a as rela ionadas on lesiones por ontusi n mio rdi a
suelen ene iarse del uso de medi amentos antiarr tmi os Cual uier interven i n ue
se reali e de e do umentarse uidadosamente en el in orme de aten i n del pa iente
se de e poner al tanto de los pro edimientos al personal de las instala iones re eptoras

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ES EN
Las lesiones torácicas son particularmente significativas por el potencial de

comprometer la función respiratoria, circulatoria, y debido a que con frecuencia se
asocian con traumatismos m ltiples a órganos, aparatos y sistemas.
Cuando los proveedores de atención prehospitalaria responden a pacientes con
lesiones penetrantes del tórax, deben estar preparados para tratar un hemotórax o un
neumotórax, o ambos, lo que se denomina un hemone mot ra
Cuando los proveedores de atención prehospitalaria responden a un paciente con
trauma por una fuerza contundente al tórax, las lesiones que deben tener en mente
incluyen contusión pulmonar, desgarros de la pleura visceral, fracturas costales,
desgarro o rotura de los vasos sanguíneos torácicos principales y rotura de la pared del
tórax. Son condiciones asociadas el hemotórax, el neumotórax y la hemorragia
catastrófica. La oximetría de pulso y la capnografía indirecta de flujo lateral o forma
de onda en línea son auxiliares tiles para valorar el estado ventilatorio y la respuesta
al tratamiento.
Los pacientes con lesiones torácicas necesitan tratarse de manera intensiva y
transportarse con rapidez para su cuidado definitivo.
Los proveedores de atención prehospitalaria deben estar preparados para detectar y
tratar los tres tipos de neumotórax:
El neumotórax simple corresponde a la presencia de aire dentro del espacio pleural.
El neumotórax abierto (“herida torácica que succiona”) implica un defecto en la pared del
tórax que permite que ingrese y salga el aire del espacio pleural con el esfuerzo
ventilatorio.
El neumotórax a tensión se presenta cuando contin a ingresando aire y queda atrapado en
el espacio pleural, con incremento gradual de la presión intratorácica. Deben buscarse
cuidadosamente signos de neumotórax a tensión, debido a que el tratamiento en el campo
prehospitalario mediante descompresión con aguja puede corregir este posible problema, 370
el cual es rápidamente fatal.
Debido al alto riesgo de traumas m ltiples a órganos, aparatos y sistemas en los
pacientes con una lesión torácica contundente, debe emplearse la restricción de la
movilidad vertebral cuando se les transporta.
El monitoreo por electrocardiografía puede sugerir una lesión por contusión
miocárdica.
Deberá prestarse particular atención a la administración de oxígeno suplementario a
concentración elevada y la necesidad de soporte ventilatorio en cualquier paciente con
sospecha de trauma de tórax.
Debe obtenerse un acceso intravenoso en camino a las instalaciones médicas y

administrar soluciones con objetivos apropiados en mente.
Aunque muchas lesiones del tórax se pueden manejar sin intervención quir rgica, el
paciente con una lesión de este tipo debe de cualquier forma ser valorado y tratado en
instalaciones médicas apropiadas.

A usted su ompa ero se les despa ha a un rea de onstru i n
industrial por un tra a ador ue ue golpeado por un ragmento de metal
A su arri o ustedes se en uentran en la entrada al o ial de seguridad del
sitio uien los lleva al rea de tra a o en el interior En el amino el o ial
de lara ue el pa iente esta a a udando a instalar varillas met li as
uando volte para oger otra se en ontr on el e tremo de una ue su
ompa ero apenas ha a re ortado ue le ort la amisa pun ion el
t ra
En el rea de tra a o usted en uentra a un hom re de apro imadamente
3 a os de edad sentado so re una pila de ta las in linado ha ia
adelante su etando un trapo en el lado dere ho del t ra sted le
pregunta u pas l trata de e pli arlo pero tiene ue detenerse ada
o pala ras para re uperar la respira i n Al remover el trapo nota una
la era i n de asi m de longitud on una pe ue a antidad de
ur u as de aire en un l uido te ido de sangre El pa iente se en uentra
dia or ti o on un pulso radial r pido A la aus ulta i n se notan ruidos
respiratorios disminuidos en el lado dere ho No ha halla gos si os
anormales adi ionales
Se en uentra on di ultad respiratoria este pa iente
Presenta lesiones ue ponen en riesgo la vida
u interven iones har a usted en el ampo prehospitalario
u modalidad de transporte de e usarse para este pa iente
C mo modi ar a su mane o planes durante un transporte prolongado si se

en ontrase en un lugar di erente p e ural
u otras lesiones sospe ha

El reporte de la es ena las ue as del pa iente la e plora i n si a del
mismo le llevan a sospe har ue puede presentar lesiones graves ue
poten ialmente pongan en riesgo su vida l se en uentra alerta ha la de
manera oherente lo ue indi a ue tiene una v a a rea permea le pero
est e perimentando di ultad respiratoria grave La lo ali a i n de la
herida el ur u eo de l uido la disminu i n de los sonidos respiratorios

indi an un neumot ra a ierto
sted se movili a r pidamente para apli ar un ap sito o lusivo proveer al
pa iente o geno suplementario onsiderar la asisten ia ventilatoria on
un dispositivo de olsa mas arilla seg n sea ne esario Las prioridades en
este es enario son de nir la gravedad de las lesiones esta ili ar al
pa iente e ini iar su transporte a las instala iones apropiadas Dada su
di ultad respiratoria los dem s datos se en uentra en riesgo
signi ativo de ompli a iones es apropiado su transporte al entro de
trauma m s er ano en el amino de e o tenerse un a eso IV
Ha riesgo de deterioro ventilatorio se ne esita monitorear
estre hamente el estado ventilatorio del pa iente Los signos de
ompromiso ir ulatorio progresivo de di ultad respiratoria de er an
llevarlo a retirar primero el ap sito o lusivo si no ha me ora reali ar
una des ompresi n on agu a Si el tiempo de traslado se va a prolongar
de er a onsiderarse el transporte a reo

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eferencias
371
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pneumothora in ta ti al om at asualt are: do atheters pla ed in the
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ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
373
Destre as ante trauma tor i o
Des ompresi n on agu a

Prin ipio: para disminuir la presi n intrator i a de un neumot ra a tensi n
ue a e ta la respira i n ventila i n ir ula i n del pa iente
En los pa ientes on aumento de la presi n intrator i a por un neumot ra a
tensi n en evolu i n de e des omprimirse el lado de la avidad tor i a
omprometido Si sta no se alivia limitar progresivamente la apa idad
ventilatoria omprometer el retorno venoso on la produ i n de un gasto
ard a o inade uado la muerte del pa iente
En pa ientes en uienes se ha tratado un neumot ra a ierto mediante el uso de

un ap sito o lusivo se desarrolla un neumot ra a tensi n por lo general puede
lograrse la des ompresi n a trav s de la herida ue provee un a ertura e istente
en el t ra A rir el ap sito o lusivo so re la herida durante unos segundos de e
ini iar un u o de aire ha ia el e terior de la herida on orme se alivia la presi n
intrator i a ue esta a aumentada
na ve ue se ha li erado la presi n se vuelve a sellar la herida on el ap sito

o lusivo para permitir una ventila i n alveolar apropiada evitar ue el aire sea
aspirado ha ia la herida De e monitorearse al pa iente uidadosamente si
re urre ual uier signo de tensi n de e retirarse el ap sito de nuevo para li erar
la presi n intrator i a
La des ompresi n en un neumot ra a tensi n errado se logra mediante la

provisi n de una a ertura des ompresi n tor i a en el lado a e tado del
t ra para lo ual e isten di erentes m todos De ido a ue la des ompresi n
tor i a on agu a es el m todo m s r pido no re uiere e uipo espe ial es el
pre erido para usarse en el ampo
La des ompresi n on agu a onlleva un riesgo m nimo puede ene iar mu ho

al pa iente al me orar su o igena i n ir ula i n De e ha erse la des ompresi n
on agu a s lo uando se umplen los siguientes riterios:
Prue as de aumento en la di ultad respiratoria o pro lemas on el uso del

dispositivo de olsa mas arilla
Disminu i n o ausen ia de ruidos respiratorios
Sho des ompensado presi n arterial sist li a menor de 90 mm Hg
El e uipo ne esario para la des ompresi n de t ra on agu a in lu e una eringa

inta adhesiva de 2 m de an ho torundas on al ohol La agu a usada de e ser
de gran di metro so re el at ter IV de ali re entre 11 14 de al menos 8 m de
longitud Se puede usar un at ter de ali re 14 si no se dispone de uno de
ma or dimensi n
n proveedor de aten i n prehospitalaria a opla la agu a a la eringa en tanto un

segundo proveedor aus ulta el t ra del pa iente para on rmar u lado
presenta neumot ra a tensi n lo ue se indi a por ausen ia o disminu i n de los

ruidos respiratorios
igure
1 Despu s de on rmar un neumot ra a tensi n se lo ali an los 374

puntos de re eren ia anat mi os en el lado a e tado segundo espa io
inter ostal en la l nea media lavi ular o uinto espa io inter ostal en la
l nea a ilar anterior
igure
2 Se limpia el sitio on un antis pti o
igure
3 Se distiende la piel so re el sitio entre los dedos de la mano no

dominante Se olo an la agu a la eringa so re la parte alta de la ostilla
igure
4 na ve ue la agu a ingresa a la avidad tor i a es apar aire ha ia

la eringa la agu a a no de e avan ar m s
igure

ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
De er de arse olo ado el at ter en el lugar retirar la agu a on 37

uidado de no tor er el at ter Con orme se retira la agu a de e
es u harse un u o de aire desde el manguito del at ter Si no es apa aire
de e de ar en su lugar el at ter para indi ar ue se intent la
des ompresi n del t ra on agu a
igure
Despu s de retirar la agu a el at ter se a en su posi i n on inta

adhesiva Despu s de asegurarlo se aus ulta el t ra para veri ar un
aumento de los ruidos respiratorios Se monitorea al pa iente se le
transporta a una instala i n apropiada El proveedor de aten i n
prehospitalaria no de e perder tiempo apli ando una v lvula
unidire ional Puede ser ne esario repetir la des ompresi n on agu a si el
at ter se o lu e on un o gulo reapare e el neumot ra a tensi n 37

ISBN 9781284103304
377
CAP T LO 11
Trauma a dominal
Autores prin ipales:
Thomas S alea D
onald Tesoriero D ACS
ason ein erger DO

Anali ar los datos de la evalua i n del es enario el me anismo de la lesi n para determinar el
grado de sospe ha de un traumatismo a dominal o p lvi o
Comprender la anatom a del a domen la pelvis para a udar a la dete i n priori a i n de
pa ientes on lesiones en esas regiones
Prever los e e tos siopatol gi os de una lesi n ontusa o penetrante del a domen
e ono er los halla gos al e amen si o ue indi an una lesi n intraa dominal
Correla ionar los signos e ternos de lesi n a dominal on poten iales lesiones de rganos
a dominales
Identi ar las indi a iones de interven i n transporte r pido en el onte to de traumatismos
a dominales p lvi os
Comprender las de isiones de mane o ade uado en la es ena para los pa ientes on sospe ha de
traumatismos a dominales in lu endo a uellos on o etos empalados evis era i n
traumatismo de genitales e ternos
Correla ionar los am ios anat mi os siol gi os vin ulados al em ara o on la siopatolog a
el tratamiento de los traumatismos
Dis utir los e e tos del trauma materno so re el eto las prioridades terap uti as
ESCENA IO
sted re i e una llamada desde un sitio de onstru i n por un pa iente
mas ulino de apro imadamente 20 a os ue tuvo un a idente ha e tres
horas su ri una a da ahora se ue a de dolor a dominal re iente
e ere ue trope on un tro o de madera en el sitio a so re palos
apilados golpe ndose en la parte in erior del t ra a domen i uierdo
ani esta dolor moderado so re la por i n in erior i uierda del t ra
uando respira pro undamente se ue a de leve di ultad ventilatoria
Sus ola oradores uisieron llamar por a uda uando a pero indi
ue los s ntomas no eran tan intensos ue se esperaran ahora re ere
ue el malestar ha estado aumentando en intensidad ue siente mareo
de ilidad
sted en uentra al pa iente sentado en el suelo on molestia visi le Se
su eta la por i n in erior del t ra superior del a domen i uierdo
Presenta v a a rea permea le on re uen ia ventilatoria de 28
ventila iones minuto ard a a de 124 latidos minuto presi n arterial de
94 78 mm Hg Su piel es p lida presenta dia oresis Permane e en
de ito dorsal a la e plora i n si a presenta hipersensi ilidad a la
palpa i n de las ostillas in eriores i uierdas sin repita i n sea
evidente Su a domen no est distendido se en uentra lando a la
palpa i n pero presenta hipersensi ilidad de ensa voluntaria en el
uadrante superior i uierdo No ha e uimosis o en sema su ut neo
Cu les son las posi les lesiones del pa iente
Cu les son las prioridades de los uidados del pa iente
Ha signos de peritonitis

ISBN 9781284103304
378
INT OD CCIÓN
Las lesiones a dominales no dete tadas onstitu en una de las prin ipales ausas
de muerte preveni les en el pa iente on trauma De ido a las limita iones de la
evalua i n prehospitalaria los pa ientes on sospe ha de lesi n a dominal se
tratan me or on transporte r pido a las instala iones apropiadas m s er anas
La muerte temprana por trauma a dominal grave suele ser resultado de la p rdida
sangu nea masiva por lesiones penetrantes o ontusas Cuando un pa iente
presenta sho no e pli ado despu s de su rir una lesi n traum ti a del tron o
de e onsiderarse la presen ia de una hemorragia a dominal hasta ue se
demuestre lo ontrario La ausen ia de signos s ntomas lo ales no des arta la
posi ilidad de un traumatismo a dominal pues suelen re uerir tiempo para
presentarse son parti ularmente di iles de identi ar en pa ientes u o nivel de
on ien ia est alterado por la presen ia de al ohol rma os o una lesi n
ere ral traum ti a LCT Las lesiones hep ti as espl ni as de olon de intestino
delgado de est mago pan re ti as ue ini ialmente no ueron dete tadas
pueden resultar en ompli a iones graves e in luso la muerte La onsidera i n de
la inem ti a puede aumentar el ndi e de sospe ha alertar al proveedor de
aten i n prehospitalaria de un posi le traumatismo del a domen hemorragia
interna No es ne esario en o arse en determinar la e tensi n e a ta del
traumatismo a dominal sino m s ien re ono er la pro a ilidad de ue e ista
una lesi n mane ar al pa iente de a uerdo on los halla gos l ni os sele ionar
las instala iones apropiadas para su deriva i n

ISBN 9781284103304
Anatomía
Anatom a
El a domen ontiene los prin ipales rganos del sistema digestivo endo rino
urogenital adem s de grandes vasos del sistema ir ulatorio La avidad
a dominal se lo ali a de a o del dia ragma sus l mites in lu en la pared
a dominal anterior los huesos p lvi os la olumna dorso lum o sa ra los
m s ulos del a domen sus an os Se divide en dos regiones on ase en su
rela i n on el peritoneo ue reviste a mu hos de los rganos La avidad
peritoneal o avidad a dominal verdadera ontiene el a o el h gado la
ves ula iliar el est mago parte del intestino grueso olon transverso
sigmoides la ma or parte del intestino delgado prin ipalmente e uno el leon
los rganos reprodu tores emeninos tero ovarios igura 11 1 El espa io
retroperitoneal es la regi n de la avidad a dominal lo ali ada detr s del
peritoneo ue ontiene a los ri ones ur teres la vena ava in erior la aorta
a dominal el p n reas gran parte del duodeno el olon as endente el
des endente el re to igura 11 2 El re to en su e tremo in erior vagina uretra
pr stata son e traperitoneales el ano on los rganos reprodu tores 379
mas ulinos pene test ulos pr stata est n uera de la avidad a dominal
Figura 11.1 os órganos u icados en el espacio peritoneal (indicados) .

con frecuencia producen peritonitis cuando se lesionan e incluyen vísceras
sólidas ( azo e hígado), huecas (estómago, intestino delgado y colon, y
órganos reproductores.
igura 11 1 Los rganos u i ados en el espa io peritoneal indi ados 8 3 on

re uen ia produ en peritonitis uando se lesionan e in lu en v s eras s lidas a o e
h gado hue as est mago intestino delgado olon rganos reprodu tores
Figura 11.2 El a domen se divide en dos espacios la cavidad peritoneal y la

cavidad retroperitoneal. El espacio retroperitoneal, que se muestra aquí,
incluye la porción del a domen u icada detrás del peritoneo. Puesto que
los órganos retroperitoneales no están dentro de la cavidad peritoneal, su
lesión, por lo general, no produce peritonitis. Sin em argo, las lesiones de
los grandes vasos sanguíneos y órganos sólidos pueden producir una
hemorragia rápida y masiva.
igura 11 2 El a domen se divide en dos espa ios: la avidad peritoneal la avidad

retroperitoneal El espa io retroperitoneal ue se muestra a u in lu e la por i n del
a domen u i ada detr s del peritoneo Puesto ue los rganos retroperitoneales no
est n dentro de la avidad peritoneal su lesi n por lo general no produ e peritonitis
Sin em argo las lesiones de los grandes vasos sangu neos rganos s lidos pueden
produ ir una hemorragia r pida masiva
na por i n del a domen se en uentra en el interior del t ra de ido a ue la

estru tura upuli orme del dia ragma permite ue los rganos a dominales
superiores se eleven ha ia la parte in erior del t ra esta por i n a ve es
ono ida omo regi n t ra o a dominal est protegida en el rente los an os
por las ostillas posterior por la olumna verte ral ontiene al h gado la
ves ula iliar el a o parte del est mago en su por i n anterior as omo los
l ulos in eriores de los pulmones en la parte lateral posterior separados de las
v s eras a dominales por el dia ragma De ido a su lo ali a i n las mismas
uer as ue ra turan las ostillas pueden o asionar lesiones su a entes a los
pulmones el h gado o el a o
La rela i n de estos rganos a dominales on la por i n in erior de la avidad

tor i a am ia on los i los ventilatorios Durante la espira i n m ima la
pula del dia ragma rela ado se eleva hasta el nivel del uarto espa io inter ostal
el pe n en el hom re lo ue provee ma or prote i n a los rganos

a dominales on la a a tor i a Por el ontrario en la inspira i n m ima la
pula del dia ragma ontra da se sit a al nivel del se to espa io inter ostal los
pulmones in ados asi llenan el t ra e impulsan a los rganos a dominales uera
de la ona protegida de a o de la a a tor i a As las lesiones de los rganos por
traumatismos penetrantes tora o a dominales pueden di erir dependiendo de la
ase de la ventila i n en ue esta a el pa iente uando se a ident igura 11 3
Figura 11. elación de los órganos a dominales con el tóra en las

diferentes fases de la respiración de un paciente con una herida penetrante.
A. Inhalación. . E halación.
igura 11 3 ela i n de los rganos a dominales on el t ra en las di erentes ases de

la respira i n de un pa iente on una herida penetrante A Inhala i n B E hala i n
La por i n m s in erior del a domen est protegida en todos sus lados por la
pelvis regi n ue ontiene al re to una parte del intestino delgado en espe ial
uando el pa iente se en uentra en ipedesta i n la ve iga en la mu er los
rganos de la reprodu i n La hemorragia retroperitoneal vin ulada on una
ra tura de la pelvis es una a e i n importante de esta por i n de la avidad
a dominal
El a domen entre la parrilla ostal la pelvis est protegido s lo por los m s ulos 380
otros te idos landos de sus por iones anteriores laterales En la por i n
posterior las v rte ras lum ares los m s ulos paraverte rales uertes
gruesos proveen ma or prote i n igura 11 4
Figura 11. En este corte transverso de la cavidad a dominal se aprecia

la posición de los órganos en dirección anteroposterior y la protección de
los ligamentos, limitada en particular en las regiones anterior y lateral.
igura 11 4 En este orte transverso de la avidad a dominal se apre ia la posi i n

de los rganos en dire i n anteroposterior la prote i n de los ligamentos
limitada en parti ular en las regiones anterior lateral
Para nes de evalua i n del pa iente la super ie a dominal se divide en uatro

uadrantes ormados por el tra o de dos l neas: una de la punta del ap ndi e
i oides a la s n sis del pu is otra perpendi ular a nivel del om ligo igura 11
Es importante el ono imiento de los puntos de re eren ia anat mi os por la
elevada orrela i n de la lo ali a i n de los rganos on la respuesta dolorosa El
uadrante superior dere ho in lu e al h gado la ves ula iliar el superior
i uierdo al a o el est mago los uadrantes in eriores dere ho e i uierdo
ontienen prin ipalmente el intestino la por i n distal de los ur teres en las
mu eres los ovarios Los uatro uadrantes ontienen una por i n del tu o
digestivo La ve iga el tero en las mu eres se en uentran en la l nea media entre
los uadrantes in eriores
Figura 11.5 omo en cualquier parte del cuerpo, mientras me or sea la

descripción del dolor, la hipersensi ilidad, la defensa voluntaria y
otros signos, más preciso será el diagnóstico. El sistema más
frecuente de identi cación divide el a domen en cuatro cuadrantes
superiores e inferiores, izquierdos y derechos.
igura 11 Como en ual uier parte del uerpo mientras me or sea la

des rip i n del dolor la hipersensi ilidad la de ensa voluntaria otros signos
m s pre iso ser el diagn sti o El sistema m s re uente de identi a i n divide
el a domen en uatro uadrantes: superiores e in eriores i uierdos dere hos

ISBN 9781284103304
Fisiopatolog a
381
isiopatolog a
La divisi n de los rganos a dominales en hue os s lidos vas ulares on vasos
sangu neos a uda a e pli ar las mani esta iones de las lesiones de tales
estru turas Cuando se lesionan los rganos s lidos h gado a o los vasos
sangu neos aorta vena ava sangran en tanto los hue os intestino ve iga
ves ula iliar prin ipalmente vierten su ontenido ha ia la avidad peritoneal o el
espa io retroperitoneal sangran tam i n pero a menudo no de manera tan
en rgi a omo los s lidos La p rdida de sangre ha ia la avidad a dominal
independientemente de su origen puede ontri uir al sho hemorr gi o o ser la
prin ipal ausa de su apari i n La li era i n de idos en imas digestivas o
a terias del tu o digestivo ha ia la avidad peritoneal ausa peritonitis irrita i n
del peritoneo parietal revestimiento de la avidad a dominal sepsis in e i n
sist mi a si no se dete ta trata on rapide mediante interven i n uir rgi a
Puesto ue la orina la ilis por lo general son est riles no ontienen a terias
tampo o in lu en en imas digestivas la per ora i n de la ves ula o la ve iga no
produ e peritonitis tan r pidamente omo uando ha material proveniente del
intestino De manera similar puesto ue are e de idos en imas digestivas
a terias la presen ia de sangre dentro de la avidad peritoneal no ausa
peritonitis durante varias horas La hemorragia por una lesi n intestinal por lo
general es menor a menos ue se da en los vasos sangu neos ma ores en el
mesenterio pliegues de te ido peritoneal ue unen el intestino a la pared posterior
de la avidad a dominal
Las lesiones del a domen pueden ser ausadas por traumatismos penetrantes o
ontusos Los primeros omo las heridas por arma de uego o arma lan a son
m s evidentes ue los ltimos Se pueden da ar m ltiples rganos omo
resultado de un traumatismo penetrante on ma or re uen ia en las heridas por
arma de uego en ompara i n on las pun antes dada la elevada energ a
aso iada on la lesi n del tipo pro e til la relativamente a a energ a
pro undidad limitada de asi todos los o etos usados para apu alar a un
individuo na visuali a i n mental de la tra e toria poten ial del o eto
penetrante omo una ala o la tra e toria de la ho a de un arma lan a puede
a udar a identi ar los rganos internos posi lemente lesionados
El dia ragma se e tiende por la parte superior hasta el uarto espa io inter ostal
en la ara anterior el se to en la ara lateral el o tavo en la ara posterior
durante la espira i n m ima ver igura 11 3 Los pa ientes ue su ren una
herida penetrante del t ra por de a o de estos sitios anat mi os pueden
tam i n presentar una lesi n a dominal Las heridas penetrantes de los an os

los gl teos pueden a e tar tam i n a los rganos de la avidad a dominal ausar
hemorragias de un vaso importante o un rgano s lido la per ora i n de un
segmento intestinal el rgano m s re uentemente lesionado en los traumatismos
penetrantes
Las lesiones por traumatismos ontusos a menudo son m s di iles de identi ar

ue a uellas por traumatismos penetrantes Estas lesiones de rganos
a dominales son resultado de la ompresi n o uer as de i allamiento En las
lesiones por ompresi n los rganos del a domen se ven aplastados entre
o etos s lidos omo entre el volante de un autom vil la olumna verte ral Las
uer as de i allamiento rean rotura de los rganos s lidos o de los vasos
sangu neos en la avidad por ue se e er e uer a ontra sus ligamentos de sost n
El h gado el a o pueden desgarrarse sangrar ilmente tal ve se presente
la p rdida sangu nea a una gran velo idad El aumento de la presi n
intraa dominal produ ida por ompresi n puede romper el dia ragma ausar
ue los rganos a dominales se despla en ha ia arri a al interior de la avidad
pleural igura 11 V anse los ap tulos de inem ti a del trauma traumatismo
tor i o El ontenido intraa dominal despla ado ha ia la avidad tor i a puede
omprometer la e pansi n pulmonar de ido a la presi n negativa del t ra en
oposi i n a la presi n del a domen es positiva a e tar tanto la un i n
ventilatoria omo la ard a a Aun ue la rotura de ada mitad del dia ragma se
onsidera ahora ue se presenta de manera e uivalente la del hemidia ragma
i uierdo se diagnosti a on ma or re uen ia puesto ue el h gado su a ente
en el lado dere ho impide la protrusi n del ontenido a dominal ha ia la parte
dere ha del t ra ha e m s di il el diagnosti o de una lesi n hemidia ragm ti a
dere ha
Figura 11. l aumentar la presión dentro del abdomen se puede romper

el diafragma, lo ue propicia ue los órganos intraabdominales como el
estómago o el intestino delgado se desplacen hacia el tóra .
igura 11 Al aumentar la presi n dentro del a domen se puede romper el

dia ragma lo ue propi ia ue los rganos intraa dominales omo el est mago o el
intestino delgado se despla en ha ia el t ra
Las ra turas de la pelvis se pueden aso iar on la p rdida de grandes vol menes
de sangre por el da o de los m ltiples vasos sangu neos m s pe ue os
ad a entes Otras lesiones vin uladas on ra turas p lvi as in lu en las de ve iga
re to as omo las de la uretra en el hom re la vagina en la mu er

ISBN 9781284103304
valuación
Evalua i n
La evalua i n de una lesi n a dominal puede ser di il en espe ial ante las
apa idades limitadas de diagn sti o disponi les en el onte to prehospitalario
Puede tenerse un elevado ndi e de sospe ha de una lesi n a dominal a partir de
una variedad de uentes de in orma i n in luida la inem ti a los halla gos del 382
e amen si o la in orma i n ue proveen el pa iente o los testigos
Cinem ti a
Como on otros tipos de traumatismos el ono imiento del me anismo de la
lesi n a sea ontusa o penetrante tiene un rol importante en la on orma i n del
ndi e de sospe ha de un traumatismo a dominal por parte del proveedor de
aten i n prehospitalaria
Traumatismos penetrantes
La ma or a de los traumatismos penetrantes en el m ito ivil es resultado de
heridas por armas de uego u o etos pun o ortantes En o asiones o urre un
empalamiento uando por e emplo alguien ae so re una esta a de madera o
metal ue se pro e ta Estas uer as de energ a in ti a a a a moderada la eran
o ortan rganos a dominales en la tra e toria del u hillo pro e til o el o eto
penetrante Las lesiones de alta velo idad omo las readas por ri es de alto
poder o armas de asalto son las m s graves por ue generan avidades
temporales m s amplias on orme el pro e til se despla a dentro de la avidad
peritoneal Los pro e tiles pueden olisionar on huesos ostillas olumna
verte ral o pelvis produ ir ragmentos ue ui s per oren rganos internos
Las lesiones pun antes tienen menos pro a ilidad de penetrar la avidad
peritoneal ue los pro e tiles de una pistola ri e o es opeta
Cuando penetran el peritoneo las heridas pun antes tienen ma or pro a ilidad
de lesionar el h gado 40 el intestino delgado 30 el dia ragma 20 el
olon 1 en tanto las heridas por arma de uego de tienen ma or pro a ilidad
de lesionar el intestino delgado 0 el olon 40 el h gado 30 los vasos
a dominales 2 1 De ido a la mus ulatura m s gruesa del dorso los
traumatismos penetrantes tienen menos pro a ilidad de ausar lesiones de las

estru turas intraperitoneales ue a uellos de la pared a dominal anterior En
total s lo apro imadamente 1 de los pa ientes on lesiones penetrantes del
a domen re uerir n interven i n uir rgi a en tanto alrededor del 8 de
a uellos on heridas por arma de uego la ne esitan para el tratamiento de nitivo
Las heridas tangen iales por arma de uego pueden pasar a trav s de te ido
su ut neo pero nun a ingresar a la avidad peritoneal Los dispositivos
e plosivos pueden tam i n ontener ragmentos ue penetran al peritoneo
lesionan rganos internos
Traumatismos ontusos
Numerosos me anismos llevan a la ompresi n uer as de desgarro ue da an a
los rganos a dominales Los pa ientes pueden e perimentar uer as
onsidera les de desa elera i n o ompresi n uando se ven involu rados en
olisiones de veh ulos o moto i letas uando golpean o se pro e tan so re un
veh ulo o despu s de aer desde una altura signi ativa Aun ue los rganos
a dominales son los ue on ma or re uen ia se lesionan en su esos vin ulados
on uer as in ti as signi ativas omo a uellas de r pida desa elera i n o
ompresi n importante pueden o urrir lesiones a dominales por me anismos de
aspe to m s ino uo omo asaltos a das de un tramo de es alones a tividades
deportivas p e ta leados en el t ol ameri ano Cual uier dispositivo de
prote i n o ropa usada por el pa iente de e tomarse en uenta in luidos
inturones de seguridad olsas de aire a ol hados deportivos
La ompresi n de un rgano s lido puede ausar una lesi n de su estru tura p e

la era i n hep ti a en tanto uer as similares apli adas a una estru tura hue a
omo un asa intestinal o la ve iga pueden provo ar su estallido ruptura el
derrame de su ontenido en el a domen Las uer as de i allamiento pueden
ausar desgarros de estru turas en sitios donde se an lan a otras estru turas
omo donde el intestino delgado de ma or movilidad se une on el olon
as endente o en el retroperitoneo Los rganos m s re uentemente lesionados
por un traumatismo ontuso del a domen in lu en a o h gado e intestino
delgado No todas las lesiones de rganos s lidos re uieren una interven i n
uir rgi a e uadro 11 1 u has son o eto s lo de o serva i n uidadosa del
pa iente en el hospital a ue a menudo se detiene la hemorragia por s sola
e uadro 11 1 Tratamiento no uir rgi o de las lesiones de

rganos s lidos
La sospe ha de lesiones de a o h gado o ri n a no es indi a i n de

e plora i n uir rgi a en un entro de trauma moderno La e perien ia ha
mostrado ue mu has de estas lesiones de an de sangrar antes de ue o urra
un estado de sho se resuelven despu s sin interven i n uir rgi a E isten
estudios ue han demostrado ue in luso los pa ientes on lesiones
signi ativas de rganos s lidos pueden mantenerse en o serva i n on
seguridad siempre uando no e perimenten sho hipovol mi o o
peritonitis Se les ingresa al hospital para vigilan ia estre ha de sus signos
vitales reali ar un hemograma e amen si o a dominal ini ialmente en la
unidad de uidados intensivos La venta a de este es uema es ue impide ue
el pa iente se someta a una interven i n uir rgi a poten ialmente
inne esaria Puesto ue el a o reali a una un i n importante en la lu ha

ontra las in e iones su e resis esplene tom a predispone a los pa ientes
en espe ial a los ni os a iertas in e iones a terianas
El tratamiento no uir rgi o e itoso de estas lesiones se apli primero para

las lesiones espl ni as en ni os pero ahora se apli a a menudo a pa ientes
adultos as omo en a uellos ue su ren lesiones de h gado ri n Los datos
indi an ue despu s de un traumatismo ontuso asi 84 de las lesiones
espl ni as se pueden tratar de esta manera on tasas de ito omuni adas
de m s del 90 en entros de traumatolog a de gran omple idad 2 De manera
similar mu has lesiones hep ti as se tratan de orma no uir rgi a on una
tasa de ito superior al 90 3 El tratamiento no uir rgi o a menudo in lu e
la em oli a i n angiogr a del sitio de hemorragia no simplemente la
o serva i n
El riesgo de ra aso de esta t ni a nueva hemorragia on desarrollo de sho

ue re uiere interven i n uir rgi a es m imo en los primeros 10 d as ue
siguen a la lesi n Los proveedores de aten i n prehospitalaria de en estar al
tanto de este es uema a ue pueden a udir a atender pa ientes ue est n
e perimentando una nueva hemorragia despu s de su alta hospitalaria
Ante edentes 383
Se pueden o tener del pa iente los amiliares o testigos de en do umentarse en

el in orme de su aten i n enviarse a las instala iones ue lo re i ir n La
o ten i n de una otogra a del es enario el ompartirla on el personal del
departamento de urgen ias puede ser valioso en uanto a la omuni a i n lara
del me anismo de la lesi n Adem s de los omponentes del es uema SA PLE
signos s ntomas alergias edad medi amentos pro esos m di os uir rgi os
previos la ltima ingesta oral los eventos previos a la lesi n las preguntas
de en a ustarse al me anismo de lesi n la presen ia de omor ilidad ue
puedan poten ialmente aumentar la mor ilidad mortalidad Por e emplo en el
aso de una olisi n vehi ular se har n preguntas para determinar lo siguiente:
Tipo de olisi n posi i n del pa iente en el veh ulo o uera de ste a ausa de
una e e i n
Velo idad estimada del veh ulo en el momento de la olisi n
rado de da o vehi ular in lu endo la intrusi n al ompartimiento del
pasa ero la de ormidad del volante el da o del para risas el re uerimiento
de una e tra i n el tiempo ue tom reali arla
so de dispositivos de seguridad ue in lu en inturones el despliegue de
olsas de aire la presen ia de asientos de seguridad para ni os
En el aso de una lesi n penetrante se pueden ha er preguntas para determinar

lo siguiente:
Tipo de arma pistola ri e o es opeta ali re longitud del u hillo

N mero de ve es ue el pa iente ue o eto de disparo o pun i n
Distan ia desde la ue se le dispar
Cantidad de sangre en el es enario aun ue su l ulo pre iso suele ser di il
Ante edente de lesiones penetrantes puede presentar ragmentos al sti os
retenidos
E plora i n si a
Evalua i n primaria
La ma or a de las lesiones a dominales graves se presentan omo anomal as
identi adas en la revisi n primaria so re todo en la evalua i n de ventila i n
ir ula i n A menos ue ha a lesiones aso iadas los pa ientes on traumatismos
a dominales en general se presentan on una v a a rea permea le Las
altera iones en ontradas en las valora iones de ventila i n ir ula i n
dis apa idad en general orresponden al grado de sho presente Los pa ientes
on sho ini ial ompensado pueden tener un aumento leve de su re uen ia
ventilatoria en tanto a uellos on sho hemorr gi o grave muestran ta uipnea
notoria La rotura de un hemidia ragma a menudo ompromete la un i n
ventilatoria uando el ontenido a dominal se despla a ha ia el t ra en el lado
a e tado se pueden es u har ruidos intestinales en el t ra uando se aus ultan
los ruidos ventilatorios De manera similar el sho por una hemorragia
intraa dominal puede variar de ta ui ardia leve on po as mani esta iones
adi ionales hasta la ta ui ardia a entuada hipotensi n notoria piel p lida r a
pega osa
El indi ador m s on a le de hemorragia intraa dominal es la presen ia de sho

hipovol mi o de origen ine pli ado Cuando se valora la dis apa idad el
proveedor de aten i n hospitalaria puede notar s lo signos sutiles omo ansiedad
o agita i n leve en un pa iente on sho ompensado por un traumatismo
a dominal en tanto a uellos on una hemorragia ue pone en riesgo la vida
pueden presentar depresi n grave de su estado mental Cuando se en uentran
anomal as en la evalua i n de estos sistemas mientras se prepara el transporte
inmediato de e e ponerse el a domen e plorarse en us a de eviden ia de
traumatismo omo e uimosis o heridas penetrantes
Se e plora el a domen on ma or detalle e in lu e prin ipalmente la inspe i n
palpa i n ue de en reali arse de manera sistem ti a
Inspe i n
E plora i n del a domen en us a de lesiones de te idos landos distensi n
Pueden sospe harse lesiones intraa dominales uando se o serva traumatismo
de te idos landos so re el a domen los an os el dorso Tales lesiones pueden
in luir ontusiones a rasiones heridas pun antes o por arma de uego
hemorragia o via datos inusuales omo evis era i n o etos empalados o
mar as de neum ti os El signo del intur n de seguridad e uimosis o a rasi n

en el a domen resultado de la ompresi n de su pared ontra el arn s de hom ro
o el intur n indi a ue se apli una uer a signi ativa al a domen omo
resultado de una de elera i n s ita igura 11 7 aumenta o ho ve es la
pro a ilidad de una lesi n intraa dominal 4 La in iden ia de lesiones
intraa dominales en pa ientes pedi tri os on el signo del intur n de seguridad
es ma or ue en los adultos Las lesiones rela ionadas on sistemas de su e i n
por lo general a e tan al intestino el mesenterio ue lo sostiene a ue se
omprimen aplastan entre el intur n de seguridad

ISBN 9781284103304
valuación
la pared a dominal anterior la olumna verte ral en la parte posterior 384

ha itualmente se presentan en orma tard a Los signos del re Turner
e uimosis ue a e ta a los an os el de Cullen e uimosis alrededor del
om ligo indi an hemorragia retroperitoneal sin em argo a menudo son tard os
tal ve no se o serven en las primeras horas ue siguen a una lesi n
Figura 11. l signo del cinturón de seguridad a dominal resultante de

la deceleración del paciente contra dicho dispositivo de su eción.
igura 11 7 El signo del intur n de seguridad a dominal resultante de la

de elera i n del pa iente ontra di ho dispositivo de su e i n
De e onsignarse el ontorno del a domen evaluando si est distendido o es

plano La distensi n del a domen puede indi ar hemorragia interna signi ativa
sin em argo la avidad peritoneal del adulto puede retener hasta 1 litros de
l uido antes de mostrar signo o vio alguno de distensi n La distensi n
a dominal puede tam i n ser resultado de un est mago lleno de aire omo
o urre durante la ventila i n arti ial on un dispositivo de olsa mas arilla Si
ien estos signos pueden indi ar una lesi n intraa dominal algunos pa ientes en
los ue sta es sustan ial pueden no presentar tales mani esta iones
Palpa i n
Se ha e palpa i n del a domen para identi ar onas de hipersensi ilidad
Idealmente se ini ia en una regi n en la ue el pa iente no se ue a de dolor A
ontinua i n se palpa ada uadrante a dominal ientras palpa una ona
hipersensi le el proveedor de aten i n prehospitalaria puede notar ue el
pa iente tensa los m s ulos a dominales en esa regi n una rea i n llamada
de ensa voluntaria ue protege al pa iente del dolor resultante de la palpa i n La
de ensa involuntaria representa la rigide o el espasmo de los m s ulos de la
pared a dominal en respuesta a la peritonitis En el e uadro 11 2 se enumeran
los halla gos al e amen si o ompati les on la presen ia de peritonitis A
di eren ia de la de ensa voluntaria la involuntaria persiste uando el pa iente se
distrae p e on la onversa i n o se palpa el a domen de manera su repti ia p
e mediante ompresi n so re el estetos opio mientras se simula aus ultar los
ruidos intestinales Aun ue durante mu ho tiempo se ha onsiderado la presen ia
de hipersensi ilidad de re ote omo un dato importante ue indi a peritonitis
mu hos iru anos ahora reen ue esta manio ra de ompresi n pro unda del
a domen despu s su li era i n r pida ausa un dolor e esivo Si se en uentra
hipersensi ilidad de re ote el pa iente per i ir un dolor m s intenso uando se
li era la presi n
e uadro 11 2 Datos de la e plora i n si a ue respaldan un

diagn sti o de peritonitis
Hipersensibilidad abdominal significativa a la palpación o con la tos (localizada o

generalizada)
Defensa involuntaria
Hipersensibilidad a la percusión
Disminución o ausencia de ruidos intestinales
De e evitarse la palpa i n pro unda o mu intensa de un a domen evidentemente

lesionado por ue adem s del dolor ue produ e te ri amente puede agravar
una hemorragia u otra lesi n De e tam i n tenerse sumo uidado durante la
palpa i n si ha un o eto empalado en el a domen De he ho ha po a
in orma i n adi ional til ue o tener on la palpa i n del a domen en un
pa iente on un o eto empalado
Aun ue la hipersensi ilidad es un ndi e importante de lesi n intraa dominal

varios a tores pueden on undir su evalua i n Los pa ientes on altera i n del
estado mental omo a uellos on LCT o a o la in uen ia de drogas o al ohol
pueden presentar una evalua i n no on a le es de ir ui s no in ormen de
hipersensi ilidad o no respondan a la palpa i n in luso uando ha lesiones
internas signi ativas Los pa ientes pedi tri os geri tri os tienen m s
pro a ilidad de una e plora i n a dominal no on a le por altera i n de su
respuesta al dolor Por el ontrario a uellos on ra turas de las ostillas in eriores
o la pelvis pueden presentar una e plora i n e u vo a am igua on

hipersensi ilidad resultante de las ra turas o rela ionada on lesiones internas Si
el pa iente presenta un dolor ue distrae omo a uel por lesiones de alguna
e tremidad o ra turas ra u deas tal ve no mani este dolor a dominal a la
palpa i n
La palpa i n de la pelvis en el onte to prehospitalario no provee una in orma i n

ue modi ue el tratamiento del pa iente Si se toma el tiempo para reali ar esta
e plora i n se ha e s lo una ve puesto ue ual uier o gulo ue se ha a
ormado en el sitio de una ra tura inesta le puede ragmentarse e a er ar as
la hemorragia Durante esta e plora i n se palpa la pelvis on suavidad para
valorar la esta ilidad la hipersensi ilidad lo ue impli a dos pasos:
Presi n ha ia el interior so re las restas il a as

Presi n posterior so re la s n sis del pu is
Si se presenta inesta ilidad o dolor durante ual uier parte de la e plora i n no

de e ha erse ninguna palpa i n adi ional de la pelvis
Aus ulta i n
La hemorragia el derrame de ontenido intestinal en la avidad peritoneal
pueden ausar un leo a e i n en la ue el peristaltismo del intestino esa da
omo resultado un a domen silen ioso a ue los ruidos intestinales est n
disminuidos o ausentes La aus ulta i n de los ruidos intestinales en general no
es un re urso de evalua i n prehospitalaria til No de e perderse tiempo
tratando de determinar su presen ia o ausen ia por ue estos signos de
diagn sti o no modi ar n el tratamiento prehospitalario del pa iente Si se
per i en ruidos intestinales en el t ra durante la aus ulta i n no o stante
puede onsiderarse la presen ia de una rotura del dia ragma
Per usi n
Aun ue la per usi n del a domen puede revelar timpanismo o matide esta
in orma i n no modi a el tratamiento prehospitalario del pa iente on un
traumatismo s lo onsume tiempo valioso por lo tanto no se re omienda omo
re urso de utilidad en la evalua i n prehospitalaria La hipersensi ilidad
signi ativa a la per usi n as omo el dolor uando le pide al pa iente ue tosa
representan datos lave de peritonitis En el e uadro 11 2 se resumen signos
peritoneales

La evalua i n en mu hos asos la interven i n uir rgi a siguen siendo
ne esidades lave para la ma or a de los pa ientes ue su rieron lesiones
a dominales no de e perderse tiempo en intentos por determinar los detalles 38
e a tos de la lesi n En mu hos pa ientes la identi a i n de una lesi n espe a
de rgano no se revelar hasta ue se estudie el a domen adi ionalmente on una

tomogra a a ial omputari ada TAC o por e plora i n uir rgi a
En el departamento de emergen ias el ultrasonido se ha onvertido en la

modalidad de a e era en la evalua i n de trauma para evaluar al pa iente on
sospe ha de hemorragia intraa dominal 1 8 La evalua i n en o ada on la
ultrasonogra a en el trauma AST o used Assesment ith Sonograph or
Trauma impli a tres vistas de la avidad peritoneal una uarta vista del
peri ardio para evaluar la presen ia de l uido ue puede ser sangre alrededor
del ora n igura 11 8 e uadro 11 3 Como el uido no re e a las ondas del

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valuación
ultrasonido del nuevo dispositivo el l uido apare e ane oi o sonogr amente 38

negro La presen ia de l uido en una o m s regiones es preo upante sin
em argo por ultrasonogra a no se puede di eren iar entre la sangre otros tipos
de l uidos as itis orina de una ve iga rota ontenido de intestino et A
di eren ia de otras t ni as usadas para valorar la avidad peritoneal el estudio
AST puede ha erse on rapide al lado de la ama del pa iente no inter ere on
la reanima i n no es invasiva no impli a e posi i n a la radia i n es mu ho
menos ostosa ue la CT La prin ipal desventa a del estudio AST es ue no
permite diagnosti ar de manera de nitiva lesiones sino ue s lo muestra la
presen ia de l uido ue pudiese orresponder a sangre Otras desventa as del
estudio AST son ue las im genes dependen de la destre a e perien ia de
uien la reali a su utilidad se ve omprometida en los pa ientes on o esidad
on aire su ut neo o ue tuvieron antes una interven i n uir rgi a Tal ve lo
m s importante sea ue una e plora i n negativa por AST no des arta la
presen ia de una lesi n in lu endo una ue pudiese re uerir interven i n
uir rgi a na e plora i n AST negativa signi a s lo ue en el momento en ue
se hi o no se visuali l uido dentro del a domen resultado ue pudiese de erse
a ue no ha a lesi n o a ue no se a umul su iente sangre para poder
dete tarla lo ue es una posi ilidad real dada la r pida respuesta de los servi ios
m di os de urgen ia SE a los es enarios de in identes de trauma
e uadro 11 3 E plora i n AST
La e plora i n AST tiene utilidad en el pa iente traumati ado por ue la

ma or a de las lesiones intraa dominales signi ativas se rela ionan on
hemorragia en la avidad peritoneal Si ien la ultrasonogra a no permite
di eren iar el tipo de l uido presente en un pa iente traumati ado se
presume ue ual uier uido orresponde a sangre
T ni a
Se obtienen cuatro imágenes ac sticas (vistas), tres de ellas de evaluación de la

cavidad peritoneal:
Pericárdica
Perihepática (fondo de saco de Morrison)
Periesplénica
Pélvica
El líquido acumulado se muestra anecoico (ultrasonográficamente negro).
La presencia de líquido en una o más regiones indica un resultado positivo del

estudio.
Venta as
Se puede hacer rápidamente.

Se puede hacer al lado de la cama.
No interfiere con la reanimación.
No es invasiva.
Es menos costosa que la CT.
Desventa as
Los resultados se complican en los pacientes con obesidad y quienes presentan aire
subcutáneo o tienen intervenciones quir rgicas previas.
La destreza para obtener las imágenes depende de la pericia y experiencia del que la
realiza.
Figura 11. valuación por ultrasonografía dirigida de un paciente con

traumatismo F . . uatro vistas constituyen la e ploración F . .
ista esplenorrenal normal con identi cación de los órganos. . ista
normal del cuadrante superior derecho. . ista anormal del cuadrante
superior derecho que muestra la presencia de líquido sangre . . ista
normal del cuadrante superior i quierdo. F. ista anormal del cuadrante
superior i quierdo que muestra la presencia de líquido sangre .
igura 11 8 Evalua i n por ultrasonogra a dirigida de un pa iente on traumatismo

AST A Cuatro vistas onstitu en la e plora i n AST B Vista esplenorrenal normal
on identi a i n de los rganos C Vista normal del uadrante superior dere ho D
Vista anormal del uadrante superior dere ho ue muestra la presen ia de l uido
sangre E Vista normal del uadrante superior i uierdo Vista anormal del
uadrante superior i uierdo ue muestra la presen ia de l uido sangre
ones Bartlett Learning C D E otos ortes a de ohn endall D
El m todo AST se ha estudiado en varios sistemas prehospitalarios 9 12
De ido a la a ilidad de uso la me or te nolog a de la ultrasonogra a algunos

sistemas de SE terrestres a reos e uipos militares han e plorado el uso de
AST en el onte to prehospitalario Se ha mostrado ue la AST es a ti le en el
ampo pero ning n dato pu li ado muestra ue el uso de la te nolog a d un
me or resultado en los pa ientes on traumatismo a dominal 9 1 El estudio AST
puede presentar di ultad en un am iente austero on m ltiples v timas atales
Sin em argo no se re omienda su uso en el Prehospital Trauma Li e Support
PHTLS para la aten i n prehospitalaria sistem ti a en espe ial por ue puede
retrasar el transporte a la instala i n ue re i ir al pa iente o proveer una alsa
sensa i n de seguridad respe to de su situa i n real
A pesar de todos estos di erentes omponentes la evalua i n de una lesi n

a dominal puede ser di il Los siguientes son ndi es lave para esta le er la
sospe ha de una lesi n a dominal:
Signos o vios de traumatismo p e lesiones de te idos landos heridas por

arma de uego
Presen ia de sho hipovol mi o sin otra ausa aparente
n grado de sho ma or del ue se puede e pli ar por otras lesiones p e
ra turas hemorragia e terna
Presen ia de signos peritoneales

ISBN 9781284103304
ratamiento
Tratamiento
Los aspe tos lave del tratamiento prehospitalario de los pa ientes on
traumatismo a dominal son re ono er la presen ia de lesiones poten iales e
ini iar el transporte r pido seg n sea apropiado ha ia la instala i n m di a
ade uada m s er ana on apa idad para atenderlos
Las anomal as las un iones vitales identi adas en la revisi n primaria son
o eto de respaldo durante el transporte Se administra o geno suplementario
para mantener la satura i n de o geno al 94 o ma or se asiste la ventila i n
seg n sea ne esario Se ontrola la hemorragia e terna por ompresi n dire ta o
un venda e ompresivo
Los pa ientes on traumatismo a dominal a menudo re uieren trans usiones e

interven i n uir rgi a para detener una hemorragia interna reparar lesiones
por lo tanto de en transportarse a instala iones ue tengan apa idad uir rgi a
inmediata disponi le omo un entro de trauma Los datos parti ularmente
indi ativos de la ne esidad de interven i n uir rgi a r pida in lu en eviden ia de
un traumatismo a dominal vin ulado on hipotensi n o signos peritoneales la
presen ia de evis era i n o de un o eto in rustado El llevar a un pa iente on
lesiones intraa dominales a una instala i n ue no uente on un uir ano un
e uipo de irug a disponi le rustra el prop sito del transporte r pido En un
onte to rural donde no ha hospital on iru anos generales de e onsiderarse
el transporte dire to del pa iente on traumatismo a dominal a un entro de
trauma a sea por tierra o en orma a rea a ue la interven i n uir rgi a
temprana es lave para la superviven ia En in ormes de asos se des ri e el uso 387
prehospitalario de la o lusi n a rti a mediante al n endovas ular de
reanima i n EBOA por e uipos mu entrenados para inhi ir la hemorragia por
traumatismos del tron o de manera ue se o tenga tiempo para el transporte
una aten i n de nitiva1 igura 11 9 Dado el re uerimiento de un entrenamiento
espe ial el ene io inde nido de los resultados el poten ial de ompli a iones
signi ativas la interven i n no est a tualmente disponi le para los uidados
prehospitalarios no se re omienda por el PHTLS
Figura 11. clusión de la aorta con un glo o endovascular de

reanimación para la hemorragia no inhi ida en el
tronco.
igura 11 9 O lusi n de la aorta on un glo o endovas ular de

reanima i n EBOA para la hemorragia no inhi ida en el tron o
Si el pa iente su ri un traumatismo ontuso ue tam i n pudiese ha er

produ ido lesi n ra u dea o p lvi a se reali a su esta ili a i n seg n sea
apropiado Para instru iones ade uadas so re la inmovili a i n ra u dea v ase el
ap tulo Traumatismo ra u deo En pa ientes on traumatismos ontusos e
inesta ilidad hemodin mi a en uienes se sospe ha una lesi n p lvi a se
re omienda a los proveedores de aten i n prehospitalaria esta ili ar o errar la
pelvis asegur ndola on una s ana o por la apli a i n de un dispositivo de
su e i n omer ial igura 11 10 pues de esta orma se disminu e su volumen
se esta ili an los ragmentos de ra tura a udando as a disminuir el riesgo de
una hemorragia importante durante el transporte para su aten i n de nitiva
Figura 11.1 emplos de t cnicas de esta ili ación prehospitalaria. .

parato de su eción p lvica disponi le en el comercio. . so de una s ana
para la su eción de la pelvis.
igura 11 10 E emplos de t ni as de esta ili a i n prehospitalaria A Aparato de

su e i n p lvi a disponi le en el omer io B so de una s ana para la su e i n de la
pelvis
Durante el transporte se o tiene un a eso intravenoso IV La de isi n de

administrar solu iones ristaloides de reposi i n en el amino depende del uadro
l ni o del pa iente El traumatismo a dominal representa una de las situa iones
lave en las ue est indi ada una reanima i n e uili rada La administra i n
intensiva de solu iones IV puede elevar la presi n arterial del pa iente hasta i ras
ue ragmentar n ual uier o gulo ue se ha a ormado dar n omo resultado
la re urren ia de la hemorragia ue ha a esado por la oagula i n sangu nea e
hipotensi n Se provee una des rip i n adi ional de la administra i n de
solu iones IV en el sho en el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la muerte
Aun ue se han esta le ido en algunas regiones e uipos prehospitalarios ue
uentan on produ tos sangu neos proto olos estri tos para una trans usi n en
pa ientes hipotensos por lesiones de trauma los resultados a largo pla o de esta
estrategia son in iertos 17 a sea ue se disponga de solu iones ristaloides o
produ tos sangu neos los proveedores de aten i n prehospitalaria de en al an ar
un e uili rio deli ado: mantener una presi n arterial ue provea per usi n a los
rganos vitales sin resta le erla hasta rangos elevados o in luso normales ue
pudiesen reini iar la hemorragia en sitios del a domen la pelvis En ausen ia de
una LCT la presi n arterial o etivo es de 80 a 90 mm Hg presi n arterial media
de 0 a mm Hg En los pa ientes on sospe ha de hemorragia intraa dominal 388
LCT se mantiene la presi n arterial sist li a en un m nimo de 90 mm Hg
El ido trane mi o T A es un medi amento para la esta ili a i n del o gulo

ue se ha usado durante a os para inhi ir la hemorragia ha empe ado a a rirse
amino en el am iente prehospitalario El T A a t a uni ndose al plasmin geno
evitando ue se onvierta en plasmina lo ue as detiene la ragmenta i n de
rina en el o gulo Estudios en pro eso a udar n a determinar la utilidad
prehospitalaria apropiada del T A En el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida
la muerte se des ri e on ma or detalle el T A

ISBN 9781284103304

O etos empalados
De ido a ue el retiro de un o eto empalado en el a domen puede ausar
traumatismo adi ional puesto ue pudiese estar limitando la hemorragia de
manera a tiva e e to de taponamiento est ontraindi ado su retiro en el
am iente prehospitalario igura 11 11 El proveedor de aten i n prehospitalaria
nun a de e movili ar o retirar un o eto empalado del a domen de un pa iente
En el hospital no se e traen hasta ue se identi a su orma lo ali a i n por
estudio radiogr o se uenta on un e uipo uir rgi o sangre para restitu i n
listos pues a menudo su retiro se ha e en el uir ano
Figura 11.11 Está contraindicado el retiro de un o eto empalado del

a domen de un paciente en el am iente prehospitalario.
igura 11 11 Est ontraindi ado el retiro de un o eto empalado del a domen de

un pa iente en el am iente prehospitalario
Cortes a de Lan e Stu e D PH
El proveedor de aten i n prehospitalaria puede esta ili ar el o eto empalado a

sea en orma manual o me ni a para prevenir ual uier movimiento adi ional en
el ampo durante el transporte En algunas ir unstan ias puede ser ne esario
ortar el o eto empalado para li erar al pa iente permitir su transporte al
entro de aten i n Si o urre hemorragia alrededor del o eto de e apli arse
ompresi n dire ta on las palmas de las manos en la herida Es importante el
respaldo psi ol gi o del pa iente en espe ial si el o eto empalado le es visi le
No de e palparse o per utirse el a domen en estos pa ientes por ue tales

a iones pueden produ ir da o adi ional de rganos desde el e tremo distal del
o eto No se re uiere e plora i n adi ional dado ue la presen ia del o eto
empalado indi a la ne esidad de tratamiento por un iru ano
Evis era i n
En una evis era i n a dominal se despla a una por i n de intestino u otro rgano
a trav s de una herida se pro e ta uera de la avidad igura 11 12 El te ido ue
on ma or re uen ia se visuali a es el epipl n graso ue a e so re el intestino
No de en ha erse intentos por re olo ar el te ido al interior de la avidad
a dominal Las v s eras de en de arse so re la super ie del a domen o omo se
en ontraron pro e tadas al e terior
Figura 11.12 Evisceración intestinal a través de una herida en la pared

a dominal.
igura 11 12 Evis era i n intestinal a trav s de una herida en la pared a dominal
Cortes a de Lan e Stu e D PH
Los es uer os terap uti os de en entrarse en la prote i n del segmento

intestinal u otro rgano ue se pro e ta al e terior evitando agravar la lesi n La
ma or parte del ontenido a dominal re uiere un entorno h medo Si el intestino
o alg n otro rgano a dominal se se a o urrir ah la muerte elular Por lo tanto 389
el ontenido a dominal evis erado de e u rirse on un ap sito limpio o est ril
humede ido on solu i n salina se puede usar la solu i n salina normal de
administra i n IV Tales ap sitos de en rehumede erse peri di amente on
solu i n salina para evitar ue se se uen Los ap sitos h medos pueden u rirse
on un ap sito grande se o u o lusivo para mantener el alor orporal del
pa iente
Es de importan ia e trema el respaldo psi ol gi o de los pa ientes on una

evis era i n a dominal de e tenerse uidado de mantenerlos tran uilos
Cual uier a i n ue aumente la presi n dentro del a domen omo el llanto los
gritos la tos puede impulsar a n m s al rgano ha ia el e terior Estos pa ientes
de en transportarse de manera r pida al entro de trauma
Traumatismos en la pa iente o st tri a

Cam ios anat mi os siol gi os
El em ara o ausa am ios tanto anat mi os omo siol gi os en los rganos
aparatos sistemas orporales ue pueden a e tar los patrones de lesi n ue se
presentan ha er espe ialmente di il su evalua i n El proveedor de aten i n
prehospitalaria en renta a dos o m s pa ientes de e estar al tanto de los
am ios ue han o urrido en la anatom a la siolog a en la mu er durante la
gesta i n
n em ara o humano dura asi 40 semanas desde la on ep i n hasta el

na imiento este periodo gesta ional se divide en tres por iones o trimestres El
primer trimestre termina asi a las 12 semanas de gesta i n el segundo es
ligeramente m s prolongado ue los otros dos on ulmina i n er a de la
semana 28
Despu s de la on ep i n e implanta i n hasta la semana 12 el tero se mantiene

protegido por la pelvis sea para la semana 20 de gesta i n su parte m s alta
ondo se en uentra a la altura del om ligo ontin a re iendo se apro ima al
ap ndi e i oides en la semana 38 Este am io anat mi o ha e al tero a su
ontenido m s sus epti les a las heridas tanto ontusas omo penetrantes igura
11 13 La lesi n del tero puede in luir rotura penetra i n desprendimiento
prematuro de pla enta normoinserta uando una por i n de la pla enta se
desprende de la pared uterina la rotura prematura de las mem ranas igura
11 14 La pla enta el tero gestantes est n mu vas ulari ados sus lesiones
pueden ausar una hemorragia intensa De ido a ue la hemorragia ui s est
sellada dentro del tero o la avidad peritoneal puede no ser visi le desde el
e terior
Figura 11.1 Altura del fondo uterino.

onforme avanza el em arazo, el útero es
más suscepti le a las lesiones.
igura 11 13 Altura del ondo uterino Con orme

avan a el em ara o el tero es m s sus epti le a las
lesiones
Figura 11.1 Esquema de un traumatismo uterino. A. esprendimiento

prematuro de placenta normoinserta. . Proyectil de arma de fuego que
atraviesa el útero. . otura uterina.
igura 11 14 Es uema de un traumatismo uterino A Desprendimiento prematuro de

pla enta normoinserta B Pro e til de arma de uego ue atraviesa el tero C otura
uterina
Aun ue en las etapas avan adas del em ara o es notoria una mar ada 390
protu eran ia a dominal el resto de los rganos se mantiene esen ialmente sin
am ios on e ep i n del tero El intestino ue se despla a ha ia arri a es
protegido por el tero en los ltimos dos trimestres del em ara o El tama o
peso ma ores del tero modi an el entro de gravedad de la pa iente
aumentan el riesgo de a das por su prominen ia suele lesionarse el a domen
Adem s de estos am ios anat mi os o urren otros siol gi os durante el

em ara o En el ter er trimestre la re uen ia ard a a de la mu er normalmente
aumenta de 1 a 20 latidos minuto on respe to a la normal lo ue di ulta la
interpreta i n de la ta ui ardia Las presiones arteriales sist li a diast li a
normalmente des ienden de a 1 mm Hg durante el segundo trimestre pero on
re uen ia retornan a lo normal al t rmino Para la semana 10 del em ara o el
gasto ard a o de la mu er se in rementa de 1 a 1 litros minuto al t rmino su
volumen sangu neo ha aumentado en asi 0 De ido a estos aumentos en el
gasto ard a o el volumen sangu neo la em ara ada puede perder de 30 a 3
de su volumen sangu neo antes de ue se hagan aparentes los signos s ntomas
de hipovolemia 18 El sho hipovol mi o puede indu ir un tra a o de parto
prematuro durante el ter er trimestre La o ito ina ue se li era unto on la
hormona antidiur ti a en respuesta a la p rdida de volumen sangu neo ir ulante
estimula las ontra iones uterinas
Algunas mu eres presentan hipotensi n signi ativa uando se en uentran en

de ito supino por lo general se presenta en el ter er trimestre es ausada por
la ompresi n de la vena ava in erior por el tero re ido lo ue disminu e de
manera notoria el retorno venoso al ora n de ido a ue el llenado es menor
el gasto ard a o la presi n arterial des ienden18 igura 11 1
Figura 11.15 ompresión de la vena cava por el útero de

término.
igura 11 1 Compresi n de la vena ava por el tero de t rmino
Se pueden usar las siguientes manio ras para aliviar la hipotensi n supina igura
11 1 :
Colo ar a la mu er en de ito lateral i uierdo so re su ostado

i uierdo o si est indi ada la restri i n de la movilidad verte ral se
apli an de 10 a 1 m de a o inamiento a o del lado dere ho de la ta la
espinal larga o amilla
Elevar la pierna dere ha de la pa iente si no puede rotarse para despla ar
el tero a la i uierda
Despla ar manualmente el tero ha ia el lado i uierdo de la pa iente
Figura 11.1 El inclinar a una em arazada so re su costado izquierdo

ayuda a ale ar al útero de la vena cava interior y me ora el retorno
venoso al corazón, resta leciendo así la presión arterial.
igura 11 1 El in linar a una em ara ada so re su ostado i uierdo a uda a ale ar

al tero de la vena ava interior me ora el retorno venoso al ora n
resta le iendo as la presi n arterial
Estas tres manio ras disminu en la ompresi n de la vena ava aumentan el

retorno venoso al ora n me oran el gasto ard a o
Durante el ter er trimestre el dia ragma se en uentra elevado puede

a ompa arse de disnea leve en espe ial si la pa iente se en uentra en de ito
supino El peristaltismo movimiento de propulsi n mus ular del intestino es m s
lento durante el em ara o por lo ue el alimento puede permane er en el
est mago mu has horas despu s de omer En onse uen ia la em ara ada
presenta ma or riesgo de emesis su aspira i n su siguiente
La pree lampsia tam i n llamada antes to emia grav di a es una ompli a i n

tard a del em ara o En tanto la pree lampsia se ara teri a por la presen ia de
edema e hipertensi n la e lampsia lo ha e por am ios del estado mental
onvulsiones ue simulan una LCT Es importante una evalua i n neurol gi a
uidadosa el interrogatorio en uanto a posi les ompli a iones del em ara o
otras a e iones m di as omo dia etes hipertensi n o el ante edente ono ido
de onvulsiones

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Evalua i n 391
El em ara o por lo general no altera la v a a rea de la mu er pero puede o urrir
di ultad respiratoria signi ativa uando se olo a en de ito supino so re una
ta la espinal larga o amilla en el ter er trimestre La disminu i n del peristaltismo
del tu o digestivo ha e m s pro a le la emesis la aspira i n Se valoran la
permea ilidad de la v a a rea la un i n pulmonar in lu endo la aus ulta i n de
los ruidos ventilatorios la vigilan ia por o imetr a de pulso
Ante el hemoperitoneo de otras uentes la hemorragia intraa dominal aso iada

on lesiones uterinas tal ve no produ a peritonitis durante horas Con ma or
pro a ilidad la p rdida de sangre de una lesi n puede enmas ararse por el
volumen sangu neo gasto ard a o ma ores de la em ara ada Por lo tanto un
elevado ndi e de sospe ha la evalua i n de am ios sutiles p e olor de la
piel pueden proveer laves importantes
En general el estado del eto depender de las ondi iones de la mu er sin

em argo puede estar en riesgo en una mu er u o estado signos vitales pare en
hemodin mi amente normales lo ue o urre por ue el uerpo desv a sangre le os
del tero del eto ha ia los rganos vitales De en indagarse do umentarse
los am ios neurol gi os si ien su ausa e a ta tal ve no sea identi a le en el
onte to prehospitalario
Como en la pa iente no em ara ada la aus ulta i n de los ruidos intestinales en

general are e de utilidad en el onte to prehospitalario De manera similar
perder minutos valiosos us ando los ruidos ard a os etales en el es enario no
tiene utilidad su presen ia o ausen ia no modi ar n el tratamiento
prehospitalario De en revisarse los genitales e ternos en us a de eviden ia de
hemorragia vaginal preguntar a la pa iente a er a de la presen ia de
ontra iones movimientos etales Las primeras pueden indi ar ue se ha
ini iado un tra a o de parto prematuro en tanto una disminu i n de los
movimientos etales puede ser signo ominoso de su rimiento etal intenso
La palpa i n del a domen puede revelar hipersensi ilidad n tero rme duro
hipersensi le sugiere un desprendimiento prematuro de pla enta normoinserta
ue se aso ia on hemorragia vaginal visi le en apro imadamente 70 de estos
asos 18
Tratamiento
En una pa iente em ara ada lesionada la superviven ia del eto se asegura

en o ndose en la ondi i n de la mu er En esen ia para ue el eto so reviva
suele ser ne esario ue la mu er lo haga Se da prioridad a asegurar una v a a rea
permea le el apo o de la un i n ventilatoria De e administrarse su iente
o geno para mantener una o imetr a de pulso Igual o ma or a 9 Tal ve se
re uiera asistir las ventila iones en espe ial en etapas avan adas del em ara o Es
til prever la emesis ontar on un dispositivo de aspira i n er a
Los o etivos de tratamiento del sho son esen ialmente los mismos ue para
ual uier pa iente e in lu en la administra i n ui iosa de solu iones IV en
espe ial si ha eviden ia de sho des ompensado Cual uier mani esta i n de
hemorragia vaginal o un a domen r gido en ta la aso iado a hemorragia e terna
en el ltimo trimestre del em ara o puede indi ar desprendimiento prematuro de
pla enta normoinserta o rotura uterina Estas a e iones ponen en riesgo no s lo
la vida del eto sino tam i n la de la mu er por ue puede o urrir su
e anguina i n on rapide No ha datos ade uados para de nir el me or o etivo
de presi n arterial para una em ara ada on lesi n Sin em argo el
resta le imiento de las presiones arterial sist li a media normales on toda
pro a ilidad dar omo resultado una me or per usi n etal a pesar del riesgo de
promover una hemorragia interna adi ional en la madre
No de e retrasarse el transporte de una pa iente em ara ada on traumatismo

Todas in luso a uellas ue pare en tener apenas lesiones menores de en
trasladarse on rapide a la instala i n apropiada m s er ana Lo ideal es un
entro de trauma on apa idades de aten i n uir rgi a o st tri a disponi les
de manera inmediata La reanima i n ade uada de la mu er es lave para su
superviven ia la del eto
Lesiones genitourinarias
Las lesiones de los ri ones ur teres la ve iga se presentan on ma or re uen ia
on hematuria presen ia de sangre en la orina signo ue en general no se
dete tar a menos ue el pa iente tenga olo ada una sonda urinaria De ido a
ue los ri ones re i en una por i n signi ativa del gasto ard a o sus lesiones
ontusas o penetrantes pueden dar omo resultado una hemorragia
retroperitoneal ue pone en riesgo la vida
Las ra turas p lvi as pueden vin ularse on la era iones de la ve iga las paredes
de la vagina o el re to Las ra turas p lvi as a iertas omo las de la era iones
pro undas inguinales o perineales pueden ausar una hemorragia e terna
importante
El traumatismo de los genitales e ternos puede o urrir por m ltiples me anismos

si ien predominan las lesiones resultantes de la propulsi n desde una moto i leta
u otro veh ulo el traumatismo de los genitales e ternos puede o urrir tam i n
por m ltiples me anismos tales omo un a idente industrial me anismos de tipo
silla de montar herida por arma de uego o de ata ue se ual De ido a las
m ltiples termina iones nerviosas en estos rganos tales lesiones se rela ionan
on dolor signi ativo e in uietud psi ol gi a Estos rganos ontienen numerosos
vasos sangu neos los pa ientes pueden per i ir visualmente antidades opiosas
de sangre En general este tipo de hemorragia puede inhi irse por ompresi n
dire ta o un venda e ompresivo No de en insertarse ap sitos en la vagina o la
uretra para ontrolar la hemorragia en parti ular a em ara adas No se re uiere
ompresi n dire ta para limitar la hemorragia estas lesiones de en u rirse on
gasas limpias humede idas en solu i n salina Cual uier por i n amputada de e
tratarse omo se des ri e en el ap tulo Traumatismos mus uloes uel ti os En el
hospital se reali ar una evalua i n adi ional de todas las lesiones genitales

ISBN 9781284103304
esumen
392
ES EN
Las lesiones intraabdominales a menudo ponen en riesgo la vida por hemorragia

interna y derrame del contenido del tubo digestivo hacia la cavidad peritoneal.
La extensión de las lesiones internas no es identificable en el ambiente
prehospitalario, por lo tanto el mecanismo de la lesión, en combinación con los signos
de traumatismo abdominal, deben aumentar el índice de sospecha del proveedor de
atención prehospitalaria.
El tratamiento del paciente con traumatismo abdominal incluye oxigenación, control
de la hemorragia y preparación rápida para el transporte. Deben cumplirse las
precauciones de restricción de la movilidad vertebral en los pacientes de traumatismo
contuso con lesión del tronco y debe, además, estabilizarse la pelvis con una faja si
hay inestabilidad hemodinámica.
La reanimación equilibrada con soluciones cristaloides permite la perfusión de los
órganos vitales, en tanto disminuye potencialmente el riesgo de agravar una
hemorragia interna.
Debido a que una intervención quir rgica urgente puede salvar la vida, un paciente
con traumatismo abdominal debe transportarse a un centro de traumatología con
capacidad quir rgica inmediata.
Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo tienen implicaciones para el
patrón de lesión, la presentación de signos y síntomas de los traumatismos y su
tratamiento en una embarazada.
El tratamiento de la afección fetal potencial causada por un traumatismo se logra a
través de la reanimación eficaz de la mujer.

sted re i e una llamada desde un sitio de onstru i n por un pa iente
mas ulino de apro imadamente 20 a os ue tuvo un a idente ha e tres
horas su ri una a da ahora se ue a de dolor a dominal re iente
e ere ue trope on un tro o de madera en el sitio a so re palos
apilados golpe ndose en la parte in erior del t ra a domen i uierdo
ani esta dolor moderado so re la por i n in erior i uierda del t ra
uando respira pro undamente se ue a de leve di ultad ventilatoria
Sus ola oradores uisieron llamar por a uda uando a pero indi
ue los s ntomas no eran tan intensos ue se esperaran ahora re ere
ue el malestar ha estado aumentando en intensidad ue siente mareo

de ilidad
sted en uentra al pa iente sentado en el suelo on molestia visi le Se
su eta la por i n in erior del t ra superior del a domen i uierdo
Presenta v a a rea permea le on re uen ia ventilatoria de 28
ventila iones minuto ard a a de 124 latidos minuto presi n arterial de
94 78 mm Hg Su piel es p lida presenta dia oresis Permane e en
de ito dorsal a la e plora i n si a presenta hipersensi ilidad a la
palpa i n de las ostillas in eriores i uierdas sin repita i n sea
evidente Su a domen no est distendido se en uentra lando a la
palpa i n pero presenta hipersensi ilidad de ensa voluntaria en el
uadrante superior i uierdo No ha e uimosis o en sema su ut neo
Cu les son las posi les lesiones del pa iente
Cu les son las prioridades de los uidados del pa iente
Ha signos de peritonitis

El pa iente presenta hipersensi ilidad en las ostillas in eriores el
uadrante superior a dominal i uierdos datos ue pueden representar
lesiones del t ra de los rganos intraa dominales o am os Sus signos
vitales son ompati les on un sho hipovol mi o ompensado de en
onsiderarse un hemot ra o una hemorragia intraa dominal Con ma or
pro a ilidad la hipersensi ilidad so re las ostillas in eriores puede
indi ar su ra tura on la era i n aso iada del a o la hemorragia
intraperitoneal resultante
Se administra o geno al pa iente se le prepara para su transporte En
amino al entro de trauma se o tiene a eso intravenoso Sin em argo
dada su presi n arterial se administra moderadamente solu iones
ristaloides a ue una in usi n intensa podr a aumentar su presi n
arterial ausar in remento de la hemorragia

ISBN 9781284103304
esumen
393
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39
CAP T LO 12
Trauma mus uloes uel ti o
Editores:
Catherine L night D

Listar las tres ategor as utili adas para lasi ar a los pa ientes on lesiones de e tremidades
rela ionarlas on la prioridad de la aten i n
Des ri ir las respuestas primarias se undarias en rela i n on el traumatismo de e tremidades
E presar el signi ado de la hemorragia en las ra turas a iertas o erradas de huesos largos
pelvis
Listar los in o pro lemas siopatol gi os prin ipales rela ionados on lesiones de e tremidades
ue pueden re uerir tratamiento en el onte to prehospitalario
E pli ar el tratamiento de los traumatismos de las e tremidades on lesiones aisladas en
presen ia de traumatismos multisist mi os
Dado un es enario ue impli a la lesi n de una e tremidad sele ionar la rula apropiada el
m todo orre to para inmovili ar
Des ri ir las onsidera iones espe iales involu radas en el tratamiento de las ra turas de mur
Des ri ir el tratamiento de las amputa iones
ESCENA IO
Es una ella tarde de s ado en unio Se le despa h a una pista de
moto i lismo por un su eto lesionado Al arri ar es a ompa ado por
o iales de la pista a una ona rente a las tri unas donde el e uipo
m di o lo al dos personas res atistas de urgen ias m di as sin
transporte atiende a un pa iente ue a e en de ito supino so re la
pista
no de ellos le e pli a ue el pa iente parti ipa a en una arrera de lase
de 3 0 on otros 14 moto i listas tres tuvieron una olisi n en rente
de la tri una prin ipal Los otros dos orredores no se lesionaron pero el
pa iente no pudo levantarse o movili arse por dolor signi ativo en
e tremidad in erior dere ho la pelvis No hu o p rdida del estado de
on ien ia no ha mani esta iones adi ionales al dolor en la pierna El
e uipo m di o ha mantenido al pa iente en posi i n supina on
esta ili a i n manual de la e tremidad in erior dere ha
En su evalua i n en uentra ue es un hom re de 19 a os de edad
ons iente alerta sin ante edentes m di os o traum ti os Sus signos
vitales ini iales son los siguientes: presi n arterial 104 8 mm Hg Pulso de
112 latidos minuto 24 ventila iones minuto on piel p lida dia or ti a
El pa iente de lara ue ho on otro ompetidor al dar vuelta en una 39
urva ue la olisi n le hi o perder el e uili rio desli arse por la pista
Se ala ue al menos una de las otras moto i letas pas en ima de su
pierna dere ha La inspe i n visual de la e tremidad revela a ortamiento
sin lesi n a ierta alguna en ompara i n on la i uierda est
hipersensi le on e uimosis en la ona media anterior del muslo
u se ala el me anismo de lesi n de este su eso a er a de las lesiones
poten iales del pa iente
u tipo de lesi n se sospe ha u les ser an las prioridades terap uti as

ISBN 9781284103304
ntroducción
INT OD CCIÓN
Las lesiones mus uloes uel ti as si ien son re uentes en los pa ientes de trauma rara
ve onllevan una amena a inmediata para la vida Los traumatismos es uel ti os pueden
poner en riesgo la vida uando produ en una p rdida signi ativa de sangre
hemorragia a sea e terna o al interior de la e tremidad o la pelvis
Cuando en renta a un pa iente de trauma en estado r ti o el proveedor de aten i n

prehospitalaria de e tener tres onsidera iones primarias on respe to a las lesiones en la
e tremidad:
antener las prioridades de evalua i n No distraerse por lesiones

mus uloes uel ti as espe ta ulares ue no ponen en riesgo la vida igura 12 1
Dete tar las lesiones mus uloes uel ti as ue poten ialmente ponen en riesgo la
vida
Identi ar el me anismo de lesi n la uer a ue gener las lesiones
mus uloes uel ti as el poten ial de otras lesiones ue pongan en riesgo la vida
ausadas por la trans eren ia de energ a
Figura 1 .1 lgunas lesiones de e tremidad, aun ue espectaculares en su

aspecto, no ponen en riesgo la vida.
igura 12 1 Algunas lesiones de e tremidad aun ue espe ta ulares en su aspe to

no ponen en riesgo la vida
Si se des u re una lesi n ue de manera poten ial o real pone en riesgo la vida durante la
revisi n primaria no de e ini iarse la se undaria Cual uier pro lema en ontrado durante
la revisi n primaria de e orregirse antes de pasar a la se undaria ver des rip i n
posterior Esto puede signi ar retrasar la revisi n se undaria hasta ue el pa iente se
en uentre en amino al hospital o in luso en algunos asos esperando el arri o al
departamento de emergen ias DE
Los pa ientes de traumatolog a en estado r ti o pueden asegurarse o transportarse en

rulas de espina larga para a ilitar su movimiento permitir la reanima i n el
tratamiento de sus lesiones r ti as no r ti as El uso de una rulas de espina larga
permite la restri i n de movimiento de todo el pa iente sus lesiones uando sea
apropiado si re uiere despla ar o movili ar el pa iente h galo en un solo movimiento
oordinado para no alterar la posi i n de las rulas En el ap tulo de traumatismos
ra uimedular se des ri en los detalles de la restri i n de movimiento en ta las espinales
largas El proveedor de aten i n prehospitalaria de e onsiderar el riesgo de retrasar el
transporte en rela i n on los ene ios de inmovili ar las e tremidades on dolor sin
de ormidad o via o repita i n En general ual uier de ormidad en las e tremidades
de e llevarse a posi i n anat mi a o desde otro punto de vista alinearse en orma
general despu s inmovili arse para el transporte Es po o pro a le ue el proveedor de
transporte prehospitalario imparta m s uer a o ause ma or lesi n ue la ue se su ri
durante el momento del traumatismo ha desventa as sustan iales de de ar una
e tremidad en una posi i n gravemente de ormada durante un tiempo prolongado

ISBN 9781284103304
natomía y siología
Anatom a siolog a
La omprensi n de la anatom a ma ros pi a la siolog a del uerpo humano es
una parte importante de los ono imientos esen iales del proveedor de aten i n
prehospitalaria Aun ue en este li ro no se des ri e toda la anatom a siolog a
del sistema mus uloes uel ti o se revisan algunos de sus elementos si os
El uerpo humano de un adulto tiene apro imadamente 20 huesos igura 12 2

El es ueleto se divide en dos partes prin ipales: el a ial el apendi ular El primero
a ar a los huesos de la parte entral del uerpo ue in lu en r neo olumna
verte ral estern n ostillas El apendi ular est onstituido por los huesos de las
e tremidades superiores e in eriores la intura tor i a la pelvis e luido el
sa ro
Figura 1 . l es ueleto humano.
igura 12 2 El es ueleto humano
El uerpo humano est ompuesto de apro imadamente 0 m s ulos 397

individuales ue se lasi an de a uerdo on su un i n Los m s ulos espe os
para este ap tulo son los es uel ti os o voluntarios ue se lasi an omo
es uel ti os por ue mueven al sistema seo Los m s ulos en esta ategor a
despla an voluntariamente las estru turas orporales igura 12 3
Figura 1 . rincipales músculos del cuerpo humano. . ista anterior. .

ista posterior.
igura 12 3 Prin ipales m s ulos del uerpo humano A Vista anterior B Vista
posterior
Otras estru turas importantes des ritas en este ap tulo son los ligamentos
tendones n tend n es una anda de te ido r gido inel sti o roso ue one ta
a un m s ulo on el hueso Es la parte lan a en el e tremo de un m s ulo ue se
inserta dire tamente en el hueso ue mover n ligamento es una anda de
te ido roso uerte ue one ta los huesos entre s su un i n es mantenerlos
untos

ISBN 9781284103304
Introducción
398
Evalua i n
n traumatismo mus uloes uel ti o se puede lasi ar en los siguientes tres tipos
prin ipales:
Lesiones mus uloes uel ti as ue ponen en riesgo la vida omo una

hemorragia e terna o interna en la pelvis o una e tremidad
Traumatismo mus uloes uel ti o ue no pone en riesgo la vida aso iado
on un traumatismo multisist mi o ue s lo ha e lesiones ue ponen en
riesgo la vida m s ra turas de e tremidad
Traumatismo mus uloes uel ti o aislado ue no pone en riesgo la vida
ra turas aisladas de e tremidad
El prop sito de la revisi n primaria es identi ar tratar las lesiones ue pongan

en riesgo la vida La presen ia de una lesi n mus uloes uel ti a ue no pone en
riesgo la vida puede ser un indi ador de la uer a involu rada de e alertar al
proveedor de aten i n prehospitalaria para la evalua i n de posi les
traumatismos multisist mi os De e tener uidado de no distraerse por lesiones
mus uloes uel ti as espe ta ulares pero ue no ponen en riesgo la vida ue no
de er an impedir ue reali e una revisi n primaria ompleta
e anismo de la lesi n
La omprensi n del me anismo de la lesi n es una de las un iones m s
importantes en la evalua i n de los pa ientes de traumatolog a La determina i n
r pida del me anismo de lesi n la energ a vin ulada p e na a da desde su
propia altura omparada on la pro e i n desde una moto i leta a gran
velo idad a udar al proveedor de aten i n prehospitalaria a sospe har
dete tar las lesiones o a e iones m s r ti as La me or uente para determinar el
me anismo de lesi n es dire tamente el pa iente Si se en uentra sin respuesta se
pueden o tener detalles de los testigos Si no se dispone de alguna de estas
op iones o serve en el es enario trate de determinar el patr n de las lesiones
en ontradas en la e plora i n si a presente esa in orma i n dire tamente en 399
las instala iones re eptoras toda esta in orma i n tam i n de er a do umentarse
en el reporte de aten i n del pa iente AP
Con ase en el me anismo de la lesi n el proveedor de aten i n prehospitalaria

puede desarrollar un ndi e de sospe ha elevado de las lesiones ue pudiese
ha er su rido un pa iente Esta onsidera i n el ono imiento de los diversos
patrones de lesi n pueden ha er pensar en lesiones adi ionales por lo ue se

de e valorar al pa iente Considere los siguientes e emplos
Si un pa iente salta a trav s de una ventana de pie la sospe ha de la lesi n

primaria de er a ser de ra turas en las e tremidades in eriores la pelvis la
olumna verte ral Las lesiones se undarias por onsiderar ser an las
a dominales por un posi le me anismo de e plosi n de v s eras hue as
Si el pa iente est involu rado en una olisi n de moto i leta ontra un poste
tele ni o golpea su a e a las lesiones primarias in luir n trauma de
r neo olumna ervi al t ra na lesi n se undaria pudiese in luir una
ra tura del mur al golpear el manu rio de la moto i leta
Si un pasa ero en una olisi n vehi ular su re un impa to lateral la
onsidera i n de los traumatismos mus uloes uel ti os in luir ra turas de
las e tremidades superiores e in eriores lesiones p lvi as Los patrones de
lesi n vin ulados por onsiderar in lu en trauma de r neo ostal pulmonar
a dominal
evisiones primaria se undaria

Evalua i n primaria
Los primeros pasos en la evalua i n de ual uier pa iente son la seguridad de la
es ena valorar la situa i n na ve ue el es enario est tan seguro omo sea
posi le se le puede valorar La evalua i n primaria se asa en los omponentes
ne esarios para preservar la vida: v a a rea ventila i n ir ula i n
Si ien las ra turas anguladas o las amputa iones par iales pueden llamar la
aten i n del proveedor de aten i n prehospitalaria por su impa to visual de en
ser prioritarias las lesiones ue ponen en riesgo la vida na hemorragia
e anguinante la evalua i n de la v a a rea ventila i n ir ula i n dis apa idad
la e posi i n am iente ABCDE siguen siendo las partes m s importantes de la
revisi n primaria Para el pa iente en uien se dete tan altera iones ue ponen en
riesgo la vida en la revisi n primaria se de e retrasar el tratamiento de los
traumatismos mus uloes uel ti os hasta ue se ha an orregido las primeras La
hemorragia e terna e anguinante a menudo se de e a ausas
mus uloes uel ti as de e tratarse en primer t rmino en la revisi n primaria por
lo general por ompresi n dire ta seguida por la apli a i n pro imal inmediata de
un torni uete Si el pa iente su ri lesiones ue ponen en riesgo la vida el
proveedor de aten i n prehospitalaria evaluar a ontinua i n atender la v a
a rea la ventila i n la ir ula i n Si el pa iente no presenta lesiones ue pongan
en riesgo la vida se puede pro eder a la revisi n se undaria
Con e ep i n de la evalua i n el tratamiento de una hemorragia e anguinante
de e tremidad ue se ha en durante la revisi n primaria la evalua i n de las
e tremidades se ha e durante la revisi n se undaria Para a ilitar la e plora i n
si a el proveedor de aten i n prehospitalaria onsidera retirar toda la ropa si no
se ha retirado a durante la revisi n primaria seg n lo permita el am iente Si el

me anismo de lesi n no es o vio de e ha erse todo es uer o por e poner on
seguridad la pelvis am as e tremidades superiores e in eriores in lu endo
manos pies Adi ionalmente se puede interrogar al pa iente o a testigos a er a
de mo o urrieron las lesiones De e preguntarle al pa iente si presenta dolor en
las e tremidades La ma or a de los ue su ren lesiones mus uloes uel ti as
signi ativas re eren dolor a menos ue ha a una lesi n de la m dula espinal
La evalua i n de las e tremidades in lu e ual uier dolor de ilidad o sensa i n

anormal Se presta aten i n espe ial a lo siguiente:
Lesiones de huesos arti ula iones Esta evalua i n se ha e por inspe i n en

us a de de ormidades ue pudiesen representar ra turas o lu a iones
Cuadro 12 1 palpa i n de la e tremidad en us a de hipersensi ilidad o
repita i n La ausen ia de estos datos si os no des arta la posi ilidad de una
ra tura o una lesi n mus uloes uel ti a La repita i n es la sensa i n
arenosa ue presentan los huesos uando sus e tremos ra turados se rotan
entre s La repita i n puede generarse por palpa i n del sitio de lesi n por
movimiento de la e tremidad ue emite sonidos omo has uido ru ido
e plosi n o el estallido de las ur u as de aire de una ho a de pl sti o ue
se usa para empa ar Esta per ep i n de huesos ue se rotan entre s durante
la evalua i n de un pa iente puede ausar ma or lesi n por lo tanto una ve
ue se dete te a no de en reali arse manio ras adi ionales o repetirse para
reprodu irla La repita i n es una per ep i n distintiva ue no se olvida on
a ilidad est indi ada la inmovili a i n inmediata una ve ue se identi a
Lesiones de te idos landos El proveedor de aten i n prehospitalaria ha e
inspe i n visual en us a de edema la era iones a rasiones hematomas el
olor ut neo de heridas Considere la posi ilidad de ue una herida er a de
una aparente ra tura orresponda a una ra tura a ierta La rme a tensi n
de los te idos landos unto on el dolor ue pare e despropor ionado on la
lesi n a tual pueden indi ar la presen ia de un s ndrome ompartimental una
lesi n ue pone en riesgo a la e tremidad de e omuni arse al personal ue
re i e el pa iente en el entro de aten i n hospitalaria al ue es trasportado el
tratamiento de este s ndrome se des ri e m s adelante en este ap tulo
Per usi n De e valorarse palpando pulsos peri ri os radial o u ital en la
e tremidad superior peroneo o ti ial posterior en la in erior as omo
pre isar el tiempo de llenado apilar en los dedos de manos o pies La ausen ia

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Introducción
de pulsos distales en las e tremidades puede indi ar una lesi n vas ular 400
arterial la ompresi n de un vaso por un hematoma o ragmento seo o el
s ndrome ompartimental Los hematomas grandes en e pansi n indi an la
presen ia de una lesi n vas ular de un vaso de gran ali re
un i n neurol gi a La evalua i n neurol gi a por el proveedor de aten i n
prehospitalaria de e in luir las un iones sensitiva motora de las
e tremidades superiores e in eriores Para la ma or a de las ir unstan ias en
el onte to prehospitalario es su iente la evalua i n general de la un i n
neurol gi a En el Cuadro 12 2 se muestra la distri u i n de nervios motores
sensitivos ma ores on la lo ali a i n de la lesi n m s re uente rela ionada
La ausen ia de lesi n del sitio previsto en presen ia de dis un i n neurol gi a
de e llevar a los proveedores de aten i n m di a a ha er m s preguntas a
plantearse la ne esidad de una e plora i n adi ional
un i n motora Se puede valorar la un i n motora preguntando en primer
t rmino al pa iente si per i e alguna de ilidad La un i n motora de las
e tremidades superiores se valora ha iendo ue el pa iente a ra ierre un 401
pu o ompro ando la uer a del ierre el pa iente oprime los dedos del
proveedor de aten i n prehospitalaria mientras se valora la un i n motora de
la e tremidad in erior ha iendo ue el pa iente empu e ontra las manos del
e plorador las hale on sus pies mueva sus dedos La apa idad de un
pa iente de ontraer los m s ulos gl teos omprimir las nalgas no elimina la
ne esidad de una e plora i n re tal durante la evalua i n neurol gi a
ompleta una ve ue llegue al hospital
un i n sensitiva La un i n sensorial se valora preguntando respe to de la
presen ia de ual uier d it o am io de sensi ilidad Se de e valorar en la
por i n m s distal de la e tremidad En el Cuadro 12 2 el Cuadro 12 3 se
provee in orma i n a er a de la revisi n de evalua i n m s detallada de la
un i n motora sensorial de la e tremidad
Cuadro 12.1 eformidades comunes de las lu aciones articulares
rticulaci n irecci n eformidad
Puede reducirse espont neamente antes de la evaluaci n
Fuente: merican ollege of Surgeons ommittee on Trauma Advanced Trauma Life Support ed 10
page 155 hicago 201 S.
Cuadro 12.1 eformidades comunes de las lu aciones articulares
rticulaci n irecci n eformidad
scapulohumeral nterior uadrada con rotaci n.

Posterior ija en rotaci n interna.
el codo Posterior Prominencia posterior del ol cranon.
e la cadera nterior tensi n abducci n rotaci n e terna.

Posterior le i n aducci n rotaci n interna.
e la rodilla nteroposterior P rdida del contorno normal en e tensi n .
el tobillo La m s frecuente es Rotaci n e terna mal olo interno

lateral prominente.
Subastragalina La m s frecuente es espla amiento lateral del calc neo.

lateral
Puede reducirse espont neamente antes de la evaluaci n
Cuadro 12.2 valuaci n de los nervios perif ricos de las e tremidades superiores
Cuadro 12.3 valuaci n de los nervios perif ricos de las e tremidades inferiores
Cuadro 12.3 valuaci n de los nervios perif ricos de las e tremidades inferiores
De e ha erse una evalua i n repetida de la per usi n el un ionamiento

neurol gi o de las e tremidades despu s de ual uier pro edimiento de
inmovili a i n
Lesiones aso iadas

ientras se reali a la revisi n se undaria las laves asadas en el me anismo de la
lesi n pueden a udar a des u rir los patrones parti ulares ue suelen vin ularse
ue pueden llevar al proveedor de aten i n prehospitalaria a valorar lesiones
o ultas rela ionadas on ra turas espe as En el Cuadro 12 4 se proveen
algunos e emplos de las lesiones rela ionadas
Cuadro 12.4 Lesiones relacionadas con las musculoes uel ticas
Lesi n Lesi n inadvertida/relacionada
ractura clavicular Lesi n tor cica ma or en especial la contusi n pulmonar

las fracturas costales.
ractura escapular
isociaci n escapulotor cica.
ractura /o lu aci n de
hombro
ractura/lu aci n del codo Lesi n de la arteria humeral.
Lesi n de los nervios mediano cubital radial.
Cuadro 12.4 Lesiones relacionadas con las musculoes uel ticas
Lesi n Lesi n inadvertida/relacionada
ractura de f mur ractura del cuello femoral.
Lesi n de los ligamentos de la rodilla.
Lu aci n posterior de la cadera.
Lu aci n posterior de la ractura femoral.

rodilla
Lu aci n posterior de la cadera.
Lu aci n de la rodilla Lesiones de la arteria el nervio popl teos.
espla amiento de la
meseta tibial
ractura del calc neo Lesi n o fractura de la columna vertebral.
ractura lu aci n de astr galo calc neo.
ractura de la meseta tibial.
ractura abierta ncidencia del 70 de lesiones no es uel ticas relacionadas.

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Lesiones musculoes ueléticas espec cas
Lesiones mus uloes uel ti as espe as

Las lesiones de las e tremidades dan origen a dos pro lemas prin ipales ue
re uieren tratamiento en el onte to prehospitalario: hemorragia ausen ia de
pulso
Hemorragia
Puede ser espe ta ular o sutil Independientemente del aspe to de la herida lo
ue determina si el pa iente podr ompensar la p rdida de volumen ir ulante o
si entrar en sho es la antidad de la sangre perdida la velo idad on ue
o urri na uena regla pr ti a ue re ordar es ninguna hemorragia es menor
ada eritro ito uenta In luso un horrito de sangre puede a adirse a la p rdida
sangu nea sustan ial si se ignora por un tiempo su ientemente prolongado
Hemorragia e terna
De e identi arse la hemorragia arterial e terna durante la revisi n primaria a
ue puede poner en riesgo la vida En general este tipo de hemorragia se dete ta
ilmente pero su evalua i n ui s se di ulte uando ha sangre o ulta a o un
pa iente o ste usa una vestimenta gruesa u os ura na hemorragia notoria
re uiere la aten i n inmediata de e valorarse detenerse mientras se atiende la
v a a rea la ventila i n del pa iente o in luso antes
El l ulo de la p rdida sangu nea e terna puede ser en e tremo di il Si ien los 402
individuos menos e perimentados tienden a so reestimar la antidad de la
hemorragia e terna tam i n es posi le su su estima i n a ue no siempre
son aparentes los signos mani estos de p rdida sangu nea e terna En un estudio
se sugiri ue en el es enario prehospitalario la estima i n de las p rdidas
sangu neas eran impre isas sin ene io l ni o 1 Los motivos para tales l ulos
impre isos son mu hos e in lu en ue el pa iente pudo ha erse movido del sitio
de la lesi n o ue la p rdida de sangre se a sor i por la ropa el suelo se elimin
dentro del agua o por la presen ia de lluvia
Hemorragia interna
La hemorragia interna es re uente en los traumatismos mus uloes uel ti os
suele pasar inadvertida Puede ser resultado del da o de vasos sangu neos
ma ores mu hos de ellos lo ali ados en pro imidad estre ha a los huesos largos
del uerpo de la rotura de m s ulos de ra turas El edema ontinuo de una
e tremidad o la disminu i n de la temperatura palide o ausen ia de pulso
pueden indi ar una hemorragia interna de vasos importantes La p rdida

sangu nea interna signi ativa se puede vin ular on ra turas Cuadro 12 El
muslo la pelvis pueden a umular su iente volumen para ue la p rdida
sangu nea ponga en riesgo la vida
Cuadro 12.5 P rdida sangu nea interna apro imada en relaci n con las fracturas
Hueso fracturado P rdida sangu nea interna mililitros por fractura
ostilla 125
Radio o c bito 250-500
H mero 500-750
Tibia o peron 500-1 000
mur 1 000-2 000
Pelvis 1 000-masiva
Volumen sangu neo promedio total en un adulto = 5 000 a 6 000 mL
ota: en esta tabla se describen las cantidades usuales de p rdida sangu nea de una fractura sea
aislada. La lesi n de los rganos tejidos sub acentes puede aumentar significativamente estas cifras.
Por ejemplo una fractura costal ue tambi n lacera a una arteria intercostal o da a al ba o podr a
llevar a una hemorragia importante en el t ra o abdomen respectivamente.
Tanto las hemorragias e terna e interna poten iales rela ionadas on

traumatismos de e tremidades de en onsiderarse uando se valora al pa iente
lo ue a udar al proveedor de aten i n prehospitalaria a prever un poten ial
desarrollo de sho prepararse para la posi ilidad de un deterioro sist mi o e
intervenir apropiadamente para disminuir al m nimo sus onse uen ias
Tratamiento 403
El tratamiento ini ial de una hemorragia e terna impli a ha er ompresi n dire ta
de la herida No se ha mostrado ue la eleva i n de la e tremidad haga m s lenta
la hemorragia ante un traumatismo mus uloes uel ti o puede agravar las
lesiones presentes V ase la des rip i n en el ap tulo Sho : siopatolog a de la
vida la muerte Si la hemorragia no se detiene de inmediato por ompleto on
ompresi n dire ta o un venda e de e apli arse un torni uete seguir los
prin ipios des ritos en el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la muerte
De e apli arse un segundo torni uete a ontinua i n del primero si no se logra
detener la hemorragia on ste Puede onsiderarse el uso de un agente
hemost ti o t pi o re omendado para a uellas hemorragias ue no son
sus epti les de apli ar un segundo torni uete omo las de la ingle o la a ila Tales
agentes pueden tam i n onsiderarse ante situa iones de transporte prolongado
El uso de torni uetes es el est ndar ideal de aten i n en el tratamiento

prehospitalario de las lesiones e anguinantes de e tremidad V ase el ap tulo
Sho : siopatolog a de la vida la muerte para una des rip i n pro unda del uso
prehospitalario de torni uetes
Despu s de detener la hemorragia en los pa ientes on sangrado de una

e tremidad ue pone en riesgo la vida los proveedores de aten i n
prehospitalaria pueden elegir la evalua i n primaria entrarse en la v a a rea la
ventila i n la ir ula i n para la reanima i n el transporte r pido a la
instala i n donde se pueda resolver me or la ondi i n del pa iente Durante el
transporte se puede ini iar la administra i n de o geno la reanima i n on
solu iones intravenosas IV de los pa ientes en sho teniendo en mente ue
uando se sospe ha hemorragia interna la presi n arterial sist li a o etivo es de
80 a 90 mm Hg la presi n arterial media es de 0 a mm Hg de 90 a 100 mm
Hg para a uellos on sospe ha de lesi n en e li a traum ti a Para uienes
presentan una hemorragia menor sin signos de sho u otros pro lemas ue
pongan en riesgo la vida se puede detener por ompresi n dire ta reali ar la
revisi n se undaria
E tremidad sin pulso

Durante la evalua i n del pa iente uando se intenta lo ali ar e identi ar los
pulsos distales en ada e tremidad algo por onsiderar es ue la de ormidad de la
ra tura podr a ser la ausa de la disminu i n en per usi n en la e tremidad na
ve ue ha on luido la revisi n primaria ABC si ha una e tremidad de ormada
ue no presenta pulso int ntese realinearla hasta el aspe to general de una sin
lesi n En ese momento veri ue los pulsos para dete tar si la realinea i n a ud
a resta le er la per usi n Es importante se alar ue el prop sito de esta
realinea i n no es redu ir una ra tura a ierta resta le er la un i n o tratar de
manera de nitiva la lesi n sino simplemente proveer una v a dire ta para la
per usi n eliminar ual uier pliegue o ompresi n de los vasos ue pudiese ser
se undario a la de ormidad
Si se resta le en los pulsos o el llenado apilar es apropiado sa es la posi i n en

ue de e inmovili arse la e tremidad tal in orma i n de e omuni arse al
personal de las instala iones hospitalarias re eptoras
El mismo me anismo de a i n ue rea el s ndrome ompartimental podr a

tam i n produ ir o lusi n distal de la hemorragia el edema vin ulado dentro de
ompartimientos aislados en u i a i n pro imal de la e tremidad La evalua i n
de un s ndrome ompartimental des rita m s adelante en este ap tulo de e
onsiderarse ante una e tremidad sin pulso e uerde una e tremidad sin pulso
orresponde a una lesi n ue la pone en riesgo es ru ial el tiempo de
transporte al hospital on re ursos uir rgi os inmediatos
ra tura p lvi a
Las ra turas p lvi as graves onstitu en varios pro lemas di iles para los
proveedores de aten i n prehospitalaria igura 12 4 El primero es la
identi a i n de un pa iente hemodin mi amente inesta le on una ra tura de
pelvis La onsidera i n del me anismo de la lesi n la antidad de energ a
impartida al uerpo durante la lesi n la de ormidad de la e tremidad in erior son
ormas adi ionales para valorar una lesi n p lvi a en el ampo na evalua i n
pre isa puede poten ialmente signi ar la di eren ia entre la vida la muerte
Po as lesiones en ortopedia ponen realmente en peligro la vida pero la rotura del
anillo p lvi o es una de stas
Figura 1 . Fractura de la pelvis. magen de radiograf a con m ltiples

fracturas ue afectan a las ramas del pubis y el acetábulo.
igura 12 4 ra tura de la pelvis Imagen de radiogra a on m ltiples ra turas ue

a e tan a las ramas del pu is el a et ulo
Cortes a de Andre Polla D
La preo upa i n m ima inmediata en una ra tura p lvi a es la hemorragia

interna ue puede ser mu di il de tratar Las ra turas p lvi as pueden ir de
menores relativamente insigni antes hasta las ue ponen en riesgo la vida
aso iada on una hemorragia interna o e terna masiva e uadro 12 1 Las
ra turas del anillo p lvi o se rela ionan on tasas totales de mortalidad ue van
de 9 a 20 Adem s la presen ia de una ra tura del anillo p lvi o ante un
traumatismo ontundente es un a tor de riesgo independiente de muerte

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Lesiones musculoes ueléticas espec cas
dupli a su pro a ilidad 2 Los pa ientes on ra turas p lvi as on re uen ia 404

presentan lesiones rela ionadas ue in lu en lesiones ere rales traum ti as
ra turas de huesos largos lesiones tor i as trauma uretral en los hom res
traumatismo espl ni o hep ti o renal
e uadro 12 1 a as p lvi as
E isten al menos tres a as p lvi as omer ialmente disponi les: Pelvi Binder
a a p lvi a Pelvi Binder In Sam Sling Sam Produ ts el Trauma Pelvi
Orthoti Devi e TPOD BioC erneti s International
otivos
Algunas ra turas del anillo p lvi o se rela ionan on un aumento del volumen
de la pelvis ue avore e una hemorragia intraa dominal masiva De ido a
ue el volumen est aumentado ha menos te idos ue rodeen la pelvis para
ontener la hemorragia Los pa ientes on inesta ilidad hemodin mi a a
menudo son o eto de la apli a i n uir rgi a de una a i n p lvi a e terna
para a udar a disminuir el volumen la inesta ilidad hemodin mi a Esta
medida de e onstituir una re e i n posterior a la olo a i n de una a a en
el ampo
so de la a a
La preo upa i n de ausar lesi n adi ional durante la olo a i n de una a a

p lvi a ue poten ialmente pone a salvo la vida no de e evitar su uso La
energ a impartida al uerpo en el momento del traumatismo ini ial es mu ho
ma or ue la ausada por un posi ionamiento o giro de ste so re su e e
mientras se apli a la a a Las pu li a iones no han mostrado e e tos lesivos
de la apli a i n de una a a tempranamente in luso despu s de reali ar
estudios imagenol gi os ue demostraron ausen ia de una lesi n ue
usti ara su uso El no apli ar una sin em argo en el onte to de una
p rdida de ontinuidad ma or del anillo p lvi o on aumento del volumen
intrap lvi o podr a ausar una e anguina i n atal
Para valorar la pelvis se puede reali ar un leve alan eo o ompresi n manual de

anterior a posterior desde los lados esto puede permitir identi ar una
repita i n o inesta ilidad La palpa i n so re la s n sis p i a puede mostrar un
gran espa io entre la regi n i uierda dere ha del anillo p lvi o este halla go
podr a indi ar una rotura signi ativa del anillo p lvi o na ve identi ada por
e plora i n si a est ontraindi ada ual uier evalua i n de la esta ilidad

p lvi a a ue podr a llevar a un empeoramiento de la hemorragia o el
desprendimiento de un o gulo
Las ra turas a iertas de la pelvis pueden la erar el re to o la vagina tal ve no

sea o via una uente de p rdida sangu nea e terna aparente No es un i n del
proveedor de aten i n prehospitalaria identi ar lasi ar los patrones de
ra tura p lvi a o determinar si ha una la era i n o ulta ue la onvierta en una
ra tura a ierta Su prin ipal o etivo es identi ar ra turas de pelvis ue pongan
en riesgo la vida proveer el tratamiento apropiado
Algunas ra turas del anillo p lvi o se rela ionan on un aumento del volumen de
la pelvis por el patr n de la ra tura el grado de despla amiento lo ue permite
ue se a umulen grandes vol menes de sangre en la avidad p lvi a ue pueden
poner en riesgo la vida La redu i n errada de la pelvis mediante la olo a i n de
una a a re uiere su olo a i n simple pero espe a para asegurar ue logre lo
ue se propone na a a est dise ada para la esta ili a i n hemodin mi a
mediante la limita i n del volumen intrap lvi o por lo tanto disminu i n de la
p rdida sangu nea rela ionada on las ra turas de pelvis no est dise ada para la
esta ili a i n de la ra tura
La a a de e entrarse so re los tro nteres ma ores no so re el orde p lvi o

Por lo general si la a a se olo a mu arri a puede omprimir el a domen en
asos e tremos di ultar la ventila i n La on rma i n de su olo a i n
apropiada permite la trans eren ia de ompresi n desde la a a hasta la pelvis
independientemente de la posi i n orporal El resultado de una olo a i n
apropiada es la redu i n del volumen p lvi o la esta ili a i n de la pelvis e
idealmente una disminu i n de la hemorragia presente
ra turas del mur

Las ra turas del mur omo las de la pelvis pueden poner en riesgo la vida por
la gran antidad de hemorragia aso iada a ue un adulto puede perder de 1 000
a 2 000 mL de sangre en ada muslo as presentar inesta ilidad hemodin mi a
sho En ausen ia de lesiones ue pongan en riesgo la vida de e olo arse una
rula de tra i n para esta ili ar las ra turas sospe hadas de la por i n media
di sis del mur La apli a i n de tra i n tanto manual omo por un
dispositivo me ni o a uda a disminuir la hemorragia interna as omo el dolor
del pa iente
La inmovili a i n del mur representa una situa i n ni a por la poderosa

mus ulatura del muslo ue a menudo di ulta la redu i n la alinea i n e
inmovili a i n on rula o la tra i n
Las ontraindi a iones del uso de una rula de tra i n in lu en las siguientes:
Avulsi n o amputa i n del to illo pie ipsilateral
Sospe ha de ra turas ad a entes a la rodilla en esta situa i n se puede usar

una rula de tra i n omo la r gida pero sin apli ar tra i n
Inesta ilidad ra turas lu a iones

Los desgarros de las estru turas de sost n de una arti ula i n la ra tura de un
hueso una lesi n de un m s ulo tend n importantes ontri u en a la
inesta ilidad de una e tremidad lesionada
ra turas
Si se ra tura un hueso su inmovili a i n puede disminuir el dolor La energ a
impartida en el momento de la lesi n para ausar una ra tura ausa m s da o
lesi n ue ual uier osa ue pueda ha er un proveedor de aten i n
prehospitalaria para realinear una e tremidad e inmovili arla on una rula o por 40
tra i n
En general las ra turas se lasi an omo erradas o a iertas En una ra tura

errada la piel no pierde su ontinuidad por el hueso en tanto en la ra tura
a ierta el hueso est e puesto un ionalmente o in luso de manera ma ros pi a
mani esta por la rotura ut nea igura 12 A Los ortopedistas pueden lasi ar
las ra turas por sus patrones pero el ono imiento del patr n no altera el
tratamiento en el ampo en tanto el ono imiento de la integridad de la piel
vin ulada s pudiera ha erlo
Figura 1 . . Fractura abierta contra una cerrada. . Fractura cerrada del

fémur. ote la rotación interna y el acortamiento de la e tremidad
inferior i uierda. . Fractura abierta de la tibia.
igura 12 A ra tura a ierta ontra una errada B ra tura errada del mur
Note la rota i n interna el a ortamiento de la e tremidad in erior i uierda C
ra tura a ierta de la ti ia
B: Cortes a de Norman S in D ACS N E T C: ortes a de Peter T Pons D ACEP
ra turas erradas
Las ra turas erradas son a uellas en las ue se ra tura un hueso pero el
pa iente no presenta p rdida de la integridad ut nea rela ionada p e La piel no
est lesionada en la regi n de la ra tura igura 12 B Los signos de una ra tura

errada in lu en dolor hipersensi ilidad de ormidad hematomas edema
repita i n En algunos pa ientes no o stante el dolor la hipersensi ilidad
pueden ser las ni as mani esta iones De en valorarse los pulsos el olor de la
piel la un i n sensitiva motora distal al sitio de sospe ha de ra tura No
siempre es v lido ue una e tremidad no est ra turada por ue el pa iente
puede moverla voluntariamente en el aso de una de e tremidad in erior
in luso aminar on ella la adrenalina de un su eso traum ti o puede motivar a
los pa ientes para resistir el dolor ue normalmente no tolerar an Adi ionalmente
algunos tienen una toleran ia del dolor nota lemente alta
ra turas a iertas
Suelen o urrir ra turas a iertas uando el e tremo ortante de un hueso penetra
la piel desde adentro ha ia a uera o menos a menudo uando el traumatismo o
un o eto la eran la piel o el m s ulo en un sitio de ra tura de a uera ha ia
adentro igura 12 C Cuando una ra tura est a ierta al am iente e terno los
e tremos del hueso a e tado se ontaminan on a terias de la piel supra a ente
o am ientales lo ue puede llevar a una ompli a i n grave de in e i n sea
osteomielitis ui s inter era on la onsolida i n de la ra tura Aun ue la piel
de la herida rela ionada on una ra tura a ierta a menudo no tiene v n ulo on
una hemorragia signi ativa puede o urrir una hemorragia persistente en el
ondu to seo o por la des ompresi n de un hematoma pro undamente u i ado
en los te idos
Cual uier herida er a de una ra tura re uiere onsiderarla una ra tura a ierta
tratarse omo tal En general un hueso ue protru e o uno de sus e tremos no
de e redu irse inten ionalmente no o stante los huesos en o asiones retornan a
una posi i n asi normal uando son realineados para su inmovili a i n on
rula
Las ra turas a iertas tal ve no siempre sean iles de identi ar en un pa iente

de traumatolog a Aun ue el hueso ue protru e de una herida es o vio las
lesiones de los te idos landos en pro imidad a una ra tura de ormidad pueden
ser resultado de un e tremo seo ue pas al e terior a trav s de la super ie de
la piel s lo para despu s retro eder al interior de los te idos

ISBN 9781284103304
esiones musculoesqueléticas especí cas
Tratamiento 40
La primera onsidera i n terap uti a de esta ra tura es de detener la hemorragia
tratar el sho La ompresi n dire ta los venda es ompresivos detendr n
virtualmente todas las hemorragias e ternas en ontradas en el ampo Las heridas
o los huesos e puestos en sus e tremos de en u rirse on un venda e est ril
humede ido on solu i n salina normal o agua est ril Consid rese alinear la
e tremidad de ormada en el momento de la eruli a i n para alivio del dolor
a ilitar la inmovili a i n esta ili ar la ra tura posi lemente me orar la
per usi n por esta le imiento de la alinea i n anat mi a de la e tremidad Si los
e tremos seos en una ra tura a ierta se retraen al interior de la herida durante
la revisi n o inmovili a i n tal in orma i n de e do umentarse en el AP
omuni arse al personal del DE Algunas pu li a iones re ientes respaldan la
administra i n de anti i ti os on ase en el peso algunos datos muestran ue
el aporte m s temprano de stos tal ve disminuir las tasas de in e i n Es
ontrovertida la administra i n de anti i ti os No ha prue as de ue la
administra i n de anti i ti os en el ampo ur ano o su ur ano disminu a las
tasas de in e i n
Antes de inmovili ar una e tremidad lesionada sta de e por lo general

retornarse a su posi i n anat mi a normal in lu endo el uso de tra i n suave si
es ne esario para realinear la e tremidad a su longitud normal tanto omo sea
posi le on un ui io l ni o ra ona le na ra tura redu ida es a uella ue se
regresa a la alinea i n anat mi a normal es m s il de inmovili ar En segundo
lugar el resta le imiento de la alinea i n puede aliviar la ompresi n de arterias o
nervios dar omo resultado una me or per usi n redu ir la pro a ilidad de una
lesi n de un nervio peri ri o La realinea i n de las ra turas tam i n disminu e
la hemorragia a uda a aliviar el dolor
Si la ra tura es a ierta el hueso est e puesto de e lavarse su e tremo

suavemente on agua est ril o solu i n salina normal omo lo permita el tiempo
para retirar toda ontamina i n o via antes de intentar resta le er la posi i n
anat mi a normal No es una preo upa i n importante ue los e tremos seos se
retraigan de retorno al interior de la piel durante esta manipula i n a ue las
ra turas a iertas re uieren irriga i n des rida i n en el uir ano Sin em argo
el he ho de ue el hueso se e puso antes de la redu i n onstitu e una
in orma i n lave ue de e transmitirse durante el in orme del pa iente a las
instala iones re eptoras No de en ha erse m s de dos intentos por esta le er la
posi i n normal de una e tremidad si no se tiene ito de e inmovili arse
omo est
El prin ipal o etivo de la inmovili a i n es prevenir el movimiento de la parte sea

ra turada El ha erlo a udar a disminuir el dolor del pa iente esta ili ar los
ragmentos Para inmovili ar ual uier hueso largo en una e tremidad de manera
e a de e ha erse en orma ompleta Para reali arlo el sitio lesionado de e
sostenerse manualmente mientras se inmovili an las arti ula iones superior
pro imal e in erior distal respe to del sitio de lesi n Se dispone de numerosos
tipos de rulas la ma or a se pueden usar en ra turas tanto a iertas omo
erradas e uadro 12 2 Con todas las t ni as de inmovili a i n se limita la
inspe i n adi ional de la e tremidad por lo tanto de e ha erse una evalua i n
e haustiva antes de la eruli a i n
e uadro 12 2 Tipos de rulas
Se dispone de diversos tipos materiales de rulas igura 12 ue in lu en

los siguientes:
r las r gidas que no pueden cambiar su forma. equieren que la parte corporal se
coloque ajustada a la forma de la férula. Son ejemplos de férulas rígidas las de tablero
(madera, plástico o metal) y la férula de espina larga larga. Se usan férulas rígidas de
la mejor forma en las lesiones de huesos largos.
Las f r las moldea les pueden variar en formas y combinaciones para acoplarse a la
de la extremidad lesionada. Son ejemplos de férulas moldeables aquellas por vacío,
las de aire, almohadas, sábanas, las de cartón, las de escalera de alambre y las
metálicas maleables cubiertas por gomaespuma. Las férulas moldeables se usan de la
mejor forma para lesiones de tobillo, muñeca y huesos largos.
Las f r las de tracci n están diseñadas para mantener la tracción mecánica en línea,
para ayudar a realinear fracturas. Las férulas de tracción se usan con frecuencia para
estabilizar las fracturas diafisiarias del fémur.
Figura 12. A. Férula moldea le. . Férula con tracción. . Férula por vacío.
. Férula en ta lilla.
igura 12 A rula moldea le B rula on tra i n C rula por va o D rula en

ta lilla
ones Bartlett Learning otogra a de Darren Stahlman C: Cortes a de Hart ell edi al
Es importante re ordar uatros puntos adi ionales uando se apli a ual uier tipo
de rula:
Llenar los espa ios resultantes en las rulas para prevenir el movimiento
de la e tremidad en su interior a uda a aumentar la omodidad del
pa iente evitar las l eras por presi n
etirar la o er a los relo es de manera ue estos o etos no o sta uli en
la ir ula i n uando o urra edema adi ional La lu ri a i n on a n
lo i n o gel hidrosolu le puede a ilitar el retiro de anillos apretados
Valorar las un iones neurovas ulares distales al sitio de la lesi n antes
despu s de apli ar una rula de manera peri di a despu s na
e tremidad sin pulso indi a una lesi n vas ular o un s ndrome
ompartimental esto ha e todav a m s prioritario el transporte r pido del
pa iente a una instala i n apropiada
Despu s de la inmovili a i n onsid rese elevar la e tremidad de ser
posi le para disminuir el edema el dolor Tam i n se pueden usar hielo o
ompresas r as para disminuir el dolor el edema se pueden olo ar
so re la e tremidad inmovili ada er a del sitio de sospe ha de ra tura
Lu a i n 407
Las arti ula iones se mantienen untas mediante ligamentos Los huesos ue
orman una arti ula i n se unen a sus m s ulos mediante tendones El
movimiento de una e tremidad se logra por la ontra i n a ortamiento de los
m s ulos ue ala los tendones unidos al hueso en una arti ula i n na lu a i n

es la separa i n de dos huesos en la arti ula i n resultado de una altera i n
signi ativa de los ligamentos ue normalmente onstitu en su estru tura de
sost n esta ilidad igura 12 7 igura 12 8 na lu a i n a seme an a de una
ra tura produ e una ona de inesta ilidad ue el proveedor de aten i n
prehospitalaria ne esita asegurar Las lu a iones pueden produ ir un gran dolor
ui s sea di il distinguirlas de una ra tura l ni amente sin una radiogra a
pueden tam i n aso iarse ra tura lu a i n La de ormidad de una arti ula i n
provee una lave respe to del sitio dire i n de la lu a i n
Figura 12.7 Una

lu ación es la
separación de un
hueso respecto de
una articulación la
imagen muestra una
lu ación anterior
típica del hom ro.
igura 12 7 na lu a i n es
la separa i n de un hueso
respe to de una
arti ula i n la imagen
muestra una lu a i n
anterior t pi a del hom ro
Figura 12. u ación anterior de la rodilla

derecha con ca algamiento de la ti ia en el
fémur. Note que la ti ia (segmento distal) se
desvió delante del fémur (segmento pro imal).
igura 12 8 Lu a i n anterior de la rodilla dere ha on

a algamiento de la ti ia en el mur Note ue la ti ia
segmento distal se desvi delante del mur segmento
pro imal
Steven Needell S ien e Sour e
La des rip i n apropiada por dar al proveedor de aten i n hospitalaria de e

asarse en el segmento m s distal uando se des ri e la lu a i n Por e emplo
una lu a i n de rodilla se asa en la dire i n ue re orre la ti ia on rela i n al
mur na lu a i n posterior de la rodilla signi a ue la ti ia est detr s del
mur

ISBN 9781284103304
Lesiones musculoesquel ticas especí cas
Los individuos ue su rieron lu a iones previamente presentan ligamentos m s 408

la os de lo normal pueden ser pro lives a lu a iones m s re uentes a menos
ue se orri a el pro lema uir rgi amente A di eren ia de uienes su ren una
lu a i n por primera ve estos pa ientes suelen ono er su lesi n pueden
a udar a su evalua i n esta ili a i n uienes su ren lu a iones r ni as o
re uentes no ne esariamente re uieren un intento de redu i n en el ampo El
llevarlos al hospital on las arti ula iones lu adas uando no pueden
autorredu irlas a menudo es menos peligroso me or tolerado desde los puntos
de vista del dolor las molestias ue en los pa ientes on lu a iones por primera
ve
Tratamiento
Como regla general ante una sospe ha de lu a i n se de e olo ar una rula en
la posi i n en ue se en ontr puede ha erse la manipula i n suave de la
arti ula i n para tratar de re uperar la per usi n uando el pulso est ausente o
mu d il La reanima i n puede me orar el estado vas ular de la e tremidad del
pa iente Cuando se uenta on un tiempo reve de transporte al hospital sin
em argo la me or de isi n es ini iarlo m s ien ue intentar la manipula i n ue
ausar gran dolor al pa iente por lo ue de er a prepar rsele antes de mover la
e tremidad Se de e usar una rula para inmovili ar la ma or a de las lu a iones
en el hom ro se pre ere un a estrillo Es importante la do umenta i n de mo
o urri se en ontr una lesi n as omo de la presen ia del pulso el
movimiento la sensi ilidad el olor antes despu s de la eruli a i n Durante el
transporte se puede usar hielo o ompresas heladas para disminuir el dolor el
edema Se proveer analgesia seg n sea ne esario para aminorar el dolor
De e ha erse el intento de redu i n de una lu a i n s lo uando sea permitido

por proto olos es ritos o el supervisor m di o en l nea uando el proveedor de
aten i n prehospitalaria uenta on el entrenamiento ade uado en las t ni as
apropiadas Todo intento de redu i n de una lu a i n de e do umentarse
apropiadamente omuni arse al proveedor de aten i n hospitalaria

ISBN 9781284103304

Pa iente r ti o por traumatismos multisist mi os
El apego a las prioridades de la revisi n primaria en los pa ientes on
traumatismos multisist mi os ue in lu en las lesiones de e tremidades no
impli a ue se de an ignorar o no protegerse de ma or da o s ien signi a
ue la vida tiene pre eren ia respe to de la e tremidad uando se atiende a un
pa iente on una lesi n traumatol gi a r ti a de una e tremidad ue no pone en
riesgo la vida El prop sito de e ser mantener las un iones vitales mediante
reanima i n s lo se e e tuar n medidas limitadas para a ordar las lesiones de
e tremidad independientemente de u tan espe ta ulares sean ediante la
restri i n de movimiento apropiada de un pa iente en una rula de espina larga
todas las e tremidades el es ueleto ompleto se inmovili an en una posi i n
anat mi a se le despla a on a ilidad Puede omitirse la revisi n se undaria si
los pro lemas de riesgo vital identi ados en la revisi n primaria re uieren
interven iones onstantes el tiempo de transporte es reve Si se di ere una
revisi n se undaria el proveedor de aten i n prehospitalaria puede simplemente
do umentar los datos ue impidieron su reali a i n
S ndrome ompartimental
El s ndrome ompartimental se re ere a un ompromiso ue pone en riesgo una
e tremidad en la ue la per usi n se ompromete por aumento de la presi n en
su interior Los m s ulos de las e tremidades est n envueltos por un te ido
one tivo denso llamado as ia ue orma numerosos ompartimientos en los
ue se ontienen La as ia mus ular presenta m nima distensi ilidad ual uier
osa ue aumente la presi n en el interior de di hos espa ios puede ausar un
s ndrome ompartimental
Las dos ausas m s re uentes del s ndrome ompartimental son la hemorragia

dentro de un ompartimiento por una ra tura o una lesi n vas ular el edema del
ter er espa io ue se orma uando el te ido mus ular is u mi o es reper undido
despu s de un periodo de disminu i n o ausen ia de riego sangu neo Sin
em argo una rula o inmovili ador de eso ue se apli a on demasiada presi n
puede produ ir un s ndrome ompartimental por ompresi n e terna Con orme
la presi n en el ompartimento aumenta m s all de la presi n apilar se altera el 409
riego sangu neo orrespondiente El te ido irrigado por estos vasos se torna
is u mi o La presi n puede ontinuar aumentando hasta el punto de ue se
omprometen in luso el riego sangu neo arterial la un i n nerviosa por la

ompresi n
Los dos signos tempranos de desarrollo de un s ndrome ompartimental son 1

dolor por en ima del nivel asal del traumatismo ue no responde a las medidas
onven ionales de alivio del dolor 2 altera i n de la sensi ilidad per ep iones
anormales o su disminu i n ausen ia en la e tremidad lesionada El dolor on
re uen ia se des ri e uera de propor i n on la lesi n puede aumentar de
manera espe ta ular on el movimiento pasivo de un dedo de la mano o del pie
Los nervios son en e tremos sensi les a su riego sangu neo ual uier
de remento se mani estar omo parestesias El he ho de ue estos s ntomas
normalmente se aso ien on una ra tura re al a la ne esidad de una e plora i n
de la ir ula i n motri idad sensi ilidad su repeti i n de e ser seriada de
manera ue el proveedor de aten i n prehospitalaria pueda identi ar am ios
Los otros tres signos l si os del s ndrome ompartimental ausen ia de pulso

palide par lisis son mani esta iones tard as ue lo indi an laramente as omo
el riesgo de la e tremidad por muerte mus ular ne rosis Los ompartimientos
pueden ser en e tremo tensos rmes a la palpa i n aun ue es di il u gar su
presi n por s lo la e plora i n si a
Tratamiento
En el hospital los m di os pueden medir la presi n de los ompartimientos en las
e tremidades donde se sospe ha el s ndrome ue de e tratarse de manera
de nitiva por interven i n uir rgi a urgente as iotom a ue impli a la in isi n
de la piel la as ia de los m s ulos a e tados para des omprimir el te ido
mus ular
S lo pueden intentarse manio ras si as en el ampo De e retirarse ual uier

rula o ap sito apli ados en orma mu e ida revalorar la per usi n distal No
se re omienda elevar la e tremidad lo ideal es mantenerla a nivel ard a o
Adem s de e ha erse dorsi e i n del to illo uando se le apli a una rula para
disminuir la presi n del ompartimiento anterior de la pierna De ido a ue puede
desarrollarse el s ndrome ompartimental durante un traslado de gran distan ia
son esen iales las e plora iones seriadas para la identi a i n temprana del
pro lema
E tremidad destro ada

Por e tremidad destro ada se ha e re eren ia a una lesi n omple a resultante
de la trans eren ia de alta energ a en la ue o urre da o signi ativo en dos o m s
de los siguientes: 1 piel m s ulo 2 tendones 3 hueso 4 vasos sangu neos
nervios igura 12 9 Los me anismos omunes ue produ en la destru i n de
las e tremidades in lu en las olisiones de moto i letas la propulsi n desde un
veh ulo el atropellamiento de un peat n por un autom vil Los pa ientes
pueden estar en sho por p rdida sangu nea e terna o hemorragia de lesiones
aso iadas ue son omunes por el me anismo de alta energ a Casi todas las
e tremidades destro adas involu ran ra turas a iertas graves on re uen ia se
re uiere su amputa i n Es posi le salvar la e tremidad en algunos pa ientes lo
ue por lo general involu ra m ltiples pro edimientos uir rgi os es re uente la
dis apa idad sustan ial a largo pla o
Figura 1 . tremidad destro ada resultante de una lesión por

aplastamiento entre dos vehículos. l paciente presenta fracturas y da o
e tenso de los te idos landos.
igura 12 9 E tremidad destro ada resultante de una lesi n por aplastamiento entre
dos veh ulos El pa iente presenta ra turas da o e tenso de los te idos landos
Cortes a de T Pore D ACEP
Tratamiento
In luso on una e tremidad destro ada el prop sito en la revisi n primaria es a n
des artar o tratar a e iones ue pongan en riesgo la vida Puede re uerirse el
ontrol de la hemorragia in luso on el uso de un torni uete La e tremidad
destro ada de e inmovili arse si el estado del pa iente lo permite Posi lemente
sea lo me or atender a estos pa ientes en entros de traumatolog a de nivel 1 de
alta omple idad
Amputa iones
Cuando el te ido se ha separado por ompleto de una e tremidad are e en
a soluto de nutri i n o igena i n un tipo de lesi n ue se denomina
amputa i n ue es la p rdida de parte o toda una e tremidad Todas las
amputa iones pueden a ompa arse de hemorragia signi ativa pero sta es m s
re uente en las ue son par iales Cuando los vasos sangu neos se ortan por
ompleto en orma transversal se retrae ontraen pueden ormar o gulos
sangu neos lo ue disminu e o detiene la hemorragia sin em argo uando un

vaso es ortado s lo par ialmente en orma transversal los dos e tremos no se
pueden retraer siguen perdiendo sangre por la misma apertura
Las amputa iones a menudo son evidentes en el es enario igura 12 10 un tipo

de lesi n ue re i e gran aten i n de los transe ntes el pa iente puede o no
sa er ue le alta una e tremidad Psi ol gi amente el proveedor de aten i n
prehospitalaria ne esita ser auto al en rentar esta lesi n Cuadro 12 3
Figura 1 .1 mputación completa de la pierna derecha despu s de que

se enredó en una maquinaria.
igura 12 10 Amputa i n ompleta de la pierna dere ha despu s de ue se enred

en una ma uinaria
La e tremidad altante de e lo ali arse para su posi le reimplante lo ue es en

espe ial v lido para las e tremidades superiores el pulgar Las amputa iones de
la e tremidad in erior por lo general no se reimplantan en el onte to de las de 410
origen traum ti o por ue las pr tesis son e a es el ito del pro edimiento es
es aso
De e ha erse la revisi n primaria antes de us ar una e tremidad perdida a

menos ue est presente personal de respuesta de urgen ia en un n mero
ade uado para a udar El aspe to de una amputa i n puede ser horrendo pero si
un pa iente no presenta una v a a rea permea le no respira la p rdida de la
e tremidad es se undaria a las prioridades ue ponen en riesgo la vida
Las amputa iones pueden ser mu dolorosas De e emplearse analgesia seg n

sea ne esario una ve ue se des arten los pro lemas ue pongan en riesgo la
vida en la revisi n primaria igura 12 11
Figura 1 .11 lgoritmo de la revisión primaria
igura 12 11 Algoritmo de la revisi n primaria
Tratamiento
Los prin ipios del tratamiento de una amputa i n in lu en los siguientes:
Limpiar el segmento amputado por en uague suave on solu i n salina o

la tato de inger
Vendar la parte amputada on gasa est ril humede ida on solu i n salina
o la tato de inger olo arla en una olsa o re ipiente de pl sti o
Despu s de eti uetar la olsa o el re ipiente ol uelo en un re ept ulo
e terno lleno de hielo pulveri ado
No ongele la parte amputada olo ndola dire tamente so re el hielo o

por adi i n de otro en riador omo el hielo se o
Transporte la parte amputada on el pa iente a la instala i n apropiada
m s er ana 3
ientras m s tiempo permane a la por i n amputada sin o geno menor

pro a ilidad ha r de ue se restitu a on ito El en riamiento de la parte
orporal amputada sin ongelarla disminuir la tasa meta li a prolongar este
periodo r ti o No o stante el reimplante no es garant a de ito de su one i n o
un ionamiento nales De ido a ue las pr tesis de e tremidad in erior en
parti ular en el aso de amputa iones por de a o de la rodilla on re uen ia
permiten al pa iente reini iar una vida asi normal rara ve se onsidera el
reimplante Adem s s lo las amputa iones limpias en individuos venes sanos
desde otros puntos de vista suelen onsiderarse para el reimplante Los
umadores tienen menos pro a ilidad de un reimplante e itoso por ue la
ni otina del ta a o es un potente vaso onstri tor puede omprometer el riego
sangu neo del segmento reimplantado Los pa ientes andidatos del reimplante de
dedos en parti ular el pulgar o una mano ante ra o de en transportarse a un
entro de traumatolog a de nivel I on re ursos de reimplante espe os por ue
las instala iones de niveles II III on re uen ia are en de ellos inalmente
depender del e uipo uir rgi o determinar si es posi le el reimplante
No de e retrasarse el transporte de un pa iente para lo ali ar una parte amputada

altante Si no se en uentra r pidamente los o iales de poli a u otros
respondientes de res ate de urgen ia de en mantenerse en el es enario para
us arla Cuando se transporta la parte amputada en un veh ulo di erente al del
pa iente el proveedor de aten i n prehospitalaria de e asegurarse ue uienes
mane en las partes amputadas omprendan laramente a d nde se transporta al
pa iente omo tratarlas una ve ue se lo ali an Las instala iones re eptoras
de en ser noti adas tan pronto omo se lo ali e la parte orporal se ini iar su
transporte tan pronto omo sea posi le
Amputa i n en el ampo
En general mu has e tremidades ue pare en atrapadas sin remedio se pueden
li erar por el personal on e perien ia adi ional en la e tri a i n Si el pa iente
tiene una e tremidad enredada en un aparato un e perto a menudo ignorado es
el ue da mantenimiento al aparato lo repara Esa persona por lo general tiene
el ono imiento t ni o para desensam lar r pido retirar partes de un aparato
lo ue permite la e tra i n En raras o asiones sin em argo un pa iente puede
tener una e tremidad atrapada para la ue la ni a op i n ra ona le es la
amputa i n en el ampo En un sistema de traumatolog a regional se de e
onsiderar el desarrollo de un e uipo de amputa i n en el ampo on re ursos
apropiados e uadro 12 4 Si ien rara ve se usa tal e uipo se ha mostrado ue
salva vidas 4 Aun ue la amputa i n ormal en el ampo no se onsidera parte del
al an e de la pr ti a pro esional de los proveedores de aten i n prehospitalaria
en Estados nidos algunas e tremidades atrapadas se en uentran one tadas

s lo por una pe ue a anda de te ido La de isi n de ortar este te ido o esperar
el arri o de

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un m di o al es enario de e tomarse en inter onsulta on el supervisor m di o Si 411

se re uiere una amputa i n sustan ial idealmente de e reali arla un m di o
entrenado o on el ono imiento anat mi o la e perien ia t ni a re ueridos
Tal ve se re uiera administrar seda i n onsidera le para el pro edimiento
in lu endo anestesia general e intu a i n
e uadro 12 3 Dolor antasma
En algunas ir unstan ias el pa iente puede ue arse de un dolor distal a la

amputa i n denominado dolor antasma ue es la per ep i n de dolor de
una e tremidad altante No se ono e el motivo del dolor antasma por
ompleto pero ui s el ere ro no se per ate de ue est ausente la
e tremidad es una sensa i n ue no suele estar presente en el momento de
la lesi n
e uadro 12 4 E uipo de amputa i n en el ampo
Se puede ensam lar mantener un e uipo de amputa i n en un veh ulo del

supervisor o dire tor m di o para el aso de ue alguna ve se re uiera una
amputa i n en el ampo La siguiente lista provee un e emplo de los diversos
omponentes de un e uipo de amputa i n
Instrumentos m di os
1 pie a
Tijeras Mayo curvas
4 pie as
Pinzas hemostáticas curvas
2 pie as
Pinzas elly regulares
2 pie as
Portaagujas, regular
Pinzas de campo 4 pie as
Pinzas con dientes, regulares 1 pie a
etractor de rastrillo, de puntas agudas 2 pie as
Mangos de sierra igli

2 pie as
Alambre de sierra igli
3 pie as
isturí de amputación
Cortador de hueso 1 pie a
1 pie a
ateriales dese ha les
atas quir rgicas estériles

uantes quir rgicos estériles
isturí con hoja 10
Toallas estériles ( paquetes)
Compresas de laparotomía (paquete de 10)
Vendajes
Cera de hueso
e ursos para sutura:
Seda -0
Seda 0
Seda 0 con aguja atraumática
Seda -0 en aguja gastrointestinal ( I), paquete m ltiple
Seda 3-0 en aguja I, paquete m ltiple
Provisiones de venda e:
ollo de gasa
Apósitos abdominales grandes, tipo Army attle Dressing (A D)
Vendajes elásticos de 10 cm
Vendajes elásticos de 15 cm
edi amentos
loqueadores neuromusculares (succinilcolina, vecuronio, etc.)

etamina
Fentanilo
ane o de la v a a rea si no est en unidades de SE :
it de intubación
Tubos endotraqueales
S ndrome de aplastamiento
na e tremidad ue se aplasta durante una lesi n traum ti a puede ausar una
rea i n llamada ra domi lisis a e i n ue se rela iona on la muerte del
m s ulo en la e tremidad a e tada la li era i n de mioglo ina Cl ni amente se
ara teri a por insu ien ia renal lesi n de rgano terminal poten ialmente la
muerte El momento del impa to por esta mioglo ina es despu s de ue se

elimina la uer a de aplastamiento de la e tremidad
La lesi n traum ti a del m s ulo ausa la li era i n de am os mioglo ina

potasio na ve ue se e trae al pa iente la e tremidad a e tada r pidamente se
reper unde on nueva sangre al mismo tiempo la sangre antigua on
on entra iones elevadas de mioglo ina potasio se elimina de la ona lesionada
se dirige al resto del uerpo El potasio elevado puede ausar arritmias ard a as
ue ponen en riesgo la vida la mioglo ina li re produ ir una orina de olor t o
re res o de ola en un momento dado da lugar a una insu ien ia renal
El s ndrome de aplastamiento ue des rito por primera ve en la primera uerra 412

undial en soldados alemanes res atados de trin heras olapsadas despu s
nuevamente en la segunda uerra undial en pa ientes res atados de edi ios
olapsados durante el om ardeo a reo de Londres En la segunda uerra
undial el s ndrome de aplastamiento onllev una tasa de mortalidad ma or del
90 Durante la guerra de Corea la mortalidad orrespondiente ue de 84 pero
despu s del advenimiento de la hemodi lisis disminu a 3 En la guerra de
Vietnam la tasa de mortalidad ue apro imadamente la misma de 0
La importan ia del s ndrome de aplastamiento sin em argo no de e limitarse al

inter s hist ri o militar Apro imadamente 3 a 20 de los supervivientes de
terremotos su rieron una lesi n por aplastamiento asi 40 de los so revivientes
de edi ios olapsados la presenta En 1978 un terremoto er a de Bei ing
China lesion a m s de 3 0 000 personas on 242 7 9 muertes s de 48 000 de
esas personas murieron por el s ndrome de aplastamiento s re uentemente
los me anismos del s ndrome de aplastamiento in lu en aplastamiento por el
olapso de una trin hera el de una onstru i n o la olisi n en un veh ulo
Los pa ientes on el s ndrome de aplastamiento se identi an por lo siguiente:
Atrapamiento prolongado
Lesi n traum ti a de la masa mus ular
Cir ula i n omprometida en la regi n lesionada
Es digno de men i n ue la ra domi lisis traum ti a tam i n puede o urrir en los

pa ientes a menudo de edad avan ada ue aen tal ve se ra turan la adera
no pueden levantarse o en a uellos ue a eron dentro de un a o se uedan
atrapados entre la tina el e usado Se en uentran horas o d as despu s
ha iendo permane ido en la misma posi i n a menudo en una super ie dura El
peso de su uerpo so re los m s ulos durante un periodo prolongado lleva a su
ragmenta i n a una ra domi lisis traum ti a
Tratamiento
La lave para me orar los resultados en el s ndrome de aplastamiento es la
reanima i n temprana e intensiva on l uidos Es importante para el proveedor
de aten i n prehospitalaria re ordar ue se esta an a umulando sustan ias

t i as dentro de la e tremidad atrapada durante el pro eso de e tra i n na
ve ue la e tremidad atrapada se li era esas sustan ias a umuladas se eliminan
ha ia la ir ula i n entral de manera similar a una arga de veneno Por lo tanto
el ito depender de disminuir al m nimo los e e tos t i os de la mioglo ina el
potasio a umulados antes de li erar la e tremidad Es ne esario ha er la
reanima i n antes de la e tra i n 7 n retraso en la reanima i n on solu iones
ausar insu ien ia renal en 0 de los pa ientes un retraso de 12 horas o m s
produ e insu ien ia renal en asi 100 Algunos autores han re omendado ue
se retrase la e tra i n nal hasta ue el pa iente ha a sido ade uadamente
reanimado 8 pues uando est mal reanimado puede entrar en paro ard a o
durante la e tra i n por la se re i n s ita de idos meta li os potasio ha ia
la orriente sangu nea uando se li era la ompresi n de la e tremidad 9
La reanima i n on solu iones de e pro eder on la solu i n salina al 0 9 a una

velo idad de hasta 1 00 mL por

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hora para asegurar una diuresis ade uada de 1 0 a 200 mL por hora Se evita la 413
solu i n de la tato de inger hasta ue el gasto urinario sea ade uado por la
presen ia de potasio en ella La adi i n de 0 milie uivalentes mE de
i ar onato de sodio 10 gramos de manitol a ada litro de solu i n usado
durante la e tra i n podr an a udar a disminuir la in iden ia de insu ien ia
renal na ve ue el pa iente se ha e tra do se puede ha er m s lenta la
administra i n de solu i n salina al 0 9 hasta 00 mL por hora alternando on
de trosa al en agua D on una ampolla de i ar onato de sodio por litro 10
na ve ue la presi n arterial se esta ili a el estado de volumen se resta le e

se dirige la aten i n a la pro la is ontra la hiperpotasemia los e e tos t i os de
la mioglo ina s ri a La hiperpotasemia en el ampo puede dete tarse por la
apari i n de ondas T agudas en el tra o ele tro ardiogr o del monitor ard a o
El tratamiento del potasio aumentado sigue los proto olos est ndar para la
hiperpotasemia in lu endo la administra i n de i ar onato de sodio IV
agonistas inhalados al uterol solu i n glu osada on insulina uando est
disponi le si o urren arritmias ard a as ue ponen en riesgo la vida loruro de
al io IV La al alini a i n de la orina proveer alg n grado de prote i n de los
ri ones no o stante la lave es mantener un gasto urinario aumentado por lo
general en el rango de 90 a 100 mL hora
Esguin es
n esguin e es una lesi n en la ual los ligamentos se distienden o desgarran Los
esguin es son ausados por la torsi n s ita de la arti ula i n m s all del rango
normal de movimiento Se ara teri an por dolor signi ativo edema
posi lemente un hematoma E ternamente los esguin es pueden simular una
ra tura o lu a i n La di eren ia i n de nitiva entre un esguin e una ra tura se
logra s lo por el estudio radiogr o En el onte to prehospitalario es ra ona le
inmovili ar una e tremidad ante la sospe ha de un esguin e para el aso de ue
resulte una ra tura o lu a i n na ompresa helada o el hielo pueden a udar a
aliviar el dolor El uso de analg si os nar ti os en general no es ne esario o
desea le pudiese reservarse para asos on dolor signi ativo ue no responde
a la inmovili a i n eleva i n el hielo
Tratamiento
El tratamiento general ante una sospe ha de esguin e in lu e los siguientes pasos
Identi ar tratar todas ada una de las lesiones ue ponen en riesgo la

vida en ontradas en la evalua i n primaria
Detener ual uier hemorragia e terna tratar el estado de sho del

pa iente
Valorar la un i n neurovas ular distal
Sostener la ona lesionada
Inmovili ar la e tremidad lesionada
Apli ar hielo o ompresas heladas para el ontrol del dolor el edema
evalorar la e tremidad lesionada despu s de la inmovili a i n en uanto a
am ios de la un i n neurovas ular distal

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Los pa ientes on traumatismos en e tremidades suelen presentar lesiones
on omitantes na p rdida sangu nea interna en pro eso puede provenir de lesiones
a dominales o tor i as Durante un transporte prolongado la evalua i n primaria
ne esitar repetirse re uentemente para asegurar ue se identi ue todas las
ondi iones ue ponen en riesgo la vida ue no apare an nuevas Los signos vitales
de en revalorarse a intervalos regulares Pueden administrarse solu iones ristaloides
intravenosas a la velo idad ue mantenga la per usi n ade uada a menos ue se
sospe he una hemorragia interna signi ativa en la pelvis el a domen o t ra En
onte tos donde se sospe ha el s ndrome ompartimental los pulsos est n disminuidos o
ha o urrido hemorragia a tiva se ne esitan revisiones re uentes
Durante los transportes prolongados los proveedores de aten i n prehospitalaria

ne esitan prestar ma or aten i n a la per usi n de una e tremidad en a uellas on
aporte vas ular omprometido pueden intentar resta le er la posi i n anat mi a normal
para ha er ptima la posi ilidad de una me or per usi n De manera similar ante tiempos
de transporte prolongados de e onsiderarse la redu i n de una lu a i n on altera i n
de la ir ula i n distal antes de ini iar el traslado De en e plorarse en orma seriada la
per usi n distal in luidos pulsos olor temperatura as omo la un i n motora
sensorial Se vigilar n las e tremidades en uanto al desarrollo de un poten ial s ndrome
ompartimental Estas e plora iones in lu endo ual uier am io ue se presente
de en registrarse uidadosamente omuni arse al personal de las instala iones en ue
se re i a al pa iente
De en tomarse medidas para asegurar la omodidad del pa iente Los dispositivos de

eruli a i n de en ser modos ien a o inados Las e tremidades se valorar n en
uanto a ual uier punto de presi n dentro del a estrillo ue pudiese ontri uir a la
rea i n de una l era en espe ial on una e tremidad on per usi n a e tada De e
administrarse analgesia on opioides parenterales si es ne esario on vigilan ia uidadosa
de la re uen ia ventilatoria la presi n arterial la o imetr a de pulso la apnogra a
Las heridas ontaminadas de en irrigarse on solu i n salina al 0 9 de modo ue se

elimine ual uier material parti ulado grueso p e Tierra pasto Pueden administrarse
anti i ti os ante ra turas a iertas si ha un transporte prolongado o un retraso en la
re ep i n de aten i n por un proveedor hospitalario Ha pautas respe to del tipo de
anti i ti o la o ertura de grampositivos es t pi a e alosporinas por e emplo An e
mu hos autores re omiendan agregar o ertura ontra gramnegativos ante lesiones m s
graves ontaminadas aminoglu sidos Se agrega peni ilina para las lesiones en
m itos rurales Si una parte orporal se amput de e tam i n valorarse peri di amente
de modo ue se mantenga res a pero sin ongelar o ma erar re lande erse por su
sumersi n en agua

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esumen
414
ES EN
En pacientes con traumatismo multisistémico, la atención se dirige primero a la

revisión primaria, la identificación y el tratamiento de toda lesión que ponga en riesgo
la vida, incluyendo las hemorragias internas o externas de las extremidades.
Los proveedores de atención prehospitalaria deben ser cuidadosos para no distraerse
de tratar afecciones amenazantes de la vida por el aspecto espectacular macroscópico
de cualquier lesión no crítica, o por la solicitud del paciente para su tratamiento.
na vez que se ha valorado completamente al paciente y se encuentra que presenta
sólo lesiones aisladas sin complicación sistémica, deberán abordarse las lesiones no
críticas.
Las lesiones musculoesqueléticas deben inmovilizarse para fines de estabilidad y para
proveer comodidad y algo de alivio del dolor.
Determinar con rapidez el mecanismo de lesión y la energía transferida ayudará al
proveedor de atención prehospitalaria a sospechar y detectar las lesiones o afecciones
más críticas.
La primera consideración en el tratamiento de las fracturas es detener la hemorragia y
revertir el estado del shock.
Como regla general, ante la sospecha de luxaciones, deben inmovilizarse en la posición
en que se encontró la extremidad.

Es una ella tarde de s ado en unio Se le despa h a una pista de
moto i lismo por un su eto lesionado Al arri ar es a ompa ado por
o iales de la pista a una ona rente a las tri unas donde el e uipo
m di o lo al dos personas res atistas de urgen ias m di as sin
transporte atiende a un pa iente ue a e en de ito supino so re la
pista
no de ellos le e pli a ue el pa iente parti ipa a en una arrera de lase
de 3 0 on otros 14 moto i listas tres tuvieron una olisi n en rente
de la tri una prin ipal Los otros dos orredores no se lesionaron pero el
pa iente no pudo levantarse o movili arse por dolor signi ativo en
E tremidad in erior dere ha la pelvis No hu o p rdida del estado de
on ien ia no ha mani esta iones adi ionales al dolor en la pierna El
e uipo m di o ha mantenido al pa iente en posi i n supina on

esta ili a i n manual de la e tremidad in erior dere ha
En su evalua i n en uentra ue es un hom re de 19 a os de edad
ons iente alerta sin ante edentes m di os o traum ti os Sus signos
vitales ini iales son los siguientes: presi n arterial 104 8 mm Hg Pulso de
112 latidos minuto 24 ventila iones minuto on piel p lida dia or ti a
El pa iente de lara ue su pierna dere ha su ri el impa to de al menos
otra moto i leta La inspe i n de su e tremidad in erior dere ha revela
a ortamiento uando se ompara on la i uierda sin heridas a iertas
on hipersensi ilidad hematomas en la regi n media anterior del muslo
dere ho
u indi a el me anismo de este su eso a er a de las poten iales lesiones del
pa iente
u tipo de lesi n se sospe ha u les ser an las prioridades terap uti as

Despu s de on luir la revisi n primaria asegurar ue se trat de una
lesi n mus uloes uel ti a aislada on la a uda de un ompa ero se
puede apli ar una rula de tra i n en la parte media del uerpo del
mur por ra tura de la e tremidad Despu s de asegurar al pa iente en
una rula espinal larga se pudo trasladar a la am ulan ia para su
transporte al hospital na ve en la am ulan ia se administr o geno
por mas arilla se esta le i una veno lisis El pa iente de lar ue
despu s de ue se apli la rula el dolor me or signi ativamente ue
no ne esita a analg si o por el momento Sus signos vitales se
mantuvieron sin am ios durante el transporte

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eferencias
41
e eren ias
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ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
41
rula on tra i n para las ra turas del mur
Prin ipio: inmovili ar las ra turas del mur para disminuir al m nimo la
hemorragia interna ontinua del muslo
Este tipo de inmovili a i n se usa en las ra turas del uerpo del mur La
apli a i n de tra i n e inmovili a i n a uda a disminuir el tono mus ular el
dolor al mismo tiempo ue disminu e el poten ial de los e tremos de ra tura del
hueso de produ ir da o adi ional ma or hemorragia Las rulas on tra i n
pueden apli arse s lo si las ondi iones del pa iente son esta les el tiempo lo
permite Las rulas de tra i n no de en usarse si ha ra turas o lesiones de la
rodilla o ti ia aso iadas Se muestra la rula de tra i n de Hare para nes de
ilustra i n Otras rulas de tra i n omo la de Sager se pueden usar de a uerdo
on el proto olo las pol ti as lo ales
igure
1 El proveedor de aten i n prehospitalaria e pone la e tremidad

in erior valora el estado neurovas ular del pa iente tanto antes omo
despu s de ual uier manipula i n Le e pli a al pa iente lo ue va a
su eder despu s reali a la a tividad
igure
2 Si la e tremidad ra turada presenta de ormidad notoria el segundo

proveedor de aten i n prehospitalaria su eta el to illo el pie apli a
tra i n suave para endere ar la ra tura resta le er la longitud de la
e tremidad in erior
igure
3 Se mide la rula ompar ndola on la pierna no lesionada se apli a

a la longitud apropiada apro imadamente 20 a 2 m m s all del tal n
igure
4 Se apli a una inta al to illo de la e tremidad lesionada ue se puede

usar para mantener la tra i n seg n sea ne esario
igure
Se a ren todas las intas de vel ro de aseguramiento 417
igure
Se eleva la e tremidad del pa iente se olo a el e tremo pro imal de

la rula de tra i n ontra la tu erosidad is ui ti a de la pelvis
igure
7 El proveedor de aten i n prehospitalaria apli a la inta m s alta

p i a alrededor del muslo en su parte pro imal para asegurarla en su
lugar
igure
8 Se a opla la inta del to illo al a o de tra i n en el e tremo distal de

la rula
igure

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Lecturas sugeridas
9 ientras se mantiene la tra i n manual el proveedor de aten i n 418

prehospitalaria gira lentamente el me anismo del a o de tra i n para
reali arla na ve ue se ha resta le ido la longitud de la e tremidad igual
a la de la no lesionada el proveedor de a de girar el me anismo de a o de
tra i n
igure
10 El proveedor de aten i n prehospitalaria apli a todas las intas de

vel ro restantes para asegurar la e tremidad in erior a la rula de tra i n
igure
11 El proveedor de aten i n prehospitalaria reval a el estado

neurovas ular del pa iente

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419
CAP T LO 13
Lesiones por uemaduras
Brian H illiams D ACS
Spogmai oma D

elatar la etiolog a siopatolog a los e e tos sist mi os de las lesiones por uemaduras
Des ri ir la desvia i n de l uidos su a ente en una lesi n por uemadura
Des ri ir las diversas pro undidades de las uemaduras
Des ri ir las onas de lesiones por uemadura
E pli ar mo el hielo puede aumentar la pro undidad de las uemaduras
Cal ular el tama o de las uemaduras utili ando la regla de los nueve
Cal ular la reanima i n on solu iones utili ando la rmula de Par land
Cal ular la reanima i n on solu iones on uso de la regla de los die
Des ri ir las ne esidades adi ionales de l uidos en los pa ientes pedi tri os on uemaduras
Identi ar los aspe tos ni os de las uemaduras pedi tri as el a uso in antil
Des ri ir ap sitos apropiados para las uemaduras en la aten i n prehospitalaria
E pli ar las preo upa iones parti ulares de las lesiones el tri as
e erir las onsidera iones espe iales en las uemaduras por radia i n sustan ias u mi as
elatar las preo upa iones del tratamiento en pa ientes on uemaduras ir un eren iales
Des ri ir los tres elementos de la inhala i n de humo
Esta le er los riterios para el transporte de pa ientes a entros de aten i n de uemados
ESCENA IO
Se le llama por un in endio de una estru tura residen ial Cuando arri a
en su unidad o serva ue una asa de dos pisos est envuelta por
ompleto en uego es apa humo negro denso del te ho las ventanas
Se le dirige a una v tima ue est siendo atendida por respondientes de
emergen ias m di as E uienes le men ionan ue regres a la
onstru i n ardiendo en un intento por res atar a su perro los
om eros lo e tra eron in ons iente
El pa iente es un hom re ue pare e en la uarta d ada de la vida on la
ma or a de sus ropas uemada Presenta una uemadura notoria en la
ara el a ello hamus ado est ons iente respira espont neamente
pero on ron uidos Los respondientes de emergen ias m di as E le
administraron o geno a u o alto on una mas arilla de no reinhala i n A
la e plora i n si a su v a a rea se en uentra permea le on asisten ia
manual tra i n mandi ular ventila ilmente Las mangas de su amisa
tam i n se uemaron Sus ra os presentan uemaduras
ir un eren iales pero su pulso radial es ilmente palpa le La
re uen ia ard a a es de 118 latidos minuto la presi n arterial de 148 94
mm Hg la re uen ia ventilatoria de 22 minuto la satura i n de o geno
SpO2 por o metro de pulso es de 92 A la e plora i n si a se
determina ue el pa iente est uemado en la totalidad de la a e a 420
presenta i tenas en la ara anterior de t ra a domen unto on
uemaduras de espesor total de am as e tremidades superiores
ompletas
Cu l es la e tensi n de las uemaduras de este pa iente
Cu les son los pasos ini iales para tratarlo
C mo re ono e el proveedor de aten i n prehospitalaria una lesi n por

inhala i n

ISBN 9781284103304
Introducción
INT OD CCIÓN
La lesi n t rmi a aguda sigue siendo un pro lema m di o signi ativo ue o ra
180 000 vidas al a o en todo el mundo seg n estima iones 1 Se al ula ue
glo almente 11 millones de personas se trataron por lesiones por uemaduras tan
s lo en el a o 2004 1 s del 9 de las uemaduras atales rela ionadas on
in endios se presentan en pa ses de ingresos a os e intermedios donde los ni os
los an ianos son la po la i n m s vulnera le on la m s alta mortalidad 2 La
lesi n ma or por uemadura onstitu e un su grupo de traumatismos agudos Es
ni a por ue asi siempre se vin ula on des gura i n de ormidad signi ativas
adem s de risis repetidas de in e i n de las heridas ompromiso de rganos
sistemas m ltiples ue se presentan en otras ormas de lesi n traum ti a
Etiolog a de las lesiones por uemadura

La ma or a de las uemaduras es resultado de lesi n t rmi a por ama
seguida por la es aldadura 40 El uego es la ausa m s re uente de
uemadura en los adultos en tanto la es aldadura on l uidos alientes es la
orma m s re uentes en ni os adultos ma ores Los in endios en asa tiene
rela i n on asi 4 de los ingresos a hospitales por uemaduras pero on una
tasa de mortalidad del 12 en los pa ientes hospitali ados por esa ausa i ra
mu ho ma or ue la de 3 de muertes en los pa ientes on uemaduras de otras
ausas supuestamente vin ulada on las lesiones por inhala i n 3 El impa to de
los ingresos a os so re la mortalidad por in endio uemaduras est aunado a
edi ios de ma or antig edad ue no se onstru eron on umplimiento de los
digos a tuales de seguridad ontra in endios ondi iones de vida en
ha inamiento la ausen ia de dete tores de humo
Los an ianos los venes son los grupos m s sus epti les a las lesiones por
uemadura Las m s re uentes en la po la i n pedi tri a de 1 a a os son las
uemaduras por es aldadura El a uso in antil ontri u e on un gran por enta e
de las uemaduras por es aldadura por inmersi n 4 Se pueden distinguir las
lesiones inten ionales por uemadura de las a identales on ase en su patr n
sitio Las uemaduras no a identales a menudo tienen ordes ien de nidos
omo o urre en una distri u i n en guante o to illera donde los pies o manos de
un ni o se metieron en agua hirviendo Las uemaduras a identales omo las
ausadas por un ni o ue vierte l uido aliente se presentan m s a menudo en la
a e a el tron o la ara palmar de las manos la plantar de los pies Otras
ausas de lesi n por uemadura in lu en a uellas por r o ele tri idad agentes
u mi os radia i n
isiopatolog a de la lesi n por uemadura

La piel es una relativamente mala ondu tora del alor omo tal onstitu e una
amplia arrera ontra las lesiones t rmi as La trans eren ia de alor dentro de la
piel est determinada por la ondu tividad t rmi a del material alentado la
super ie so re la ue se transmite el alor el gradiente de temperatura dentro
del material Los m todos de trans eren ia de alor in lu en ondu i n
onve i n radia i n El m todo m s simple de trans eren ia de alor es la
ondu i n ue se presenta uando un o eto s lido entra en onta to dire to
on la piel en tanto la onve i n es el me anismo de trans eren ia de energ a
entre un l uido o gas aliente la piel
La trans eren ia aguda de alor a la piel da omo resultado una lesi n por
uemadura on desregula i n inmediata de su un i n de arrera ue altera las
un iones m s si as in luida regula i n de la temperatura la prote i n ontra
in e iones el mantenimiento de la homeostasia de l uidos La lesi n por
uemadura ausa altera i n de la ir ula i n sist mi a por p rdida de la
integridad de la pared vas ular la orrespondiente resultante del paso de
prote nas al intersti io La ltra i n de l uidos ha ia el espa io intersti ial
aumenta por una ma or permea ilidad apilar un dese uili rio entre las
presiones hidrost ti a on ti a lo ue ausa desvia iones r pidas de l uidos
desde el ompartimiento intravas ular En las lesiones grandes por uemaduras la
p rdida notoria de l uidos ele tr litos prote nas ausa una disminu i n del
volumen plasm ti o ir ulante e a la orma i n de un edema masivo el
de remento de la per usi n en rganos terminales on depresi n de la un i n
ardiovas ular
Desvia iones de l uidos en una lesi n por uemadura

Las lesiones por uemaduras se ara teri an por la p rdida de ontinuidad del
sistema tegumentario on am ios resultantes tanto dire tamente en el sitio de
lesi n omo en el m ito sist mi o La lesi n t rmi a dire ta ausa am ios en la
ir ula i n mi rovas ular ue se mani estan on hiperemia lo al edema es ape
apilar resultante A ontinua i n o urre la orma i n de edema resultado de la
a tividad de mediadores ue tienen in uen ia dire ta so re la permea ilidad
vas ular e in lu en la histamina radi inina ue se ree impulsan la ase
temprana de su orma i n 12 a 24 horas despu s de una uemadura ue puede
ser intensa llevar a un estado de sho
La lesi n mi rovas ular destru e las arreras apilares ue separan los

ompartimientos intravas ular e intersti ial lo ue da lugar a un de remento 421
espe ta ular del volumen plasm ti o on in remento notorio de l uido
e tra elular ue se mani esta en l ni a por un edema pro undo de la herida por
uemadura e hipovolemia sist mi a El prop sito de la reanima i n on solu iones
en las lesiones por uemadura es resta le er el volumen intravas ular respaldar

al pa iente durante las 24 horas ini iales de la hipovolemia grave por uemadura
O urre desvia i n masiva de l uidos en las lesiones por uemadura por la

p rdida de ontinuidad entre los ompartimientos intravas ular e travas ular
on los vol menes intra elular e intersti ial ue aumentan a e pensas del
plasm ti o ste es el on epto r ti o ue su a e al sho por uemadura las
desvia iones de l uidos de las lesiones por uemadura e in orma de la ase
moderna de la reanima i n temprana dirigida
Se pueden usar varias rmulas de reanima i n di erentes on varia ilidad en la

omposi i n de la solu i n usada El onsenso es de administrar la menor
antidad de l uido ne esaria para mantener una per usi n ade uada en todos los
rganos ue es indispensa le la restitu i n de los ele tr litos e tra elulares
perdidos en el te ido uemado 8
E e tos sist mi os de una lesi n por uemadura

La lesi n por uemadura ausa una respuesta hipermeta li a espe ta ular
impulsada por aumentos m ltiples de las ate olaminas ir ulantes despu s de la
lesi n Las uemaduras ue so repasan el 30 de la super ie orporal total SCT
se ara teri an por la li era i n masiva de ito inas mediadores in amatorios
ha ia la ir ula i n sist mi a
La respuesta ardiovas ular temprana a la lesi n por uemadura es de

disminu i n del gasto ard a o a ompa ada por aumento de la resisten ia
vas ular peri ri a ue se presenta de inmediato de manera se undaria al
onsumo de volumen intravas ular por despla amiento de l uido ha ia el
intersti io Despu s de ini iar la reanima i n on solu iones la restitu i n del
volumen plasm ti o el gasto ard a o aumenta re asa al normal por un estado
hiperdin mi o impulsado por la respuesta hipermeta li a atenuada
La li era i n de ate olaminas vasopresina angiotensina ausa vaso onstri i n

de los le hos peri ri o espl ni o ue puede a e tar la un i n de rganos no
ad a entes La tasa de ltra i n glomerular el u o sangu neo renal disminu en
ini ialmente en orma se undaria al de remento del volumen intravas ular
Adem s ha un aumento de la per usi n mesent ri a una disminu i n de la
integridad de la mu osa intestinal un es ape tegumentario apilar despu s de la
lesi n por uemadura ue llevan a la dis un i n gastrointestinal I la
translo a i n de a terias al interior de la ir ula i n portal
La un i n pulmonar tam i n se altera por la uemadura al igual ue en otras

ormas de lesi n traum ti a Ha aumento de la re uen ia respiratoria el
volumen de ventila i n pulmonar despu s de la reanima i n on el resultado de
una ma or ventila i n minuto Las ito inas ir ulantes ausan un aumento de la
resisten ia vas ular pulmonar ue da omo resultado una menor presi n
hidrost ti a apilar pulmonar puede ontri uir a la dis un i n pulmonar durante

la ase ini ial de reanima i n de la lesi n

ISBN 9781284103304
natomía de la piel
Anatom a de la piel
La piel es el rgano m s grande del uerpo humano tiene m ltiples un iones omple as
ue in lu en la prote i n respe to del medio am iente la regula i n de l uidos la
termorregula i n la sensi ilidad la adapta i n meta li a igura 13 1 La piel u re
asi 1 a 2 0 metros uadrados en el adulto promedio onstituida por dos apas: la
epidermis la dermis La epidermis e terna tiene asi 0 0 mil metros mm de espesor
en onas omo los p rpados puede ser tan gruesa omo de 1 mm en la planta del pie
La epidermis se deriva del e todermo est one tada on la dermis a trav s de la ona
de mem rana asal ue ontiene pro e iones epid rmi as papilas ut neas ue se
interdigitan on las pro e iones d rmi as papilas
Figura 1 .1 iel normal. st constituida por dos capas, epidermis y

dermis. La capa su cut nea y el te ido adiposo relacionado est n
locali ados de a o de la piel. lgunas capas contienen estructuras
como c lulas gigantes, folículos pilosos, vasos sanguíneos y nervios,
todos ellos interrelacionados en el mantenimiento, la p rdida y
ganancia de temperatura corporal.
igura 13 1 Piel normal Est onstituida por dos apas epidermis dermis La
apa su ut nea el te ido adiposo rela ionado est n lo ali ados de a o de
la piel Algunas apas ontienen estru turas omo lulas gigantes ol ulos
pilosos vasos sangu neos nervios todos ellos interrela ionados en el
mantenimiento la p rdida ganan ia de temperatura orporal
La apa d rmi a de la piel se deriva del mesodermo se divide en la dermis papilar la

reti ular La primera es en e tremo ioa tiva motivo por el ue las uemaduras de
espesor par ial super ial por lo general i atri an m s r pido ue las de espesor par ial
m s pro undas a ue el omponente papilar se pierde en las ltimas
La dermis m s pro unda es en promedio 10 ve es m s gruesa ue la epidermis La apa

su ut nea o hipodermis est onstituida por te idos adiposo grasa one tivo ue
a udan a mantener las apas e ternas de la piel adheridas a estru turas su a entes La
apa su ut nea tam i n ontiene algunos de los vasos sangu neos nervios m s
grandes
La piel de los hom res es m s gruesa ue la de las mu eres la de los ni os adultos

ma ores es m s delgada Estos he hos e pli an por u un individuo puede su rir
uemaduras de diversas pro undidades por la e posi i n a una sola sustan ia a rasiva
un ni o su re una pro unda en tanto un adulto on la misma e posi i n presenta s lo una
lesi n super ial o por u una persona de edad avan ada su rir una uemadura m s
pro unda ue un adulto m s oven

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aracterísticas de las quemaduras
422
Cara ter sti as de las uemaduras

La lesi n por uemadura es ausada por el alor apli ado on da o resultante de
la piel as omo el te ido elular su ut neo la grasa el m s ulo e in luso el
hueso Los am ios a nivel elular despu s de una lesi n t rmi a aguda ausan
desnaturali a i n de las prote nas p rdida de la integridad de la mem rana
plasm ti a La temperatura la dura i n del onta to son determinantes
importantes de la pro undidad de una uemadura
La lesi n t rmi a aguda ausa ne rosis tisular en su entro on da o

progresivamente menor en la peri eria La pro undidad de una uemadura
depende del grado de e posi i n al alor la pro undidad de su penetra i n
Puede o urrir lesi n de la piel en dos ases: inmediata di erida La inmediata se

presenta por e posi i n t rmi a aguda on p rdida inmediata de la integridad de
la mem rana plasm ti a resultante desnaturali a i n de las prote nas La
di erida es resultado de la reanima i n inade uada dese a i n el edema la
in e i n de la herida La piel puede tolerar temperaturas de 40 C por per odos
reves Sin em argo una ve ue la temperatura re asa esa i ra o urre un
aumento logar tmi o en la magnitud de la destru i n tisular 9
na uemadura de espesor ompleto tiene tres onas de lesi n tisular ue

esen ialmente orman r ulos on ntri os igura 13 2 10 La regi n entral se
ono e omo ona de oagula i n es la de m ima destru i n tisular donde el
te ido presenta ne rosis muerte sin apa idad de repara i n
Figura 1 .2 Tres zonas de una lesión por quemadura.
igura 13 2 Tres onas de una lesi n por uemadura
Ad a ente a la ona de ne rosis se en uentra una regi n de menor lesi n la

ono ida omo ona de estasis ara teri ada por la presen ia de lulas ue
pueden ser via les o no ue tam i n tienen riego sangu neo tenue
inmediatamente despu s de presentarse on vaso onstri i n apilar e is uemia
aso iadas Los uidados oportunos apropiados de las uemaduras on la
reanima i n sist mi a mediante solu iones la preven i n de la vaso onstri i n
son r ti os para evitar la ne rosis en esta ona lesionada Los uidados de la
herida lo al in luidos ap sitos no dese antes antimi ro ianos t pi os la
vigilan ia re uente de la herida en uanto a la in e i n pueden asegurar adem s
ue las lulas da adas no progresen hasta la ne rosis El ra aso en la
reanima i n apropiada del pa iente da omo resultado la ne rosis de las lulas
en el te ido lesionado
n error om n ue produ e da o a la ona de estasis es la apli a i n de hielo por

un transe nte o proveedor de aten i n prehospitalaria El hielo apli ado a la piel
en un es uer o por detener el pro eso de uemadura puede ausar
vaso onstri i n lo ue impide el resta le imiento del riego sangu neo ue se
re uiere r ti amente por el te ido lesionado Se ree ue uando se apli a hielo a
una uemadura el pa iente e perimenta alguna disminu i n del dolor sin
em argo la analgesia alivio del dolor se o tiene a osta de una destru i n
tisular adi ional Por esos motivos de e evitarse el hielo ual uier uemadura en
pro eso de e detenerse mediante el uso de agua a temperatura am iente se
proveer analgesia on rma os orales o parenterales todas las otras v as
La regi n m s e terna de la lesi n se ono e omo ona de hiperemia on m nima

lesi n elular ara teri ada por aumento de la per usi n se undario a una
rea i n de in ama i n ini iada por la lesi n de uemadura La ona de hiperemia
se ara teri a por la presen ia de lulas via les suele re uperarse a menos ue
se ompli ue por hipoper usi n o in e i n de la herida
Pro undidad de la uemadura

El l ulo de la pro undidad de una uemadura puede ser de ep ionantemente
di il in luso para el proveedor de aten i n prehospitalaria m s e perimentado A
menudo una uemadura ue pare e de espesor par ial resultar de espesor
ompleto La super ie de una uemadura puede pare er ue orresponda a una
de espesor par ial a primera vista pero despu s de su des ridamiento en el
hospital se separa la epidermis super ial revela una es ara lan a de
uemadura de espesor ompleto su a ente A menudo es me or simplemente
de ir a los pa ientes ue la lesi n es super ial o pro unda ue se re uiere m s
evalua i n para determinar su pro undidad nal Adem s el proveedor de
aten i n prehospitalaria nun a de e intentar al ular la pro undidad hasta ue se
ha an he ho todos los intentos ini iales por des ridar la herida en el hospital
uemaduras super iales

Las uemaduras super iales a e tan s lo a la epidermis se ara teri an por ser
ro as dolorosas igura 13 3 se e tienden hasta la dermis papilar Estas
heridas se lan uean on la presi n el riego sangu neo en la ona aumenta en
ompara i n on la piel normal ad a ente Las heridas d rmi as super iales
suelen i atri ar en dos a tres semanas sin orma i n de es ara no re uieren
e resis uir rgi a o in ertos Las uemaduras de esta pro undidad no se in lu en
uando se al ulan el por enta e de SCT uemado la administra i n de
solu iones
Figura 1 . uemadura super cial.
igura 13 3 uemadura super ial
uemaduras de espesor par ial

Las uemaduras de espesor par ial alguna ve ono idas omo uemaduras de
segundo grado son a uellas ue involu ran a la epidermis por iones varia les
de la dermis su a ente igura 13 4 Se pueden lasi ar adi ionalmente omo

super iales o pro undas Las uemaduras de espesor par ial se visuali an omo 423
ampollas e uadro 13 1 o omo onas denudadas on un aspe to rillante o
h medo en la ase Las uemaduras d rmi as super iales se e tienden hasta la
dermis papilar se tornan de olor lan o on la presi n on aumento del riego
sangu neo a la dermis m s all del de la piel normal por vasodilata i n son
heridas dolorosas Puesto ue so reviven restos de la dermis estas uemaduras
suelen i atri ar pero en general re uieren asi tres semanas para ha erlo na
uemadura de espesor par ial impli a la destru i n de la ma or parte de la apa
d rmi a on po as lulas epid rmi as via les Por lo general no se orman
ampollas por ue el te ido no via le es grueso se adhiere a la dermis via le
su a ente es ara El riego sangu neo se ompromete a menudo es di il
distinguir entre una uemadura de espesor par ial pro unda una de espesor
ompleto sin em argo la presen ia de sensi ilidad al ta to indi a ue la
uemadura es de espesor par ial pro unda ue uando no i atri a a las tres
semanas de e ser o eto de e resis o in erto
Figura 1 . uemadura de espesor parcial.
igura 13 4 uemadura de espesor par ial
e uadro 13 1 Ampollas
Se ha generado mu ha dis usi n a er a de las ampollas i tenas in lu endo

si a rirlas des ridarlas o no mo a eder a a uella rela ionada on
uemaduras de espesor par ial O urre una ampolla uando la epidermis se
separa de la dermis su a ente el l uido ue es apa de los vasos er anos
llena el espa io entre las apas La presen ia de prote nas osm ti amente
a tivas en el l uido de la ampolla lleva l uido adi ional al espa io de la
ampolla lo ue ausa ue ontin e re iendo Con orme esto su ede se rea
una presi n so re el te ido lesionado del le ho de la herida ue aumenta el
dolor del pa iente
u hos autores reen ue la piel de una ampolla a t a omo ap sito

previene la ontamina i n de la herida No o stante la piel de la ampolla no
es normal por lo tanto no puede servir omo arrera prote tora Adem s el
mantener inta ta la ampolla impide la apli a i n de anti i ti os t pi os
dire tamente en la lesi n Por esos motivos la ma or a de los espe ialistas en
uemaduras a re des rida las ampollas despu s del ingreso hospitalario del
pa iente 11
En el onte to prehospitalario es me or en general de ar las ampollas sin

to ar durante un tiempo de transporte relativamente reve en la ma or a de
los asos al hospital donde se puede tratar la lesi n por uemadura en un
am iente m s limpio Las ampollas ue a se rompieron de en u rirse on
un ap sito limpio se o
En las uemaduras de espesor par ial la ona de ne rosis in lu e a toda la

epidermis pro undidades varia les de la dermis super ial Si no se atienden
ien la ona de estasis en estas lesiones puede progresar a la ne rosis lo ue las
ha e m s grandes tal ve las onvierta en a uellas de espesor ompleto na
uemadura super ial de espesor par ial i atri ar mediante uidados de la
herida a o vigilan ia Las uemaduras de espesor par ial pro undas a menudo
re uieren interven i n uir rgi a para disminuir al m nimo la i atri a i n
prevenir las de ormidades un ionales de las regiones on a tividad elevada omo
las manos
uemaduras de espesor ompleto

na uemadura de espesor ompleto ausa la destru i n total de la epidermis
dermis no de a lulas epid rmi as residuales para repo lar la herida Las
uemaduras de espesor ompleto pueden tener varios aspe tos igura 13 Con
re uen ia m ima se notar una uemadura gruesa se a landa orreosa
independientemente de la ra a o el olor de la piel del pa iente igura 13 Esta
piel gruesa orreosa da ada se ono e omo es ara En los asos graves la piel
puede tener un aspe to ar oni ado on trom osis visi le oagula i n de los
vasos sangu neos igura 13 7
Figura 1 .5 uemadura de espesor completo.
igura 13 uemadura de espesor ompleto
Figura 1 . Este paciente sufrió quemaduras de espesor parcial y una de

espesor completo, caracterizada por su aspecto lanco y correoso.
igura 13 Este pa iente su ri uemaduras de espesor par ial una de espesor

ompleto ara teri ada por su aspe to lan o orreoso
Cortes a del Do tor e re u
Figura 1 .7 E emplo de una quemadura de espesor completo profunda

con car onización de la piel y trom osis visi le de los vasos sanguíneos.
igura 13 7 E emplo de una uemadura de espesor ompleto pro unda on

ar oni a i n de la piel trom osis visi le de los vasos sangu neos
Ha un error de on ep i n om n de ue las uemaduras de espesor ompleto

son indoloras de ido al he ho de ue la lesi n destru e las termina iones
nerviosas en el te ido a e tado En realidad los pa ientes on estas uemaduras
presentan grados varia les de dolor a ue las uemaduras de espesor ompleto
por lo general est n rodeadas por onas de uemaduras de espesor par ial
super ial Los nervios en estas regiones est n ntegros ontin an transmitiendo
sensa iones dolorosas Se re uieren el des ridamiento uir rgi o ompleto la
reha ilita i n intensiva en un entro espe iali ado

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aracterísticas de las uemaduras
uemaduras su d rmi as 424

Las uemaduras su d rmi as antes ono idas omo de uarto grado son
a uellas donde no s lo se ueman todas las apas de la piel sino tam i n la
grasa los m s ulos el hueso o los rganos internos su a entes igura 13 8
igura 13 9 Estas uemaduras son de he ho de espesor ompleto on da o
tisular pro undo pueden ser en e tremo de ilitantes des gurantes omo
resultado del da o a la piel los te idos estru turas su a entes El
des ridamiento signi ativo del te ido muerto o desvitali ado puede dar lugar a
de e tos e tensos de los te idos landos
Figura 1 . uemadura de cuarto grado.
igura 13 8 uemadura de uarto grado
Figura 1 . Las uemaduras subdérmicas son de espesor total con da o

profundo de los te idos. . iel. . rasa músculo y hueso subcut neos.
igura 13 9 Las uemaduras su d rmi as son de espesor total on da o pro undo

de los te idos A Piel B rasa m s ulo hueso su ut neos

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Evaluación de las uemaduras
Evalua i n de las uemaduras

Evalua i n primaria reanima i n
El prop sito de la revisi n primaria es valorar de manera sistem ti a tratar las
a e iones ue ponen en riesgo la vida en orden de importan ia para onservarla
El m todo de ABCDE hemorragia e anguinante v a rea respira i n ir ula i n
dis apa idad e posi i n am iente de aten i n de los traumatismos se apli a al
pa iente on uemaduras si ien onlleva desa os ni os en ada paso de la
reanima i n
Las uemaduras ma ores a menudo son de alta mor ilidad Sin em argo adem s
del ompromiso rela ionado de la v a a rea o la respira i n por la uemadura en
s no son lesiones ue t pi a o inmediatamente pongan en riesgo la vida El aspe to
total de las uemaduras puede ser espe ta ular e in luso grotes o El proveedor
de aten i n prehospitalaria omple a de er estar al tanto de ue el pa iente
tam i n pudo ha er su rido un traumatismo me ni o presente otras lesiones
menos aparentes ue onstitu en una amena a m s inmediata para la vida
Deten i n de la hemorragia e terna grave

Los pa ientes on uemaduras se onsideran pa ientes de trauma e in luso
podr an ha er su rido lesiones di erentes a las t rmi as Las uemaduras son
o vias a ve es intimidantes pero es vital valorar otras lesiones internas menos 42
o vias ue pueden de manera m s inmediata poner en riesgo la vida Por
e emplo en el intento de es apar a la uemadura los pa ientes pueden lan arse
por las ventanas de los edi ios los elementos de la estru tura in endiada pueden
olapsarse aerles en ima o pueden uedar atrapados entre los restos ardientes
de una olisi n de veh ulos En todos estos asos el pa iente puede ha er su rido
tanto uemaduras omo traumatismos vin ulados La amena a inmediata para la
vida a e en la hemorragia por la lesi n traum ti a no en la uemadura
V a a rea
La lesi n t rmi a orresponde a un su grupo de las traum ti as agudas omo
en todos los pa ientes de traumatolog a es de vital importan ia la aten i n de la
v a a rea La lesi n t rmi a por e posi i n aguda a una ama puede ausar edema
de la v a a rea por arri a del nivel de las uerdas vo ales o luirla Por lo tanto se
re uiere una evalua i n uidadosa ini ial ontinua Los proveedores de aten i n
hospitalaria ue posi lemente e perimenten tiempos de transporte prolongados
ne esitan ser parti ularmente vigilantes en uanto a la evalua i n de la v a a rea
u o tratamiento en el pa iente uemado es m s di il uando ha preo upa i n

por la a e i n por el humo o uando la lesi n t rmi a ini ial orresponde a un
in endio en un espa io errado s de 30 de los pa ientes on lesi n t rmi a
ue ingresa a entros de aten i n de uemados en Estados nidos presenta lesi n
on omitante por inhala i n de humo 12 La lesion t rmi a dire ta a la v a
respiratoria alta ausa orma i n de edema ue lleva a un aumento de volumen
progresivo de la mu osa e in rementa la resisten ia al ingreso de aire durante la
inhala i n Ini ialmente se de e administrar o geno humidi ado al 100 a todo
pa iente uando no ha signos de di ultad respiratoria o via El pa iente de e ser
o eto de inspe i n e haustiva on parti ular aten i n a la presen ia de eleva i n
de la pared tor i a uemaduras ir un eren iales del tron o ue ui s
restrin an di ho movimiento la ventila i n
Se re uiere intu a i n endotra ueal en los pa ientes on di ultad respiratoria

aguda a uellos on di ultad respiratoria re iente uienes su rieron
uemaduras de la ara o el uello ue pudiesen ausar edema o stru i n de la
v a a rea Es imperativo prestar aten i n parti ular a la olumna ervi al en
espe ial en pa ientes ue su rieron una lesi n por una e plosi n o un a idente de
de elera i n
Si el pa iente se en uentra intu ado de en e er erse pre au iones espe iales

uando se asegura el tu o endotra ueal ET para prevenir su despla amiento o
e tu a i n inadvertidos Despu s de uemaduras a iales la piel de la ara a
menudo se desprende o e uda uido lo ue ha e ine iente la a i n adhesiva
para asegurar el tu o ET ue se puede ar utili ando dos intas um ili ales
igura 13 10A o segmentos de e uipos de veno lisis envueltos alrededor de la
a e a na por i n de e vendarse so re el o do la segunda de a o igura
13 10B Tam i n son ade uados los dispositivos omer iales de tela vel ro
Figura 1 .1 Los proveedores de atención prehospitalaria pueden usar

cinta umbilical o tubos para asegurar un tubo E si el paciente
presenta uemaduras en la cara. . inta umbilical. . ubo .
igura 13 10 Los proveedores de aten i n prehospitalaria pueden usar inta

um ili al o tu os IV para asegurar un tu o ET si el pa iente presenta uemaduras
en la ara A Cinta um ili al B Tu o IV
espira i n
Como en ual uier pa iente de trauma la respira i n se puede a e tar de manera
adversa por pro lemas tales omo ra turas ostales neumot ra otras heridas
del t ra En el aso de una uemadura ir un eren ial de la pared tor i a su
distensi ilidad disminu e progresivamente hasta tal grado ue inhi e la apa idad
inhalatoria del pa iente en u o aso de en ha erse es arotom as r pidas de la
pared tor i a na es arotom a es un pro edimiento uir rgi o ue impli a ha er
una in isi n a trav s de la es ara dura de la uemadura lo ue permite ue sta

el t ra se e pandan despla en on los movimientos respiratorios del pa iente
Cir ula i n
El pro eso de evalua i n tratamiento de la ir ula i n in lu e determinar la
presi n arterial la valora i n de las uemaduras ir un eren iales v ase la
se i n de uemaduras ir un eren iales en este ap tulo el esta le imiento de
at teres IV La medi i n pre isa de la presi n arterial se di ulta o ha e imposi le 42
en las e tremidades on uemaduras si se puede o tener la presi n arterial tal
ve no re e e orre tamente la i ra arterial sist mi a por las uemaduras de
espesor ompleto el edema de las e tremidades In luso si el pa iente tiene una
presi n arterial ade uada la per usi n distal de una e tremidad puede disminuir
r ti amente por las lesiones ir un eren iales Las e tremidades uemadas de en
elevarse durante el transporte para disminuir el grado de edema
Se ne esita esta le er dos at teres IV de gran ali re apa es de proveer una

velo idad de u o alta para la reanima i n on vol menes grandes ante
uemaduras ue a e tan m s del 20 de la super ie orporal total Idealmente
di hos at teres no de en olo arse a trav s del te ido uemado o en un sitio
ad a ente sin em argo es apropiado apli arlos so re la uemadura si no se
dispone de sitios alternos Cuando se olo a un at ter en una uemadura o er a
de en tomarse medidas espe iales para asegurar ue no se desalo e
inadvertidamente Las intas adhesivas ap sitos ue se usan por lo general para
ar at teres IV ser n ine a es uando sean apli ados so re te ido uemado o
en un sitio ad a ente Los medios alternativos para ar di has v as endovenosas
in lu en vendar el sitio on gasas de erli o Co an En algunos pa ientes el
proveedor de aten i n prehospitalaria tal ve no pueda o tener un a eso venoso
El a eso intra seo IO es un m todo alternativo on a le para administrar
solu iones IV as omo analgesi os
Dis apa idad

na uente de dis apa idad neurol gi a ue pone en riesgo la vida ue es
parti ular en las v timas de uemaduras es el e e to de las sustan ias t i as
inhaladas omo el mon ido de ar ono el ianuro de hidr geno gaseoso ue
pueden produ ir as ia v ase la se i n so re lesiones por inhala i n de humo
Val rese al pa iente en uanto a d its neurol gi os motores omo se har a

on ual uier otro de trauma se de e identi ar e inmovili ar las ra turas de
huesos largos despu s de apli ar una s ana o ap sito limpios a la e tremidad
uemada eali e restri i n de la movilidad verte ral si sospe ha una lesi n
poten ial de la olumna verte ral
E posi i n am iental
La siguiente prioridad es e poner al pa iente de manera ompleta Toda o er a
de e retirarse on rapide por el edema en desarrollo gradual so re las onas
uemadas ue ausar ue a t en omo andas de onstri i n omprometan
la ir ula i n distal En el aso de un traumatismo me ni o permita retirar la ropa

del pa iente para identi ar lesiones ue podr an permane er o ultas En una
v tima de uemadura el retiro de la ropa puede poten ialmente tener un
ene io terap uti o La ropa las o as pueden retener alor residual ue
pudiese ontinuar lesionando al pa iente Despu s de una uemadura u mi a la
ropa termina humede i ndose on la sustan ia ue las produ o En el aso de
uemaduras u mi as el mane o inapropiado de la ropa de la v tima ue se ha
saturado on un material poten ialmente peligroso puede ausar lesi n de am os
el pa iente el proveedor de aten i n prehospitalaria
Es r ti o regular la temperatura am iental uando se atiende a pa ientes on

uemaduras e tensas ue no pueden retener el alor de su propio uerpo son
e tremadamente sus epti les a la hipotermia La uemadura ausa vasodilata i n
ut nea ue a su ve permite una ma or p rdida de alor Adem s omo las
heridas supuran por lo tanto presentan es ape de l uidos la evapora i n
e a er a m s la p rdida de alor orporal del pa iente H gase todo es uer o por
onservar la temperatura orporal Apli ue varias apas de venda es antenga el
ompartimiento del pasa ero de la am ulan ia en ue se ha e el transporte o el
veh ulo a reo ti ios independientemente de la po a del a o Como regla
general si los proveedores de aten i n prehospitalaria est n modos enton es la
temperatura am iental no es su ientemente alta para el pa iente
Despu s de on luir la evalua i n primaria el siguiente o etivo es terminar la
se undaria ue en un pa iente on lesi n por

ISBN 9781284103304
Evaluación de las quemaduras
uemadura no es di erente de la de ual uier otro de trauma El proveedor de 427

aten i n prehospitalaria de e ha er una evalua i n ompleta de a e a a pies del
pa iente El aspe to de las uemaduras puede ser espe ta ular no o stante estas
heridas por lo general no ponen en riesgo la vida de inmediato Es ne esario
ha er una evalua i n e haustiva sistem ti a igual ue on ual uier otro
pa iente de trauma Se intentar el a eso IV pero no de e ha er retraso en el
transporte a una instala i n de aten i n de urgen ias por la in apa idad de
esta le er di ho a eso Si el tiempo de transporte a la instala i n m s er ana es
menor de 0 minutos no de e retrasarse para us ar el a eso IV Si se esta le e
de e administrarse solu i n de la tato de inger a una velo idad de 00 mililitros
por hora mL h en un adulto 2 0 mL h en un ni o ma or de a os
C l ulo del tama o de la uemadura evalua i n

na ve ue on lu en las evalua iones primaria se undaria se ha e una
inspe i n uidadosa de las heridas por uemadura on limpie a previa Es
ne esario el l ulo del tama o de la uemadura para reanimar al pa iente
apropiadamente prevenir las ompli a iones vin uladas on el sho
hipovol mi o se undario Tam i n se usa la determina i n del tama o de la
uemadura omo re urso para estrati ar la gravedad del pa iente ha er su
sele i n El m todo m s ampliamente apli ado es la regla de las nueves ue se
rige por el prin ipio de ue las prin ipales regiones del uerpo en un adulto se
onsideran de 9 del total igura 13 11 El perin o regi n genital representa el
1
Figura 1 .11 egla de los nueve.
igura 13 11 egla de los nueve
Las uemaduras se pueden valorar utili ando la regla de las palmas igura 13 12
una pr ti a mu antigua ue ha sido ampliamente a eptada para al ular el
tama o de las uemaduras m s pe ue as Sin em argo no ha ido a epta i n
uni orme de lo ue de ne una palma u tan grande es 13 La super ie
promedio de la palma sola sin in luir los dedos en e tensi n es de 0 de la SCT
en los hom res 0 4 en las mu eres El in luir la ara palmar de todos los dedos
e tendidos unto on la palma aumenta a 0 8 de la super ie orporal total SCT
en hom res 0 7 en mu eres 13 Adem s de las di eren ias de se o en el tama o
en la palma de la mano su dimensi n tam i n var a on respe to al peso orporal
Con orme el ndi e de masa orporal I C del pa iente aumenta tam i n lo ha e 428
la super ie ut nea total del uerpo el por enta e de SCT de la palma
disminu e 14 Por lo tanto en la ma or parte de los asos la palma m s los dedos
del pa iente se pueden onsiderar de apro imadamente 1 de la SCT
Figura 1 .12 En la regla de las palmas se utiliza la palma del paciente más
los dedos para calcular las dimensiones de las quemaduras más
peque as.
igura 13 12 En la regla de las palmas se utili a la palma del pa iente m s los dedos
para al ular las dimensiones de las uemaduras m s pe ue as
ones Bartlett Learning otogra a por im erl Potvin
El l ulo del tama o de una uemadura en los ni os es di erente del de los

adultos por el aumento relativo de la SCT en la a e a Adi ionalmente el
por enta e de SCT de la a e a las e tremidades in eriores de los ni os di ere
on respe to a la edad La arta de Lund Bro der es un es uema ue toma en
uenta los am ios rela ionados on la edad en los ni os on su uso un
proveedor de aten i n prehospitalaria al ula la uemadura despu s determina
sus dimensiones on ase en la ta la de re eren ia a ompa ante igura 13 13 un
m todo ue re uiere tra ar un mapa de las uemaduras despu s onvertirlo a
una super ie orporal uemada al ulada La omple idad de este m todo lo
ha e de uso di il para una situa i n prehospitalaria
Figura 1 .1 arta de und- ro der.
igura 13 13 Carta de Lund Bro der
Adaptada de Lund C C Bro der N C Surg ne ol O stet 1944 79:3 2 3 8
Compresas
Antes del transporte las heridas de en u rirse on ap sitos El prop sito de los
ap sitos es prevenir la ontamina i n onstante el u o de aire so re las heridas
lo ue a udar a aliviar el dolor
Los ap sitos en orma de una ho a o ompresa se a est ril son su ientes antes
de transportar al pa iente Se olo an despu s varias apas de mantas so re los
ap sitos est riles para uemaduras para a udar al pa iente a onservar el alor
orporal No de en apli arse ung entos o remas t pi os de anti i ti os hasta
ue el pa iente ha a sido valorado por el personal del entro de aten i n de
uemados
Transporte
Los pa ientes on m ltiples lesiones adem s de sus uemaduras de en
transportarse en primer t rmino a un entro de trauma donde se pueden
identi ar las lesiones ue ponen en riesgo la vida de inmediato tratarse
uir rgi amente si es ne esario na ve esta ili ado en un entro de trauma el
pa iente on uemaduras se puede transportar a una instala i n espe iali ada
para la aten i n de nitiva de la uemadura su reha ilita i n En la Ameri an
Burn Asso iation el Ameri an College o Surgeons Aso ia i n estadounidense
para las uemaduras Colegio ameri ano de iru anos se identi aron riterios
para el transporte o traslado de pa ientes uemados a un entro de aten i n
espe iali ado omo se detalla en el e uadro 13 2 En regiones geogr as sin
a eso il a un

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valuación de las quemaduras
entro de uemados la dire i n m di a lo al determinar el destino pre erido 429

para tales pa ientes
e uadro 13 2 Lesiones ue re uieren aten i n en una unidad de

uemados
Los pa ientes on uemaduras e tensas de en re i ir aten i n en entros on

e perien ia re ursos espe iales El transporte ini ial o temprano a una
unidad de uemados da omo resultado una menor tasa de mortalidad
menos ompli a iones En una unidad de uemados se puede tratar a adultos
ni os o am os
El Comit de Trauma del Colegio Ameri ano de Ciru anos re omienda el env o
a una unidad de uemados de los pa ientes on lesiones ue umplen on los
siguientes riterios:
1 Por inhala i n
2 uemaduras de espesor par ial de m s del 10 de SCT
3 uemaduras de espesor ompleto ter er grado en pa ientes de ual uier
grupo de edad
4 uemaduras ue a e tan la ara las manos o los pies los genitales el
perin o arti ula iones ma ores
uemaduras el tri as in luidas a uellas por ra os
uemaduras u mi as
7 Lesiones por uemadura en pa ientes on a e iones m di as previas ue
pudiesen ompli ar el tratamiento prolongar la re upera i n o alterar la
mortalidad
8 Cual uier pa iente on uemaduras traumatismos on omitantes p e
ra turas en uien la lesi n por uemadura onlleva el m imo riesgo de
mor ilidad o mortalidad Si el traumatismo onlleva un ma or riesgo
inmediato ini ialmente se puede esta ili ar a los pa ientes en un entro
de trauma antes de enviarlos a una unidad de uemados
9 Los ni os on uemaduras ue se en uentren en hospitales sin personal o
e uipo ali ados para su aten i n
10 Lesi n por uemadura en los pa ientes ue re uerir n interven i n de
reha ilita i n espe ial so ial emo ional o a largo pla o
Datos del Ameri an College o Surgeons ACS Committee on Trauma: esour es or Optimal
Care o the In ured Patient: 1999 Chi ago: ACS 1998

ISBN 9781284103304
Tratamiento
Tratamiento
Cuidados ini iales de la uemadura
El paso ini ial en la aten i n de un pa iente uemado es detener el pro eso de
origen u o m todo m s e a apropiado es la irriga i n on antidades
opiosas de agua a temperatura am iente La apli a i n de hielo detendr la
uemadura propor ionar analgesia pero tam i n aumentar el grado de da o
tisular en la ona de estasis por lo ue est ontraindi ado e uadro 13 3 etire
toda ropa o er a di hos art ulos onservan alor residual ontinuar n
uemando al pa iente Adem s las o as pueden onstre ir los dedos o las
e tremidades uando los te idos empie en a presentar edema
e uadro 13 3 En riamiento de una uemadura
n t pi o poten ialmente ontrovertido es la pr ti a de en riamiento de una

uemadura Varios investigadores han valorado el e e to de diversos m todos
de en riamiento so re el aspe to mi ros pi o del te ido uemado as omo
su impa to so re la i atri a i n de la herida En un estudio los investigadores
on lu eron ue el en riamiento de la herida ten a un e e to en o so re la
1
herida por uemadura e perimental Las uemaduras tratadas on
en riamiento presentaron menos da o elular ue a uellas ue no se
en riaron
Los investigadores han podido medir dire tamente el impa to del

en riamiento so re la temperatura de la dermis uemada su estru tura
histol gi a al mi ros opio la i atri a i n de la herida En un estudio se
valoraron los resultados de diversos m todos de en riamiento Los
investigadores ompararon las uemaduras en riadas on agua orriente 1
C on la apli a i n de un gel disponi le en el omer io Cada uno de estos
m todos se apli de inmediato despu s de la uemadura as omo pasados
30 minutos despues El en riamiento inmediato on agua orriente tuvo asi el
do le de e a ia para disminuir la temperatura dentro del te ido uemado En
este estudio las heridas ue se en riaron tuvieron aspe to al mi ros opio
i atri a i n de la herida me ores a las tres semanas 1
El en riamiento intensivo on hielo es lesivo aumentar la lesi n del te ido a

da ado por la uemadura dato ue se mostr en un modelo animal en riar la
uemadura de inmediato por la apli a i n de hielo aus m s da o ue la
apli a i n de agua orriente sin tratamiento adi ional alguno 17 La apli a i n

de agua helada a una temperatura de 1 8 C aus m s destru i n h sti a
ue la o servada en uemaduras ue no re i ieron tratamiento de
en riamiento en a soluto En ontraste el en riamiento on agua orriente a
una temperatura de 12 18 C mostr menos ne rosis h sti a una ma or
velo idad de i atri a i n ue la o servada en uemaduras sin
en riamiento 18
na onsidera i n importante es ue la investiga i n so re el en riamiento se

reali en animales e perimentales las uemaduras tuvieron tama o
limitado Las dimensiones de la uemadura m s grande valorada
orrespondieron al 10 de la SCT
En resumen no todos los m todos de en riamiento de uemaduras son

e uivalentes En el onte to prehospitalario puede ha erse el en riamiento
para detener el pro eso agudo de uemadura sin em argo no de e
e tenderse mu ho a ue uando es mu intensivo llevar al da o h sti o
Adem s el en riamiento en pro eso m s all del ue detiene el pro eso
agudo de uemadura ontri uir a la hipotermia en los pa ientes on
uemaduras grandes Otro riesgo poten ial del en riamiento de una
uemadura es ue en el pa iente on am os uemaduras traumatismos
me ni os es prede i le la hipotermia sist mi a sus e e tos lesivos so re la
apa idad sangu nea para ormar un o gulo
Para u rir e a mente una uemadura re iente se apli an ap sitos est riles no
adherentes se u re la ona on una s ana se a limpia Si no se dispone de
una on a ilidad utili e una ata uir rgi a ampos toallas o una manta de
res ate de a lar est riles El ap sito evitar la ontamina i n am iental a en
pro eso en tanto a udar a prevenir ue el pa iente e perimente dolor por el u o
de aire so re las termina iones nerviosas e puestas e uadro 13 4
e uadro 13 4 Prevenir el u o del aire so re la uemadura del

pa iente
La ma or a de los adultos ha e perimentado el dolor vin ulado on una aries

dental ue se intensi a uando se inhala aire so re el nervio e puesto En
una uemadura de espesor par ial se e ponen miles de ra es nerviosas las
orrientes de aire en el am iente produ en dolor al pa iente uando entran en
onta to on los nervios e puestos de la herida Al mantener las uemaduras
u iertas el pa iente e perimentar menos dolor
Los proveedores de aten i n prehospitalaria a menudo se han sentido

insatis e hos rustrados on la utili a i n simple de s anas est riles en una
uemadura Sin em argo no de en apli arse ung entos t pi os o los anti i ti os
t pi os onven ionales por ue impiden una inspe i n dire ta de la uemadura
Tales produ tos t pi os se retiran al ingreso al entro de uemados para permitir

la visuali a i n dire ta de la uemadura determinar su gravedad Adem s
algunos medi amentos t pi os pueden o sta uli ar la apli a i n de produ tos de
ingenier a de te idos para a udar a la i atri a i n de heridas
Los ap sitos on u ierta antimi ro iana en elevada on entra i n se han

onvertido en el prin ipal re urso de aten i n de las heridas en los entros para
pa ientes uemados igura 13 14 Tales ap sitos est n u iertos por una rmula
arg nti a ue se li era on el trans urso del tiempo durante varios d as uando es
apli ada a una herida por uemadura La plata li erada provee o ertura
antimi ro iana r pida de los mi roorganismos re uentes ue ontaminan e
in e tan las heridas e ientemente estos ap sitos se han adaptado de su uso en
entros de aten i n de pa ientes uemados a las apli a iones prehospitalarias
Estas grandes s anas antimi ro ianas se pueden apli ar on rapide a la
uemadura erradi ar ual uier mi roorganismo ontaminante un m todo de
aten i n de heridas ue permite al proveedor de aten i n prehospitalaria apli ar
un dispositivo no arma uti o ue disminu e mu ho la ontamina i n de la
herida por uemadura en los 30 minutos posteriores 19 21 Las venta as de estos
ap sitos son m s evidentes en espa ios naturales apli a iones militares por su
dimensi n ompa ta peso ligero Se puede u rir a un adulto ompleto on
ap sitos impregnados en anti i ti o ue se onservan en un re ipiente del
tama o de un so re de papel manila on peso m nimo
Figura 1 .1 Apósito Acticoat.
igura 13 14 Ap sito A ti oat
Cortes a de Smith Nephe
eanima i n on solu iones

La lesi n por uemadura ausa p rdida dire ta de la integridad elular li era i n
onstante de mediadores in amatorios ue produ en permea ilidad vas ular
un aumento de la presi n hidrost ti a mi rovas ular ue impulsa un gran e u o

de l uido desde el espa io intravas ular ha ia el intersti io El o etivo su a ente
de la reanima i n temprana on solu iones es restituir el volumen intravas ular
respaldar al pa iente durante la hipovolemia en las primeras 24 a 48 horas
La reanima i n de un pa iente on una lesi n por uemadura pretende no s lo 430

restaurar la p rdida del volumen intravas ular sino tam i n la restitu i n de las
p rdidas intravas ulares previstas a una velo idad ue simule la de las p rdidas
on orme se presentan e uadro 13 En los pa ientes de trauma el proveedor
de aten i n prehospitalaria restitu e el volumen ue el pa iente a perdi por
sangrado desde una ra tura a ierta o una v s era lesionada En ontraste uando
se trata al pa iente on una lesi n por uemadura el o etivo es al ular restituir
los l uidos ue a ha perdido as omo restaurar el volumen ue el proveedor de
aten i n prehospitalaria previ ue perder a durante las primeras 24 horas
siguientes La reanima i n temprana on solu iones en orma intensiva pretende
prevenir el progreso del pa iente hasta un estado de sho por uemadura
e uadro 13 eanima i n de un pa iente on lesi n por

uemadura
Se puede omparar on el llenado de un u o on es ape de agua a velo idad

onstante una v a de salida en su parte alta El o etivo es mantener el nivel
del agua en esa l nea Ini ialmente su pro undidad ser es asa ientras m s
tiempo se de e sin asisten ia menor ser el nivel del agua ma or la antidad
ue se tiene ue reponer El re ipiente ontinuar on uga de manera ue
una ve rellenado hasta el nivel ade uado ser ne esario agregar m s agua en
orma ontinua para mantener el nivel deseado
ientras m s tiempo trans urra sin reanimar el pa iente on una lesi n por
uemadura o ha erlo de manera in ompleta m s hipovol mi o se tornar
Por lo tanto re uerir ma or antidad de l uido para esta le er su nivel de
homeostasia na ve ue se reanima al pa iente el espa io vas ular
ontin a on uga en la misma orma ue el u o Para mantener el e uili rio
on este punto de homeostasia se ne esita administrar m s l uidos para
reponer las p rdidas onstantes
El pa iente adulto
El uso de solu iones IV en espe ial la de la tato de inger es la me or orma de
tratamiento ini ial del pa iente uemado La antidad de solu iones administrada 431
en las primeras 24 horas ue siguen a la lesi n orresponde por lo general a 2 a 4
mL ilogramo g de la SCT uemada usando s lo el total de la uemadura de
espesor par ial la ompleta Las re omenda iones a tuales son de ini iar la
reanima i n on solu iones a ra n de 2 mL g de la SCT uemada Ha varias
rmulas ue gu an la reanima i n on solu iones en el pa iente uemado La m s
re ono ida es la de Par land ue provee 4 mL peso orporal en g el
por enta e de la ona uemada Es ne esario administrar la mitad de este volumen

en las primeras 8 horas siguientes a la lesi n la mitad restante durante las horas
8 a 24
Nota: la primera mitad de la solu i n se administra en 8 horas a partir del

momento en ue se lesion el pa iente no de a uel en el ue el proveedor de
aten i n prehospitalaria ini i su reanima i n Este detalle es en espe ial
importante en espa ios a iertos o onte tos militares donde puede ha er un
retraso ini ial del tratamiento Por e emplo si el pa iente a ude a aten i n de
urgen ia tres horas despu s de la lesi n on po a o ninguna administra i n de
solu iones es ne esario administrar la primera mitad del total al ulado durante
las siguientes in o horas Por lo tanto el pa iente ha r re i ido ese volumen
o etivo para la hora 8 despu s de la lesi n
Se pre ere la solu i n de la tato de inger a la salina normal al 0 9 para la

reanima i n de los pa ientes on uemadura ue suelen re uerir grandes
vol menes de solu iones IV Los pa ientes ue re i en grandes antidades de
solu i n salina normal en el trans urso de la reanima i n por una uemadura a
menudo presentar n una a e i n ono ida omo a idosis hiper lor mi a de ido
a las grandes antidades de loro presentes en la solu i n salina normal
C l ulo de las medidas de reanima i n por solu iones

Por e emplo onsidere a un pa iente mas ulino de 80 g ue su ri una
uemadura de ter er grado en 30 de su SCT ue se trata en el es enario po o
despu s de la lesi n Se de e al ular el volumen de reanima i n on solu iones
omo sigue:
N tese ue en esta rmula las unidades en ilogramos por iento se an elan

de modo ue s lo uedan mL lo ue lleva al l ulo de 4 mL 80 30 9 00 mL
na ve ue se al ula el total para 24 horas div dase entre 2
Cantidad de solu iones por administrarse durante el tiempo trans urrido desde la
lesi n a la hora 8 9 00 mL 2 4 800 mL
Para determinar la antidad para las primeras 8 horas divida el total entre 8:
Velo idad de la administra i n de solu iones durante las primeras 8 horas 4 800
mL 8 horas 00 mL hora
El re uerimiento de solu iones para el siguiente per odo horas 8 a 24 se al ula

omo sigue:
Cantidad de solu i n por administrar de las horas 8 a 24 9 00 mL 2 4800 mL
Para determinar la velo idad horaria en las 1 nales div dase el total entre 1 :
Velo idad de administra i n de uidos para las 1 horas nales 4800 mL 1

horas 300 mL hora
La regla de los die para la reanima i n de los pa ientes uemados

En un es uer o por simpli ar el pro eso de l ulo de los re uerimientos de
l uidos para pa ientes uemados en el onte to prehospitalario los
investigadores del S Arm Institute o Surgi al esear h Instituto de la armada
estadounidense de investiga i n uir rgi a se desarroll la regla de los die para
a udar a guiar la reanima i n ini ial on solu iones 22 Se al ula el por enta e del
rea de la super ie orporal uemada se redondea al m ltiplo de 10 m s
er ano Por e emplo una uemadura de 37 se redondear a a 40 el m ltiplo de
10 m s er ano El por enta e se multipli a despu s por 10 para o tener el
n mero de mL por hora de solu iones ristaloides As en el e emplo previo el
l ulo ser a 40 por 10 igual a 400 mL por hora Esta rmula se usa para adultos
ue pesan de 40 a 70 g Si el pa iente re asa este rango de peso por ada 10 g
de peso orporal por arri a de 70 g se administran 100 mL adi ionales por hora
Si se ompara la regla de los 10 on la rmula de Par land de inmediato se har

aparente ue los vol menes de l uidos al ulados di eren por una pe ue a
uant a Independientemente

ISBN 9781284103304
ratamiento
de u m todo se use para al ular los re uerimientos de l uidos el volumen 432

resultante es un apro imado de las ne esidades de l uidos el volumen real ue
se administra al pa iente de e a ustarse on ase en su respuesta l ni a
El pa iente pedi tri o

La reanima i n en ni os a menudo se ini ia as ndose en una SCT m s pe ue a
10 a 20 en ompara i n on la de los adultos 23 24 Los pa ientes pedi tri os
re uieren vol menes de l uidos intravenosos ma ores ue en adultos on
uemaduras de e tensi n similar En algunos asos los in ormes os ilan entre 8
2 mL g TBSA uemado 23 24 Las p rdidas de l uidos son
propor ionalmente ma ores en los ni os por su peso orporal pe ue o respe to
del o iente de la super ie orporal 2 Adem s los ni os presentan reservas
meta li as de glu geno menores en su h gado para mantener una glu emia
ade uada durante el per odo de reanima i n de la uemadura Por esos motivos
los ni os de er an re i ir una solu i n ue ontenga glu osa al IV D L a una
velo idad est ndar de mantenimiento adem s de los l uidos para reanima i n
de la uemadura
Inhala i n de humo: onsidera iones de la administra i n de l uidos

El pa iente on uemaduras t rmi as e inhala i n de humo re uiere
signi ativamente m s solu iones ue a uel sin la ltima 27 Se ha omuni ado ue
la reanima i n en este grupo re uiere signi ativamente m s solu iones en
ompara i n on uemaduras similares sin lesi n por inhala i n 27 28
Analgesia
Las uemaduras son en e tremo dolorosas omo tal re uieren aten i n
apropiada para el alivio del dolor on ini io en el am iente prehospitalario Se
re uerir n analg si os opia eos en dosis ade uadas omo el entanilo 1
mi rogramo g por g de peso orporal o la mor na 0 1 miligramo mg por g
de peso orporal para aliviar el dolor

ISBN 9781284103304

uemaduras el tri as
Las uemaduras el tri as son devastadoras on destru i n tisular su a ente
ne rosis ue a menudo no son aparentes por la lesi n ut nea vin ulada La
gravedad de una lesi n el tri a se determina por el volta e la orriente la v a de
u o de la orriente la dura i n en el punto de onta to su resisten ia
La lesi n el tri a es resultado de la orriente a sea alterna AC o dire ta DC de

a o 1 000 voltios V o alto 1 000 voltios volta e La orriente el tri a en
general sigue la v a de menor resisten ia a trav s de nervios vasos sangu neos
si ien una orriente de alto volta e puede tomar una v a dire ta entre el punto de
ingreso el piso La orriente se on entra en su punto de ingreso despu s
diverge vuelve a onverger antes de e tinguirse lo ue ausa el da o h sti o
m s grave en los sitios de onta to igura 13 1 Las heridas por ele tri idad de
alto volta e a menudo ar oni adas son pro undas de an una u ierta de olor
negro met li o en la piel La gravedad del da o h sti o es m ima alrededor de los
sitios de onta to on a e i n de rganos vitales en rela i n on la v a de la
orriente
Figura 1 .15 Paciente con una lesión de quemadura eléctrica por ca les
de alta tensión.
igura 13 1 Pa iente on una lesi n de uemadura el tri a por a les de alta

tensi n
En el tratamiento de las uemaduras el tri as los proveedores de aten i n

prehospitalaria de en tener en mente el re uerimiento de reanima i n on
solu iones ue por lo general no puede al ularse on la medi i n de la super ie
ut nea a e tada a ue el da o de los te idos su a entes a menudo se
su estima A menudo ha te ido desvitali ado e tenso ue involu ra te idos
mus ulares Con re uen ia las as ias ue rodean a los m s ulos a e tados
limitan su edema on presiones re ientes resultantes en el ompartimiento
a e tado lo ue puede rear un s ndrome ompartimental en la e tremidad
lesionada
La is uemia ontinua se undaria a la lesi n el tri a ini ial la presi n re iente

en el ompartimiento pueden ausar da o mus ular irreversi le despu s de seis a
o ho horas La ne rosis mus ular dentro del ompartimiento produ e ma or
li era i n de mediadores de tipo ito inas ue aumentan la permea ilidad
vas ular la e travasa i n de l uido ha ia el sitio de lesi n La li era i n de
mioglo inas del m s ulo ne r ti o pasa a la ir ula i n por el ri n ausa
o stru i n en los t ulos ole tores renales lleva a la insu ien ia renal aguda
Las lesiones por ele tri idad aplastamiento omparten mu has similitudes En
am as ha destru i n masiva de grandes grupos mus ulares on li era i n
resultante tanto de potasio omo de mioglo inas v ase el ap tulo Trauma
mus uloes uel ti o La li era i n de potasio por el m s ulo ausa un aumento
signi ativo de su on entra i n s ri a ue puede originar arritmias ard a as Las
i ras elevadas de potasio pueden ha er peligrosa e in luso ontraindi ar la
administra i n del rela ante mus ular despolari ante omo la su inil olina 29 Si
se re uiere la par lisis del pa iente por medios u mi os omo para la intu a i n
en se uen ia r pida se pueden usar agentes no despolari antes omo el

ve uronio o el ro uronio La mioglo ina es una mol ula mus ular ue a uda al 433
te ido para el transporte de o geno Cuando es li erada en el torrente sangu neo
en antidades onsidera les la mioglo ina es t i a para los ri ones puede
ausar su insu ien ia Esta a e i n mioglo inuria se mani esta por una orina
de olor t o re res o de ola igura 13 1
Figura 1 .1 a orina de un paciente después de una lesión eléctrica por

ca les de alta tensión. Presenta mioglo inuria después de la destrucción
muscular e tensa.
igura 13 1 La orina de un pa iente despu s de una lesi n el tri a por a les de

alta tensi n Presenta mioglo inuria despu s de la destru i n mus ular e tensa
Suphatthra China Shuttersto
Suelen llamarse a los proveedores de aten i n prehospitalaria para trans eren ias
entre hospitales de los pa ientes on lesiones el tri as A uellos on uemaduras
el tri as idealmente de en transportarse on una sonda vesi al olo ada
uienes presentan mioglo inuria re uieren la administra i n intensiva de
solu iones para mantener un gasto urinario ma or de 100 mL hora en los adultos
o un 1 mL g hora en los ni os para evitar una lesi n renal aguda Se administra
i ar onato de sodio en algunos asos para ha er m s solu le la mioglo ina en la
orina disminuir la pro a ilidad de lesi n renal sin em argo sigue siendo tema
de ontroversia su ene io real para la preven i n de la lesi n renal aguda
El pa iente on uemadura el tri a puede presentar tam i n lesiones me ni as

aso iadas Apro imadamente 1 de los pa ientes on lesiones el tri as tam i n
presenta algunas traum ti as una re uen ia ue se dupli a respe to de la
o servada en pa ientes uemados por otros me anismos 30 La mem rana
timp ni a puede romperse on di ultades auditivas resultantes La ontra i n
mus ular intensa sostenida tetania se presenta en las lu a iones de hom ro
ra turas por ompresi n de m ltiples niveles de la olumna verte ral as omo de
los huesos largos por ese motivo de e onsiderarse la restri i n de la
movilidad verte ral en a uellos on lesi n el tri a Las ra turas de huesos largos
de en inmovili arse uando se dete tan o tam i n se pueden sospe har
hemorragia intra raneal arritmias ard a as
Las uemaduras por ar o el tri o son resultado de un aire super alentado No

o stante de ido a la naturale a atastr a o ulta de las lesiones por
ondu i n es imperativo ue los proveedores de aten i n sanitaria mantengan
un elevado ndi e de sospe ha respe to de la presen ia de un tipo de lesi n por
transmisi n

Las uemaduras ir un eren iales del tron o o las e tremidades pueden produ ir
una a e i n ue pone en riesgo la vida o la e tremidad omo resultado de la
es ara gruesa inel sti a ue se orma Las uemaduras ir un eren iales del t ra
pueden onstre ir su pared hasta un grado en ue el pa iente se so o a por la
imposi ilidad de inspirar Las uemaduras ir un eren iales de las e tremidades
rean un e e to similar a un torni uete ue puede de ar a un ra o o una pierna
sin pulso Por lo tanto todas las lesiones ir un eren iales por uemadura de en
mane arse omo urgen ias transportar al pa iente al entro de aten i n de
uemados o al de trauma lo al si no se dispone del primero Como se dis uti
antes las es arotom as son in isiones uir rgi as ue se ha en a trav s de la
es ara de la uemadura para permitir la e pansi n de los te idos m s pro undos
la des ompresi n de los antes omprimidos a menudo de estru turas

vas ulares o luidas igura 13 17
Figura 1 .17 Se hacen escarotomías para li erar el efecto constrictor de

las quemaduras circunferenciales.
igura 13 17 Se ha en es arotom as para li erar el e e to onstri tor de las

434
Lesiones inhalatorias por humo
La prin ipal ausa de muerte en los in endios no es la lesi n t rmi a es la
inhala i n de humo t i o Cual uier pa iente on ante edente de e posi i n al
humo en un espa io errado de e onsiderarse en riesgo de presentar una lesi n
inhalatoria Las v timas on uemaduras en la ara o la presen ia holl n en el
esputo est n en riesgo de una lesi n por inhala i n de humo sin em argo la
ausen ia de tales signos no des arta el diagn sti o de una inhala i n t i a
e uadro 13 Es de vital importan ia mantener un elevado ndi e de sospe ha
por ue tal ve no se mani esten signos s ntomas durante d as despu s de la
e posi i n
e uadro 13 A e iones ue sugieren la inhala i n de humo
uemaduras en un espacio confinado

Confusión o agitación
uemaduras de cara o tórax
Cejas o vellos nasales chamuscados
Presencia de hollín en el esputo

onquera, pérdida de la voz o estridor
La lesi n por inhala i n es ausada por el vapor el aire aliente los gases o humos
t i os ue originan lesi n de v as a reas altas a as del par n uima pulmonar
to i idad sist mi a Dependiendo del onte to del in endio una gran variedad
de materiales sustan ias u mi as puede ser parte del pro eso de om usti n
mu hos de estos ompuestos pueden a tuar untos aumentar la lesi n la
mor ilidad La e tensi n de la lesi n se modi a por la uente de igni i n la
temperatura la on entra i n la solu ilidad de los gases generados
La orma i n de edema en la oro aringe las regiones ron uiales el par n uima
pulmonar ontri u e on mu hos de los e e tos de la lesi n por inhala i n de
humo El edema en pro eso ontri u e a la altera i n mi rovas ular ue inhi e el
inter am io de gases adem s puede o struir la oro aringe generar di ultad
respiratoria asimismo vuelve peligrosa di il una eventual intu a i n
Lesi n inhalatoria por gases t i os

Dos produ tos gaseosos son de importan ia l ni a el mon ido de ar ono el
ianuro de hidr geno am as mol ulas lasi adas omo as iantes por lo
tanto ue produ en la muerte elular por hipo ia Los pa ientes on as ia por
humo ue ontiene uno o am os de estos ompuestos presentar n un aporte
inade uado de o geno a los te idos a pesar de una presi n arterial ade uada
una le tura orre ta del o metro de pulso
on ido de ar ono
El mon ido de ar ono es un gas inodoro e in oloro produ ido por la om usti n
in ompleta de produ tos omo madera papel algod n ue se une a la
hemoglo ina on mu ha ma or a nidad ue el o geno Esta uni n ompetitiva a
la hemoglo ina disminu e el aporte de o geno a los te idos lleva a la hipo ia
grave en espe ial en a uellos on e tra i n elevada de o geno p e ere ro
ora n Los s ntomas de la inhala i n de mon ido de ar ono dependen de la
dura i n o gravedad de la e posi i n las i ras s ri as resultantes pueden ir de
una e alea leve a la on usi n la in ons ien ia las onvulsiones la muerte
e uadro 13 7 La instru i n tradi ional es ue los pa ientes into i ados on
mon ido de ar ono presentan una olora i n l si a ro o ere a
Lamenta lemente ste a menudo es un signo tard o no de e on arse en l
uando se onsidera el diagn sti o ue de er asarse en la uanti a i n dire ta
de la ar o ihemoglo ina en sangre venosa o arterial La in apa idad de
di eren iar entre la o ihemoglo ina la ar o ihemoglo ina limita el uso de la
o imetr a de pulso
e uadro 13 7 S ntomas de la into i a i n por mon ido de

ar ono
Leves
Cefalea
Fatiga
Náusea
Moderados
Cefalea grave
Emesis
Confusión
Mareo somnolencia
Aumento de la frecuencia cardíaca y ventilatoria
raves
Convulsiones
Coma
Paro cardiorrespiratorio
Muerte
Se dispone de dispositivos port tiles para medir el mon ido de ar ono ue

determinan de manera no invasiva su antidad presente en el torrente sangu neo
en un onte to prehospitalario igura 13 18 Estos aparatos son similares a los
o metros de pulso un ionan igual Los pa ientes por lo general se ue an de
s ntomas leves on on entra iones de 10 a 20 de ar o ihemoglo ina
Con orme aumenta la on entra i n de mon ido de ar ono en sangre los
s ntomas empeoran progresivamente Cuando re asa 0 a 0 se presentan
onvulsiones el oma la muerte
Figura 1 .1 ispositivo de detección

prehospitalaria de monó ido de
car ono, masimo, ad-57.
igura 13 18 Dispositivo de dete i n

prehospitalaria de mon ido de ar ono
masimo ad 7
Cortes a de la asimo Corporation
No se pueden usar o metros de pulso para guiar la dete i n o el tratamiento de

una into i a i n por mon ido de ar ono pues dar una le tura alsamente
normal o elevada por ue la dete i n de la o ihemoglo ina depende del an lisis
olorim tri o reali ado por el aparato se ve limitado por el olor similar de la
ar o ihemoglo ina
El tratamiento de la into i a i n por mon ido de ar ono es el retiro del pa iente

de su uente la administra i n de

ISBN 9781284103304
o geno Cuando se respira aire am iental 21 de o geno el uerpo elimina la 43

mitad del mon ido de ar ono en 2 0 minutos 31 Cuando el pa iente re i e
o geno al 100 la semivida del omple o mon ido de ar ono hemoglo ina
disminu e hasta 40 a 0 minutos 32
Es ontrovertido el uso del tratamiento on o geno hiper ri o pero puede

onsiderarse si no se logra la elimina i n del mon ido de ar ono seg n se
espera a on uso del normo ri o o geno al 100 El tratamiento hiper ri o
se provee en una mara espe ial on un es uema t pi o ue onsta de varias
se iones a 2 a 3 atm s eras de presi n Estudios limitados han mostrado una
me ora de las ompli a iones neurol gi as por la into i a i n por mon ido de
ar ono on el uso del tratamiento hiper ri o 33 En una revisi n de siete estudios
aleatorios se ompar el tratamiento on o geno hiper ri o el de o geno al
100 on resultados mi tos a er a de la me ora de las se uelas neurol gi as 34 En
la a tualidad la utilidad del tratamiento hiper ri o en las lesiones por inhala i n
es ontrovertida s lo de er a onsiderarse on una ase espe a del pa iente
si el tratamiento on o geno normo ri o no logra una elimina i n ade uada del
mon ido de ar ono ha a e i n neurol gi a su a ente signi ativa omo
resultado de la e posi i n
Cianuro de hidr geno

Se produ e ianuro gaseoso por la om usti n de pl sti os o poliuretano La
into i a i n por ianuro a e ta a los pro esos elulares de produ i n de energ a e
impide a las lulas orporales usar el o geno El ianuro de hidr geno inhi e la
o igena i n elular on ano ia h sti a resultante ausada por la inhi i i n
reversi le de la en ima ito romo o idasa El pa iente puede morir por as ia a
pesar de ontar on antidades ade uadas de o geno disponi les en la sangre
Los s ntomas de into i a i n por ianuro in lu en altera i n de la on ien ia
mareo e alea ta ui ardia o ta uipnea Los pa ientes on into i a i n por
mon ido de ar ono por un in endio estru tural tam i n de en onsiderarse en
riesgo de into i a i n por ianuro
El tratamiento de la into i a i n por ianuro es la administra i n r pida de un

ant doto el pre erido un medi amento ue se une dire tamente a la mol ula de
ianuro la torna ino ua la hidro o o alamina C ano it ue elimina la to i idad
del ianuro por di ha uni n la orma i n de iano o alamina vitamina B12 ue
es at i a disponi le para uso prehospitalario en Europa Estados nidos n
segundo agente uelante ue se ha utili ado en Europa para la into i a i n por
ianuro es el edetato di o lti o sin em argo uando se administra en ausen ia

de into i a i n por ianuro onlleva el riesgo de to i idad del o alto
El e uipo ant doto de ianuro tradi ional en Estados nidos ha sido el Lill it o el
Pasadena it puede a n usarse en algunos onte tos desarrollado en el
de enio de 1930 ue se en ontr e a para tratar animales into i ados on una
dosis 21 ve es ma or ue la letal del ianuro 3 El prop sito de este ant doto es
indu ir la orma i n de un segundo derivado t i o metahemoglo ina en la
sangre del pa iente Este produ to t i o terap uti o se une on el ianuro
permite ue el uerpo lo deto i ue lentamente lo e rete
El Lill it ontiene tres medi amentos El primero por administrar a las v timas de
into i a i n por ianuro es un nitrito a sea de amilo o s di o am os in luidos El
nitrito de amilo se presenta en una ampolleta ue se a re li era vapores ue el
pa iente inhala el nitrito de sodio ue se administra IV es el m todo pre erido
una modalidad m s e a ue evita la e posi i n de los proveedores de aten i n
sanitaria a los vapores del nitrito de amilo Estos nitritos am ian algo de la
hemoglo ina del pa iente a una orma llamada metahemoglo ina ue atrae al
ianuro ale ndolo del sitio de su a i n t i a en las mito ondrias elulares na
ve ue el ianuro se une a la metahemoglo ina la mito ondria puede de nuevo
empe ar a produ ir energ a para la lula In ortunadamente la metahemoglo ina
es t i a por ue no transporta o geno a las lulas omo la hemoglo ina normal
on de remento en el aporte de o geno ue puede e a er ar la hipo ia tisular
vin ulada on el aumento de la on entra i n s ri a de mon ido de ar ono ue
la v tima puede tam i n presentar omo resultado de la inhala i n de humo 3 37
El ter er medi amento en el e uipo es el tiosul ato de sodio ue se administra IV

despu s del nitrato El tiosul ato el ianuro de la metahemoglo ina se
ragmentan hasta tio ianato ue se e reta on seguridad en la orina del pa iente
De ido a la to i idad de la metahemoglo ina el tiempo re uerido para

administrar el Lill it ompleto la hidro o o alamina se ha onvertido en el
ant doto pre erido para el tratamiento de la into i a i n por ianuro
Lesi n pulmonar indu ida por sustan ias t i as 43

En t rminos simpli ados el humo es produ to de la om usti n in ompleta esto
es un ompuesto u mi o en pe ue as part ulas Las sustan ias u mi as en el
humo rea ionan on el epitelio de la tr uea los pulmones da an a las lulas
38 40 de las v as a reas Los ompuestos omo el amonia o el loruro de hidr geno
el di ido de a u re orman idos orrosivos l alis uando se inhalan

41
rea ionan on agua Estas sustan ias t i as ausan ne rosis de las lulas
epiteliales ue revisten la tr uea los ron uiolos Normalmente esas lulas
presentan estru turas nas a manera de pelos pe ue os llamadas ilios So re
estos ilios se en uentra una apa de mo o ue aptura transporta normalmente
los detritos inhalados a la oro aringe desde donde se degluten ha ia el tra to
digestivo Varios d as despu s de la lesi n por inhala i n estas lulas mueren

sus detritos por lo general se a umulan en lugar de eliminarse El resultado es un
aumento de las se re iones el taponamiento de las v as a reas on mo o
detritos elulares una ma or tasa de neumon a ue pone en riesgo la vida
Tratamiento prehospitalario
El elemento ini ial m s importante de la aten i n de un pa iente on e posi i n
al humo es determinar la ne esidad de intu a i n orotra ueal Se re uiere
revalua i n ontinua de la permea ilidad de la v a a rea para dete tar signos en
desarrollo de su o stru i n El am io en las ara ter sti as de la vo la di ultad
para eliminar se re iones la sialorrea son signos de o lusi n inminente de las
v as a reas Siempre ue est en duda la permea ilidad de la v a a rea el
proveedor de aten i n prehospitalaria puede pro eder a asegurarla median te
intu a i n orotra ueal 42 43 En algunos asos puede re uerirse intu a i n en
se uen ia r pida si se permite para tratar la v a a rea En el aso de tiempos
prolongados de transporte de e onsiderarse a udir a una agen ia sanitaria on
apa idad para proveer el tratamiento de nitivo de la v a a rea
Los pa ientes on inhala i n de humo de en transportarse a entros de aten i n

de uemados in luso en ausen ia de uemaduras ut neas En tales entros se
trata un gran volumen de pa ientes on inhala i n de humo se o re en ormas
ni as de ventila i n me ni a en o asiones o igenoterapia hiper ri a
Lesi n por r o
Las lesiones por r o son resultado de la ongela i n dire ta del te ido o la
e posi i n r ni a a temperaturas a as ligeramente por arri a del punto de
ongela i n La ongela i n es una orma m s grave de lesi n por r o ausada
por la orma i n dire ta de ristales de hielo en el entorno elular on
deshidrata i n o lusi n mi rovas ular Adem s del da o elular dire to la
ongela i n ausa is uemia tisular progresiva ue ontri u e a una p rdida de
te ido m s tard a
La e posi i n dire ta a una temperatura a a produ e la orma i n de ristales de

hielo e tra e intra elulares ue ausan un am io de dire i n osm ti a
transmem rana ue desv a agua desde el interior de la lula ausa
deshidrata i n intra elular este en meno a e ta a los ele tr litos ausa
am ios en la on orma i n de prote nas l pidos dentro de la lula Adem s de
sus e e tos elulares dire tos la temperatura a a a e ta la ir ula i n
mi rovas ular La ongela i n ausa una vaso onstri i n transitoria tanto de
arteriolas omo de v nulas on o lusi n reini io del riego sangu neo Se ree ue
este pro eso se rela iona on la produ i n de mediadores de la lesi n tisular
omo las espe ies rea tivas de o geno
La lesi n grave lleva al edema progresivo la p rdida del rango de movimiento

on progreso hasta la ne rosis tisular gangrena en un momento dado p rdida
h sti a de espesor total on ongela i n onstante El tratamiento ini ial de la

lesi n por ongela i n es un alentamiento r pido de los te idos a e tados Es
inade uado el re alentamiento espont neo gradual en parti ular para las lesiones
m s pro undas Se puede lograr el re alentamiento r pido por inmersi n del te ido
en un ontenedor grande on agua a 40 42 C ue se de e per i ir omo aliente
pero no demasiado para la mano normal Es importante la analgesia ade uada a
ue el pro eso de re alentamiento puede en o asiones ser doloroso Despu s del
alentado la piel a e tada de e limpiarse se arse elevarse para disminuir al
m nimo el edema De e tenerse uidado para evitar la ul era i n por presi n
A uso in antil
Las lesiones por uemadura son la ter era ausa m s re uente de muerte en los
ni os 4 Apro imadamente 20 de los a usos in antiles son resultado de
uemaduras inten ionales La ma or a de los ni os uemados de manera
inten ional tiene de 1 a 2 a os de edad 44 En mu has urisdi iones se re uiere
ue los proveedores de aten i n m di a in ormen de los asos de sospe ha de
a uso in antil
La orma m s re uente de uemadura ue se o serva en el a uso in antil es la de

inmersi n or ada ue suele o urrir uando un adulto mete al ni o en agua
aliente a menudo omo astigo durante el entrenamiento para el uso del
e usado 4 Las es aldaduras por inmersi n suelen ser pro undas por la
e posi i n prolongada de la piel aun ue la temperatura del agua pudiese no ser
tan alta omo en otras ormas de uemaduras Los a tores ue determinan la
gravedad de la lesi n in lu en la edad del pa iente la temperatura del agua la
dura i n de la e posi i n El ni o puede su rir uemaduras de pro undidad par ial
o espesor ompleto de las manos o pies on un patr n en guante o to illera Tales
datos son en espe ial de sospe ha uando las uemaduras son sim tri as
are en de patrones de salpi adura igura 13 19 igura 13 20 4 En asos de
es aldadura inten ional el ni o e ionar uertemente ra os piernas en una
postura de ensiva por temor o dolor El patr n resultante de uemadura respeta
los pliegues de e i n de la osa popl tea rodillas la ante u ital odos as de la
ingle Tam i n se notaran l neas de nidas de demar a i n entre el te ido uemado
no ue esen ialmente indi an una sumersi n igura 13 21 47 48
Figura 1 .19 as líneas rectas del patrón de quemadura y la ausencia de

marcas de salpicaduras indican que esta quemadura es resultado de
a uso. A. ista lateral. . ista posterior.
igura 13 19 Las l neas re tas del patr n de uemadura la ausen ia de mar as de

salpi aduras indi an ue esta uemadura es resultado de a uso A Vista lateral B
Vista posterior
Figura 1 .2 El respeto de las zonas de e ión y las líneas de demarcación

ien de nidas entre la piel quemada y no, indican que este ni o esta a
en una posición defensiva, muy e ionada, antes de la lesión. Tal postura
indica que la escaldadura no es accidental.
igura 13 20 El respeto de las onas de e i n las l neas de demar a i n ien

de nidas entre la piel uemada no indi an ue este ni o esta a en una posi i n
de ensiva mu e ionada antes de la lesi n Tal postura indi a ue la es aldadura
no es a idental
Figura 1 .21 Escaldadura de tipo to illera del pie de un ni o, que indica

una lesión de quemadura por inmersión intencional, compati le con el
a uso infantil.
igura 13 21 Es aldadura de tipo to illera del pie de un ni o ue indi a una lesi n

de uemadura por inmersi n inten ional ompati le on el a uso in antil
En las lesiones por es aldadura a idental las uemaduras presentar n

pro undidad varia le ordes irregulares a uellas pe ue as ale adas de las
grandes ue indi an salpi aduras 49

ISBN 9781284103304
uemaduras por onta to 437

Las uemaduras por onta to onstitu en el segundo me anismo m s re uente
de lesi n por uemadura en los ni os a sea a idental o inten ional Todas las
super ies orporales presentan alg n grado de urvatura Cuando o urre una
uemadura por onta to a idental su origen ha e onta to on la super ie
orporal urva El instrumento de la uemadura se re e a uera de la super ie
urva o la v tima se retira La lesi n resultante tiene un orde una pro undidad
de uemadura irregulares Cuando un ni o es o eto de una uemadura por
onta to inten ional el implemento usado se omprime ontra su piel La lesi n
resultante tiene l neas ien de nidas de demar a i n entre el te ido uemado
no una pro undidad uni orme 48 Los o etos usuales involu rados en las 438
uemaduras por onta to in lu en pin as para ri ado del a ello plan has de
vapor radiadores ollas sartenes alientes
uemaduras por radia i n

La gravedad de las uemaduras produ idas por las diversas ormas de radia i n es
produ to de la antidad de energ a a sor ida por el te ido o etivo Las diversas
ormas de radia i n in lu en a la ele tromagn ti a los ra os los ra os gama
las part ulas ue trans eren grados varia les de energ a a los te idos
Adi ionalmente algunas ormas de radia i n p e Ele tromagn ti a pueden
atravesar los te idos de un individuo sin ning n da o resultante En ontraste
otras ormas de radia i n p e E posi i n a neutrones se a sor en por el te ido
o etivo dan omo resultado una lesi n signi ativa Es la a sor i n de la
radia i n la ue ausa da o al te ido La apa idad de a sor i n de la radia i n es
m s lesiva ue la dosis real de sta Dosis e uivalentes de distintas ormas de
radia i n ausar n e e tos notoriamente di erentes en un individuo
La e posi i n t pi a a la radia i n o urre en el onte to de un in idente industrial u

o upa ional Sin em argo on la amena a re iente del terrorismo glo al la
detona i n de un dispositivo de dispersi n de radia i n e plosivo onven ional
on material radioa tivo agregado o un dispositivo nu lear pe ue o improvisado
onstitu en posi ilidades V ase el ap tulo E plosiones armas de destru i n
masiva para m s detalles
La detona i n de un arma nu lear en una ona metropolitana por otro lado

lesionar a matar a a mu has personas por tres me anismos: uemaduras
t rmi as por la lluvia de uego ini ial destru i n supers ni a por el estallido ue
ausa traumatismos ontusos penetrantes la radia i n La mortalidad por una
om ina i n de uemaduras t rmi as por radia i n es ma or ue ual uiera de

ellas en orma aislada de igual magnitud La om ina i n de uemaduras t rmi as
por radia i n tiene un e e to sin rgi o so re la mortalidad 0
Los materiales radia tivos onstitu en un tipo de sustan ias peligrosas mu has
de las prioridades ini iales son las mismas ue para ual uier pa iente e puesto:
utili ar el e uipo de prote i n personal apropiado retirar al pa iente de la uente
de ontamina i n retirar las ropas ontaminadas e irrigarlo on agua e uerde
ue ual uier ropa retirada de e onsiderarse ontaminada mane arse on
pre au i n Se ha e la irriga i n uidadosamente para retirar ual uier detrito
radia tivo de part ulas de las regiones ontaminadas sin e tender la lesi n a
super ies orporales no ontaminadas La irriga i n de e ontinuar hasta ue se
ha a disminuido al m nimo la ontamina i n hasta un estado esta le seg n se
determina por un arrido de uerpo total on un ontador eiger 1
La e ep i n a este es uema es la del pa iente ue su ri un traumatismo ma or

adem s de la lesi n por radia i n en u o aso se le de e retirar la ropa de
inmediato tratar la lesi n traum ti a esta ili arlo A uellos on uemaduras
de en ser o eto de reanima i n on solu iones similar a la de ual uier otro
pa iente on una lesi n por uemadura A uellos irradiados pueden e perimentar
emesis diarrea ue re uerir n un in remento en las solu iones de reanima i n
Las onse uen ias siol gi as de la irradia i n de todo el uerpo onstitu en el

llamado s ndrome de radia i n aguda S A u os s ntomas ini iales suelen
apare er horas despu s de la e posi i n Las lulas del uerpo ue son las m s
sensi les a los e e tos de la radia i n son a uellas ue por lo general presentan
una divisi n r pida se en uentran en la piel el tu o digestivo la m dula sea
por lo tanto tales te idos rganos presentan los primeros signos del S A En unas
uantas horas despu s de su e posi i n signi ativa a la radia i n el pa iente
e perimenta n usea emesis dolor a dominal tipo li o Se re uiere el
tratamiento intensivo on solu iones para prevenir la apari i n de insu ien ia
renal En los siguientes d as el pa iente puede presentar diarrea sanguinolenta
is uemia intestinal una in e i n avasalladora por lo ue ui s muera La
m dula sea es en e tremo sensi le a los e e tos de la radia i n detendr la
produ i n de leu o itos ne esarios para lu har ontra las in e iones las
pla uetas ne esarias para ormar o gulos sangu neos Las in e iones
ompli a iones hemorr gi as resultantes suelen ser atales
Despu s de un su eso nu lear puede ha er disposi i n es asa de provisiones IV

om as de in usi n e instala iones m di as re eptoras Si el proveedor de
aten i n prehospitalaria no puede dar al pa iente reanima i n IV ste de e ser
o eto de ella on solu iones por v a oral De e alentarse a un pa iente
ooperador para e er una solu i n salina e uili rada a n de mantener un gasto
urinario elevado alternativamente se pueden administrar solu iones por sondas
nasog stri a o naso e unal Las solu iones salinas e uili radas para su
administra i n oral in lu en a la de o er 4 gramos g de loruro de sodio 0
u haraditas de sal 1 g de i ar onato de sodio 0 u haraditas de

i ar onato en un litro de agua la solu i n de rehidrata i n oral de la
Organi a i n undial de la Salud O S La investiga i n en animales ha mostrado
resultados alentadores on tales estrategias de reanima i n ante uemaduras tan
grandes omo del 40 de la SCT La administra i n de solu i n salina e uili rada
al tu o digestivo a ra n de 20 mL g aport una reanima i n e uivalente a la
est ndar on solu iones IV 2
uemaduras u mi as
Todos los proveedores de aten i n prehospitalaria ne esitan ono er los aspe tos
si os del tratamiento de las lesiones u mi as Tal ve en onte tos ur anos se
les llame a un in idente u mi o en una ona industrial en tanto ue un proveedor
de aten i n prehospitalaria rural puede ser onvo ado a un in idente de
produ tos usados en la agri ultura Se transportan toneladas de materiales
peligrosos en los m itos ur ano rural a diario tanto en super arreteras omo
por erro arril Los proveedores de aten i n prehospitalaria militares pueden
tratar a las v timas de uemaduras u mi as ausadas por armas o dispositivos
in endiarios sustan ias u mi as utili adas para mantener o ar urar alg n
e uipo o derrames u mi os despu s del da o a instala iones iviles
Las lesiones por sustan ias u mi as suelen ser produ to de la e posi i n

prolongada a la sustan ia ausal en ontraste on las lesiones t rmi as ue
suelen involu rar una e posi i n

ISBN 9781284103304
mu reve La gravedad de la lesi n u mi a es determinada por uatro a tores: 439

naturale a de la sustan ia su on entra i n la dura i n del onta to su
me anismo de a i n
Las sustan ias u mi as se lasi an omo idos ases org ni os e inorg ni os

Los idos son sustan ias u mi as on un pH entre 7 neutral 0 de ido
uerte Las ases tienen un pH entre 7 14 ase uerte igura 13 22 Los idos
da an los te idos por un pro eso llamado ne rosis oagulativa el te ido da ado se
oagula se trans orma en una arrera ue impide la penetra i n m s pro unda
del ido En ontraste las uemaduras por l alis destru en el te ido por ne rosis
oli uativa la ase li ua el te ido permite ue la sustan ia penetre m s ause
un da o re iente a los te idos m s pro undos Las sustan ias al alinas disuelven
las prote nas de los te idos orman prote nas al alinas ue son solu les
permiten una rea i n adi ional m s pro unda en los te idos a e tados Las
solu iones org ni as disolver n las mem ranas l uidas de las paredes elulares
ausar n ruptura de su ar uite tura por este me anismo produ en da o
predominantemente Las solu iones inorg ni as por el ontrario se mantienen
uera de la lula
Figura 1 . Los agentes químicos se clasi can como cidos, neutros o

sicos, dependiendo de la cantidad de iones de hidrógeno o hidro ilo que
contenga. uchos artículos caseros son cidos o ases y requieren cuidado
en su manipulación.
igura 13 22 Los agentes u mi os se lasi an omo idos neutros o si os

dependiendo de la antidad de iones de hidr geno o hidro ilo ue ontenga u hos
art ulos aseros son idos o ases re uieren uidado en su manipula i n
Tratamiento prehospitalario
La prioridad m ima en el uidado de un pa iente e puesto a sustan ias u mi as
es su seguridad personal la del es enario Como en ual uier urgen ia el
proveedor de aten i n prehospitalaria siempre de e protegerse primero Si ha
alguna posi ilidad de e posi i n a una sustan ia u mi a garanti e la seguridad
del es enario determine si se re uiere alg n tra e espe ial o e uipo de
respira i n o si es ne esario ontar on personal on entrenamiento espe ial
Evite la ontamina i n del e uipo los veh ulos de urgen ia un veh ulo
ontaminado rea un riesgo de e posi i n para todos los ue se atraviesan en su
amino Int ntese o tener la identi a i n del produ to u mi o tan pronto omo
sea posi le
et rese toda la ropa del pa iente a ue podr a estar ontaminada on el

produ to u mi o en orma l uida o de polvo Es ne esario dese har la ropa
ontaminada on uidado Si ha alguna sustan ia parti ulada so re la piel de e
epillarse para retirarla A ontinua i n l vese al pa iente on antidades opiosas
de agua El lavado diluir la on entra i n del agente no ivo ual uier rea tivo
restante La lave del lavado es usar grandes antidades de agua n error om n
es en uagar on 1 o 2 litros de agua al pa iente despu s detener el
pro edimiento una ve ue el agua empie a a a umularse so re el piso Cuando
se lava on s lo pe ue as antidades de l uidos el produ to lesivo se disemina en
la super ie orporal del pa iente no se elimina 3 4
El no proveer un retiro drena e ade uados del l uido de lavado puede ausar
lesiones en regiones antes no e puestas ni lesionadas del uerpo del pa iente a
ue el material ontaminado se a umula de a o na orma simple de promover
su es urrimiento en un onte to prehospitalario es olo ar al pa iente so re una
rula espinal larga despu s in linarlo on apuntalamiento u otros medios para
elevar la a e a En el e tremo in erior de la rula espinal disponga una gran
olsa de pl sti o para asura a n de apturar el es urrimiento de material
ontaminado
Los agentes neutrali antes para uemaduras u mi as por lo general se evitan En

el pro eso de neutrali a i n di hos produ tos a menudo presentan una rea i n
e ot rmi a Por lo tanto un proveedor de aten i n prehospitalaria ien 440
inten ionado puede rear una uemadura t rmi a adem s de la u mi a La
ma or a de las solu iones de des ontamina i n disponi les en el omer io se
a ri a on el prop sito de a tuar so re el e uipo no en las personas
uemaduras u mi as o ulares
Pueden presentarse lesiones o ulares ausadas por la e posi i n a l alis na
pe ue a e posi i n del o o puede ausar una lesi n ue ponga en riesgo la visi n
Los o os de en irrigarse de inmediato on grandes antidades de solu i n de
irriga i n De ser posi le se ha e la des ontamina i n o ular on irriga i n
ontinua mediante una lente de organ igura 13 23 Si no se dispone de ella se

puede lograr la irriga i n ontinua manualmente on un e uipo de veno lisis
sostenido on la mano si se a e taron am os o os una nula nasal olo ada en el
puente de la nari a oplada a un e uipo de veno lisis una olsa de solu i n IV
La apli a i n de un anest si o lo al o t lmi o omo la propara a na puede
simpli ar la aten i n del pa iente por el proveedor de aten i n prehospitalaria
Figura 1 . Los o os que sufrieron una lesión química requieren

irrigación r pida con cantidades copiosas de solución salina. e puede
colocar una lente de organ en el o o para hacerle una irrigación
apropiada. . uemadura química de los o os. . Lente de organ. .
nserción de lentes de organ para irrigar los o os del paciente.
igura 13 23 Los o os ue su rieron una lesi n u mi a re uieren irriga i n r pida

on antidades opiosas de solu i n salina Se puede olo ar una lente de organ
en el o o para ha erle una irriga i n apropiada A uemadura u mi a de los o os
B Lente de organ C Inser i n de lentes de organ para irrigar los o os del
pa iente
E posi iones u mi as espe as

El emento es un l ali ue puede retenerse en la ropa o en los apatos de los
individuos Cuando en polvo rea iona on el sudor de la v tima produ e tanto
alor omo se uedad e esiva dese a la piel e posi i n ue por lo general se
presenta on una uemadura horas o un d a despu s del onta to on el emento
El tratamiento ini ial in lu e epillar el emento en polvo para retirarlo a to
seguido ha er una irriga i n opiosa
Los om usti les omo la gasolina el ueroseno pueden ausar uemaduras por
onta to despu s de una e posi i n prolongada Son hidro ar uros org ni os ue
pueden disolver mem ranas elulares lo ue produ e ne rosis ut nea La
des ontamina i n del pa iente u ierto por om usti le se logra por irriga i n
on grandes vol menes de agua La e posi i n por onta to on gasolina puede
ausar una lesi n tisular de todo el espesor na e posi i n de su iente dura i n
o gravedad puede produ ir to i idad sist mi a ui s o urran ompli a iones
ardiovas ulares renales pulmonares neurol gi as hep ti as graves despu s de
su a sor i n a trav s de heridas ut neas En asos de sospe ha de to i idad
sist mi a ui s se usti ue el des ridamiento uir rgi o r pido si ha
preo upa i n por la a sor i n en pro eso de sustan ias t i as desde la herida
El ido uorh dri o es una sustan ia peligrosa ampliamente usada en onte tos
dom sti os industriales militares Se en uentra prin ipalmente en la a ri a i n
de re rigerantes pero tam i n en la de her i idas produ tos arma uti os
gasolina de elevado o tano aluminio pl sti os omponentes el tri os lu es
uores entes Adem s se utili a para gra ar on agua a presi n vidrio metales
se en uentra en los removedores de herrum re los limpiadores de ruedas de

autom vil El peligro real de esta sustan ia u mi a es el ion uoruro ue produ e
altera iones intensas de los ele tr litos en espe ial de al io magnesio 7 El ion
uoruro uela iones positivamente argados omo el al io el magnesio on
produ i n de un e u o del al io intra elular la muerte elular resultante El ion
uoruro se mantiene a tivo hasta ue se neutrali a por ompleto puede
penetrar e a mente hasta el hueso In luso pe ue as antidades de ido
uorh dri o pueden llevar a una hipo al emia i ra a a de al io en suero
intensa poten ialmente letal Sin tratamiento el ido uorh dri o produ e
li ue a i n de los te idos li ivia el al io de los huesos del pa iente El
tratamiento ini ial de

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la e posi i n al ido uorh dri o es por irriga i n on agua seguida por la 441
apli a i n de gel de glu onato de al io en el departamento de urgen ias Los
pa ientes on uemaduras por ido uorh dri o de en transportarse on rapide
a un entro de uemados para su tratamiento adi ional
Las lesiones por s oro a menudo se presentan en onte tos militares El s oro
lan o P es un agente in endiario poderoso ue se usa en la produ i n de
muni iones Se en iende violentamente uando es e puesto al aire on
produ i n de amas rillantes humo denso ue ontinuar ardiendo hasta ue
se ha a onsumido todo o se prive de o geno Cuando entra en onta to on la
piel el s oro lan o produ e uemaduras u mi as t rmi as pro undas
El tratamiento ini ial es retirar el s oro del a eso al o geno Es ne esario retirar
toda ropa on rapide puesto ue puede ontener algunas part ulas de s oro
retenidas ue ui s presenten igni i n ant nganse las onas a e tadas
inmersas en agua o u iertas on ompresas empapadas en solu i n salina
rehumed ase la ropa durante el transporte Si la ropa se se a ual uier
part ula de s oro retenido presentar igni i n otra ve pudiese al an arla
uemar al pa iente
Las solu iones de hipo lorito se usan a menudo para produ ir lan ueadores
aseros limpiadores industriales Se trata de solu iones al alinas uertes
usualmente disponi les al 4 a no suelen ser letales a menos ue se
e pongan grandes super ies del uerpo Las mosta as de a u re nitr geno son
ompuestos ue se lasi an omo vesi antes o produ tores de ampollas Se han
utili ado omo armas u mi as se re ono en omo una amena a en el
terrorismo u mi o pues se in endian produ en ampollas en la piel on la
e posi i n de la ue son irritantes tam i n de pulmones o os Despu s de la
e posi i n los pa ientes se ue an de una sensa i n de ardor en la aringe los
o os La a e i n ut nea se presenta varias horas despu s omo enro e imiento
seguido por la orma i n de ampollas en las onas e puestas o ontaminadas
Despu s de una e posi i n intensa las v timas desarrollar n ne rosis de espesor
total e insu ien ia respiratoria 8 0 El prin ipal tratamiento en el ampo es la
des ontamina i n para prevenir ue o urra una ontamina i n ru ada
inadvertida
En la aten i n de v timas de la e posi i n a vesi antes los proveedores de

aten i n prehospitalaria de en usar guantes atas e uipo de ventila i n
apropiados En el ap tulo ane o de la es ena se u re este t pi o on detalle
Los pa ientes de en des ontaminarse e irrigarse on agua o solu i n salina Otras

sustan ias usadas para des ontaminar a las v timas por personal espe ialmente
entrenado in lu en solu i n de hipo lorito diluida tierra de uller disponi le en
el omer io ue a t a omo a sor ente Se re uiere tratamiento espe iali ado
adi ional uando el pa iente arri a a un entro de aten i n de uemados
El gas la rim geno sustan ias u mi as similares se ono en omo sustan ias
para ontrol de distur ios ue de manera r pida reve in apa ita los e puestos
al ausarles irrita i n de la piel las mem ranas mu osas los pulmones los o os
El grado de la lesi n se determina por la magnitud de la e posi i n al agente La
persisten ia de la irrita i n suele durar de 30 a 0 minutos El tratamiento onsta
de retirar a los e puestos a la sustan ia de la uente de e posi i n uitarles la
ropa ontaminada e irrigar sus o os piel

ISBN 9781284103304
esumen
ES EN
Todas las quemaduras son graves, independientemente de su tamaño.

Las quemaduras que potencialmente ponen en riesgo la vida incluyen las térmicas
grandes, las eléctricas y las químicas.
A diferencia de los traumatismos mecánicos (p. ej. herida penetrante), el cuerpo
cuenta con pocos o ning n mecanismo adaptativo para sobrevivir ante una lesión por
quemadura.
Las lesiones por quemaduras no se limitan a la piel; se trata de lesiones sistémicas de
magnitud sin paralelo. Los pacientes con una lesión mayor por quemadura
experimentarán disfunción de los aparatos cardiovascular, respiratorio, digestivo, renal
e inmunitario.
El fracaso en la provisión de reanimación apropiada con soluciones llevará al shock
refractario, la disfunción de órganos m ltiples e incluso la profundización de las
quemaduras. La participación del proveedor de atención prehospitalaria es, por lo
tanto, crucial para hacer óptima la supervivencia después de una lesión por
quemadura.
Si bien complicadas y peligrosas, las quemaduras rara vez son rápidamente fatales. n
paciente con inhalación grave de humo y grandes quemaduras térmicas puede
permanecer vivo varias horas y días, hasta que muere. Aquellos con quemaduras
también posiblemente presenten otros traumatismos mecánicos.
Las quemaduras impresionantes pueden dirigir la atención del proveedor de atención
prehospitalaria lejos de otras lesiones que potencialmente ponen en riesgo la vida. El
realizar las evaluaciones primaria y secundaria disminuirá la posibilidad de pasar por
alto estas lesiones (p. ej. neumotórax, taponamiento cardíaco, rotura esplénica).
Se requiere vigilancia constante para evitar convertirse en víctima. A menudo, la
sustancia que produjo la lesión conlleva el riesgo de hacer lo mismo con los
proveedores de atención prehospitalaria.
Incluso las pequeñas quemaduras en zonas de función pronunciada (manos, cara,
articulaciones, periné) pueden causar alteración a largo plazo por la formación de
escaras.
El conocer los criterios del transporte a centros de quemados ayudará a asegurar que 442
todos los pacientes pueden alcanzar la máxima recuperación funcional después de una
lesión por quemadura.
La principal causa de muerte en los pacientes con quemaduras es de complicaciones
por la inhalación de humo; asfixia, lesión térmica y lesión pulmonar diferida inducidas
por sustancias tóxicas. A menudo no presentan síntomas de insuficiencia respiratoria
durante 8 horas o más. Incluso sin quemaduras en la piel, las víctimas de inhalación
de humo deben transportarse a centros de atención de quemados.
Las víctimas de una lesión por quemadura por materiales peligrosos, como sustancias
químicas y radiactivas, deben ser objeto de descontaminación para evitar la
diseminación inadvertida del material a los proveedores de atención prehospitalaria y
cuidados sanitarios.

Se le llama por un in endio de una estru tura residen ial Cuando arri a
en su unidad o serva ue una asa de dos pisos est envuelta por
ompleto en uego es apa humo negro denso del te ho las ventanas
Se le dirige a una v tima ue est siendo atendida por respondientes de
emergen ias m di as E uienes le men ionan ue regres a la
onstru i n ardiendo en un intento por res atar a su perro los
om eros lo e tra eron in ons iente
El pa iente es un hom re ue pare e en la uarta d ada de la vida on la
ma or a de sus ropas uemada Presenta una uemadura notoria en la
ara el a ello hamus ado est ons iente respira espont neamente
pero on ron uidos Los respondientes de emergen ias m di as E le
administraron o geno a u o alto on una mas arilla de no reinhala i n A
la e plora i n si a su v a a rea se en uentra permea le on asisten ia
manual tra i n mandi ular ventila ilmente Las mangas de su amisa
tam i n se uemaron Sus ra os presentan uemaduras
ir un eren iales pero su pulso radial es ilmente palpa le La
re uen ia ard a a es de 118 latidos minuto la presi n arterial de 148 94
mm Hg la re uen ia ventilatoria de 22 por minuto la satura i n de
o geno SpO2 por o metro de pulso de 92 A la e plora i n si a se
determina ue el pa iente se uem toda la a e a presenta ampollas
en la ara anterior de t ra a domen unto on uemaduras de espesor
ompleto de am os ra os manos ompletos
Cu l es la e tensi n de las uemaduras de este pa iente
Cu les son los pasos ini iales para su tratamiento
C mo dete ta el proveedor de aten i n prehospitalaria una lesi n por

inhala i n

El pa iente su ri lesiones r ti as Dado ue se le en ontr olapsado en
un edi io en llamas on uemaduras de la ara di ultad respiratoria
de e preo upar ue ha a inhalado una gran antidad de humo
Eval ese reeval ese en uanto a edema de v as a reas una lesi n por
inhala i n Es ne esario ue la permea ilidad de la v a a rea se onvierta
en una prioridad sin em argo el pa iente a tualmente mane a su propia

v a a rea Tener en mente ue a menudo la me or persona para tratar una
v a a rea es el pa iente Se ne esita sopesar el tiempo re uerido para su
transporte on las di ultades del mane o de un pa iente on la v a a rea
edemati ada Si el transporte se prolongar o retrasar asegure la v a
a rea reali ando una intu a i n endotra ueal El pa iente laramente
ne esita o geno al 100 dada la e posi i n al humo las preo upa iones
respe to de sustan ias as iantes Si se de ide intu ar al pa iente t ngase
uidado de asegurar el tu o ET n monitor de mon ido de ar ono
port til olo ado al pa iente se ala una on entra i n de
ar o ihemoglo ina de 1 ue a se est tratando puesto ue se
en uentra on o geno al 100 Se onsulta el proto olo lo al en uanto al
tratamiento de la inhala i n de humo on poten ial de into i a i n por
ianuro
Am as e tremidades superiores presentan uemaduras pro undas de 443
espesor ompleto No se puede identi ar vena alguna para esta le er
una veno lisis Ninguna de las piernas se uem no ha datos de
ra tura alguna Se inserta un at ter IO en la ti ia i uierda se ini ia la
administra i n de la tato de inger
El pa iente est uemado en toda la a e a am as e tremidades
superiores la ara anterior del tron o Cada e tremidad superior
orresponde a asi 9 de la SCT la ara anterior del tron o al 18 la
a e a apro imadamente al 9 Por lo tanto se al ula ue se uem
apro imadamente 4 de la SCT El pa iente pesa 80 g
apro imadamente Cal lense sus ne esidades de l uidos utili ando la
rmula de Par land omo sigue:
4 de la SCT uemado 80 g 4 mL g de la SCT uemada 14 400
mL por administrar en las primeras 24 horas
La mitad de este volumen se administra en las primeras 8 horas ue
siguen a la lesi n por lo ue en ese lapso la velo idad de administra i n
por hora ser :
14 400 mL 2 7 200 mL por administrar en las primeras 8 horas
Cal ular la velo idad de administra i n de l uidos por hora:
7 200 mL 8 900 mL por hora en las primeras 8 horas

ISBN 9781284103304
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ISBN 9781284103304
44
CAP T LO 14
Trauma pedi tri o
Autores prin ipales
Ann Dietri h D AAP ACEP
David Tuggle D
essi a Naidit h D
atherine emi D AAP ACEP AE S

Identi ar las di eren ias anat mi as siol gi as en los ni os ue onstitu en para sus patrones
de lesi n ni os
Comprender la importan ia del tratamiento de la v a a rea el resta le imiento de la per usi n
tisular ade uada en los pa ientes pedi tri os
Identi ar los signos vitales uantitativos en los pa ientes pedi tri os
Demostrar omprensi n de las t ni as de tratamiento de las diversas lesiones ue se presentan
en los pa ientes pedi tri os
Des ri ir los signos de trauma pedi tri o ue sugieren una lesi n no a idental
ESCENA IO
sted re i e una llamada para arri ar al es enario de una olisi n

vehi ular en una arretera on tr o intenso Dos veh ulos parti iparon
en una olisi n rontal no de los o upantes de un veh ulo es un ni o
ue esta a inapropiadamente su eto en un asiento in antil elevado No
ha ning n a tor rela ionado on el lima en esta tarde de primavera
Al arri ar al es enario usted nota ue la poli a lo ue asegur el
tr o de la ona alrededor de la olisi n Con orme su ompa ero la
tripula i n adi ional ue arri a a la es ena valoran a otros pa ientes
usted se a er a al ni o Se trata de un pe ue o de apro imadamente 2
a os de edad sentado en el asiento elevado ue se en uentra ligeramente
angulado ha sangre en el reposa a e as del asiento rente a l A pesar
de numerosas a rasiones leves hemorragias en a e a ara uello el
ni o pare e mu tran uilo
Su revisi n primaria se undaria revelan un ni o de dos a os ue repite
d ilmente mam mam su re uen ia del pulso es de 180
latidos minuto on de ilidad de pulsos radiales respe to de los
humerales su presi n arterial PA es de 0 mm Hg o tenida por
palpa i n La re uen ia ventilatoria es de 18 ventila iones minuto
ligeramente irregular pero sin ruidos anormales Con orme ontin a
valor ndolo nota ue de de de ir mam pare e on la mirada
perdida Tam i n nota ue sus pupilas est n levemente midri ti as su piel
p lida dia or ti a na mu er ue se identi a omo la nana de la amilia
e presa ue la madre est en amino ue de e esperarla
Cu les son las prioridades terap uti as para este pa iente
Cu les son las lesiones m s pro a les en l
Cu l es el destino m s apropiado para este ni o

ISBN 9781284103304
44
INT OD CCIÓN
Los in ormes anuales de los Centros para el Control Preven i n de En ermedades
CDC ontin an mostrando ue la lesi n es la ausa m s re uente de muerte de
ni os en Estados nidos 1 En el a o 2014 o urrieron m s de 7 millones de
lesiones pedi tri as no inten ionales 1 2 Tr gi amente hasta 80 de las muertes
por una lesi n pudieron evitarse a sea por estrategias de preven i n de las
lesiones o al asegurar su aten i n apropiada en la ase aguda 3
Como on todos los aspe tos de la aten i n pedi tri a la evalua i n el

tratamiento ade uados de un ni o lesionado re uieren una omprensi n no s lo
de las ara ter sti as e lusivas del re imiento desarrollo in antiles in luida la
anatom a inmadura la siolog a en desarrollo sino tam i n sus me anismos de
lesi n ni os
Es v lida la rase los ni os no son adultos pe ue os presentan patrones

distintivos reprodu i les de lesi n di erentes respuestas siol gi as ne esidades
terap uti as espe as on ase en el desarrollo si o so ial en el momento de
la lesi n
Este ap tulo ini ia on la des rip i n de las ara ter sti as espe iales del pa iente
pedi tri o de trauma despu s se revisa el tratamiento ptimo de los
traumatismos sus motivos Aun ue las ara ter sti as ni as de la lesi n
pedi tri a son importantes para el proveedor de aten i n prehospitalaria la
omprensi n del a orda e terap uti o si o undamental el de respaldo
avan ado de la vida on uso de revisiones primaria se undaria son los mismos
para todo pa iente independientemente de su edad dimensi n

ISBN 9781284103304
l ni o como paciente de trauma
El ni o omo pa iente de trauma

Demogra a del trauma pedi tri o
Las ne esidades ara ter sti as ni as de los pa ientes pedi tri os re uieren
aten i n espe ial uando se eval a un ni o on lesi n grave La in iden ia relativa
de traumatismos ontusos rente a penetrantes es ma or en la po la i n
pedi tri a donde los penetrantes onstitu en s lo 7 8 de las lesiones 4 Si ien
los traumatismos penetrantes a menudo ausan lesiones de un rgano o sistema
orporal los me anismos de los traumatismos ontusos presentan una ma or
propensi n a la lesi n de m ltiples rganos sistemas
Las a das los peatones atropellados por autom viles la lesi n de los o upantes
omo resultado de olisiones de veh ulos son las ausas m s re uentes de
lesiones pedi tri as en Estados nidos donde las a das tan s lo ontri u en on
m s de 2 millones de lesiones al a o 2 En la Organi a i n undial de la Salud se
al ula ue alrededor del mundo mueren asi 9 0 000 ni os por traumatismos
de enas de millones se hospitali an por lesiones no atales Como en Estados
nidos los a identes rela ionados on el tr o vehi ular son la ausa m s
re uente de muerte donde o upan los siguientes lugares las uemaduras los
homi idios las a das
Por diversos motivos ue se des ri ir n en este ap tulo la lesi n de m ltiples

rganos sistemas es la regla m s ue la e ep i n en mu hos de los
traumatismos pedi tri os Aun ue puede ha er m nimas se ales e ternas de
lesi n tal ve se en uentre una lesi n interna ue poten ialmente ponga en riesgo
la vida ue de e valorarse en un entro de trauma apropiado
si a del trauma el trauma pedi tri o

Las dimensiones de un ni o se onvierten en un o etivo m s pe ue o al ue se
apli an las uer as por guarda arros de ensas tam i n apli a para a das La
prote i n m nima de la grasa orporal la ma or elasti idad de los te idos
one tivos la pro imidad de las v s eras a la super ie del uerpo limitan la
apa idad de los ni os para disipar esa uer a en la misma orma ue el adulto
por lo tanto la energ a se transmite on m s a ilidad a los rganos su a entes
Adi ionalmente el es ueleto de un ni o presenta al i a i n in ompleta
ontiene m ltiples entros de re imiento a tivos es m s el sti o ue el de un
adulto Como resultado puede ha er lesiones internas signi ativas sin eviden ia
de traumatismo e terno
Patrones omunes de lesi n

Las ara ter sti as anat mi as siol gi as ni as de los ni os en om ina i n
on los me anismos de lesi n omunes espe os de la edad produ en patrones
distintos pero prede i les de stas Cuadro 14 1 El uso inade uado del intur n
de seguridad o la u i a i n del ni o en el asiento rontal del veh ulo on impa to
resultante de la olsa de aire pueden ausar lesiones signi ativas e uadro
14 1 El traumatismo es on re uen ia una a e i n en la ue el tiempo es r ti o
la amiliaridad on estos patrones a udar al proveedor de aten i n
prehospitalaria a tomar de isiones terap uti as ptimas para el ni o lesionado en
una orma e pedita Por e emplo el traumatismo pedi tri o ontuso ue impli a
una lesi n e li a errada da omo resultado apnea hipoventila i n e hipo ia
on mu ho m s re uen ia ue hipovolemia e hipotensi n Por lo tanto las gu as
de aten i n l ni a de los pa ientes pedi tri os de traumatolog a de en in luir
ma or n asis en los tratamientos dirigidos de la v a a rea la ventila i n
Cuadro 14.1 Patrones comunes de lesi n vinculados con los traumatismos

pedi tricos
Tipo de trauma Patrones de lesi n
olisi n de veh culos Sin restricci n: traumatismo de m ltiples rganos sistemas incluidos
el ni o es el t ra abdomen lesiones de cabe a cuello laceraciones del cuero
pasajero cabelludo faciales.
on restricci n: lesiones de t ra abdomen fracturas de la
columna vertebral en regi n lumbar.
olisi n de veh culo e baja velocidad: fracturas de e tremidades inferiores.

con peat n el ni o es e alta velocidad: traumatismos de m ltiples rganos sistemas
un peat n incluidos t ra abdomen lesiones de cabe a cuello fracturas
de e tremidades inferiores.
a da de altura aja: fractura de e tremidades superiores.

ntermedia: lesiones de cabe a cuello fracturas de e tremidades
superiores e inferiores.
lta: traumatismos de m ltiples rganos sistemas incluidos t ra
abdomen lesiones de cabe a cuello fracturas de e tremidades
superiores e inferiores.
Fuente: Modificada T e American Colle e of Sur eons Committee on Trauma ediatric trauma ACS
Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual t ed
C ica o L: American Colle e of Sur eons .
Cuadro 14.1 Patrones comunes de lesi n vinculados con los traumatismos

pedi tricos
Tipo de trauma Patrones de lesi n
a da de una bicicleta Sin casco: laceraciones de cabe a cuello cuero cabelludo faciales
fracturas de e tremidades superiores.
on casco: fracturas de e tremidades superiores.
on golpe en el manubrio: lesiones abdominales internas.
Fuente: Modificada T e American Colle e of Sur eons Committee on Trauma ediatric trauma ACS
Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual t ed
C ica o L: American Colle e of Sur eons .
e uadro 14 1 Lesiones pedi tri as rela ionadas on inturones de

seguridad olsas de aire
A pesar de ue las le es de los 0 estados de la ni n Ameri ana re uieren el

uso de asientos de seguridad o dispositivos de restri i n espe os para los
pe ue os en el autom vil las prue as sugieren ue a menudo se instalan
inapropiadamente Adem s si un ni o es o upante de un asiento rontal en
un veh ulo on olsa de aire del lado del pasa ero tiene la misma
pro a ilidad de su rir lesiones graves est o no apropiadamente su eto 7 n
ni o e puesto a una olsa de aire del lado del pasa ero tiene el do le de
pro a ilidad de su rir lesi n signi ativa ue estar o upando el asiento rontal
sin una olsa de aire 8
Los ni os on un intur n de seguridad p lvi o o olo a i n inapropiada del

intur n del sistema de reten i n in antil S I est n en ma or riesgo de lesi n
intestinal en las olisiones de veh ulos Estos tipos de traumas por intur n
de seguridad pueden tam i n ausar lesiones pan re ti as a rti as de
olumna lum ar lo ue pone a estos ni os en riesgo de graves traumatismos
de m ltiples rganos sistemas Es ra ona le asumir ue ual uier ni o
su eto on un intur n de seguridad en uien se en uentra una e uimosis de
la pared a dominal despu s de una olisi n de veh ulo tenga una lesi n
intraa dominal hasta ue se demuestre lo ontrario
Apro imadamente 1 de las olisiones de veh ulos ue involu ran a ni os

ausan su e posi i n a una olsa de aire del pasa ero ue se despliega Hasta
14 de los ni os ue parti iparon en olisiones de veh ulos on despliegue
de las olsas de aire de primera genera i n su rieron lesiones graves 9 Con el
me oramiento en la te nolog a en las olsas de aire el riesgo de lesi n durante
su despliegue disminu signi ativamente en e has re ientes al 10 10 11
Estas lesiones pueden in luir uemaduras menores de la parte alta del tron o
a iales la era iones o lesiones ma ores de t ra uello ara las

e tremidades superiores 9
Homeostasia t rmi a
El o iente entre la super ie orporal la masa de un ni o es ma or al na er
disminu e durante el periodo de la tan ia la ni e En onse uen ia ha una
ma or super ie por la ue se puede perder r pidamente el alor lo ue no s lo
provee estr s adi ional al ni o sino tam i n modi a su respuesta siol gi a a las
altera iones meta li as del sho La hipotermia intensa puede dar omo
resultado una posi le oagulopat a grave el olapso ardiovas ular
poten ialmente irreversi le Adem s omo mu hos de los signos l ni os de
hipotermia son similares a los de sho des ompensado puede ue el proveedor
de aten i n prehospitalaria on unda poten ialmente la evalua i n l ni a
Aspe tos psi oso iales 447
Las di erentes posturas psi ol gi as de un ni o lesionado pueden presentar o

onstituir un reto importante En parti ular un ni o mu pe ue o puede
presentar una ondu ta psi ol gi a regresiva uando el estr s el dolor u otras
amena as per i idas alteran su apa idad del ni o de pro esar su esos
atemori antes Los individuos des ono idos en am ientes e tra os pueden limitar
la apa idad de un ni o de ooperar ompletamente on el interrogatorio la
e plora i n si a el tratamiento na omprensi n de estas ara ter sti as el
deseo de alivio on ort de un ni o lesionado son on re uen ia los medios m s
e a es de al an ar su on an a de lograr una evalua i n amplia de su estado
siol gi o
Los padres o uidadores del ni o tam i n on re uen ia re uieren aten i n

espe ial pueden onsiderarse pa ientes progenitores El tratamiento de todos 448
se ini ia on la omuni a i n e a pero sta se vuelve todav a m s importante
uando se atiende a los padres de los pa ientes Puede tratarse s lo de pala ras
simples de ompasi n o un di logo tran uilo pero no se puede ser un proveedor
de aten i n prehospitalario e a para el pa iente pedi tri o si se ignoran las
ne esidades de los padres o uidadores uienes pueden re uerir in orma i n
a er a de su hi o de su ondi i n general de las lesiones o del tratamiento
soporte emo ional previsto para su hi o Si se ignoran los padres pueden
en ure erse o tornarse agresivos presentar o st ulos signi ativos para una
aten i n e a Sin em argo uando se les in lu e en el pro eso a menudo
pueden a tuar omo miem ros un ionales del e uipo de aten i n de urgen ia del
ni o Adem s las se ales de los padres indi an para el ni o ue se onsidera al
proveedor de aten i n sanitaria una persona segura lo ue aumenta la
pro a ilidad de su oopera i n Los proveedores de aten i n sanitaria de en
re ordar ue siempre ue un ni o est en ermo o lesionado los uidadores
tam i n se a e tan de en onsiderarse omo pa ientes
e upera i n reha ilita i n

Es e lusivo del pa iente de trauma pedi tri o el he ho de ue in luso una lesi n
menor puede tener e e to so re su re imiento desarrollo posteriores A
di eren ia del adulto anat mi amente desarrollado un ni o no s lo de e
re uperarse de la lesi n sino tam i n ontinuar su re imiento normal No puede
so reestimarse el e e to de la lesi n so re este pro eso en espe ial en t rminos
de dis apa idad permanente de ormidad de re imiento o desarrollo anormal
su siguiente Los ni os ue su ren in luso una lesi n ere ral traum ti a LCT
menor pueden presentar dis apa idad prolongada de la un i n ere ral el a uste
psi ol gi o otros sistemas org ni os regulados na dis apa idad prolongada
tam i n puede tener un e e to sustan ial en los hermanos padres on el
resultado de una elevada in iden ia de dis un i n amiliar in luido el divor io
Los e e tos de una aten i n inade uada o su ptima en la ase de lesi n aguda
puede tener onse uen ias de gran impa to no s lo para la superviven ia
inmediata del ni o sino tam i n tal ve de ma or importan ia so re la alidad de
su vida a largo pla o Por ello es en e tremo importante mantener un elevado
ndi e de sospe ha ante las lesiones usar el sentido om n l ni o uando se
atiende a un ni o lesionado en orma aguda se toman las de isiones para su
traslado

ISBN 9781284103304
l ni o como paciente de trauma
isiopatolog a
El resultado nal del ni o puede determinarse por la alidad de la aten i n
re i ida en los primeros momentos siguientes a la lesi n Durante ese periodo
r ti o la me or estrategia para evitar mor ilidad inne esaria prevenir pasar por
alto una lesi n poten ialmente atal es una revisi n primaria sistem ti a
oordinada Como en el pa iente adulto las tres ausas m s omunes de muerte
inmediata en el ni o son hipo ia hemorragia masiva traumatismo del sistema
nervioso entral SNC Estas tres ausas omunes de muerte inmediata se detallan
en esta se i n n triage r pido el tratamiento m di o de urgen ia para su
esta ili a i n el traslado al entro m s apropiado para un tratamiento de nitivo
pueden ha er ptimo el poten ial de una re upera i n signi ativa
Hipo ia
El on rmar ue un ni o presenta una v a a rea a ierta un ional no des arta la
ne esidad de o geno suplementario ventila i n asistida en espe ial uando ha
lesi n del SNC hipoventila i n o hipoper usi n Los ni os lesionados de uen
aspe to pueden r pidamente deteriorarse desde una ta uipnea leve hasta un
estado de agotamiento total apnea na ve ue se esta le e la v a a rea de e
valorarse uidadosamente la re uen ia pro undidad de la ventila i n para
on rmar ue sean ade uadas Cuando las ventila iones son inade uadas el s lo
proveer un alto u o de o geno no impedir la hipo ia en pro eso o su
ompli a i n
Los e e tos de una hipo ia transitoria reve so re el ere ro lesionado por

traumatismo mere en espe ial aten i n n ni o puede presentar altera i n
signi ativa en el grado de on ien ia LOC sin em argo onservar un poten ial
e elente de re upera i n un ional ompleta si se evita la hipo ia ere ral
Los pa ientes pedi tri os ue re uieren tratamiento invasivo para asegurar v a

a rea de en ser preo igenados antes de intentar olo ar un dispositivo avan ado
de v a a rea Estas simples manio ras pueden no s lo ini iar la reversi n de una
hipo ia presente sino tam i n proveer reservas su ientes para me orar el
margen de seguridad uando se reali a la olo a i n de una v a a rea avan ada
n periodo de hipo ia durante m ltiples o prolongados intentos de lograr una v a
a rea avan ada puede ser m s negativo para el ni o ue simplemente ventilarlo
on un dispositivo de olsa v lvula mas arilla trasladarlo on rapide 12 14 Es
inne esario intentar el tratamiento por una v a a rea avan ada poten ialmente
negativa si el ni o es ventilado ade uadamente o igenado mediante las uenas

destre as de un respaldo vital si o omo la ventila i n on olsa v lvula
mas arilla
Hemorragia
La ma or a de las lesiones pedi tri as no ausan e anguina i n inmediata Sin
em argo los ni os ue su ren lesiones ue dan omo resultado una p rdida
sangu nea importante on re uen ia mueren en el momento de la lesi n o po o
despu s del arri o a una instala i n re eptora lo ue a menudo es resultado de la
lesi n m ltiple de rganos internos on al menos una lesi n signi ativa ue
ausa p rdida sangu nea aguda Tal hemorragia puede ser menor omo una
simple la era i n o ontusi n o poner en riesgo la vida omo la rotura del a o la
la era i n hep ti a o la avulsi n de un ri n
Como en los adultos el ni o lesionado ompensa la hemorragia por aumento de la

resisten ia vas ular sist mi a sin em argo esto o urre a e pensas de la per usi n
peri ri a Los ni os son siol gi amente m s pro lives a esta respuesta por ue la
vaso onstri i n pedi tri a no es limitada por una en ermedad vas ular peri ri a
El uso de s lo determina iones de la presi n arterial es una estrategia inade uada
para identi ar los signos tempranos de un estado de sho La ta ui ardia si ien
puede ser resultado de temor o dolor de e onsiderarse se undaria a hemorragia
o hipovolemia hasta ue se omprue e lo ontrario na presi n del pulso ue 449
disminu e la ta ui ardia re iente pueden ser los primeros signos visi les de un
sho inminente
Adem s el proveedor de aten i n prehospitalaria de e prestar suma aten i n a

los signos de per usi n ine a de rganos omo se eviden ia por altera iones de
di ultad respiratoria disminu i n de LOC la per usi n ut nea hipotermia el
olor el tiempo de rellenado apilar prolongado A di eren ia del adulto estos
signos tempranos de hemorragia en el ni o pueden ser sutiles di iles de
identi ar lo ue lleva a un retraso en la dete i n del estado de sho Si el
proveedor de aten i n prehospitalaria pasa por alto estos signos tempranos un
ni o puede perder su iente volumen de sangre ir ulante para ue ra asen los
me anismos ompensatorios Cuando esto su ede el gasto ard a o des iende de
golpe la per usi n org ni a disminu e el ni o puede r pidamente
des ompensarse lo ue a menudo lleva a una hipotensi n irreversi le al estado
de sho atal Por lo tanto todo ni o ue su ra un trauma ontuso de e vigilarse
de manera uidadosa para dete tar estos signos sutiles ue pudiesen indi ar ue
ha una hemorragia en pro eso mu ho antes de ue las anomal as mani estadas
en los signos vitales sean ran as
n motivo importante para la r pida transi i n al sho des ompensado es la

p rdida de eritro itos BC de su apa idad de transportar el o geno
orrespondiente El resta le imiento on solu iones ristaloides del volumen
perdido proveer un aumento transitorio de la presi n arterial pero el volumen
ir ulante se disipar on rapide a medida ue el l uido se desv a a trav s de las

mem ranas apilares Se ree en general ue uando se repone en volumen
intravas ular on solu iones ristaloides isot ni as se re uiere un o iente de 3:1
de ellas respe to de la p rdida sangu nea ue se sospe ha para ompensar la
desvia i n de l uidos Cuando se pierde sangre el volumen intravas ular es
sustituido on solu iones ristaloides los eritro itos restantes se dilu en en la
orriente sangu nea lo ue aminora su apa idad de transportar el o geno a los
te idos Por lo tanto de e asumirse ue ual uier ni o ue re uiera de orma
r pida m s de un olo de 20 mililitros por ilogramo mL g de solu i n
ristaloide puede estar deterior ndose r pidamente no s lo ne esita la
reanima i n por volumen intravas ular on solu iones ristaloides sino tam i n
una trans usi n de gl ulos ro os para ue se resta le a la apa idad de aporte
de o geno en paralelo on el volumen intravas ular
A menudo una ve ue se o tiene el a eso vas ular e iste una tenden ia a

so rerreanimar inadvertidamente a un ni o lesionado ue no est en ran o
estado de sho En a uel on hemorragia moderada sin datos de hipoper usi n
de rgano lan o on signos vitales normales la reanima i n on l uidos de e
limitarse a no m s de uno o dos olos de 20 mL g de solu i n salina normal NaCl
09 El omponente intravas ular de un olo representa asi 2 del volumen
sangu neo en un ni o Por lo tanto si se re uieren m s de dos olos el proveedor
de aten i n prehospitalaria de e tener uidado de revalorar al ni o en uanto a
posi les uentes de hemorragia no dete tadas previamente
En el ni o on LCT de e ha erse la reanima i n on l uidos para prevenir la

hipotensi n un ontri u ente se undario ono ido preveni le de las lesiones
e li as 1 1 La presi n de per usi n ere ral es la di eren ia entre la presi n
intra raneal la presi n arterial media la ue lleva sangre al r neo La LCT
puede ausar un aumento de la presi n intra raneal por lo tanto aun ue la
sangre pudiese o igenarse ade uadamente uando la presi n arterial sist mi a es
a a tal ve no llegue a per undir al ere ro por lo tanto a n puede o urrir una
lesi n ere ral hip i a Aun ue de e evitarse la so rerreanima i n para prevenir
edema ere ral iatrog ni o tam i n se de e evitar la hipotensi n o tratarse on
rapide mediante solu iones ristaloides a ue un solo episodio puede aumentar
la mortalidad hasta 1 0 17 Las valora iones uidadosas de los signos vitales del
ni o su re uente revalua i n despu s de las interven iones terap uti as de en
guiar las de isiones terap uti as en pro eso
Las solu iones ristaloides isot ni as de en ser la ele i n ideal para la

reanima i n del ni o on LCT por ue se sa e ue las solu iones hipot ni as p e
de trosa en agua o mi tas aumentan el edema ere ral Adem s aun ue las
solu iones ristaloides hipert ni as p e solu i n salina hipert ni a pueden ser
tiles para el tratamiento del edema ere ral en la unidad de uidados intensivos
pedi tri os donde ha vigilan ia e tensa las prue as a la e ha no han mostrado
peores resultados de los pa ientes de trauma pedi tri o uando stas se le
administran en el ampo En el onte to de una hernia en e li a inminente datos
de una pupila dilatada midriasis o disminu i n notoria de la puntua i n de la

es ala de oma de lasgo un traslado prolongado pudiese onsiderarse el uso
de solu i n salina hipert ni a en el am iente e trahospitalario
Lesi n del sistema nervioso entral

Los am ios siopatol gi os despu s de un traumatismo del SNC empie an en
minutos La reanima i n temprana ade uada es lave para aumentar la
superviven ia de los ni os ue lo pade en Si ien algunas lesiones del SNC son
sorprendentemente atales mu hos ni os on el aspe to de una lesi n
neurol gi a devastadora al an an la re upera i n ompleta un ional despu s
de los es uer os deli erados oordinados para prevenir una lesi n se undaria
Tales re upera iones se logran mediante la preven i n de risis su siguientes a
hipoper usi n hipoventila i n hiperventila i n e is uemia La ventila i n
o igena i n ade uadas mientras se evita la hiperventila i n son tan r ti as para
el tratamiento de la LCT omo lo es evitar la hipotensi n 1
Para determinados niveles de gravedad en la lesi n del SNC los ni os presentan

una menor mortalidad un ma or poten ial de superviven ia ue los adultos Sin
em argo la adi i n de lesiones uera del ere ro aminora la posi ilidad de un
resultado avora le para un ni o lo ue ilustra el e e to negativo poten ial del
estado de sho por las lesiones aso iadas
Los ni os on LCT on re uen ia presentan altera i n del estado de on ien ia

posi lemente on un periodo de p rdida del ono imiento no atestiguado durante
la evalua i n ini ial Los ante edentes de p rdida del estado de on ien ia
onstitu en uno de los pron sti os m s importantes de una poten ial lesi n del
SNC de en registrarse en todo aso En la ir unstan ia de ue la lesi n no uese
atestiguada suele usarse la amnesia retr grada del su eso omo su rogado de
una p rdida del estado de on ien ia Adem s la do umenta i n ompleta del 4 0
estado neurol gi o asal es importante e in lu e lo siguiente:
Puntua i n de la es ala de oma de lasgo modi ada para pediatr a

ea i n pupilar
espuesta a la estimula i n sensorial
un i n motora
Estos son pasos esen iales en la evalua i n ini ial del trauma pedi tri o en uanto
a lesiones neurol gi as La ausen ia de una evalua i n asal ade uada ha e en
e tremo di il el seguimiento la evalua i n de las interven iones
La aten i n a los detalles en el interrogatorio es en espe ial importante en

pa ientes pedi tri os on posi le lesi n de la olumna verte ral ervi al El
es ueleto de un ni o presenta al i a i n in ompleta m ltiples entros de
re imiento a tivos lo ue a menudo impide el diagn sti o radiogr o de una
lesi n por un me anismo ue ausa distensi n ontusi n o lesi n de la m dula
espinal Esta lesi n se denomina lesi n de la m dula espinal sin anomal a

radiogr a o SCI O A por sus siglas en ingl s nd it neurol gi o transitorio
ue se resuelve antes de arri ar a la instala i n re eptora puede ser el ni o
indi ador de una lesi n signi ativa de la m dula espinal A pesar de la resolu i n
r pida de los s ntomas los ni os on SCI O A pueden presentar edema de la
m dula espinal hasta uatro d as despu s de la lesi n ini ial on dis apa idad
neurol gi a devastadora sin tratamiento

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valuación
Evalua i n
Evalua i n primaria
Las dimensiones pe ue as varia les de los pa ientes pedi tri os Cuadro 14 2
el ali re la longitud disminuida de los vasos sangu neos el volumen ir ulante
las ara ter sti as anat mi as ni as de la v a a rea on re uen ia ha en a los
pro edimientos est ndar usados en el soporte vital si o en e tremo di iles
t ni amente ue onstitu en un reto La reanima i n e a de un pa iente de
trauma pedi tri o re uiere para la apertura de la v a a rea la disponi ilidad de
varias nulas ho as de laringos opio tu os endotra ueales ET sondas
nasog stri as manguitos de presi n arterial mas arillas de o geno dispositivos
de olsa v lvula mas arilla el e uipo vin ulado de tama o apropiado El intentar
olo ar un at ter intravenoso demasiado grande IV o una v a a rea de tama o
inapropiado puede ha er m s da o ue ene io no s lo por la poten ial lesi n
si a al pa iente sino tam i n por ue retrasan su traslado a las instala iones
apropiadas Las gu as de reanima i n on digo de olores asadas en la talla
des ritas m s adelante del ap tulo proveer n re eren ias pr ti as de
medi a i n de e uipo 18
Cuadro 14.2 Rangos de talla peso de los pacientes pedi tricos
La evalua i n de emergen ia de los ni os de todas las edades se ini ia on la

impresi n ini ial En ellos los proveedores de aten i n prehospitalaria de en usar
un a eso r pido para determinar on eleridad u tan r ti o es el estado de un
ni o p e en ermo o no on ase en la omprensi n de su etapa del desarrollo
la aparien ia visual auditiva del menor El uso del tri ngulo de evalua i n
pedi tri a TEP en el primer onta to on el pa iente a uda a esta le er el nivel
de gravedad determinar la urgen ia del tratamiento e identi ar la ategor a del
pro lema siol gi o El uso sistem ti o ontinuo del TEP provee una orma de
seguir la respuesta al tratamiento determinar la ne esidad de interven iones
su siguientes igura 14 1 4 19 20
Figura 1 .1 ri ngulo de evaluación pedi trica .
igura 14 1 Tri ngulo de evalua i n pedi tri a TEP
Los tres omponentes del TEP son aparien ia tra a o ventilatorio ir ula i n El
primer paso es usar las siglas nemot ni as TICLS para valorar el aspe to general
del ni o:
Tono Se mueve espont neamente se resiste a la e plora i n se sienta o se

pone de pie apropiado para la edad
Intera tividad Pare e alerta en onta to on el proveedor de aten i n
prehospitalaria intera t a on las personas del am iente us a
uguetes o etos p e l mpara de mano
Consola ilidad Presenta respuesta di eren ial al proveedor de aten i n
prehospitalaria o al e plorador
Aspe to mirada Ha e onta to visual on el proveedor de aten i n
prehospitalaria sigue on la mirada
Ha la llanto Presenta llanto uerte o utili a un lengua e apropiado para su
edad
El segundo paso es valorar el tra a o ventilatorio lo ue impli a es u har ruidos

anormales de la v a a rea us ar posi iones anormales retra iones aleteo
nasal En ter er lugar los proveedores de en valorar la piel en us a de palide 4 1

moteado o ianosis La om ina i n de estos tres omponentes del TEP aporta
una impresi n general ue es la evalua i n ompleta por personal de salud del
estado siol gi o del ni o en ermo o no
Prioridades de la esta ili a i n

La tasa de superviven ia de una lesi n on e anguina i n inmediata es a a en la
po la i n pedi tri a Por ortuna la in iden ia de este tipo de lesi n tam i n es
a a La prin ipal prioridad es identi ar ual uier hemorragia e terna
e anguinante detenerla por ompresi n manual dire ta na ve ue se ha
resuelto la hemorragia e anguinante o si no est presente el proveedor de
aten i n prehospitalaria de e tratar la v a a rea pedi tri a
V a a rea
Como en el adulto lesionado la prioridad inmediata entro de aten i n en el
ni o on lesi n grave es el mane o de la v a a rea Sin em argo ha varias
di eren ias anat mi as ue di ultan su aten i n Los ni os tienen un o ipu io
una lengua relativamente grande presentan una v a a rea de posi i n anterior
Adem s mientras m s pe ue os ma or la dis repan ia entre la dimensi n del
r neo la parte media de la ara Por lo tanto el o ipu io relativamente grande
o liga a una e i n pasiva de la olumna ervi al igura 14 2 Estos a tores
predisponen a los ni os a un ma or riesgo de o stru i n anat mi a de la v a
a rea ue a los adultos En ausen ia de traumatismo la v a a rea del pa iente
pedi tri o se protege me or por una posi i n ligeramente superoanterior de la
parte media del rostro ono ida omo posi i n de ol ateo igura 14 3 En
presen ia de traumatismo no o stante la posi i n neutra protege me or la
olumna ervi al al mantenerla inmovili ada para prevenir la e i n de la uinta
se ta C a C v rte ra ervi al la e tensi n en C1 a C2 ue o urre on la
posi i n de ol ateo en la ue si se re uiere se puede usar la manio ra de tra i n
mandi ular para a ilitar la a ertura de la v a a rea
Figura 1 . n comparación con un adulto. n ni o tiene un occipucio

m s grande y menos musculatura en los hombros. uando se sitúa sobre
una super cie plana estos factores causan exión del cuello .
igura 14 2 En ompara i n on un adulto A n ni o tiene un o ipu io m s grande

menos mus ulatura en los hom ros Cuando se sit a so re una super ie plana
estos a tores ausan e i n del uello B
Figura 1 . osición de olfateo.
igura 14 3 Posi i n de ol ateo
La esta ili a i n manual de la olumna ervi al se ha e durante el tratamiento de

la v a a rea se mantiene hasta ue el ni o se inmovili a on un dispositivo 4 2
ervi al apropiado a sea omer ial o improvisado omo un rollo de toalla
Adi ionalmente el olo ar un o n o una manta de 2 a 3 ent metros de grosor
a o el tron o del la tante puede aminorar la e i n aguda del uello a udar a
mantener permea le la v a a rea La ventila i n on olsa v lvula mas arilla on
u o alto 1 litros minuto de o geno al 100 pro a lemente represente la
me or op i n uando el ni o lesionado re uiere ventila i n asistida se una
mas arilla de o geno ien a ustada la t ni a de sin roni a i n de omprimir
li erar li erar Veri ue el as enso des enso de la pared tor i a si se dispone
de monitoreo del CO2 al nal de la espira i n ETCO2 mantener las
on entra iones entre 3 40 mm Hg
Si el ni o se en uentra in ons iente puede onsiderarse el uso de una nula

oro ar ngea pero de ido al riesgo de v mito no se utili a en a uel on un re e o
nauseoso a tivo Tam i n es v lido onsiderar el uso de la m s ara lar ngea el
tu o lar ngeo ing LT am os dispositivos supragl ti os uando son a ustados al
tama o apropiado se pueden onsiderar para el tratamiento de la v a a rea del
pa iente de trauma pedi tri o ue no puede ventilarse on un dispositivo simple
de olsa v lvula mas arilla En los ni os mu pe ue os en espe ial en a uellos
on peso menor de 20 g estos dispositivos pueden ausar o stru i n
iatrog ni a de la v a a rea superior por plegamiento de la epiglotis
La laringe de un ni o en ompara i n on la de un adulto es m s pe ue a en

dimensiones ligeramente m s anterior e li a en dire i n de la a e a lo ue
di ulta m s la visuali a i n de las uerdas vo ales durante los intentos de
intu a i n igura 14 4 La intu a i n endotra ueal a pesar de ser el medio m s

on a le de ventila i n en el ni o on a e i n de la v a a rea de e reservarse
para a uellas ir unstan ias en las ue la ventila i n on olsa v lvula mas arilla
es ine a No se re omienda la intu a i n nasotra ueal en los ni os pues
re uiere un pa iente on ventila i n espont nea impli a el paso a iegas por el
ngulo relativamente agudo de la naso aringe posterior puede ausar una
hemorragia m s grave en los ni os Adi ionalmente en los pa ientes on una
ra tura en la ase del r neo se puede de manera inadvertida penetrar a la
veda raneal
Figura 1 . omparación de la vía aérea del adulto y el ni o.
igura 14 4 Compara i n de la v a a rea del adulto el ni o
Si no se puede ha er una ventila i n e a on olsa v lvula mas arilla en un ni o

on lesiones raneo a iales ue ausan o stru i n de la v a a rea superior se
puede onsiderar la ventila i n transtra ueal per ut nea on un at ter para
pun i n venosa de gran ali re 14 Esto de en ha erlo s lo a uellos
proveedores de aten i n prehospitalaria on entrenamiento del pro edimiento a
ue la tr uea pedi tri a es delgada malea le puede da arse ilmente
dando omo resultado una p rdida iatrog ni a permanente de la v a a rea Este
pro edimiento es s lo una medida temporal para me orar la o igena i n no
provee ventila i n ade uada La hiper apnia re iente di ta esta le er una v a
a rea de nitiva de manera segura tan pronto omo sea posi le La
ri otiroidotom a uir rgi a no suele estar indi ada en la aten i n del pa iente de
trauma pedi tri o aun ue puede onsiderarse en ni os ma ores por lo general a
los 12 a os 21
Ventila i n
Como en todo pa iente de trauma un ni o on lesi n signi ativa re uiere una

u o de o geno de 8 a 100 ra i n de o geno inspirada iO2 de 0 8 a 1 0
u o ue se mantiene on la administra i n de o geno suplementario mediante el
uso de una mas arilla pedi tri a on reservorio ien a ustada de tama o
apropiado Cuando o urre hipo ia en un ni o pe ue o el uerpo ompensa
aumentando la re uen ia ventilatoria ta uipnea mediante un aumento intenso
del es uer o ventilatorio on el uso de los m s ulos inter ostales dia ragma los
a dominales los a esorios es alenos esterno leidomastoideo e inter ostales
Esta demanda meta li a aumentada puede produ ir atiga intensa dar omo
resultado la insu ien ia ventilatoria on orme un por enta e re iente del gasto
ard a o del pa iente se dedi a a mantener el es uer o ventilatorio La di ultad
respiratoria puede r pidamente progresar de un es uer o ventilatorio
ompensado a la insu ien ia ventilatoria despu s el paro ventilatorio
nalmente un paro

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valuación
ardiorrespiratorio por hipo ia La ianosis entral m s ue la peri ri a es un 4 3

signo astante tard o a menudo in onstante de la insu ien ia ventilatoria Los
proveedores de aten i n prehospitalaria no de en depender de este dato para
identi ar una insu ien ia ventilatoria inminente
La valora i n del estado ventilatorio del ni o la dete i n temprana de los signos

de di ultad respiratoria proveer asisten ia ventilatoria oportuna son elementos
lave en el tratamiento del pa iente de trauma pedi tri o La re uen ia
ventilatoria normal de la tantes ni os menores de 4 a os por lo general es
do le o triple respe to de la del adulto Cuadro 14 3
Cuadro 14.3 recuencias ventilatorias de los pacientes pedi tricos
La ta uipnea on signos de es uer o ma or o di ultad puede ser la primera

mani esta i n de di ultad respiratoria o sho Con orme aumenta la di ultad
los signos s ntomas adi ionales in lu en la ventila i n super ial o on m nimo
movimiento del t ra Los ruidos respiratorios pueden ser d iles o irregulares el
inter am io de aire en la nari o o a ui se redu a o sea m nimo El es uer o
ventilatorio se vuelve m s la orioso puede in luir los siguientes:
Balan eo de la a e a on ada ventila i n

espira i n adeante
Aleteo nasal
espira iones on estridor o ron uido
etra iones supraesternales supra lavi ulares su ostal o inter ostales
so de m s ulos a esorios omo los del uello o los de la pared a dominal
Distensi n del a domen uando el t ra des iende diso ia i n

tora oa dominal
La e a ia de la ventila i n de un ni o de e evaluarse on uso de los siguientes

ndi es:
re uen ia pro undidad volumen minuto es uer o ue indi an lo ade uado

de la ventila i n
La piel rosada puede ser indi ador de una ventila i n ade uada
La piel p lida gris ian ti a o moteada indi a o igena i n o per usi n
insu ientes
Ansiedad in uietud om atividad pueden ser signos tempranos de hipo ia
El letargo la depresi n del LOC la p rdida del estado de alerta son signos de
hipo ia severa
Los ruidos respiratorios indi an la alidad del inter am io de gases
Las si ilan ias los estertores o ron us pueden indi ar una o igena i n
de iente
La a da en la i ra de o imetr a de pulso o la apnogra a indi an
insu ien ia ventilatoria
na r pida evalua i n de la ventila i n in lu e la re uen ia ventilatoria del

pa iente parti ularmente en asos de ta uipnea el es uer o ventilatorio grado
de es uer o aleteo nasal uso de m s ulos a esorios retra iones la
aus ulta i n inter am io de aire simetr a us ar ruidos patol gi os el olor de
la piel el estado mental
El ni o ue ini ialmente se en uentra on ta uipnea aumento del es uer o

ventilatorio aparentemente normali a la re uen ia el es uer o ventilatorio
esto no de er a inter pretarse de inmediato omo signos de me or a a ue
pudiesen indi ar atiga on insu ien ia ventilatoria inminente Como on
ual uier am io en el estado l ni o del pa iente es ne esaria su revalua i n
re uente para determinar si se trata de una me ora o del deterioro del estado
siol gi o
Al om inar la impresi n el estado general el uso de TEP la evalua i n de

es uer o ventilatorio el proveedor de aten i n prehospitalaria puede r pidamente
identi ar si un ni o re uiere asisten ia ventilatoria A uellos on uen aspe to de
a uerdo on el TEP ma or tra a o ventilatorio est n en di ultad respiratoria
re uieren aten i n a la v a a rea on esta ili a i n verte ral o geno
suplementario revalora iones uidadosas re uentes Los ni os on un mal
aspe to aumento del tra a o ventilatorio se en uentran en insu ien ia
respiratoria de en onsiderarse andidatos a asisten ia ventilatoria De ido a 4 4
ue el pro lema prin ipal es el volumen inspiratorio m s ue el u o de o geno
la ventila i n asistida se provee me or mediante el uso de un dispositivo de olsa
v lvula mas arilla omplementado on un reservorio de o geno de u o elevado
iO2 de 0 8 a 1 0 De ido a ue la v a a rea de un ni o es mu pe ue a es
sus epti le a la o stru i n por el mulo de se re iones la presen ia de sangre

uidos orporales materiales e tra os por lo tanto puede re uerirse su
aspira i n temprana peri di a En los la tantes ue son respiradores nasales
estri tos de e ha erse aspira i n de las osas nasales
Cuando se o tiene un sello on mas arilla en los la tantes de e tenerse

pre au i n para evitar omprimir los te idos landos a o el ment n por ue el
ha erlo impulsa la lengua ontra el paladar lando e in rementa el riesgo de
o struir la v a a rea De e tam i n evitarse la presi n so re la tr uea landa no
al i ada Se pueden usar una o dos manos para o tener un sello on la
mas arilla dependiendo del tama o la edad del ni o
El uso de un dispositivo olsa v lvula mas arilla del tama o orre to es

indispensa le para o tener un sello apropiado proveer el volumen de ventila i n
apropiado asegurar ue los riesgos de hiperventilar o arotrauma disminu an al
m nimo Se asegura un volumen ade uado de la ventila i n on el uso de olsa
s lo hasta ue se o serve eleva i n de la pared tor i a La ade uada ventila i n
puede tam i n valorarse por vigilan ia de ETCO2 on valor entre 3 a 40 mm Hg
omo o etivo La ventila i n de un ni o mu or ada o on un volumen de
ventila i n pulmonar mu grande puede ausar distensi n g stri a A su ve la
distensi n g stri a puede ausar regurgita i n ron oaspira i n o evitar una
ventila i n ade uada al limitar ue se rela e del dia ragma La ventila i n vigorosa
puede o asionar un neumot ra a tensi n ue puede dar lugar a una di ultad
respiratoria grave o el olapso ardiovas ular s ito a ue el mediastino es m s
m vil en los ni os lo ue los protege de lesiones traum ti as de la aorta pero
aumenta la sus epti ilidad al neumot ra a tensi n El mediastino m s m vil se
omprime ilmente lo ue permite una a e i n ventilatoria el olapso
vas ular m s temprano ue en los adultos
Los am ios en el estado ventilatorio en un ni o pueden ser sutiles pero su

es uer o lo deteriora r pidamente hasta ue la ventila i n sea inade uada
o urra hipo ia De e valorarse la ventila i n del pa iente omo parte de la revisi n
prima ria revalorarse uidadosa peri di amente para asegurar ue ontin a
siendo ade uada De e tam i n vigilarse al pa iente por o imetr a de pulso
pro urar mantener la satura i n de o geno SpO2 ma or del 94 a nivel del
mar
Siempre ue un ni o se ventile manualmente es importante regular on uidado la

re uen ia on la ue se ventila Es relativamente il hiperventilar de manera
inadvertida al pa iente lo ue disminu e la on entra i n sangu nea del di ido
de ar ono ausa vaso onstri i n ere ral Esto puede llevar a peores
resultados en los pa ientes on LCT Adem s las presiones e esivas de ventila i n
pulmonar pueden ausar distensi n g stri a El est mago distendido puede
enton es ha er presi n so re el t ra limitar la apa idad del volumen de
ventila i n pulmonar Asegure la eleva i n de la pared tor i a on la ventila i n
asistida mediante olsa v lvula mas arilla para evitar la hipoventila i n la

hipo ia
Cir ula i n
Despu s de detener una hemorragia e anguinante asegure la permea ilidad de la
v a a rea la ventila i n despu s pro eda a la valora i n ir ulatoria De e
uanti arse la re uen ia ard a a del ni o e identi arse si la re uen ia es
normal ha ta ui ardia latidos mu r pidos o radi ardia latidos mu lentos Si
el ni o presenta radi ardia retro eda revalore la v a a rea Ante re uen ias
ard a as normales o r pidas us ue signos de hipoper usi n palide moteado
tiempo de rellenado apilar prolongado
n ni o on una lesi n hemorr gi a puede mantener un volumen ir ulatorio

ade uado por aumento de la resisten ia vas ular peri ri a para mantener la
presi n arterial media Las prue as l ni as de este me anismo ompensatorio
in lu en un tiempo de rellenado apilar prolongado palide o moteado peri ri os
temperatura r a de la piel de ilidad de pulsos distales En el ni o apare en
signos de hipotensi n signi ativa on la p rdida de apro imadamente 30 del
volumen ir ulante La hipotensi n es un signo tard o de hipovolemia De ido a su
ma or reserva siol gi a los ni os on lesi n hemorr gi a re uentemente
presentan s lo signos vitales ligeramente anormales La ta ui ardia ini ial puede
pro eder del estr s psi ol gi o dolor o temor pero en el pa iente on
traumatismo siempre de er a asumirse ue es se undario a hipovolemia Si el
ni o presenta ta ui ardia pero una presi n arterial normal puede estar en sho
ompensado B s uense signos de hipoper usi n haga revalora iones
re uentes ompletas Si la resisten ia vas ular peri ri a aumentada no es
su iente para ompensar la p rdida de volumen ir ulatorio enton es la presi n
arterial des ender El on epto de sho en evolu i n de e ser una preo upa i n
entral en el tratamiento ini ial de un ni o lesionado es la prin ipal indi a i n de
traslado a un entro de trauma apropiado para su valora i n tratamiento
e peditos
n ni o on ta ui ardia e hipotensi n e perimenta una emergen ia ue pone en

riesgo su vida sho ompensado Controle toda hemorragia e terna Si sta
o urre en una e tremidad el olo ar un torni uete puede salvar la vida del
menor 22 23 La reanima i n on l uidos de e ini iarse tan pronto omo sea
posi le pero sin retrasar el traslado a un entro de trauma Se puede ini iar
amino al hospital el a eso vas ular la administra i n de l uidos intravenosos
Como en la valora i n de la v a a rea una sola uanti a i n de la re uen ia

ard a a o la presi n arterial no e uivale a esta ilidad siol gi a Son r ti as las
medi iones seriadas la tenden ia de am io de los signos vitales el estado de
per usi n para valorar el estado hemodin mi o en la evolu i n de un ni o en la
ase de lesi n aguda La vigilan ia estre ha de los signos vitales es a solutamente
indispensa le para dete tar signos de sho inminente permitir una interven i n
apropiada para prevenir el deterioro l ni o En el Cuadro 14 4 el Cuadro 14 se

proveen los rangos normales de la re uen ia del pulso la presi n arterial por
grupo de edad pedi tri a En

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valuación
el e uadro 14 2 se presenta una ma or des rip i n de los signos vitales 4

pedi tri os sus normas uantitativas
Cuadro 14.4 recuencia del pulso de los pacientes pedi tricos
Cuadro 14.5 Presi n arterial de los pacientes pedi tricos
e uadro 14 2 Signos vitales pedi tri os sus normas uantitativas
El t rmino pedi tri o o in antil in lu e un amplio rango del desarrollo si o la

madure emo ional las dimensiones orporales La valora i n del pa iente
as omo las ompli a iones de varias lesiones var an de orma importante
entre un la tante un adoles ente
En la ma or a de las onsidera iones anat mi as de dosis terap uti as el

peso de un ni o o espe amente su talla sirven omo ndi es m s pre isos
ue la edad ronol gi a e a ta 18 En el Cuadro 14 2 se enlistan en las tallas
pesos promedio para los ni os sanos seg n su edad
Los rangos a epta les de signos vitales tam i n var an para las di erentes
edades dentro de la po la i n pedi tri a No se pueden usar normas de
adultos omo gu a en los ni os m s pe ue os na re uen ia ventilatoria de
adulto de 30 ventila iones minuto orresponde a ta uipnea una re uen ia
ard a a de adulto de 120 a 140 latidos minuto a ta ui ardia Am os se
onsideran alarmantemente altos en un adulto son datos patol gi os de
manera signi ativa Sin em argo los mismos datos en un la tante pueden
estar dentro del rango normal
Los rangos normales de signos vitales para los di erentes grupos de edad
ui s no sean onsistentes para todas las re eren ias pedi tri as En un ni o
lesionado sin ante edentes de signos vitales normales a uellos signos al
orde del l mite pueden onsiderarse patol gi os aun ue ui s sean
siol gi amente a epta les en ese ni o espe o Las gu as de los Cuadros
14 4 14 14 pueden a udar a valorar los signos vitales de los pa ientes
pedi tri os En esas ta las se presentan rangos estad sti amente re uentes
en los ue se u i a la ma or a de estos grupos de edad pedi tri a
Varios art ulos disponi les en el omer io sirven omo gu as de re eren ia

r pida de los signos vitales pedi tri os el tama o del e uipo e in lu en la
inta de reanima i n asada en la longitud estatura varias es alas de
pl sti o de tipo regla desli a le Las siguientes rmulas gu as se pueden usar
tam i n para al ular los datos esperados para las edades de 1 a 10 a os:
Peso g 8 2 la edad del ni o a os
PA sist li a m nima a epta le mm Hg 70 2 la edad del ni o a os
Volumen vas ular sangu neo total mL 80 mL peso del ni o g
Los signos vitales uantitativos en los ni os si ien son importantes son s lo

una parte de la in orma i n usada para la valora i n n ni o on signos
vitales normales puede r pidamente deteriorarse hasta presentar di ultad
ventilatoria r ti a o un sho des ompensado De en onsiderarse los signos
vitales unto on el me anismo de lesi n otros datos l ni os
Dis apa idad 4
Despu s de valorar una hemorragia e anguinante la v a a rea la respira i n la

ir ula i n la revisi n primaria de e in luir la valora i n del estado neurol gi o
Aun ue la es ala AVDI Alerta ue responde a est mulos Ver ales a est mulos
dolorosos D e I in ons iente sin respuesta es una herramienta de valora i n
r pida del estado del ni o otorga menos in orma i n ue la es ala de oma de
lasgo EC La EC de e om inarse on una e plora i n uidadosa de las
pupilas para determinar si son iso ri as misma medida una on respe to de
otra normorrea tivas Como en los adultos la EC provee una valora i n m s
amplia del estado neurol gi o de e al ularse para ada pa iente de trauma
pedi tri o La puntua i n para la se i n ver al de los ni os menores de 4 a os
de e modi arse por las destre as de omuni a i n en desarrollo en este grupo
de edad se vigilar la ondu ta del ni o uidadosamente Cuadro 14
Cuadro 14.6 Puntuaci n pedi trica verbal
Respuesta verbal alificaci n verbal
Palabras apropiadas sonrisa social fija la vista da seguimiento. 5
on llanto pero consolable. 4
Persistentemente irritable. 3
n uieto agitado. 2
Sin respuesta. 1
Las pu li a iones re ientes sugieren ue la puntua i n del omponente motor de

EC puede ser tan til omo el resultado total 24 2 Para una ma or des rip i n del
omponente motor v ase el ap tulo Valora i n tratamiento del pa iente
De e repetirse la o ten i n de la puntua i n de EC on re uen ia usarse para

do umentar la progresi n o me or a del estado neurol gi o durante el periodo
posterior a una lesi n re rase al ap tulo Valora i n tratamiento del pa iente
por una revisi n de EC De e ha erse una valora i n m s amplia de la un i n
motora sensorial en la revisi n se undaria si el tiempo lo permite
E posi i n am iente
De e revisarse a los ni os en s ueda de lesiones ue poten ialmente pongan
en riesgo la vida Sin em argo si ien la e posi i n es r ti a ne esaria para
identi ar lesiones un

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valuación
ni o puede tornarse temeroso por los intentos de retirar su ropa Siempre ue sea 4 7
posi le e pli ue al ni o ada valora i n ue va a reali ar ada regi n ue se va a
e poner haga ue est presente un padre De ido a una super ie orporal alta
un ni o es m s sus epti le a presentar hipotermia na ve ue on lu a la
e plora i n para identi ar otras lesiones de er u rir al pa iente pedi tri o
para onservar su temperatura orporal prevenir una ma or p rdida de alor
La revisi n se undaria del pa iente pedi tri o de e pro eder s lo despu s a la
revisi n primaria luego de identi ar tratar las a e iones ue ponen en riesgo la
vida De e e plorarse a e a uello para des artar de ormidades o vias
ontusiones a rasiones pun iones uemaduras hipersensi ilidad la era iones o
edema Se de e ree plorar el t ra Las ontusiones pulmonares pueden ha erse
evidentes despu s de la reanima i n on l uidos mani estas por di ultad
ventilatoria o ruidos pulmonares anormales Los pa ientes de trauma
hospitali ados on po a re uen ia re i en la orden de nada v a oral NPO a uno
en el momento de sus lesiones por lo ue puede estar indi ada la inser i n de
una sonda nasog stri a u orog stri a si los proto olos lo ales lo permiten lo ue
es espe ialmente importante para ni os on somnolen ia o ue presentan
a tividad onvulsiva postraum ti a
La e plora i n del a domen de e entrarse en us a de distensi n a dominal

hipersensi ilidad am ios de olora i n e uimosis o presen ia de una masa De
la palpa i n uidadosa de las restas il a as puede sugerir una ra tura p lvi a
inesta le aumentar la sospe ha de una posi le lesi n retroperitoneal o
urogenital as omo un ma or riesgo de p rdida sangu nea o ulta De e evaluarse
una pelvis inesta le pero sin repetir su e plora i n a ue esto pudiese ausar
ma or lesi n o p rdida sangu nea Se de e restringir la movili a i n verte ral
apropiadamente al pa iente pedi tri o so re una rula espinal larga prepararlo
para su traslado a un entro de trauma pedi tri o
Cada e tremidad de e ser o eto de inspe i n palpa i n para des artar

hipersensi ilidad de ormidad disminu i n del riego vas ular d it neurol gi o
El es ueleto par ialmente al i ado de un ni o on sus m ltiples entros de
re imiento aumenta la pro a ilidad de rotura de los dis os epi sarios de
re imiento De a uerdo on ello ual uier ona de edema dolor
hipersensi ilidad o disminu i n del rango de movimiento de e tratarse omo si
uese una ra tura hasta ue se valore por radiogra as En los ni os omo en los
adultos una lesi n ortop di a ue se pasa por alto en una e tremidad puede
tener po o e e to en la mortalidad pero s puede llevar a de ormidad

dis apa idad a largo pla o

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ratamiento
Tratamiento
Las laves para la superviven ia del pa iente pedi tri o por una lesi n traum ti a
son la valora i n ardiopulmonar r pida el tratamiento intensivo apropiado para
la edad el traslado a instala iones on apa idad para tratar traumatismos
pedi tri os Se dise una inta odi ada por olores asada en la estatura para
la reanima i n on el prop sito de servir omo gu a ue permita la r pida
identi a i n de la talla de un pa iente on un l ulo orrela ionado al peso las
dimensiones del e uipo a utili ar las dosis apropiadas de rma os utili ados en
la reanima i n Adem s en la ma or a de los sistemas prehospitalarios se uenta
on una gu a para sele ionar instala iones de destino apropiadas para los
pa ientes de trauma pedi tri o Aseg rese de revisar el proto olo lo al antes del
arri o al es enario para r pidamente tomar las de isiones de trasladar al ni o en
estado r ti o al destino apropiado
Control de una hemorragia e terna grave

En la valora i n primaria de un pa iente de trauma se de e identi ar ontrolar
una hemorragia Si se o serva una hemorragia e terna e anguinante de e
tratarse in luso antes de valorar la v a a rea Se puede lograr esto por ompresi n
dire ta olo ando ap sitos de gasa de 10 10 m dire tamente so re el sitio de
e travasa i n sangu nea manteniendo la presi n ue de er mantenerse
durante todo el traslado Puede ser ne esaria la olo a i n de un torni uete ante
una hemorragia de e tremidad uando la presi n dire ta no la ontrola
ade uadamente Es imperativo detener una hemorragia e anguinante Si el
pa iente presenta una hemorragia onstante la per usi n no me orar avan ar
hasta el sho hemorr gi o
V a a rea
La ventila i n la o igena i n la per usi n son tan esen iales para un ni o
lesionado omo para un adulto Por lo tanto el prop sito primario de la
reanima i n ini ial de un ni o lesionado es resta le er la o igena i n tisular
ade uada tan pronto omo sea posi le La prioridad m s importante de la
valora i n reanima i n despu s de esta le er la seguridad del es enario
a ordar ual uier hemorragia e terna e anguinante es el esta le imiento de la v a
a rea
Se de e asegurar mantener una v a a rea permea le mediante aspira i n

manio ras manuales dispositivos me ni os para la v a a rea Como en el adulto
el tratamiento ini ial del pa iente pedi tri o in lu e la restri i n de la movilidad
verte ral ervi al A menos ue la rula de espina larga sea espe iali ada para el
mane o de olumna pedi tri a o tenga una depresi n en la a e a de e olo arse
a o inamiento ade uado de 2 a 3 m a o el tron o del pe ue o de manera ue
se mantenga la olumna ervi al en l nea re ta en ve de or arla a una ligera
e i n de ido a su o ipu io despropor ionadamente grande igura 14
Cuando se a usta mantiene la posi i n de la v a a rea de e evitarse la
ompresi n de los te idos landos del uello la tr uea
Figura 1 . rovea aco inamiento adecuado a o el tronco del ni o o

use una f rula de espina larga especiali ada con un espacio para el
occipucio.
igura 14 Provea a o inamiento ade uado a o el tron o del ni o o use una

rula de espina larga espe iali ada on un espa io para el o ipu io
na ve ue se al an a la esta ili a i n manual se puede olo ar una nula

oro ar ngea si no ha re e o nauseoso El dispositivo de e insertarse on uidado
suavidad en paralelo a la dire i n de la lengua pre erentemente en ve de
girarlo de 90 a 180 en la oro aringe posterior omo en el adulto El uso de un
depresor lingual a alenguas para deprimir la lengua puede ser til en los
pa ientes pedi tri os al insertar la nula oro ar ngea
La intu a i n endotra ueal a o visuali a i n dire ta de la tr uea puede estar

indi ada para los traslados prolongados e uadro 14 3 Sin em argo este
pro edimiento de e ini iarse s lo por personal e perimentado uando no pueda
lograrse la ventila i n ade uada por un dispositivo de olsa v lvula mas arilla Es 4 8
importante ue no ha datos para mostrar una superviven ia o resultado
neurol gi o me ores en los pa ientes de trauma pedi tri o ue ueron intu ados
tempranamente en el ampo en ompara i n on los ue se sometieron a
ventila i n on olsa v lvula mas arilla De he ho ha algunas prue as ue
sugieren un peor resultado 17 En un estudio m s re iente en un onte to rural se
se al ue los intentos m ltiples de intu a i n prehospitalaria se rela ionaron on
ompli a iones signi ativas e uadro 14 4 2 27
e uadro 14 3 Intu a i n endotra ueal pedi tri a
La intu a i n endotra ueal de un pa iente pedi tri o de e in luir aten i n

uidadosa a la restri i n de la movilidad de la olumna ervi al n proveedor
de aten i n prehospitalaria de e mantener al pa iente pedi tri o en de ito
supino posi i n neutra mientras otro lo intu a
La por i n m s estre ha de la v a a rea pedi tri a es el anillo ri oideo ue

rea un manguito siol gi o Aun ue anteriormente se utili aron tu os
endotra ueales ET sin manguito en los pa ientes pedi tri os de ido a esta
di eren ia en las re omenda iones a tuales se respalda el uso de a uellos on
manguito en todas las edades Los tu os o nulas endotra ueales on
manguito les permite a los proveedores de aten i n prehospitalaria in arla
ompletamente de manera par ial o nula dependiendo de la e e tividad del
sello la o igena i n ventila i n del ni o Para prevenir una lesi n tra ueal
iatrog ni a la presi n del manguito no de e re asar 2 m de agua m de
H2O so re la mu osa tra ueal Se de e al ular el tama o apropiado de un
tu o ET on manguito mediante el uso del di metro del uinto dedo del ni o o
de uno de los ori ios nasales o on el uso de la siguiente rmula:
Edad 4 3
Aun ue a no se re omienda la ompresi n prolongada sistem ti a del

art lago ri oides se puede intentar presi n leve para elevar las estru turas
anteriores de la laringe del ni o ha ia una me or visuali a i n Sin em argo
los anillos tra ueales pedi tri os son relativamente landos plega les una
presi n e agerada del ri oides puede o luir por ompleto la v a a rea
n error om n ue o urre durante la intu a i n de pa ientes pedi tri os en

ir unstan ias de urgen ia es el avan ar mu pro undo el tu o ET on el
resultado de su olo a i n en el ron uio el dere ho ue es ma or El tu o
ET nun a de e avan arse m s de tres ve es su di metro en mil metros Por
e emplo n tu o de 3 0 mm de e alo arse a una pro undidad no ma or de
nueve ent metros en la ar ada dental
Siempre de en aus ultarse el t ra el epigastrio despu s de olo ar un tu o

ET utili ar ETCO2 apnometr a uando est n disponi les La olo a i n de
un tu o ET de e revalorarse on re uen ia en espe ial despu s de ual uier
movimiento del pa iente Adem s de on rmar la olo a i n del tu o ET la

aus ulta i n puede des artar la posi ilidad de otra lesi n pulmonar El
pa iente pedi tri o on una v a a rea omprometida lesi n pulmonar ue
se intu e itosamente puede estar en ma or riesgo de apari i n de un
neumot ra a tensi n omo resultado de la ventila i n e agerada on presi n
positiva
e uadro 14 4 Intu a i n pedi tri a prehospitalaria: la gran

ontroversia
Pudiese pare er intuitivo ue el proveer una intu a i n ET tan pronto omo

sea posi le en el tratamiento del pa iente pedi tri o on LCT ser a ene ioso
En una revisi n retrospe tiva se mostr me or superviven ia en pa ientes
adultos on LCT ue se intu aron antes del arri o al hospital re eptor 28 En
estudios su siguientes se valor la se uen ia de intu a i n r pida SI ue
mostr su e a ia me or tasa de ito para la intu a i n de adultos
ni os 29 30 Sin em argo en mu hos estudios retrospe tivos prospe tivos
omparativos se en ontr ue la intu a i n prehospitalaria en ompara i n
on la ventila i n on olsa v lvula mas arilla no me ora a la superviven ia o
los resultados neurol gi os pudiese resultar lesiva 13 31 32 En un estudio
aleatorio prospe tivo de ni os en ompara i n de la intu a i n endotra ueal
on la ventila i n on olsa v lvula mas arilla en una regi n ur ana on
tiempos de traslado reves no se mostr di eren ia en la superviven ia o el
resultado neurol gi o entre los dos grupos pero s una ma or in iden ia de
ompli a iones en a uel on intu a i n 12 33
Los periodos prolongados de hipo ia suelen vin ularse on el pro eso de

intu a i n as omo on periodos de ventila i n mu vigorosa despu s de la
intu a i n en los pa ientes trasladados a un entro de trauma 14
Los datos ue respaldan la intu a i n endotra ueal pedi tri a prehospitalaria

son limitados am iguos En el ni o la intu a i n endotra ueal on o sin
asisten ia arma ol gi a no se re omienda Los programas de servi ios
m di os de urgen ias ue permiten la intu a i n prehospitalaria pedi tri a
de en in luir al menos lo siguiente:34
1 Dire i n supervisi n m di a estre has

2 Entrenamiento e instru i n ontinuos in lu endo e perien ia pr ti a en
el uir ano
3 e ursos para monitori a i n del pa iente alma enamiento de rma os
on rma i n de la orre ta olo a i n del tu o ET
4 Proto olos estandari ados de SI
Disponi ilidad de dispositivos alternativos para la v a a rea omo una
mas arilla lar ngea o ing LT
Programas de revisi n intensiva del desempe o aseguramiento regula i n

de la alidad me ora ontinua
Aun ue se han apro ado varios dispositivos de v a a rea supragl ti os e a es

para el res ate de v timas adultas de trauma 3 3 en algunos asos su gran
tama o la ausen ia de otras medidas pe ue as los ha e inade uados omo
dispositivos de res ate de ni os pe ue os on talla menor de 122 m Para el
mane o de la v a a rea la mas arilla lar ngea las dimensiones de los dispositivos
ing LT m s pe ue as proveen alternativas para los de ma or edad 8 a os
uando la v a a rea es m s pare ida a la de los adultos son de uso ra ona le
para la intu a i n endotra ueal en iertas situa iones 37
Para los pa ientes pedi tri os los riesgos de la intu a i n endotra ueal pueden
re asar los ene ios de e onsiderarse on uidado antes de intentar el
pro edimiento en espe ial en el pa iente pedi tri o a uien se provee ventila i n
on olsa v lvula mas arilla o igena i n ade uadas La onsidera i n de los
riesgos vin ulados on la intu a i n endotra ueal es ada ve m s importante
on orme se dispone de dispositivos de v a a rea avan ados adi ionales se
agregan a la pr ti a del proveedor de aten i n prehospitalaria
Ventila i n
El volumen minuto el es uer o ventilatorio del pa iente pedi tri o de en
evaluarse on uidado De ido al poten ial deterioro de hipo ia leve a paro
ventilatorio la ventila i n de e ser asistida si se o servan disnea aumento del
es uer o ventilatorio Se de e utili ar una m s ara del tama o ade uado on
reservorio administrar o geno para propor ionar un u o entre 8 100 iO2
de 0 8 a 1 0 La o imetr a de pulso ontinua sirve omo un omplemento para la
evalua i n onstante de la v a a rea la ventila i n La SpO2 de e mantenerse a 4 9
m s de 94 a nivel del mar
En ual uier pa iente pedi tri o intu ado de e on rmarse la olo a i n del tu o
ET on uso de m ltiples m todos ue in lu en su visuali a i n dire ta de paso a
trav s de las uerdas vo ales aus ulta i n en us a de la presen ia de ruidos
respiratorios ilaterales e uivalentes de la ausen ia de ruidos so re el epigastrio
uando se reali a la ventila i n De e reali arse el monitoreo ontinuo de la ETCO2
para do umentar la olo a i n orre ta del tu o ET en orma ontinua evitar
e tremos de hiper apnia o hipo apnia am os pueden ser igualmente lesivos para
la re upera i n de una lesi n e li a errada omo la hipo ia Se de e tener omo
o etivo mantener una ETCO2 de 30 a 40 mil metros de mer urio 14
Neumot ra a tensi n
Los ni os son m s sus epti les ue los adultos al olapso ardiovas ular agudo
por un neumot ra a tensi n La ma or a de los ni os on neumot ra a tensi n
se presentar on des ompensa i n ard a a aguda se undaria a un menor
retorno venoso antes de ual uier am io dete ta le en la o igena i n

ventila i n Cual uier ni o on des ompensa i n aguda en espe ial despu s del
ini io de la ventila i n on presi n positiva por dispositivo olsa v lvula mas arilla
o de la olo a i n de una v a a rea avan ada de e valorarse de manera urgente
para des artar neumot ra a tensi n
La distensi n de las venas ugulares puede ser di il de determinar por la

presen ia de hipovolemia ante una hemorragia o por la postura de un ollar
ervi al para la e tra i n La desvia i n tra ueal es un signo tard o de
neumot ra a tensi n puede s lo determinarse por palpa i n de la tr uea en la
mues a ugular En estos pa ientes pedi tri os la ausen ia unilateral de ruidos
respiratorios en aso ia i n on el ompromiso ardiovas ular representa una
indi a i n urgente de des ompresi n on agu a En el pa iente pedi tri o intu ado
los ruidos disminuidos en el lado i uierdo pueden indi ar la intu a i n del
ron uio prin ipal dere ho pero uando se aso ian on des ompensa i n
ard a a aguda ui s representen un neumot ra a tensi n Se re uiere la
revalua i n uidadosa de la v a a rea del pa iente su estado ventilatorio para
distinguir estas di eren ias sutiles en el uadro l ni o
La des ompresi n on agu a de un neumot ra a tensi n en un pa iente

pedi tri o de e ha erse en el segundo espa io inter ostal la l nea media
lavi ular Esta destre a ontrasta on un am io re iente en las re omenda iones
de des ompresi n del adulto ue puede reali arse en la l nea media a ilar en el
uinto espa io inter ostal 38 39 Para m s in orma i n so re la des ompresi n on
agu a v ase el ap tulo Traumatismo tor i o La des ompresi n on agu a a
menudo es inmediatamente m s e a en el ni o por ue el mediastino retorna a
su posi i n normal se resta le e el retorno venoso r pidamente De e tenerse
pre au i n de vigilar estre hamente ual uier ausen ia o disminu i n de ruidos
respiratorios despu s de la olo a i n de un at ter vas ular
Cir ula i n
na ve ue se detiene la hemorragia e terna del pa iente pedi tri o de e
valorarse la per usi n El ontrol de la hemorragia e terna impli a apli ar
ompresi n manual dire ta so re el punto de la hemorragia el uso de agentes
hemost ti os o torni uetes en asos de hemorragia signi ativa o no ontrola le
en una e tremidad El tratamiento de la hemorragia

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ratamiento
e terna no es s lo asunto de u rir el sitio de hemorragia on ap sitos 4 0

a sor entes Si el ap sito ini ial se satura de sangre es me or agregar otro en
lugar de sustituirlo a ue el retirarlo desprender ual uier o gulo ue se ha a
empe ado a ormar en tanto al mismo tiempo se onsideran interven iones
adi ionales para detener la hemorragia onstante omo el empa uetamiento de
la herida o la apli a i n de un torni uete
El sistema vas ular pedi tri o suele poder mantener una presi n arterial normal
hasta ue o urre un olapso grave en u o momento a menudo no ha respuesta
a la reanima i n La reanima i n on l uidos de e ini iarse siempre ue ha a
signos de sho hipovol mi o ompensado de inmediato en los pa ientes
pedi tri os ue a uden on sho des ompensado Se utili ar solu i n salina
normal NaCl 0 9 en olos r pidos de 20 mL g
Para los pa ientes de trauma pedi tri o ue muestran signos de sho

hemorr gi o o hipovolemia los a tores lave para su superviven ia son la
reanima i n apropiada por volumen el ini io r pido del traslado a una
instala i n apropiada ue nun a de er a retrasarse para o tener a eso vas ular
o administrar l uidos IV
A eso vas ular

La restitu i n de l uidos en un pa iente pedi tri o on hipotensi n grave o signos
de sho de e proveer un volumen ade uado a la aur ula dere ha para evitar una
ma or disminu i n de la pre arga ard a a Los sitios ini iales m s apropiados
para el a eso IV son la osa ante u ital ara anterior del ante ra o a la altura del
odo la vena sa ena en el to illo Otra posi ilidad es el a eso a trav s de la vena
ugular e terna pero el mane o de la v a a rea tiene prioridad en di ho espa io
pe ue o la restri i n de la movilidad espinal ha e po o a esi le el uello
En el pa iente pedi tri o inesta le o ue poten ialmente lo est los intentos de

a eso peri ri o de en limitarse a dos en 90 segundos Si no tienen ito de e
esta le erse el a eso intra seo IO e uadro 14
e uadro 14 A eso intra seo pedi tri o
El a eso intra seo IO puede proveer un sitio alternativo e elente para la

reanima i n por restitu i n de volumen en ni os lesionados de todas las
edades sta es una v a e a para la administra i n de medi amentos sangre
l uidos en gran volumen
El sitio m s a esi le para el a eso IO es la ara anterior de la ti ia apenas

de a o por dentro de la tu erosidad ti ial anterior Despu s de limpiar la
piel on antis pti o asegurar la pierna en orma ade uada se elige un sitio
en la ara anterior interna de la ti ia de 1 a 2 m de a o por dentro de la
tu erosidad Son ptimos los at teres para a eso IO espe ialmente
a ri ados para el pro edimiento pero ante no tenerlos pueden usarse
tam i n agu as de pun i n lum ar o para aspirado de m dula sea Las
agu as pun i n lum ar son de ali re 18 a 20 un ionan ien por ue tienen
un tr ar interno para prevenir la o stru i n de su lumen al pasar por la
orte a sea al interior de la m dula Se puede usar ual uier agu a de ali re
14 a 20 en una urgen ia
Se dispone de una variedad de dispositivos me ni os omer iales ue

a ilitan la olo a i n de un a eso IO Por e emplo en uno se utili a un
taladro de alta velo idad para insertar una agu a espe ialmente dise ada para
IO en otro se usa un me anismo de arga disparo por resorte El at ter se
olo a en un ngulo de 90 on respe to al hueso se ha e avan ar
rmemente a trav s de la orte a ha ia la m dula sea
Las siguientes son prue as de ue el at ter IO se en uentra ade uadamente

en el interior de la m dula sea:
1 El es u har un has uido suave no per i ir resisten ia despu s de ue

pas a trav s de la orte a
2 El aspirado de m dula sea al interior de la eringa de prue a
3 El u o li re de l uido a trav s de la m dula sea sin datos de in ltra i n
su ut nea
4 ue est segura no pare a o a o inesta le
De e onsiderarse el a eso IO durante la reanima i n ini ial si no ha tenido
ito la anali a i n per ut nea de una vena peri ri a inser i n IV De ido a
ue la velo idad del u o es limitada por la avidad de la m dula sea la
administra i n de l uidos medi amentos de e normalmente ha erse a o
presi n la v a IO sola rara ve ser su iente despu s de la reanima i n
ini ial
Es e tremadamente importante la lo ali a i n apropiada del sitio de inser i n

IO en el pa iente pedi tri o El no identi ar apropiadamente los puntos de
re eren ia llevar a la olo a i n err nea del dispositivo IO el da o del dis o
epi siario entro de re imiento del hueso lo ue a su ve puede ausar
pro lemas del re imiento seo longitudes no sim tri as entre las
e tremidades
La olo a i n de un at ter su lavio o ugular interno en un pa iente pedi tri o

de e ha erse s lo a o las ir unstan ias m s esta les dentro del hospital no
de er a intentarse en el am iente prehospitalario
La determina i n de u pa iente pedi tri o de e ser o eto de a eso

intravas ular depende de la gravedad de la lesi n la e perien ia de los
proveedores de aten i n prehospitalaria involu rados los tiempos de traslado
entre otros a tores Si ha in ertidum re en uanto a u pa ientes pedi tri os
re uieren a eso intravas ular o si se ne esita restitu i n de l uidos durante el
traslado de e onsultar a la dire i n m di a en l nea
Tratamiento on l uidos
La solu i n ristaloide isot ni a es la ideal para la reanima i n ini ial en el
pa iente pedi tri o on hipovolemia Al de idir entre las op iones de l uidos
uando ha varias disponi les se de en tomar en uenta la a idosis ue puede 4 1
empeorar la oagulopat a las on entra iones de ele tr litos en un onte to de
una lesi n tisular masiva p e Potasio El tiempo ue una solu i n se mantiene
en el espa io intravas ular es relativamente reve por lo ue se ha re omendado
un o iente de 3:1 de solu iones ristaloides: sangre ue se des ri e on ma or
detalle en el ap tulo Sho : siopatolog a de la vida la muerte
n olo r pido ini ial de l uidos para un pa iente pedi tri o es de 20 mL g ue

orresponde apro imadamente a 2 del volumen ir ulatorio normal de sangre
del ni o Se puede repetir un olo r pido de 20 mL g de solu i n ristaloide una
ve Si un pa iente pedi tri o re uiere ma or antidad de l uidos de reanima i n
despu s de una segunda arga de 20 mL g de e re i ir una trans usi n de
sangre plasma El olo de solu i n ristaloide puede resta le er temporalmente
la a tividad ardiovas ular a ue o upa de manera temporal el sistema
ir ulatorio despu s pasa al espa io intersti ial Sin em argo hasta ue los
eritro itos ir ulantes se restitu an se resta le a el transporte de o geno la
lesi n por hipo ia puede ontinuar
Tratamiento del dolor

Como en los adultos de e onsiderarse el tratamiento del dolor de los ni os en el
am iente prehospitalario La dosis pe ue a de un analg si o nar ti o
apropiadamente titulado no omprometer la e plora i n neurol gi a
a dominal Tanto mor na omo entanilo son op iones a epta les pero de en
administrarse s lo de a uerdo on las gu as de aten i n prehospitalaria es ritas o
mediante rdenes de un supervisor m di o en l nea De ido a los e e tos
se undarios omo la hipotensi n o deterioro en la ventila i n todos los pa ientes
pedi tri os ue re i en nar ti os IV de en vigilarse estre hamente por o imetr a
de pulso signos vitales seriados En general no de en administrarse
en odia epinas en om ina i n on nar ti os por sus e e tos sin rgi os so re
la depresi n del sistema nervioso entral o in luso el paro respiratorio
Traslado
De ido a ue el arri o oportuno a la instala i n m s apropiada puede ser el
elemento lave de la superviven ia del pa iente pedi tri o es una onsidera i n
importante para el tratamiento su ade uada sele i n
Se ha do umentado la tragedia de una muerte traum ti a pedi tri a preveni le en

m ltiples estudios durante las ltimas tres d adas Se al ula ue la ma or a de
las muertes de pa ientes pedi tri os se pueden lasi an omo poten ial o
e a mente preveni les Estas i ras estad sti as han sido una de las motiva iones
prin ipales para el desarrollo de entros regionales de trauma pedi tri o donde se
pueda proveer una aten i n ontinua oordinada de alta alidad omple idad
La identi a i n temprana de ual uier anomal a siol gi a re uen ia ard a a
re uen ia ventilatoria o TA de e aumentar la sospe ha de una lesi n de rganos
m ltiples sistemas as omo la ne esidad de derivar a un entro de trauma
pedi tri o
En mu has reas ur anas se uenta on am os entros de trauma on aten i n

e perta pedi tri a de adultos Ideal mente el pa iente on trauma pedi tri o de
rganos m ltiples sistemas se ene iar de la apa idad de reanima i n ini ial
los uidados de nitivos disponi les en un entro de trauma pedi tri o de ido a
su espe iali a i n en el tratamiento de ni os on traumatismos Puede ser
apropiado evadir un entro de trauma de adultos uando se traslade a un pa iente
pedi tri o Para mu has omunidades sin em argo el entro de traumatolog a
pedi tri a espe iali ado m s er ano puede estar a horas de distan ia en u o
aso el ni o on traumatismo grave de e trasladarse al entro m s er ano de
trauma para adultos por ue la reanima i n evalua i n antes del traslado a las
instala iones pedi tri as pueden me orar la posi ilidad de superviven ia 40 42
En regiones donde no ha entros de trauma pedi tri o espe iali ados er anos el
personal ue tra a a en entros de trauma para adultos de e ser e perimentado
en la reanima i n el tratamiento tanto de stos omo en pa ientes pedi tri os
En regiones donde ninguna de esas instala iones est er a el ni o gravemente
lesionado de e trasladarse al hospital apropiado m s er ano on apa idad de
proveer aten i n a v timas de trauma de a uerdo on los proto olos lo ales de
sele i n de traslado prehospitalario
Puede onsiderarse el traslado m di o a reo en onas rurales para a elerar el

traslado Ha po a eviden ia de ue el traslado m di o a reo provea alg n
ene io en onas ur anas donde el traslado terrestre a un entro de trauma
pedi tri o es asi igual de r pido ue el a reo 43 Cada ve se ha e m s evidente
ue el uso de traslado m di o a reo e pone tanto al pa iente omo a la
tripula i n a un riesgo signi ativo 44 4 Tales preo upa iones de en sopesarse
uidadosamente uando se de ide utili ar o no este re urso
En la revisi n de m s de 1 000 e pedientes del National Pediatri Trauma egistr

NPT egistro Na ional de traumatismos pedi tri os de EE Se se ala ue
2 de los pa ientes pedi tri os esta an lesionados on su iente gravedad para
re uerir su env o a un entro de trauma pedi tri o designado En mu hos sistemas
de E S trauma se usan otros riterios de sele i n pedi tri a ue pueden ser
di tados por proto olos estatales regionales o lo ales Es ne esario ue todos los
proveedores de aten i n prehospitalaria ono an los proto olos lo ales de

sele i n de hospitales para deriva i n dentro de su propio sistema

ISBN 9781284103304
Lesiones especí cas
Lesiones espe as
La LCT es la prin ipal ausa de mor ilidad mortalidad en la po la i n
pedi tri a 47 Aun ue mu has de las lesiones m s graves son trata les s lo
mediante la preven i n las medidas de reanima i n ini ial pueden disminuir al
m nimo la lesi n ere ral se undaria en onse uen ia su gravedad en el
pa iente pedi tri o Se re uieren ventila i n o igena i n per usi n ade uadas
para prevenir la mor ilidad se undaria Si ien la re upera i n de los pa ientes
pedi tri os ue su ren una LCT grave suele onsiderarse me or ue en los adultos
prue as re ientes indi an ue una amplia variedad de altera iones persiste e
in lu en anomal as un ionales ognitivas ondu tuales
Los resultados de la evalua i n neurol gi a ini ial son tiles para el pron sti o
In luso on una evalua i n neurol gi a ini ial normal no o stante ual uier ni o 4 2
ue su ra una lesi n e li a signi ativa puede ser sus epti le de edema ere ral
hipoper usi n lesiones se undarias e uadro 14 Adem s las v timas de
traumatismo no a idental pueden presentar po a eviden ia de lesiones e ternas
sin em argo podr an ha er su rido una lesi n intra raneal onsidera le De e
valorarse una puntua i n asal de EC ue se repite on re uen ia durante el
traslado Se administrar o geno suplementario de ser posi le se monitori ar la
o imetr a de pulso de orma ontinua
e uadro 14 Conmo i n pedi tri a
El tema de la onmo i n o lesi n ere ral traum ti a leve en los pa ientes

pedi tri os en parti ular uienes parti ipan en a tividades deportivas se ha
onvertido en un t pi o de gran importan ia 48 49 En el a o 2012 se trataron a
asi 329 290 ni os en departamentos de emergen ias ED en Estados nidos
por el diagn sti o de onmo i n o LCT por a tividades deportivas o
re reativas on una tasa de onsultas al ED por estas lesiones ue aument
m s del do le del 2001 al 2012 47 En el pasado uando un atleta pedi tri o
su r a una onmo i n se le manten a uera del uego por un tiempo reve se
le permit a retornar tan pronto omo se sintiera apa de ha erlo Se ha
re ono ido ue los golpes repetidos en la a e a el ere ro llevan a
di ultades de ogni i n ondu ta un i n a largo pla o 0 Ho se
re omienda ue ual uier atleta pedi tri o ue su ra una onmo i n de e
retirarse del uego no permit rsele parti ipar durante el tiempo ue dure el
su eso hasta ue un m di o ali ado le permita volver a ha erlo
La dete i n de una onmo i n es de suma importan ia Si ien alguna ve se

re ue la onmo i n involu ra a una p rdida reve de la on ien ia on
retorno a la un i n normal ho se omprende ue tal p rdida no
ne esariamente ha e el diagn sti o La onmo i n puede involu rar una
variedad de s ntomas mani esta iones ue in lu en e alea n usea
pro lemas de e uili rio mareo sentirse aturdido o on uso el ha er
preguntas lentas o repetitivas Se re omienda ue el personal m di o
presente en un su eso deportivo uente on un m todo ormal para valorar
atletas pedi tri os por onmo i n on uso de un re urso de valora i n
est ndar al lado as omo la e plora i n neurol gi a
La re upera i n ompleta de una onmo i n puede re uerir una semana o

m s en algunos asos meses No de er permitirse el retorno al uego hasta
ue el atleta pedi tri o se ha a re uperado por ompleto de la onmo i n
no presente s ntomas na ve ue se en uentre asintom ti o puede retornar
a las a tividades normales el uego on un ormato gradual estru turado de
valora iones repetidas para dete tar una re a da de los s ntomas El retorno
de los s ntomas indi a una re upera i n in ompleta el atleta pedi tri o de e
evitar parti ipar en deportes hasta ue presente me or a De e proveerse la
instru i n de retorno al uego despu s de una evalua i n e haustiva por un
m di o ali ado
Como on la hipo ia la hipovolemia puede empeorar notoriamente la LCT original

De e ontrolarse la hemorragia e terna e inmovili ar las e tremidades ra turadas
o on de ormidad para limitar la p rdida sangu nea interna rela ionada on estas
lesiones Se har un intento por mantener a estos pa ientes pedi tri os en un
estado euvol mi o volemia normal on reanima i n por l uidos IV En raras
o asiones los la tantes menores de seis meses de edad pueden tornarse
hipovol mi os omo resultado de la hemorragia intra raneal por ue presentan
suturas raneales ontanelas a iertas n la tante on una ontanela a ierta
puede tolerar me or un hematoma intra raneal en e pansi n por lo tanto no
presentar s ntomas hasta ue o urre su e pansi n r pida n la tante on una
ontanela ue protru e de e onsiderarse on una LCT m s grave
Para los ni os on una puntua i n de EC de 8 o menor el o etivo de e ser la

preo igena i n ventila i n ade uada en todo momento no la olo a i n de un
tu o ET Los intentos prolongados de aseguramiento de una v a a rea
endotra ueal pueden aumentar los periodos de hipo ia retrasar el traslado a
instala iones apropiadas La me or v a a rea para un pa iente pedi tri o es a uella
ue es tanto la m s segura omo la m s e a La ventila i n on un dispositivo de
olsa v lvula mas arilla mientras se ha en preparativos para la aspira i n de
emesis en aso de presentarse suele ser la me or v a a rea para el ni o on LCT 12
14
El pa iente pedi tri o on signos s ntomas de hipertensi n intra raneal o

aumento de la presi n intra raneal omo una pupila midri ti a on
hiporrea tividad o nula hipertensi n sist mi a radi ardia patrones de
ventila i n anormales se puede ene iar de la hiperventila i n leve temporal
para disminuir la presi n intra raneal Sin em argo este e e to de la
hiperventila i n es transitorio tam i n disminu e el aporte total de o geno al
SNC ue en realidad ausa lesi n ere ral se undaria adi ional 1 Se re omienda
ampliamente ue no se use esta estrategia a menos ue el ni o muestre signos
de hernia i n a tiva o laterali a i n anomal as neurol gi as distales omo
de ilidad hemiparesia por lesi n en una regi n ere ral La vigilan ia de la ETCO2
de e guiar el tratamiento del pa iente pedi tri o intu ado on 3 mm Hg omo
o etivo La hiperventila i n hasta una ETCO2 menor de 2 mm Hg se ha vin ulado
on un peor resultado neurol gi o 14 Si no se dispone de apnogra a de e usarse
una re uen ia de 2 ventila iones minuto en ni os de 30 ventila iones minuto
en los la tantes on la olsa v lvula mas arilla 2
Durante los traslados prolongados las dosis pe ue as de manitol 0 a 1 g g de

peso orporal o solu i n salina hipert ni a pueden ene iar a los pa ientes
pedi tri os on datos de hipertensi n intra raneal si los proto olos lo ales lo
permiten Sin em argo el uso de manitol en el onte to de un volumen 4 3
insu iente de reanima i n puede ausar hipovolemia empeorar el sho No
de e administrarse manitol en el ampo sin ha lar esta op i n on el dire tor
m di o en l nea a menos ue lo permitan las rdenes o el proto olo vigente en
u o aso se ponderar n uidadosamente los riesgos ene ios
Independientemente el uso de solu i n salina hipert ni a o manitol en el m ito
prehospitalario de e reservarse para asos de una inminente hernia i n
en e li a Pueden presentarse onvulsiones leves despu s de una LCT adem s de
lograr la seguridad la o igena i n ventila i n del pa iente on re uen ia no se
re uiere tratamiento espe o por proveedores de aten i n prehospitalaria Sin
em argo la a tividad onvulsiva re urrente es preo upante puede re uerir
administra i n de olos IV on en odia epinas omo el ida olam 0 1 mg g
dosis Todas las en odia epinas de en usarse on pre au i n e trema en estos
pa ientes por los e e tos se undarios de poten ial depresi n ventilatoria e
hipotensi n as omo su apa idad de o sta uli ar la e plora i n neurol gi a
Trauma verte ral

La indi a i n de restri i n de la movilidad verte ral en un pa iente pedi tri o se
asa en el me anismo de lesi n los datos de e plora i n si a La presen ia de
otras lesiones ue sugieren un movimiento violento o s ito de la a e a uello
tron o o la de signos espe os de lesi n verte ral omo de ormidad dolor o
d it neurol gi o Como on los pa ientes adultos el tratamiento prehospitalario
orre to de un pa iente pedi tri o on sospe ha de una lesi n verte ral es la
esta ili a i n manual alineada seguida por el uso de un ollar ervi al
apropiadamente a ustado la restri i n de la movilidad on un dispositivo
apropiado de manera ue a e a uello tron o pelvis e tremidades se
mantengan en posi i n alineada neutra Los pa ientes pedi tri os on d it

neurol gi o ue se resuelve on rapide pueden presentar SCI O A Se
mantendr la restri i n de olumna verte ral in luso si sus s ntomas se resuelven
antes del arri o al hospital lo ue de er a lograrse sin alterar la ventila i n la
apa idad del pa iente para a rir la o a o alterar ual uier otro es uer o de
reanima i n
El um ral para reali ar una restri i n de la movilidad verte ral en ni os pe ue os

es menor de ido a su in apa idad de omuni arse o ola orar en su propia
valora i n Ning n estudio ha validado la seguridad l ni a de retirar la restri i n
de la movilidad verte ral de un ni o en el ampo La misma inmadure antes
des rita tam i n ontri u e al temor la alta de oopera i n del ni o para su
inmovili a i n si lu ha intensamente ontra sus intentos puede tener ma or
riesgo de empeorar una lesi n de olumna verte ral previa ui s sea v lido
de idir no inmovili ar a tal pa iente pedi tri o si se le puede persuadir de
permane er uieto sin restri iones Sin em argo ual uier de isi n de detener
los intentos de inmovili a i n en inter s de la seguridad del pa iente de e
respaldarse por un ra onamiento uidadoso ampliamente do umentado as
omo la evalua i n seriada del estado neurol gi o durante e inmediatamente
despu s del traslado Idealmente tal de isi n de e ha erse en on unto on el
dire tor m di o en l nea
Cuando la ma or a de los ni os pe ue os se olo a so re una super ie r gida el

tama o relativamente ma or del o ipu io dar omo resultado una e i n pasiva
del uello Puede olo arse a o inamiento su iente de 2 a 3 m a o los
hom ros para elevarlo permitir ue la a e a se u i ue en posi i n neutral El
a o inamiento de e ser ontinuo plano desde los hom ros hasta la pelvis
e tenderse a los ordes laterales del tron o para asegurar ue las v rte ras
tor i as lum ares sa ras se en uentren so re una plata orma plana esta le
sin posi ilidad de despla amiento anteroposterior Tam i n de e olo arse
a o inamiento entre los ordes la rula espinal el pa iente pedi tri o para
garanti ar ue no se produ an movimientos laterales uando se ini ie el
despla amiento o se re uiera girar al ni o para evitar la ron oaspira i n durante
un episodio de emesis
Se dispone de diversos dispositivos pedi tri os nuevos para restri i n de la

movilidad verte ral El proveedor de aten i n prehospitalaria ne esita ono er
ual uier e uipo espe iali ado usado en su sistema lo al pra ti ar regularmente
on l as omo los a ustes re ueridos uando se inmovili a a un ni o on uso de
un e uipo de tama o adulto Si se utili a un dispositivo de tipo hale o en un
pa iente pedi tri o de e asegurarse la inmovili a i n ade uada al mismo
tiempo prevenir la a e i n ventilatoria En el pasado se re omend ue los
la tantes o ni os pe ue os se inmovili asen en su asiento de sistema de reten i n
in antil S I ue es donde se en ontra an 3 4 En la National High a Tra
Sa et Administration Administra i n Na ional de Seguridad del Tr o en las
Carreteras de EE se re omienda ahora ue al pa iente pedi tri o se le
restrin a el movimiento verte ral traslade en un dispositivo de inmovili a i n de

tama o apropiado en lugar del asiento de autom vil El mantener al ni o
lesionado en una posi i n ere ta en el asiento del autom vil aumenta la arga
a ial e er ida so re la olumna por su a e a por lo tanto se pre eren las t ni as
de inmovili a i n est ndar por en ima del asiento vehi ular n ni o ue no se
inmovili a no de e trasladarse en el rega o de un proveedor de aten i n sino
su etarse apropiadamente en un asiento de autom vil S I
Lesiones tor i as
La a a tor i a e tremadamente e i le de un ni o a menudo da omo resultado
una menor lesi n de la estru tura sea del t ra pero ha riesgo de lesi n
pulmonar omo ontusi n neumot ra o hemot ra Aun ue las ra turas
ostales son raras en los ni os se vin ulan on un alto riesgo de lesi n
intrator i a uando est n presentes Pueden dete tarse repita iones en la
e plora i n ui s sea signo de neumot ra El riesgo de mortalidad aumenta
on el del n mero de ostillas ra turadas La lave para identi ar estas lesiones
es un elevado ndi e de sospe ha Todo pa iente pedi tri o ue su re trauma de
t ra tron o de e vigilarse uidadosamente en uanto a signos de di ultad
respiratoria sho Las a rasiones o ontusiones so re el tron o del pa iente
pedi tri o despu s de un trauma por ontusi n pueden ser las ni as laves para
el proveedor de aten i n prehospitalaria de ue el menor su ri un traumatismo
tor i o

ISBN 9781284103304
esiones especí cas
Adi ionalmente uando se traslada un pa iente pedi tri o ue su ri una lesi n 4 4

tor i a ontusa de alto impa to de e vigilarse el ritmo ard a o en amino a las
instala iones m di as En todos los asos los puntos lave para tratar el trauma
tor i o impli an aten i n uidadosa a la ventila i n o igena i n el traslado
oportuno a una instala i n apropiada
Lesiones a dominales
La presen ia de trauma a dominal ontundente pelvis inesta le distensi n
a dominal postraum ti a rigide o hipersensi ilidad el sho no e pli ado
desde otros puntos de vista se pueden vin ular on una posi le hemorragia
intraa dominal n signo o mar a de inturon de seguridad o el
orrespondiente de un manu rio en el a domen del pa iente pedi tri o a
menudo es indi ativo de lesiones internas graves igura 14
Figura 1 . Signo del cinturón de seguridad en un paciente de a os,

en quien se encontró rotura del azo. os signos de asiento de seguridad
suelen vincularse con lesiones intraa dominales graves.
igura 14 Signo del intur n de seguridad en un pa iente de a os en uien se

en ontr rotura del a o Los signos de asiento de seguridad suelen vin ularse on
lesiones intraa dominales graves
Los elementos prehospitalarios laves del tratamiento de las lesiones a dominales

in lu en reanima i n on l uidos IV o geno suplementario de alto u o
traslado r pido a las instala iones apropiadas on vigilan ia uidadosa ontinua
en amino En realidad no ha interven iones de nitivas ue los proveedores de
aten i n prehospitalaria puedan o re er a los pa ientes pedi tri os on lesiones
intraa dominales en onse uen ia de e ha erse todo es uer o por trasladarlos
on rapide a las instala iones apropiadas m s er anas
Trauma de e tremidades
En ompara i n on el es ueleto del adulto el del ni o est en re imiento a tivo
tiene un alto por enta e de te ido artilaginoso dis os de re imiento
meta li amente a tivos Las estru turas ligamentarias ue sostienen al es ueleto
lo mantienen unido son on re uen ia m s uertes on ma or pro a ilidad
de soportar una rotura traum ti a ue los huesos ue unen Como resultado los
ni os on traumas es uel ti os on re uen ia soportan uer as traum ti as
ma ores antes de presentar ra turas lu a iones o de ormidades de los huesos
largos Son re uentes las ra turas in ompletas en tallo verde pueden
dete tarse s lo por hipersensi ilidad sea a la palpa i n dolor al apo ar la
e tremidad a e tada
La rotura arti ular primaria por lesi n di erente a una penetrante suele
ompararse on la de los segmentos dia sario uerpo o epi sario e tremo de
un hueso Las ra turas ue a e tan al dis o de re imiento son ni as por ue
de en identi arse on uidado tratarse en la ase de lesi n aguda no s lo para
asegurar una onsolida i n ade uada sino para prevenir el despla amiento o la
de ormidad su siguiente on orme el ni o ontin a su desarrollo La aso ia i n
de lesiones neurovas ulares on las ortop di as en los ni os siempre se de en
onsiderar valorar uidadosamente por e plora i n vas ular neurol gi a distal
A menudo la presen ia de una lesi n poten ialmente de ilitante se puede
determinar s lo por estudio radiol gi o o uando ha la m s m nima sugeren ia
de una disminu i n de la per usi n distal por arteriogra a estudio radiol gi o de
un vaso sangu neo en el ue se in e t un material de ontraste radiopa o
La de ormidad aparente a ve es vin ulada on la lesi n de e tremidad no de e

distraer la aten i n de a uellas ue poten ialmente ponen en riesgo la vida na
hemorragia ue no se puede ontrolar representa la ausa ue m s pone en
riesgo la vida ante un trauma en las e tremidades En pa ientes de trauma
pedi tri o adulto on ompromiso de rganos m ltiples sistemas por igual se
de en trasladar a una instala i n de trauma apropiada Despu s de nali ar la
evalua i n primaria el respe tivo tratamiento el traslado inmediato sigue siendo
la prioridad en la redu i n de la mortalidad Si se puede proveer inmovili a i n de
una e tremidad durante el traslado on nes de limitar el movimiento sin
o sta uli ar la reanima i n del ni o a udar a disminuir al m nimo la hemorragia
el dolor de las ra turas de huesos largos pero siempre de e ser el prop sito
primario la aten i n de las lesiones ue ponen en riesgo la vida
Trauma t rmi o
Despu s de olisiones de veh ulos ahogamientos las uemaduras o upan el
ter er lugar omo ausa de muerte por trauma en pa ientes pedi tri os 1 Los
uidados de un ni o lesionado onllevan retos si os emo ionales signi ativos
para el proveedor de aten i n prehospitalaria di has di ultades se pueden
ampli ar uando se trata a a uel on uemaduras ue puede presentar una v a
a rea edemati ada hin hada u o a eso IV tal ve se ompli ue por la a e i n
de las e tremidades ue ui s mani este agita i n psi omotri por el dolor
La revisi n primaria de e seguirse omo en otras ausas de trauma pedi tri o

pero ada paso de la revisi n primaria puede ser m s omple o ue en un ni o sin
lesiones t rmi as La ma or a de las muertes rela ionadas on in endios
estru turales no tiene rela i n dire ta on uemaduras de los te idos landos sino
ue es se undaria a la inhala i n de humo Cuando los ni os uedan atrapados en
un in endio estru tural a menudo se o ultan del uego a o una ama o dentro de
armarios on re uen ia mueren Cuando se des u ren sus uerpos a menudo
no presentan uemaduras alle en por la to i idad del mon ido de ar ono o el 4
ianuro de hidr geno e hipo ia
El edema de la v a a rea indu ido t rmi amente siempre preo upa en un pa iente
on uemaduras pero en espe ial en los pedi tri os El menor di metro de la
tr uea pedi tri a signi a ue 1 mm de edema produ ir una o stru i n de la
v a a rea de ma or magnitud ue en un adulto n pa iente pedi tri o on una v a
a rea edemati ada puede estar sentado in linado ha ia adelante a eando
ue ndose de ron uera o am ios de la vo s ntomas ue de en dar lugar a
prepara iones r pidas de traslado al hospital su ini io En el amino se
administra o geno suplementario se ha en las prepara iones para la
interven i n de la v a a rea avan ada si los s ntomas progresan o el ni o
desarrolla paro respiratorio o ard a o
Si el pa iente pedi tri o se en uentra intu ado ne esita protegerse ontra una
e tu a i n a idental el proveedor de aten i n prehospitalaria tal ve no pueda
intu arlo nuevamente por edema progresivo los resultados pueden ser atales
La a i n de un tu o ET en un pa iente pedi tri o on des ama i n de la piel
a ial heridas h medas es di il El asegurar el tu o ET al rostro on inta
adhesiva no de e intentarse en un ni o on uemaduras a iales El tu o ET de e
asegurarse on dos pie as de inta um ili al una alrededor del o do la segunda
de a o na alternativa e a a la inta um ili al es la de los e uipo IV veno lisis
Si estas provisiones no est n disponi les pero s proveedores adi ionales designe
a uno para en argarse s lo de mantener la v a a rea avan ada en su lugar
eanima i n on l uidos
El esta le imiento r pido del a eso vas ular es vital para prevenir el desarrollo de
un estado de sho El retraso en la reanima i n on l uidos de los pa ientes
pedi tri os se ha vin ulado on resultados l ni os signi ativamente de ientes

una ma or tasa de mortalidad en espe ial en a uellos uemados 8
Despu s de asegurar una v a a rea proveer ventila i n o igena i n ade uadas

es r ti o ue se uente on un a eso venoso peri ri o Los ni os presentan un
volumen intravas ular relativamente pe ue o el retraso en la reanima i n on
l uidos puede llevar al desarrollo r pido de un sho hipovol mi o Para proveer
los vol menes grandes de l uidos IV re ueridos ante uemaduras r ti as tales
pa ientes pedi tri os suelen ne esitar la inser i n de dos at teres IV peri ri os
para al an ar las velo idades de u o re ueridas La inser i n de un solo at ter IV
de gran ali re suele onstituir un reto la de dos es similar Las uemaduras de
las e tremidades pueden di ultar o ha er imposi le el esta le imiento de un
a eso vas ular su iente para la reanima i n apropiada on l uidos
En los ni os on uemaduras omo en los adultos se ne esita al ular las

ne esidades de l uidos desde el momento de la lesi n por lo ue un retraso de
s lo 30 minutos respe to del ini io de la reanima i n on l uidos puede dar omo
resultado un sho hipovol mi o El e eso de l uidos puede ausar a e iones
ventilatorias as omo edema importante ue ompli a el uidado de las
uemaduras
La antidad de l uidos ue por lo general se administra al pa iente on

uemaduras se al ula on ase en el por enta e total del rea de la super ie
orporal a e tada TBSA on uso de la regla de los nueve un m todo r pido e
impre iso para al ular las ne esidades de l uidos de reanima i n de los adultos
on ase en las muertes por uemadura en el ampo de atalla La premisa de
este m todo de l ulo de la dimensi n de la uemadura de las prin ipales
regiones del uerpo del adulto p e Ca e a ra o ara anterior del tron o es
ue ada una onstitu e 9 de la super ie orporal total Las regiones
anat mi as in antiles son propor ionalmente di erentes de las de adultos los
ni os tienen a e as m s grandes on e tremidades m s pe ue as Ha una
tenden ia a so reestimar la TBSA de las uemaduras en los ni os e uerde ue
las uemaduras super iales piel eritematosa inta ta no est n in luidas en el
l ulo de la TBSA Para reali ar el l ulo de la e tensi n de una uemadura
pedi tri a de e ha er uso de es uemas espe os para la edad omo la arta de
Lund Bro der no la regla de los 9 on la ue se al ula ada pierna omo de
13 los ra os del 9 el t ra la espalda omo de 18 ada uno la a e a
18 Si no se dispone de artas es uemas puede usarse la regla de las palmas
por el ue el tama o de las palmas del pa iente pedi tri o m s los dedos
representa asi 1 de la super ie orporal til para al ular la regi n uemada
a ue las dispersas tal ve no a e ten a toda una por i n orporal ver tam i n el
ap tulo Lesiones por uemaduras para una ma or deli era i n a er a de los
m todos de l ulo de super ie uemada
Con ase en el por enta e de super ie orporal uemada se determina el

volumen de l uidos IV ne esario para la reanima i n v ase el ap tulo Lesiones
por uemadura ere en men i n dos onsidera iones pedi tri as importantes
En primer lugar los ni os pe ue os tienen una reserva limitada de o geno El
glu geno est ormado esen ialmente por mol ulas de glu osa en adenadas
se utili a para alma enar ar ohidratos se movili a en periodos de estr s Si
estas reservas limitadas de glu geno se onsumen el ni o puede r pidamente
desarrollar hipoglu emia Los ni os tienen una gran propor i n de volumen a rea
de super ie la orma general de un adulto es un ilindro mientras ue la de los
ni os se pare e a una es era igura 14 7 Las impli a iones l ni as son ue un
ni o re uerir m s l uidos IV Para la reanima i n prehospitalaria ini ial de e
veri arse la glu osa en ual uier ni o on altera i n del estado mental Si se
en uentra ta ui rdi o on mala per usi n de e administrarse un olo de
l uidos de 20 mL g omuni arse el total de l uidos administrados al personal
del hospital re eptor
Figura 1 .7 os ni os tienen una gran proporción de volumen a área

de super cie. a forma general de un adulto es un cilindro, mientras
que la de los ni os se parece a una esfera.
igura 14 7 Los ni os tienen una gran propor i n de volumen a rea de

super ie La orma general de un adulto es un ilindro mientras ue la de los
ni os se pare e a una es era
na ve ue se ha o tenido el a eso IV de en tomarse las medidas para asegurar

ue el at ter IV no se retire o desalo e inadvertidamente Las t ni as usuales
para asegurar at teres IV suelen ser ine a es uando se olo a uno so re una
uemadura o ad a ente por ue la inta adhesiva los ap sitos tal ve no se
adhieran al te ido uemado De ser posi le el at ter IV se asegura on un ap sito
de erli aun ue los ap sitos ir un eren iales de en vigilarse on re uen ia
uando se desarrolla edema
Cuando no se puede o tener a eso venoso peri ri o se usar n at teres IO para

el pa iente pedi tri o inesta le o in ons iente Aun ue previamente
re omendadas s lo para pa ientes pedi tri os menores de tres a os los a esos
IO a tualmente se utili an en ni os ma ores as omo en adultos

ISBN 9781284103304
Lesiones especí cas
A uso 4
Entre 10 20 de los uadros l ni os de uemaduras pedi tri as orresponden a
las inten ionales 9 Hasta 0 de estos ni os puede e perimentar a uso
re urrente 30 del grupo en un momento dado muere 9 0 na ma or
vigilan ia de este pro lema por los proveedores de aten i n prehospitalaria puede
me orar la dete i n de esta ausa de trauma pedi tri o La do umenta i n
uidadosa de las regiones ir undantes a la lesi n as omo los mismos patrones
de lesi n pueden a udar a las autoridades a reali ar la investiga i n
orrespondiente asegurar a los agresores 1
Los dos me anismos m s re uentes por los ue estos ni os son a e tados son
es aldaduras uemaduras por onta to Las primeras son la uente m s
re uente de uemaduras no a identales Las lesiones por es aldadura por lo
general se in ringen a ni os en edad de entrenamiento para el uso del e usado
El es enario usual es ue un ni o se ontamina despu s se sumerge en una tina
on agua a temperatura de es aldado Estas uemaduras se ara teri an por un
patr n de demar a i n ien de nida entre el te ido uemado el ue no
respetan los pliegues de e i n a ue el ni o on re uen ia retirar sus piernas
para evitar el agua aliente ver el ap tulo Lesiones por uemadura
Las uemaduras por onta to son el segundo me anismo m s om n de

uemaduras por a uso Los art ulos omunes utili ados para ausar uemaduras
por onta to son ri adores plan has para la ropa igarrillos Las uemaduras por
igarrillos apare en omo heridas redondas ue miden un po o m s de 1 m 0 4
pulgadas de di metro t pi amente 1 3 m 0 pulgadas Para o ultar estas
lesiones el a usador puede ha er las uemaduras en reas generalmente
u iertas por la ropa por en ima de la l nea del a ello en el uero a elludo o
in luso en las a ilas
Todas las super ies del uerpo humano presentan alg n grado de urvatura un
art ulo aliente ue a identalmente ae so re la super ie orporal mostrar un
punto de onta to ini ial despu s su de e i n a partir de ese origen Las
uemaduras resultantes presentar n ordes irregulares pro undidades
desiguales En ontraste donde se usa deli eradamente un art ulo aliente para
uemar a alguien ste e er e presi n so re la regi n orporal La uemadura
tendr un patr n on una demar a i n aguda regular una pro undidad uni orme
v ase el ap tulo Lesiones por uemadura
Es importante el elevado ndi e de sospe ha de a uso se omuni ar todo aso

de sospe ha H ganse o serva iones meti ulosas de los entornos as omo la
posi i n de diversos mue les la presen ia de pin as para ri ado del a ello la
pro undidad del a o de agua e uerde los nom res de los individuos presentes
en el es enario Cual uier pa iente pedi tri o ue se sospe ha ue o eto de
a uso por uemaduras independientemente de su tama o re uiere aten i n en
un entro e perimentado para los uidados de uemaduras pedi tri as
s adelante en este ap tulo se aporta m s in orma i n so re el a uso el

a andono de los ni os

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revención de lesiones en vehículos
Preven i n de lesiones en veh ulos

En la Ameri an A adem o Pediatri s AAP se de ni la restri i n ptima de
ni os en veh ulos Cuadro 14 7 donde se re omienda ue siempre o upen un
asiento posterior viendo ha ia su respaldo hasta los dos a os Los ue han
re asado el l mite de altura o peso orrespondiente al asiento on vista atr s o el
de altura de su asiento onverti le de en usar uno de vista al rente on un arn s
tan largo omo sea posi le on ase en el m imo de peso talla permitidos por
el a ri ante de asientos de seguridad de autom vil S I Despu s usar n un
asiento elevado on intur n de posi iones hasta ue tengan 8 a 12 a os a partir
de lo ual pueden usar la restri i n de adulto est ndar de tres puntos on la
om ina i n de intur n p lvi o arn s de hom ros El intur n de pelvis nun a
de e usarse solo Todos los ni os de en permane er en el asiento trasero hasta
los 13 a os
Cuadro 14.7 Tipos de asientos de autom vil
rupo de Tipo de u as generales

edad asiento
Lactantes S lo el ue Todos los lactantes ni os en edad de iniciar a caminar

ni os en deben viajar en un asiento con ista atr s hasta ue tengan
ve hacia
edad de al menos dos a os o alcancen el peso o la talla m imos
atr s
caminar permitidos por su fabricante.
infantes onvertible
para vista
hacia atr s
i os en onvertible Los ni os ue han rebasado el l mite de peso o talla para el

edad de asiento con vista atr s o su asiento convertible deber an usar
caminar e vista al un asiento de ista al rente con arn s tanto como sea
preescolares frente con posible hasta el m imo peso o talla permitidos por el
arn s fabricante del asiento de seguridad de autom vil.
Fuente: merican cadem of Pediatrics P . ar seats: information for families.

ttps . ealt c ildren.or n lis sa et pre ention on t e o Pa es Car a et eats
n or ation or a ilies.asp . ctuali ado el 6 de mar o de 201 . on acceso en abril 2 201 .
Cuadro 14.7 Tipos de asientos de autom vil
rupo de Tipo de u as generales

edad asiento
i os siento Todos los ni os cu o peso o talla rebasan el l mite de vista al

escolares frente para su asiento de seguridad automotri deben usar un
elevado
asiento ele ado con cintur n de posiciones hasta ue se
ajuste apropiadamente por lo general cuando alcan an 1.40
m de talla cuentan con a 12 a os. Todos los menores de
13 a os deben viajar en el asiento trasero.
i os de inturones uando los ni os tienen suficiente edad son de

ma or edad dimensiones adecuadas para el asiento del veh culo ue se
de
ajusta correctamente siempre deben usar los cinturones
asientos
p l icos con cinta de o ros para su mejor protecci n.
Todos los ni os menores de 13 a os deben viajar en el
asiento trasero.
Fuente: merican cadem of Pediatrics P . ar seats: information for families.

ttps . ealt c ildren.or n lis sa et pre ention on t e o Pa es Car a et eats
n or ation or a ilies.asp . ctuali ado el 6 de mar o de 201 . on acceso en abril 2 201 .
Se de ne la restri i n su ptima omo el no uso de asiento de seguridad in antil

o elevado para ual uier menor de 8 a os del de tres puntos para un ni o
ma or ver Cuadro 14 1 2 En un estudio de revisi n uando se umplieron estas
gu as el riesgo de lesi n a dominal en ni os apropiadamente restringidos ue 3
ve es menor ue el de los ue no onta an on tal su e i n 3 El ene io de
prote i n del ni o por el asiento on vista ha ia atr s es tal ue el riesgo de
mortalidad disminu e al menos 30 in luso si s lo se su et on un intur n
p lvi o en el asiento trasero en ompara i n on el de tres puntos en el 4 7
delantero 4 Para m s in orma i n so re la preven i n de lesiones v ase el
ap tulo Preven i n de lesiones

ISBN 9781284103304
buso y abandono infantil
A uso a andono in antil

El a uso in antil maltrato o trauma no a idental origina una tasa signi ativa de lesiones
en los ni os Como se men ion antes asi 20 de las uemaduras en pa ientes
pedi tri os involu ran a uso del ni o o su a andono 1 Los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en siempre onsiderar la posi ilidad de a uso o negligen ia in antil
uando las ir unstan ias lo usti an en ual uiera de los siguientes es enarios:
Dis repan ia entre lo re erido el grado de lesi n si a o am ios re uentes en la

in orma i n propor ionada
espuesta inapropiada de los amiliares
Intervalo prolongado entre el momento de la lesi n la llamada para la aten i n
m di a
en i n de la ausa de una lesi n in ompati le on el grado de desarrollo del ni o
Por e emplo si se re ere ue el neonato rodo a de una ama de er a originar
sospe ha por ue desde el punto de vista de su desarrollo no tienen apa idad para
rodar
Ciertos tipos de lesiones tam i n sugieren a uso omo las siguientes igura 14 8 :
ltiples e uimosis en diversas etapas de resolu i n e lu endo las palmas de las

manos los ante ra os las regiones ti iales la rente en los ni os am ulatorios ue
on re uen ia se lesionan en a das normales Las e uimosis a identales suelen
presentarse so re prominen ias seas
Lesiones raras omo mordeduras uemaduras de igarrillos mar as de uerdas o on
ual uier patr n
Las uemaduras on ordes ien de nidos o lesiones por es aldadura en onas
inusuales ver el ap tulo Lesiones por uemaduras
Figura 1 . ndices de posibles traumas no accidentales. . E uimosis ue

simulan la impresión de una mano. . E uimosis en etapas m ltiples de
curación. . Las manchas mongólicas a ules ue se muestran a u en el
tronco y las nalgas de un neonato asiático se pueden confundir con
e uimosis.
igura 14 8 ndi es de posi les traumas no a identales A E uimosis ue simulan la

impresi n de una mano B E uimosis en etapas m ltiples de ura i n C Las man has
mong li as a ules ue se muestran a u en el tron o las nalgas de un neonato asi ti o
se pueden on undir on e uimosis
A: Cortes a de oose a Poli e Servi e B: Cortes a de onald Die mann D C: Dr P ara i S ien e Sour e
En mu has regiones los proveedores de aten i n prehospitalaria est n o ligados

legalmente a in ormar de ual uier poten ial dete i n de a uso in antil En general los
proveedores ue a t an de uena e en el me or inter s por el ni o est n protegidos de
la a i n legal Los pro edimientos de in orme var an por lo ue los proveedores de
aten i n hospitalaria de en ono er las agen ias apropiadas para atender asos de a uso
in antil en su lo alidad

ISBN 9781284103304
raslado prolongado
Traslado prolongado
En o asiones surge una situa i n inusual omo resultado de la u i a i n del
pa iente las de isiones de sele i n o las onsidera iones am ientales de ue el
traslado ser prolongado o di erido el personal prehospitalario ne esita
dedi arse a la reanima i n en el sitio donde se en uentra del pa iente pedi tri o 4 8
Aun ue esto pudiese ser su ptimo de ido a la alta de re ursos en el ampo p
e Sangre la imposi ilidad de ha er interven iones diagn sti as terap uti as
on la apli a i n de los prin ipios dis utidos en este ap tulo de manera
organi ada se puede tratar al ni o on seguridad hasta su arri o al entro de
trauma Si es posi le la omuni a i n por radio o tel ono elular on la
instala i n re eptora unto on la retroalimenta i n onstante son ru iales para
am os los proveedores de aten i n prehospitalaria los miem ros del e uipo de
trauma del hospital
El tratamiento onsta de la evalua i n seriada ontinua de los omponentes de la

revisi n primaria El pa iente pedi tri o de e esta ili arse de manera segura en
una rula verte ral ompleta ue se a o inar tan ien omo sea posi le para
prevenir las l eras por presi n Si la v a a rea es r gil la tripula i n est ien
entrenada en el tratamiento de la v a a rea pedi tri a in lu endo la intu a i n
endotra ueal enton es de e e e tuarse De otra manera la ventila i n on olsa
v lvula mas arilla BV del pa iente on automatismo ventilatorio es una
estrategia terap uti a a epta le asumiendo ue se provee o igena i n
ventila i n ade uadas
De e vigilarse por o imetr a de pulso al pa iente pedi tri o de pre eren ia

tam i n on ETCO2 en espe ial a uel on una lesi n en la a e a Si ha signos de
sho se administran olos de 20 mL g de solu i n de la tato de inger o
solu i n salina normal 0 9 hasta ue el ni o me ore o se trans era para su
aten i n de nitiva
De e al ularse la puntua i n de la EC tempranamente vigilarse en orma

seriada De er ontinuarse la evalua i n de otras lesiones de e ser pr ti a
est ndar todo es uer o por mantener normot rmi o al pa iente pedi tri o Las
ra turas ser n o eto de olo a i n de rulas esta ili arse on valora iones
neurovas ulares seriadas Este i lo de revalua i n ontinua de la revisi n primaria
de e repetirse hasta ue el ni o se pueda trasladar on seguridad para su
aten i n de nitiva
Cual uier am io o des ompensa i n en el estado del pa iente pedi tri o

re uiere valora i n inmediata en la evalua i n primaria Por e emplo si la SpO2
empie a a des ender est el tu o ET a n asegurado dentro de la v a a rea En
tal aso ha desarrollado el ni o un neumot ra a tensi n Est el tu o ET ahora
en el ron uio prin ipal dere ho Si el pa iente pedi tri o re i i lo ue se
onsider su iente l uido pero se en uentra en estado de sho ha ahora un
taponamiento ard a o una ontusi n ard a a grave o tal ve una uente o ulta
de hemorragia omo una lesi n intraa dominal o una la era i n del uero
a elludo pasadas por alto Ha am iado su puntua i n de la EC Ha ahora
signos de laterali a i n ue sugieran una lesi n e li a progresiva ue re uiera
un tratamiento m s intensivo Est n la ir ula i n la un i n neurol gi a de las 4 9
e tremidades a n inta tas Est el ni o normot rmi o Si ha onta to por radio
disponi le ontin e las re omenda iones gu as a trav s de o durante el pro eso
de reanima i n traslado
Al prestar aten i n a los aspe tos si os revalorar ontinuamente a su pa iente

pedi tri o se puede lograr una reanima i n ade uada hasta ue se le trans era
para su aten i n de nitiva

ISBN 9781284103304
esumen
ES EN
La revisión primaria y el tratamiento del paciente pediátrico en el contexto

prehospitalario requieren la aplicación de los principios del respaldo vital estándar de
trauma modificados para tomar en cuenta sus características nicas.
La lesión traumática del encéfalo es la principal causa de muerte por traumatismo, así
como la lesión más frecuente por la que los pacientes pediátricos requieren
tratamiento de la vía aérea.
No se debe considerar a los niños como “adultos pequeños”. Presentan
consideraciones nicas anatómicas y del desarrollo, y tanto ellos como sus cuidadores
quizás requieran soporte psicológico.
El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) ayuda a los proveedores de atención
prehospitalaria a formarse una impresión general del paciente como enfermo o no
enfermo. Los tres componentes del TEP son apariencia, trabajo ventilatorio y
circulación.
Los niños tienen la capacidad de compensar la pérdida de volumen durante más
tiempo que los adultos, pero cuando se descompensan su deterioro es s bito y grave.
Puede ocurrir lesión orgánica y vascular subyacente significativa con pocos o ning n
signo obvio de lesión externa.
Los pacientes pediátricos con los siguientes signos son inestables y deben trasladarse
sin retraso a una instalación apropiada. Idealmente, a un centro de trauma pediátrico:
Afección ventilatoria.
Signos de estado de shock o inestabilidad circulatoria.
Cualquier alteración del estado mental.
Trauma contuso significativo de cabeza, tórax y abdomen.
Cualquier dato de fracturas m ltiples o significativas (de costillas o pelvis).
Cualquier preocupación por un trauma no accidental.
Siempre considérese la posibilidad de abuso o trauma no accidental cuando el
antecedente de la lesión no se corresponde con el cuadro clínico del paciente.

sted re i e una llamada para arri ar al es enario de una olisi n
vehi ular en una arretera on tr o intenso Dos veh ulos parti iparon
en una olisi n rontal no de los o upantes de un veh ulo es un ni o
ue esta a inapropiadamente su eto en un asiento in antil elevado No

ha ning n a tor rela ionado on el lima en esta tarde de primavera
Al arri ar al es enario usted nota ue la poli a lo ue asegur el
tr o de la ona alrededor de la olisi n Con orme su ompa ero la
tripula i n adi ional ue arri a a la es ena valoran a otros pa ientes
usted se a er a al ni o Se trata de un pe ue o de apro imadamente 2
a os de edad sentado en el asiento elevado ue se en uentra ligeramente
angulado ha sangre en el reposa a e as del asiento rente a l A pesar
de numerosas a rasiones leves hemorragias en a e a ara uello el
ni o pare e mu tran uilo
Su revisi n primaria se undaria revelan un ni o de dos a os ue repite
d ilmente mam mam su re uen ia del pulso es de 180
latidos minuto on de ilidad de pulsos radiales respe to de los
humerales su presi n arterial PA es de 0 mm Hg o tenida por
palpa i n La re uen ia ventilatoria es de 18 ventila iones minuto
ligeramente irregular pero sin ruidos anormales Con orme ontin a
valor ndolo nota ue de de de ir mam pare e on la mirada
perdida Tam i n nota ue sus pupilas est n levemente midri ti as su piel
p lida dia or ti a na mu er ue se identi a omo la nana de la amilia
e presa ue la madre est en amino ue de e esperarla
Cu les son las prioridades de tratamiento de este pa iente
Cu les son las lesiones m s pro a les de este ni o
Cu l es el destino m s apropiado de este ni o
470

sted identi a orre tamente al ni o omo v tima de un trauma en
m ltiples sistemas r ti amente lesionado Su re uen ia ventilatoria es
a a La prioridad prin ipal es asegurar manualmente la olumna ervi al
administrar o geno suplementario on un dispositivo de olsa v lvula
mas arilla Tam i n est usted alerta de la ta ui ardia los pulsos
peri ri os d iles Bus a r pido signos o vios de hemorragia nota ue
no los ha Corre tamente asume ue est en sho hipovol mi o tal ve
resultante de una lesi n intraa dominal no evidente Este ni o tiene un
trauma ma or de rganos m ltiples sistemas re uiere uidados
intensivos para tener la pro a ilidad de so revivir
De ido a la naturale a de las lesiones del ni o usted onsulta al dire tor
m di o en l nea ue est de a uerdo en ue lo me or es el traslado en
heli ptero al entro de trauma pedi tri o m s er ano el ual es m s
apropiado ue el traslado terrestre a un hospital omunitario er ano ue
no tiene unidad de uidados intensivos pedi tri os re ursos de
neuro irug a ni ortop di os Los reves es uer os de a eso a una vena
peri ri a tienen ito sted ini ia un olo de solu i n ristaloide de 20
mL g La madre del pa iente llega en el momento oportuno uando va a

trans erir la aten i n del pa iente a la tripula i n del heli ptero

ISBN 9781284103304
eferencias
e eren ias
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Lecturas sugeridas
Le turas sugeridas
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ISBN 9781284103304
473
CAP T LO 1
Trauma geri tri o
anish Shah D PH
i hael Lohmeier D
i hael an era D AE S

Des ri ir la epidemiolog a de los traumatismos en la po la i n adulta ma or

Des ri ir los e e tos anat mi os siol gi os del enve e imiento omo a tores dentro de las
ausas de los traumatismos geri tri os en su siopatolog a
E pli ar la intera i n de ante edentes m di os on las lesiones traum ti as en pa ientes
geri tri os mo se produ en las di eren ias en la siopatolog a las mani esta iones de los
traumatismos
Des ri ir los e e tos siol gi os de medi amentos espe os de uso om n so re la
siopatolog a las mani esta iones de los traumatismos geri tri os
Comparar ontrastar las t ni as de valora i n las onsidera iones usadas en la po la i n
adulta ma or on a uellas de individuos m s venes
Demostrar las modi a iones en las t ni as de restri i n de la movilidad verte ral para ue sea
segura e a en el pa iente adulto ma or on el m s alto grado de on ort posi le
Comparar ontrastar el tratamiento del pa iente adulto ma or on el de uno m s oven on

traumatismo
Evaluar al es enario al pa iente adulto ma or en uanto a signos s ntomas de a uso o
a andono
ESCENA IO
Se despa ha a su unidad a la asa de una mu er de 78 a os de edad ue
a en un tramo de las es aleras Su hi a de lara ue ha a ha lado por
tel ono apenas 1 minutos antes ue ven a a su asa para llevarla a
ha er algunas ompras Cuando lleg la en ontr en el piso llam a una
am ulan ia
En el onta to ini ial usted en uentra a la pa iente a ente al nal de un
tramo de es aleras nota ue es una mu er de edad avan ada u o
aspe to orresponde a la ue mani esta ientras mantiene la restri i n
de la movilidad verte ral usted o serva ue no responde a sus
indi a iones Presenta una la era i n visi le en la rente una de ormidad
o via de la mu e a i uierda tili a un ra alete de alerta m di a ue
indi a ue tiene dia etes
Caus la a da el am io del estado mental o ste ue un su eso pre edente
C mo intera t an la edad los ante edentes m di os los medi amentos de la

pa iente on las lesiones ue presenta para ha er di erentes la siopatolog a
las mani esta iones respe to de las de una m s oven
De er a usarse la edad avan ada sola omo riterio adi ional para el
transporte a un entro de trauma

ISBN 9781284103304
Introducción
474
INT OD CCIÓN
La po la i n adulta ma or representa el grupo de edad on m s r pido
re imiento en Estados nidos s de 49 millones de sus ha itantes 1 de la
po la i n es de a os o ma or se espera ue la i ra se dupli ue para el 20 0
on la po la i n de a uellos ma ores de 80 a os ue se tripli ar en ese mismo
per odo 1 2 De manera similar el n mero de los ma ores de 0 a os en todo el
mundo era de s lo 900 millones en el 201 12 de la po la i n mundial
aumentar a apenas m s de 2 mil millones para el 20 0 22 de la po la i n
mundial 3
Las lesiones de los adultos ma ores onstitu en desa os ni os del tratamiento

prehospitalario hospitalario Algunos de los datos m s tempranos de revisi n
del e e to de la edad so re la evolu i n provienen del estudio de la evolu i n de
los traumas ma ores por el Comit de Trauma del Colegio Ameri ano de
Ciru anos 4 Los datos de resultados de pa ientes de a os o m s se ompararon
on los de los pa ientes m s venes La mortalidad aument en los de 4 a
a os se dupli a los 7 Este riesgo de muerte a ustado para la edad o urri on
toda la variedad de gravedades de la lesi n Los estudios han demostrado una
ma or mortalidad en los pa ientes de traumatismos geri tri os en ompara i n
on los m s venes A pesar de su ma or mor ilidad mortalidad los adultos
ma ores hist ri amente tienen menos pro a ilidad de re i ir aten i n m di a en
un entro de trauma ue los m s venes on lesiones similares
Con una po la i n siempre re iente de adultos ma ores un n mero tam i n

re iente de pa ientes geri tri os su re lesiones traum ti as El traumatismo es la
uarta ausa de muerte en personas entre a 4 a os la novena en los de
ma ores 7 Los traumatismos rela ionados on la muerte en este grupo de edad
ontri u en on 2 de todas las ue o urrieron en Estados nidos 8 Para el 20 0
se al ula ue 40 de los pa ientes de traumatolog a ser de adultos ma ores 9
Los me anismos patrones espe os de lesi n son tam i n e lusivos de la
10
po la i n adulta ma or Aun ue las olisiones de veh ulos son la ausa
prin ipal de muertes por traumatismo las a das son el me anismo predominante
en los pa ientes ma ores de 7 a os
En este ap tulo se pretende re al ar las ne esidades ni as el ma or grado de

riesgo de los pa ientes de traumatolog a adultos ma ores e uadro 1 1
Espe amente de en omprenderse el pro eso de enve e imiento los e e tos
de los pro lemas m di os on omitantes so re la respuesta de un pa iente adulto

ma or a un traumatismo su tratamiento Las onsidera iones espe iales
se aladas en este ap tulo de en in luirse en la valora i n el tratamiento de
ual uier pa iente de trauma de a os o ma or ue si amente pare a de
ma or edad o de edad madura on ual uier pro lema m di o por lo general
vin ulado on la po la i n adulta ma or La dete i n temprana de lesiones
traum ti as su tratamiento r pido son de importan ia apital para la aten i n del
pa iente adulto ma or v tima de trauma
e uadro 1 1 Valorar a los adultos ma ores
Como se re al a en el programa de instru i n geri tri a para servi ios

m di os de urgen ia es un honor parti ipar de ual uier orma en la vida de
un adulto ma or El a udar a preservar la vida de todo pa iente traumati ado
su alidad es un privilegio ni o de los proveedores de aten i n
prehospitalaria

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natomía y siopatología del enve ecimiento
Anatom a siopatolog a del enve e imiento

El pro eso de enve e imiento ausa am ios en la estru tura si a la omposi i n
orporal la un i n org ni a ue pueden rear pro lemas e lusivos durante la
aten i n prehospitalaria El pro eso de enve e imiento in u e en las tasas de
mortalidad mor ilidad
El enve e imiento o senes en ia es un pro eso iol gi o natural ue se ini ia en

los a os de la edad adulta temprana Para enton es los rganos aparatos
sistemas han al an ado su madura i n tam i n se lleg al punto de am io del
re imiento siol gi o El uerpo pierde gradualmente su apa idad de mantener
la homeostasia estado de onstan ia relativa del am iente orporal interno la
via ilidad de lina durante un periodo de a os hasta ue se presenta la muerte
El pro eso de enve e imiento se presenta en el m ito elular se re e a tanto en

la estru tura anat mi a omo en la un i n siol gi a El per odo de edad
avan ada se ara teri a en general por la ragilidad los pro esos ognitivos m s
lentos la altera i n de la un i n psi ol gi a la disminu i n de la energ a la
apari i n de en ermedades r ni as degenerativas la de lina i n de la agude a
sensitiva Las apa idades un ionales disminu en apare en los signos
s ntomas e ternos ien ono idos de la edad avan ada omo arrugas ut neas
am ios del olor la antidad del a ello osteoartritis un tiempo de rea i n
re e os m s lentos igura 1 1 Es importante se alar ue la alidad de vida no 47
ne esariamente disminu e on el pro eso de enve e imiento
Figura 1 .1 am ios causados por el enve ecimiento.
igura 1 1 Cam ios ausados por el enve e imiento
In uen ia de los pro lemas m di os r ni os

Aun ue algunos individuos pueden llegar a una edad avan ada sin alg n pro lema
m di o grave un adulto ma or tiene estad sti amente m s pro a ilidad de
presentar una o m s en ermedades signi ativas de ndole m di o Cuadro 1 1
Hist ri amente los adultos ma ores onsumen re ursos de aten i n sanitaria ue
in lu en departamentos de emergen ias DE on una ma or re uen ia ue otros
grupos de edad en Estados nidos 11 12 Los pa ientes adultos ma ores tam i n
utili an los servi ios m di os de emergen ia E S en un ma or por enta e ue los
m s venes a ue se ha visto ue la edad avan ada es un a tor de riesgo
independiente de transporte por SE al DE 13
Cuadro 15.1 Porcentaje de pacientes con enfermedad previa P
dad a os P
13 39 3.5
40 64 11.6
65 74 29.4
Cuadro 15.1 Porcentaje de pacientes con enfermedad previa P
dad a os P
75 4 34.7
5 37.3
Con orme una persona enve e e puede presentar pro lemas m di os adi ionales
a menudo on onse uen ias negativas a umulativas La in uen ia total en el
uerpo suele ser ma or ue la suma de ada e e to individual on orme ada
ir unstan ia progresa de re e la alidad de las un iones vitales del uerpo
disminu e mu ho la apa idad de soportar in luso a e iones anat mi as o
siol gi as leves
Independientemente de ue el pa iente sea pedi tri o adulto o geri tri o las

prioridades las ne esidades de interven i n las a e iones ue ponen en riesgo
la vida resultantes de traumas graves son iguales Sin em argo de ido a estas
a e iones si as previas los pa ientes adultos ma ores on re uen ia mueren
por lesiones menos graves m s r pido ue los venes Los datos muestran ue
las en ermedades previas impa tan en la mortalidad de un pa iente traumati ado
adulto ma or mientras ma or sea la presen ia de estas en ermedades ma or
ser su tasa de mortalidad Cuadro 1 2 Se ha mostrado ue varias a e iones
aumentan la mortalidad por ue inter eren on la apa idad siol gi a de
responder a un traumatismo Cuadro 1 3 14
Cuadro 15.2 mero de enfermedades previas P evoluci n del paciente

despu s de un traumatismo
Cuadro 15.3 Prevalencia de las enfermedades previas P tasas de mortalidad

asociadas despu s de un traumatismo
Cuadro 15.3 Prevalencia de las enfermedades previas P tasas de mortalidad

asociadas despu s de un traumatismo
O dos nari garganta

Caries dentales en ermedad periodontal traumatismos odontol gi os dan omo
resultado la ne esidad de diversas pr tesis La naturale a ue radi a de los
dientes reparados las dentaduras los puentes os o removi les onstitu en un 47
pro lema espe ial estos uerpos e tra os pueden ilmente romperse aspirarse
o struir despu s la v a a rea
e uadro 1 2 Cuidados preventivos
Los uidados preventivos son laves para mantener la salud ptima en

espe ial en los adultos ma ores In ortunadamente algunos de ellos ui s no
re i an aten i n preventiva por la aren ia de re ursos e on mi os
Los am ios en el ontorno de la ara son resultado de la resor i n sea del hueso
de la mand ula en parte por la ausen ia de dientes anodon ia ue ausa una
imagen ara ter sti a de o a arrugada on pliegues al interior puede a e tar la
apa idad de rear un sello on un dispositivo de olsa mas arilla o de visuali ar
su ientemente la v a a rea durante la intu a i n endotra ueal
Los te idos naso ar ngeos se tornan ada ve m s r giles on la edad Adem s del
riesgo ue onlleva este am io durante el traumatismo ini ial las interven iones
omo la inser i n de una v a a rea naso ar ngea pueden indu ir hemorragia
pro usa si no se reali an on uidado
Aparato respiratorio
La un i n ventilatoria de lina en el adulto ma or en parte por una disminu i n
de elasti idad de la pared tor i a en otra por la ma or rigide de la v a a rea
ue en la pared tor i a se rela iona on una disminu i n de su e pansi n
menor e i ilidad de las one iones artilaginosas de las ostillas Como
resultado la a a tor i a es menos e i le Con la de lina i n de la e a ia del

aparato respiratorio el adulto ma or re uiere m s es uer o para ventilar para
reali ar las a tividades diarias
La super ie alveolar en los pulmones presenta disminu i n on la edad ue en

una persona de 70 a os por e emplo es del 1 Cual uier altera i n de esta
super ie a redu ida aminora a n m s la apta i n de o geno Adem s
on orme el uerpo enve e e su apa idad de saturar la hemoglo ina on o geno
disminu e lo ue lleva a su satura i n asal reserva disponi le a n menores 1
De ido a la me ni a alterada de la ventila i n la menor super ie para el
inter am io de gases el pa iente de trauma de edad avan ada tiene una menor
apa idad de ompensar las p rdidas siol gi as vin uladas
Los am ios en la v a a rea los pulmones de los adultos ma ores tal ve no

siempre tengan rela i n s lo on la senes en ia La e posi i n r ni a
a umulativa a las sustan ias t i as am ientales durante su vida puede ser
produ to de riesgos o upa ionales o del humo del ta a o lo ue ui s lleve a
una en ermedad pulmonar o stru tiva r ni a EPOC La altera i n de los re e os
tus geno nauseoso unto on una disminu i n en la uer a de la tos la
disminu i n del tono del es nter eso gi o dan omo resultado un ma or riesgo
de neumonitis por aspira i n na disminu i n del n mero de ilios pro e iones
li ormes de las lulas en el aparato respiratorio ue impulsan las part ulas
e tra as el mo o uera de los ron uios predispone al adulto ma or a los
pro lemas ausados por las part ulas ue inhala
Otro a tor ue a e ta al aparato respiratorio es el am io si o en la urvatura de

la olumna prin ipalmente por i osis re iente a ompa ada por una gi a
anteroposterior ue suele llevar a la altera i n de la iome ni a una a e i n
ventilatoria adi ional igura 1 2
Figura 1 . La curvatura verte ral puede llevar a una gi a

anteroposterior, que causa di cultades ventilatorias. La
disminución de la super cie alveolar tam i n aminora la
cantidad de o ígeno que se intercam ia en los pulmones.
igura 1 2 La urvatura verte ral puede llevar a una gi a

anteroposterior ue ausa di ultades ventilatorias La disminu i n de
la super ie alveolar tam i n aminora la antidad de o geno ue se
inter am ia en los pulmones
Cam ios ue a e tan al dia ragma pueden tam i n ontri uir a los pro lemas
ventilatorios El endure imiento de la a a ostal ausa ma or dependen ia de la
a tividad del dia ragma para lograr una presi n inspiratoria negativa ue ha e a la
persona de edad avan ada espe ialmente sensi le a los am ios de la presi n
intraa dominal As el de ito supino on un est mago lleno por una omida
uantiosa puede provo ar insu ien ia ventilatoria
Las lesiones de la pared tor i a ompli an estos am ios ventilatorios

su a entes en los pa ientes de edad avan ada De he ho a uellos on ra turas
ostales presentan un riesgo signi ativamente ma or de mortalidad
ompli a iones omo la neumon a en ompara i n on los m s venes 1 La
om ina i n de en ermedad pulmonar su a ente los am ios siol gi os del
enve e imiento puede predisponer a los pa ientes a osos a la a e i n ventilatoria
despu s de un traumatismo
Aparato ardiovas ular

En el a o 201 las ardiopat as ueron la prin ipal ausa de muerte en personas
de a os ma ores en Estados nidos 7 De he ho ontri u eron on tantas
muertes en este grupo de edad ue onstitu eron la prin ipal ausa en todos los
grupos etarios om inados a pesar de no serlo en alguno en espe ial 7
La disminu i n de la elasti idad arterial on la edad lleva a un aumento de la

resisten ia vas ular peri ri a El mio ardio los vasos sangu neos dependen de
sus propiedades el sti as

ISBN 9781284103304
ontr tiles de distensi ilidad e tensi n para un ionar ade uadamente Con el 477
enve e imiento todas ellas disminu en el aparato ardiovas ular se ha e menos
e a para el despla amiento de uidos en el uerpo
La ateroes lerosis es un estre hamiento de los vasos sangu neos a e i n en la

ue la apa interna de la pared arterial aumenta de grosor on orme se deposita
grasa se a umula en su interior orma estru turas llamadas pla as ue
disminu en el di metro interno del vaso aumentan su resisten ia di ultan ue
la sangre avan e en orma anter grada Este mismo estre hamiento luminal
o urre en los vasos oronarios Casi 0 de la po la i n estadounidense presenta
estenosis arterial oronaria a los a os
n resultado de esta estenosis es la hipertensi n a e i n ue suele a e tar a los

adultos en Estados nidos La al i a i n de la pared arterial disminu e su
distensi ilidad apa idad de responder a los est mulos endo rinos del sistema
nervioso entral El de remento en la ir ula i n puede a e tar de manera adversa
a ual uiera de los rganos vitales es ausa re uente de ardiopat a algo
signi ativo por ue la presi n arterial asal del pa iente de edad avan ada
traumati ado puede ser ma or ue la de uno m s oven n error re uente en la
valora i n el tratamiento de los pa ientes geri tri os traumati ados es el no
dete tar una presi n arterial al pare er normal omo signo de sho
Con la edad el ora n mismo muestra un aumento de te ido roso tama o

hipertro a mio rdi a La atro a de las lulas del sistema de ondu i n da
omo resultado una ma or in iden ia de arritmias ard a as Los re e os normales
del ora n ue responden a la hipotensi n disminu en on la edad lo ue da
omo resultado una menor apa idad para aumentar su re uen ia ard a a el
volumen sist li o para ompensar una a da de la presi n arterial Los pa ientes
on mar apasos a uellos on medi amentos lo ueadores presentan una
menor apa idad de a ustar su re uen ia gasto ard a os para umplir on las
ma ores demandas de onsumo de o geno ue a ompa an al estr s de los
traumatismos
En el pa iente traumati ado adulto ma or la disminu i n en la ir ula i n

ontri u e a la hipo ia elular ue puede ausar arritmias insu ien ia ard a a
aguda e in luso la muerte s ita La apa idad orporal de ompensar la p rdida
sangu nea u otras ausas de sho disminu en signi ativamente en la persona de
edad avan ada por un de remento de la respuesta inotr pi a ontra i n
ard a a a las ate olaminas Adem s el volumen sangu neo total ir ulante
disminu e lo ue rea una menor reserva siol gi a para la p rdida de sangre por
traumatismo La dis un i n diast li a ha e al pa iente m s dependiente del
llenado auri ular para aumentar el gasto ard a o ue se en uentra disminuido en
los estados de hipovolemia
La disminu i n en la ir ula i n las respuestas de de ensa a opladas on un

aumento de la insu ien ia ard a a produ en un pro lema signi ativo para
tratar el sho en el pa iente adulto ma or traumati ado Es ne esario vigilar
uidadosamente la reanima i n on solu iones por la menor distensi ilidad del
aparato ardiovas ular De e tenerse uidado uando se trata la hipotensi n el
sho para evitar una so re arga de volumen por la reanima i n intensiva
mediante solu iones 17
Sistema nervioso
Con orme los individuos enve e en el peso del ere ro el n mero de neuronas
lulas nerviosas disminu en El primero al an a su m imo 1 4 g alrededor de
los 20 a os Para los 80 el ere ro ha perdido asi 10 de su peso por atro a
progresiva 18 Adem s las venas puente de la duramadre se distienden m s por
lo tanto son sus epti les al desgarro lo ue da omo resultado una menor
re uen ia de hemorragias epidurales una ma or de hemorragias su durales El
uerpo ompensa la p rdida de dimensi n on un aumento de l uido
e alorra u deo Si ien este espa io adi ional alrededor del ere ro puede
protegerlo de las ontusiones tam i n permite su ma or movimiento en
respuesta a lesiones de a elera i n de elera i n El ma or espa io dentro de la
veda raneana tam i n permite ue se a umulen vol menes signi ativos de
sangre alrededor del ere ro en el pa iente de edad avan ada on s ntomas
m nimos o in luso sin s ntomas
La velo idad on la ue los impulsos se ondu en a lo largo de iertos nervios

tam i n disminu e de remento ue da omo resultado s lo pe ue os e e tos
so re la ondu ta el pensamiento Los re e os son m s lentos pero no en un
grado signi ativo Las un iones ompensatorias pueden alterarse en parti ular
en pa ientes on en ermedades omo la de Par inson lo ue da omo resultado
una ma or in iden ia de a das El sistema nervioso peri ri o tam i n se a e ta
por los impulsos nerviosos m s lentos ausa tem lores una mar ha inesta le
La in orma i n general la apa idad del vo a ulario aumentan o se mantienen

en tanto las destre as ue re uieren a tividad mental mus ular apa idad
psi omotora pueden de linar Las un iones intele tuales ue in lu en el
entendimiento ver al la apa idad aritm ti a la uen ia de las ideas la valora i n
de la e perien ia el ono imiento general tienden a aumentar despu s de los 0
a os en uienes ontin an on a tividades de aprendi a e Son e ep iones
uienes presentan demen ia trastornos rela ionados omo la en ermedad de
Al heimer
La demen ia es un t rmino general para re erirse al de remento de la apa idad

ognitiva ue produ e inter eren ia on la vida diaria La en ermedad de Al heimer
es la orma m s re uente de demen ia Con ma or re uen ia se pueden alterar
la memoria la aten i n las destre as de omuni a i n el ui io sin em argo sus
s ntomas pueden variar La demen ia a e ta a una de ada 10 personas de a os
ma ores en Estados nidos Es la uinta ausa m s importante de muerte en los
adultos ma ores la prin ipal de dis apa idad 19 Los e e tos ognitivos de la
demen ia suelen ser graduales en su ini io El delirio di ere de la demen ia dado
ue ausa un am io a rupto en el estado mental se undario a una a e i n
m di a aguda omo una in e i n por lo general es reversi le una ve ue se
orrige el pro eso agudo
Los adultos ma ores tam i n presentan argas de salud mental signi ativas La
depresi n es re uente en la po la i n de edad avan ada ue si ien puede
onsiderarse unto on la demen ia la en ermedad org ni a ere ral uando se
valora a un pa iente de edad avan ada v tima de trauma es r ti o ue tomen
prioridad la lesi n ere ral traum ti a la hipo ia el sho v ase el ap tulo
Trauma de a e a
Cam ios sensoriales 478
Visi n audi i n
En on unto los hom res tienden a presentar ma or pro a ilidad de di ultades
auditivas en tanto ha una in iden ia similar de altera i n de la vista rela ionada
on la edad en am os se os
La es asa visi n es un reto a ual uier edad pero puede in luso ser m s
pro lem ti o en las personas de edad avan ada lo ue pudiese tener e e to lesivo
so re la le tura de las eti uetas de las pres rip iones las apa idades de
ondu i n segura de veh ulos Adem s presentan disminu i n progresiva de la
agude a visual de la apa idad de di eren iar olores de la visi n no turna Las
lulas del ristalino o ular son in apa es de resta le er su estru tura mole ular
original En un momento dado el ristalino pierde su apa idad de aumentar en
grosor urvatura on un resultado asi universal de pres i ia en los ma ores de
40 a os ue re uieren de anteo os para leer
De ido a los am ios de las diversas estru turas del o o las personas de edad
avan ada tienen m s di ultad para ver en am ientes de po a lu Con la edad el
ristalino o ular empie a a tornarse ne uloso e impenetra le a la lu Este pro eso
gradual da omo resultado una atarata o ristalino le hoso ue lo uea
distorsiona la lu ue ingresa al o o produ e visi n orrosa s de la mitad de
20
las personas ma ores de 80 a os est a e tada por ataratas Este deterioro de
la visi n aumenta el riesgo de una olisi n vehi ular en parti ular uando se
ondu e por la no he
na de lina i n gradual de la audi i n pres ia usia tam i n es ara ter sti a del
enve e imiento La pres ia usia suele ser ausada por p rdida de la ondu i n
del sonido al interior del o do interno el uso de au iliares auditivos puede
ompensar esta p rdida hasta ierto grado La p rdida auditiva al an a su m ima
intensidad uando el pa iente intenta dis riminar ruidos omple os omo uando
mu has personas est n ha lando al mismo tiempo o en presen ia de ruido
am iental alto omo o urre por el ulular de las sirenas
Per ep i n del dolor

De ido al pro eso de enve e imiento la presen ia de en ermedades omo la
dia etes los adultos ma ores tal ve no per i an el dolor normalmente lo ue los
u i a en un riesgo ma or de lesi n por e esos de e posi i n al alor o el r o
u hos adultos ma ores presentan a e iones omo las artritis ue dan omo
resultado el dolor r ni o El vivir on un dolor a diario puede ausar una ma or
toleran ia de ste lo ue ui s d omo resultado ue el pa iente ra ase en la
identi a i n de onas de lesi n Cuando eval an pa ientes los proveedores de
aten i n prehospitalaria en espe ial a uellos ue suelen presentar dolor asal
de en us ar regiones en las ue el dolor ha a aumentado o en las ue la ona
dolorosa aumente de tama o Tam i n es importante se alar las ara ter sti as
del dolor o sus a tores de e a er a i n desde ue o urri el traumatismo
e uadro 1 3 Impa to de los am ios sensoriales on la edad
Los am ios la visi n audi i n puede ser tan sutiles presentarse durante
un periodo tan prolongado ue el pa iente tal ve no se per ate de ue
o urrieron Las revisiones preventivas por el m di o de aten i n primaria
de en in luir el tami a e para la valora i n del pa iente ma or respe to de
ual uier am io sensorial sutil
Sistema renal
Son am ios omunes del enve e imiento la disminu i n de la ltra i n la
apa idad de e re i n renales am ios ue de en onsiderarse uando se
administran medi amentos normalmente eliminados por los ri ones La
insu ien ia renal r ni a suele a e tar a las personas de edad avan ada
ontri u e a una disminu i n en el estado de salud total del pa iente la
apa idad de soportar un traumatismo Por e emplo la dis un i n renal puede ser
una ausa de anemia r ni a ue disminuir a la reserva siol gi a del pa iente
Sistema mus uloes uel ti o

El hueso pierde minerales on orme enve e e La p rdida de la densidad del hueso
osteoporosis es desigual entre am os se os Durante la edad adulta oven la
masa sea es ma or en las mu eres ue en los hom res Sin em argo la p rdida
sea es m s r pida en ellas se a elera despu s de la menopausia Con esta
ma or in iden ia de osteoporosis las mu eres de ma or edad presentan una
ma or pro a ilidad de ra turas en parti ular del uello del mur adera Las
ausas de osteoporosis in lu en disminu i n de la on entra i n de estr genos
aumento de los per odos de ina tividad ingesti n inade uada uso ine a del
al io
La osteoporosis ontri u e signi ativamente a las ra turas de adera las de

ompresi n espont nea de los uerpos verte rales Su in iden ia al an a el 1
por a o en hom res 2 en las mu eres ma ores de 8 a os 21
Las personas de edad avan ada a ve es son de menor talla ue la ue ten an

uando adultos venes por una disminu i n de la altura de los dis os verte rales
Con orme los dis os se aplanan o urre una disminu i n de la talla de m entre
los 20 70 a os La i osis urvatura de la olumna verte ral en la regi n tor i a
puede tam i n ontri uir a la disminu i n de la talla a menudo es ausada por
osteoporosis igura 1 3 Con orme los huesos se tornan m s porosos r giles
o urre erosi n anterior pueden presentarse ra turas de ompresi n de las
v rte ras Con orme la olumna tor i a se ha e m s urva la a e a los
hom ros pare en empu ados ha ia adelante Si se presenta EPOC en parti ular el
en sema las i osis pueden ser m s pronun iadas por el ma or desarrollo de los
m s ulos a esorios de la ventila i n
Figura 1 . ifosis, por lo general causada por osteoporosis.
igura 1 3 Ci osis por lo general ausada por osteoporosis
Dr P ara i S ien e Sour e
Las artritis tam i n son re uentes en los adultos ma ores La osteoartritis OA es

una a e i n degenerativa de las arti ula iones ue lleva al da o del art lago en
a uellas ue normalmente proveen super ies lisas para el movimiento La artritis
reumatoide A es una a e i n in amatoria ausada

ISBN 9781284103304
por una respuesta autoinmunitaria ue puede llevar al edema la de ormidad 479

arti ulares Estas a e iones r ni as pueden ausar menor movilidad dolor
r ni o limita iones ue es ne esario onsiderar durante la evalua i n el
transporte de un pa iente de adulto ma or
Las i ras a solutas de hormonas de re imiento disminu en on el

enve e imiento en on un i n on una de lina i n en la apa idad de respuesta
ante a uellas ana li as El e e to om inado es de disminu i n de la masa
mus ular en los adultos ma ores La p rdida de m s ulo se mide
mi ros pi amente tanto por el n mero a soluto de lulas omo por la
disminu i n en su volumen
Los d its rela ionados on el sistema mus uloes uel ti o p e Imposi ilidad de
e ionar ade uadamente la adera o la rodilla on los am ios en la super ie
predisponen al adulto ma or a las a das La atiga mus ular puede ausar mu hos
pro lemas ue a e tan el movimiento en espe ial las a das Los am ios en la
postura normal del uerpo son re uentes los de la olumna ha en a su
urvatura m s aguda on el avan e de la edad ierto grado de osteoporosis es
universal on el enve e imiento De ido a la resor i n sea progresiva los huesos
se vuelven menos e i les m s ue radi os iles de ra turar La disminu i n
en la ortale a sea a oplada on la redu i n de la uer a mus ular ausada por
un e er i io menos a tivo puede dar omo resultado m ltiples ra turas on solo
una uer a leve o moderada Los sitios m s re uentes de ra tura de los huesos
largos en las personas de edad avan ada in lu en la por i n pro imal del mur la
adera el h mero la mu e a La ma or in iden ia de a das omo me anismo de
lesi n da omo resultado ra turas de Colles de la por i n distal del radio
on orme la mano en dorsi e i n se distiende e esivamente en el es uer o por
evitar una a da
La olumna verte ral ompleta am ia on la edad prin ipalmente por los e e tos
de la osteoporosis la osteo tosis espolones seos la al i a i n de los
ligamentos de sost n ue dan omo resultado un rango de movimiento
disminuido la estenosis del ondu to verte ral esta ltima ue unto on la
en ermedad osteo ti a progresiva ponen a estos pa ientes en alto riesgo de lesi n
de la m dula verte ral on in luso un traumatismo menor La estenosis ra u dea
aumenta la pro a ilidad de ompresi n de la m dula espinal sin alguna ra tura
real de la olumna sea ervi al La olumna en sus por iones tor i a lum ar
tam i n degenera progresivamente las uer as om inadas de osteoporosis
am ios de postura llevan a una ma or re uen ia de a das ue in luso on
a das desde la propia altura pueden ausar ra tura en los pa ientes de edad
avan ada 22
Piel
O urren am ios signi ativos en la piel los te idos one tivos en rela i n on la
edad suelen dar omo resultado di ultades en la respuesta a los traumatismos
as omo en la i atri a i n dire ta de las heridas El n mero de lulas disminu e
la ortale a tisular se pierde la piel presenta un estado un ional alterado
Con orme enve e e la piel las gl ndulas sudor paras se eas se pierden La
p rdida de las primeras disminu e la apa idad del uerpo de regular la
temperatura la de gl ndulas se eas ue produ en a eite ha en a la piel se a
es amosa La produ i n de melanina el pigmento ue da olor a la piel el pelo
de lina lo ue ausa la palide del enve e imiento La piel se adelga a pare e
transl ida prin ipalmente por am ios en el te ido one tivo su a ente por lo
tanto es m s sus epti le a presentar da o on traumatismos relativamente
menores El adelga amiento la rese uedad de la piel tam i n disminu en su
resisten ia a las lesiones menores los mi roorganismos on un aumento
resultante en la tasa de in e iones por heridas Con orme pierde su elasti idad la
piel se distiende orma arrugas pliegues en espe ial en onas de uso intenso
omo las ue u ren los m s ulos de la e presi n a ial El adelga amiento de la
piel tam i n ausa poten ial p rdida signi ativa de te idos lesi n en respuesta a
trans eren ias de energ a relativamente a as
La p rdida de te ido adiposo puede predisponer al adulto ma or a la hipotermia

La disminu i n del grosor d rmi o on la edad avan ada una p rdida vin ulada a
la vas ularidad tam i n se en argan de la altera i n de la un i n
termorreguladora Sin em argo la hipotermia de e tam i n sugerir la posi ilidad
de una in e i n o ulta hipotiroidismo so redosis de enotia ina en la po la i n
de edad avan ada La p rdida de te ido graso tam i n lleva a la disminu i n en la
prote i n so re las prominen ias seas omo la a e a los hom ros la olumna
verte ral las nalgas las aderas los talones La inmovili a i n prolongada sin 480
proveer una prote i n landa adi ional puede dar omo resultado ne rosis tisular
l eras as omo un ma or dolor malestar durante el tratamiento transporte
Por lo tanto de en onsiderarse las ompli a iones de las lesiones ut neas
durante el transporte la inmovili a i n de los pa ientes adultos ma ores
Nutri i n el sistema inmunol gi o

Con el enve e imiento una disminu i n de la masa magra orporal de la tasa
meta li a ausa de remento de las ne esidades al ri as Sin em argo de ido a
la utili a i n ine a de las prote nas su ne esidad puede en realidad aumentar
Estos retos en ompeten ia suelen dar omo resultado un traumatismo del
pa iente de edad avan ada por su desnutri i n previa El estado e on mi o de los
individuos u ilados puede tam i n a e tar sus op iones el a eso a una
nutri i n de alidad
La apa idad del sistema inmunol gi o de a tuar disminu e on orme se enve e e

a ros pi amente los rganos vin ulados on la respuesta inmunol gi a timo
h gado a o disminu en todos de volumen Tam i n o urre un de remento de
las respuestas humorales mediadas por lulas ante las in e iones En
on un i n on pro lemas nutri ionales previos omunes en el adulto ma or ha
una ma or sus epti ilidad a las in e iones la septi emia es una ausa re uente
de muerte tard a despu s de un traumatismo grave o in luso insigni ante

ISBN 9781284103304
valuación
Evalua i n
La valora i n prehospitalaria del pa iente adulto ma or se asa en el mismo
m todo usado para todos los dem s pa ientes traumati ados Aun ue la
metodolog a no am ia el pro eso puede modi arse en los pa ientes ma ores
Como en a uellos on traumatismos sin em argo de e onsiderarse el
me anismo de la lesi n En esta se i n se des ri en algunas de las
onsidera iones espe iales en la valora i n del pa iente de traumatolog a de edad
avan ada al igual ue en a uellos on alto riesgo de lesi n
si a del trauma
Ca das
Las a das onstitu en la prin ipal ausa de muerte por traumatismo
dis apa idad en los adultos ma ores Apro imadamente 33 de las personas
ma ores de a os en re ugios omunitarios ae ada a o lo ue aumenta al
0 er a de los 80 23 Aun ue los hom res las mu eres aen on la misma
re uen ia ellas tienen m s del do le de pro a ilidad de su rir una lesi n grave
por su osteoporosis m s pronun iada Las a das in luso a uellas ue o urren
desde una posi i n de ipedesta i n pueden ausar una lesi n grave un
traumatismo ue ponga en riesgo la vida on hasta 2 de uienes aen su ren
una lesi n signi ativa 23
La ausa de las a das es multi a torial Se originan en am ios de la posi i n

mar ha La agude a visual de linante por ataratas glau oma la p rdida de
visi n no turna ontri u en a la p rdida de aspe tos visuales usados para
despla arse on seguridad Las en ermedades de los sistemas nerviosos entral
peri ri o la inesta ilidad vas ular de la en ermedad ardiovas ular pre ipitan
a n m s las a das Los medi amentos usados ompli an estas a e iones previas
ue predisponen a los adultos ma ores a las a das omo las en odia epinas
los lo ueadores inalmente los a tores am ientales tam i n son importantes
ontri u entes a las a das Las arreras si as en el am iente omo pisos
res alosos al om ras sueltas es aleras apatos mal a ustados una mala
ilumina i n rean riesgos adi ionales
Las ra turas de huesos largos onstitu en la ma or a de las lesiones unto on

las de la adera ausan las tasas de mortalidad mor ilidad m s altas La tasa de
mortalidad por una ra tura de adera es de 20 un a o despu s de la lesi n
aumenta hasta 33 a los 2 a os ue se de e a m ltiples ausas pero se postula

ue tiene rela i n on los e e tos de una menor movilidad Los proveedores de
aten i n prehospitalaria de en tener un elevado grado de sospe ha de lesi n
grave dada la in iden ia de a das la re uen ia de lesiones la gravedad de las
ompli a iones ma ores en los pa ientes on ma or edad Los programas
preventivos omo Deten i n de a identes muertes lesiones en an ianos
STEADI por sus siglas en ingl s de Los Centros para el Control Preven i n de
En ermedades pueden ser e a es para disminuir la in iden ia de estas lesiones
Adem s mu has agen ias de E S ha en visitas domi iliarias para a udar a lograr
la preven i n de a das 24
Traumatismos vehi ulares

De 1999 al 201 el n mero de ondu tores adultos ma ores aument un 0 2
In ortunadamente on orme aumenta la edad tam i n lo ha e el riesgo de ser

lesionado en una olisi n vehi ular e uadro 1 4 Cuando se omparan las
muertes por il metro re orrido se o serva un aumento de las tasas de
mortalidad de los ondu tores on ini io a las edades de 70 a 74 a os las tasas
m s altas en a uellos de 8 a os ma ores 2
e uadro 1 4 Condu tores de edad avan ada
En The National High a Tra Sa et Administration NHTSA de E A se

produ o un programa llamado u a del m di o para valorar asesorar a los
adultos ma ores ondu tores de veh ulos disponi le en l nea en el sitio de
internet de la NHTSA
Esta elevada tasa de mortalidad se ha atri uido a iertos am ios siol gi os En

parti ular las modi a iones sutiles en la memoria en el ui io unto on las
altera iones en la agude a visual auditiva pueden dar omo resultado un tiempo
de rea i n retrasado ara ve parti ipa el al ohol a di eren ia de las olisiones
de veh ulos en las personas m s venes S lo de las lesiones atales en
adultos ma ores orresponde a una into i a i n en ompara i n on 2 para las
otras ategor as de edad 2
Los peatones de edad avan ada representan asi 20 de todas las muertes 2
De ido a velo idades m s lentas al aminar el tiempo ue permiten las se ales de
tr o puede ser mu reve para ue una persona de edad avan ada atraviese
on seguridad un ru e de alles
Asalto a uso dom sti o

Se de ne al a uso omo la produ i n de lesiones inten ionales la on na i n
irra ional la intimida i n o los astigos rueles ue dan omo resultado da o
si o o siol gi o o dolor o el retirar los servi ios ue prevendr an estas 481
a e iones Los adultos ma ores son altamente vulnera les a este rimen
In ortunadamente s lo una pe ue a ra i n de los asos de a uso se dete ta

omuni a 27 V ase la des rip i n del maltrato del adulto ma or m s adelante
uemaduras
O urren muertes de los pa ientes de edad avan ada por uemaduras de tama o
m s pe ue o menor intensidad en ompara i n on los de otros grupos de
edad La disminu i n de la per ep i n del dolor la piel delgada pueden dar omo
resultado una lesi n m s grave de los te idos La presen ia de a e iones m di as
previas omo en ermedad ardiovas ular dia etes tam i n ausa m s
ompli a iones rela ionadas on lesiones por uemadura El olapso vas ular la
in e i n son las ausas on m s re uen ia de muerte por uemaduras en los
pa ientes de edad avan ada
La tasa de mortalidad por in endios aseros on parti ipa i n de adultos ma ores

ha aumentado de manera despropor ionada en ompara i n on otros grupos de
edad 28 lo ue pudiese de erse a una dete i n tard a de un in endio asero una
menor apa idad de es apar de una estru tura en llamas
Los in endios rela ionados on el o geno en asa la lesi n por uemaduras

tam i n onstitu en un riesgo ni o en los adultos ma ores dada la ma or tasa
de a e iones om r idas su a entes omo la EPOC Estas lesiones pueden
ausar mor ilidad signi ativa por los da os a iales de v as respiratorias por
uemaduras

La in iden ia de lesi n ere ral traum ti a TBI en los pa ientes de edad avan ada
es alta lo ue lleva a un l ulo de 12 000 muertes en Estados nidos 29 Ha una
tasa de mortalidad aumentada por TBI en los pa ientes ma ores en ompara i n
on los m s venes tam i n una ma or ne esidad de instala iones de uidados
a largo pla o de reha ilita i n despu s de una interven i n uir rgi a
De ido a la atro a ere ral puede ha er una hemorragia su dural astante

grande on m nimas mani esta iones l ni as La om ina i n de trauma e li o
sho hipovol mi o onlleva una ma or tasa de mortalidad Las a e iones
m di as previas o su tratamiento pueden ser ausa de altera iones mentales en
los pa ientes de edad avan ada Cuando ha sospe ha en uanto a si la on usi n
representa un pro eso agudo o r ni o de e asumirse ue el pa iente lesionado
su ri una lesi n ere ral traum ti a transportarlo de manera pre erente a un
entro de traumatolog a para su valora i n uando sea posi le
Evalua i n primaria
Los pa ientes traumati ados de en ser evaluados en uanto a una hemorragia de
ausas orregi les ue ponga en riesgo la vida es menester dete tar on rapide
los sitios e ternos de hemorragia grave
V a a rea
Despu s de esta le er la seguridad del es enario ohi ir ual uier hemorragia
e anguinante la valora i n del pa iente de edad avan ada prosigue on la de la
v a a rea Los am ios en el estado mental pueden ser se undarios a hipo ia por
o lusi n par ial u o stru i n de la v a a rea De e e plorarse la avidad u al en
us a de o etos e tra os omo pr tesis o dientes ue se ra turaron o
desalo aron
Ventila i n
Como en ual uier otro adulto los pa ientes de edad avan ada ue ventilan a una
re uen ia menor de 10 o ma or de 30 ventila iones minuto no presentan un
volumen minuto ade uado re uerir n respaldo apropiado de la v a a rea En la
ma or a una re uen ia ventilatoria entre 12 20 por minuto es normal uentan
on un volumen minuto ade uado Sin em argo en un pa iente de edad avan ada
puede o urrir una disminu i n de la apa idad del volumen de ventila i n
pulmonar la un i n pulmonar dar omo resultado un volumen minuto
inade uado in luso a re uen ias de 12 a 20 ventila iones por minuto De ido a
tales am ios los ruidos respiratorios de en evaluarse de inmediato in luso si la
re uen ia ventilatoria es normal T ngase en mente ue estos ruidos pueden ser
m s di iles de o r por los vol menes de ventila i n pulmonar m s pe ue os
La apa idad vital de un pa iente de edad avan ada on re uen ia disminu e

hasta un 0 Los am ios i ti os de la olumna ervi al anteroposteriores dan
omo resultado un dese uili rio de la ventila i n per usi n en reposo Es mu ho
m s pro a le ue la hipo ia sea onse uen ia del sho ue en los pa ientes m s
venes Los adultos ma ores tam i n presentan una e ursi n disminuida del
t ra Son t pi os los vol menes de ventila i n pulmonar minuto menores Es
signi ativa la disminu i n del inter am io de o geno di ido de ar ono La
hipo emia tiende a ser progresiva
Cir ula i n
Algunos datos pueden interpretarse apropiadamente s lo on el ono imiento del
estado asal o previo al su eso del pa iente individual Los rangos esperados de
signos vitales otros datos suelen a eptarse omo normales no lo son en todo
individuo pues es mu ho m s re uente una desvia i n en el adulto ma or
Aun ue los rangos t pi os son su ientemente amplios para in luir a la ma or a de
las di eren ias de los adultos individuales un su eto de ual uier edad puede
variar m s all de estos l mites por lo tanto es de esperar di ha varia i n en los
adultos ma ores
Los medi amentos pueden ontri uir a estos am ios Por e emplo en un adulto
promedio una presi n arterial sist li a de 120 mm Hg se onsidera normal por
lo general no ausa impresi n alguna Sin em argo en el pa iente hipertenso
r ni o ue normalmente presenta una i ra sist li a de 1 0 mm Hg o ma or una
de 120 mm Hg ser a preo upante sugerente de una hemorragia o ulta o alg n

otro me anismo ue ause hipotensi n de tal grado ue produ o
des ompensa i n De manera similar la re uen ia ard a a es un ndi e po re
ante un traumatismo en los pa ientes de edad avan ada por los e e tos de los
medi amentos omo los lo ueadores la respuesta o sta uli ada del ora n
a las ate olaminas ir ulantes epine rina No de e usarse in orma i n
uantitativa o signos o etivos de manera aislada a partir de otros datos El no
estar al tanto de ue o urri un am io de ese tipo o ue se trata de un dato 482
patol gi o grave puede llevar a un peor resultado del pa iente
El retraso del llenado apilar es re uente en los pa ientes de edad avan ada
por ue su ir ula i n es menos e a de ido a en ermedad arterial peri ri a
puede onstituir un ndi e menos on a le de los am ios ir ulatorios agudos La
un i n motora sensorial ir ulatoria ligeramente disminuida en las
e tremidades puede representar un dato normal en los pa ientes de edad
avan ada
Dis apa idad

Todos los datos de en revisarse en orma ole tiva para mantener un ma or ndi e
de sospe ha de lesiones neurol gi as en el pa iente adulto ma or De e valorarse
su orienta i n respe to de tiempo lugar mediante un interrogatorio uidadoso
ompleto Puede ha er amplias di eren ias en el estado mental la memoria la
orienta i n respe to del pasado el presente en los adultos ma ores A menos
ue alguien en el es enario pueda des ri ir el estado mental asal del pa iente de
edad avan ada de e suponerse ue ual uier d it presente es ndi e de una
lesi n neurol gi a aguda hipo ia hipotensi n o una om ina i n de las tres Es
ru ial esta le er el estado mental asal del pa iente adulto ma or puede
involu rar o tener in orma i n de l los miem ros de su amilia o uidadores
E posi i n am iente
Las personas ma ores son m s sus epti les a los am ios am ientales Tienen
una menor apa idad de respuesta a los am ios de temperatura am iental on
altera iones tanto de produ i n de alor omo de su disipa i n La
termorregula i n puede rela ionarse on un dese uili rio de ele trolitos una tasa
meta li a asal m s a a una apa idad disminuida para presentar es alo r os
la arterioes lerosis el e e to de rma os o al ohol La hipertermia puede
resultar de a identes ere rovas ulares i tus o medi amentos omo diur ti os
antihistam ni os antipar insonianos La hipertermia suele vin ularse on un
meta olismo una grasa orporal disminuidas vaso onstri i n peri ri a menos
e a desnutri i n
La revisi n se undaria del pa iente traumati ado de edad avan ada se ha e en la
misma orma ue en los m s venes s lo despu s de ue se han tratado las
lesiones urgentes ue ponen en riesgo la vida Sin em argo mu hos a tores
pueden ompli ar la valora i n del pa iente geri tri o los proveedores de

aten i n prehospitalaria de en onsiderar mo los am ios del enve e imiento
pueden impa tar en el uadro l ni o uando se atiende a un adulto ma or
etos de la omuni a i n
u hos a tores parti ipan en la omuni a i n on los pa ientes geri tri os desde
los e e tos iol gi os normales del pro eso de enve e imiento hasta las
e pe tativas genera ionales de la rela i n proveedor pa iente El omprender
mo omuni arse me or on individuos en este grupo de edad a udar al
proveedor de aten i n prehospitalaria a rindar uidados m s r pidos e a es
Puede re uerirse pa ien ia adi ional por las altera iones auditivas o visuales
del pa iente ma or Son esen iales la empat a la ompasi n No de e
su estimarse la inteligen ia de un pa iente tan s lo por ue su omuni a i n
sea di il o est ausente
ui s se re uiera la parti ipa i n de otro individuo signi ativo o proveedor
de aten i n Con la autori a i n del pa iente ui s se re uiera ha er
parti ipar a un proveedor de aten i n o n uge en la s ueda de
in orma i n valiosa si el pa iente no puede proveer de manera on a le
in ormes detallados de los ante edentes e uerde ha er parti ipar al pa iente
en ual uier inter am io de ideas seg n sea apropiado Algunos pa ientes de
edad avan ada pueden rehusarse a dar in orma i n sin el au ilio de un
pariente o una persona de respaldo Otros ui s no deseen ue est presente
persona alguna adi ional de e respetarse
Est pendiente de mo la audi i n vista omprensi n movilidad alteradas
tienen impa to en los resultados de su interrogatorio e plora i n si a El
ruido las distra iones las interrup iones pueden impa tar en la intera i n
on el pa iente Por e emplo tal ve no pueda o r o omprender instru iones
ver ales durante la valora i n e plora i n lo ue di ulta evaluar realmente
los d its agudos
Sea respetuoso evite un lengua e ue pudiese interpretarse omo
ondes endiente De e tratarse al pa iente por su nom re propio a menos
ue l instru a lo ontrario Se evitar n pala ras ue puedan onsiderarse
ondes endientes o displi entes omo uerida o uerido Puede re uerirse
dar unos uantos segundos adi ionales al pa iente para pro esar las
preguntas en espe ial durante el estr s de una urgen ia H gase una pregunta
a la ve espere a ue responda antes de ha er otra
Cam ios siol gi os

El proveedor de aten i n prehospitalaria de e estar preparado para las di eren ias
siol gi as ue a menudo se en uentran en el grupo de edad geri tri a
Los am ios de la siolog a del pa iente de edad avan ada llevan a una
siopatolog a alterada en ompara i n on los m s venes Los datos usuales
de una en ermedad grave omo e re dolor o hipersensi ilidad pueden
re uerir m s tiempo para apare er on undir los signos s ntomas de
presenta i n Adem s mu hos medi amentos pueden a e tar de manera

adversa la respuesta siol gi a a la en ermedad la lesi n A menudo un
proveedor de aten i n prehospitalaria re uerir depender s lo del
interrogatorio del pa iente
Las altera iones neurol gi as de omprensi n onstitu en un pro lema
signi ativo para mu hos pa ientes de edad avan ada Tales altera iones
pueden variar del delirio a la demen ia omo la en ermedad de Al heimer
Estos pa ientes no s lo presentan di ultad para e presarse tam i n pueden
tenerla para re i ir in orma i n o a udar en su valora i n ui s se
en uentren in uietos en o asiones om ativos

ISBN 9781284103304
Evaluación
Los pa ientes de edad avan ada tal ve no se nutran o hidraten 483

apropiadamente Salude al pa iente on la mano para per i ir la uer a de su
pu o la turgen ia de la piel la temperatura orporal Visuali e su estado de
nutri i n Pare e estar ien delgado o ema iado Los pa ientes de edad
avan ada tienen una menor respuesta de sed un des enso en la antidad de
grasa orporal de 1 a 30 as omo del agua orporal total
Los pa ientes adultos ma ores presentan disminu i n del peso del m s ulo
es uel ti o ensan hamiento de ilidad de los huesos degenera i n de las
arti ula iones osteoporosis Tienen una ma or pro a ilidad de ra turarse
ante lesiones omparativamente menores un ma or riesgo de ra turas de
v rte ras aderas ostillas De e visuali arse la a ilidad para sentarse o
levantarse de una silla a ue esto provee laves en uanto a la ortale a
mus ular
Los pa ientes de edad avan ada presentan degenera i n de las lulas del
mio ardio un menor n mero de lulas del mar apasos Tam i n son
sus epti les a las arritmias omo resultado de la p rdida de elasti idad del
ora n las grandes arterias El amplio uso de lo ueadores antagonistas
del al io diur ti os ompli a a n m s este pro lema A menudo despu s de
una lesi n los pa ientes adultos ma ores presentan a o gasto ard a o on
hipo ia a pesar de la ausen ia de a e i n pulmonar La re uen ia ard a a el
volumen sist li o la reserva ard a a disminu en todas on el resultado de
una ma or mor ilidad mortalidad despu s de un traumatismo Considere los
signos vitales asales uando valore una des ompensa i n temprana na
presi n arterial ue ser a normal en una persona sana puede representar una
hipotensi n signi ativa en el pa iente de edad avan ada on a e iones
om r idas
a tores am ientales
El am iente en el ue se en uentra el pa iente puede e presar mu ho a er a de
su ienestar Las en ermedades r ni as su a entes pueden e a er arse por
a tores am ientales malas ondi iones de vida Las en ermedades rela ionadas
on el lima tam i n de en onsiderarse en el pa iente de edad avan ada Las
tasas de mortalidad vin uladas on el alor r o aumentan on la edad en
parti ular en los ma ores de 7 a os 30
Ind guense pro lemas ondu tuales o mani esta iones ue no on uerden
on el es enario N tese el aspe to si o del pa iente su arreglo Son su
atuendo arreglo apropiados para el lugar la orma en ue se le en ontr
Pare e apa de umplir on las a tividades normales de la vida diaria Est
el espa io ha ita ional limpio ien uidado Ha poten ial de a uso o

a andono del an iano Ha una regula i n apropiada de la temperatura la
ropa en el am iente asero ompati les on el lima regional
Interrogatorio detallado
edi amentos
El ono er los medi amentos de un pa iente puede proveer in orma i n lave
para determinar la aten i n prehospitalaria na en ermedad previa en el de edad
avan ada on un traumatismo es un dato signi ativo Los siguientes asos de
medi amentos son de parti ular inter s por su uso re uente por personas
ma ores su poten ial de impa to en la e plora i n si a el tratamiento de
traumatolog a:
Los lo ueadores p e Propranolol metoprolol pueden ontri uir a la

radi ardia a soluta o relativa de un pa iente ir unstan ia en la ue tal ve
no o urra una ta ui ardia re iente omo signo de desarrollo de un estado de
sho La inhi i i n de los me anismos ompensadores simp ti os orporales
normales por el rma o puede enmas arar el grado real de deterioro
ir ulatorio del pa iente ue tal ve se des ompense on rapide al pare er
sin signos previos de alarma
Los antagonistas del al io p e Diltia em pueden evitar la vaso onstri i n
peri ri a a elerar el sho hipovol mi o
Los antiin amatorios no esteroides p e I upro eno pueden ontri uir a la
dis un i n pla uetaria aumentar la hemorragia
Los anti oagulantes antiagregantes pla uetarios p e Clopidogrel ido
a etilsali li o ar arina pueden aumentar la hemorragia la p rdida
sangu nea Los datos sugieren ue el uso de ar arina aumenta el riesgo de
resultados adversos de una lesi n aislada en la a e a Cual uier hemorragia
por traumatismo ser m s intensa di il de detener uando un pa iente est
tomando un anti oagulante De ma or importan ia la hemorragia interna
puede progresar on rapide llevar al sho la muerte
Los agentes hipoglu emiantes p e Insulina met ormina rosiglita ona
pueden tener rela i n de ausa on los su esos ue produ eron la lesi n
a e tar el estado mental di ultar la esta ili a i n de la glu osa sangu nea si
no se dete ta su uso
Con re uen ia se usan medi amentos de venta li re in luidos los preparados
de her olaria los omplementos Su in lusi n en la lista de medi amentos
suele omitirse por los pa ientes uienes a menudo no los onsideran omo
medi inas Por lo tanto de er interrogarse espe amente en uanto a su
uso Estos preparados tal ve no tengan regula i n produ an e e tos
imprede i les e intera iones medi amentosas Las ompli a iones por el uso
de estos rma os in lu en hemorragia a o e in arto mio rdi o e edrina ma
huang
La valora i n de los medi amentos del pa iente traumati ado adulto ma or puede
onstituir un reto uando no est al tanto de ello o uenta on una lista amplia de
produ tos on nom res di iles En algunas omunidades las agen ias de E S han
promovido programas omo el ile o Li e Pro e t oli e org ue
re omiendan la estandari a i n de la olo a i n de ante edentes m di os
detallados en sitios intuitivos omo la puerta del re rigerador El pa iente llena un
ormato de interrogatorio m di o ue despu s se olo a en un dispositivo de
su e i n magn ti a ue se a opla al re rigerador alerta al proveedor de aten i n
prehospitalaria del ile o Li e igura 1 4 Adi ionalmente mu hos sistemas de
e pedientes m di os ele tr ni os usados por hospitales a ultativos in lu en las
listas m s re ientes de medi amentos en sus instru iones de alta lo ue provee
otro lugar para en ontrar tal in orma i n
Figura 15. Archivo de vida.
igura 1 4 Ar hivo de vida
Cortes a de ile o Li e oundation
484

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valuación
Los pa ientes de edad avan ada pueden tam i n presentar una ma or tasa de 48
poli arma ia t rmino ue se re ere a la administra i n de m s de in o
medi amentos De he ho asi la mitad de los pa ientes adultos ma ores umple
on esta de ni i n de poli arma ia 31 ue puede ser una ausa signi ativa de
mor ilidad na de ada seis hospitali a iones de adultos ma ores se de i a un
su eso adverso de un medi amento 32 En un es uer o por resolver la poli arma ia
sus ompli a iones en la So iedad Ameri ana de eriatr a se esta le ieron los
riterios de Beers para identi ar el uso poten ialmente inapropiado de
medi amentos por los adultos ma ores 33 Los proveedores de aten i n
prehospitalaria de en ono er el impa to de algunos medi amentos en espe ial
en pa ientes de edad avan ada on lesiones traum ti as
De ido a ue los pa ientes adultos ma ores a menudo est n tomando numerosos

medi amentos de e onsiderarse la pro a ilidad de intera iones o so redosis
inadvertidas omo posi le ausa del traumatismo del pa iente de su altera i n del
estado mental o de sus am ios en los signos vitales
A e iones m di as omo pre ursoras de lesiones traum ti as

Varias a e iones m di as pueden predisponer a los individuos a su esos
traum ti os en espe ial a uellos ue resultan de una altera i n en el grado de
on ien ia o un d it neurol gi o Los e emplos omunes in lu en a e iones
onvulsivas hipoglu emia por dosi a i n inapropiada de insulina s n ope por
medi amentos antihipertensivos arritmias ard a as por un s ndrome oronario
agudo a identes ere rovas ulares De ido a ue la in iden ia de a e iones
m di as r ni as aumenta on la edad los pa ientes geri tri os tienen m s
pro a ilidad de su rir traumatismos omo onse uen ia de un pro lema m di o
en ompara i n on las v timas m s venes El proveedor de aten i n
prehospitalaria saga de e notar laves de la revisi n primaria se undaria ue
se alen un pro lema m di o pre ipitado por un su eso traum ti o omo los
siguientes:
In ormes de transe ntes de ue la v tima pare a in ons iente antes de una

olisi n vehi ular
n ra alete de alerta m di a ue indi a a e iones su a entes omo la
dia etes
n latido ard a o irregular o arritmia ue se dete ta en el tra o de vigilan ia
del ele tro ardiograma
El proveedor de aten i n prehospitalaria puede ser la ni a uente de esta

in orma i n mu pertinente para el personal de las instala iones ue re i ir n al
pa iente

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ratamiento
Tratamiento
La hemorragia e terna grave puede llevar a la e anguina i n una hemorragia ue
pone en riesgo la vida ne esita dete tarse tratarse on rapide De e apli arse
ompresi n a ual uier ona de hemorragia Si la hemorragia grave a e ta a una
e tremidad de e apli arse un torni uete para detenerla uando la ompresi n no
tiene ito
V a a rea
La presen ia de pr tesis dentales re uente en los adultos ma ores puede a e tar
la aten i n de v a a rea De orma ha itual las dentaduras de en de arse
olo adas para mantener un me or sello on una mas arilla alrededor de la o a
Sin em argo los dispositivos odontol gi os par iales pueden desalo arse durante
una urgen ia lo uear de manera ompleta o par ial la v a a rea por lo ue
de en retirarse
Los te idos r giles de la mu osa naso ar ngea el posi le uso de anti oagulantes
ponen al pa iente adulto ma or v tima de trauma en un riesgo ma or de
hemorragia por el uso de dispositivos para a eder a una v a a rea naso ar ngea
Tal hemorragia puede omprometer m s la v a a rea del pa iente dar omo
resultado una ron oaspira i n
La artritis puede a e tar las arti ula iones temporomandi ulares la olumna
ervi al u a menor e i ilidad di ulta la intu a i n endotra ueal
El o etivo de la aten i n de la v a a rea del pa iente es prin ipalmente asegurarla

para lograr una o igena i n tisular ade uada La ventila i n me ni a temprana
mediante dispositivo de olsa mas arilla o una v a a rea avan ada de e
onsiderarse en los pa ientes adultos ma ores ue han su rido trauma por su
reserva siol gi a mu limitada
Ventila i n
En todos los pa ientes traumati ados de e administrarse o geno suplementario
tan pronto omo sea posi le La satura i n de o geno por lo general de e
mantenerse en 94 o m s La po la i n adulta ma or tiene una elevada
prevalen ia de EPOC e in luso si uno presenta su orma grave es po o pro a le
ue la administra i n de o geno a u o alto sea lesiva para el impulso ventilatorio

durante los transportes sistem ti os ur ano o su ur ano Sin em argo si el
proveedor de aten i n prehospitalaria nota somnolen ia un estado de sue o o
una disminu i n de la re uen ia ventilatoria puede asistir las ventila iones on un
dispositivo de olsa mas arilla onsiderar el tratamiento avan ado de la v a
a rea
Los adultos ma ores e perimentan una ma or rigide de la pared tor i a

Adem s la disminu i n de la poten ia mus ular de la pared tor i a la menor
e i ilidad del art lago ha en menos e i le a la a a tor i a ste otros
am ios ausan disminu i n de los vol menes pulmonares El pa iente de edad
avan ada de traumatolog a puede re uerir respaldo ventilatorio on un dispositivo
de olsa mas arilla m s tempranamente ue los m s venes La uer a
me ni a apli ada a la olsa de reanima i n puede re uerir aumento para ven er
la ma or resisten ia de su pared tor i a Sin em argo omo indi an los
vol menes pulmonares asales m s a os a menudo no se ne esitan grandes
vol menes de ventila i n pulmonar uando se proveen ventila iones asistidas por
dispositivos tipo BV a ue podr a llevar a onse uen ias indesea les omo un
neumot ra
La apnogra a una medida del di ido de ar ono al nal de la espira i n

ETCO2 puede ser otro re urso utili ado para a udar a valorar el estado 48
respiratorio Las determina iones de apnogra a en los pa ientes adultos ma ores
de traumatolog a gravemente lesionados de en orrela ionarse on toda la dem s
in orma i n l ni a disponi le
Cir ula i n
Las personas de edad avan ada pueden presentar una reserva ardiovas ular
de iente El volumen sangu neo ir ulante disminuido la posi le anemia r ni a
una a e i n mio rdi a oronaria previa de an al pa iente on po a toleran ia
para in luso grados leves de p rdida sangu nea
De ido a la la itud de la piel o el uso de anti oagulantes los pa ientes geri tri os
son pro lives a presentar hematomas m s grandes hemorragias internas
poten ialmente m s signi ativas Son indispensa les la deten i n temprana de la
hemorragia por ompresi n dire ta en las heridas a iertas la esta ili a i n o
inmovili a i n de ra turas el transporte r pido a un entro de traumatolog a La
reanima i n on solu iones de e guiarse por el ndi e de sospe ha de una
hemorragia grave on ase en el me anismo de la lesi n un aspe to total de
estado de sho Al mismo tiempo se de e evitar la so re arga de solu iones IV
a ue el pa iente adulto ma or a menudo no tolera ien una arga e esiva de
volumen El gasto urinario es un mal par metro de la per usi n en los adultos
ma ores en espe ial en el onte to prehospitalario
Inmovili a i n
El est ndar de aten i n de los pa ientes de trauma ue su rieron lesiones

ontusas de rganos aparatos sistemas m ltiples es la prote i n de la olumna
ervi al tor i a lum ar En a uellos on estado mental normal sin lesiones
distra toras no se re uiere restri i n de la movilidad verte ral en ausen ia de
datos espe os de da o En la po la i n de edad avan ada estos est ndares
de en apli arse no s lo a ir unstan ias de traumatolog a sino tam i n a
pro lemas m di os agudos en los ue es prioridad intentar mantener la
permea ilidad de la v a a rea La artritis degenerativa de la olumna ervi al
puede someter al pa iente adulto ma or a una lesi n de la m dula espinal por
posi i n manipula i n del uello para ha er permea le la v a a rea in luso sin
lesi n de la olumna verte ral Los proveedores de SE de en ono er sus
proto olos lo ales adem s de omprender la utilidad poten ial de la restri i n de
la movilidad verte ral
n ollar n ervi al apli ado a un adulto ma or on i osis grave no de e

omprimir la v a a rea o las arterias ar tidas Tal ve sean pre eri les los medios
menos tradi ionales de inmovili a i n omo una toalla enrollada o un lo ue
e li o si los ollarines est ndar son inapropiados para el pa iente espe o
ui s se re uiera a o inamiento a o la a e a del pa iente entre los hom ros

uando se inmovili a a un adulto ma or on i osis en posi i n supina igura
1 En sistemas on a eso a un ol h n on va o se le puede amoldar a la
anatom a del pa iente para disminuir los puntos de presi n proveer respaldo
apropiado ma or on ort De ido a la piel delgada la ausen ia de te ido adiposo
grasa en el pa iente r gil de edad avan ada tiene m s pro a ilidad de
desarrollar l eras por presi n de de ito por a er so re su espalda Puede
re uerirse a o inamiento adi ional uando el pa iente se inmovili a en una rula
espinal larga Siempre es una uena idea veri ar los puntos de presi n uando el
pa iente a e so re la ta la a o inarlos apropiadamente Cuando se apli an los
pasos para asegurar a un pa iente de edad avan ada tal ve no pueda endere ar
sus piernas por ompleto por la disminu i n del rango de movimientos de aderas
rodillas lo ue puede re uerir olo ar a o inamiento a o las piernas para su
omodidad seguridad durante el transporte 34
Figura 1 . estricción de la movilidad vertebral de un paciente con

cifosis.
igura 1 estri i n de la movilidad verte ral de un pa iente on i osis
egula i n de la temperatura
De e vigilarse estre hamente al adulto ma or en uanto a la hipotermia la
hipertermia durante su tratamiento transporte Si ien es apropiado e ponerlo
para a ilitar su e plora i n e haustiva los adultos ma ores son espe ialmente
sus epti les a la p rdida de alor na ve ue on lu a la e plora i n si a se le
de e u rir on una manta u otra u ierta disponi le para onservar el alor
orporal
Los e e tos de varios medi amentos omo los usados para tratar la en ermedad
de Par inson la depresi n la psi osis las n useas pueden ha er al pa iente m s
sus epti le al so re alentamiento De en onsiderarse medidas de en riamiento
si no se le puede despla ar on rapide a un am iente regulado v ase el ap tulo
Trauma am iental I: alor r o para una des rip i n detallada del tratamiento de
la hipertermia
La e tra i n prolongada ante e tremos de alor r o puede olo ar al pa iente

adulto ma or en riesgo de er a resolverse r pidamente De en sopesarse los
m todos e ternos de alentamiento o en riamiento del adulto ma or on
traumatismos on la pro a ilidad de lesi n t rmi a dire ta en el sitio de su
apli a i n dada la estru tura delgada de su piel Por lo tanto de e olo arse una
s ana o alguna de las ropas del pa iente entre la uente de alor o en riamiento
su piel

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ratamiento
487
Considera iones legales

Varias onsidera iones legales pueden onvertirse en tema por tratar uando se
provee aten i n al adulto ma or pa iente traumati ado En la ma or parte de
Estados nidos los n uges hermanos no gemelos hi os los n uges de los
hi os los padres no tienen representa i n legal para tomar de isiones m di as
por un adulto Las personas on poder notarial o los onservantes nom rados por
la orte pueden tener autoridad so re los aspe tos e on mi os de un individuo
pero no ne esariamente regulan sus de isiones m di as personales individuales
Los tutores designados por la orte pueden o no tener el poder para tomar
de isiones m di as dependiendo de las le es lo ales el argo espe o de su
nom ramiento Se onsidera ue tales poderes e isten s lo uando se espe i a
la tutela de una persona o un poder notarial duradero para la aten i n sanitaria
ha do umenta i n lara de tales poderes de ter eros
ientras se provee aten i n en un es enario de traumatolog a puede ser di il

ha er una di eren ia i n legal na omo esa De ido a ue la am ulan ia ue
soli itada se hi o una llamada de au ilio se apli a el on epto de
onsentimiento impl ito para la aten i n del pa iente en aso de ue pierda el
ono imiento o presente disminu i n de la apa idad mental Si los parientes no
est n de a uerdo on las a iones de los proveedores de aten i n prehospitalaria
o intentan inter erir on la aten i n del pa iente de e in luirse en el es enario a
personal poli ia o para a udar a tratar on ellos Adem s los proveedores pueden
entrar en onta to on su dire i n m di a ha er ue sus m di os supervisores
en l nea ha len dire tamente on los parientes La do umenta i n en el
e pediente m di o del pa iente de e re e ar laramente las de isiones tomadas
por los proveedores en el es enario
In orme del a uso de adultos ma ores

En el a o 2017 en todos los estados de E A e epto Nueva or los tra a adores
de aten i n sanitaria in luidos los prehospitalarios est n legalmente o ligados a
omuni ar los asos de sospe ha de maltrato del adulto ma or a las autoridades
Si se ha e ne esaria una a lara i n adi ional o alguien intenta inter erir on la
aten i n prehospitalaria de e llamarse a la poli a para su parti ipa i n en el
es enario si no est ah a n presentar el pro lema al o ial de poli a a argo
La le provee por lo general un proto olo para ue un o ial de poli a tome una
de isi n oportuna en el es enario on a lara i n posterior en el hospital uando
el tiempo lo permita Tales su esos de en do umentarse uidadosamente por

ompleto omo parte del e pediente m di o del SE

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Maltrato del anciano
altrato del an iano

Se de ne al a uso del adulto ma or omo ual uier a i n por un pariente
aso iada on el onta to asero diario ompa ero de uarto ama de llaves
proveedor de aten i n pro esional o ual uiera del ue dependa para sus
ne esidades diarias ue sa a venta a de la propiedad de la v tima o su estado
emo ional
Cada ve son m s los in ormes las ue as de a uso a andono ata ue se ual

otros pro lemas rela ionados de los adultos ma ores No se ono e el grado
e a to de a uso del an iano por los siguientes motivos:
Se ha o ultado en gran parte el a uso del an iano en la so iedad

El a uso el a andono de las personas ma ores tienen varias de ni iones
Los an ianos reh san in ormar del pro lema a agen ias poli ia as o al
personal de agen ias de ienestar so ial na v tima t pi a de a uso del
an iano puede ser un padre ue se siente ulpa le o avergon ado por ue
ri al a usador A uel a usado puede tam i n sentirse traumati ado por
la situa i n o temer las represalias ontinuas por el a usador
En algunas urisdi iones se are e de me anismos de in orme ormales En
algunas regiones ni si uiera se tiene una provisi n estatutaria ue o ligue
a in ormar del a uso de un an iano
Los signos si os emo ionales del a uso a menudo se pasan por alto o ui s
no se identi uen on pre isi n Las mu eres de edad avan ada tienen menos
pro a ilidad de in ormar de in identes de ata ue se ual a las agen ias poli ia as
Los d its sensoriales la demen ia otras ausas de am io del estado mental
p e edi amentos pueden ha er di il o imposi le para la v tima in ormar on
pre isi n del maltrato
Cara ter sti as de la v tima de a uso

Los estudios han mostrado un ma or v n ulo on el a uso de los pa ientes on las
siguientes ara ter sti as:3
Edad ma or de 80 a os
Se o emenino
Presen ia de m s de tres a e iones m di as
Etni idad a roameri ana

ed so ial ilimitada
Ingresos anuales ma ores de 1 mil d lares
Di ultad para su ir es aleras
Altera i n ognitiva ali a i n del ini E amen del Estado ental 23
Depresi n
Cara ter sti as del a usador

Con re uen ia uien a usa es el n uge del pa iente o el ni o de edad media o
personas en argadas del uidado del pa iente los ni os padres dependientes La
ma or a de estos a usadores tienen entrenamiento inade uado en la aten i n
re uerida po o tiempo para aliviar las demandas onstantes de su amilia Las
ara ter sti as usuales del a usador tam i n in lu en el ante edente de
pro lemas legales as omo desempleo 3
El a uso no se restringe al hogar Otros am ientes omo entros de asisten ia de

onvale ientes de aten i n ontinua son sitios donde los adultos ma ores
pueden su rir da o si o emo ional o arma ol gi o Los proveedores de aten i n
m di a en estos am ientes onsideran ue las personas ma ores representan 488
pro lemas de tratamiento o las lasi an omo o stinadas o indesea les omo
pa ientes
Categor as de maltrato
El a uso se puede lasi ar en las siguientes ormas
El a uso si o in lu e asalto a andono desnutri i n mantenimiento

de iente del am iente en asa mal uidado personal Los signos de
a uso si o o a andono pueden ser o vios omo la mar a ue de a un
arte a to p e Ati ador de himenea o pudiese ser sutil p e
Desnutri i n Los signos de a uso del an iano son similares a los in antiles
igura 1 v ase el ap tulo de Trauma pedi tri o
El a uso psi ol gi o puede tomar la orma de a andono a uso ver al
in antili a i n o priva i n de la estimula i n sensorial
El a uso e on mi o puede in luir el ro o de valores o su malversa i n
Ata ue o a uso se uales
Autoa uso
Figura 15. as equimosis en diversos grados de curación son altamente

sugerentes de a uso físico. Por e emplo, si un hom re de 7 a os fuese
llevado de la casa de su cuidador al E con equimosis como las
mostradas aquí, los proveedores de atención prehospitalaria necesitarían
considerar la posi ilidad de a uso.
igura 1 Las e uimosis en diversos grados de ura i n son altamente sugerentes

de a uso si o Por e emplo si un hom re de 70 a os uese llevado de la asa de su
uidador al DE on e uimosis omo las mostradas a u los proveedores de aten i n
prehospitalaria ne esitar an onsiderar la posi ilidad de a uso
Li el h Photo usion ett
Puntos importantes
u hos pa ientes de uienes se a usa est n aterrori ados de ha er a rma iones
mani estamente alsas por temor a las represalias o por ue desean proteger al
individuo En el aso de a uso del an iano por miem ros de la amilia el temor de
ser retirado del am iente asero puede ausar ue mienta a er a de su origen En
otros asos de a uso del adulto ma or su altera i n sensorial o demen ia puede
impedir una e pli a i n ade uada El proveedor de aten i n prehospitalaria de e
identi ar el a uso des u rir ual uier altera i n patol gi a omuni ada por el
pa iente Cual uier ante edente de maltrato o los datos ompati les de en
do umentarse en el in orme de aten i n del pa iente
Se puede disminuir el da o adi ional al pa iente por la identi a i n noti a i n

de una situa i n de a uso n elevado ndi e de sospe ha de a uso puede
permitir su env o para prote i n a las agen ias de servi ios so iales seguridad
p li a e uadro 1
e uadro 1 In orme del a uso a andono de an ianos
En la ma or a de Estados nidos el personal de SE tiene o liga i n legal de

in ormar de la sospe ha de a uso de an ianos o adultos ma ores su
a andono e plota i n De en in ormar dire tamente a las agen ias de
servi ios so iales en argadas de investigar el a uso de adultos m s ien ue
depender de intermediarios omo el personal hospitalario Si el individuo est

en peligro inmediato o ha sido ata ado se ualmente tam i n de e noti arse
a la poli a En el aso de una muerte ue pare a resultado de a uso o
a andono se de e noti ar a la o ina del orense o dire tor de salu ridad a
la poli a
Estos in ormadores o ligados son los responsa les de omuni ar la sospe ha

de a uso a andono e plota i n Est n protegidos ontra la responsa ilidad
ivil riminal vin ulada on el in orme pueden mantener su identidad
on den ial Se permite a estos in ormadores ompartir la in orma i n
m di a pertinente para el aso aun ue est protegida a o la le de
porta ilidad responsa ilidad de los seguros de salud HIPAA en
ir unstan ias normales Las le es ue rigen el in orme o ligatorio del a uso
de an ianos son promulgadas a nivel estatal Todos los proveedores de
aten i n prehospitalaria de en ono er las le es del estado en el ue
tra a an

ISBN 9781284103304
elección
Sele i n
no de los m imos retos de la aten i n prehospitalaria del pa iente lesionado es
de nir ui nes tienen m s pro a ilidad de ene iarse de un uidado de
traumatolog a espe iali ado las op iones terap uti as avan adas disponi les en
un entro de traumatolog a Por mu hos de los motivos antes men ionados los
riterios de sele i n tradi ionales pueden ser menos on a les en el adulto
ma or por los am ios siol gi os o los e e tos de los medi amentos na
re omenda i n de la eriatri Trauma Pra ti e anagement uideline u a de
tratamiento en la pr ti a geri tri a de trauma de la Eastern Asso iation or the
Surger o Trauma Aso ia i n oriental para las opera iones uir rgi as de
traumatolog a es ue los proveedores de aten i n prehospitalaria ue tratan a
los pa ientes traumati ados de edad avan ada onsideren su transporte a un
entro de traumatolog a 37 En las de triage en el ampo de los pa ientes lesionados
del Center or Disease Control and Prevention tam i n se re omienda ue los 489
pa ientes traumati ados ma ores de a os se onsideren para su transporte a
un servi io de traumatolog a 38
De ido a las di eren ias en el pron sti o entre los pa ientes adultos ma ores los
m s venes lesionados se est tra a ando mu ho para determinar si se re uieren
riterios ni os para identi ar adultos ma ores ue ne esitan transportarse a un
entro de traumatolog a Algunos estudios han mostrado ue el uso de riterios de
sele i n espe os de geriatr a aument el n mero de adultos ma ores ue
umplieron on los riterios para su transporte a un entro de traumatolog a en
tanto otros no han podido mostrar aumento alguno 39 40

ISBN 9781284103304
La ma or parte de la aten i n del pa iente adulto ma or traumati ado sigue gu as
generales prehospitalarias Sin em argo e isten varias ir unstan ias espe iales en
es enarios de transporte prolongado Por e emplo los pa ientes geri tri os on lesiones
anat mi as menos signi ativas de en sele ionarse dire tamente para su traslado a
entros de trauma
El tratamiento del estado de sho en el am iente prehospitalario durante un per odo

prolongado re uiere revalora i n uidadosa de los signos vitales durante el transporte
Despu s de ontener la hemorragia on medidas lo ales de e titularse la reanima i n
on l uidos on la respuesta siol gi a para ha er ptima la reanima i n del estado de
volumen intravas ular al tiempo ue se evita una poten ial so re arga de volumen en un
pa iente on un i n ard a a alterada
La inmovili a i n en una rula espinal larga u i a al pa iente geri tri o en un ma or

riesgo de p rdida de ontinuidad de la piel rela ionada on la presi n durante transportes
prolongados La estru tura de ilitada de la piel la altera i n de su aporte vas ular
pueden llevar a ompli a iones m s tempranas ue en los pa ientes traumati ados m s
venes Antes de un transporte prolongado de e onsiderarse lograr el a o inamiento
apropiado de un pa iente en una rula espinal larga o en la amilla entral de la
am ulan ia para proteger su piel Las agen ias en regiones remotas de en onsiderar
ad uirir una rula espinal ta lero espe ialmente dise ada de presi n a a o un ol h n
on va o ue inmovili e al pa iente en tanto limite el poten ial de p rdida de ontinuidad
de la piel
Es indispensa le la regula i n de la temperatura en los pa ientes geri tri os on

transporte prolongado El limitar la e posi i n del uerpo regular la temperatura
am iente del veh ulo son importantes para limitar la hipotermia prevenir sus
ompli a iones
inalmente el transporte del pa iente ma or v tima de trauma desde regiones remotas

puede ser ne esario el sistema a reo m di o El traslado por heli ptero puede limitar la
dura i n de la e posi i n am iental disminuir la dura i n del estado de sho asegurar
un a eso m s temprano a un entro de aten i n de traumatolog a donde se reali en
interven i n uir rgi a trans usi n sangu nea tempranas

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revención
Preven i n
Dada la apari i n de programas m viles de aten i n de la salud integrada para medi ina
omunitaria los proveedores de aten i n prehospitalaria pueden tener una ma or
parti ipa i n en los es uer os de preven i n de traumatismos u hos programas
a tuales para medi ina en la omunidad tienen en o ue espe o en pa ientes on
a e iones m di as r ni as pueden representar una oportunidad ni a para identi ar
riesgos de seguridad omo los de a das en los pa ientes de edad avan ada permitir ue
la instru i n o las interven iones uir rgi as a uden a prevenir lesiones Los sistemas
proveedores de SE de en onsiderar estos tipos de programas para me orar la salud de
sus omunidades

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esumen
ES EN
La población de adultos mayores crece con rapidez.

Aunque las guías generales para la atención del paciente lesionado siguen siendo
iguales, hay varios abordajes específicos exclusivos para la atención del paciente
geriátrico traumatizado.
Los cambios anatómicos y fisiológicos relacionados con el envejecimiento, la
enfermedad crónica y el uso de medicamentos, pueden hacer que ciertos tipos de
traumatismo tengan mayor probabilidad de complicar las lesiones y causar una menor
capacidad de compensar el shock. Los pacientes de edad avanzada presentan una
menor reserva fisiológica y toleran menos las agresiones físicas.
El conocimiento de los antecedentes médicos y los medicamentos del paciente
geriátrico traumatizado es un componente esencial de la atención.
Muchos factores en los pacientes geriátricos traumatizados pueden enmascarar los
signos tempranos de deterioro. Aumenta la probabilidad de una descompensación
s bita, sin anuncio y sin signos de alarma previos.
En un paciente traumatizado de mayor edad pudo haber ocurrido una lesión más grave
que la indicada por el cuadro clínico inicial.
Los proveedores de atención prehospitalaria deben reconocer los signos de abuso del
adulto mayor y comunicar cualquier sospecha a la autoridad competente.
Es importante un menor umbral para la selección de estos pacientes y su traslado a un
centro de trauma.
490
Se despa ha su unidad a la asa de una mu er de 78 a os de edad ue
a de un tramo de es aleras Su hi a de lara ue ha an ha lado por
tel ono 1 minutos antes ue ven a a la asa de su madre para
a ompa arla a ha er algunas ompras Cuando lleg la en ontr en el piso
llam a una am ulan ia
En el onta to ini ial se en uentra a la pa iente a ente en el ondo de un
tramo de es aleras Se nota ue es una mu er adulta ma or u o aspe to
es ompati le on la edad ue de lara ientras se mantiene la restri i n
de la movilidad verte ral usted nota ue no responde a sus rdenes
Presenta una la era i n visi le de la rente una de ormidad o via en la
mu e a i uierda tili a un ra alete de alerta m di a ue indi a ue

tiene dia etes
Caus la a da un am io del estado mental o in luso hu o un su eso
pre edente
C mo intera t an la edad los ante edentes medi amentos del pa iente on
las lesiones su ridas para ue la siopatolog a las mani esta iones sean
di erentes de las de a uellos m s venes
De e usarse la edad avan ada sola omo riterio adi ional para el transporte a
un entro de traumatolog a

Cuando se trata de un traumatismo en un pa iente geri tri o no siempre
se puede determinar de inmediato si el su eso ue primario o se undario a
una altera i n m di a omo un a idente ere rovas ular un in arto
mio rdi o o un s n ope Los proveedores de aten i n prehospitalaria
de en us ar signos de un su eso m di o pre edente ue ui s llev a
la lesi n traum ti a
Su revisi n primaria revela ue este pa iente mantiene una v a permea le
ventila on una re uen ia de 1 ventila iones minuto No ha
hemorragia e terna ma or la herida en la regi n rontal presenta un leve
sangrado ue es il de ontrolar on presi n La re uen ia ard a a del
pa iente es de 84 latidos minuto su presi n arterial de 1 4 82 mm Hg
Se su eta manualmente la a e a se reali a restri i n de la movilidad
verte ral se pasa a una rula espinal larga on uso de a o inamiento
apropiado de a o Puesto ue sa e ue la pa iente presenta dia etes se
veri a su glu emia para ver si ha una ausa orregi le de su altera i n
mental Dada su edad el aparente traumatismo e li o la magnitud de
la a da se le transporta urgentemente al entro de traumatolog a m s
er ano

ISBN 9781284103304
eferencias
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patients ith trauma: results rom the lorida Trauma Triage Stud Trauma
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ISBN 9781284103304
Lecturas sugeridas
492
Le turas sugeridas
Ameri an College o Surgeons Committee on Trauma eriatri trauma In: Advan ed
Trauma Li e Support Student Course anual 9th ed Chi ago IL: Ameri an
National Asso iation o Emergen edi al Te hni ians Ameri an eriatri s So iet
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Burlington A: ones Bartlett Learning 201
es e Nielsen C ed on eriatri trauma Emer ed Clin North Am
201 34 3 :483 00

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9/6/2019 Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

El destino de los heridos des ansa en las manos de uien apli a el ii

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

JONES & BARTLETT

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

Puede ha er im genes en este li ro ue in lu an modelos estos modelos no

Este li ro de te to est on e ido solamente omo una gu a para los

Administradora de ventas: Carmen In aro a Imagen de Portada: T tulo de p gina

Tradu i n: Dr V tor Campos Dr li ar a oig Cuidado de la edi i n: Olga

Para ordenar este produ to utili e el ISBN: 978 1 284 10329 8

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

Divisi n 2 Evalua i n mane o

Divisi n 3 Lesiones espe as

Cap tulo 1 Trauma geri tri o

Divisi n V timas masivas terrorismo

Divisi n Considera iones espe iales

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

Cap tulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario

PHTLS interna ional

Cap tulo 2 Prin ipios dorados pre eren ias

Propor ionar mane o ade uado de la v a a rea mientras se

Divisi n 2 Evalua i n mane o

Cap tulo 3 Sho : siopatolog a de la vida la muerte

Per usi n elular sho

Cap tulo 4 La inem ti a del trauma

Prin ipios generales

Cap tulo ane o de la es ena

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

Con i tos situa ionales viii

Cap tulo Evalua i n mane o del pa iente

Aten i n de nitiva en el ampo

Cap tulo 7 V a a rea ventila i n

anio ras manuales para despe ar la v a a rea

Divisi n 3 Lesiones espe as

Cap tulo 8 Trauma en a e a

lu o sangu neo ere ral

Cap tulo 9 Trauma verte ral

Collarines ervi ales r gidos

Cap tulo 10 Trauma tor i o

Cap tulo 11 Trauma a dominal

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

lu o sangu neo ere ral

Cap tulo 9 Trauma verte ral

Cap tulo 10 Trauma tor i o

Cap tulo 11 Trauma a dominal

Cap tulo 12 Trauma mus uloes uel ti o

Cap tulo 13 Lesiones por uemaduras

Cap tulo 14 Trauma pedi tri o

Cap tulo 1 Trauma geri tri o

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

Cap tulo 18 E plosiones armas de destru i n ii

Divisi n Considera iones espe iales

Cap tulo 19 Trauma am iental I: alor ro

u as de soporte vital si o para el tratamiento de la hipotermia

Cap tulo 20 Trauma am iental II: ra os ahogamiento