Tratamiento del Cáncer de Próstata

A. Opciones de tratamiento.
Se puede realizar vigilancia activa, observación expectante, radioterapia y
cirugía, hormonoterapia o quimioterapia.
La observación expectante, no es lo mismo que vigilancia activa. Donde en la
observación expectante vamos a tener a un paciente al que no se le hará nada,
solo mantener vigilancia. En caso de que esté presente algún problema o
consecuencia, por ejemplo, dolores óseos, se le referirá a terapia paliativa.
La vigilancia activa es para pacientes que tienen un cáncer de próstata muy
poco agresivos, y a estos pacientes se les vigilará cada 6 meses con prueba de
PSA, cada año se realiza tacto rectal y biopsia. 3 de cada 10 personas salen de
esta vigilancia activa. No tendrá ningún efecto secundario, pero pueden
presentar incontinencia urinaria pero muy infrecuentemente y, difusión eréctil
al comienzo, suele ser por efecto psicológico.
En la cirugía se remueven la próstata y vesículas seminales (prostatectomía
radical) y probablemente realizar
una linfadenectomía, que
dependerá del riesgo que tenga de
invasión linfática. La
prostatectomía radical puede ser
abierta, cirugía laparoscopia o
laparoscopia asistida por el robot.
Entre sus efectos secundarios, hay
un riesgo de incontinencia urinaria
que será mayor si la cirugía es
abierta, de estos pacientes el 50%
usaran pads a los 6 meses y 20% a los 5 años. La difusión eréctil va a ver un
porcentaje del 80% a los 6 meses y no cambia en 5 años, e intestinales puede
ocurrir una lesión rectal, pero suelen ser muy rara.
En cuanto a la radioterapia, está mata las células en división a través de daño
al ADN. Existen varios tipos de rayos, los fotones son los rayos X clásicos,
liberan energía antes y después del objetivo, los protones liberan energía
después de cierta distancia, los electrones se encuentran en desarrollo y los
neutrones ya no se usan.
 La radioterapia puede ser externa, donde el
rayo viene desde afuera e impacta donde el
paciente, se fracciona en varias dosis y se
realizan en un plazo de 7 semanas en donde
se le van a administrar alrededor de 75-80
Grays. Se hace guiada por CAT y se requiere
un planeamiento para delimitar el área
La terapia volumétrica modulada de arco, es
una variante de la radioterapia de intensidad
modulada (IMRT), en donde se utiliza una maquina que entrega radiación
rápidamente a medida que rota una vez alrededor del cuerpo, y permite
hacerlo en minutos. Es igual de efectiva que IMRT.
La radioterapia guiada por imagen (IGRT), son
máquinas modernas que tienen escáneres de
imagen incorporados. Permiten hacer pequeños
ajustes de “puntería” justo antes de administrar la
radiación. Permite modificar la planeación previa.
Entre los efectos secundarios de la radioterapia
externa, incontinencia urinaria con un 5% de los
pacientes utilizando padas a los 6 meses y 5% a
los 5 años, y puede ser tardío >10 años, la difusión
eréctil es del 75% a los 6 meses y no cambia a los
5 años, habrá una tasa baja de sangrado rectal, y
diarrea que aumenta con el tiempo.

La radioterapia interna o Braquiterapia, donde se

implantan semillas radioactivas del tamaño de un grano
de arroz dentro de la próstata, se utilizan más en
cánceres de bajo riesgo en etapas temprana. Se puede
combinar con la radioterapia externa, en paciente con
alto riesgo de cáncer creciendo fuera de la próstata. Los
elementos de estos PELLETS son los permanentes, de
dosis baja LDR (100 semillas y se dejan en la próstata)
las de YODO-125 o PALADIO-103. Las temporales, de dosis alta HDR, dosis
alta por un tiempo corto de tiempo 3 Tx en 3 días, las de IRIDIO-192 o
CESIO-137.
Entre sus efectos secundarios, es poco común los síntomas irritativos como
polaquiuria, es rara la estrechez uretral, puede haber difusión eréctil en un
75% a los 6 meses y 5 años, tasa baja de proctitis radica, dolor rectal,
quemazón y/o diarrea.
La estereotáctica corporal, se utiliza cuando se
tiene un cáncer metastásico, con pocas
metástasis, se le puede dar radioterapia al cáncer
de próstata y cirugía estereotáctica (SBRT) a las
metástasis que tenga.
Debemos entender que un tratamiento
NEOADYUVANTE, es un tratamiento que se
usa para apoyar la cirugía/radioterapia antes de
realizarla y ADYUVANTES, es luego que se
realiza la cirugía o radioterapia.
La hormonoterapia es el eje del tratamiento del cáncer de próstata que NO está
localizado en la próstata, que está avanzado. Los pacientes que ya no son
calificados para tratamientos curativos, o sea a cirugía o radioterapia por
alguna razón, lo que se le puede ofrecer es hormonoterapia. Se sabe que el
cáncer de próstata se alimenta de la testosterona. Entonces la hormonoterapia
consiste en bloquear esta hormona, puede bloquear la producción o la
testosterona que circula.
La hormonoterapia es el bloqueo androgénico, la testosterona y la
dihidrotestosterona, que es la forma más activa de la testosterona. La
testosterona que se produce en todo el cuerpo viaja y llega a la próstata, pasa a
su forma más activa por medio de una enzima que se llama 5 ALFA-
REDUCTASA. Existen componente sub-
activos como la DELTA 4-
ANDROSTEDIONA y DHEA-S.
Síntesis → La testosterona se forma a
partir de una molécula de COLESTEROL,
este es el inicio. Entonces la síntesis de
andrógeno empieza cuando esa molécula de colesterol entra a la célula de
Leydig, una vez que entra llega a la mitocondria con ayuda del transportador
StAR. Luego estando dentro de la mitocondria él va a pasar a ser
PREGNENOLONA, que son derivados del colesterol que se van formando en
la medida de que la molécula de colesterol se le cortan carbonos. La primera
extracción de carbono se da dentro de la mitocondria, por la enzima
citocromoP450scc y pasa a ser PREGNENOLONA donde tiene 21 carbonos,
luego pasa al retículo endoplasmático y es convertida en DHEA con 19
carbonos, por la enzima citocromo P450c17. DHEA es convertida a
Testosterona por 2 vías paralelas, la delta 5/3 -OH y la delta 4/4-ceto (donde la
mayoría de esteroides usan esta vía). La 17Beta-HSD realiza la conversión
final a testosterona.

El eje hipotálamo-hipófisis-testicular, donde el hipotálamo produce la GnRh

que irá a la hipófisis y liberará a las gonadotropinas (FSH y LH), estas irán a
las células de Leydig y a las células de Sertoli. La GnRh se produce se forma
pulsátil.
LH es un péptido de 2 subunidades (alfa, compartida con FSH, TSH y hCG. Y
Beta, gen único que determina la especificidad por el receptor). El LH viaja al
testículo y se une a un receptor transmembranal, en la célula de Leydig, unido
a su receptor testicular tiene dos efectos: uno rápido y uno tardío. La respuesta
rápida aumenta el colesterol citoplasmático y aumento de transporte a la
mitocondria. La respuesta tardía, que es la activación biosíntesis de
testosterona en el retículo endoplasmático de las células de Leydig. Una de las
cosas que favorece a la célula de Sertoli, tiene que ver con el sustento de los
espermatozoides y del estradiol en hombres donde los hombres tienen una
proporción menor, 10 moléculas de testosterona: 1 molécula de estradiol.
Entonces, cuando hay activación de la FSH, alguna parte de esa testosterona
pasa a ser estradiol, esto lo hace una enzima llamada AROMATASA. ¿Por
qué la obesidad tiene que ver con la difusión eréctil? Porque existe
hipercolesterolemia, entonces por AROMATIZACIÓN, donde va haber tanto
colesterol, tanta FSH, se da el paso de testosterona a estradiol. Donde la
testosterona no va a aumentar, porque estará bien regulada por un circuito,
pero aumenta la cantidad de estradiol por aromatización.
¿Entonces, que hace la testosterona? → Va a ir a la próstata, y entra a ella
por acción de la 5-alfa-reductasa, y pasa a ser dihidrotestosterona, y tanto ella
como la misma testosterona se une a receptores androgénicos en el citoplasma,
donde harán una dimerización (que se une con otro igual) y entra al núcleo
fijándose al ADN, donde empezará una serie de procesos que van a estimular
el aumento de PSA, aumento de crecimiento y aumento de la supervivencia de
la célula en la próstata.

Hormonoterapia: Castración
Si un paciente tiene cáncer de próstata y este no es susceptible al tratamiento
quirúrgico y radioterapia, se le hará una castración. Que elimina a la
testosterona para que no ocurra el ciclo de la testosterona en la próstata, donde
no va haber aumento del PSA, ni crecimiento ni supervivencia de la célula.
Pero tarde o temprano un paciente que está castrado, van a desarrollar
resistencia a la castración, porque el cáncer aprende a esquivar y a aprende a
auto estimularse sin necesitar de la testosterona.
La castración se puede hacer de varias formas, la tradicional es la quirúrgica,
sacar los testículos (orquiectomía), también la castración química como los
agonistas de LHRH, que estimulara la producción de LH, ya que cuando uno
estimula de formar permanente la liberación e LH (recordar que esta
liberación es PULSÁTIL) va hacer que la hipófisis se bloquee, va haber
aumento de LH inicial (efecto FLARE) y se da con antagonistas de
testosterona para que en esas 2-4 semanas que se estará con la testosterona
alta, la bloquee. Se administran de forma subcutánea Leuprolide
22.5mgc/3meses o 45mg c/6meses. Goserelina o Triptorelina c/1-3 meses.
La otra opción es dar antagonistas de LHRH, en donde en menos de una
semana tendremos un resultado. En 2020 salió uno de estos medicamentos que
se administra de forma oral diariamente Relugolix carga inicial 360mg y luego
120mg/día. No existe fenómeno FLARE. Defarelix que se da en dosis inicial
de 2 inyecciones de 120mg y luego 80mg/mes.
Históricamente ha sido quirúrgica pero hoy en día existen los agonistas LHRH
más usados como el LEUPROLIDE, que se dan cada 3 a 6 meses. La eficacia
se refleja por niveles de testosterona circulante. Desde hace más de 40 años se
considera que si tiene <50ng/dl es castrado, hoy día <20ng/dl.

Hormonoterapia:Supra-castración
Cuando se alcanzan niveles más bajos de testosterona mediante
medicamentos, se hacen
con medicamentos
nuevos como la
Abiraterona 1000mg/días
VO, que a bloquear la
síntesis de andrógenos a
nivel testicular y
suprarrenal inhibiendo
P450c17, que era la
hormona que la
encontrábamos en el
retículo endoplasmático.
A nivel de la glándula suprarrenal, tenemos el ACTH ¿y por que supra-
castración? No solamente va a bloquear la testosterona que llega al testículo,
si no también la que se produce a nivel adrenal, donde se va a lograr mejor
castración. Por exceso de hiperaldosteronismo, va a tener consecuencias y
encontraremos hipertensión hipocalemia, edema, insuficiencia cardiaca, y para
evitar esto, al mismo tiempo que se da la Abiraterona se administraran
corticoides. Otra cosa que ocurre es la toxicidad hepática y si las AST/ALT
aumentan su nivel 5 veces más, se debe detener el tratamiento hasta recuperar,
pero si es mucho el efecto en ese paciente (20veces+) se detiene
definitivamente. Administrar 2h después de comer y NO se debe dar con
insuficiencia hepática ni Radio 223.

Antiandrógenos
Es un agente se supra-castración que bloquea los receptores de testosterona a
nivel de los receptores androgénicos. Existen dos clases, los esteroideos que
su acción es central y tienen muchos efectos secundarios y los no esteroideos
que tienen acción periférica como antagonistas de los receptores androgénicos.
Entre los esteroideos que no se utilizan esta, la CIPROTERONA 200-
300MG/DIA y los no esteroides que son lo que utilizamos, BICALUTAMIA
50MG/DIA (no se debe dar, no mejora supervivencia), FLUTAMIDA 250MG
TID, NILUTAMIDA 150-300MG/DIA . Y no se deben administras a
pacientes con insuficiencia hepática ni respiratoria. Los efectos secundarios de
los antiandrógenos, son propios del medicamento, y no de sus efectos, son la
hepatitis, elevación de AST/ALT, disfunción sexual.
Los nuevos antriandrógenos, tienen más afinidad con los receptores
androgénicos y también inhiben la translocación de los receptores hacia el
núcleo, estos son el APALUTAMIDA 240mg/día y la DAROLUTAMIDA
600mg/día (no esta aprobada por la FDA)
La Abiraterona, poca fatiga, no convulsiones, pero se debe administrar con
los corticoides para evitar la hiperaldosteronismo, y el Enzalutamina, no
utilizan corticoides, pero puede producir fatiga y convulsiones.
Los efectos secundarios de la hormonoterapia por disminución de la
testosterona, son fogajes, diminución de libido, difusión eréctil, anemia,
asteria, disminución de la función cognitiva, perdida de masa muscular y los
más severes son síndrome metabólico, mortalidad cardiovascular, la salud
ósea se ve comprometida.
La actividad física es clave, donde benefician el hueso, cerebro, musculo y
calidad de vida. Protección ósea con actividad física, calcio, vitamina D, no
tabaquismo.
¿Cuál tratamiento usar? Debemos saber que el cáncer puede ser
localizado o metastásico. Si el cáncer de próstata es localizado lo vamos a
estratificar por riesgos de recurrencia: muy bajo, bajo, intermedio, alto o muy
alto riesgo. Si el cáncer es metastásico nos interesa saber si el cáncer es
sensible a la castración o resistente a la castración, o si tiene pocas o muchas
metástasis.

Cáncer próstata resistente a la castración

Es cuando existe una falla en el PSA, que tiende a elevarse después de la
cirugía o radioterapia, pacientes tienen niveles de testosterona séricos de
castración, pero con aumento del PSA y/o progresión radiográfica de la
enfermedad.
¿Cuándo hablamos de cáncer localizado, como lo categorizamos?
Con la table D’amico, que va a tomar en cuenta el T (del TNM), puntaje de
Gleason, PSA, la densidad del PSA solamente es importante si queremos estar
seguros que el paciente es de muy bajo riesgo.
Si es de muy bajo riesgo, es un paciente que se le puede dar la observación
expectante inclusive porque el paciente no tiene casi ningún riesgo, pero sobre
todo si tiene una expectativa de vida muy pobre <10años, si el paciente tiene
10-20aos de expectativa de vida se le puede hacer vigilancia activa y verlo
cada 6 meses, revisando su PSA, tacto rectal cada año y biopsias. Si el
paciente tienes >20años de expectativa de vida, se le hace vigilancia activa,
ofrecer cirugía, radioterapia.
El muy bajo riesgo, cuando sea un T2a: un cáncer en <50% de un solo lóbulo
prostático, donde el tratamiento es según la expectativa de vida, si es <10
años: observación expectante, si es >10 años: vigilancia activa, cirugía +
linfadenectomía, radioterapia.
El bajo riesgo (T2a: cáncer en <50% de un solo lóbulo prostático) donde el
tratamiento será según la expectativa de vida. <10 años: Observación
expectante. >10ª: Vigilancia activa, cirugía con/o no linfadenectomía,
radioterapia, braquiterapia.
¿Y sí realizo prostatectomía radica y encuentro datos adversos? O sea que
tenía márgenes positivos, donde probablemente que quedaron restos de tumor,
o que tenía invasión de la vesícula seminal, o que el PSA es detectable. Si el
PSA es detectable después de la cirugía, podemos darle radioterapia de una
vez, se le conoce como radioterapia adyuvante. Si se opero y no tenia PSA
detectable y luego de monitorizarlo el paciente tiene recurrencia bioquímica
más adelante, se le realiza radioterapia, pero NO se le conoce como
adyuvante, se le conoce como radioterapia de salvataje.
Cuando el riesgo de cáncer es intermedio, el tratamiento es igual según la
expectativa de vida. <10 años: observación expectante, pero podemos darle
también radioterapia externa, braquiterapia, radioterapia externa con
hormonoterapia, pero no cirugía. Si es >10años se elimina la observación
expectante y se agrega prostetactomia radical con linfadenectomía.
En los pacientes con alto riesgo, el tratamiento NO varía según su expectativa
de vida, sus únicas opciones van a ser radioterapia externa, radioterapia +
braquiterapia, prostatectomía + linfadenectomía, a todos estos se les agrega
hormonoterapia.
Cuando son de muy alto riego, (T3b, que invade vesículas seminales o T4,
que invade tejidos adyacentes a la próstata distintos a las vesículas seminales),
el tratamiento NO varía según expectativa de vida. Opciones como
radioterapia externa, radioterapia + braquiterapia y a todos con
hormonoterapia. No se opera.
En resumen, la vigilancia activa es una opción en cáncer de bajo grado. La
prostatectomía radical y la radioterapia externa igualmente curativas para
cáncer localizado de riesgo bajo, intermedio o alto. La radioterapia externa +
hormonoterapia es de elección para cáncer localmente avanzado (muy alto
riego, pero sin metástasis.)
Seguimiento
Se hará con el PSA, que se realiza cada 6-12 meces por 5 años, luego cada
año. Los primeros 2 se puede realizar el PSA cada 3 meses en pacientes con
alto riesgo. El tacto rectal se realiza cada año, pero si el PSA es indetectable
no es necesario. Y si tiene un nódulo palpable en el lecho prostático y existe
un aumento del PSA, es un signo de recurrencia local y se puede realizar un
tratamiento de radioterapia de salvataje.
Después de la cirugía el PSA debe ser indetectable, si es >0.1ng/ml es signo
de que quedo tumor, debe ser <0.1ng/ml. Si es indetectable y luego >0.4 y en
aumento, indica que probablemente existe una metástasis. Y en los casos de
radioterapia debemos tener una PSA baja, pero detectable, a este numero se le
llamara PSA NADIR. Cuando el PSA nadir aumenta mayor a 2ng/ml, existe
riesgo de metástasis.

Cáncer de próstata metastásico

Cerca del 100% de los pacientes con cáncer de próstata tienen lesiones óseas
al momento de su muerto. Las metástasis son
osteoclásticas (o sea que les sacan el calcio a
los huesos), consistentes en hueso
pobremente tejido.
Lo primero es definir el cáncer de próstata
M1, presencia de metástasis en cualquier
parte que no sea N1(ganglios pélvicos) ni
T3b (vesículas seminales) o T4 (esfínter
externo, recto, o vejiga, músculo elevador del
año o pared pélvica). M1B: a hueso. M1C: a
vísceras.
¿Cuándo sospechar de metástasis? Cuando el PSA está en aumento, síntomas
de dolor óseo (en reposo, mal localizado), síntomas neurológicos, cólico
agudo, insuficiencia renal, tacto rectal anormal.

Mal pronóstico
 Mediante el estudio de Glass
- PSA >65ng/ml
- Puntaje de Gleason >7/ISUP>3
- Sitio de metástasis (apendicular: tórax, cráneo, extremidades o vísceras:
pulmón, hígado).
- Estado funcional

Cáncer de próstata metastásico sensible a la castración metastásico y Cáncer

de próstata resistente a la castración metastásico.

La primera línea de tratamiento en el cáncer de próstata metastásico, es la

quimioterapia DOCETAXEL, que es un quimioterapéutico que interfiere con
la mitosis. Se administra IV 6 ciclos, uno cada 3 semanas con una dosis de
75mg/m2, con prednisona 5mg/día. Contraindicaciones en pacientes con
neutropenia e insuficiencia hepática severa.
La segunda línea, si falla, administrar CABACITAXEL y bloqueo
androgénico + quimioterapia.
La medicina basada en la evidencia comenzó en 2004 con Docetaxel tarde. El
promedio de vida antes era de 17 meses, y al empezarlo a usar disminuyo el
riesgo de muerto un 20%. Y 10 años después la misma droga no solamente se
utilizan a los canceres metastásicos si no que también a los sensibles a la
castración. En 1940 Charles Huggins y en 1980 Andrey Schally ganan
premios nobel y luego hasta 2013 que empiezan nuevos avances para el cáncer
de próstata.
En el 2014 el primer estudio CHAARTED, donde se determinó cuáles son las
metástasis de alto volumen y de bajo volumen. La metástasis de alto volumen,
donde existe mucha carga de metástasis, si tiene 4 o más lesiones óseas y que
una fuera del esqueleto axial, o si hay lesiones viscerales. En este estudio el
Docetaxel temprano aumentaba la supervivencia en un año y 6 meses.
¿Son iguales todos los pacientes? No es lo mismo un paciente que fue tratado
como cáncer de próstata localizado y recae 4 años después con 2 metástasis a
otro con un Gleason más alto también tratado como cáncer localizado que
recae a los 10 meses con múltiples metástasis y otro paciente que debuta con
múltiples metástasis al diagnóstico.
Hay que tomar en cuenta:
◼ Factores que tienen que ver con la patología y la analítica (Gleason y
PSA)
◼ Cómo se presenta el paciente al diagnóstico
◼ Volumen o riesgo que tiene el paciente.
Un HAZARD RATIO, que es una estadística, >1 eso indica más riego en ese
grupo que en los que no están en ese grupo. Un HZ <1 tiene menor riesgo en
ese grupo.
1. Gleason 8-10 = HR en 1.65
2. PSA al inicio de castración 5 a 50 = HR en 2.68
3. PSA > 50 = HR en 4.33

Cuando nos llega un paciente que ya está castrado, el PSA NADIR que
alcanzan a los 7 meses predice la supervivencia.
Lo mismo ocurre si el paciente está castrado y además está con Docetaxel. Es
decir que el PSA nos sirve para el diagnóstico y pronostico también a los 7
meses para decidir si necesitamos intensificar el tratamiento ofrecido. Los
pacientes que debutan metastásico tienen a la mitad de sobrevida global, que
aquellos que recibieron tratamiento del primerio y luego progresó. Los
pacientes metastásicos suelen tener un puntaje de Gleason más alto, progresar
más rápido a resistencia a la castración y PSA más alto. M1 de novo es más
agresivo y tiene un pronóstico malo.
Volumen.
El paciente con alto volumen, donde su supervivencia es de 34.4 en el estudio
de CHAARTED, donde va a vivir menos.
Riesgo
Un paciente con alto riesgo se define como 2 de 3 de los siguientes (estudio
LATITUDE):
- Puntaje Gleason >7 (ISUP>3)
- Centelleo óseo con >3 lesiones
- Presencia de lesión visceral
Riesgo es volumen + Gleason
Resumiendo, esta parte, un paciente metastásico puede venir con bajo
volumen o alto volumen según los criterios de CHAARTERD, alto volumen
recordando que tenga 4 o más metástasis y una fuera del eje axial y que haya
invasión de las vísceras. Los de alto volumen la primera vez que llegan al
consultorio ya tenían esa metástasis de novo y el otro seria un paciente que
recurre, donde primero no tenia metástasis y luego desarrolla metástasis.
Podemos ver que la mejor supervivencia, está el paciente que no tenia
metástasis y luego desarrolla, pero cuando la desarrollo era de bajo volumen,
tiene más de 8 años de supervivencia. El que le sigue son los pacientes que
llegan con cáncer con bajo volumen o los que no tenían cáncer, pero
recurrieron con alto volumen y el peor es el paciente que de entrada tenia
muchas metástasis.
El que mejor pronostico tiene es el de bajo volumen que recurre, y los
intermedios son los de bajo volumen de no y de alto volumen recurrente y el
peor es de alto volumen de novo.
El de bajo volumen que tiene pocas metástasis, a el que es oligometastásico,
se puede ofrecer tratamiento dirigido a las metástasis a través de radioterapia y
a la misma próstata.
Los pacientes cuando se le llega a dar tratamiento no solo debemos castrarlo,
ya que les irá mal, con una sobrevida libre de falla a los 11 meses y tienen a
presentar una recaída, progresión local o ganglionar, metástasis a distancia o
muerte. Al cáncer de próstata metastásico de peor pronóstico hay que tratarlo
duro y rápido.
Tenemos cuatro opciones de estudio para poder castrar, Docetaxel
(CHAARTER, STAMPEDE), Abiraterona (LATITUDE, STAMPEDE),
Enzalutamida (ENZAMET, ARCHES), Apalutamida (TITAN).
La combinación de ADT + Docetaxel, aumenta la supervivencia, lo que no
aumenta la supervivencia es la administración de Docetaxel y otra cosa.

Cascada metastásica
El cáncer que se está produciendo en la próstata muta a hueso y este tiene
características diferentes que las del cáncer de próstata lo que hace que
produzca diferentes tipos de metástasis, inclusive la metástasis puede regresar
a la próstata y hacer metástasis ahí. Por eso cuando el paciente esta con cáncer
de próstata metastásico oligometastasico, que tiene pocas metástasis esta
indicado darle radioterapia a la metástasis, porque queremos evitar que se de
una cascada, aumentando la supervivencia.

Radioterapia primaria, supervivencia en pacientes con bajo volumen, porque

previene esa cascada en alto volumen ya no logra prevenirlo.
Podemos mezclar ADT + Enzalutamida, ADT + Apalutamida,
La apalutamina tiene efectos secundarios como rash e hipotiroidismo.
Sipuleucel, la vacuna contra el cáncer que estimula al sistema inmune para
ayudar a atacar las células cancerígenas usada en hombres con CPRC con
pocos o ningún síntoma, a partir del propio paciente, aumenta la supervivencia
La bicalutamida, nunca demostró beneficios en la supervivencia, no deberia
usarse.

Conclusiones
- La ADT no debería darse como monoterapia
- El volumen de enfermedad y presentación importan
- Atenerse a las reglas del juego → CAT y centelleo óseo, para valorar
metástasis.
- Pacientes con bajo volumen recurrente debemos dar quimioterapia con
Docetaxel, y alternativas medicamentos nuevos como Abiraterona,
enzalutamida, apalutamida. Y le damos SBRT (radioterapia) a las
metástasis. Radioterapia al primario, no es necesario castrar con
hormonoterapia de inicio.
- El de bajo volumen de novo o alto volumen recurrente, le damos ADT
+ quimioterapia o ADT + medicamentos nuevos como abiraterona,
enzalutamida, apalutamida. Si es bajo volumen, daremos radioterapia
del primario y radioterapia en las metástasis.
- Si es de alto volumen de novo, que es peor pronostico daremos ADT +
quimioterapia o ADT + medicamentos nuevos. No daremos radioterapia
de la metástasis ni radioterapia del primario.

Salud ósea
Se pueden tener eventos óseos por los medicamentos que damos y por las
metástasis óseas, recordemos que las fracturas en un paciente con cáncer de
próstata son un factor de riesgo que inhibe la supervivencia, podemos
encontrar compresión medular, hipercalcemia, etc.
La osteoporosis por la hormonoterapia, podemos prevenirlo tratándolo con
Calcio 1,200mg/día y Vitamina D 800IU/día, ejercicio.
Los bifosfonados son medicamentos que disminuyen la actividad del
osteoclasto, un ejemplo es el ácido Zoledrónico o ZOMETA que es el más
usado. Si se tiene cáncer metastásico se da cada mes, si es localizado lo
podemos dar cada 6 meses, también damos vitamina D y calcio. El efecto
secundario de este medicamento es raro en un 5%, pero serio la osteonecrosis
de mandíbula. Y se debe ajustar según la función renal y NO se debe dar si
existe una diuresis <40ml/h.
El Denosumab, boquea la acción osteoclástica, se da igual que medicamento
anterior. No se ajusta según la función renal y su efecto secundario son las
náuseas, diarrea, debilidad o cansancio y puede también causar la
osteonecrosis mandibular.
El Radio 223, es un radionucléotido sistémico calcimimético con avidez por
el calcio y es atraída por el hueso que está siendo remodelado. Hace
reabsorción de la metástasis. Se administra vía IV cada mesen 4-6 dosis.
Aumenta supervivencia.

Ancianos
Debe tratarse de acuerdo con el estado individual de salud y no por la edad.
Involucra 3 pasos con herramientas sencillas y evaluación por geriatría si es
necesario.

De acuerdo a los resultados se determinará si son candidatos o no para recibir

el tratamiento.
- Fit: Buen score → tratamiento estándar.
- Vulnerables: si tiene patologías, pero son reversible → tratamiento
estándar luego de resolver cualquier problema geriátrico.
 - Frágil: pacientes con patologías irreversibles → adaptar el tratamiento
que se le va a dar.

Seguimiento
Si es un paciente asintomático y el PSA es estable, no es necesario estudios de
imagen en seguimiento. Si es M0 : se evalúa cada 6 meses con PSA, pruebas
de función renal y prueba de función hepática, si es M1, cada 3-6 meses con
puntaje FRAX, tacto rectal, PSA, hemoglobina, creatinina, fosfatasa alcalina,
testosterona, perfil lipídico, glicemia.