Manejo de La Migraña Crónica Revisión BMJ 10 10 2022.en - Es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Estadísticami de tél arte rmi VImi W
BMJ: publicado por primera vez como 10.1136/bmj-2021-067670 el 10 de octubre de 2022. Descargado dehttp://www.bmj.com/el 20 de noviembre de 2022 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Manejo de la migraña crónica
Alexandra Hovaguimian,1julie roth2
Resumen
La migraña crónica es un trastorno neurológico asociado con una discapacidad considerable, pérdida
1Centro Médico Beth Israel Deaconess,
Facultad de Medicina de Harvard, de productividad y una profunda carga económica en todo el mundo. Los últimos cinco años han visto
Boston, MA, EE. UU.
2Facultad de Medicina Warren Alpert de la

una expansión dramática en nuevos tratamientos para esta condición a menudo desafiante, entre
Universidad de Brown, Universidad de
ellos antagonistas de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina y dispositivos
Brown, Providence, RI, EE. UU.
Correspondencia a: neuromoduladores. Esta revisión describe la epidemiología y los criterios de diagnóstico y los factores
un hovaguimiano
ahovagui@bidmc.harvard.edu
de riesgo de la migraña crónica. Analiza los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos basados
Citethisas:BMJ2022;379:e067670 en la evidencia, sus ventajas y desventajas, y los principios de la atención centrada en el paciente para
http://dx.doi.org/10.1136/
bmj‑2021‑067670 adultos con migraña crónica, con atención al diagnóstico diferencial y comorbilidades, razonamiento
Explicación de la serie:Las revisiones clínico, inicio y seguimiento, costo y disponibilidad. Analiza las directrices internacionales sobre el
de estado del arte se encargan en
función de su relevancia para tratamiento farmacológico de la migraña crónica y evalúa los tratamientos no farmacológicos,
académicos y especialistas en los EE.
UU. e internacionalmente.
incluidas las terapias conductuales y complementarias y las modificaciones del estilo de vida.
Por esta razón, están escritos predominantemente por
Finalmente, analiza el manejo de la migraña crónica en poblaciones especiales, incluidos los
autores estadounidenses.
pediátricos, el embarazo y las personas mayores, y considera preguntas futuras e investigaciones

emergentes en el campo.
Introducción migraña crónica y capacitados para aconsejar a los pacientes

La migraña crónica, una vez llamada migraña transformada, es un acerca de ellos. Del mismo modo, los médicos deberían poder
trastorno neurológico que causa dolor y deterioro del abordar los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo y
funcionamiento. La migraña por sí sola es la principal causa de la prolongación de la migraña crónica. Comprender estas
discapacidad en todo el mundo en pacientes menores de 50 años.1 variables ayuda a reducir la morbilidad de esta condición
La migraña crónica se asocia con una importante carga económica tratable.
mundial debido a la pérdida de productividad del trabajo y los Los objetivos de esta revisión son discutir el diagnóstico y la
costos de atención médica. Se ha descubierto que los costos epidemiología de la migraña crónica y las pautas
directos de la migraña crónica son al menos 4,8 veces más altos internacionales para los tratamientos preventivos disponibles,
que los de la migraña episódica.2El impacto financiero real de la con un enfoque especial en los antagonistas de CGRP y los
migraña crónica ha sido difícil de establecer, pero los estudios han dispositivos neuromoduladores desarrollados recientemente.
encontrado que los costos directos e indirectos de atención médica Describiremos los principios del manejo personalizado,
por todas las causas para pacientes con migraña crónica oscilan incluido el abordaje de las comorbilidades y los factores del
entre $ 8243 y $ 9380.2En Europa, se estima que el coste total estilo de vida y los tratamientos no farmacológicos. Se
asciende a 95.000 millones de euros (95.000 millones de dólares; explorará el manejo en poblaciones especiales, incluida la
82.000 millones de libras esterlinas) al año.3 pediatría, el embarazo y las personas mayores.
La fisiopatología de la migraña es compleja, con evidencia Una discusión más detallada de la fisiopatología de la migraña, el
clínica y de laboratorio que sugiere que la vulnerabilidad a la tratamiento de los ataques agudos de migraña en situaciones de
migraña puede ser genética o adquirida. Los ataques de migraña emergencia, los medicamentos de rescate individuales, el tratamiento
individuales pueden desencadenarse por una interrupción de la de otras afecciones de dolor de cabeza (por ejemplo, dolor de cabeza
función homeostática que da como resultado una cascada de por uso excesivo de medicamentos) y las controversias sobre el cierre
efectos que incluyen la activación de un fenómeno neuronal del foramen oval permeable están fuera del alcance de este artículo.
conocido como depresión de propagación cortical, sensibilización revisión.
central y periférica y activación de la vía trigeminovascular. Esta vía
da como resultado la liberación de neuropéptidos vasodilatadores, Fuentes y criterios de selección
proinflamatorios o que producen dolor, como el péptido Buscamos en PubMed artículos en inglés publicados entre el 1
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), un objetivo de enero de 2012 y el 1 de marzo de 2022, utilizando los
reciente para la farmacoterapia.4La migraña crónica se asocia con términos de palabras clave en el cuadro 1.
un cambio en el umbral de nocicepción, sensibilización y cambios Luego revisamos manualmente los resultados y
cerebrales estructurales, como adelgazamiento cortical.5 incluido solamente inglés idioma publicado
directrices, ensayos controlados aleatorios, revisiones
Durante los últimos cinco años, han surgido nuevos sistemáticas y metanálisis. Hicimos una búsqueda adicional en
tratamientos para pacientes con esta dolorosa condición. Por lo la Biblioteca Cochrane en Revisiones y ensayos Cochrane
tanto, los médicos deben ser conscientes de la terapéutica para utilizando el término de búsqueda "migraña crónica".
labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 1

tiene una definición específica que la diferencia de la
Recuadro 1: términos de búsqueda de PubMed
migraña episódica por la frecuencia del dolor de cabeza a
("crónica"[Todos los campos] O "crónica"[Todos los campos] O "crónicamente"[Todos los campos] O lo largo del tiempo. La Clasificación Internacional de
"cronicidades"[Todos los campos] O "cronicidad"[Todos los campos] O "cronicidad"[Todos los campos] O Trastornos por Cefalea, tercera edición (ICHD-3) establece
“crónicas”[Todos los campos]) Y (“migraña”[Todos los campos] O “trastornos de migraña”[Términos los criterios diagnósticos más utilizados para la migraña
MeSH] O (“migraña”[Todos los campos] Y “trastornos”[Todos los campos]) O “trastornos de crónica. Define la migraña crónica como un “dolor de
migraña”[ Todos los campos] O “migraña”[Todos los campos] O “migrañas”[Todos los campos] O cabeza que ocurre en 15 o más días al mes durante más
“migrañas”[Todos los campos] O “migrañas”[Todos los campos] O “migrañas”[Todos los campos] O de 3 meses, que, al menos en 8 días al mes, tiene las
“migrañas”[Todos los campos ]) Y (“terapéutica”[Términos MeSH] O “terapéutica”[Todos los campos] O características de la migraña”.9La migraña crónica debe
“tratamientos”[Todos los campos] O “terapia”[Subtítulo MeSH] O “terapia”[Todos los campos] O distinguirse de otras cefaleas, incluida la cefalea por
“tratamiento”[Todos los campos ] O “tratamiento s” [Todos los campos])) Y ((ensayo clínico O directriz O abuso de medicación (fig. 1).9
metanálisis O ensayo controlado aleatorio O revisión O revisión sistemática) Y (humanos)) Entre el 2,5% y el 3% de los pacientes con migraña
Y(2012/1/1:2022/3/1[pdat]) Y (inglés) episódica progresarán a migraña crónica al año
siguiente,7 10agregando a la complejidad en la captura
de una incidencia y una prevalencia exactas. El Cuadro
tratamiento” con los siguientes límites: estudios en humanos, 2 incluye factores de riesgo reversibles/tratables para
inglés y fecha de publicación de enero de 2012 a marzo de la conversión de migraña episódica a crónica.8 11 12
2022. Finalmente, incluimos manuscritos pertinentes Otros factores de riesgo incluyen el sexo femenino, la alodinia
adicionales no identificados previamente a través de PubMed cutánea y los determinantes sociales de la salud, como un nivel
o revisiones Cochrane sobre la base de una revisión de las socioeconómico más bajo, niveles de educación más bajos y, en
pautas actuales y artículos de revistas de referencia. , para sociedades sin atención médica universal, falta de seguro.13En
complementar los hallazgos iniciales, o donde notamos una particular, hasta el 70 % de los pacientes pueden pasar de una
escasez de datos. migraña crónica a una episódica con un tratamiento eficaz si se
Se excluyeron todos los estudios que no examinaron corrigen los factores de riesgo de la migraña crónica, en particular
específicamente el tratamiento para la migraña crónica, las series el uso excesivo de analgésicos.14
de casos pequeños, los informes de casos, los estudios piloto, los
estudios observacionales, las revisiones narrativas, los estudios en Diagnóstico
animales, los estudios no aleatorios o de prueba de concepto, los La migraña crónica es un diagnóstico clínico basado en la
estudios duplicados o los seguimientos de estudios previos. y historia y el examen del paciente, excluyendo otras causas
estudios primarios en los que los hallazgos ya se tomaron en de dolor de cabeza e identificando trastornos comórbidos,
cuenta en una revisión sistemática más amplia. ya que el éxito del tratamiento depende de una
La búsqueda en PubMed recuperó 1027 artículos, pero diagnóstico preciso.15 Para diagnosticar la migraña,
después de aplicar los criterios de exclusión a través de la los médicos deben obtener la ubicación, la calidad y los
revisión manual, revisamos 154 artículos. La búsqueda síntomas asociados del dolor de cabeza, que incluyen
Cochrane recuperó 20 artículos, pero después de una revisión náuseas, emesis, fotofobia, fonofobia y osmofobia. Además,
manual de relevancia, se incluyeron cuatro artículos. los médicos deben preguntar si el dolor de cabeza empeora
Específicamente para la sección de farmacoterapia, el con el esfuerzo o, por el contrario, mejora con el reposo. La
objetivo del artículo fue revisar las pautas basadas en la migraña puede tener desencadenantes específicos y factores
evidencia sobre el tratamiento de la migraña crónica, no que la exacerban y la alivian. Todos los pacientes deben ser
extrapolar el tratamiento de la migraña crónica de la examinados para detectar síntomas neurológicos asociados
prevención de la migraña episódica. Sobre esta base, que incluyen aura, características de aumento y disminución
incluimos 10 pautas. de la presión intracraneal, cefalea cervicogénica,dieciséisy
cefalea en trueno.17Como la semiología y la gravedad de la
Epidemiología migraña pueden ser las más memorables para los pacientes,
La migraña tiene una prevalencia mundial estimada del es posible que los pacientes no informen esos días con
14 % según el estudio Global Burden of Disease de 2016.6 dolores de cabeza más leves. Es importante preguntar sobre
De esta carga, la migraña crónica compone el 2-8% de todos los días de dolor de cabeza para determinar si los
todas las migrañas,7 8con mayor prevalencia en mujeres. pacientes cumplen con los criterios de frecuencia para la
La incidencia y la prevalencia reales no están migraña crónica.
completamente establecidas, ya que los estudios que Para la mayoría de los pacientes, la migraña crónica ocurrirá como
intentan cuantificar la migraña crónica enfrentan varios una evolución de la migraña episódica.7 10Los médicos deben identificar
desafíos. En primer lugar, la definición del trastorno y su el inicio, la duración y la frecuencia de la cefalea, aclarando si se trata de
terminología han variado con el tiempo (antes una evolución de un patrón de cefalea anterior o de una nueva
denominada migraña transformada). En segundo lugar, semiología. El uso excesivo de medicamentos también puede
varios trastornos de cefalea diaria crónica que se desencadenar la conversión de migraña episódica a crónica,18una
asemejan a la migraña crónica, incluida la cefalea por comorbilidad que debe ser cuidadosamente evaluada. Los pacientes
abuso de medicación, la cefalea tensional crónica, la también deben someterse a pruebas de detección de factores
cefalea persistente diaria nueva y la hemicránea continua, relacionados con el estilo de vida y síntomas del estado de ánimo que
pueden capturarse en el autoinforme, lo que crea una contribuyen a la frecuencia y la gravedad de la migraña, que se
barrera para la cuantificación precisa.6 7 enumeran en el cuadro 3.
Los pacientes pueden autoinformar "migraña crónica", Los pacientes deben ser examinados para síndromes de dolor
pero los médicos deben reconocer que la migraña crónica de cabeza secundarios tanto en la historia (evaluando para
2 doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

características, factores de riesgo y comorbilidades19) y tiene características preocupantes para un proceso de dolor
examen físico (con atención a los hallazgos clave de cabeza secundario en la historia y/o el examen, se deben
asociados), como se describe en la figura 2. Si el paciente realizar investigaciones adicionales, incluidas las imágenes
higo 1 | Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea, 3.ª edición (ICHD-3)9

materiales para facilitar la discusión y mejorar la
Cuadro 2: Factores de riesgo tratables para la migraña crónica11 12
adherencia.
• Ingesta de cafeína
• Obesidad
Consejería e intervenciones sobre el estilo de vida
• Depresión Las intervenciones en el estilo de vida son un pilar del
• Trastornos del sueño: insomnio, ronquidos, apnea del sueño
asesoramiento sobre la migraña. Las interrupciones de las
• Condiciones de dolor crónico: dolor lumbar, dolor de cuello, artritis
rutinas con frecuencia pueden provocar ataques de migraña.
• Uso excesivo de analgésicos
El mnemotécnico "SEEDS", que significa "dormir, hacer
ejercicio, comer, diario, estrés",24recuerda a los médicos y
• Factores estresantes
• Tratamiento ineficaz de la migraña aguda

pacientes que presten atención a estos desencadenantes
clave del estilo de vida. Estas recomendaciones se basan en
según sea necesario,19incluso si también se está considerando un trastorno de observaciones y evidencias de que el seguimiento, la
dolor de cabeza primario. regulación y la mejora de patrones disfuncionales de sueño,
La historia y el examen detallados permiten a los médicos dieta, actividad física y estrés pueden disminuir la carga de la
diferenciar la migraña crónica de otros síndromes de cefalea migraña. La evidencia de las intervenciones en el estilo de
primarios y secundarios y de aquellos que pueden ocurrir vida en la migraña crónica es limitada, por lo que los médicos
simultáneamente. También debe considerarse la cefalea extrapolan dado que es probable que la migraña episódica y
debida a hipertensión intracraneal o hipotensión.20 la migraña crónica estén en un continuo.
Diagnóstico erróneo de migraña, especialmente como Existe una asociación bidireccional entre el insomnio y la
enfermedad de los senos paranasales,21no es raro migraña, lo que sugiere un posible papel para las intervenciones
conductuales, como la terapia cognitiva conductual, para tratar
Tratamiento de la migraña crónica ambas afecciones.25-27Una pequeña revisión sistemática en 2019
El objetivo del tratamiento de la migraña crónica es reducir la (solo se conservaron tres estudios) examinó el uso de
frecuencia y la gravedad de la migraña, mejorando la calidad de intervenciones conductuales del sueño para mejorar los dolores de
vida relacionada con la salud. Muchos pacientes encuentran que cabeza (incluidas la migraña y el dolor de cabeza tensional).28Se
los medicamentos abortivos son más efectivos a medida que se encontró que estas intervenciones mejoraban la frecuencia del
trata su migraña crónica. Las recomendaciones publicadas dolor de cabeza y el sueño, pero hubo pruebas contradictorias con
sugieren iniciar el tratamiento preventivo de la migraña sobre la respecto a la influencia en la gravedad de los ataques de dolor de
base del número total de días de dolor de cabeza y el grado de cabeza. Se ha descubierto que la apnea obstructiva del sueño, una
discapacidad de la migraña, criterios por los cuales califican todos causa frecuente de dolor de cabeza matutino, es un
los pacientes con migraña crónica.22 desencadenante más que una causa de la migraña.25Sin embargo,
El tratamiento de la migraña debe estar centrado en el la obesidad está relacionada tanto con la apnea obstructiva del
paciente, individualizado según las necesidades, preferencias sueño como con la migraña grave crónica, por lo que la
y comorbilidades específicas del paciente. Un régimen de polisomnografía está indicada en la investigación de la migraña
tratamiento típico es un equilibrio de intervenciones no crónica, especialmente en pacientes con índice de masa corporal
farmacológicas y terapia farmacológica aguda y preventiva elevado.
adaptada al paciente. Cuando un médico está desarrollando La identificación de desencadenantes dietéticos específicos es
un plan de tratamiento, se debe prestar atención específica al popular entre los pacientes, pero la evidencia de alta calidad sobre
asesoramiento del paciente sobre las expectativas del dietas específicas para la migraña es bastante limitada.29Se ha
tratamiento, incluida la duración, la eficacia esperada, el demostrado que el alcohol y la cafeína son los desencadenantes
costo, la disponibilidad de terapias y los posibles efectos dietéticos más consistentes. En lugar de dietas de eliminación
secundarios. Se debe asesorar a los pacientes en edad fértil específicas, los médicos pueden brindar orientación sobre la
acerca de las implicaciones reproductivas (es decir, las importancia de una hidratación adecuada y el mantenimiento de la
interacciones de los medicamentos con la anticoncepción y los rutina a través de comidas regulares y saludables.24La obesidad es
riesgos de teratogenicidad).23Algunas poblaciones especiales, un factor exacerbante de la migraña crónica, especialmente en las
discutidas más adelante, pueden justificar un equilibrio de mujeres. Un ensayo controlado aleatorizado de 110 participantes
tratamiento más inclinado hacia opciones no farmacológicas. del estudio encontró que la pérdida de peso conductual es tan
La toma de decisiones compartida sobre las intervenciones efectiva para reducir la carga de la migraña como la educación/
terapéuticas también debe cubrir las comorbilidades y los factores asesoramiento sobre el estilo de vida (aunque no más) entre las
del estilo de vida que aumentan el riesgo de migraña crónica o la pacientes con sobrepeso y migraña.30
exacerban, como se describe a continuación. Los médicos y los Los participantes en el grupo de pérdida de peso
equipos de atención interdisciplinarios pueden utilizar conductual perdieron más peso después de la
intervención que los del grupo de control con educación
sobre la migraña (–3,8 (intervalo de confianza del 95 %: –
Recuadro 3: Factores del estilo de vida y síntomas del estado de ánimo que contribuyen a la frecuencia/ 2,5 a –5,0) kgv0,9 (–0,4 a 2,2) kg; P<0,001) y mantuvo
gravedad de la migraña
mejor el peso (–3,2 (–2,0 a -4,5) kgv1,1 (–0,2 a 2,4) kg;
• Patrones de sueño: insomnio, apnea obstructiva del sueño P<0,001) en el seguimiento. No se observaron diferencias
• Saltarse comidas y líquidos estadísticamente significativas entre los dos grupos con
• Frecuencia del ejercicio respecto a los días de migraña al mes después de la
• Uso excesivo de analgésicos/medicamentos intervención (–3,0 (–2,0 a –4,0)v–4,0 (–2,9 a –5,0); P=0,19) o
• Consumo de cafeína en el seguimiento (–3,8 (–2,7 a –4,8)v–4,4 (–3,44 a –5,5);
• Detección de depresión p=0,38).30Sin embargo, una revisión sistemática posterior

figura 2 | Cefalea secundaria: factores de riesgo, características clínicas y hallazgos del examen físico
con un metanálisis de 10 estudios (n=473), que incluyeron de ejercicio aeróbico para reducir la gravedad (cinco
ensayos controlados retrospectivos, prospectivos estudios, n = 166; diferencia de medias estándar [DME]
observacionales, no aleatorizados y aleatorizados informados 1,25, intervalo de confianza del 95 %: 0,47 a 2,04) y la
en inglés, con o sin un grupo de control, que investigaron frecuencia (seis estudios, n = 214; DME 0,76, 0,32 a 1,2) de
intervenciones conductuales o quirúrgicas para la pérdida de la migraña , así como posibles mejoras en la calidad de
peso, mostró que la pérdida de peso intencional debido a vida relacionada con la salud (cuatro estudios, n = 150;
intervenciones quirúrgicas o conductuales podría SMD 2,7; 1,17 a 4,24), aunque se observó sesgo de
proporcionar una mejora significativa en la frecuencia y publicación en la parte del análisis de las medidas de
gravedad de los ataques de migraña, independientemente del calidad de vida.37Muchos pacientes con migraña evitan la
índice de masa corporal.31 32 actividad física por temor a que les provoque una
Varios estudios pequeños que incluyen ensayos migraña.38Por lo tanto, los médicos deben discutir tanto el
controlados aleatorios en los que los participantes fueron ejercicio como la evitación del ejercicio con los pacientes.
asignados al azar al tratamiento habitual versus aumentar la El manejo del estrés es un componente clave para hacer frente
ingesta diaria de líquidos en 1,5 L (n = 102), y estudios a cualquier condición médica recurrente. Debido a que la migraña
transversales basados en cuestionarios (n = 256), han tiene una fuerte asociación con la depresión y la ansiedad, los
demostrado que la mejora del estado de hidratación es médicos y los pacientes suelen llegar a la conclusión incorrecta de
asociado con un mejor control de la migraña (medido por una que una enfermedad "causa" a la otra.39Estas condiciones deben
mejora de 4,5 en el cuestionario de calidad de vida específica considerarse comorbilidades y tratarse como tales, ya que el
de la migraña) y que la deshidratación puede ser un factor tratamiento de una condición a menudo puede afectar
desencadenante de la gravedad, frecuencia y discapacidad de favorablemente a la otra.40 41Los pacientes deben someterse a
la migraña (p<0,001 para las tres medidas), así como un factor pruebas de detección de estrés y trastornos del estado de ánimo y
provocador de causas secundarias de dolor de cabeza.33-35 derivarse adecuadamente para tratamientos según sea necesario.
Aunque los líquidos intravenosos no han mostrado efectos
analgésicos en el tratamiento de la migraña aguda en el
servicio de urgencias, la evaluación y el asesoramiento sobre Diagnóstico de comorbilidades de la migraña crónica
el estado del volumen pueden ayudar en la prevención de la La migraña es comórbida con varias otras condiciones
migraña.31 médicas. Además de los trastornos de dolor de cabeza
La relación entre ejercicio y migraña puede ser complicada; comórbidos, revisados en la sección de diagnóstico
el ejercicio regular tiene efectos beneficiosos para la migraña anterior, la migraña crónica se asocia con una mayor
crónica, pero el ejercicio a menudo puede desencadenar incidencia de trastornos depresivos, ansiedad, trastorno
ataques de migraña.36Una revisión sistemática con de estrés postraumático, dolor de espalda, fibromialgia (y
metanálisis que incluyó 10 artículos (solo ensayos controlados otras afecciones de dolor musculoesquelético),
aleatorios; n = 508) encontró efectos beneficiosos hipertensión, enfermedad cardiovascular, alergias,

asma, síndrome de piernas inquietas, otros trastornos del sueño, ○Diario de impacto de la función física de la migraña
síndrome del intestino irritable, epilepsia, afecciones de la piel y (MPFID): mide el efecto de los síntomas en el
anemia, entre otros.42En algunas situaciones, las condiciones funcionamiento físico durante 24 horas46
genéticas vinculan claramente las comorbilidades: accidente ○Evaluación de la discapacidad por migraña (MIDAS): mide los
cerebrovascular con migraña, por ejemplo, en la arteriopatía síntomas durante tres meses
cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y • Cuestionario de optimización del tratamiento de la migraña
leucoencefalopatía. La migraña con aura es un factor de riesgo de (M-TOQ): mide la eficacia y la tolerabilidad de las terapias con
enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular, y se medicamentos para la migraña11 47 48
recomienda a los pacientes que padecen esta afección que no La eficacia del tratamiento debe evaluarse sobre la base de
fumen tabaco ni usen tratamientos que contengan estrógenos en una reducción en la frecuencia y severidad del dolor de
un esfuerzo por mitigar los riesgos vasooclusivos.43 cabeza y el impacto en el funcionamiento. Por lo tanto, el uso
de un diario de cefaleas y la adición de una o más de las
Inicio de la terapia con medicamentos métricas anteriores pueden ser útiles en la práctica clínica
El inicio de la terapia farmacológica preventiva debe basarse en la tanto para los pacientes como para los médicos para reducir
evidencia y estar informado por las comorbilidades, la el sesgo de recuerdo.
polifarmacia, el costo, la disponibilidad y las preferencias. Para
facilitar una discusión informada sobre el tratamiento, el médico Evaluación de la eficacia y ajuste del tratamiento La mayoría de
debe entablar una discusión sobre riesgos y beneficios con el los medicamentos para la profilaxis de la migraña requieren que
paciente que tenga en cuenta las interacciones farmacológicas y la los pacientes sean tratados durante un mínimo de ocho semanas
teratogenicidad. Deben iniciarse dosis bajas para aumentar la antes de poder evaluar la respuesta al tratamiento. Sin embargo,
tolerabilidad y la adherencia. la onabotulinumtoxina A puede tomar hasta tres ciclos de
tratamiento antes de que los pacientes experimenten una
Costo reducción significativa de la migraña. Los tratamientos con
El costo y la disponibilidad del tratamiento de la migraña varían antagonistas de CGRP también pueden tomar más de un ciclo
considerablemente entre los sistemas de atención médica. Los gastos de antes de que los pacientes vean una mejoría en los síntomas.49
medicamentos pueden ser desplazados como costos directos para el Por lo tanto, los pacientes deben ser reevaluados cada 12
paciente y ser bastante extensos,2dependiendo de las estructuras de semanas para determinar la respuesta al tratamiento, los
cobertura de salud. Los médicos deben ser conscientes de las eventos adversos, los objetivos del tratamiento, los posibles
implicaciones financieras de los tratamientos, incluidos los gastos factores de confusión y las comorbilidades, y el costo.50
adicionales en los que incurren los pacientes, como las visitas a los La eficacia del tratamiento debe evaluarse sobre la base de una
centros de infusión y las pruebas de laboratorio para el control. reducción en la frecuencia y severidad del dolor de cabeza y el
El costo y la disponibilidad han sido áreas de preocupación impacto en el funcionamiento (según lo observado por los días
con el advenimiento de los antagonistas de CGRP, que fueron perdidos en el trabajo, la escuela u otras actividades significativas y
los primeros medicamentos específicos para la migraña la respuesta a los tratamientos abortivos; ver Monitoreo clínico de
desarrollados en varias décadas. En los EE. UU., estos la respuesta a la sección de tratamiento anterior). Las dosis del
medicamentos se aprobaron a partir de 2018 y tenían un fármaco deben ajustarse según sea necesario y tolerarse hasta el
costo anual similar al de la onabotulinumtoxina A, pero su uso rango de dosis objetivo. Además, algunos medicamentos
estaba inicialmente limitado por la cobertura de la compañía requieren un control sérico regular. Los médicos deben considerar
de seguros.44En otras partes del mundo, la aprobación y la la respuesta de un paciente a una clase de fármaco, ya que esto
disponibilidad se retrasaron. Con el tiempo y el aumento del puede predecir futuras respuestas/efectos secundarios a otros
uso, se espera que disminuyan las barreras para el uso de fármacos de la misma categoría.51
estos medicamentos. Aunque evitar la polifarmacia debería ser un objetivo del
Al tener en cuenta el costo del tratamiento, los médicos tratamiento de la migraña crónica, algunos pacientes se
deben sopesar cuidadosamente el costo directo del benefician de la combinación de fármacos profilácticos. Esto
medicamento y el acceso a su uso, así como el costo real de la puede ser especialmente cierto para los pacientes que han
migraña crónica, incluida la pérdida de productividad, las sido refractarios a la monoterapia, y la investigación sobre la
visitas al departamento de emergencias y la discapacidad utilidad de las nuevas terapias combinadas para la migraña
resultante de la afección. refractaria está en curso. Hay datos limitados disponibles
sobre los tratamientos combinados más antiguos, pero la
Seguimiento clínico de la respuesta al tratamiento evidencia de clase II (ensayos controlados aleatorios de
Para establecer la eficacia del tratamiento de la migraña calidad moderada) muestra que la adición de propranolol de
crónica, los pacientes y los médicos pueden beneficiarse acción prolongada al topiramato es ineficaz para los pacientes
del uso de medidas objetivas y escalas de calificación con migraña crónica.52Cierta polifarmacia impedirá el uso de
validadas de frecuencia, gravedad y discapacidad de la fármacos por los riesgos de interacciones. Muchos
migraña.45Estos pueden incluir: medicamentos preventivos para la migraña se diseñaron para
• Diario o calendario de dolores de cabeza para evaluar la frecuencia de los otros fines (tratamiento de la ansiedad, la depresión, la
dolores de cabeza y los patrones cíclicos; muchos ejemplos están disponibles hipertensión o la epilepsia), aunque las dosis efectivas para la
en línea, así como aplicaciones para pacientes migraña tienden a ser más bajas que para estas afecciones.
• Medidas del efecto de la migraña en el funcionamiento:
○Prueba de impacto del dolor de cabeza (HIT-6): mide el efecto del dolor de Interrupción del tratamiento
cabeza en la capacidad del paciente para funcionar en el trabajo/escuela, El tratamiento debe suspenderse en cualquier momento si un
el hogar o socialmente11 paciente tiene una reacción adversa o si un cambio en

figura 3 | Inicio del tratamiento y reevaluación de la migraña crónica. HIT-6=Prueba de impacto del dolor de cabeza; MIDAS=Evaluación de discapacidad por migraña
se presenta un estado de salud que requiere la revisión de los Tratamientos profilácticos

objetivos del tratamiento (por ejemplo, embarazo, nueva Históricamente, muy pocos fármacos se han estudiado
condición comórbida o medicamento con posibles específicamente para el tratamiento de la migraña crónica. La
interacciones). También se debe interrumpir el tratamiento y mayoría de los estudios sobre tratamientos preventivos para la
considerar nuevas opciones, si un paciente no tiene una migraña se diseñaron para la migraña episódica en lugar de la
respuesta adecuada al régimen actual (fig. 3). Las razones migraña crónica. Esos estudios específicamente para la prevención
comunes para una respuesta inadecuada incluyen dosis de la migraña crónica tienen una heterogeneidad significativa en el
insuficientes del fármaco, duración inadecuada del diseño del estudio y los criterios de valoración clínicos, y muchos
tratamiento y comorbilidades no tratadas que se sabe que tienen limitaciones metodológicas que dan como resultado datos
exacerban la migraña. de baja calidad. Esto hace que la interpretación de la eficacia del
Generalmente se considera que el tratamiento exitoso tratamiento sea un desafío.53 55En la sección de Pautas se incluye
comprende una reducción en la frecuencia del dolor de cabeza y/o una discusión sobre el tratamiento basado en la evidencia, que
el número de días de dolor de cabeza en un 30-50% después de revisa las pautas actuales para la migraña crónica, y se resume en
tres meses de tratamiento. La reducción de la gravedad de la la tabla 1.
migraña, la mejora de la respuesta a los tratamientos abortivos y la
mejora de la calidad de vida relacionada con la salud son otras Medicamentos preventivos para la migraña episódica
métricas de resultados exitosos.53 Gran parte de la orientación sobre el tratamiento de la migraña
Una vez que un paciente ha revertido de la migraña crónica crónica se extrapola de los datos para la prevención de la migraña
a la migraña episódica durante seis a 12 meses, el tratamiento episódica. Muchos entornos de atención médica requieren que los
profiláctico debe reducirse lentamente.23 54Algunos pacientes prueben tratamientos para la prevención de la migraña
medicamentos requieren una disminución gradual para evitar episódica en un enfoque escalonado antes de probar un
efectos adversos; por ejemplo, los bloqueadores β pueden antagonista de CGRP o la onabotulinumtoxina A. Los tratamientos
causar taquicardia, hipertensión e incluso isquemia en de prevención de la migraña episódica a menudo se clasifican en
pacientes en riesgo si se suspenden de manera abrupta. Se terapias de primera, segunda y tercera línea e incluyen tres
debe advertir a los pacientes que la migraña episódica puede categorías principales de medicamentos: antihipertensivos ,
recaer en migraña crónica después de la interrupción del antidepresivos y medicamentos anticonvulsivos.53Las revisiones de
tratamiento y que eviten los desencadenantes/factores de la evidencia y las pautas para los tratamientos preventivos para la
riesgo. El seguimiento debe continuar en los meses siguientes migraña episódica se han publicado ampliamente e informan
para evaluar la recurrencia. muchas de las pautas internacionales sobre la migraña crónica.

8
Tabla 1 | Tratamientos farmacológicos para la prevención de la migraña crónica, basados en recomendaciones de guías internacionales
Guía/
Dosificación, entrega y consenso
Droga; categoría frecuencia Beneficios Reacciones adversas y consideraciones clínicas Directrices/declaraciones de consenso recomendación*
antidepresivos
amitriptilina; 10‑100 mg PO QHS (dosis inicial de Puede ayudar con el insomnio Efectos secundarios: puede causar prolongación del intervalo QT, Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Justa
antidepresivo tricíclico 10 mg aumentada en 10 mg y la depresión. aumento de peso, estreñimiento, boca seca, sedación/fatiga. para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
semanales hasta la dosis objetivo). Contraindicaciones: glaucoma, adenoma prostático; usar con 2: Tratamiento farmacológico 202153
Dosis pediátrica: 1 mg/kg/día precaución en pacientes mayores de 65 años debido al mayor riesgo Resumen de actualización de la guía de práctica: Tratamiento Alto
de efectos secundarios adversos farmacológico para la prevención de la migraña pediátrica: Informe
del Subcomité de Desarrollo, Difusión e Implementación de Guías de
la Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad
Estadounidense del Dolor de Cabeza 201956
Consenso latinoamericano sobre guías para el tratamiento de la Incluido pero anotado
migraña crónica 201357 no debe ser estudiado
específicamente para la crónica
migraña
Medicamentos anticonvulsivos
topiramato 50-200 mg (dosis inicial de 25 mg Puede ayudar con la pérdida de peso. Efectos secundarios: efectos secundarios cognitivos, Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Alto
QHS, aumentada semanalmente parestesias, pueden hacer que los ACO sean menos para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
en 25 mg; el rango de dosis típico efectivos, nefrolitiasis, glaucoma, cambios visuales. 2: Tratamiento farmacológico 202153
es de 50-100 mg; se puede Contraindicaciones: debe evitarse en pacientes con Resumen de actualización de la guía de práctica: Tratamiento Moderado
administrar Qday o BID). nefrolitiasis, glaucoma, depresión farmacológico para la prevención de la migraña pediátrica: Informe
Dosificación pediátrica: 100 mg/d del Subcomité de Desarrollo, Difusión e Implementación de Guías de
o 2‑3 mg/kg/d la Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad
Estadounidense del Dolor de Cabeza 201956
Consenso latinoamericano sobre guías para el tratamiento de la Clase 1, nivel A
migraña crónica 201357
Guía de práctica clínica de VA/DoD para el manejo de atención Recomendado para
primaria del dolor de cabeza 202055 solo migraña episódica:
débil
Ácido valproico 500-2000 mg (dosis inicial 300-500 Puede ayudar con la estabilización del Efectos secundarios: aumento de peso, pérdida de cabello, Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Medio
mg; el rango de dosificación típico estado de ánimo y el control de las náuseas, acné, transaminitis, temblor. Contraindicaciones: para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
es 600-1000 mg) convulsiones. embarazo; Se sabe que es teratogénico, solo debe usarse con 2: Tratamiento farmacológico 202153
extrema precaución y con el asesoramiento y la Consenso latinoamericano sobre guías para el tratamiento de la Clase 1, nivel B
anticoncepción adecuados en pacientes en edad fértil; evitar migraña crónica 201357
en pacientes con enfermedad hepática
antihipertensivos
propranolol; bloqueador β 40‑240 mg diarios totales Puede ayudar con Efectos secundarios: bradicardia, fatiga; puede empeorar la Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Justa
divididos en 2‑3 veces al día hipertensión, ansiedad o depresión en pacientes susceptibles. Contraindicaciones: para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
para la formulación de acción temblor debe evitarse en pacientes con enfermedad broncoespástica, 2: Tratamiento farmacológico 202153
corta o 1‑2 veces al día para la insuficiencia cardíaca, bradicardia o bloqueo Resumen de actualización de la guía de práctica: Tratamiento Bajo
formulación de liberación auriculoventricular. farmacológico para la prevención de la migraña pediátrica: Informe
prolongada. Pediátrico del Subcomité de Desarrollo, Difusión e Implementación de Guías de
dosificación: 20‑40 mg, 3 la Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad
veces/día (formulación de Estadounidense del Dolor de Cabeza 201956
acción corta) Guía de práctica clínica del VA/DoD para el manejo de la Débil: migraña
cefalea en la atención primaria55 prevención, no migraña
crónica específicamente
atenolol; bloqueador β 50‑200 mg (100 mg) MAQ Puede ayudar con la taquicardia, Efectos secundarios: bradicardia hipotensión; usar con Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Justa
la hipertensión y algunos precaución en pacientes con diabetes mellitus e para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
arritmias insuficiencia cardiaca. Contraindicaciones: debe evitarse 2: Tratamiento farmacológico 202153
en pacientes con enfermedad broncoespástica,
bradicardia, hipotensión, orfeocromocitoma
(Continuado)
doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

Tabla 1 | Continuado
Guía/
Dosificación, entrega y consenso
Droga; categoría frecuencia Beneficios Reacciones adversas y consideraciones clínicas Directrices/declaraciones de consenso recomendación*
antidepresivos
candesartán; bloqueador del receptor 8-16 mg QAM o BID Puede ayudar con Efectos secundarios: hipotensión, insuficiencia renal. Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Justa
de angiotensina II hipertensión o por Contraindicaciones: debe evitarse en pacientes con para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
pacientes que justifican embarazo, insuficiencia cardíaca, estenosis de la arteria renal 2: Tratamiento farmacológico 202153
tratamiento con o angioedema. Guía de práctica clínica de VA/DoD para el manejo de atención Fuerte
convertidor de angiotensina primaria del dolor de cabeza 202055
inhibidor enzimático pero
no puedo tolerar esta clase
telmisartán; bloqueador del receptor 80 mg Qday (dosis inicial Puede ayudar con Efectos secundarios: dolor torácico, claudicación. Guía de práctica clínica de VA/DoD para el manejo de atención Fuerte
de angiotensina II 20‑40 mg Qday) hipertensión o por Contraindicaciones: debe evitarse en pacientes con primaria del dolor de cabeza 202055
pacientes que justifican embarazo, estenosis de la arteria renal o angioedema.
tratamiento con
convertidor de angiotensina
inhibidor enzimático pero
no puedo tolerar esta clase
flunarizina; bloqueador de los canales 5‑10 mg QHS (inicial 5 mg; suspender - Efectos secundarios: somnolencia, aumento de peso, Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Justa
labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670

de calcio (no disponible en EE. UU.) después de 6 meses debido al riesgo depresión, parkinsonismo; usar con precaución en para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
de efectos secundarios en el sistema pacientes con depresión u obesidad. 2: Tratamiento farmacológico 202153
nervioso central) Contraindicaciones: enfermedad de Parkinson,
parkinsonismo, embarazo
Terapias inyectables
onabotulinumtoxina A 31 inyecciones (155 unidades en Sin fármaco sistémico Efectos secundarios: reacciones en el lugar de la inyección, Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Alto
total); cada 12 semanas; puede interacciones o efectos secundarios debilidad facial, más comúnmente ptosis, aumento del dolor para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
aumentarse a 39 inyecciones y de cuello, empeoramiento del dolor de cabeza. 2: Tratamiento farmacológico 202153
195 unidades) Contraindicaciones: embarazo, miastenia grave, esclerosis Declaración de consenso de la American Headache Society: Actualización Probablemente efectivo
lateral amiotrófica sobre la integración de nuevos tratamientos para la migraña en la práctica
clínica 202122
Consenso latinoamericano sobre guías para el tratamiento de la Clase 1, nivel A
migraña crónica 201357
Directrices sobre el uso de onabotulinumtoxina A en la migraña Panel de expertos
crónica: una declaración de consenso de la European Headache

Federation 201858
Guía de práctica clínica de VA/DoD para el manejo de atención Débil
primaria del dolor de cabeza 202055
Antagonistas peptídicos relacionados con el gen de la calcitonina
Erenumab 70 mg o 140 mg, - Efectos secundarios: reacción en el lugar de la inyección, Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Alto
subcutáneo, mensual estreñimiento, desarrollo de anticuerpos inmunológicos, para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
hipertensión; usar con precaución en pacientes 2: Tratamiento farmacológico 202153
con hipertensión. Contraindicaciones: embarazo y Guía de la federación europea de cefaleas sobre el uso de anticuerpos Medio
lactancia, ECV no controlada monoclonales que actúan sobre el péptido relacionado con el gen de la
calcitonina o su receptor para la prevención de la migraña 201959
Fremanezumab 225 mg mensuales o 675 mg - Efectos secundarios: reacción en el lugar de la inyección; Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza Alto
trimestrales, subcutáneos desarrollo de anticuerpos inmunológicos. No estudiado en para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
pacientes con ECV. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, 2: Tratamiento farmacológico 202153
ECV no controlada Guía de la federación europea de cefaleas sobre el uso de anticuerpos Medio; aumentó
monoclonales que actúan sobre el péptido relacionado con el gen de la demasiado alto cuando la
calcitonina o su receptor para la prevención de la migraña 201959 dosis se elevó a 675 mg dosis
de carga + 225 mg mensuales

9
(Continuado)
migraña incluidos a continuación.51 53 55 60-62 Los antidepresivos
se utilizan a menudo para la profilaxis de la migraña, a pesar
recomendación*
de la escasa evidencia de su eficacia en la migraña crónica.
BID=dos veces al día; ECV=enfermedad cardiovascular; PO=oral; EVP=enfermedad vascular periférica; OCP=píldora anticonceptiva oral; QAM=una vez al día por la mañana; Qdía=una vez al día; QHS=una vez al día a la hora de acostarse; VA/DoD=Departamento de Asuntos de Veteranos/Departamento de Defensa.
Una revisión Cochrane de 2015 revisó la evidencia de los
consenso
* Las recomendaciones de la guía/consenso incluidas en la tabla se comparten directamente de las guías internacionales sobre migraña crónica específicamente y no reflejan la interpretación de los autores. La heterogeneidad de los términos refleja la variación entre las guías internacionales en el uso de
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los
Guía/
Medio
inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina en
Débil
Alto
Alto
comparación con el placebo o la amitriptilina en la migraña
crónica.63Esta revisión señaló que los estudios eran de calidad
deficiente, con datos incompletos y defectos de diseño, y
Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza
Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza

para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte
para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte

monoclonales que actúan sobre el péptido relacionado con el gen de la
Guía de la federación europea de cefaleas sobre el uso de anticuerpos
Guía de práctica clínica de VA/DoD para el manejo de atención

encontró pruebas de calidad baja o muy baja sobre la eficacia
calcitonina o su receptor para la prevención de la migraña 201959 o la seguridad de estos fármacos.
onabotulinumtoxina A
Se ha demostrado que la quimiodenervación con
Directrices/declaraciones de consenso
onabotulinumtoxina A es eficaz para el tratamiento de la

2: Tratamiento farmacológico 202153
2: Tratamiento farmacológico 202153

migraña crónica.60Una revisión Cochrane de 2018 sobre las
toxinas botulínicas para la prevención de la migraña incluyó a

pacientes con migraña crónica.61Esta revisión encontró que,
en la población con migraña crónica, la toxina botulínica
redujo el número de días de dolor de cabeza por mes en 1,9
(intervalo de confianza del 95%: -2,7 a -1,0) días (dos ensayos;
1384 participantes; evidencia de alta calidad).61
Este tratamiento requiere inyecciones en 31 sitios
estandarizados en la cabeza y el cuello (155 unidades en total)
cada 12 semanas, con 40 unidades adicionales opcionales de
hipersensibilidad que incluyen anafilaxia y angioedema
Efectos secundarios: reacción en el lugar de la inyección, desarrollo
de anticuerpos inmunológicos. No estudiado en pacientes con ECV,
son raras. Contraindicaciones: embarazo y lactancia.
inyecciones en otros sitios de dolor en el protocolo "seguir el

Reacciones adversas y consideraciones clínicas
dolor". Se debe evaluar la eficacia de los pacientes después

anticuerpos inmunológicos; Las reacciones de
del tercer ciclo de inyección, ya que algunos pacientes no

Efectos secundarios: náuseas, desarrollo de
PVD o accidente cerebrovascular recientes o activos.
responden al primer o segundo ciclo. La alodinia se considera

predictiva de una buena respuesta al tratamiento.51Si los
Contraindicaciones: embarazo y lactancia.
pacientes experimentan un beneficio, las inyecciones deben

continuarse cada 12 semanas hasta que el paciente vuelva a
tener migraña episódica.
Antagonistas peptídicos relacionados con el gen de la calcitonina

Se cree que el neuropéptido CGRP es fundamental en la
fisiopatología de la migraña.64En los últimos años, se han
desarrollado varios anticuerpos monoclonales anti-CGRP y
antagonistas de los receptores de CGRP para la profilaxis de la
migraña crónica. Las diferencias clave entre los anticuerpos
monoclonales anti-CGRP y los antagonistas de los receptores
de CGRP incluyen el objetivo, el tamaño de la molécula, la vida
media y la administración del fármaco.
Beneficios
Anti-CGRP monoclonal anticuerpos son

moléculas grandes, administradas por vía subcutánea o
-
intravenosa, que se dirigen al ligando CGRP (fremanezumab,

(240 dosis de carga), mensual
galcanezumab, eptinezumab) o al receptor (erenumab).48

Intravenoso, 100 mg o 300
Subcutáneo, 120 mg
Tienen una vida media prolongada de semanas y no se cree

Dosificación, entrega y
que crucen la barrera hematoencefálica. Por el contrario, los

antagonistas de los receptores CGRP son moléculas pequeñas
mg, trimestral
con vidas medias cortas del orden de minutos a horas,

frecuencia
administradas por vía oral. Al momento de escribir este

artículo, solo un antagonista del receptor CGRP, rimegepant,
ha sido aprobado para la prevención de la migraña,sesenta y cinco
aunque otros dos están aprobados para la migraña episódica.
Se necesitan más estudios para evaluar la eficacia de los
antagonistas de los receptores CGRP para la migraña crónica.
Tabla 1 | Continuado
antidepresivos
Droga; categoría
Al elegir qué tratamiento comenzar, los médicos deben

Galcanezumab
criterios y lenguaje.
Eptinezumab
tener en cuenta que se ha demostrado que tanto

galcanezumab como erenumab tienen un rápido inicio de
eficacia en algunos pacientes.66 67La prueba CONQUER de

galcanezumab (120 mg/mes, dosis de carga de 240 mg) fue previamente reservado para el tratamiento de la neuralgia
un estudio de fase 3b aleatorizado, doble ciego, controlado occipital, identificada por una sensibilidad exquisita a la
con placebo en el que participaron 232 pacientes con migraña palpación sobre el nervio occipital, pero algunos datos
episódica o crónica que no habían respondido a dos a cuatro sugieren un beneficio en la migraña crónica incluso cuando
categorías de medicamentos preventivos en la década este hallazgo no está presente. Varios estudios abiertos, no
anterior. Para los pacientes con migraña crónica, este estudio aleatorizados, han demostrado la eficacia del bloqueo del
mostró una reducción en los días mensuales de dolor de nervio occipital para reducir la frecuencia y la gravedad de la
cabeza por migraña en comparación con el placebo (-3,7, -5,2 migraña, pero solo se han realizado cuatro ensayos
a -2,2; P <0,001); El 54 % de los pacientes con migraña crónica controlados aleatorizados pequeños del procedimiento en la
que fueron tratados con galcanezumab tuvieron una migraña crónica, con técnicas, datos y medidas de resultado
reducción del 30 % en los días mensuales de migraña en mixtos.70-73Las inyecciones locales con lidocaína o bupivacaína
comparación con el placebo (odds ratio 3,8, 2,2 a 6,3; (diferentes cantidades en cada estudio) han mostrado
P<0,001). En particular, los pacientes que previamente no mejoras en los resultados de la migraña crónica, medida entre
habían respondido a los tratamientos de profilaxis de la una semana y tres meses en una escala análoga visual, sin
migraña todavía tenían una reducción en los días mensuales eventos adversos graves.70 71 74-76 La eficacia de los bloqueos
de migraña cuando se les trató con galcanezumab: dos del nervio occipital con técnicas estandarizadas o la adición de
fracasos del tratamiento previo -2,0 (-2,9 a -1,0; P <0,001); tres corticosteroides requiere más estudio. Algunos pacientes
fracasos de tratamientos previos −4,1 (−5,8 a −2,4; P<0,001); y también pueden beneficiarse de los bloqueos nerviosos
cuatro fracasos de tratamientos previos −6,1 (−9,5 a −2,8; supraorbitales, auriculotemporales y maxilares, pero los datos
P<0,001).66Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado son insuficientes para informar las recomendaciones para el
con placebo de erenumab en pacientes adultos con migraña tratamiento de la migraña crónica.70 77 78
crónica (n=667) mostró que la razón de probabilidad ajustada
de lograr una reducción de ≥50 % desde el inicio en los días de
migraña por semana en comparación con el placebo en la Tratamientos no farmacológicos
semana 1 fue de 1,8 (1,1 a 2,8; P=0,011) para la dosis de 70 mg Intervenciones conductuales
y 1,9 (1,2 a 2,9; P=0,009) para la dosis de 140 mg. En la Las estrategias de tratamiento bioconductual se recomiendan
semana 4, los cocientes de probabilidades fueron 2,2 (1,5 a comúnmente para la migraña a pesar de varias revisiones
3,3; P <0,001) para 70 mg y 2,4 (1,6 a 3,5; P <0,001) para 140 sistemáticas recientes que muestran evidencia de bajo nivel o
mg.67 insuficiente y muestras pequeñas o tamaños del efecto.79-82
Los antagonistas de CGRP también pueden mejorar los Los desafíos con el diseño del estudio y los grupos de control también
resultados del tratamiento cuando se usan en dificultar la interpretación. varios primarios
combinación con onabotulinumtoxina A. Una pequeña Los estudios, así como las revisiones sistemáticas, han
serie de casos de 17 pacientes con migraña crónica que examinado las intervenciones conductuales para el dolor
habían sido tratados previamente con crónico más general, incluida la migraña. Una revisión
onabotulinumtoxina A sin respuesta completa fueron sistemática anterior (2016), que incluyó 25 ensayos
tratados con terapia dual con fremanezumab (n=9), controlados aleatorios en un total de 1285 pacientes con
erenumab (n=4), o galcanezumab (n=4). Todos los grupos dolor crónico, con un metanálisis posterior, encontró
experimentaron una mejora en el número de días sin mejoras moderadas en el dolor y los síntomas depresivos
dolor de cabeza (P = 0,007), y la mayor mejora se observó asociados con intervenciones conductuales como la
en el grupo de fremanezumab (mejoría media de 12,6 terapia de aceptación y compromiso, basada en la
días sin dolor de cabeza). El grupo de erenumab atención plena. terapia cognitiva y reducción del estrés
experimentó una mejora media en los días sin dolor de basada en la atención plena. Estas intervenciones se
cabeza de 6,4, y la mejora más pequeña se observó en el compararon con la lista de espera, el tratamiento
grupo de galcanezumab (3,8 días sin dolor de cabeza).68 69 habitual, la educación y los controles del grupo de apoyo
La mayoría de los antagonistas de CGRP no se han y se encontró que tenían un efecto pequeño pero
estudiado en pacientes con enfermedades estadísticamente significativo (P<0,05) en la diferencia
cardiovasculares y, por lo tanto, deben usarse con media estandarizada agrupada para la intensidad del
precaución en pacientes con estas comorbilidades. No dolor (SMD 0,24, 0,06 a 0,42) , depresión (0,43, 0,01 a 0,79)
deben utilizarse en pacientes embarazadas o lactantes. El y discapacidad (0,40, -0,05 a 0,93);83Además, una revisión
costo y el acceso siguen siendo barreras para el uso. Cochrane (revisión sistemática) de 75 ensayos controlados
El seguimiento a largo plazo de la seguridad y la eficacia del aleatorios (9401 participantes) que examinaron el dolor
tratamiento con CGRP para la migraña crónica, la duración del crónico, excluyendo el dolor de cabeza, encontró
tratamiento y el uso en poblaciones especiales son fundamentales. evidencia baja a moderada de la eficacia de la terapia
Se necesitarán estudios adicionales para evaluar si existen cognitiva conductual en el tratamiento del dolor crónico,
predictores o biomarcadores que permitan a los médicos con evidencia de baja calidad para otras terapias
identificar qué pacientes pueden beneficiarse o ser los llamados conductuales y terapia de aceptación y compromiso que
súper respondedores y, por lo tanto, deben derivarse para una resulta en recomendaciones no concluyentes.84A medida
intervención temprana. que las intervenciones basadas en la atención plena
ganan fuerza, existe un creciente cuerpo de evidencia
Intervenciones para el tratamiento de la migraña crónica desde que estas
Los bloqueos de los nervios occipitales a veces se usan como revisiones sistemáticas fueron
tratamiento adicional para la migraña crónica. Ellos eran

publicado, incluido al menos un ensayo controlado aleatorio estimulador del nervio occipital tienen datos mixtos y
positivo adicional de fase 2b de terapia cognitiva basada en la riesgos elevados de complicaciones.92-94Los dispositivos
atención plena para la migraña episódica y crónica en el de neuromodulación no invasivos incluyen estimulación
momento de la publicación de esta revisión.85 transcutánea del nervio supraorbitario (también conocida
Anteriormente se demostró que la biorretroalimentación es como estimulación externa del nervio trigémino o eTNS),
beneficiosa en el tratamiento de la migraña. Por lo tanto, fue estimulación no invasiva del nervio vago (nVNS),
recomendado en 2000 por el Consorcio de Dolor de Cabeza de EE. estimulación magnética transcraneal de pulso único
UU., aunque la evidencia reciente sobre las modalidades de (sTMS) y estimulación eléctrica transcutánea distal (TENS
biorretroalimentación es bastante limitada.86 87 distal).
La acupuntura ha sido objeto de escrutinio a lo largo de los Estos dispositivos portátiles de neuromodulación están
años debido en parte a los desafíos inherentes al diseño de un aprobados para uso doméstico y se pueden usar de forma
control adecuado o brazo de “tratamiento simulado”. Mucha aguda o preventiva para el tratamiento de la migraña, aunque
gente ha criticado la práctica por tener un efecto placebo, a parecen ser más efectivos cuando se usan de forma aguda.95
pesar de su uso en el control de los síntomas durante siglos. El mecanismo de acción de estos dispositivos varía y, a
Recientemente, se actualizó una revisión Cochrane de hace menudo, es teórico: la estimulación de un nervio periférico o
dos décadas para dar cuenta de estudios sólidos recientes craneal está destinada a proporcionar retroalimentación al
que evalúan los beneficios terapéuticos de la acupuntura en la sistema nervioso central, que modula la respuesta del cerebro
prevención de la migraña crónica.84Los revisores compararon al dolor. Una excepción es la sTMS, que estimula el cerebro
la acupuntura en la migraña crónica con tratamientos directamente. La evaluación precisa de los dispositivos está
farmacológicos preventivos, ningún tratamiento y acupuntura limitada en los ensayos clínicos debido a la capacidad de los
simulada. Entre los 22 ensayos identificados (>4000 participantes del estudio para sentir los impulsos eléctricos o
participantes), los resultados mostraron un tratamiento magnéticos en los brazos de tratamiento. En consecuencia, se
favorable de la migraña con menos efectos secundarios que necesita precaución al sacar conclusiones sobre los
las intervenciones farmacológicas. Sin embargo, no hubo una dispositivos de neuromodulación, que podrían mostrar
diferencia clara en el resultado entre la acupuntura y la tamaños de efecto aparentemente grandes o beneficios en el
acupuntura "simulada", tal vez relacionada con la selección de uso agudo que no siempre se traducen en la prevención de la
los objetivos terapéuticos. migraña crónica. Por ejemplo, un estudio abierto que probó
A lo largo de los años, pequeños estudios han intentado eTNS produjo una reducción media de cuatro días al mes con
caracterizar el papel de las intervenciones físicas no invasivas dolores de cabeza moderados a severos entre 43
como el yoga, la relajación y la atención plena en el participantes del estudio (P = 0.016), y un estudio abierto de
tratamiento de varias afecciones de salud, incluida la migraña. nVNS entre 50 participantes con migraña crónica o migraña
88 89Una revisión sistemática (12 ensayos controlados episódica de alta frecuencia produjo una reducción del dolor
aleatorios y 681 pacientes) de la terapia craneosacral para el de al menos un 50 % en una escala analógica visual (56,3 % a
dolor crónico (incluida la migraña) encontró pruebas sólidas y la hora y 64,6 % a las dos horas). De hecho, a las dos horas, el
estadísticamente significativas de la eficacia, tanto 22,9% de los participantes no tenían dolor. Sin embargo,
inmediatamente después del tratamiento como a los seis cuando se comparó con el tratamiento simulado en un
meses después del tratamiento, en comparación con el estudio multicéntrico, doble ciego, con control simulado de 59
tratamiento manual y no manual. tratamiento simulado, con participantes, la nVNS, aunque se toleró bien, no otorgó una
reducción de la intensidad del dolor posterior al tratamiento reducción en el número de días de dolor de cabeza en
(SMD -0,63, -0,90 a -0,37) y discapacidad (-0,54, -0,81 a -0,28); comparación con el tratamiento simulado.96 97
hallazgos sostenidos a los seis meses después del tratamiento Dos revisiones sistemáticas recientes han demostrado que eTNS
(intensidad del dolor SMD -0.59, tiene un efecto de tratamiento favorable aunque modesto en la
– 0,99 a –0,19; discapacidad SMD –0,53, –0,87 a prevención de la migraña crónica: una diferencia de uno a tres días
– 0,19) en comparación con el tratamiento simulado. Los datos de menos de dolor de cabeza por mes, así como una leve reducción
seguridad no se informaron en los ensayos controlados aleatorios, en la intensidad del dolor en una escala analógica visual cuando se
aunque no ocurrieron eventos adversos graves.90 usa de forma aguda.95 98Mientras que una revisión incluyó ensayos
Aunque una revisión sistemática anterior encontró que controlados aleatorios, ensayos prospectivos de casos controlados
muchos de estos tratamientos físicos, incluida la fisioterapia, y ensayos de intervención de un solo brazo,98el otro incluyó solo
no fueron perjudiciales en el tratamiento de las cefaleas ensayos controlados aleatorios en los que se comparó eTNS con
crónicas, incluida la migraña, la fuerza de la evidencia fue muy estimulación simulada.95Se incluyeron cuatro estudios, con 161
baja para todas las intervenciones y la revisión en sí debe pacientes con migraña en el grupo de tratamiento y 115 en el
actualizarse.91Se necesitan más estudios para informar y grupo simulado. Una reducción estadísticamente significativa de
actualizar las guías. Sin embargo, los beneficios potenciales los días con dolor de cabeza (SMD -0.48 (-0.73 a
de algunas intervenciones no invasivas pueden superar los
riesgos en la migraña crónica. – 0,23); P<0,001), así como una reducción en la
necesidad de fármacos analgésicos (SMD -0,78 (-1,14 a
Dispositivos neuromoduladores (neuroestimulación) La – 0,42); P<0,001) en el grupo eTNS versus simulado. Una revisión
neuromodulación o neuroestimulación, ya sea con sistemática que incluyó a 983 pacientes de seis ensayos clínicos
estimulación eléctrica o magnética, ha ganado popularidad en encontró que la nVNS mostró eficacia frente al tratamiento
el tratamiento de la migraña durante la última década. La simulado en los ataques agudos de migraña (estado de alivio del
mayoría de los dispositivos no son invasivos; métodos dolor a los 60 minutos: razón de probabilidad 1,93, 1,2 a 3,1; P =
invasivos como el implantado quirúrgicamente 0,006) y cefalea en brotes, pero no en

Para la prevención de la migraña, no se observaron diferencias estudiado por su eficacia, seguridad y tolerabilidad en la
significativas en los días de dolor de cabeza entre la nVNS y la migraña crónica en niños de 6 a 12 años. Los biomarcadores y
estimulación simulada (DME -0,16, -0,36 a 0,04; P = 0,117).99Una predictores genéticos de la respuesta al tratamiento del
pequeña revisión sistemática de cinco ensayos controlados antagonismo de CGRP también son un área de investigación
aleatorios, incluidos 313 pacientes, mostró la eficacia de la sTMS activa (NCT04503083). Para el tratamiento de la migraña
para los ataques agudos de migraña, aunque solo un estudio crónica refractaria, se están investigando técnicas de bloqueo
aportó la observación de que los pacientes con migraña con aura del nervio del ganglio esfenopalatino (NCT03337620). Estos
pueden estar sin dolor a las dos horas (odds ratio 2,28, 1,15). a estudios están inscribiéndose activamente y se espera que se
4,52; P = 0,02) después de sTMS; no se observó ningún beneficio completen en los próximos dos a cuatro años.
estadísticamente significativo para la prevención de la migraña
crónica (odds ratio 2,93; 0,71 a 12,15; P=0,14) y se observó Poblaciones especiales
heterogeneidad entre los regímenes de tratamiento.100El Las poblaciones pediátricas, embarazadas y mayores pueden
dispositivo TENS distal, que se usa en la parte superior del brazo al desarrollar migraña crónica. Se sabe muy poco sobre el manejo de
comienzo de un ataque de migraña, es el dispositivo más nuevo, este trastorno en estas cohortes. Las terapias con medicamentos
aprobado en octubre de 2020 para su uso en el tratamiento de pueden estar contraindicadas, como se describe a continuación.
ataques de migraña aguda en la migraña episódica pero no Por lo tanto, las terapias conductuales y físicas pueden ser
crónica.101La neuromodulación está ganando terreno, pero el preferibles, pero el acceso, el transporte y el costo pueden
costo y la disponibilidad de estos dispositivos son barreras para su representar barreras para la atención.
uso generalizado, y hasta ahora los datos son limitados en el
manejo de la migraña crónica. Migraña crónica en niños
La migraña ocurre en niños y adolescentes con una
Otras terapias complementarias prevalencia del 1 al 3 % en niños más pequeños de 3 a 7 años,
Los pacientes suelen preguntar a los médicos sobre otras del 4 al 11 % en los de 7 a 11 años y del 8 al 23 % en los de 11
terapias complementarias en el tratamiento de la migraña a 15 años.56La incidencia de la migraña crónica en estas
crónica. Daith es una perforación en la oreja en el quid de la poblaciones no está bien caracterizada. Debido a que los
hélice de la oreja, su popularidad está respaldada por grupos medicamentos pueden funcionar de manera diferente en
de defensa e informes de casos que postulan un mecanismo pacientes más jóvenes y debido a que no todos los
de tratamiento mediado vagamente. Sin embargo, no existe medicamentos están aprobados para su uso en esta
evidencia de que la perforación daith mejore la frecuencia o la población, esta cohorte merece un enfoque especial.109
gravedad de la migraña.102 103 Las pautas publicadas por la Academia Estadounidense de
El magnesio, la riboflavina, la coenzima Q10 y la matricaria Neurología (AAN) en 2019 revisaron la terapia con medicamentos
han mostrado eficacia en la prevención de la migraña en para el tratamiento preventivo de la migraña en niños y
ensayos clínicos y en pequeñas revisiones sistemáticas, pero adolescentes. Para formular estas guías clínicas, se realizaron
aún están pendientes las directrices actualizadas.104-106 búsquedas en las bases de datos desde enero de 2003 hasta
Pequeños estudios recientes han examinado el papel de agosto de 2017. Quince estudios de clase I-III sobre la prevención
los nutracéuticos no tradicionales, como los probióticos, de la migraña en niños y adolescentes cumplieron con los criterios
en la reducción de la carga de la migraña, quizás a través de inclusión (los participantes tenían entre 0 y 18 años de edad y se
de efectos antiinflamatorios.107petasita,108otro les diagnosticó migraña; se comparó el tratamiento con placebo).
suplemento a base de hierbas, ya no se recomienda para Se aplicó la clasificación estándar de evidencia, con evidencia de
la prevención de la migraña crónica debido a casos clase 1 definida como ensayos clínicos controlados aleatorios de
informados de toxicidad hepática. Varias revisiones alta calidad en los que las evaluaciones de resultados objetivos se
narrativas de la literatura han descrito el uso actual de realizaron en una población representativa, con las siguientes
nutracéuticos en la migraña crónica.22 108 conclusiones. Se encontró que el propranolol es posiblemente
efectivo para reducir la frecuencia de la migraña en un 50 % en
Tratamientos emergentes comparación con el placebo (cociente de riesgos 5,2, 1,59 a 17,00;
Los anticuerpos monoclonales anti-CGRP, los confianza baja pero tamaño del efecto grande, basado en un
antagonistas de los receptores de CGRP y los dispositivos estudio único de clase III). El topiramato y la cinarizina (no
de neuroestimulación son áreas de investigación activa en disponibles en los EE. UU. ni en Canadá) posiblemente se asociaron
curso para la migraña crónica (https://clinicaltrials.gov/). con una menor frecuencia de dolor de cabeza en comparación con
Atogepant está en estudio para la prevención de la el placebo (el topiramato redujo los días de dolor de cabeza en un
migraña crónica (NCT04437433) y por sus posibles efectos 50 % sobre la base de cuatro estudios de clase I (SMD 0,391, 0,127
sinérgicos en combinación con onabotulinumtoxin A para a 0,655); no reducción definitiva de la discapacidad asociada a la
la migraña crónica en adultos (NCT05216263). Varios migraña 127 a 0,655); sin reducción definitiva de la discapacidad
estudios activos en curso están examinando el uso del asociada a la migraña 127 a 0,655); sin reducción definitiva de la
antagonismo de CGRP en niños y adolescentes. discapacidad asociada a la migraña
Galcanezumab (NCT04616326), fremanezumab (nivel de confianza bajo basado en la imprecisión a pesar de
(NCT04464707), erenumab (NCT03832998) y eptinezumab dos estudios de clase I; SMD 0,538, –0,097 a 1,174). La
(NCT04965675) están en estudio para determinar su amitriptilina sola mostró una eficacia insuficiente frente al
eficacia, seguridad y tolerabilidad en la migraña crónica placebo, pero la combinación de amitriptilina más terapia
en adolescentes de 12 a 17 años. De manera similar, cognitiva conductual fue más eficaz que la amitriptilina más la
erenumab (NCT03832998), fremanezumab (NCT04464707) educación sobre el dolor de cabeza para reducir la frecuencia
y eptinezumab (NCT05164172) están siendo del dolor de cabeza en los niños (alta frecuencia).

confianza en la evidencia, basada en un estudio de clase I; buscado, por lo que los médicos deben tener cuidado antes de
SMD 0,48, 0,14 a 0,82). Las tres recomendaciones recomendar el uso del dispositivo.
representaron evidencia de nivel B.56No hubo suficiente Aunque no se han informado casos de daño, los
evidencia disponible para permitir la determinación de si anticuerpos monoclonales anti-CGRP generalmente se
el divalproato, la onabotulinumtoxina A o la amitriptilina evitan durante el embarazo. Estos son medicamentos
solas tienen un beneficio para los niños y adolescentes sin sistémicos con vidas medias muy largas, por lo que deben
terapia conductual simultánea, nimodipina o flunarizina. suspenderse meses antes de un embarazo planificado. No
Otros dos estudios que examinaron el uso de se cree que la onabotulinumtoxina A viaje
onabotulinumtoxina A, publicados después de la sistémicamente, pero su fabricante recomienda no usarla
publicación de estas guías, sugirieron que el tratamiento durante el embarazo, a pesar de algunos informes de
fue bien tolerado, con un estudio adicional que sugirió seguridad favorables publicados.115El tratamiento
eficacia.110 111 farmacológico debe evaluarse caso por caso durante el
Las pautas también apoyaron la detección de trastornos de embarazo y la lactancia, con las bases de datos de
salud mental, incluida la ansiedad y la depresión, embarazo y lactancia como guía.
considerando la anticoncepción y el potencial fértil, y las
intervenciones en el estilo de vida. La seguridad y eficacia de Migraña crónica en personas mayores
los medicamentos más nuevos, así como de la Se sabe poco sobre la migraña crónica en las personas
neuromodulación y los nutracéuticos, en niños y adolescentes mayores. La migraña a menudo se considera un trastorno de
se desconoce en gran medida y varía según el tratamiento personas más jóvenes, y cualquier dolor de cabeza de nueva
individual. La Tabla 1 incluye datos de estas guías y para el aparición en personas mayores de 50 años justifica una mayor
tratamiento de la migraña crónica específicamente. investigación para excluir causas secundarias. Muchas
pacientes femeninas descubren que la migraña mejora
Migraña crónica en el embarazo después de la menopausia. Este no es siempre el caso, y la
Las pacientes embarazadas son otra población especial para migraña crónica en las personas mayores parece ser más
quienes las opciones de tratamiento son limitadas debido a los común en las mujeres.116
efectos teratogénicos. Se sabe que la migraña es un trastorno Con el envejecimiento, se debe prestar especial atención a
fuertemente mediado por hormonas, y alrededor del 50-75% de las las comorbilidades médicas, los cambios en la absorción, las
pacientes embarazadas con migraña descubren que sus ataques interacciones farmacológicas y las consecuencias de la
de migraña mejoran durante el embarazo.112 polifarmacia sobre la cognición y el riesgo de caídas.117
Sin embargo, este no es el caso para todos los pacientes, y la La evidencia de terapias farmacológicas y no farmacológicas en
migraña, entre otros trastornos de dolor de cabeza primarios, pacientes de edad avanzada es escasa, al igual que las
afecta al 10-17% de los embarazos. Faltan datos sobre el asociaciones con enfermedades más prevalentes en poblaciones
manejo de la migraña crónica en el embarazo de mayor edad (por ejemplo, enfermedad cardiovascular,
específicamente. accidente cerebrovascular, hipertensión y vestibulopatía).
Una revisión sistemática reciente del manejo de la migraña
durante el embarazo identificó 16 estudios de 14 185 Pautas
pacientes y 26 revisiones sistemáticas que proporcionaron El pilar del tratamiento de la migraña crónica es la
evidencia indirecta adicional sobre la terapia farmacológica prevención. El tratamiento de los ataques agudos de
durante el embarazo.113Los resultados incluyeron lo siguiente: migraña es fundamental y es el mismo para la migraña
la terapia preventiva con bloqueadores de los canales de crónica y la migraña episódica. Se han publicado muchas
calcio y con antihistamínicos puede no estar asociada con guías sobre tratamientos abortivos para la migraña
resultados fetales o infantiles adversos; se encontró que la episódica (incluido el uso de medicamentos
terapia aguda con una combinación de metoclopramida y antiinflamatorios no esteroideos, triptanos, ergotaminas,
difenhidramina posiblemente sea más efectiva que la codeína; antagonistas de los receptores CGRP y lasmitidan),22 118 119
y los triptanos y la aspirina en dosis bajas pueden no estar pero la discusión de este tema excede el alcance de esta
asociados con efectos adversos en el feto/niño. Se revisión. Se debe aconsejar a los pacientes sobre cómo
identificaron resultados fetales y infantiles adversos entre evitar el uso excesivo de medicamentos.
grupos de pacientes embarazadas que tomaban Las directrices sobre el tratamiento preventivo de la
antiepilépticos, venlafaxina, antidepresivos tricíclicos, migraña crónica se ven cuestionadas por el hecho de
benzodiazepinas, bloqueadores β, prednisolona y magnesio que la mayoría de los agentes profilácticos se han
oral, aunque estos hallazgos se identificaron en revisiones estudiado para la migraña episódica y no para la
sistemáticas en las que se estudiaron los medicamentos para migraña crónica. Por lo tanto, los médicos deben
indicaciones distintas a la migraña. y a menudo en dosis más extrapolar las respuestas al tratamiento sin evidencia.
altas. La Canadian Headache Society articuló bien este
Modalidades de tratamiento prometedoras en el embarazo, desafío en su Guía para la profilaxis de la migraña de
como el bloqueo del nervio occipital114y las terapias conductuales y 2012: "Aunque es probable que los médicos puedan
físicas, no cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión extrapolar la evidencia presentada aquí y usarla para
sistemática sobre la base del diseño del estudio, pero sin embargo el cuidado de pacientes con frecuencias más altas de
merecen una mayor exploración debido a su perfil de seguridad migraña, la literatura revisada para estas guías no no
favorable. Los dispositivos de neuromodulación no siempre se incluir pacientes con migraña crónica (dolor de cabeza
prueban específicamente durante el embarazo cuando se necesita >14 días al mes)”.62La Sociedad Internacional de Dolor
la aprobación de las agencias reguladoras. de Cabeza intentó corregir esta deficiencia en 2018

mediante la publicación de pautas que describen las mejores prácticas un paciente tiene un diagnóstico de migraña crónica y ha
para el diseño de estudios y medidas de resultado para ensayos tenido una respuesta inadecuada o incapacidad para
controlados de tratamiento preventivo de la migraña crónica en adultos. tolerar una prueba de ocho semanas de dos de
120 topiramato, ácido valproico, bloqueadores β (metoprolol,
Otra limitación es que muchas guías internacionales propranolol, timolol, atenolol, nadolol), antidepresivos
sobre migraña crónica se publicaron antes del tricíclicos (amitriptilina ,nortriptilina), serotonina-
advenimiento de los primeros antagonistas de CGRP inhibidores de la recaptación de norepinefrina (venlafaxina,
aprobados en 2018. Dos ejemplos incluyen las guías duloxetina) u otros tratamientos de nivel A o B según la
de la American Headache Society (AHS)/AAN de 2012 clasificación de evidencia de la AAN o una respuesta
para la prevención de la migraña episódica y la guía inadecuada o incapacidad para tolerar un mínimo de dos
de la Canadian Headache Society de 2012 para ciclos de tratamiento con onabotulinumtoxina A
profilaxis de la migraña.56 119 Estas recomendaciones son muy similares a la guía de
La Tabla 1 resume las recomendaciones de tratamiento de la EHF de 2019 sobre el uso de anticuerpos monoclonales
las guías internacionales y las declaraciones de consenso que actúan sobre el gen de la calcitonina relacionado
sobre el tratamiento de la migraña crónica, incluidas las dosis péptido o su receptor para la prevención de la migraña.107
actuales y las reacciones adversas. Existen algunas diferencias Esta guía recomienda el uso de erenumab,
notables entre las recomendaciones internacionales. El fremanezumab o galcanezumab en pacientes con
topiramato se incluyó en la mayoría de las guías como migraña crónica que no hayan respondido al menos a dos
tratamiento recomendado para la migraña crónica,57aunque tratamientos médicos o que presenten efectos
la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Dolor de Cabeza secundarios adversos o comorbilidades que impidan su
en Atención Primaria del Departamento de Asuntos de uso. La recomendación de la AHS para la evaluación de la
Veteranos/Departamento de Defensa (VA/DoD) no lo eficacia del tratamiento con CGRP es la evaluación a los
recomendó para esto, recomendándolo solo para la migraña tres meses para tratamientos mensuales oa los seis
episódica con evidencia débil.55Las recomendaciones sobre el meses para inyecciones en intervalos de tres meses.22
uso de atenolol, telmisartán y flunarizina también varían, Un desafío, especialmente en los centros terciarios de
aunque esto último puede deberse a diferencias en la cefalea, es el tratamiento de pacientes con migraña crónica
disponibilidad en diferentes países. La declaración de refractaria. La declaración de consenso de la EHF identificó
consenso de la AHS de 2021 recomendó un mínimo de ocho que, en estos casos, se debe prestar atención a las razones del
semanas de tratamientos orales antes de evaluar la eficacia y fracaso del tratamiento, incluidos los efectos secundarios, la
que los pacientes con una respuesta parcial pueden mejorar falta de adherencia, las predisposiciones genéticas, el
aún más con el tratamiento continuo durante los siguientes momento de la terapia, las comorbilidades no tratadas y otros
seis a 12 meses.22 factores contribuyentes.121
Para estos pacientes, también puede estar indicado explorar
Múltiples guías internacionales respaldan el uso de terapias no farmacológicas en mayor profundidad. La
quimiodenervación con onabotulinumtoxina A para el creciente evidencia sugiere que algunos pacientes con
tratamiento de la migraña crónica.60Los costos varían entre migraña crónica refractaria tendrán mejores resultados con el
los entornos de atención médica y los países e influyen en las tratamiento con antagonistas de CGRP. Por lo tanto, las
recomendaciones para la atención de alto valor. Por ejemplo, pautas más recientes recomiendan que los antagonistas de
la guía de consenso latinoamericana para el tratamiento de la CGRP se prueben después de que un paciente haya tenido
migraña crónica de 2013 recomendó la onabotulinumtoxina A una respuesta inadecuada a dos tratamientos de profilaxis
como tratamiento profiláctico de primera línea, en lugar de durante al menos ocho meses.53
una opción de segundo nivel para pacientes resistentes a los A pesar de un cuerpo de evidencia más antiguo, la teoría cognitiva
medicamentos orales.57Por el contrario, la Federación conductual terapia, biorretroalimentación, conductual
Europea del Dolor de Cabeza (EHF) recomendó que los Las terapias y los tratamientos de relajación todavía se
pacientes probaran primero dos o tres profilácticos para la enumeran en las pautas como evidencia de "grado A" y, por lo
migraña antes de comenzar con la toxina botulínica A como tanto, se recomiendan a través de la declaración de consenso
una práctica rentable.58No existe consenso sobre la duración de AHS (2021).22Las terapias complementarias y alternativas
del tratamiento con onabotulinumtoxina A, pero la EHF fueron revisadas previamente en 2012 por la AAN, la AHS y la
recomienda que el tratamiento se detenga una vez que el Sociedad Canadiense, lo que resultó en pautas publicadas
paciente haya logrado una reducción de los dolores de cabeza para el manejo de las migrañas; sin embargo, estas pautas no
a menos de 10 días de dolor de cabeza por mes durante tres se diseñaron específicamente para la migraña crónica y no se
meses. El paciente debe ser reevaluado cuatro o cinco meses han actualizado recientemente, y en algunos casos se ha
después de suspender la onabotulinumtoxina A para evaluar retirado la información obsoleta.62 122La mayoría de las demás
la recaída.58 terapias no farmacológicas no se han descrito en las
En particular, el rimegepant era demasiado nuevo para ser directrices internacionales recientes sobre migraña crónica.
incluido en cualquiera de las recomendaciones publicadas. La
AHS publicó una declaración de consenso en 2021 con
recomendaciones sobre cómo integrar los antagonistas de Conclusiones
CGRP en la práctica clínica.22Esta declaración no se enfoca La migraña crónica es una afección neurológica asociada
específicamente en la evidencia de migraña crónica, pero con una carga individual, social y económica. Existe poca
ofrece una recomendación de que los antagonistas de CGRP evidencia específica sobre los tratamientos para la
inyectables deben comenzar cuando migraña crónica, ya que los estudios hasta la fecha han

centrado en la prevención de la migraña episódica. Agradecemos a Cristina Pacheco y Jessica Mayernick por su ayuda al
proporcionar una perspectiva centrada en el paciente y una comprensión de
Históricamente, las limitaciones metodológicas también fueron
la creación de este manuscrito.
una barrera para la interpretación de los pocos estudios sobre
Colaboradores:Ambos autores participaron en el desarrollo del contenido
tratamientos para la migraña crónica. Por lo tanto, los médicos intelectual, la revisión de la literatura, la investigación, la preparación del
han tenido que extrapolar los tratamientos sobre la base de los manuscrito, la edición y la revisión.
datos para la prevención de la migraña episódica, pero este Conflicto de intereses:Hemos leído y entendido la política de BMJ sobre
enfoque no se basa en la evidencia. declaración de intereses y declaramos los siguientes intereses: ninguno.
Los nuevos tratamientos para la migraña crónica están Procedencia y revisión por pares:Oficial; revisado por pares
externos.
disponibles desde 2018. Los que tienen la evidencia más
sólida incluyen la onabotulinumtoxina A, el erenumab, el 1 Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: la migraña es la tercera causa de
discapacidad en menores de 50 años.J Dolor de cabeza Dolor2016;17:104.
fremanezumab, el galcanezumab y el eptinezumab. Existe
doi:10.1186/ s10194‑016‑0699‑5
evidencia moderada para topiramato y evidencia reciente 2 Negro A, Sciattella P, Rossi D, Guglielmetti M, Martelletti P, Mennini FS.
para rimegepant, aunque este último es un fármaco nuevo y Coste de los pacientes con migraña crónica y episódica en tratamiento
continuo durante dos años en un centro de cefaleas de tercer nivel.J
las pautas sobre su uso aún están en desarrollo. Las terapias
Dolor de cabeza Dolor2019;20:120. doi:10.1186/s10194‑019‑1068‑y
no invasivas o no farmacológicas más nuevas, como la 3 Ferrari MD, Goadsby PJ, Burstein R, et al. Migraña.Imprimadores Nat Rev
neuromodulación, justifican más investigación. Dis2022;8:2. doi:10.1038/s41572‑021‑00328‑4 Dodick DW. Una revisión
4 fase por fase de la fisiopatología de la migraña. Dolor de cabeza
La mayoría de los sistemas de atención médica requieren que
2018;58(Suplemento 1):4‑16. doi:10.1111/head.13300 Aurora SK, Brin MF.
los pacientes sean tratados con terapias escalonadas, de acuerdo 5 Migraña crónica: una actualización sobre fisiología, imágenes y el
con las pautas basadas en la evidencia para la prevención de la mecanismo de acción de dos terapias farmacológicas disponibles.Dolor
de cabeza2017;57:109‑25. doi:10.1111/head.12999 Stovner LJ, Nichols E,
migraña episódica a pesar de la falta de datos sobre la eficacia en 6 Steiner TJ, et al, GBD 2016 Headache Collaborators. Carga mundial,
la migraña crónica. Se necesita investigación futura sobre regional y nacional de la migraña y la cefalea tensional, 1990-2016: un
análisis sistemático para el Estudio de carga mundial de la enfermedad
enfoques escalonados específicos para la migraña crónica, así
2016.Neurol de lanceta2018;17:954‑ 76. doi:10.1016/
como el impacto sobre la discapacidad y el costo. S1474‑4422(18)30322‑3
Las decisiones de tratamiento deben permanecer centradas en 7 Burch RC, Buse DC, Lipton RB. Migraña: epidemiología, carga
y comorbilidad.Neurol Clin2019;37:631‑49. doi:10.1016/j.
el paciente, centrándose en los objetivos, las preferencias, la
ncl.2019.06.001
reducción de la discapacidad y la mejora de la calidad de vida. Las 8 Buse DC, Manack AN, Fanning KM, et al. Prevalencia de la migraña
expectativas de tratamiento deben ser realistas y se deben crónica, discapacidad y factores sociodemográficos: resultados del
Estudio estadounidense de prevalencia y prevención de la migraña.
considerar las comorbilidades, los factores de riesgo y el costo. A
Dolor de cabeza2012;52:1456‑70. doi:10.1111/j.1526‑
medida que surjan nuevos datos sobre los antagonistas de CGRP, 4610.2012.02223.x
incluida la seguridad a largo plazo, la eficacia y el uso en 9 Comité de Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de
Cefaleas (IHS). La Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea,
poblaciones especiales, el panorama del tratamiento de la migraña 3ª edición (versión beta).Cefalalgia2013;33:629‑808.
crónica seguirá evolucionando. La combinación de nuevos doi:10.1177/0333102413485658
tratamientos que incluyen neuromodulación, enfoques

10 Mayo A, Schulte LH. Migraña crónica: factores de riesgo,
mecanismos y tratamiento.Nat Rev Neurol2016;12:455‑64.
conductuales y otras intervenciones como bloqueos nerviosos ha doi:10.1038/nrneurol.2016.93
creado una batería de opciones para los pacientes. El pronóstico 11 Demarquay G, Moisset X, Lantéri-Minet M, et al. Directrices revisadas de la
Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza para el diagnóstico y tratamiento de la
de una mejor calidad de vida relacionada con la salud para los
migraña en adultos. Parte 1: Diagnóstico y evaluación.Rev Neurol (París)
pacientes con migraña crónica es alentador a medida que 2021;177:725‑33. doi:10.1016/j.neurol.2021.07.001 Buse DC, Fanning KM, Reed
ingresamos en la próxima era de tratamiento. 12 ML, et al. Vida con migraña: efectos en las relaciones, la carrera y las finanzas
del estudio de epidemiología y resultados de la migraña crónica (CaMEO).
Dolor de cabeza2019;59:1286‑99. doi:10.1111/head.13613 Burch R, Rizzoli P,
Loder E. La prevalencia y el impacto de la migraña y el dolor de cabeza severo
13 en los Estados Unidos: estimaciones actualizadas de edad, sexo y
Preguntas de investigación
socioeconómicas específicas de las encuestas de salud del gobierno. Dolor de
• ¿Cuáles son los nuevos objetivos para el tratamiento de cabeza2021;61:60‑8. doi:10.1111/cabeza.14024
la migraña crónica refractaria? 14 Seok JI, Cho HI, Chung CS. De la migraña transformada a la migraña
• ¿Cuál es el efecto del covid-19 en la progresión y el episódica: factores de reversión.Dolor de cabeza2006;46:1186‑90.
doi:10.1111/j.1526‑4610.2006.00509.x
tratamiento de la migraña crónica?
15 Katsarava Z, Buse DC, Manack AN, Lipton RB. Definición de las diferencias entre
• ¿Cuáles son la seguridad y la eficacia a largo plazo de los migraña episódica y migraña crónica.Representante de dolor de cabeza Curr
antagonistas peptídicos relacionados con el gen de la calcitonina? Pain2012;16:86‑92. doi:10.1007/s11916‑011‑0233‑z Vicente MB. Cefalea
cervicogénica: una comparación de revisión con migraña, cefalea tensional y
• ¿Qué biomarcadores predicen la respuesta al
dieciséis
latigazo cervical.Representante de dolor de cabeza Curr Pain2010;14:238‑43.

tratamiento de la migraña crónica y facilitan la doi:10.1007/s11916‑010‑0114‑x Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW. Criterios
medicina personalizada? 17 diagnósticos operativos de la migraña crónica: opinión de expertos.Dolor de
cabeza2014;54:1258‑66. doi:10.1111/cabeza.12407
• ¿Qué tratamientos para la prevención de la migraña episódica,
aún no estudiados, son efectivos para la migraña crónica? 18 WakerleyBR. Cefalea por abuso de medicación.Practicar
Neurol2019;19:399‑403. doi:10.1136/practneurol‑2018‑002048 Whitehead MT,
19 Cardenas AM, Corey AS, et al, Panel de expertos en imágenes neurológicas.
Criterios de idoneidad ACR® Dolor de cabeza.J Am Coll Radiol
PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE 2019;16(11S):S364‑77. doi:10.1016/j.jacr.2019.05.030 Graff-Radford SB, Schievink
20 WI. Dolores de cabeza por alta presión, síndromes de baja presión y fugas de
Se invitó a dos pacientes con migraña crónica a revisar el LCR: diagnóstico y manejo. Dolor de cabeza2014;54:394‑401. doi:10.1111/
head.12283 Al‑Hashel JY, Ahmed SF, Alroughani R, Goadsby PJ. La migraña se
esquema y el marco de este manuscrito. Proporcionaron 21 diagnostica erróneamente como una sinusitis, un retraso que puede durar
valiosos comentarios y retroalimentación sobre las muchos años.J Dolor de cabeza Dolor2013;14:97. doi:10.1186/1129‑2377‑14‑97
Ailani J, Burch RC, Robbins MS, Junta directiva de la American Headache Society.
modificaciones del estilo de vida para la migraña crónica y la
22 Declaración de consenso de la American Headache Society: Actualización sobre
necesidad de evidencia que respalde estas recomendaciones. la integración de nuevos tratamientos para la migraña en la práctica clínica.Dolor
Esta retroalimentación se incorporó al texto final. de cabeza2021;61:1021‑39. doi:10.1111/cabeza.14153
dieciséis doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

23 Aguilar‑Shea AL, Membrilla Md JA, Diaz‑de‑Teran J. Migraine review for diario de impacto de la función física (MPFID).Resultados de calidad de vida en
general Practice.Atención Primaria2022;54:102208. doi:10.1016/j. salud2017;15:224. doi:10.1186/s12955‑017‑0799‑1 Stewart WF, Lipton RB,
aprim.2021.102208 47 Dowson AJ, Sawyer J. Desarrollo y prueba del Cuestionario de Evaluación de la
24 Robblee J, Starling AJ. SEMILLAS para el éxito: Gestión del estilo de Discapacidad de la Migraña (MIDAS) para evaluar la discapacidad relacionada
vida en la migraña.Cleve Clin J Med2019;86:741‑9. doi:10.3949/ con el dolor de cabeza.Neurología2001;56(Suplemento 1):S20‑8. doi:10.1212/
ccjm.86a.19009 WNL.56.suppl_1.S20
25 Tiseo C, Vacca A, Felbush A, et al, Escuela de Estudios Avanzados de la Federación 48 Lipton RB, Kolodner K, Bigal ME, et al. Validez y confiabilidad
Europea de Dolor de Cabeza (EHF‑SAS). Migraña y trastornos del sueño: una del Cuestionario de optimización del tratamiento de la
revisión sistemática.J Dolor de cabeza Dolor2020;21:126. doi:10.1186/ migraña. Cefalalgia2009;29:751‑9. doi:10.1111/j.1468‑
s10194‑020‑01192‑5 2982.2008.01786.x
26 Smitherman TA, Walters AB, Davis RE, et al. Ensayo piloto controlado aleatorio 49 Caronna E, Starling AJ. Actualización sobre el antagonismo del péptido relacionado con el
del tratamiento del insomnio conductual para la migraña crónica con insomnio gen de la calcitonina en el tratamiento de la migraña.Neurol Clin2021;39:1‑19.
comórbido.Dolor de cabeza2016;56:276‑91. doi:10.1111/ cabeza.12760 doi:10.1016/j.ncl.2020.09.001
50 Mahon R, Huels J, Hacking V, et al. Evaluaciones económicas en migraña:
27 Odegård SS, Sand T, Engstrøm M, Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K. El revisión sistemática de la literatura y un enfoque novedoso.J Economía
efecto a largo plazo del insomnio en los dolores de cabeza primarios: médica2020;23:864‑76. doi:10.1080/13696998.2020.1754840 Giacomozzi ARE,
un estudio prospectivo de cohortes basado en la población (HUNT‑2 y 51 Vindas AP, Silva AAJr, et al. Consenso latinoamericano sobre guías para el
HUNT‑3).Dolor de cabeza2011;51:570‑80. doi:10.1111/j.1526‑ tratamiento de la migraña crónica.
4610.2011.01859.x Arq Neuropsiquiatr2013;71:478‑86. doi:10.1590/0004‑
28 Sullivan DP, Martin PR, Boschen MJ. Intervenciones psicológicas del sueño para la 282X20130066
migraña y la cefalea tensional: una revisión sistemática y un metanálisis. 52 Silberstein SD, Dodick DW, Lindblad AS, et al, Grupo de investigación de
Representante científico2019;9:6411. doi:10.1038/s41598‑019‑ 42785‑8 ensayos de tratamiento de la migraña crónica. Ensayo aleatorizado,
controlado con placebo de propranolol agregado a topiramato en la
29 Hindiyeh NA, Zhang N, Farrar M, Banerjee P, Lombard L, Aurora SK. El papel migraña crónica.Neurología2012;78:976‑84. doi:10.1212/
de la dieta y la nutrición en los desencadenantes y el tratamiento de la WNL.0b013e31824d5846
migraña: una revisión sistemática de la literatura.Dolor de cabeza 53 Ducros A, de Gaalon S, Roos C, et al. Pautas revisadas de la sociedad
2020;60:1300‑16. doi:10.1111/cabeza.13836 francesa de dolor de cabeza para el diagnóstico y tratamiento de la
30 Bond DS, Thomas JG, Lipton RB, et al. Intervención conductual de pérdida migraña en adultos. Parte 2: Tratamiento farmacológico.Rev Neurol
de peso para la migraña: un ensayo controlado aleatorio.Obesidad (Silver (París)2021;177:734‑52. doi:10.1016/j.neurol.2021.07.006 Silberstein
Spring)2018;26:81‑7. doi:10.1002/oby.22069 Khorsha F, Mirzababaei A, 54 SD. Tratamiento preventivo de la migraña.Continuo (Minneap Minn)
31 Togha M, Mirzaei K. Asociación del agua potable y la gravedad de la 2015;21(4 Cefalea):973‑89. doi:10.1212/ CON.0000000000000199
migraña.J Clin Neurosci2020;77:81‑4. doi:10.1016/j.jocn.2020.05.034
55 Grupo de trabajo de atención primaria de la cefalea. Directrices de
32 Di Vincenzo A, Beghetto M, Vettor R, et al. Efectos de la pérdida de peso práctica clínica del VA/DoD para el tratamiento de la cefalea en atención
quirúrgica y no quirúrgica sobre la migraña: una revisión sistemática y un primaria. 2020. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/pain/
metanálisis.Cirugía obesa2020;30:2173‑85. doi:10.1007/s11695‑ headache/VADoDHeadacheCPGFinal508.pdf.
020‑04429‑z 56 Oskoui M, Pringsheim T, Billinghurst L, et al. Resumen de actualización
33 Arca KN, Halker Singh RB. Deshidratación y dolor de cabeza. de la guía práctica: tratamiento farmacológico para la prevención de la
Representante de dolor de cabeza Curr Pain2021;25:56. doi:10.1007/ migraña pediátrica: informe del subcomité de desarrollo, difusión e
34 s11916‑021‑00966‑z Khorsha F, Mirzababaei A, Togha M, Mirzaei K. implementación de guías de la Academia Estadounidense de Neurología
Asociación del agua potable y la gravedad de la migraña.J Clin Neurosci y la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza.Neurología
2020;77:81‑4. doi:10.1016/j.jocn.2020.05.034 2019;93:500‑9. doi:10.1212/ WNL.0000000000008105
35 Spigt M, Weerkamp N, Troost J, van Schayck CP, Knottnerus JA. Un ensayo
aleatorio sobre los efectos de la ingesta regular de agua en pacientes con 57 Giacomozzi ARE, Vindas AP, Silva AA da JJr, et al. Consenso
dolores de cabeza recurrentes.Práctica familiar2012;29:370‑5. doi:10.1093/ latinoamericano sobre guías para el tratamiento de la migraña crónica.
fampra/cmr112 Arq Neuropsiquiatr2013;71:478‑86. doi:10.1590/0004‑
36 Amin FM, Aristeidou S, Baraldi C, et al, Escuela de Estudios 282X20130066
Avanzados de la Federación Europea de Dolor de Cabeza (EHF‑SAS). 58 Bendtsen L, Sacco S, Ashina M, et al. Directrices sobre el uso de
La asociación entre la migraña y el ejercicio físico.J Dolor de cabeza onabotulinumtoxinA en la migraña crónica: una declaración de consenso
Dolor2018;19:83. doi:10.1186/s10194‑018‑0902‑y de la European Headache Federation.J Dolor de cabeza Dolor2018;19:91.
37 La Touche R, Fernández Pérez JJ, Proy Acosta A, et al. ¿Es útil el doi:10.1186/s10194‑018‑0921‑8
ejercicio aeróbico en pacientes con migraña? Una revisión 59 Sacco S, Bendtsen L, Ashina M, et al. Directrices de la federación europea de
sistemática y metanálisis.Scand J Med Sci Deportes2020;30:965‑82. cefaleas sobre el uso de anticuerpos monoclonales que actúan sobre el péptido
doi:10.1111/sms.13625 relacionado con el gen de la calcitonina o su receptor para la prevención de la
38 Farris SG, Thomas JG, Abrantes AM, et al. Evitación intencional de migraña. J Dolor de cabeza Dolor2019;20:6. doi:10.1186/s10194‑018‑0955‑y
la actividad física en mujeres con migraña.Cefalalgia 60 Escher CM, Paracka L, Dressler D, Kollewe K. La toxina botulínica en el
Reps2018;1:25158163187882810.1177/2515816318788284. Chu HT, tratamiento de la migraña crónica: evidencia clínica y experiencia.Trastorno
39 Liang CS, Lee JT, et al. Asociaciones entre depresión/ansiedad y neurológico avanzado2017;10:127‑35. doi:10.1177/1756285616677005
frecuencia de cefaleas en migrañosos: un estudio transversal.Dolor de
cabeza2018;58:407‑15. doi:10.1111/head.13215 Farris SG, Burr EK, 61 Herd CP, Tomlinson CL, Rick C, et al. Toxinas botulínicas para la prevención de
40 Abrantes AM, et al. Sensibilidad a la ansiedad como indicador de riesgo la migraña en adultos.Sistema de base de datos Cochrane
de ansiedad, depresión y severidad del dolor de cabeza en mujeres con Rvdo2018;6:CD011616. doi:10.1002/14651858.CD011616.pub2
migraña.Dolor de cabeza2019;59:1212‑20. doi:10.1111/ cabeza.13568 62 Pringsheim T, Davenport W, Mackie G, et al, Canadian Headache Society
Prophylactic Guidelines Development Group. Directrices de la Canadian
41 Lipton RB, Cohen JM, Galic M, et al. Efectos de fremanezumab en Headache Society para la profilaxis de la migraña.Can J Neurol Sci
pacientes con migraña crónica y depresión comórbida: análisis de 2012;39(Suplemento 2):S1‑59.
subgrupos del estudio aleatorizado HALO CM.Dolor de cabeza 63 Banzi R, Cusi C, Randazzo C, Sterzi R, Tedesco D, Moja L. Inhibidores selectivos
2021;61:662‑ 72. doi:10.1111/head.14097 de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de
42 Caponnetto V, Deodato M, Robotti M, et al, Escuela de Estudios Avanzados de la serotonina y noradrenalina (IRSN) para la prevención de la migraña
Federación Europea de Dolor de Cabeza (EHF‑SAS). Comorbilidades de los en adultos.Revisión del sistema de la base de datos Cochrane
trastornos de cefalea primaria: una revisión de la literatura con metanálisis.J 2015;4:CD002919. doi:10.1002/14651858.CD002919.pub3
Dolor de cabeza Dolor2021;22:71. doi:10.1186/s10194‑021‑01281‑z Curtis KM, 64 Urits I, Jones MR, Gress K, et al. Antagonistas de CGRP para el tratamiento de
43 Tepper NK, Jatlaoui TC, et al. Criterios médicos de elegibilidad de EE. UU. para el las migrañas crónicas: una revisión exhaustiva.Representante de dolor de
uso de anticonceptivos, 2016.Representante recomendado de MMWR cabeza Curr Pain2019;23:29. doi:10.1007/s11916‑019‑0768‑y
2016;65:1‑103. doi:10.15585/mmwr.rr6503a1 Croop R, Lipton RB, Kudrow D, et al. Rimegepant oral para el tratamiento
sesenta y cinco
44 Siddiqui M, Shah PV, Balani P, Lopez AR, Nobleza CMN, Khan S. Comparación de preventivo de la migraña: un ensayo de fase 2/3, aleatorizado, doble ciego,
la eficacia, seguridad y superioridad de los anticuerpos monoclonales peptídicos controlado con placebo.Lanceta2021;397:51‑60. doi:10.1016/
relacionados con el gen de la calcitonina y el Botox para prevenir y tratar las S0140‑6736(20)32544‑7
migrañas.Cureo2021;13:e13002. Peng KP, Wang SJ. Diagnóstico de la migraña: 66 Schwedt TJ, Kuruppu DK, Dong Y, Standley K, Yunes-Medina L, Pearlman E. Inicio
45 elementos de detección, instrumentos y escalas.Acta Anaesthesiol Taiwán temprano del efecto después del tratamiento con galcanezumab en pacientes
2012;50:69‑73. doi:10.1016/j.aat.2012.05.002 con fallas previas en la medicación preventiva.J Dolor de cabeza Dolor2021;22:15.
doi:10.1186/s10194‑021‑01230‑w Schwedt T, Reuter U, Tepper S, et al. Inicio
46 Hareendran A, Mannix S, Skalicky A, et al. Desarrollo y exploración de la 67 temprano de la eficacia con erenumab en pacientes con migraña episódica y
validez de contenido de una medida de resultado informada por el crónica.J Dolor de cabeza Dolor2018;19:92. doi:10.1186/s10194‑018‑0923‑6
paciente para evaluar el impacto de la migraña: la migraña

68 Toni T, Tamanaha R, Newman B, et al. Efectividad de la terapia dual para la 91 Bronfort G, Haas M, Evans RL, Goldsmith CH, Assendelft WJJ, Bouter
migraña con inhibidores de CGRP e inyecciones de onabotulinumtoxinA: serie LM. RETIRADO: Tratamientos físicos no invasivos para el dolor de
de casos.ciencia neurol2021;42:5373‑6. doi:10.1007/s10072‑ 021‑05547‑x cabeza crónico/recurrente.Revisión del sistema de la base de datos
Cochrane2014;2014:CD001878.
69 Pellesi L, Do TP, Ashina H, Ashina M, Burstein R. Terapia dual con anticuerpos 92 Palmisani S, Al‑Kaisy A, Arcioni R, et al. Una revisión retrospectiva de seis
monoclonales anti‑CGRP y toxina botulínica para la prevención de la migraña: años de la práctica de la estimulación del nervio occipital: controversias y
¿existe una justificación?Dolor de cabeza2020;60:1056‑65. doi:10.1111/ desafíos de una técnica emergente para tratar los síndromes de cefalea
cabeza.13843 refractaria. J Dolor de cabeza Dolor2013;14:67.
70 Cuadrado ML, Aledo‑Serrano Á, et al, Navarro P. Efectos a corto plazo de los 93 doi:10.1186/1129‑2377‑14‑67 Chen YF, Bramley G, Unwin G, et al.
bloqueos del nervio occipital mayor en la migraña crónica: un ensayo clínico Estimulación del nervio occipital para la migraña crónica: una revisión
doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Cefalalgia2017;37:864‑72. sistemática y un metanálisis.Más uno2015;10:e0116786. doi:10.1371/
doi:10.1177/0333102416655159 Gul HL, Ozon AO, Karadas O, Koc G, Inan LE. La 94 journal.pone.0116786 Dodick DW, Silberstein SD, Reed KL, et al.
71 eficacia del bloqueo del nervio occipital mayor en la migraña crónica: un estudio Seguridad y eficacia de la estimulación nerviosa periférica de los nervios
controlado con placebo.Escáner Acta Neurol2017;136:138‑44. doi:10.1111/ occipitales para el tratamiento de la migraña crónica: resultados a largo
ane.12716 Shauly O, Gould DJ, Sahai‑Srivastava S, Patel KM. Mayor que plazo de un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado.
72 Cefalalgia2015;35:344‑58. doi:10.1177/0333102414543331 Tao H, Wang T,
Bloqueo del nervio occipital para el tratamiento de las migrañas 95 Dong X, Guo Q, Xu H, Wan Q. Eficacia de la estimulación nerviosa eléctrica
crónicas: una revisión sistemática y un metanálisis.Cirugía plástica de transcutánea para el tratamiento de la migraña: un metanálisis de
reconstrucción2019;144:943‑52. doi:10.1097/PRS.0000000000006059 ensayos controlados aleatorios.J Dolor de cabeza Dolor2018;19:42.
73 Dilli E, Halker R, Vargas B, et al. Bloqueo del nervio occipital para el doi:10.1186/s10194‑018‑0868‑9
tratamiento preventivo a corto plazo de la migraña: un estudio 96 Ordás CM, Cuadrado ML, Pareja JA, et al. Estimulación supraorbitaria
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.Cefalalgia transcutánea como tratamiento preventivo para la migraña crónica: un
2015;35:959‑68. doi:10.1177/0333102414561872 estudio prospectivo abierto.Medicina para el dolor2020;21:415‑22.
74 Özer D, Bölük C, Türk Börü Ü, Altun D, Taşdemir M, Köseoğlu Toksoy C. 97 Silberstein SD, Calhoun AH, Lipton RB, et al, EVENT Study Group.
Gran bloqueo del nervio occipital y supraorbitario para el tratamiento Prevención de la migraña crónica con estimulación no invasiva del nervio
preventivo de la migraña: un estudio simple ciego, aleatorizado, vago: El estudio EVENT.Neurología2016;87:529‑38. doi:10.1212/
controlado con placebo.Curr Med Res Opinión2019;35:909‑15. WNL.0000000000002918
doi:10.1080/0300799 5.2018.1532403 98 Stanak M, Wolf S, Jagoš H, Zebenholzer K. El impacto del estimulador
75 Inan LE, Inan N, Karadaş Ö, et al. Bloqueo del nervio occipital mayor para externo del nervio trigémino (e-TNS) en la prevención y el tratamiento
el tratamiento de la migraña crónica: un estudio aleatorizado, agudo de la migraña episódica y crónica: una revisión sistemática.J
multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo.Escáner Acta Neurol Neurol Sci2020;412:116725. doi:10.1016/j.jns.2020.116725 Lai YH,
2015;132:270‑7. doi:10.1111/ane.12393 Palamar D, Uluduz D, Saip S, 99 Huang YC, Huang LT, Chen RM, Chen C. Estimulación cervical no
76 Erden G, Unalan H, Akarirmak U. Bloqueo del nervio occipital mayor invasiva del nervio vago para la migraña y
guiado por ultrasonido: ¿una técnica eficiente en la migraña refractaria Cefalea en racimo: una revisión sistemática y un metanálisis.
crónica sin aura?médico del dolor2015;18:153‑62. doi:10.36076/ppj/ Neuromodulación2020;23:721‑31. doi:10.1111/ner.13122 100 Lan
2015.18.153 Santos Lasaosa S, Cuadrado Pérez ML, Guerrero Peral AL, et L, Zhang X, Li X, Rong X, Peng Y. La eficacia de la transcraneal
77 al. Recomendaciones de consenso para el bloqueo nervioso periférico estimulación magnética en la migraña: un metanálisis de ensayos
anestésico. Neurología2017;32:316‑30. doi:10.1016/j.nrl.2016.04.017 controlados aleatorios.J Dolor de cabeza Dolor2017;18:86.
Spindler BL, Ryan M. Medicamentos aprobados para prevenir las doi:10.1186/ s10194‑017‑0792‑4
78 migrañas.Soy J Med2020;133:664‑7. doi:10.1016/j. amjmed.2020.01.031 101 Yarnitsky D, Dodick DW, Grosberg BM, et al. Remoto
La neuromodulación eléctrica (REN) alivia la migraña aguda: un
ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con
79 Sharpe L, Dudeney J, Williams ACC, et al. Terapias psicológicas para la placebo. Dolor de cabeza2019;59:1240‑52. doi:10.1111/head.13551
prevención de la migraña en adultos.Revisión del sistema de la base de datos 102 Cascio Rizzo A, Paolucci M, Altavilla R, et al. Piercing Daith en un
Cochrane2019;7:CD012295. doi:10.1002/14651858.CD012295.pub2 Anheyer D, Caso de Migraña Crónica: Una Posible Modulación Vagal.Neurol
80 Leach MJ, Klose P, Dobos G, Cramer H. Reducción del estrés basada en la frontal2017;8:624. doi:10.3389/fneur.2017.00624
atención plena para el tratamiento del dolor de cabeza crónico: revisión 103 Bhandari P, Ranjit E, Sapra A, Davis D, Brenham C. Daith Piercing:
sistemática y metanálisis.Cefalalgia2019;39:544‑55. ¿Tratamiento maravilloso o moda no probada?Cureo2020;12:e6978.
doi:10.1177/0333102418781795 doi:10.7759/cureus.6978
81 Pei JH, Ma T, Nan RL, et al. Terapia cognitiva basada en la atención plena para el 104 Galia C, Diener HC, Danesch U, Grupo de estudio Migravent®.
tratamiento del dolor crónico: una revisión sistemática y un metanálisis. Salud Mejora de los síntomas de la migraña con un suplemento patentado
Psicológica Med2021;26:333‑46. doi:10.1080/13548506.202 0.1849746 que contiene riboflavina, magnesio y Q10: un ensayo multicéntrico,
aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego.J Dolor de cabeza
82 Bae JY, Sung HK, Kwon NY, et al. Terapia conductual cognitiva para la Dolor2015;16:516. doi:10.1186/s10194‑015‑0516‑6 105 Sazali S, Badrin
migraña: una revisión sistemática y un metanálisis. Medicina (Kaunas) S, Norhayati MN, Idris NS. Coenzima Q10
2021;58:44. doi:10.3390/medicina58010044 Veehof MM, Trompetter HR, suplementación para la profilaxis en pacientes adultos con migraña:
83 Bohlmeijer ET, Schreurs KMG. Intervenciones basadas en la aceptación y un metanálisis.BMJ Abierto2021;11:e039358. doi:10.1136/
la atención plena para el tratamiento del dolor crónico: una revisión bmjopen‑2020‑039358
metaanalítica.Comportamiento Cognitivo2016;45:5‑ 31. 106 Parohan M, Sarraf P, Javanbakht MH, Ranji‑Burachaloo S, Djalali M.
doi:10.1080/16506073.2015.1098724 Efecto de la suplementación con coenzima Q10 en las características clínicas de la
84 Williams ACC, Fisher E, Hearn L, Eccleston C. Terapias psicológicas para el migraña: una revisión sistemática y un metanálisis de dosis-respuesta de ensayos
tratamiento del dolor crónico (excluido el dolor de cabeza) en adultos. Revisión controlados aleatorios.Nutrición neurológica2020;23:868‑75. doi:10.
del sistema de la base de datos Cochrane2020;8:CD007407. 1080/1028415X.2019.1572940
85 Seng EK, Singer AB, Metts C, et al. ¿La terapia cognitiva basada en la atención 107 Martami F, Togha M, Seifishahpar M, et al. los efectos de un
plena para la migraña reduce la discapacidad relacionada con la migraña en suplemento probiótico multiespecies sobre marcadores
personas con migraña episódica y crónica? Un ensayo clínico aleatorizado piloto inflamatorios y características de la migraña crónica y episódica: un
de fase 2b.Dolor de cabeza2019;59:1448‑67. doi:10.1111/ cabeza.13657 ensayo controlado aleatorizado doble ciego.Cefalalgia
2019;39:841‑53. doi:10.1177/0333102418820102
86 Nestoriuc Y, Martin A, Rief W, Andrasik F. Tratamiento de biorretroalimentación 108 Consejo Consultivo Nacional de Salud Complementaria e Integrativa.
para los trastornos de dolor de cabeza: una revisión integral de la eficacia. petasita. 2020. https://www.nccih.nih.gov/health/butterbur. 109
Aplicación Biofeedback Psicofisiológico2008;33:125‑40. doi:10.1007/s10484‑ Abu‑Arafeh I, Hershey AD, Diener HC, Tassorelli C, Ensayos clínicos
008‑9060‑3 Comité Permanente y el Comité Permanente de Niños y Adolescentes de la
87 Andrasik F. Biofeedback en el dolor de cabeza: una descripción general de los Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza. Directrices de la Sociedad
enfoques y la evidencia.Cleve Clin J Med2010;77(Suplemento 3):S72‑6. Internacional de Dolor de Cabeza para ensayos controlados del tratamiento
doi:10.3949/ccjm.77.s3.13 preventivo de la migraña en niños y adolescentes, 1ª edición. Cefalalgia
88 Dutta A, Aruchunan M, Mukherjee A, Metri KG, Ghosh K, Basu-Ray I. Una 2019;39:803‑16. doi:10.1177/0333102419842188 110 Ganador PK, Kabbouche
revisión completa de la investigación sobre el yoga en 2020.J Integr M, Yonker M, Wangsadipura V, Lum A,
Complemento Med2022;28:114‑23. doi:10.1089/jicm.2021.0420 Anheyer Brin MF. Un ensayo aleatorizado para evaluar onabotulinumtoxinA para la
89 D, Klose P, Lauche R, Saha FJ, Cramer H. Yoga para el tratamiento de prevención de dolores de cabeza en adolescentes con migraña crónica.
dolores de cabeza: una revisión sistemática y metanálisis.J Gen Intern Dolor de cabeza2020;60:564‑75. doi:10.1111/head.13754 111 Shah S,
Med2020;35:846‑54. doi:10.1007/s11606‑019‑05413‑9 Haller H, Lauche R, Calderon MD, Crain N, Pham J, Rinehart J. Efectividad de
90 Sundberg T, Dobos G, Cramer H. Terapia craneosacral para el dolor onabotulinumtoxinA (BOTOX) en pacientes pediátricos que experimentan
crónico: revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados migrañas: un estudio cruzado aleatorizado, doble ciego, controlado con
aleatorios.Trastorno musculoesquelético de BMC2019;21:1. doi:10.1186/ placebo en la población pediátrica con dolor.Medicamento para el dolor Reg
s12891‑019‑3017‑y Anesth2021;46:41‑8. doi:10.1136/rapm‑2020‑101605

112 Negro A, Delaruelle Z, Ivanova TA, et al, European Headache 119 Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ, et al, Canadian Headache
Escuela de Estudios Avanzados de la Federación (EHF‑SAS). Dolor de cabeza Grupo de Desarrollo de Directrices para el Tratamiento de la Migraña
y embarazo: una revisión sistemática.J Dolor de cabeza Dolor2017;18:106. Aguda de la Sociedad. Guía de la Canadian Headache Society: terapia
doi:10.1186/s10194‑017‑0816‑0 farmacológica aguda para la migraña.Can J Neurol Sci2013;40(Suplemento
113 Saldanha IJ, Cao W, Bhuma MR, et al. Manejo de las cefaleas primarias 3):S1‑80. doi:10.1017/S0317167100118943
durante el embarazo, el posparto y la lactancia: una revisión sistemática. Dolor 120 Tassorelli C, Diener HC, Dodick DW, et al, International Headache
de cabeza2021;61:11‑43. doi:10.1111/cabeza.14041 Comité Permanente de Ensayos Clínicos de la Sociedad. Directrices de la
114 Govindappagari S, Grossman TB, Dayal AK, Grosberg BM, Vollbracht Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza para ensayos controlados de
S. Robbins MS. Bloqueos de nervios periféricos en el tratamiento de la migraña tratamiento preventivo de la migraña crónica en adultos.Cefalalgia
en el embarazo.Excavación de anestesia obstétrica2015;35:211‑210.1097/01. 2018;38:815‑ 32. doi:10.1177/0333102418758283
aoa.0000472732.97231.f3 . 121 Sacco S, Braschinsky M, Ducros A, et al. dolor de cabeza europeo
115 Wong HT, Khalil M, Ahmed F. OnabotulinumtoxinA para Consenso de la federación sobre la definición de migraña resistente y
migraña durante el embarazo: una experiencia del mundo real en 45 pacientes.J refractaria: desarrollado con el respaldo de la European Migraine &
Dolor de cabeza Dolor2020;21:129. doi:10.1186/s10194‑020‑01196‑1 116 Headache Alliance (EMHA).J Dolor de cabeza Dolor2020;21:76.
Wijeratne T, Tang HM, Crewther D, Crewther S. Prevalencia de la migraña doi:10.1186/s10194‑020‑01130‑5
en los ancianos: una revisión narrada.Neuroepidemiología2019;52:104‑ 122 Silberstein SD, Holanda S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C,
10. doi:10.1159/000494758 Ashman E, Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia
117 Berk T, Ashina S, Martin V, Newman L, Vij B. Diagnóstico y tratamiento Estadounidense de Neurología y la Sociedad Estadounidense del Dolor de
de las cefaleas primarias en adultos mayores.J Am Geriatr Cabeza. Actualización de la guía basada en la evidencia: tratamiento
Soc2018;66:2408‑16. doi:10.1111/jgs.15586 farmacológico para la prevención de la migraña episódica en adultos: informe
118 Evers S, Áfra J, Frese A, et al, Federación Europea de Neurología del Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia Estadounidense de
Sociedades. Directrices de la EFNS sobre el tratamiento farmacológico de la migraña: Neurología y la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza.Neurología
informe revisado de un grupo de trabajo de la EFNS.Eur J Neurol2009;16:968‑81. 2012;78:1337‑45. doi:10.1212/ WNL.0b013e3182535d20
doi:10.1111/j.1468‑1331.2009.02748.x

Manejo de La Migraña Crónica Revisión BMJ 10 10 2022.en - Es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Manejo de La Migraña Crónica Revisión BMJ 10 10 2022.en - Es

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manejo de La Migraña Crónica Revisión BMJ 10 10 2022.en - Es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Estadísticami de tél arte rmi VImi W

2Facultad de Medicina Warren Alpert de la

pediátricos, el embarazo y las personas mayores, y considera preguntas futuras e investigaciones

Introducción migraña crónica y capacitados para aconsejar a los pacientes

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 1

2 doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

higo 1 | Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea, 3.ª edición (ICHD-3)9

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 3

• Tratamiento ineficaz de la migraña aguda

4 doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 5

6 doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

se presenta un estado de salud que requiere la revisión de los Tratamientos profilácticos

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 7

específicamente para la crónica

doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670

crónica: una declaración de consenso de la European Headache

Guía de práctica clínica de VA/DoD para el manejo de atención Débil

Directrices revisadas de la Sociedad Francesa de Dolor de Cabeza

para el diagnóstico y tratamiento de la migraña en adultos. Parte

Guía de práctica clínica de VA/DoD para el manejo de atención

onabotulinumtoxina A es eficaz para el tratamiento de la

2: Tratamiento farmacológico 202153

toxinas botulínicas para la prevención de la migraña incluyó a

son raras. Contraindicaciones: embarazo y lactancia.

inyecciones en otros sitios de dolor en el protocolo "seguir el

dolor". Se debe evaluar la eficacia de los pacientes después

del tercer ciclo de inyección, ya que algunos pacientes no

responden al primer o segundo ciclo. La alodinia se considera

pacientes experimentan un beneficio, las inyecciones deben

Antagonistas peptídicos relacionados con el gen de la calcitonina

Anti-CGRP monoclonal anticuerpos son

intravenosa, que se dirigen al ligando CGRP (fremanezumab,

galcanezumab, eptinezumab) o al receptor (erenumab).48

Tienen una vida media prolongada de semanas y no se cree

que crucen la barrera hematoencefálica. Por el contrario, los

con vidas medias cortas del orden de minutos a horas,

administradas por vía oral. Al momento de escribir este

Al elegir qué tratamiento comenzar, los médicos deben

tener en cuenta que se ha demostrado que tanto

10 doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 11

12 doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 13

14 doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 15

tratamientos que incluyen neuromodulación, enfoques

• ¿Cuáles son los nuevos objetivos para el tratamiento de cabeza2021;61:60‑8. doi:10.1111/cabeza.14024

latigazo cervical.Representante de dolor de cabeza Curr Pain2010;14:238‑43.

dieciséis doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 17

18 doi: 10.1136/bmj-2021-067670 |BMJ2022;379:e067670 |labmj

labmj|BMJ2022;379:e067670 | doi: 10.1136/bmj-2021-067670 19

También podría gustarte