Dr.

Jacobs Fecha: 26/09/2021

Link: https://www.youtube.com/watch?v=XZu1V1dA1q4

Tema: Introducción a los Antibacterianos

Con fines pedagógicos las bacterias las agruparemos ampliamente en cuatro categorías:

• Bacterias Gram-positivas aeróbicas

• Bacterias Gram-negativas aeróbicas
• Bacterias anaeróbicas, tanto Gram-positivas como negativas
• Bacterias atípicas.

La actividad de un antibacteriano contra una categoría particular de bacterias estará

representada por un signo de las siguientes 3 categorías:

• “SIGA": significa que el grupo antimicrobiano es efectivo contra un grupo de bacterias

• "PRECAUCIÓN": significa que el antimicrobiano es efectivo solo en algunos casos
• “PARE”: significa que el antimicrobiano no tiene ninguna actividad

RECOMENDACIONES DE FARMACOS: Existen fármacos recomendados para ciertas infecciones

bacterianas, ejemplo:

• Contra bacterias gram positivas, cocos, gram negativos y espiroquetas: se usan

penicilinas, macrolidos y eritromicina, tetraciclinas y las cefalosporinas de primera
generación

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DEL ATB

Representa la antibioticoterapia razonada, pera la selección del medicamento apropiado, el cual
se basa en los siguientes principios:

1. Es crítico iniciar con un ATB apropiado

2. Usar el antibiótico apropiado para el cual el patógeno es susceptible
3. Se incrementa aproximadamente el 8% en la mortalidad por cada hora de retardo en la
iniciación de una terapia apropiada, por lo que en ciertas infecciones el razonamiento de
escoger el antimicrobiano apropiado, debe ser inmediato como en la Meningitis
bacteriana, que no se debe pasar de media hora

MOMENTOS DE INICIAR LA TERAPIA ANTIMICROBIANA – DEPENDE DE LOS

ESCENARIOS CLÍNICOS

• En los escenarios clínicos agudos, la terapia empírica debe comenzar inmediatamente e

idealmente después de que se han obtenido los cultivos microbiológicos apropiados.
• La terapia urgente está indicada en pacientes febriles que son neutropénicos, asplénicos
on inmunodeprimidos y en pacientes con sepsis, meningitis, o infecciones necrosantes de
rápida progresión.
• En los pacientes clínicamente estables, los antimicrobianos empíricos pueden quedar
pendientes de una evaluación más profunda, lo que permite una terapia más específica y
tomando las decisiones más apropiadas de iniciar la terapia antimicrobiana

EL DECÁLOGO DE LA ANTIBIÓTICO TERAPIA EMPÍRICA

Representa 10principios que nunca debes olvidarte frente a un paciente infectado

1. Esta indicado el uso de antibióticos? (obligatoriamente en meningitis, neumonía,

pielonefritis, sepsis, shock séptico .. Etc)
2. Cuáles son las muestras apropiadas?
3. Que organismos son más probables?
4. Que antibiótico se debe se debe escoger para el paciente?
5. Es adecuada la combinación de antibióticos?
6. Hay factores importantes del huésped a tener en cuenta?
7. Cuál es la mejor vía de administración?
8. Cuál es la dosis apropiada?
9. Requerirá cambios del tratamiento inicial al obtener datos de los cultivos?
10.Cuál es la duración optima del tratamiento?

LAS 5 “D” DE LA TERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA:

Ante la no identificación del patógeno causante de la enfermedad se debe empezar de manera

empírica (la mayor parte de las infecciones en Bolivia se tratan de manera empírica) y
supervisada el tratamiento, siguiendo, los siguientes lineamientos propuestas por la uiversidad
de Standford:

1. Usar las Drogas correctas (según el escalamiento terapuetica)

2. Usar la Dosis correcta
3. Elegir la mejor vía de aDministración
4. Hacer el Desescalamiento cuando sea necesario
5. Determinar la Duración apropiada de la administración del medicamento
SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO O ESCALAMIENTO

Si bien las enfermedades infecciosas deben ser tratadas con la misma metodología
(farmacoterapia orientada al paciente), estas requieren algunas consideraciones especiales, en
cuanto el diagnóstico y tratamiento de estas patologías, por lo que se propone:

LA “SELECCIÓN DE ANTIBIOTICOS O ESCALAMIENTO” se basa en tres pilares, buscando el

espectro más amplio de los antibióticos y que cubra las bacterias implicadas:

1 PILAR CLÍNICO: significa que se debe encontrar en el paciente el umbral clínico mínimo, es
decir: Formular un diagnóstico clínico de infección y su localización en tejidos u órganos,
pudiendo ser, fiebre e infección bien focalizada, lo que determinará si es necesario:

• Obtener muestras para exámenes complementarios y estudios semiológicos

• Determinar necesidad de un tratamiento empírico

“Ejm: hay pacientes ancianos con shock séptico pero que no expresan fiebre, a eso se llama
fiebre de origen desconocido, por su parte hay enfermedades bien focalizadas y que se
caracterizan por infecciones con un cuadro predcible”

CONCLUSION: el pilar clínico significa llegar el Diagnóstico correcto

2 PILAR EPIDEMIOLÓGICO: hce referencia a los datos clínicos registrados, que hablan sobre
las bacterias que infectan determinados sitios o tejidos del cuerpo, ejemplo:

• MENINGITIS: se asocia comúnmente con Streptococus, Listeria, H influenzae,

Meningococus y Penumococos
• NEUMONITIS: S. aureus
• COLECISTITIS: E. coli, Enterococos

Estas bacterias son las prevalentes y más conocidas a nivel mundial, por lo que nos da una idea
del espectro que tenemos que curbrir:
3 PILAR MICROBIOLÓGICO: se relaciona con la posibilidad de identificar al agente causal,
aunque las situaciones clínicas no siempre lo permiten:

Identificación del microorganismo debe preceder al inicio de la quimioterapia siempre que sea
posible o basado en la epidemiologia de los microorganismos más probables.

• La condición del paciente puede requerir terapia empírica

• Terapia paraguas

El pilar microbiológico sobre todo tiene que dar las bases de susceptibilidad del microorganismo:
estas bases de susceptibilidad deben ser registradas y en lo posible transmitirse el conocimiento,
basados en la epidemiologia en los reportes de patrones de sensibilidad y resistencia

ESCALAMIENTO NATIMICROBIANO: significa cuantos antibióticos voy a necesitar para cubrir

todo el espectro posible de microorganismo implicados, pudiendo necesitarse combinaciones de
2 a 3 antibióticos (esto se ve en H. pylori)

PRINCIPIOS DE SELCCIÓN DE LOS ANTIBIOTICOS

PILAR EPIDEMIOLÓGICO: hace referencia al sitio de infección y debe determinarse

• Acceso del antibiótico al sitio

• Patógenos probables

PILAR MICROBIOLÓGICO: Probabilidad de susceptibilidad o resistencia al Antibiótico

• Exposición reciente a Antibióticos: se debe preguntar sobre todo en infecciones del tracto
respiratorio, porque si uso antibióticos por más de 30 días, la probabilidad de resistencia
es alta
• Colonización conocida: indica la presencia de bacterias reconocidas
• Exposición a servicios médicos: especialmente el antecedente del uso de antibióticos,
contagio de microorganismos nosocomiales resistentes
• Patrones locales de resistencia a Antibióticos

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO O SUS DOSIS

DEPENDIENTES DEL HUÉSPED

a. edad
b. función hepática y renal
c. embarazo y puerperio
d. momento de inicio: el inicio rápido de antibióticos en el inicio de la infección detiene o
reduce el desarrollo de resistencia, pero si se usa en infecciones complicadas interfiere
con la terapia correcta
e. sitio de infección: tomar en cuenta según el lugar infectado
f. vía de administración
g. tipo de tratamiento bactericida (preferible en inmunocomprometidos) vs bacteriostático
h. evitar el uso de medicamentos que producen alergias
i. tener en cuenta la toxicidad, por ejemplo de la función renal inestable

DEPENDIENTES DEL MICROORGANISMO

 a. tinción de gram: es ideal para tener un buena visión del curso de la enfermedad y del
microorganismo implicado
b. patrones locales de sensibilidad
c. cultivos
d. antibiograma: determina el antibiótico al cual el microorganismo es susceptible, mientras
tarda en llegar sus se pueden usar otros antibióticos y una vez que lleguen los resultados
del antibiograma, ir quitando los que usamos (Desescalamiento) y usar el antibiótico ideal
Concentración inhibitoria mínima CIM
Concentración bactericida mínima CBM

RUTA DE ADMINISTRACIÓN:

• Los pacientes con infecciones graves (con complicación sistémica) deben recibir
antimicrobianos por vía intravenosa urgentes.
• La terapia oral es aceptable en circunstancias menos urgentes
• Las concentraciones de fármacos pueden lograrse en el lugar de la infección.

TIPO DE TERAPIA: Los hospitales tienen sus propios protocolos de antibioticoterapias

• La función renal y hepática debe guiar la dosificación de los regímenes antimicrobianos.

• Siempre evalúe las interacciones entre los medicamentos antes de iniciar el tratamiento
para evitar eventos adversos y asegurar la efectividad de la terapia.

EVALUACÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

Normalmente las infecciones deberían responder a las 72 horas de iniciada la terapia

Si existe la preocupación de un posible fracaso del tratamiento, haga las siguientes preguntas:

• ¿Es el organismo aislado el agente etiológico?

• ¿Hay una superinfección?
• ¿Se ha seleccionado un régimen antimicrobiano apropiado?
• ¿Se han alcanzado concentraciones adecuadas del antimicrobiano en el lugar de la
infección?
• ¿Se ha logrado un control adecuado de la fuente?

DURACIÓN DE LA TERAPIA

• Utilizar la duración más corta de la terapia para la infección identificada.

• El tratamiento de las infecciones agudas no complicadas debe continuar hasta que el
paciente esté afebril y clínicamente bien, generalmente por un mínimo de 72 horas.
• Ciertas infecciones (por ejemplo, endocarditis, artritis séptica, osteomielitis) requieren una
terapia prolongada

En el siguiente cuadro se encuentra la duración del tratamiento de la mayoría de las infecciones,

nótese que el 7 o sus múltiplos es un número característico
CONSIDERACIONES EN HUESPEDES INMUOSUPRIMIDOS

• Se deben considerar la existencia de infecciones oportunistas en:

• Pacientes con VIH/SIDA
• Receptores de trasplantes (de órganos sólidos y células madre hematopoyéticas)
• Pacientes que se someten a quimioterapia
• Pacientes en glucocorticoides u otros agentes moduladores del sistema inmunológico
• Los pacientes neutropénicos requieren un antimicrobiano empírico de amplio
espectro.

EL EMBARAZO Y LA PACIENTE POSPARTO

• No hay antimicrobianos en clase A, es decir se ha demostrado que no produce problemas

en el feto durante el embarazo
• Las penicilinas y cefalosporinas (Clase B) se utilizan con frecuencia, son las que menos
problemas produce. Tetraciclinas y fluoquinolonas están totalmente contraindicados.
• Las sulfonamidas y los aminoglucósidos no deben usarse si se dispone de agentes
alternativos, sino debe revisarse el riesgo-beneficio de acuerdo al problema que presenta
la madre
 • Muchos antimicrobianos se excretan en la leche materna y deben utilizarse con precaución
en las mujeres en lactancia

Terapia Combinada

a) La terapia con dos o mas antimicrobianos tiene varios propósitos:

• Dar un amplio espectro, ejemplo cuando las infecciones son debidas a más de un
organismo.
• En la terapia inicial a ciegas, cuando el paciente esta seriamente enfermo y los
resultados de los cultivos están pendientes, por lo tanto, no se sabe con exactitud el
agente a tratar
• Para proveer sinergismo cuando los microorganismos no son eficiente erradicados
con el uso de un solo agente.
• Para prevenir la aparición de resistencia, como en el tratamiento de la tuberculosis
b) El uso inapropiado de combinaciones puede resultar en:
• Antagonismo entre los agentes usados, por lo que un antibiótico impide la acción de
otro.
• Incremento en el número o severidad de los efectos adversos
• Incremento del costo
c) La combinación se justifica en pacientes graves con:
• Germen causal no evidente
• Patógeno de sensibilidad cambiante

Tratamiento De Apoyo

a) Mantener la circulación (CV) oxigenación y equilibrio electrolítico.

b) Tratamiento de la fiebre en caso de: (evitar el uso indiscriminado)
• Complicaciones
• Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria
• Posibilidad de lesión del SNC
c) Técnicas de aislamiento retraso en el inicio del tratamiento

Tratar infecciones, no colonizaciones (se trata pacientes con sintomatología si o si, solo en mujeres
embarazadas en caso de infección urinaria si se trata la colonización de bacterias)

Realizar cultivos antes de usar ATBs

Administrar la primera dosis lo más antes posible (8% x hr)

Evaluación diaria de lo apropiado de la ATB terapia

• Especialmente después de las 48 a 72 hrs

• Discontinuar el ATB adecuadamente

PRINCIPIOS PARA EL USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOS

• Conocimiento del mecanismo de acción y resistencia de los antibióticos

• Farmacodinamia
• Farmacocinética
• Efectos adversos potenciales
• Evidencia clínica disponible sobre los beneficios terapéuticos
TIPOS DE USO DE LOS ATB DE ACUERDO AL PROPÓSITO

USO DESCRIPCIÓN EJEMPLOS

Profiláctica Prevenir una infección Prevención de endocarditis en
procedimientos dentales
cirugías
Preventiva Abortar una infección Citomegalovirus en receptor
inmunodeprimido de
trasplante de órganos
Empírica Proveer un control inicial de la Infecciones en diversos
infección órganos
Definitivo Curar una infección de Infecciones con patógeno y
etiología conocida susceptibilidad conocidas

USO INAPROPIADO DE ANTIBIÓTICO

Casi la mitad (50%) de los antibióticos son usados de manera inapropiada

• Ausencia de infección bacteriana (o tratando colonizaciones)

• Indicación para profilaxis
• Violación de 1 o más de las “D” de la antibioticoterapia empírica

Efectos en el paciente Costo excesivo

Reacciones adversas Manejo de complicaciones
Toxicidad orgánica Permanencia hospitalaria prolongada
Superinfecciones Costos asociados a antibióticos
Resistencia al antibiótico Resistencia
Incrementa la mortalidad

Reacciones adversas

Van a estar ligadas a diversos órganos como ser el daño auditivo, ocular, superinfecciones,
reacciones dermatológicas, erupciones cutáneas sistémicas, daño renal, gastrointestinal,
alteraciones en la médula ósea y superinfecciones a nivel urinario.

CAUSAS COMUNES PARA EL FRACASO DE LA TERAPIA ANTIBACTERIANA

Una variedad de condiciones puede llevar a una respuesta pobre o ausencia de respuesta en el
paciente.

Huésped:

• Defensas disminuidas (granulocitopenia, leucopenia, SIDA, quimioterapia de cáncer,

terapia de immunosupresión)
• Pus no drenada (ej. absceso)
• Cuerpo extraño retenido e infectado
• Tejido muerto (ej. secuestro)
• Sitio de infección ya que no llega la antibioterapia

Fármaco:
 • Fármaco inapropiado
• Dosis inadecuada
• Vía de administración inapropiada
• Malabsorción
• Excreción o inactivación del fármaco acelerada
• Pobre penetración de la droga en sitios privilegiados (ej. cerebro, ojos, próstata)

Patógeno:

• Desarrollo de resistencia a la droga

• Superinfección por otros patógenos
• Ciclo de vida compleja del microorganismo
• Doble infección al inicio – solo uno de los patógenos detectado y tratado

TÉRMINOS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS PARA DESCRIBIR LA

ACTIVIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS

Espectro de actividad. - Describe el rango de diferentes bacterias contra las cuales es activo el
antibiótico in vitro, cobertura que tiene en su acción un antibiótico contra algunos
microorganismos.

Ejemplo: la vancomicina tiene un espectro de actividad contra casi todos los Gram negativos y
casi todas las bacterias Gram positivas excepto los enterococos resistentes a la vancomicina.

Sinergia, Indiferencia Y Antagonismo

Los antibióticos son a menudo usados en combinación, por una de las siguientes razones:

 Mayor espectro de actividad

 Prevenir la aparición de resistencia
 Más efectividad antibacteriana

En la indiferencia significa que cada quien hace su trabajo y no interfieren entre si.

Antagonismo: La tetraciclina (bacteriostático) y la penicilina (bactericida), la tetraciclina

antagoniza la actividad de la penicilina.

Sinergismo: (es cuando dos antibióticos que normalmente no tienen un efecto esperado pero
juntos puede realizar una acción) La ampicilina inhibe, pero no mata (no tiene nada q ver) a los
enterococos. Los aminoglucósidos ni siquiera inhiben a muchos enterococos, son bactericidas
cuando las dos drogas son administradas en combinación, se piensa que la penicilina permite el
ingreso del aminoglucósido a su blanco intracelular: el ribosoma.

Concentración inhibitoria mínima (CIM). - Es la concentración menor de un antibiótico la cual

sigue inhibiendo el crecimiento de una bacteria in vitro (laboratorio por medio de cultivos), existen
varias técnicas para determinarlo, una forma común es por dilación en tubos y se determina el
crecimiento a las 24 a 48 horas.

Concentración bactericida mínima (CBM). - Determina la concentración mínima para matar

una bacteria. Que es definido en la práctica como el matar al 99.9% de las bacterias presentes en
el inoculo
Tolerancia. - Describe una situación donde un agente bactericida se comporta como
bacteriostático, en la práctica se define como una CBM que es 16 veces más alta que el CIM.

EFECTOS DE LOS FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS

1) Concentración inhibitoria mínima (MIC)

La concentración plasmática mínima de antibióticos requeridas para inhibir visiblemente el

crecimiento de organismos después de 24 horas de incubación
1
𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚 ∞
Potencia del antibiótico
2) Dosis óptima

Dosis del antibiótico que inhibe el crecimiento del 90% de microorganismos en el sitio de infección
1
𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷 ó𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝 ∞
Potencia del antibiótico

3) Curva tiempo-concentración

Concentración
plasmática Producen efecto

MIC
Sin Efecto

Tiempo

ACTIVIDAD TIEMPO-DEPENDIENTE VS CONCENTRACIÓN-DEPENDIENTE

Matar bacterias con antibióticos es un proceso que depende del tiempo, por ejemplo, si una
concentración de un antibiótico mata el 90% de la población de bacterias cada 6 horas y están
presentes en el tejido 105 organismos, tomara al menos 24 horas para eliminarlas.

• Para algunas drogas cuanto mayor sea la concentración sobre CBM más rápido matara
bacterias, a esto se conoce como actividad dependiente de concentración.
• Para otras una vez que se alcanzó la CBM el factor más importante es el tiempo que se
mantiene ese nivel, el incrementar la concentración no acelera su actividad, esto se conoce
como actividad tiempo dependiente.

Los aminoglucósidos matan a las bacterias de una manera dependiente de la concentración, la

meta es alcanzar el mayor pico posible con seguridad y esto es parte de la explicación del porque
se dosifican una vez al día.
Los betalactámicos matan a las bacterias de una manera tiempo dependiente y es importante
mantener el fármaco por encima de la CBM por el tiempo más largo posible, pueden ser más
efectivos si son administrados por infusión constante a través del día, pero es casi imposible
aplicar.

Bactericida tiempo dependiente (BTD)

• Para un efecto antimicrobiano, la concentración plasmática tiene que ser por encima de MIC
• Para que no tenga efecto antimicrobiano la concentración tiene que ser por debajo de MIC

BTD sin EPA (corto):

• En este caso se ve un efecto antimicrobiano con una concentración debajo del MIC

EPA= Efecto post antibiótico

 Después del efecto del antibiótico, las bacterias vuelven a crecer, el tiempo necesario para
volver a crecer puede durar varias horas y es llamado efecto post antibiótico, el mismo que
puede permitir intervalos de dosificación más largos que los que se predecir solo con la CBM
y los perfiles farmacocinéticos.

Fármacos

1) Beta-lactámicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Requieren dosis múltiples que
Monobactamicos
trabajan tiempo dependiente
Carbapenémicos
2) Vancomicina
3) Flucitosina

• Para que los fármacos tengan un efecto bactericida, necesita concentraciones plasmáticas
muy altas.
• Para un efecto bacteriostático, pueden tener unas concentraciones plasmáticas tanto altas
como bajas.
• Efecto post antibiótico prolongado (estático)
Fármacos
 Eritromicina
 Claritromicina
 Clindamicina
 Linezólida
 Estreptograminas
 Tetraciclinas
 Azoles
Todos estos fármacos dependen del área debajo de la curva de biodisponibilidad
(mayor dosis mayor efecto).

Bactericida dependiente de concentración (BDC)

  El efecto antimicrobiano depende de la concentración
plasmática, los picos que se van a producir, por encima de MIC
van a tener un efecto bactericida dependiente de concentración.
 En el efecto antimicrobiano en concentraciones plasmáticas
menores a MIC tendrá un efecto bactericida dependiente de la
concentración con efecto post antibiótico prolongado

Fármacos

→ Aminoglucósidos
→ Fluroquinolonas
→ Daptomicina
Requieren de una dosis por día, con el cual
→ Azitromicina va tener un efecto máximo y una
→ Telitromicina disminución de toxicidad
→ Metronidazol
→ Anfotericina B
→ Equinocandinas
→ Rifampicina

La RIFAMPICINA, es un fármaco especial en el cual el movimiento depende de la gradiente de

concentración. Una dosis simple de rifampicina aumenta la concentración plasmática produciendo
gradiente de máxima concetración.