Trastornos de Aprendizaje

Enfoque Neuropsicológico con

aporte de las Neurociencias

Unidad 8
SINDROME DISEJECUTIVO

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 Índice de contenido

Introducción....................................................................................................... - 3 -
Funciones Ejecutivas: ¿funciones frontales? ............................................................. - 3 -
Desarrollo de las funciones ejecutivas ............................................................... - 3 -
Componentes de las FFEE................................................................................... - 5 -
Memoria de trabajo ................................................................................................ - 5 -
Inhibición comportamental ..................................................................................... - 5 -
Flexibilidad cognitiva .............................................................................................. - 5 -
Bases neurobiológicas de las funciones ejecutivas ............................................ - 7 -
Formas clínicas y déficits de funciones ejecutivas ........................................... - 11 -
Corteza prefrontal dorsolateral .............................................................................. - 11 -
Corteza prefrontal orbitaria ................................................................................... - 11 -
Corteza cingulada anterior .................................................................................... - 12 -
Funciones ejecutivas y funciones disejecutivas ............................................... - 12 -
Evaluación neuropsicológica: test y pruebas indicadas.................................... - 13 -
Tratamiento...................................................................................................... - 15 -
Rehabilitación de FFEE – Burggess & Simons.......................................................... - 17 -
A modo de cierre .............................................................................................. - 18 -
Referencias bibliográficas ................................................................................ - 18 -

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INTRODUCCIÓN

Comenzaremos por abordar las funciones ejecutivas.

Avancemos…

Funciones Ejecutivas: ¿funciones frontales?

Llamamos Funciones Ejecutivas a un conjunto de habilidades que nos permiten entre otras cosas
formular metas/intenciones, planificar y anticipar la secuencia de pasos necesaria para su ejecución,
sostener dichos pasos, autorregular y monitorear tareas y ser flexibles.

Durante mucho tiempo, las funciones ejecutivas fueron llamadas “funciones frontales”, por la
participación activa que tiene el lóbulo frontal durante el sostén de tareas que las involucran. Hoy se
sabe que otras áreas del cerebro son importantes para sostener funciones que regulan el
comportamiento.

Jeffrey Cummins expresa en su libro The Frontal Lobes (2007), que los LF son los más extensos del
cerebro humano y ocupan aproximadamente 1/3 del volumen cortical total. Es una de las
adquisiciones filogenéticas más recientes y una de las últimas regiones en madurar y mielinizarse en el
desarrollo ontogenético.

El mismo autor refiere que, la disfunción de los LF, produce algunos de los síndromes más
extravagantes de la Neuropsiquiatría. Desórdenes de la cognición, el humor, la motivación y el control
del comportamiento se observan en pacientes con lesiones frontales.

DESARROLLO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Desde el momento del nacimiento en adelante y durante muchos años los lóbulos frontales
evolucionan a la par de recursos neuropsicológicos que regulan el comportamiento (como las
funciones ejecutivas (FFEE)). Todos esos recursos se retroalimentan entre sí y requieren de la relación
con el ambiente y del aprendizaje para desarrollarse y evolucionar. A medida que la persona crece y
encuentra oportunidades para resolver problemas y sostener aprendizajes incidentales, desarrolla
mecanismos vinculados a FFEE.

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“La corteza prefrontal y sus conexiones sufren drásticas modificaciones durante los primeros años
de vida incluyendo cambios importantes en sustancia blanca y comunicación interhemisférica”
Zelazo et al, 2005

“El desarrollo de las FFEE implica la aparición de competencias sociales y cognitivas… Su desarrollo
sano también tiene relación con las competencias académicas y la capacidad del niño para asistir a
la escuela” Zelazo et al, 2005

El desarrollo del control conciente en los chicos consiste prácticamente en cambios relativos a la edad
en la complejidad del sistema de reglas que están capacitados para formular y mantener en la
memoria de trabajo.

Algunos aspectos de las FFEE probablemente emergen tan temprano como el primer año de vida.
A lo largo del desarrollo los chicos son cada vez más capaces de controlar sus pensamientos y
acciones.

La capacidad de la memoria de trabajo se desarrolla gradualmente entre la infancia y la adolescencia.

El costo de alternar entre tareas disminuye a medida que los chicos crecen. Los chicos tienen, a los 12
años, la capacidad para dividir la atención que tiene un adulto.

El control inhibitorio aumenta desde la infancia en adelante y alcanza el nivel de performance adulto a
los 12 años.

La transición entre la infancia y la adolescencia es caracterizada por cambios dramáticos en la

autocociencia y la flexibilidad.

En la adolescencia se desarrolla mayor capacidad para sostener en la mente conceptos

multidimensionales que permiten pensar de modo más estratégico.

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COMPONENTES DE LAS FFEE

Memoria de trabajo

En la mayoría de los actos de memoria de la vida cotidiana, la recolección implica decidir qué tipo de
información es útil para cada momento, y luego seleccionar esta información del enorme total de
conocimiento disponible.

“La memoria basada en dichos siempre cambiantes, fluida toma de decisiones, selección y swiches
es guiada por los lóbulos frontales y llamada memoria de trabajo” (Goldberg, 2005).

Ha sido definida por Cowan como el Ensamble de mecanismos mentales que permiten que la
información se sostenga temporalmente accesible para permitir el pensamiento.

Inhibición comportamental

Es el proceso cognitivo requerido para cancelar una respuesta probable. Posibilita asimismo el control
de la interferencia durante la realización de tareas y resolución de problemas. El término impulsividad
supone una multitud de comportamientos o respuestas que están pobremente concebidas, son
prematuras, e inapropiadas y, con frecuencia, derivan en comportamientos indeseados.

Flexibilidad cognitiva

La cognición humana es flexible por naturaleza: Rápidamente adaptamos pensamientos y

comportamientos a los cambios internos y externos. La flexibilidad del comportamiento podría
depender de mecanismos especializados de control que facilitan las acciones dirigidas a metas y
suprimen las inapropiadas.

El curso de nuestra vida con frecuencia se interrumpe con demandas que no pueden esperar. Nuestra
disposición a responder debe ser inmediata. La habilidad para reconfigurar el sistema cognitivo y
alternar el comportamiento para cumplir con los requisitos de otra tarea es sorprendente (Badre,
2006).

Las FFEE se utilizan al servicio de metas específicas como la resolución de problemas y la regulación
del comportamiento A altos niveles de activación emocional estas funciones pueden ser inhibidas.

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Según Muriel Lezak, “como el comportamiento más complejo las funciones ejecutivas son intrínsecas a la
habilidad de responder de modo adaptativo a situaciones novedosas y son asimismo las bases de muchas
habilidades cognitivas, emocionales y sociales”

En los últimos años se las ha relacionado reiteradamente con el factor g de inteligencia. (Se llama
factor “G”, al factor general de inteligencia). “En regiones específicas de las cortezas
parietales y frontales existe un patrón de activación similar para diversas demandas
cognitivas. Es posible que este patrón de múltiple demanda de actividad refleje funciones
básicas al factor g” (Duncan, 2005).

Funciones Ejecutivas correlaciona positivamente con factor g y es importante considerar

que en circunstancias o alteraciones que afectan el normal desarrollo o desempeño de g
funciones ejecutivas verá afectado su funcionamiento.

Las funciones ejecutivas orientan el comportamiento a metas productivas de

comportamiento. Las metas se seleccionan de acuerdo a variables contextuales y
posibilidades. No son independientes del contexto.

Las funciones ejecutivas y el factor g tienen utilidad, sobre todo, durante la resolución de tareas que
suponen novedad. Se involucran asimismo en la inhibición de conductas disfuncionales al momento.

“El hombre crea intenciones, forma planes y programas de sus acciones, inspecciona su performance y
regula su comportamiento a fin de responder a esos planes y programas. Finalmente, verifica su actividad
conciente, comparando los efectos de sus acciones con sus intenciones originales y corrigiendo cualquier error
cometido” (Luria, 1977)

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La conducta humana es típicamente orientada a objetivos de conducta. Para ello FFEE son cruciales y
dificultades asociadas a su desarrollo obstaculizan la posibilidad de ser proactivo y adaptativo.

La conducta dirigida a metas implica:

• monitorear la realidad

• anticipación y planeamiento

• no dar respuesta automática a contingencias ambientales

• sostener la lectura del feedback ambiental y ser flexible en función a ello

• reorientar la conducta en base a la lectura del feedback

• sostener objetivos a corto, largo y mediano plazo

• sostener la interacción con pares

• proponerse metas diversas en contextos diferentes

BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

La Corteza Prefrontal tiene una posición estratégica para ejercer el control ejecutivo del
comportamiento. Recibe información de la mayoría de las áreas corticales y estructuras subcorticales.
Está conectada con centros oculomotores que escanean el ambiente y con sistemas de control motor
que organizan las acciones. (Barbas, 2006).

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Para ejercer las FFEE, la CPF debe usar información de estructuras asociadas a la sensopercepción, la
memoria y la emoción de manera particular y asociada a la tarea en curso.

Áreas laterales de la CPF participan en tareas cognitivas que requieren sostener información durante la
selección, recuperación y administración de información en memoria de trabajo el tiempo suficiente
para responder a la demanda.

La CPF Medial y Orbitofrontal están relacionadas y alineadas con estructuras asociadas a memoria a
largo plazo.

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La CPF Medial en particular, se distingue por sus conexiones fuertes con estructuras corticales y
subcorticales asociadas a memoria a largo plazo.

La CPF orbitofrontal está relacionada con la valoración del castigo y la recompensa y directamente
vinculada a la amígdala y su rol en la memoria emocional.

La literatura acerca del aporte que la corteza prefrontal, su función y disfunción, otorgan al
comportamiento humano es infinita. Desde los primeros y famosos reportes del siglo XIX acerca de
lesionados frontales como Phineas Gage, quien perdiera su personalidad luego de una vasta lesión
cerebral en áreas prefrontales, el lóbulo frontal se ha convertido en el centro de un área de estudio
que resulta tan apasionante como indispensable para cualquier lector en neurociencia: las funciones
ejecutivas y la conducta dirigida a metas.

La corteza prefrontal expresa su importancia biológica simplemente desde la anatomía de sus

aferencias y eferencias. Recibe información sensorial de todas las modalidades, se conecta
recíprocamente con el Lóbulo Parietal (LP) a través del Fascículo Longitudinal Superior;
tiene conexiones con el Lóbulo temporal (LT) por medio del Fascículo Uniculado y
comunicación extensa con áreas límbicas.

Sus conexiones eferentes y aferentes con los ganglios de la base y el tálamo se resumen en lo que la
Neurociencia ha dado en llamar circuitos córtico estriado tálamo corticales, redes que unen los
lóbulos frontales con el tálamo a través de los ganglios de la base.

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Dichos circuitos:

• Son una serie segregada de redes neurales comunicando Corteza pre-frontal (CPF), Ganglios
Basales (GB) y tálamo (TMO).

• Son considerados responsables de muchos comportamientos que sostienen relaciones

individuo medio

• Implican una vía directa: control de aferencias que pasan por la conciencia: córtico-tálamo-
cortical (CTC), y una

• Vía indirecta: control de mecanismos automáticos que dan economía a la Conciencia:

córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC)

• Están involucrados en la neurobiología de algunas patologías neuropsiquiátricas .

”Los lóbulos frontales evolucionaron para implementar decisiones cognitivas adecuadas para
adaptarse a un entorno dinámico…
Para manejar este tipo de acciones requieren un sistema flexible que pueda incorporar gran monto
de información sensorial, usar funciones cognitivas para priorizar este tipo de inputs y elegir la
acción más adecuada para responder a las variables demandas del individuo, iniciar las acciones y
monitorear su ejecución” Jeffrey L. Cummings “The Human Frontal Lobes”, 2007

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”Los lóbulos frontales, o más precisamente, la corteza prefrontal son para el resto del cerebro lo que
el director es para la orquesta” Ekhonon Goldberg, “The wisdom paradox”, 2005

FORMAS CLÍNICAS Y DÉFICITS DE FUNCIONES EJECUTIVAS

A grandes rasgos, es posible determinar cuatro áreas relevantes a la conducta dirigida a metas en la
corteza prefrontal y síntomas característicamente asociados a su lesión o afectación por trastornos del
desarrollo:
• Corteza prefrontal dorsolateral
• Corteza prefrontal orbitaria
• Corteza singulada anterior

Veamos cada una de ellas a continuación…

Corteza prefrontal dorsolateral

Es la responsable de sostener actividades vinculadas a Memoria de Trabajo, Atención, Administración

de Fuentes de Memoria, Anticipación y Planeamiento e integración on line de la información
relevante a cada momento y cada tarea.

Lesiones o trastornos del desarrollo que afectan el área dorsolateral posibilitan la aparición de un
síndrome cognitivo, que característicamente se asocia a dificultades en memoria de trabajo,
anticipación y planeamiento y atención.

Corteza prefrontal orbitaria

Es aquella responsable de sostener procesos asociados a la valoración de la recompensa, la memoria

emocional, toma de decisiones, respuestas frente al miedo y cierto ajuste de la conducta social.

Lesiones o trastornos del desarrollo que afectan el área orbitofrontal característicamente se asocian a
dificultades asociadas al control inhibitorio del comportamiento, la valoración de la recompensa, el
juicio y tacto social y la toma de decisiones. Asimismo suele observarse en personas que sufren

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alteraciones asociadas a esta zona de la CPF, conductas perseverativas y menor flexibilidad
comportamental.

Corteza cingulada anterior

Es responsable de la regulación autonómica en relación al contexto presente, detección del conflicto y

el error y control atencional y cognitivo. Es por ello que generalmente, cuando se daña el área
cingulada anterior o se padece alguna enfermedad neuropsiquiátrica que supone alteraciones en su
funcionamiento, resulta más difícil a la persona responder a situaciones que demandan conflicto,
regular la ansiedad y sostener la atención.

Sin embargo, es necesario contemplar que éstas son tareas que la corteza prefrontal y sus áreas
realizan de manera general, pero sería un error considerar que esta enunciación localizacionista es
absolutamente ajustada.

“Aún no es posible establecer a qué nivel representan propiedades emergentes de interacciones

entre subsistemas cognitivos especializados, o la operación de un único ejecutivo central con
probables componentes distinguibles”. FFEE NO ES EQUIVALENTE A FUNCIÓN DE CPF.
Ello es evidente a partir del gran número de conexiones aferentes y eferentes entre la CPF y el resto
del cerebro - TW Robins 2000

El déficit o pérdida de estas funciones compromete la capacidad personal para mantener una
conducta independiente y autónoma, y una vida socialmente productiva sin que importe si se puede
ver, oir, caminar, hablar y resolver tareas de laboratorio” (Lezak , 1982)

FUNCIONES EJECUTIVAS Y FUNCIONES DISEJECUTIVAS

Cuando los procesos vinculados a funciones ejecutivas presentan alteraciones en su desarrollo o se

asocian a la presencia de patología neuropsiquiátrica, en líneas generales las personas que sufren
dichas problemáticas presentan:

• respuesta inmediata a contingencias

• fallas de organización

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 • pobreza de pensamiento

• dificultad para tomar decisiones

• desinhibición

• distractibilidad

• fallas en lectura de feedback

• perseveración

• rigidez cognitiva

• apatía

• fallas en la valoración de los riesgos

• déficit de habilidades sociales

• déficits de teoría de la mente

• déficits de memoria de trabajo

• dificultad para establecer empatía

• dificultad para alcanzar metas

Generalmente la presencia de este estilo de funcionamiento facilita la aparición de:

• frustración

• poca consecución de objetivos

• poco éxito social

• falta de plasticidad

• bajos niveles de satisfacción

• bajos niveles de motivación

• poca consecución de aprendizajes

• dificultad para resolver problemas

• fracaso académico – laboral

• sufrimiento

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: TEST Y PRUEBAS

INDICADAS

A lo largo de los últimos 200 años, el interés por las funciones ejecutivas, su evaluación y su
rehabilitación no ha dejado de crecer. En la actualidad, la preocupación parece ser la posibilidad de

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valorarlas ecológicamente, esto es, tal cual se ponen en acto en la vida cotidiana, real, de los
pacientes.

Es por ello que autores como Paul Burggess refieren cosas como: Los tests tradicionales de funciones
ejecutivas han sido marcadamente útiles. Necesitamos crear herramientas clínicamente
significativas más que adaptar aquéllas utilizadas en investigación experimental. (2006). En el trabajo
clínico no puede ignorarse cómo se transfieren las habilidades medidas por tests tradicionales a la vida
real de los pacientes.

Más allá de disquisiciones teóricas, para valorar funciones ejecutivas, el clínico debe considerar:

• La observación de la conducta del paciente

• La interacción dirigida con el paciente

• La observación de su metodología de resolución de problemas

• Intervenciones realizadas por el clínico para evaluar la lectura de feedback

• El rendimiento del paciente en pruebas neuropsicológicas, sean estas clásicas o ecológicas

La eficacia de los instrumentos depende de quiénes los usan. En la Evaluación neuropsicología el

clínico debe ser eficaz en el uso de los instrumentos disponibles. Entre los mejores recursos para
medir procesos vinculados a FFEE destacamos la observación clínica. Centrar la mirada sobre la
performance del paciente da valor ecológico a la evaluación.

Hay pruebas de laboratorio que se utilizan reiteradamente en la valoración en

investigación de FFEE. Muchos de ellos han llegado a la clínica sin mayor asidero que la
transferencia directa. Entre ellos pueden mencionarse:

• TORRE DE HANOI para medir capacidad para anticipar y planear

• IGT (Iowa Gambling Task) para evaluar toma de decisiones

• NBACK TASK, para medir memoria de trabajo

• GO NO GO , para valorar capacidad para sostener procesos de inhibición comportamental

Entre pruebas clásicas pueden destacarse:

• WCST: test de clasificación de cartas de Wisconsin, una de las medidas más valoradas,
apreciadas y utilizadas en el mundo al momento de evaluar FFEE. Otorga información acerca

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 de la capacidad para responder flexiblemente a una tarea novedosa, inhibir una respuesta
prepotente y prestar atención a la tarea en curso.

• D2: test D2 de atención. Otorga información acerca de la capacidad para sostener la atención
durante la realización de tareas que demandan esfuerzo cognitivo y sobre la capacidad para
sostener control inhibitorio del comportamiento.

• ROCF test de la figura compleja de Rey. Informa sobre la capacidad que tiene la persona de
responder a un problema novedoso instrumentando recursos de anticipación y planeamiento
así como también otorga datos acerca de la memoria implícita que queda a posteriori de la
experiencia.

• TMT trail making test, un test que mide atención, velocidad de procesamiento, atención
dividida y flexibilidad cognitiva.

TRATAMIENTO

La rehabilitación de las FFEE debe realizarse teniendo en cuenta el objetivo que éstas persiguen en la
vida real. Se activan especialmente frente a situaciones novedosas que exigen resolver problemas.

Para ello es conveniente que el clínico considere qué problemáticas virtuales puede ofrecer en
consultorio al paciente y qué estrategias utilizará como andamiaje con el fin de que el paciente pueda,
paulatinamente, ser más hábil en la resolución de problemas. Asimismo deberá, facilitar la
participación de materiales y situaciones característicos de la vida cotidiana del paciente para facilitar
la generalización de los logros que el paciente tiene en el consultorio. De otro modo, no podría
considerarse exitoso el tratamiento.

En general, la rehabilitación de funciones ejecutivas y sus déficits comienza con la psicoeducación

acerca de lo que las FFEE son, su participación en el aprendizaje académico, su aporte a la conducta
organizada y dirigida a metas y las dificultades puntuales que suponen en cada paciente en
particular.

Psicoeducar a familiares y modificar el ambiente del paciente otorgando capacidad a sus familiares y
docentes para dar andamiaje en situaciones que suponen resolver problemas en la vida cotidiana es
también objetivo de la rehabilitación de FFEE.

Los objetivos generales de la rehabilitación de las FFEE podrían resumirse en los siguientes:

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 • Mejorar la cognición y la capacidad para resolver problemas que demandan participación de
FFEE

• Incrementar la capacidad de aprendizaje del paciente

• Mejorar el funcionamiento diario y la calidad de vida del paciente

• Sostener e incrementar sus experiencias de participación social

A nivel específico se trabajará sobre los diversos componentes de las FFEE en la medida en que estén
afectados por la patología de base y se orientará al paciente a desarrollar estrategias compensatorias
a sus déficits en orden a aumentar su nivel de funcionamiento y capacidad de adaptación.

La planificación del tratamiento se realizará teniendo en cuenta determinadas variables que pueden
resumirse en el siguiente gráfico:

Las estrategias a seleccionar tendrán relación asimismo con el paciente y sus características
evolutivas, la naturaleza del problema, los objetivos del tratamiento y la pericia del clínico.

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Rehabilitación de FFEE – Burggess & Simons

Se ha argumentado que en muchas ocasiones en las que existe déficit asociado a FFEE existe
asimismo dificultad para beneficiarse de procesos que intentan rehabilitar otras funciones.
Tareas en las que el paciente resuelve problemas que el terapista plantea y es monitoreado por el
terapeuta, al tiempo que éste puede modelar cómo resolver los problemas son útiles como
intervención sobre dificultades vinculadas a FFEE.

Se estimulará asimismo la posibilidad de que el paciente aprenda a monitorear su propio

comportamiento a partir del uso de claves externas que el terapista propone para que el paciente
aprenda paulatinamente a resolver autónomamente las tareas que se le otorgan.

A medida que el tratamiento evoluciona el terapeuta deberá otorgar oportunidades para resolver
problemas novedosos y estimular al paciente a seleccionar por sí mismo estrategias de resolución de
problemas y monitorear el éxito de las mismas de manera funcional.

Para la rehabilitación de memoria de trabajo se orientará al paciente a realizar ejercicios que

impliquen sostener mayores cantidades de información on line de manera progresiva.

Se lo instará asimismo a seleccionar información relevante a un problema a resolver, comparar

información y emitir juicio sobre información disponible.

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Se intentará orientar la transferencia ecológica de los ejercicios trabajados en sesiones para que el
paciente incremente sus posibilidades de funcionamiento en la vida cotidiana. Otorgar problemas a
resolver que supongan implementar estrategias vinculadas a flexibilidad cognitiva y dar andamiaje al
paciente para resolverlas son estrategias útiles para la rehabilitación.

A MODO DE CIERRE

En esta unidad hemos abordado en detalle la problemática de la alteración de Funciones Ejecutivas.

Hemos visto que, desde el punto de vista neurobiológico, los lóbulos frontales son fundamentales para
el normal funcionamiento de las mismas pero, al mismo tiempo, lóbulos frontales y funciones
ejecutivas no son equivalentes, puesto que la complejidad de estas funciones excede la posibilidad de
realizar un localizacionismo extremo.

Por otra parte, hemos analizado distintos componentes de las funciones ejecutivas, y diferentes
formas clínicas de sus déficits. De manera que entendemos que el Déficit en Funciones Ejecutivas no
es único ni igual en todos los casos, sino que puede involucrar diversos aspectos que varían de
paciente en paciente.

Finalmente, hemos explorado la evaluación y tratamiento de estas funciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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executive function in experimental and clinical neuropsychology. Journal of the International
Neuropsychological Society.

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• Goldberg, E. The Executive Brain: Frontal Lobes and the Civilized Mind, NY: Oxford University
Press, 2001; paperback 2002

• Lezak, M. D., Howieson D.B., Loring D.W., Fischer J.S., (2004). Neuropsychological Assessment
(4th ed.). New York: Oxford UniversityPress.

• Luria, A. R. Higher cortical function in man. London: Tavistock; 1966.

• Mesulam, M.(2000) "Principles of Behavioral and Cognitive Neurology"

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• Miller, B.; Cummings, J. (2007), The Human Frontal Lobes: Functions and Disorders (The Science
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• Zelazo, P. D., Qu, L., & Kesek, A. C. (2010). Hot executive function: Emotion and the development
of cognitive control. In S. D. Calkins & M. A. Bell (Eds.), Child development at the intersection of
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