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Tema 7 Alergologia

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TEMA-7.

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Alergología

3º Grado en Medicina

Facultad de Medicina
Universidad de Salamanca

Reservados todos los derechos.


No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
TEMA 7. INMUNOTERAPIA. BASES INMUNOLOGICAS. VACUNAS DE ALÉRGENOS.
MECANISMO DE ACCIÓN. INDICACIONES: CONTR AINDICACIONES

HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES ALERGICAS


Afectación prolongada y en ocasiones, grave, en las etapas más activas de la vida.

Incertidumbre sobre la tendencia evolutiva:

- Gravedad
- Número de órganos afectos

Aparición de cambios irreversibles.

Predisposición a la aparición de nuevas sensibilizaciones.

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS
Evitar al alérgeno: En algunos casos es imposible. Un
caso típico son los ácaros.

ORIGENES DE LA INMUNOTERAPIA

William Philips Dunbar (1863-1922), americano que se instaló en Europa. Todas las
bases del sistema inmune estaban pensadas desde la infección. Había toxinas y la idea era
vacunarse contra ellas, con ello se pensó en agentes que causan daño.

La rinitis estacional se debe a una toxina del polen

- Antitoxina (suero de caballo y conejos)


- Pollantin (reacciones sistémicas)
- Graminol (suero de terneras)

Leonard Noon (1878-1913)

- Administración activa de toxina del polen


- Unidades “Noon” (1 g polen = 1.000.000 U)

FASE DE DESARROLLO (1915-55)


Robert Cooke: de la toxina al alérgeno

Nueva unidad de medida: PNU (Unidades de Nitrógeno Proteico)

“Anticuerpos bloqueantes”: teoría de la neutralización.

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FASE DE CONFIRMACIÓN (1955-)
Franklin y Lowel (1963): primer ensayo doble ciego y controlado con placebo en
pacientes alérgicos al polen

Metaanálisis de eficacia

Inmunoterapia sublingual (1986-), hasta entonces era todo subcutaneo.

Nuevas formas de inmunoterapia

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
DEFINICIÓN
La inmunoterapia con alérgenos es el tratamiento etiológico de algunas enfermedades
alérgicas, que se basa en la administración, generalmente subcutánea o sublingual, de
dosis habitualmente crecientes del material alergénico (vacuna de alérgenos) al que el
paciente está sensibilizado, con el fin de alcanzar una dosis que sea eficaz para mejorar
la sintomatología causada por la posterior exposición al mismo alérgeno.

EXTRACTO ALÉRGICO

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Es un compuesto constituido por una solución extraída de una fuente alergénica (cultivo
de ácaros, polen, epidermis de animales...), que es sometida posteriormente a dos
procesos:

- Purificación
- Estandarización

TIPOS DE EXTRACTOS
Acuosos: extractos no modificados.

Depot: sometidos a modificaciones físicas (adsorción o inclusión a transportadores) con


objeto de aumentar su estabilidad y prolongar el intervalo de administración.

Alergoides: sometidos a modificaciones químicas o físicoquímicas, con objeto de


disminuir los efectos adversos.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN
- Subcutánea es la clásica
- Sublingual
o Gotas
o Comprimidos
- Nasal
- Bronquial
- Oral

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RECUERDO INMUNOLÓGICO

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La IL10 y el factor de crecimiento tumoral beta, que produce inhibición sobre varias
células.

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EFECTOS DE LA INMUNOTERAPIA

SOBRE LOS LINFOCITOS B


Incremento inicial con reducción ulterior de los
niveles de IgE específica

Incremento de los niveles de IgG4 específica


(“bloqueante”)

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Incremento de IgG1 específica (mucho menor)

Incremento de IgA específica

Supresión de la presentación de antígenos


facilitada por la IgE

Inducción de linfocitos B reguladores

Importante La diferencia de estar sensibilizado (tener IgE específica) y ser alérgicos (sensibilizados

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+ síntomas)
Importante Determinar la IgE o la IgG4 no sirve para monitorizar la respuesta del paciente (si va bien
o mal)

SOBRE LOS MASTOCITOS Y BASÓFILOS


- Efecto precoz de desensibilización
- Reducción de su número
- Disminución de la liberación de mediadores
- Reducción de la producción de citocinas proinflamatorias

SOBRE LOS EOSINÓFILOS


- Reducción de la infiltración tisular
- Disminución de la liberación de mediadores

SOBRE LOS LINFOCITOS T


- Inducción de células T reguladoras
- Disminución de la proliferación inducida por el alérgeno
- Aumento en la producción de IL-10 y TGFβ
- A largo plazo, supresión de células y citocinas Th2 (“desviación Th1”).
Disminuyen las 2. Es una desviación TH1 pero la más tendente es la TH2

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SOBRE LAS CÉLULAS DENDRÍTICAS

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Supresión de la presentación de antígenos facilitada por la IgE

EN EL ÁMBITO CLÍNICO
Disminución de los síntomas y del consumo de medicación

Mejoría de la calidad de vida

Disminución de la respuesta al alérgeno, posee un


umbral más alto.

Disminución de las respuestas cutáneas inmediatas y

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tardías

Posibilidad de curación a largo plazo: La efectividad


nunca es del 100% en los fármacos.

LINFOCITOS T REGULADORES

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MECANISMO DE ACCIÓN DE LA INMUNOTERAPIA

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INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL
La característica y ventaja es doble, tiene menos efectos secundarios y es una vía
tolerogénica.

La célula dendrítica hace una respuesta Treg

La IgG puede bloquear la unión de la IgE.

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INDICACIONES DE LA INMUNOTERAPIA

Enfermedades alérgicas respiratorias mediadas por IgE:

- Rinitis, conjuntivitis
- Asma bronquial

Hipersensibilidad al veneno de los himenópteros

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- Abeja
- Avispa

Dermatitis atópica asociada a sensibilización a aeroalérgenos (potencial)

Hipersensibilidad a los alimentos (en investigación)

PARA INDICAR INMUNOTERAPIA EN ENFERMEDADES


RESPIRATORIAS
Demostrar que la sensibilización al alérgeno es de capital relevancia en la sintomatología

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y gravedad o intensidad de la enfermedad.

Evaluar la relación coste-beneficio del tratamiento.

Y considerar:

- Mal control de los síntomas con medicación y medidas de control ambiental


- El tratamiento médico provoca efectos adversos no deseados
- El paciente no desea realizar tratamiento médico o que sea tan prolongado
- Los aspectos preventivos (en un niño en concreto puede evitar la aparición de
asma, pero los estudios no son claros hoy en día) y las preferencias del paciente.

INMUNOTERAPIA EN LA HIPERSENSIBILDAD AL VENENO DE LOS


HIMENÓPTEROS
Demostrar la sensibilización al veneno de los himenópteros

Historia de reacciones alérgicas sistémicas, preferentemente las asociadas con síntomas


respiratorios y/o cardiovasculares

Los pacientes menores de 16 años que solo presentan síntomas cutáneos no precisan
inmunoterapia. Tienen que tener reacciones sistémicas.

Método más efectivo para tratar las reacciones alérgicas sistémicas:

Reduce la morbilidad y la mortalidad de futuras picaduras

Mejora la calidad de vida, sobre todo de los pacientes con mayor riesgo de picaduras.

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Es particularmente útil en pacientes con enfermedades mastocitarias (mastocitosis,
síndrome de activación mastocitaria)

Previene futuras reacciones alérgicas sistémicas en el 70-95 % de los casos, con una dosis
de mantenimiento de 100 µg de veneno

En grupos no tratados la recurrencia de reacciones alérgicas sistémicas está en el 40-60


%.

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Protege frente a futuras reacciones sistémicas a la mayoría de los individuos durante al
menos 7 años después de suspenderla.

Se recomienda su administración durante 3-5 años.

Se plantea la suspensión de la inmunoterapia bien tolerada:

- lleva 3-5 años de vacunación


- negativización de pruebas cutáneas o IgE específica
- repicadura negativa
- aumento de niveles de IgG

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En algunos casos se plantea mantener el tratamiento de forma indefinida:

- Reacción inicial casi mortal


- Trastornos mastocitarios
- Positividad de las pruebas cutáneas tras 5 años de vacunación
- Reacciones adversas sistémicas (grados 3-4) durante la vacunación

CONTRAINDICACIONES DE LA INMUNOTERAPIA
Entidades que pueden reducir la capacidad del paciente de superar una reacción alérgica
sistémica:

- Función pulmonar reducida


- Asma mal controlada
- Angina inestable, infarto agudo de miocardio reciente
- Arritmia
- Hipertensión no controlada
- Enfermedades que impidan comprender el tratamiento o detectar una reacción
- Tratamiento con beta-bloqueantes/IECA: Actúan sobre los receptores beta 1 y
beta 2 que nos hacen falta.

Un paciente con IgE especifica de 40 pero que no tiene sintomatología, no tiene


indicación de recibir inmunoterapia.

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FASE DE INICIACIÓN DE LA INMUNOTERAPIA

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Pueden seguirse diversas pautas (convencional, agrupada, rápida,
ultra-rápida).

El objetivo es fijar la dosis óptima de mantenimiento

FASE DE MANTENIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA


Se repite la dosis óptima a intervalos fijos, espaciados
entre cuatro y seis semanas

Se mantiene entre 3 y 5 años, según la respuesta clínica

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REACCIONES ADVERSAS A LA INMUNOTERAPIA
Reacciones locales: muy frecuentes (10% de los pacientes), pero poco relevantes

- inmediatas: diámetro superior a 5 cm


- retardadas: diámetro superior a 10 cm (síntomas orofaríngeos o digestivos en
ITSL)

Reacciones sistémicas: Sobre todo con la inmunoterapia subcutanea

- Leves-moderadas: 0,1-0,4% de las dosis.


- Graves: 1 de cada 50.000-100.000 dosis. Suelen aparecer en los primeros 30
minutos.

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES LOCALES

- Corrección exquisita en la forma de administración


- Aplicación de hielo
- Antihistamínicos orales
- Esteroides tópicos

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS

Importante - Adrenalina intramuscular (1 mg/ml):


o Adultos: 0,5 ml
o Niños: 0,1 ml/10 Kg. Peso
- Oxigenoterapia y fluidoterapia.
- Corticoides IV: Hidrocortisona 6 mg/kg o metilprednisolona, 1 mg/kg
- Antihistamínicos IV: Dexclorfeniramina 5 mg IV
- Considerar broncodilatadores inhalados.

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SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO

Falta de eficacia clínica (tras 1 año de tratamiento en fase de mantenimiento)

Falta de cumplimiento

Aparición de contraindicaciones

Mala tolerancia

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FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Tras un mínimo de 3 años de tratamiento

Eficacia clínica demostrada con abolición de la sintomatología en los dos años anteriores.

Valorar la respuesta inmuno-alérgica del individuo y su grado de exposición alergénica.

RECAPITULACIÓN
Tratamiento capaz de modificar el curso de la enfermedad alérgica

Reservados todos los derechos.


Indicado en alergia respiratoria y reacciones sistémicas por picadura de himenópteros y a
veces en inmunotolerancia a alimentos.

Administrado por vía subcutánea o sublingual

Incrementa las células T reguladoras y disminuye la respuesta inmunitaria de tipo 2 (TH2)

Reduce la sintomatología y la acción de las células efectoras

Puede producir efectos secundarios locales o sistémicos

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