Inmunoterapia de las Enfermedades Alérgicas

Inmunoterapia con alérgenos específicos (ITE) o desensibilización con alérgenos

 ¿Para qué se utiliza? Tratar hipersensibilidad Tipo 1. Se trata 3 tipos de afecciones

alérgicas: anafilaxia, rinoconjuntivitis y asma.
 La ITA es el único tratamiento actual que modifica la respuesta inmunitaria contra los
alérgenos.
 Es específica: está dirigida contra los alérgenos.
 ¿Cómo se dosifica? Se inicia con una dosis muy baja del alérgeno, y luego la dosis se
incrementa, generalmente a intervalos semanales, hasta alcanzar la dosis de
mantenimiento, que luego se administra en intervalos de 4-6 semanas durante 3-5
años.

Mecanismo de la ITE :

Son 3 fases:
1. Desensibilización farmacológica: los basófilos y mastocitos se vuelven tolerantes al
alérgeno. Esto se logra de forma rápida, en unos pocos días si se sigue el protocolo
rápido.
2. Fase de mantenimiento: Durante el primer año de ITA de mantenimiento, se logra la
tolerancia a los linfocitos T, con la anulación de las respuestas de fase tardía a la
exposición al alérgeno y la inducción de los linfocitos T reguladores (Treg).
3. Fase de tolerancia: con el tratamiento prolongado, aparece tolerancia a los linfocitos
B y disminuye la concentración de anticuerpos sensibilizadores.
Indicaciones para Inmunoterapia Alergénica Específica:

1. Rinitis alérgica
La ITE tiene 3 indicaciones principales: 2. Asma alérgica
3. Anafilaxia (alergia al
veneno de avispas y
abejas)
  Rinitis Alérgica: La ITE es más eficaz en la rinitis alérgica que en el asma.
 Asma: El asma inestable es un factor de riesgo para las reacciones adversas a la ITE,
por lo que los pacientes deben seleccionarse cuidadosamente.
 Reacciones sistémicas al veneno de Hymenoptera: la ITE es el tratamiento de
elección. Se debe valorar cuidadosamente el riesgo de exposición.
Eficacia clínica con alérgenos específicos:

Eficacia Clínica con Alérgenos Específicos

a) Pólenes de  Los pacientes con rinitis alérgica estacional suelen ser alérgicos
gramíneas, árboles al polen de gramíneas, de árboles o de ambrosía.
y herbáceas  ¿Cómo se administra la ITE? Antes de la estación durante 3
años, pero en ocasiones la ITE se administra todo el año,
también durante un total de 3 años.
 Los síntomas se atenúan en lugar de eliminarse.
b) Ácaros del polvo  La ITE con extractos de APD puede ser eficaz a la hora de
doméstico (APD) controlar los síntomas de rinitis alérgica perenne,
c) Mascotas  La sensibilización a mascotas domésticas 🐶 se asocia con un
domésticas mayor riesgo de desarrollar asma.
 La ITE para la alergia a mascotas solo se consideraba
apropiada para personas con exposición ocupacional (p. ej.,
veterinarios, trabajadores sociales, etc.).
 La inmunoterapia frente a gatos es eficaz en px que no tienen
gatos en casa (medio raro esto xd)
d) Hongos  Dado que existen miles de especies de hongos, es difícil
conocer cuáles son relevantes para la enfermedad alérgica de
cada persona
 Se han descrito algunos beneficios sobre los síntomas de asma
y rinitis con extractos de Cladosporium herbarum y Alternaria
alternata.
e) Cucaracha  Se recomienda en zonas urbanas degradadas con climas
cálidos.
f) Mezclas  Se recomienda que los pacientes solo se traten con alérgenos
multialergénicas relevantes y se advierte que poner demasiados alérgenos en
una inyección de mantenimiento puede reducir la eficacia
global.

Farmacoeconomía de la ITE:

Se lograron reducciones muy significativas en las solicitudes de reintegro de gasto de

fármacos, consultas ambulatorias e ingresos hospitalarios tras la ITE en comparación con los
datos de niños similares que no recibieron ITE. A la larga es una buena inversión.
Respuesta inmunológica a la ITE para alérgenos inhalados:

La ITE provoca una reducción rápida de la reacción cutánea inmediata al alérgeno y en un

plazo de unas semanas se produce una reducción marcada de la reacción cutánea tardía al
alérgeno que se desarrolla 3-12 horas después de su inyección intradérmica.
Generalidades de la Respuesta Inmunitaria a la Inmunoterapia:

Se plantean 2 mecanismos:
1. Inducción de linfocitos T reguladores que suprimen tanto las respuestas de citocinas
Th1 y Th2 a una estimulación alergénica específica.
2. Desviación inmunitaria de una respuesta Th2 a una Th1, de modo que la
estimulación alergénica de los linfocitos T aumenta la síntesis de IL-12 e IFN-γ,
mientras que disminuye la de IL-4.
Se resumen los mecanismos en los siguientes puntos:
 Se cree que los eosinófilos, los basófilos y los mastocitos son las principales células
efectoras de la respuesta alérgica.
 El aumento de los niveles de eosinófilos observado durante la exposición a alérgenos
naturales se reduce por la ITE.
 Los aumentos estacionales de basófilos y mastocitos nasales también se atenúan.
 Los nieles de IgE específica de alérgeno disminuyen despacio después de la ITE, pero la
tasa de variación es mucho menor de lo que sería de esperar si este fuese un
mecanismo importante.
 En cambio, los niveles de IgG4 específica de alérgeno aumentan de forma pronunciada
tras la ITE.
Indicaciones de la ITE:

 Pacientes con síntomas molestos de rinitis alérgica, rinoconjuntivitis o asma tras la

exposición natural a los alérgenos y que tengan anticuerpos IgE específicos contra
alérgenos relevantes.
 Pacientes con asma controlada + VEF1 > 70% del valor teórico.
 Se podría dar a niños con RA para evitar el inicio de asma.
Pautas de inyección:

Una pauta de ITE consta de dos fases:

1. Fase de incremento de dosis: va de una dosis muy baja hasta la dosis total de
mantenimiento. Se realiza mediante inyecciones dos veces a la semana, semanales o
en semanas alternas
2. Fase de mantenimiento: se administra la misma dosis a intervalos a lo largo de
varios años.
Reacciones adversas a la ITE:

 Se pueden producir reacciones localizadas y sistémicas tras la ITE.

 Las reacciones locales son más frecuentes durante la fase de incremento de dosis
que durante la de mantenimiento y, si son extensas, pueden requerir un ajuste de la
pauta (p. ej., repetir la última dosis) o premedicación con antihistamínicos.
 La aparición de reacciones locales tras la ITE NO predice la aparición posterior de
reacciones sistémicas
 Casi todas las reacciones graves comienzan en los 20 minutos posteriores a la
inyección, y se acepta de forma generalizada que un período de observación 👀 mínimo
de 30 minutos tras las inyecciones es apropiado.
ITE en el embarazo:

Hay dos preocupaciones específicas durante el embarazo:

1. El riesgo para el feto de una reacción anafiláctica a la ITE en la
madre
2. Efectos sobre el s. inmune del baby.
  En la actualidad, se aconseja NO COMENZAR la ITE durante el embarazo, pero SE
PUEDE continuar el tratamiento de mantenimiento, siempre que no haya antecedentes
de reacciones sistémicas.
 No hay evidencia de ningún aumento de las tasas de prematuridad, toxemia, aborto,
muerte neonatal ni malformaciones congénitas cuando la ITE se continúa en el
embarazo.
 No se ha dilucidado si la ITE materna tiene algún efecto beneficioso sobre el niño aún
no nacido en términos de prevenir el desarrollo de enfermedad alérgica.
Cumplimiento de la ITE: La larga duración de la inmunoterapia alergénica es un factor
importante en pacientes que la interrumpen prematuramente.

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL

 Se obtiene la tolerancia inmunológica mediante la aplicación de proteínas en las

mucosas.
 Las dosis del alérgeno son relativamente grandes.
 Se puede hacer en el domicilio ya que no necesita inyectarse.
 Mecanismo inmunológico: Los mecanismos inmunológicos de una ITSL son similares
a los de la inmunoterapia subcutánea específica de alérgeno, pero se cree que las
células dendríticas de la mucosa bucal desempeñan un papel clave a la hora de inducir
tolerancia.
 Reduce síntomas, reduce necesidad de fármacos y modifica la enfermedad.
 Farmacoeconomía 💵: es más costosa que la subcutánea
 Preparaciones de:
o Aerosoles
o Gotas
o Comprimidos de disolución rápida: Son mejores porque: aumentan la
estabilidad del producto y mejora la estandarización de las dosis, simplifican la
administración de ITSL y minimizan los riesgos potenciales de errores de la
administración de la dosis.
 Se dispone de extractos estandarizados para ITSL para ácaros del polvo doméstico
(Dermatophagoides farinae y D. pteronyssinus), caspa de gato, plantas herbáceas
(ambrosía, Parietaria, artemisa).
 Efectos secundarios: los locales son frecuentes. Las reacciones sistémica son poco
frecuentes.
Eficacia de la ITSL:

 Reducción del 30-40% de las puntuaciones en las escalas de síntomas y del uso de
fármacos de rescate en pacientes con rinitis alérgica estacional tras la ITSL
 ¿Cuándo notamos cambios? Los beneficios clínicamente significativos se logran en
el primer año de ITSL, pero la magnitud del beneficio no aumenta mucho en el 2.° y
3.er años. Sin embargo, es probable que el 2.° y 3.er años de ITSL contribuyan a la
duración global de la respuesta, que se prolonga durante al menos 2 años después de 3
años de tratamiento en ensayos clínicos controlados con placebo.
 La ITSL con comprimidos de polen de gramíneas 🌺 se toleran bien en niños y
adultos.
ITSL para el ASMA:

 La ITSL parece reducir los síntomas de asma y las puntuaciones en las escalas de
fármacos tras 2 años de tratamiento.
 La ITSL se recomienda actualmente para pacientes con rinitis alérgica, con o sin asma,
pero en la actualidad no se aconseja específicamente para el tratamiento del
asma.
Duración del tratamiento:

 “Cuanto más dura el tratamiento, más tiempo persisten los beneficios”. → Una ITSL
durante 5 años proporcionó beneficios durante al menos 7 años, mientras que el
beneficio de una ITSL durante 3-4 años pareció desaparecer más deprisa.
Estudio de la ITSL sobre la historia natural de la enfermedad alérgica:

 La ITSL también parece capaz de prevenir que los niños con rinitis desarrollen asma.
 Tanto la ITSC como la ITSL parecen modificar la evolución de la enfermedad alérgica, al
reducir la incidencia de nuevas sensibilizaciones, evitar el desarrollo de asma clínica y/o
acelerar su resolución.
Seguridad y rentabilidad de la ITSL:

 Uno de los principales estímulos para el desarrollo de la ITSL fue la concienciación

sobre los riesgos asociados a la ITSC.
 Se han descrito efectos secundarios locales de la ITSL, sobre todo prurito de la boca y
el paladar, pero ha habido pocos efectos secundarios sistémicos graves.
 La primera dosis de ITSL debería tomarse normalmente en la consulta del médico,
sobre todo en el caso de los pacientes que hayan tenido problemas previos con la ITSC.
 Rentabilidad 💵:
o La ITSL con comprimidos podría considerarse rentable a los precios actuales en
comparación con los umbrales estándar aplicados por los organismos
reguladores actuales
o Las vacunas de ITSL son relativamente caras, sobre todo comparadas con el
tratamiento farmacológico estándar, por lo que la ITSL debe dirigirse a pacientes
con una enfermedad significativa.

Otros posibles modos de administración: VÍA INTRALINFÁTICA

 Se aplica el alérgeno directamente en los ganglios linfáticos para que actúe sobre los
linfocitos T.
 La respuesta clínica es más rápida y las dosis de cada inyección es más baja.
 Las reacciones sistémicas fueron menos frecuentes y graves con la inyección
Extractos alergénicos modificados y adyuvantes: Adyuvantes: aumentan el efecto
inmunológico de una cantidad determinada de alérgeno.
Futuro de la ITSL: Los avances futuros de la ITSL pueden adoptar varias formas, incluidos
los mucoadhesivos, alergoides, adyuvantes y nuevos alérgenos (látex, alimentos)

Acotaciones doctor ☝🏻:

 ¿En qué pacientes no está indica la inmunoterapia?: la
inmunoterapia no se aplica en estados descompensados del
asma, porque una pequeña parte del alérgeno exacerba el
cuadro y puede llegar a anafilaxia.
 Antes de dar inmunoterapia hacer prueba subcutánea.
 Dar inmunoterapia a niños con rinitis alérgica, previene el
paso de la rinitis a asma.

 En la inmunoterapia es mejor utilizar un alérgeno específico, que la mezcla de varios

alérgenos.
 La dosificación depende del protocolo que utilices. La dosificación que es pocos días
después de la primera dosis tiene más riesgo de efectos adversos, a comparación de la
dosificación de semana por semana.
 Los efectos adversos son poco frecuentes.
 ¿Quién puede hacer inmunoterapia y dónde? Inmunólogo (alergólogo), en un
centro capacitado (sobre todo en las primeras dosis, de ahí las siguientes pueden ser
mandadas a la casa)
 La inmunoterapia sí está indicada en la mujer embarazada que tiene la patología, pero
los anticuerpos generados por la madre NO serán transmitidos al bebé.
 Mecanismo inmunológicos de la inmunoterapia:

o Normalmente la respuesta es mediante los Th2 que libera citocinas

proinflamatorias (IL 4, 5, 13) → Linfocito B→ IgE→ Degranulación mastocito
o En la inmunoterapia, la vía Th2 se desvía a una vía Th1 y Treg, donde las
citocina son antiinflamatorias (IL 10, TGF-B). De esta manera ya no se libera IgE
y disminuye la alergia.4
 ¿Cuánto tiempo dura la inmunoterapia? 3-5 años
 ¿Vale la pena? Sí, vale la pena invertir, porque mejora notablemente la calidad de
vida.
 ¿La terapia intralinfática es mejor que las otras? Sí, tiene mejor eficacia. El
problema es cómo llegar al ganglio linfático y que toca pinchar (en la ingle) al paciente
mínimo una vez a la semana, lo que disminuye la adherencia al tratamiento. Es más
costosa.
 ¿Qué es un adyuvante? Es una sustancia que se aplica junto al alérgeno, y que
potencia la respuesta inmunológica cambiando a la vía Th1 más rápido. Aún así el
 tiempo sigue siendo de 3-5 años, si no utilizáramos los adyuvantes sería mucho más
tiempo.
 ¿Cuál es mejor: terapia subcutánea o sublingual? Inmunológicamente, las dos
terapias tienen la MISMA EFICACIA y van a generar tolerancia. Se diferencian en la vía
de administración principalmente, acceso (en Ecuador solo hay subcutánea) y costo
(sublingual más cara).
 Sí se puede ver resultados a los 6 meses.