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Actos y Condic Subestandares

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Potencial de Pérdida ALTO MEDIO BAJO

Acto Condición Cuasi Acto Positivo


Tipo de Evento Subestándar Subestándar Accidente

Persona Equipo o Medio Proceso


Materiales Ambiente

Blanco Medio Ambiente


Gerencia Almacén
Área Administración Producción
Responsable
Jefes de Área Comité SST
Lugar de la Empresa: Fecha: Hora:
Observación

Descripción del Desvío / Evento / Acto

INDIQUE ACTOS SUBESTANDARES

INDIQUE CONDICIONES SUBESTANDARES

CORRECCIONES INMEDIATAS REALIZADAS Responsable Fecha


1.
2.
3.
COMPROMISO DEL TRABAJADOR (En caso de Acto Subestándar)
Yo,……………………………………………………………, afirmo haber entendido las posibles consecuencias
del Acto Subestándar que he cometido, y me comprometo a no incurrir nuevamente en este tipo de faltas,
porque soy consciente que éstas pueden provocar pérdidas en perjuicio de mi integridad, la de mis
compañeros, la propiedad, el proceso productivo de la Empresa, o el ambiente.

Firma: Empresa:

REPORTANTE EMPRESA FIRMA


JEFE INMEDIATO SI NO EMPRESA FIRMA

¿Requiere de Investigación y Análisis de Causas?

ACTO Y/O CONDICION SUBESTANDAR


(REVERSO)

DEFINICIONES

Desvío: (Acto o Condición Subestándar)


Acto o condición que incumple o se desvía de lo establecido en los requisitos o
estándares del SGSST (política, procedimientos, instrucciones, etc.) Su reincidencia
frecuente puede dar inicio a una No Conformidad.

Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan precisamente “antes” de la


ocurrencia del incidente (contacto). Por lo general son observables o se pueden sentir, es
decir, es relativamente fácil identificarlos en una investigación.
Las Causas Inmediatas deben ser consideradas como “síntomas” los mismos que deben
evaluarse para “diagnosticar” problemas.

Las Causas Inmediatas se clasifican en:


Acto Subestándar: Comportamientos (acciones o práctica) que incumplen un estándar o
que provocan y podrían provocar directamente un incidente.
Condición Subestándar: Circunstancias físicas o ambientales que incumplen un
estándar y que provocan o podrían provocar un incidente.

Acto Positivo: Toda actitud del trabajador en realización de algo relevante relacionado a
su seguridad y de sus compañeros de trabajo.
Cuasi Accidente: Acontecimiento no deseado, que bajo circunstancias ligeramente
diferentes, podrían haber resultado en lesión a las personas, propiedad, procesos o medio
ambiente.

LISTA DE CAUSAS INMEDIATAS

ACTO SUBESTÁNDAR CONDICION SUBESTÁNDAR


1. Manejo de equipos sin autorización 1. Protecciones y Barreras Inadecuadas
2. No advirtió/señalizó/comunicó 2. EPP inadecuado o impropio
3. No aseguró/no bloqueó/faltó asegurar 3. Herramienta, Equipo o material defectuoso
4. Manejo a velocidad inadecuada 4. Congestión o acción restringida
5. Hacer inoperativos dispositivos de seguridad 5. Sistema de advertencia inadecuado
6. Uso de equipos defectuosos 6. Peligro de explosión o incendio
7. Uso inapropiado del EPP 7. Desorden, aseo deficiente
8. Carga Inadecuada 8. Exposiciones al ruido
9. Almacenamiento Inadecuado 9. Exposiciones a radiación
10. Levantamiento Inadecuado 10. Exposiciones a temperaturas Extremas
11. Posición de tarea inadecuada 11. Iluminación Inadecuada
12. Mantenimiento sobre equipo en operación 12. Ventilación Inadecuada
13. Bromas y juegos 13. Condiciones ambientales peligrosas
14. Bajo influencia del alcohol u otras drogas
15. Uso inapropiado del equipo o herramientas
16. No seguir procedimientos

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