Libro Nutricion Semepe

NUTRICIÓN Y
EMBARAZO
Programando la salud
de la madre y el feto
Coordinadores:
Juan Luis Delgado Marín
María de la Calle Fernández-Miranda
Anna Suy Franch
NUTRICIÓN Y
EMBARAZO
Coordinadores:
Anna Suy Franch
NUTRICIÓN Y
EMBARAZO
Coordinadores:
Anna Suy Franch
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier
procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin la autorización del titular del Copyright
© S.E.G.O
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Paseo de la Habana, 190 bajo.
28036, Madrid.
Tel. 913 509 816; Fax. 913 509 818
E-mail: sego@sego.es
Fecha de publicación: Mayo 2018

Publicación gratuita
www.sego.es
ISBN: 978-84-09-02145-1
Depósito Legal: M-16098-2018
1002372 LibroNutriciónSEGO2018
ÍNDICE DE AUTORES
Onica Armijo Suárez Alberto Cárceles Álvarez

Facultativa Especialista Adjunta del Servi- Médico de Familia. Master en Salud Pública.
cio de Reproducción Humana, Ginecología Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica
y Obstetricia. Hospital Universitario La Paz. (PEHSU Murcia). Hospital Clínico Universi-
Madrid tario Virgen de La Arrixaca. Murcia
Jordi Bellart Alfonso Manuel Casellas Caro

Consultor. Servicio de Medicina Materno Médico Adjunto, Unidad de Alto Riesgo
Fetal. Hospital Clínic. Barcelona Obstétrico, Sección Medicina Materno-Fe-
tal. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Ana Bergua Martínez Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona.
Pediatra de la Unidad de Nutrición Infantil y
Enfermedades Metabólicas. Hospital Infantil Carmina Comas Gabriel
La Paz. Madrid Jefa de Servicio de Obstetricia. Hospital Uni-
versitario Germans Trias I Pujol. Badalona,
José Eliseo Blanco Carnero Barcelona
Jefe de Sección de URMA y Paritorio. Hospi-
tal Clínico Universitario Virgen de la Arrixa- Silvia Crespo Berros Matrona
ca. Murcia Matrona. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Irene Bretón Lesmes María De la Calle Fernández-Miranda

Médica Adjunta de la Unidad de Nutrición Jefa de Sección de Tocología de Alto Riesgo
Clínica. Servicio de Endocrinología y Nutri- y Obstetricia Médica. Servicio de Obstetricia
ción. Hospital General Universitario Grego- y Ginecología. Hospital Universitario La Paz.
rio Marañón. Madrid. Presidenta de la Socie- Madrid
dad Española de Endocrinología y Nutrición
Mercedes Calvo Alemán Jefe de Sección de Obstetricia. Servicio de
Especialista Facultativa de Área. Sección de Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínico
Medicina materno-fetal. Servicio de Obste- Universitario Virgen de la Arrixaca. Mur-
tricia. Hospital Universitario la Paz. Madrid. cia. Presidente-Coordinador de la Sección de
Medicina Perinatal de la Sociedad Española
Carmen Alicia Cánovas Conesa de Ginecología y Obstetricia
Licenciada en Químicas. Unidad de Salud
Medioambiental Pediátrica (PEHSU Murcia). Vicente José Diago Almela
Hospital Clínico Universitario Virgen de La Jefe de Sección de Obstetricia. Hospital Uni-
Arrixaca. Murcia versitario y Politécnico La Fe. Valencia
V
Inmaculada Duyos Mateo Sandra Hernández Aguado
Médica Adjunta del Servicio de Obstetricia. Especialista Senior. Servei de Medicina Mater-
Hospital Universitario La Paz. Madrid no Fetal. Hospital Clínic Barcelona. Fetal I+D
Fetal Medicine Research Center, FRCB. BCNa-
José Estévez Tesouro tal. Barcelona Center for Maternal Fetal and
Facultativo Especialista del Área de Obste- Neonatal Medicine. Hospital Clínic and Hos-
tricia y Ginecología. Hospital Universitario pital Sant Joan de Déu. Barcelona
Marqués de Valdecilla. Santander
Antonio Hernández Martínez
Antoni Fernández Oliva Especialista en Endocrinología y Nutrición.
Médico Residente de Ginecología y Obste- Jefe de Servicio de Endocrinología. Hospital
tricia. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Clínico Universitario Virgen de La Arrixaca.
Barcelona Murcia
Pedro Pablo García Luna Aida Iglesias García
Especialista en Endocrinología y Nutrición. Especialista en Medicina Familiar y Comu-
Responsable de la Unidad de Nutrición y de nitaria. – EAP Ventanielles (SESPA). Oviedo
Obesidad. Hospitales Universitarios Virgen
del Rocío. Sevilla Nuria Izquierdo Méndez
Doctora en Medicina. Unidad de Obstetricia
Irene García Martínez del Instituto de Salud de la Mujer. Hospital
Médica Adjunta de Anestesiología y Reani- Clínico San Carlos. Madrid
mación, Hospital Universitario Vall d’He-
brón. Barcelona Yolanda Jubete Castañeda
Jefa de Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Itziar García Ruiz Hospital Universitario Marqués de Valdeci-
Médica Adjunta de la Unidad de Alto Riesgo lla. Santander
Obstétrico, Sección Medicina Materno-Fetal.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospi- Elvira Larqué Daza
tal Vall d’Hebrón. Barcelona Profesora Titular de Fisiología. Universidad
de Murcia. Murcia
Irene González Navarro
Facultativa Especialista de Área de Endocri- Susana Manrique Muñoz
nología y Nutrición Hospital Juan Ramón Jefa de Sección de Anestesiología y Reani-
Jiménez. Huelva mación. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona
M.ª Cruz González Álvarez María Soledad Marín Talavera

Médica Adjunta del Servicio de Obstetricia.
Hospital Universitario La Paz. Madrid Elena Martín Boado
Adjunta del Servicio de Obstetricia. Hospital
Cynthia González Antigüedad La Paz. Madrid
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hos-
pital General Universitario Gregorio Mara- Nuria Martínez Sánchez
ñón. Madrid Médica Adjunta del Servicio de Obstetricia.
Hospital La Paz. Madrid
María M. Goya Canino
Médica Adjunta de la Unidad de Alto Riesgo Alicia Martínez Varea
Obstétrico, Sección Medicina Materno-Fetal. Médica Adjunta del Servicio de Obstetricia.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospi- Hospital Universitario y Politécnico La Fe.
tal Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona Valencia
VI
Iñigo Melchor Corcóstegui Paloma Portillo Ortega
Médico Residente de Obstetricia y Ginecolo- Médica de Endocrinología y Nutrición.
gía. Hospital Universitario Cruces. Barakal-
Mª Teresa Prieto Sánchez
do, Vizcaya
Médica Especialista en Ginecología y Obste-
Juan Carlos Melchor Marcos tricia. Murcia
Jefe de Sección de Obstetricia. (UPV/EHU).
Júlia Roca Obradors
Hospital Universitario Cruces. Barakaldo,
Médica Residente de Obstetricia y Ginecolo-
Vizcaya
gía. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona
Manel Mendoza Cobaleda Alberto Rodríguez Melcón
Médico Adjunto de Ginecología y Obstetri- Jefe de Sección de Obstetricia Clínica del
cia. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Servicio de Obstetricia. Hospital Universitari
Barcelona Dexeus. Barcelona
Ana Moráis López José Juan Rodríguez Solano
Pediatra de la Unidad de Nutrición Infantil Doctor en Medicina. Facultativo Especialis-
y Enfermedades Metabólicas del Hospital ta en Psiquiatría. Hospital La Paz, Centro de
Infantil La Paz. Madrid Salud Mental de Tetuán. Madrid
Xus Murciano López Estefanía Ruipérez Pacheco

Nutricionista. Hospital Universitari Dexeus. Doctora en Medicina. Facultativa Especialis-
Barcelona ta de Área. Unidad de Obstetricia del Insti-
tuto de Salud de La Mujer. Hospital Clínico
Concepción Nieto Magro San Carlos. Madrid
Doctora en Medicina. Especialista en Medi-
cina Nuclear. Madrid Isabel Salgado Poveda
Matrona. Supervisora de Sala de Partos.
Laura Nogué Garrigoles Hospital Materno Infantil Vall d’Hebrón.
Médica Interna Residente en Ginecología Barcelona
y Obstetricia. Hospital Clínic Barcelona.
BCNatal. Barcelona Center for Maternal M.ª Ángeles Sánchez Duran
Médica Adjunta. Unidad de Diagnóstico Pre-
Fetal and Neonatal Medicine. Hospital Clínic
natal. Sección de Medicina Fetal. Servicio de
and Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
Obstetricia y Ginecología. Hospital Univer-
Juan Antonio Ortega García sitario Vall d’Hebrón. Barcelona
Especialista en Pediatría. Responsable de La
Manuel Santos Pérez
Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica
Enfermero Especialista en Enfermería Obs-
(PEHSU Murcia). Coordinador Comité Salud
tétrico-Ginecológica. Centro de Salud La Pla-
Medioambiental de La Asociación Española ta. Madrid
de Pediatría. Hospital Clínico Universitario
Virgen de La Arrixaca. Murcia Elena Saura Guillén
Médica de Endocrinología y Nutrición. Hos-
María Palma Santisteban pital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona
Licenciada en Farmacia y Nutrición. Madrid
Berta Serrano Sánchez
Susana Pérez Pérez Médica Interna Residente. Unidad de Diag-
Enfermera Especialista en Enfermería Obs- nóstico Prenatal. Sección de Medicina Fetal.
tétrico-Ginecológica. ASSIR, Consorci Sani- Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hos-
tari de L’Anoia - Cap Igualada. Barcelona pital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona
VII
Anna Suy Franch Inés Velasco López
Jefa de Sección de Obstetricia. Servicio de Facultativa Especialista de Área de Obste-
Obstetricia. Hospital Universitario Vall tricia y Ginecología. Hospital de Riotinto.
d’Hebrón. Barcelona Huelva
Mireia Vargas Buján

Médica Adjunta. Unidad de Alto Riesgo Obs-
tétrico. Sección de Medicina Materno-Fetal.
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospi-
tal Vall d’Hebrón. Barcelona
VIII
PRÓLOGO
Solo desde la perspectiva de alguien que trabaja todos los días atendiendo gestantes se puede
entender la importancia de textos como el que estamos presentando. Todos sabemos que ya
en la primera visita de la gestación siempre se nos plantean diversas cuestiones acerca de la
alimentación más adecuada para este proceso que apenas está comenzando.
Es cierto que entre la población general cada vez más se impone el concepto de que un
estado de salud óptimo en el momento de la concepción tiene más probabilidades de que la
mujer pueda tener un embarazo exitoso con un hijo sano. La facilidad de acceso a los medios
de comunicación y redes sociales hace que cada vez surja un mayor número de preguntas,
muchas de ellas variopintas, que nos enfrentan en nuestra práctica clínica a un examen diario
acerca de la nutrición en el embarazo y su repercusión sobre la criatura y la propia madre.
Por todo ello, de la sensibilización creciente ante estas cuestiones, nace el proyecto de crear
un documento por parte de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), donde
los diversos actores implicados en los cuidados de la mujer gestante y del feto puedan ofrecer
un cuerpo de conocimiento sobre este campo. Así, hemos hecho partícipes de este proyecto
editorial a distintos especialistas que pudieran abordar este tema de forma multidisciplinaria.
De esta forma, no solo obstetras, sino también endocrinólogos, pediatras, médicos de familia,
matronas e investigadores clínicos especializados en nutrición forman parte del elenco de
autores de este libro SEGO.
El rationale original partía del compromiso de huir del concepto de tratado clásico, buscan-
do un manual práctico, donde de forma breve y concisa se pudieran abordar multitud de
cuestiones acerca de la nutrición en el embarazo, pero también en el parto y el puerperio.
Por ello, hemos preferido hacer breves capítulos, algunos de ellos dedicados únicamente a
un micronutriente fundamental concreto, con el fin de simplificar su consulta y seleccionar
el especialista más adecuado para cada tema.
Hay diversos aspectos que, a nuestro criterio, hacen innovador este libro SEGO “Nutrición
y embarazo. Programando la salud de la madre y el feto”:
»» En primer lugar, remarcado así por el subtítulo del libro, hacer ver que la calidad de la
nutrición en la gestación va a intervenir en el desarrollo óptimo fetal, a partir del fenó-
meno conocido como “programación fetal”. Hoy día somos cada vez más conscientes que
acciones y conductas asumidas durante el embarazo van a tener influencia, no solo en la
salud del recién nacido, sino en la salud de este en la vida adulta. Hacer entrar al lector en
IX
este mundo desde las evidencias obtenidas por la investigación básica y clínica, huyendo
de la publicidad fácil sobre algunos nutrientes, ha sido uno de nuestro principales retos.
»» Por otra parte, hemos introducido sucintamente un nuevo concepto, al que todos nos
hemos referido alguna vez de forma simplista, pero con un impacto trascendente en la
salud: el período periconcepcional. Nos hemos referido a este período en nuestras reivin-
dicaciones para conseguir consultas específicas previas a la gestación. Hacemos diversas
recomendaciones, pero en el fuero interno de muchos este tiempo está limitado a unas
pocas semanas antes del embarazo, sin llegar a trascender que probablemente sea uno de
los momentos más críticos del desarrollo humano, aunque sea previo al inicio de la vida.
En realidad, solo podemos identificar un período previo a la concepción cuando esta se ha

producido y la mujer ha quedado embarazada. Esta es la razón por la que recientes publi-
caciones plantean la posibilidad de establecer tres nuevas perspectivas cronológicamente
distintas que se relacionan con el desarrollo embrionario o apuntan a intervenciones a nivel
individual o de población.
»» Desde un punto de vista biológico, un período crítico abarca las semanas alrededor de
la concepción, cuando los gametos maduran se produce la fecundación y se forma el
embrión en desarrollo. Estos eventos son los más sensibles a los factores ambientales,
como la disponibilidad de macronutrientes y micronutrientes, o la exposición al tabaco,
alcohol, drogas u otros teratógenos. Para la prevención de defectos del tubo neural (DTN),
se requiere un mínimo de 4-6 semanas de suplementación de ácido fólico para alcanzar
las concentraciones adecuadas antes de que la formación del sistema nervioso comience
3 semanas después de la concepción.
»» En relación con el individuo, el período de preconcepción comienza cuando una mujer

o pareja decide que quiere tener un bebé, porque se desconoce el momento de la concep-
ción. Dado que alrededor de un tercio de las parejas fértiles que tienen relaciones sexuales
con normalidad concebirán en el plazo de un mes, la optimización de la nutrición, incluida
la administración de suplementos de ciertos micronutrientes, debería coincidir con la
decisión de quedar embarazada.
»» En relación a los resultados de salud, el período de preconcepción podría reflejar el tiempo

requerido por los individuos para lograr estos resultados en la preparación para el emba-
razo, tales como 6 o más meses para alcanzar un índice de masa corporal (IMC) saludable.
La motivación materna para mejorar la salud en esta etapa puede ser fuerte. Desde el
punto de vista de la salud pública, el período de preconcepción puede relacionarse con
una fase delicada del curso de la vida, como lo es la adolescencia, cuando las conductas
de salud que afectan a la dieta, el ejercicio y la obesidad, junto con el tabaquismo y la
bebida, se establecen antes del primer embarazo.
De esta manera, y dada la complejidad que supone procurar un desarrollo óptimo fetal y
favorecer la salud materna, hemos de promover los hábitos de vida saludables en nuestras
pacientes y sus parejas, sin limitarnos exclusivamente a espacios temporales determinados
por criterios no siempre objetivos.
Las páginas de este libro están impregnadas de esta cultura de promoción de salud, de
bienestar materno-fetal, de favorecer una vida plena en nuestros hijos, desde el primer ins-
X
tante en que deseamos que formen parte de nuestra existencia. Por todo ello, la asunción
de estos hábitos de vida saludables, como una adecuada nutrición en estas etapas críticas de
la vida de la mujer, promoverá la salud futura de nuestra descendencia, uno de los mayores
legados que podremos dejarles y al que queremos contribuir los distintos autores de este
libro SEGO.
No quisiera acabar este prólogo sin agradecer a todos los autores y coordinadores del texto
su profesionalidad, buen hacer y amor a su profesión demostradas en la redacción de los
distintos capítulos. Este agradecimiento es especial para Lorena Fernández Panduro por su
celo en la edición, maquetación y corrección de los textos.
Presidente-Coordinador de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Stephenson J, Heslehurst N, Hall J, Schoenaker DAJM, Hutchinson J, Cade JE, Poston L, Barrett G, Crozier SR, Barker
M, Kumaran K, Yajnik CS, Baird J, Mishra GD. Before the beginning: Nutrition and lifestyle in the preconception period
and its importance for future health. Lancet. 2018;5;391(10132):1830-41.
XI
ÍNDICE
1. LA DIETA PRECONCEPCIONAL
1.a. Comenzar el embarazo con un peso adecuado.....................................................................................................................................................................3
1.b. Eliminando la exposición a drogas legales e ilegales .......................................................................................................................................... 7
1.c. Desbancar algunos mitos: gluten, lactosa, antioxidantes, maca y
“otros superalimentos”..........................................................................................................................................................................................................................................................................................15
1.d. Influencia de la nutrición en el ovocito y el embrión....................................................................................................................................21
1.e. Razones para suplementar con ácido fólico y otros micronutrientes.............................................................27
2. LA NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO

2.a. Ganancia de peso adecuada en el embarazo........................................................................................................................................................................... 35
2.b. La dieta más adecuada en el embarazo (comida y bebida)............................................................................................................... 41
3. MICRONUTRIENTES EN EL EMBARAZO
3.a. Acido fólico............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 51
3.b. Hierro................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 53
3.c. Yodo......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 57
3.d. Calcio......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................61
3.e. Vitamina D............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 65
3.f. Ácidos grasos de cadena larga omega 3 ............................................................................................................................................................................................. 69
3.g. Otros micronutrientes (antioxidantes, colina, arginina).......................................................................................................................73
4. DESVIACIONES DE LA NUTRICIÓN HABITUAL

4.a. Caprichos y antojos....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 79
4.b. Ascos......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................83
4.c. Conductas anormales de la alimentación......................................................................................................................................................................................87
5. LOS ALIMENTOS COMO TERAPIA DE PROBLEMAS HABITUALES

5.a. Náuseas y vómitos........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 95
5.b. Pirosis.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 101
5.c. Insomnio.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................105
5.d. Hemorroides y estreñimiento....................................................................................................................................................................................................................................109
5.e. Calambres.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................115
XIII
ÍNDICE
6. NUTRICIÓN EN LOS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO

6.a. Nutrición en gestaciones múltiples.............................................................................................................................................................................................................. 121
6.b. Diabetes y embarazo............................................................................................................................................................................................................................................................................ 127
6.c. Obesidad y embarazo......................................................................................................................................................................................................................................................................... 133
6.d. Cirugía bariátrica........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 139
6.e. Enfermedad inflamatoria intestinal ...................................................................................................................................................................................................... 145
7. NUTRICIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

7.a. Gestantes con trastornos de la alimentación................................................................................................................................................................... 155
7.b. Vegetarianas y veganas.............................................................................................................................................................................................................................................................. 163
7.c. Intolerancias alimentarias (gluten, lactosa, proteínas...).................................................................................................................. 169
8. HOT TOPICS
8.a. Infecciones causadas por alimentos...............................................................................................................................................................................................................77
8.b. Toxicidad por metilmercurio y efectos en el embarazo...................................................................................................................... 181
9. LA NUTRICIÓN TRAS EL PARTO

9.a. Comer y beber durante el parto........................................................................................................................................................................................................................... 187
9.b. La dieta más adecuada tras el parto............................................................................................................................................................................................................ 191
9.c. Reposición de vitaminas y minerales.....................................................................................................................................................................................................195
9.d. Abordaje de problemas comunes: fatiga, pérdida de pelo…..................................................................................................... 197
9.e. La recuperación del peso después del parto....................................................................................................................................................................... 201
10. NUTRICIÓN EN EL PERIODO DE LACTANCIA

10.a. La influencia de la nutrición en la depresión perinatal................................................................................................................. 207
10.b. La leche materna: lo mejor para el recién nacido ............................................................................................................................................ 211
10.c. La dieta adecuada durante la lactancia.......................................................................................................................................................................................... 219
10.d. La influencia de la dieta materna en los problemas del niño: cólicos .....................................................225
10.e. Otras cuestiones .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 229
XIV
MÓDULO
1
LA DIETA PRECONCEPCIONAL
1.a. Comenzar el embarazo con un
peso adecuado
1.b. Eliminando la exposición a drogas
legales e ilegales
1.c. Desbancar algunos mitos: gluten,
lactosa, antioxidantes, maca y
“otros superalimentos”
1.d. Influencia de la nutrición en el
ovocito y el embrión
1.e. Razones para suplementar
con ácido fólico y otros
micronutrientes
CAPÍTULO
1.a COMENZAR EL EMBARAZO CON UN

PESO ADECUADO
M. M. Goya Canino y M. Vargas Buján
INTRODUCCIÓN a comida más saludable, el cambio de dieta y

el incremento de la actividad física e incluso
El peso materno pregestacional, el índice visitas frecuentes a enfermería especializa-
de masa corporal (IMC), el patrón de ganan- da a nutricionistas.
cia de peso gestacional y la ganancia total de
peso gestacional son factores determinantes
del peso al nacer del recién nacido, de su talla MUJER CON NORMOPESO
y de su adiposidad. Tanto el peso al nacer PREGESTACIONAL
como la adiposidad son importantes ya que
tienen gran impacto en la morbilidad y mor- En 2015, la prevalencia en Estados Unidos
talidad neonatal, y además afectan al peso de peso normal pregestacional fue del 45% (3).
en edad adulta y a la salud a largo plazo (1). Una mujer con IMC en rango normal debe
Así, por ejemplo, un bajo o alto peso al ser educada acerca de la nutrición, el ejer-
nacer puede afectar riesgos futuros de este cicio físico y la ganancia apropiada de peso
recién nacido para desarrollar diabetes, durante el embarazo. Puede ser muy útil
hipertensión y enfermedad cardiovascular. explicarle a las pacientes que el aporte caló-
La ganancia de peso gestacional también rico no necesita incrementarse en la etapa
impacta en la madre, de manera que un precoz de la gestación, así como explicar
incremento excesivo de peso gestacional que la ganancia de peso mensual en el pri-
incrementa el riesgo de retención de peso mer trimestre debe ser mínima (0,5-1,5 kg).
posparto, que a su vez incrementa el riesgo Por último, en la segunda etapa del emba-
de convertirse en obesa o empeorar su grado razo, las mujeres deben saber que la inges-
de obesidad. ta calórica se incrementa, pero solamente
Se debe determinar el IMC preconcepcio- 300 calorías al día para conseguir una
nal y el IMC en la primera visita prenatal. ganancia de 0,5 kg a la semana.
El peso materno ideal es aquel que oscila En la etapa postpato, se debe aconsejar
entre un IMC de 18,5-24,9%. Un IMC entre a las pacientes con normopeso durante la
24,9%-29,9% será considerado como sobre- gestación, que mantengan el peso normal
peso y un IMC superior o igual a 30, se con- posparto, ya que el incremento excesivo de
siderará obesidad. Esta información servirá peso entre el primer y segundo hijo aumen-
de guía para realizar las recomendaciones ta el riesgo de eventos adversos durante la
de dieta, ejercicio, ganancia/pérdida de peso siguiente gestación.
antes, durante y después del embarazo (2).
Las mujeres deben automonitorizarse la
ganancia de peso, asimismo se debe realizar MUJER CON SOBREPESO U OBESIDAD
la monitorización de peso en la consulta, de
manera que un peso inadecuado o excesivo En EEUU, un 50% de las mujeres tienen
pueda identificarse precozmente y estable- sobrepeso o están obesas antes de la gesta-
cer intervenciones que puedan mejorar ese ción (3). Datos de la encuesta de National
peso. Estas medidas podrían incluir el acceso Health and Nutrition Examination Survey
3
(NHANES) realizada en EEUU en 2009- aunque en algunos estudios si ha reducido

2010, muestran que el 31,9% de las mujeres la ganancia de peso materna y el riesgo de
en edad reproductiva (20-39 años) son obe- preeclampsia. Con los datos disponibles en la
sas (IMC > 30); con una prevalencia mayor actualidad, la metformina solo debe recomen-
en las mujeres negras no hispanas (56,2%). darse en mujeres diabéticas, para el grupo de
El consejo preconcepcional debe incluir mujeres con sobrepeso u obesidad sin altera-
información acerca de los riesgos de la obesi- ciones en el metabolismo de los hidratos de
dad para la madre, para el embarazo y para el carbono, no existe aún suficiente evidencia
recién nacido, así como el soporte para la pér- para indicarla.
dida de peso, incluyendo información acerca En el caso de que la ganancia de peso sea
de la dieta, ejercicio, programas de pérdida de inferior a la recomendada, si el crecimiento
peso y remitir al especialista en pérdida de fetal es adecuado, no se debe corregir, ya que
peso para discutir opciones como modifica- la ganancia de peso óptima es controvertida
ción de hábitos, fármacos o cirugía bariátrica, y algunos estudios han mostrado resultados
si fuera necesario. La pérdida de peso entre maternos y fetales similares con ganancia de
embarazos mejora los resultados obstétricos. peso considerados óptimos e incluso subópti-
Entre las complicaciones obstétricas se mos. De hecho, la ganancia de peso por deba-
incluyen las siguientes: a) maternas (com- jo de las recomendaciones se asocia a una
plicaciones médicas: diabetes gestacional, reducción de macrosomía, de hipertensión
hipertensión inducida por el embarazo, gestacional y de intervenciones obstétricas
tromboembolismo, aumento de tasa de (6). Sin embargo, si el crecimiento fetal se ve
cesáreas, complicaciones quirúrgicas-anes- afectado, debe potenciarse la ganancia de peso
tésicas, ...). b) Fetales (malformaciones fetales recomendada para el embarazo.
y/o mayor dificultad para el diagnóstico de
las mismas, fetos grandes para edad gesta-
cional, macrosomía, traumatismo obstétrico, MUJERES CON BAJO PESO
obesidad infantil-adulta, ...).
La dieta y el ejercicio ayudan a prevenir Un 4% de las mujeres en EEUU están en
la ganancia excesiva de peso (4). Diferen- un peso inferior al recomendado antes de la
tes revisiones sistemáticas y meta-análisis concepción (3). Se debe promover la ganan-
han analizado el efecto de una intervención cia de peso hasta un IMC normal antes de la
antenatal (consejo sobre dieta, actividad gestación, evitando así el riesgo de parto pre-
física, y óptima ganancia de peso) para la término espontáneo y recién nacido de bajo
prevención de la misma. Aunque algunos peso que ocasiona este peso infranormal en la
de estos estudios han encontrado que estas gestación. En estas pacientes se deben evaluar
intervenciones disminuyen significativa- los hábitos nutricionales y cribar posibles des-
mente la ganancia de peso, no se ha podido órdenes alimentarios. La prevalencia de bajo
demostrar una reducción en las complicacio- peso antes del embarazo es más alta entre las
nes maternas o fetales, probablemente debi- mujeres menores de 20 años.
do al tamaño muestral y diseño de algunos
de ellos (5).
La metformina se utiliza en gestantes con CONCLUSIONES
diabetes gestacional para reducir la ganan-
cia de peso y controlar la hiperglucemia, con Debe promoverse el cribado del IMC en las
evidencia de mejora en los resultados mater- visitas clínicas de rutina para todas las mujeres
no-fetales, especialmente la macrosomía fetal. en edad reproductiva, promoviendo el normo
Sin embargo, en el caso de las mujeres obesas peso antes del embarazo y abordando tanto el
no diabéticas, la metformina no ha demostra- bajo peso como la obesidad, para optimizar los
do una reducción en los efectos neonatales, resultados de salud materna e infantil.
4
1.a. COMENZAR EL EMBARAZO CON UN PESO ADECUADO
BIBLIOGRAFÍA
1. Ehrenthal DB, Maiden K, Rao A, et al. Independent relation of maternal prenatal factors to early childhood obesity in
the offspring. Obstet Gynecol 2013;121:115.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 548: Weight gain during pregnancy.
Obstet Gynecol 2013;121:210.
3. Deputy NP, Dub B, Sharma AJ. Prevalence and trends in prepregnancy normal weight - 48 States, New York City, and
District of Columbia, 2011-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;66:1402.
4. Renault KM, Nørgaard K, Nilas L, et al. The treatment of obese pregnant women (TOP) study: A randomized controlled
trial of the effect of physical activity intervention assessed by pedometer with or without dietary intervention in
obese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:134.e1.
5. Ronnberg AK, Nilsson K. Interventions during pregnancy to reduce excessive gestational weight gain: A systematic
review assessing current clinical evidence using the Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) system. BJOG 2010;117:1327.
6. Truong YN, Yee LM, Caughey AB, Cheng YW. Weight gain in pregnancy: Does the institute of medicine have it right?
Am J Obstet Gynecol 2015;212:362.e1.
5
CAPÍTULO
1.b ELIMINANDO LA EXPOSICIÓN A

DROGAS LEGALES E ILEGALES
J. A. Ortega García y A. Cárceles Álvarez
El embarazo es un periodo especialmente de por vida o bien que aparezca durante su

vulnerable para la madre y para el futuro etapa adulta (1).
bebé. El efecto de la mayoría de las drogas El desarrollo del SN comienza en las pri-
legales e ilegales es amplio y puede afectar meras semanas de gestación y consiste en
a multitud de órganos y sistemas. Vamos a una serie de procesos que ocurren con una
centrar la importancia de este capítulo en la secuencia genéticamente programada y
oportunidad para el cerebro en desarrollo si dependen uno del otro, por lo que la interfe-
somos capaces de construir embarazos más rencia en uno de ellos puede también afectar
saludables libres de drogas. La ganancia de a las fases posteriores. Una vez que las neu-
peso del cerebro adulto se realiza mayorita- ronas alcanzan sus destinos, forman sinapsis
riamente entre los 7 meses de antes y los 7 y crean complejos circuitos interconectados
meses de vida tras el nacimiento. El 80% del que son modulados y consolidados por los
peso cerebral de los individuos se alcanza mecanismos de apoptosis neuronal. Esta
durante este periodo de la vida (Gráfica 1). actividad continúa a lo largo de la infancia y
la adolescencia. La secuencia de desarrollo es
diferente para cada región del SN e incluye
Cerebro humano: las siguientes fases: división-proliferación,
% de la ganancia de peso cerebral
edad en meses.
El peso cerebral migración, diferenciación, sinaptogénesis,
6
se gana
especialmente
apoptosis y mielinización.
5
entre el 2º En primer lugar debemos comprender la

trimestre de
4
embarazo y los especial vulnerabilidad del cerebro en desa-

primeros meses
rrollo durante la etapa intrauterina. Los
3
de lactancia
neurotóxicos pueden alterar el desarrollo y
2
funciones del SN de manera específica y de

1
forma permanente. Unos pocos han sido

-9 -6 -3
Nacimiento
6 12 18 24 ampliamente estudiados (plomo, mercurio,
Embarazo Lactancia algunas drogas como alcohol, nicotina, cocaí-
na, opiodes), mientras que sobre la mayoría se
Gráfica 1. Porcentaje de la ganancia de peso cerebral. ha efectuado una investigación mínima (2).
Cada vez con más frecuencia son diag- VULNERABILIDAD DEL CEREBRO
nosticados niños y niñas con trastornos EN LA ETAPA INTRAUTERINA A LA
del aprendizaje, conducta y desarrollo. A EXPOSICIÓN A DROGAS
diferencia de los adultos, la exposición a
sustancias químicas neurotóxicas durante Los efectos producidos por las sustancias
las ventanas de vulnerabilidad en periodos neurotóxicas dependen de los siguientes fac-
críticos de la organogénesis e histogénesis tores: 1) el agente o sus metabolitos activos,
del sistema nervioso (SN) puede hacer que que logran alcanzar el SN fetal; 2) el timing
tengan una alteración de la función cerebral o periodo y duración de la exposición; 3)
7
distribución de los tóxicos en las distintas el del adulto. También el tamaño cerebral
regiones del SN; 4) la cantidad o concentra- es relativamente mayor en proporción a la
ción del neurotóxico en el tejido nervioso; y masa fetal que en adultos. Por ejemplo, en la
5) la capacidad específica de interferir con primera mitad del embarazo puede suponer
procesos específicos del desarrollo del SN (3). el 35-40% del peso corporal total, mientras
Por lo tanto, las consecuencias de la expo- que el cerebro de los adultos constituye solo
sición a diferentes neurotóxicos se espera un 2% de la masa corporal total. Las peculia-
que varíe, dependiendo de la sustancia, fase ridades del volumen y circulación del siste-
del desarrollo durante la exposición y el ma nervioso permiten una mayor distribu-
patrón y duración de la exposición durante ción y depósito de neurotóxicos en el cerebro
aquella fase. Además, los efectos observados fetal e infantil que en el de los adultos.
durante el desarrollo cerebral son diferentes
cualitativa y cuantitativamente con respec-
to a las exposiciones en adultos, ya que la ALCOHOL Y EMBARAZO
secuencia crítica de sucesos cerebrales cons-
tituye un elemento de vulnerabilidad impor- El alcohol es con mucho la principal expo-
tante que se extiende desde la etapa precoz sición a sustancias neurotóxicas que tienen
fetal hasta la adolescencia. las embarazadas de España. Las investiga-
La placenta no es una barrera efectiva ciones recientes indican una prevalencia de
contra los neurotóxicos medioambientales. consumo de alcohol, al inicio del embarazo,
Por ejemplo, el metilmercurio atraviesa con muy alta en mujeres embarazadas en nues-
facilidad la placenta y su concentración en tro país, desde el 45% descrito en Barcelona
sangre de cordón es mucho mayor que la al 70% en Murcia (4,5).
encontrada en sangre materna como se verá El alcohol durante el embarazo es terató-
en el capítulo correspondiente. Además, la geno y un potente neurotóxico para la des-
mayor movilización de los depósitos durante cendencia; actúa sobre el crecimiento y el
el embarazo puede transferir tóxicos al feto. desarrollo fetal en cualquier momento de la
El sistema nervioso del feto puede ser gestación y no se ha podido establecer nin-
particularmente sensible, no solo porque se gún nivel de bebida seguro. Pasa fácilmente
están llevando a cabo procesos de organiza- la barrera placentaria y es equimolar en san-
ción únicos, sino debido a la inmadurez de gre-leche materna. Los efectos teratogénicos
la barrera hematoencefálica. Esta barrera, y sobre el neurodesarrollo varían a lo largo
que protege al cerebro adulto de las agresio- de los periodos críticos del desarrollo, siendo
nes por muchos tóxicos ambientales, no está el periodo de embriogénesis temprana extre-
completamente formada hasta los seis meses madamente sensible a su acción.
tras el nacimiento. Los trastornos del espectro alcohólico fetal
El feto tiene una capacidad de eliminación (TEAF) son un grupo de trastornos que ocu-
metabólica limitada, lo que conlleva que rren en personas cuyas madres bebieron
muchos neurotóxicos puedan acumularse alcohol durante el embarazo. Estos efectos
durante más tiempo y a niveles más altos pueden incluir problemas físicos, de con-
que los encontrados en la madre. ducta y de aprendizaje. La forma más grave
Los tóxicos presentes en el líquido amnió- de presentación se reconoce como síndrome
tico también pueden ser absorbidos a través alcohólico fetal (SAF).
de la delgada piel fetal, los alvéolos y el tracto Calcular la prevalencia del SAF y los
gastrointestinal. El tener una dieta limitada TEAF es difícil y varía de unos estudios a
constituye un elemento de vulnerabilidad otros. En el mundo occidental, se estima
añadida para el recién nacido. que se dan de 0,4 a 3 casos de SAF por cada
En proporción al peso corporal, el recién 1.000 recién nacidos vivos. El valor medio
nacido tiene un flujo cerebral mayor que aplicable a España estaría en los 2/1.000.
8
1.b. ELIMINANDO LA EXPOSICIÓN A DROGAS LEGALES E ILEGALES
Trabajos clínicos y con búsqueda activa en Estos datos se explicarían por el grado de
la etapa escolar alcanzan los 9 casos de SAF aceptación social que tiene el consumo de
por cada 1.000 individuos. La prevalencia de alcohol entre la población española y mues-
los TEAF por lo menos se ha estimado en 4 tran el riesgo del consumo tanto esporádico
veces más casos que de SAF (6). Los datos como en atracón, ya que para la mujer en
en España son desconocidos, pero en base edad fértil que busca el embarazo, que está
a las estimaciones de los estudios en países embarazada (primeras semanas y aún no lo
desarrollados supondría en torno al 2% de la sabe) o lactando, no hay dosis segura.
población escolar. La ingesta de alcohol en general, y en las
Todos los TEAF/SAF son susceptibles de mujeres embarazadas y lactantes en parti-
ser detectados y tratados de forma precoz. cular, está infra diagnosticada por la propia
La efectividad de la atención temprana se cultura mediterránea, en la que socialmente
relaciona directamente con la precocidad de está aceptada la imagen del «bebedor social»
la intervención, la intensidad de la misma y y también por la escasa formación de obsté-
la gravedad de la afectación. tras, matronas y pediatras en esta área.
Los efectos en el neurodesarrollo son Todo lo anterior provoca que, con frecuen-
importantes, y serían causa de un porcen- cia, no se detecte dicha ingesta y, si se hace,
taje elevado de trastornos del desarrollo psi- salvo en las mujeres de muy alto riesgo o
cológico, y muy probablemente del fracaso alcohólicas, no se cuestiona o no se comu-
escolar en el mundo occidental. nican los riesgos.
En la gráfica 2 comparamos la incidencia En el ámbito español, la Estrategia de Pro-
de SAF y TEAF con otros trastornos en los moción de la Salud y Prevención en el Siste-
que existe un sistema de cribado prenatal o ma Nacional de salud (SNS), aprobada por el
perinatal. Consejo Interterritorial del SNS en diciembre
de 2013 en relación a la prevalencia y carga
de enfermedad, refiere que la vulnerabilidad
Incidencia (x10.000 recién nacidos) al alcohol se manifiesta especialmente en el
embarazo. En este sentido, el SAF es la pri-
Fenilcentonuria 1
mera causa prevenible de defectos congéni-
8
tos y deficiencia mental y, según el estudio
Espina bífida/anencefalia
de carga mundial de la enfermedad Global
Síndrome Down 15
Burden of Disease (GBD) 2010 en España, el
20
SAF consumo de alcohol ocupa el primer lugar en
TEAF 100 cuanto causa de enfermedad en la población
de 15 a 49 años (7).
0 20 40 60 80 100
Todas las estrategias en el marco de la obs-
tetricia y la medicina fetal deben ir dirigidas
Gráfica 2. Fuente datos Estudio Colaborativo Español de
Malformaciones Congénitas (ECEMC)/Instituto Nacio-
a empoderar a las parejas embarazas y a los
nal de Estadística (INE), con licencia de Pediatric Envi- más jóvenes, para que no beban, mediante la
ronmental Health Specialty Units (PEHSU) . creación de ambientes más saludables desde
una perspectiva de ecología humana:
»» Facilitar que las mujeres, hombres y
ACEPTACIÓN SOCIAL DEL ALCOHOL familias en general, adquieran el cono-
cimiento de los efectos perjudiciales del
A la luz de estos datos, podemos extrapolar consumo de alcohol durante la gestación
el hecho de que existe desconocimiento de y la etapa preconcepcional, para que no
los efectos nocivos del consumo, sobre todo beban y adquieran un mayor control
del puntual, de alcohol durante la gestación sobre las decisiones y acciones hacia la
y la lactancia. salud respecto del alcohol, desde la etapa
9
preconcepcional, el embarazo y la etapa sos en el habla y el lenguaje, mala memoria,

infanto-juvenil. coeficiente intelectual bajo y capacidad de
»» Mejorar la prevención del consumo de razonamiento y juicio deficientes. Las per-
alcohol en el ámbito de la salud, refor- sonas con TEAF también pueden tener pro-
zando la prevención y la detección del blemas auditivos, de visión, microcefalia y
uso de alcohol entre mujeres que desean malformaciones sobre todo cardiacas, cere-
concebir, embarazadas o lactando y sus brales como la agenesia del cuerpo calloso y
parejas, desde la red asistencial sanita- renales (9).
ria, mediante el empleo e integración Todas las clases de alcohol pueden tener
de herramientas clínicas para identifi- efectos en el desarrollo del bebé durante
car exposición al alcohol en las parejas todo el embarazo. Beber cualquier tipo de
embarazadas o que quieran estarlo y en alcohol durante el embarazo puede afectar
el periodo de lactancia, desde los progra- el crecimiento y desarrollo del bebé, y causar
mas integrales de atención a la mujer y a TEAF. El vino tinto no es más seguro que el
la infancia, dando especial relevancia al vino blanco, la cerveza ni los licores fuer-
nivel de la atención primaria de la salud tes. Una copa de vino blanco o tinto tiene la
y a las consultas prenatales. misma cantidad de alcohol que una lata de
»» Incrementar la formación teórica y cerveza o que medio cubata. Lo más seguro
capacitación práctica, con herramientas durante el embarazo es no beber nada de
de cribado medioambiental por parte de alcohol. Incluso la cerveza ‘sin’ y ‘0,0’ tienen
los profesionales de la salud orientados algo de alcohol.
a la salud materno-infantil desde el ini-
cio del embarazo. Ya hay experiencia
en algunas Comunidades Autónomas, HUMO AMBIENTAL DE TABACO Y
como la Hoja Verde Medioambiental (8). EMBARAZO
Las mujeres que están buscando el embara-
zo o están embarazadas no deben consumir El humo del cigarrillo es químicamente
alcohol en ningún momento del embarazo. complejo e incluye centenares de sustancias
No se sabe de ninguna cantidad de alcohol neurotóxicas. Esto dificulta el estudio y añade
que la madre pueda ingerir durante el emba- diferentes mecanismos de toxicidad sobre el
razo sin ningún riesgo. Tampoco existe una sistema nervioso central fetal e infantil. La más
etapa del embarazo que se considere segura estudiada y mejor conocida es la nicotina (3,5).
para tomar alcohol, y no hay ningún tipo de Los hijos de madres fumadoras durante el
bebida alcohólica que no represente riesgo. El embarazo tienen más riesgo de presentar un
mensaje en base a la evidencia científica dis- menor cociente intelectual, trastornos del
ponible y aplicando el mejor juicio científico aprendizaje y déficit de atención. Los hijos de
es: “si está embarazada y ha estado bebiendo, madres fumadoras pasivas también presen-
nunca es tarde para dejar de hacerlo” y “no tan un mayor riesgo de tener trastornos en
hay un nivel de bebida de alcohol que sea el habla, menores habilidades en el lenguaje
seguro en el embarazo ni tampoco cuando y en la inteligencia.
estás buscando el embarazo”. Además de la acción directa sobre el SN
El consumo de alcohol durante el embara- central en desarrollo, otros mecanismos
zo puede causar aborto espontáneo, muerte potenciales de toxicidad del humo del taba-
fetal, retrasos de crecimiento y una variedad co incluyen la hipoxia crónica y lesiones en
de trastornos de por vida, conocidos como la transferencia de nutrientes a través de la
TEAF. Algunos de los problemas intelectua- placenta, en parte responsable del retraso
les y de conducta de las personas con TEAF del crecimiento intrauterino (RCIU).
son problemas de aprendizaje, hiperactivi- La exposición al humo ambiental de tabaco
dad, dificultad para prestar atención, retra- se asocia con: RCIU, síndrome de muerte súbi-
10
ta infantil, síntomas respiratorios crónicos y nabinol constituyen el 95% de los principios

menor capacidad pulmonar posnatal, asma, activos de la planta. Los cannabinoides son
abortos espontáneos, déficit de funciones muy liposolubles y bioacumulan en el tejido
cognitivas y conducturales, alteraciones del graso y la leche materna (10). La principal
perfil lipídico en la descendencia, malforma- vía de exposición a cannabis es a través de
ciones congénitas, mayor riesgo de cáncer en la inhalación de humo ambiental, por con-
la descendencia. sumo activo o pasivo. La ropa contaminada
Todas las consultas de medicina fetal, también puede ser una fuente relevante de
requieren abordar el tabaquismo de una for- exposición en la mujer embarazada.
ma práctica e introduciendo de forma trans- En España está penalizada la venta, cul-
versal una estrategia clínica para realizar el tivo y consumo en menores y en espacios
diagnóstico de fumador y de dependencia. El públicos pero no está prohibido el consumo
consejo breve intensivo frente al tabaquismo de adultos por lo que han proliferado más
y el uso de la terapia sustitutiva con nicoti- de 700 clubes sociales de cannabis en Espa-
na constituye un indicador de calidad global ña, a través de los cuales los socios pueden
de la atención en el embarazo. Es necesario acceder al cannabis fácilmente.
aumentar la formación e instrucción de los Un creciente número de evidencias cien-
profesionales en esta área. tíficas experimentales y observacionales
sugieren que el cannabis durante el emba-
razo y la lactancia afecta negativamente a
CANNABIS Y EMBARAZO: UNA CRISIS la salud infanto-juvenil. Existe una especial
SILENTE vulnerabilidad y susceptibilidad del sistema
nervioso durante la etapa prenatal y posna-
Entre las drogas emergentes en España tal a la acción del cannabis.
por el grado de exposición en embaraza- Existen receptores cannabinoides en la
das el cannabis ocupa un lugar destacado. placenta y el cerebro fetal, y diversos estu-
El cannabis es una droga que se extrae de dios revelan que el sistema endocannabi-
la planta Cannabis sativa, con cuya resina, noide es clave en procesos de proliferación
hojas, tallos y flores se elaboran el hachís y diferenciación celular en el neurodesa-
y la marihuana. La marihuana es obteni- rrollo embrionario. El cannabis atraviesa
da de la trituración de flores, hojas y tallos fácilmente la placenta y la leche materna,
secos. El hachís es elaborado a partir de la alcanzando los receptores cannabinoides
resina almacenada en las flores de la plan- e inducen cambios en la expresión génica,
ta hembra. Después del alcohol, el cannabis ruta y en los niveles de neurotransmisores
es la droga más consumida por las parejas (10). Se ha descrito su efecto en el eje hipo-
embarazadas y madres lactantes en España. tálamo-hipófisis-adrenal.
Estudios previos, señalan que el 13% de las Existen 4 cohortes de parejas madre-re-
mujeres embarazadas en el primer trimes- cién nacidos en marcha, 3 de las cuales ya
tre y el 7% de las madres lactantes refieren han ido aportando las evidencias científicas
estar expuestas al humo ambiental de can- más relevantes (11). El primero comenzó en
nabis de una forma habitual (5). En nuestra 1978, el Otawa Prenatal Prospective Study
experiencia, el consumo de la embarazada (OPPS) de Canadá; en 1982 el Maternal
es mayor en las familias más pobres, con Health Practices and Child Development
menor nivel de estudios y si la pareja es (MHPCH) de Pittsburgh; en 2001 el Gene-
consumidora. ration R study en Holanda y en 2015 el Pro-
En el cannabis se han identificado más de yecto Nacer y Crecer sin Oh en España (8)
400 sustancias químicas, unas 60 pertene- que incluye el seguimiento de 1.000 fami-
cen al grupo químico de los cannabinoides. lias en riesgo por exposición a alcohol, can-
El D9-tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabis y otras drogas durante el embarazo y
11
esperamos que pueda aportar resultados en los trabajos no se ha encontrado un mayor

un futuro. El contenido en THC se ha incre- riesgo de malformaciones, aunque algu-
mentado en las preparaciones en las últi- nos estudios observacionales muestran un
mas décadas. (12). Es probable que los niños mayor riesgo de defectos del septo ventri-
expuestos en Generation R study y en Nacer cular, alteraciones oculares e hipertelorismo.
y Crecer sin Oh lo han estado a niveles más Algunos trabajos señalan la contribu-
elevados de THC. Las evidencias científi- ción de la exposición a cannabis durante el
cas sostienen que los niños y adolescentes embarazo con un mayor riesgo de algunos
expuestos durante el embarazo a cannabis tipos de cáncer infantil (15). El cannabis es
se asocian a: (11,13,14) adictivo y provoca una abstinencia neona-
»» Alteraciones en el desarrollo cognitivo tal que a veces pasa desapercibida por el
que se manifiestan de forma más clara carácter lipofílico y bioacumulativo cuya
a partir de los 3 años. liberación lenta contribuye a mitigar los
»» Mayor tasa de fracaso escolar. síntomas. Estos neonatos tienen una mayor
»» Conducta hiperactiva y falta de atención. excitabilidad, llanto e irritabilidad.
»» Mayor riesgo de inicio en el consumo de El carácter liposoluble hace que se acu-
drogas y delincuencia. mule en la leche materna el THC hasta en
Es probable que el inicio en las adicciones un factor de 8. Los estudios por la expo-
en la adolescencia esté influido por las alar- sición a través de la leche materna son
mantes tasas de exposición intrauterina. En muy escasos. Es un factor de riesgo de la
la tabla I aparecen resumidos efectos obser- muerte súbita del lactante y se ha asociado
vados por la exposición intrauterina y por a un retraso en el desarrollo motor al año
la lactancia a cannabis. de vida. Se debe desaconsejar el consumo
Los resultados sobre estudios teratogéni- durante la lactancia. Aunque se podría dar
cos no son concluyentes, en la mayoría de lactancia materna durante la deshabitua-
Tabla I.
Efectos en la salud infanto-juvenil descritos por la exposición intrauterina a cannabis (14)
Embarazo Neonatal 1-36 meses 3-6 años 7-11 años 12-16 años 17-21 años
»» Aborto »» Síndrome de »» *Retraso Déficit en: Déficit en: Déficit en: Déficit en:
»» Parto prema- abstinencia desarrollo »» memoria »» razonamien- »» función cog- »» funciones
turo »» Menor peso motor verbal y to abstracto nitiva visual ejecutivas
»» Malfor- al nacimien- »» *Muerte perceptiva y visual »» coordinación »» respuesta
maciones to súbita »» razonamien- »» función visual-mo- inhibitoria
cardiacas del »» Mayor riesgo to verbal y ejecutiva tora »» memoria
septo, hiper- de ingreso visual »» lectoescri- »» lectura com- de trabajo
telorismo, en cuidados »» memoria de tura prensiva visual
problemas intensivos corto plazo »» menor »» menor
oculares neonatales resultado resultado
»» RCIU académico académico
»» Déficit de »» Hiperactivi- »» Impulsividad »» Inicio de »» Inicio de
atención dad, falta de »» Hiperactivi- consumo de consumo de
»» Compor- atención dad y falta drogas ^ drogas
tamiento »» Impulsividad de atención »» Conductas
agresivo »» Torpeza »» Conductas delictivas
problemá-
ticas en la
escuela
»» Mayor riesgo
de depresión
y ansiedad
* Efectos descritos por la exposición a través de la leche materna. Sd=síndrome. ^ Relación dosis dependiente con el
consumo materno en el embarazo.
12
ción requiere asegurar una intervención y ser un factor clave para la prevención del
monitorización muy estrecha del proceso consumo en la adolescencia.
por personal entrenado en el manejo y con- Es necesario mejorar las competencias en
trol de las adicciones. obstetras y otros profesionales de la salud
Informar en los servicios de obstetricia, materno-infantil y colaborar para imple-
las maternidades y centros de salud a fami- mentar programas de detección, preven-
lias y parejas embarazadas para evitar el ción e intervención precoz para reducir este
consumo de cannabis y otras drogas puede daño en el neurodesarrollo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Heyer DB, Meredith RM. Environmental toxicology: Sensitive periods of development and neurodevelopmental disor-
ders. Neurotoxicology 2016;58:23-41.
2. Ortega García JA, Ferrís i Tortajada J, Cánovas Conesa A, Apolinar Valiente E, Crehuá Gaudiza E, García i Castell J,
et al. Neurotóxicos medioambientales (I). Pesticidas: efectos adversos en el sistema nervioso fetal y posnatal. Acta
Pediatr Esp 2005;63:140-9.
3. Ortega García JA, Ferris Tortajada J, Berbel Tornero O, Romero KJ, Rubalcaba L, Martínez Salcedo E, et al. Neurotóxi-
cos medioambientales (IV)*. Tabaco, alcohol, solventes, flúor y aditivos alimentarios: efectos adversos en el sistema
nervioso fetal y posnatal y medidas preventivas. Acta Pediatr Esp 2006;64(10):493-502.
4. García-Algar O, Kulaga V, Gareri J, Koren G, Vall O, Zuccaro P, Pacifici R, Pichini S. Alarming prevalence of fetal alcohol
exposure in a mediterranean city.Ther Drug Monit 2008;30:249-54.
5. Ortega-García JA, Gutiérrez-Churango JE, Sánchez-Sauco MF, et al. Head circumference at birth and exposure to
tobacco, alcohol and illegal drugs during early pregnancy. Childs Nerv Syst 2012;28:433-9.
6. Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, Division
of Birth Defects and Developmental Disabilities. FASD, Data & Statistics, Disponible en: https://www.cdc.gov/
7. Global status report on alcohol and health WHO, Ginebra 2014.
8. Ortega García JA, Delgado Marín JL, García Torres B, Azurmendi MI, Tobarra Sánchez E, Sánchez-Sauco M, Jiménez
Roset J. Nacer y Crecer sin Oh: un modelo para innovar. http://pehsu.org/wp/p=1605. Acceso: 5 de febrero de 2018.
9. Banerji A, Shah C. Ten-year experience of fetal alcohol spectrum disorder; Diagnostic and resource challenges in
Indigenous children. Paediatr Child Health 2017;22(3):143-7.
10. Richardson KA, Hester AK, McLemore GL. Prenatal cannabis exposure - The “first hit” to the endocannabinoid system.
Neurotoxicol Teratol 2016;58:5-14.
11. McLemore GL, Richardson KA. Data from three prospective longitudinal human cohorts of prenatal marijuana exposure
and offspring outcomes from the fetal period through young adulthood. Data in Brief 2016;9:753-7.
12. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Lisbon, Report 2014.
13. Gunn JKL, Rosales CB, Center KE, et al. Prenatal exposure to cannabis and maternal and child health outcomes: A
systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6:e009986.
14. Ortega García JA, Tobarra Sánchez E, Jiménez Roset J. Cannabis durante el embarazo y la lactancia: una crisis
silenciosa para el cerebro en desarrollo. Urgencias en Pediatría 2017;14:1.
15. Ries LAG, Smith MA, Gurney JG, Linet M, Tamra T, Young JL. Bunin GR (eds). Cancer Incidence and survival among
children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995, National Cancer Institute, SEER Program. NIH Pub.
No. 99-4649. Bethesda, MD, 1999.
13
CAPÍTULO
1.c
DESBANCAR ALGUNOS MITOS: GLUTEN,
LACTOSA, ANTIOXIDANTES, MACA Y
“OTROS SUPERALIMENTOS”
M. S. Marín Talavera y A. Hernández Martínez
INTRODUCCIÓN consta una definición científica establecida.

Se entiende como alimentos con capacidades
Durante la gestación cobra especial interés nutricionales superiores y de baja densidad
el estado nutricional y los hábitos de vida calórica. Son ricos en vitaminas, minerales,
de la madre por la influencia que presentan antioxidantes, fibras, ácidos grasos, etc. Suele
sobre la salud materno-fetal e infantil (1). tratarse de frutas, verduras, semillas u hon-
En los últimos tiempos existe un creciente gos (por ejemplo: moringa, maca, goji, espi-
interés en la población por los denomina- rulina, chia, etc.).
dos "superalimentos" o "superfood" en habla
inglesa. Son alimentos promocionados como
altamente beneficiosos para la salud por GLUTEN EN EL EMBARAZO
los diversos medios de comunicación. Sin
embargo, los efectos de estos alimentos en Se ha propuesto que el tipo de dieta mater-
humanos aún no son bien conocidos ni tam- na durante el embarazo aumenta el riesgo
poco su acción durante la etapa específica del de enfermedades autoinmunes, entre ellas la
embarazo. En realidad, no existe el concep- enfermedad celíaca. En un estudio publicado
to de superalimentos como tal se entiende. en Medline en 2015 (3), se trató de investigar
Vamos a analizar algunos de estos "supera- la asociación entre el consumo materno de
limentos" y mitos conocidos popularmente alimentos que contienen gluten durante el
para mejorar la dieta de la gestante median- final del embarazo y el riesgo posterior de
te la evidencia científica recogida hasta el enfermedad celíaca en la descendencia. Para
momento actual. ello, se realizó una cohorte con niños gené-
Antes de comenzar, sería conveniente ticamente susceptibles que fueron seguidos
establecer la diferencia entre 3 términos prospectivamente desde el nacimiento y
que pueden crear cierta confusión por la examinados anualmente mediante autoan-
semejanza de concepto: alimento funcional, ticuerpos de transglutaminasa tisular. Las
nutracéutico y "superalimento". Un alimento madres se dividieron en grupos en función
funcional es aquél alimento al que de mane- de su consumo de alimentos que contenían
ra intencionada y controlada se le añade un gluten. El estudio concluye que la frecuen-
compuesto específico para aumentar sus pro- cia de consumo de alimentos que contienen
piedades saludables (ej.: huevos enriquecidos gluten durante el final del embarazo no se
con ácidos grasos omega 3). Nutracéutico, asocia con el riesgo de enfermedad celíaca en
como su nombre indica, es un concepto entre la descendencia. Por lo tanto, no está reco-
nutriente y fármaco. Son componentes de mendando excluir el gluten de la dieta en la
alimentos, que se pueden tomar en mayores mujer gestante sana.
concentraciones que las habituales con fina- Una situación diferente se plantea si la
lidad preventiva, más que terapéutica (ej.: embarazada está diagnosticada de enfer-
ácidos grasos omega-3 consumidos en forma medad celiaca.
de comprimidos para la reducción de triglice- En esta patología son frecuentes los tras-
ridemia) (2). Del término "superalimento" no tornos de la reproducción como la ameno-
15
rrea, infertilidad o abortos de repetición. Se apropiada. Por este motivo, en embarazadas

ha observado casi el 1,2% de enfermedad con intolerancia a la lactosa se recomienda la
celiaca no conocida previamente en muje- toma de queso (6) y en aquellas con ingestas
res embarazadas sometidas a una detección subóptimas de calcio, puede ser necesaria
sistemática y que esta enfermedad era la res- la suplementación para cubrir los requeri-
ponsable de abortos de repetición o de hipo- mientos nutricionales.
trofia fetal en más del 50% de los casos. No
obstante, en otro estudio publicado en 2014
no parece que la hipofertilidad sea más fre- ANTIOXIDANTES EN EL EMBARAZO
cuente en la enfermedad celíaca, salvo en las
pacientes de entre 25 y 29 años, en las que Para el desarrollo de la preeclamsia se ha
se encontró que el riesgo estaba ligeramen- propuesto el estrés oxidativo como un fac-
te incrementado (4). Si la gestante padece tor crítico. En una revisión de la Cochrane
la enfermedad celíaca deberá seguir unas del 2008 (7) se trató de determinar la efec-
recomendaciones dietéticas estrictas, elimi- tividad y seguridad de los suplementos con
nando todo el gluten proveniente de la die- antioxidantes durante la gestación y el ries-
ta como pilar fundamental del tratamiento go de desarrollar preeclampsia y complica-
de su enfermedad. Por otra parte, al tratase ciones relacionadas. Para la mayoría de los
de una enfermedad que puede asociar sín- estudios analizados, el tratamiento evalua-
drome malabsortivo al inicio, hay que tener do como antioxidante era una combinación
en cuenta que pueden presentarse déficits de vitaminas C y E. Las conclusiones de los
de micronutrientes como vitaminas, cal- autores fueron que las pruebas de la revisión
cio, hierro y ácido fólico y que puede existir no apoyaban la suplementación sistemática
una intolerancia transitoria a la lactosa. Es de antioxidantes durante el embarazo con
importante la vigilancia de estas deficiencias el fin de reducir el riesgo de preeclampsia o
y en caso necesario realizar suplementación sus complicaciones. En otro artículo publi-
hasta la mejoría clínica de la enfermedad, y cado en 2013 (8) sobre la suplementación
suprimir los lácteos de la dieta durante los de micronutrientes durante el embarazo y
primeros meses para reintroducirlos lenta- estados hipertensivos no se recoge suficien-
mente con posterioridad (5). te evidencia científica para establecer que el
aumento de vitaminas y minerales antioxi-
dantes a través de la dieta puede disminuir el
LACTOSA EN EL EMBARAZO riesgo de desarrollo de estados hipertensivos
del embarazo.
Durante la gestación los requerimientos Estudios observacionales han relacionado
de calcio están aumentados. De forma para- la ingesta periconcepcional de suplementos
lela, aumenta la eficiencia en la absorción de minerales y vitaminas con menor riesgo
de calcio y se incrementa la movilización de bajo peso al nacimiento, recién nacido
materna de calcio. Se recomienda la ingesta pequeño para la edad gestacional o partos
de 1.200 mg/día de calcio en mujeres emba- pretérmino (1). Entre ellos se encuentra el
razadas, a través de una dieta rica en lác- zinc, que juega un rol importante en el desa-
teos y derivados (1). Si la ingesta de calcio rrollo del sistema nervioso. Se ha propuesto
durante el embarazo no es adecuada, existe que unos niveles disminuidos de zinc se rela-
riesgo de osteoporosis en la gestante pues cionan con resultados obstétricos desfavora-
el feto puede tomar el calcio de los huesos bles, aunque estas asociaciones no han sido
de la madre. Aquellas mujeres menores de completamente establecidas. Son necesarios
25 años y en especial, las adolescentes, son más estudios, por lo que el beneficio global
las que corren mayor riesgo de osteoporosis de la suplementación con zinc durante el
al no haber alcanzado aún la densidad ósea embarazo parece ser limitado. Lo mismo
16
1.c. DESBANCAR ALGUNOS MITOS: GLUTEN, LACTOSA, ANTIOXIDANTES, MACA Y “OTROS SUPERALIMENTOS”
ocurre con el magnesio, que suplementa- síndrome de ovario poliquístico, estimula la

do durante el embarazo se ha relacionado líbido y reduce el estrés y el cansancio. En
con el crecimiento fetal, aumento de peso un artículo de revisión publicado en 2015 (9)
al nacer y reducción del riesgo de pree- se analizan los compuestos activos presentes
clampsia, pero falta evidencia científica de en la maca responsables de la actividad bio-
calidad que demuestre que sea beneficiosa lógica. Entre ellos, se encuentran: los macae-
la suplementación rutinaria con magnesio. nos y macamidas, ácidos grasos poliinsatu-
También tenemos el caso de la vitamina A, rados que se ha planteado que intervienen
que interviene en vías oxidativas. Puesto en la mejora del rendimiento sexual; los glu-
que la vitamina A presenta potenciales efec- cosinolatos, que están siendo estudiados por
tos teratógenos, en países desarrollados se sus propiedades anticancerígenas y capaci-
recomienda que las embarazadas eviten la dad para combatir patógenos; los alcaloides,
toma de suplementos de esta vitamina o de que parece que presentan una acción esti-
hígado, para evitar ingerir cantidades supe- mulante sobre el cerebro y el aparato repro-
riores de vitamina A de las recomendadas ductor femenino y masculino, mejorando la
(770 µg/día). En áreas desfavorables, con maduración de los folículos y la espermato-
baja ingesta de vitamina A, los suplemen- génesis; y los esteroles, de los cuales se han
tos de esta vitamina estarían recomendados planteado beneficios en maca no solo como
en dosis inferiores a 3.000 µg/día, a partir hipocolesterolemiante, sino también para
del segundo mes de embarazo, para evitar prevenir síntomas de la menopausia, mejo-
la ceguera nocturna secundaria al déficit. rar las posibilidades de fertilidad, acciones
Por último, los complejos de multimicronu- antinflamatorias y antioxidantes. Estudios
trientes suplementados de manera prenatal experimentales han demostrado algunos de
se han asociado significativamente, median- estos efectos beneficiosos de la maca, pero
te un mecanismo no del todo conocido, con son necesarios más estudios para confirmar
menor riesgo de bajo peso al nacimiento, los resultados (10). En cuanto a la seguridad
cuando se compara con la suplementación de la maca, hay estudios experimentales rea-
exclusiva de hierro y ácido fólico. Por aho- lizados que han demostrado que el consumo
ra, se discute sobre la conveniencia de esta tanto a corto como a largo plazo no mues-
intervención realizada de forma rutinaria. tra toxicidad in vivo ni in vitro. Sin embargo,
estos estudios han sido realizados en anima-
les y queda por demostrar su seguridad en
"SUPERALIMENTOS" humanos y específicamente en embaraza-
das. Por lo tanto, no se debe recomendar la
Son numerosos los alimentos a los que se toma de maca durante la gestación.
les atribuye estas características de excelen-
cia nutricional. En este apartado se tratarán
algunos de ellos. BAYAS DE GOJI
Las bayas de goji son el fruto de dos plan-

MACA tas: Lycium barbarum y L. chinense. El géne-
ro Lycium se distribuye ampliamente en los
La maca (Lepidium meyenii walp) es un ambientes áridos y semiáridos de Norte y
tubérculo andino que se encuentra fácil- Sudamérica, África y Eurasia. En los últi-
mente en el mercado en forma de polvo mos años, las bayas de goji se han promo-
deshidratado y en cápsulas de extracto. De cionado como "superalimento" con múltiples
la maca se dice que aumenta la fertilidad propiedades saludables por su posible acción
tanto en hombres como en mujeres, alivia antioxidante y antienvejecimiento, facilita-
síntomas de la menopausia, menstruación y dor de pérdida de peso, mejora de la vista,
17
actividad energizante, control de la tensión enfermedades inflamatorias. No obstante,

arterial, glucemia e hipercolesterolemia y la información nutricional y terapéutica
mejora de la función sexual e inmune. En actualmente disponible del kiwiberry es
una revisión publicada en PubMed en 2017 aún limitada. No se recogen en la literatu-
(11) se trató de correlacionar las declaracio- ra estudios sobre el uso de estas frutas en
nes de propiedades terapéuticas y preven- embarazadas.
tivas de las bayas de goji con hallazgos far-
macológicos. Los polisacáridos, el dipalmitato
de zeaxantina, las vitaminas, la betaína y los CHÍA
extractos mixtos, todos ellos componentes
de estas frutas, se plantearon como respon- La chía o Salvia hispánica, es una planta
sables del efecto antienvejecimiento, mejora con flores de la familia de la menta, origi-
de la visión y la acción energizante. A pesar naria de Centroamérica. Muchos conside-
de su popularidad, hay una falta de eviden- ran que las semillas de chía son un "supera-
cia científica existente para apoyar el uso limento" porque puede proporcionar varios
de Lycium. En cuanto a su seguridad (12), el nutrientes importantes en poca densidad
goji es posiblemente seguro cuando se ingie- calórica. Las semillas del chía son buenas
re de manera apropiada por breve tiempo, fuentes de ácido α-linolénico (un ácido gra-
prestando especial atención a las posibles so omega-3), fibra, proteínas, vitaminas,
interacciones farmacológicas a través del minerales y antioxidantes. Se ha especulado
citocromo P450. Sin embargo, la ingesta de sobre sus posibles beneficios para la pérdida
goji durante el embarazo es probablemen- de peso, acción antiinflamatoria, mejora del
te no segura, pues contiene una sustancia perfil lipídico y glucémico y aumento de la
química, betaina, que podría causar aborto masa muscular, pero no se han demostrado
involuntario. La recomendación es no usar por el momento. Debido a que el uso comer-
estas frutas en caso de embarazo. cial de la chía como cultivo alimenticio es
relativamente reciente, las semillas no se
han estudiado ampliamente en la clínica,
KIWIBERRY y las investigaciones existentes sobre los
beneficios para la salud de la chía son esca-
El kiwiberry (Actinidia arguta) es una fruta sas e inconclusas (14). De la misma manera,
de la familia de los kiwis caracterizada por tampoco se ha estudiado sus efectos en el
presentar un tamaño menor y más dulzor periodo de la gestación.
en su sabor. Procedente de Asia, goza de
una creciente aceptación del consumidor
en todo el mundo por sus posibles beneficios ESPIRULINA
nutricionales que lo elevan a la categoría de
"superalimento". Un artículo publicado en La espirulina o algas verdiazul son un
Pubmed en 2017 (13) revisa los componen- grupo de organismos simples tipo plantas
tes nutricionales de esta fruta y las posibles que viven en agua salada y algunos lagos
propiedades antioxidantes, antitumorales y de agua dulce (15). Son considerados "supe-
antiinflamatorias. El kiwiberry destaca por ralimentos" por ser fuente dietética de pro-
ser una fuente rica en vitamina C, luteína, teínas, vitamina B y hierro. Se usan para la
mioinositol, fenoles y cantidades significa- pérdida de peso, el trastorno de déficit de
tivas de los minerales esenciales de potasio, atención e hiperactividad, la fiebre de heno,
calcio y zinc. Algunas investigaciones han la diabetes, el estrés, la ansiedad y el sín-
señalado que el kiwiberry es un tratamiento drome premenstrual. También se utilizan
prometedor para algunos cánceres, patolo- estas algas para el tratamiento de tumores
gía gastrointestinal, hipercolesterolemia y precancerosos de boca, el fortalecimiento
18
1.c. DESBANCAR ALGUNOS MITOS: GLUTEN, LACTOSA, ANTIOXIDANTES, MACA Y “OTROS SUPERALIMENTOS”
del sistema inmune, para mejorar la memo- tienen gluten, por el miedo al desarrollo
ria, energizante, hipocolesterolemiante, en de enfermedad celíaca en el feto parece no
prevención de enfermedad cardíaca, para estar fundamentado científicamente. Solo se
la cicatrización de heridas y para mejorar la indica la exclusión de gluten durante la ges-
digestión intestinal. No hay suficiente evi- tación en caso de enfermedad celíaca diag-
dencia científica para poder determinar si nosticada, pues es el pilar del tratamiento
son o no eficaces para cualquiera de estos de esta enfermedad y debe mantenerse de
trastornos. En cuanto a su seguridad, se por vida. En caso de intolerancia a la lacto-
puede decir que las algas verdiazul son posi- sa, se deberá buscar otras fuentes de calcio
blemente seguras si se encuentran libres de alternativas a la leche como, por ejemplo, la
contaminantes como microcistinas, que son toma de queso, para cubrir las necesidades
hepatotóxicas. En tal caso, se considerarían de calcio en la gestante.
posiblemente no seguras, en especial para La suplementación con antioxidantes se
los niños. Por otra parte, hay que tener en ha estudiado por la posible disminución del
cuenta sus posibles interacciones farmaco- riesgo de estados hipertensivos del emba-
lógicas, sobre todo, con inmunosupresores. razo, sin poder confirmarse el beneficio de
No se sabe lo suficiente sobre el consumo de esta intervención. Lo mismo ocurre con la
las algas verdiazul durante el embarazo, por suplementación de otros micronutrientes
lo que se recomienda no tomarlas. como el zinc y el magnesio, que se ha rela-
cionado con la mejora de ciertos parámetros
obstétricos, aunque no hay suficiente infor-
CONCLUSIONES mación de calidad para llevar a cabo esta
recomendación.
Es bien conocido la relación entre nutri- Por último, la reciente expansión en el
ción y hábitos de vida con el desarrollo de mercado de los denominados "superalimen-
diversas enfermedades, a lo largo de todas tos" provoca la preocupación por parte de
las etapas de la vida. En particular, en el los profesionales sanitarios sobre la segu-
embarazo, el feto recibe toda la nutrición ridad de estos productos en la población y
procedente de la madre. La necesidad de un en especial, para el colectivo de gestantes.
estado nutricional saludable durante la ges- Si bien es cierto que para muchos de ellos se
tación se hace evidente para la buena salud han planteado algunos efectos beneficiosos
materna y fetal. para la salud, son necesarios más estudios
La exclusión durante el embarazo de cier- para confirmar estos efectos y demostrar su
tos alimentos, como los cereales que con- seguridad en embarazadas.
19
BIBLIOGRAFÍA
1. Luengo Pérez LM, Beato Víbora P, Nicolás Blanco M. 94. Nutrición en diferentes etapas de la vida. En: Dr. Isidoro Cano
Rodríguez. Manual de Endocrinología y Nutrición. Publicación online 2015:1-30.
2. Alfonso Valenzuela B, Valenzuela R, Sanhueza J, Gladys Morales I. Alimentos funcionales, nutraceúticos y foshu:
¿vamos hacia un nuevo concepto de alimentación? Rev. chil. nutr.[Internet]. 2014 [citado en febrero 2018] vol.41 no.2.
Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182014000200011
3. Uusitalo U, Lee HS, Aronsson CA, Yang J, Virtanen SM, Norris J, Agardh D. Gluten consumption during late preg-
nancy and risk of celiac disease in the offspring: the TEDDY birth cohort. Am. J. Clin. Nutr [Internet]. 2015 [citado
en febrero 2018]. Volumen 102, Número 5; P 1216-21. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/medli-
ne/2-s2.0-26447157
4. G. Malamut y C. Cellier. Enfermedad celíaca. Tratado de medicina [Internet]2017 [citado en febrero 2018] volumen
21, Número 1, Páginas 1-5. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/emc/51-s2.0-S163654101681781X?s-
crollTo=%23hl0000158
5. Rosa Burgos Peláez, Inma Peiró Martínez, Nuria Virgili Casas. 103. Nutrición en situaciones clínicas específicas V:
patología digestiva. En: Dr. Isidoro Cano Rodríguez. Manual de Endocrinología y Nutrición. Publicación online 2015:1-28.
6. Cereceda Bujaico MP, Quintana Salinas MR. Consideraciones para una adecuada alimentación durante el embarazo.
Rev. peru. ginecol. Obstet [Internet].2014 [Citado en febrero 2018]. vol.60 no.2. Disponible en: http://www.scielo.org.
pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000200009&script=sci_arttext
7. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidantes para prevenir la preeclampsia. Cochrane [Internet]
2008 [citado en febrero de 2018]. Disponible en: http://www.cochrane.org/es/CD004227/antioxidantes-para-preve-
nir-la-preeclampsia
8. De la Rosa Parra JA, Garduño-Alanís A, Meneses-Calderón J, Rueda-Villalpando JP, Salinas-Ramírez V, Herrera Villa-
lobo JE. Suplementación de micronutrimentos en mujeres con estados hipertensivos del embarazo (EHE). Gaceta
Médica de México [Internet]. 2013 [citado en febrero de 2018];149:46-52. Disponible en : https://www.anmm.org.mx/
GMM/2013/n1/GMM_149_2013_1_046-052.pdf
9. Sifuentes-Penagos G, León-Vásquez s, Paucar-Menacho LM. Estudio de la maca (Lepidium meyenii Walp.), cultivo
andino con propiedades terapéuticas. Scientia Agropecuaria [Internet]. 2015 [citado en febrero de 2018] 6 (2): 131 –
140. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/agro/v6n2/a07v6n2.pdf
10. Gonzáles GF, Villaorduña L, Gasco M, Rubio J, Gonzáles C. Maca (Lepidium meyenii Walp), una revisión sobre sus
propiedades biológicas. Rev. perú. med. exp. salud publica [Internet]. 2014 [citado en febrero de 2018]vol.31 no.1.
Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342014000100015
11. Yao R, Heinrich M, Weckerle CS. The genus lycium as food and medicine: A botanical, ethnobotanical and historical
review. J Ethnopharmacol. [Internet] 2017[citado en febrero de 2018] 15;212:50-66. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed?holding=iesctidslib&Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=29042287&ordinalpos=1&i-
tool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus&holding=iesctidslib
12. Therapeutic Research Center, editores de natural medicines, prescriber’s letter, pharmacist’s letter. Goji. Medline
plus [Internet]. Documento revisado el 10/19/2017 [citado en febrero de 2018]. Disponible en: https://medlineplus.
gov/spanish/druginfo/natural/1025.html
13. Latocha P. The nutritional and health benefits of kiwiberry (Actinidia arguta) - a Review. Plant Foods Hum Nutr
[Internet] 2017 [citado en febrero de 2018]72(4):325-334. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?hol-
ding=iesctidslib&Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=28988409&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.
PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus&holding=iesctidslib
14. Laura Cassiday. Chia: Superfood or superfad?. The American Oil Chemists’ Society [Internet]. 2017 [citado en febrero
de 2018]. Disponible en: https://www.aocs.org/stay-informed/read-inform/featured-articles/chia-superfood-or-su-
perfad-january-2017
15. Therapeutic Research Center, editores de natural medicines, prescriber’s letter, pharmacist’s letter. Algas verdiazul.
Medline plus [Internet]. Documento revisado el 11/01/2017 [citado en febrero de 2018]. Disponible en: https://medli-
neplus.gov/spanish/druginfo/natural/923.html espirulina
20
CAPÍTULO
1.d INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL

OVOCITO Y EL EMBRIÓN
O. Armijo y M. Calvo Alemán
Alimentarse es un acto. Es la ingesta de químicos que pueden actuar como "disrup-

alimentos y de líquidos. Pero nutrirse es un tores hormonales", causando desajustes en
proceso inconsciente donde se obtiene a par- los ciclos ovulatorios o en la producción de
tir de estos lo que el cuerpo necesita. Una espermatozoides.
dieta equilibrada es esencial para el correc-
to funcionamiento de cualquier sistema de
nuestro organismo y, el sistema reproductor RESERVA OVÁRICA. SUSTANCIAS
no es una excepción, en el período pericon- ANTIOXIDANTES
cepcional el estado nutricional puede afectar
a la fertilidad (1). Debido a que cada vez las mujeres bus-
Cuando se trata de quedar embarazada, camos el embarazo de forma más tardía (la
el viejo dicho "eres lo que comes" puede edad media en la que las españolas tienen su
tener mucha razón. Pues lo que comemos primer hijo es a los 32 años) hay más mujeres
se transforma en los nutrientes de todas en las que nos encontramos que su reserva
las células de nuestro organismo, por tan- ovárica está muy baja, es decir hay pocos
to acaba repercutiendo tanto en nuestros ovocitos y son de mala calidad y están enve-
gametos, espermatozoides, como óvulos y jecidos.
el buen funcionamiento de las hormonas No hay ningún alimento mágico por el
que regulan todo el proceso de la ovulación, que consigamos rejuvenecer nuestros ova-
formación de espermatozoides y concepción. rios con su consumo, ni siquiera que esté
Existen publicaciones que relacionan el esta- demostrado que ayude a mejorar la canti-
do nutricional con la salud reproductiva, la dad ni la calidad de nuestros ovocitos. Pero
mayoría en experimentación animal y pocos si podemos con la ingesta de alimentos ricos
en humanos, la mayoría estudios retrospec- en sustancias antioxidantes tratar de frenar
tivos y observacionales (2). este proceso.
Existen estudios que han apoyado el efec- Los antioxidantes son aquellos elementos
to beneficioso de la dieta mediterránea en cuya función es eliminar del cuerpo los radi-
la concepción natural o con técnicas de cales libres que se producen como resultado
reproducción asistida (3). No hay por tanto de la oxidación celular. Si bien un número
alimentos "super-alimentos" de los que haya limitado y controlado de estos elementos son
que comer exclusivamente, como tampoco necesarios en el organismo, cuando la canti-
los hay "malvados" que no haya que probar dad de radicales libres aumenta y se inestabi-
nunca, hay que tener una dieta variada, en liza altera el ácido desoxirribonucleico (ADN)
la que abunden los saludables. Se debe recor- de las células, impide la renovación celular o
dar que "más" no siempre significa "mejor" y modifica su normal funcionamiento.
que no hay que excederse. La oxidación de nuestro organismo se pro-
También es recomendable la ingesta de duce de manera fisiológica en todos nosotros
productos naturales frente a los "elabora- y afecta, entre otros, al sistema reproduc-
dos", ya que estos últimos pueden contener tor: la oxidación se puede ver acelerada en
pesticidas, conservantes y otros productos determinados ambientes en los que el ser
21
humano se ve expuesto a altas temperatu- mayor fuente son las frutas y verduras (cítri-
ras, radiación electromagnética, pesticidas, cos, tomates y pimientos rojos, arándanos,
insecticidas, alta polución y metales pesa- zarzamoras, fresas, kiwis, aguacates, remo-
dos (plomo, mercurio, etc.) a la ingestión de lachas, etc.). Sobre todo se deben consumir
tóxicos-drogas, alcohol, tabaco o al ejercicio crudas, ya que la vitamina C es destruida con
excesivo (definido como más de 7 horas de el calor.
deporte intenso a la semana, si hablamos en
términos reproductivos).
También puede verse incrementado por VITAMINA D
otros factores como las infecciones, proce-
sos autoinmunes o enfermedades crónicas, Mantiene los niveles de calcio y fósforo y
obesidad y dieta pobre en antioxidantes. ayuda a la mineralización de los huesos. Pero
Este efecto y sus consecuencias se pueden también modula los procesos reproductivos
ver contrarrestados en parte mediante una en mujeres y hombres. Se ha demostrado la
alimentación equilibrada con un alto conte- presencia de receptores de la vitamina D en
nido de nutrientes antioxidantes. las células endometriales (la capa más inter-
Este estrés oxidativo puede provocar alte- na del útero) y está implicada en la síntesis
raciones en la membrana celular, el ADN de las hormonas femeninas, en el desarrollo
y en el funcionamiento del ovocito, del del folículo y en la ovulación. Aproximada-
embrión y de la implantación. mente el 80-90% de la vitamina D de nues-
tro organismo proviene de la luz solar y se
transforma en la piel. Una pequeña canti-
¿CUÁLES SON ALGUNAS DE dad de la vitamina D proviene de la dieta y/o
LAS VITAMINAS RICAS EN suplementos. Esta puede proceder de plantas
ANTIOXIDANTES? o setas que contienen ergocalciferol (vitami-
na D2) o de pescados grasos (como el salmón,
el atún, la sardina, la caballa, etc.) que con-
VITAMINA E tienen vitamina D3. En muchos países, los
alimentos como la leche, yogurt, margarina,
Tiene un alto poder antioxidante que pastas, cereales para el desayuno, bollería y
protege los tejidos de los radicales libres y pan están suplementados con vitamina D.
toxinas ambientales, mantiene la integri- Como vemos, las frutas y las verduras son
dad celular de las membranas del cuerpo y los alimentos con mayor concentración de
es antiinflamatoria. Está ampliamente dis- antioxidantes, por lo que nuestra apuesta
tribuida en la naturaleza, sus principales sería asegurar a diario al menos tres racio-
fuentes son los aceites vegetales (en especial nes de fruta y dos de verdura para mejorar
el aceite de oliva) o los frutos secos, semi- la salud reproductiva y en definitiva mejorar
llas y vegetales de hoja verde. Promueve la la fertilidad.
ovulación y favorece la implantación en el
útero. Ha demostrado en algunos trabajos
aumentar las tasas de gestación frente a no ¿CUÁLES SON LOS OLIGOELEMENTOS
tratamiento (4). CON PROPIEDADES ANTIOXIDANTES?
Algunas de estas sustancias antioxidantes

VITAMINA C son minerales. Deben ser ingeridas con la
dieta. Se clasifican en microminerales u oli-
Es un nutriente con un alto poder antioxi- goelementos que son los que el organismo
dante. Sus recomendaciones pueden aumen- necesita en pequeñas cantidades (hierro,
tar en caso de fumadores o deportistas. La zinc, manganeso, selenio, cobre, flúor, etc.).
22
1.d. INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL OVOCITO Y EL EMBRIÓN
Los macrominerales son los que se necesitan des y alteración de los niveles de testosterona.
en más de 100 µg al día: calcio, fósforo, pota- Los alimentos que lo contienen son carnes
sio, sodio, magnesio y azufre. magras (vaca, cordero), pescados marinos,
Entre ellos destacan: mariscos (ostras, crustáceos), el germen de trigo
tostado, el miso y los huevos; en menor propor-
MAGNESIO ción en legumbres, semillas, granos integrales y
frutos secos. También lo tienen verduras como
Participa en la acción de múltiples enzimas el apio, espárragos, berenjenas, etc. El alcohol
implicadas en el metabolismo de carbohidra- interfiere en la absorción de zinc.
tos y lípidos. Se puede ingerir en derivados del Por todo lo expuesto, queda claro que no
cacao, gambas, remolacha, espinacas, maíz, hay ningún alimento "milagro" que recupere
setas, frutos secos, semillas y frutas (papaya, el envejecimiento celular, pero una alimen-
limones, dátiles, frambuesas y maracuyá). No tación rica en frutas, verduras y pescados
se deben desperdiciar las semillas de la fruta (sobre todo el pescado azul, como el salmón)
pues tienen mucho magnesio. podría ayudar a ralentizar el proceso de
depleción ovocitaria.
SELENIO
GRASAS BENEFICIOSAS PARA EL
Es fundamental para la fertilidad del hom- OVOCITO Y EL EMBRIÓN
bre, participa en la función reproductiva
mejorando la calidad del semen (número, Los ácidos grasos esenciales, preferible-
morfología y movilidad de los espermatozoi- mente procedentes de fuentes vegetales y
des), tiene capacidad antioxidante y favore- pescados, parecen claves en el proceso de la
ce la secreción de testosterona. Su principal ovulación y la fertilidad masculina. La cali-
fuente son los cereales integrales, semillas de dad de la grasa que ingerimos repercutirá en
sésamo y girasol, los pescados, los mariscos ellas y en la reproducción.
y, en menor grado frutas y hortalizas, ajo, Están presentes sobre todo en los pescados
cebolla y carnes magras. Su contenido varía grasos. El exceso de mercurio se ha relacio-
dependiendo de la concentración de los suelos nado con abortos y alteraciones congénitas.
en que se cultivan. Sin embargo, el consumo Un alto contenido en mercurio proviene de
excesivo podría resultar contraproducente. pescados predadores, como el pez espada
o la caballa. Se debe recomendar elegir los
que provengan de aguas limpias o piscifac-
ZINC torías. La Agencia de Fármacos y Alimentos
de EE.UU. indica que las mujeres que ten-
Es importante en el proceso reproductivo gan planes de concebir pueden consumir
ya que su déficit se asocia en la mujer a irre- de manera segura hasta 340 g (aproxima-
gularidades del ciclo menstrual. Influye en la damente dos platos) por semana de pesca-
ovulación y fertilización y durante el emba- do bajo en mercurio, como langostino, atún
razo una deficiencia de zinc puede provocar claro enlatado o salmón.
diversas anomalías como aborto espontáneo, Los ácidos grasos esenciales también están
malformaciones, retraso en el crecimiento o presentes en ciertos aceites vegetales (aceite
prematuridad. Por otro lado, como antioxi- de soja, aceite de lino (o sus semillas) y en los
dante puede ayudar al retraso del envejeci- frutos secos como las nueces.
miento celular y folicular que aumentará las Los aceites poliinsaturados se clasifican
posibilidades de embarazo. En el varón su en omega 3, omega 6 y omega 9. Los ácidos
déficit puede provocar una disminución de la grasos omega 9 los fabrican los animales y
cantidad y la movilidad de los espermatozoi- seres humanos, pero los omega 3 y 6 deben
23
ser ingeridos en la dieta y por eso se llaman como los cereales o el pan integral), porque
esenciales. La familia de los omegas 6 se pue- al controlar esa "insulino-resistencia" se
de encontrar en la dieta en los aceites vege- controla el exceso de hormonas androgéni-
tales, como el ácido linoleico que se encuen- cas que, en ocasiones, son las que provocan
tra en el aceite de calabaza, sésamo, girasol, en algunas de estas mujeres su disovulación.
borraja, onagra, etc.
Los omega 3, como el ácido alfa linoléni-
co (ALA) procede del aceite de pescado y de INOSITOL
aceites vegetales como frutos secos (nueces)
o las semillas de lino. A partir del ALA se Es un derivado de la vitamina B. Juega
formarán otros ácidos grasos de la familia un papel en el metabolismo glucídico y su
omega 3, como el ácido eicosapentaenoico restauración puede normalizar ese desequi-
(EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), librio hormonal.
vitales para la salud. Es un segundo mensajero a nivel celular.
Un consumo elevado en omega 3 incremen- Existen publicaciones (aunque son trabajos
ta las concentraciones de estradiol, y especial- con una n poblacional pequeña) en las que
mente el ALA, mejorando la calidad embrio- se afirma que mejorar la actividad del recep-
naria, mejores tasas de embarazo con un alto tor de la insulina, sobre todo en pacientes
consumo de estos aceites vegetales (5). Existe obesas, puede restaurar la ovulación y puede
asimismo la posibilidad de asegurar la presen- aumentar la calidad ovocitaria (6).
cia de dichos metabolitos del ALA en el orga- El inositol está en cereales integrales, fru-
nismo mediante la suplementación con com- tas cítricas, cereales, semillas y judías. El trigo
plementos de origen vegetal, como el aceite de sarraceno o alforfón es un cereal que no con-
algas (fuente vegetariana de DHA), o a partir tiene gluten. Este cereal es el rey de la "proteí-
de complementos de origen animal como el na vegetal" es rico en d-chiroinositol, un deri-
aceite de pescado (fuente de EPA y DHA). vado del inositol. Puede tomarse en forma de
Las grasas trans son las que son realmente salvado, harina, grano, kasha (hervido y mez-
nocivas. Proceden de aceites poliinsaturados clado con leche o mantequilla). En Cataluña,
que han sido procesados, fritos (aceite de gira- por ejemplo, lo utilizan para hacer gachas.
sol o de maíz a altas temperaturas) o hidroge-
nados (cuando añades hidrógeno para hacerlo RESVERATROL
sólido como en el caso de la margarina grasas
hidrogenadas). De esta forma convierte su Es un bioflavonoide que se encuentra fun-
forma "cis" en otra menos saludable, llamada damentalmente en la uva roja, el vino tinto,
"trans". Este tipo de grasa aumenta las lipopro- y frutos rojos como las moras, frambuesas
teínas de baja densidad (LDL) y disminuye la y arándanos. También lo tienen los frutos
lipoproteínas de alta densidad (HDL). secos como los cacahuetes, pistachos y nue-
ces, el chocolate amargo y las ostras.
Se ha demostrado en varios trabajos que
EL SÍNDROME DE OVARIO en las pacientes con SOP puede ser benefi-
POLIQUÍSTICO, LA NUTRICIÓN Y LA ciosa su ingesta al disminuir la síntesis de
REPRODUCCIÓN andrógenos por diferentes motivos (7).
»» Mejora la insulino-resistencia y dismi-
En las pacientes con síndrome de ovario nuye el colesterol.
poliquístico (SOP), donde puede existir una »» Mejora la ritmicidad del ciclo menstrual
resistencia al normal funcionamiento de la de estas pacientes.
insulina, es muy importante que tengan una »» Disminuye la adiposidad del cuerpo.
ingesta adecuada de carbohidratos (alimen- »» Tiene una acción antiinflamatoria y
tos ricos en fibra y de bajo índice glucémico, antioxidante.
24
1.d. INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL OVOCITO Y EL EMBRIÓN
HÁBITOS TÓXICOS vivos en los ciclos de FIV en mujeres consu-

midoras de altas dosis de cafeína (definidas
Alcohol, cafeína y colas en exceso deben como un consumo superior a 5 tazas al día,
ser evitados por sus efectos nocivos tanto en lo que equivale a más de 100 mg de cafeína
la formación de espermatozoides como en la diarios).
maduración de los óvulos y su facilidad para En resumen, son hábitos dietéticos bene-
ser fecundados (8). ficiosos para una adecuada fertilidad una
Varias sustancias que contiene el taba- dieta rica en carbohidratos complejos (prin-
co pueden producir un efecto tóxico en el cipalmente integrales, cereales, arroz, pasta
desarrollo del folículo y provocar un cambio integral, legumbres) y baja en aquellos con
cromosómico en el gameto, lo que conlleva- un alto índice glucémico, rica en frutas y
ría a acelerar el envejecimiento del ovario, verduras. No se debe abusar de las carnes
reducir la fecundidad, aumentar los abortos rojas. Si se pueden carnes blancas y hue-
y adelantar la edad de la menopausia. El vos. Es recomendable un mayor porcentaje
hábito tabáquico tiene un efecto negativo de proteínas de origen vegetal que animal
en los resultados clínicos de las técnicas de (9). Una mayor cantidad de ácidos grasos
reproducción asistida. monoinsaturados que trans. Evitar grasas
En la mujer el consumo excesivo de bebi- saturadas y productos procesados. Las gra-
das alcohólicas se ha asociado a alteraciones sas se aportarán con el aceite de oliva, frutos
en la producción hormonal, en la madura- secos, semillas y pescado azul, así como pro-
ción del folículo y en la ovulación. En los ductos lácteos enriquecidos en vitamina D,
ciclos de fecundación in vitro (FIV) están no demasiado grasos como yogures y quesos.
documentadas una menor respuesta ovárica, Una alimentación saludable (10) para la
una calidad embrionaria inferior e incluso fertilidad es aquella que es variada en todos
una mayor tasa de abortos. los grupos alimenticios, bajos en grasa y de
Parece que existe una mayor incidencia de alto valor nutricional, rica en agua y ausente
abortos y una menor tasa de recién nacidos de sustancias tóxicas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Twigt JM1, Bolhuis ME, Steegers EA, Hammiche F, van Inzen WG, Laven JS, Steegers-Theunissen RP. The preconception
diet is associated with the chance of ongoing pregnancy in women undergoing IVF/ICSI treatment. Hum Reprod.
2012;27(8):2526-31.
2. Kermack AJ, Calder PC, Houghton FD, Godfrey KM, Macklon NS. A randomised controlled trial of a preconceptional
dietary intervention in women undergoing IVF treatment (PREPARE trial). BMC Womens Health. 2014 Nov 18;14:130.
3. Gaskins AJ, Chavarro JE. Diet and fertility: A review. Am J Obstet Gynecol. 2017 Aug 24. pii: S0002-9378(17)30945-6.
4. Showell MG1, Mackenzie-Proctor R, Jordan V, Hart RJ. Antioxidants for female subfertility. Cochrane Database Syst
Rev. 2017 Jul 28;7: CD007807.
5. Hammiche F, Vujkovic M, Wijburg W, de Vries JH, Macklon NS, Laven JS, Steegers-Theunissen RP. Increased precon-
ception omega 3 polyunsaturated fatty acid intake improves embryo morphology. Fertil Steril. 2011 Apr;95(5):1820-3.
6. Facchinetti F, Bizzarri M, Benvenga S, D’Anna R, Lanzone A, Soulage C, Di Renzo GC, Hod M, Cavalli P, Chiu TT, et al.
Results from the international consensus conference on myo-inositol and d-chiro-inositol in obstetrics and gynecology:
The link between metabolic syndrome and PCOS. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Dec;195:72-6.
7. JBanaszewska B, Wrotyńska-Barczyńska J, Spaczynski RZ, Pawelczyk L, Duleba AJ. Effects of resveratrol on polycystic
ovary syndrome: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin Endocrinol Metab. 2016 nov;101(11):4322-8.
8. Firns S, Cruzat VF, Keane KN, Joesbury KA, Lee AH, Newsholme P, Yovich JL. The effect of cigarette smoking, alcohol
consumption and fruit and vegetable consumption on IVF outcomes: a review and presentation of original data.
Reprod Biol Endocrinol. 2015 Dec 16;13:134
9. Chavarro JE, Rich-Edwards JW, Rosner BA, Willett WC. Protein intake and ovulatory infertility. Am J Obstet Gynecol.
2008 Feb;198(2):210.
10. Martin JC, Zhou SJ, Flynn AC, Malek L, Greco R, Moran L. The assessment of diet quality and its effects on health
outcomes pre-pregnancy and during pregnancy. Semin Reprod Med. 2016 Mar;34(2):83-92.
25
CAPÍTULO
1.e
RAZONES PARA SUPLEMENTAR
CON ÁCIDO FÓLICO Y OTROS
MICRONUTRIENTES
I. Velasco López y C. Comas Gabriel
INTRODUCCIÓN B que no existe en la naturaleza, aun-

que se ha demostrado la oxidación de los
El folato, también conocido como vitamina folatos hacia ácido fólico en alimentos
B9, es el término genérico para una familia almacenados o cocinados. El ácido fólico,
de compuestos químicamente similares que en sí mismo, no es activo como coenzima
incluyen el ácido fólico y sus derivados: 5 y tiene que someterse a varias reaccio-
metiltetrahidrofolato (5-MTHF), 5-formilte- nes enzimáticas dentro de la célula para
trahidrofolato (5-FTHF o ácido folínico), el convertirse en la forma metabólicamen-
10-FTHF; el 5,10-metilen-tetrahidrofolato y te activa del THF.
el tetrahidrofolato (THF) sin sustituir (1). »» El ácido folínico es el derivado 5-FTHF
El folato es un micronutriente esencial, que, a diferencia del ácido fólico, se
resultando indispensable para la función encuentra de manera natural en los ali-
celular normal, ya que participa como cofac- mentos. Se convierte rápidamente en
tor en reacciones metabólicas relacionadas THF sin requerir la acción de la enzima
con la síntesis de ácidos nucleicos (DNA), dihidrofolato reductasa (DHFR). Por tan-
aminoácidos y en las reacciones de trans- to, su función como vitamina no se ve
ferencia de grupos metilo (metabolismo del afectada por las drogas que inhiben a
carbono 1 o reacciones de metilación). El esta enzima, tales como el metotrexate.
ciclo metabólico del folato se relaciona con »» El 5-MTHF es la forma biológicamente
otras vitaminas del complejo B como son las activa del folato y la forma más abundan-
vitaminas B2 y B6 y en forma especial con la te circulante en plasma, representando el
vitamina B12. 90% del folato y es el metabolito activo
Los mamíferos, así como otros animales, predominante del ácido fólico ingerido.
no disponen de la capacidad para sintetizar
folatos, por lo que deben obtenerlos a partir
de la dieta. Sin embargo, la ingesta diaria de METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO
folatos es generalmente inferior a las can-
tidades recomendadas por las autoridades El folato dietético existe en la forma de
sanitarias. poliglutamato, que debe ser convertido a
La deficiencia nutricional de folato ha sido monoglutamato para que pueda ser absorbi-
implicada en el desarrollo de los defectos del do desde la luz intestinal. La absorción intes-
tubo neural (DTN), ciertas formas de anemia tinal ocurre por mecanismos tanto pasivos
(anemia megaloblástica) y otras condiciones como mediados por transportadores (predo-
de salud adversas tales como enfermedades minantes en el intestino delgado proximal).
cardiovasculares o ciertas complicaciones La absorción pasiva ocurre principalmente a
obstétricas (parto pretérmino, preeclamp- dosis altas de folato. El transporte facilitado
sia, fetos pequeños para la edad gestacional). ocurre por 3 mecanismos: a) transportador
»» El ácido fólico es un compuesto sintético de folato reducido. b) Receptores de folato.
derivado de esta familia. Es un miembro c) Transportador acoplado a protones, que
hidrosoluble de la familia de la vitamina transportan folatos oxidados y reducidos con
27
una eficiencia similar. Además, el transporte la enzima DHFR. En estas condiciones la

intestinal de folato es un proceso saturable suplementación con ácido fólico resulta
con un pH óptimo entre 5.5 y 6.0, lo que inefectiva y el ácido folínico o el 5-MTHF
explica por qué los antiácidos reducen la pueden usarse como buenas alternativas
absorción de folatos (Tabla I). al ácido fólico.
Entre los preparados farmacológicos dis-
ponibles, el 5-MTHF muestra varias ven-
Tabla I. tajas importantes sobre el ácido fólico. Por
Condiciones que dificultan la absorción ejemplo, ofrece mejor efectividad que el
de folatos y que se consideran factores de ácido fólico en términos de concentración
riesgo para DTN o bajo contenido de folato
plasmática de folato. Además la reacción
en los glóbulos rojos (2)
catalizada por la enzima DHFR, necesaria
Historia familiar o personal de riesgo, para reducir el ácido fólico a THF, es len-
factores étnicos ta y se satura con facilidad. Esta tasa de
»» DTN: madre o padre afecto, feto previo afecto para conversión tan baja del ácido fólico sugiere
cada padre, hijo, hermano, o pariente de segundo o que el beneficio del tratamiento con altas
tercer grado.
»» Homocigotos (TT) para el gen metiltetrahidrofolato
dosis de ácido fólico se verá limitado por la
reductasa (MTHFR). saturación de la DHFR, especialmente en
»» Heterocigotos (CT) para el gen MTHFR. individuos cuya actividad enzimática sea
más baja.
Condiciones médico-quirúrgicas
La creciente exposición a dosis altas
»» Gastrointestinales: malabsorción/inflamación de ácido fólico procedente de alimen-
intestinal, enfermedad de Crohn, enfermedad tos fortificados y el uso de suplementos
celíaca activa, bypass gástrico, enfermedad
hepática avanzada. puede conducir a ingestas de ácido fólico
»» Renal: diálisis renal. superiores a 1 mg y la baja actividad de
»» Diabetes pregestacional (tipo I o II). la enzima DHFR es la causa fundamental
»» Medicaciones antiepilépticas o inhibidores de folato. de la presencia transitoria en plasma de
Comorbilidades maternas dosis relativamente altas de ácido fólico
no metabolizado, a dosis superiores a las
»» Obesidad materna (BMI > 30 kg/m2). recomendadas por la Agencia de Seguri-
»» Peso pregestacional superior a 80 kg.
dad Alimentaria.
Factores ligados al estilo de vida materno Por último, un riesgo importante de la
suplementación con ácido fólico es que
»» Tabaquismo, consumo de alcohol, abuso de drogas.
»» Bajo nivel socioeconómico.
puede enmascarar la deficiencia de vita-
»» Dieta pobre o restrictiva. mina B12. En ese aspecto, cabrían dos opcio-
nes: utilizar el 5-MTHF (reduciría el ries-
go ya que, a diferencia del ácido fólico, no
induce una respuesta hematológica en las
Por otra parte, el tratamiento con inhibi- células de los pacientes con deficiencia de
dores de la bomba de protones y los anta- vitamina B 12) o añadir vitamina B 12 a los
gonistas-H2 y la ingesta de comidas ricas preparados con ácido fólico, para solventar
en citrato, malato y ascorbato pueden con- este enmascaramiento.
ducir a alteraciones en el pH luminal. En
todas estas condiciones, la suplementación
con folatos como el ácido fólico es efectiva POLIMORFISMOS GENÉTICOS DEL
y es la que generalmente se recomienda. GEN MTHFR
Sin embargo, existen ciertas drogas como
el metotrexate, la aminopterina, la piri- Las alteraciones en los genes que codifi-
metamina y el trimetoprin que inhiben a can las enzimas claves del metabolismo del
28
1.e. RAZONES PARA SUPLEMENTAR CON ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES
folato pueden afectar su actividad y redu- COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

cir la disponibilidad de folato. La distribu- ASOCIADAS AL DÉFICIT DE FOLATO
ción del polimorfismo varía considerable-
mente en diferentes partes del mundo. En
la población europea, hasta un 12% son DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
homocigotos (TT), 43% heterocigotos (CT)
y un 45% son formas naturales del gen. El modelo que prevalece sobre la acción
El carácter homocigoto para el polimor- del folato durante la formación del tubo neu-
fismo del gen MTHFR es un importante ral se centra en el metabolismo del folato,
determinante genético del riesgo de DTN. que permite la biosíntesis de ácidos nuclei-
Además, los individuos homocigotos cos, la proliferación celular y el crecimien-
presentan un riesgo cardiovascular sig- to neuronal. Estos defectos se manifiestan
nificativamente más alto, debido a con- cuando el tubo neural fracasa en su forma-
centraciones más altas de homocisteína, ción y cierre adecuado durante las prime-
especialmente en poblaciones con una ras 4 semanas de gestación. El tejido neural
ingesta baja de folato. expuesto al líquido amniótico finalmente
degenera, conduciendo a déficits neuroló-
gicos severos que pueden ser letales como
RECOMENDACIONES DE INGESTA DE el DTN anterior (anencefalia) o resultar en
FOLATO parálisis o discapacidad motora cuando afec-
tan a la médula espinal (espina bífida) (4).
La ingesta dietética recomendada (RDA:
recommended dietary allowance) se esta-
blece como la cantidad que cumpliría EPILEPSIA
con los requerimientos de la mayor par-
te de la población, fijándose en 240 µg/ El ácido fólico es una parte importante
día para población general mayor de 18 de la atención prenatal en mujeres con epi-
años. En mujeres embarazadas la cantidad lepsia. Las interferencias de los fármacos
total fijada es de 480 µg/día y en madres antiepilépticos sobre el metabolismo del áci-
lactantes es de 340 µg/día (3). do fólico son principalmente manifiestas en
Los niveles normales de folato en suero mujeres que toman carbamazepina o ácido
han sido fijados entre 2,0-15 mg/l o bien valproico. Ambos fármacos se asocian con
una concentración de folato intraeritroci- un riesgo aumentado de DTN; por ello, los
tario entre 160-640 mg/l. expertos recomiendan dosis más altas de
Para evitar efectos adversos para la ácido fólico (4 o 5 mg/día) como suplemento
salud, el límite superior de la ingesta (UL: preconcepcional para prevenir DTN.
upper limit) ha sido fijado en 1.000 µg/día
en forma de ácido fólico (en personas entre
30 y 69 años). Aunque una dieta normal PREECLAMPSIA
raramente conduce a una ingesta excesi-
va de folato o ácido fólico, cuando se usan La homocisteína ha sido propuesta como
suplementos dietéticos es posible llegar a un factor de riesgo independiente para el
consumir cantidades que exceden el límite desarrollo de hipertensión gestacional o
superior tolerable (UL). preeclampsia. Se han detectado altos nive-
Una ingesta elevada de ácido fólico pue- les de homocisteína plasmática en mujeres
de enmascarar la existencia de anemia con estos cuadros clínicos anteparto o pos-
perniciosa, que favorece la aparición de parto. La suplementación con ácido fólico
alteraciones neurológicas secundarias a la podría corregir la hiperhomocistinemia al
deficiencia de vitamina B12. optimizar la ruta metabólica de la homocis-
29
teína y, por tanto, puede jugar un papel en revisión Cochrane publicada en 2013 reco-
la reducción de la incidencia de hipertensión nocía la asociación entre la suplementación
gestacional o preeclampsia. No obstante, los con ácido fólico y un incremento de la media
estudios de suplementación con ácido fóli- de peso al nacer, aunque este efecto no era
co han ofrecido resultados dispares en la significativo en los recién nacidos por debajo
reducción de esta complicación. De hecho, de 2.500 g (6). En cualquier caso, no existe
no existe recomendación internacional para recomendación de la suplementación de áci-
esta indicación (5). do fólico para esta indicación por parte de las
sociedades científicas.
ANEMIA
AUTISMO EN LA DESCENDENCIA
Es una de las complicaciones más frecuen-
tes del embarazo. El tipo de anemia más El efecto protector óptimo del ácido fólico
frecuente es la anemia ferropénica, segui- en la prevención de trastornos del espec-
da de la anemia megaloblástica secundaria tro autista (ASD: autism spectrum disorders)
a déficit de folato. Puede deberse a distintas resulta óptimo cuando se administra ácido
causas como pobre ingesta, déficit de absor- fólico en la etapa preconcepcional o, inclu-
ción o incremento de las demandas por la so, durante el primer trimestre, ya que es el
eritropoyesis materna o crecimiento fetal período crítico para el desarrollo neurológi-
(aparece sobre todo en el tercer trimestre). co (7). Sin embargo, estudios recientes han
Dependiendo de la etiología de la anemia demostrado una preocupante elevación de
por deficiencia de folato en el embarazo, las los niveles de ácido fólico en muchas ges-
pacientes pueden beneficiarse de los efectos tantes que podrían tener consecuencias
terapéuticos del folato durante el embara- negativas sobre los procesos de metilación
zo, desde la etapa preconcepcional hasta la del DNA, especialmente en momentos de
lactancia. La anemia perniciosa, que pre- división celular rápida, como sucede en el
senta síntomas y signos clínicos similares a desarrollo prenatal. El exceso selectivo en
los de la deficiencia de folato, necesita ser la ingesta de este tipo concreto de vitami-
bien diferenciada ya que requiere B12 para na puede afectar negativamente al funcio-
su manejo, sobre todo porque la suplemen- namiento genómico y afectar al comporta-
tación con ácido fólico puede enmascarar los miento (8). Algunos trabajos afirman que
síntomas de la deficiencia de vitamina B12. el agente más efectivo para el tratamiento
y prevención de los trastornos del espec-
tro autista es el ácido folínico con ventajas
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO singnificativas frente a la suplementación
con ácido fólico, aunque no se plantea en las
El crecimiento fetal es dependiente de la guías asistenciasles por su falta de evidencia.
situación nutricional materna, principal-
mente en el periodo preconcepcional y ges-
tacional temprano; de hecho, el folato actúa USO DE SUPLEMENTOS DE ÁCIDO
como elemento esencial en la síntesis de pro- FÓLICO
teínas, DNA y lípidos a través de la vía de la
homocisteína y resulta un factor crucial para El efecto protector de la suplementación
el desarrollo de ciertos mecanismos epige- con ácido fólico es alto cuando se usa precon-
néticos. Además, a medida que el embarazo cepcionalmente, empezando un mes antes
progresa, las demandas de folato aumentan, de la concepción y continuando hasta el fin
al igual que su metabolismo, debido al creci- del primer trimestre. Aunque las mujeres en
miento y desarrollo fetal y placentario. Una edad reproductiva podrían beneficiarse de
30
1.e. RAZONES PARA SUPLEMENTAR CON ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES
una dieta rica en folatos, la dieta sola no es 4. Uso de medicaciones teratogénicas, con
suficiente para incrementar el nivel de folato efectos teratogénicos fetales secundarios
en suero y, por tanto, deben recomendarse a la inhibición del folato. Entre los fár-
suplementos de ácido fólico. macos se incluyen: agentes anticonvul-
Las recomendaciones actuales de las princi- sivantes (carbamazepina, ácido valproi-
pales sociedades científicas son las siguientes: co, fenitoína, primidona o fenobarbital),
(9,10) metformina, metotrexate, sulfasalacina,
triamterene, trimetoprim (como ocurre
en el cotrimoxazol) y colestiramina.
MUJERES DE BAJO RIESGO 5. Alteraciones gastrointestinales y malab-
sortivas maternas, secundarias a situa-
Mujeres en edad fértil que buscan gestaciones médicas o quirúrgicas coexisten-
ción, embarazadas con bajo riesgo de DTN u tes que pueden dar como resultado una
otras anomalías congénitas sensibles al ácido menor concentración de folato intraeri-
fólico y cuyas parejas masculinas sean igual- trocitario (bajos niveles RBC), tales como:
mente de bajo riesgo. La recomendación sería enfermedad de Crohn o colitis ulcero-
una dieta rica en folatos y un suplemento que sa activas, cirugía de bypass gástrico,
contenga 0,4 mg/día de ácido fólico, empe- enfermedad hepática avanzada, diálisis
zando al menos 2-3 meses antes de la con- renal o consumo excesivo de alcohol.
cepción, continuando a lo largo del embarazo En todos estos casos se recomienda una
y por 4-6 semanas posparto o tanto como se dieta rica en folatos y una suplementa-
mantenga la lactancia (Evidencia II-A). ción diaria de 1,0 mg/día de ácido fólico,
empezando al menos 3 meses antes de la
concepción. Las gestantes deberán man-
GESTANTES DE RIESGO MODERADO tener este régimen hasta alcanzar las
12 semanas de gestación (Evidencia I-A).
Mujeres con los siguientes escenarios perso- A partir de las 12 semanas de gestación,
nales o de comorbilidad (del 1 al 5) o cuyas pare- continuar durante el resto del embara-
jas masculinas presenten las condiciones 1 o 2. zo y hasta las 4-6 semanas posparto o
1. Historia personal o familiar positiva de mientras continúe la lactancia con un
otras anomalías congénitas sensibles al suplemento de ácido fólico cuya dosis
ácido fólico (limitadas a anomalías espe- debe oscilar entre 0,4 y 1,0 mg/día de
cíficas cardíacas, de extremidades, fisura ácido fólico (Evidencia II-A).
palatina, anomalías del tracto urinario o
hidrocefalia congénita).
2. Historia familiar de DTN en un familiar GESTANTES DE ALTO RIESGO
de primer o segundo grado.
3. Diabetes materna (tipo I o II) con riesgo Historia de DTN en embarazos previos o
teratogénico fetal secundario. La medición en cualquiera de los progenitores.
de la concentración de folato intraeritroci- Se recomienda una dieta rica en folatos,
tario (RBC: red blood concentration) podría asociado a suplementos de ácido fólico a
formar parte de la evaluación preconcep- dosis de 4,0 mg/día, empezando al menos
cional con objeto de determinar la dosis 3 meses antes de la concepción, continuan-
de suplementación de ácido fólico. En los do hasta las 12 semanas de edad gestacional.
casos de RBC <906 nmol/L (400 ng/mL), Desde las 12 semanas, continuar durante el
se recomendará una suplementación con embarazo y hasta las 4-6 semanas pospar-
1,0 mg/día de ácido fólico y cuando la RBC to o tanto como se prolongue la lactancia,
sea >906 nmol/L (400 ng/mL), la dosis reco- se recomienda una suplementación diaria
mendada debe estar entre 0,4 y 0,6 mg/día. entre 0,4-1,0 mg de ácido fólico (Evidencia
31
I-A). La misma dieta y régimen de suplemen- con la aparición de asma y/o sibilancias en la
tación debe ser seguida por ambos miembros descendencia. Sin embargo gran parte de los
de la pareja si cada uno de ellos ha tenido un trabajos muestra asociaciones de baja poten-
embarazo anterior con un defecto del tubo cia estadística, con dosis variables de ácido
neural (Evidencia II-A). fólico entre los estudios y diferencias en el
tiempo de exposición. En cualquier caso, los
diferentes meta-análisis publicados no han
EXCESO DE ÁCIDO FÓLICO encontrado asociación estadísticamente sig-
nificativa del uso de suplementos de ácido
El ácido fólico es generalmente considerado fólico en la madre y la aparición de asma en
como un suplemento seguro. Los potenciales la niñez.
efectos secundarios atribuibles al consumo de No obstante, en un estudio en el que se uti-
ácido fólico son los siguientes: dificultad para lizaron dosis de 5 mg de ácido fólico 3 veces
descartar la deficiencia de vitamina B12, inte- al día durante un mes de tratamiento, se des-
racción con drogas que inhiben el metabolis- cribieron también otros efectos secundarios
mo del folato, disminución en la absorción de tales como pérdida de peso y síntomas gas-
zinc, reacciones de hipersensibilidad, neuro- trointestinales, neurológicos y psiquiátricos,
toxicidad, efectos epileptógenos, incremento que obligaron a suspender el estudio.
en la susceptibilidad frente a la malaria. No Debe señalarse que, de acuerdo con el últi-
obstante, hay que remarcar que algunos de mo informe del Comité Asesor de Guías Die-
estos efectos, como síntomas gastrointestina- téticas de los Estados Unidos, publicado en
les o reacciones de hipersensibilidad, podrían 2015, menos del 3% de las mujeres de edades
corresponder a manifestaciones clínicas con- comprendidas entre 14 y 50 años obtienen
sustanciales al curso normal de la gestación cifras de ácido fólico superiores a 1.000 µg/día
más que a potenciales efectos adversos de la (1 mg/día) a partir de alimentos, bebidas y
suplementación con ácido fólico. suplementos; teniendo en cuenta los datos del
Otros estudios han asociado la exposición Estudio Nacional de Salud (NHANES 2007-
perigestacional a suplementos de ácido fólico 2010).
BIBLIOGRAFÍA
1. Scaglione F, Panzavolta G. Folate, folic acid and 5-methyltetrahydrofolate are not the same thing. Xenobiotica
2014;44(5):480-8.
2. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Pre-conception folic acid and multivitamin supplementation
for the primary and secondary prevention of neural tube defects and other folic acid-sensitive congenital anomalies.
SOGC Clinical Practice Guideline. 2015; Nº 324.
3. Ebara S. Nutritional role of folate. Congenital Anomalies 2017;57:138-41.
4. Balashova OA, Visina O, Borodinsky LN. Folate Action in Nervous System Development and Disease. Dev Neurobiol
2018 Jan 30. DOI: 10.1002/dneu.22579
5. Folic acid supplementation: What is new? Fetal, obstetric, long-term benefits and risks. Future Sci. OA 2016;2(2):
FSO116. DOI: 10.4155/fsoa-2015-0015.
6. Lassi ZS, Salam RA, Haider BA, Bhutta ZA. Folic acid supplementation during pregnancy for maternal health and preg-
nancy outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD006896. DOI: 10.1002/14651858.CD006896.pub2. Review.
7. Gao Y, Sheng C, Xie RH, Sun W, Asztalos E, Moddemann D, Zwaigenbaum L, Walker M, Wen SW. New perspective
on impact of folic acid supplementation during pregnancy on neurodevelopment/autism in the offspring children. A
systematic review. PLoS One. 2016 Nov 22;11(11):e0165626. doi: 10.1371/journal.pone.0165626.
8. Wiens D, De Soto MC. Is high folic acid intake a risk factor for autism? A review. Brain Sci. 2017;10;7(11). PII: E149. DOI:
10.3390/brainsci711014.
9. Viswanathan M, Treiman KA, Kish-Doto J, Middleton JC, Coker-Schwimmer EJ, Nicholson WK. Folic acid supplementa-
tion for the prevention of neural tube defects: An updated evidence report and systematic review for the us preventive
services task force. JAMA. 2017;10;317(2):190-203. DOI: 10.1001/jama.2016.19193.
10. Healthy eating and vitamin supplements in pregnancy. RCOG Patient Information Committee 2014. Nutrition in Preg-
nancy (September 2010; available at: www.rcog.org.uk/nutrition-pregnancy-sac-opinion-paper-18).
32
MÓDULO
2
LA NUTRICIÓN DURANTE
EL EMBARAZO
2.a. Ganancia de peso adecuada en el
embarazo
2.b. La dieta más adecuada en el
embarazo (comida y bebida)
CAPÍTULO
2.a GANANCIA DE PESO ADECUADA EN EL

EMBARAZO
E. Saura Guillén y P. Portillo Ortega
Existen numerosos mitos relacionados con tación nutricional. Entre los micronutrientes
el embarazo, particularmente relacionados críticos para el normal desarrollo placentario
con la dieta y la suplementación, con múl- y fetal se encuentran el iodo, el hierro, el cal-
tiples variaciones en función de diferencias cio, las vitaminas B9, B6, C, A, D y E (4,5).
culturales, aspectos socioeconómicos y edu- Una de las principales preguntas que todas
cativos. Aunque la mayoría de las mujeres las embarazas se realizan es acerca de la
recurren a fuentes médicas para averiguar ganancia adecuada de peso en el embarazo y
qué esperar durante el embarazo, incluso las su variación en función del tipo de gestación.
mujeres con un nivel sociocultural medio-al- Por lo general, la ganancia de peso medio
to pueden ser influenciadas por falsos mitos en el embarazo sería de 9 a 12 kg que corres-
desde sus círculos sociales y los medios de ponden a (Tabla I):
entretenimiento cercanos, un fenómeno que
se conoce como ‘’mitologías del embarazo’’ (1).
Por ejemplo, en la década de 1990, La Jun- Tabla I.
ta Nacional de Salud Danesa abogó porque Feto 3.000 - 40.000 g
la ingesta de hierro durante el embarazo se
Placenta 500 - 700 g
aumentara mediante un cambio en la dieta,
recomendando una mayor ingesta de pas- Líquido amniótico 700 - 800 g
ta de hígado y perejil (1). Sin embargo, las
Crecimiento del útero 400 g
mujeres embarazadas no parecen cambiar
sus hábitos dietéticos, y estudios posteriores Crecimiento de las mamas 400 g
han puesto de relieve la necesidad de suple-
Aumento del volumen
mentos orales de hierro durante embarazo. > 1.500 g
sanguíneo
Muchos estudios han demostrado que una
Retención de agua > 1.000 g
madre que realice una alimentación equilibra-
da, que aporte todos los elementos esenciales Reserva de grasa en los
3.000 – 4.000 g
tejidos
en las cantidades adecuadas, tiene muchas más
posibilidades de tener un bebé sano que otra
que se alimente con una dieta insuficiente. Así
ciertos problemas del embarazo pueden estar Una estrategia ampliamente utilizada para
relacionados con una dieta inadecuada (2). mejorar el estado nutricional de las mujeres
La dieta en el embarazo nunca debería durante el embarazo es el consejo nutricional.
tener menos de 1.800 calorías porque de Las estrategias de educación nutricional están
otra manera le faltarían proteínas y energía típicamente enfocadas a mejorar la calidad de
al feto, por lo general, 1.500 calorías para la la dieta. El objetivo de la educación nutricio-
madre y 300 para el feto (3). Estudios reali- nal prenatal es conseguir un ambiente uterino
zados en madres gestantes de países desa- óptimo para permitir el crecimiento fetal y al
rrollados muestran ingestas y niveles séri- mismo tiempo mantener la salud materna. La
cos deficitarios en micronutrientes, estando dieta prenatal ideal debe limitar el sobrecon-
recomendada en esta situación la suplemen- sumo por parte de la madre y prevenir la des-
35
nutrición fetal, promoviendo un estilo de vida miento del feto, la placenta y los diferentes
saludable y la realización de actividad física tejidos fetales, como el útero, las mamas y
regular. Cuando los aportes dietéticos no son los depósitos de grasa. La situación ideal
suficientes, se deben recomendar suplementos es que una mujer comience el embarazo
nutricionales (6). con un peso normal y un adecuado estado
A través de la información a la madre ges- nutricional.
tante, se debe pretender que esta aumente la El IMC inadecuado previo a la gestación
variedad y la cantidad de alimentos consumi- es un predictor independiente de muchos
dos, para conseguir una adecuada ganancia resultados obstétricos indeseados. Las
de peso, a través del consumo de una dieta mujeres que empiezan el embarazo con
suficiente y equilibrada en proteína y energía. un peso bajo, o con sobrepeso u obesidad,
También se debe proporcionar educación sufi- tienen resultados obstétricos peores que
ciente sobre el uso continuado y consistente de aquellas con peso pregestacional adecuado.
suplementos de micronutrientes o alimentos La prevalencia de obesidad en mujeres en
suplementados. edad fértil se ha duplicado en las últimas
Un embarazo saludable puede depender tan- décadas. En países desarrollados se estima
to del estado nutricional previo a la gestación, que la prevalencia de obesidad en mujeres
como de la ingesta de nutrientes consumidos embarazadas es de un 20%, siendo un 5%
durante el embarazo. Durante el embarazo, el obesidad mórbida. Estudios observaciona-
feto recibe toda la nutrición de la madre. Por les muestran una relación entre la obesi-
tanto, recomendar a la madre sobre su dieta y dad en el embarazo y un pronóstico fetal y
aportar suplementos nutricionales puede ayu- materno adversos. La obesidad aumenta el
dar al desarrollo fetal. riesgo de diabetes gestacional, preeclamp-
Los elementos que llevan a un resultado sia, tromboembolismo pulmonar, infeccio-
gestacional adecuado incluyen: peso preges- nes, defectos congénitos, macrosomía, cesá-
tacional saludable, ganancia de peso adecuada reas, distocia de hombro, abortos, muerte
durante el embarazo, consumo de una amplia fetal y parto prematuro. Los hijos de madres
variedad de alimentos, la suplementación obesas tienen también mayor riesgo de ser
correcta de vitaminas y minerales, prohibición obesos y de desarrollar diabetes mellitus tipo
de alcohol, tabaco y otras sustancias perjudicia- 2 en el futuro (6).
les, y preparación adecuada de los alimentos. Para mejorar los resultados maternos y
Las mujeres embarazadas deben recibir infor- neonatales, las mujeres deberían tener un
mación general sobre alimentación saludable peso normal antes de la gestación. Es reco-
con información básica sobre los diferentes mendable realizar un consejo pregestacional
grupos de alimentos. Se debe recomendar la rea- y modificar los hábitos dietéticos para elevar
lización de cinco comidas al día, de manera que o reducir el IMC antes de la gestación.
se evite tanto el picoteo como los periodos de También, la ganancia de peso excesiva
ayuno prolongados. También la adecuada hidra- durante la gestación supone un aumento
tación es esencial para un embarazo saludable, del riesgo de complicaciones maternas y
puesto que una mujer acumula de 6-9 litros de fetales. Estas incluyen aborto, desarrollo de
agua durante el embarazo. La ingesta total ade- diabetes mellitus o preeclampsia, recién naci-
cuada de agua en el embarazo, incluyendo agua, do con peso elevado y un mayor riesgo de
bebidas y alimentos es de 3 litros (6). cesáreas. La ganancia de peso superior a la
recomendada, también se relaciona con un
mayor riesgo de obesidad tras el parto, que
INGESTA CALÓRICA puede mantenerse a corto y a largo plazo.
La ingesta recomendada de calorías debe
Durante el embarazo se requiere un apor- incrementarse en 350 kcal/día en el segun-
te energético mayor para mantener el creci- do trimestre y 450 kcal/día en el tercero.
36
2.a. GANANCIA DE PESO ADECUADA EN EL EMBARAZO
Las recomendaciones más recientes con peso normal, para una edad, sexo, peso,
sugieren que las mujeres obesas deben talla y nivel de actividad física definidos y
ganar entre 5 y 9 kg durante el embara- compatibles con una buena salud".
zo. No obstante, estudios observaciona- Los REE de las adolescentes y de muje-
les muestran que algunas mujeres obesas res adultas embarazadas se muestran en la
pierden peso durante el embarazo, espe- tabla III (9).
cialmente aquellas con mayores IMC. La Se recomienda vigilar cuidadosamente la
se guridad de esta pérdida de peso durante evolución del peso. Se pueden hacer ajustes
el embarazo no ha sido bien establecida. para tener en cuenta los incrementos pon-
Algunos estudios sugieren que algunos derales inadecuados o excesivos. Durante
riesgos asociados a la obesidad, como la el primer trimestre, las necesidades ener-
preeclampsia, se reducen, pero otros indi- géticas no aumentan significativamente.
can un aumento de la incidencia de recién Solo se necesita un aporte extra de energía
nacidos pequeños para la edad gestacional. durante el segundo y el tercer trimestre.
Hemos, por tanto, de individualizar Cuando concurren situaciones hiperme-
la ganancia de peso para cada gestante tabólicas como traumatismo o infección, los
en función del IMC previo a la gestación requerimientos calóricos basales pueden
(Tabla II) (9). aumentar con respecto a los del embara-
Las ingestas dietéticas de referencia (en zo normal. En estos casos, la calorimetría
inglés, dietary reference intakes, DRI) utili- indirecta es el método más exacto para
zan el término "requerimientos energéticos determinar los requerimientos calóricos
estimados" (REE), para referirse a la ener- maternos necesarios para un crecimiento
gía. El REE se define como "la ingesta de fetal adecuado si el médico pudiera dispo-
energía que se estima necesaria para man- ner de ella. Si la calorimetría indirecta no
tener el balance calórico en personas sanas está disponible se pueden utilizar inicial-
Tabla II.
Rango de kg/semana
Ganancia ponderal total Ganancia ponderal/
IMC pregestacional en el segundo y tercer
(kg) semana
trimestresa
Bajo peso (IMC < 18,5) 12,5 - 18 0,51 (0,44 - 0,58)
Peso normal (IMC: 18,5 - 24,9) 11,5 - 16 0,42 (0,35 - 0,50)
Sobrepeso (IMC: 25 - 29,9) 7 - 11,5 0,28 (0,23 - 0,33)
Obesidad (IMC > 30,0) 5-9 0,22 (0,17 - 0,27)

a
Ganancia ponderal recomendada según el peso pregestacional.
Tabla III.
14-18 años REE = REE de adolescentes + depósito gestacional de energía

Primer trimestre REE de adolescentes + O (depósito gestacional de energía)
Segundo trimestre REE de adolescentes + 160 kcal (8 kcal/sem x 20 sems) + 180 kcal
Tercer trimestre REE de adolescentes + 272 kcal (8 kcal/sem x 34 sems) + 180 kcal
19-50 años REE = REE de adultas + depósito gestacional de energía

Primer trimestre REE de adultas + O (depósito gestacional de energía)
Segundo trimestre REE de adultas + 160 kcal (8 kcal/sem x 20 sems) + 180 kcal
Tercer trimestre REE de adultas + 272 kcal (8 kcal/sem x 34 sems) + 180 kcal
37
mente las fórmulas matemáticas tradicio- no suele asociarse a un retraso fetal apre-
nales que permiten estimar las necesidades ciable (9).
en estas situaciones potencialmente hiper- Otros factores que pueden causar bajo
metabólicas, añadiendo entre 200 y 300 kcal peso del neonato, además de la ganan-
por día para satisfacer las necesidades extra cia ponderal materna y la nutrición defi-
del embarazo. Posteriormente se debe ajus- cientes, son los defectos cromosómicos, el
tar el aporte calórico a demanda, de acuerdo consumo excesivo de sustancias tóxicas,
a la monitorización frecuente de los pará- las infecciones fetales, las malformacio-
metros metabólicos maternos, el incremento nes congénitas, la constitución pequeña
ponderal de la madre y el crecimiento fetal de la madre, los teratógenos y la patología
valorado ecográficamente. materna.
La vuelta a un peso saludable tras el par- Luke (8) ha estudiado el incremento pon-
to puede prevenir el desarrollo futuro de deral en el embarazo múltiple. En este tipo
sobrepeso y obesidad. Debe facilitarse con- de embarazo, el crecimiento intrauterino
sejo nutricional a las mujeres en el posparto alcanza su máximo de forma más precoz
para favorecer el mantenimiento de un peso que en la gestación única. Con cada feto
saludable. adicional la probabilidad de restricción
del crecimiento fetal (CIR) aumenta con la
duración de la gestación.
GESTACIÓN MÚLTIPLE Se ha descrito una relación entre el patrón
del incremento ponderal y la evolución fetal
Es de esperar que un embarazo múlti- en el embarazo doble: si la velocidad de
ple implique necesariamente el soporte ganancia ponderal es baja, aumenta la pro-
nutricional de la paciente. Casele et al. han babilidad de RCIU y la morbilidad es mayor,
demostrado que el embarazo gemelar tiene independientemente de cuál sea la evolución
efectos importantes sobre el metabolismo ponderal después de la semana 24.
de la glucosa y de las grasas en particular Por lo general, en la ganancia ponderal en
durante la segunda mitad de la gestación (7). el embarazo gemelar: las mujeres con peso
Se recomienda que una mujer con bajo normal deben ganar, en total, entre 17 y
peso (IMC < 18,5), gane entre 12,5 y 18 kg; 25 kg; las mujeres con sobrepeso, entre 14 y
frente al rango de 11,5 a 16 kg, recomen- 23 kg; y las mujeres obesas, entre 11 y 19 kg.
dado para la mujer con peso normal (IMC: En la tabla IV se resume la ganancia
18,5–24,9); al de 7 a 11,5 kg, en caso de sobrepeso ponderal en función del tipo de gestación
(IMC: 25–29,9); y al de 5 a 9 kg, en caso de múltiple (9).
obesidad (IMC ≥ 30).
La ausencia de ganancia ponderal duran-
te el embarazo en mujeres cuyo peso pre- CRECIMIENTO FETAL
gestacional era bajo o normal se asocia a un
retraso del crecimiento fetal. La ausencia de Se debe monitorizar el crecimiento
ganancia ponderal en el segundo trimestre fetal, midiendo regularmente la altura del
se correlaciona con menos peso del neo- fundus uterino y/o mediante seguimiento
nato. Un estudio realizado en mujeres de ecográfico con el objetivo de mantener un
status socioeconómico bajo ha demostrado soporte nutricional adecuado. Sin embar-
que un aporte nutricional extra aumenta go, el médico debe ser consciente de que
la tasa de incremento ponderal de la madre la altura del fundus tan solo es una esti-
y del peso del neonato, su talla y su circun- mación de la edad gestacional y del cre-
ferencia craneal y torácica. Sin embargo cimiento fetal, que está sometida a des-
en madres con sobrepeso pero sanas un viaciones dependientes de la madre. Una
aumento ponderal por debajo de la media altura de fundus fuera de lo normal o con
38
2.a. GANANCIA DE PESO ADECUADA EN EL EMBARAZO
un ritmo de crecimiento anormal, puede Con todo lo dicho previamente, pode-

indicar una restricción del crecimiento mos tener un guion para saber cuál es la
intrauterino o macrosomía, pero también ganancia de peso promedio de cada tipo de
polihidramnios, descenso prematuro fetal, gestación en función del estado pregesta-
presentación podálica o algún otro tipo de cional de la paciente y la evolución de su
presentación inusual. gestación.
Tabla IV.
Antes de Rango de
%BPN %MBPN Total Peso medio
Multiplicidad Muestra la semana gestación
(< 2500 g) (< 1500 g) (lb) (g)
24 (lb) (semanas)
Única 3.851.109 6 1 12 25-35 38-41 3.700-4.000
Doble 97.064 50 10 24 40-45 36-38 2.500-3.800
Triple 4.233 90 32 36 50-60 34-35 1.900-2.200
Cuádruple 360 98 75 50 65-80 31-33 1.500-1.800

BPN, bajo peso al nacer; MBPN, muy bajo peso al nacer. Adaptación de Luke B. What is the influence of maternal
weight gain on the fetal growth of twins? Clinical Obstetrics and Gynecology. March 1998;41(1):57-64.
BIBLIOGRAFÍA
1. Milman N, Paszkowski T, Cetin I, Castelo-Branco C. Supplementation during pregnancy: Beliefs and science. Gynecol
Endocrinol Off J Int Soc Gynecol Endocrinol 2016;32(7):509-16.
2. Martín JC, Zhou SJ, Flynn AC, Malek L, Greco R, Moran L. The assessment of diet quality and its effects on health
outcomes pre-pregnancy and during pregnancy. Semin Reprod Med 2016;34(2):83-92.
3. Kominiarek MA, Rajan P. Nutrition recommendations in pregnancy and lactation. Med Clin North Am 2016;100(6):1199-215.
4. Martínez García RM. Supplements in pregnancy the latest recommendations. Nutr Hosp. 12 de 2016;33(4):336.
5. Gernand AD, Schulze KJ, Stewart CP, West KP, Christian P. Micronutrient deficiencies in pregnancy worldwide: Health
effects and prevention. Nat Rev Endocrinol 2016;12(5):274-89.
6. SEEN. Manual SEEN [Internet]. [citado 15 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.seen.es/manualSeen/
manual.aspx
7. Casele HL, Dooley SL, Metzger BE. Metabolic response to meal eating and extended overnight fast in twin gestation.
Am J Obstet Gynecol 1996;175:917-21.
8. Luke B. Nutrition and multiple gestation. Semin Perinatol 2005;29:349-54.
9. ASPEN: Adult Nutrition Suport Core Curriculum. Tema 20 Embarazo y Lactancia. American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.), © 2014. Edición española: Prodrug Multimedia, S. L.
39
CAPÍTULO
2.b LA DIETA MÁS ADECUADA EN EL

EMBARAZO (COMIDA Y BEBIDA)
P. Portillo Ortega y E. Saura Guillén
INTRODUCCIÓN "impreso" en sus propios genes e influido por

el estatus materno, donde no solo existen
El embarazo corresponde a una etapa en la factores genéticos, sino ambientales. Uno de
vida especial de la mujer en la que se produ- estos factores es la alimentación, que ejerce
cen unos cambios fisiológicos con el objetivo un papel central, sin olvidar los niveles hor-
de proporcionar al embrión y al feto las con- monales materno-fetales y placentarios, el
diciones adecuadas para su correcto desarro- posible estrés, la presencia de factores tóxi-
llo y crecimiento. Estos cambios, inducidos cos (por ejemplo alcohol, tabaco, fármacos),
por la acción de diversas hormonas, corres- las infecciones víricas o bacterianas, etc. En
ponden fundamentalmente al aumento pro- los primeros meses es cuando ocurren los
gresivo del tamaño uterino, de las glándulas fenómenos de diferenciación celular dando
mamarias, del volumen de líquido amniótico, lugar a la organogénesis embrionaria. En
a la formación de la placenta y al incremento esta fase, el crecimiento fetal es escaso. Pos-
de los depósitos energéticos a expensas de teriormente, se produce el fenómeno con-
grasa principalmente. A través de la pla- trario, en el que se evidencia un descenso de
centa, el feto va a recibir todos sus requeri- los procesos de diferenciación celular y un
mientos energéticos hasta el nacimiento. Por aumento exponencial del crecimiento fetal.
todos estos motivos, es evidente que durante En las fases iniciales, la madre almacena
el periodo de embarazo los requerimientos nutrientes fundamentalmente en el hígado
nutricionales de la madre están aumentados, y la placenta, que se irán liberando de forma
debiendo realizar cambios en su alimenta- progresiva en la última fase de la gestación.
ción habitual (1,2). Si la ingesta de la mujer gestante es insufi-
Para cubrir las necesidades aumentadas de ciente, las reservas maternas se movilizarán
energía y nutrientes se producen una serie de forma más precoz, lo que puede repercu-
de mecanismos de adaptación (3) encamina- tir de forma negativa en el desarrollo del feto
dos a proteger el crecimiento fetal: por un en la última fase de la gestación, dando lugar
lado, se incrementa la sensación de apetito, a una posible restricción en el crecimiento
aumentando la ingesta y por otro, se incre- fetal, relacionado con mayor morbimortali-
menta la eficacia de la absorción intestinal dad en el periodo peri y neonatal y durante
de varios micronutrientes, como es el caso la infancia. Varios estudios epidemiológicos
del calcio y del hierro. han relacionado el bajo peso al nacimiento
Es importante incidir en que los hábitos con el riesgo de desarrollo en la edad adulta
nutricionales deben estar fuertemente ins- de procesos degenerativos como la enfer-
taurados ya en la etapa pregestacional para medad cardiovascular, la diabetes mellitus
asegurar una buena alimentación desde las tipo 2, la hipertensión arterial o el cáncer.
primeras semanas del embarazo, y asegurar Los déficits nutricionales en las etapas tem-
un correcto desarrollo fetal. pranas de la vida afectarían al proceso de la
Desde el óvulo fecundado, hasta el llamada "programación metabólica", alteran-
momento del parto tiene lugar la puesta do patrones de diferenciación tisular y vías
en marcha de un programa de información metabólicas que aumentarían el riesgo de
41
desarrollo de ciertas enfermedades en eda- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALES

des más tardías (4,5). DURANTE LA GESTACIÓN
Es evidente, por tanto, resaltar la impor-
tancia de llevar una dieta adecuada tanto en Durante el embarazo no hay que seguir
el embarazo como en el periodo preconcep- una dieta especial. Lo importante es tener
cional. Es importante saber que si la ingesta una alimentación variada y equilibrada. Las
supera los requerimientos necesarios conlle- recomendaciones más importantes son las
vará a un aumento de peso materno y fetal siguientes (6):
con riesgo de complicaciones como pree- »» Realizar cinco comidas al día, evitando el
clampsia, hipermadurez fetal o incremento picoteo y largos periodos de ayuno.
de la morbimortalidad perinatal. »» Beber abundantes líquidos. La ingesta
Para poder garantizar un estado de salud total adecuada de agua en el embarazo,
óptimo de la madre y prevenir problemas incluyendo el agua de bebidas y alimen-
tanto para ella como para el feto es necesa- tos es de 2-2,5 litros.
rio asegurar una alimentación equilibrada y »» Evitar el consumo de bebidas alcohólicas
variada, en la que los distintos grupos de ali- y de cafeína.
mentos proporcionen los nutrientes necesa- »» Limitar el consumo de azúcares refinados.
rios para llevar a buen término el embarazo. »» Evitar el consumo de alimentos crudos
o poco cocinados.
»» Reducir el consumo de sal en casos de
CONSEJO NUTRICIONAL edema e hipertensión.
Una estrategia ampliamente utilizada para

mejorar el estado nutricional de las mujeres RECOMENDACIONES DIETÉTICAS ESPECIFICAS
durante el embarazo es el consejo nutricio- DURANTE LA GESTACIÓN
nal que pretende que se consuma una dieta
suficiente y equilibrada en proteína y ener- La ingesta calórica recomendada de calo-
gía. Las estrategias de educación nutricio- rías debe incrementarse en 350 kcal/día en
nal están típicamente enfocadas a mejorar el segundo trimestre y 450 kcal/día en el
la calidad de la dieta. Entre los objetivos de tercero. Las proporciones de energía acon-
llevar una correcta alimentación se encuen- sejables derivadas de cada macronutriente
tran los siguientes: serían las siguientes:
»» Satisfacer las exigencias nutritivas del »» 45-65% de hidratos de carbono.
feto. »» 20-35% de grasas.
»» Cubrir las necesidades nutricionales de »» 10-35% de proteínas.
la mujer embarazada.
»» Asegurar la reserva energética en forma
de grasa para la lactancia. HIDRATOS DE CARBONO
»» Preparar el organismo de la madre para
el parto. Las recomendaciones de ingesta de
Además del consejo nutricional, existen hidratos de carbono en el embarazo son de
otros elementos claves que ayudan a un 175 g/día, frente a los 130 g/día en mujeres
correcto desarrollo fetal: peso pregestacional no gestantes. Suponen la principal fuente de
saludable, ganancia de peso adecuada duran- energía de la dieta, y como tal, es importante
te el embarazo, la suplementación correcta asegurar su consumo ya que en el embarazo
de vitaminas y minerales, prohibición de el gasto energético es mayor. Es importante
alcohol, tabaco y otras sustancias perjudicia- resaltar que cuando se incrementa el gasto
les y la realización de actividad física regular calórico es sobre todo a partir del segundo
promoviendo un estilo de vida saludable. trimestre de gestación.
42
2.b. LA DIETA MÁS ADECUADA EN EL EMBARAZO (COMIDA Y BEBIDA)
Al estar aumentadas las necesidades de en triptófano. Constituyen una buena fuente

micronutrientes, el consumo de carbohi- de vitaminas del grupo B y también contie-
dratos ayuda a llegar al aporte de vitaminas nen tocoferoles, que se concentran mayo-
del grupo B y calcio, entre otros minerales. ritariamente en el germen y en el salvado.
Dentro de los carbohidratos, se distinguen Los minerales más abundantes son fósforo y
los siguientes grupos de alimentos: verdu- potasio, y se localizan principalmente en el
ras y hortalizas, frutas, cereales y derivados, pericarpio del grano. Entre los micronutrien-
legumbres, tubérculos y lácteos. tes el más abundante es el hierro (8).
Se recomienda una ingesta de 5-6 raciones
al día, variando la elección a lo largo de la
Verduras y hortalizas semana (arroz, pasta, pan, etc.).
Su aporte energético es muy bajo y tie-

nen alto contenido en fibra que mejora el Legumbres y tubérculos
ritmo intestinal y produce saciedad. Por su
alto contenido en antioxidantes, sobre todo Las legumbres son uno de los alimentos
vitamina C y betacarotenos, son especial- más completos a nivel nutricional y gastro-
mente importantes durante el embarazo. Se nómico y sin embargo se tiende a reducir
recomienda la ingesta de unas 3-4 raciones su consumo. Es una fuente importante de
al día. Las verduras de hoja verde como el carbohidratos complejos, con alto contenido
brócoli o los espárragos tienen un elevado en fibra. Además tienen un alto contenido
contenido en ácido fólico. Sin embargo, su en vitaminas del grupo B y E, ácido fólico,
ingesta diaria no permite cubrir los altos calcio, antioxidantes y proteína vegetal.
requerimientos de folato que se precisan Se recomienda una ingesta de 2-4 raciones
durante el embarazo, por lo que además de de legumbres a la semana.
las recomendaciones dietéticas, es aconseja-
ble la suplementación de preparados farma-
cológicos de ácido fólico antes y durante el Lácteos
embarazo para prevenir ciertas patologías.
El grupo de lácteos constituyen la principal
fuente de calcio, cuyas necesidades durante
Frutas la gestación son más elevadas. Una ingesta
insuficiente puede, por un lado, afectar a la
También tienen un alto contenido en densidad mineral ósea de la madre, incre-
antioxidantes, potasio y fibra, por lo que son mentando el riesgo de osteoporosis en épocas
recomendables ingestas de 3-4 raciones al más tardías de su vida y por otro, asociarse
día distribuidas en diferentes tomas. con un menor contenido de calcio del esque-
leto fetal. Además, aporta los tres macronu-
trientes: carbohidratos en forma de lactosa,
Cereales y derivados grasas, y proteínas de alta calidad como es la
caseína, imprescindible para cubrir las nece-
Los cereales y derivados, especialmente los sidades en el embarazo. Los lácteos también
integrales suponen una parte esencial de una aportan grasas saturadas, de las que no se
dieta saludable (7), y como tal, es importante debe abusar, sobre todo en situación de sobre-
asegurar su consumo ya que en el embara- peso o diabetes. Pero hay que recordar que
zo el gasto energético es mayor. Respecto al en esa grasa también se encuentran vitami-
valor nutricional, los cereales contienen todos nas liposolubles como la A y la D, por lo que
los aminoácidos esenciales, aunque son defi- se debe recurrir a desnatados, siendo mejor
citarios en lisina. El maíz además es deficiente opción los semidesnatados.
43
La mayoría de los autores recomiendan Pescados

incrementar el consumo de lácteos (leche,
yogur, queso) en 1-2 raciones más respecto Los pescados aportan ácidos grasos omega 3,
a lo aconsejado en la edad adulta. como el DHA, fundamental para el desarro-
llo del sistema nervioso del feto. Además los
pescados azules y con espina aportan calcio
PROTEÍNAS y vitamina D y los de agua salada aportan
yodo.
Las proteínas se encuentran en alimentos Hay pescados azules, como el atún, la
de origen animal, pero también en lácteos caballa, el emperador o el pez espada, que
y en legumbres. Durante el embarazo los por su tamaño contienen alto contenido en
requerimientos proteicos se incrementan mercurio y la exposición prenatal al mismo
ya que las proteínas son necesarias para la se ha relacionado con aumento de déficit de
formación de tejidos maternos y fetales, así atención e hiperactividad. El consejo dieté-
como la placenta. La unidad fetoplacentaria tico debe ayudar a las mujeres gestantes a
consume aproximadamente 1 kg de proteí- equilibrar el beneficio del consumo de pesca-
nas durante el embarazo. A partir del segundo, evitando los derivados marinos con alto
do trimestre la gestante debe consumir contenido en mercurio. La recomendación
1-1,5 g/kg/día de proteínas para cubrir estas actual es consumir 2-3 porciones de pescado
necesidades, lo que es ligeramente superior a la semana, una de las cuales debe ser de
a los 0,8 g/kg/día, recomendados en mujeres pescado azul.
adultas no gestantes o durante el primer tri-
mestre de embarazo. La fuente alimentaria
debe de ser de alto valor biológico, por lo que Huevos
se recomienda que la dieta de la mujer emba-
razada incluya diariamente 2-3 raciones de Su proteína es la de mayor valor biológico,
alimentos proteicos de origen animal, que y en la yema hay gran aporte de vitaminas
además, contribuyen a proporcionar hierro del grupo B, A, D y E.
en forma hem (de mejor biodisponibilidad) y
vitaminas del complejo B, especialmente la
B12. Para asegurar un consumo adecuado es GRASAS
aconsejable incluir proteínas en la comida y
en la cena y a partir del 2º trimestre, para La grasa debe provenir fundamentalmen-
incrementar su consumo, se puede añadir te del aceite de oliva. Pero también conviene
entre horas una pequeña ración de jamón elegir alimentos con ácidos grasos poliinsatu-
cocido, pavo o frutos secos. rados omega 3, como frutos secos y pescados,
en especial, el ácido DHA, que es esencial en
el desarrollo del sistema nervioso del feto.
Carnes
Es una excelente fuente de proteína, hie- Aceite de Oliva

rro y vitaminas del complejo B. Sin embar-
go no hay que abusar y se recomienda evi- Es un ácido graso monoinsaturado y es el
tar carnes con mayor contenido en grasas más aconsejado ya que tiene un alto con-
saturadas como chuletas, cerdo, cordero o tenido en ácido oleico, vitamina E y otros
embutidos. El consumo de este tipo de carnes antioxidantes. El denominado "virgen extra"
supone también un aumento del riesgo de tiene una calidad organoléptica y nutricio-
hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes nal mayor. Se recomiendan en torno a 3-5
gestacional. cucharadas soperas al día de aceite de oliva.
44
Este alimento ayuda a: verduras, hortalizas, frutas y legumbres. La

»» Prevenir enfermedades cardiovascula- fibra es un elemento muy importante ya que
res como hipercolesterolemia y pree- evita el estreñimiento y ayuda a mantener el
clampsia. peso corporal óptimo ya que produce sacie-
»» Mejorar el control metabólico de la glu- dad. Además, ayuda a reducir el riesgo de
cosa, previniendo diabetes gestacional. diabetes gestacional y preeclampsia.
Se recomienda reducir al máximo los
ácidos grasos laúrico, mirístico y palmítico
evitando el consumo de grasas saturadas, Sal
presentes en los alimentos de origen animal
como embutidos, bollería, margarinas, man- No hay datos que justifiquen la restricción
tequillas, mahonesas o natas, que pueden sistemática de sal en mujeres embarazadas.
suponer un aumento excesivo de peso, con Salvo contraindicación médica se recomien-
los riesgos que entraña (diabetes gestacional, da un consumo moderado y la utilización de
hipercolesterolemia, preeclampsia, etc.). sal yodada con objeto de cubrir las mayores
demandas de yodo que existen durante el
embarazo, siendo además conveniente aso-
OTROS PRODUCTOS ciar, en todas las mujeres gestantes, suple-
mentos farmacológicos de este oligoelemen-
Mariscos to. Actualmente se dispone en el mercado
de un producto que aporta exclusivamente
El marisco es una buena fuente de proteí- yoduro potásico.
na y hierro y contiene muy poca grasa.
En general se recomienda entre 1-2 por-
ciones a la semana. Aunque el marisco posee Alcohol
cantidades considerables de colesterol, no se
debe limitar en embarazadas con hipercoles- Su consumo a dosis elevadas durante el
terolemia. En casos de hipercolesterolemia embarazo se asocia a importantes complica-
importante, limitar o vigilar esta ingesta. ciones como la mayor frecuencia de abortos,
malformaciones fetales, defectos neurológi-
cos, recién nacidos con bajo peso y síndro-
Frutos secos me de deprivación neonatal. Puesto que se
desconoce la dosis mínima que puede pro-
Aportan proteína de origen vegetal que es ducir estas complicaciones, se recomienda la
menos aprovechable y un alto contenido de abstención de bebidas alcohólicas durante el
ácidos grasos omega 3 y oleico beneficiosos a embarazo. Las bebidas "sin alcohol" contie-
nivel cardiovascular. Además aportan calcio, nen cantidades reducidas de alcohol etílico,
fósforo, magnesio, zinc, y vitamina E. Estas (normalmente < 1%), pero no están exentas
características hacen que se recomienden de él (6).
entre 2 a 4 puñados a la semana. Conviene
descartar aquellos frutos secos que, prepara-
dos industrialmente, se presentan azucara- Cafeína
dos, con miel o sal.
Su administración a dosis altas en ani-
males ha demostrado efectos teratogénicos.
Fibra alimentaria Aunque los estudios realizados en huma-
nos no son concluyentes, se recomienda no
Los alimentos que contienen mayor pro- sobrepasar los 200 mg al día (el equivalente
porción de fibra son los cereales integrales, a unas dos tazas de café).
45
LÍQUIDOS Las mujeres embarazadas tienen más

riesgo de desarrollar enfermedades de ori-
Se recomiendan entre 2 y 2,5 litros de gen alimentario, porque los cambios hor-
líquidos al día en embarazadas, de los cuales, monales en el embarazo pueden causar un
unos 700 ml pueden derivar de alimentos descenso de la función inmune celular. Los
que poseen agua en su composición como principales riesgos, durante el embarazo,
sopas, caldos, frutas y verduras. los constituyen las enfermedades derivadas
A continuación se detalla una tabla resu- de la infección por Listeria monocytogenes,
men de los requerimientos de los distintos Toxoplasma gondii, Brucella sp., Salmonella sp.
grupos de alimentos (Tabla I). y Campylobacter jejuni. Las mujeres emba-
razadas deben adherirse a las recomenda-
ciones de manejo saludable de los alimen-
ALIMENTOS QUE SE DEBEN EVITAR tos, deben evitar los productos lácteos no
pasteurizados, consumir carnes y pescados
La alimentación saludable en el embara- completamente cocinados y curados, y lavar
zo debe excluir alimentos que puedan ser adecuadamente frutas y verduras antes de
fuente enfermedades transmitidas por los ingerirlas (9).
alimentos o de teratógenos, como son los Como ya se ha comentado con anterio-
que contienen altas concentraciones de ridad, también se debe evitar la ingesta de
vitamina A, tales como el hígado y deri- alcohol y se recomienda no sobrepasar los
vados. 200 mg de cafeína al día.
Tabla I.
Macronutrientes Grupos de alimentos Consideraciones
Cereales integrales y derivados, arroz, *1er trimestre: consumo en tomas

pasta y patata (5-6 R/d), frecuentes y de pequeño volumen. Evitar
Hidratos de carbono legumbres (2-4 R/sem), HC de absorción rápida.
verduras y hortalizas (3-4 R/d), *2º y 3er trimestre: aumentar cantidades
frutas y lácteos (3-4 R/d). en 1 o 2 tomas al día.
Alimentos de origen animal (2-3 R/d), *1er trimestre: 0,8 g/kg/día

Proteínas
lácteos (3-4 R/d) y legumbres (2-4 R/sem). *2º y 3er trimestre: 1-1,5 g/kg/día.
Aceite de oliva (3-5 cuch/d), frutos secos Consumo de ácidos grasos mono o
Grasas (2-4 puñados/sem) y pescados azules poliinsaturados (omega 3-DHA).
(1-2 R/sem). Evitar ácidos grasos saturados.
Legumbres (2-4 R/sem), frutas, verduras y

Fibra Asegurar el consumo.
alimentos integrales (3-4 R/d).
Asegurar 2-2,5 l al día.

Líquidos Agua, infusiones, sopas, caldos (2-2,5 l/d).
Evitar bebidas alcohólicas y cafeína.
R: raciones, HC: Hidratos de carbono.
46
BIBLIOGRAFÍA
1. Tomkins A, Davies C, Goldenberg R, Jackson A, Keen C, King J, et al. Nutrition as a preventive strategy against adverse
maternal pregnancy outcomes - a USAID/Wellcome Trust Workshop at Merton College, Oxford, UK, 18-19 July 2002.
Public Health Nutr 2003;6(7):629-30.
2. Jackson AA, Robinson SM. Dietary guidelines for pregnancy: A review of current evidence. Public Health
Nutr2001;4(2B):625-30.
3. Picciano MF. Pregnancy and lactation: Physiological adjustments, nutritional requirements and the role of dietary
supplements. J Nutr 2003;133(6):1997S-2002S.
4. Godfrey KM, Barker DJ. Fetal programming and adult health. Public Health Nutr 2001;4(2B):611-24.
5. Guerrero DB. Manual de nutrición y metabolismo. Ediciones Díaz de Santos; 2006. 658 p.
6. Sánchez-Muniz FJ, Gesteiro E, et al. La alimentación de la madre durante el embarazo condiciona el desarrollo
pancreático, el estatus hormonal del feto y la concentración de biomarcadores al nacimiento de diabetes mellitus y
síndrome metabólico. Nutr Hosp 2013;28(2):250-74.
7. What are the health benefits? The whole grains council [Internet]. [citado 14 de febrero de 2018]. Disponible en:
https://wholegrainscouncil.org/whole-grains-101/health-studies-health-benefits/what-are-health-benefits
8. Tratado de Nutrición (rústica): Tomo 2. Composición y calidad nu [Internet]. [citado 14 de febrero de 2018]. Disponible
en: https://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4244/Tratado-de-Nutricion-rustica.html
9. SEEN. Manual SEEN [Internet]. [citado 15 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.seen.es/manualSeen/
manual.aspx
47
MÓDULO
3
MICRONUTRIENTES EN
EL EMBARAZO
3.a. Ácido fólico
3.b. Hierro
3.c. Yodo
3.d. Calcio
3.e. Vitamina D
3.f. Ácidos grasos de cadena larga
omega 3
3.g. Otros micronutrientes
(antioxidantes, colina, arginina)
CAPÍTULO
3.a ÁCIDO FÓLICO
I. García Ruiz y B. Serrano Sánchez
El folato es una vitamina hidrosoluble Las coenzimas folato son necesarias para la
del complejo B, vitamina B9. Se trata de un síntesis de timidinas y purinas, precursores
nutriente esencial, el cuerpo no puede sin- del ADN. También para la síntesis de metio-
tetizarlo de novo sino que debe incorporarlo nina a partir de homocisteína. La metionina
a través de la dieta. Los folatos están presen- se transforma en adenosilmetionina, que
tes en vegetales de hoja verde, legumbres, actúa como dador de grupos metilo (una
yema del huevo, hígado y frutas cítricas. unidad de carbono) en múltiples reacciones
El ácido fólico es un folato sintético, pre- de metilación en el ADN, ácido ribonucleico
sente en suplementos vitamínicos y alimen- (ARN), proteínas y fosfolípidos. La metilación
tos fortificados. del ADN es fundamental en el control de la
El folato de los alimentos se encuentra expresión de los genes y es crítica durante la
predominantemente en forma de poliglu- diferenciación celular.
tamato, mientras que el ácido fólico es un La mayoría de las veces el déficit de fola-
monoglutamato. El folato requiere de una to está causado por una ingesta insuficiente.
reacción de hidrólisis para transformarse Sin embargo también puede ser resultado
en monoglutamato y así ser transportado de condiciones de malabsorción: consumo
al interior de las células intestinales. Los crónico de alcohol o tabaco, enfermedades
folatos naturales muestran una biodisponi- malabsortivas como enfermedades inflama-
bilidad incompleta en comparación con el torias intestinales o celiaquía, interacción con
ácido fólico. ciertos fármacos (antiepilépticos, metotrexa-
Para convertirse en metabolito activo, el to, sulfasalazina…), o alteraciones genéticas
ácido fólico se reduce a dihidrofolato y des- como los polimorfismos del enzima MTHFR.
pués a tetrahidrofolato. Mediante la acción
de la enzima MTHFR, el tetrahidrofolato se
transforma en el L-5- metil-tetrahidrofolato. REQUERIMIENTOS DE FOLATO
Esta es la forma de folato circulante y la que DURANTE EL EMBARAZO
participa en los procesos biológicos como
coenzima transportando unidades activas Durante el embarazo los requerimientos
de un átomo de carbono. de folato se incrementan para mantener la
Se han detectado múltiples polimorfismos demanda de la replicación celular, para el creci-
en los genes que codifican la enzima MTH- miento del feto, la placenta y el tejido materno.
FR. En EEUU aproximadamente el 60% de la En 1976, mediante estudios epidemiológi-
población son metabolizadores intermedios cos se estableció la asociación entre el déficit
del folato y hasta un 25% son homocigotos de vitaminas y los DTN. Posteriormente se
para estas variaciones, lo que supone una demostró como el suplemento de 400 µg/día
disminución de la síntesis de folato activo (1). de ácido fólico en gestantes disminuía la inci-
El folato es fundamental en el metabolis- dencia de DTN respecto a un grupo control.
mo de los precursores del ácido nucleico y En 1991 en un grupo del Reino Unido se
varios aminoácidos, como también en las realizó un ensayo clínico doble ciego en el que
reacciones de metilación. participaron 1.195 gestantes procedentes de
51
7 países distintos. Se dividieron en 4 grupos, Respecto al ácido fólico sintético se ha plan-

a los que se asignó suplementos de ácido fóli- teado que niveles elevados podrían enmas-
co, otras vitaminas (A, D, B1, B2, B6, C y nicoti- carar una anemia perniciosa, con las com-
namida), ambas o nada, respectivamente. El plicaciones neurológicas consiguientes. Sin
estudio demostró una reducción del riesgo embargo los estudios no avalan esta teoría.
de recurrencia de DTN del 72% en el grupo La anemia por déficit de B12 es poco frecuen-
de folatos. En 1992 el servicio de salud públi- te en mujeres en edad fértil, y generalmente
ca de EEUU comenzó a recomendar a toda los suplementos vitamínicos de la gestación
mujer en edad fértil la ingesta de 400 µg de incorporan también esta vitamina.
ácido fólico diarios para prevenir los DTN (2). Las sociedades internacionales de obste-
En un ensayo realizado sobre gestantes de tricia y ginecología aconsejan la suplemen-
alto riesgo con un hijo previo afecto de DTN tación de ácido fólico durante el embarazo.
se demostró que el suplemento de 4 mg de La Sociedad Española de Ginecología y
ácido fólico al día disminuía la recurrencia Obstetricia (SEGO) recomienda una dieta
del defecto en un 72%. Los niveles debían rica en folatos y suplementación con ácido
mantenerse elevados durante el período fólico desde al menos 2-3 meses antes de la
de la concepción y hasta 30 días posterio- concepción, durante todo el embarazo en el
res, que es cuando finaliza el cierre del tubo período postparto durante 4-6 semanas o
neural. mientras dure la lactancia. Se debe tomar
En trabajos posteriores se ha demostrado diariamente, sin interrupción, ya que no se
que la suplementación con ácido fólico tam- almacena en el organismo (5).
bién disminuye la tasa de labio leporino y En mujeres sin factores de riesgo de tener
cardiopatías congénitas. un hijo afecto de DTN la dosis diaria reco-
Por otra parte, mutaciones homocigotas mendada es de 0,4 a 1 mg al día.
para el gen MTHFR y un incremento de las En mujeres con factores de riesgo de tener
concentraciones de homocisteína, que son un hijo afecto de DTN, hijo previo afecto o
indicadores de deficiencia de folato funcio- antecedentes familiares de DTN, epilepsia,
nal, han sido ligados a fetos con bajo peso al diabetes mellitus pregestacional, u obesidad,
nacer, hipertensión gestacional, preeclamp- estarían indicados 5 mg de ácido fólico al día
sia y parto prematuro. Aunque todavía no hasta las 12 semanas de gestación, después
hay datos concluyentes para realizar reco- se mantendría a la dosis de 0,4-1 mg día.
mendaciones poblacionales, parece razona- Y en las mujeres con control gestacional
ble mantener la suplementación de ácido insuficiente, alimentación irregular, exposi-
fólico durante todo el embarazo. ción a tabaco, alcohol o drogas, la recomen-
No existen efectos adversos derivados dación es 5 mg al día para lograr niveles
del consumo en exceso de folato en la dieta. adecuados cuando el consumo es irregular.
1. Greenberg JA, Bell SJ, Guan Y, Yu Y. Folic acid supplementation and pregnancy: More than just neural tube defect
prevention. Rev Obstet Gynecol 2011;4(2):52-9.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Spina bifida and anencephaly before and after folic acid manda-
te–United States, 1995–1996 and 1999–2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:362-5.
3. Wolff T, Witkop CT, Miller T, Syed SB. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: An update
of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:632-9.
4. Wen SW, Zhou J, Yang Q, et al. Maternal exposure to folic acid antagonists and placenta mediated adverse pregnancy
outcomes. CMAJ 2008;179:1263-8.
5. López MJ, Sánchez JI, Sánchez MC, Calderay M. Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomen-
daciones. Inf Ter Sist Nac Salud 2010;34:117-28.
52
CAPÍTULO
3.b HIERRO
M. Casellas Caro
El hierro (Fe) es un elemento esencial para SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO

la vida; es indispensable para el transporte DURANTE EL EMBARAZO
de O2 (hemoglobina y mioglobina), participa
en numerosos procesos de oxido-reducción La gestación comporta un incremento en
e interviene en la acción de numerosas enzi- los requerimiento de Fe en el organismo de
mas involucradas en el mantenimiento de alrededor de 1.000 mg, (media 4,4 mg/día).
la integridad celular (enzimas del ciclo de La demanda es asimétrica: mínima en el
Krebs, de la síntesis de DNA, respiración primer trimestre: 0,8 mg/d y máxima en
celular y como transportador de electrones el segundo y tercer trimestres: 7,5 mg/día.
en los citocromos). No todas las acciones del Se estima que este aumento de necesidades
Fe son positivas: promueve la formación de puede suplirse por las reservas férricas del
compuestos altamente reactivos (capaces de organismo en gestantes cuya ferritina sea
generar daño oxidativo) y es un elemento > a 70 µg/L. Sin embargo ello solo acontece
imprescindible para la acción de los gérme- en el 14-20% de las gestantes.
nes patógenos. La dieta es insuficiente para cubrir las nece-
El contenido total de Fe del organismo es sidades de Fe; el contenido medio de Fe en
de 3-4 g, de los cuales, 2,5 g están contenidos la dieta de gestantes en países como España,
en los eritrocitos y eritroblastos circulantes, Inglaterra o Dinamarca oscila entre 9 y 10 mg/
unos 3 a 7 mg circulan unidos a la transferri- día de los que solo una cuarta parte se absorbe.
na plasmática y otros 400 mg están unidos Para hacer frente a las necesidades se requeri-
a la mioglobina, citocromos y catalasas. El ría un aporte diario de Fe dietético de 27 mg/
resto está almacenado en forma de ferritina. día con una biodisponibilidad del 25%. Estas
El Fe, en condiciones fisiológicas, ingresa son expectativas no realistas.
en el organismo a través de su absorción En este escenario, las recomendaciones son
por el tubo digestivo que está condiciona- diversas. El CDC (1998) recomienda a todas las
da, entre otras circunstancias, por el tipo gestantes incrementar el consumo de alimen-
de Fe ingerido (heme o no heme), el estado tos con alto contenido en Fe y de aquellos que
de oxidación del mismo y las característi- faciliten su absorción además de la suplemen-
cas de la dieta que actúan promoviendo o tación farmacológica desde la primera visita
dificultando su absorción. Las necesidades prenatal con 30 mg/día. La World Health
diarias de Fe (entre 21 a 32 mg) se cubren Organization (WHO) (2001) recomienda para
fundamentalmente (95%) a partir del reci- países con alta prevalencia de anemia ges-
clado del Fe contenido en los glóbulos rojos tacional (> 40%) la ingesta farmacológica de
viejos, por los macrófagos del sistema retí- 60 mg/día de Fe elemental desde la primera
culo endotelial (SER). La hepcidina, una pro- visita y de 30 mg/día en países con baja preva-
teína sintetizada en el hígado, es el agente lencia. EL INACG (International Anemia Con-
clave, regulador, tanto de la absorción del sultative Group) 60 mg/día desde el segundo
Fe como de su liberación a los tejidos hema- trimestre. La guía NICE (2008) no recomien-
topoyéticos. No existe un mecanismo para da la administración rutinaria de suplemen-
la excreción de Fe. tos de Fe. El British Committe for Standards
53
in Hematology (Pavord 2012) (1) recomienda En la ferropenia, la ferritina es < 30 µg/l

una suplementación selectiva tras evaluar con indice de saturación de transferrina (IST)
ferritina en pacientes de riesgo (adolescen- ≥ 16%, la Hb, el volumen corpuscular medio
tes, multíparas, historia de anemia previa, (VCM) y la hemoglobina corpuscular media
embarazo gemelar, vegetarianas, gestantes (HCM) son normales. En la anemia ferropé-
con intervalo intergenésico corto, etc.) e ins- nica, la ferritina es < 15 µg/l con IST < 16%, y,
taurar tratamiento si la ferritina es < 30 µg/l. habitualmente, microcitosis e hipocromía.
Finalmente, la SEGO (2017) recomienda la
suplementación universal desde el segundo
trimestre y hasta 1 mes posparto o final de TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
la lactancia. FERROPÉNICA
Los objetivos principales del tratamiento

IMPLICACIONES DE LA de la anemia ferropénica son: mejorar la
SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO EN LA calidad de vida de la paciente haciendo dis-
GESTACIÓN minuir o desaparecer los síntomas, mejorar
el pronóstico de la enfermedad subyacente
Un metaanálisis reciente (Peña Rosas si la hubiera, disminuir el riesgo de transfu-
Cochrane 2015) (2) muestra que la suple- sión, normalizar la Hb y rellenar los depó-
mentación de Fe en la gestación se asocia a sitos de Fe.
descenso del 70% en el riesgo de anemia, del El tratamiento estándar consiste en la
57% en el de ferropenia y de un 70% en el de administración de alguna de las sales ferro-
anemia ferropénica a término. No hubo dife- sas o fénicas por vía oral. Ante una anemia
rencias en mortalidad materna o neonatal. normo o microcítica en la gestación (sin
Sí se aprecia una tendencia hacia una menor determinación previa de ferritina o de elec-
incidencia de nacidos de bajo peso y de par- troforesis de la Hb salvo background étnico)
tos pretérmino, aunque sin diferencias sig- se recomienda (como prueba diagnóstica y
nificativas. Otra publicación concluye que la terapéutica) la administración de 100-200
suplementación rutinaria con Fe en países mg/día de Fe elemental ingeridos con el estó-
desarrollados no mejora resultados mater- mago vacío y administrado conjuntamente
nos (tasa cesáreas, calidad de vida) o fetales/ con vitamina C. A las dos semanas debe
neonatales (incidencia de bajo peso al naci- evaluarse la concentración de Hb. Si el tra-
miento, prematuridad, puntuación de Apgar tamiento se considera efectivo (incremento
baja, parto pretermino o mortalidad neona- > 1 g/dl) se debe continuar durante 3 meses
tal así como tampoco de estatus férrico a los más y al menos 6 semanas del puerperio una
6 meses de vida. Como en el estudio anterior vez normalizada la cifra de Hb. Se excluyen
sí se aprecia un descenso en el porcentaje del tratamiento por vía oral las pacientes con
de anemias a término sin registrarse efectos cirugía bariátrica previa, enfermedad infla-
adversos maternos o fetales/neonatales. matoria intestinal, con sangrado abundan-
te o afectos de telangiectasia hemorrágica
hereditaria (Rendu–Osler-Weber).
DEFINICIÓN DE ANEMIA, FERROPENIA Ante la falta de respuesta al tratamiento,
Y ANEMIA FERROPÉNICA EN LA debe investigarse la adherencia al mismo,
GESTACIÓN excluir el empleo de fármacos que puedan
interferir con la absorción de Fe (antiáci-
La anemia se define por una hemoglobina dos inhibidores de la bomba de protones,
(Hb) < 11 g/dl en el primer trimestre, < 10,5 g/dl bloqueadores H2), preguntar por los hábitos
en el segundo y tercer trimestre y < 10,0 g/ alimentarios (fitatos, oxalatos, calcio), excluir
dl en el periodo posparto (1). sangrados aún escasos pero persistentes
54
3.b. HIERRO
(epistaxis, gingivorragias, hemorroides) y como argumento para iniciar tratamiento

descartar procesos crónicos como la artritis parenteral. Un meta análisis reciente (4) de
reumatoide, enfermedad inflamatoria intes- 103 estudios (que incluye pacientes gestan-
tinal, celiaquía, o infecciones crónicas. tes y no gestantes) muestra que comparado
Si hay mala tolerancia se aconseja redu- con el Fe por vía oral, el parenteral no se
cir la dosis, administrar el fármaco con las asoció, globalmente, a mayor incidencia de
comidas y/o cambiar de preparado, con una efectos adversos serios, mortalidad, o efectos
nueva evaluación de la Hb a los 15 días. adversos que requirieran la suspensión del
El tratamiento de la anemia ferropénica tratamiento así como tampoco una mayor
con Fe endovenoso (ev) se considera una incidencia de infecciones serias (uno de los
opción terapéutica de segunda línea, reser- riesgos del tratamiento parenteral). Sí se
vado para los casos de fracaso del tratamien- observó mayor incidencia de episodios de
to por vía oral, en presencia de anemias hipotensión, hipofosfatemia, alteraciones
severas y edad gestacional > 14 semanas, o músculo-esqueléticas o HTA con su admi-
en pacientes con contraindicación al trata- nistración. Debe enfatizarse que cuando se
miento por vía oral. La cantidad de total de analizaron de forma selectiva las pacientes
Fe a administrar puede calcularse según la ginecológicas y obstétricas la incidencia de
ecuación de Ganzoni: peso corporal pregesta- efectos adversos serios fue el doble respecto
cional (kg) × 2,3 × (Hb objetivo–Hb paciente g/l). al grupo de Fe oral.
Al producto obtenido debe añadirse 500 mg Parece existir, sobre todo en la literatura
para relleno de los depósitos férricos. hematológica, una tendencia a recomen-
Entre las ventajas del Fe ev cabe citar un dar el tratamiento endovenoso con Fe.
más rápido relleno de los depósitos, mayor Una reciente publicación de expertos en la
adherencia al tratamiento, menor posi- revista Blood (5) sugiere Fe ev como trata-
bilidad de saturar la transferrina, menor miento de primera elección en gestantes con
cantidad de Fe libre circulante en plasma anemia ferropénica (ferritina < 30 µg/dl) y
y menor porcentaje de trasfusión. Además Hb < 10,5 g/dl) en segundo y tercer trimes-
la administración de Fe ev produce recu- tres. Estas recomendaciones deben tomarse
peración más rápida de las cifras de Hb. No con mucha cautela antes de incorporarlas en
obstante, un estudio reciente (3), que com- nuestra práctica clínica habitual, particular-
para la evolución de las cifras de Hb (a las mente si tenemos en cuenta las considera-
3, 6, 9 y 12 semanas tras el inicio del trata- ciones de la Agencia Europea del Medica-
miento e inmediatamente antes del parto) mento (2013) (6) que, entre otras, advierten:
en gestantes anémicas tratadas con Fe ev todos los preparados de Fe ev tienen un
(carboximaltosa 1.000 mg) o Fe oral (sulfato riesgo (aunque bajo) de reacciones adversas
ferroso 200 mg/día) evidencia que si bien graves que pueden llegar a ser amenazantes
las cifras de Hb fueron mayores en el grupo para la vida. El balance riesgo/beneficio es
de pacientes tratadas con Fe parenteral en favorable cuando la vía oral es insuficien-
todas las semanas estudiadas, solo se obser- te o mal tolerada. Debe administrase solo
varon diferencias significativas en la sema- en un entorno donde pueda asumirse una
na 3 y, en este subgrupo la diferencia media reacción anafiláctica grave. Su empleo está
en la concentración de Hb fue tan solo de contraindicado en el primer trimestre y no
0,28 mg/dl. La mayor rapidez de recupera- deben emplearse en el embarazo (segundo y
ción de la Hb parece tener pues muy esca- tercer trimestre) a menos que sea claramen-
sa repercusión clínica y debe cuestionarse te necesario.
55
BIBLIOGRAFÍA
1. Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer C; British Committee for Standards in Haematology.
UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012 Mar;156(5):588-600. Erratum
in: Br J Haematol 2012;158(4):559.
2. Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2015;(7):CD004736.
3. Breymann C, Milman N, Mezzacasa A, Bernard R, Dudenhausen J; FER-ASAP investigators. Ferric carboxymaltose vs.
oral iron in the treatment of pregnant women with iron deficiency anemia: An international, open-label, randomized
controlled trial (FER-ASAP). J Perinat Med 2017;45(4):443-53.
4. Avni T, Bieber A, Grossman A, Green H, Leibovici L, Gafter-Gvili A. The safety of intravenous iron preparations: Syste-
matic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2015;90(1):12-23.
5. Achebe MM, Gafter-Gvili A. How I treat anemia in pregnancy: Iron, cobalamin, and folate. Blood 2017;129(8):940-9.
6. EMA‐CHMP (2013). New recommendations to manage risk of allergic reactions with intravenous iron‐containing medi-
cines Vol. EMA/579491/2013, pp 1-3: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/
IV_iron_31/WC500151308.pdf
56
CAPÍTULO
3.c YODO
I. Velasco López y C. Comas Gabriel
El yodo es un micronutriente, es decir METABOLISMO DEL YODO DURANTE LA

una sustancia que se adquiere a través de la GESTACIÓN
dieta y que está presente en los organismos
vivos en cantidades muy pequeñas, de ahí El embarazo constituye un periodo de
que se denomine también oligoelemento. intensas modificaciones en la economía
Existe un rango de concentración para cada tiroidea para hacer frente al aumento de
oligoelemento donde la respuesta fisiológica las necesidades hormonales y la transferen-
es óptima. cia de hormonas tiroideas al feto. Por una
Además, el yodo pertenece al grupo de los parte, la madre debe abastecer al feto con
elementos esenciales: un elemento se clasi- hormonas tiroideas durante toda la primera
fica como esencial si cumple los siguientes mitad de la gestación, ya que el tiroides fetal
requisitos: no será funcionante hasta las 18-20 sema-
»» El elemento posee una influencia direc- nas de vida intrauterina. Al mismo tiempo,
ta sobre el organismo y está involucrado debe proporcionarle yodo para que el feto
en sus procesos metabólicos, de manera pueda llevar a cabo todos los procesos de
que su ingesta insuficiente produce defi- crecimiento y desarrollo.
ciencias funcionales, las cuales pueden En condiciones normales, cuando la can-
revertir cuando el elemento recupera su tidad de yodo obtenida a partir de la dieta
nivel fisiológico óptimo. es adecuada, la glándula tiroidea materna
»» El organismo no puede crecer ni comple- asume todos estos cambios metabólicos de
tar su ciclo vital sin ese elemento. manera fisiológica. Sin embargo, el aumen-
»» El efecto concreto de un elemento esen- to significativo en los requerimientos nutri-
cial no puede ser logrado totalmente por cionales de yodo en la mujer gestante, con
ningún otro elemento. objeto de hacer frente a un mayor gasto
La importancia biológica del yodo radica metabólico tanto materno como fetal, no
en que resulta imprescindible para la sínte- siempre puede alcanzarse solo con las can-
sis de hormonas tiroideas, ya que tanto la tidades obtenidas a partir de la dieta (2). En
tiroxina (T4) como la tri-yodo-tironina (T3) ocasiones el embarazo pone de manifiesto
poseen en sus moléculas, 4 y 3 átomos de ingestas deficientes de yodo que podrían
yodo respectivamente. De este modo, todo el pasar desapercibidas en ausencia de ges-
conjunto de funciones sistémicas llevadas a tación.
cabo por las hormonas tiroideas dependerá La ingesta de yodo recomendada por la
estrechamente de la situación nutricional de OMS a partir de 2007 es de 250 µg al día
yodo. (1), mientras que el Institute of Medicine en
De acuerdo con la Organización Mundial Estados Unidos establece que los requeri-
de la Salud (OMS), los grupos de población mientos de yodo son de 220 µg/día durante
considerados más vulnerables frente a la el embarazo y 290 µg/día durante la lac-
deficiencia de yodo son las mujeres gestantes tancia. Se considera que ingesta de yodo
o en periodo de lactancia y los niños meno- superiores a 500 µg/día no producirían
res de 2 años de edad (1). beneficios.
57
FUNCIÓN BIOLÓGICA DEL YODO integración, lenguaje asociativo, coordina-

ción viso-motora; en definitiva, funciones
La función primordial del yodo durante la cerebrales superiores que van a ponerse de
vida intrauterina es que actúa en práctica- manifiesto de manera tardía durante los pri-
mente todas las fases del desarrollo neuro- meros años de vida y en edad escolar.
lógico del embrión y el feto: ramificación de
las dendritas, crecimiento axonal, formación
de sinapsis, mielinización de los axones y DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DE
migración neuronal (3). De este modo, todos YODO
los grados de yododeficiencia (leve, modera-
da o severa) pueden producir daño neuro- El diagnóstico de yododeficiencia se reali-
lógico en la descendencia. Aún hoy día, la za a través de estudios epidemiológicos desa-
deficiencia nutricional de yodo es la causa rrollados sobre grupos poblacionales más o
más frecuente de retraso mental evitable a menos extensos (4). Hasta la fecha no existe
nivel mundial (1). ningún método que permita el diagnóstico
Cuando la disponibilidad de yodo en la individual del estado nutricional de yodo.
dieta es limitada o deficiente el organismo Los métodos más conocidos son:
pone en marcha una secreción preferencial
de T3 (con 3 átomos de yodo en su molécu-
la) en lugar de T4 (4 átomos de yodo) como ENCUESTAS NUTRICIONALES
mecanismo de ahorro. La disminución de los
niveles de T4 en el plasma materno es una Durante años, la evaluación de la ingesta
situación bioquímica que se conoce como de yodo a partir de encuestas nutricionales
"hipotiroxinemia materna". había sido muy cuestionada, dada la dificul-
Diferentes estudios experimentales, clí- tad para cuantificar el contenido de yodo de
nicos y epidemiológicos han demostrado la ciertos alimentos. Los estudios epidemioló-
consistente asociación entre la hipotiroxine- gicos más recientes demuestran una clara
mia materna en las etapas más tempranas del correlación entre el consumo de sal yodada
desarrollo intrauterino y la aparición de lesio- y/o productos lácteos y la excreción de yodo
nes permanentes en áreas específicas de la en la orina. No obstante, en nuestro medio,
corteza cerebral, el hipocampo o el cerebelo. no se encuentra relación entre el consumo
Estas lesiones presentan unas caracterís- de pescados y otros productos marinos y la
ticas clínicas bastante definidas, ya que van situación nutricional de yodo.
a afectar a áreas muy especializadas de la
corteza cerebral, especialmente en áreas de
integración de la llamada corteza asociativa, EXCRECIÓN URINARIA DE YODO (YODURIA)
incluyendo "zonas silenciosas" con un sopor-
te anatómico poco definido (3). Este hecho Es el método universalmente acepta-
hace que no existan manifestaciones clíni- do como patrón de referencia del balance
cas en la etapa neonatal, ni existen lesiones nutricional de yodo. El yodo urinario es un
susceptibles de ser detectadas mediante las excelente indicador de la ingesta reciente
técnicas actualmente disponibles de diag- de yodo ya que el 92% o más del yodo de la
nóstico prenatal. No hay afectación motora dieta se absorbe, y en sujetos adultos sanos
directa, ya que las lesiones neurológicas de y yodosuficientes, más del 90% se excreta
la deficiencia de yodo no afectan al tronco en la orina en las siguientes 24-48 horas. La
del encéfalo ni a la médula. determinación de la concentración de yodo
El espectro clínico de lesiones son mayo- en muestras casuales de orina es una técnica
ritariamente alteraciones de carácter cog- accesible y de gran utilidad en el diagnóstico
nitivo (cortical superior), funciones de poblacional de la deficiencia de yodo, consti-
58
3.c. YODO
tuye la variable de referencia en los estudios ción de yodo, adaptado a las necesidades de
epidemiológicos, y permite la comparación la población. La sal es un alimento de consu-
entre poblaciones o entre grupos de pobla- mo diario y al que accede la totalidad de la
ción. Su limitación es su enorme variabilidad población. Desde organismos como la OMS
inter e intraindividual y solo tendría senti- o Unicef se aboga por la yodación universal
do cuando se estudian grupos poblacionales de la sal (yodación de toda la sal destinada al
más o menos grandes. Está sujeto a la posible consumo humano y animal) como método
influencia de la ingesta diaria, el tabaco, los más sostenible de erradicación de la yodo-
contaminantes o la hidratación, por lo que deficiencia a nivel mundial. Sin embargo, no
no es válida como prueba diagnóstica indi- existe yodación universal de la sal en nues-
vidual de deficiencia de yodo. tro país.
TIROGLOBULINA LECHE Y PRODUCTOS LÁCTEOS
En los últimos años se ha señalado como Se han consolidado como una fuente
un marcador prometedor de la deficiencia de emergente de aporte de yodo en niños de
yodo en estudios realizados en niños en edad edad escolar. Estudios recientes muestran
escolar, pero hacen falta más estudios de su un importante contenido en yodo en este
comportamiento en adultos y especialmente grupo de alimentos. Como inconvenientes,
en gestantes. cabe destacar que existe una proporción no
despreciable de población que no consume
productos lácteos, y que no hay una legisla-
MÉTODOS DE APORTE DE YODO ción sobre el contenido de yodo que deben
presentar estos productos.
El aporte de yodo al organismo puede rea-
lizarse mediante 2 vías distintas: a) las fuen-
tes dietéticas: aquéllos alimentos o grupos de PESCADOS Y MARISCOS
alimentos en los que el contenido en yodo
es relativamente estable y su consumo sufi- Aunque tradicionalmente han sido con-
cientemente regular para constituir un apor- siderados como una fuente substancial de
te regular de yodo al organismo; y b) fuentes yodo en la dieta, los estudios más recientes
no dietéticas: incluirían los suplementos de demuestran que su contenido en este micro-
yoduro potásico aislado o en forma de poli- nutriente resulta insuficiente para cubrir las
vitamínicos (5). Existen otras exposiciones a necesidades diarias en población gestante.
agentes yodados (uso de contrastes radioló- Al mismo tiempo, el consumo de pescado en
gicos, antisépticos yodados o algunos fárma- las embarazadas está sujeto a limitaciones
cos como la amiodarona) cuyo contenido en dado su contenido en mercurio y cadmio.
yodo excede las cantidades recomendadas
en la ingesta diaria.
ALGAS
SAL YODADA La incorporación de algas en nuestra die-

ta plantea el inconveniente de un contenido
Es el método mundialmente aceptado para muy variable de yodo. Se calcula que la can-
garantizar un aporte adecuado de yodo en tidad de yodo aportada por 1 g de algas puede
la población. Presenta grandes ventajas: la oscilar entre 16 µg y casi 3 miligramos (unos
adición de yodo a la sal es un procedimiento 15 comprimidos de los suplementos farma-
que permite un ajuste preciso en la propor- cológicos tradicionales).
59
Se calcula que para alcanzar los requeri- Dentro de las fuentes no dietéticas de
mientos diarios recomendados (250 µg/día), yodo, en España se han comercializado
una mujer embarazada deberá consumir diferentes preparados farmacológicos, cuyo
3 raciones diarias de leche o derivados y contenido en yodo varía entre 150 y 300 µg/
2 g de sal yodada a diario (2). Además, el con- comprimido. Pueden encontrarse en combi-
sumo de sal yodada debe iniciarse al menos nación con ácido fólico y vitamina B12 o den-
2 años antes de la gestación, con objeto de tro de preparados multivitamínicos. Ambos
mantener un adecuado depósito de yodo productos están recomendados cuando no
intratiroideo que permita hacer frente al existen garantías de una ingesta dietética
incremento de necesidades ya comentado. de yodo adecuada.
BIBLIOGRAFÍA
1. WHO Secretariat, Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in preg-
nant and lactating women and in children less than 2-years-old: Conclusions and recommendations of the technical
consultation. Public Health Nutr 2007;10:1606-11. DOI: 10.1017/S1368980007361004.
2. Donnay S, Arena J, Lucas A, Velasco I, Ares S. Working group on disorders related to iodine deficiency and thyroid
dysfunction of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Iodine supplementation during pregnancy and
lactation. Position statement of the working group on disorders related to iodine deficiency and thyroid dysfunction of
the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition. Endocrinol Nutr 2014;61(1):27-34. DOI: 10.1016/j.endonu.2013.05.004.
3. Stenzel D, Huttner WB. Role of maternal thyroid hormones in the developing neocortex and during human evolution.
Front Neuroanat 2013;16;7:19. DOI: 10.3389/fnana.2013.00019.
4. Zimmermann MB, Andersson M. Assessment of iodine nutrition in populations: Past, present, and future. Nutr Rev.
2012 Oct;70(10):553-70. DOI: 10.1111/j.1753-4887.2012.00528.x.
5. Ershow AG, Skeaff SA, Merkel JM, Pehrsson PR. Development of databases on iodine in foods and dietary supplements.
Nutrients 2018;17;10(1). PII: E100. DOI: 10.3390/nu10010100.
60
CAPÍTULO
3.d CALCIO
M. Mendoza Cobaleda y A. Fernández Oliva
INTRODUCCIÓN lácteos: 345 g judía verde cocida, 300 g de

habas cocidas, 125 g de almendras o avella-
El calcio es el mineral más abundante del nas, 140 g de higos, 160 g de tortilla francesa,
organismo, representando un 40% del total 125 g de cerezas, 75 g de sardina frita o en
de masa mineral y un 2% del peso total. El conserva, 125 g de calamar frito, 150 g de
99% del calcio se localiza en el sistema óseo mejillón cocido, 140 g de gambas o langosti-
mientras que el calcio restante se localiza en nos, 150 g de soja.
el espacio intracelular y en el fluido extra-
celular. El calcio es necesario para el man-
tenimiento de la estructura ósea, la neu- FISIOLOGÍA DEL CALCIO DURANTE EL
rotransmisión, la contracción muscular, la EMBARAZO
activación enzimática, el transporte a nivel
de la membrana celular y la coagulación (1,2). La absorción de calcio aumenta durante el
Del total del calcio contenido en los ali- embarazo para asegurar el aporte de calcio al
mentos, se absorbe del 25 al 40%, incremen- feto, manteniéndose los niveles plasmáticos
tándose esta absorción en situaciones espe- y óseos maternos. La madre aportará a tra-
ciales como el embarazo. La absorción de vés de transporte activo a nivel placentario,
calcio depende de la vitamina D, que regula un total de 25-30 g de calcio al feto. El 90%
tanto la absorción intestinal de este mineral de este aporte tiene lugar durante el tercer
como la reabsorción a nivel renal. La leche trimestre.
y sus derivados, como el yogur y el queso, La OMS recomienda un aporte diario de
son los alimentos ricos en calcio con mayor 1.200 mg de calcio durante el embarazo, ya
biodisponibilidad. Otros alimentos que son que un aporte insuficiente de este mineral
fuente de calcio son las verduras (espinacas, puede implicar la aparición de efectos adver-
col, acelgas…), el salmón y otros pescados en sos tales como: osteopenia, baja mineraliza-
conserva, los frutos secos, las legumbres, ción ósea, parestesias, temblor, bajo peso al
además de la soja (1,2). nacer y crecimiento intrauterino retardado
Las diferentes sociedades científicas reco- (3). La población española alcanza los valores
miendan un aporte diario de calcio entorno de calcio recomendados por la OMS (1).
los 800-1.300 mg, en función de diferentes El calcio se ha relacionado con la fisiopa-
grupos poblacionales. Los grupos con nece- tología de la enfermedad hipertensiva del
sidad de mayor aporte de calcio en la dieta embarazo. El bajo aporte de calcio causa-
son: adolescentes, embarazadas, mujeres lac- ría hipertensión arterial, secundaria a una
tantes, senectud. Una dieta que aporte el cal- estimulación de las glándulas paratiroides
cio necesario debe incluir de 2 a 4 raciones y de la activación del eje renina-angioten-
de lácteos al día. Un ejemplo de ración de sina-aldosterona. Estos cambios implica-
lácteo es un vaso de leche de 250 ml, que rían un aumento de la concentración de
contiene 300 mg de calcio. Los siguientes calcio intracelular y la contracción del
alimentos contienen 300 mg de calcio y por músculo liso vascular produciendo vaso-
tanto serían equivalentes a una ración de constricción.
61
Por extrapolación de la fisiopatología ante- muerte materna, la mortalidad perinatal,

riormente descrita al miometrio, el bajo la muerte fetal, crecimiento intrauterino
aporte de calcio se ha relacionado con el retardado. Sí se encuentran diferencias sig-
parto pretérmino (4). nificativas en el peso al nacimiento, siendo
significativamente mayor en el grupo que
ha recibido calcio. Esta diferencia es de 56 g,
RECOMENDACIONES diferencia que clínicamente no es relevante.
Además, debido a la heterogeneidad de los
Existen dos revisiones sistemáticas estudios, estos resultados deben interpretar-
Cochrane acerca de la suplementación con se con cautela. El tratamiento con suplemen-
calcio durante el embarazo. tos de calcio se ha relacionado con mayor
La primera publicada en 2014, analiza la incidencia de litiasis renal, infección del
suplementación con calcio durante el emba- tracto urinario, síntomas gastrointestinales
razo como prevención de la enfermedad y anemia materna, aunque en este trabajo
hipertensiva (4). El aporte con suplementos no se observan diferencias significativas
de calcio de > 1 g/día se asocia con una reduc- para estos efectos adversos.
ción significativa entre un 35-69% en la apa- Los suplementos de calcio también se han
rición de preeclampsia en el grupo de ges- relacionado con la reducción en la absorción
tantes con riesgo de preeclampsia y con dieta de otros micronutrientes. La interacción con
pobre en calcio. También se observa una dis- suplementos de Fe es conocida, por lo que se
minución de la incidencia de hipertensión recomienda en gestantes que reciben ambos
inducida por el embarazo. En esta revisión, suplementos administrarlos de forma sepa-
se observa un aumento del riesgo de apari- rada (3).
ción de síndrome de HELLP en el grupo de La OMS en su guía sobre suplementación
gestantes suplementadas con calcio, aunque con calcio en mujeres gestantes publicada en
en números absolutos se trata de un bajo 2013 (3), recomienda la suplementación con
número de casos (2,5/1.000 vs. 0,9/1.000). calcio entre 1,5 y 2 g al día a las gestantes
Una explicación a este resultado es que la con dieta pobre en contenido cálcico, espe-
suplementación con calcio en la segunda cialmente en aquellas que tengan riesgo de
mitad del embarazo reduce la presión arte- preeclampsia. Recomiendan repartir la dosis
rial pero no influye en el proceso de genera- diaria en tres tomas administradas durante
ción de la preeclampsia. Apoyándose en este las comidas, desde las 20 semanas hasta el
estudio, se considera el uso de suplementos final de la gestación.
de calcio en mujeres con dieta pobre en cal- Una situación cada vez más frecuente es el
cio y riesgo de preeclampsia. tratamiento con heparina de bajo peso mole-
La segunda revisión Cochrane, publica- cular (HBPM) durante la gestación como
da en 2015, analiza la suplementación con profilaxis de la enfermedad tromboembóli-
calcio durante el embarazo para mejorar los ca. La HBPM tiene menor riesgo de inducir
resultados perinatales (5). No se observan osteoporosis que la heparina no fraccionada
diferencias significativas entre las gestantes (0,04% vs. 2%) y no se ha demostrado que el
no suplementadas con calcio y las que sí en: tratamiento con HBPM durante el embara-
el peso al nacimiento < 2.500 g, la reducción zo provoque una disminución en la densidad
del parto pretérmino < 34 semanas, la reduc- ósea. No existe recomendación de adminis-
ción del parto pretérmino < 37 semanas, la trar suplementos de calcio en este grupo de
ganancia de peso durante la gestación, la pacientes.
62
3.d. CALCIO
BIBLIOGRAFÍA
1. López Rodríguez MJ, Sánchez Méndez JI, Sánchez Martínez MC, Calderay Domínguez M. Suplementos en embaraza-
das: controversias, evidencias y recomendaciones. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Volumen
34, No 4/2010.
2. O’Connor DL, Blake J, Bell R, Bowen A, Callum J, Fenton S, Gray-Donald K, Rossiter M. Canadian Consensus on Female
Nutrition: Adolescence, reproduction, menopause, and beyond. Clinical practice guideline. J Obstet Gynaecol Can
2016;38(6):508-54.
3. WHO. Guideline: Calcium supplementation in pregnant women. Geneva, World Health Organization, 2013.
4. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preven-
ting hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6.
Art. No.: CD001059.
5. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Ngamjarus C, Laopaiboon M, Medley N. Calcium supplementation (other
than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD007079.
63
CAPÍTULO
3.e VITAMINA D
J. E. Blanco Carnero y E. Larqué Daza
INTRODUCCIÓN camente en los beneficios musculoesquelé-

ticos y bajo una adecuada exposición solar
La insuficiencia de vitamina D en la pobla- (2). La Sociedad de Endocrinología Ameri-
ción general constituye un problema impor- cana propugna niveles entre 30-50 ng/ml
tante de salud pública a nivel mundial. El feto para garantizar la optimización de la salud
depende del suministro materno de vitamina D, esquelética y extraesquelética (3). Para alcan-
calcio y fósforo a través de la placenta. De zar estos objetivos séricos durante el emba-
hecho, los niveles de 25-hidroxi-vitamina D razo, el IOM establece una cantidad diaria
[25(OH)D] en sangre materna y del cordón recomendada (CDR) de 600 UI de vitamina D,
umbilical están altamente correlacionados, mientras que la CDR de la Sociedad de Endo-
lo que respalda la importancia de este com- crinología Americana es de al menos 1.500-
puesto para el desarrollo fetal. Actualmente 2.000 UI/día de vitamina D. El límite tole-
tenemos una gran prevalencia de deficiencia/ rable de vitamina D establecido por ambas
insuficiencia de vitamina D entre las adoles- sociedades es de 4.000 UI /día (2,3).
centes (1). La mayoría de estas adolescentes
quedarán embarazadas en un futuro, por lo
que la deficiencia de vitamina D estará pre- RELACIÓN ENTRE LA VITAMINA D
sente en la programación metabólica del feto DURANTE EL EMBARAZO Y EL
para la próxima generación. Es importante METABOLISMO ÓSEO NEONATAL
discernir la implicación de los niveles adecua-
dos de vitamina D en los resultados perinata- Los niveles maternos de vitamina D y cal-
les para apoyar la detección y el tratamiento cio se modifican durante el embarazo para
con vitamina D durante el embarazo. favorecer la homeostasis del calcio fetal. Los
niveles de la hormona paratiroidea materna
(PTH) aumentan cuando los niveles de vita-
INGESTA DE VITAMINA D mina D son insuficientes y afectan la resor-
RECOMENDADA DURANTE EL ción ósea para mantener los niveles adecua-
EMBARAZO dos de calcio sérico en la madre. Los estudios
observacionales sugieren que los niveles de
El nivel de 25(OH)D es el mejor indicador del vitamina D en la madre desde etapas tem-
estado global de vitamina D, ya que refleja el pranas de gestación y la alimentación duran-
total de vitamina D obtenido tanto de la inges- te el desarrollo posnatal precoz contribuyen
ta como de la exposición solar y de la conver- a alcanzar un pico de masa óseo óptimo en
sión de los depósitos adiposos hepáticos. la adolescencia. Sin embargo, una revi-
Las recomendaciones actuales no mues- sión sistemática reciente ha concluido que
tran un consenso con respecto al estado son necesarios más estudios, a pesar de los
óptimo de vitamina D durante el embarazo. numerosos documentos que sugieren que los
El Instituto de Medicina Americano (IOM) bajos niveles de vitamina D materna pueden
define los niveles séricos adecuados de afectar el crecimiento óseo, especialmente si
25(OH)D entre 20-40 ng/ml, basándose úni- hay una baja ingesta de calcio (4).
65
INFLUENCIA DEL NIVEL DE 25(OH)D trimestre. Los suplementos multivitamínicos

MATERNO EN LOS RESULTADOS suelen aportar entre 200–400 UI de vita-
PERINATALES mina D. Esta cantidad sería adecuada para
complementar a la población general, pero
Existe una gran discusión sobre la influen- no para tratar específicamente la deficiencia
cia de la deficiencia de vitamina D en los de vitamina D. Los suplementos de vitami-
resultados perinatales y el desarrollo fetal. na D3 diarios disponibles nos permitirían
Los estudios observacionales han asociado alcanzar niveles superiores a 25-30 ng/dl,
niveles séricos más bajos de 25(OH)D mater- de una manera más fisiológica durante
nos con un mayor riesgo de preeclampsia, el embarazo, evitando las presentaciones
diabetes gestacional, cesárea, parto prematu- semanales de altas dosis de vitamina D (4).
ro o CIR. Dado que los niveles de vitamina D
se ven afectados por varios factores como la
estación, la etnia y la obesidad, los estudios NECESIDAD DE VALORACIÓN DEL NIVEL
de intervención con vitamina D son esencia- DE VITAMINA D EN LAS GESTANTES
les para discernir el papel de la vitamina D.
En una revisión reciente de la Cochrane No hay consenso en la determinación
sobre estudios de intervención de vitamina D, de los niveles de 25(OH)D en el control del
(5) corroborados por dos metanálisis poste- embarazo sin factores de riesgo. Debido al
riores, se concluía que la suplementación déficit endémico poblacional sería acon-
con vitamina D durante la gestación reducía sejable su determinación pregestacional a
el riesgo de preeclampsia, bajo peso al naci- todas las mujeres con deseo gestacional,
miento y parto prematuro, no encontrando para corregir su déficit y evitar las compli-
asociaciones claras para la diabetes gestacio- caciones asociadas. En el primer trimestre es
nal, cesárea y muerte fetal intrauterina (4,5) . razonable indicarlo a aquellas gestantes con
Existe una evidencia creciente sobre el más riesgo de deficiencia, como son (Tabla I):
papel preventivo de la vitamina D durante
el embarazo en el padecimiento de asma, Tabla I.
alergias e infecciones del tracto respiratorio
Obesidad (IMC ≥ 30)
en la descendencia. Por otra parte, existen
indicios recientes acerca de la relación entre Piel oscura
el estado de vitamina D prenatal y el riesgo Baja exposición solar
de padecer un trastorno por déficit de aten- Uso de cremas de protección solar
ción (TDAH) y espectro autista (4). Ropa que cubra toda la superficie corporal
Medicamentos que alteren el metabolismo de la
Vitamina D: fenitoina, corticoides
SEGURIDAD DE LA INGESTA DE
Enfermedades crónicas: HTA, diabetes
VITAMINA D DURANTE EL EMBARAZO pregestacional y enfermedades autoinmunes
Enfermedades con mala absorción intestinal:
El riesgo de una ingesta excesiva de vita- enfermedad inflamatoria intestinal y celiaquía
mina D durante el embarazo se relaciona
con la posibilidad de hipercalcemia en el
feto. La suplementación de vitamina D en RÉGIMEN DE TRATAMIENTO Y DOSIS
el embarazo no se asocia con un mayor ries- ACONSEJABLE PARA CORREGIR LA
go de malformación congénita, aunque los DEFICIENCIA DE VITAMINA D DURANTE
datos son insuficientes. Los datos de seguri- EL EMBARAZO
dad se refieren al uso en el segundo o tercer
trimestre, recomendando evitar la ingesta de »» Deficiencia endémica 25(OH)D < 10 ng/ml].
altas dosis de vitamina D durante el primer Se han utilizado en ensayos las dosis de
66
3.e. VITAMINA D
2.000-4.000 UI diarias de vitamina D3, CONCLUSIÓN

alcanzando niveles de vitamina D supe-
riores a 30 ng/ml y con aumentos signi- Se requieren grandes estudios de inter-
ficativos en la sangre del cordón umbi- vención para determinar la influencia de
lical. los suplementos de vitamina D durante
»» Insuficiencia [25(OH)D = 10-20 ng/ml]. el embarazo en los resultados maternos,
Se aconseja una suplementación de perinatales y fetales. Los niveles ópti-
1.000-2.000 UI diarias. mos de vitamina D podrían ser esencia-
»» Déficit relativo [25(OH)D = 20-30 ng/ml] les desde el comienzo del embarazo para
Bastaría con la suplementación de vita- la reducción del riesgo de preeclampsia
mina D como parte de un complejo mul- y otras complicaciones maternas. Sin
tivitamínico con 400-1.000 UI diarias. embargo, para mejorar la programación
No se aconsejan preparados conjuntos fetal del asma, neurodesarrollo y su meta-
de vitamina D y calcio por el riesgo de bolismo óseo, tal vez sea más importante
hipercalcemia. No se recomienda el recomendar la administración de suple-
uso de calcifediol durante el embarazo mentos de vitamina D en el segundo y el
porque no existen estudios clínicos de tercer trimestre. La determinación de los
tolerancia y seguridad en esta etapa niveles de vitamina D en el período pre-
del desarrollo. El tratamiento debería concepcional sería aconsejable a todas las
comenzar tras el primer trimestre de la mujeres con deseo genésico. En el primer
gestación (6) (Tabla II). trimestre debería recomendarse en emba-
razadas con alto riesgo de deficiencia de
vitamina D, que deberían recibir el tra-
CONTROLES ANALÍTICOS A REALIZAR tamiento apropiado y ser controladas en
DURANTE LA GESTACIÓN consecuencia. Para los embarazos de bajo
riesgo, debemos esperar a obtener resul-
En gestantes tratadas por deficiencia con tados más sólidos que corroboren una
suplementos de vitamina D debemos contro- mejora en los resultados maternofetales
lar los niveles de calcio y de 25(OH)D en la para recomendar el cribado y la admi-
analítica del segundo y tercer trimestre para nistración de suplementos específicos
ajustar las dosis y evitar posibles hipercalce- de vitamina D en momentos concretos
mias maternas. durante el embarazo.
Tabla II.
Estado 25(OH)D Tratamiento
Déficit < 10 ng/ml 2.000-4.000 UI/día
Insuficiencia 10-20 ng/ml 1.000-2.000 UI/día
Déficit relativo/subóptimo 20-30 ng/ml 400-1.000 UI/día dentro del

complejo multivitamínico
*Tabla modificada a partir de la guía de la Ranzcog (6)
67
BIBLIOGRAFÍA
1. Palacios C, De-Regil LM, Lombardo LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation during pregnancy: Updated
meta-analysis on maternal outcomes. J Steroid Biochem Mol Biol 2016;164:148-55.
2. IOM (Institute of Medicine) Dietary References intakes for calcium and vitamin D. 2011. Washington, DC; The National
Academies Press.
3. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society.
Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2011;96:1911-30.
4. Larqué E, Morales E, Reis R, Blanco JE. Maternal and foetal health implications of vitamin d status during pregnancy.
Ann Nutr Metab. 2018;3. DOI: 10.1159/000487370.
5. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2016;14(1):CD008873. DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub3.
6. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists Vitamin and Mineral Supplemen-
tation and Pregnancy. Disponible: https://WWW.Ranzcog.edu.au/document-library/vitamin-and-mineral-suplemen-
tation-in-pregnancy.html.
68
CAPÍTULO
3.f ÁCIDOS GRASOS DE CADENA LARGA

OMEGA 3
E. Larqué Daza y J. E. Blanco Carnero
INTRODUCCIÓN número de sujetos (5.980 mujeres), el riesgo

de parto prematuro menor de 34 semanas se
La suplementación de la dieta materna con redujo un 58% [riesgo relativo (RR) 0,42; 95%
ácidos grasos poliinsaturados de cadena lar- CI 0,27-0,66] y el de cualquier parto prema-
ga (AGPI-CL) ω-3, especialmente con DHA, turo un 17% (RR 0,83; 95% CI 0,70-0,98), con
resulta en mayores niveles en el plasma un aumento en la edad gestacional de casi
materno, que contribuye a paliar el declive 2 semanas y mayor peso al nacimiento.
que se produce a lo largo de la gestación. Los La mayor duración del embarazo es ade-
ácidos grasos esenciales y los AGPI-CL no más la principal causa del mayor peso del
pueden ser sintetizados por el feto en canti- neonato y no se produce un efecto obeso-
dades apropiadas y han de ser transferidos génico en los niños. Este efecto parece ser
por la placenta desde la circulación materna. mediado porque los omega 3 inhibirían la
La placenta transporta preferentemente el formación de ácido araquidónico omega 6
DHA a la circulación fetal respecto al res- que es uno de los agentes inductores del par-
to de ácidos grasos, lo que se conoce como to. Para obtener estos efectos se requiere que
biomagnificación del DHA y apunta a la el DHA sea consumido hasta el momento del
gran importancia de estos compuestos para parto.
el desarrollo del feto. La biodisponibilidad o
dosis de DHA usada, va a afectar a las con-
centraciones en cordón y a la programación EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON
del neurodesarrollo infantil y la respuesta ÁCIDO DOCOSAHEXAENOICO DURANTE
inflamatoria. EL EMBARAZO Y DESARROLLO
NEUROLÓGICO Y VISUAL INFANTIL
EFECTOS DE REDUCCIÓN DE PARTO Los resultados disponibles sugieren cierta

PRETÉRMINO asociación entre el estatus precoz de DHA y
las funciones cognitivas en la primera infan-
Los ácidos grasos omega 3 son efectivos cia, aunque los resultados obtenidos son con-
para la prevención del parto prematuro. trovertidos. Los estudios de suplementación
Cuatro meta-análisis, incluida una revisión con omega 3 durante el embarazo que no
Cochrane, confirman la relación entre suple- encontraron mejorías estadísticamente sig-
mentación con aceites de pescado o AGPI-CL nificativas en los tests de desarrollo neuroló-
omega 3 y menor riesgo de parto prematuro. gico infantiles mostraron no obstante corre-
En la revisión Cochrane de 2006, con 2.440 laciones significativas entre los porcentajes
mujeres (1), las embarazadas que recibieron de DHA en la madre o cordón y las medidas
suplemento oral a base de aceite de pesca- del desarrollo neurológico en los niños (3).
do tuvieron gestaciones más largas (2,6 días En una reciente revisión Cochrane, en
de media) así como un ligero incremento 1.567 mujeres sobre suplementación con
del peso del neonato (47 g). Sin embargo AGPI-CL durante la lactancia materna, que
en meta-análisis recientes (2) con mayor además habían recibido DHA durante el
69
embarazo, no obtuvieron mejoras significa- En la cohorte Danesa, los niños a los 16 años
tivas en neurodesarrollo y capacidad visual de edad tuvieron incluso un menor porcen-
infantil a partir de los 2 años (4). No obstan- taje de asma alérgico en el grupo de madres
te, existe cierta evidencia de mejora en los suplementadas con aceite de pescado con
tests de atención infantil a los 5 años, pero respecto al aceite de oliva. La formación de
se necesitan más estudios para corroborar mediadores locales de la inflamación como
estos resultados. resolvinas, protectivas y maresinas desde los
Se necesitan más estudios para conocer ácidos grasos omega 3, permitirá mejorar el
las necesidades de AGPI-CL ω-3 durante conocimiento sobre la respuesta inmunoló-
el embarazo y así potenciar el uso de estos gica en los próximos años.
suplementos en dichos sujetos.
RECOMENDACIONES DE CONSUMO DE
EFECTOS SOBRE LA DEPRESIÓN ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3
POSPARTO
Las recomendaciones de consenso actua-
El efecto de los suplementos con DHA les realizadas por la Comisión Europea
sobre la depresión materna ha sido estudia- van encaminadas a conseguir una ingesta
do en muy pocos ensayos clínicos randomi- media diaria de al menos 200 mg de DHA en
zados, muchos de los cuales con tamaños embarazadas o de 300 mg/día de EPA+DHA
muestrales pequeños y sin la posibilidad (AGPI-CL ω-3). Ingestas diarias de hasta 1 g
de controlar el efecto placebo. En los estu- de DHA o 2,7 g de AGPI-CL ω-3 han sido
dios existentes, no se observaron benefi- probadas en ensayos clínicos randomizados
cios claros en los sujetos (3). Tampoco se sin que se hayan encontrado efectos adver-
demostró ningún efecto sobre la depresión sos significativos (5).
posparto, incluso en un gran estudio como Este consumo de DHA se puede obtener
fue DOMINO con más de 2.000 sujetos y mediante suplementos con DHA o median-
un grupo placebo. Hay 2 meta-análisis con te la ingesta de 1-2 raciones de pescado a la
escaso número de sujetos que no permiten semana, de las cuales, al menos una debería
una medida adecuada de esta variable, pero de ser de pescado azul de pequeño tamaño
que tampoco han encontrado mejorías en la para evitar contaminaciones con mercurio
depresión posparto y concluyen que se nece- (boquerón, sardina, caballa, etc.). Las espe-
sita mejorar la calidad de las investigaciones cies de pescado grandes (como atún o lucio)
en este campo, para obtener resultados más deben de evitarse durante este período del
fiables (4). desarrollo. Es importante y sencillo pre-
guntar a las mujeres embarazadas sobre su
consumo habitual de pescado, y si es menos
EFECTOS SOBRE LA RESPUESTA de 1-2 raciones de pescado a la semana se
ALÉRGICA INFANTIL debería entonces aconsejar o plantear el uso
de suplementos con DHA.
En cuanto al efecto de la suplementación En la Tabla I se muestra la cantidad de
con AGPI-CL ω-3 en gestantes sanas, o con metilmercurio y de DHA de una ración
historia familiar de enfermedad alérgica grande de pescado de 200 g de distintas
sobre la función inmunitaria del niño se han especies de consumo habitual en España y
encontrado efectos positivos en la reducción procedentes del mercado central de Murcia
del riesgo de alergia alimentaria, eczema (Mercamurcia) (6). La Food and Agriculture
asociado a IgE durante el primer año de vida, Organization (FAO)/WHO recomiendan una
así como reducción de las citoquinas infla- ingesta semanal tolerable de metilmercurio
matorias de los Th2 en sangre de cordón (3). de 1,6 µg/kg peso corporal, mientras que la
70
3.f. ÁCIDOS GRASOS DE CADENA LARGA OMEGA-3
NRC (USA) es más estricta y el límite tolera- mujer embarazada podría consumir múl-
ble que recomiendan es hasta 0,7 µg/kg peso tiples raciones a la semana de especies de
corporal. Teniendo en cuenta el peso de una pescado pequeño ricas en DHA sin ningún
mujer embarazada de unos 80 kg, y un lími- riesgo para su salud, porque no sobrepasa-
te de 0,7 µg/kg de metilmercurio, eso signi- ría esos 112 µg de metilmercurio, mientras
fica que dicha mujer podría consumir sema- que se ha de llevar cuidado con el consumo
nalmente hasta 112 µg de metilmercurio. de especies de tamaño grande como atún y
Tal y como vemos en la Tabla I, dicha emperador.
Tabla I.
Concentración de metilmercurio y DHA en una ración de pescado de 200 g
Metilmercurio (µg) DHA (g)
Atún Rojo 284 4,3
Emperador 132 1,1
Calamar 76 0,6
Pescadilla 44 0,1
Dorada 36
Lubina 28 0,2
Perca 24
Sardina 20 2,6
Lenguado 12 0,2
Caballa 12 2,3
Merluza 8 0,5
Salmón 8 2,2
BIBLIOGRAFÍA
1. Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncom-
plicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3:CD003402.
2. Kar S, Wong M, Rogozinska E, Thangaratinam S. Effects of omega 3 fatty acids in prevention of early preterm deli-
very: a systematic review and meta-analysis of randomized studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;198:40-6.
3. Larqué E, Gil-Sánchez A, Prieto-Sánchez MT, Koletzko B. Omega 3 fatty acids, gestation and pregnancy outcomes.
Br J Nutr 2012;107:S77-84.
4. Delgado-Noguera MF, Calvache JA, Bonfill Cosp X, Kotanidou EP, Galli-Tsinopoulou A. Supplementation with long
chain polyunsaturated fatty acids (LCPUFA) to breastfeeding mothers for improving child growth and development.
Cochrane Database Syst Rev 2015;14;(7):CD007901. DOI: 10.1002/14651858
5. Koletzko B, Cetin I, Brenna JT. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr 2007;98:873-7.
6. Ortega-García JA, Rodríguez K, Calatayud M, Martin M, Vélez D, Devesa V, Sánchez-Alarcón MC, Torres Cantero AM,
Galindo-Cascales C, Gil-Vázquez JM, Sánchez-Sauco MF, Sánchez-Solís M, Alfonso-Marsilla B, Romero-Braquehais F.
Estimated intake levels of methylmercury in children, childbearing age and pregnant women in a Mediterranean
region, Murcia, Spain. Eur J Pediatr 2009;168:1075-80.
71
CAPÍTULO
3.g OTROS MICRONUTRIENTES

(ANTIOXIDANTES, COLINA, ARGININA)
M. T. Prieto Sánchez y E. Larqué Daza
INTRODUCCIÓN no. Las dosis de vitamina E para alcanzar

un efecto antioxidante se han estimado en
Las vitaminas A, E y C, el zinc, y el selenio, al menos 400 UI (equivalentes a 268 mg de
tienen funciones biológicas específicas rela- alfa-tocoferol). A pesar de que la vitami-
cionadas con la defensa antioxidante, con na E parece ser poco tóxica en humanos,
importantes implicaciones para el embara- existe una evidencia limitada respecto a
zo. En España existe una ingesta inadecuada la seguridad de su uso en el embarazo. El
en el consumo de estos micronutrientes, por IOM considera tolerables ingestas de hasta
lo que son incorporados de forma clásica en 1.000 mg/día de vitamina E, sin embargo,
los complementos vitamínicos y minerales aún es necesario demostrar la eficacia y la
para población general y para embarazadas. seguridad de la vitamina E en el embarazo,
Además trataremos nuevos nutrientes de especialmente en altas dosis.
interés como colina y arginina que afectan En una revisión reciente de la Cochrane
a la programación del neurodesarrollo fetal (2015) sobre los efectos de la suplementa-
y cardiovascular y que están siendo objeto ción de vitamina E durante la gestación
de numerosas investigaciones en los últimos asociada a vitamina C o a otros suplemen-
años. tos, concluye que no hay evidencia de mejo-
res resultados perinatales ni de disminu-
ción de la incidencia de muerte prenatal,
VITAMINA E parto pretérmino, preeclampsia o bajo peso
al nacimiento (1). Además describe que la
La vitamina E es una vitamina liposoluble vitamina E podría incluso incrementar la
que puede encontrarse en 8 formas diferen- rotura prematura de membranas a término,
tes de isómero (tocofero les y tocotrieno- sin encontrarse un incremento de la rotu-
les). Se encuentra en alimentos de origen ra prematura de membranas pretérmino.
vegetal de hoja verde, así como en aceites (1) Sin embargo la suplementación con vita-
vegetales (especialmente aceite de girasol), mina E redujo de forma estadísticamente
semillas, y levadura de cerveza. Las accio- significativa el desprendimiento de placen-
nes de los tocoferoles en el organismo están ta [RR 0,64, 95% CI 0,44 to 0,93, n=14.922
determinadas por su carácter antioxidante, sujetos]. El estado oxidativo depende de
disminuyendo el exceso de radicales libres. múltiples agentes (enzimas, metabolitos
En las embarazadas españolas se estima y vitaminas) que amortiguan la respuesta
que existe un 67% de consumo inadecua- antioxidante. Aunque la evidencia disponi-
do de vitamina E según datos de la cohorte ble en la actualidad no sustenta recomendar
INMA. En el embarazo, se ha postulado que la suplementación con vitamina E durante
la vitamina E podría tener un papel protec- el embarazo para prevenir preeclampsia o
tor en determinadas patologías obstétricas parto pretérmino, se debe de mantener un
en las que el estrés oxidativo juega un papel estado de salud adecuado en el que no se
importante, como la preeclampsia, CIR y la desequilibren en exceso los niveles de estas
rotura prematura de membranas pretérmi- sustancias.
73
VITAMINA C ra prematura de membranas pretérmino,

que merece seguir siendo evaluada en los
La vitamina C o ácido ascórbico es una próximos años (2).
vitamina hidrosoluble implicada en la sín-
tesis de colágeno y con una importante fun-
ción antioxidante. El ser humano necesita ZINC
obtenerla de la dieta, principalmente frutas
y verduras (cítricos, fresas, tomates, patata, El zinc es un componente esencial de más
brócoli, pimiento). Durante el embarazo las de 1.000 proteínas entre las que se incluyen
necesidades de vitamina C se incrementan importantes enzimas con efecto antioxi-
ya que es transportada activamente por la dante, metaloenzimas y proteínas trans-
placenta hacia el feto, de manera que los portadoras. Su importancia es manifiesta
niveles de esta vitamina en plasma materno en una gran variedad de procesos biológicos
van descendiendo durante el embarazo y las como el metabolismo de hidratos de carbo-
concentraciones fetales de vitamina C son no y proteínas, síntesis de ADN y ARN, así
entre 2 y 4 veces superiores a las maternas. como la división y diferenciación celular y
Actualmente, la cantidad diaria recomenda- la regulación hormonal. La importancia del
da es de 60 mg/día en el embarazo y 85 mg/día zinc en el crecimiento fetal se demuestra por
durante la lactancia. El Institute of Medi- el transporte activo del mismo a través de la
cine (EEUU) considera tolerables, consumos placenta y las diferencias de concentración
de hasta 2000 mg/día de vitamina C en el del mismo en sangre fetal con respecto a la
embarazo, sin embargo está por demostrar la madre. En modelos animales, las deficiencias
seguridad a corto y largo plazo en la madre y de zinc han mostrado pérdidas y malforma-
en el feto cuando se administra a dosis altas, ciones fetales, así como CIR y placentario.
especialmente porque atraviesa con facilidad Durante el embarazo, además, se reco-
la placenta. No obstante su carácter hidroso- mienda un consumo adicional de 2-4 mg de
luble facilita su eliminación. zinc al día (12-14 mg/día) y es ampliamente
La vitamina C potencia la capacidad conocido que muchas mujeres embarazadas
antioxidante de vitaminas liposolubles con no alcanzan estos requerimientos mínimos.
carácter antioxidante como la vitamina E, Los efectos de la administración de suple-
por lo que se suelen utilizar combinadas mentos de zinc en el embarazo han sido eva-
ambas vitaminas para mejorar el poder luados en una revisión Cochrane reciente
antioxidante. Bajas ingestas de vitamina evidenciándose una reducción del riesgo de
C durante el embarazo se han asociado a parto prematuro en un 14% [RR: 0,86, IC 95%:
complicaciones como hipertensión y pree- 0,76-0,97] pero sin ningún efecto en otros
clampsia, anemia y fetos pequeños. resultados, como la muerte fetal o neonatal,
La última revisión Cochrane en relación peso al nacer e hipertensión inducida por el
a la suplementación de vitamina C (2015) embarazo. (3) Otras revisiones de la literatu-
durante el embarazo, sola o en combi- ra han aportado evidencia acerca de la posi-
nación con otros suplementos, conclu- ble relación entre un bajo status materno de
ye que no existen efectos beneficiosos ni zinc con patologías como preeclampsia seve-
perjudiciales por su consumo. No se han ra y bajo peso al nacimiento. Sin embargo, la
demostrado beneficios respecto a la pre- relación de bajas ingestas de zinc con otras
vención de muerte prenatal, parto prema- patologías como el parto pretérmino y la dia-
turo, preeclampsia o bajo peso al nacer. No betes gestacional es poco probable, aunque
obstante, sí encontraron una asociación la heterogenicidad de los distintos estudios
entre la suplementación de vitamina C en hacen difícil la comparación. Actualmente,
el embarazo y una disminución del riesgo son necesarios más estudios sobre las nece-
de desprendimiento de placenta y de rotu- sidades de zinc durante la gestación para ter-
74
3.g. OTROS MICRONUTRIENTES (ANTIOXIDANTES, COLINA, ARGININA)
minar de aclarar los efectos del status mater- sarrollo como la mielinización de axones, la
no de zinc sobre los resultados perinatales. neurogénesis y el establecimiento de sinap-
sis. Además, tras un proceso de oxidación,
la colina es una fuente de grupos metilo que
SELENIO son utilizados para la metilación del ADN y
las histonas contribuyendo a establecer y
El selenio es un componente integral de mantener el epigenoma fetal junto a otras
varias enzimas deshidrogenasas y peroxi- moléculas como el folato. Al nacimiento,
dasas. También posee un importante efec- las concentraciones de colina en plasma del
to antioxidante a través de la glutatión recién nacido son entre 3 y 5 veces mayores
peroxidasa dependiente de selenio y otras que en plasma materno, tanto en la especie
selenoproteínas. El déficit de selenio es humana como en otros mamíferos.
generalizado en muchos países y se asocia a El desarrollo del sistema nervioso central
patologías relacionadas con el estrés oxida- es especialmente sensible a la disponibilidad
tivo como la diabetes mellitus, la enfermedad de colina y existe evidencia de sus efectos
cardíaca, enfermedades autoinmunes y cier- sobre el cierre del tubo neural y diversas
tos tipos de cáncer. funciones cognitivas como la memoria. Los
Algunos estudios han documentado bajas resultados en humanos son aún contradic-
concentraciones de selenio (inferiores a torios pero en la cohorte VIVA en EEUU
45 µg/L) en gestaciones con malos resultados los niveles de colina dietéticos de la madre
perinatales. En un meta-análisis reciente se durante el embarazo se asociaban positiva-
demostró una asociación entre un pobre sta- mente con el neurodesarrollo a los 7 años.
tus de selenio materno y complicaciones obs- Un estudio reciente de suplementación con
tétricas como abortos, preeclampsia, parto colina 480 mg/d o 930 mg/d durante el ter-
pretérmino y diabetes gestacional. Hay muy cer trimestre muestra una mejora lineal y
pocos estudios sobre la suplementación de dosis dependiente en la velocidad de pro-
selenio durante el embarazo y con un núme- cesamiento visual y de información por los
ro reducido de pacientes. Sin embargo, todos niños durante el primer año de vida, aunque
ellos mostraron una disminución en la apari- el numero de sujetos del estudio era bastan-
ción de preeclampsia con la suplementación te limitado. Por otro lado, existen datos de
de selenio. El ensayo clínico SPRINT demos- que la mayoría de mujeres embarazadas no
tró una relación inversa entre la suplemen- alcanzan las recomendaciones de consumo
tación con selenio (60 µg/día) y niveles de mínimo de colina y de que probablemente,
marcadores anti-angiogénicos (sFlt-1) impli- las necesidades reales de este compuesto en
cados en la patogenia de la preeclampsia (4). el embarazo estén por encima de las reco-
mendaciones de ingesta actuales. Las reco-
mendaciones de ingestas adecuadas de colina
COLINA en la dieta para mujeres embarazadas y en
periodo de lactancia según el Food and Nutri-
La colina procedente de la dieta materna o tional Board del Instituto de Medicina Ame-
de las reservas corporales maternas se trans- ricano (IOM, 1998) es de 450 y 550 mg/día,
fiere en grandes cantidades al feto a través respectivamente. En España no se disponen
de la placenta. Durante la embriogénesis y de datos de consumo de colina en la dieta,
el desarrollo prenatal, la colina es necesaria y es un nutriente que en los próximos años
para formar las estructuras de los órganos podría tener un papel importante en los
en desarrollo y especialmente del cerebro, complementos nutricionales para emba-
ya que es precursor de la acetilcolina, fosfa- razadas y mujeres en lactación. La colina
tidilcolina y esfingomielinas, participando en es un nutriente esencial que está presente
numerosas funciones vitales del neurode- en muchos de los alimentos, especialmen-
75
te en los huevos (125 mg/unidad), leche lisis reciente con 576 pacientes de 9 ensayos
(16 mg/100 ml), una amplia variedad de car- clínicos, muestra que el tratamiento con L-ar-
nes, frutos secos y vegetales. ginina aumentó el peso al nacimiento (RR 0,41,
95 % CI [0,24, 0,58]) y la edad gestacional (SMD
0,30, 95 % CI [0,07,0,54]) en niños con retraso
ARGININA de crecimiento intrauterino (5).
El tratamiento con L-arginina puede ayu-
La arginina es un aminoácido semiesen- dar en la prevención/tratamiento de la pree-
cial que se encuentra de forma inusualmente clampsia. La preeclampsia es una patología con
abundante en el fluido alantoico durante la evidente disfunción endotelial. El tratamiento
primera etapa de la gestación (4-5 mmol/l), lo con L-arginina se ha asociado con una reduc-
que habla en favor de la función de este ami- ción del riesgo de preeclampsia en estudios de
noácido en la nutrición y el metabolismo de meta-análisis (RR: 0,34, 95% CI: 0,21-0,55), y
la unidad fetoplacentaria. Las poliaminas y de reducción de prematuridad (RR: 0,48 95%
el óxido nítrico derivan de la arginina y son CI: 0,28-0,81). En mujeres con enfermedad
esenciales para la implantación y el desarrollo hipertensiva establecida también muestra
del embrión, así como para la angiogénesis de reducción de preeclampsia (RR: 0,21; 95%
la placenta, lo que permite el suministro ade- CI: 0,05-0,98) (6).
cuado de nutrientes al feto. La deficiencia de Actualmente no se dispone de datos de inges-
arginina se ha asociado a crecimiento intrau- ta recomendada de arginina en el embarazo, ni
terino retardado y aumento de la mortalidad aparecen en los complementos nutricionales
perinatal en animales. Además, la suplementa- habituales, pero se está investigando su utiliza-
ción con arginina (0,2-2% en el agua de bebida) ción para estas patologías obstétricas. En cuanto
previene la hipoxia inducida por el retraso del a las dosis utilizadas de este aminoácido en los
crecimiento intrauterino en animales. estudios son muy variadas y pueden ir desde
La administración de arginina durante el los 3-7 g vía oral hasta los 20-30 g por vía intra-
embarazo es prometedora en el tratamiento venosa. Los frutos secos son ricos en arginina
del crecimiento intrauterino retardado gra- con unos 2,5 g de arginina por cada 100 g de
cias a su efecto vasodilatador que mejoraría el alimento. Otros alimentos ricos en arginina son
flujo sanguíneo materno-fetal. Un metaaná- lentejas, pescados y carnes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rumbold A, Ota E, Hori H, Miyazaki C, Crowther CA. Vitamin E supplementation in pregnancy. Cochrane Database of
Syst 2015;(2):1–123.
2. Rumbold A, Ota E, Nagata C, Shahrook S, Crowther CA. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev 2015;(9) :Art. No.: CD004072.
3. Ota E, Mori R, Middleton P, Tobe-Gai R, Mahomed K, Miyazaki C, Bhutta ZA. Zinc supplementation for improving preg-
nancy and infant outcome. Cochrane Database Syst Rev 2015;2(2):CD000230.
4. Perkins AV, Vanderlelie JJ. Multiple micronutrient supplementation and birth outcomes: The potential importance of
selenium. Placenta [Internet] 2016;48:61-6.
5. Chen J, Gong X, Chen P, Luo K, Zhang X. Effect of L-arginine and sildenafil citrate on intrauterine growth restriction
fetuses: a meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2016;16:225-32.
6. Dorniak-Wall T, Grivell RM, Dekker GA, Hague W, Dodd JM. The role of L-arginine in the prevention and treatment
of pre-eclampsia: A systematic review of randomised trials. J Hum Hypertens [Internet]. 2014 Apr [cited 2018 Feb
27];28(4):230–5.
76
MÓDULO
4
DESVIACIONES DE LA
NUTRICIÓN HABITUAL
4.a. Caprichos y antojos
4.b. Ascos
4.c. Conductas anormales de la
alimentación
CAPÍTULO
4.a CAPRICHOS Y ANTOJOS
M. C. González Álvarez y I. Duyos Mateo
Se define "capricho o antojo" como un ¿CUÁL ES LA CAUSA DE LOS

deseo apremiante, intenso y pasajero de ANTOJOS?
comer un alimento específico, elegido de
forma totalmente arbitraria. Numerosos Aunque no existe una clara etiología dife-
investigadores encuentran estimaciones de rentes estudios sugieren una serie de facto-
entre el 60 y el 85% de mujeres embaraza- res que pueden ayudar a explicarlos.
das con uno o más antojos durante el curso
de la gestación. Pueden ser por alimentos
que la futura madre ni siquiera disfrutaba CARACTERÍSTICAS AMBIENTALES Y
antes de estar embarazada. Pueden apa- CULTURALES
recer durante todo el embarazo, aunque
generalmente se comienzan en el primer Las características ambientales, como la
trimestre, alcanzando un máximo en el disponibilidad de alimentos y los factores
segundo y normalmente desaparecen antes geográficos, ejercen una gran influencia
del parto. Tienen cierto carácter de impre- en el desarrollo de los antojos. Igualmente
decibles tanto en el tipo de comida ansiada se ha constatado una influencia "cultural o
como la hora del día en la que se presenta educacional" sobre los caprichos alimenticios
el deseo. Incluso es frecuente que difieran durante la gestación. Por ejemplo, un estudio
de un embarazo a otro (1). realizado en Arabia Saudí descubrió que casi
el 40 % de las mujeres embarazadas desea-
ba leche, dulces, dátiles, alimentos salados o
¿CUÁLES SON LOS ANTOJOS MÁS ácidos, mientras que un estudio realizado en
FRECUENTES? el Reino Unido informó que la mayoría de
las participantes tenían antojos de alimentos
Los alimentos que más se desean son los dulces, frutas y zumos (2).
dulces, sobre todo el chocolate, las frutas
ácidas como el limón, los productos lácteos
como batidos y yogures y también la comi- MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
da muy condimentada como la mejicana.
También son antojos alimentos fríos, De forma general puede parecer a priori
como helados y refrescos. Las bebidas que un mayor requerimiento de energía u
gaseosas, como las que llevan cola, se otros nutrientes pueden provocar cambios
desean con frecuencia porque también ali- fisiológicos en el gusto y la sensibilidad olfa-
vian las náuseas y los vómitos. tiva, lo que se traduciría en la preferencia
O tras veces los antojos son mezclas en el consumo de ciertos alimentos especí-
caprichosas de alimentos como pepinillos ficos, alterando así el contenido nutricional
envueltos en queso, yogur con flan de hue- de la dieta. Sin embargo, los estudios que
vo, leche condensada con atún, aceitunas documentan estas relaciones son relativa-
con tarta de queso o croquetas mojadas en mente arcaicos y escasos. Por tanto, ha de
mayonesa. desterrarse la "falsa creencia" generalizada
79
de que los cambios fisiológicos que ocurren del apetito más potentes conocidos por
durante el embarazo pueden llevar a que los el hombre. Es un neuropéptido-neuro-
antojos de alimentos ricos en azúcar vayan transmisor del cerebro (se localiza prefe-
a cumplir con los requisitos aumentados de rentemente en el hipotálamo) y el sistema
energía. De hecho, más recientemente, Bel- nervioso autónomo, y actúa aumentando
zer et al (3). propusieron que los cambios en los efectos vasoconstrictores de neuronas
relación con la resistencia a la insulina y a noradrenérgicas. Forma parte del sistema
la intolerancia a la glucosa en mujeres con lipoestabilizador junto con la leptina y la
diabetes mellitus gestacional serían los que hormona liberadora de corticotropina. Los
provocarían la existencia de antojos dulces niveles altos de neuropéptido Y en líquido
y una mayor preferencia por los alimentos cefalorraquídeo se asocian con una ele-
ricos en glucosa, por la alteración del meta- vada ingestión de comida y una actividad
bolismo hidrocarbonado provocado. física disminuida. Su hormona antagonista
es la leptina, que al ser detectada por el
núcleo arcuato (hipotálamo) provoca un
CAMBIOS HORMONALES aumento de la actividad del mismo, que a
su vez actúa sobre el núcleo paraventri-
Igualmente podemos repasar diferentes cular para inhibir la producción de neu-
rutas hormonales que influyen en el ori- ropéptido Y en ese lugar, reduciendo así
gen de estas desviaciones nutricionales. el apetito. La actividad del núcleo arcuato
Muchas de ellas implicadas en la sensación también estimula la liberación de hormona
de apetito o en el mecanismo de la adicción. liberadora de corticotropina, que disminu-
Tendrían cierto sentido ya que varias hor- ye el deseo de alimentarse e incrementa el
monas cambian significativamente duran- gasto energético (4).
te el embarazo, pero seguramente ninguna Por último, la grelina y sus variacio-
tenga un papel principal y sean todas ellas nes durante el embarazo también se han
interrelacionadas las que estén implicadas relacionado con la base etiológica multi-
en diferente medida. No obstante, nadie factorial de los antojos. La grelina es una
ha podido explicar el cariz específico de los hormona sintetizada fundamentalmente
antojos: la gestante tiene una apetencia por el estómago que se definió como el
concreta y clara por un alimento, no por ligando natural del receptor de secretago-
todos. Además, gran parte de estos resul- gos de la hormona del crecimiento. Ade-
tados provienen de estudios en animales. más de estimular la secreción de hormona
La leptina es una hormona producida del crecimiento en la hipófisis, favorece
por los adipocitos y en menor medida por la regulación del metabolismo energético.
el hipotálamo, el ovario y la placenta. Se La administración de grelina en roedores
cree que la leptina actúa como un liposta- da lugar a un aumento del peso corporal
to: cuando la cantidad de grasa almacena- y la adiposidad, ya que estimula neuronas
da en los adipocitos aumenta, se libera al hipotalámicas provocando un aumento
flujo sanguíneo, constituyendo una señal del apetito. Esta hormona es sintetizada
retroalimentación negativa) que informa al fundamentalmente por las células endo-
hipotálamo que el cuerpo tiene bastantes crinas P/D1 ubicadas en el fundus gástrico,
reservas y que debe inhibir el apetito. La y en menor medida en intestino, páncreas,
regulación de la secreción de leptina es a glándula pituitaria, riñón y placenta. Los
largo plazo, principalmente por variación niveles circulantes de grelina aumentan
del nivel de masa corporal y efectos esti- antes de las comidas y disminuyen tras la
mulantes de la insulina. ingesta de alimento. Por lo que es cono-
Por otro lado, una sustancia llamada cida popularmente como la "hormona del
neuropéptido Y es uno de los estimulantes hambre".
80
4.a. CAPRICHOS Y ANTOJOS
CAMBIOS PSICOLÓGICOS con cambios cualitativos en la experiencia

subjetiva. La ínsula está bien situada para
En el plano psicológico, se cree que los la integración de información relacionando
antojos de la embarazada responden, por estados corporales con procesos emociona-
un lado, a una mayor necesidad de afecto les y cognitivos de orden superior.
por parte de la mujer hacia su pareja y, por Persinger revisa la evidencia y sugiere
otro, a la desviación de la sensación de ansie- que el útero está representado en la cor-
dad que provoca el embarazo. El hecho de teza insular ("hermúnculo"), y sugiere que
que los alimentos que más se antojan sean los cambios graduales en el útero durante
los "prohibidos", como el chocolate, también el embarazo causan cambios en su repre-
hace pensar en una causa psicológica. sentación en la ínsula. Entonces la amplia-
ción de la representación uterina durante
el embarazo en la ínsula (a mayor tamaño
CAMBIOS NEUROLÓGICOS uterino, mayor número de neuronas) da
como resultado la invasión de la zona corti-
Quizás la hipótesis más interesante hasta cal de la ínsula que influye en el gusto. Los
la fecha sobre por qué las mujeres tienen cambios en el umbral gustativo durante los
antojos inusuales durante el embarazo fue embarazos se consideran artefactos de la
presentada por el artículo de Persinger. El proximidad del gusto y las representacio-
autor propuso que una de las razones de nes uterinas dentro de la ínsula femenina.
estos antojos extraños podría deberse a las La estimulación transitoria (menstrual) o
propiedades físicas de la corteza insular. tónica (embarazo) dentro del útero puede
La ínsula es una región de la corteza desplazar el locus de la actividad neuronal
cerebral que se encuentra en el surco late- dentro de la ínsula para incluir neuronas
ral (cisura de Silvio) que separa los lóbulos gustativas adyacentes y consecuentemente
frontal, parietal y temporal. Funcionalmen- alterar las experiencias gustativas.
te hablando, se piensa que la ínsula procesa Para ayudar a manejar los antojos lo mejor
la información convergente de los globos es hacer varias comidas al día de pequeño
oculares generando una respuesta en el volumen y con alimentos de adecuado valor
hemisferio izquierdo, para producir un nutricional, esto permite tener menos ape-
contexto emocionalmente relevante para tito. Por otro lado, también es importante
la experiencia sensorial. Experimentalmen- hacer un desayuno balanceado que inclu-
te se ha demostrado que la ínsula juega un ya lácteos, frutas y cereales/almidones. El
importante papel en la experiencia del dolor hecho de saltarse comidas puede generar
y en la vivencia de un gran número de emo- más hambre e incrementar la frecuencia e
ciones básicas, (odio, amor, miedo, disgusto, intensidad de los antojos. Asimismo, hemos
felicidad y tristeza). Más específicamente, de recomendar a la gestante sustituir los
la ínsula anterior está relacionada con el alimentos calóricos por otros con menor
olfato, gusto, sistema nervioso autonómico energía. Tratar de estar físicamente acti-
y función límbica, mientras la ínsula poste- va, también ayuda a que la gestante tenga
rior está implicada con funciones somáticas menor número de caprichos. A menos que
motoras. Estudios funcionales han demos- esté contraindicada se recomiendan 3 horas
trado también que la ínsula está involucrada semanales de actividad física regular, ya que
en deseos conscientes como la necesidad de reduce la ansiedad y mejora el estado emo-
comida o la necesidad de droga. Lo que es cional al segregar endorfinas. Un buen apo-
común con todos estos estados emocionales yo emocional, ayuda a reducir la ansiedad y
es que cada cambio en el cuerpo es asociado los antojos.
81
1. Hainutdzinava N, Weatherstone K, Worobey J. Food cravings and aversions during pregnancy: A current snapshot.
J Ped Moth Care 2017;2(1):110.
2. Hill AJ, Cairnduff V, McCance DR. Nutritional and clinical associations of food cravings in pregnancy. J Hum Nutr Diet
2016;29:281–9.
3. Belzer LM, Smulian JC, Lu SE et al. Food cravings and intake of sweet foods in healthy pregnancy and mild gestational
diabetes mellitus. A prospective study Appetite 2010;55:609–15.
4. Oberto A, Mele P, Zammaretti F, Panzica GC, Eva C. Evidence of altered neuropeptide y content and neuropeptide
Y1 receptor gene expression in the hypothalamus of pregnant transgenic mice. Endocrinology 2003;144(1):4826-
30. https://doi.org/10.1210/en.2003-0197
5. Persinger MA. Shifting gustatory thresholds and food cravings during pregnancy as expanding uterine-induced steady
potential shifts within the insula: An hypothesis. Percept Mot Skills 2001;92(1):50-2.
82
CAPÍTULO
4.b ASCOS
I. Duyos Mateo y M. C. González Álvarez
El embarazo se acompaña de manera La aversión o asco es considerada una emo-

habitual de una serie de síntomas, en oca- ción primaria, es decir, innata, y que cumple
siones verdaderamente desagradables y una función adaptativa en relación con la
difíciles de tolerar. Uno de ellos es la sensa- propia supervivencia. Entre las clasificacio-
ción de "asco", también llamado repugnan- nes más conocidas de las emociones, está la
cia o aversión. de Paul Ekman (1), pionero en el estudio de
A pesar de que los ascos son un fenóme- las emociones y la expresión facial de las mis-
no bien documentado, y que aparecen ya mas, y uno de los psicólogos más destacados
desde las primeras semanas de gestación, del siglo XX, quien considera que las expre-
es difícil encontrar estudios y publicaciones siones faciales que acompañan a la aversión
al respecto. Quizás por tratarse de un fenó- son universales y se manifiestan en todas las
meno común, que si no se ve acompañado culturas de la misma manera: nariz arrugada,
de otra sintomatología suele ser bien tole- labios superiores elevados y descenso de las
rado, tanto médico como paciente tienden a comisuras, y si la sensación es muy fuerte,
no darle demasiada trascendencia. Pero en la lengua asoma entre los labios. Para Paul
ocasiones "los ascos" pueden resultar verda- Rozin, Catedrático de Psicología de la Uni-
deramente desagradables para la paciente versidad de Pensilvania, y experto en aver-
e interferir en su alimentación y ganan- siones alimentarias, esta emoción no solo nos
cia ponderal a lo largo de la gestación. El protege de los alimentos en mal estado sino
impacto de una ganancia de peso deficiente que también nos aleja de otros peligros como
o excesiva sobre la salud materno-fetal es por ejemplo, enfermedades infecciosas, lo que
de gran importancia. explica que nos produzcan repulsión deter-
Antes de hablar de la gestación, haremos minadas cosas que consideramos posibles
una pequeña introducción acerca de la his- transmisores de enfermedades. Rozin, tam-
toria y de su estudio no solo con relación al bién distingue entre tres categorías de asco: el
embarazo. básico, que nos protege de la posible amenaza
de que algo esté contaminado, el asco que nos
recuerda a nuestra naturaleza animal (hacia
¿QUÉ SE ENTIENDE POR ASCO? la sangre, por ejemplo) y el asco moral, una
repulsión ante actos que consideramos ina-
Según el diccionario de la Real Academia propiados, determinado por nuestra cultura
Española es la "alteración del estómago cau- y aprendizaje (2).
sada por la repugnancia que se tiene a algo El estímulo de la aversión se origina en
que incita el vómito" y también la "impre- el sistema límbico, en las amígdalas cere-
sión desagradable causada por algo que brales, cuyo papel principal es el procesa-
repugna". En definitiva, es la sensación de miento de las reacciones emocionales, y se
fuerte desagrado y disgusto hacia algo, que manifiesta con las expresiones faciales que
produce la necesidad de expulsar el conte- hemos comentado anteriormente. Se suele
nido del estómago, por lo que es común que acompañar de salivación, náusea, y en casos
se acompañe de náusea y vómitos. extremos hipotensión e incluso desmayo.
83
¿QUÉ PAPEL CUMPLE EN LA de los niveles de estrógeno y progesterona

GESTACIÓN? ¿ES UN MERO (7). Parece que existe también una relación
SÍNTOMA DESAGRADABLE QUE LO entre los niveles de oxitocina y la respuesta
SUELE ACOMPAÑAR, O TIENE al sabor dulce, al demostrarse la presencia
ALGUNA FUNCIÓN PARA LA MADRE Y de receptores para esta hormona a nivel
EL FETO? de las papilas gustativas. También se ha
buscado el papel que puedan realizar otras
Los antojos y las aversiones hacia deter- hormonas como la leptina y el sistema reni-
minados alimentos, son referidos por el na-angiotensina-aldosterona a lo largo del
50 al 90% de las embarazadas, siendo por embarazo, influyendo en la percepción de
lo general las frutas, los zumos y los dul- los alimentos por parte de la embarazada
ces los alimentos más reclamados; y por el (8).
contrario, la carne, el pescado, los huevos y
las bebidas con cafeína los más evitados (3).
Aunque tanto los antojos como las repug- ¿CUÁNDO SUELEN APARECER
nancias son un fenómeno claramente rela- LAS AVERSIONES Y HACIA QUÉ
cionado con la gestación, su etiología sigue ALIMENTOS?
sin estar clara, existiendo múltiples hipó-
tesis que intentan explicar su aparición. Mientras que los antojos suelen apare-
Algunos autores relacionan su aparición cer más tarde, las aversiones son típicas
con la expresión de las propias caracterís- del primer trimestre de la gestación. Los
ticas cognitivas o afectivas del individuo, alimentos que más aversión provocan son
mientras que otros creen que se deben a un aquellos picantes o muy condimentados,
cambio en el sentido del olfato y del gusto ricos en proteínas, y también las bebidas
en el embarazo. La últimas propuestas acer- como el té y el café, mientras que los que
ca del asco y su relación con la náusea y el más antojo producen son las frutas, los
vómito, relacionan estos fenómenos con la zumos y los dulces. En el estudio publica-
protección del feto: Hook en 1980 (4), Pro- do en 2002 por Bayley (3) se observó una
fet en 1995 (5) y Flaxman en el año 2000 asociación significativa entre la presencia
(6), establecen la hipótesis de la "protección de náuseas y de ascos (hasta el 87% de las
maternal y fetal", es decir, que durante la pacientes que experimentaban asco a lo
gestación aparece un mecanismo natural de largo del embarazo, también presentaron
evitación de sustancias que pudieran resul- náuseas), no observándose relación entre
tar nocivas para el embrión. los ascos y los vómitos. También se obser-
vó una relación entre la aparición de los
síntomas, indicando que las aversiones y
¿TIENEN RELACIÓN LOS CAMBIOS EN las náuseas tienen también una relación
EL GUSTO CON LOS ASCOS? temporal: la náusea es el primer síntoma
en aparecer, en torno a la semana 6 de ges-
Hasta un 90% de las mujeres refieren tación, los ascos o repugnancias aparecen
congestión nasal y cambios en la saliva- menos de una semana después (semanas
ción durante el embarazo, lo que afecta al 6-7), mientras que los vómitos lo hacen
sentido del gusto, y va a influir a la hora dos semanas más tarde (semana 9). En este
de seleccionar los alimentos. En diversos estudio el 55% de las pacientes que presen-
estudios sobre la detección de los sabores taron ascos, lo hicieron hacia el café y el
y el umbral olfativo en la embarazada, se té y hacia alimentos muy condimentados
han observado cambios en la percepción de y ricos en proteínas, lo que puede hacer
los sabores dulce y amargo, algo que pare- pensar que produzcan repugnancia debido
ce estar relacionado con las fluctuaciones a que presentan un fuerte aroma.
84
4.b. ASCOS
¿TIENEN RELACIÓN LOS CAMBIOS EN más agradables y tengan las mismas propieda-
EL OLFATO CON LOS ASCOS? des nutricionales: por ejemplo se puede susti-
tuir el pescado fresco (alimento que frecuente-
Los olores siempre y de manera popular, se mente provoca aversión), por pescado enlatado
han relacionado con la provocación de náu- (atún, caballa) o congelado, y también es posi-
seas en la gestante. Sin embargo, los estu- ble sustituir la carne por otros productos que
dios que se han realizado sobre el olfato en resulten más agradables y presenten también
el embarazo no obtienen resultados homo- un alto contenido proteico (legumbres, frutos
géneos (8). El estudio de Köble (9) publicado secos, clara de huevo).
en el año 2000 y el de Swallow en 2005 (10) Por otro lado, hay que evitar en lo posible
concluyen que no existe una diferencia en estímulos que pueden desencadenar náuseas,
la percepción de los olores durante el primer si es que se está presentando aversión hacia
trimestre de la gestación, comparando con alimentos muy condimentados u olores fuer-
mujeres sanas no embarazadas, sin embar- tes. Aderezar la comida con cítricos como el
go Köble sí que observa una diferencia en limón suaviza el sabor de algunos alimentos.
la detección de olores que potencialmente También realizar pequeñas ingestas y masti-
pueden resultar tóxicos, como el tabaco, el car detenidamente son recomendaciones sen-
alcohol o el café, lo que reforzaría la hipótesis cillas para evitar y minimizar la sensación de
de que las aversiones son un mecanismo repugnancia y lograr que estos síntomas resul-
de defensa frente a posibles teratógenos o ten lo más tolerables posible. Uno de los puntos
sustancias nocivas para el embarazo que positivos que hemos encontrado es claramente
comentábamos anteriormente. la aversión hacia el humo del tabaco, que sirve
de estímulo para el abandono del hábito.
Tras realizar una revisión exhaustiva sobre
¿QUÉ RECOMENDACIONES SE PUEDEN el tema, creemos necesario realizar nuevos
HACER ANTE UNA GESTANTE CON estudios al respecto, dado que los ascos o
ASCOS? repugnancias, aunque no sean en sí mismos
una condición que implique serias consecuen-
Es importante que la ingesta y la ganancia cias para la madre o el feto, sí influyen nega-
ponderal se vean afectadas lo mínimo positivamente en la toma de decisiones en cuanto
ble debido a estos síntomas. Se pueden evitar a la alimentación y sobre todo suponen un
determinados alimentos que condicionen importante deterioro en la calidad de vida y el
aversión y sustituirlos por otros que resulten disfrute del embarazo para la gestante.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ekman P, Friesen W. The repertoire of noverbal behavior:cathegories, origins, usage and encoding. Semiotica 1:49-98.
2. Rozin P. The selection of foods by rats, humans and other animals. Advances in the study of behavior 1976, 6:21-76.
3. Bayley TM, Dye L, Jones S, De Bono M, Hill AJ. Food cravings and aversions during pregnancy: Relationship with
nausea and vomiting. Appetite 2002;38(1):45-51.
4. Hook EB. Influence of pregnancy on dietary selection. Int J Obes. 1980;4(4):338-40.
5. Profet M. Protecting your baby-to-be: Preventing birth defects in the first trimester. New York 1995 Addison-Wesley
Publishing.
6. Flaxman SM, Sherman PW. Morning sickness:a mechanism for protecting mother and embryo. Q Rev Biol 2000;75(2):113-48.
7. Yasar M, Sagit M, Uludag SZ, Ozcan I. Does odor and taste identification change during hyperemesis gravidarum?.
Med Glas 2016;13(1):50-5.
8. Choo E, Dando R.. The impact of pregnancy on Taste function. Chem Senses 2017;1;42(4):279-86.
9. Köble M, Hummel T, von Mering R, Huch R. 2001. Gustatory and olfactory function in the first trimester of pregnancy.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 99(2):179-83.
10. Swallow BL, et al. Smell perception during early pregnancy: No evidence o fan adaptative mechanism. BJOG
2005;112:57-62.
85
CAPÍTULO
4.c CONDUCTAS ANORMALES DE LA

ALIMENTACIÓN
S. Hernández Aguado y L. Nogué Garrigoles
INTRODUCCIÓN gestas, las gestantes menores de 20 años y

aquellas pacientes que padecieron pica en la
La pica es un trastorno de la conducta ali- infancia presentan un riesgo incrementado
mentaria que consiste en el consumo irre- de padecer síndrome de pica durante la ges-
sistible, persistente y compulsivo de sustan- tación. Estudios epidemiológicos y clínicos
cias no nutritivas y poco usuales durante un han relacionado la pica con la deficiencia
periodo de tiempo igual o superior a un mes. de micronutrientes tales como el hierro y el
Son ejemplos el consumo de tierra (geofa- zinc, en el contexto de anemia, de enferme-
gia), tiza, yeso, almidón (amilofagia), hielo y dad celíaca y de hemodiálisis.
congelados (pagofagia) o cualquier otra sus- Para muchas pacientes las cualidades orga-
tancia que no tenga ningún valor nutricio- nolépticas de las sustancias (sabor, olor, tex-
nal. De entre ellos, la geofagia o el consumo tura...) es lo que las impulsa a consumirlas.
de tierra, es el más estudiado. El síndrome de Un ejemplo es el olor a tierra mojada después
pica en tanto que trastorno de conducta ali- de llover. En ocasiones únicamente el olor
mentario está considerado una enfermedad ya causa sialorrea e incluso puede saciar el
mental (incluida en el DSM-5), relacionada antojo. Menor importancia adquiere la textu-
con la pobreza o situaciones de hambruna ra, aunque un ejemplo serían aquellas pacien-
extrema. La palabra pica significa "urraca" en tes que refieren tener antojos por sustancias
latín; la urraca se caracteriza por ser un ave pequeñas y duras, como el arroz crudo, por la
que ingiere sustancias incomestibles duran- sensación experimentada al morderlo.
te los rituales de cortejo y anidamiento.
El síndrome de pica afecta sobre todo a
niños desnutridos, enfermos mentales o con ETIOLOGÍA
discapacidad intelectual y parece ser más
frecuente en mujeres embarazadas. Es más La etiología del síndrome de pica no está
común en el primer trimestre de la gestación clara. Algunos autores consideran que este
aunque puede prolongarse hasta el postparto, síndrome se debe al déficit de ciertos micro-
cuando habitualmente remite. La prevalen- nutrientes, sin embargo, existen diferentes
cia del síndrome de pica durante el embarazo hipótesis.
está probablemente subestimada y se situaría
entorno el 27%. Esta prevalencia se correla-
ciona de forma inversa con niveles educati- DÉFICITS NUTRICIONALES
vos superiores. Geográficamente hablando, es
más frecuente en países del África Sub-saha- En el embarazo aumentan las necesidades
riana, con una incidencia del 44,8% así como de Fe, hecho que explicaría el aumento de
en el sudeste de Norteamérica (23%). prevalencia de síndrome de pica en gestan-
El síndrome de pica se ha relacionado con tes comparado con la población general.
el bajo nivel educativo, los embarazos no Es conocida también la relación que exis-
deseados, las complicaciones propias de la te entre la deficiencia de Fe y el síndrome
gestación y el tipo de lactancia. Las primi- de pica sobretodo en la pagofagia (consumo
87
de alimentos congelados), no obstante son la frecuente asociación con el embarazo, lo

escasos los datos disponibles en la literatura que puede facilitar a las pacientes expresar
respecto a la relación entre este trastorno y el hábito en caso de que aparezca durante
el estado nutricional y si su suplementación el embarazo.
puede disminuir el antojo. Las pacientes pueden ser reticentes a
En adultos con trastornos mentales que reconocer conductas de pica por vergüenza
presentan geofagia se han documentado o miedo a repercusiones por parte de fami-
valores de zinc plasmático significativamen- liares o profesionales de la salud. Una bue-
te inferiores a los de adultos con similares na manera de preguntar a las pacientes es
trastornos mentales sin geofagia. En este "¿tienes antojos de algo que no sea comida,
grupo de pacientes, se observó también que como hielo, barro o tierra?" o "¿cuánta tierra
la suplementación con zinc revertía la geo- o hielo has comido?" en pacientes con sos-
fagia. El zinc es un oligoelemento que ejerce pecha de pica.
su función en la actividad enzimática por lo Una vez diagnosticado el trastorno es
que es importante en la etapa de desarrollo importante determinar la frecuencia y
embrionario de órganos, sistema neurológi- duración de los síntomas, el tipo de sustan-
co y mecanismos inmunológicos. cia ingerida, la cantidad de la ingesta y la
intensidad del deseo (un deseo irresistible
nos orienta hacia síndrome de pica).
FACTORES CULTURALES Es importante descartar posibles enferme-
dades asociadas como déficits nutricionales
En algunas culturas es una forma de (Fe, zinc o anemia), alteraciones gastroin-
aumentar la espiritualidad o de tratar ciertas testinales o enfermedades mentales (esqui-
afecciones del embarazo como las náuseas, zofrenia, trastorno obsesivo compulsivo o
vómitos, diarrea e incluso podría aportar trastornos de la conducta alimentaria como
micronutrientes. Otras creencias dicen que la anorexia nerviosa).
se trata de un comportamiento de protección
frente a patógenos y sustancias químicas en
periodos de vulnerabilidad. COMPLICACIONES
El hábito de pica puede tener consecuen-

FACTORES PSICOLÓGICOS cias graves para la salud de la madre y del
feto. Las complicaciones generalmente
Secundario a la presencia de estrés, temor dependen de la cantidad y el tipo de sus-
o abusos. tancia ingerida. Normalmente si la pica
dura un corto periodo de tiempo no suelen
aparecer, a no ser que la sustancia ingerida
DIAGNÓSTICO sea tóxica. Las complicaciones más frecuen-
tes son:
El diagnóstico es clínico y generalmente se »» Anemia.
establece tras el relato por parte de la propia »» Incremento de peso insuficiente por la
paciente o de sus familiares. ingesta de sustancias sin valor calórico.
Es recomendable preguntar por conduc- »» Incremento de peso excesivo y altera-
tas de pica en la primera visita del embara- ciones en el metabolismo de la glucosa
zo y en visitas sucesivas en cada trimestre, si la sustancia ingerida es de alto conte-
sobretodo a finales del segundo o principios nido calórico, como el almidón.
del tercer trimestre cuando es más frecuen- »» Deficiencia de micronutrientes. Puede
te la presencia de anemia. Es importante producirse si la paciente disminuye la
mencionar la existencia de este trastorno y ingesta de alimentos nutritivos o si la
88
4.c. CONDUCTAS ANORMALES DE LA ALIMENTACIÓN
absorción a nivel intestinal está dismi- La carne roja (ternera, cordero) y moluscos
nuida a causa del antojo. Un ejemplo es (ostras, mejillones) son buenos ejemplos al
la ingesta de barro, que produce sacie- ser ricos en Fe y zinc.
dad y también causa disminución de Es importante descartar anemia ante
la absorción al crear una barrera en el el diagnóstico de pica. En caso de hallarla
intestino delgado. deberá tratarse aunque no suele mejorar las
»» Interacciones medicamentosas. El car- conductas de pica. Se han realizado varios
bón, barro o almidón pueden disminuir estudios randomizados para estudiar los
el efecto de ciertos antibióticos. efectos de la suplementación con hierro en
»» Alteraciones electrolíticas. Un ejem- pacientes con comportamientos de pica y
plo es la hipopotasemia secundaria a la los resultados no son concluyentes.
ingesta de barro, alcalosis metabólica e Como se ha explicado anteriormente la
hipopotasemia por ingesta de levaduras, pica se puede asociar a niveles disminui-
bicarbonato y carbonato de magnesio. dos de zinc pero no se suelen estudiar los
»» Hipertensión arterial y edema. Pue- niveles plasmáticos ni intraeritrocitarios
de simular enfermedades propias del dado la baja prevalencia de este déficit en
embarazo como la preeclampsia. Nos la población general. La suplementación
encontraremos ante este tipo de com- con zinc tampoco ha demostrado dismi-
plicaciones si se produce ingesta de nuir las conductas de pica en el embarazo.
sustancias con alto contenido de sodio Cabe destacar que la mayoría de suplemen-
(levaduras y pasta de dientes). tos nutricionales recomendados durante el
»» Alteraciones gastrointestinales. Pueden embarazo contienen hierro y zinc.
ir desde el estreñimiento u obstrucción Para poder elaborar una buena estrate-
intestinal, hasta consecuencias más gia terapéutica es importante identificar la
graves como la perforación intestinal e sustancia consumida, entender a la pacien-
isquemia que pueden provocar la muerte y establecer un vínculo de confianza para
te materna. El barro, pelo, piedras, papel poder garantizar una correcta adherencia
o cartón pueden ser los causantes. terapéutica. Explicar a la paciente que el
»» Exposición a toxinas presentes en la tie- trastorno que sufre es relativamente fre-
rra, pinturas con plomo, arsenio o mer- cuente puede ayudar a mantener una
curio entre otros, que pueden afectar comunicación fluida y generar confianza.
tanto a la madre como al feto. Se puede emplear una estrategia de
»» Parasitosis por ingesta de tierra conta- reducción del daño mediante sustitución,
minada (toxoplasmosis, oxiuriasis...). disminuir la exposición o tratar la causa
»» Lesiones dentales al masticar sustan- subyacente en caso de haberla.
cias duras como el hielo o las piedras.
»» Complicaciones perinatales: bajo peso
al nacer, riesgo de parto pretérmino y SUSTITUCIÓN
éxitus fetal.
Será la primera estrategia a seguir a no ser
que la paciente muestre la voluntad de reducir
MANEJO Y TRATAMIENTO o evitar la exposición. Consiste en encontrar
una alternativa al antojo que tenga propieda-
Un primer abordaje en las gestantes con des organolépticas similares pero sea menos
diagnóstico de síndrome de pica es ofrecer dañina. Por ejemplo masticar chicle puede
educación nutricional con el objetivo de sustituir el consumo de neumáticos. Los cara-
mejorar la calidad de la alimentación, des- melos con marcado sabor ácido pueden ser
tacando la importancia de incluir diaria- útiles para pacientes con ingesta de levadura
mente alimentos ricos en micronutrientes. o bicarbonato.
89
DISMINUIR LA EXPOSICIÓN A LA SUSTANCIA En caso de que la paciente no haya mejo-

rado o haya empeorado debemos reforzar
Un ejemplo es evitar las gasolineras en la importancia de las pautas de tratamiento
pacientes que huelen gasolina. En caso de anteriormente descrito y el beneficio que
sustancias que no se puedan evitar como aporta el cumplimiento tanto para la madre
papel higiénico, se puede advertir de posibles como para el feto dado que en ocasiones la
consecuencias adversas tanto para la madre razón de la no mejoría se debe a creencias
como para el feto. En caso de sustancias tóxi- familiares o culturales.
cas, el consumo debe cesar de inmediato por
el potencial riesgo para la vida de la madre
y feto. PACIENTES REFRACTARIAS
En ocasiones la paciente puede tener razo-

TRATAR LA CAUSA SUBYACENTE nes por las cuales no disminuye la ingesta de
sustancias no nutritivas, como por ejemplo no
Un ejemplo son las pacientes que asocian ver el trastorno como algo dañino. Las creen-
el síndrome pica con vómitos en el primer cias culturales pueden explicar parte de estos
trimestre. El tratamiento de la hiperémesis casos refractarios.
podría revertirlo. Algunas culturas que creen que ingerir
En determinados casos el tratamiento pue- según que tipo de sustancias ayuda a dis-
de resultar complejo y son necesarias otras minuir los vómitos, la sialorrea, el riesgo de
medidas tales como: aborto y que es favorable para el crecimiento
»» Administración de suplementos nutri- del feto. Estas creencias varían en función
cionales. del territorio de origen. En la India se pue-
»» Tratamiento farmacológico para el con- de predecir el sexo del bebé en función de la
trol de síntomas como la ansiedad o la sustancia ingerida. En África la ingesta de
depresión (inhibidores selectivos de la tierra (geofagia) es más frecuente debido a
receptación de serotonina). la creencia de que es donde se encuentra la
»» Apoyo psicológico. Diosa Tierra. En América del Sur se cree que
»» Terapia cognitivo-conductual para la geofagia reduce el riesgo de contraer enfer-
corregir el comportamiento y las con- medades e infecciones, asegura una correcta
ductas compulsivas. producción de leche materna y ayuda a man-
tener al bebé sano.
Para algunas mujeres el hábito de pica es
SEGUIMIENTO una forma de llamar la atención durante el
embarazo y el posparto. Algunas mujeres
En las visitas de seguimiento es impor- expresan su temor a complicaciones durante
tante interrogar nuevamente a las pacien- el parto, a muerte fetal o enfermedad mater-
tes sobre si siguen con el hábito de pica, que na si se resisten al deseo de pica. Algunas
sustancia ingieren, si han disminuido la creencias señalan que si una gestante no
cantidad o si han aparecido nuevos antojos. satisface su antojo, sean alimentos o no, el
Puede ser que la paciente no note mejoría bebé nacerá con una marca de nacimiento
pero sí la noten sus familiares. con la forma del antojo no satisfecho.
90
4.c. CONDUCTAS ANORMALES DE LA ALIMENTACIÓN
1. Youg, S, Cox, JT. Pica in pregnancy [sede web]. February 18, 2018. Up To Date. Waltham, Massachusetts. http://www.
uptodate.com/
2. Borgna-Pignatti C, Zanella S. Pica as a manifestation of iron deficiency. Expert Review of Hematology 2016;9(11):1075-80.
3. Fawcett EJ, Fawcett JM, Mazmanian D. A meta-analysis of the worldwide prevalence of pica during pregnancy and
the postpartum period. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2016;133(3):277-86.
4. Lin J, Temple L, Trujillo C, Mejía-Rodríguez F, Goldman Rosas L, Fernals L, Lewis Young S. Pica during pregnanxy among
Mexican-born women: A formative study. Matern Child Nutrition 2015;11(4):550-8.
5. Ezzeddin N, Zavoshy R, Noroozi M, Jahanihashemi H, Riesh SH. Prevalence and risk factors for pica during pregnancy
in Teheran, Iran. Eat Weight Disorders 2015;20(4):457-63.
6. Poy M. S, Weisstaub A, Iglesias C, Fernández S, Portela Mª L, López L. B. Diagnóstico de pica durante el embarazo y
deficiencia de micronutrientes en mujeres argentinas. Nutrición Hospitalaria 2012;27(3):922-8.
7. López L. B, Ortega Soler CR, de Portela ML. Pica during pregnancy: A frequently underestimated problem. Archivos
Latinoamericanos de Nutrición 2004;54(1):17-24.
91
MÓDULO
5
LOS ALIMENTOS COMO
TERAPIA DE PROBLEMAS
HABITUALES
5.a. Náuseas y vómitos
5.b. Pirosis
5.c. Insomnio
5.d. Hemorroides y estreñimiento
5.e. Calambres
CAPÍTULO
5.a
2.a NÁUSEAS Y VÓMITOS
J. C. Melchor Marcos y I. Melchor Corcóstegui
CONCEPTOS camente significativas, condicionando pérdi-

das laborales y afectando de forma negativa
sus relaciones familiares (2).
EMESIS GRAVÍDICA La hiperémesis gravídica es la forma más
grave de vómitos durante el embarazo y se
Son las náuseas y vómitos esporádicos, asocia frecuentemente con pérdida de peso
preferentemente matutinos, que molestan a materno, cetonemia, cetonuria, trastornos
la gestante, pero que no impiden su correcta electrolíticos, deshidratación y posible daño
alimentación. renal o hepático. Por fortuna, su incidencia
es muy escasa (0,5% de los embarazos) aun-
que es más frecuente en algunas situaciones.
HIPERÉMESIS GRAVÍDICA Factores de riesgo de hiperémesis graví-
dica:
Corresponde a los vómitos continuos e »» Adolescencia.
intensos que impiden la alimentación de la »» Nuliparidad.
gestante, ocasionando deshidratación y un »» Obesidad.
trastorno metabólico más o menos severo. »» Gestaciones múltiples.
»» Enfermedad trofoblástica.
»» Malformaciones maternas del sistema
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA nervioso central.
»» Antecedente de hiperémesis en gesta-
Las náuseas y los vómitos son los síntomas ción previa (15% de recurrencia).
más comunes durante el primer trimestre de »» Estado intergenésico largo (> 10 años).
la gestación. Las náuseas afectan al 70-85% »» Alteración psíquica materna.
de las embarazadas, mientras que los vómi- El riesgo de recurrencia de la hiperémesis
tos aparecen en cerca del 50%. Aunque se cuando esta se presentó en el primer emba-
tiende a denominarlas "náuseas matutinas" razo es del 15%, si bien este riesgo se reduce
porque son más frecuentes entre las 6 de la cuando hay un cambio de paternidad respec-
mañana y el mediodía, la mayor parte de las to al primer embarazo. En mujeres que no
gestantes continúan con las náuseas duran- presentaron hiperémesis en el primer emba-
te todo el día (1). razo, el riesgo de presentarla en un segundo
En la mayoría de los casos aparecen entre embarazo se incrementa ligeramente cuan-
la cuarta y la séptima semana después de la do existe un período intergenésico largo
última regla, aunque en un 7% están pre- (> 10 años) (1).
sentes incluso antes de la primera falta. No
es muy frecuente que persistan después del
primer trimestre, y solo el 10% vomita pasa- ETIOLOGÍA
da la semana 20 de embarazo (1).
En aproximadamente el 35% de las ges- Si bien se desconocen las causas de las
tantes, las náuseas y los vómitos son clíni- náuseas y vómitos del embarazo, parece
95
tratarse de un síndrome al que contribuyen DIAGNÓSTICO

varios factores predisponentes, siendo pro-
bablemente los hormonales los más impor- En el caso de las náuseas y vómitos el diag-
tantes. Sin embargo, abundan las teorías que nóstico es clínico y no requiere exploracio-
intentan justificar su aparición (3). nes complementarias, dado que son procesos
Las teorías endocrinológicas otorgan, por que no impiden una alimentación adecuada.
una parte, un papel importante a los niveles Suele ser suficiente un tratamiento sintomá-
séricos de gonadotropina coriónica (hCG), que tico.
estarían relacionados directamente con el ini- Cuando las náuseas y vómitos son exce-
cio y desaparición de las náuseas y vómitos y, sivas y mantenidas, es cuando necesitamos
por otra, al aumento paralelo de los estróge- confirmar que se trata de una hiperémesis y
nos, ya que es bien sabido que estos producen descartar otros cuadros clínicos que pueden
dicha sintomatología al ser administrados a generar vómitos excesivos. En general, el
altas dosis (3). diagnóstico de la hiperémesis es un diagnós-
Aunque la hormona córticosuprarrenal no tico de exclusión y básicamente clínico (6).
está disminuida, el cuadro clínico de la hipe- »» Son gestantes con vómitos tan frecuen-
rémesis recuerda mucho a la insuficiencia tes, en relación o no con la ingesta, que
córticosuprarrenal, y la administración de tienen dificultad para mantener una
hormona adrenocorticotropa (ACTH) mejora alimentación adecuada. Habitualmen-
el cuadro en algunas pacientes. Otra teoría te presentan un empeoramiento clíni-
apunta a reacciones inmunológicas produ- co progresivo e incluso una pérdida de
cidas por proteínas placentarias, aunque peso > 5%.
aún no se ha encontrado ningún alérgeno »» Se debe descartar otra clínica que pueda
específico (3). orientarnos hacia alguna otra causa de
Aunque es probable que exista un compo- vómitos por lo que precisaríamos plan-
nente psicológico subyacente, está claro que tearnos un posible diagnóstico diferen-
no es un problema exclusivamente de origen cial con otros procesos (Tabla I) (4).
psíquico. En general se ha visto que las ges- En estas gestantes con pérdida de peso
tantes con vómitos presentan una persona- e intolerancia alimenticia importantes se
lidad más infantil y con mayor dependencia deben realizar otras pruebas complementa-
(1). Se duda si el componente psicológico es rias, destacando entre ellas una analítica y
un factor predisponente o una consecuencia una ecografía.
de la hiperémesis y, por todo ello, esta causa
psicológica está en la actualidad en debate (4).
También se baraja la hipótesis que las náu- ANALÍTICA
seas y vómitos podrían suponer una adap-
tación evolutiva desarrollada para proteger La pérdida de agua y electrolitos, así como
a la gestante y a su feto frente a alimentos la inanición se reflejan en los datos de labo-
que pudieran ser potencialmente peligrosos ratorio, observándose aumento del hema-
(5). Otra teoría postula que la restricción en tocrito, urea y densidad osmolar sérica. En
la dieta puede estimular el desarrollo trofo- la orina aparece cetonuria, aumento de la
blástico, ya que se ha observado que cuando osmolaridad, disminución del volumen uri-
la nutrición materna insuficiente se limita nario y disminución del aclaramiento de
al primer trimestre, el peso placentario es creatinina, con la aparición en los casos gra-
mayor y las tasas de restricción del creci- ves de insuficiencia renal aguda de origen
miento fetal más bajas (3). prerrenal. Por otro lado, la pérdida de iones,
Por último, la emesis gravídica también se hidrógeno, sodio, potasio y cloro por el vómi-
ha relacionado con la seropositividad para to ocasiona alcalosis metabólica, hiponatre-
Helicobacter pylori. mia, hipokaliemia e hipocloremia. También
96
5.a. NÁUSEAS Y VÓMITOS
Tabla I.
Diagnóstico diferencial de las náuseas y vómitos del embarazo
Causas gastrointestinales Causas génito-urinarias
»» Gastroenteritis »» Pielonefritis
»» Gastroparesia »» Uremia
»» Acalasia »» Cálculos renales
»» Enfermedades del tracto biliar »» Torsión ovárica
»» Hepatitis »» Mioma uterino degenerado
»» Obstrucción intestinal
»» Ulcera péptica
»» Pancreatitis
»» Apendicitis
Causas metabólicas Enfermedades neurológicas
»» Cetoacidosis diabética »» Pseudotumor cerebral
»» Porfiria »» Lesiones vestibulares
»» Enfermedad de Addison »» Migrañas
»» Hipertiroidismo »» Tumores sistema nervioso central
»» Hiperparatiroidismo »» Hipofisitis linfocitaria
Procesos gestacionales Miscelánea
»» Hígado graso agudo »» Intolerancia o toxicidad por drogas
»» Preeclampsia »» Procesos psicológicos
se pueden observar alteraciones en el perfil TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

hepático (elevaciones leves de transamina-
sas GOT y GPT y bilirrubina) y en el perfil Puesto que la aparición de la hiperémesis
tiroideo (aumento de T4 y hormona estimu- gravídica se produce escalonadamente en la
lante de la tiroides (TSH)) (3). mayoría de las pacientes, la forma de tratar-
las es ir añadiendo los fármacos (Tabla II) que
se presentan a continuación en el orden en
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA el que se citan, a medida que la sintomatolo-
gía vaya empeorando (6).
Dos situaciones obstétricas que generan
un aumento de la frecuencia e intensidad
de los vómitos son el embarazo múltiple y la Doxilamina (Cariban®)
enfermedad trofoblástica.
Es un producto seguro y eficaz y debe ser
considerado como tratamiento farmacológi-
TRATAMIENTO co de elección para las naúseas (4). La dosis
habitual es un comprimido cada 6-8 horas,
Antes de presentar el tratamiento específi- aunque se puede ajustar la dosis en función
co de las náuseas y vómitos del embarazo (6), de la sintomatología hasta alcanzar una
es importante reseñar dos aspectos (4): dosis máxima de 70 mg/día. Hay que tener
»» La ingesta de vitaminas prenatales en cuenta que ante la persistencia de sinto-
un mes antes de la fertilización puede matología en una franja horaria determina-
reducir la incidencia y la severidad de da, la dosis a aumentar es la inmediatamente
las náuseas y vómitos del embarazo (4). anterior. Por ejemplo, si persisten las náu-
»» El inicio precoz del tratamiento de las seas y vómitos matutinos hay que aumentar
náuseas y vómitos del embarazo puede la dosis de la noche. Es importante tener en
ser beneficioso para evitar la progresión cuenta la somnolencia como efecto secunda-
a hiperémesis (4). rio de la doxilamina.
97
Tabla II.
500 cc/8-12 horas hasta corregir el trastor-
Fármacos antieméticos. Categoría FDA (1)
no electrolítico. En pacientes que requieran
Piridoxina (vit B6) A fluidoterapia y que han presentado vómitos
Piridoxina + doxilamina A durante más de 3 semanas se recomienda
añadir suplementos de tiamina (vitamina
Doxilamina A B1) intravenosa 100 mg/día durante 2-3 días
Difenhidramina B (Benerva Roche® 1 vial de 100 mg/día). En
pacientes que presenten alteración en el
Dimenhidrinato B
ionograma se asociará 10-20 mEq de ClK en
Prometazina C cada suero glucosado durante 24-48 horas
o hasta corregir el trastorno hidroelectrolí-
Clorpromazina C
tico. La dieta se irá reintroduciendo paulati-
Metoclopramida B namente a medida que vayan cediendo los
Ondansetron B vómitos y se pueda ir tolerando la ingesta
de alimentos.
Metilprednisolona* C
Jengibre C
(*) Solo en casos refractarios y después de la
Añadir metoclopramida (Primperan®)
10ª semana
5-10 mg/8 horas por vía endovenosa.
Dimenhidrinato (Biodramina®) En casos resistentes a todos los tratamien-

tos mencionados o que requieren varios
Añadir dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 ingresos, además se puede asociar:
horas (Biodramina®), la vía de administra-
ción puede ser oral o rectal. Dosis máxima
400 mg/día. Ondansetrón (Zofrán®)
Ondansetrón (Zofrán®) 8 mg/12 horas

Metoclopramida (Primperan®) intravenoso.
Añadir metoclopramida (Primperan®)

5-10 mg/8 horas por vía oral (comprimidos Metilprednisolona
o suspensión). Esta fármaco está indicado
cuando además de nauseas existen vómitos. Metilprednisolona 16 mg/8 horas vía oral
Puede causar sintomatología extrapiramidal: o endovenosa durante 3 días, seguido de
espasmos en cara, cuello y lengua. dosis decrecientes durante 15 días hasta la
Cuando persiste la clínica a pesar de la aso- desaparición de los síntomas (prednisona
ciación de dos o más tratamientos y la pacien- oral: 40 mg/día durante 1 día; 20 mg/día
te presenta intolerancia total a la ingesta, nos durante 3 días, 10 mg/día durante 3 días y 5
encontramos ante el espectro más severo de mg/día durante 7 días). Si no hay respuesta
la enfermedad y será preciso el ingreso hos- en los 3 primeros días, debe interrumpirse
pitalario para rehidratación endovenosa (6). el tratamiento porque no es esperable una
respuesta. Tener en cuenta la posible asocia-
ción de este fármaco con fisuras labiales y/o
Dieta absoluta y fluidoterapia palatinas cuando se administra por debajo
de la semana 10.
Suero glucosado 10% 500 cc/8 horas alter- En aquellas situaciones más severas que
nando con ringer lactato o suero fisiológico requieren varios ingresos, o en los casos en
98
5.a. NÁUSEAS Y VÓMITOS
que parezca existir un claro componente la hora de cocinar y tomar las comidas
psicoafectivo, se puede valorar el aislamien- frías, ya que calientes desprenden más
to de la paciente. olores.
»» Evitar los alimentos que "sienten" mal.
Descartar todos los alimentos que pro-
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS duzcan especial aversión y sustituirlos
por otros de la misma familia para no
En pacientes con sintomatología leve de provocar carencias nutricionales. Por
náuseas y vómitos que sean reticentes a ejemplo, si no se tolera la leche, se debe
los tratamientos clásicos farmacológicos sustituir por yogur o queso.
se pueden considerar otras alternativas no »» Dar con la textura ideal. En ocasiones,
farmacológicas (6) que han demostrado su un alimento no tolerado con otra textura
efectividad: o temperatura no provoca náuseas. Se
»» Jengibre 280 mg/6 horas oral (Arkocáp- puede batir o triturar en forma de com-
sulas jengibre ®, Naussia®): estudios vs. pota o de puré.
placebo han demostrado su eficacia en »» Desayunar lo que se pueda. No se debe
el tratamiento de las náuseas y vómitos prolongar el ayuno de la noche. Lo ideal
leves de la gestación (7). También el jen- es no saltarse el desayuno y tomar en
gibre, partido y frotado por lengua pue- esta comida alimentos ricos en glúcidos
de ser eficaz. como fruta, cereales, pan o galletas.
»» Banda de acupresión en el punto P6 »» Tentempié antes de levantarse. Si la
(punto Neiguan) situado por encima de embarazada se despierta con náuseas,
las muñecas (8). debe tomar un pequeño tentempié en
la cama antes de levantarse; que sea
de fácil digestión como una galleta tipo
MEDIDAS DIETÉTICAS GENERALES maría o un puñadito de cereales sin
leche, y esperar unos 15 o 20 minutos
Al margen de los tratamientos farmaco- antes de incorporarse.
lógicos, hay una serie de recomendaciones »» Agua, poco a poco. Se debe repartir la
nutricionales (9) que resultan de utilidad toma de agua durante todo el día en
para este tipo de problemas como son: pequeñas cantidades, pero continuadas.
»» Hacer muchas comidas, pero equili- »» Bebidas que sienten mejor. Las bebidas
bradas. Distribuir la ingesta diaria en gaseosas, heladas o ligeramente azu-
4 o 5 comidas poco abundantes pero fre- caradas se toleran mucho mejor en
cuentes (cada 2 o 3 horas), equilibradas general.
y suficientes. »» De buena digestión. Los alimentos ricos
»» Tranquilidad al comer. Masticar bien los en hidratos de carbono se toleran bien y
alimentos y en un ambiente relajado. son de fácil digestión: galletas, pan, pata-
»» Evitar las grasas. Evitar las comidas muy ta, cereales, etc.
pesadas, ricas en grasas (fritos, reboza- »» Evitar alcohol, café o tabaco porque tien-
dos) y con muchas especias o hierbas den a acentuar las náuseas.
aromáticas. »» Cuidado después de correr y de comer.
»» Tener cuidado con los olores. Los platos Correr después de haber comido o por
muy olorosos suelen acentuar las náu- el contrario, tumbarse, suele aumentar
seas. Evitar cocciones que desprendan la sensación de náuseas. La digestión
mucho olor como el horno, los fritos o es mejor hacerla sentada o de pie, no
los guisados, ventilar bien la cocina a tumbada.
99
BIBLIOGRAFÍA
1. González Bugatto F, Hervías Vivanco B. Náuseas y vómitos en el embarazo. Hiperémesis gravídica. Fundamentos de
Obstetricia (SEGO). Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT (eds.). Cap 2007;61:515-20.
2. Niebyl JR. Clinical practice. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010;14;363(16):1544-50. Erratum in: N
Engl J Med. 2010 Nov 18;363(21):2078.
3. Herraiz Martínez MA, Hernández Sánchez A, Asenjo de la Fuente E, Izquierdo Méndez N, Herraiz García I. Complicaciones
gastrointestinales, anales y rectales en el embarazo. En Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del
embarazo. Tomo I. Fabre E (ed.). Adalia farma SL. Madrid. Cap 21:323-45.
4. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy.
Obstet Gynecol 2018;131(1):15-30.
5. Sherman PW, Flaxman SM. Nausea and vomiting of pregnancy in an evolutionary perspective. Am J Obstet Gynecol.
2002;186(5):190-7.
6. http://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_obstetrica/hiperemesis%20gravi-
dica.pdf
7. Sharifzadeh F, Kashanian M, Koohpayehzadeh J, Rezaian F, Sheikhansari N, Eshraghi N. A comparison between the
effects of ginger, pyridoxine (vitamin B6) and placebo for the treatment of the first trimester nausea and vomiting
of pregnancy (NVP). J Matern Fetal Neonatal Med 2017;7:1-6. DOI:10.1080/14767058.2017.1344965.
8. Adlan AS, Chooi KY, Mat Adenan NA. Acupressure as adjuvant treatment for the inpatient management of nausea
and vomiting in early pregnancy: A double-blind randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Res 2017;43(4):662-8.
9. https://www.natalben.com/embarazo-alimentos-alivian-nauseas-vomitos.
100
CAPÍTULO
5.b PIROSIS
A. Martínez Varea y V. J. Diago Almela
DEFINICIÓN acompañada de regurgitaciones sanguino-

lentas, pueden someterse a pruebas diag-
La pirosis es una sensación de ardor en la nósticas como endoscopia del sistema diges-
parte superior del sistema digestivo que tra- tivo superior. La condición normalmente se
duce el reflujo gastroesofágico (1,2). Aunque la resuelve tras la gestación (2,5).
pirosis en la gestación puede ser frecuente y
molesta, son infrecuentes las complicaciones
graves (2). La incidencia mundial de pirosis en TRATAMIENTO
el embarazo es de 17-80% y puede ocurrir en
todos los trimestres de la gestación (3). Las modificaciones en el estilo de vida son
La pirosis aparece frecuentemente en decú- esenciales en el tratamiento de la pirosis
bito, después de la cena o al acostarse. Es un durante la gestación (3,5). Las prescripciones
ardor que sube desde el estómago a lo largo del dietéticas y posturales incluyen prohibición
esófago hasta la faringe, acompañado a veces de aquellos alimentos que desencadenen la
de regurgitación con sabor ácido. Está favore- regurgitación (Tabla I).
cido por alimentos ácidos, aliñados, ricos en
azúcares rápidos o por bebidas alcohólicas (4).
Tabla I.
Prevención: alimentos inductores de la pirosis
que deben evitarse
PATOGÉNESIS
Bebidas alcohólicas
En la patogénesis de la pirosis en el embarazo Especias y condimentos
participa la disminución de la presión del esfínter
Salsas
esofágico inferior, propiciada por la incrementa-
da progesterona circulante durante la gestación. Alimentos que favorezcan la distensión abdominal
Además, el útero grávido aumentado de tamaño (judías, lentejas, bebidas gaseosas)
origina una presión intra-abdominal aumenta- Azúcares (de absorción rápida o lenta). Chocolate
da. La respuesta compensatoria normal del esfín- Frituras
ter esofágico inferior para acomodar este cambio
Café y té
está alterada durante la gestación. Pueden tam-
bién contribuir a la pirosis durante la gestación
un vaciamiento gástrico anómalo o un tránsito
por el intestino delgado atrasado (5). Se recomienda que las comidas sean poco
abundantes y estén fraccionadas (5). Ade-
más, después de las comidas es necesario
DIAGNÓSTICO evitar el decúbito, siendo recomendable
entonces dar un paseo o mantener una posi-
El diagnóstico suele basarse únicamente ción semisentada. Se deben evitar los facto-
en los síntomas. Mujeres con pirosis más res que aumenten la abdominal, como los
grave, rebelde a los tratamientos clásicos, cinturones de embarazo mal adaptados (5).
101
Para calmar los síntomas de reflujo gastroe- entre el grupo de embarazadas con pirosis
sofágico más molestos se emplea el tratamien- tratado con supresores del reflujo basados en
to farmacológico (3,5), aunque existe evidencia alginato y el grupo tratado con gel antiácido
limitada que sugiere que la pirosis en la ges- de magnesio-aluminio en cuanto a mejora
tación puede ser completamente aliviada con de la frecuencia e intensidad de pirosis, cali-
fármacos (3). Los tratamientos comúnmente dad de vida, efectos secundarios maternos y
empleados incluyen: antiácidos, supresores desenlace gestacional (5). De hecho, algunos
del reflujo basados en alginato, promovedo- autores prefieren los alginatos asociados a
res de la motilidad intestinal, antagonistas bicarbonato sódico o a hidróxido de aluminio
del receptor de histamina 2 e inhibidores de antes que los geles de fosfato de aluminio (3).
la bomba de protones (Tabla II) (5). De manera preferente, estos productos
Los antiácidos han sido clásicamente con- deben administrarse después de las comidas
siderados tratamiento de primera línea (1,5). o en el momento de los ardores. Es necesario
No tienen efecto teratogénico en estudios elegir la forma farmacológica -suspensión
animales y, por tanto, su empleo durante la bebible, bolsa individual fácil de transpor-
gestación es considerado seguro (5). tar, comprimidos- en función del estilo de
El uso de supresores de reflujo basados en vida. Es necesaria la adaptación a los hábitos
alginato está permitido durante el embarazo alimentarios de las pacientes. Mientras que
para combatir la pirosis. Son iguales o sig- los derivados a base de aluminio tienden a
nificativamente mejores que los antiácidos estreñir, los derivados a base de magnesio
tradicionales para aliviar la pirosis. Por su más bien poseen una acción laxante; la aso-
modo de actuación físico y por la dilatada ciación de ambos evita los efectos sobre el
experiencia, estos productos son conside- tránsito intestinal. Debe considerarse que
rados seguros durante la gestación. Propor- todos estos productos pueden interferir en la
cionan una reducción de la sintomatología absorción intestinal de fármacos, vitaminas
mediante la formación de una barrera física u oligoelementos. En estos casos es mejor la
en la superficie del contenido estomacal en administración tras las comidas (3).
forma de gel neutro flotante. La ventaja de Para tratar el reflujo gastroesofágico inten-
los supresores del reflujo basados en alginato so durante el embarazo, los más adecuados
sobre los antiácidos solos es que proporcio- son los productos a base de alginato (3).
nan un alivio sintomático rápido y de mayor Gestantes con formas rebeldes de pirosis, o
duración (5). con ulceraciones en el esófago distal, pueden
Un ensayo clínico aleatorizado doble cie- recibir antagonistas del receptor de histami-
go ha demostrado la ausencia de diferencia na 2 o inhibidores de la bomba de protones.
Tabla II.
Tratamiento farmacológico de la pirosis durante la gestación
Sintomatología pirosis Tratamiento
Leve Prescripciones dietéticas y posturales.
Moderada Prescripciones dietéticas y posturales.

Fármacos de elección: alginatos asociados a bicarbonato sódico o a
hidróxido de aluminio.
Fármacos de segunda línea: geles de fosfato de aluminio.
Intensa Prescripciones dietéticas y posturales.
Productos a base de alginato.
Formas rebeldes, ulceraciones, Prescripciones dietéticas y posturales.
esófago distal Antagonistas del receptor de histamina 2 o inhibidores de
la bomba de protones.
102
5.b. PIROSIS
El empleo de estos fármacos no está contra- En la tabla II se resumen los tratamientos

indicado durante el embarazo (3). Sin embar- que hemos analizado, dependiendo de la
go, el uso de análogos de las prostaglandinas intensidad de la sintomatología.
como el misoprostol está totalmente contra- Algunos alimentos pueden ayudar a tratar
indicado durante la gestación por su enorme de manera natural el reglujo gastroesofági-
poder occitócico (3). co. Esto se resumen en la tabla III.
Tabla III.
Alimentos naturales para tratar la pirosis
Infusión de manzanilla o hinojo.
Leche (sobre todo antes de dormir). Es rica en calcio y neutraliza la acidez. A veces puede desencadenar la
secreción de jugos gástricos.
Aceite de oliva, cuando el estómago está vacío. Mojado en un poco de pan.
Yogures (favorablemente naturales).
Regaliz (en pequeñas dosis para evitar que suba la tensión).
BIBLIOGRAFÍA
1. Richter JE. Review article: the management of heartburn in pregnancy. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:749-57.
2. Dowswell T, Neilson JP. Interventions for heartburn in pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews.
2008 Oct 8(4):CD007065.
3. Phupong V, Hanprasertpong T. Interventions for heartburn in pregnancy. The Cochrane database of systematic
reviews. 2015 Sep 19(9):CD011379.
4. Thoulon JM. Trastornos menores del embarazo. EMC - Ginecología-Obstetricia 2005:1-8 [Article 5-012-A-20].
5. Meteerattanapipat P, Phupong V. Efficacy of alginate-based reflux suppressant and magnesium-aluminium antacid
gel for treatment of heartburn in pregnancy: a randomized double-blind controlled trial. Sci Rep 2017;7:44830.
103
CAPÍTULO
5.c INSOMNIO
X. Murciano López y A. Rodríguez Melcón
El sueño es una necesidad fisiológica que tes y aquellas texturas que causen náuseas
nos permite reestablecer las funciones físi- e ingerir alimentos con poca grasa en su
cas y psicológicas esenciales. El embarazo composición. Los líquidos ácidos o amargos
está asociado a una serie de cambios físicos, (como la limonada) suelen ser mejor tolera-
psíquicos y hormonales que pueden influir dos, las galletas de jengibre o los alimentos
en el sueño. Aproximadamente tres de cada ricos en proteínas son una buena opción
cuatro embarazadas presentarán insomnio o para mitigar las náuseas (2).
trastornos del sueño durante su embarazo (1).
Múltiples situaciones pueden ser responsa-
bles de esta alteración del sueño, la mayoría REFLUJO GASTROESOFÁGICO
las podríamos clasificar como trastornos pro-
pios del embarazo: náuseas, vómitos, nicturia, El reflujo gastroesofágico o la sensación de
ansiedad, lumbalgia, cefaleas, movimientos acidez afecta a más del 53 % de las embara-
fetales, taquicardias, apneas, reflujo gastroe- zadas por la noche, dificultando el sueño. Las
sofágico, sofocaciones o el síndrome de pier- hormonas del embarazo enlentecen el trán-
nas inquietas y los calambres musculares. sito intestinal y el vaciado gástrico, a esto se
Debido a su gran frecuencia la mayo- suma la compresión que ejerce el útero sobre
ría de las pacientes acaban consultado por el estómago dificultado el vaciado y provo-
insomnio o trastornos del sueño a lo largo cando digestiones más largas y pesadas, con
del embarazo. Es importante saber que algu- la característica sensación de quemazón que
nos de estos trastornos pueden ser paliados recorre el trayecto del esófago. La modifica-
o mitigados con algunas consideraciones ción de los estilos de vida y de la dieta deben
nutricionales y, por tanto, a través de su ser la primera línea de tratamiento de este
tratamiento, lograremos mitigar el insomnio. trastorno. Dentro de las medidas dietéticas
debemos recomendar no realizar comidas
copiosas antes de acostarse y eliminar o
NÁUSEAS reducir aquellos alimentos que puedan oca-
sionar reflujo: alimentos grasos, picantes, el
El 70% de las mujeres experimenta náu- tomate, los productos ácidos, los cítricos y
seas o vómitos en algún momento del emba- las bebidas carbonatadas. También es impor-
razo, sin embargo, la hiperémesis gravídica, tante evitar aquellas sustancias que conten-
la forma más grave, solo la padecen un 1%. tan cafeína o teína en la segunda mitad de
En algunas situaciones la sensación nau- la tarde y antes de ir a dormir. Intentar no
seosa y la cadencia de los vómitos pueden cenar muy tarde y dejar pasar al menos tres
provocar alteraciones en el sueño. Podemos horas tras la cena también ayuda a evitar
recomendar a nuestras pacientes algunos el reflujo. Elevar ligeramente el tronco para
cambios dietéticos que parecen mejorar los dormir, empleando cojines y almohadas,
síntomas: comer a menudo raciones peque- también contribuye a mitigar la sintomato-
ñas, tratar de no tener el estómago vacío logía. Existen algunos alimentos que pueden
ingiriendo crackers, evitar los olores fuer- ayudarnos a aliviar el reflujo: cereales como
105
la avena, el arroz o el trigo; verduras como la rio regular para dormir y descansando las
lechuga, las judías verdes, el brócoli o la coli- horas necesarias (entre 8 y 9 horas). Den-
flor; las carnes de pollo y pavo o los pescados tro de las medidas físicas está recomendado
blancos; frutas como el melón, la sandía o el realizar ejercicios suaves de estiramientos
plátano contribuyen a facilitar las digestio- tres o cuatro veces al día, practicar ejerci-
nes y disminuyen la sensación de acidez. Es cio físico moderado para facilitar un sueño
muy importante acompañar las ingestas con reparador y mejorar la sintomatología. Están
agua, pero sin llenar el estómago en exceso. especialmente recomendados el pilates y la
La leche puede ayudar a controlar la aci- natación, así como masajes en las piernas ya
dez, pero puede producir un efecto rebote que ayudan a reactivar la circulación san-
ya que estimula también la producción de guínea. Reducir al máximo las situaciones
ácido. Se debe evitar el tabaco, el chocolate y de estrés físico o emocional también puede
los zumos ya que empeoran los síntomas (3). contribuir a la reducción de las molestias.
SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS NICTURIA
En algunas ocasiones el insomnio puede La nicturia es la principal causa de insom-

deberse al síndrome de piernas inquietas o a nio durante el embarazo. El aumento de la
la presencia de calambres musculares en las excreción de sodio y agua durante la noche,
piernas. Está descrito que entre un 15-25% así como la menor capacidad vesical, debido
de las gestantes van a presentar este pro- a la compresión uterina, son los responsa-
blema. Se ha asociado este trastorno a algu- bles de esta sintomatología. Es un problema
nas carencias nutricionales como el déficit de difícil solución, aunque existen una serie
de Fe, folatos o el déficit de vitamina D (4). de medidas dietéticas que podemos probar.
También se ha postulado que carencias de Si disminuimos la ingesta de bebidas en las
magnesio, potasio o el déficit de vitaminas últimas horas de la tarde disminuiremos la
del grupo B pueden estar implicadas en la frecuencia de micciones. La paciente debe
fisiopatología. Los alimentos ricos en estos limitar aquellas bebidas que actúan como irri-
nutrientes deben ser recomendados como tantes para la vejiga como el café, el té, el cho-
aproximación inicial al problema: verdu- colate y las bebidas carbonatadas o a base de
ras, hortalizas, fruta, frutos secos, semillas, cítricos. Igualmente existen algunos alimen-
cereales integrales, legumbres, huevos, car- tos que pueden fomentar la nicturia como el
ne de ave y pescados son de utilidad. Tam- tomate, el apio, las zanahorias, los pepinos y
bién podemos incorporar a la dieta yogur, las cebollas. Debemos evitar aquellos alimen-
kéfir, agua de manantial de baja minerali- tos que pueden presentar un efecto diurético
zación e infusiones. Debemos restringir el como el apio (por su alto contenido en ftá-
consumo de azúcares, hidratos de carbono lidos), las zanahorias, el perejil, el hinojo, el
refinados, zumos de frutas, alcohol, colas eneldo y el pepino cuyas semillas son espe-
(con gas), el café y sobre todo el tabaco. Debi- cialmente diuréticas. También es importante
do a su asociación con la celiaquía algunos tener en cuenta que algunos alimentos están
autores proponen reducir o eliminar de la compuestos principalmente por agua.
dieta el gluten. Alimentos ricos en ácidos
grasos omega 3 pueden ayudar debido a su
efecto antiinflamatorio. Podemos recurrir a ANSIEDAD
fuentes como el aceite de lino, el aceite de
pescado o alimentos como la papaya, la piña Los cambios psicológicos del embarazo en
y la cúrcuma. Es importante mantener unos ocasiones producen una cierta ansiedad que
correctos hábitos de sueño, con un hora- puede desencadenar en insomnio. En otras
106
5.c. INSOMNIO
ocasiones las situaciones anteriormente des- frutas, los vegetales, las nueces y los pesca-
critas pueden desembocar en una situación dos. Deberíamos evitar aquellos alimentos y
de estrés ante el temor de pasar una noche bebidas con un efecto estimulante: café, té
sin dormir. Para estas situaciones existen y chocolate deben evitarse si presentamos
una serie de remedios nutricionales que insomnio. Con el té verde (rico en antioxi-
pueden resultar de ayuda a la embarazada. dante, protege el ADN de daños y favorece
Dentro del grupo de las infusiones y las tisa- el desarrollo del bebe) y té roibos (antioxi-
nas tenemos diversas opciones. La valeriana dante que activa las defensas y aligera el sis-
tiene un efecto sedativo y ansiolítico debido, tema digestivo) no hay problemas. Debemos
probablemente, a su acción sobre el receptor evitar el té rojo y el té negro.
GABA y a su composición en alcaloides y fla- Por último, podemos utilizar la miel para
vonoides. Otras hierbas como la pasiflora, la ayudar a conciliar el sueño. La miel contri-
tila melisa, las infusiones de azahar, el roibos buye a la producción de triptófano convir-
o la camomila también pueden resultar de tiéndose en un liberador natural de sero-
utilidad. La manzanilla en cantidades bajas tonina. También restablece la melatonina,
ayuda también a relajarse y a dormir mejor. aumenta las defensas y combate el estrés,
Se ha asociado con la ansiedad situaciones la ansiedad y el cansancio. Facilita la diges-
de déficit de zinc y vitaminas del grupo B (B6 tión y la asimilación de los alimentos. Una
y B12). Dietas ricas en vitaminas, minerales, buena opción será el típico vaso de leche
ácidos omega 3 y ácidos grasos poli-insatu- tibia con una cucharada de miel una media
rados pueden ayudar a rebajar el nivel de hora antes de ir a dormir. Deben evitarse
ansiedad. Son recomendados, por tanto, las las mieles procesadas y buscar las artesanas.
1. Reichner CA. Insomnia and sleep deficiency in pregnancy. Obstetric Medicine 2015;8(4):168-71.
2. Boelig RC, Barton SJ, Saccone G, Kelly AJ, Edwards SJ, & Berghella V. 2016. Interventions for treating hyperemesis
gravidarum. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (5), CD010607.
3. Vazquez JC. Constipation, haemorrhoids, and heartburn in pregnancy. BMJ Clin Evid 2010;2010. pii: 1411.
4. Gupta R, Dhyani M, Kendzerska T, Pandi-Perumal SR, BaHammam AS, Srivanitchapoom P, et al. Restless legs syndrome
and pregnancy: Prevalence, possible pathophysiological mechanisms and treatment. Acta Neurologica Scandinavica
2016:133(5):320–9.
107
CAPÍTULO
5.d HEMORROIDES Y ESTREÑIMIENTO
J. Bellart Alfonso y J. Roca Obradors
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA »» Grado III: las hemorroides prolapsan al

defecar y el paciente debe reintroducir-
El estreñimiento se define como una alte- las manualmente.
ración subjetiva del hábito intestinal, carac- »» Grado IV: las hemorroides son irreduc-
terizada por dificultad en la defecación, tibles y están permanentemente pro-
aumento de la consistencia de las heces, lapsadas.
disminución en el número de deposiciones
o sensación de evacuación incompleta. Con
frecuencia, las manifestaciones intestinales ETIOLOGÍA
se asocian a molestias o dolor abdominal. El
factor de riesgo más habitualmente identi- El estreñimiento durante el embarazo
ficado es el sexo femenino (1). La paridad y tiene un origen multifactorial. El aumento
el antecedente de una cesárea previa tam- de las concentraciones plasmáticas de pro-
bién incrementan el riesgo. Es uno de los gesterona tiene un efecto relajante sobre la
trastornos digestivos más comunes durante musculatura lisa, lo cual propicia un enlen-
el embarazo, y entre un 11 y un 38% de las tecimiento del vaciado gástrico y del trán-
pacientes refieren padecerlo (2). sito intestinal. Además, las concentraciones
Las hemorroides son varices o inflamacio- plasmáticas de motilina (una hormona esti-
nes de las vénulas y arteriolas superficiales muladora del tránsito gastrointestinal) se
del conducto anal. Pueden ser consecuencia encontrarían reducidas durante el embara-
de un esfuerzo defecatorio incrementado, zo, probablemente debido a una acción inhi-
aunque también se asocian a otros factores bitoria por parte de la progesterona. Otros
como el embarazo, el estreñimiento crónico, factores contribuyentes al estreñimiento
la diarrea o el envejecimiento. Su prevalen- durante la gestación son la compresión
cia durante el embarazo es superior que en mecánica que ejerce el útero grávido sobre
la población no gestante y aumenta con la el colon, especialmente en el tercer trimes-
paridad y la edad materna (2). tre, un bajo contenido de fibra en la dieta, y
El principal síntoma de las hemorroides algunos de los fármacos habitualmente pres-
es el dolor anal y la sangre roja brillante critos, como los suplementos de Fe y calcio y
en las heces. Entre sus complicaciones se los antiácidos (3).
encuentran el prolapso, la trombosis o la Por otro lado, el estreñimiento durante el
aparición de fisuras anales. Se pueden clasi- embarazo, conjuntamente con el incremen-
ficar en cuatro grados de severidad (2): to de la presión intraabdominal, predispone
»» Grado I: las hemorroides se localizan a la aparición de hemorroides sintomáticas.
en el tejido submucoso, sobre la línea Después del parto, las modificaciones en el
dentada. Pueden sangrar pero no pro- tono y en la estructura de la musculatura del
lapsan. suelo pélvico durante el parto y en el puerpe-
»» Grado II: las hemorroides prolapsan al rio también facilitan su aparición (2).
defecar pero se reintroducen espontá- Finalmente, la patología anal benigna, tan-
neamente con el cese del esfuerzo. to hemorroides como fisuras anales, también
109
puede producir o agravar un estreñimiento Las pacientes deben recibir informa-

ya existente, pues como consecuencia del ción sobre la ineficacia de los intentos
dolor la paciente tenderá a evitar el acto de defecación cuando el recto está vacío,
defecatorio (1). la importancia de no inhibir ni pospo-
ner el reflejo de la defecación, procurar
la evacuación al levantarse o justo des-
DIAGNÓSTICO pués de las comidas, coincidiendo con el
momento de mayor motilidad intestinal,
Durante el embarazo el diagnóstico de y destinándole el tiempo necesario (1).
estreñimiento es fundamentalmente clínico, »» Probióticos: los yogures enriquecidos,
y se basa en la percepción subjetiva de un leches fermentadas y preparados con
cambio en el hábito intestinal. Es importante probióticos (Bifidobacterium lactis
realizar una correcta anamnesis e interrogar DN-173 010, Bifidobacterium longum,
a la paciente sobre la frecuencia y la consis- Lactobacillus paracasei, Bifidobacterium,
tencia de las deposiciones, la dificultad para Lactobacillus casei) parecen tener un
la defecación, la sensación de evacuación efecto positivo en términos de tiempo de
incompleta, y la presencia de dolor o disten- tránsito colónico, frecuencia defecatoria
sión abdominal. En los casos de estreñimien- y consistencia de las heces, aunque su
to severo, la inspección anal y el tacto rectal efecto es modesto (1).
sirven para descartar fisuras anales, impac- »» Aumentar el consumo diario de fibra (3).
tación fecal y para confirmar el diagnóstico Se recomienda un mínimo de 20-35 g
de hemorroides. En caso de estreñimiento de fibra al día (entre 10 y 15 g de fibra
previo al inicio del embarazo se debe hacer por 1.000 kcal ingeridas) procedentes
un diagnóstico diferencial con otras entidades de suplementos o de la dieta. La fibra
como el estreñimiento crónico (criterios de insoluble (salvado de trigo, pan y hari-
Roma III) o con patología orgánica. Salvo que na integral, frutos secos, semillas) es
exista una elevada sospecha de enfermedad preferible a la fibra soluble (legumbres,
orgánica grave, los estudios diagnósticos ins- fruta, avena, centeno) ya que contribu-
trumentales (incluida la colonoscopia) deben ye a la aceleración de tránsito intestinal
diferirse hasta después del parto (3). de manera más eficaz. El aumento de la
ingesta de fibra aporta volumen y plas-
ticidad a las deposiciones y sus efectos
TRATAMIENTO pueden verse en un periodo que va des-
de pocos días hasta cuatro semanas (1).
La primera línea terapéutica son las medi- Algunos de los alimentos más ricos en
das higiénico dietéticas (incremento de fibra fibra se recogen en la Tabla I (3).
y líquidos, ejercicio físico). El siguiente esca-
lón terapéutico sería el tratamiento farma-
cológico con laxantes (3). FITOTERAPIA Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Los derivados antraquinónicos son sus-

MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS tancias derivadas de plantas. Son laxantes
ampliamente utilizados por la población
»» Aumentar la ingesta de líquidos, alrede- general sin prescripción facultativa. Se
dor de 1,5 l al día (1). incluyen dentro del grupo de laxantes esti-
»» Realizar ejercicio físico de intensidad mulantes y actúan favoreciendo la activi-
moderada de manera regular (caminar, dad motora del colon. Tienen un efecto más
natación, bicicleta, yoga) (3). rápido que otros laxantes pero su uso cró-
»» Mantener un correcto hábito intestinal. nico o a altas dosis puede provocar trastor-
110
5.d. HEMORROIDES Y ESTREÑIMIENTO
Tabla I.
Fibra total (g/100 mg) Proporción fibra insoluble (%)
Cereales con salvado de trigo 30,1 93
Pan integral 9,3 78
Avena 1,9 63
Guisantes 3,5 91
Judías 5,2 79
Brócoli 3,3 91
Patata con piel 2,5 76
Zanahoria 2,5 92
Pasas 4,2 86
Naranja 1,9 68
Ciruela 1,2 67
Estreñimiento y embarazo (2013). Medicina perinatal. Guía de Asistencia Práctica SEGO (GAPSEGO).
nos hidroelectrolíticos y deshidratación (5). nistración a dosis moderadas en segundo y

También pueden causar dolor abdominal y tercer trimestre podría ser segura (4).
diarrea. Debido a su perfil de seguridad, su Las semillas de alholva o fenogreco (Trigo-
utilización durante el embarazo debe limi- nella foenum-graecum), procedentes de una
tarse a períodos cortos de tiempo (fárma- planta culinaria muy utilizada, también tienen
cos de categoría C) (5). Incluyen el ruibarbo efecto laxante. No se ha identificado la sustan-
(Rheum emodi), que contiene emodina, una cia teratogénica, pero su utilización durante el
resina purgativa, y la cascara sagrada (Rham- embarazo se ha asociado a espina bífida, anen-
mus purshiana), procedente de la corteza de cefalia, hidrocefalia y fisura palatina (4).
un árbol (4). Ninguna de estas dos sustancias No se recomienda la utilización de aloe
ha demostrado ser segura durante el emba- vera durante el embarazo (5). La ingesta de
razo y, en general, no se recomienda su uti- aceite de ricino está contraindicado (catego-
lización (5,4). Dentro de este grupo también ría X) ya que puede provocar contracciones
encontramos las semillas de Senna (Cassia uterinas (4).
occidentalis), que pueden ser administradas
de forma segura en casos de estreñimiento
severo durante períodos cortos de tiempo (4). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las semillas de lino (Linum usitatissimum)
tienen un alto contenido en fibra. Contiene
secoisolariresinol diglucósido (también pre- Laxantes formadores de masa
sente en las semillas de girasol, calabaza y
sésamo), que actúa como precursor de diver- De primera elección durante el embarazo
sas sustancias similares al 17-β-estradiol. (fármacos de categoría B) (5). Son preparados
Algunos estudios apuntan que la exposición de polisacáridos o metilcelulosa difícilmen-
precoz al estímulo estrogénico durante el te absorbibles que actúan de manera similar
primer trimestre podría aumentar la suscep- a la fibra dietética, incrementando la masa
tibilidad de cáncer de mama en la descen- fecal. No están indicados en el tratamiento
dencia. Otros estudios sugieren que su admi- agudo del estreñimiento ya que pueden tar-
111
dar hasta 72 h en hacer efecto y es necesario ción durante períodos cortos y con una
ingerir abundante agua para que se modifi- ingesta adecuada de líquidos. No existen
que la consistencia de las haces. El exceso evidencias de que causen toxicidad fetal
de fibra produce frecuentemente en los pri- (fármaco de categoría B) (5).
meros días flatulencia, distensión abdomi-
nal y meteorismo (1). Pueden ser de origen
natural, como las semillas de Plántago ovata Laxantes emolientes o surfactantes
(3,5 a 10,5 g/día), el salvado de trigo (de
20-40 g/día), el psyllium (3,5-10 g/día), las Son agentes surfactantes aniónicos que
plantas gomosas y el guar o sintéticos, como hidratan y humedecen las heces. No hay
la metilcelulosa (3-4,5 g/día) (3). ensayos clínicos con este tipo de laxantes
(docusato sódico, aceite de parafina, supo-
sitorios de glicerina), aunque se usan en la
Laxantes osmóticos práctica clínica con precaución. Se pueden
indicar en casos de heces muy duras, a cor-
Son los laxantes más frecuentemen- to plazo para evitar un esfuerzo defecatorio
te empleados por la población general. Su intenso. No se recomienda la utilización de
mecanismo de acción radica en extraer y aceite de parafina durante el embarazo (fár-
retener el agua en la luz intestinal por osmo- maco de categoría C) (3).
sis, ablandando de esta manera las heces. Se
dividen en tres grupos (1):
»» Laxantes derivados de azúcares (lactu- Laxantes estimulantes
losa 15-60 mg/día, lactitol 20 mg/día y
Sorbitol 15-30 ml/día). Se pueden utilizar Actúan estimulando la actividad motora
en forma de enemas en caso de impac- del colon y también mediante el intercambio
tación fecal. Pueden producir flatulencia de agua y electrolitos. Los más utilizados son
y dolor abdominal (3). Se han utilizado el picosulfato sódico y el bisacodilo. Constitu-
durante el embarazo sin evidencia de yen una buena alternativa en pacientes que
teratogenia, aunque faltan estudios no responden o no toleran el tratamiento con
para confirmar su seguridad (fármacos laxantes osmóticos (1). Como se ha comenta-
de categoría B) (5). do anteriormente, tienen un inicio de acción
»» Macromoléculas (polietilenglicol de rápido. Entre sus efectos secundarios se
10 a 20 g/diarios). En estudios randomi- encuentran el dolor abdominal y la diarrea y,
zados ha demostrado ser más eficaz que a altas dosis, los trastornos hidroelectrolíticos
el placebo y que la lactulosa en pacientes y la deshidratación (6). Debido a su perfil de
con estreñimiento crónico, produciendo seguridad, su utilización durante el embarazo
menos dolor abdominal y flatulencia que debe limitarse a períodos cortos de tiempo (6).
la lactulosa (1). Su absorción sistémica es »» Derivados de las antraquinonas (cáscara
mínima aunque no se ha demostrado su sagrada, senna, frángula y ruibarbo). Fár-
seguridad durante el embarazo (fármaco macos de categoría C. Ver Fitoterapia y
de categoría C) (5). suplementos nutricionales.
»» Laxantes salinos (hidróxido de magne- »» Laxantes derivados del difenilmetano:
sio 30-45 ml/día). Es un laxante bara- la seguridad del bisacodilo (de 5 a 15 mg
to y ampliamente utilizado. Se pueden al día, vía oral o en supositorio) durante
administrar de forma oral, en enemas el embarazo no ha sido demostrada (fár-
y en microenemas. Está contraindicado maco de categoría C), pero presenta una
en pacientes con insuficiencia renal y absorción sistémica muy baja. Se reco-
su uso crónico puede causar hipermag- mienda no utilizar de forma regular en
nesemia (1). Se aconseja su administra- el embarazo (3).
112
5.d. HEMORROIDES Y ESTREÑIMIENTO
Enemas y lavados retrógrados RECOMENDACIONES GENERALES
La utilización de enemas debe limitarse No existen estudios comparativos de las

por el potencial efecto mecánico sobre el úte- diferentes pautas terapéuticas en el emba-
ro grávido. La desimpactación, sea manual razo. La primera línea terapéutica son las
o mediante lavados retrógrados debe reali- medidas higiénico dietéticas (incremento de
zarse con una manipulación prudente y se fibra y líquidos, ejercicio físico). El siguiente
deben evaluar los riesgos-beneficios de un escalón terapéutico son los laxantes forma-
lavado retrógrado frente a anterógrado con dores de masa como el Plántago ovata o la
laxantes (3). meticelulosa. Los laxantes osmóticos han
En el tratamiento sintomático de las hemo- demostrado su eficacia frente a placebo, y
rroides se han utilizado anestésicos tópicos. dentro de este grupo destacan el polieti-
La rutina (un bioflavonoide) vía oral también lenglicol (categoría C) y la lactulosa (cate-
se ha utilizado para esta indicación, aunque goría B). En casos refractarios se podrían
no se ha demostrado la seguridad durante el utilizar laxantes estimulantes (senna o
embarazo, por lo que no se aconseja su utili- bisacodilo) durante períodos cortos de
zación en el primer trimestre (2). tiempo (3,6).
BIBLIOGRAFÍA
1. Mínguez Pérez M, Garrigues Gil V, Mas Mercader P, Mora Miguel F. Guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica
del estreñimiento crónico. Federación Española de Aparato Digestivo (FEAD). 2013.
2. C Vázquez J. Constipation, haemorrhoids, and heartburn in pregnancy. Clinical Evidence 2008;02:1411.
3. Estreñimiento y embarazo (2013). Medicina perinatal. GAPSEGO 2013. https://sego.es
4. Samavati R, Ducza, Hajagos-Tóth J, Gaspar R. Herbal laxatives and antiemetics in pregnancy. Reproductive Toxicology.
2017;72:153–8.
5. Charlene M, Prather MD. Pregnancy-related constipation. Current Gastroenterology Reports 2004;6:402–4.
6. Tytgat GN, Heading RC, Muller-lissner S, Kamm MA, J Scholmerich, Berstad A, Fried M, Chaussade S, Jewell D, Briggs A.
Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy:
A consensus meeting. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:291-301.
113
CAPÍTULO
5.e CALAMBRES
J. Estévez Tesouro y Y. Jubete Castañeda
Los calambres relacionados con el DATOS CLÍNICOS Y EXPLORACIÓN

embarazo se definen como contracciones
espontáneas, de comienzo súbito, intensas En la mayoría de los casos, los calambres
y dolorosas que afectan preferentemente relacionados con el embarazo, se resuelven
a los músculos del pie, de las pantorrillas a los pocos segundos, pero en casos severos
o a ambos, en mujeres gestantes, y que pueden durar varios minutos y causar dolor
no son secundarios a otra enfermedad o intenso. No dejan secuelas aunque puede
medicación. quedar un dolor residual.
Afectan hasta el 30-50% de mujeres Es poco frecuente presenciar un calambre
embarazadas. Aparecen desde el segundo mientras ocurre con lo cual la extremidad
trimestre, son más frecuentes conforme inferior habitualmente es normal. En la
avanza el embarazo y se resuelven tras el exploración neuromuscular no existirá debi-
parto. La mayoría aparecen por la noche, lidad, atrofia muscular, hiperreflexia, espas-
y pueden alterar la calidad de vida de la ticidad, fasciculaciones ni déficit sensorial.
gestante. La presencia de alguno de estos hallazgos
puede ser síntoma de enfermedad poten-
cialmente grave.
ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA Es necesario descartar otras patologías que
requieren pruebas diagnósticas adicionales y
Se desconoce la etiología exacta y no se tratamiento específico. La ausencia de bóve-
ha establecido el mecanismo fisiopatoló- da plantar es diagnóstico de pies planos. El
gico de los calambres en la embarazada. dolor unilateral, si se acompaña de edema
Se han relacionado con inactividad físi- con aumento de la circunferencia respecto a
ca o ejercicio excesivo, deshidratación, la pierna contralateral, es sugestivo de trom-
disfunción de la glándula paratiroides, bosis venosa profunda. Si el pulso arterial
desequilibrios electrolíticos entre los que está disminuido en una pierna respecto a la
se han incluido el sodio, potasio, magne- contralateral o existe más palidez o frialdad,
sio y calcio, deficiencias de vitaminas se sospecha enfermedad arterial periférica.
(D, E, B 1 y B 6), aumento de la ingesta de
fósforo con alteración del balance cal-
cio-fósforo, insuficiencia de la circula- PRONÓSTICO
ción periférica, compresión nerviosa de
las extremidades inferiores por el útero La mayoría se consideran benignos y no
gestante y con descargas nerviosas invo- afectan el curso del embarazo y desapare-
luntarias, hiperactivas y de alta frecuen- cen tras el parto, exceptuando los que apa-
cia de las neuronas motoras inferiores. recen por la noche y provocan alteraciones
También se han relacionado a la acumu- del sueño. Los calambres nocturnos se han
lación de ácido láctico y pirúvico que pro- considerado dentro del grupo de los tras-
voca la contracción involuntaria de los tornos del movimiento relacionados con el
músculos afectados. sueño en la clasificación internacional de
115
los Trastornos del Sueño (ICSD) de la Aca- tratamiento. El estiramiento activo o pasi-
demia Americana de la Medicina del Sueño vo del músculo contraído realizado por la
(AASM). En mujeres gestantes, la existencia propia paciente, aunque puede ser molesto
de trastornos importantes del sueño, como al principio, alivia el dolor y relaja el mús-
pérdida de horas de sueño e insomnio, se culo. Si los músculos afectados son los de la
han relacionado con aumento de la duración pantorilla se flexiona suavemente el tobillo
del parto y más probabilidad de parto ope- y los dedos hacia la pantorrilla. Tras el esti-
ratorio y cesárea. Asimismo, según algunos ramiento y relajación, se ha recomendado el
autores, los calambres durante el embarazo masaje profundo del músculo, aplicar calor
podrían estar relacionados con depresión lo local mediante una toalla o bolsa de agua
que puede aumentar la liberación del factor caliente y realizar ejercicios sencillos como
placentario de liberación de corticotropina e mover suavemente el tobillo o la rodilla o
iniciar contracciones uterinas que podrían caminar durante unos minutos.
dificultar el curso del parto, aumentar el
riesgo de hipoxia perinatal y hemorragia
posparto. PREVENCIÓN DE NUEVOS EPISODIOS
Clásicamente, la quinina era el fármaco

DIAGNÓSTICO más efectivo demostrando reducción de la
frecuencia e intensidad de calambres idiopá-
Se basa en la historia clínica que relata la ticos, pero ha sido prohibido por sus efectos
paciente, en la ausencia de datos significati- adversos y teratogenicidad. Se han utilizado
vos en la exploración clínica y en la exclu- suplementos de electrolitos y vitaminas con
sión de enfermedades que pueden cursar resultados discordantes.
con sintomatología similar. Los suplementos de magnesio, calcio o
La ICSD utiliza unos criterios útiles para vitamina B han demostrado en algunos estu-
el diagnóstico de calambres musculares (1): dios reducir la frecuencia e intensidad de los
sensación dolorosa en la pierna o el pie que calambres si se administran por un periodo
se asocia con repentina dureza o rigidez indi- de más de dos semanas, mientras que en
cando una fuerte contracción muscular; las otros los resultados no son concluyentes o
contracciones musculares dolorosas ocurren no hay mejoría respecto a placebo o no tra-
durante el sueño, aunque también pueden tamiento. Una revisión reciente (2) concluye
surgir en periodos de vigilia; el dolor se ali- que no está claro que la suplementación con
via mediante el estiramiento forzado de los magnesio, calcio, vitaminas B o C sean un
músculos afectados, liberando la contracción tratamiento efectivo de los calambres debido
y, además, no existe otro trastorno actual del a deficiencias de diseño y escaso número de
sueño, enfermedades médicas o neurológi- pacientes que han participado en los ensa-
cas o utilización de medicación o drogas que yos. A pesar de la evidencia limitada, puede
puedan explicar mejor el trastorno. ser razonable un tratamiento con suplemen-
tos minerales, especialmente magnesio (3), y
vitamínicos en mujeres con calambres mus-
TRATAMIENTO culares que afectan a su vida diaria (4).
Existen otras medidas que se consideran
útiles en la prevención de los calambres que no
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO han sido estudiadas en ensayos controlados:
»» Evitar esfuerzos prologados, la bipe-
A pesar de que no existen estudios que destación mantenida o estar demasiado
prueben su eficacia, se siguen recomendan- tiempo inactiva, sentada y con las pier-
do medidas físicas como primera línea de nas cruzadas.
116
5.e. CALAMBRES
»» Realizar estiramientos de los músculos los músculos posteriores de la pierna.

de las piernas y pantorrillas varias veces Esta posición se mantiene durante 10 a
al día y antes de irse a dormir. Un ejer- 30 segundos y se repite varias veces en,
cicio simple de estiramiento de los mús- al menos, dos sesiones al día.
culos posteriores de la pierna consiste en »» Evitar zapatos de tacón alto.
situarse de pie a una cierta distancia de »» Hidratación adecuada y aumento de la
una pared con los pies juntos, apoyados ingesta de potasio.
firmemente en el suelo y el cuerpo rec- »» Tomar un baño o ducha de agua caliente
to e inclinarse hacia delante tensando antes de dormir para relajar los músculos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Walters AS. Clinical identification of the simple sleep-related movement disorders CHEST 2007;131:1260–6.
2. Zhou K,West HM, Zhang J, Xu L, Li W. Interventions for leg cramps in pregnancy. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD010655. DOI: 10.1002/14651858.CD010655.pub2.
3. Supakatisant C, Phupong V. Oral magnesium for relief in pregnancy-induced leg cramps: A randomised controlled
trial. Matern Child Nutr 2015;11(2);39-45.
4. Hensley JG. Leg cramps and restless legs syndrome during pregnancy. J Midwifery Womens Health 2009;54(3);211-8.
117
MÓDULO
6
NUTRICIÓN EN LOS
EMBARAZOS DE ALTO
RIESGO
6.a. Nutrición en gestaciones múltiples
6.b. Diabetes y embarazo
6.c. Obesidad y embarazo
6.d. Cirugía bariátrica
6.e. Enfermedad inflamatoria
intestinal
CAPÍTULO
6.a NUTRICIÓN EN GESTACIONES

MÚLTIPLES
M. De la Calle Fernández-Miranda y E. Martín Boado
La dieta que debe realizar una gestante con Estos umbrales de peso respecto a la
un embarazo múltiple (gemelos, triples o cuá- ganancia recomendada en el embarazo,
druples) debe contener un aporte energético representan los aumentos de peso del per-
adecuado para asegurar tanto la salud mater- centil 25 al 75 en mujeres que tuvieron
na como la de los fetos. Las mujeres sanas con partos de gemelos que pesaron al menos
una buena alimentación normal antes del 2.500 g (1).
embarazo, afrontan la gestación con reservas En estudios de cohortes, se ha demostra-
energéticas suficientes para lograr un creci- do que las mujeres con gestaciones múltiples
miento y desarrollo normal de los fetos, pero con un IMC normal al inicio del embarazo
cuando se trata de una gestación múltiple la y que cumplieron estas pautas de ganancia
nutrición de la gestante debe ser diferente a de peso o incluso se excedieron, tuvieron
la de una gestante con un embarazo único. menos partos prematuros y con mayor peso
al nacimiento, en comparación con las ges-
tantes que no alcanzaron el aumento de peso
GANANCIA DE PESO RECOMENDADA mínimo sugerido en las anteriores recomen-
daciones (2,3). Otro estudio realizado en 489
Primeramente es necesario saber que el gestaciones gemelares, demostró mayor tasa
incremento de peso a lo largo del embarazo de prematuridad por debajo de las 32 sema-
debe ser distinto en la mujer con una gestación nas cuando el incremento de peso había
múltiple en comparación con una gestación sido inadecuado entre las semanas 20 y 28
única. Mediante la determinación del IMC al del embarazo (37,6% de prematuridad por
inicio del embarazo, se debe planificar correc- debajo de 32 semanas con ganancia de peso
tamente la ganancia óptima de peso a lo largo inadecuada, frente a 15,2% con ganancia
de la gestación. Según el Instituto de Medici- adecuada) (4). Por tanto, es importante que el
na (1), las recomendaciones sobre la ganancia ginecólogo y la matrona no sean demasiado
de peso en todo el embarazo en mujeres con estrictos respecto a la ganancia de peso en
gestaciones gemelares son algo distintas a las las mujeres embarazadas de gemelos, pues
de las gestaciones únicas, con lo que se asume se ha demostrado que la ganancia propuesta
que la ganancia de peso debe ser mayor. Esto por el Instituto de Medicina mejora los resul-
se resume en la tabla I. tados obstétricos en cuanto a prematuridad.
Tabla I.
IMC al inicio del embarazo Ganancia de peso recomendada en el embarazo
Peso normal (IMC: 18,5 y 24,9 kg/m2) Entre 16,8 y 24,5 kg

2 Entre 14,1 y 22,7 kg
Sobrepeso (IMC: 25 y 29,9 kg/m )
2 Entre 11,4 y 19,1 kg
Obesidad (IMC≥30 kg/m )
121
RECOMENDACIONES CALÓRICAS menor IMC y disminuyéndolo en las emba-

razadas con alto IMC.
En el embarazo se consumen más kcal En la tabla II se resumen las recomenda-
que fuera de la gestación. Se estima que el ciones de los requerimientos calóricos en
coste energético total de un embarazo osci- cada trimestre del embarazo según el IMC
la entre 22.801 y 59.801 kcal, lo que supo- en la gestante de gemelos (5).
ne una energía extra de 124 a 251 kcal al Los requerimientos calóricos se divi-
día. En las mujeres que realizan una dieta den en cinco comidas al día. Tres comidas
variada con un buen estado de nutrición y (desayuno, comida y cena), media mañana
un peso estable, no es necesario realizar un y merienda.
cálculo exacto de las necesidades de ener-
gía. Al aporte energético recomendado para
su edad, talla y peso del embarazo se deben MACRONUTRIENTES
añadir 300 kcal al día durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo y 500 kcal al Durante el embarazo se debe seguir una
día durante la lactancia. Esto garantiza una dieta equilibrada con una ingesta adecuada
ganancia de peso adecuada y la recupera- de nutrientes, tanto en la cantidad como en
ción del peso previo a la gestación a los 6 el tipo de nutrientes que se ingiere (proteí-
meses del parto, si se mantiene la lactancia nas, grasas e hidratos de carbono). En una
materna. Las mujeres con embarazos múl- dieta saludable las proteínas deben aportar
tiples deben aumentar la ingesta diaria en del 10 al 35% de la energía, las grasas del 20
unas 300 kcal más con respecto a las gesta- al 35% y los hidratos de carbono del 45 al
ciones únicas y en unas 600 kcal más que 65%. Estos porcentajes respecto a la ingesta
las mujeres no embarazadas. Es decir, que de proteínas, grasas e hidratos de carbono
se deben añadir 600 kcal más al día durante son similares en las gestaciones únicas y
el segundo y tercer trimestre del embarazo. en las múltiples. En nuestro país, cualquier
No se trata de comer por tres, sino de incre- dieta normal no excluyente de alimentos,
mentar las kcal de forma razonada y sensata aporta la cantidad suficiente de principios
para suministrar los nutrientes suficientes inmediatos que garantiza la salud tanto de
tanto a la madre como a los fetos. la madre como del feto.
Del mismo modo que la ganancia de peso
en el embarazo, la recomendación de kcal
ingeridas al día debe estar en relación con PROTEÍNAS
el IMC de las gestantes. Esta ingesta calórica
podrá modificarse en cada trimestre según Las necesidades diarias se estiman en
vaya cambiando el IMC, aumentando el unos 71 g/día durante el embarazo y la lac-
aporte calórico en aquellas gestantes con tancia.
Tabla II.
Requerimientos Requerimientos Requerimientos
calóricos calóricos calóricos
IMC
(kcal x kg x día) (kcal x kg x día) (kcal x kg x día)
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
Delgadez
42-50 42-50 42-50
IMC < 18,5 kg/m2
Peso normal
40-45 40-45 40-45
IMC: 18,5 - 24,9 kg/m2
Sobrepeso
30-35 30-35 30-35
IMC: 25 - 29,9 kg/m2
122
6.A. NUTRICIÓN EN GESTACIONES MÚLTIPLES
GRASAS A continuación se resumen las recomen-

daciones de los suplementos de nutrientes
La ingesta de grasa deberá hacerse en recomendados
escasa cantidad, dependiendo del peso de la
gestante. Deberá primar la ingesta de gra-
sas monoinsaturadas (ácido oleico) y poliin- ÁCIDO FÓLICO (FOLATOS)
saturadas sobre las saturadas. Dentro de las
poliinsaturadas debemos destacar los ácidos Se deben ingerir 1.000 µg (1 mg) al día
grasos omega 6 (linoleico) y omega 3 (lino- durante los tres trimestres de embarazo en
lénico, DHA, EPA). El aporte recomendado lugar de los 400 µg aconsejados en la gestante
de omega 6 en el embarazo es de 13 g/día y de un embarazo único. Esta dosis debe man-
de omega 3 de 1,4 g/día. Estos últimos son tenerse en los tres trimestres de la gestación.
los más importantes y se encuentran prin- Las gestantes que provienen de un trata-
cipalmente en el pescado. Actualmente la miento con técnicas de reproducción asistida
mayoría de los complejos polivitamínicos deben ingerir ácido fólico desde el inicio de
para embarazadas incluyen omega 3. su tratamiento de fertilidad. Si se prevé la
transferencia de dos embriones o una inse-
minación artificial, se debe recomendar la
HIDRATOS DE CARBONO ingesta de 1 mg de ácido fólico ante la mayor
probabilidad de una gestación múltiple.
El aporte recomendado para la mujer Si la gestación múltiple ha sido espontánea
embarazada es de 175 g/día (en una mujer y la gestante estaba tomando la dosis reco-
no gestante lo recomendado son 130 g/día). mendada de 400 µg de ácido fólico de mane-
Durante la lactancia se aconseja ingerir ra pregestacional, debe cambiarse a 1 mg. Si
210 g/día de hidratos de carbono. no tomaba ácido fólico, se administrará en el
Tanto los requerimientos calóricos, como momento de conocer el diagnóstico de emba-
el porcentaje de ingesta de grasas, hidratos razo múltiple la dosis de 1 mg diario.
de carbono y proteínas diarias deben modifi- La ingesta de folatos junto con complejos
carse si la gestante de un embarazo múltiple multivitamínicos durante toda la gestación
desarrolla una diabetes gestacional (compli- (siempre que no contengan vitaminas lipo-
cación más frecuente en este grupo de ges- solubles por encima de las dosis diarias reco-
tantes) o no alcanza el peso recomendado en mendadas), reduce la incidencia no solo de
cada trimestre. defectos del tubo neural sino de malforma-
La ingesta de líquidos recomendada en ciones cardiacas, urinarias, orofaciales, de
una gestante con un embarazo múltiple es extremidades y estenosis pilórica.
de 3 litros al día. Esto no solo incluye agua, En nuestro país no está comercializado el
sino también zumos, batidos, leche y el agua ácido fólico de 1 mg, por lo que el consejo es
de la fruta y las verduras. Durante la lactan- administrar un complejo polivitamínico, que
cia esta ingesta debe aumentarse a 3,8 litros suele incluir 400 µg y añadir un comprimido
al día. extra de ácido fólico con otros 400 µg.
MICRONUTRIENTES HIERRO
Además de una dieta adecuada, la suple- Las recomendaciones en embarazadas de

mentación con vitaminas y minerales debe- gemelos son de 30 mg al día en el primer tri-
ría incluirse en las recomendaciones de las mestre y de 60 mg al día en el segundo y tercer
gestaciones múltiples para conseguir un trimestre, lo que supone el doble de lo reco-
óptimo desarrollo de los fetos (5). mendado en las gestaciones únicas. Duran-
123
te la lactancia, las recomendaciones son de Como en España gran parte de la pobla-

15 mg/día en gestaciones únicas y 30 mg/día en ción no consume sal yodada, es necesa-
gestaciones gemelares. Hay que tener en rio fomentar su utilización y realizar una
cuenta que el riesgo de anemia ferropénica es suplementación farmacológica con yoduro
mayor en las gestaciones múltiples. potásico en los grupos de población más vul-
Se recomienda realizar una dieta equili- nerables, como son las mujeres embarazadas
brada con alimentos ricos en Fe como car- y lactantes.
ne de vacuno, pollo, pavo, cerdo, pescado, La dosis recomendada del suplemento far-
espinacas, acelgas, legumbres, frutos secos macológico de yodo en gestaciones múltiples
y cereales, junto con el consumo de suple- es de 250 µg/día durante el embarazo y la
mentos de Fe oral a partir de la semana 20 lactancia.
de embarazo. Estos suplementos pueden El yodo no se puede almacenar en el orga-
tomarse en forma de comprimidos, jarabe, nismo por lo que debe ingerirse diariamente.
sobres disueltos en agua o viales. Es preferi- El yodo juega un papel fundamental en el
ble ingerir el Fe al acostarse o entre comidas funcionamiento de todos los órganos, pero
junto con vitamina C (como zumo de naran- especialmente del cerebro. El cerebro del ser
ja) para favorecer su absorción y no deberían humano se desarrolla durante la vida pre-
tomarse con leche, té o café. natal y la primera infancia, por lo que una
deficiencia de yodo, sobre todo en la primera
mitad del embarazo, puede repercutir de for-
CALCIO ma irreversible en el desarrollo neurológico
de los fetos.
Las necesidades de calcio en la mujer emba-
razada entre 19 y 50 años es de 1.000 mg/día.
En la embarazada de gemelos se recomienda VITAMINA D
aumentar la dosis siendo en el primer trimes-
tre de 1.500 mg/día y en el segundo y tercer En todos los trimestres del embarazo de
trimestre de 2.500 mg/día. una gestación múltiple deben ingerirse
Un trozo de queso o un vaso de leche con- 1.000 UI al día de vitamina D. Esta dosis es
tienen unos 300 mg de calcio, por lo que algo superior a la recomendada en las gesta-
para alcanzar las dosis recomendadas en el ciones únicas, que es de unas 600 UI.
segundo y tercer trimestre se deberían tomar En principio, la mujer embarazada que
8 raciones de alimentos ricos en calcio al día recibe una exposición regular solar no
(leche, yogures, queso u otros lácteos). Los requiere suplementos de vitamina D.
suplementos farmacológicos de calcio solo Las gestantes de gemelos tienen la misma
deben recomendarse cuando el aporte de prevalencia de hipovitaminosis D que las de
productos lácteos en la dieta sea insuficiente. gestaciones únicas (6). Sin embargo, muchas
Es importante saber que la mayoría de los de las gestaciones múltiples tienen algún
complejos multivitamínicos del embarazo no factor de riesgo asociado como obesidad,
tienen calcio. mayores de 40 años, enfermedad autoinmu-
ne, hipertensión o diabetes pregestacional,
por lo se aconseja en estos casos hacer una
YODO determinación de los niveles de vitamina D
en sangre al inicio del embarazo para valorar
En las consultas preconcepcional y prenatal se si es necesario suplementar con vitamina D.
debe recomendar la ingesta de alimentos ricos Aunque actualmente la gran mayoría de
en yodo, fundamentalmente lácteos y pescado, los complejos polivitamínicos contienen
así como fomentar la utilización de sal yodada vitamina D, la dosis puede variar entre 200
por la mujer durante el embarazo y la lactancia. y 800 UI en cada comprimido.
124
6.A. NUTRICIÓN EN GESTACIONES MÚLTIPLES
MAGNESIO OMEGA 3
Las dosis recomendadas son de 400 mg al Las dosis recomendadas en la gestación

día en el primer trimestre y 800 mg al día en múltiple son entre 300 a 500 mg al día en
el segundo y tercer trimestre. Algunos estu- todos los trimestres del embarazo.
dios afirman que unos correctos niveles de Los mayoría de los complejos polivitamíni-
magnesio previenen la aparición de calam- cos administrados en el embarazo contienen
bres. Los alimentos más ricos en magnesio unos 200 mg de omega 3 (DHA/EPA) por
son salvado de trigo y avena, semillas de cápsula. Las embarazadas que no ingieran la
calabaza, chocolate negro sin azúcar, semi- cantidad de pescado recomendado, además
llas de lino, semillas de sésamo, semillas de de los suplementos vitamínicos para gestan-
girasol (pipas), almendras y anacardos, soja tes ricos en omega 3, pueden también tomar
en grano, almendras, nueces, avellanas y alimentos con aceite de pescado, algas ricas
cacahuetes. en omega 3 y leche o yogures enriquecidos
en omega 3.
ZINC
VITAMINA C
Las dosis recomendadas son de 15 mg al
día en el primer trimestre y 30 mg al día en Las dosis recomendadas son entre 500 a
el segundo y tercer trimestre. Estas dosis 1.000 mg al día en todos los trimestres del
son similares a las gestaciones únicas. Los embarazo.
alimentos ricos en zinc son calabaza y sus En la tabla III se resumen las recomenda-
semillas, cacahuetes, chocolate negro, carne ciones de suplementos de nutrientes en las
de aves y queso. embarazadas con gestaciones múltiples.
Tabla III.
Micronutriente Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
Hierro 30 mg 60 mg 60 mg
Calcio 1.500 mg 2.500 mg 2.500 mg
Vitamina D 1.000 UI 1.000 UI 1.000 UI
Magnesio 400 mg 800 mg 800 mg
Zinc 15 mg 15 mg 15 mg
Yodo 250 mg 250 mg 250 mg
Acido fólico 1 mg 1 mg 1 mg
BIBLIOGRAFÍA
1. www.iom.edu/CMS/3788/48191/68004/68230.aspx (Accessed on May 29, 2009).
2. Fox NS, Rebarber A, Roman AS, et al. Weight gain in twin pregnancies and adverse outcomes: Examining the 2009
Institute Medicine guidelines. Obst Gynecol 2010:116:100.
3. Fox NS, Saltzman DH, Kurtz H, Rebarber A. Excessive weight gain in term twin pregnancies: Examining the 2009
Institute of Medicine definitions. Obstet Gynecol 2010;118:1000.
4. Pettit KE, Lacoursiere DY, Schrimmerb DB, Alblewi H, Moore TR, Ramos GA. The association of inadequate mid-preg-
nancy weight gain and preterm birth in twin pregnancies. J Perinatol 2015;35:85-9.
5. Goodnight W, Newman R. Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2009;114:1121.
6. De la Calle M, García S,Duque M, Bartha JL. Las concentraciones de Vitamina D están disminuidas en las gestaciones
únicas y en las gemelares. Med Clin 2016;147:371-2.
125
CAPÍTULO
6.b DIABETES Y EMBARAZO
J. Bellart Alfonso y J. Roca Obradors
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA cos y depende de la prevalencia de obesidad

y de diabetes tipo II en la población, de la
La diabetes gestacional se define como edad materna, de factores raciales y de los
toda disminución de la tolerancia a la glu- criterios diagnósticos utilizados. En nuestro
cosa detectada por primera vez durante el medio se estima una prevalencia de un 4-9%.
embarazo, independientemente del grado Del total de pacientes con diabetes durante
del trastorno metabólico, de la necesidad de la gestación, un 84% corresponden a pacien-
tratamiento con insulina o de la persistencia tes con diabetes gestacional y solo un 16% a
una vez finalizado el embarazo. El diagnós- pacientes con diabetes pregestacional (2,4).
tico diferencial con una diabetes pregesta-
cional es importante, ya que esta se asocia a
más complicaciones maternas y malforma- ETIOLOGÍA
ciones congénitas. Con este objetivo, cuando
una hiperglicemia detectada por primera vez A partir del segundo trimestre de gestación,
en el primer trimestre de la gestación cum- se produce un aumento progresivo de la resis-
pla los criterios de la WHO (Fig. 1) para el tencia a la insulina causado por un aumento
diagnóstico de diabetes en población general de las concentraciones plasmáticas de diversas
se hará el diagnóstico de diabetes pregesta- hormonas diabetogénicas como el lactógeno
cional (1-3). placentario, la prolactina, la progesterona, el
cortisol, CRH (corticotropin releasing hormone),
GH (growth hormone) y PlGH (placental growth
hormone) entre otras. Estas hormonas tienen
»» Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl. un efecto hiperglicemiante directo y, además,
»» Glucemia ≥ 200 mg/dl después de actúan a nivel de posreceptor aumentando
test de sobrecarga oral de glucosa de la resistencia a la insulina por un mecanis-
75 mg. mo molecular mal caracterizado. Se trata de
»» Glucemia ≥ 200 mg/dl asociados a un fenómeno fisiológico con el objetivo de
clínica compatible (polidipsia, poliuria, garantizar la llegada de nutrientes al feto. La
polifagia). diabetes gestacional es consecuencia de una
producción pancreática insuficiente de insu-
lina en un contexto de resistencia incremen-
Figura 1. Criterios diagnósticos de diabetes en población tada a la insulina, y traduce cierta disfunción
general (WHO 2006). beta-celular (5).
Entre los factores de riesgo de diabetes ges-
tacional se encuentran el antecedente de una
La hiperglicemia materna durante el diabetes gestacional previa (riesgo de recu-
embarazo es una de las patologías endocri- rrencia de un 33-66%), historia de diabetes en
nológicas más frecuentes durante el embara- familiares de primer grado, macrosomía fetal
zo. La prevalencia de diabetes gestacional es en embarazos previos, obesidad, edad mater-
variable en los distintos territorios geográfi- na, pertenencia a grupos étnicos de riesgo
127
(latinoamericanos, afroamericanos, nativos 1. Realización del test de O’Sullivan para

americanos, sudeste asiáticos e islas del pací- el despistaje de diabetes gestacional
fico), multiparidad, gestaciones múltiples, en todas las gestantes. Consiste en la
antecedentes de malos resultados obstétricos determinación de la glucemia en plasma
o SOP (2,4). venoso 60 minutos después de la admi-
nistración de 50 g de glucosa vía oral
entre las 24 y las 28 semanas de gesta-
COMPLICACIONES MATERNOFETALES ción. Valores ≥ 140 mg/dl se consideran
predictores de un test de tolerancia oral
La diabetes gestacional raramente se aso- a la glucosa positivo con una sensibilidad
cia a complicaciones maternas agudas como del 70-88% (especificidad 69-89%).
la cetoacidosis o la hipoglucemia grave. La 2. Realización de un test de tolerancia oral
embriopatía diabética, caracterizada por a la glucosa (TTOG) en las gestantes con
abortos y malformaciones, es menos fre- un test de O’Sullivan ≥ 140 mg/dl. Con-
cuente que en la diabetes pregestacional, siste en la administración de 100 mg de
ya que esta es consecuencia de la hipergli- glucosa vía oral y en la posterior deter-
cemia durante el período de organogénesis. minación de la glicemia plasmática basal
Aun así, la hiperglicemia materna a partir a los 60, 120 y 180 minutos. La pacien-
del segundo trimestre provoca una hipergli- te debe estar en ayunas durante las
cemia y una hiperinsulinemia fetales por el 8-14 horas previas y seguir una dieta
paso transplacentario de glucosa (hipótesis no restrictiva en hidratos de carbono
de Pedersen modificada). Esto puede condi- (más de 150 g/día) durante los tres días
cionar la aparición de una fetopatía diabética previos a la realización de la prueba. La
(macrosomía, visceromegalia, aumento del presencia de ≥ 2 valores por encima de
tejido graso subcutáneo) y de una metabo- los puntos de corte establecidos es diag-
lopatía neonatal en los hijos de madre dia- nóstica de diabetes gestacional. Un solo
bética, caracterizada por distrés respiratorio valor alterado es indicativo de intoleran-
neonatal, hipoglucemia, hipocalcemia, poli- cia a los hidratos de carbono y se reco-
globulia e hiperbilirrubinemia (4,6). mienda repetir la prueba en un período
El estudio HAPO (Hyperglycemia and de aproximadamente 4 semanas.
Adverse Pregnancy Outcome), publicado en Los puntos de corte de la curva de glucosa
2008, concluyó que la hiperglicemia mater- fueron definidos por O’Sulivan y Mahan en
na se asociaba a más casos de peso neonatal 1964 con el objetivo de seleccionar las pacien-
por encima del percentil 90, péptido C por tes con mayor riesgo de desarrollar una
encima del percentil 90 (indicativo de hiper- diabetes tipo II futura, y no identifican las
insulinemia neonatal), parto por cesárea, pacientes con más riesgo de complicaciones
preeclampsia y distocia de hombros. Ade- maternofetales durante el embarazo. Estos
más, este estudio demostró una relación valores iniciales fueron convertidos de san-
lineal continua entre el grado de hiperglice- gre total a sangre plasmática, y se definieron
mia materna y la frecuencia de estas compli- unos puntos de corte de 105 mg/dl en ayunas,
caciones, sin que existiera un punto de corte 190 mg/dl a los 60 minutos, 165 mg/dl a los
definido entre valores de glicemia de bajo y 120 minutos y 145 mg/dl a los 180 minutos
alto riesgo (7). (criterios de la National Diabetes Data Goup).
Posteriormente estos valores experimenta-
ron una segunda corrección y pasaron a ser
DIAGNÓSTICO 95 mg/dl en ayunas, 180 mg/dl a los 60
minutos, 155 mg/dl a los 120 minutos y
En nuestro medio, el diagnóstico de diabe- 140 mg/dl a los 180 minutos (criterios de
tes gestacional se realiza en dos pasos (2,4): Carpenter-Coustan). Actualmente se pueden
128
6.b. DIABETES Y EMBARAZO
utilizar ambos criterios, los de la Natural MONITORIZACIÓN GLICÉMICA

Diabetes Data Group (NDDG) y los de Car-
penter-Coustan, no obstante, el Grupo Espa- El autocontrol de la glucemia capilar con
ñol de Diabetes y Embarazo recomienda la el reflectómetro contribuye al correcto con-
utilización de los criterios de la NDDG, ya trol glicémico. Se recomienda la medida de la
que en un estudio realizado en población glucemia cuatro veces al día, por la mañana
española, la aplicación de los criterios de Car- en ayunas y una hora después del inicio de
penter-Coustan se asoció a un incremento de las tres comidas principales. Una vez se ha
la incidencia de Diabetes Gestacional (DG) conseguido un correcto control, en los casos
sin una mejora significativa de los resultados leves, se puede disminuir la frecuencia de
maternos y perinatales. las determinaciones. Los objetivos glicémicos
En el primer trimestre se recomienda la son en ayunas < 95 mg/dl, una hora pospran-
realización de un cribado selectivo median- dial < 140 mg/dl y a las dos horas pospran-
te el test de O’Sullivan en las pacientes con diales < 120 mg/dl (6).
factores de riesgo. Entre las 24 y las 28
semanas de gestación se recomienda un
cribado universal de diabetes en todas las TRATAMIENTO DIETÉTICO
gestantes y en el tercer trimestre se reco-
mienda repetir el test de O’Sullivan en los Aspectos generales
casos que no se haya realizado screening
en el 2º trimestre y de una TTOG en los
casos de sospecha de macrosomía fetal o El tratamiento dietético constituye la
de polihidramnios con screening del 2º tri- primera y principal línea terapéutica en la
mestre normal. En caso de presentar un diabetes gestacional ya que por sí solo ha
test de O’Sullivan alterado, el diagnóstico demostrado reducir de forma significativa el
requerirá de una confirmación mediante el peso medio al nacer y la frecuencia de fetos
test de sobrecarga oral de glucosa. grandes para la edad gestacional, la distocia
de hombros, las cesáreas y los trastornos
hipertensivos. En la diabetes pregestacional
TRATAMIENTO resulta igualmente fundamental para conse-
guir un óptimo control metabólico.
Un metanálisis de 2013 de la U.S. Pre- Por tanto, se recomienda consejo nutricio-
ventive Services Task Force and the Natio- nal, por parte de un nutricionista, a todas
nal Institutes of Health Office of Medical las gestantes diabéticas con el objetivo de
Applications of Research concluyó que el conseguir la euglicemia, prevenir la cetosis,
tratamiento de la diabetes gestacional dis- conseguir un aumento ponderal adecuado
minuía los casos de preeclampsia, macro- en relación al IMC materno y contribuir al
somas de más de 4 kg y de distocia de bienestar fetal (1).
hombros. El único perjuicio derivado del La dieta debe ser normocalórica, no res-
tratamiento era un aumento de las visitas trictiva y adaptada a las necesidades nutri-
de seguimiento prenatales. Por este moti- cionales y al estilo de vida de cada pacien-
vo, todas las gestantes diagnosticadas de te. El intento de imponer dietas demasiado
diabetes gestacional deben recibir trata- estrictas puede ser contraproducente, ya que
miento (3). puede aumentar el incumplimiento. Por el
El tratamiento se estructura en cuatro contrario, las dietas fáciles de seguir, acep-
pilares fundamentales: la monitorización tables por la paciente y que no suponen una
glicémica, el tratamiento dietético, el ejer- distorsión importante en los hábitos dieté-
cicio físico moderado y el tratamiento far- ticos ni culturales tienen un mayor cumpli-
macológico (4,6). miento (4).
129
Composición el pico posprandial de glucosa, mientras que

alimentos con un alto IC (>70) lo aumentan
La composición ha de ser equilibrada. Se (Tabla I). De manera general, se recomienda
debe limitar la ingesta de hidratos de carbono a ingerir carbohidratos de bajo IC (fruta, ver-
un 40-50% de las calorías diarias, con un míni- dura, cereales completos y arroz integral) y
mo de 150 g al día para prevenir la aparición de evitar los glúcidos de alto IC y baja calidad
cetosis, sin embargo, dietas con bajo contenido nutritiva (bebidas azucaradas, pastelería, pan
en hidratos de carbono (40-45%) en compara- no integral y patatas) (1). Dietas con bajo IG
ción con dietas con alto contenido (55-60%) no (45-50) vs. alto IG (55-60) reducen entre un
parecen modificar la necesidad de uso de insu- 25-30% el uso de insulina, consiguen menor
lina, número de cesáreas o macrosomía (10). peso al nacimiento y hasta un 73% menos
El 20% de las calorías deben proceder de de macrosomía. Si a la dieta con bajo IG se le
fuentes proteicas, preferiblemente de alto asocia a mayor contenido en fibra dietética
valor biológico (alto contenido en aminoáci- el riesgo de macrosomía se reducía aún más
dos esenciales) predominantemente de ori- (83%). La tasa de cesáreas y la ganancia de
gen animal (huevos, leche, carne y pescado) peso no parece que se vean afectadas (11). La
y el 40% restante de grasas, predominante- ingesta de más de 28 g de fibra al día retrasa
mente monoinsaturadas, ya que las grasas el vaciado gástrico y la absorción intestinal,
saturadas se asocian a mayor insulinresis- reduciendo el pico posprandial de glucosa (1).
tencia. Se recomienda que las grasas satu-
radas no superen un tercio del total (7-10%).
Así mismo, es importante que el aporte de Cálculo de los requerimientos energéticos
ácidos grasos esenciales sea adecuado, reco-
mendándose que el aporte de ácidos grasos El control del aporte energético es esencial
omega 6 sea de 13 g/día y de omega 3 1,4 g/día (9). en el control de la gestante diabética. Este
Se recomienda distribuir las calorías dia- control va íntimamente aparejado al control
rias en tres comidas principales y en del incremento ponderal. Tanto uno como el
2-4 snacks con el objetivo de reducir tanto el otro son básicos en el tratamiento dietético
pico posprandial de glicemia como la hipo- de la DG, ya que son factores independiente-
glucemia por el ayuno prolongado (1). mente relacionados con los resultados mater-
nos y perinatales.
Para el cálculo de los requerimientos
Índice glucémico energéticos y el incremento de peso ópti-
mo durante el embarazo se recomienda
El índice glucémico (IG) mide la capacidad utilizar el IMC (Tabla II). Así, en pacientes
que tiene un determinado alimento de elevar con un IMC entre 18 y 25 kg/m2 se reco-
la glicemia después de la comida con respecto mienda la ingesta de 1.800-2.500 kcal al
a una referencia estándar, la glucosa pura IC día (30 kcal/kg de peso y día) para con-
de 100). Alimentos con un bajo IC reducen seguir un aumento ponderal durante la
Tabla I.
Índice glucémico de diferentes alimentos
Índice glucémico ≥ 70 Índice glucémico 40-50 Índice glucémico < 35
Azúcar, chocolate, arroz, pasta Pera, melón, uvas, zanahoria, Pescado, queso, carne, vino tinto,
de trigo, cereales refinados, pan, avena, pan integral, harina de huevos, café, té, aceites, aguacate,
plátano, patatas, cerveza. quínoa, cereales completos, acelgas, espárragos, brócoli,
espelta, arroz integral, centeno. lechuga, berenjena, alcachofa,
legumbres, frutos secos.
130
6.b. DIABETES Y EMBARAZO
Tabla II.
Requerimientos energéticos y ganancia ponderal durante la gestación en relación
al IMC pregestacional*
IMC (kg/m2) Necesidades calóricas Ganancia de peso (kg) en Ganancia de peso
(basado en peso toda la gestación (kg/semana) en 2º y 3er
pregestacional) trimestre
< 18,5 36-40 12-18 0,51
18,5-24,9 30 11-16 0,42
25-29 24 6-11 0,28
> 30 20 6-9 0,22
*Basadas en peso pregestación; si gestación única, aumentar 340 y 450 calorías en 2º y 3er trimestre respectivamente,
si es gemelar-múltiple aumentar 500 calorías. Además, modificar la estimación según ganancia ponderal pero evitar
que sea hipocalórica.
gestación de 11-16 kg. En caso de sobre- farmacológico. También debe considerarse

peso u obesidad se reducirá el total de en casos de macrosomía fetal o de perímetro
calorías diarias y en casos de infrapeso se abdominal superior al percentil 75 (4,6). En
deberá aumentar el total de calorías dia- la actualidad, la insulina continúa siendo
rias. Se debe respectar una ingesta míni- el fármaco de elección y el único fármaco
ma de 1.600-1.800 kcal al día. No obstan- disponible en la mayoría de guías. Las dosis
te, en pacientes con DG y un IMC > 40 se y pautas de administración son variables
pueden suministrar dietas aun más res- y deben ajustarse a las necesidades indivi-
trictivas, pero nunca deben ser inferiores duales de cada paciente. Se suele iniciar el
a las 1.200 kcal/día. El incremento ponde- tratamiento con pautas simples, con dosis
ral esperado también estará en relación al iniciales de entre 0,2-1 UI/kg/día en función
IMC materno (Tabla II) (1,4). de la edad gestacional, y se va aumentando
la complejidad del tratamiento de manera
progresiva hasta optimizar el control gli-
EJERCICIO FÍSICO cémico. Se puede utilizar insulina humana,
análogos de acción rápida (lispro y aspártica)
El ejercicio físico y el consiguiente aumen- o análogos de acción prolongada (glargina y
to de la masa muscular podrían contribuir detemir). La principal complicación derivada
al incremento de la sensibilidad a la insuli- del tratamiento con insulina es la hipoglu-
na, aunque los estudios no han demostrado cemia, que suele ser leve y es relativamente
una reducción de la glucemias. Los estudios infrecuente en pacientes con diabetes ges-
de prevención de DG en pacientes obesas tacional (4,6).
con ejercicio físico tampoco han mostrado La utilización de antidiabéticos orales
grandes diferencias. Aun así, se recomien- (metformina y glibenclamida) aún no ha sido
da la realización de ejercicio físico moderado aprobada para esta indicación ni por la EMA
30 minutos al día como parte del tratamien- (European Medicines Agency) ni por la FDA.
to de la DG (6). Se trata de fármacos de categoría B durante
el embarazo (6).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RECOMENDACIONES GENERALES
Cuando el tratamiento dietético es insu-
ficiente para llegar a los objetivos glicémi- Todas las pacientes diagnosticadas de dia-
cos definidos debe iniciarse un tratamiento betes gestacional deben recibir tratamiento,
131
ya que este ha demostrado disminuir los (riesgo de recurrencia de un 33-66%). Estas

casos de preeclampsia, distocia de hombros pacientes también presentan un riesgo
y macrosomas de más de 4 kg (8). El trata- incrementado de diabetes tipo II, síndrome
miento se basa en cuatro pilares fundamen- metabólico y enfermedades cardiovascula-
tales: monitorización glicémica, tratamiento res. Por este motivo, se debe recomendar
dietético, ejercicio físico moderado y, en los mantener una dieta y un estilo de vida
casos en que no se consiguen los objetivos saludables, evitando el exceso ponde-
glicémicos, tratamiento farmacológico con ral. Los hijos de madre diabética también
insulina. El uso de los antidiabéticos orales presentan más riesgo de padecer diabetes
(metformina y glibenclamida) aún no ha sido tipo II y obesidad (6).
aprobado para esta indicación en nuestro El diagnóstico de diabetes gestacional
medio (4,6). obliga a una reclasificación de la alteración
metabólica en el posparto por medio de la
realización de una sobrecarga oral de glu-
PRONÓSTICO MATERNOFETAL cosa con 75 g. La prueba se realiza trans-
curridas 6-8 semanas del parto y una vez
La mayoría de las pacientes regresan finalizada la lactancia materna. El diagnós-
rápidamente a un estado de normoglice- tico de diabetes se realizará en base a los
mia en el postparto, aunque existe un alto criterios establecidos por la WHO en pobla-
grado de recurrencia en gestaciones futuras ción general (Fig. 1) (4).
BIBLIOGRAFÍA
1. Hod M. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus:
A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2015;
131(S3):S173-S211.
2. Coustan D. Diabetes mellitus in pregnancy: Screening and diagnosis. UpToDate. 2017.
3. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. World Health Organizaton (WHO).
2013. WHO/NMH/MND/13.2.
4. Cabero Roura L, González González NL. Diabetes y embarazo. Documentos de Consenso Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGO) 125-62.
5. Petraglia F. Maternal adaptations to pregnancy: Endocrine and metabolic changes. UpToDate. 2017.
6. Coustan D. Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal prognosis. UpToDate. 2017.
7. Metzger BE. HAPO Study. NEJ Med 2008 358:1991-2002.
8. Hartling L. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis
for the U.S. preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of
Research. Annals of Internal Medicine 2013;159(2):123-9.
9. De Cos Blanco, AI. Tratamiento nutricional de la gestante diabética. En: Pallardo LF, Bartha JL, Herranz L. Diabetes y
Embarazo. Ed. EdikaMed. Barcelona. 4ª Edición. 2015.
10. Viana LV. Dietary intervention in patients with gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis
of randomized clinical trials on maternal and newborn outcomes. Diabetes Care 2014;37:3345-55.
11. Wei J et al. Effect of a low glycaemic index diet on blood glucose in women with gestational hyperglycaemia. Medi-
cine 2016;95(22):e3792.
132
CAPÍTULO
6.c OBESIDAD Y EMBARAZO
I. Bretón Lesmes y C. González Antigüedad
INTRODUCCIÓN CONSECUENCIAS DEL EXCESO DE PESO

DURANTE LA GESTACIÓN
La obesidad, definida como un exceso de
grasa corporal, es la enfermedad metabólica Tanto la obesidad como la ganancia ponde-
más frecuente en nuestro medio. Se asocia a ral excesiva se asocian con un aumento del
un deterioro evidente de la calidad de vida y riesgo de complicaciones materno fetales a
a numerosas complicaciones médicas. Entre corto y a largo plazo (3) (Tabla II).
ellas, es bien conocido su efecto sobre la fun- La DG es 3 veces más frecuente en las
ción reproductiva, tanto en hombres como mujeres con obesidad; este riesgo se multi-
en mujeres, a través de complejos mecanis- plica por 9 en la obesidad mórbida. La hiper-
mos, no del todo conocidos. tensión y la preeclampsia son también más
La prevalencia de la obesidad está aumen- frecuentes en las gestantes con exceso de
tando en los últimos años y este hecho con- peso.
diciona que prácticamente la mitad de las La necesidad de parto instrumental y de
mujeres en edad reproductiva presentan cesárea es mayor en mujeres con obesidad
sobrepeso u obesidad. y son más frecuentes las complicaciones de
Las recomendaciones de ganancia pon- estos procedimientos, como sangrado, infec-
deral durante la gestación más extendidas ciones, complicaciones trombóticas y anesté-
son las del Institute of Medicine, de 2009 sicas, con una mayor dificultad para la anes-
(1) (Tabla I). Se basan en estudios observa- tesia epidural, para la intubación, un mayor
cionales que objetivan que las mujeres que riesgo de insuficiencia respiratoria y dificul-
presentan un aumento de peso en el rango tad para el calculo de dosis de fármacos.
establecido tienen un menor riesgo de com- En las mujeres con obesidad existe una
plicaciones. En nuestro medio, aproximada- mayor dificultad para la lactancia materna.
mente un 40% de las gestantes presenta un La obesidad aumenta el riesgo de macro-
aumento de peso durante el embarazo supe- somía, de aborto espontáneo y muerte fetal
rior a las recomendaciones (2). intraútero. Incrementa la tasa de malforma-
Tabla I.
Recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo
IMC pregestacional Ganancia de peso
< 18,5 kg/m2 12,5-18 kg
18,5-25 kg/m2 11,5-16 kg
25-30 kg/m2 6,8-11,3 kg
> 30 kg/m2 5,0-9,1 kg
133
Tabla II.
Complicaciones materno-fetales en la gestante con obesidad
Gestación Aborto espontáneo
Malformaciones congénitas
Diabetes mellitus gestacional
Estado hipertensivo del embarazo
Aumento del riesgo de complicaciones médicas
Muerte intrauterina/pérdida fetal

Parto y posparto Disfunción del parto
Aumento del riesgo de parto instrumental y cesárea
Complicaciones anestésicas
Complicaciones trombóticas
Aumento del riesgo de infecciones
Hemorragia posparto
Mayor dificultad para la lactancia materna

Feto y recién nacido Macrosomía
Trauma intraparto, distocia de hombro
Complicaciones neonatales
Complicaciones a largo plazo Mayor riesgo de obesidad, de HTA y de riesgo vascular en la madre
Mayor riesgo de obesidad en el recién nacido, que continúa hasta la vida adulta
ciones congénitas (duplica el riesgo de DTN tienen más riesgo de tener exceso de peso y
y aumenta el riesgo de alteraciones cardio- complicaciones metabólicas en la edad adulta.
vasculares, digestivas, hidrocefalia, etc.). Por
otro lado, se dificulta su detección ecográfica.
C u a n d o ex i s t e o b e s i d a d m ó r b i d a FACTORES ETIOPATOGÉNICOS
(IMC > 40 kg/m2) el riesgo de complicaciones
materno-fetales es muy elevado. En compa- Durante la gestación se producen cam-
ración con las mujeres con obesidad grado 1 bios relevantes en la composición corporal
(30-35 kg/m2), se ha observado un aumen- de la madre, con un depósito preferente de
to del 30% del riesgo de prematuridad y de tejido adiposo en el compartimento visce-
macrosomía y de otras complicaciones (4). ral, que es más evidente en las mujeres con
Las mujeres con ganancia ponderal exce- obesidad (5). La grasa subcutánea comien-
siva durante la gestación tienen un mayor za a aumentar alrededor de la semana 6 y
riesgo de obesidad, HTA y riesgo vascular continúa hasta la semana 36 de la gesta-
a largo plazo. ción. La grasa subcutánea de localización
Por otro lado, el entorno fetal intraútero subescapular disminuye menos tras el
condiciona su metabolismo en la vida posna- parto que los depósitos subcutáneos peri-
tal y su riesgo de enfermedad a largo plazo. féricos, como los muslos o el tríceps. Tras
Los niños nacidos de madre con obesidad el parto, se utilizan preferentemente los
134
6.c. OBESIDAD Y EMBARAZO
depósitos de grasa subcutáneos y aumen- tina, SOCS3 o transportadores de glucosa y

ta proporcionalmente la grasa visceral. Se alteraciones en el procesamiento del ARN
ha observado que la paridad se asocia con no codificante y cambios en la microbiota,
un descenso de la grasa subcutánea y un que pueden explicar la relación entre la
aumento de la grasa visceral. dieta materna, la obesidad y las complica-
El aumento del tejido adiposo durante la ciones en el feto y el recién nacido (6).
gestación incrementa las reservas ener-
géticas y participa de manera activa en la
regulación del metabolismo intermediario, EVALUACIÓN CLÍNICA Y
mediado en gran medida por los efectos de TRATAMIENTO
las adipokinas. Son moléculas que regulan
el metabolismo de los hidratos de carbono y Teniendo en cuenta el riesgo que el exce-
lípidos, modulan la sensibilidad de la insu- so de peso supone para la gestación, resulta
lina y en el balance energético. Asimismo, prioritario actuar en el periodo pre-concep-
participan en fenómenos de inflamación, cional, para prevenir la ganancia ponderal
en la respuesta inmune y en la regulación y tratar el sobrepeso y la obesidad en las
hemodinámica y de la presión arterial. mujeres en edad fértil.
La gestación constituye por sí misma un Las recomendaciones del American
estado fisiológico de resistencia a la insu- College of Obstetricians and Gynecologists
lina, en la que se favorece el anabolismo (7) aconsejan realizar una evaluación clí-
y el trasporte de glucosa y otros nutrien- nica detallada antes de la gestación, con
tes hacia el feto. El aumento de hormonas consejo e información sobre los riesgos de
anti-insulares, como el lactógeno placen- la obesidad. La visita prenatal inicial debe
tario, GH placentario, prolactina, cortisol y incluir una evaluación del peso, talla e IMC
progesterona influyen de manera decisiva y establecer un rango objetivo de ganan-
en este estado fisiológico. cia ponderal, de acuerdo con las reco-
Cuando existe obesidad, aumenta la pro- mendaciones. Aconsejan ofrecer consejo
ducción de adipokinas y otras moléculas nutricional a las mujeres con sobrepeso u
(CPR, TNF-a e IL-6) en el tejido adiposo, obesidad, que debe continuar después del
lo que favorece una mayor resistencia a parto, especialmente antes de la siguiente
la acción de la insulina y una situación de gestación. Teniendo en cuenta el riesgo que
inflamación de bajo grado, que favorece el condiciona la obesidad sobre la gestación
riesgo de complicaciones (6). y el parto, se aconseja realizar una consul-
Por otro lado, la obesidad materna conta anestésica precoz, evaluar el riesgo de
diciona un aumento de las proteínas trans- enfermedad tromboembólica e individuali-
portadoras de glucosa y de los ácidos grasos zar la pauta profiláctica. Se aconseja prestar
y de las enzimas que participan en la lipo- una especial atención a la herida quirúrgica
génesis. Se favorece la miogénesis, la estea- e individualizar la profilaxis antibiótica y la
tosis hepática, la disfunción endotelial y el dosis más adecuada.
aumento del tono simpático. Se ha obser- La intervención dietética y el aumento
vado que la placenta de las mujeres con de la actividad física durante el embara-
obesidad presenta un mayor acúmulo de zo pueden prevenir la ganancia ponderal
macrófagos y mediadores de inflamación. excesiva, disminuir el riesgo de cesárea,
En el entorno metabólico fetal influye de macrosomía, morbilidad respiratoria neo-
manera decisiva en la composición corpo- natal e HTA, especialmente en mujeres de
ral neonatal y en el riesgo cardio-metabó- riesgo que reciben una intervención com-
lico en el futuro. Se han descrito factores binada (8) y disminuye el riesgo de DG.
epigenéticos, como metilación del ADN y El tratamiento en la gestantes con obesi-
cambios en las histonas en los genes de lep- dad se basa en la monitorización frecuente
135
del peso corporal y de la ingesta dietética GESTACIÓN EN MUJERES CON CIRUGÍA

y ofrecer consejos sobre alimentación BARIÁTRICA PREVIA
saludable y actividad física (Tabla III). De
manera ideal, la intervención sobre el estilo El número creciente de procedimientos
de vida debería continuar con tras el parto. de cirugía bariátrica (CB) que se aplican en
Durante la gestación no está indicado utili- la actualidad, especialmente en mujeres en
zar tratamiento farmacológico para la obe- edad fértil con obesidad mórbida, hace que
sidad. Se debe desaconsejar la utilización de la gestación poscirugía sea un tema de gran
complementos alimenticios o "sustancias interés (11).
naturales" para el tratamiento de la obesi- En el momento actual, las técnicas más
dad en mujeres en edad fértil o durante la utilizadas son la gastrectomía vertical lapa-
gestación. roscópica, el bypass gástrico laparoscópico y
Diversos estudios han observado que el con menos frecuencia otras técnicas, como la
tratamiento del sobrepeso y la obesidad derivación biliopancreática. La CB consigue
durante la gestación, especialmente con una importante reducción ponderal, pero
intervención dietética, consigue disminuir existe un riesgo de complicaciones nutri-
el riesgo de ganancia ponderal excesiva. cionales (anemia, déficit de micronutrientes
El beneficio sobre los resultados materno etc.), que pueden ser más evidentes duran-
fetales es más evidente en mujeres con un te la gestación, especialmente en técnicas
mayor riesgo de complicaciones (9). malabsortivas. La CB, especialmente si se
En la gestante con obesidad, la ganancia excluye el duodeno, da lugar a malabsorción
ponderal inferior a las recomendaciones de hierro, calcio, vitamina B12, zinc y vitami-
(5-9 kg) o la pérdida de peso condiciona nas liposolubles. La deficiencia de tiamina,
una disminución de riesgo de DG, estados que se favorece en casos de vómitos y mala
hipertensivos del embarazo, preeclampsia, tolerancia oral, no es frecuente pero puede
macrosomía y cesárea. Sin embargo, puede dar lugar a complicaciones graves.
aumentar el riesgo de prematuridad y de Se han publicado múltiples estudios y
recién nacido de bajo peso (10). Por lo tanto, varios metanálisis que muestran que la
el objetivo ponderal durante el embarazo gestación en mujeres con CB previa es, en
en las mujeres con obesidad se debe indi- general, segura y se asocia con un menor
vidualizar, teniendo en cuenta los riesgos riesgo de complicaciones relacionadas con la
de cada paciente, la situación clínica y el obesidad, como DG, preeclampsia o macroso-
crecimiento fetal. mía, en comparación con mujeres con obe-
Tabla III
Intervención dietética y de actividad física en la gestante con obesidad
»» Individualizar el objetivo ponderal.
»» Distribuir los alimentos a lo largo del día.
»» Control del tamaño de la ración.
»» Favorecer la ingesta de frutas y verduras, legumbres, cereales integrales, lácteos desnatados, carnes y pescados
magros, frutos secos.
»» Limitar los alimentos con elevada densidad calórica (alimentos grasos, bebidas azucaradas, harinas refinadas,
etc.).
»» Evitar por completo las bebidas alcohólicas.
»» En ausencia de complicaciones u contraindicaciones, se recomiendan 20-30 minutos diarios de actividad física

moderada, de bajo impacto.
136
6.c. OBESIDAD Y EMBARAZO
sidad no intervenidas. Sin embargo, existe La CB previa debe ser tenida en cuenta en
un mayor riesgo de parto pretérmino y de el momento del parto, pero no debe condicio-
recién nacido pequeño para edad gestacio- nar la realización de cesárea electiva.
nal, que puede ser mayor en casos de técni- Se debe recomendar la lactancia materna,
cas malabsortivas. Se han descrito además si bien hay que tener en cuenta que puede
diversas complicaciones, como hernia inter- condicionar un riesgo nutricional adicional
na y obstrucción intestinal, desplazamiento para la madre y para el recién nacido. Se ha
de la banda gástrica, etc., que requieren una descrito deficiencia de vitamina B12 en lac-
evaluación específica. tantes de madre con CB previa con suple-
Se han descrito algunos casos de malfor- mentación inadecuada.
maciones fetales en casos de deficiencias
nutricionales graves en la gestante (ejemplo:
vitamina A). Los estudios poblacionales no CONCLUSIONES
han observado que la CB previa aumente el
riesgo de malformaciones. La obesidad es la enfermedad metabólica
En general, se aconseja evitar la gestación más frecuente en nuestro medio y se asocia
durante los primeros 12-18 meses tras la numerosas complicaciones médicas, psicoso-
cirugía bariátrica, o hasta la estabilización de ciales y a un deterioro evidente de la calidad
la pérdida ponderal, para disminuir el riesgo de vida. Afecta a un número cada vez mayor
de complicaciones nutricionales. La eviden- de mujeres en edad fértil.
cia científica que apoya esta recomendación El embarazo da lugar a cambios en la
es pobre, ya que los estudios retrospectivos composición corporal de la madre y en el
publicados observan, en general, resultados metabolismo intermediario; constituye por
materno-fetales similares, independiente- sí mismo un estado fisiológico de resistencia
mente del momento de la concepción tras la a la insulina.
cirugía. Un estudio retrospectivo multicén- El sobrepeso y la obesidad materna y la
trico realizado en España observó un mayor ganancia ponderal excesiva condicionan un
riesgo de pérdidas fetales en gestaciones aumento del riesgo de complicaciones, como
precoces. En cualquier caso, si la gestación DG, estados hipertensivos del embarazo,
ocurriera antes de los 12-18 meses, es nece- macrosomía y problemas en el parto y puerpe-
sario hacer un seguimiento nutricional más rio. El riesgo cardiometabólico persiste a largo
estrecho de la gestación. plazo, tanto en la madre como en el niño.
Se recomienda un control preconcepcional La prevención y el tratamiento de la obe-
y un seguimiento estrecho durante el embara- sidad en el periodo preconcepcional es prio-
zo, con control nutricional y de posibles defi- ritaria, así como establecer en todas las ges-
ciencias de micronutrientes, que deben recibir tantes las medidas dietéticas y de actividad
suplementación específica. La tolerancia a la física apropiadas para evitar una ganancia
dieta oral puede ser inadecuada, especialmen- ponderal excesiva.
te en la segunda mitad de la gestación. La CB La gestación en las mujeres con CB previa
complica en diagnostico de DG, debido a la se asocia con un menor riesgo de complica-
mala tolerancia a la SOG y la dificultad para ciones relacionadas con la obesidad, pero
establecer puntos de corte adecuados. Algunos existe un mayor riesgo de prematuridad y
autores recomiendan utilizar un método alter- de recién nacido de bajo peso. Estas mujeres
nativo (ejemplo: glucemia capilar). requieren un seguimiento estrecho.
137
BIBLIOGRAFÍA
1. IOM. Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines. Institute of Medicine (US) and National Research
Council (US) and Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; 2009.
2. Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S, Misso M, Boyle JA, Black MH, et al. Association of gestational weight gain with
maternal and infant outcomes: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2017;317:2207-25.
3. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and
baby: A systematic review of reviews. Obes Rev 2015;16:621-38.
4. Lutsiv O, Mah J, Beyene J, McDonald SD. The effects of morbid obesity on maternal and neonatal health outcomes:
A systematic review and meta-analyses. Obes Rev 2015;16:531-46.
5. Kinoshita T, Itoh M. Longitudinal variance of fat mass deposition during pregnancy evaluated bt ultrasonography: The
ratio of visceral fat to subcutaneous fat in the abdomen. Gynecol Obstet Invest 2006;61:115-8.
6. Valsamakis G, Kyriazi EL, Mouslech Z, Siristatidis C, Mastorakos G. Effect of maternal obesity on pregnancy outcomes
and long-term metabolic consequences. Hormones 2015;14:345-57.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 549: Obesity in pregnancy. Obstet
Gynecol 2013;121:213-7.
8. Muktabhant B, Lawrie TA, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Diet or exercise, or both, for preventing excessive weight
gain in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;15;(6):CD007145.
9. Thangaratinam S, Rogozińska E, Jolly K, Glinkowski S, Duda W, Borowiack, et al. Interventions to reduce or prevent
obesity in pregnant women: A systematic review. Health Technol Assess 2012;16:iii-iv, 1-191.
10. Kapadia MZ, Park CK, Beyene J, Giglia L, Maxwell C, McDonald SD. Can we safely recommend gestational weight
gain below the 2009 guidelines in obese women? A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2015;16:189-206.
11. Dolin C, Ude Welcome AO, Caughey AB. Management of pregnancy in women who have undergone bariatric surgery.
Obstet Gynecol Surv 2016;71:734-40.
138
CAPÍTULO
6.d CIRUGÍA BARIÁTRICA
I. González Navarro y P. P. García Luna
INTRODUCCIÓN es importante conocer la repercusión que

tienen estas técnicas sobre la salud mater-
La epidemia mundial de obesidad ha incre- no-fetal. Además, muchas de estas mujeres
mentado las tasas de mujeres obesas que se se quedan embarazadas siendo aún obesas,
quedan embarazadas, de hecho, la obesidad con lo que hay que tener en cuenta también
materna se ha convertido en uno de los prin- el efecto de la obesidad sobre los resultados
cipales factores de riesgo durante la gesta- materno-fetales. En la actualidad existe
ción. Hay que considerar la obesidad, y sobre escasa evidencia sobre el impacto de la CB
todo la obesidad mórbida como enfermedad sobre la fertilidad y el embarazo. No existen
crónica, por lo que las intervenciones deben ensayos clínicos aleatorizados y controlados
ir dirigidas al periodo preconcepcional, la y solo recientemente se han publicado algu-
gestación y el posparto. Las mujeres que la nos estudios prospectivos de cohortes, que
padecen deberían planificar sus embarazos e aportarían la mejor evidencia para resolver
intentar reducir su peso antes de los mismos las preguntas sobre efectividad, riesgo y pro-
ya que la obesidad da un incremento de ries- nóstico (1). La evidencia actual sugiere unos
go de los resultados adversos materno-feta- resultados materno-fetales mejores en muje-
les, aumentando el riesgo de desarrollo de res intervenidas mediante CB respecto a
DG, HTA, complicaciones en el parto, mayor gestantes obesas mórbidas no intervenidas,
tasa de cesáreas, macrosomía y defectos con- con una reducción en la incidencia de DG,
génitos, entre otros. estados hipertensivos del embarazo, macro-
El tratamiento de la obesidad es complejo y somía y defectos congénitos. Sin embargo, el
difícil y su abordaje implica múltiples varia- riesgo potencial de las deficiencias nutricio-
bles. La CB surge en los años 50 como un nales maternas y el mayor riesgo de recién
tratamiento prometedor en aquellos casos nacido pequeño para edad gestacional (sobre
en los que el abordaje clásico no es efectivo todo tras técnicas con componente malab-
y permite conseguir un balance energético sortivo) deben tenerse en cuenta (2).
negativo que facilite la pérdida de peso y su
mantenimiento a largo plazo. Se ha produci-
do en los últimos años un crecimiento expo- TÉCNICAS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA
nencial de estos procedimientos, y se esti-
ma que la mitad de los casos se realizan en Las técnicas de CB consiguen la pérdida de
mujeres en edad fértil, por lo que el grupo de peso mediante procedimientos restrictivos,
gestantes tras cirugía es cada vez más nume- malabsortivos o una combinación de ambos.
roso. Se ha demostrado que la pérdida de Las técnicas restrictivas puras son sencillas,
peso con medidas dietéticas puede mejorar con bajo riesgo quirúrgico y efectivas a cor-
los resultados adversos materno-fetales, por to plazo. Sin embargo, el porcentaje de peso
lo que es de suponer que también mejoren perdido generalmente es menor que con las
tras CB. Dado que este tipo de cirugía con- técnicas mixtas y después de un tiempo es
diciona un riesgo nutricional, y la nutrición frecuente que se recupere parte del peso,
es un aspecto esencial durante el embarazo, especialmente si la paciente ingiere alimen-
139
tos líquidos o semilíquidos de densidad caló- ye la gastrectomía distal por la longitudinal,

rica elevada. Respecto al medio de abordaje, mantiene la inervación gástrica y la fun-
actualmente la mayoría de las técnicas se ción pilórica íntegra, con las mismas distan-
realizan por laparoscopia. cias del canal alimentario y aumentando el
Respecto al mecanismo de la pérdida de canal común, por lo que la malabsorción es
peso, en las técnicas restrictivas puras se menor (3).
realiza una reducción de la cámara gástrica,
con el objetivo de lograr una sensación de
plenitud y saciedad, con lo que se disminuye ALIMENTACIÓN DURANTE GESTACIÓN
el aporte calórico. Las técnicas de este tipo TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA
que más se realizan en la actualidad son la
gastroplastia vertical anillada, la banda gás- No existen recomendaciones específicas
trica ajustable y sobre todo en los últimos basadas en la evidencia para la alimenta-
años la gastrectomía vertical laparoscópica. ción durante la gestación tras CB. Por tanto,
Todas estas técnicas producen una restricción las recomendaciones en este grupo pueden
significativa de la cavidad gástrica (nuevos extrapolarse de la combinación de las medi-
volúmenes entre 60-150 ml). Solamente en la das dietéticas aconsejadas tras la CB, unidas
banda gástrica ajustable se permite regular el a las de la gestación en población general.
calibre el estoma y por tanto la limitación al La dieta tras la CB tiene unas caracte-
paso de alimentos inflando o desinflando la rísticas específicas, sobre todo durante los
banda a través de un reservorio subcutáneo. primeros 6 meses. Por un lado, en técni-
Por otro lado en las técnicas mixtas existe cas con componente restrictivo gástrico,
un componente restrictivo (con gastrectomía la capacidad final tras la adaptación del
parcial más o menos amplia) y un compo- reservorio será de unos 100-200 ml, por lo
nente malabsortivo que se produce al dividir que se recomienda la dieta fraccionada en
el yeyuno en un asa biliopancréatica, otra varias tomas diarias, inicialmente 6-8 y al
alimentaria y otra común, realizando un año de la cirugía reducir a 3-5. En la deriva-
bypass intestinal. Dependiendo de la exten- ción biliopancreática el reservorio gástrico
sión de la gastrectomía y la longitud del asa es mayor, y la adaptación a dieta normal es
común, predomina la restricción o malab- más rápida.
sorción. La modalidad de cirugía bariátrica Respecto al contenido energético duran-
más utilizada en el mundo es el bypass gás- te los primeros meses no suele sobrepasar
trico en Y de Roux (RYGB), que consiste en las 800 kcal. A partir de los 6-12 meses, el
crear un pequeño reservorio gástrico (unos aprendizaje del paciente y la ligera dilata-
20-50 ml) separado del resto del estómago ción del reservorio gástrico, permiten un
para limitar la ingesta, asociado a una anas- aumento del contenido energético, rondan-
tomosis gastroyeyunal en Y de Roux con do las 1.000-1.500 kcal diarias. A partir de
brazos de longitud variable, que origina el las 6-8 semanas el paciente suele estar en
componente malabsortivo. Otra técnica con condiciones de comer cualquier alimento
mayor componente malabsortivo es la deri- que se considere saludable. La tolerancia a
vación biliopancreática, que consiste en una la introducción de nuevos alimentos sóli-
gastrectomía parcial con anastomosis gas- dos y las fases de progresión varían mucho
trointestinal en Y de Roux y una derivación entre pacientes. Respecto a la composición
biliodigestiva formando un canal digestivo de la dieta, independientemente de la pauta
común a 50-75 cm de la válvula ileocecal. La de alimentación propuesta, esta debe cubrir
reconfiguración intestinal promueve la mala todos los requerimientos de macronutrien-
absorción de grasas y proteínas. Por último, tes, vitaminas y minerales (4).
el cruce duodenal es una técnica similar a la Por otro lado, durante la gestación se
derivación biliopancreática pero se sustitu- produce un incremento moderado de las
140
6.d. CIRUGÍA BARIÁTRICA
necesidades energéticas (aproximada- DEFICIENCIAS NUTRICIONALES Y SU

mente entre 300-450 kcal/día, aunque SUPLEMENTACIÓN
existe mucha discrepancia al respecto por
la infra o sobreestimación de los depósi- La dieta poscirugía debe complementarse
tos grasos maternos durante el embarazo, con vitaminas y minerales; en primer lugar
el grado de actividad física materna y la porque la ingesta de una dieta hipocalórica
eficiencia de la utilización de la energía). (1.000-1.500 kcal) no suele cubrir los reque-
Para alcanzar estos nuevos requerimien- rimientos diarios de vitaminas y minerales,
tos se recomienda incrementar la ingesta pero también porque las técnicas que inclu-
de hidratos de carbono en 45 gr diarios y yen variaciones anatómicas con exclusión
la de proteínas en 11 gr (5). del paso de alimentos por algunos tramos,
Es importante saber que a pesar de some- producen deficiencias concretas. Las defi-
terse a CB la mayoría de las mujeres inter- ciencias más frecuentes tras el bypass gás-
venidas siguen siendo obesas cuando se trico y la gastrectomía tubular son la de Fe y
quedan embarazadas. En varios estudios vitamina B12. Con la derivación biliopancreá-
recientes, el IMC materno pregestacional tica se añaden las de vitaminas liposolubles,
tras cirugía estuvo entre 30,3-32,4 kg/m2. calcio y ácido fólico. En un estudio retros-
Este hecho podría condicionar peores pectivo realizado por el grupo de Obesidad
resultados obstétricos respecto a la pobla- de la Sociedad Española de Endocrinología
ción general. Sin embargo, existe mucha y Nutrición en mujeres gestantes tras ciru-
variabilidad en los resultados de diferen- gía bariátrica, la deficiencia de Fe o ferritina
tes estudios, probablemente por la hetero- que requería suplementación adicional fue
geneidad en la composición de los grupos la más prevalente, afectando al 60,7% de las
control y el pequeño número de casos. pacientes; seguidos de deficiencia de la vita-
Este hecho debe tenerse en cuenta a la mina 25-OH-D3 en el 40,5%, la vitamina B12 en
hora de las recomendaciones dietéticas y el 22,6 %, vitamina A en el 7,7%, calcio en el
la ganancia de peso adecuada durante la 6,6%, vitamina E en el 6 % y ácido fólico en
gestación (1). el 5,4% (6). En otro estudio reciente prospec-
El riesgo de desnutrición materna y tivo de 49 gestantes tras cirugía bariátrica se
consecuentemente fetal con crecimiento observaron niveles decrecientes de vitamina
intrauterino retardado es otro aspecto a A, D, B12 y Fe a lo largo del embarazo, inclu-
tener en cuenta. Debido a las modificacio- so con suplementación específica antes y
nes anatómicas y funcionales de la ciru- durante la misma. A pesar de estas deficien-
gía, unido a la alta frecuencia de náuseas y cias no encontraron resultados acerca del
vómitos sobre todo durante el primer tri- mayor número de complicaciones maternas
mestre de la gestación, las mujeres inter- o fetales (7). Otra revisión sistemática recien-
venidas pueden tener mayor dificultad te concluye que a pesar de los pocos casos
en alcanzar los requerimientos energéti- publicados, parece que los efectos adversos
cos y proteicos mínimos para garantizar nutricionales son mínimos durante la gesta-
un correcto desarrollo fetal. Esto puede ción tras cirugía bariátrica (8).
suponer la necesidad de soporte nutri- Respecto a la suplementación polivitamí-
cional artificial. De hecho, en un estudio nica, la American Association of Clinical Endo-
publicado hace 20 años se informaba de crinologists (AACE) y la American Society for
necesidad de nutrición parenteral total Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)
en el 21% de las mujeres gestantes tras recomiendan que todos los pacientes tomen
derivación biliopancreática. Actualmen- de manera preventiva el 100-200% de las
te se prefiere utilizar el soporte enteral, cantidades diarias recomendadas de vitami-
preferiblemente con suplementos nutri- nas y minerales (9). La mayoría de los pre-
cionales orales. parados disponibles en España cumplen con
141
el 100% de la cantidad diaria recomendada, HIERRO

pero no están adaptados a las necesidades de
los pacientes con CB. Por lo tanto es conve- Se estima la deficiencia tras cirugía en un
niente administrar dosis doble en técnicas 30-50% de los pacientes, y anemia ferropénica
mixtas restrictivas-malabsortivas y comple- en el 20-30%. En caso de suficiencia, la suple-
mentar con otras vitaminas y minerales en mentación con 30 mg diarios de Fe elemen-
función de la analítica. to de forma profiláctica suele ser suficiente
La suplementación polivitamínica debe (incluidos en muchos preparados polivitamí-
mantenerse durante la gestación. Todas las nicos). En caso de ferropenia, se suplementará
recomendaciones de suplementos tras CB con 100-200 mg de Fe elemento. Actualmente,
están basadas en opiniones de expertos e las guías de manejo de pacientes tras CB ame-
investigación observacional, demostrando ricanas recomiendan suplementación oral de
la posición emergente de las deficiencias Fe a mujeres en edad fértil de forma sistemáti-
predecibles de nutrientes tras tipos espe- ca (9). En España se suelen utilizar los prepara-
cíficos de CB. Siguen faltando ensayos clí- dos de sulfato ferroso de liberación retaradada,
nicos prospectivos aleatorizados con casos pero en técnicas con componente malabsorti-
control que permitan determinar los tipos vo podrían ser más eficientes las fórmulas de
y cantidades óptimas de los suplementos liberación inmediata.
polivitamínicos. Es muy importante cono-
cer la composición de estos preparados, la
posible interferencia de los componentes CALCIO
en la absorción y el aumento considerable
del precio al utilizar un preparado específi- Las recomendaciones de calcio elemento
co para la gestación, aunque el uso de estos son al menos 1.500 mg diarios en técnicas
últimos tiene la ventaja de que aportan las restrictivas. El carbonato cálcico es la sal que
cantidades recomendadas de ácido fólico, más se emplea en España, pero se absorbe
yoduro potásico y Fe durante el embarazo. muy mal en presencia de gastrectomía o
No existe una aproximación estándar toma de omeprazol, por lo que se recomien-
para el cribado y tratamiento de las defi- da utilizar pidolato o citrato cálcico, que no
ciencias nutricionales durante la gestación dependen tanto del pH gástrico. Hay que
tras la cirugía por lo que se suelen hacer separar la toma de la de Fe oral. Durante la
las mismas recomendaciones que para gestación en la población general, aunque
pacientes obesos intervenidos mediante existe una demanda alta de calcio, no se
CB añadiendo las consideraciones especia- considera que sea necesaria suplementación.
les de nutrientes en el embarazo normal. Dado que el cumplimiento de los suplemen-
En general se recomienda realizar al menos tos de calcio suele ser bajo por la mala tole-
una analítica trimestral completa (inclu- rancia y necesidad de fraccionar en varias
yendo hemograma, ferritina, vitamina B12, tomas, en mujeres gestantes tras CB debe-
Vitamina D en todos los casos y además mos insistir en su adecuado cumplimiento.
vitaminas liposolubles en caso de técnicas
con componente malabsortivo).
A continuación, se señalan las deficien- VITAMINA D
cias más frecuentes y su suplementaciones
tras la cirugía bariátrica, y las considera- La insuficiencia de vitamina D (niveles
ciones añadidas en la gestación. Esta suple- < 30 ng/ml) en España es muy elevada, y
mentación específica también debe mante- se estima que el 80% de los pacientes antes
nerse y monitorizarse durante la gestación. de la cirugía tienen deficiencia. Por tanto
En la tabla I se resumen estas recomenda- se sugiere aumentar las recomendaciones
ciones. para la población general en este grupo, y
142
6.d. CIRUGÍA BARIÁTRICA
suplementar con 3.000 UI/día, ajustando VITAMINA B12

según analítica. Por otro lado, el consumo
de grandes dosis de vitamina D se asocia a Su deficiencia es muy frecuente tras bypass
malformaciones cardíacas del feto, particu- gástrico y gastrectomía vertical laparoscó-
larmente la estenosis aórtica, la cual se ha pica, menos tras DBP. La deficiencia suele
descrito con dosis de 4.000 UI diarias. Si se aparecer de forma más tardía que otras, por
realiza una estrecha monitorización de las las reservas del paciente. Se puede adminis-
pacientes tratadas con altas dosis de vitami- trar de forma oral o intramuscular. Si se usa
nas A y D, el riesgo es mínimo. la vía oral, deben usarse dosis altas (superio-
res a 350 µg/día). En España suele usarse la
vía intramuscular, con dosis de 1.000 µg cada
Tabla I. 1-3 meses, monitorizando niveles.
Suplementación recomendada en mujeres
gestantes intervenidas previamente
mediante CB. VITAMINAS A, E, K
Micronutriente
Suplementación recomendada en
gestantes intervenidas mediante Se producen principalmente tras técni-
CB. cas malabsortivas. La más frecuente es la de
vitamina A. Se trata con dosis elevadas (has-
Ácido fólico 0,4 mg al día. ta 50.000 UI al día), monitorizando niveles
En obesas (IMC > 30 kg/m2) de forma periódica. La deficiencia de vita-
5 mg al día. mina E es más rara y se suplementa con
Yoduro
200-400 mg al día. Solo se suplementará vita-
potásico (en mina K si hay alteraciones en la coagulación.
200 µg al día.
áreas de Uno de los miedos de los profesionales que
insuficiencia) atienden a las mujeres gestantes es la terato-
Fe Suplementación rutinaria tras genicidad por sobredosificación de vitaminas
cirugía para mantener niveles liposolubles. Se han descrito malformaciones
normales de ferritina: renales en niños cuyas madres han ingerido
»» 30 mg/día si suficiencia previa. entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A dia-
»» 100-200 mg/día si ferropenia rias durante el embarazo. Datos de algunos
o anemia.
estudios de casos y controles a largo plazo
Vitamina B12 Suplementos para mantener sugieren que la ingestión diaria de prepara-
niveles normales. dos multivitamínicos, que incluyen niveles de
Habitualmente 1.000 µg/mes 6.000 a 8.000 UI de vitamina A, no elevan el
intramuscular.
riesgo relativo de muchas de las malformacio-
Calcio nes relacionadas con la exposición embrionaria
Suplementación rutinaria de a isotretinoina (13-cis retinoico), ya que en par-
1.200-1.500 mg tras CB.
te están compuestos por beta-carotenos, que no
han demostrado teratogenicidad. En todo caso,
Vitamina D Suplementación rutinaria para
se recomienda no superar las 10.000 UI al día
mantener niveles de
25(OH)D >20-30 ng/dl. como suplemento.
Habitualmente 3.000 UI al día.
Vitamina A INTERVALO ENTRE LA CIRUGÍA Y LA
Suplementación para mantener
niveles normales en DBP y GESTACIÓN
ocasionalmente en RYGB.
Hace unos años se recomendaba esperar al
DBP: derivación biliopancreática. menos dos años para la gestación tras la cirugía
143
bariátrica. La elección de este intervalo de CONCLUSIONES

tiempo se basaba en el periodo inicial de
rápida pérdida de peso y riesgo de desnu- Los aspectos nutricionales son esenciales
trición y deficiencia de micronutrientes y durante la gestación. Tras la CB se producen
vitaminas que ocurre en los primeros 12-24 una serie de deficiencias que hay que tratar,
meses. Sin embargo, no existía evidencia y que muchas veces se acentúan durante el
científica que apoyara esta recomendación. embarazo. Debe mantenerse y ajustarse la
En los últimos años se han ido publicando suplementación, asegurarse una ingesta ener-
estudios donde se ha observado que no hay gética y proteica adecuada, además de los con-
peores resultados materno-fetales en las troles habituales.
gestaciones antes de los 12-18 meses. En Aunque se siguen precisando estudios pros-
todo caso, la mayoría de los profesionales pectivos, la evidencia actual apunta a que el
recomendamos esperar al menos un año a curso de la gestación en mujeres intervenidas
que la pérdida de peso se estabilice y haya mediante CB podría ser más favorable respecto
dado tiempo a identificar y tratar las defi- a la población obesa no intervenida, y posible-
ciencias nutricionales, ya que no siempre mente similar a la población general. Por ahora,
se detectan en los primeros meses. Se debe debería considerarse la gestación tras CB de alto
individualizar la recomendación según la riesgo, o al menos de riesgo moderado (depen-
evolución ponderal y las determinaciones diendo de la situación basal de la gestante), y
analíticas además del deseo reproductivo realizarse un seguimiento multidisciplinar en
de las pacientes (1). unidades de nutrición, cirugía y obstetricia.
BIBLIOGRAFÍA
1. González I, Lecube A, Rubio MA, García-Luna PP. Pregnancy after bariatric surgery: improving outcomes for mother
and child. Int J Womens Health [internet]. 2016;8721–729. Disponible en: https://www.dovepress.com/internatio-
nal-journal-of-womens-health-journal.
2. Chevrot A, Kayem G, Coupaye, M, Lesage N, Msika Mandelbrot L. Impact of bariatric surgery on fetal growth restriction:
Experience of a perinatal and bariatric surgery center. AJOG 2016;214(5):655.e1-655.e7.
3. Martín García-Almenta E, Ruiz-Tovar Polo J, Sánchez Santos R. Vía clínica de cirugía bariátrica [internet] 2017. [última
actualización 2017] Disponible en: http://www.seco.org/guiasconsensos_es_27.html
4. Bretón I, De la Cuerda C, Camblor M. Detección y tratamiento de las deficiencias nutricionales. En Rubio MA, Balles-
teros Pomar MD, Sánchez Pernaute A, Torres García AJ, editores. Manual de obesidad mórbida. 2ª Edición. Madrid:
Editorial Médica Panamericana 2015:435-43.
5. Rubio Herrera MA, Sánchez-Vilar Burdiel O, Aragón Valera C. Nutrición y tratamiento quirúrgico de la obesidad. En Gil
A, editor. Tratado de Nutrición. 3ª Edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017:499-517
6. González I, Rubio MA, Cordido F, Bretón I, Morales MJ, Vilarrasa et al. Maternal and perinatal outcomes after bariatric
surgery: A spanish multicenter study. Obes Surg 2015;25:436-42.
7. Devlieger R, Guelinckx I, Jans G, Voets W, Vanholsbeke C, Vansant G. Micronutrient levels and supplement intake in
pregnancy after bariatric surgery: A prospective cohort study. PLoS One 2014;9(12):e114192.
8. Jans G , Matthys C, Bogaerts A, Lannoo M, Verhaeghe J, Van der Schueren B, et al. Maternal micronutrient deficiencies
and related adverse neonatal outcomes after bariatric surgery: A systematic review. Adv Nutr 2015;6:420–9.
9. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, et al. AACE/TOS/ASMBS Guidelines Clinical
Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery
Patient-2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and
American Society for Metabolic & BariatricSurgery. Surg Obes Relat Dis 2013;9:151-191.
144
CAPÍTULO
6.e ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL
M. C. González Álvarez y N. Martínez Sánchez
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (l), libido o la depresión. Además, las mujeres con
definida aquí como colitis ulcerosa (CU), EC también pueden tener una reserva ovárica
enfermedad de Crohn (EC) y colitis inde- disminuida.
terminada, tiene un pico de incidencia
tanto en hombres como mujeres entre los
20 y 35 años de edad. La incidencia es de apro- ENFERMEDAD INFLAMATORIA
ximadamente 10,7 por cada 100.000 personas INTESTINAL Y FERTILIDAD
para la EC y 12,2 por cada 100.000 para la CU.
En las mujeres esto ocurre durante sus mejo- En las mujeres con enfermedad inactiva, la
res años reproductivos. Las implicaciones de la infertilidad se triplica después de la cirugía pél-
enfermedad y los medicamentos que se usan vica, en particular después de una anastomo-
para tratarla son consideraciones importantes sis ileoanal con reservorio. Los procedimientos
para el gastroenterólogo y el obstetra que eva- que solo implican la cavidad abdominal y no
lúan y llevan el control de las pacientes antes, invaden la pelvis, incluyendo la anastomosis
durante y después del embarazo. Al igual que ileorrectal cuando corresponde, no perjudican
otras condiciones autoinmunes, el diagnóstico la fertilidad. La proctocolectomía total laparos-
de la EII afecta significativamente la perspec- cópica con anastomosis ileoanal con reservorio
tiva de las mujeres acerca de la maternidad, también se ha asociado con índices reducidos
la fertilidad y los resultados del embarazo. Es de infertilidad en comparación con la proc-
esencial una estrecha colaboración entre los tocolectomía total abierta con anastomosis
obstetras y los gastroenterólogos para ayudar ileoanal con reservorio. Estos procedimientos
a las pacientes a concebir con éxito y a llevar menos invasivos pueden ser preferibles para
un feto a término con seguridad (1). niñas, adolescentes y mujeres en edad repro-
Las mujeres con EII tienen índices más ductiva que necesitan cirugía, pero desean
altos de ausencia de hijos por elección propia conservar la fertilidad.
y tienen menos hijos que la población gene-
ral. Entre las mujeres con EII, esta tendencia
puede ser el resultado de desinformación con ENFERMEDAD INFLAMATORIA
respecto a la fertilidad, la seguridad de los INTESTINAL Y CONSEJO
medicamentos para ellas y para el feto, y la PREGESTACIONAL
factibilidad de heredar la enfermedad (1).
En conjunto tienen los mismos índices de Antes de la concepción, las mujeres deben
fertilidad que las mujeres en el grupo de con- estar al día con las revisiones gastroenteroló-
trol de la misma edad; sin embargo, los sub- gicas y ginecológicas. Se recomienda incluir
grupos específicos tendrán un deterioro en como parte de la analítica preconcepcional:
la fertilidad. La enfermedad activa aumenta hemograma completo, pruebas de coagula-
el índice de infertilidad como resultado de la ción, vitamina B12, ácido fólico y niveles de Fe
inflamación que afecta las trompas de Falopio (porque el metabolismo de los medicamentos
o los ovarios, la dispareunia a consecuencia de podría cambiar niveles de estos tres paráme-
la enfermedad perianal, la disminución de la tros, especialmente durante el embarazo), per-
145
fil hepático y reacción en cadena de la polime- o dolor abdominal. La remisión endoscópica

rasa (PCR). La anemia puede empeorar y las indica curación de la mucosa. La remisión
pruebas de función hepática pueden volverse puede incluir también la normalización de los
anormales en la gestante con EII. El aumento marcadores de inflamación y de las pruebas
extremo en la velocidad de sedimentación y la radiológicas. La enfermedad activa pericon-
proteína C reactiva pueden sugerir exacerba- cepcional se asocia con esterilidad, abortos
ción de la EII. Adicionalmente, las mujeres con de repetición (esto es más marcado en la EC
EII a menudo tienen deficiencia de vitamina que en la CU), mayor riesgo de exacerbacio-
B12, vitamina D, y hierro, por lo que habría que nes durante el embarazo y un mayor riesgo
suplementarlas antes del embarazo. También de resultados perinatales adversos, incluyen-
se ha de valorar la deficiencia de vitamina D, do aborto espontáneo, parto pretérmino, bajo
común en las mujeres con EII, que además se peso al nacer y tasa de feto muerto. El riesgo
asocia con infertilidad. es más alto cuanta mayor es la actividad de
Idealmente, las mujeres deben intentar la la enfermedad. Por tanto, es prioridad funda-
concepción cuando han estado en remisión mental conseguir y mantener la remisión de la
durante al menos 6 meses. La remisión clíni- EII antes de la concepción. Como en todas las
ca se define como deposiciones normales del gestaciones, se deberán de abandonar el hábito
intestino en forma y número, sin sangrado tabáquico y el consumo de alcohol.
Tabla I.
Recomendaciones sobre la utilización de medicamentos en la mujer embarazada
Medicación Categoría FDA Recomendación en el embarazo
Aminosalicilatos
Mesalazina, balsalazida B Riesgo bajo
Sulfasalazina B Riesgo bajo, tomar folatos extra
Olsalazina C Riesgo bajo
Antibióticos
Ciprofloxacino C Evitar
Metronidazol B Evitar en el 1º trimestre
Rifaximina C Evitar
Amoxicilina/clavulánico B Seguro
Corticoides y bifosfonatos
Corticoides tradicionales C Probablemente seguros
Budesonida C Riesgo bajo en inhalación
Bifosfonatos C Evitar
Inmunomoduladores
Metotrexato X Contraindicado
Azatrioprina
D Permitido
Mercaptopurina
Ciclosporina/tacrolimus C/C Riesgo bajo
Talidomida X Contraindicado
Tratamiento biológico
Infliximab B Riesgo bajo. Suspender 3 meses antes del parto si es posible
Adalimumab B Riesgo bajo. Suspender 6-8 semanas antes del parto si es posible
Certolizumab - No se conoce su riesgo
146
6.e. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Es esencial un plan de tratamiento que se enfoque multidisciplinar en la nutrición

haya analizado y acordado entre la paciente clínica en la EII y se basa en una amplia
y sus médicos para mejorar el cumplimiento revisión sistemática de la literatura o en la
con los medicamentos y los resultados. El opinión de expertos cuando faltan datos
mayor riesgo de exacerbación se produce objetivos o no son concluyentes (4).
cuando las mujeres interrumpen los medi- De forma específica esta sociedad cien-
camentos (Tabla I). tífica indica que en las pacientes con EII
que están embarazadas, el nivel de Fe y los
niveles de folato deben controlarse regu-
ENFERMEDAD INFLAMATORIA larmente y, en el caso de deficiencias, el
INTESTINAL Y GESTACIÓN Fe y/o la vitamina B9/ácido fólico se deben
complementar.
Los efectos de la EII en la evolución de la Un equipo de EE.UU. recopiló datos nacio-
gestación y en el neonato se han valorado nales de 4,21 millones de partos en 2005,
en varios estudios. Probablemente debido incluidos 2.372 en pacientes con EC y 1.368
a la heterogeneidad de la EII los resultados en pacientes con CU alertando de los défi-
son variables. Se han demostrado en dife- cits nutricionales durante el embarazo (5).
rentes estudios epidemiológicos y frente a Las transfusiones sanguíneas ocurrieron
grupo control de población general, tasas con mayor frecuencia en mujeres con EC
más altas de parto prematuro, de bajo peso (OR=2,82; IC del 95%, 1,51-5,26), mientras
al nacer y feto muerto en pacientes con que la desnutrición proteicocalórica se pro-
EII. El riesgo de malformaciones congéni- dujo con mayor frecuencia tanto en muje-
tas no está incrementado con respecto a la res con EC (OR= 20,0; IC del 95%, 8,8-45,4)
población general. Para resumir se podría como con CU (OR= 60,8, IC 95%, 28,2-131,0).
afirmar que si la gestante se encuentra en El Fe oral debe considerarse como trata-
remisión de su EII, la gestación transcurrirá miento de primera línea en pacientes con
sin complicaciones (2). anemia leve, cuya enfermedad es clínica-
La malnutrición es altamente prevalen- mente inactiva, y que no han sido previa-
te en la EII y, especialmente, en la EC. Se mente intolerantes al Fe oral. De hecho
observan mayores requerimientos de ener- la ESPEN exhorta a la administración de
gía y proteínas en algunos pacientes como suplementos de Fe en todas las pacientes
son las embarazadas. El tratamiento de la con EII cuando hay anemia por deficiencia
deficiencia de Fe (parenteralmente si es de Fe. Se recomienda el Fe oral cuando la
necesario) se recomienda encarecidamente hemoglobina está por debajo de 12 g/dL. El
en este grupo de pacientes. Por este motivo, Fe intravenoso se debe considerar como
diferentes guías recomiendan la suplemen- tratamiento de primera línea en pacientes
tación de Fe, además de la de fólico y vita- con EII clínicamente activa, aquellas con
mina D (según analítica) preconcepcional intolerancia previa al Fe oral, aquellos con
y durante toda la gestación Sin embargo, hemoglobina por debajo de 10 g/dL y en
no se admite la provisión rutinaria de una pacientes que necesitan agentes estimu-
dieta especial en la EII. La nutrición paren- lantes de la eritropoyesis. El objetivo de la
teral está indicada solo cuando la nutrición suplementación con Fe es normalizar los
enteral ha fallado o es imposible, pacien- niveles de hemoglobina y las reservas de
tes multioperadas, en brote agudo o con Fe con un grado de recomendación A (4).
malabsorción severa. Pacientes con EII (gestantes o no) trata-
Se han recogido a continuación las reco- das con sulfasalazina deben suplementar-
mendaciones más importantes de la ESPEN se con vitamina B9/ácido fólico. (Grado de
(European Society for Clinical Nutrition and recomendación B). Hay varias causas para
Metabolism). La guía ESPEN presenta un la deficiencia de folato en la EII: baja inges-
147
ta, malabsorción, exceso de utilización de las pacientes de EII en actividad o brote,

folato debido a la inflamación de la mucosa estas necesidades están aumentadas: por
y medicamentos que disminuyen los nive- un lado, existe una pérdida mayor de pro-
les. Una combinación de estos factores pue- teínas debido a la inflamación y las úlceras;
de ser responsable de la deficiencia de esta por otro, diariamente se trata de reparar
vitamina. la mucosa intestinal y el sistema inmune
Con respecto al calcio, decir que es el fabrica multitud de células y moléculas,
mineral que más abunda en nuestro orga- para lo que también se necesitan proteínas.
nismo. Los datos de los que disponemos son
que aproximadamente en el 13% de pacien-
tes con EC existe malabsorción de calcio. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
Esta malabsorción afecta especialmente a INTESTINAL Y LACTANCIA
los afectados por el síndrome del intestino
corto secundario a múltiples resecciones o Hay poca información disponible que sea
afectación crónica muy extensa, muy raro específica de la situación de la mujer con
en nuestros días. Todo ello nos aconseja ser EII que está considerando amamantar. Sin
especialmente cuidadosos con la ingesta de embargo, no hay evidencia de daño por el
este mineral. Actualmente se recomiendan uso de cualquier intervención nutricional
unos 1.000 mg de calcio al día en adultos que se considere apropiada como parte del
de forma general y 1.500 mg para personas manejo de la madre (6). El elemento más
con osteoporosis o con necesidades espe- importante desde el punto de vista del
ciales como el embarazo, y la lactancia...). recién nacido es que la lactancia materna
L a deficiencia de vitamina D también es lo más saludable, además de conferirle
es común entre las gestantes con EII y se una protección extra contra el riesgo de
asocia con una disminución de la fertilidad padecer EII (4). En resumen, no se reco-
y un mayor riesgo de aborto espontáneo. miendan medidas nutricionales diferentes
Se pueden recomendar dosis de vitamina de la práctica estándar respecto a la lactan-
D de intensidad prescriptiva, generalmen- cia materna.
te 50.000 UI semanalmente durante 8-12 Para los lectores que deseen una orien-
semanas, dependiendo de su nivel de defi- tación más específica sobre la dieta de las
ciencia. Hay que intentar asegurar cifras gestantes con EII, les remito a la guía de
> 20 ng/ml. Durante el embarazo, resulta alimentación en EII de la Asociación de
más beneficioso el suplemento semanal o enfermos de Crohn y Colitis ulcerosa del
diario cuando existe hipovitaminosis D. Principado de Asturias (www.accuastu-
Es importante saber qué tipo de vita- rias.org). Además, en el próximo apartado
mina D está utilizando para comple- se incluyen algunas de la recomendaciones
mentar su dieta, ya que la vitamina D 3 nutricionales importantes con respecto a la
puede absorber más eficazmente que la dieta de una gestante con EII:
vitamina D2. »» L a EII puede alterar su estado nutri-
Las necesidades de proteína son aún dis- cional, ya que los síntomas que se pro-
cutidas hoy en día. Actualmente se consi- ducen en la fase aguda conllevan una
dera que para la mayoría de la población disminución de la cantidad de comida
debería ser en torno a 1 g por kg de peso, que se ingiere y una absorción inade-
si bien estas necesidades variarán según cuada de los nutrientes. Ello influye
el momento vital en el que nos encontre- negativamente en la evolución de la
mos. Durante el embarazo (también en la enfermedad (empeora el sistema de
infancia y la lactancia…) en la dieta se ha defensa o inmunológico, se retrasa la
de asegurar al menos esa cifra de proteí- cicatrización de las heridas, se atrofia
nas, ya sean de origen animal o vegetal. En la mucosa intestinal y pueden apare-
148
cer alteraciones del gusto, entre otras). a la cantidad de los que pierde con las
Estas deficiencias dependerán del seg- deposiciones. Elija soluciones rehidra-
mento gastrointestinal comprometido, tantes de farmacia como sueroral, iso-
pudiendo ocurrir aún cuando la enfer- tonar, bebesales, o limonada alcalina (1
medad esta inactiva. El soporte nutri- litro de  agua, dos cucharadas soperas de
cional debe considerarse como parte azúcar, media cucharada pequeña, de sal
integral del tratamiento primario de la y de bicarbonato, y el zumo de un limón
enfermedad. mediano), o bebidas isotónicas (acua-
»» Los objetivos nutrcionales serían: rius®, isostar ®, gatorade ®, santiveri ®),
-- Conseguir o mantener un adecuado posteriormente incorpore  agua o agua
estado nutricional y de hidratación. de arroz (50 gr de arroz y una zanahoria
Disminuir la sintomatología asociada grande pelada, un litro y medio de agua
en los episodios de brote agudo. con sal, hervir durante 20 minutos, a
-- Educar en la elección de alimentos fuego medio).  
para lograr una ingesta adecuada. »» No tome alimentos ni muy fríos ni muy
»» Durante la fase aguda se le recomendará calientes, ya que pueden aumentar la
a la gestantes: cantidad y disminuir la  consistencia de
-- Realizar una alimentación equilibra- las heces.  
da y saludable.   »» Realice cocinados sencillos (hervidos, en
-- Ningún alimento ha demostrado su jugo, plancha, vapor, horno) y evite los
desencadenar o empeorar la enfer- fritos, rebozados,  empanados y guisos.  
medad. »» Condimente los platos con sal, excepto
-- Excluir únicamente aquellos alimen- que se le haya indicado lo contrario.  
tos que reiteradamente tolere mal.   »» Evite tomar café, té, alcohol, chocolate y
-- No eliminar de su dieta la leche y sus bebidas con gas.  
derivados si no tiene intolerancia a »» Ciertos alimentos como las frutas, ver-
los mismos, son una fuente impres- duras, legumbres, leche y derivados
cindible de calcio y vitamina D.   inclúyalos progresivamente según le
recomendamos. Si alguno lo tolera mal,
retírelo e intente incorporarlo de nuevo
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN más adelante.
CASO DE BROTE -- Las frutas recomendadas al principio
son: plátano, pera y manzana, bien
»» Planifique su alimentación según la maduras sin piel, y elaboradas en
guía para la elección de alimentos y el compota, asadas o trituradas y dulce
ejemplo de menú que le proponemos de membrillo.
más adelante. -- Las verduras y hortalizas como la
»» Coma poca cantidad y varias veces al patata, zanahoria, calabacín y calaba-
día; lo ideal es repartirlas en 6 tomas za, son bien toleradas desde el princi-
(desayuno, media mañana, comida, pio. Incorpore el resto, cocinadas en
merienda, cena y poscena).   puré y mezcladas con patata, después
»» Coma despacio y en un ambiente tran- cocinadas solas y en purés, posterior-
quilo. Mastique bien.   mente enteras y más tarde, si la tole-
»» Repose sentado hasta media hora des- rancia es buena, incorpórelas frescas. 
pués de las comidas principales.   -- La leche y derivados incorpórelos
»» Tome los líquidos y el agua en pequeñas de la siguiente manera: 1º yogures,
cantidades. Hágalo fuera de las comidas 2º queso fresco, 3º cuajada, 4º leche
y en cantidad no inferior a 2 litros al día. descremada y por último leche ente-
Ajuste la cantidad de líquidos que toma, ra, flan y natillas.
149
-- Introduzca las legumbres, primero »» Yogures: los yogures y otras leches fer-
cocinadas y trituradas con batidora mentadas son muy beneficiosos para
y pasadas por el pasapurés, después la salud y especialmente ante procesos
trituradas con batidora y, si las tolera diarreicos. La acción de sus bacterias
bien tómelas enteras.   lácticas se mantiene en el interior del
-- El arroz o las pastas puede preparar- intestino, actuando como protectores
los hervidos, en sopas con poco caldo de su mucosa. Tome entre 2 y 4 al día,
o seco con un poco de aceite y alguna uno de ellos con Lactobacillus casei y los
hierba aromática.   demás con Lactobacillus y Bifidobacterias.
»» Las carnes y pescados tómelos hervidos, En la fase más aguda de la enfermedad,
a la plancha, al horno, papillote, etc. La aparte de cambios en los medicamentos, es
grasa del pescado (omega 3) puede serle posible que su médico le recomiende sus-
de utilidad.   tituir la comida por fórmulas de nutrición
»» El huevo consúmalo pasado por agua, especialmente diseñadas para ser ingeridas
cocido o en tortilla usando poco aceite.   por boca. Cuando mejoren los síntomas debe
»» El aceite más aconsejado es el de oliva. ir reintroduciendo progresivamente todos
Puede utilizarlo con moderación para los alimentos hasta lograr una alimentación
aliñar en crudo o para cocinar.   saludable y variada (Tabla II, Tabla III).
Tabla II.
Guía para la elección de alimentos
Grupo de alimentos Recomendados Desaconsejados
Leche, flan y natillas. Yogur con
Leche sin lactosa. Yogur, quesos frutas, cereales, o frutos secos.
Lácteos
frescos, cuajada. Nata y crema de leche, quesos
grasos.
Carnes magras (solomillo y

Embutidos, patés. Carnes grasas
lomo). Jamón cocido o serrano
Cárnicos, pescados y huevos y fibrosas. Marisco, ahumados y
desgrasado. Conejo, pollo sin piel.
salazones.
Pescado blanco y huevos.
Pasta italiana, tapioca, arroz, pan Cereales integrales y sus derivados.

Cereales, legumbres y tubérculos
blanco, biscotes y patatas. Legumbres inicialmente.
Verduras fibrosas y flatulentas:
Verduras y hortalizas Zanahoria y calabaza cocidas. coles, alcachofas, esparragos,
pimientos.
Plátano, manzana y pera, maduros
Frutas y sin piel, al horno o hervidos. Otras frutas crudas y secas.
Membrillo y frutas en almíbar.
Agua, infusiones y caldos sin Bebidas con gas, alcohólicas, té,
Bebidas
grasas. café y zumo de frutas.
Aceites de oliva y girasol, con Mantequilla, margarina y
Alimentos grasos
moderación. mayonesa. Frutos secos.
Miel y azúcar, con moderación. Chocolate y cacao. Repostería
Dulces y bollería Repostería casera, con poco aceite. y bollería industrial. Galletas
Galletas "tipo María". integrales.
Platos cocinados y salsas
Condimentos y otros Sal. Hierbas aromáticas.
comerciales.
150
Tabla III.
Ejemplo de Menú
Desayuno/merienda Media mañana Comida/cena Poscena
»» Yogur. »» Pan con: queso blando, »» Pasta o arroz. Patata o »» Yogur.

»» Galletas (tipo María) o jamón york o serrano zanahoria hervidas, en »» Galletas (tipo María).
pan con: jamón de pavo, sin tocino. puré o asadas.
lomo o membrillo. »» Fruta madura o »» Carne, pescado o huevo.
»» Fruta madura o elaborada. »» Pan.
elaborada. »» Fruta madura o
elaborada.
1. Mahadevan, Matro. Cuidado de la paciente embarazada con enfermedad inflamatoria intestinal 2015 The American
College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2015;126:401-12).
2. Cornish J, Tan E, Teare J, Teoh TG, Rai R, Ckark SK, et al. A meta-analysis on the influence of inflammatory bowel
disease on pregnancy. Gut 2007;56:830-7.  
3. Garrido E, et al. Enfermedad inflamatoria intestinal y gestación. Gastroenterol Hepatol 2010;33(7):517–29.
4. Forbes A, Escher J, Hébuterne X, Kłęk S, Krznaric Z, Schneider S, Shamir R, Stardelova K, Wierdsma N, Wiskin AE,
Bischoff SC. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr 2017;36(2):321-47. DOI: 10.1016/j.
clnu.2016.12.027. Epub 2016 Dec 31.
5. Nguyen GC, Boudreau H, Harris ML, Maxwell CV. Outcomes of obstetric hospitalizations among women with inflam-
matory bowel disease in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:329e34. R37.1. 
6. Nguyen GC, Seow CH, Maxwell C, Huang V, Leung Y, Jones J, et al. For the IBD in Pregnancy Consensus Group. The
Toronto consensus statements for the management of inflammatory bowel disease in pregnancy. Gastroenterology
2016;150:734e57.
7. Unidad de Nutrición Clínica y Dietétic. Hospital Universitario La Paz. Recomendaciones nutricionales en la enfermedad
de Crohn.
151
MÓDULO
7
NUTRICIÓN EN
SITUACIONES ESPECIALES
7.a. Gestantes con trastornos de la
alimentación
7.b. Vegetarianas y veganas
7.c. Intolerancias alimentarias (gluten,
lactosa, proteínas…)
CAPÍTULO
7.a GESTANTES CON TRASTORNOS DE LA

ALIMENTACIÓN
E. Martín Boado y M. De la Calle Fernández-Miranda
INTRODUCCIÓN Los TA afectan del 1 al 5% de la población

en edad fértil. Los TA durante el embara-
Los trastornos de alimentación (TA) for- zo y el puerperio tienen una repercusión
man parte de las enfermedades mentales. negativa en el resultado perinatal y la salud
Existen cuatro tipos de TA especificados en materna.
DSM-5 de 2013: anorexia nerviosa (AN), Existe evidencia del beneficio de iden-
la bulimia nerviosa (BN) y el "binge eating tificar a las pacientes con TA desde etapas
disorders" (BED) o trastorno de alimentación precoces del embarazo con el fin de propor-
por atracones y otros trastornos de alimen- cionar los cuidados necesarios para mejorar
tación (1). el resultado perinatal y la salud materna en
La AN ocurre en individuos que restrin- este grupo de pacientes.
gen severamente la ingesta de alimentos y
mantienen un bajo IMC (IMC < 18,5 kg/m2)
debido a un intenso miedo a ganar peso. Se COMPORTAMIENTO NUTRICIONAL
preocupan permanentemente por su peso e DURANTE EL EMBARAZO
imagen corporal.
La BN incluye pacientes que ingieren de El embarazo conlleva importantes cambios
manera recurrente grandes cantidades de físicos y psicosociales . Este periodo debe ser
alimentos en un periodo de tiempo bajo y reconocido como una etapa de gran vulnera-
experimentan una pérdida de control mien- bilidad para las pacientes con antecedentes
tras comen. Además, realizan mecanismos de TA y puede ser el desencadenante de una
compensatorios para prevenir la ganancia recaída.
ponderal como vómitos inducidos, empleo Es frecuente que estas pacientes desarro-
de laxantes o ejercicio físico excesivo. Se llen pensamientos negativos al descubrir
preocupan permanentemente por su peso, e que están embarazadas y que estas ideas
imagen corporal al igual que en la AN. persistan durante la gestación. Los temas
El BED se refiere a pacientes que comen principales de preocupación son el conflicto
de manera recurrente grandes cantidades entre su deseo de alimentarse correctamen-
de alimentos en periodos de tiempo cortos, te para aportar los nutrientes adecuados al
y experimentan pérdida de control mientras feto y su tendencia a perpetuar sus hábitos
comen. En general, comen rápidamente, alimenticios patológicos; la baja autoestima
hasta que están incómodamente llenos, o generada por su nueva imagen corporal cada
comen cantidades grandes de comida inclu- vez más voluminosa; y la preocupación por
so si no tienen hambre. Es frecuente que la salud de su futuro hijo.
las personas con BED se avergüencen de su Tras el parto, la falta de satisfacción ante
comportamiento y generalmente comen en su imagen corporal puede desencadenar la
solitario. A diferencia de la BN, los pacientes aparición o la recaída de un TA.
con BED no realizan mecanismos compen- Diferentes trabajos (2-4) encuentran que
satorios como vómitos inducidos o ejercicio entre un 29 a un 78% de las gestantes con
físico excesivo. TA mejoran durante el embarazo ya que
155
disminuye la preocupación por su peso y su La ganancia ponderal de la embarazada

imagen corporal, y las conductas alimenta- es el factor que mejor se correlaciona con el
rias compensatorias. Posibles explicaciones resultado perinatal (5-7). Las pacientes con
de esta mejoría son: la motivación psicológi- una ganancia ponderal adecuada tienen
ca de recuperación para ocuparse de su futu- un resultado perinatal similar a la pobla-
ro hijo; el cambio de la percepción negativa ción general. Las pacientes que no logran
del incremento ponderal ya que durante el una adecuada ganancia ponderal tienen
embarazo es esperable aumentar de peso; con mayor frecuencia recién nacidos con
y cambios neuroendocrinos del embarazo bajo peso.
que en mujeres con AN puede compensar Las pacientes con BED se asocian con
los efectos adversos del cortisol y contribuir mayor frecuencia a estados hipertensivos
al elevado porcentaje de remisión de estas del embarazo, recién nacidos grandes para
pacientes durante el embarazo. edad gestacional, mayor duración del pri-
Sin embargo, hasta un 33% de estas mer y segundo estadios del parto y mayor
pacientes experimenta una recaída durante frecuencia de parto por cesárea por no
el embarazo con riesgo para la madre y el progresión del parto o desproporción pél-
recién nacido. vicocefálica. Estas pacientes tienen con más
frecuencia una ganancia ponderal excesiva.
Las pacientes con BN y las pacientes
RESULTADO PERINATAL Y con BED tienen también mayor probabili-
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS EN dad de diabetes gestacional. Un estudio en
GESTANTES CON TRASTORNOS DE pacientes con BN encontró una incidencia
ALIMENTACIÓN de diabetes gestacional del 17%, mientras la
incidencia de diabetes gestacional en pobla-
Estudios pequeños que evalúan el resul- ción general norteamericana es del 9,2%. La
tado perinatal en pacientes con anteceden- macrosomía es la complicación más común
te de AN encuentran mayor riesgo de parto de la diabetes gestacional.
prematuro, parto por cesárea, recién nacido El grupo que despierta mayor interés por
de bajo peso, CIR, microcefalia, APGAR bajo su máxima probabilidad de complicaciones
a los 5 minutos de vida y mayor mortalidad perinatales es el de las pacientes con un
perinatal. En pacientes con antecedente de bajo IMC al quedarse embarazadas y que
BN hay mayor incidencia de amenaza de además no logran un adecuado incremento
parto prematuro, fetos grandes para edad ponderal a lo largo de la gestación. En este
gestacional y APGAR bajo al minuto de vida. grupo de pacientes aumenta la probabilidad
Estudios poblacionales de gran tamaño no de aborto, parto prematuro, CIR, estados
encuentran diferencias en resultados peri- hipertensivos del embarazo y peor resul-
natales adversos entre mujeres con antece- tado perinatal.
dentes de TA y población general. El impacto del bajo IMC previo a la gesta-
La diferencia en las conclusiones de ambos ción en el resultado perinatal, así como las
trabajos puede deberse a la severidad de consecuencias sobre la salud a largo plazo
los casos incluidos. Los estudios clínicos de del recién nacido, son temas cada vez más
pequeño tamaño incluyen pacientes con estudiados. La malnutrición en la madre
diagnóstico de AN que precisaron hospitali- tiene efecto directo sobre el tamaño fetal y
zación y por tanto se trata de casos graves. puede contribuir a un peor estado de salud
Los estudios poblacionales consideran pacien- del recién nacido y dar lugar a cambios en
te con antecedente de TA a toda paciente que el desarrollo que persisten en el tiempo y
en la anamnesis refiere haber tenido este le predisponen a desarrollar enfermedades
diagnóstico en el pasado, y por tanto incluyen crónicas en edad adulta como HTA, diabe-
a mujeres de menor gravedad. tes méllitus y síndrome metabólico.
156
7.a. GESTANTES CON TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
EFECTO DE LA DESNUTRICIÓN subóptimo. La placenta es un órgano mul-

MATERNA SOBRE EL DESARROLLO tifuncional altamente eficiente que integra
PLACENTARIO Y EL POTENCIAL DE señales de la madre y el feto para abastecer
CRECIMIENTO FETAL las necesidades fetales con el aporte adecuado
de nutrientes y gases por la madre, a la vez
La ganancia ponderal es el resultado de que asegura que los productos de desecho
procesos biológicos y cambios metabólicos fetales se transfieren a la madre para su eli-
que dan lugar al correcto desarrollo del feto minación. La alteración en la anatomía de la
(8). Aunque la distribución del peso ganado placenta (peso, morfología, desarrollo vascu-
por cada embarazada puede variar, en gene- lar, capacidad de transporte de aminoácidos,
ral sigue el siguiente esquema: el 27% del peso glucosa, acidos grasos) tiene como consecuen-
corresponde al feto, el 20% del peso corres- cia una función alterada y puede contribuir al
ponde a la placenta, líquido amniótico y útero; aporte deficiente de nutrientes al feto.
el 3% corresponde al desarrollo mamario, el Aunque el efecto de la desnutrición mater-
23% del peso corresponde al volumen sanguí- na sobre la placenta es indudable, el momento
neo y líquido extravascular, y el 27% corres- del desarrollo en que ocurre y la duración del
ponde a depósitos de grasa en la madre. aporte nutricional reducido pueden afectar
En la primera mitad del embarazo se pro- de forma diferente al desarrollo placentario.
duce depósito de grasa en caderas, muslos, Una cuestión importante es si la desnutri-
espalda, y este depósito parece importante ción global o la falta de algún nutriente con-
como fuente energética para el crecimiento creto es el detonante que induce el cambio
fetal al final del embarazo y el mantenimien- en el crecimiento de la placenta y en el feto.
to de la lactancia. En la primera mitad del Estudios en animales han permitido obje-
embarazo, aumenta la secreción de insulina tivar que el aporte muy restringido de pro-
y la respuesta de las células a la misma, favo- teínas en la dieta a lo largo del embarazo
reciendo la síntesis y el acúmulo de grasa. Sin provoca placentas más gruesas y se asocian
embargo, las pacientes que llegan al embara- a menor crecimiento fetal. El sobrecreci-
zo en una situación de desnutrición no tienen miento placentario compensa la disponibi-
este aumento en la secreción de insulina en lidad reducida de proteínas en la gestación
la gestación temprana y muy poca o ningu- temprana para mantener el adecuado peso
na grasa se acumula como reserva energética fetal, pero dicha compensación es insuficiente
para el feto. para mantener el crecimiento fetal al final del
En el tercer trimestre del embarazo se embarazo. El aumento del volumen placenta-
produce un incremento en la resistencia a la rio puede alterar la histología de la placenta
insulina y se enlentece el incremento pon- y esto determina que se altere su capacidad
deral . Se produce una adaptación fisiológi- transportadora de nutrientes y gases al feto.
ca y cambia el metabolismo materno hacia Cualquier alteración histológica en la
la oxidación de lípidos para obtener glucosa superficie de intercambio, grosor de la pared,
para asegurar el crecimiento fetal. Por ello o composición celular de la placenta puede
el patrón de incremento ponderal es gene- afectar a su capacidad transportadora de
ralmente sigmoidal con la mayoría del peso nutrientes.
ganado en el segundo e inicio del tercer tri- En embarazos de pacientes desnutridas es
mestre de la gestación. frecuente encontrar placentas con vellosida-
Estos ajustes en el metabolismo de hidratos des muy poco ramificadas lo que reduce de
de carbono y lípidos aseguran que el feto reci- manera considerable la superficie de inter-
be un aporte continuo de energía cuando sus cambio, y con paredes de las vellosidades
necesidades son máximas. muy engrosadas, lo que disminuye la eficacia
La desnutrición materna tiene también un de la placenta para conseguir su función de
efecto directo sobre el desarrollo placentario intercambio de nutrientes y desechos entre
157
el feto y su madre. Estos cambios histológicos que padecen CIR, tienen una alteración en la
contribuyen a una deficiente vasculogénesis regulación de la leptina que les predispone
y angiogénesis placentaria que a su vez pro- a mayor riesgo de obesidad en edad adulta.
vocan menor crecimiento placentario y CIR. Todas estas hormonas pueden verse afec-
Otro mecanismo por el que la desnutrición tadas por una ingesta materna muy baja
materna afecta al crecimiento fetal es por la y contribuir de manera muy importante
reducción a nivel de la superficie placentaria al desarrollo del CIR y al desarrollo fetal
de las proteínas transportadoras de glucosa, subóptimo.
aminoácidos y ácidos grasos, lo que interfie- Además, la ingesta muy reducida de
re en el aporte de los mismos al feto. nutrientes por la madre puede inducir
La dieta materna afecta al feto directa- cambios epigenéticos en el genoma fetal
mente por la cantidad de nutrientes disponi- que afecten al genotipo y fenotipo adulto,
bles, indirectamente por la influencia sobre aumentando la predisposición a diferentes
el sistema endocrino fetal y epigenéticamen- enfermedades. Por ejemplo, la falta de dis-
te modulando la actividad génica. ponibilidad de determinados aminoácidos y
La ingesta de nutrientes muy baja mante- micronutrientes puede alterar la metilación
nida debido a un aporte muy bajo o a náu- del ADN o modificar histonas alterando
seas y vómitos severos que persisten más proteínas que actúan como receptores en
allá del primer trimestre se asocian a CIR el hígado, vinculados al desarrollo de HTA,
en animales y humanos. El descenso en el y alteración en el metabolismo de grasas e
transporte de aminoácidos en la placenta y hidratos de carbono. Dichos recién nacidos
no de glucosa es el que precede al CIR y pro- tienen predisposición a desarrollar HTA,
bablemente es una de sus causas. obesidad, diabetes tipo II y síndrome meta-
El embarazo normal conlleva la producción bólico en edad adulta.
de hormonas en el compartimento materno, Por todo ello, el aporte de nutrientes
fetal y placentario. Las más importantes son insuficiente por la madre durante el emba-
los glucocorticoides, insulin-like growth factors razo no solo afecta al crecimiento fetal sino
y leptina. que tiene una repercusión negativa para el
Los glucocorticoides son esenciales para resto de la vida del individuo.
la maduración de los tejidos. La ingesta muy Otros mecanismos posibles por los que el
reducida de nutrientes por la madre en el ter- aporte de nutrientes insuficiente contribu-
cer trimestre induce sobreproducción de glu- ye al peor resultado perinatal son: la ane-
cocorticoides y esto puede alterar el eje hipotá- mia severa que contribuye al desarrollo de
lamo-hipofisario en el recién nacido. Un exceso CIR y parto prematuro, el déficit de yodo
en la producción endógena durante el desarro- que puede provocar alteración en el desa-
llo fetal puede reducir el crecimiento fetal y rrollo cerebral fetal dando lugar a cretinis-
alterar el desarrollo de diferentes tejidos. mo y el déficit de folato con incremento en
Los factores de crecimiento (insulin-like la incidencia de DTN.
growth factors) son una familia de proteínas
que intervienen en el crecimiento de los
tejidos y actúan por diferentes mecanismos. CRIBADO DE GESTANTES CON
El aporte nutricional muy bajo a la madre TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
puede alterar las concentraciones de estos
factores y esto, a su vez, influir en el creci- Existe consenso sobre la necesidad de
miento fetal. hacer un cribado universal de los TA en la
La leptina es un factor de saciedad con un población gestante. Sin embargo, el método
papel clave en la regulación del metabolis- ideal para realizarlo está por determinar (9).
mo. Los hallazgos tanto en humanos como En la práctica clínica infradiagnósticamos a
en modelos animales, sugieren que los fetos las gestantes con TA, por lo que es importan-
158
te hacer una buena historia clínica y estar fetal anteparto y depresión puerperal o clí-
atentos a pérdidas de peso en el embarazo. nica sugestiva.
Se considera que el primer paso en la Dado que algunos síntomas de los TA
evaluación de estas pacientes es recono- pueden ser enmascarados por la clínica
cer signos o síntomas de gestantes con TA habitual del embarazo, se aconseja emplear
por parte del obstetra o la matrona. Entre cuestionarios de pocas preguntas y apli-
síntomas psicológicos podemos encontrar: cación en pocos minutos que puedan ser
preocupación excesiva por la ganancia pon- empleados por personal que no sea experto
deral incluso cuando el peso de la paciente en el diagnóstico de TA y permita identifi-
esté dentro del rango normal, insatisfacción car pacientes con riesgo alto de TA. En un
con su imagen corporal, actitudes negativas estudio realizado en un grupo de expertos
frente al recién nacido, síntomas de depre- se propone el empleo del cuestionario SCO-
sión o ansiedad durante el embarazo o ansie- FF para identificar TA en gestantes. Es un
dad por la duda de su capacidad de cuidar test validado para su empleo en población
del recién nacido. Entre síntomas clínicos no gestante y muy utilizado en atención
a valorar: severa pérdida de peso, o peso primaria. El cuestionario consiste en cinco
bajo para un momento dado del embarazo, preguntas con solo dos posibles respues-
antecedentes de amenorrea, infertilidad o tas (Sí/No). Una puntuación mayor o igual
abortos de repetición, baja densidad mineral a dos, es generalmente indicativo de que
ósea y problemas gastrointestinales. Entre debe ampliarse el estudio con otro método
los comportamientos que deben llamarnos (Tabla I).
la atención están: restricciones de deter- Hasta que no se valide su empleo en las
minados grupos de alimentos, sospecha de embarazadas no hay suficiente evidencia para
vómitos autoinducidos, evidencia de empleo su recomendación en este grupo de pacientes.
de fármacos para mantener el peso corporal La principal crítica que se hace de la utilidad
como laxantes y el excesivo ejercicio físico. del SCOFF en población gestante es que varias
Entre los hallazgos durante el embarazo que preguntas pueden tener una respuesta afirma-
nos deben hacer pensar en un TA están: un tiva sin que exista un TA, por tratarse de sin-
IMC bajo basal, ausencia de ganancia pon- tomatología común en el embarazo.
deral entre dos visitas, abortos repetidos, Ante la sospecha de un TA de nueva apa-
diabetes gestacional, bajo peso fetal, muerte rición o recurrencia de TA previo se debe
Tabla I.
Test SCOFF Sí/No
¿Te provocas el vómito porque te sientes incómodamente llena?
¿Te preocupa haber pedido el control sobre cuánto comes?
¿Has perdido recientemente más de 6 kg en tres meses?
¿Te ves gorda a pesar de que los demás te dicen que estás demasiado delgada?
¿Dirías que la comida domina tu vida?
159
remitir a la paciente de forma preferente la gestación respectivamente para todas las

para valoración por un experto en nutrición embarazadas.
y un psiquiatra experto en TA. Las gestantes con AN y IMC bajo pueden
Considerando que uno de los objetivos de necesitar una cantidad extra de calorías
los cuidados prenatales es la identificación para asegurar un adecuado incremento
de factores de riesgo para resultado perina- ponderal. No existen guías para el aporte
tal adverso, la atención perinatal temprana nutricional desarrolladas específicamente
debe ir encaminada a identificar aquellas para las gestantes con AN. Se recomien-
embarazadas con TA. El aporte adecuado da utilizar las guías para tratamiento de
de nutrientes en una etapa temprana del la paciente con esta patología y adaptar la
embarazo, la monitorización adecuada de la dieta al objetivo ponderal buscado en cada
ingesta de nutrientes y la ganancia ponde- visita del embarazo.
ral puede minimizar los efectos del bajo IMC Además de diseñar una dieta que aporte
previo a la gestación. la energía suficiente para lograr un objetivo
de incremento ponderal, es también muy
importante monitorizar el adecuado aporte
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE de micro y macronutrientes. Por ejemplo,
GESTANTES CON TRASTORNOS todas las gestantes y también las pacientes
ALIMENTICIOS con AN deben incrementar 21 g/día de pro-
teínas en su dieta. Un estudio en Reino Uni-
La nutrición adecuada durante el emba- do evaluó los patrones de dieta en gestantes
razo es fundamental para el adecuado desa- con TA y aporte de macro y micronutrientes.
rrollo y crecimiento del feto. El aporte de ali- En este trabajo las gestantes con historia de
mentos debe ser adecuado en cantidad para AN eran con más frecuencia vegetarianas
aportar las calorías necesarias y debe cubrir que aquellas gestantes sin historia de AN.
todas las necesidades de proteínas, hidratos Sin embargo, no se encontró deficiencia de
de carbono, grasas, vitaminas y minerales vitaminas ni minerales en la dieta de las ges-
que el feto y la madre necesitan (10). tantes con antecedentes de AN ni ningún
La primera valoración nutricional de la otro subgrupo de TA (11,12). En otro estu-
gestante debe ser su IMC previo a la ges- dio se encontró que las gestantes con BED
tación, que se debe calcular en la primera antes o durante el embarazo tuvieron mayor
visita del embarazo. ingesta de calorías y grasa y menor ingesta
Las recomendaciones nutricionales deben de folato, potasio y vitamina C. En el mismo
individualizarse para cada paciente. Es de estudio, la frecuencia de consumo de cafeína
gran importancia explicar a la gestante la superior a 2.500 mg/semanal, fue doble en
evidencia creciente de la repercusión de una pacientes con antecedente de AN respecto a
dieta sana en la obtención de un resultado la población sana. Este consumo es significa-
perinatal óptimo. Así como basar las reco- tivamente mayor que el consumo de cafeína
mendaciones de ganancia ponderal en el recomendado en el embarazo por la mayoría
IMC previo a la gestación. de sociedades científicas y el Colegio Ame-
Las guías recomiendan una ganancia pon- ricano de Obstetricia y Ginecología de 200
deral en el embarazo de 12,7 a 18 kg para mg/día de cafeína. Las gestantes con BED
mujeres con IMC < 18,5; de 7 a 11,5 kg para durante el embarazo también presentaron
mujeres con IMC mayor de 25 y de 5 a 9 kg una ingesta superior de cafeína. El consumo
para mujeres con IMC > 30. Las necesidades en exceso de cafeína durante la gestación se
energéticas durante el embarazo se estiman ha asociado a mayor incidencia de aborto,
mediante la suma del gasto energético diario parto prematuro y CIR.
de la paciente no gestante más 340 a 450 Las mujeres en edad fértil y especialmen-
kcal/día en el segundo y tercer trimestres de te aquellas que están embarazadas deben
160
considerarse como un grupo prioritario de en la importancia de una dieta equilibrada

intervención. El objetivo principal debe ser previa y durante la gestación. Esta interven-
reducir la desnutrición durante el embarazo, ción logra beneficios en la salud de recién
y enfatizar a nivel de la población general nacidos, adolescentes y población adulta.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mancuso SG, Newton R, Bosanac P, Rossell S, Nesci JB and Caste DJ. Classification of eating disorders: Comparision
of relative prevalence rates using DSM IV and DSM-5 criteria.Br J Psychiatry J Mental Sci 2015;206:519-20.
2. Micali N, Northstone K, Emmett P, Naumann U, and Treasure JL. Nutritional intake and dietary patterns in pregnancy:
A longitudinal study of women with lifetime eating disorders. Br J Nutr 2012;108:2093-9.
3. Bulik CM, Hoffman ER, Von Holle A, Torgersen L, Stoltenberg C, and Reichborn-Kjennerud T. Unplanned pregnancy in
women with anorexia nerviosa. Obstet gynecol 2010;116:1136-40.
4. Crow SJ,Keel PK, Thuras P, and Mitchell JE. Bulimia symptoms and others risk behaviors during pregnancy in women
with bulimia nerviosa. Int J Eat Disord 2004;36:220-3.
5. Kimmel MC, Ferguson EH, Zerwas S, Bulik CM, Meltzer-Brody S. Obstetric and gynecologic problems associated with
eating disorders. Int J Eat Disord 2016;49:260-75.
6. Watson HJ, Zerwas S, Torgersen L, Gustavson K, Diemer EW, Knudsen GP, et al. Maternal eating disorders and
perinatal outcomes: A three-generation study in the norwegian mother and child cohort study. J Abnorn Psychol
2017;126:552-64.
7. Knoph C, Von Holle A, Zerwas S, Torgersen L, Tambs K, Stoltenberg C, et al. Course and predictors of maternal eating
disorders in the postpartum period. Int J Eat Disord 2013;46:355-68.
8. Triunfo S, Lanzone A. Impact of maternal under nutrition on obstetric outcomes. J Endocrinol Invest.2015;38:31-8.
9. Bannatyne AJ, Hughes R, Stapleton P, Watt B, MacKenzie-Shalders K. Consensus on the assesment of disordered
eating in pregnancy: An international Delphi study. Arch Womens Ment Health. 2017; PMID:29249043 DOI:10.1007/
s00737-017-0806-x.
10. Fornari V, Dancyger I, Renz J, Skolnick R, and Rochelson B. Eating disorders and pregnancy: Proposed treatment
guidelines for obstetricians and gynecologists. Open J Obstet Gynecol 2014;4:90-4.
11. Dellava JE, Von Holle A, Torgersen L, Reichborn-Kjennerud T, M Haugen, Meltzer HM, et al. Dietary supplement use
immediately before and during pregnancy in norwegian women with eating disorders. 2011;44:325-32.
12. Siega-Riz AM, Haugen M, Meltzer HM, Holle AV, Hamer R, Torgersen L, et al. Nutrient and food group intakes of women
with and without bulimia nerviosa and binge eating disorder during pregnancy. Am J Clin Nutr 2008;87:1346-55.
161
CAPÍTULO
7.b VEGETARIANAS Y VEGANAS
M. Calvo Alemán y O. Armijo
El ser humano en el transcurso de su de países industrializados o no, ya que en el

evolución ha cambiado su percepción de la caso de países industrializados y adecuado
alimentación, llevándola desde una mera nivel sociocultural, estas personas eligen
herramienta de supervivencia a un com- estas dietas como parte de un estilo de vida
ponente importante de sus creencias, ritos, saludable, generalmente acompañado de
prácticas y valores. Además existe una cada otros hábitos como ausencia de tabaco o
vez mayor preocupación por el estado nutri- realización de ejercicio. En el caso contrario
cional de la población debido al aumento de muchas veces esas dietas son consecuencia
las tasas de enfermedades crónicas causadas de falta de disponibilidad de determinados
por el sobrepeso y la obesidad (1). alimentos, es decir, no son dietas vegeta-
En las ultimas décadas se ha pasado de rianas o veganas bien planificadas; estos
considerar como "dieta ideal" aquella que últimos tienen un mayor riesgo de déficits
tiene un bajo riesgo de deficiencias nutricio- nutricionales importantes, que en los paí-
nales a una dieta que protege de esas enfer- ses desarrollados se pueden subsanar de un
medades crónicas causadas por el sobrepeso modo u otro.
y la obesidad. En este contexto la dieta medi- El número de vegetarianos en los países occi-
terránea y las dietas vegetarianas-veganas dentales es desconocido, con una estimación
presentan un creciente interés (2). del 5% de la población, pero con un aumento
Ambas tendencias nutricionales han ido de ambas tendencias nutricionales (4).
en aumento en los últimos años ya que se El vegetarianismo es una tendencia ali-
han considerado como una opción para dis- mentaria que excluye los alimentos de ori-
minuir los riesgos de ciertas patologías (1). gen animal (carnes, pescados, o parte de
De hecho, la American Dietetic Association ellos); los veganos, en cambio, no consumen
(ADA), en 2009, adoptó una declaración alimentos de origen animal de ningún tipo,
sobre las dietas vegetarianas en la que afir- excluyendo de su dieta alimentos como la
ma que "las dietas vegetarianas convenien- leche y derivados lácteos, y los huevos. En
temente planificadas son saludables, nutri- general las dietas vegetarianas promueven
cionalmente adecuadas y aportan beneficios un mayor consumo de cereales, legumbres,
a la salud en la prevención y tratamiento frutos secos, frutas y vegetales. Por lo que
de algunas enfermedades" (3). En la misma son dietas ricas en hidratos de carbono, áci-
línea, la American Dietetic Association and dos grasos poliinsaturados n-6, fibra, carote-
Dietitians of Canada (2003) ha concluido nos, ácido fólico, vitaminas C y E y magnesio.
que una dieta vegetariana bien planificada Por contra, son dietas pobres en proteínas,
es adecuada para todas las etapas de la vida, ácidos grasos saturados y poliinsaturados
incluyendo la infancia y la adolescencia (4). n-3 de cadena larga, retinol, vitamina B12
Hay que tener en cuenta que una dieta y zinc. En el caso de los veganos hay que
vegetariana o vegana tiene muy diferentes añadir un especial bajo aporte dietético de
connotaciones según se trate de vegetaria- vitamina B12 y calcio (2).
nos o veganos de alto o bajo nivel socioeco- La gestación es una situación única, en la
nómico y cultural, así como provenientes que los efectos de la dieta no solo repercuten
163
en la salud de la madre, sino también en la del encuentra en el aceite de nuez, de soja, espi-
recién nacido, siendo además un factor deter- nacas y yema de huevo, mientras que el áci-
minante de la salud en su etapa adulta (2). do linoleico, precursor de los ácidos grasos de
A pesar de este gran interés, no dispone- cadena larga n 6, se encuentra fundamental-
mos de revisiones sistemáticas enfocadas mente en los aceites de girasol, maíz y soja.
específicamente en las dietas vegetarianas y Si bien en los vegetales se puede encontrar
veganas en la gestación, a excepción de algu- ácido linolénico, los niveles de sus productos
na breve revisión de la ADA. EPA y DHA son muy bajos, los cuales tienen
Hay por lo menos dos razones para tener su fuente principal en los aceites de pesca-
en cuenta las posibles ventajas y desventa- do, sobretodo el DHA. Determinaciones en
jas de estas dietas en el embarazo: en primer plasma de los niveles de DHA y EPA han
lugar la necesidad de establecer la seguridad mostrado valores más bajos en vegetaria-
de las mismas durante el embarazo, y en nas que en omnívoras, y aún más bajos en
segundo lugar la posibilidad de que mujeres veganas (2).
con determinadas condiciones de salud pue- Estudios recientes han mostrado que
dan seguir estas dietas durante el embarazo, el organismo es capaz de sintetizar EPA y
fundamentalmente en el caso de mujeres DHA a partir de ácido linolénico, si bien en
con disfunciones renales crónicas (3% de muy escasas cantidades. Un inconveniente
mujeres en edad fértil) (2). añadido en las dietas vegetarianas y vega-
nas, es que son dietas ricas en ácido linolei-
co, el cual podría reducir esta conversión y
DÉFICITS NUTRICIONALES por tanto aumentar la deficiencia de DHA y
EPA. Sin embargo, no hay evidencia directa
de niveles plasmáticos de DHA y EPA más
ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS elevados en caso de vegetarianas con dietas
ricas en ácido linolénico y pobres en ácido
Los ácidos grasos poliinsaturados: ácido linoleico (4).
linoleico n 6 y ácido linolénico n 3, se obtie- Estos ácidos grasos poliinsaturados son
nen a través de la dieta y son precursores de fundamentales para el desarrollo del siste-
los ácidos grasos poliinsaturados de cadena ma nervioso central y visual fetal, ya que
larga: ácido araquidónico (AA) y DHA, res- ambos ácidos grasos constituyen más del
pectivamente. El consumo de ácidos grasos 30% de la estructura lipídica del cerebro
poliinsaturados está relacionado con un y de los conos y bastoncitos de la retina.
mejor desarrollo cerebral fetal y cognosciti- Actualmente se estima que el feto duran-
vo del recién nacido. Fuera de la gestación, te el último tercio del periodo gestacional,
el consumo de estos ácidos grasos puede ser y el recién nacido durante los primeros 6
benéfico en el control de ciertas enferme- meses de vida, requieren de un gran apor-
dades como la diabetes mellitus y la obesi- te de AA y de DHA. Es la madre quien los
dad, estimulando la oxidación de lípidos y aporta a través del transporte placentario
disminuyendo la resistencia a la insulina y durante la gestación y a través de la leche
la esteatosis hepática. Incluso en el caso del durante la lactancia. Este aporte proviene
cáncer podrían servir como agentes citotó- de las reservas tisulares de la gestante, de
xicos para ciertas células tumorales. Debido su actividad biosintética y del aporte nutri-
a su efecto hipolipémico y a su efecto anti- cional de los ácidos grasos precursores.
inflamatorio, también podrían tener efectos De esta forma, el adecuado aporte en la dieta
benéficos en la prevención de enfermedades de los ácidos grasos precursores o ya prefor-
cardiovasculares (5). mados es de vital importancia para la for-
El ácido linolénico, precursor de los ácidos mación del tejido nervioso y visual. Se han
grasos de cadena larga n 3 EPA y DHA, se observado alteraciones en la funcionalidad
164
7.b. VEGETARIANAS Y VEGANAS
de estos tejidos en lactantes y niños que no unos niveles séricos más bajos en vegetaria-
han recibido un aporte adecuado de ácidos nas que en omnívoras, con evidencia clíni-
grasos n 6 y n 3 durante la gestación y en ca de esta deficiencia en veganas, donde el
los primeros meses de vida, ya que, si bien déficit es mucho más marcado, apareciendo
el feto y el recién nacido tienen la capacidad anemia y macrocitosis.
para formar DHA a partir de precursores, la Debido a la interrelación del metabolismo
velocidad de transformación parece no ser del ácido fólico y la vitamina B12, un déficit
suficiente para proveer la cantidad requeri- real de esta vitamina se puede traducir en
da por el feto y por el recién nacido (6). un déficit funcional de ácido fólico con las
Los estudios realizados por diferentes gru- consecuencias que puede tener durante la
pos muestran que existe una relación directa gestación, fundamentalmente en el primer
entre los niveles de ácidos grasos poliinsatu- trimestre en el cierre del tubo neural (7).
rados medidos en los eritrocitos y en el plas- También se ha asociado una baja ingesta
ma, como una estimación del estatus nutri- de vitamina B12 con un posible aumento de
cional de estos ácidos grasos, y la agudeza los niveles de homocisteína, que se ha des-
visual y la respuesta a potenciales evocados crito como factor de riesgo para enferme-
en los lactantes. Del mismo modo, los mayo- dades cardiovasculares ya que predispone
res niveles de estos ácidos grasos medidos a trombogénesis y ateroesclerosis, además,
en lactantes se correlacionan con una mayor la hiperhomocisteinemia se ha asociado a
capacidad de aprendizaje y de concentración abortos de repetición, DTN y otras malfo-
evaluados mediante test específicos aplica- maciones, CIR, preeclampsia y muerte fetal
dos meses después de finalizada la lactancia. intrauterina (4,7,8).
Algunos investigadores han propuesto que el
adecuado aporte de ácidos grasos poliinsatura-
dos durante el período perinatal puede tener HIERRO
repercusiones en la inteligencia y en la inte-
lectualidad del individuo en su edad adulta (6). El contenido de Fe en una dieta vegetariana
y una dieta omnívora es generalmente muy
similar, sin embargo, la biodisponibilidad del
VITAMINA B12 Fe es más baja en vegetarianas debido a la
ausencia del Fe como parte del grupo hemo, lo
Las principales fuentes de vitamina B12 son que se traduce en niveles séricos más bajos de
las carnes, fundamentalmente rojas, las vís- ferritina. Por otro lado, las veganas no tienen
ceras, el pescado y la leche entera. Los vege- niveles especialmente bajos de Fe con respecto
tales no contienen vitamina B12, sin embar- a las vegetarianas, debido a que los huevos y
go, hay otras fuentes de esta vitamina para los derivados lácteos son pobres en este ele-
las vegetarianas, como son los huevos y los mento (4).
derivados lácteos, no es el caso de las vega- Esta deficiencia en Fe que puede desencade-
nas, que suprimen de su dieta estos produc- nar una anemia, con las repercusiones clínicas
tos animales. En un principio parecía que las que conlleva (debilidad, aumento de la suscep-
algas marinas y la soja podrían tener alguna tibilidad a infecciones), durante el embarazo se
cantidad de vitamina B12, pero esto no está ha asociado a un aumento de la prematuridad
claramente establecido y muchos de los com- y de recién nacidos con bajo peso.
ponentes que se han tomado como vitamina
B12, han resultado ser análogos inactivos o
que incluso podrían antagonizar la actividad CALCIO
de la verdadera vitamina B12 (1,4). Recientes
estudios muestran, tal y como era esperable, En el embarazo normal el metabolismo
una baja ingesta de vitamina B12, así como del calcio se modifica, sobre todo para com-
165
pensar el flujo activo transplacentario de miento, así como la presencia de malforma-

este ión al feto. El equilibrio de calcio está ciones fetales.
influido por la dilución de este elemento por En cuanto al peso fetal se pueden encon-
la expansión de volumen de líquido extra- trar varios estudios que muestran un peso al
celular, así como por la hipercalciuria fisio- nacimiento más bajo en hijos de madres vege-
lógica que resulta del aumento de la tasa de tarianas-veganas, siendo estadísticamente
filtración glomerular durante el embarazo. significativo en tan solo un estudio, pero con
Por tanto, para mantener un balance posi- unos rangos de 20-200 g, cuya relevancia clí-
tivo de este elemento la embarazada tiene nica no está clara. Por el contrario, también
que asimilar más calcio de la dieta que la no se pueden encontrar estudios en los que el
embarazada (9). peso y la longitud del recién nacido es mayor
Son varias las investigaciones que refieren en hijos de madres vegetarianas-veganas,
una relación directa entre la hipocalcemia pero sin llegar a ser estadísticamente signi-
y la hipertensión inducida por la gestación, ficativos. Zulyniac et al. publican un estudio
siendo estos efectos motivados por modifica- de cohortes realizado en Canadá en el que
ciones provocadas por el calcio en la sínte- muestra entre las mujeres caucásicas vege-
sis de óxido nítrico en el endotelio vascular, tarianas un peso más bajo en el recién nacido
sustancia que parece ser la responsable de frente a las asiáticas vegetarianas, las cuales,
mantener la vasodilatación que caracteriza aparentemente con la misma dieta, presentan
al embarazo normal. Por lo que se podría recién nacidos con mayores pesos (2,10).
concluir que las pacientes gestantes que Estas diferencias pueden deberse, al menos
presentan una disminución en los niveles parcialmente a diferencias sutiles en los hábi-
plasmáticos de calcio sufren de hipertensión tos dietéticos y en el particular estilo de vida
durante el embarazo (9). de estas gestantes (abstención de tabaco, alco-
Sin embargo, a pesar de lo antes referido hol drogas, cafeína…), así como en el estatus
existen autores que no obtuvieron resul- socioeconómico, y en particular en los estu-
tados significativos en esta relación o que dios más antiguos a la falta de atención que
encontraron concentraciones del calcio se tenía a los déficits nutricionales, los cuales
semejantes entre gestantes con estados ni siquiera son definidos (2,4).
hipertensivos inducidos por la gestación y La duración de la gestación se mantuvo sin
sin ella. diferencias en todos los casos. Si bien, varios
La ingesta de calcio es similar en vegeta- estudios en población caucásica han mostra-
rianas y omnívoras, sin embargo, las vega- do que una dieta materna con alto contenido
nas tienen una ingesta sustancialmente en carnes procesadas o fritas, bebidas car-
inferior de calcio, salvo que tengan una bonatadas y demás alimentos fritos preco-
dieta con vegetales ricos en calcio como los cinados se asocian a una mayor incidencia
vegetales de hoja verde oscuro (4). A pesar de de parto pretérmino. En un estudio reali-
esto, no hay estudios en los que se demues- zado por Chia, se aprecia una disminución
tre un aumento del riesgo del preeclampsia del riesgo de parto pretérmino en muje-
en veganas. res vegetarianas asiáticas (OR: 0,67 [IC95%
0,5-0,91]); la razón podría ser que este tipo de
dietas ricas en frutas y vegetales contienen
REPERCUSIONES FETALES altos niveles de antioxidantes, los cuales se
sabe que tienen capacidad antiinflamatoria,
Las publicaciones en las que se han estu- pudiendo de este modo reducir el riesgo de
diado diferentes parámetros fetales resultan rotura prematura de membranas y parto
muy heterogéneas, estudiando fundamen- pretérmino (2,11).
talmente la edad gestacional, el peso fetal, En cuanto al riesgo de malformaciones,
longitud y circunferencia cefálica al naci- North publica un estudio en el año 2000 que
166
7.b. VEGETARIANAS Y VEGANAS
comprende a 8.000 niños en el que se ha vis- siguen una dieta vegetariana o vegana ten-
to un incremento del riesgo de hipospadias gan un mayor riesgo de eventos adversos
en hijos de madres vegetarianas-veganas relacionados con la gestación, como pue-
con respecto a hijos de madres omnivoras de ser preeclampsia, eclampsia o síndrome
(OR: 4,99 [IC95% 2,1-11,88]); sin embargo se de HELLP, ni tampoco un mayor riesgo de
han visto otras asociaciones con un aumento malformaciones fetales, a excepción de
de la incidencia de hipospadias en hijos de una mayor incidencia de hipospadias al
omnívoras con suplementos de Fe frente a que hace referencia un estudio (2,12).
omnívoras sin suplementos (OR: 2,07 [IC95% En cuanto a la influencia en el peso del
1,00-4,32]), por lo que será necesario realizar recién nacido y a la duración de la gesta-
más estudios para determinar esta posible ción los datos no son concluyentes, habien-
relación (4,12). do estudios que hablan de pesos más altos
en hijos de madres vegetarianas-veganas
que en hijos de madres omnívoras y vice-
REPERCUSIONES MATERNAS versa, así como con respecto a la duración
de la gestación, estando ésta dentro de
Las posibles repercusiones maternas tam- limites normales (2,11).
bién son muy heterogéneas, y complicacio- Lo que sí resulta evidente y contrastado
nes gestacionales como la preeclampsia, la es el alto riesgo de deficiencia de microele-
eclampsia o la hipertensión sin proteinuria mentos en gestantes veganas, fundamen-
no han sido claramente definidas en los dis- talmente de ácidos grasos poliinsatura-
tintos estudios publicados, englobando todos dos y vitamina B 12. Sin embargo resulta
los estados hipertensivos del embarazo sin generalizado en los estudios publicados
hacer distinción entre ellos. En general hasta ahora la falta de información sobre
muestran un riesgo más bajo de estas pato- la ingesta de calorías totales, así como la
logías en mujeres con dieta vegetariana-ve- ingesta total de proteínas y sus tipos, lo
gana. Reddy publica un estudio en 1994 que nos impide llegar a conclusiones defi-
en el que la prevalencia de preeclampsia nitivas excepto al hecho de que es necesa-
en mujeres vegetarianas es menor que en rio prevenir las mencionadas deficiencias,
omnívoras, mientras que la prevalencia de del mismo modo que se debe hacer en las
eclampsia en mujeres vegetarianas en mayor vegetarianas-veganas no gestantes. Tam-
(2% vs. 1%), sin embargo, estas diferencias no bién se ha de tener en cuenta el posible
son estadísticamente significativas. déficit de calcio y Fe, así como sus posibles
Otros estudios que se centran en la gana- implicaciones en la gestación.
cia ponderal durante la gestación muestran En conclusión, la ausencia de datos que
una ganancia menor en mujeres vegetaria- sugieran un potencial perjuicio en ges-
nas-veganas que en omnívoras (2). tantes con este tipo de dieta, no significa
que no exista ese riesgo, así pues, con estas
limitaciones hemos de ser conscientes
CONCLUSIONES de los escasos conocimientos que tene-
mos sobre las vegetarianas-veganas, así
Hasta ahora, ningún estudio publicado ha como la necesidad de futuros estudios al
demostrado que las mujeres gestantes que respecto (2).
167
BIBLIOGRAFÍA
1. Brignardello G, Heredia P, Ocharán S, Durán A. Food knowledge of chilean vegetarians an vegans. Rev Chil nutr
2013;40(2).
2. Piccoli GB, Clari R, Vigotti FN, Leone F, Attini R, Cabiddu G, Mauro G, Catelluccia N, Colombi N, Capizzi I, Pani A,
Todros T, Avagnina P. Vegan-vegetarian diets in pregnancy: Danger or panacea? A systematic narrative review.
BJOG 2015;122:623-33.
3. Román L, Aller R, Castaño O. Vegetarian dotes; effects on health. Revista Clínica española 2007;207:141-3.
4. Key TJ, Appleby PN, Rosell MS. Health effects of vegetarian and vegan diets. Proceedings of the nutrition society
2006;65:35-41.
5. Rodríguez-Cruz M, Tovar AR, Del Prado M, Torres N. Molecular mechanisms of action and health benefits of polyun-
saturates fatty acids. Rev Invest Clin 2005;57:457-72.
6. Valenzuela A, Nieto S. Ácidos grasos omega 6 y omega 3 en la nutrición perinatal: su importancia en el desarrollo
del sistema nervioso y visual. Rev Chil Pediatr 2003;74:149-57.
7. De la Calle M, Usandizaga R, Sancha M, Magdaleno F, Herranz A, Cabrillo E. Homocysteine, folic acid and B-group
vitamins in obstetrics and ginaecology. European Journal of Obstetric and Gynecology and Reproductive Biology
2003;107:125-34.
8. Rodríguez GP. Ácido fólico y Vitamina B12 en la nutrición humana. Revista Cubana Aliment Nutr 1998;12(2):107-19.
9. Balestena Sánchez JM, Pereda Padilla S. El calcio en los estados hipertensivos del embarazo. Rev Cubana Obstet
Ginecol, 2000;26(1).
10. Zulyniak MA, De Souza RJ, Shaikh M, et al. Does de impact of a plant-based diet during pregnancy on birth weight
differ by ethnicity? A dietary pattern análisis from a prospective canadian birth cohort alliance. BMJ Open 2017;
7:e017753. DOI:10.1136/bmjopen-2017-017753.
11. Chia A, De Seymour J, Colega M, Chen, L-W, Chan Y-H, Aris I, Tint M-T, Qua PL, Godfrey KM, Yap F, Saw S-M, Baker PN,
Chong, Y-S, Van Dam RM, Lee YS, Chong MF-F. A vegetable, fruit and white rice dietary parttern during pregnancy is
associated with a lower risk of preterm birth and larger birth size in a multiethnic asian cohort: The growing up in
singapore towards healthy outcomes (GUSTO) cohort study. Am J Clin Nutr 2016;104:1416-23.
12. North K, Holding J. The Asoac Studt Team. A maternal vegetarian diet in pregnancy is associated with hypospadias.
BJU Int 2000;85:107-13.
168
CAPÍTULO
7.c INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

(GLUTEN, LACTOSA, PROTEÍNAS…)
E. Ruipérez Pacheco y N. Izquierdo Méndez
CONSIDERACIONES GENERALES INTOLERANCIA A LA LACTOSA
La alergia a los alimentos es una patología en La intolerancia a la lactosa afecta a entre el

aumento en los últimos años, con una preva- 30 y el 50% de la población Española, según
lencia estimada del 1-3% en adultos. Según un la SEPD (Sociedad Española de Patología
informe de la European Academy of Allergy and Digestiva) y la SEMG (Sociedad Española de
Clinical Immunology, más de 17 millones de per- Médicos Generales y de Familia).
sonas en Europa sufren alergia a alimentos.
La gestación es un estado fisiológico de la
mujer. Si la gestante ya padece una alergia ¿QUÉ ES LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA?
alimentaria, se pueden producir graves con-
secuencias si durante la gestación ingiere los La lactosa es un azúcar que contienen
alimentos a los que es alérgica. Los riesgos de todas las leches de los mamíferos. Para
la alergia alimentaria pueden ser manifiestos absorberla el intestino delgado produce
o potenciales, y van a afectar a la gestante y al una enzima, la lactasa. A medida que se va
feto, aunque siempre estos serán mayores en alcanzando la vida adulta, los niveles de lac-
la madre. Por otra parte, el embrión, debido a tasa van disminuyendo. En el estado adulto
la circulación materno-fetal, está expuesto a puede no producirse suficiente lactasa, apa-
una sensibilización que aumenta las probabi- reciendo síntomas como dolor abdominal,
lidades de tener la misma hipersensibilización hinchazón, vómitos, náuseas y diarrea. Estos
materna. síntomas son variados y diferentes en cada
La gestante transfiere todas las inmunoglo- persona.
bulinas (anticuerpos) salvo la Ig E, dado que El calcio y el crecimiento del feto son dos
esta es formada exclusivamente por el feto en elementos que van de la mano, dado que este
su propio tejido hepático y en el líquido amnió- mineral está íntimamente relacionado con
tico. Existe un paso de alérgenos a través de el desarrollo y crecimiento de los huesos y
la placenta durante el embarazo y a través de los dientes del feto La gestante no tiene que
la leche materna posteriormente. Este paso de dejar de consumir leche y lácteos debido a
alérgenos por vía vertical (embarazo) u hori- que el déficit de calcio puede conducir a una
zontal (lactancia) se postulan como posibles pérdida de masa ósea. Por eso en las gestan-
causantes de que algunos niños pueden nacer tes con intolerancia a la lactosa se aconseja
ya alérgicos. beber leche sin lactosa y tomar alimentos
Durante el embarazo se debe evitar el riesgo ricos en calcio.
de sensibilización intraútero, con el propósito
de intentar que las manifestaciones clínicas de
la alergia alimentaria, si es que se presentan FUENTES DE CALCIO
en el lactante, sean atenuadas. Por este moti-
vo es importante que se tomen todas las pre- La dosis de calcio que se recomienda
cauciones necesarias en la madre con alergia durante el embarazo y la lactancia oscila
alimentaria (1). entre los 1.200 y los 1.500 mg diarios pero
169
¿cómo consigue este aporte una gestante con ne produce una inflamación del intestino
intolerancia a la lactosa? (1): delgado tras la ingesta de la proteína gliadi-
»» Lácteos: hay derivados de la leche que casi na. La gliadina se encuentra en el glúten, el
no contienen lactosa, dado que en su ela- cual forma parte de cereales como el trigo, la
boración la lactosa se transforma en lác- cebada, el centeno y la avena entre otros (3).
tico y que son ricos en calcio. Por ejemplo, La ingesta de alimentos con glúten, tan-
los yogures, el queso y postres que tienen to en el embarazo como fuera de él, puede
una base de leche. Los quesos curados y producir un estado de malnutrición impor-
semicurados casi no tienen lactosa, tam- tante en los celíacos. Esto es debido a que
poco el requesón y los yogures. Además, la se impide la absorción de los nutrientes al
leche sin lactosa se puede conseguir fácil- desaparecer las vellosidades intestinales. La
mente y contiene todo el calcio. mayoría de las personas con celiaquía pre-
»» Alimentos vegetales: los frutos secos, el sentan pocos síntomas o ninguno, solo entre
sésamo, las legumbres, los cereales inte- el 10 y el 20% de los celíacos padecen sínto-
grales, la leche de almendras y la soja o mas graves. El síntoma más frecuente es la
el tofu. Las espinacas, col, cebolla, berro, diarrea, que puede acompañarse de naúseas,
acelgas y brócoli también son fuentes de vómitos, pérdida de peso, hinchazón abdo-
calcio. minal… Normalmente las personas celíacas
»» Pescado y marisco: Se recomienda el presentan cansancio, debilidad, irritabilidad
pescado con espinas, como por ejemplo y mal humor. Otros posibles síntomas son los
los boquerones. Las sardinas, el salmón dolores musculares y de huesos, la debilidad
o el lenguado, las gambas, vieiras, lan- muscular y la palidez cutáneomucosa. La
gostinos, pulpo, almejas, cigalas y los malabsorción del calcio y el Fe produce un
berberechos también son ricos en calcio. aumento del riesgo de osteoporosis y anemia
Una forma fácil de prevenir el déficit de en las pacientes celíacas.
calcio en las gestantes que no pueden con- Las mujeres con celiaquía antes de quedar-
sumir derivados lácteos es la toma de suple- se embarazadas deberían tener un estado
mentos vitamínicos que contienen calcio. nutricional óptimo y mantenerlo durante
todo el embarazo. El estado nutricional ópti-
mo no es difícil de conseguir si se sigue la
INTOLERANCIA AL GLÚTEN recomendación de evitar todos aquellos ali-
mentos que contengan glúten; es importante
La incidencia de la enfermedad celíaca en mejorar el aporte adecuado de hidratos de
Estados Unidos y en Europa es menos del carbono sin variar los alimentos permitidos
1%, pero la mayoría de la gente que padece y prohibidos. Asímismo durante el embarazo
la enfermedad no lo sabe. El ratio de celía- está justificada la administración de suple-
cos diagnosticados y no diagnosticados es de mentos vitamínicos desde el periodo precon-
1:8 (2). El origen de la celiaquía es en gran cepcional y durante todos los trimestres del
parte hereditario: los hijos de padres celíacos embarazo.
corren un riesgo elevado, aproximadamente La malabsorción intestinal durante la
un 10%, de manifestar intolerancia al glúten. gestación puede dañar el tejido trofoblásti-
Aunque lo que se hereda es solo la predispo- co, haciendo que tanto la implantación del
sición genética a la celiaquía. embrión como su desarrollo se vean difi-
cultados. Algunos estudios muestran que
los anticuerpos al glúten (antigliadina) de
¿QUÉ ES LA INTOLERANCIA AL GLÚTEN? la madre pueden adherirse a la placenta e
interferir en el paso de nutrientes hacia el
La enfermedad celiaca es una enfermedad feto. Por ello si no se controla la malabsor-
autoinmune. Nuestro propio sistema inmu- ción con una alimentación adecuada, existe
170
7.c. INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS (GLUTEN, LACTOSA, PROTEÍNAS…)
mayor riesgo de abortos de repetición (15% tener cuidado con los alimentos aunque no
frente a un 6% en la población general), así tengan glúten, ya que pueden incorporarlo
como más probabilidad de complicaciones por el proceso tecnológico o por contamina-
obstétricas como malformaciones del tubo ción cruzada, como las conservas, determi-
neural, problemas con el desarrollo óseo del nados embutidos, patés, dulces, caramelos,
feto, anemia, fetos pequeños para la edad café, té, condimentos y colorantes alimenta-
gestacional, crecimiento intrauterino retar- rios, algunos helados y salsas. También hay
dado y partos prematuros (3). que tener precaución con los medicamentos
ya que el almidón es un excipiente que se
emplea en la fabricación de comprimidos y
DIETA LIBRE DE GLÚTEN EN EL EMBARAZO cápsulas. Por este motivo es muy importante
leer detalladamente el etiquetado de los pro-
Siempre hay que asegurar una correc- ductos. Las asociaciones de celíacos a través
ta absorción de los nutrientes, sobre todo de la Federación de Asociaciones de Celíacos
del ácido fólico, Fe y calcio. Las gestantes de España (FACE), llevan desde 1999 promo-
tienen que consumir cantidades extra de cionando la elaboración y comercialización
Fe y folatos para satisfacer sus necesida- de alimentos con marca de garantía "Contro-
des y las del feto. Las sociedades científicas lado por FACE", que garantiza un contenido en
recomiendan 30 mg de Fe elemental al día glúten por debajo de los 10 mg/kg de alimento
durante la gestación (15 mg/día duran- (4). La legislación alimentaria europea publicó
te la lactancia), 0,4-0,8 mg/día de folatos, en enero de 2009 el Reglamento 51/2009. De
150 µg/día de yodo durante el período pre- este modo es posible indicar en el etiquetado
concepcional (aumentándose durante el el indicativo de alimentos "sin glúten" cuando
embarazo y la lactancia a 200 µg/día) y tiene un contenido por debajo de 20 mg de
1.000-1.500 mg/día al menos de calcio. La gluten/kg de producto: y de alimentos "muy
cantidad de calcio recomendada se alcan- bajos en glúten" cuando se encuentran entre
za con la ingesta de tres raciones al día de 20 y 100 mg de gluten/kg de producto.
alimentos ricos en calcio (por ejemplo, un La adherencia a una dieta libre de glúten
vaso de leche o un trozo de queso contienen resulta en una mejoría sustancial de los pará-
300 mg de calcio), siendo necesarios los suple- metros nutricionales, de la densidad mineral
mentos solo si el aporte en la dieta es insu- ósea, el IMC (al llevar un dieta libre de glúten
ficiente. Pero hay tres nutrientes durante el las gestantes tendrán menor ganancia ponde-
embarazo que no se pueden ingerir en canti- ral) y los parámetros bioquímicos-nutricionales.
dad suficiente en una paciente con celiaquía, Las pacientes con celiaquía pueden consu-
por lo que es necesario suplirlas mediante mir todo lo que es de origen natural, carne
vitamínicos: Fe, yodo y folatos. de vacuno, pollo, pescado, verduras y fru-
Los suplementos polivitamínicos para tas frescas, legumbres, huevos, cereales sin
embarazadas existentes en el mercado están glúten y todas las preparaciones caseras ela-
ausentes de gluten y lactosa por lo que pue- boradas con estos ingredientes.
den recomendarse a las embarazadas alérgi- Una alimentación saludable debe incluir
cas o intolerantes a la lactosa o el gluten. Se alimentos de todos los grupos según se indi-
especifican en la tabla I. ca en la tabla II.
Las embarazadas celíacas pueden tomar
otros cereales como el arroz o el maíz, o pseu-
docereales como la quinoa o el amaranto. INTOLERANCIA A LA PROTEÍNA DE LA
Llevar una dieta sin glúten de forma estric- LECHE DE VACA
ta no es fácil, ya que el trigo, la cebada, el cen-
teno y la avena pueden estar en numerosos La proteína de la leche de vaca es el ali-
alimentos y productos. Asimismo se ha de mento que causa más alérgias, sobre todo
171
Tabla I.
Suplementos vitamínicos
Suplemento vitamínico Sin glúten Sin lactosa
Natalbén supra® √ √
Gestagyn® √ √
Femasvit® √ √
Seidibión® √ √
Donna Plus® embarazo √ √
Ginecomplex® √ √
Yodocefol® √ -
Natifar® √ √
Natimed® √ √
Ginenatal®Forte √ √
Elevit® √ √
Folidoce® √ -
Acfol® √ -
Yoduk® √ √
Femibión® √ √
Yofolvit® √ -
Tabla II.
Alimentos permitidos en gestantes con intolerancia al glúten
Grupo alimenticio Alimentos permitidos
Cereales Granos de arroz y de maíz de cualquier marca envasados; harinas de
mandioca, patata, soja y sus derivados envasados y de marcas permitidas,
así como premezclas con harinas permitidas.
Verduras y frutas Todos los vegetales y frutas frescas o congeladas en su estado natural y las
envasadas que se encuentren dentro del listado de alimentos para celíacos.
Leche líquida De todas las marcas.
Leche en polvo, yogurt y quesos Los incluídos en el listado de aptos para celíacos.
Carnes y huevos Todas las carnes (de vaca, ave, cerdo, cordero, conejo, pescados, mariscos,
visceras, liebre, cabra, etc.) y huevos. Con respecto a fiambres y embutidos,
solo los incluídos en el listado de alimentos.
Aceites y grasas Todos los aceites, manteca y crema de leche de todas las marcas.
Almendras, nueces, semillas Elegir aquellas con cáscara y/o envasadas para evitar la contaminación
cruzada con alimentos que contengan glúten.
Azúcar y miel pura De todas las marcas.
Dulces, golosinas, amasados de Se recomienda solo aquellos que se encuentren en el listado de alimentos
pastelería, galletitas aptos para celíacos.
Bebidas gaseosas azucaradas Según listado de alimentos aptos para celíacos.
Café de grano molido Se podrá consumir libremente.
Condimentos Pueden contener glúten, por eso se recomienda cultivar hierbas frescas,
elegir pimienta en grano, azafrán en hebras o elegir aquellos que están
detallados en el listado de alimentos aptos.
172
7.c. INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS (GLUTEN, LACTOSA, PROTEÍNAS…)
en los niños. Es excepcional en adultos, exis- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

tiendo mayor transmisión genética si existen
antecedentes de alergia en la familia (5). Se recomienda la ingesta de derivados
Proteínas alergénicas contenidas en la de proteínas de soja. No se deben inge-
leche: b-lactoglobulina (muy alergénica) es rir lácteos ni derivados. Evitar productos
la principal proteína causal de la alergia a industriales y/o medicamentos con lác-
la leche de vaca; en menor proporción la teos de conservante: bollería, congelados,
alfa-lactoalbúmina, y la caseína. A veces embutidos, carnes procesadas (salchichas,
existen reacciones cruzadas con los produc- patés), margarinas, helados, salsas, algu-
tos de la misma familia y derivados: princi- nos fiambres, cereales enriquecidos, sopas
palmente con el huevo y otras leches, como instantáneas, alimentos y comidas prepa-
la leche de cabra y yegua. radas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Christine D Garner, PhD, RD. Nutrition in pregnancy. Editor Vanessa A Barss, MD, FACO. Up To Date (Accessed on
january 2018). https://www.uptodate.com/contents/nutrition-in-pregnancy.
2. Center for Disease Control and Prevention 2011;60(26).
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Coeliac disease: Recognition and assessment of coeliac disease.
October 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/qs134/resources/coeliac-disease-75545419042501
4. Ministerio de Sanidad y Consumo de España. Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca 2008.
5. Tormo Carnicer R, Martín de Carpi J. Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de la vaca. Protocolos diagnósti-
co-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. SEGHNP-AEP 1998.
173
MÓDULO
8
HOT TOPICS
8.a Infecciones causadas por
alimentos
8.b. Toxicidad por metilmercurio y
efectos en el embarazo
CAPÍTULO
8.a INFECCIONES CAUSADAS POR

ALIMENTOS
M. Á. Sánchez Duran y B. Serrano Sánchez
TOXOPLASMOSIS carne poco cocinada o cruda debe con-

gelarse previamente (carpaccio, tartar).
La importancia de la toxoplasmosis en la Existe evidencia aunque débil, de que la
gestación radica en la posibilidad de producir carne ahumada o curada en salmuera
anomalías fetales en mayor o menor medida no es segura. Es probable que el riesgo
según el momento del embarazo en que se de infección aumente cuando los pro-
produce la primoinfección materna. Cono- ductos curados incluyen carne de más
cer el ciclo biológico del parásito (T. Gondii), de un animal y un secado y curado limi-
permite identificar las principales fuentes tados. Aunque hay algún estudio publi-
de infección, que deben evitarse cuando sea cado que apunta la posibilidad de que la
posible. curación del jamón durante 24 meses lo
El huésped definitivo es el gato, que se hace seguro, es difícil asegurar cuanto
infecta por la ingestión de quistes tisula- tiempo de curación tiene el jamón que
res de huéspedes intermediarios infectados estamos comprando.
(roedores, pájaros, ovejas, cerdos, ganado) Es por ello que el jamón serrano, el cho-
que contienen las formas de bradizoito y rizo, o demás embutidos deben conge-
taquizoito. En el intestino del gato se produ- larse a -20º C durante 24 horas para
ce la reproducción sexual, que acaba con la poder ser ingeridos durante la gesta-
liberación de ooquistes en sus heces y que ción. Dado que los congeladores de casa
se hacen infectantes una vez esporulados son menos precisos y congelan a -18º C
(entre 1-5 días después de su liberación). El se recomiendan un mínimo de 3 días de
humano es también un huésped intermedia- congelación.
rio que puede infectarse bien por ingesta de »» Las frutas y verduras deben lavarse
carne cruda portadora de quistes tisulares, antes de comer ya que pueden estar
o por la ingestión de fruta, verdura o agua contaminados de ooquistes liberados
contaminada con ooquistes. Por tanto las en las heces de gatos. Ojo con las setas
recomendaciones para una gestante serían: durante el otoño, es necesario lavarlas
»» Evitar el contacto con mucosas al mani- también muy bien, pues podrían estar
pular carne cruda. Importante también contaminadas.
que, las tablas de cortar, los cuchillos, »» El agua debe estar bien tratada para
el fregadero sean lavados después de la asegurar que no esté contaminada por
preparación de los alimentos. ooquistes.
Debe evitarse la ingesta de carne cruda »» Los mariscos crudos, podrían estar tam-
o poco cocinada. La carne debe cocinar- bién contaminados por ooquistes que
se a 70º C o más, o congelarse durante sobreviven.
24-48 horas en un congelador domésti- »» Aunque no forme parte del capítulo,
co (a menos de -12º C) si no va a cocinar- está bien aclarar que tener un gato en
se a alta temperatura. Ambas acciones casa supone un bajo riesgo de infec-
son letales para los taquizoítos y bra- ción aguda ya que estos solo excretan
dizoítos. Por tanto para poder ingerir ooquistes durante tres semanas de su
177
8. HOT TOPICS
vida; se sabe que las reinfecciones no puede producirse tras la cocción. Las pautas
cursan con nueva liberación de ooquis- a seguir serían:
tes. Debe cambiarse la arena de la caja a »» Someter los productos lácteos a un pro-
diario, ya que las heces frescas en caso ceso de pasteurización.
de que contengan ooquistes, estos no »» Cocinar bien los alimentos listos para
son infectantes, necesitan unos días consumir.
para su esporulación. Y parece sensato »» Lavar cuidadosamente frutas y verduras.
que la persona de casa que lo haga no »» Lavarse bien las manos, los utensilios y
sea la gestante. superficies.
»» Mantener la carne cruda separada de los
alimentos cocidos.
LISTERIA »» No descongelar los alimentos a tempe-
ratura ambiente, sino en el frigorífico.
La Listeria monocytogenes es una bacteria »» No dejar transcurrir más de cuatro
que causa listeriosis. La infección durante la horas desde que se saca el alimento de
gestación puede producir aborto en el pri- la nevera hasta que se consume.
mer trimestre y más adelante es causa de Las recomendaciones específicas para la
corioamnionitis, parto pretérmino e incluso embarazada se centran en:
muerte fetal o morbilidad neonatal. »» Evitar ingerir leche cruda sin pasteu-
Es una bacteria muy resistente a factores rizar así como quesos blandos, (queso
ambientales, lo que le permite una amplia fresco, queso blanco, queso Panela, Brie,
distribución en la naturaleza tanto animal Camembert, quesos azules o queso feta),
como vegetal (el suelo, las aguas superficia- a menos que la etiqueta indique que han
les, la vegetación y una gran variedad de sido elaborados con leche pasteurizada.
animales salvajes y domésticos). Debido a Aún así los alimentos pueden contami-
esta amplia distribución tiene muchas opor- narse si las instalaciones no cumplen con
tunidades de contaminar alimentos en los las condiciones higiénicas recomendadas.
diferentes pasos de producción alimentaria. »» No comer ningún tipo de germinado
Es por ello que el consumo de alimentos es crudo o poco cocido (incluidos los ger-
la vía de infección más frecuente. minados de alfalfa, trébol, rábano y frijol
La bacteria puede crecer a bajas tempera- chino). Los germinados necesitan con-
turas (temperatura de refrigeración domés- diciones cálidas y húmedas para brotar
tica) y es tolerante a la sal, por tanto, pue- y crecer. Estas condiciones también son
de sobrevivir en los alimentos procesados, ideales para que crezca la listeria. Hay
conservas y refrigerados. Los principales que tenerlo en cuenta en restaurantes o
alimentos que más se han asociado a la pro- a la hora de comprar un sándwich.
pagación de listeriosis son: »» Evitar comer salchichas "hot dog", fiam-
»» Carne procesada y pescado. bres u otros embutidos o salchichas secas
»» Embutidos y salchichas. o fermentadas, a menos que se calienten
»» Productos lácteos como queso blando, justo antes de servirlos a una tempera-
mantequilla y leche (especialmente no tura interna de 73º C o hasta que estén
pasteurizada). humeantes. Evitar el microondas para
»» Ensaladas listas para consumir. recalentar dichas carnes ya que puede
Lo más importante para establecer meca- ocurrir una cocción desigual.
nismos de prevención es conocer que la liste- »» No comer ni los patés ni las carnes para
ria no resiste la pasteurización ni la cocción, untar refrigeradas o carnes para sánd-
y que es capaz de crecer a temperaturas de wich que se encuentran en la sección
refrigeración. Importante recordar que por de alimentos refrigerados. Los alimen-
su amplia distribución, la contaminación tos que no necesitan ser refrigerados,
178
8.a. INFECCIONES CAUSADAS POR ALIMENTOS
como los patés o las carnes para untar »» La cocción, fritura, horneado o plancha
enlatados o no perecederos, sí son segu- matan el parásito, cuando se alcanzan
ros, pero se han de refrigerar una vez los 60° C de temperatura por lo menos
abierto el envase. durante un minuto en toda la pieza.
»» No consumir mariscos ahumados refri- »» Con los crustáceos (langosta, langosti-
gerados a menos que estén enlatados no, bogavante, gamba, camarón, néco-
o sean no perecederos o que se hayan ra, centollo,…) se ha de seguir la misma
cocido previamente. Recordar que no regla (cocidos o a la plancha).
todos los alimentos enlatados son no »» El pescado crudo o sometido a prepara-
perecederos, en tal caso llevan una eti- ciones que no matan el parásito debe ser
queta que dice "manténgase refrigerado". congelado.
»» Las ensaladas preparadas en el super- Debe congelarse a una temperatura de
mercado deben evitarse, sobre todo si -20° C o inferior durante un periodo mínimo
contienen jamón, pollo o marisco. de 24 horas, o -35° C o inferior durante un
»» Recordar lavar correctamente todos los periodo mínimo de 15 horas.
vegetales antes de su preparación. »» Para poder congelar en casa, el frigorí-
fico debe tener tres estrellas (***) o más.
Como los equipos frigoríficos domésticos
ANISAKIASIS necesitan más tiempo que un equipo
industrial para alcanzar una tempera-
Entidad producida por el parásito anisakis tura de –20° C o inferior, se recomienda
spp, un gusano nemátodo, cuyo ciclo vital mantener el producto en el congela-
discurre en el mar y el tubo digestivo de dor durante cinco días. Si no es así, el
peces y mamíferos marinos. La ingestión de pescado debe comprarse ya congelado.
pescado crudo o poco cocinado portador de Deben congelarse los siguientes prepara-
larvas, puede producir un cuadro intestinal dos cuando se hacen en casa:
más o menos severo y posibles reacciones »» Boquerones en vinagre y otros pescados
alérgicas. en escabeche.
La anisakiasis no es peligrosa para el feto »» Sashimi, sushi, carpaccios y otras espe-
ni le afecta directamente en su desarrollo. cialidades a base de pescado crudo.
Sin embargo la infección materna, si es gra- »» Pescado marinado, por ejemplo ceviches.
ve, puede tener consecuencias negativas »» Huevas de pescado crudas o práctica-
para el embarazo. mente crudas.
Los alimentos más frecuentemente rela- »» Arenques y otros pescados crudos prepa-
cionados son el sushi, el salmón, la sardina, rados en salmuera o ligeramente salados.
el bonito, el boquerón, el arenque, el bacalao, »» Pescados marinos sometidos a ahumado
el abadejo, la merluza, la caballa y el jurel. En en frío.
nuestro país, la causa más frecuente son los »» Cuando estos productos se compran ela-
boquerones en vinagre y las sardinas asadas borados, la congelación ya la ha realiza-
poco hechas. do el productor o fabricante.
De cara a las medidas a tomar en cuanto a No es necesario congelar:
alimentación es importante recordar que la »» Las ostras, mejillones, almejas, coquinas
cocción y la congelación matan al parásito. y demás moluscos bivalvos.
Las recomendaciones de la Agencia Espa- »» Los pescados de aguas continentales (ríos,
ñola de Consumo, seguridad alimentaria y lagos, pantanos...) y piscifactorías de agua
nutrición, para evitar la infección son: dulce. Por ejemplo, truchas, carpas...
»» Comprar el pescado limpio y sin vísceras »» Las semiconservas como las de anchoas
(sin tripas). Si no lo está, se han de retirar (en envase metálico, de vidrio u otras
lo antes posible. presentaciones).
179
8. HOT TOPICS
»» Los pescados desecados salados de »» Alimentaria: por el consumo de leche

manera tradicional, como el bacalao o o productos lácteos como el queso,
las mojamas. procedentes de animales infectados,
elaborados de forma casera y sin un
adecuado control sanitario. Es mucho
BRUCELOSIS más frecuente por consumo de queso
que por consumo de leche. El hombre
Se trata de una zoonosis asociada al ámbi- también puede infectarse con la inges-
to rural y ganadero cuyo agente etiológico ta de alimentos crudos que contengan
es un cocobacilo aerobio Gram negativo del excrementos de animales o regados
género Brucella. En España, el ganado ovino con aguas infectadas.
y caprino son la principal fuente de infección. La brucelosis durante la gestación ade-
Las principales vías de transmisión al más de ser un cuadro potencialmente muy
hombre son: grave para la madre, se asocia a resultados
»» Transmisión directa: por contacto con obstétricos adversos, incluida la muerte
tejidos de animales infectados, por inha- materna, fetal y neonatal.
lación, o por inoculación accidental con Desde el punto de vista de la prevención
vacunas vivas contra Brucella. Se con- alimentaria, la leche debe someterse a un
sidera una enfermedad ocupacional en proceso que garantice la eliminación de
personas que trabajan con animales o en bacilos ya sea por pasteurización industrial
laboratorio. Esta es la vía más frecuente o por ebullición a nivel familiar.
de transmisión.
1. Opsteegh M, Kortbeek TM, Havelaar AR, Van der Giessen JS. Intervention strategies to reduce human toxoplama
gondii disease burden. Clin Infect Dis 2015;60:101.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Preliminary foodnet data on the incidence of infection with patho-
gens transmitted commonly through food--10 states, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(14):366.
3. Recomendaciones de la Agencia española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición sobre las medidas para
reducir el riesgo asociado a la presencia de Anisakis. Febrero 2018.
4. Vilchez G, Espinoza M, Sanoa P, Guery D, Gotuzzo E. Brucellosis in pregnancy: Clinical aspects and obstetric outcomes.
Int J Infect Dis 2015;38:95-100.
180
CAPÍTULO
8.b TOXICIDAD POR METILMERCURIO Y

EFECTOS EN EL EMBARAZO
J. A. Ortega García y C. A. Cánovas Conesa
Tabla I.
De las formas químicas de mercurio (Hg)
existentes en alimentos, el compuesto orgá- Metilmercurio (µg)
nico metilmercurio (MeHg) es el que presenta
Atún Rojo 284
mayor toxicidad, destacando su carácter neu-
rotóxico para el SN fetal e infantil y afectan- Emperador 132
do en menor grado al sistema inmunológico, Calamar 76
renal y cardiovascular. La principal fuente de
exposición pediátrica es la ingesta de pesca- Pescadilla 44
dos contaminados, especialmente los grandes Dorada 36
depredadores de mar y río.
Lubina 28
La dosis de referencia de la US Environ-
mental Protection Agency (USEPA) para Perca 24
la ingesta de MeHg es 0,1 mg/kg/día. La Sardina 20
FAO/OMS recomienda una ingesta semanal
tolerable provisional (ISTP) para Hg total de Lenguado 12
5 mg/kg peso corporal/semana, de la cual Caballa 12
no más de 1,6 mg/kg peso corporal/semana
Merluza 8
deben ser de MeHg. Aunque los expertos
debaten todavía sobre los niveles seguros de Salmón 8
MeHg en el pescado, la presencia creciente de Concentración de metilmercurio en una ración de
este potente tóxico en los tejidos de los peces pescado de 200 g.
en todos los ríos y mares del planeta empieza

a ser preocupante (1). Esta preocupación es
lo que ha llevado a diversas agencias guber- razadas o las que son lactantes y los niños
namentales a la recomendación de limitar pequeños limiten el consumo de depreda-
su consumo en las personas más sensibles: dores (tiburón, pez espada, atún, marlín y
mujeres que podrían quedarse embaraza- lucio). También insta a las autoridades nacio-
das, durante la gestación, madres lactantes nales a dar recomendaciones específicas en
y niños pequeños. España junto con Japón función de las características locales. Para
es el país del mundo que mayor consumo de los profesionales que atienden embarazos,
pescado por persona y año realiza. La prin- algunas cuestiones prácticas permanecen
cipal exposición en las mujeres embarazadas sin responder: ¿qué recomendamos en las
en España por el modelo y preferencias del consultas? ¿Cuánto atún es seguro comer?
consumo son el atún rojo y el emperador (pez ¿Cuál es el nivel seguro de ingesta de pesca-
espada). Los tiburones o cazón también puede do en embarazadas? La Agencia Española de
incrementar su cantidad. En la tabla I se pue- Seguridad Alimentaria establece que estas
den apreciar las diferencias en la concentra- recomendaciones deben dirigirse al grupo
ción de MeHg en diversos pescados. de embarazadas y mujeres lactantes para
Cautelarmente la Comisión Europea reco- que reduzcan el consumo de determinadas
mienda que las mujeres en edad fértil, emba- especies de pescado.
181
8. HOT TOPICS
Las recomendaciones en España para el del glutathion interviene significativamente

consumo de pez espada, tiburón, atún rojo en el metabolismo del MeHg disminuyendo
(Thunnus thynnus: especie grande, normal- su concentración. El selenio también inter-
mente consumida en fresco o congelada y viene en el atrapamiento y transporte de
fileteada) y lucio son las siguientes (2): MeHg. Sin embargo, todavía desconocemos
»» Mujeres embarazadas o que puedan lle- las necesidades dietéticas capaces de modu-
gar a estarlo o en período de lactancia. lar la toxicocinética del MeHg en las perso-
Evitar el consumo. nas. El MeHg cruza fácilmente las barreras
»» Niños < 3 años. Evitar el consumo. placentaria y hematoencefálica. Los niveles
»» Niños 3-12 años. Limitar a 50 g/semana de Hg fetal son iguales o superiores a los
o 100 g/2 semanas (no consumir ningún niveles maternos (3).
otro de los pescados de esta categoría en La desmetilación del MeHg ocurre en
la misma semana). muchos órganos, incluido el cerebro. En la
En la mayor parte de los alimentos encon- fibra muscular de los peces, algunos mamíferos
tramos una concentración inferior a los y aves esta actividad es nula o mínima, por lo
0,02 μg/g pero las concentraciones más altas que el músculo del pescado constituye la fuente
se encuentran en el pescado y sus derivados. principal de exposición dietética a MeHg.
El Hg tiende a bioacumularse y se incremen- En las personas el 90% del MeHg absor-
ta en la cadena alimentaria entre los peces. bido se excreta en forma iónica con la bilis
Así, la concentración en pescados pequeños a través de las heces. La excreción urinaria
como la anchoa puede tener una concentra- es menor. También se elimina a través de la
ción de 0,085 μg/g, mientras que otros como leche materna pero en muy baja proporción.
el tiburón o los atunes pueden alcanzar más El MeHg unido a la cisteína es excretado en
de 2 μg/g. En el pescado escandinavo de agua la bilis. La absorción subsecuente gastrointes-
dulce (perca y lucio) los niveles medios son tinal conduce a una circulación enterohepáti-
aproximadamente de 0,5 μg/g. Un dato a ca. Sin embargo, una fracción de MeHg puede
tener en cuenta es que el empleo de hari- conseguir desmetilarse por la flora intestinal
nas de pescado para el engorde de aves de y eliminarse por la heces. Los fetos y lactantes
corral y otros animales puede aumentar su carecen de estas bacterias y tienen disminui-
contenido en Hg. Muchos rumiantes pueden da esta capacidad de eliminación.
desmetilar parte del Hg, por lo que la ternera La vida media del MeHg oscila de
y la leche contienen bajas concentraciones. 32 a 70 días con un promedio de 49 días
aproximadamente. Como marcadores bio-
lógicos de exposición se utilizan las concen-
ABSORCIÓN Y METABOLISMO traciones en pelo, sangre y sangre de cordón.
El MeHg, al ser una sustancia lipofílica,

atraviesa fácilmente las membranas bioló- EFECTOS EN LA SALUD
gicas. Aproximadamente el 95% del MeHg
del pescado tras su ingesta se absorbe en el »» Efectos neurológicos. Los signos de toxi-
tracto gastrointestinal. Aunque la ruta de cidad aguda en la descendencia progre-
exposición oral es la más importante, tam- san desde parestesias y ataxia a debilidad
bién se absorbe por la piel y los pulmones. generalizada, sordera, pérdida de visión,
En la sangre el MeHg penetra en los hema- temblor, espasticidad muscular, coma y
tíes y se une a la Hb, quedando una fracción muerte. Los efectos más preocupantes de
pequeña en el plasma. Menos del 1% del Hg la exposición crónica al MeHg se asocian
en sangre es difusible, y esta fracción juega a la mayor vulnerabilidad del cerebro
un papel importante para la distribución en fetal e infantil. También se ha asociado
los distintos órganos. La actividad reductasa a un mayor riesgo de hipertensión en el
182
8.b. TOXICIDAD POR METILMERCURIO Y EFECTOS EN EL EMBARAZO
embarazo (4). La exposición crónica al gico, con mayor afectación de la capacidad

MeHg es especialmente tóxica para el sis- de atención, memoria y lenguaje, estando
tema nervioso central inmaduro, estando menos alteradas las funciones motoras y
catalogado como un potente agente tera- la capacidad visual. Estas diferencias se
tógeno del cerebro fetal, produciendo han atribuido en parte a las distintas carac-
alteraciones en su desarrollo estructural terísticas del modelo de consumo. En las
(necrosis focal de las neuronas corticales Seychelles el pescado está contaminado en
cerebrales y cerebelosas, con destrucción concentraciones 10 veces inferiores al de las
de las células gliales perifocales) y fun- Faroe y la ingesta es más continua (12 comi-
cional (interferencia con el proceso de das/semana) que en las Faroe (2-3 comidas/
migración de las capas neuronales cor- semana). También el tipo de pescado consu-
ticales y subcorticales). Estos hallazgos mido en las Faroe, como las ballenas, contie-
anatómicos y fisiológicos, inicialmente ne otros contaminantes neurotóxicos como
detectados en animales de experimen- los policlorobifenilos u otros tóxicos que se
tación, desgraciadamente fueron rati- bioacumulan a lo largo de la longeva vida de
ficados años más tarde en las autopsias las ballenas.
infantiles realizadas tras los accidentes El 10% de las embarazadas o en edad fértil en
de Minamata (Japón), Iraq y Guatemala. España consumen más MeHg de las recomen-
»» Efectos neoplásicos. La International daciones semanales establecidas. Establecer
Agency on Research of Cancer ha cata- medidas informativas mediante folletos y una
logado al MeHg como carcinógeno en adecuada comunicación del riesgo podría ayu-
animales de experimentación y como dar a disminuir el daño poblacional por la expo-
posible cancerígeno para el ser humano sición a MeHg. España tiene una dieta diversa
(Grupo 2B) (3). y rica en pescado. El pescado supone un apor-
Se han realizado dos estudios prospectivos te básico e importante de otros componentes
de cohortes, en las Islas Faroe y Seychelles, muy importantes para el desarrollo fetal como
para evaluar los efectos en el cerebro fetal selenio, omega 3 y proteínas de alta calidad
tras las exposiciones maternas moderadas que contrabalancean el efecto del MeHg (5). La
al MeHg, comparando y analizando los bio- oferta y el consumo es tan variado en España
marcadores maternofetales con el desarrollo (43 kg/persona/año) con decenas diferentes de
neuropsicológico al final de la época preesco- productos del mar que no sería difícil desviar la
lar. Los niños de las Islas Faroe presentaban atención de consumo hacia otras especies con
a los 7 años de edad déficit neuropsicoló- menor contenido de MeHg (1,2).
BIBLIOGRAFÍA
1. Ortega-García JA, Rodríguez K, Calatayud M, Martín M, Vélez D, Devesa V, et al. Estimated intake levels of methyl-
mercury in children, childbearing age and pregnant women in a Mediterranean region, Murcia, Spain. Eur J Pediatr
2009;168:1075-80.
2. AECOSAN-Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición. Recomendaciones de consumo de pes-
cado (pez espada, tiburón, atún rojo y lucio) debido a la presencia de mercurio. 2011. Disponible en: http://www.
aecosan.msssi.gob.es
3. Ortega-Garcí JA, Ferrís Tortaja J, Cánovas Conesa A, García i Castell J. Neurotóxicos medioambientales (II). Metales:
efectos adversos en el sistema nervioso fetal y posnatal. Acta Pediatr Esp 2005;63:182-92.
4. Wells EM, Herbstman JB, Lin YH, Hibbeln JR, Halden RU, Witter FR, et al. Methyl mercury, but not inorganic mercury,
associated with higher blood pressure during pregnancy. Environ Res 2017;154:247-52.
5. Wells EM, Herbstman JB, Lin YH, Jarrett J, Verdon CP, Ward C, et al. Cord bood methylmercury and fetal growth
outcomes in baltimore newborns: Potential confounding and effect modification by omega 3 fatty acids, selenium,
and sex. Environ Health Perspect 2016;124:373-9.
183
MÓDULO
9
LA NUTRICIÓN TRAS EL
PARTO
9.a. Comer y beber durante el parto
9.b. La dieta más adecuada tras el
parto
9.c. Reposición de vitaminas y
minerales
9.d. Abordaje de problemas comunes:
fatiga, pérdida de pelo…
9.e. La recuperación del peso después
del parto
CAPÍTULO
9.a COMER Y BEBER DURANTE EL PARTO
S. Manrique Muñoz y I. García Martínez
INTRODUCCIÓN BENEFICIOS
El ayuno durante el trabajo de parto se »» Disminuir la cetosis secundaria al ayuno

convirtió en el estándar en maternidades en la gestante y en el feto.
de todo el mundo tras los resultados del »» Minimizar el riesgo de hiponatremia
estudio de Mendelson publicado en 1946 secundaria a la sobrecarga de fluidos.
que indicaba que la broncoaspiración »» Disminuir el estrés materno asociado al
durante la anestesia general en el parto era ayuno prolongado.
un riesgo evitable. Actualmente la anes- Las guías de la American Society of Anes-
tesia general se usa en muy pocas ocasio- thesiologists Task Force on Obstetric Anes-
nes en obstetricia y su asociación con la thesia (2007) incluyen la restricción de
muerte materna generalmente es debida a la ingesta oral a pequeñas cantidades de
dificultades en la intubación (1). Además, líquidos claros para gestantes de bajo ries-
algunos estudios sugieren que la ingesta go hasta dos horas antes del procedimiento
oral durante el trabajo de parto puede ser anestésico y promover el ayuno si existen
beneficiosa, sin asociarse con complicacio- factores identificados de aspiración, como
nes significativas ni en la madre ni en el son las mujeres con obesidad mórbida, dia-
neonato (2). béticas y pacientes con vía aérea difícil.
El American College of Nurse-Midwives
recomienda que a las gestantes con bajo
RECOMENDACIONES SOBRE LA riesgo de broncoaspiración se les permita
RESTRICCIÓN DE LA INGESTA ORAL la ingesta oral a demanda.
La OMS recomienda en una revisión rea-
De manera genérica, la ingesta oral duran- lizada en 2015 que los profesionales de la
te el trabajo de parto puede conllevar riesgos salud no deberían interferir en los deseos
y beneficios: de la mujer de comer o beber durante el
parto, dado que la energía que se requie-
re durante el trabajo de parto es grande y
RIESGOS que la ingesta oral aumenta el bienestar
materno
Posibilidad aumentada de regurgitación La Society of Obstetricians and Gynecolo-
y broncoaspiración secundarias a la dis- gists of Canada recomienda que el personal
minución del tono del esfínter esofágico sanitario que trabaja en las maternidades
inferior y de la motilidad gastrointestinal ofrezca a las gestantes en trabajo de parto
por la acción de la progesterona y por la dieta blanda y líquidos.
compresión del útero grávido. Todos estos En una revisión de 2013 de la Cochra-
factores condicionan que la gestante deba ne se comparó la evidencia de 5 estudios
considerarse siempre como un paciente con que incluyeron 3.103 gestantes asignadas
el estómago lleno, independientemente de al azar para comer/beber o no durante el
las horas de ayuno. parto. Todas se encontraban en trabajo de
187
parto con bajo riesgo de acabar en cesárea. ¿CUÁL ES EL RIESGO REAL DE MORIR
Se concluyó que no existe ningún daño ni POR BRONCOASPIRACIÓN?
beneficio al restringir que las mujeres de
bajo riesgo consuman alimentos y bebidas En 1997 se realizó el primer gran estudio
durante el trabajo de parto (3). en Estados Unidos para estudiar las muer-
En 2017 se realizó una nueva revisión tes maternas relacionadas con la anestesia
sobre estos datos para evaluar los beneficios entre los años 1979 y 1990. La anestesia
y daños de comer y beber durante el traba- general se utilizó en el 41% de la muestra
jo de parto. Se incluyeron los 5 estudios de en los primeros años y en el 16% en los
la revisión anterior y se añadieron 5 más, últimos. El riesgo de muerte como resulta-
incluyendo a un total de 3.982 pacientes. do de broncoaspiración durante una cesá-
Se concluyó que la duración del trabajo de rea fue de 0,7 por millón de nacimientos,
parto disminuía en 16 minutos con un régi- o una muerte por cada 1,4 millones de
men de ayuno menos restrictivo. No hubo nacimientos.
ningún caso de broncoaspiración. Muchas Le siguió otro estudio que describió la
gestantes limitaron de forma natural su relación entre muertes maternas y anes-
ingesta oral a medida que avanzaba el tra- tesia en los Estados Unidos entre 1991 y
bajo de parto. Se concluyó que las pacientes 2002. En este periodo de tiempo, la anes-
de bajo riesgo deberían tener el derecho de tesia general se utilizó en el 14% de las
escoger en qué momento comer y beber o pacientes. La muerte materna relacionada
no durante el parto. con la anestesia cayó un 60% respecto a los
Las recomendaciones de la Sociedad datos del periodo 1979-1990 comparados
Española de Anestesiología y Reanimación con los de 1991-2002. Hubo 6,5 muertes
(SEDAR) (4) del 2017 incluyen permitir la maternas por millón de anestesias genera-
ingesta de líquidos claros durante el par- les en la muestra de 1997 a 2002. El núme-
to de bajo riesgo (Nivel de evidencia E). Si ro de esas muertes causado directamente
las gestantes de bajo riesgo durante el par- por broncoaspiración no se estudió debido
to deciden comer hay que advertirles que a que fue muy difícil distinguirlo de otras
esto no mejora el resultado obstétrico, ni el causas de muerte relacionadas con pro-
resultado neonatal, ni la duración o el modo blemas de vía aérea, como dificultad de
de parir. Solo aumentaría el riesgo de aspi- intubación, ventilación inadecuada o fallo
ración en el caso de precisarse una anes- respiratorio.
tesia general. Sin embargo, se recomienda Algunos autores argumentan que la dis-
la ingesta de bebidas isotónicas en canti- minución actual de las muertes maternas
dades moderadas para prevenir la cetosis. por broncoaspiración se debe al ayuno
La administración sistemática de antiáci- durante el trabajo de parto. Sin embargo,
dos solo está indicada como profilaxis de la las guías clínicas del Reino Unido, actua-
aspiración en cesáreas y no en el parto de lizadas en el año 2007, recomiendan la
bajo riesgo. ingesta de líquidos y comida ligera a las
La Obstetric Anaesthetists Association gestantes de bajo riesgo en trabajo de parto.
(OAA) de Reino Unido, en una revisión de Según el “Confidential enquiries into mater-
2015, concluye que las parteras de bajo ries- nal deaths reports" entre los años 2000 y
go pueden comer y beber durante el trabajo 2008, solo hubo una muerte materna por
de parto dieta blanda y líquidos claros, así broncoaspiración entre más de 6 millones
como bebidas isotónicas. Si durante el tra- de nacimientos (5). Se trató de una gestante
bajo de parto el riesgo aumenta, la mujer con estómago lleno y desprendimiento de
solo puede beber agua y bebidas isotónicas. placenta, a la que se le realizó una cesárea
Las pacientes de alto riesgo solo pueden urgente con anestesia general, con episodio
beber agua y bebidas isotónicas. de broncoaspiración durante la extubación.
188
9.a. COMER Y BEBER DURANTE EL PARTO
CONCLUSIONES Se recomienda permitir la ingesta de

líquidos claros y bebidas isotónicas duran-
Toda gestante en trabajo de parto se asume te el parto de bajo riesgo.
en riesgo de broncoaspiración debido a los Las gestantes de bajo riesgo que deci-
cambios anatomo-fisiológicos del embarazo y den comer durante el parto tienen que ser
a que en todos los casos se desconoce si el parto advertidas de que la ingesta no mejora el
necesitará ser finalizado mediante cesárea bajo resultado obstétrico, ni el resultado neo-
anestesia general. Sin embargo los estudios natal, ni la duración o el modo de parir.
muestran que la muerte por broncoaspiración Solo aumentaría el riesgo de aspiración si
es extremadamente rara en la población gene- se precisara anestesia general.
ral de gestantes en trabajo de parto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Berg CJ, Chang J, Callaghan WM, Whitehead SJ. Pregnancy-related mortality in the United States. 1991-1997. Obstet
Gynecol 2003;101:289–96.
2. Ciardulli A, Saccone G, Anastasio H, Berghella V. Less-restrictive food intake during labor in low-risk singleton preg-
nancies: A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2017;129(3):473-80.
3. Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev
2013;22(8).
4. ML Marenco, G Yerga, MR Viegas. Recomendaciones anestésicas en los partos de bajo riesgo. En: S Manrique, E
Guasch. Actualización de los protocolos asistenciales de la Sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR. 2ª ed. 2016.
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. p 15-26.
5. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving mothers lives: Reviewing maternal
deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The eighth report of the confidential enquiries into maternal deaths
in the United Kingdom. BJOG 2011;118(1):1-203.
189
CAPÍTULO
9.b LA DIETA MÁS ADECUADA TRAS

EL PARTO
I. Salgado Poveda y S. Crespo Berros
El puerperio es una época en la vida de la cultura o religión, y todas ellas igualmen-

mujer en la que se producen una serie de te válidas. No nos es posible centrarnos en
modificaciones que implican la vuelta a la las particularidades de cada una, por tanto,
normalidad del organismo. Es una etapa de debemos tener en cuenta que las recomen-
adaptación a un nuevo rol y también a una daciones que se dan a continuación son ade-
nueva imagen corporal, una etapa llena de cuadas para aquellas mujeres que siguen una
dudas en la que la mujer está mucho más dieta variada y equilibrada, y que incluyen
receptiva a las recomendaciones que los pro- alimentos de todas las categorías en su dieta
fesionales de la salud le podemos proporcio- (carne, pescado, cereales y legumbres, frutas
nar. La mujer demanda información y ase- y verduras). Asimismo, tampoco entraremos
soramiento en cuestiones diversas, entre las en las características concretas de la dieta de
que se encuentra la educación nutricional. aquellas mujeres con patologías que deben
Generalmente la mujer no solicita infor- restringir ciertos alimentos, como las muje-
mación directa sobre alimentación, pero sí res con diabetes mellitus, con hipertensión o
le preocupan aspectos concretos que están con enfermedad celiaca, por ejemplo.
relacionados con la dieta, como las modifi- Por otro lado, es complicado concebir la
caciones en el hábito intestinal, la recupe- dieta más adecuada tras el parto sin tener
ración del peso pregestacional, la actividad en cuenta la lactancia materna. En España,
física o la lactancia materna. según la Encuesta Nacional de Salud del
En algunos países, como Estados Unidos, año 2011-2012, un 66,2% de las mujeres ali-
tener un hijo multiplica por 2 la incidencia mentaban con lactancia materna exclusiva
de obesidad a los 5-10 años, a lo cual contri- a sus recién nacidos a las 6 semanas pospar-
buye el sedentarismo y la mala calidad de la to (3), periodo en el cual se producen todas
dieta (1). Por ello, es fundamental que la mujer las modificaciones y la vuelta a la norma-
desarrolle patrones de ingesta saludables ya lidad del cuerpo de la mujer. Puesto que la
en el embarazo y prolongarlos en el tiempo. alimentación durante la lactancia materna
En ocasiones, el posparto puede ser un buen se tratará en otro capítulo, hemos intenta-
momento para optimizar la dieta de la mujer, do centrarnos en los cambios fisiológicos
ya que está mucho más receptiva debido a de la mujer sin tener en cuenta la lactancia
que desea convertirse en un buen modelo de materna.
madre y además desea volver a su peso nor-
mal. Todo ello plantea ciertos retos, ya que
contra estas motivaciones juegan un bebé que CONTROL DE PESO
necesita cuidados constantes, la falta de sue-
ño, el estrés o la vuelta al trabajo (2). En el posparto inmediato existe una pér-
Entendemos que cada mujer es diferente dida inicial de unos 5 kg de peso, que se atri-
y que hay infinitud de dietas posibles, como buyen a la suma del peso del recién nacido,
la vegana, ovolácteovegetariana... o incluso la placenta, el líquido amniótico y la pérdida
algunas dietas con restricciones concretas hemática. Progresivamente, la mujer va per-
que siguen algunas mujeres debido a su diendo el peso que ha ido ganando durante
191
la gestación. La mayoría de las mujeres recu- ya que otros líquidos, como los zumos proce-
peran el peso que tenían antes del embarazo sados o las bebidas gaseosas, también apor-
alrededor de los 6 meses posparto, pero existan azúcares y otros elementos que influyen
te un promedio de sobrepeso de 1,4 kg con en el control de peso y en el aporte energéti-
respecto al previo. Además, aquellas mujeres co. Los líquidos deben aumentarse en el caso
que ganaron más de 9-10 kg en el embarazo de la lactancia materna, como se verá en el
tendrán mayores diferencias entre el peso capítulo correspondiente (6,7).
pregestacional y el peso posterior (4).
Por ello, la ingesta energética recomen-
dada para la mujer que no lacta durante el HÁBITO INTESTINAL
posparto es la misma que para las mujeres
en edad fértil con normopeso, 2.300 kcal/día, Durante la gestación, la mujer sufre una
ya que los requerimientos energéticos vuel- serie de modificaciones a nivel del aparato
ven a la normalidad. Dicha ingesta deberá digestivo que pueden dar lugar a cambios en
aumentarse en función de la actividad físi- el hábito intestinal. El estómago, el intestino
ca y también si da el pecho a su bebé, como delgado y el intestino grueso modifican su
se verá más adelante (5). En lo que respecta ubicación habitual, aumenta la secreción de
al reparto del aporte energético, también pepsina, y el tono y la motilidad intestinal
se mantienen las recomendaciones para la disminuyen. En ocasiones, debido a estos
población general. Por esto, el 50-55% de la cambios y a la presión que ejerce el útero
energía la deberán aportar los hidratos de gestante sobre la musculatura del suelo
carbono, el 30-35% lo aportarán los lípidos pélvico, muchas mujeres sufren de estreñi-
(con un consumo mayoritario de ácidos gra- miento y hemorroides ya durante el embara-
sos monoinsaturados procedentes, entre zo, o cuando menos, de alguna modificación
otros, del aceite de oliva, de girasol o las en su hábito intestinal (4,7).
nueces) y el 10-20% restante será aportado Además, durante el parto también se
por las proteínas. Es importante también producen situaciones que pueden contri-
mantener un consumo de sal por debajo de buir a que la mujer tenga dificultades para
los 6 g/día (6,7). la defecación durante el puerperio. Ciertas
prácticas que a día de hoy no están indica-
das (como la restricción hídrica durante el
HIDRATACIÓN trabajo de parto o la administración de ene-
mas preparatorios) o algunos fármacos que
Durante el puerperio precoz, la mujer pier- se administran durante el parto también
de en torno a unos 4 kg debido a la diaforesis son en parte responsables de dichas difi-
puerperal y al aumento de la diuresis. Los cultades. Asimismo, el dolor que producen
primeros 4-5 días del posparto, aumenta la la episiotomía o los desgarros perineales, la
tasa de filtración glomerular y el volumen disminución de la actividad física, las modi-
circulante, lo que hace que la mujer orine ficaciones hormonales o el tratamiento con
unos 3 l/día y genere un balance negati- Fe, entre otros, contribuyen a que la mujer
vo (aproximadamente de 2 l en la primera pueda tener problemas para la evacuación
semana del posparto). En las 5 semanas intestinal en el posparto (4,7).
siguientes, pierde 1,5 l de agua a expensas de Estos cambios afectan negativamente a la
líquido extracelular. De este modo, el orga- calidad de vida de la mujer y aumentan el
nismo vuelve a la normalidad (4). malestar físico. Por ello, además de la promo-
Así, las recomendaciones de ingesta hídri- ción de la reanudación gradual de la activi-
ca son las mismas durante el posparto que en dad física, es fundamental que la mujer tenga
la población general, 2 l/día. Se recomienda una adecuada ingesta de fibra. La fibra dieté-
que este aporte sea principalmente de agua, tica mejora la digestión, aumenta el volumen
192
9.b. LA DIETA MÁS ADECUADA TRAS EL PARTO
de las heces, estimula la evacuación y, ade- durante el posparto aumenten la ingesta de

más, aumenta la sensación de saciedad, lo alimentos ricos en Fe (7), como son las car-
cual contribuye también a un mejor control nes rojas y el hígado, los mariscos de concha
del peso. Para un tránsito intestinal normal, (berberechos, almejas, mejillones), los frutos
las recomendaciones de ingesta de fibra para secos (nueces, pistachos, almendra tostada),
la población general son de 25 g/día, y estas el sésamo, las verduras de hoja verde (acel-
también son aplicables durante el posparto. gas, espinacas, berros) y las legumbres (len-
Los alimentos con mayor contenido en fibra tejas, garbanzos, alubias) (10). Este aporte de
son los cereales integrales, las legumbres, las Fe depende no solo de la cantidad que haya
frutas y las verduras y hortalizas. Por ello, presente en el alimento, también depende
en la ingesta diaria de la mujer durante el de la biodisponibilidad del mismo (mayor en
posparto se debe hacer hincapié en la impor- las carnes rojas y menor en las legumbres,
tancia de que dichos alimentos formen parte por ejemplo) y de la capacidad de absorción
de su dieta habitual (7,9,10). por parte del organismo. La absorción del
Tampoco debemos olvidarnos de la ingesta Fe se ve dificultada por la ingesta de calcio,
hídrica, que también tiene una gran influen- fitatos y taninos (café, té, leche, fibra o pro-
cia en el tránsito intestinal. Para mantener teína de soja, entre otros) y favorecida por la
un adecuado ritmo intestinal una mujer ingesta de reforzadores, como la vitamina C.
puérpera no lactante debe ingerir alrededor Por tanto, parece recomendable fomentar la
de 2 l diarios, al igual que la población gene- ingesta concomitante de alimentos ricos en
ral (7). Fe junto con cítricos (ricos en vitamina C) y
evitar el café o la leche, que interfieren nega-
tivamente en la absorción del Fe (11).
PÉRDIDA HEMÁTICA
El aumento del volumen sanguíneo que se ESTADO DE ÁNIMO

produce durante la gestación hace que en la
mujer embarazada se presente una situa- Los acontecimientos que rodean el naci-
ción de hemodilución, con una disminución miento de un hijo están llenos de emociones
del recuento de hematíes y del hematocrito. intensas, fundamentalmente para la madre.
Este aumento de la volemia sirve, entre otras La llegada del bebé puede ser una fuente
cosas, para compensar la pérdida hemática importante de estrés. Además, las modifica-
que tiene lugar durante el parto. En un par- ciones hormonales que se producen, suma-
to vaginal, dicha pérdida puede ser de hasta das a la falta de sueño, a la adaptación al
500 ml, pudiendo llegar hasta los 1.000 ml rol de madre y a la asunción de nuevas res-
en una cesárea (4). ponsabilidades, pueden provocar labilidad
Para evitar que esta situación derive en emocional, trastornos del ánimo, pérdida de
una anemia ferropénica (la más frecuente apetito, sensibilidad extrema... en los prime-
durante el posparto), es fundamental que la ros días del posparto. Estos cambios entran
mujer tenga un adecuado aporte de Fe en dentro de lo normal siempre y cuando no se
su dieta, no solo para compensar la pérdida prolonguen más allá de los 10 días posparto
hemática fisiológica, sino también para pre- (4).
venir la depleción de los depósitos de Fe (4). Existen diferentes estrategias para la pre-
Los requerimientos diarios de Fe para vención de la depresión posparto (DPP) y,
una mujer en edad fértil son de 18 mg/día entre ellas, se encuentra la administración
en la población española, y no hay datos de suplementos alimenticios. Es posible
que indiquen que se deben aumentar en la que ciertas deficiencias alimenticias pue-
mujer durante el puerperio normal (5). Aún dan favorecer el desarrollo de una DPP. Los
así, parece recomendable que las mujeres nutrientes relacionados con la prevención
193
de la DPP son el Fe, el ácido fólico, los áci- alimentos ricos en estos nutrientes sirvan
dos grasos omega 3, las vitaminas del gru- para prevenir la DPP. Además, las mujeres
po B (B2, B6, B12), la vitamina D, el calcio y el que llevan una dieta variada y equilibrada
selenio. No existen por el momento estudios obtienen con su alimentación un aporte sufi-
que demuestren que aumentar la ingesta de ciente de todos estos nutrientes (12).
1. Spencer L, Rollo M, Hauck Y, MacDonald-Wicks L, Wood L, Hutchesson M, et al. The effect of weight management
interventions that include a diet component on weight-related outcomes in pregnant and postpartum women: A
systematic review protocol. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports 2015;13(1)88–98.
2. Falciglia G, Piazza J, Ritcher E, Reinerman C, Lee SY. Nutrition education for postpartum women: A pilot study. Journal
of Primary Care & Community Health 2014;5(4):275-8.
3. INE (Instituto Nacional de Estadística). Encuesta Nacional de Salud 2011-2012. Disponible en: http://www.ine.es/dyngs/
INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176783&menu=resultados&idp=1254735573175
4. Vázquez Lara JM, Rodríguez Díaz L. Programa Formativo de la Especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica
(Matrona). Vol 3. Madrid: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria; 2014.
5. Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L. Ingestas diarias recomendadas de energía y nutrientes para la población española.
En: Tablas de composisión de alimentos. 18ª ed. Madrid: Ediciones Pirámide (Grupo Anaya); 2016.
6. García Gabarra A. Ingesta de nutrientes: conceptos y recomendaciones Internacionales. Nutr Hosp 2006;21(4):437-47.
7. García Gabarra A, Castellà Soley M, Calleja Fernández A. Ingestas de energía y nutrientes recomendadas en la Unión
Europea: 2008-2016. Nutrición Hospitalaria 2017;34(2):490.
8. Turawa EB, Musekiwa A, Rohwer AC. Interventions for treating postpartum constipation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD010273. DOI: 10.1002/14651858.CD010273.pub2.
9. Turawa EB, Musekiwa A, Rohwer AC. Interventions for preventing postpartum constipation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD011625. DOI: 10.1002/14651858.CD011625.pub2.
10. Base de Datos Española de Composición de Alimentos (BEDCA). Disponible en: http://www.bedca.net/bdpub/index.php
11. Low MSY, Speedy J, Styles CE, De-Regil LM, Pasricha SR. Daily iron supplementation for improving anaemia, iron status
and health in menstruating women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD009747.
DOI: 10.1002/14651858.CD009747.pub2.
12. Miller BJ, Murray L, Beckmann MM, Kent T, Macfarlane B. Dietary supplements for preventing postnatal depression.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD009104. DOI: 10.1002/14651858.CD009104.pub2.
194
CAPÍTULO
9.c REPOSICIÓN DE VITAMINAS Y

MINERALES
J. Estévez Tesouro y Y. Jubete Castañeda
El posparto o puerperio comprende el 11 g/dl una semana después del parto o

periodo que comienza en el momento del menor de 12 g/dl a las 8 semanas (2).
parto y se que finaliza de 6 a 8 semanas Se recomienda realizar un hemograma a
tras el parto, momento en que se considera las 48 horas del parto en todos los partos
que la mayoría de los efectos del embarazo con pérdida sanguínea estimada mayor de
han vuelto al estado pregestacional, aunque 500 ml, incluyendo niveles de ferritina en
algunos sistemas regresan más tardíamente. caso de anemia prenatal, hemorragia pos-
En esta etapa pueden surgir disfunciones parto o sintomatología anémica llamativa.
relacionadas con el trabajo de parto o con el »» Si la cifra de Hb se sitúa entre 9,5 y 11
cuidado del recién nacido (fatiga, ansiedad, g/dl, se trata por vía oral, con 160 a
carencia de sueño, insomnio, alteraciones 200 mg de Fe elemental al día, has-
psicológicas, etc.). En las madres no lactan- ta obtener unas cifras de Hb de
tes se considera que una dieta equilibrada es 12 g/dl, momento en el que se puede
suficiente para su recuperación y no existen disminuir la dosis a 60-80 mg al día. Si
recomendaciones formales respecto a suple- la cifra de Hb no aumenta es necesario
mentación de vitaminas y minerales. Sin valorar el correcto cumplimiento y que
embargo, incluso en puerperios normales, y no existe déficit de vitamina B12, y/o ácido
especialmente en determinadas situaciones fólico o enfermedades intestinales.
como parto instrumental o por cesárea, par- »» S i l a c i f r a d e H b e s t á e n t r e
tos gemelares, embarazo con déficit nutricio- 7 y 9,5 mg/dl, se trata con Fe ev hasta
nal, hemorragia posparto, etc., se han comu- conseguir 11 g/dl de Hb, momento en
nicado evidencias del beneficio aportado por que se puede administrar 80-100 mg
vitaminas y minerales en la prevención o de Fe elemental al día por vía oral hasta
tratamiento de ciertas alteraciones (1). Los conseguir una Hb de 12 mg/dl, conti-
más estudiados son el Fe, ácido fólico y áci- nuando con 60-80 mg al día.
dos grasos omega 3. »» Siempre que la cifra de Hb sea menor
de 6 g/dl o entre 6 y 7 g/dl con sinto-
matología clínica, está recomendada
HIERRO la transfusión de hematíes, tenien-
do en cuenta que cada concentra-
do de hematíes aumenta la Hb en
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PUERPERAL 1 g/dl, continuando con Fe oral a las
dosis habituales.
La mejor prevención de la anemia pospar- El tratamiento con Fe se mantendrá
to es un buen control durante el embarazo durante al menos tres meses, comprobando
mediante la suplementación de Fe y tomar que en el momento de parar el tratamiento
las medidas obstétricas adecuadas para evi- no existe anemia y los niveles de ferritina
tar sangrado excesivo durante el parto. Se son mayores de 30 ng/dl.
considera que existe anemia durante en El Fe oral se recomienda tomarlo tras un
el puerperio si la cifra de Hb es menor de periodo de ayuno de al menos una hora,
195
acompañado de vitamina C (zumo de naran- sión perinatal, lo que subraya su importancia

ja) para aumentar su absorción. en la depresión clínica (4). Ello sugiere que
la suplementación con omega 3 durante el
parto y puerperio puede ayudar a prevenir
PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN POSPARTO su incidencia.
La deficiencia materna de Fe se ha relacio-

nado con alteraciones emocionales y cogni- OTRAS VITAMINAS Y MINERALES
tivas en la madre y dificultades en el esta-
blecimiento del vínculo afectivo madre-hijo. Las deficiencias dietéticas en mujeres
Tales dificultades mejoran con la reposición embarazadas (Fe, folatos, metionina, coba-
de Fe (1). lamina, riboflavina, piridoxina, vitamina D
y calcio en periodo posnatal se han relacio-
nado con depresión puerperal.
ÁCIDO FÓLICO Una revisión sistemática reciente que analiza
el efecto de la suplementación de multivitamí-
La disminución de folatos en sangre puede nicos, ácidos grasos omega 3, calcio, vitamina
causar alteraciones psiquiátricas de naturale- D y zinc en la DPP, encuentra que en 22 de
za depresiva en la población general pero no 35 estudios analizados la suplementación con
se demostraron en la DPP. Por otra parte se multivitamínicos ejerce un papel protector, pero
ha observado que los folatos pueden mejorar se necesitan más ensayos bien diseñados y de
la eficacia de los antidepresivos cuando se uti- mayor calidad para poder obtener conclusiones
lizan en el puerperio (3). válidas al respecto (5).
Por tanto, por el momento, se considera que
no existen suficientes evidencias para reco-
ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3 mendar la suplementación para la prevención
de depresión posnatal. La suplementación con
Existen datos clínicos y epidemiológicos y selenio ha mostrado resultados prometedores.
estudios en animales de experimentación, Otras vitaminas y micronutrientes inclu-
que relacionan una dieta baja en ácidos gra- yendo la vitamina C, vitamina E y zinc se han
sos omega3, sobre todo DHA, con DPP. En implicado en la curación de heridas incluidas
una revisión sistemática y metaanálisis, se las de la cesárea, al igual que la biotina y las
observó un nivel de ácidos grasos omega 3 vitaminas del grupo B en la prevención de la
significativamente más bajos y aumento de alopecia puerperal, y el calcio y vitamina D en
la relación n 6/n 3 en pacientes con depre- la osteoporosis limitada al puerperio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nutrition Working Group, O’Connor DL, Blake J, et al. Canadian Consensus on Female Nutrition: Adolescence, repro-
duction, menopause, and beyond. J Obstet Gynaecol Can 2016;38(6):508e554.
2. Beard JL, Hendricks MK, Perez EM, Murray-Kolb LE, Berg A, Vernon- Feagans L, et al. Maternal iron deficiency anemia
affects postpartum emotions and cognition. J. Nutr 2005;135:267–72.
3. Coppen A, Bailey J. Enhancement of the antidepressant action of fluoxetine by folic acid: A randomised, placebo
controlled trial. J Affect Disord 2000;60:121–30.
4. Pao-Yen Lin, Cheng-Ho Chang, Mary Foong-Fong Chong, Helen Chen, and Kuan-Pin Su. Polyunsaturated fatty acids
in perinatal depression: A systematic review and meta-analysis. Biological Psychiatry 2017;82:560–9.
5. Sparling TM, Henschke N, Nesbitt RC, Gabrysch S The role of diet and nutritional supplementation in perinatal depres-
sion: A systematic review. Matern Child Nutr. 2017;13(1). DOI: 10.1111/mcn.12235.
196
CAPÍTULO
9.d ABORDAJE DE PROBLEMAS COMUNES:

FATIGA, PÉRDIDA DE PELO…
S. Pérez Pérez
El puerperio es un periodo vulnerable para micronutrientes son superiores a los déficits

la mujer en el que experimenta cambios calóricos o proteicos.
importantes en su cuerpo, en la relación con Los requerimientos de Fe, yodo y ácido
la pareja, con la familia y a la vez responde fólico son más difíciles de reponer con la die-
a las demandas del recién nacido, deseando ta y por ello se recomienda la administración
cumplir las funciones maternales de la mejor de suplementos para cubrir las necesidades
manera posible. de los mismos.
La madre lentamente se va recuperan- Tras el parto, se pueden dar una serie de
do del desgaste nutricional que supone el trastornos o alteraciones como consecuencia
embarazo, así como de la pérdida de sangre de los numerosos cambios que experimenta
sufrida durante el parto. Para conseguir una el organismo en este breve periodo de tiem-
recuperación completa precisa de suplemen- po. Entre ellos destacan: la cicatrización de
tos nutricionales y enfrentar con éxito las los tejidos, la fatiga, descalcificación ósea, la
nuevas demandas que se le plantean. pérdida de pelo, la fragilidad de las uñas y
Además, en el caso de la mujer que lacta la DPP.
tiene aún mayores necesidades por la pérdi-
da de nutrientes a través de la leche mater-
na, que provienen de la propia dieta de la CORRECTA CICATRIZACIÓN DE
madre como de sus reservas corporales. TEJIDOS
El consumo calórico materno recomen-
dado en el periodo de lactancia es de 2.300 La alimentación durante los primeros
a 2.500 kcal/día. Se desaconsejan las dietas 15 días tras el parto es de gran importancia
restrictivas para adelgazar que sean infe- para la recuperación anatómica y funcional
riores a 1.800 kcal/día. Se debe comer de de los tejidos, como el periné, así como para
5 a 6 veces al día evitando el ayuno de más la normalización de la pérdida de sangre.
de tres horas, procurando una dieta equili- Los nutrientes que favorecen la cicatriza-
brada con frutas, verduras y productos de ción son: vitamina A, vitaminas del grupo B,
origen animal que garanticen una lactancia vitamina C, vitamina K, el zinc y el cobre.
sin deficiencias nutricionales. Es importante La vitamina A que se obtiene a través de
no olvidar la hidratación, ya que durante la una dieta equilibrada es suficiente y la suple-
lactancia se requiere aumentar la ingesta de mentación no es necesaria. Los alimentos con
líquidos, principalmente agua. Se recomien- mayor cantidad de vitamina A son las zanaho-
da beber entre 1,5 a 2 litros de agua diarios, rias, las calabazas, las verduras de hoja verde
ya que el 85-90% de la composición de la y el melón.
leche materna es agua y debe reponerse. La vitamina B1 (tiamina), la vitamina B5
Las mujeres con una alimentación insu- (ácido pantoténico) y otras vitaminas del
ficiente pueden estar en riesgo de deficien- grupo B se pueden encontrar en alimentos
cias de algunos minerales y vitaminas que como las carnes, los huevos, la coliflor, los
cumplen funciones importantes en el orga- cereales integrales y las legumbres. Se reco-
nismo. En nuestro medio las deficiencias por mienda un aumento de la ingesta de este
197
grupo de vitaminas durante la lactancia. langostinos, gambas, vieiras, pescadilla, lubi-

La vitamina C participa en la formación de na); las carnes (buey, caballo, cerdo, cordero,
colágeno, es la proteína más abundante de conejo, pato, pollo, pavo, ternera e hígado).
la piel y por lo tanto, tiene un papel impor- También embutidos, salchichas, codorniz,
tante en la cicatrización de las heridas. En perdiz y huevos. Y lácteos: yogur, leche y
las madres fumadoras las concentraciones queso.
plasmáticas y tisulares son más bajas, por lo Los alimentos de origen vegetal ricos en Fe
que se recomienda aumentar el aporte. La son: legumbres y cereales (garbanzos, len-
vitamina C abunda en los cítricos como la tejas, fríjoles, habas, judías, guisantes, arroz
naranja, el pomelo, el kiwi, la mandarina, las y pan integral y soja); verduras, hortalizas
fresas y en hortalizas como el tomate y el y frutas (espinacas, acelgas, escarola, ajo,
pimiento verde. brócoli, perejil, coles, alcachofas, remola-
La vitamina K, si la dieta es adecuada no cha, rábanos, puerros y fresas); frutos secos
precisará de suplementos adicionales. Está (almendras, pistachos, pipas, avellanas, nue-
presente en alimentos como los vegetales ces, piñones, y también frutas deshidratadas
de hoja verde oscuro, el hígado, los aceites como ciruelas y dátiles).
vegetales, el tomate, la alfalfa y los cereales Los cereales en el desayuno son una exce-
integrales. lente opción para incluir en la dieta de pos-
Los oligoelementos como el zinc y el cobre, parto, ya que algunos contienen Fe añadido.
no parecen estar relacionados con la inges- Los alimentos ricos en vitamina C ayuda-
ta y dependen directamente de las reservas ran a que el Fe de los alimentos se absorba
hepáticas de la madre en el tercer trimestre mejor, mientras que el té y el café actúan
del embarazo. contrariamente bloqueando la absorción
del Fe.
FATIGA
LACTANCIA Y DESCALCIFICACIÓN
ÓSEA
Cuando una mujer en el posparto expre-
sa cansancio, agotamiento o debilidad, se Las madres lactantes deben tener cubier-
deberá cuestionar si está haciendo una tos los requerimientos de calcio para evitar
dieta estricta ya que ingestas inferiores a la desmineralización de los huesos. Los ali-
1.500 kcal/día pueden producir fatiga, ade- mentos ricos en este mineral son los lác-
más está relacionada con los niveles de Fe. teos. Se recomienda tomar 1/2 l de leche
Es importante conocer los niveles de hemo- cada día y otros lácteos (yogures, cuajadas,
globina y ferritina de la madre para determi- quesos poco maduros o fermentados, pos-
nar si hay anemia y se precisan suplementos tres lácteos, purés, cremas elaboradas con
de Fe. leche, queso fresco…). Además, la leche se
Para evitar la anemia se deben tomar ali- recomienda que sea semidesnatada, por su
mentos ricos en Fe. Existen dos tipos de Fe: aporte de vitaminas A y D. Para asegurar los
el que se encuentra en los alimentos de ori- requerimientos de calcio, al estar aumenta-
gen vegetal que se absorbe en menor medida das las necesidades durante la lactancia se
(5 al 20%) y el que se encuentra en los ali- puede recurrir a suplementos alimenticios.
mentos de origen animal que cuenta con una
mejor absorción (hasta un 35%).
Los alimentos de origen animal ricos en PÉRDIDA DE PELO
Fe son: el pescado y el marisco (mejillo-
nes, almejas, berberechos, ostras, sardinas, Durante el embarazo y posparto, el ciclo
boquerones, calamares, pulpo, rape, cigalas, normal del cabello puede verse alterado
198
9.d. ABORDAJE DE PROBLEMAS COMUNES: FATIGA, PÉRDIDA DE PELO…
por factores hormonales (estrógenos u hor- Su déficit es frecuente en el posparto

monas tiroideas) aunque en la mayoría de como ya se ha visto anteriormente. El
mujeres se normaliza durante las primeras zinc es un oligoelemento esencial que
semanas tras el parto. también se ve implicado en el ciclo del
La caída de pelo que se produce en el pos- pelo, su déficit dará lugar a cabellos
parto se conoce como efluvio telógeno pos- debilitados y a la caída del mismo. Se
parto, este se inicia hacia la cuarta semana recomienda una ingesta de entre 8 y
tras el nacimiento y su duración es aproxi- 15 mg/día.
madamente de unas 16 semanas, posterior- »» Los aminoácidos azufrados, principal-
mente se recupera repoblándose nuevamen- mente la cisteína, cistina y metionina
te. Las posibles causas pueden ser el déficit que sintetizan la taurina también están
de algunos nutrientes de importancia en el implicados en procesos de crecimiento y
ciclo capilar, el estado emocional de la madre, mantenimiento capilar.
la pérdida hemática y los cambios hormona- »» Hay otros micronutrientes que se pue-
les asociados al mismo. den encontrar en suplementos alimen-
Los suplementos recomendados para evi- ticios como el selenio o el cobre que tam-
tar la caída de pelo son: bién favorecen la salud capilar.
»» La vitamina B7 (biotina o también cono-
cida como vitamina H) necesaria en
cantidades de 30 a 100 µg, la vitamina FRAGILIDAD EN LAS UÑAS
B3 (niacina) cuya ingesta mínima diaria
recomendada es de 16 mg, la vitamina Durante el embarazo las uñas crecen más
B9 (ácido fólico) cuyos requerimientos rápidamente por el aumento del metabolis-
aumentan durante la lactancia (500-600 mo y de la circulación periférica, en ocasio-
µg/día) o la vitamina B12 (cianocobalami- nes están más quebradizas y se astillan en
na), cuyas necesidades aumentan a 2,8 láminas horizontales, esta situación puede
µg durante la lactancia. estar relacionada con la deficiencia de Fe y
»» El Fe es uno de los micronutrientes más selenio. La solución será la suplementación
relacionados con la pérdida de cabello. de dichos micronutrientes.
1. Borrego Hernando L, Iglesias Díez L. Dermatosis específicas del embarazo. Actualización. Actas Dermosifiliogr
2002;93(3):159-67.
2. Cuidados puerperales rutinarias para las mujeres y sus bebes. NICE clinical guideline 37. Julio 2006.
3. Irene Cesar. Alimentació, suplements naturals i biològics per a la gestació i la lactancia. COIB. 2014.
4. Vázquez MB, Minguez MC. Marcadores nutricionales y depresión perinatal. Una revisión. Matronas Prof 2016; 17(2):70-83.
5. Ares Segura S, Arena Ansótegui J, Díaz-Gómez M. La importancia de la nutrición materna durante la lactancia,
¿necesitan las madres lactantes suplementos nutricionales? An Pediatr 2016;84(6):347.e1-7.
6. Fernández Arranz J. Suplementación con micronutrientes y efluvio telógeno posparto. Artículo especial. Matronas
Prof 2017;18(4):135-6.
199
CAPÍTULO
9.e LA RECUPERACIÓN DE PESO DESPUÉS

DEL PARTO
M. Santos Pérez y J. Estévez Tesouro
PÉRDIDA DE PESO EPIDEMIOLOGÍA Y CONSECUENCIAS DE LA

GANANCIA DE PESO EN EL PUERPERIO
En una gran cantidad de mujeres la pér-

FISIOLOGÍA dida de peso posparto no llega a compen-
sar el ganado durante el embarazo. A las
Inmediatamente tras el parto, la gestante seis semanas del parto, solamente el 28%
pierde aproximadamente unos 5-6 kg de de puérperas tiene el peso previo al emba-
peso, atribuidos al feto, al líquido amnió- razo. En la mayoría, la diferencia entre
tico, la placenta y la hemorragia del parto. el peso tras el puerperio y el pregestacio-
Sin embargo, en la mayoría de las puér- nal es de, aproximadamente, 1,4 kg. Se ha
peras esta disminución en el peso puede comunicado que el 25% de puérperas en los
no manifestarse hasta que trascurren 1 o Estados Unidos presentan una ganancia de
2 semanas debido la retención hídrica pos- peso mayor, definido como una diferencia
parto. El estrés fisiológico del parto pro- de más de 4,5 kg respecto al pregestacio-
voca cambios hormonales, entre los que nal. El factor de riesgo más importante es
se encuentra la liberación de hormonas la ganancia ponderal excesiva durante la
antidiuréticas que estimulan la retención gestación (1).También se han descrito la
temporal de agua y sodio. A ello se añade pertenencia a clase social baja, edad (adoles-
la sobrecarga de fluidos a la que, a menu- centes), afroamericanas e hispánicas, IMC
do, se somete a la parturienta, asociado a pregestacional alto, ausencia de ejercicio
la anestesia epidural, al parto instrumen- posparto, intervalo genésico corto, aban-
tal o a la cesárea. Por ello, en los primeros dono del hábito tabáquico y la no lactancia
días tras el parto es frecuente la aparición materna (2).
de edemas maleolares, en general leves, o La ganancia ponderal posparto excesiva
su magnificación si ya estaban presentes, tiene importantes repercusiones en la salud
reflejo de la acumulación de líquido en el de la mujer. El incremento de peso es de
tercer espacio. El posterior aumento de la localización predominantemente central y
diuresis en la primera semana, atribuida representa un factor de riesgo independien-
a la caída de progesterona y liberación de te a largo plazo para la madre en relación a
aldosterona, unido a la involución uteri- obesidad, enfermedad cardiovascular y dia-
na y los loquios, dan lugar a una pérdida betes tipo 2 (3,4). Además, las mujeres con
adicional de peso de 2 a 7 kg durante el ganancia ponderal excesiva en el puerpe-
puerperio. Aproximadamente la mitad del rio, parten de un peso de inicio más elevado
peso ganado durante el embarazo se pierde en el siguiente embarazo y su incremento
en las primeras seis semanas tras el parto, ponderal frecuentemente es mayor (5), lo
seguido de una deceleración progresiva que aumenta las complicaciones maternas
hasta los seis meses posparto. La mayor relacionadas con la gestación y los proble-
parte del peso perdido se concentra en los mas de salud en su descendencia (6), prin-
primeros tres meses. cipalmente obesidad infantil.
201
PREVENCIÓN DE LA GANANCIA EXCESIVA DE ciones médicas y el estilo de vida pueden

PESO POSPARTO afectar al peso en el posparto. La privación
de sueño de cualquier causa en las madres
El embarazo y el posparto son periodos se ha relacionado con un efecto marcado en
en los que la mujer se encuentra altamente el peso (12). La tiroiditis posparto puede dejar
receptiva a cambios que pueden ayudarle a como secuela un hipotiroidismo crónico, que
conseguir un peso adecuado y mejorar su contribuye a la no recuperación del peso.
estado de salud a largo plazo. Aunque no En mujeres de alto riesgo, principalmente
está definida la estrategia más idónea, la aquellas con obesidad, se debe prestar un
dieta y el ejercicio físico son los pilares fun- apoyo especial para que siga una dieta sana
damentales para recuperar el peso adecua- y una actividad física que permita una pér-
do en el puerperio. Se ha comunicado que la dida de peso progresiva y mantenida en el
implementación de un programa de dieta y tiempo, enfatizando la importancia de redu-
ejercicio físico, que consigue una pérdida de cir el IMC antes de un nuevo embarazo y
peso de 0,5 kg entre las semanas 4 y 14 del mantener la lactancia materna el máximo
puerperio, no tiene efecto en la lactancia ni tiempo posible.
altera el crecimiento del lactante. Además, En mujeres sin complicaciones la dieta
un programa de ejercicios durante el pospar- habitual puede reanudarse tras el parto a
to tiene efectos beneficiosos para salud de la discreción de la paciente. Se recomienda una
mujer y disminuye el riesgo de enfermeda- ingesta de al menos 1.800 calorías con 500
des crónicas a largo plazo (7). calorías adicionales mientras se está lactando.
En revisiones sistemáticas (8,9), se conclu- En general la ingesta de calorías se sitúa en
ye que, a pesar de la carencia de ensayos de 2.300-2.500 kcal al día.
calidad, hay evidencias de que la dieta sola o Existe poca evidencia para la utilización
la dieta con ejercicio ayudan a la mujer a per- de suplementos vitamínicos y minerales
der peso tras el parto, sin embargo se señala en pacientes con dieta saludable debido a la
que es preferible utilizar ambos al mismo escasez de estudios de suficiente calidad (13)
tiempo por la mejora de la función cardio- aunque en pacientes con riesgo de deficien-
rrespiratoria materna. Aunque parecen ser cia nutricional se pueden recomendar suple-
seguros para las mujeres con lactancia natu- mentos, particularmente de calcio, vitaminas
ral, se necesitan más estudios para confir- D y A, así como de ácido fólico y vitamina B12.
mar si la dieta, el ejercicio, o ambos, son o Para satisfacer las necesidades maternas de
no perjudiciales para la madre o el neonato. calcio la Academia Americana de Pediatría
La utilización de programas de estímulo y recomienda que la madre lactante consuma
asesoramiento por vía telefónica o internet 5 porciones diarias de cualquier alimento rico
han demostrado su utilidad especialmente en calcio, como yogur bajo en grasa o queso, y
en mujeres con menos recursos (10). otros alimentos no lácteos que aportan calcio,
La lactancia materna puede ayudar a evi- como el pescado que se consume con espinas.
tar la ganancia excesiva de peso, aunque las En mujeres con anemia se recomienda la uti-
evidencias son más débiles. Se observó que lización de Fe solo o en combinación con ácido
las mujeres que lactan durante 20 semanas fólico.
o más comenzaban su segundo embarazo Se ha demostrado que un ejercicio físico sua-
con pesos menores y que, a los tres años, la ve como puede ser el paseo, además de influir
lactancia materna mantenida durante seis positivamente en la pérdida de peso reteni-
meses se asociaba a una ganancia de peso de do tras el parto, mejora la percepción que la
0,5 kg comparado con los 4,8 kg en mujeres puérpera tiene de su propio estado de salud.
con lactancia exclusivamente artificial (11). Se aconseja por tanto incentivar esta práctica
Además de los métodos descritos, es tanto a nivel individual como colectivo siem-
importante no olvidar que ciertas altera- pre que no haya contraindicaciones médicas.
202
9.e. LA RECUPERACIÓN DE PESO DESPUÉS DEL PARTO
BIBLIOGRAFÍA
1. Kac G, Benicio MHD, Velásquez-Meléndez G, Valente JG, Struchiner CJ. Gestational weight gain and pre pregnancy
weight influence postpartum weight retention in a cohort of Brazilian women. J Nutr 2004;134:661-6.
2. Endres LK, Straub H, McKinney C, et al. Community child health network of the eunice kennedy shriver national insti-
tute of child health and human development. Postpartum weight retention risk factors and relationship to obesity
at 1 year. Obstet Gynecol 2015;125(1):144-52.
3. Rooney BL, Schauberger CW. Excess pregnancy weight gain and long-term obesity: One decade later. Obstet Gynecol
2002;100:245.
4. Rooney BL, Schauberger CW, Mathiason MA. Impact of perinatal weight change on long-termobesity and obesity-re-
lated illnesses. Obstet Gynecol 2005;106(6):1349-56.
5. Linné Y, Rössner S. Interrelationships between weight development and weight retention in subsequent pregnancies:
The SPAWN study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:318.
6. Villamor E, Cnattingius S. Interpregnancy weightchange and risk of adverse pregnancy outcomes: A population-based
study. Lancet 2006;368(9542):1164-70.
7. Davenport MH, Giroux I, Sopper MM, Mottola A. Postpartum exercise regardless of intensity improves chronic disease
risk factors. Med Sci Sports Exerc 2011;43:951-8.
8. Berger AA, Peragallo-Urrutia R, Nicholson WK. Systematic review of the effect of individual and combined nutrition
and exercise interventions on weight, adiposity and metabolic outcomes after delivery: Evidence for developing behavioral
guidelines for post-partum weight control. BMC Pregnancy Childbirth 2014 14:319. DOI:10.1186/1471-2393-14-319.
9. Amorim Adegboye AR, Linne YM. Diet or exercise, or both, for weight reduction in women after childbirth. Cochrane
Database Syst Rev 2013:CD005627.
10. Phelan S, Hagobian T, Brannen A, et al. Effect ofan internet-based program on weight loss forlow-income postpartum
women: A randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(23):2381-2391. DOI:10.1001/jama.2017.7119
11. Stuebe AM, Kleinman K, Gillman MW, et al. Duration of lactation and maternal metabolism at 3 years postpartum.
J Womens Health (Larchmt) 2010;19:941.
12. Nedeltcheva AV, Kilkus JM, Imperial J, Schoeller DA, Penev PD. Insufficient sleep underminesdietary efforts to reduce
adiposity. Ann Intern Med 2010;153(7):435-41.
13. Abe SK, Balogun OO, Ota E, Takahashi K, Mori R. Supplementation with multiple micronutrients for breastfeeding
women for improving outcomes for the mother and baby. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD010647.
203
MÓDULO
10
NUTRICIÓN EN EL PERIODO
DE LACTANCIA
10.a. La influencia de la nutrición en la
depresión perinatal
10.b. La leche materna: lo mejor para el
recién nacido
10.c. La dieta adecuada durante la
lactancia
10.d. La influencia de la dieta materna
en los problemas del niño: cólicos
10.e. Otras cuestiones
CAPÍTULO
10.a LA INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN EN

LA DEPRESIÓN PERINATAL
J. J. Rodríguez Solano y C. Nieto Magro
La depresión es un trastorno psiquiátri- son múltiples (2): preeclampsia, parto pretér-

co que produce una afectación psíquica y mino, bajo peso al nacimiento, dificultades
física global de la persona que lo padece. La en el crecimiento infantil, obesidad infantil
depresión perinatal (DP) es aquella que apa- y alteraciones conductuales, cognitivas y del
rece durante el embarazo (prenatal) o dentro neurodesarrollo durante los primeros años
de los primeros doce meses tras el parto (no de la infancia. Por todo ello, cualquier estra-
solo puerperal). Se manifiesta principalmen- tegia de salud pública de carácter preventivo
te con síntomas afectivos, pero también con que se pueda hacer para reducir la prevalen-
síntomas cognitivos y motores. Entre los sín- cia de DP tendría una enorme repercusión.
tomas afectivos, la paciente presenta esta- La depresión en su conjunto es un proce-
do de ánimo deprimido, pérdida de interés, so multifactorial de etiopatogenia descono-
disminución de la capacidad para disfrutar, cida. Se conocen factores de riesgo para la
malestar general, ansiedad e irritabilidad. depresión, pero no se conoce ni el peso ni las
Los síntomas cognitivos son: disminución interacciones entre sí de cada uno de ellos.
de la atención, de la capacidad de aprendi- Es probable que sea la consecuencia de una
zaje y de la fluidez verbal, bradipsiquia con combinación variable de factores genéticos
aumento del tiempo de reacción a estímulos, y de influencias medioambientales. Se han
pensamientos pesimistas y desagradables encontrado genes de susceptibilidad para
con ideas de desesperanza, desamparo, culpa los trastornos depresivos y su patrón de
y desvalorización e incluso ideas de muer- herencia. Así mismo, tenemos constancia de
te y suicidio. Las manifestaciones motoras diversos factores medioambientales como el
consisten en: enlentecimiento global, falta estrés, alteraciones hormonales, fármacos,
de vitalidad, astenia, reducción del apetito tóxicos, déficits nutricionales, infecciones o
y la libido, alteraciones del ritmo circadiano enfermedades crónicas. Hay factores de ries-
y del ritmo de sueño. La DP se manifiesta go social, como la pobreza, la soledad, la falta
con síntomas y signos clínicos similares a de apoyo familiar o la violencia. Una hipó-
la depresión en cualquier otro período de la tesis que está ganando fuerza en la actua-
vida. lidad es la participación de la inflamación
La presencia de trastornos depresivos es en el desarrollo de la depresión mediante la
más frecuente en la mujer que en el hombre. intervención de las citoquinas (3). Se acepta
Además, el periodo perinatal es un momen- que todos estos factores acaban influyendo
to de especial riesgo para la mujer, no solo en los circuitos monoaminérgicos cerebrales,
por su elevada frecuencia sino también por serotoninérgicos, noradrenérgicos y dopa-
sus repercusiones. La prevalencia global de minérgicos, generando finalmente cambios
la DP oscila entre el 6,5-12,9% (1). La preva- intraneuronales.
lencia de la DP en países en vías de desa- En el caso de la DP pueden existir, además
rrollo es aún mayor: 25,3% en el preparto de los anteriores, varios factores de riesgo
y de 19,7% en el posparto (2). La DP afecta añadidos que hacen que el trastorno tenga
no solo a la mujer sino también a la familia una especial relevancia en este periodo de la
y especialmente al niño. Las consecuencias vida de la mujer. El embarazo, en sí mismo,
207
es un factor estresante, tanto desde el punto omega 6 (AG-Ω6) derivados del ácido lino-
de vista psíquico como físico. Se producen leico. Los AG-Ω3 son básicos para la función
variaciones hormonales muy intensas y de los neuroreceptores, la recaptación de los
rápidas en los primeros días del puerperio. Y neurotransmisores y la transmisión de la
no solo de estrógenos y progestágenos, sino señal neuronal (6,7). En las dietas occidenta-
también de los distintos ejes cortico-hipofi- les modernas se ha disminuido la ingesta de
sarios, destacando el eje tiroideo, corticoideo AG-Ω3, en tanto se ha producido un incre-
y prolactínico. mento de AG-Ω6 (7). Los AG-Ω6 interfieren
Un elemento común y subyacente a los en la síntesis de EPA y DHA, derivados de
distintos mecanismos comentados en el los AG-Ω3. Diversos estudios demuestran
desarrollo de la depresión y que tiene un una asociación entre la deficiencia de EPA
especial protagonismo en el periodo perina- y DHA y los trastornos depresivos perina-
tal es la nutrición. Esta aporta los elementos tales, aunque no todos los datos son consis-
básicos necesarios para todos los mecanis- tentes (4). Hay trabajos que sugieren que la
mos bioquímicos que aseguran un adecuado función protectora para la depresión de los
funcionamiento físico y mental. El papel de AG-Ω3 EPA y DHA se produce al disminuir
la nutrición está siendo objeto de estudio en la actividad proinflamatoria de las citoqui-
la actualidad. En el embarazo y la lactancia nas que se han demostrado elevadas en el
las necesidades nutricionales aumentan último trimestre del embarazo, en parte por
para el adecuado desarrollo del feto y el el estrés y en parte por una descompensa-
recién nacido y las mujeres son especialmen- ción en la ingesta AG-Ω6 en detrimento de
te susceptibles a los efectos de una ingesta los AG-Ω3 (8). Otro estudio (9) destaca en este
nutricional deficiente (4). Se ha demostrado sentido que los niveles de DHA y el consumo
que las demandas fisiológicas del embarazo de pescado correlacionan con tasas bajas de
y la lactancia ponen a las mujeres embara- DP. Entre las mujeres con niveles más altos
zadas en riesgo particular de experimentar de marcadores inflamatorios, el registro pre-
una pérdida de DHA de los tejidos, incluido natal 25-OH-colecalciferol más bajo se asoció
el cerebro, especialmente en individuos con con síntomas de DP significativamente más
ingesta dietética inadecuada de ácidos grasos altos (10).
omega 3 (AG-Ω3) o capacidades metabólicas Si todas estas hipótesis fueran ciertas
subóptimas. Los estudios en animales indi- podríamos intervenir a través de la nutri-
can que la disminución del DHA cerebral ción tanto para prevenir, como para tratar
en las hembras posparto conduce a varios la DP. Sin embargo, la evidencia basada en
cambios neurobiológicos asociados a la ensayos clínicos controlados todavía no es
depresión, incluido un menor factor neuro- suficiente. Las pruebas actuales no apoyan
trófico derivado del cerebro en el hipocam- el uso de la vitamina D para prevenir o tra-
po y respuestas hipotalámicas, hipofisarias tar los síntomas de depresión, habiendo muy
y suprarrenales aumentadas al estrés (5). pocos trabajos que investiguen en la DP (11).
Leung y Kaplan (4) revisan los trabajos que Cuando se revisan los estudios que demues-
demuestran una asociación entre los déficits tran la utilidad de suplementos de AG-Ω3,
de tiamina, piridoxina, cianocobalamina, áci- EPA y DHA en la dieta para el tratamiento
do fólico, calciferol, calcio, iodo, Fe, selenio, de la DP, así como su seguridad en el emba-
zinc y ácidos grasos esenciales y el desarrollo razo y lactancia, en tanto esta es buena, los
de depresión. resultados de efectividad no son concluyen-
Los ácidos grasos esenciales no pueden tes (8). Pero sí parecen suficientes como para
ser sintetizados por nuestro organismo y demostrar algunos beneficios y recomendar
sus necesidades deben ser cubiertas por su investigación (11). Estos mismos autores
la dieta. Hay dos grupos: AG-Ω3 derivados hacen una revisión de metaanálisis de ensa-
del ácido α -linoleico y los ácidos grasos yos clínicos controlados y aleatorizados que
208
10.a. LA INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN EN LA DEPRESIÓN PERINATAL
demuestran resultados positivos de inter- con el zinc con una regulación al alza de
venciones de suplementación con aceite de factores neurotróficos como el BDNF y sus
pescado ricos en AG-Ω3 en el periodo peri- receptores Trk (tropomyosin-related kinase).
natal en el tratamiento de la DP. Se necesitan Siempre hay que recordar que los nutrien-
más trabajos para demostrar la utilidad de tes no trabajan solos y raramente se consu-
AG-Ω3 u otros precursores prostaglandíni- men aislados, de tal forma que la mayoría
cos en la prevención y tratamiento de la DP de los déficits de un nutriente específico
y, además, quedarían cuestiones pendientes suelen acompañarse de niveles subóptimos
con respecto a qué AG-Ω3 en concreto uti- de otros. Posiblemente por esto, los ensayos
lizar, DHA o EPA, cuál sería la dosis óptima realizados con nutrientes únicos demues-
del mismo, cuánto tiempo habría que tomar el tran algunos resultados positivos pero no
suplemento dietético e incluso qué subpobla- alcanzan los beneficios esperados a nivel
ciones de pacientes se pueden beneficiar más. teórico. En general, la evidencia sugiere que
Por otro lado, en estudios en animales (12) ciertas deficiencias de micronutrientes con-
se muestra un efecto antidepresivo de los fla- tribuyen al desarrollo de DP, posiblemente a
vonoides, metabolitos de plantas derivados través de mecanismos psiconeuroinmunoló-
de la fenilalanina. Este efecto parece estar gicos. Desarrollar una mejor comprensión de
relacionado con una activación de la señal estos mecanismos es importante para guiar
intracelular neuronal y un efecto antioxi- la investigación futura, la práctica clínica y
dante y, al mismo tiempo, en combinación la educación sanitaria con respecto al DP.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal depression: A systematic review
of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005;106:1071–83.
2. Gelaye B, Rondon M, Araya R, Williams MA. Epidemiology of maternal depression, risk factors, and child outcomes in
low-income and middle-income countries. Lancet Psychiatry 2016;3(10):973–82.
3. Howren MB, Lamkin DM, Suls J. Associations of depression with C-reactive protein, IL-1, and IL-6: A meta-analysis.
Psychosom Med 2009;71:171-86.
4. Leung BMY, Kaplan BJ. Perinatal depression: Prevalence, risks, and the nutrition link. A review of the literature. J
Am Diet Assoc 2009;109:1566-75.
5. Levant B;. N-3 (Omega-3) Fatty acids in postpartum depression: Implications for prevention and treatment. Depression
Research and Treatment 2011;467349:1-16.
6. Alessandri JM, Guesnet P, Vancassel S, Astorg P, Denis I, Langelier B. Polyunsaturated fatty acids in the central
nervous system: Evolution of concepts and nutritional implications throughout life. Reprod Nutr Dev 2004;44:509-38.
7. Meyer BJ, Mann NJ, Lewis JL, Milligan GC, Sinclair AJ, Howe PR. Dietary intakes and food sources of omega-6 and
omega-3 polyunsaturated fatty acids. Lipids 2003;38:391-8.
8. Kendall-Tackett K. Long-chain omega-3 fatty acids and women’s mental health in the perinatal period and beyond.
Journal of Midwifery & Women’s Health 2010;55:561-7.
9. Hibbeln JR. Seafood consumption, the DHA content of mothers’ milk and prevalence rates of postpartum depression:
A cross-national, ecological analysis. J Affect Disord 2002;69:15-29.
10. Accortt EE, Schetter CD, Peters RM, Cassidy-Bushrow, AE. Lower prenatal vitamin D status and postpartum depressive
symptomatology in african american women: Preliminary evidence for moderation by inflammatory cytokines. Arch
Womens Ment Health 2016;19,2:373–83.
11. Gould JF, Best K, Makrides M. Perinatal nutrition interventions and post-partum depressive symptoms. Journal of
Affective Disorders 2017;224:2–9.
12. Numakawa T, Richards M, Nakajima S, Adachi N, Furuta M, Odaka H, Kunugi H. The role of brain-derived neurotrophic
factor in comorbid depression: Possible linkage with steroid hormones, cytokines, and nutrition. Frontiers in Psychiatry,
Molecular Psychiatry 2014;5,136:1-12.
209
CAPÍTULO
10.b LA LECHE MATERNA: LO MEJOR PARA

EL RECIÉN NACIDO
A. Bergua Martínez y A. Moráis López
INTRODUCCIÓN COMPOSICIÓN
La leche humana es el alimento de elección Se distinguen cuatro tipos de leche pro-

durante los seis primeros meses de vida para ducidas en la glándula mamaria; el calostro,
todos los niños ya que cubre las necesidades la leche de transición, la leche madura y la
nutricionales para un adecuado crecimiento leche del pretérmino. A continuación vamos
y desarrollo. Además, asegura el estableci- a repasar brevemente las características más
miento de un buen vínculo madre-hijo así relevantes de cada una de ellas.
como una adecuada relación de apego con
la madre, ambos aspectos importantes des-
de el punto de vista emocional a la hora de CALOSTRO
desarrollarse de una manera independiente
y segura. Durante los primeros 4 días después del
Así pues, la OMS, las autoridades sanita- parto se produce el calostro, de color ama-
rias y las sociedades científicas nacionales rillento y consistencia espesa que, con poco
e internacionales recomiendan la lactancia volumen (2-20 ml por toma), satisface las
materna exclusiva (LME) durante los pri- necesidades del recién nacido.
meros 6 meses de vida y continuar con la El calostro tiene menos contenido ener-
lactancia al menos hasta los 2 años de edad gético, lactosa, lípidos, glucosa, urea, vita-
acompañada de una adecuada introducción minas hidrosolubles, hormona paratiroi-
de alimentos apropiados a la edad del lac- dea y nucleótidos que la leche madura. Sin
tante. embargo, contiene más proteínas (con una
Por todo ello, la lactancia materna es con- proporción de proteínas del suero/caseína
siderada el método de referencia para la ali- de 80/20 y gran cantidad de inmunoglobu-
mentación y crianza del lactante y el niño linas), ácido siálico, vitaminas liposolubles E,
pequeño por lo que los niños amamantados A, K, algunos minerales y carotenos que la
son el modelo de referencia que hay que ele- leche madura.
gir para evaluar el crecimiento, desarrollo y
estado de salud en la edad pediátrica (1).
Hay que tener en cuenta que la leche LECHE DE TRANSICIÓN
materna no presenta siempre las mismas
características sino que se trata de un flui- Leche de transición es aquella que se pro-
do vivo y dinámico, capaz de adaptarse a los duce entre el 4 y el 15 día posparto. Entre el
diferentes requerimientos del niño a lo largo 4-6 día se produce la subida de la leche, un
de su desarrollo a través de cambios en su aumento brusco en la producción, que sigue
composición y su volumen, facilitando así su posteriormente aumentando hasta alcanzar
adaptación a la vida extrauterina. Además, un volumen de 600-700 ml día entre los 15
por su gran complejidad biológica, es capaz y 30 días posparto.
de modificarse según las diferentes circuns- Esta leche se caracteriza por tener una
tancias de la madre. composición intermedia y va variando día a
211
día hasta alcanzar la composición de la leche capacidad funcional como las hormonas,
madura. enzimas o inmunoglobulinas (2).
La lactosa es el principal hidrato de car-
bono de la leche y es muy abundante
LECHE PRETÉRMINO (7,3 g/dl); su presencia en el lumen hasta por-
ciones distales del intestino delgado contri-
Las madres que tienen un parto pretér- buye a una buena absorción de calcio en el
mino, producen durante un mes una leche niño. Proporciona el 40% de su energía. Se
de composición diferente, que se adapta a han identificado más de 130 tipos de oligosa-
las características especiales del prematu- cáridos en la leche humana, constituyendo
ro. Esta leche tiene un mayor contenido en el tercer componente de esta después de la
proteínas, grasas, calorías y cloruro sódico. lactosa y las grasas. Su concentración varía
Los niveles de minerales son parecidos a los significativamente durante el día y a medi-
del término, así como las concentraciones da que avanza el curso de la lactancia, y es
de vitaminas del grupo B. Sin embargo, los el ingrediente de la leche con mayor varia-
niveles de vitaminas liposolubles, lactofe- ción individual entre madres. Su importan-
rrina e IgA son superiores en la leche del cia deriva de su actuación como receptores
prematuro. Esta es más pobre en lactosa y competitivos sobre la superficie celular del
vitamina C que la leche madura del término. huésped, previniendo así la adherencia de
determinados patógenos. La fracción de oli-
gosacáridos no digerida en la leche materna
LECHE MADURA estimula el crecimiento de bifídobacterias
en el colon, y esta flora podría tener efectos
La leche madura tiene una gran variedad beneficiosos de protección frente a infeccio-
de componentes nutritivos y no nutritivos. nes entéricas. Así, los oligosacáridos son un
El volumen promedio de leche madura pro- componente principal del sistema inmuno-
ducida por una mujer es de 700-900 ml/día lógico innato por el cual la madre protege
durante los 6 primeros meses posparto y de a su hijo de patógenos (entéricos o de otra
600 ml en el segundo semestre. localización) durante la lactancia (3).
Su componente mayoritario es el agua La principal fuente de energía para el lac-
(88% de su composición) y su densidad tante son las grasas, con una concentración
energética oscila entre 68-74 kcal por cada de 4-4,5 g por cada 100 ml en leche madura.
100 ml. La leche materna proporciona el 40-50%
El contenido proteico es mayor que las del de las calorías en forma de grasa. Además,
resto de los mamíferos; 0,9-1,1 g por cada aportan ácidos grasos esenciales de cade-
100 ml, siendo esta cantidad suficiente para na larga; PUFAs, como el AA y el DHA y
asegurar un crecimiento óptimo del lactan- vitaminas liposolubles. Un aporte balancea-
te. Estas se encuentran en una proporción do tanto de AA como de DHA parece ser
70:30 de proteínas del suero: caseína, lo que relevante para la incorporación adecuada
produce un coágulo gástrico blando, fino y de AA y DHA en el cerebro en crecimiento.
de vaciamiento rápido. La composición de Además, se ha mostrado que la provisión de
aminoácidos es única, destacándose la can- DHA aumenta el desarrollo temprano de la
tidad de cisteína (que es esencial para los agudeza visual.
primeros meses de vida) y de taurina, que es Se han demostrado en muchos estudios
un modulador de crecimiento y que inter- los efectos biológicos importantes que la
viene en la síntesis de ácidos biliares (muy grasa de la leche materna proporciona, por
necesarios en el lactante menor). No todas ejemplo, sobre la función gastrointestinal,
las proteínas de la leche humana juegan un el metabolismo de lípidos y lipoproteínas,
papel nutricional ya que hay algunas con la composición y función de la membrana,
212
10.b. LA LECHE MATERNA: LO MEJOR PARA EL RECIÉN NACIDO
el crecimiento, neurodesarrollo y función mental que el bebé termine de vaciar un

inmunitaria del lactante (4). pecho antes de ofrecer el contralateral sin
La óptima utilización de las calorías que haya soltado por sí mismo el primero.
grasas de la leche materna se debe a la Además, para intentar prevenir ingurgi-
formación de glóbulos lipídicos pequeños taciones o retenciones, es recomendable
adecuados al desarrollo linfático intestinal comenzar cada toma por el pecho del que
del lactante menor, como también a la con- no mamó o del que mamó menos en la toma
tribución de la taurina a los ácidos biliares. previa.
Estos glóbulos grasos se forman en las Existen variaciones a lo largo del día,
células alveolares mamarias y están recu- parece que se tiene más leche y con más
biertos por una membrana (MFGM) que grasa por la mañana. Se han observado
cubre la gota de grasa de leche y provée diferencias tanto en el volumen como en
lípidos y proteínas bioactivas que tienen la composición de la leche incluso entre las
efectos benéficos en la salud y que apoyan, dos mamas.
particularmente, el desarrollo del sistema
nervioso y la inmunidad de la población
pediátrica (5). BENEFICIOS
Los triglicéridos constituyen más del 98%
de la grasa de la leche humana, el resto son La superioridad de la leche materna sobre
fosfolípidos 0,7%, ácidos grasos libres, mono cualquier otro alimento (leche de fórmula
y diglicéridos y colesterol 0,5%. Es el com- artificial) para la nutrición y desarrollo del
ponente de la leche que más relación pare- bebé durante la primera etapa de la vida ha
ce tener con dieta materna, produciéndose quedado muy bien demostrada en numero-
modificaciones en el perfil lipídico según el sos estudios, que señalan un mayor riesgo de
tipo de alimentación. numerosos problemas de salud en los niños
Es muy importante la presencia de lipasa no alimentados al pecho.
humana en la leche materna, pues la pro- Hay evidencia científica de numerosos
ducción de lipasa pancreática es insuficien- beneficios para el bebé tanto a corto como
te en el lactante. a largo plazo.
Además de los macronutrientes anterior-
mente expuestos, la leche madura contiene
numerosas sustancias no nutritivas (hor- SISTEMA INMUNITARIO
monas, nucleótidos, factores de crecimien-
to, etc.) así como todos los minerales que Desde el punto de vista infeccioso, se ha
necesita el niño que, a pesar de encontrar- observado que la lactancia materna confiere
se en concentraciones más bajas que en los protección frente a las infecciones y atopias
sucedáneos, tienen un excelente coeficiente ya que el sistema inmunitario del lactante es
de absorción. Estos últimos junto con dife- estimulado activamente mediante la trans-
rentes vitaminas son componentes relati- ferencia de anticuerpos.
vamente sensibles a la ingesta materna. Los niños amamantados presentan menos
Existe gran variación a nivel de los macro- incidencia y gravedad de cuadros tan pre-
nutrientes que se observa incluso a lo largo valentes como diarreas, otitis, infecciones
de una misma toma. Así, la primera parte se respiratorias e intestinales así como menos
caracteriza por contener más agua e hidra- complicaciones digestivas como enterocoli-
tos de carbono, satisfaciendo la sensación tis necrotizante (6). Estos beneficios, resul-
de sed del recién nacido y progresivamente tado de una mayor inmunidad y una menor
va aumentado su contenido en grasas, que exposición a los agentes infecciosos, son
proporcionan saciedad y el aporte calórico mayores en los niños pequeños y cuando
adecuado. Por estas variaciones, es funda- existe una higiene inadecuada.
213
PESO Y TALLA efecto protector de la leche materna en

relación con la muerte súbita del lactante,
En cuanto al desarrollo, inicialmente (y enfermedad inflamatoria intestinal (colitis
más concretamente los tres primeros meses), ulcerosa o enfermedad de Crohn), diferentes
los niños amamantados presentan un mayor patologías alérgicas, enfermedades autoin-
aumento de peso y talla mientras que poste- munes, diabetes mellitus o algunos tumores.
riormente, al final del primer año de vida, Son numerosas también las ventajas que
son más delgados y presentan menor ganan- presenta este tipo de alimentación para la
cia ponderal (7). El perímetro cefálico tam- madre ya que favorece la recuperación ute-
bién es mayor en los niños amamantados. rina posparto. La succión del pecho en las
Recientemente, se ha comprobado que los dos primeras horas tras el parto produce
bebés alimentados con fórmulas infantiles liberación de una hormona, la oxitocina,
tienen el triple de probabilidades de ser obe- encargada de provocar contracciones ute-
sos que los alimentados con leche materna, rinas. Las sucesivas descargas de estas sus-
con el consiguiente riesgo de síndrome meta- tancias producen nuevas contracciones ute-
bólico en un futuro (8). Los estudios confir- rinas por lo que este recupera más pronto el
man que recibir más proteínas durante el tono y el tamaño y disminuye el riesgo de
primer año deriva en un incremento mayor sangrado. Este último aspecto mejora la ane-
de peso durante los dos primeros años y más mia y aumenta de las reservas de Fe, hechos
riesgo de padecer obesidad a los 6 años. favorecidos a su vez por la inhibición de la
ovulación que se produce en el periodo de
lactancia. Este retraso en el regreso de la
EVOLUCIÓN COGNITIVA fertilidad, reduce la exposición a los riesgos
de la salud materna y fetal asociados a cor-
Además de influir en el desarrollo antro- tos intervalos entre nacimientos.
pométrico, parece que la lactancia mater- Desde el punto de vista metabólico, se ha
na tiene un efecto positivo en la evolución comprobado que la madre experimenta una
cognitiva del niño; a mayor tiempo de ama- recuperación más temprana del peso cor-
mantamiento mejor desarrollo, influyendo poral que tenía previo a la gestación, una
también en las habilidades motoras y el disminución de las necesidades de insulina
desarrollo temprano del lenguaje. La leche en madres diabéticas pregestacionales y una
materna contiene ácidos grasos poliinsa- normalización más rápida del perfil glucé-
turados de larga cadena, conocidos por su mico en aquellas que han tenido diabetes
importancia para el crecimiento y el desarro- gestacional (9).
llo cerebral. Tanto los estudios en animales Más a largo plazo, hay estudios que
como en seres humanos han documentado revelan una menor incidencia de cáncer
una correlación entre los niveles de suero de mama o de ovario en la etapa posme-
presente en estos nutrientes y las puntuacio- nopáusica así como una salud ósea de
nes obtenidas en diferentes pruebas. Estos mayor calidad.
aspectos se ven favorecidos por el vínculo Además de lo expuesto anteriormente,
que se establece entre madre e hijo, que faci- debemos destacar el impacto económico
lita la comunicación entre ambos y propor- que conlleva ya que la lactancia materna
ciona beneficios para su desarrollo. supone un gran ahorro en el presupuesto
familiar, no solo por evitar comprar fórmu-
las artificiales sino por el menor consumo
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES de recursos sanitarios (consultas, ingresos
hospitalarios, medicamentos) y materia-
Desde el punto de vista preventivo, les, contribuyendo a su vez a la protección
muchos estudios ponen de manifiesto el medioambiental. Por otro lado, la reducción
214
del número de procesos intercurrentes que pusieron en marcha la Iniciativa Hospital

presentan los lactantes amamantados impli- Amigo de los Niños (IHAN), con una estra-
ca una mejora en la conciliación familiar al tegia de promoción basada en los diez pasos
reducir el absentismo laboral de los padres. para una lactancia natural feliz. En este
A pesar de los numerosos beneficios pre- documento se enfatiza la necesidad de cen-
viamente expuestos, a nivel mundial, solo un trar la intervención en los servicios de aten-
40% de los lactantes menores de seis meses ción a la salud y se resumen las prácticas de
reciben leche materna como alimentación maternidad necesarias para el soporte de la
exclusiva (10) por lo que la labor de los profe- alimentación al pecho, haciendo referencia
sionales de la salud es informar de sus múlti- a la atención perinatal y, concretamente, a
ples beneficios así como animar y apoyar a la los hospitales-maternidades, ya que se con-
familia durante los primeros meses. sidera que mientras no mejoren las prácti-
Los factores que influyen en el inicio y cas rutinarias de dichos servicios existirá un
en la duración de la lactancia materna son obstáculo importante para cualquier intento
numerosos y complejos y actúan de forma de promover la lactancia materna fuera de
distinta en situaciones diferentes. Una de las instituciones de salud.
las principales causas que ha contribuido a Años más tarde, en 1998, el documento
la caída de las tasas de la lactancia materna "Pruebas científicas de los diez pasos hacia
son las prácticas inadecuadas en las mater- una lactancia natural feliz" publicado por
nidades durante los primeros días de vida. la OMS tuvo como objetivo recoger la evi-
La OMS y UNICEF publicaron en el año dencia científica que justifica la eficacia de la
1989 una declaración conjunta sobre la "Pro- aplicación de los diez pasos y el efecto sobre
tección, promoción y apoyo de la lactancia la lactancia tras su aplicación en las institu-
natural" y en el año 1991 estos organismos ciones de salud (Tabla I) (11).
Tabla I.
"Diez pasos para una lactancia materna feliz".
Todos los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deberán:
1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que se ponga en conocimiento de todo el
personal de atención a la salud.
2. Capacitar a todo el personal de la salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política.
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en
práctica.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto.
5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si han de
separarse de sus hijos.
6. No dar a los recién nacidos más que leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté
médicamente indicado.
7. Facilitar el alojamiento conjunto madre-hijo durante las 24 horas del día.
8. Fomentar la lactancia materna a demanda.
9. No dar a los niños alimentados al pecho, tetinas o chupetes artificiales.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en
contacto con ellos a su salida del hospital.
Tomado de la publicación Protección, promoción y apoyo de la lactancia natural. La función especial de los servicios de
maternidad. Declaración Conjunta OMS/UNICEF (OMS, 1989) y el "Cuestionario para la evaluación global del Hospital
para la Iniciativa Hospitales Amigos del Niño de la OMS y el UNICEF", (UNICEF, 1992).
215
CONTRAINDICACIONES te la succión y que salgan grietas. Ante todo,

la madre debe estar cómoda y tener al bebé
En la práctica son muy pocas las situacio- lo más cerca posible (se recomendará seguir
nes que contraindican la lactancia. esta regla: "ombligo con ombligo" o "barri-
El padecimiento de algunas enfermedades ga con barriga"). Independientemente de la
en la madre o el niño requiere una valora- postura adoptada, debe ser el bebé quien se
ción individualizada, considerando los gran- acerque al pecho y no al revés. Para conse-
des beneficios de la alimentación con leche guirlo, es conveniente estimularlo rozando
materna frente a los posibles riesgos (12). con el pezón su labio inferior, así abrirá la
Con respecto a las enfermedades infeccio- boca. Los labios evertidos deben abarcar no
sas, el virus de la inmunodeficiencia huma- solo el pezón sino también buena parte de la
na (VIH) y el HTLV-1 se transmiten a tra- areola. Si hiciera ruido al succionar significa
vés de la leche materna y contraindican la que no tiene la postura correcta (13).
alimentación al pecho, siempre y cuando se No existe una única posición adecuada para
disponga de sustitutos de la leche materna amamantar, lo importante es que la madre esté
adecuados. cómoda, que el agarre sea adecuado y que el
La hepatitis C contraindica la lactancia si bebé esté enfrentado y pegado al cuerpo de la
hay una infección concomitante por VIH madre. Hay múltiples posturas; tumbada de
o si se trata de una hepatitis activa, ya que lado, sentada, etc. Se recomienda ir cambiando
ambas circunstancias aumentan el riesgo a lo largo del día para que se vacíen adecuada-
de transmisión a través de la leche materna. mente todas las partes del pecho.
Por el contrario, la hepatitis A y la hepatitis B Cada bebé tiene su propio ritmo de ali-
no contraindican la lactancia, para prevenir mentación, como cada madre tiene su pro-
el contagio de esta última el recién nacido pio ritmo de producción de leche: la madre
debe recibir inmunoglobulina y vacuna tras y su bebé se regulan entre sí. Hay quienes
el nacimiento. maman durante 20 minutos y sin embar-
La infección materna por citomegalovirus go reciben la misma cantidad que otros en
en el momento del parto no contraindica la 4 o 5 minutos; si se le ofrece el pecho y lo
alimentación al pecho en los lactantes sanos acepta, es porque lo necesita, no es cierto
nacidos a término, pero sí en los lactantes que se malacostumbren y que deban esperar
prematuros y los que sufren algún tipo de 3 horas entre toma y toma ya que no se trata-
inmunodeficiencia. ría en tal caso de una lactancia "a demanda".
En cuanto a los errores congénitos del Si con la succión traga aire, es aconseja-
metabolismo, el padecimiento de galactose- ble facilitar el eructo, para lo cual basta con
mia supone el único caso que contraindica la mantener al niño o la niña apoyada sobre el
lactancia materna ya que en otras patologías, hombro de la madre o sobre el del padre o
como por ejemplo el trastorno de determina- pareja dándole un suave masaje en la espal-
dos aminoácidos, permiten compatibilizarlas da durante 2 minutos.
con las fórmulas específicamente diseñadas Tal y como destacábamos al principio, se
para cada enfermedad según la tolerancia recomienda la lactancia materna exclusiva
proteica individual. hasta los 6 meses de edad y con una alimen-
tación complementaria adecuada, hasta los
dos años de vida o más. Está bien demostra-
TÉCNICA do que el lactante no necesita nada más que
leche materna hasta los seis meses de edad
El éxito y posterior satisfacción de lograr ya que esta le aporta todos los nutrientes
una adecuada lactancia materna depende en necesarios y por otro lado, la introducción
gran medida de que la posición al colocar el más temprana de otros alimentos puede cau-
bebé sea la correcta: evitará que duela duran- sarle problemas.
216
Sin embargo, a pesar de estas recomenda- que se han llevado a cabo sobre su compo-
ciones, las tasas de lactancia materna per- sición en los últimos 50 años han permitido
manecen bajas. En 2013 en Estados Unidos, obtener sucedáneos nutricionalmente simi-
el 81,1% de los bebés fueron amamantados lares. Hoy en día, siguen perfeccionándose
al nacer, pero solo el 22,3% fueron exclusi- para conseguir los efectos biológicos de la
vamente amamantados a la edad de 6 meses. leche materna (inmunomoduladores, anti-
Lo mismo ocurre en Europa, a pesar de las infecciosos, afectivos...), a pesar de lo cual y
grandes disparidades entre países, tasas más gracias a los conocimientos científicos dis-
allá de 4-6 meses se encuentran muy por ponibles en la actualidad acerca de la com-
debajo de los niveles óptimos (14,15). Cuan- plejidad y el dinamismo de la composición
do la lactancia materna no es posible o no de la leche materna, podemos afirmar que
se desea, las únicas alternativas son las fór- será imposible sintetizar una leche artificial
mulas para lactantes. Las continuas mejoras equivalente a la leche materna.
BIBLIOGRAFÍA
1. Manual de lactancia materna. De la teoría a la práctica. Editorial Médica Panamericana. 2008.
2. Temboury Molina M. Composición de la leche humana. Lactancia materna. Guía para profesionales. Monografías de
la Asociación Española de Pediatría 2007;59:59-76.
3. Bode L. The functional biology of human milk oligosaccharides. Early Hum Dev 2015;91,619–22.
4. Krohn K, Demmelmair H, Koletzko B. Macronutrient requirements for growth: Fats and fatty acids; in Duggan C, Watkins
JB, Koletzko B, Walker WA (eds): Nutrition in Pediatrics, ed 5. Raleigh, People’s Medical Publishing House, 2016, in press.
5. Baars A, Oosting A, Engels E, et al. Milk fat globule membrane coating of large lipid droplets in the diet of young mice
prevents body fat accumulation in adulthood. Br J Nutr 2016;115,1930–7.
6. Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases
in infancy. Pediatrics 2010;126(1):e18-25.
7. Lemaire M, Le Huërou-Luron I and Blat S. Effects of infant formula composition on long-term metabolic health. J
Dev Orig Health Dis 2018;5:1-17.
8. Thompson AL. Developmental origins of obesity: Early feeding environments, infant growth, and the intestinal micro-
biome. Am J Hum Biol 2012;24,350–60.
9. Labbok MH. Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am 2001;48:143-58.
10. Victora CG, Bahl R, Barros AJ, et al. Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect.
Lancet 2016;387:475–90.
11. World Health Organization. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. WHO. Geneva, 1998 [consultado 5
Ago 2017]. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/ publications/evidence ten step eng.pdf
12. Martín Calama J, Lozano de la Torre MJ. Contraindicaciones de la lactancia materna. En: Aguayo Maldonado J (ed.).
La Lactancia Materna. Publicaciones de la Universidad de Sevilla. Sevilla 2001:157-79.
13. Guía de lactancia materna para profesionales de la salud. Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja. 2010.
14. Ramiro González MD, et al. Prevalencia de la lactancia materna y factores asociados con el inicio y la duración de
la lactancia materna exclusiva en la Comunidad de Madrid entre los participantes en el estudio ELOIN. An Pediatr
(Barc). 2017.
15. Díaz-Gómez M, Ruzafa-Martínez M, Ares S, Espiga I, de Alba C. Motivaciones y barreras percibidas por las mujeres
españolas en relación a la lactancia materna. Rev Esp Salud Publica 2016;90:e1-18.
217
CAPÍTULO
10.c LA DIETA ADECUADA DURANTE LA

LACTANCIA
M. Palma Santisteban
Es importante que durante todo el emba- tren extremadamente desnutridas, todas

razo se haya seguido una dieta equilibrada las mujeres son capaces de producir leche
ya que las reservas nutricionales durante en cantidad y calidad adecuadas. Un litro de
la lactancia pueden estar muy comprome- leche materna suministra aproximadamen-
tidas como resultado del propio embarazo te 750 calorías (70 g de carbohidratos, 46 g
y la pérdida de sangre durante el parto. Si de grasa, 13 g de proteína, 300 mg de calcio,
los requerimientos energéticos se cubren 2 mg de Fe, 480 µg de vitamina A, 0,2 mg
correctamente durante el embarazo, la de tiamina, 0,4 mg de riboflavina, 2 mg de
madre comenzará la lactancia con unas niacina y 40 mg de vitamina C) (5,6).
36.000 kcal almacenadas en sus depósitos La madre debe recibir orientación nutri-
de grasa (1-4). cional sobre el consumo de una dieta varia-
Una correcta alimentación durante la lac- da para asegurar el aporte adecuado de
tancia es fundamental para restaurar las nutrientes del recién nacido. Un aumento
reservas nutricionales después del embarazo de peso satisfactorio en el niño suele ser un
y del parto, proveer suficiente energía para buen indicador de una dieta adecuada.
la producción de leche y a su vez cubrir los Debido a los cambios hormonales que
requerimientos nutricionales de la madre. El sufre el organismo en el parto y la lactancia,
gasto energético durante la lactancia corres- hay una mayor propensión a que se alma-
ponde a la energía de la composición de la cene grasa corporal. Por este motivo, existe
leche además de la energía necesaria para una tendencia a restringir la dieta tras el
su producción. Un tercio de esta energía pro- parto con el fin de volver al peso previo al
viene de las reservas acumuladas durante embarazo. La lactancia no es el momento
la gestación y el resto proviene de la ingesta indicado para limitar la ingesta calórica sino
materna. el momento de consumir alimentos ricos
La conversión de nutrientes de los ali- nutricionalmente en el contexto de una die-
mentos a nutrientes de la leche materna no ta equilibrada que asegure el aporte adecua-
es total. En el caso de energía es alrededor do de los distintos macro y micronutrientes.
del 80%, y, por lo tanto, por cada 800 kcal La restricción calórica en este periodo,
de la leche materna, la madre necesita con- especialmente durante los primeros meses,
sumir 1.000 kcal en sus alimentos. Por ello, puede provocar además que se reduzca
para mantener un buen estado nutricional la cantidad de leche. Se ha visto que tras
se debe elevar el consumo energético. Se ha 3-6 meses las mujeres que amamantan a sus
establecido que el aporte energético adecua- hijos queman más grasa que las madres que
do recomendado es aumentar 500 kcal dia- no lo hacen, perdiendo hasta 0,5 kg sema-
rias a la dieta recomendada por edad, talla, nales (7,8).
peso y actividad física de la madre lactante (5). Como hemos descrito previamente, el
Durante la lactancia las glándulas mama- aporte energético adecuado en una mujer
rias tienen una cierta autonomía metabólica en periodo de lactancia es incrementar
que garantiza la adecuada composición de la 500 kcal diarias a su dieta. En la última
leche. En principio, a no ser que se encuen- actualización de la guía de asistencia prác-
219
tica de control perinatal de la SEGO se han tos alimenticios que no incluyen el pescado
establecido las recomendaciones de ingesta en su dieta, es más importante utilizar com-
diaria de los distintos nutrientes en este gru- plementos nutricionales con ácidos grasos
po de población (9). esenciales con el fin de asegurar su aporte
Se estima que las necesidades de pro- adecuado (9).
teínas para las mujeres lactantes son de Sobre la ingesta de agua también existen
71 g/día. Las proteínas son macronutrientes recomendaciones específicas para la lactan-
esenciales para la producción de la leche, es cia. La ingesta debe aumentarse a 3,8 l/día
por esto que en el caso de que la madre no que supone como mínimo una ingesta de 10
consuma suficientes proteínas, el organismo vasos de agua diariamente. Además, se reco-
las obtendrá de sus propios músculos, consu- mienda que antes de darle el pecho al bebé
miendo el tejido materno (9). consuma un vaso más para asegurar que el
Es necesaria la ingesta de proteínas de volumen de leche sea suficiente (9).
alto valor biológico para cubrir las deman- El estado nutritivo materno, así como su
das maternas y a su vez aportar aminoáci- alimentación —al influir en la composición
dos esenciales que se encuentran en la leche de la leche—, tienen un impacto directo en el
con objeto de lograr un óptimo crecimiento y aporte de nutrientes al lactante. Además, las
desarrollo del niño. Los alimentos fuente de necesidades nutricionales del recién nacido
proteínas son: carnes, aves, pescados, hue- son más altas que en cualquier otra etapa
vos y mariscos. de su desarrollo y existe evidencia de que la
El aporte dietético recomendado de hidra- composición de la leche se modifica a lo largo
tos de carbono para la mujer en la lactancia del tiempo según varían las necesidades del
debe incluir 210 g/día, que suponen unas niño. Como en cualquier dieta equilibrada,
320 kcal/días adicionales. Los cereales son se recomienda evitar alimentos procesados
fuente de carbohidratos que proporcionan ya que suelen ser más calóricos y tienen
calorías y a la vez aportan muchas vitaminas azúcares añadidos, pero la dieta de la mujer
necesarias para la salud de la madre (9). Ade- lactante no excluye la ingesta de ningún ali-
más, los cereales integrales aportan fibra, mento (10-13).
que ayuda a facilitar la digestión, tema espe- Sin embargo, se ha visto que algunos ali-
cialmente relevante siendo el estreñimien- mentos pueden causarle molestias al niño.
to una condición tan frecuente durante la Alimentos como el repollo, cebolla, ajo,
lactancia. brócoli, col de bruselas, pepino y nabo, pue-
Las grasas de los alimentos son una fuente den causar gases y las frutas cítricas como
de energía y la fuente de los ácidos grasos naranjas, limones y mandarinas también
poliinsaturados ω-6 (ácido linoleico) y ω-3 pueden ocasionar diarrea, sarpullidos, vómi-
(ácido linolénico) que, junto con el AA, cons- tos y congestión nasal en algunos niños. Es
tituyen los ácidos grasos esenciales. El apor- importante estar atento y determinar la
te recomendado de ω-6 en la mujer lactante presencia de cualquier síntoma, para valorar
es de 13 g/día, que constituye un 5-10% de la suprimir de la dieta los posibles alimentos
energía de la dieta, y de ω-3 de 1,4 g/día, un causantes.
0,6-1,2% de la energía de la dieta (9). Además de las recomendaciones específi-
Los más importantes son los ω-3, entre cas que existen para las proteínas, carbohi-
los que se encuentra el DHA cuya fuente dratos y las grasas, es fundamental un apor-
principal es el pescado. Es un componente te adecuado de vitaminas y minerales, cuyos
importante del sistema nervioso central, la requerimientos nutricionales también están
piel y los ojos. La mayoría de los complejos aumentados durante la lactancia. Las vita-
polivitamínicos administrados en el emba- minas y minerales en cantidades adecuadas
razo contienen unos 200 mg de omega 3 son necesarios para la producción de leche,
(DHA) por cápsula. En las mujeres con hábi- mantener el estado nutricional de la madre
220
10.c. LA DIETA ADECUADA DURANTE LA LACTANCIA
y asegurar el aporte adecuado de nutrien- exposición al sol es limitada. Una deficiencia

tes que se secretan a la leche para cubrir los de vitamina D en la primera infancia puede
requerimientos del recién nacido. causar convulsiones, raquitismo y debilidad
Algunos nutrientes dependen directa- muscular. También está relacionado con el
mente de la ingesta para que se secreten pos- desarrollo de varias enfermedades. Tal es
teriormente en la leche materna. Sin embar- su importancia que sociedades nacionales
go, algunos otros son independientes de la e internacionales de pediatría recomiendan
ingesta dietética ya que, si la madre no los la suplementación al bebé para cumplir las
ingiere en cantidad suficiente, el organismo necesidades diarias de 400 UI de vitamina D
los obtiene de las reservas maternas. De esta hasta completar su primer año de vida (15).
manera, se pueden clasificar los nutrientes También destaca la importancia de aumen-
en dos grupos: los que dependen de la dieta tar la ingesta de alimentos con vitamina A
para estar presentes en la leche y los inde- ya que los requerimientos nutricionales de
pendientes de la ingesta (14). esta vitamina son mayores durante la lac-
Los nutrientes que dependen de la ingesta tancia, aproximadamente 1,5 veces superio-
materna para estar presentes en la leche son: res que los de las mujeres no embarazadas y
»» Vitamina B1 (tiamina): pescado, cerdo, no lactantes (16).
semillas, frutos secos y pan. Otros nutrientes no dependen de la inges-
»» Vitamina B2 (riboflavina): queso, almenta para que estén presentes en la leche. Estos
dras, frutos secos, carne roja, pescado micronutrientes son (17,18):
azul y huevos. »» Folato: alubias, lentejas, verduras de
»» Vitamina B6: semillas, frutos secos, pes- hoja verde, espárragos y aguacate.
cado, aves, cerdo y plátano. »» Calcio: leche, yogur, queso, verduras de
»» Vitamina B12: marisco, hígado, pescado hoja verde y legumbres.
azul y cangrejo. »» Fe: carne roja, cerdo, aves, marisco, alu-
»» Colina: huevos, hígado de ternera, híga- bias y verduras de hoja verde.
do de pollo, pescado y cacahuetes. »» Cobre: marisco, cereales integrales, fru-
»» Vitamina A: batata, zanahoria, hoja ver- tos secos, alubias, vísceras y patata.
de, vísceras y huevos. »» Zinc: ostras, carne roja, aves, alubias,
»» Vitamina D: aceite de hígado de bacalao, frutos secos y lácteos.
pescado azul, algunas setas y alimentos Las cantidades de estos nutrientes en la
fortificados. leche materna no se ven afectadas por la
»» Selenio: nueces de Brasil, marisco, pes- ingesta dietética ya que, si la ingesta es baja,
cado, trigo integral y semillas. el cuerpo tomará estos nutrientes de sus
»» Yodo: algas, bacalao, leche y sal yodada. propias reservas de huesos y tejidos para
Al depender directamente de la ingesta es secretar en la leche materna. De esta forma,
importante asegurar que se cubre el aporte el recién nacido siempre obtiene las cantida-
adecuado de estos micronutrientes a tra- des necesarias pero las reservas de la madre
vés de una alimentación equilibrada o con pueden volverse deficientes.
la ayuda de suplementos. En función de la Sin embargo, el estado nutricional de la
cantidad de nutrientes que se obtenga de la madre puede verse afectado si la ingesta es
dieta, aparecerá mayor o menor cantidad de insuficiente, por lo que también se recomien-
los mismos en la leche materna. da el uso de suplementos multivitamínicos
De entre este listado, destaca la importan- asegurando el aporte adecuado de nutrien-
cia de la vitamina D ya que tiene un papel tes con el fin de que no haya consecuencias
fundamental en la salud ósea y la función negativas en la salud de la madre por deple-
inmune. La vitamina D generalmente solo ción de sus reservas (19).
está presente en pequeñas cantidades en Por ejemplo, en el caso del ácido fólico, su
la leche materna, especialmente cuando la déficit es una de las causas de anemia en las
221
mujeres que amamantan a sus hijos. Según partir de la 20ª semana de gestación en las
la EFSA, durante la lactancia se recomienda mujeres con reservas inadecuadas de Fe (9).
una ingesta diaria de 500 µg de ácido fóli- La mujer durante el período de lactancia por
co para compensar el folato secretado en la lo general no menstrúa, conservando el Fe que
leche materna y mantener un estado ade- se pierde en cada período menstrual. La dura-
cuado de folato. El ácido fólico es una vitami- ción de la amenorrea será muy variable. En
na necesaria para el crecimiento y división caso de que la madre no consuma suficiente
celular siendo especialmente importante en Fe, puede correr el riesgo de presentar anemia
periodos de crecimiento rápido (20). por agotamiento de sus propias reservas.
Otro de los nutrientes cuyas necesidades El calcio es otro de los minerales a tener
están aumentadas es el yodo. Distintas socie- en cuenta en este grupo de población. Las
dades fomentan la utilización de sal yodada necesidades de calcio en la mujer gestante
por la mujer durante el embarazo y la lac- y lactante de 14 a 18 años de edad son de
tancia para asegurar su aporte adecuado. Se 1.300 mg/día y en la de 19 a 50 años de
recomienda realizar una suplementación 1.000 mg/día en el primer trimestre y en el
farmacológica con yoduro potásico en los segundo y tercer trimestre de 2.500 mg/día.
grupos de población que son más vulne- El consumo de este mineral es muy impor-
rables, como son las mujeres embarazadas tante durante este período, ya que, de ser
y las lactantes. La dosis recomendada del insuficiente, el cuerpo utilizará los depósi-
suplemento farmacológico es de 200 µg/día tos corporales de la madre para producir la
en ambos periodos (9). leche del bebé, causando el debilitamiento
En el caso del Fe, el aporte debe ser de de los huesos (9).
15 mg/día durante la lactancia. Se recomien- Con una dieta equilibrada y la ayuda de
da realizar una dieta equilibrada con ali- suplementos nutricionales se puede asegurar
mentos ricos en Fe (carne de vacuno, pollo, el aporte adecuado de nutrientes en esta eta-
pavo o cerdo, pescado, verduras -espinacas pa tan importante de la vida de la mujer en la
y acelgas-, legumbres -lentejas-, frutos secos que su buena alimentación tiene un impacto
y cereales fortificados), junto con el consu- directo en el óptimo crecimiento y desarrollo
mo de suplementos de Fe oral a dosis bajas a de su hijo en sus primeros meses de vida.
222
10.c. LA DIETA ADECUADA DURANTE LA LACTANCIA
BIBLIOGRAFÍA
1. Dupin H, Cuq JL, Malewiak MI, Leynaud-Rouaud C, Berthier AM, Masse-Raimbault AM. Las mujeres embarazadas o
madres lactantes. En, La alimentación humana. Bellaterra 1997:441-51.
2. Golfman L, Bennett JC. Salud de la mujer. En, Cecil Manual de Medicina Interna (21° ed). McGraw-Hill Interame-
ricana 2002:537-48.
3. Mataix J, López M. Lactación. En, Nutrición y alimentación humana. II Tomos (eds) Ergon 2002:819-34.
4. Duyff R J. For woman only. En, A.D.A. Complete food and nutrition guide (2° ed). Wiley Sons 2002: 429-49.
5. Nutrición durante períodos específicos del ciclo vital: embarazo, lactancia, infancia, niñez y vejez. http://www.fao.
org/docrep/006/w0073s/w0073s0a.htm
6. Ares Segura S, et al. The importance of maternal nutrition during breastfeeding: Do breastfeeding mothers need
nutritional supplements? An Pediatr (Barc) 2016;84(6):347.e1-7.
7. Brewer MM1, Bates MR, Vannoy LP. Postpartum changes in maternal weight and body fat depots in lactating vs.
nonlactating women. Am J Clin Nutr 1989;49(2):259-65.
8. Sadurskis A, et al. Energy metabolism, body composition, and milk production in healthy swedish women during
lactation. Am J Clin Nutr 1988;48(1):44-9.
9. SEGO. Guía de asientencia práctica de control prenatal del embarazo normal Actualizado en Mayo 2017. http://www.
sego.es
10. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies: Dietary reference intakes for energy,
carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. The National Academy Press, (2005).
11. Barness LA, Dallman PR, Anderson H, Collipp PJ, Nichols BLJ Jr., Walker WA. Nutrition and lactation. Pediatrics
68(1981):435-43.
12. Allen LH. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: An overview. Am J Clin Nutr 81(2005):1206S-12S.
13. Allen LH. Maternal micronutrient malnutrition: Effects on breast milk and infant nutrition, and priorities for interven-
tion. SCN News (1994):21-4.
14. Allen LH. B vitamins in breast milk: Relative importance of maternal status and intake, and effects on infant status
and function. Adv Nutr 2012 May 1;3(3):362-9. DOI: 10.3945/an.111.001172.
15. Muñoz Guillén y Dalmau Serra. Alimentación en el niño sano. Protocolos de la AEP, 2008. http://www.aeped.es/sites/
default/files/documentos/5_2.pdf
16. Linkages, et al. La leche materna: una fuente esencial de vitamina A para lactantes y niños pequeños. Academia
para el desarrollo educativo.
17. Chierici R, et al. Dietary supplements for the lactating mother: iInfluence on the trace element content of milk. Acta
Paediatr Suppl 1999;88(430):7-13.
18. Hannan MA, Faraji B, Tanguma J, Longoria N, Rodríguez RC. Maternal milk concentration of zinc, iron, selenium, and
iodine and its relationship to dietary intakes. Biol Trace Elem Res 2009;127(1):6-15. DOI: 10.1007/s12011-008-8221-9.
Epub 2008 Sep 19.
19. Greer FR. Do breastfed infants need supplemental vitamins? Pediatr Clin North Am 2001;48(2):415-23.
20. EFSA Panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA). Scientific opinion on dietary reference values for
folate. EFSA Journal 2014.
223
CAPÍTULO
10.d
LA INFLUENCIA DE LA DIETA MATERNA
EN LOS PROBLEMAS DEL NIÑO:
CÓLICOS
El cólico del lactante (CL) es una entidad clí- na o artificial, pero en los últimos años se ha
nica de etiología desconocida caracterizada atribuido un papel etiológico a las PLV. En
por aparecer a las 2 semanas de vida y resol- los lactantes amamantados con leche mater-
verse espontáneamente alrededor de los na podría haber un paso de estas proteínas
3-4 meses. No hay un consenso sobre a través del pecho al bebé lo que justifica-
su diagnóstico, aunque los criterios más ría la presencia del CL en estos niños. Hay
empleados son los de Wessel que se definen múltiples estudios al respecto que atribuyen
por llanto de una duración de más de 3 horas beneficios a la exclusión de proteínas vacu-
al día, más de 3 días a la semana y por un nas en los cólicos moderados o severos por
periodo de tiempo superior a 3 semanas (1). una intolerancia transitoria que mejoraría
Puede aparecer hasta en el 26% de los espontáneamente sobre las 6 semanas. Es
niños y es un motivo muy frecuente de con- recomendable mantener dicha exclusión al
sulta, suponiendo hasta el 10-20% de las visi- menos 2 semanas para valorar el efecto y,
tas del pediatra durante los primeros meses. solo en el caso de ser favorable, mantenerla.
El pediatra, ante un lactante con llanto Es ya clásico el trabajo de Lothe de 1982 (2)
excesivo, debe realizarse una serie de pre- en el que demuestra que el 71% de los niños
guntas para intentar buscar la etiología; ¿el con CL mejoraban al suprimir las PLV. En
niño tiene hambre o frío?, ¿es adecuada la contraposición a este estudio hay otro de
técnica de alimentación?, ¿hay algún pro- Treem (3) en el que se realiza dieta de exclu-
blema orgánico? Posteriormente deberá sión de PLV a madres que lactaban a bebés
realizar una anamnesis detallada sobre la afectos de CL sin notar mejoría en ningún
duración, la frecuencia y la intensidad del caso.
llanto, las rutinas del cuidado del niño, las Con respecto a la alimentación materna,
medidas que los padres ya han tomado y existe mucha controversia en cuanto a qué
cómo actúan sobre el niño cuando llora, así alimentos son problemáticos (y la investiga-
como sus miedos. El profesional debe tran- ción sobre el tema tiene resultados contra-
quilizar a los progenitores y ofrecerles la dictorios), pero los principales sospechosos
información necesaria y consejos prácticos comprenden harinas, huevos, nueces, fruta,
para hacer frente a esta situación. brócoli, aguacate, coliflor, comidas especia-
Se desconoce la causa exacta del CL. Se han das, cafeína y chocolate. A continuación
propuesto múltiples teorías, probablemente vamos a comentar los estudios más relevan-
relacionadas entre sí, que podrían tener que tes de los últimos años en este ámbito.
ver con la relación padres-hijo, con la inma- Un estudio prospectivo de casos y contro-
durez de los sistemas gastrointestinal y neu- les con 90 pacientes en el año 2005 reporta
rológico o con factores dietéticos, entre los que la duración del llanto se reduce significa-
que destaca la probable alergia a las proteí- tivamente en bebés con cólicos cuyas madres
nas de la leche de vaca (PLV) o la influencia siguen una dieta baja en alérgenos en la que
de la alimentación materna. se excluye la leche de vaca, los huevos, los
Los cólicos se producen independiente- cacahuetes, las nueces, el trigo, la soja y el
mente de que el niño reciba lactancia mater- pescado. La dieta permitida incluía bebida
225
de arroz, carnes, vegetales, frutas y cereales los plátanos de la dieta materna así como el
(maíz y arroz) y fue suplementada con cal- realizar una dieta materna rica en proteínas,
cio (4). Dicha investigación contradice a una uvas, limones y patatas podría proteger de
publicada años antes en la que se concluye sintomatología del cólico. A pesar de que en
que la exclusión de productos lácteos, pesca- algunos casos salieron diferencias estadísti-
do y huevos de la dieta materna no reduce la camente significativas entre ambos grupos,
sintomatología (5). los resultados no son muy valorables al ser
En el año 2012 se realiza una revisión sis- una muestra de tamaño reducido (7).
temática, en la que, a pesar de las diferencias Uno de los estudios más recientes es del
metodológicas entre los estudios, se llega a año 2017 y se llevó a cabo en Australia en
una serie de conclusiones. Por un lado, los un muestra de 18 pacientes. En él se objetiva
niños que reciben lactancia materna se pue- cómo una dieta materna baja en carbohidra-
den beneficiar de la realización de una die- tos de cadena corta fermentables como son
ta materna hipoalergénica para reducir los los "oligosacáridos, disacáridos, monosacári-
síntomas del cólico infantil. Por otro lado, en dos y polioles" (en inglés FODMAP) durante
los lactantes que reciben fórmula de inicio una semana se asocia con una reducción
existe una fuerte evidencia que apoya el uso clínicamente significativa en las duraciones
de fórmulas hidrolizadas por lo que se ofrece del llanto de los bebés con cólicos, indepen-
la posibilidad de realizar una prueba duran- dientemente de la edad infantil (8).
te una semana para comprobar si mejora la Tal y como hemos visto, la modificación de
sintomatología. El empleo fórmulas de soja la dieta materna es una opción de tratamien-
podría tener un efecto igualmente benefi- to para algunos pacientes con cólico infantil.
cioso pero por cuestiones nutricionales no Los estudios han demostrado que la elimi-
se recomiendan en menores de 6 meses. nación de las PLV de su alimentación puede
Tal y como refiere la Sociedad Europea de dar como resultado una reducción de la sin-
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición tomatología en un cierto porcentaje de bebés
Pediátrica (ESPGHAN) "no hay evidencia (nivel de evidencia A). Es probable, aunque
que apoye el uso de fórmulas de proteína no está demostrado, que los bebés atópicos
de soja para la prevención o el manejo del con cólicos severos se beneficiarían más de
cólico infantil". Otro aspecto relevante que la eliminación de la leche de vaca (nivel de
describe esta revisión es que no se encuen- evidencia C). Se ha sugerido que las madres
tran beneficios en el uso de suplementos de que amamantan a sus bebés deberían, con
fibra. Otros estudios defienden, a pesar de no un adecuado apoyo, considerar eliminar las
encontrar diferencias significativas, la elimi- PLV de su dieta y evitar sustancias poten-
nación de carbohidratos poco digeribles de la cialmente alergénicas como la cafeína, el
dieta del bebé (6). Todos ellos concluyen que chocolate, los huevos y las nueces. En el
dado que dichas intervenciones dietéticas caso de recibir lactancia artificial, el uso de
son de bajo riesgo para el lactante, podrían una fórmula hipoalergénica debería consi-
recomendarse de cara a mejorar la sintoma- derarse, no así las fórmulas de soja. No hay
tología si bien sería preciso una definición evidencia de que las fórmulas con baja pro-
universal para medir los síntomas del CL y porción o sin lactosa y las fórmulas de leche
para definir las muestras de nuevos estudios. enriquecidas con fibra sean efectivas.
Además, serían necesarios nuevos métodos Hay que tener en cuenta que estos estu-
de análisis de orina y heces para comparar dios están sometidos a un sesgo importante
los resultados de manera objetiva. de observador por lo que es muy arriesgado
En el año 2015, un estudio prospectivo sacar conclusiones a menos que los estudios
de casos y controles en Turquía analizó la sean rigurosamente controlados y analiza-
influencia de la dieta materna en los cóli- dos. También hay un "sesgo de publicación"
cos. Se llegó a la conclusión de que eliminar al salir a la luz solo aquellos que muestran
226
10.d. LA INFLUENCIA DE LA DIETA MATERNA EN LOS PROBLEMAS DEL NIÑO: CÓLICOS
algún cambio. Además, la mayoría de los Sin embargo, se debe buscar orientación
estudios cuentan con un tamaño muestral experta ya que existe riesgo de carencias
reducido y con fallos metodológicos. nutricionales en dietas muy restrictivas,
Hasta que se realicen estudios bien dise- especialmente si se mantienen periodos de
ñados y comparables, la modificación die- tiempo prolongados.
tética temporal de las madres, al ser una Investigaciones recientes destacan el papel
intervención de bajo riesgo, puede ser una de la microbiota intestinal en la patogenia
opción para aquellas que deseen probar ali- del CL y, por lo tanto, se han propuesto nue-
viar los síntomas del cólico, especialmente vos tratamientos, como los probióticos en el
en los casos más severos así como aque- neonato, solo se han probado algunas cepas.
llos que presenten características atópicas Se necesitan más investigaciones para pro-
o una fuerte historia familiar de atopia. porcionar evidencia al respecto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Calvo Romero C. La prevención y el tratamiento del cólico del lactante. Bol Pediatr 2010;50:197-202.
2. Lothe L, Lindberg T, Jakobsson I. Cow’s milk formula as a cause of infantile colic: A double-blind study. Pediatrics
1982;70:7-10.50.
3. Treem WR. Cólico infantil: punto de vista de un gastroenterólogo pediatra. Pediatr Clin North Am (ed esp) 1994;5:1119-35.
4. Hill DJ, Roy N, Heine RG, et al. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: A randomized,
controlled trial. Pediatrics 2005;116:e709–15.
5. Oggero R, Garbo G, Savino F, Mostert M. Dietary modifications versus dicyclomine hydrochloride in the treatment of
severe infantile colics. Acta Paediatr 1994;83:222–5.
6. Iacovou, et al. Dietary management of infantile colic: A systematic review. J Matern Child Health 2012;16:1319–31.
7. Aksoy Okan M,et al. Does maternal diet affect infantile colic? J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29(19):3139–41.
8. Iacovou M, Mulcahy EC, Truby H, Barrett JS, Gibson PR & Muir JG. Reducing the maternal dietary intake of indigestible
and slowly absorbed short-chain carbohydrates is associated with improved infantile colic: A proof-of-concept study.
J Hum Nutr Diet 2017;1-9.
227
CAPÍTULO
10.e OTRAS CUESTIONES
AJO desagradables en la leche vacuna así como

para producir olores distintivos en las perso-
Se ha hablado mucho sobre este alimento nas que lo ingieren. Sin embargo, podría pre-
y su relación con la lactancia materna. Con- decirse que otros alimentos que contienen
cretamente, en el año 1992 la doctora Julie compuestos azufrados volátiles (por ejemplo,
Mennella, una biopsicóloga de Philadelphia, cebollas, brócoli) serían posibles candidatos
publicaba en Pediatrics un artículo en el que para estudiarse en este campo.
explicaba un estudio sobre los efectos de la
ingesta materna de ajo en el olor de su leche
y el comportamiento de su bebé (1). CERVEZA
En la evaluación de las muestras de leche
se objetivó que la ingestión aumentaba sig- La cerveza es una bebida fermentada ela-
nificativamente la percepción e intensidad borada a partir de ingredientes naturales
del olor de la leche, aspecto que se ponía de (agua, cebada y lúpulo), con bajo conte-
manifiesto una hora después de la ingesta y nido calórico y diversos nutrientes como
alcanzaba su punto máximo a las dos horas. vitaminas del grupo B (especialmente
En esos momentos se comprobó que los lac- ácido fólico 4 µg/100 ml), fibra y minera-
tantes succionaban por períodos de tiempo les (silicio, potasio, magnesio y poco sodio).
más largos e ingerían mayores cantidades Presenta numerosas cualidades beneficio-
de leche. sas para la salud derivadas de la presencia
Sin embargo, estos cambios en el compor- en su composición de antioxidantes (polife-
tamiento de los lactantes no serían completa- noles), que reducen la presencia de radicales
mente atribuibles al cambio de composición libres en el organismo, y de fitoestrógenos,
en la leche ya que podrían verse afectados elementos biosimilares a los estrógenos
por otros aspectos de la madre como el alien- naturales. En las mujeres gestantes la cer-
to o el sudor. Además, la prolongación de la veza, obviamente sin alcohol, presenta ele-
succión no se demostró que fuera efectiva en mentos en su composición como el ácido
todo momento por lo que podría correspon- fólico que la diferencian de otras bebidas
derse con periodos de succión no nutritiva. fermentadas. Además, su biodisponibilidad
Se piensa que la eficacia del ajo en estimu- es muy elevada (2).
lar el aumento de la succión puede haber Con respecto al periodo de lactancia, la
sido consecuencia del contacto previo con suplementación con cerveza sin alcohol,
estos olores a través del líquido amniótico. aporta antioxidantes naturales que parti-
El ajo además posee fuertes propiedades cipan en la protección contra enfermeda-
antifúngicas, antibacterianas y antibióticas, des cardiovasculares y en la reducción de
que pueden ayudar a los bebés lactantes los fenómenos oxidativos responsables del
a evitar la candidiasis y aliviar la mastitis envejecimiento del organismo. Así, según
sufrida por la madre que amamanta. el estudio "Efecto de la cerveza sin alcohol
Se realizó la investigación con el ajo dada sobre la leche materna" (3), la suplementa-
su capacidad conocida para producir sabores ción con cerveza sin alcohol reduce el estrés
229
oxidativo al que está sometida la madre tras como sedación, fallo de medro, irritabilidad
el parto, aumenta la actividad antioxidante y retraso psicomotor. Si bien es cierto que
en la leche materna y, por lo tanto, reduce el aumenta discretamente los niveles de pro-
estrés oxidativo del bebé tras el nacimiento. lactina, el consumo agudo seda al lactante e
La capacidad antioxidante de la leche inhibe la secreción de oxitocina de la madre
materna puede medirse por diferentes meto- y por tanto el reflejo de eyección de la leche,
dologías y se ha demostrado que, a medida reduciendo la producción de leche entre un
que transcurre el tiempo, la leche pierde 10 y un 25% (5).
actividad antioxidante. Por lo tanto, los valo- El tiempo necesario a esperar a amamantar
res mayores de actividad antioxidante están para que el alcohol ingerido de forma ocasio-
presentes en el calostro y los menores en la nal haya desaparecido de la leche y sangre
leche madura. depende del peso de la madre (a menos peso,
Partiendo de esta base, se han realizado más tiempo) y de la cantidad de alcohol con-
estudios suplementando con cerveza sin sumido (a más alcohol, más tiempo). Se debe
alcohol para investigar si el descenso de la evitar dar el pecho hasta después de dos horas
actividad antioxidante en la leche de tran- y media por cada 10-12 g de alcohol consumi-
sición y madura era menor que en la leche dos, que en el caso de la cerveza se correspon-
de las madres que no habían sido suple- dería con un tercio (330 ml).
mentadas. Se concluyó que, a medida que
transcurre el tiempo, concretamente al mes
del parto, el estado fisiológico de la madre TÓXICOS
va volviendo a la normalidad, es decir, va
aumentando la defensa antioxidante y dis- La contaminación química alcanza todos
minuyendo el daño inducido a las macromo- los ecosistemas del planeta y la presencia de
léculas, siendo ambos efectos más patentes compuestos químicos tóxicos es universal
en el grupo que había seguido una dieta en todas las matrices biológicas, incluida la
suplementada con cerveza sin alcohol (4). leche materna, donde es posible determinar
Como ya se refleja en otro capítulo de esta los contaminantes liposolubles para estudiar
publicación, existe una correlación inversa este impacto medioambiental.
entre la alimentación con lactancia materna La mayor repercusión de estos contami-
y algunas enfermedades en la vida adulta nantes ocurre en la etapa prenatal, cuando
como la diabetes mellitus, cáncer y enfer- el feto atraviesa las etapas fundamentales
medades cardiovasculares. Puesto que en de su desarrollo. Pequeñas dosis de resi-
su patogenia está involucrado el estrés oxi- duos químicos pueden ocasionar efectos
dativo, proporcionar un producto rico en deletéreos en su crecimiento. Exposiciones
antioxidantes y que mejore este aspecto de a tóxicos que en el adulto apenas tienen
la leche humana sería positivo para la salud repercusión pueden repercutir en el feto; el
del lactante y para la prevención de enfer- mercurio puede afectar al desarrollo cere-
medades a largo plazo. bral, pequeñas cantidades de dioxinas y
En definitiva, la suplementación con cer- policlorobifenilos (PCB) pueden perjudicar
veza sin alcohol reduce el estrés oxidativo al sistema inmunológico y nervioso o el fta-
al que está sometida la madre tras el parto, lato DEHP puede interferir en el desarrollo
aumenta la actividad antioxidante en la del sistema reproductor masculino. Varios
leche materna y, por tanto, reduce el estrés contaminantes y metales pesados acceden
oxidativo del niño tras el nacimiento. rápidamente a la placenta y algunos logran
Hay que recordar que la ingesta de cer- llegar a la leche materna, que se ha utilizado
veza no aumenta la producción de leche y como marcador biológico de la contamina-
que el consumo de alcohol puede causar con- ción ambiental ya que, por los procesos de
secuencias no deseables en el lactante tales bioacumulación en tejido graso, muchos
230
10.e. OTRAS CUESTIONES
compuestos químicos alcanzan concentra- y el mercurio, residuos químicos origina-

ciones fácilmente medibles. Sin embargo, dos de pesticidas y fertilizantes, así como
el hecho de que no haya estandarización también plásticos que ocasionan disrupción
ni correlación clínica desaconseja el estudio hormonal, han sido hallados en los alimen-
toxicológico de muestras individuales de tos infantiles comercializados (8). Cuando
leche como base para la toma de decisiones ocurren estas situaciones, se procede a la
acerca de continuar o no con la lactancia, retirada del mercado de dichos productos
salvo casos concretos excepcionales. a causa de la presencia de contaminación
Cada vez es mayor la información en los bacteriana e industrial; en definitiva; no
medios de comunicación sobre la presencia son productos estériles. En los últimos años,
de compuestos químicos tóxicos en la leche algunos informes y avisos de salud pública
materna causando alarma y controversia en han alertado acerca de la contaminación de
las familias e incluso en los propios profe- las fórmulas infantiles incluso por bacterias
sionales sobre la manera de alimentar a los patógenas. Además, mientras que algunos
recién nacidos (6). contaminantes comunes como los nitratos
Para aclarar estos aspectos, el Comité de hallados en el agua podrían ser tolerados al
Lactancia Materna de la Asociación Espa- momento de ser ingeridos por la madre lac-
ñola de Pediatría elaboró un documento en tante, estos podrían ser fatales si llegaran al
el año 2013 destacando la importancia de la lactante directamente a través del agua. El
promoción de la lactancia materna como la uso de ingredientes genéticamente modi-
opción más saludable, ya que sus beneficios ficados (como la soja utilizada en fórmulas
superan claramente cualquier riesgo para la infantiles), así como también el añadido a
salud asociados a sus posibles contaminantes las fórmulas de componentes genéticamente
químicos (7). modificados, presentan amenazas nuevas y
La leche materna contiene factores de desconocidas hasta el momento. Si bien estos
protección que contrarrestan los potencia- no son contaminantes químicos, subrayan la
les efectos relacionados con la exposición importancia de promover la lactancia mater-
prenatal a contaminantes ambientales. En na como la opción más saludable.
dicho escrito, se resumen las principales Se concluye, a través de la evidencia cien-
recomendaciones para reducir el nivel de tífica, tres aspectos importantes:
contaminantes químicos en la leche mater- »» Los efectos de los contaminantes quími-
na y se incide en la importancia por parte de cos en la salud infantil se relacionan más
los gobiernos de desarrollar programas para con la exposición prenatal que con su
eliminar o reducir la contaminación química transmisión a través de la leche materna.
de los alimentos y el medio ambiente y pre- »» La leche materna contiene factores de
venir de esta manera los efectos negativos protección que contrarrestan los efectos
para la salud infantil que se pueden derivar causados por la exposición a contami-
de la exposición a estos compuestos tóxicos nantes ambientales en la etapa prenatal.
a través de la placenta y la leche materna. »» El tabaco y otros contaminantes ambien-
Ni siquiera en aquellas áreas donde exis- tales disminuyen la duración de la lac-
ten elevados niveles de contaminación, tancia.
los riesgos de la alimentación artificial son Es sumamente importante que se reduz-
mayores ya que existen numerosos conta- can los residuos químicos en el medio
minantes que pueden afectar a la propia ambiente a fin de disminuir tanto los ries-
fórmula infantil, al agua con que la que se gos de salud a los que se enfrentan todos los
preparan, a los recipientes en los cuales se lactantes, los niños y las niñas y la población
almacena o a los biberones utilizados para en general con anterioridad al nacimiento
administrarlas. Algunos metales pesados como también aquellos que se manifiestan
tales como el plomo, el aluminio, el cadmio con posterioridad al mismo.
231
GALACTOGOGOS no está contraindicada durante la lac-

tancia materna. Habitualmente se con-
Los galactogogos (también llamados lac- sume en forma de té y recientemente se
togogos) son medicamentos u otras sustan- ha comercializado en forma de pastillas.
cias que aumentan o ayudan a mantener la »» Ruda de cabra (Galega officinalis): es un
producción de leche materna. Es importan- galactogogo ampliamente utilizado en
te recordar que la medida más eficaz para Europa. No se han realizado estudios
aumentar la producción de leche es el vacia- científicos que demuestren su eficacia.
do periódico y completo de los pechos. Sin Habitualmente se toma en forma de té.
embargo, existen algunas circunstancias en Se debe tener en cuenta una serie de pre-
las que puede ser necesario un apoyo con cauciones al tomar preparados procedentes
algún galactogogo, siempre bajo supervisión de plantas:
médica, como por ejemplo: 1. Asegurarse que son de fuente fiable: se
»» Lactancia adoptiva: inicio de la lactancia han registrado intoxicaciones por con-
en una mujer que no ha estado embara- fusión de una planta con otra con pro-
zada del niño al que quiere amamantar. piedades tóxicas, envenenamientos por
»» Relactancia: reanudación de la lactancia contener metales pesados que extraen
materna tras el destete. del suelo y toxiinfecciones alimenta-
»» Disminución progresiva de la produc- rias por contaminación con bacterias
ción de leche debido a enfermedad de u hongos.
la madre o del lactante, o a separación 2. No tomar en exceso: es necesario seguir
entre ambos. recomendaciones de profesionales
Existen diferentes tipos, según procedan expertos en fitoterapia. Los productos
de elementos naturales o bien sean prepa- "naturales" no son buenos en cualquier
rados farmaceúticos. cantidad: las plantas contienen sustan-
Las plantas medicinales más utilizadas cias activas y pueden provocar intoxi-
como galactogogos son: caciones o actuar como disruptores
»» Fenogreco (Trigonella foenum-graecum): endocrinos si se consumen en cantidad
es la que se recomienda con mayor fre- o tiempo exagerados.
cuencia como galactogogo. Pertenece a Al contrario de los medicamentos que se
la familia de los guisantes. La FDA lo venden con o sin receta médica, las hierbas
considera seguro de manera general no están reguladas por los organismos de
(9). Existen algunos estudios que sugie- salud del gobierno (en Estados Unidos, por
ren que es eficaz, generalmente tras ejemplo, no están reguladas por la Agencia
24-48 horas. No se debe usar durante el de Alimentos y Fármacos). Por lo tanto no
embarazo. se garantiza su seguridad, potencia y pure-
Dada su amplia utilización y su falta de za (12). En la Unión Europea, donde los pro-
toxicidad, el consumo moderado sería com- ductos a base de hierbas son regulados como
patible con la lactancia, pero altas dosis pue- medicamentos y requieren aprobación pre-
den producir hipoglucemia (10) y, por su olor, via al mercado del gobierno, un protocolo de
puede obligar a hacer el diagnóstico diferen- evaluación de riesgos sobre la seguridad de
cial con la enfermedad de jarabe de arce en la planta durante la lactancia ha sido desa-
el recién nacido (11). rrollado.
»» María (Silybum marianum): también En cuanto a los galactagogos farmacéuti-
ampliamente utilizado en Europa pero cos, no es suficiente la información dispo-
carece de estudios que confirmen su efi- nible. Algunos medicamentos producen un
cacia. No obstante, la Asociación Ameri- aumento de la prolactina, que es una de las
cana de Productos Herbarios indica que hormonas que participa en el control de la
se puede consumir con seguridad y que producción de leche. La mayoría de estos
232
10.e. OTRAS CUESTIONES
medicamentos se emplean para tratar dis- domperidona, de la que únicamente se ha

tintas enfermedades, y el aumento de la pro- reportado sequedad bucal.
lactina se considera un efecto secundario de Los profesionales se enfrentan a complejas
los mismos. decisiones para aconsejar a aquellas mujeres
A pesar de las diferencias en la metodo- que tienen dificultades con la lactancia o a
logía, los resultados de todos los estudios aquellas que desean inducirla. Considerando
incluidos indican significativamente más la demanda aparente de galactagogos y las
producción de leche en madres tratadas bajas tasas de la lactancia materna sostenida
con 10 mg de domperidona 3-4 veces por en todo el mundo, esta falta de fiabilidad de
día. Aunque la metodología fue diferente, y la información disponible es un problema
por lo tanto los resultados no son directa- importante porque los médicos y las familias
mente comparables, una tendencia general pueden no ser capaces de tomar decisiones
hacia una mayor producción de leche entre seguras y documentadas. Sería necesaria
los participantes tratados con domperidona más información procedente de ensayos
frente a placebo es aparente y parece que el clínicos bien diseñados para recomendar su
volumen medio de leche producida aumen- uso así como un etiquetado estandarizado
ta proporcionalmente al número de días de claro e informativo para guiar a mujeres en
tratamiento. el uso de este tipo de suplementos durante la
La metoclopramida, otro antagonista de la lactancia. Muchas preparaciones de hierbas
dopamina, es otro de los pocos medicamen- contienen poco o nada de los ingredientes
tos recetados ampliamente aceptados para activos que se encuentran en la hierba, por
incrementar la producción láctea. A pesar eso es importante comprar productos que
de su popularidad, los ensayos clínicos hasta cumplan con ciertas normas de calidad (tam-
la fecha parecen insuficientes. Además, pre- bién llamados productos estandarizados), y
senta más efectos secundarios que el uso de que sean de fuentes fiables.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mennella J and Beauchamp GK. The effects of repeated exposure to garlic flavored milk on the nursling’s behavior.
Pediatr Res 1993;34(6):805-8.
2. Pérez Medina T, et al. Beneficios del consumo moderado de cerveza en las diferentes etapas de la vida de la mujer.
Nutr Hosp 2015;32(1):32-4.
3. Valls Bellés V, Codoñer Franch P. Efecto de la cerveza sin alcohol sobre la leche materna. Valencia: Centro de infor-
mación cerveza y salud; 2011.
4. Zarban A, Taheri F, Chahkandi T, Sharifzadeh G, Khorashadizadeh M. Antioxidant and radicalism avenging activity of
human colostrum, transitional and mature milk. J Clin Biochem Nutr 2009;45:150-4
5. Mennella J. Alcohol’s effect on lactation. Alcohol Res Health 2001;25(3):230-4.
6. Van Esterik P. Hacia un medio ambiente saludable para las niños y las niñas. Preguntas frecuentes acer-
ca de la lactancia materna en un entorno contaminado. World Alliance for Breastfeeding Action (WABA). 2003.
http://www.bvsde.paho.org/bvsamat/contaminantsfaq.pdf
7. Díaz-Gómez NM, Ares S, Hernández-Aguilar MT, Ortega-García JA, Paricio-Talayero JM, Landa-Rivera L y Comité de
Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. Contaminantes químicos y lactancia materna: tomando
posiciones. An Pediatr (Barc) 2013;79(6):391.e1-391.e5.
8. Mogensen UB, Grandjean P, Nielsen F, Weihe P and Budtz-Jørgensen E. Breastfeeding as an exposure pathway for
perfluorinated alkylates. Environ Sci Technol 2015;49:10466−73.
9. Bazzano AN, Hofer R, Thibeau S, Gillispie V, Jacobs M, Theall KP. A review of herbal and pharmaceutical galactagogues
for breast-feeding. Ochsner J 2016;16(4):511-24.
10. Gong J et al. Effect of fenugreek on hyperglycaemia and hyperlipidemia in diabetes and prediabetes: A meta-analysis.
J Ethnopharmacol 2016;24;194:260-8.
11. Korman SH, Cohen E, Preminger A. Pseudo-maple syrup urine disease due to maternal prenatal ingestion of fenugreek.
J Paediatr Child Health 2001;37(4):403-4.
12. Budzynska K, Gardner ZE, Dugoua JJ, Low Dog T, Gardiner P. Systematic review of breastfeeding and herbs. Breas-
tfeed Med 2012;7(6):489-503.
233
Distribuido por cortesía de

Libro Nutricion Semepe

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Libro Nutricion Semepe

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Libro Nutricion Semepe

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

NUTRICIÓN Y

Fecha de publicación: Mayo 2018

Onica Armijo Suárez Alberto Cárceles Álvarez

Jordi Bellart Alfonso Manuel Casellas Caro

Irene Bretón Lesmes María De la Calle Fernández-Miranda

M.ª Cruz González Álvarez María Soledad Marín Talavera

Xus Murciano López Estefanía Ruipérez Pacheco

Mireia Vargas Buján

En realidad, solo podemos identificar un período previo a la concepción cuando esta se ha

»» En relación con el individuo, el período de preconcepción comienza cuando una mujer

»» En relación a los resultados de salud, el período de preconcepción podría reflejar el tiempo

Juan Luis Delgado Marín

Presidente-Coordinador de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO

2. LA NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO

4. DESVIACIONES DE LA NUTRICIÓN HABITUAL

5. LOS ALIMENTOS COMO TERAPIA DE PROBLEMAS HABITUALES

6. NUTRICIÓN EN LOS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO

7. NUTRICIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

9. LA NUTRICIÓN TRAS EL PARTO

10. NUTRICIÓN EN EL PERIODO DE LACTANCIA

1.a COMENZAR EL EMBARAZO CON UN

M. M. Goya Canino y M. Vargas Buján

INTRODUCCIÓN a comida más saludable, el cambio de dieta y

(NHANES) realizada en EEUU en 2009- aunque en algunos estudios si ha reducido

1.b ELIMINANDO LA EXPOSICIÓN A

J. A. Ortega García y A. Cárceles Álvarez

El embarazo es un periodo especialmente de por vida o bien que aparezca durante su

entre el 2º En primer lugar debemos comprender la

embarazo y los especial vulnerabilidad del cerebro en desa-

funciones del SN de manera específica y de

forma permanente. Unos pocos han sido

preconcepcional, el embarazo y la etapa sos en el habla y el lenguaje, mala memoria,

ta infantil, síntomas respiratorios crónicos y nabinol constituyen el 95% de los principios

esperamos que pueda aportar resultados en los trabajos no se ha encontrado un mayor

M. S. Marín Talavera y A. Hernández Martínez

INTRODUCCIÓN consta una definición científica establecida.

rrea, infertilidad o abortos de repetición. Se apropiada. Por este motivo, en embarazadas

ocurre con el magnesio, que suplementa- síndrome de ovario poliquístico, estimula la

Las bayas de goji son el fruto de dos plan-

actividad energizante, control de la tensión enfermedades inflamatorias. No obstante,

1.d INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL

O. Armijo y M. Calvo Alemán

Alimentarse es un acto. Es la ingesta de químicos que pueden actuar como "disrup-

Algunas de estas sustancias antioxidantes

HÁBITOS TÓXICOS vivos en los ciclos de FIV en mujeres consu-

I. Velasco López y C. Comas Gabriel

INTRODUCCIÓN B que no existe en la naturaleza, aun-

una eficiencia similar. Además, el transporte la enzima DHFR. En estas condiciones la

folato pueden afectar su actividad y redu- COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

2.a GANANCIA DE PESO ADECUADA EN EL

E. Saura Guillén y P. Portillo Ortega

Peso normal (IMC: 18,5 - 24,9) 11,5 - 16 0,42 (0,35 - 0,50)

Sobrepeso (IMC: 25 - 29,9) 7 - 11,5 0,28 (0,23 - 0,33)

Obesidad (IMC > 30,0) 5-9 0,22 (0,17 - 0,27)

14-18 años REE = REE de adolescentes + depósito gestacional de energía

19-50 años REE = REE de adultas + depósito gestacional de energía

un ritmo de crecimiento anormal, puede Con todo lo dicho previamente, pode-

Doble 97.064 50 10 24 40-45 36-38 2.500-3.800

Triple 4.233 90 32 36 50-60 34-35 1.900-2.200

Cuádruple 360 98 75 50 65-80 31-33 1.500-1.800