Solicitud Familia Acogida

Solicitud familia de acogida temporal
sin fines de adopción
Fotografía Fotografía
La presente información tiene el carácter de CONFIDENCIAL de

conformidad al art. 21 de la Ley de Transparencia y acceso a la
Información Pública del Estado de Jalisco y sus Municipios.
I. Datos Generales de los integrantes de la Familia.
• Nombre:
El:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Ella:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
• Edad:
El Ella
• Lugar y fecha de nacimiento:
El
Ella
• Lugar y fecha de matrimonio:
• Escolaridad:
El Ella
Primaria Primaria
Secundaria Secundaria
Preparatoria Preparatoria
Técnica Técnica
Universidad Universidad
Otros Otros
Hoja 1
• Profesión:
El
Ella
• Trabajo Actual:
El
Razón Social, Calle
Colonia o sector, Código Postal, Teléfono
Puesto, Antigüedad, Horario
Ella
Razón Social, Calle
Colonia o sector, Código Postal, Teléfono
Puesto, Antigüedad, Horario
• Ingresos Mensuales:
El
Ella
• Egresos Mensuales:
Alimentos $
Renta $
Luz, gas, teléfono $
Predial, agua $
Seguros de vida, autos, casa, médico $
Impuestos $
Otros $
TOTAL $
• Bienes Inmuebles:
El
Ella
Hoja 2
II. Domicilio de la familia, teléfono, correo electrónico y otros medios de contacto
dentro del estado de Jalisco.
• Domicilio:
Calle, No. exterior, No. interior
Cruzamiento de calles
Colonia o sector, Código Postal
Municipio, Estado, Teléfono
• Número teléfono casa:
• Número teléfono celular:
El Ella
• Correo electrónico:
El Ella
III. Número de dependientes económicos de la familia.
• Nombres y edades:
Desean acoger de preferencia:
Niño Niña Adolescente:
Edad preferencial:
¿Están dispuestos a aceptar hermanos?
¿Cuántos y hasta qué edad?
Hoja 3
Declaraciones de los solicitantes:
PRIMERA. Autorizamos a la Procuraduría de Protección de Niñas, Niños y

Adolescentes del Estado de Jalisco, a verificar los datos que contiene esta solicitud y
obtener la información adicional que estime necesaria.
SEGUNDA. Estamos en disposición de someternos a los estudios necesarios para el

trámite de nuestra solicitud; igualmente aceptamos que el resultado de los mismos
sea inapelable.
TERCERA. Nos comprometemos a presentar cualquier tipo de documentación y/o

información adicional que nos sea requerida por la Procuraduría de Protección de
Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Jalisco, para la debida integración de
nuestro expediente.
CUARTA. Manifestamos nuestra conformidad en coadyuvar con la Procuraduría de

Protección de Niñas, Niños y Adolescentes, para que lleve a cabo el seguimiento de
acogimiento. Al efecto nos comprometemos a recibir al personal de dicha Institución
en nuestro domicilio, así como notificar cualquier cambio de residencia o de teléfono.
FIRMA DE LOS SOLICITANTES
OBSERVACIONES
Hoja 4
DISPOSICIONES GENERALES INHERENTES A LA PRESENTE SOLICITUD:
PRIMERA. Los solicitantes deberán entregar completo y contestado el formato de

“Solicitud de Familia de Acogida Temporal sin Fines de Adopción”, debiendo
acompañar la documentación que a continuación se refiere, de la persona o de la
pareja, según proceda.
La documentación que acompañe a esta solicitud, al igual que los estudios

practicados y sus resultados, serán estrictamente confidenciales y se conservarán
en los archivos de la Institución.
SEGUNDA. La falsedad y/u omisión de información en la presente solicitud, ocasiona

su cancelación sin responsabilidad para la dependencia, de conformidad a lo
establecido en el artículo 6 de los Lineamientos para Registrar, Capacitar, Evaluar y
Certificar a las Familias de Acogida en el estado de Jalisco.
TERCERA. El término para presentar documentación adicional, en caso de ser

requerida, será de 30 días naturales contados a partir de la requisición de la misma,
de acuerdo con el artículo 12 de los Lineamientos para Registrar, Capacitar, Evaluar
y Certificar a las Familias de Acogida en el estado de Jalisco.
CUARTA. Se considerará como falta de interés y causará baja inmediata y definitiva

de la solicitud presentada…
a) El no cumplimiento a la declaración Tercera, dentro del término señalado en
ella.
b) La cancelación de citas para estudio socioeconómico o valoración psicológica
en más de dos ocasiones, conforme al artículo 14 de los Lineamientos para
Registrar, Capacitar, Evaluar y Certificar a las Familias de Acogida en el estado
de Jalisco.
c) En caso de una inasistencia injustificada al Taller de Familia de Acogida,
conforme al artículo 18 de los Lineamientos para Registrar, Capacitar, Evaluar y
Certificar a las Familias de Acogida en el estado de Jalisco.
d) No cumplir o no acreditar haber cumplido con las recomendaciones sugeridas
por el equipo interdisciplinario de la Dirección de Tutela de Derechos y/o del
Procurador de Protección de Niños, niñas y Adolescentes del Estado de Jalisco.
QUINTA. Aprobada la solicitud de acogimiento por el Procurador de Protección de

Niños, niñas y Adolescentes, la asignación de la niña, niño o adolescente estará
sujeta al principio del Interés Superior de la Niñez.
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:
1.Currículum Vitae.
2. Copia de identificación oficial, presentando su original para cotejo y compulsa.
3. Carta de exposición de motivación, señalando las razones por las que desean
constituirse como Familia de Acogida, el perfil de niñas, niños y adolescentes, y el
número de niñas, niños o adolescentes que, en su caso, podrían acoger.
Hoja 5
4. Dos cartas de recomendación que incluyan domicilio y teléfono de quien las
expide.
5. Constancia de no antecedentes penales con antigüedad no mayor a seis (6)

meses, expedido por la autoridad de la entidad federativa que corresponda a su
domicilio o residencia habitual.
6. Carta de aceptación de los familiares que vivan a su lado, para constituirse como
familia de acogida.
7. Acta de nacimiento del o los solicitantes de expedición, con no más de un año de

antigüedad.
8. Acta de matrimonio en caso de que se trate de una pareja unida en matrimonio,

de expedición no más de un año de antigüedad.
9. En caso de que tengan hijos biológicos o adoptivos, acta de nacimiento de éstos.
10. Certificado médico de buena salud, expedido por institución oficial en materia
de salud, y el cual deberá incluir el número de cédula profesional del médico que la
expide, impresa en hoja membretada oficial y sello de la dependencia. Con vigencia
de 45 días naturales a partir de su expedición.
11. Exámenes y constancia médica con la que se acredite que no porta el virus V.I.H.
(S.I.D.A) y V.D.R.L. o enfermedades infectocontagiosas, expedida por institución
pública, así como exámenes toxicológicos que incluyan los elementos siguientes:
anfetaminas, barbitúricos, benzodiacepinas, cannabinoides, cocaína y opiáceos.
12. Hepatitis “B” y “C”, expedido por institución pública.
13. En caso de que se tengan hijos menores de 18 años, certificado de no maltrato de

éstos, expedido por institución oficial.
14. Comprobante de domicilio con máximo tres meses de expedición.
15. Original y copia del título de propiedad del o los inmuebles señalados como
domicilio familiar en donde se pretenda acoger a la niña, niño o adolescente, o bien,
contrato de compraventa del inmueble realizado ante notario, o en su caso el
contrato de arrendamiento, comodato u otro tipo de contrato que asegure la
protección de la vivienda en favor del o los solicitantes. En caso de no contar con lo
anterior, se podrá presentar documento expedido por el Registro Público de la
Propiedad del lugar donde se encuentre el inmueble en donde se acredite la
propiedad de éste.
16.Constancia laboral expedida por la empresa o institución donde labora(n),

especificando puesto, antigüedad, sueldo y horario laboral, así como comprobante
de ingresos, el cual podrá ser recibo de nómina de los tres últimos meses expedido
por la empresa o institución pública donde labora. En el caso de que ambos
solicitantes trabajen deberá presentarse respecto a ambos.
17. Fotografía reciente a color tamaño credencial del o los solicitantes, tomada con
una vigencia no mayor a tres meses.
Hoja 6
18. Fotografías de la casa en que habitan: pudiendo ser de la fachada, sala, comedor,
cocina, baños, recámaras, etcétera; tomadas con una vigencia no mayor a tres meses.
19.Cinco fotografías de convivencias con amigos y familiares.
NOTA:
Los documentos antes referidos deberán entregarse completos, actualizados, en

original para su cotejo y copia simple para la debida integración del expediente
administrativo, a excepción de las fotografías, las cuales deberán presentarse
únicamente en original, mismas que se integrarán al expediente.
Tratándose de documentos que se encuentren en idioma extranjero, deberán contar

con su debida traducción al idioma español por perito oficial; así mismo, cuando la
documentación provenga del extranjero, deberá contar con su respectiva legalización
o apostillamiento, según sea el caso.
En caso de que la solicitud sea promovida por extranjeros, para integrarla

debidamente, además de los requisitos señalados, los interesados deberán presentar
su visa de residencia permanente, en términos de lo establecido por los artículos 552
del Código Civil y 52, fracción IX de la Ley de Migración.
En caso de no acompañar la documentación completa no se admitirá la solicitud.
Hoja 7

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sin ﬁnes de adopción

La presente información tiene el carácter de CONFIDENCIAL de

I. Datos Generales de los integrantes de la Familia.

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

• Lugar y fecha de nacimiento:

• Lugar y fecha de matrimonio:

Razón Social, Calle

Colonia o sector, Código Postal, Teléfono

Puesto, Antigüedad, Horario

Razón Social, Calle

Colonia o sector, Código Postal, Teléfono

Puesto, Antigüedad, Horario

Calle, No. exterior, No. interior

Colonia o sector, Código Postal

Municipio, Estado, Teléfono

• Número teléfono casa:

• Número teléfono celular:

III. Número de dependientes económicos de la familia.

Desean acoger de preferencia:

Niño Niña Adolescente:

¿Están dispuestos a aceptar hermanos?

¿Cuántos y hasta qué edad?

PRIMERA. Autorizamos a la Procuraduría de Protección de Niñas, Niños y

SEGUNDA. Estamos en disposición de someternos a los estudios necesarios para el

TERCERA. Nos comprometemos a presentar cualquier tipo de documentación y/o

CUARTA. Manifestamos nuestra conformidad en coadyuvar con la Procuraduría de

FIRMA DE LOS SOLICITANTES

PRIMERA. Los solicitantes deberán entregar completo y contestado el formato de

La documentación que acompañe a esta solicitud, al igual que los estudios

SEGUNDA. La falsedad y/u omisión de información en la presente solicitud, ocasiona

TERCERA. El término para presentar documentación adicional, en caso de ser

CUARTA. Se considerará como falta de interés y causará baja inmediata y deﬁnitiva

QUINTA. Aprobada la solicitud de acogimiento por el Procurador de Protección de

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:

2. Copia de identiﬁcación oﬁcial, presentando su original para cotejo y compulsa.

5. Constancia de no antecedentes penales con antigüedad no mayor a seis (6)

7. Acta de nacimiento del o los solicitantes de expedición, con no más de un año de

8. Acta de matrimonio en caso de que se trate de una pareja unida en matrimonio,

9. En caso de que tengan hijos biológicos o adoptivos, acta de nacimiento de éstos.

12. Hepatitis “B” y “C”, expedido por institución pública.

13. En caso de que se tengan hijos menores de 18 años, certiﬁcado de no maltrato de

14. Comprobante de domicilio con máximo tres meses de expedición.

16.Constancia laboral expedida por la empresa o institución donde labora(n),

19.Cinco fotografías de convivencias con amigos y familiares.

Los documentos antes referidos deberán entregarse completos, actualizados, en

Tratándose de documentos que se encuentren en idioma extranjero, deberán contar

En caso de que la solicitud sea promovida por extranjeros, para integrarla

En caso de no acompañar la documentación completa no se admitirá la solicitud.

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