Raul Monjaras Alvarado Bases de los sistemas nervioso y endocrino

A01382599

Módulo práctico 2 — Laboratorio de electroencefalografía y potenciales

evocados

Historia breve del EEG, definición, indicaciones, preparación, procedimiento, riesgos,

contraindicaciones, cuidados posteriores, costo en el medio privado.

Al científico inglés Richard Caton se atribuye el descubrimiento de las propiedades

eléctricas del cerebro, al registrar actividad eléctrica cerebral de animales con un galvanómetro,
notando fluctuaciones en la actividad durante el sueño y la ausencia de actividad después de la
muerte. El primer registro de EEG fue por el psiquiatra alemán Hans Berger en 1924. En 1934,
se demostraron por primera vez los picos epileptiformes por Fisher y Lowenback. En 1935, Gibbs,
Davis y Lennox describieron las descargas epileptiformes interictales y los patrones de ondas
de picos de 3 Hz durante las convulsiones clínicas. En 1936, Gibbs y Jasper describieron los picos
focales interictales. Los primeros laboratorios clínicos de EEG en los Estados Unidos se
establecieron en los 1930 y 40 (Britton et al., 2016).

Un electroencefalograma (EEG) es un registro de la actividad cerebral mediante

electrodos adheridos al cuero cabelludo (Mayo Clinic, 2022). Entre las indicaciones para un EEG,
se encuentran (1) clasificación y localización de convulsiones, (2) determinación de la
dominancia hemisférica para lenguaje y memoria, (3) manejo de estatus epiléptico e inducción
de coma terapéutico, (4) alteraciones del estado mental de distintas etiologías como
encefalopatías tóxicas metabólicas, (5) pacientes con encefalopatía idiopática para evaluar el
grado de encefalopatía, (6) síncope o síntomas de pérdida de consciencia con examinación
cardiaca negativa, (7) pronóstico después de paro cardiaco, (8) pacientes comatosos en cuidados
intensivos con respuesta disminuida o confusión persistente, (9) identificación de cambios
isquémicos retrasados después de hemorragias subaracnoideas o intracraneales, (10) monitoreo
de la profundidad de la anestesia y (11) determinación de muerte cerebral (Rayi & Murr, 2022).

Para la preparación del EEG, se deben proporcionar instrucciones claras al paciente

previas a la cita. Se recomienda no usar acondicionadores ni otras sustancias que puedan afectar
la calidad del registro (la impedancia de los electrodos). Usualmente se limpia bien el cuero
cabelludo para obtener una baja impedancia, que debería ser <5 kΩ. Para pacientes en cuidados
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intensivos, se deben utilizar distintas medidas para reducir las alteraciones por los distintos
instrumentos médicos, dispositivos y líneas utilizadas. En ocasiones pueden necesitarse medidas
de contención mecánicas, pero no químicas, para asegurar un registro de EEG apropiado (Rayi
& Murr, 2022).

Un EEG de rutina debe realizarse en un cuarto calmado, con iluminación controlable,

por un técnico de EEG con entrenamiento apropiado. El sistema internacional 10–20 es el método
de colocación de electrodos más usado alrededor del mundo (Figura 1). Típicamente se colocan
21 electrodos en la cabeza de un adulto, incluyendo uno de referencia y uno de tierra. Una vez
colocados, se debe verificar que la impedancia de cada uno sea <5 kΩ. También se debe hacer
una calibración, incluyendo una biológica y una de señal de onda cuadrada. Durante el registro,
se realizan distintos procesos de activación para desencadenar anomalías epileptiformes y otros
cambios en el EEG, incluyendo abrir y cerrar de ojos, hiperventilación y fotoestimulación. Los
registros de sueño y vigilia también son componentes importantes de un EEG, por lo que una
técnica de provocación puede ser la privación del sueño (Rayi & Murr, 2022).

Figura 1.
Sistema internacional 10–20 de colocación de electrodos

Nota. Imagen de G. M. Rojas et al. (2018).

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Los canales del EEG se presentan siguiendo diferentes montajes, y cada canal registra la
diferencia de potencial eléctrico entre los dos electrodos que lo componen. Un EEG debe revisarse
utilizando distintos tipos de montajes, principalmente bipolares y referenciales, para aislar y
localizar descargas anormales con exactitud. La digitalización del EEG ha facilitado el reformateo
y remontaje según los requerimientos para la interpretación (Rayi & Murr, 2022).

Montajes comunes incluyen: (1) montajes referenciales (por ejemplo: referencia de oreja,
referencia promedio), (2) montajes bipolares (longitudinales y transversos) y (3) montajes
laplacianos. Los montajes referenciales muestran la diferencia de potencial entre el electrodo
activo y una referencia preseleccionada (otro electrodo sobre un área corporal o el promedio de
cierto número de electrodos). Los montajes bipolares se organizan de manera longitudinal o
transversa y muestran el potencial entre dos electrodos contiguos. Estos detectan con facilidad
asimetría entre ambos hemisferios cerebrales. En los montajes laplacianos, la referencia es un
promedio combinado de los potenciales alrededor de cierto electrodo o región de interés. Estos son
útiles para estudiar o evaluar descargas focales (Rayi & Murr, 2022).

Complicaciones inesperadas pueden ocurrir si los procedimientos de activación no se

realizan con precaución, tales como la hiperventilación en personas con ciertas condiciones
mencionadas en el párrafo siguiente. El monitoreo por EEG a largo plazo en unidades de
monitoreo de epilepsia y de cuidados intensivos está asociado con lesiones en la piel y se debe
proveer de los cuidados apropiados (Rayi & Murr, 2022).

No hay contraindicaciones claras contra un EEG. Sin embargo, podría ser complicado
colocar los electrones después de una craneotomía o en caso de fracturas de cráneo o heridas
abiertas. También, ciertos procedimientos de activación deben evitarse en personas con ciertas
condiciones; por ejemplo, la hiperventilación debe evitarse en pacientes con historial de ACV,
infarto al miocardio, cirugías (trasplantes), síndrome de dificultad respiratoria aguda, asma,
enfermedad de Moyamoya y anemia de células falciformes (Rayi & Murr, 2022).

El procedimiento no necesita de cuidados especiales posteriores, a menos que se haya

utilizado un sedante. En ese caso, solo debe esperar el paciente a que pasen los efectos del
medicamento y no conducir por el resto del día (Mayo Clinic, 2022).
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El precio de un EEG digital en un consultorio privado en Monterrey varía entre los $2500
y $3500 (Doctoralia, s.f.).

EEG: Tipos (estándar, prolongado, continuo, holter EEG). Breve explicación de cada
modalidad (alcances e indicaciones).

Distintos tipos de EEG incluyen de rutina, prolongado, ambulatorio, de video, de sueño e

intracraneal con monitoreo por video. El EEG de rutina puede tomar desde 30 minutos, y se
realizan los procesos de activación de rutina (abrir y cerrar de ojos, hiperventilación y
fotoestimulación). El EEG prolongado toma usualmente 1–2 horas, pero puede durar varios días
si se necesita más información. Usualmente se utiliza video para ver y escuchar lo que sucede
durante la actividad cerebral inusual. Con un EEG ambulatorio, se usa un dispositivo portátil con
electrodos conectados al cuero cabelludo por 1–3 días. Se mide la actividad cerebral durante las
actividades diarias, en sueño y vigilia. El dispositivo cuenta también con un botón de emergencias
en caso de convulsiones. Este tipo de EEG es útil para evitar la hospitalización (Stanford Medicine,
n.d.).

Un EEG con monitoreo de video en la unidad de monitoreo de epilepsia sirve para

confirmar un diagnóstico, determinar el área cerebral afectada para establecer el tratamiento y
evaluar el grado de actividad convulsiva. Un EEG de sueño provee de más información que un
EEG de rutina. Por ejemplo, sirve para evaluar síntomas de desórdenes de sueño. El EEG
intracraneal consiste en una cirugía para colocar los electrodos dentro o en la superficie del
cerebro (Stanford Medicine, n.d.).

EEG normal durante la vigilia. Breve explicación de sus alcances e indicaciones

Entre las características más comunes del EEG vigilia se encuentran el ritmo α, la
actividad β, el ritmo μ y la frecuencia δ. Uno de sus objetivos principales es determinar la
actividad de fondo, para el cual se requiere el uso de distintos montajes con distintas perspectivas
de frecuencia, amplitud y grado de sincronía. Los distintos tipos de actividad cerebral (α, β, μ y δ)
tienen distinta significancia clínica; por ejemplo, ciertas diferencias focales, regionales o
hemisféricas en la actividad β pueden sugerir defectos en el cráneo o lesiones estructurales, y el
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voltaje de la actividad β se incrementa comúnmente mediante el uso de sedantes (benzodiacepinas,
barbitúricos) (Benbadis, 2019; Britton et al., 2016).

Cuando el paciente se encuentra con los ojos cerrados, el fondo se caracteriza usualmente
por un ritmo α posteriormente dominante. Es de amplitud y frecuencia tenue y por lo general
desaparece al abrir los ojos. El resto del EEG está compuesto de frecuencias β de baja amplitud
en las regiones frontal, central y temporal. Esta frecuencia se exacerba con el cansancio y se cree
que se relaciona con funciones de la corteza sensoriomotriz. A veces se encuentra una frecuencia
de rango α prominente en la región central de la cabeza, y se denomina ritmo μ. Se encuentra en
20–40% de los adultos sanos y es prominente en el cansancio. Ocasionalmente se observan
frecuencias θ y δ lentas, transitorias en la vigilia. En niños, adolescentes, adultos jóvenes y
personas mayores, es frecuente y normal encontrar “ráfagas de cansancio” de actividad de
frecuencia θ y δ generalizada. Por último, las ondas Λ ocurren durante la observación de patrones,
predominantemente en la región occipital (Britton et al., 2016).

Indicaciones para un EEG de rutina pueden incluir afección idiopática de la conciencia;

convulsiones o movimientos similares a los de las convulsiones y aplicaciones psiquiátricas como
síntomas de demencia, delirio y toxicidad de litio, así como asesoramiento previo a terapia
electroconvulsiva (Boutros, 2006; Rodini et al., 2015).

Actividad de fondo (delta, theta, alfa y beta). Definición, relevancia y qué significa (explicación
breve).

Históricamente, la clínica e investigación se han enfocado en oscilaciones específicas de

prominencia intermitente en el EEG: el ritmo α occipital, obtenido en reposo con los ojos cerrados;
la actividad de frecuencia β y γ, durante tareas mentales y motoras; las oscilaciones de
frecuencia θ, durante tareas de memoria y el sueño, y la actividad de frecuencia δ, que
caracteriza al sueño de onda lenta (fase 3 del sueño NREM). Sin embargo, está reconocido que el
cerebro genera actividad fuera de estas bandas clásicas. A esta actividad arrítmica, continua, sin
una oscilación dominante característica sino compuesta por un espectro de frecuencias
mezcladas, se le conoce como actividad de fondo (Staba & Worrell, 2014).
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Un estudio reciente encontró relevancia para la actividad de fondo en la distinción de
tejido sano y epiléptico (Minthe et al., 2020). También puede servir como pronóstico de parálisis
cerebral en neonatos (Nosralla et al., 2009), y presenta cambios en Parkinson y Alzheimer
(Benz et al., 2014).

Métodos de activación. Qué son y que relevancia tiene entender estos conceptos.

Los métodos de activación son procesos utilizados durante el EEG para ampliar el
diagnóstico mediante la provocación de anomalías epileptiformes. Estos incluyen
hiperventilación, fotoestimulación y privación del sueño. Menos comúnmente, se puede retirar
los medicamentos antiepilépticos o utilizar desencadenantes específicos reportados por el
paciente (Dworetzky et al., 2007).

EEG normal durante el sueño. Qué características tiene (explicación breve).

La invención del EEG permitió descubrir la estructura del sueño en distintas etapas.
Macroestructuralmente, se puede clasificar en dos etapas: sueño NREM y REM. El sueño NREM
consiste en tres etapas: N1, N2 y N3.

En vigilia, predomina el ritmo β sobre los registros anteriores, y existe una progresión
posterior a una dominancia en la región occipital del ritmo α. Esta progresión de dominancia se
observa mejor con los ojos cerrados. En la etapa N1 del sueño NREM, el ritmo α desaparece y
comienza un movimiento de los ojos lento y constante. El EEG muestra amplitud media y
encuentros como picos de ondas lentas, ondas agudas del vértex y ondas agudas positivas
occipitales (POSTS). La etapa N2 se caracteriza por la presencia de complejos K (actividad θ
sincrónica bilateral), en los que ocurren patrones en forma de V en la actividad de fondo. La etapa
N3, también llamada sueño de onda lenta, se caracteriza por actividad δ lenta y de alta amplitud.
Puede haber complejos K, pero rara vez hay POSTS. Parasomnias del NREM como el
sonambulismo y los terrores nocturnos ocurren típicamente en esta etapa. La etapa de REM se
caracteriza por movimientos rápidos oculares y el tono en EMG más bajo del registro. Se
observan ondas de sierra en el EEG. La etapa REM se puede subdividir en REM fásico —
simpático, movimientos rápidos oculares, espasmos musculares, variaciones en patrones de
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respiración— y REM tónico —parasimpático, ausencia de movimientos rápidos oculares (Nayak
& Anilkumar, 2022).

Evolución del EEG a lo largo de la vida (prenatal, infantil, adulto joven, anciano). Qué cambios
se pueden registrar en el EEG en la medida que envejecemos.

Los cambios en el EEG con la edad reflejan el desarrollo del cerebro, por ejemplo,
mielinización y organización. En infantes prematuros, el EEG es discontinuo y puede alternar
entre períodos con ráfagas de actividad lenta de alta amplitud (0.1–1 Hz) y ritmos más rápidos (8–
14 Hz) combinados. A partir de estos ritmos eléctricos tempranos, hay períodos de desarrollo
continuo hasta la infancia tardía (≈12 años), cuando el ritmo α dominante posterior alcanza ≈10
Hz (Staba & Worrell, 2014).

Distintas características en el EEG pueden servir como predictores directos de la edad

cronológica. Un estudio mostró la planitud espectral de la banda β en el canal TP9 como el más
significativo (Al Zoubi et al., 2018).

Hallazgos anormales en el EEG. Enlista algunos posibles hallazgos anormales y que

relevancia/significado tienen.

• Ondas trifásicas: Ondas pronunciadas, de alta amplitud, no específicas, presentes en

cualquier encefalopatía metabólica. Se observan en pacientes con niveles de
consciencia alterados. Consisten en tres fases, cada una más larga que la anterior.
Muestran predominancia bifrontal y son sincrónicas.
• Descargas epileptiformes interictales: Descargas eléctricas sincrónicas anormales
generadas por un grupo de neuronas en la región de un foco epiléptico. Tienen baja
sensibilidad en los EEG de rutina de 30 minutos. Se pueden subdividir en dos tipos:
spike and wave —las spikes son cortas y seguidas por una onda— y sharps —más
largas que una spike. Se pueden encontrar distintos patrones de spikes y sharps que
representan distintas patologías neurológicas.
• Ralentización: Un EEG lento indica disfunción cerebral. Se puede describir como
polimórfico, basado en la forma de las ondas, o rítmico, basado en la frecuencia. Puede
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ser difuso o local, dependiendo de su ubicación y la cantidad de área cerebral envuelta
(Emmady & Anilkumar, 2022).

Alcances y límites del EEG (explicación breve).

Un EEG normal (de cuero cabelludo) solo revela una fracción de las descargas
epileptiformes vistas en un EEG intracraneal, así que ciertas fluctuaciones no pueden ser
detectadas, además de tener una resolución espacial más baja. Un EEG de rutina no muestra
siempre descargas interictales epileptiformes, así que hallar más en estudios consecutivos no
necesariamente significa empeoramiento de la condición. También, hay pequeños cambios en el
registro debido a factores ambientales, como la hora del día (Baud et al., 2021).

EEG: Indicaciones (¿Cuándo se hace uno, qué patologías o alteraciones puede ser de utilidad?)

Entre las indicaciones para un EEG, se encuentran (1) clasificación y localización de

convulsiones, (2) determinación de la dominancia hemisférica para lenguaje y memoria, (3)
manejo de estatus epiléptico e inducción de coma terapéutico, (4) alteraciones del estado mental
de distintas etiologías como encefalopatías tóxicas metabólicas, (5) pacientes con encefalopatía
idiopática para evaluar el grado de encefalopatía, (6) síncope o síntomas de pérdida de
consciencia con examinación cardiaca negativa, (7) pronóstico después de paro cardiaco, (8)
pacientes comatosos en cuidados intensivos con respuesta disminuida o confusión persistente, (9)
identificación de cambios isquémicos retrasados después de hemorragias subaracnoideas o
intracraneales, (10) monitoreo de la profundidad de la anestesia y (11) determinación de muerte
cerebral (Rayi & Murr, 2022).

EEG: Método para realizarlo

Un EEG de rutina debe realizarse en un cuarto calmado, con iluminación controlable,

por un técnico de EEG con entrenamiento apropiado. El sistema internacional 10–20 es el método
de colocación de electrodos más usado alrededor del mundo (Figura 1). Típicamente se colocan
21 electrodos en la cabeza de un adulto, incluyendo uno de referencia y uno de tierra. Una vez
colocados, se debe verificar que la impedancia de cada uno sea <5 kΩ. También se debe hacer
una calibración, incluyendo una biológica y una de señal de onda cuadrada. Durante el registro,
se realizan distintos procesos de activación para desencadenar anomalías epileptiformes y otros
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cambios en el EEG, incluyendo abrir y cerrar de ojos, hiperventilación y fotoestimulación. Los
registros de sueño y vigilia también son componentes importantes de un EEG, por lo que una
técnica de provocación puede ser la privación del sueño (Rayi & Murr, 2022).

Los canales del EEG se presentan siguiendo diferentes montajes, y cada canal registra la
diferencia de potencial eléctrico entre los dos electrodos que lo componen. Un EEG debe revisarse
utilizando distintos tipos de montajes, principalmente bipolares y referenciales, para aislar y
localizar descargas anormales con exactitud. La digitalización del EEG ha facilitado el reformateo
y remontaje según los requerimientos para la interpretación (Rayi & Murr, 2022).

EEG: Preparación que requiere el paciente para realizarlo

Para la preparación del EEG, se deben proporcionar instrucciones claras al paciente

previas a la cita. Se recomienda no usar acondicionadores ni otras sustancias que puedan afectar
la calidad del registro (la impedancia de los electrodos). Usualmente se limpia bien el cuero
cabelludo para obtener una baja impedancia, que debería ser <5 kΩ. Para pacientes en cuidados
intensivos, se deben utilizar distintas medidas para reducir las alteraciones por los distintos
instrumentos médicos, dispositivos y líneas utilizadas. En ocasiones pueden necesitarse medidas
de contención mecánicas, pero no químicas, para asegurar un registro de EEG apropiado (Rayi
& Murr, 2022).

EEG: ¿Qué límites tiene el estudio (cuándo no se puede hacer, que información no brinda el
estudio)?

No hay contraindicaciones claras contra un EEG. Sin embargo, podría ser complicado
colocar los electrones después de una craneotomía o en caso de fracturas de cráneo o heridas
abiertas. También, ciertos procedimientos de activación deben evitarse en personas con ciertas
condiciones; por ejemplo, la hiperventilación debe evitarse en pacientes con historial de ACV,
infarto al miocardio, cirugías (trasplantes), síndrome de dificultad respiratoria aguda, asma,
enfermedad de Moyamoya y anemia de células falciformes (Rayi & Murr, 2022).

En cuanto a las limitaciones, un EEG normal (de cuero cabelludo) solo revela una fracción
de las descargas epileptiformes vistas en un EEG intracraneal, así que ciertas fluctuaciones no
pueden ser detectadas, además de tener una resolución espacial más baja. Un EEG de rutina no
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muestra siempre descargas interictales epileptiformes, así que hallar más en estudios consecutivos
no necesariamente significa empeoramiento de la condición. También, hay pequeños cambios en
el registro debido a factores ambientales, como la hora del día (Baud et al., 2021).

REFERENCIAS

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conventional EEG. Clinical Neurophysiology Practice, 6:41–49.
https://doi.org/10.1016/j.cnp.2020.12.002

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https://doi.org/10.3389/fnagi.2014.00314

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Nayak, C. S. & Anilkumar, A. C. (2022, May 29). EEG Normal Sleep. StatPearls.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537023/

Nosralla, M. d. O. N., Silva, D. F., & Botelho, R. V. (2009). Significance of background activity
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palsy. Arq. Neuro-Psiquiatr, 67(3a). https://doi.org/10.1590/S0004-282X2009000400007

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Staba, R. & Worrell, G. (2014). What is the importance of abnormal “background” activity in
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Stanford Medicine. (n.d.). Our Approach to Electroencephalograms (EEGs).

https://stanfordhealthcare.org/medical-tests/e/eeg/types.html