TRAM 

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SERVICIO DE PREVENCIÓN AJENO EN SEGURIDAD Y SALUD LABORAL, S.L.U – B17623182 – C/ CERVERÍ, 1 GIRONA. REGISTRO MERCANTIL DE GIRONA TOMO 1511, LIBRO, 0 SECC.8, FOLIO 141, HOJA CE 25496

OFRECIMENTO INDIVIDUAL AL TRABAJADOR PARA LA REALIZACIÓN DEL

RECONOCIMIENTO MÉDICO LABORAL

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NOMBRE:_________________ APELLIDOS:__________________________________________ 
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EMPRESA: ____________________________________________________________________ 
PUESTO DE TRABAJO :___________________________________________________________ 
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FECHA:____________
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El artículo 22 de la Ley 31/1995, de prevención de riesgos laborales, establece la obligación por

parte del empresario de garantizar la vigilancia periódica del estado de salud de sus trabajadores
en función los riesgos inherentes a su puesto de trabajo.

El Servicio de Vigilancia de la Salud de SPASS S.L.U le ofrece la realización del correspondiente

Reconocimiento Médico Laboral para cumplir adecuadamente con dicha ley.

Marque la casilla correspondiente: 

 SÍ  AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO LABORAL

 NO AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO LABORAL

Firma y DNI, TRABAJADOR Sello y firma, EMPRESA 

Los resultados de los exámenes de salud tienen carácter confidencial, SPASS S.L.U no podrá transmitir a la empresa o a
terceros el resultado del mismo, salvo que el trabajador autorice expresamente por escrito la cesión de sus datos
médicos a terceros.

La empresa recibirá únicamente la aptitud médica del trabajador para su puesto de trabajo.

LA EMPRESA DEBERÁ DEVOLVER A SPASS ESTE DOCUMENTO DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADO AL

DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA DE LA SALUD MED@SPASS.ES ANTES DE 15 DÍAS DE SU RECEPCIÓN.
Deberá guardar una copia del mismo en su Carpeta de Prevención, podrá ser solicitado por la
autoridad laboral y sanitaria competente.

De acuerdo con lo establecido en la normativa vigente de Protección de Datos de Carácter Personal, y en concreto, al REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO
EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de abril de 2016 y a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales,
le informamos que tratamos sus datos personales con la finalidad de realizar la vigilancia de la salud. Los datos proporcionados se conservarán mientras durante el
tiempo necesario para cumplir con las obligaciones legales. Los datos no se cederán a terceros salvo en los casos en que exista una obligación legal y los trataremos en
base a su consentimiento o la ejecución de un contrato o por obligación legal.Asimismo, le informamos de la posibilidad de ejercer los siguientes derechos sobre sus
datos personales: derecho de acceso, rectificación, supresión u olvido, limitación, oposición, portabilidad y a retirar el consentimiento prestado. Para ello podrá enviar
un email a: dades@spass.es.Además, el interesado puede dirigirse a la Autoridad de Control en materia de Protección de Datos competente para obtener información
adicional o presentar una reclamación.

V:1/2019