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    Banco Sang

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    Neonatología HGO4
    Este documento es una solicitud de transfusión de sangre o plasma al Servicio de Transfusión del Instituto Mexicano del Seguro Social. Solicita sangre, plasma u otros productos sanguíneos para un paciente, ya sea de forma ordinaria o urgente. Proporciona datos de identificación del paciente como grupo sanguíneo, edad, sexo y diagnóstico médico, así como información sobre transfusiones y reacciones previas. El médico solicitante pide tener los productos disponibles para su aplicación o reserva en el quirófano.

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    Banco Sang

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    Banco Sang (2)

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    SUBDIRECCION GENERAL MÉDICA


    SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION

    Por: Sangre Plasma Suspensión concentrada de G.R. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
    Otros
    Ordinaria Urgente volumen solicitado
    Operación el día a las hrs.
    Tener disponible para: aplicación inmediata o en quirófano ml. Reserva ml
    Grupo sanguíneo A. B. O. Rh° (D) Se ignora
    Diagnostico HB HT
    Edad Sexo ¿Transfusiones previas?
    ¿Reacciones postransfusionales? Fecha de última
    ¿Embarazos previos? ¿Productos con enfermedad hemolítica?
    Externo Hospitalizado
    Nombre de la Unidad Servicio No de cama
    Solicita Fecha Hora
    Recibió solicitud Fecha Hora
    PARA EL LABORATORIO 001 3344 0001 FORMA B-S-16

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    SUBDIRECCION GENERAL MÉDICA
    SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION

    Por: Sangre Plasma Suspensión concentrada de G.R. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
    Otros
    Ordinaria Urgente volumen solicitado
    Operación el día a las hrs.
    Tener disponible para: aplicación inmediata o en quirófano ml. Reserva ml
    Grupo sanguíneo A. B. O. Rh° (D) Se ignora
    Diagnostico HB HT
    Edad Sexo ¿Transfusiones previas?
    ¿Reacciones postransfusionales? Fecha de última
    ¿Embarazos previos? ¿Productos con enfermedad hemolítica?
    Externo Hospitalizado
    Nombre de la Unidad Servicio No de cama
    Solicita Fecha Hora
    Recibió solicitud Fecha Hora
    PARA EL LABORATORIO 001 3344 0001 FORMA B-S-16
    Grupo sanguíneo del receptor
    A.B.O. ___________ Rh° (D) ________

    Para este receptor se selecciono(aron) la(s) siguiente(s) fracción(es)


    No. BOLSAS VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUINEO RECIBIO FIRMA

    Realizo las pruebas de compatibilidad


    Fecha Nombre y Firma

    Grupo sanguíneo del receptor


    A.B.O. ___________ Rh° (D) ________

    Para este receptor se selecciono(aron) la(s) siguiente(s) fracción(es)


    No. BOLSAS VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUINEO RECIBIO FIRMA

    Realizo las pruebas de compatibilidad


    Fecha Nombre y Firma

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