ARTÍCULO DE REVISIÓN

Debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados

Intensivos
Weakness acquired in the Intensive Care Unit
Alejandra Sosa, Federico Pérez Díaz, Federico Melgarejo, Adolfo Ramírez, Milagros Amedey, Facundo Bianchini,
Emanuel Di Salvo, Romina Domínguez Royano, Ignacio Brozzi, Mauro Del Bono

RESUMEN ABSTRACT
La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAUCI) es una pa- The intensive care unit acquired weakness (ICUAW) is a frequent pathology in
tología frecuente en el paciente crítico, la cual lleva consecuentemente al au- critically ill patients, which consequently leads to an increase in morbidity, mor-
mento de la morbimortalidad, días de internación y de ventilación mecánica. La tality, days of hospitalization and mechanical ventilation. The use of deep seda-
utilización de sedación profunda y la aparición de diversas intercurrencias tales tion and the appearance of various intercurrences such as sepsis and delirium
como sepsis y delirio son considerados factores de riesgo que llevan a la inmo- are considered risk factors that lead to immobilization. The appearance of new
vilización. La aparición de nuevo métodos de prevención, como la movilización methods of prevention, such as early mobilization and the use of electrical neu-
precoz y la utilización de estimulación neuromuscular eléctrica, parecen ser la romuscular stimulation, seem to be the key to avoid the presence of ICUAW.
clave para evitar la presencia de DAUCI.
Keywords: acquired weakness, intensive care unit, rehabilitation.
Palabras clave: debilidad adquirida, unidad de cuidados intensivos,
rehabilitación.

Fronteras en Medicina 2019;14(2):94-97. https://DOI.org/10.31954/RFEM/20191/0094-0097

INTRODUCCIÓN cientes críticos: en un 11% de los pacientes que cur-

san internación en UCI por al menos 24 hs5 y entre
La debilidad que se adquiere durante la hospitalización un 26% al 65% de los que requirieron ventilación me-
por una enfermedad crítica en la unidad de cuidados in- cánica invasiva (VMI) durante más de 5 días6. Más
tensivos (UCI) es reconocida como una complicación aún; el diagnóstico de DAUCI se asocia con un au-
frecuente y con una importante relevancia clínica1. Se mento de la morbimortalidad, disminución en la cali-
define a esta debilidad adquirida en la unidad de cui- dad de vida y aparición de limitaciones funcionales en
dados intensiva (DAUCI) como la disminución de la los sobrevivientes3.
fuerza muscular usualmente asociada a atrofia, caracte- Su etiología es multifactorial: abarca una variedad de
rizada por un comienzo agudo, difuso, simétrico, gene- trastornos musculares y nerviosos que se pueden su-
ralizado, con preservación de los nervios craneales, que perponer, incluida la polineuropatía de enfermedad
se desarrolla luego del comienzo de una enfermedad crítica, la miopatía y la atrofia por desuso2. Además,
crítica sin otra causa que lo justifique2,3. se relaciona con diversos factores de riesgo tales como
La DAUCI afecta no solo músculos de extremida- VM prolongada, estancia en UCI, inmovilización
des sino también respiratorios, principalmente al dia- prolongada, utilización de bloqueantes neuromuscu-
fragma, lo cual podría generar dificultad en el proceso lares, corticoterapia, hiperglucemia, shock, sepsis e in-
de destete4. Ocurren en un elevado porcentaje de pa- suficiencia renal3.
El método más simple para cuantificar el nivel de de-
bilidad adquirida es a través del análisis de la fuerza
muscular, utilizando la escala del Medical Research
Servicio de Kinesiología de Internación. Hospital Británico de Council (MRC), donde una puntuación mayor a 48
Buenos Aires. Argentina puntos sobre un total de 60 indica DAUCI7.Dado
que la evaluación requiere de una movilización ac-
Correspondencia: Lic. Alejandra Sosa. Servicio de Kinesiología
de Internación. Hospital Británico de Buenos Aires. Perdriel 74, tiva y sistemática, se necesita un paciente alerta y
C1280AEB CABA, Rep. Argentina. Tel: (011) 4309-6400. cooperador.
maria.alejandrasosa@hotmail.com Debido a las secuelas que puede generar la DAUCI
nombradas previamente, es necesario la rehabilitación
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
durante toda la internación en la UCI8-12 y también
Recibido: 09/03/2019 | Aceptado: 30/03/2019 posteriormente al alta de la unidad cerrada13.

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Tabla 1. Escala de fuerza muscular Medical Research Council. DIAGNÓSTICO
Valor para cada
Examen muscular
movimiento
0 Contracción no visible
Los trastornos neuromusculares adquiridos en la UCI se
Contracción muscular visible pero sin movi- presentan generalmente como debilidad difusa del mús-
1 culo esquelético, flacidez y disminución de los reflejos ten-
miento de la extremidad
2 Movimiento activo pero no contra gravedad dinosos profundos1. Es crucial descartar causas ya sean
3 Movimiento activo contra gravedad de tipo metabólico, farmacológico o del sistema nervioso
4 Movimiento activo contra gravedad y resistencia central, para un correcto diagnóstico de la DAUCI25.
5 Movimiento activo contra total resistencia Los estudios electrofisiológicos y biopsias musculares
Funciones evaluadas. Extremidad superior: extensión de muñeca, flexión del
codo, abducción del hombro. Extremidad inferior: dorsiflexión de tobillo, extensión
pueden ayudar a diferenciar polineuropatias de miopa-
de rodilla, flexión de cadera. tías, aunque tienen como desventaja el ser un método in-
vasivo y costoso1. Por lo tanto, pueden utilizarse evalua-
FISIOPATOLOGÍA ciones clínicas y escalas como la mundialmente aceptada
MRC, para la evaluación del paciente internado25,26. Esta
La fisiopatología es compleja ya que incluye las secuelas escala consiste en colocar un puntaje de 0 a 5 a distintos
del reposo prolongado, los efectos de la patología que lle- grupos musculares en tres segmentos (proximal, inter-
vó al paciente a un estado crítico y la posibilidad de que medio y distal) de cada uno de los miembros (Tabla 1).
existan efectos concomitantes de drogas administradas14. También la dinamometría de la empuñadura, la cual
Principalmente, el daño neuromuscular en los pacien- mide la fuerza muscular isométrica, se puede utilizar
tes críticos con DAUCI es secundario a alteraciones en como una prueba de diagnóstico rápido. Las puntuacio-
la microcirculación15. Existe un aumento de la permeabi- nes de corte de menos de 11 kg en hombres y menos de
lidad endotelial y edema endoneural, generando hipoxe- 7 kg en mujeres se consideran indicativas de DAUCI26.
mia y disminución de la energía, así como resistencia a la
insulina4,16. TRATAMIENTO
La ausencia de contracción muscular, produciendo pérdi-
da de fuerza y masa, genera reducción del área transversal El tratamiento motor de manera precoz en la UCI mos-
del músculo, aumentando así la producción de citoquinas tró ser un procedimiento viable y seguro en pacientes
proinflamatorias, la proteólisis y el catabolismo muscular17. con insuficiencia respiratoria27-30, mostrando mejoras
significativas en el aumento de la funcionalidad y fuerza
FACTORES DE RIESGO al momento del alta, tanto de la UCI como del hospi-
tal. Morris et al. observaron una disminución de los días
Diversos estudios han evaluado los factores de riesgo re- totales de internación en un grupo donde se aplicaba un
lacionados con el desarrollo de DAUCI. La inmovilidad, programa de rehabilitación precoz dividido en diversos
la sedación y la hiperglucemia son los factores más fácil- niveles de actividad según el estado clínico del paciente28.
mente modificables18. La ventilación mecánica prolonga- La European Respiratory Society como la European
da, la estancia en UCI, sepsis, presencia de falla multior- Society of Intensive Care Medicine lanzaron en 2008 una
gánica y shock son algunos de estos factores3. La nutrición serie de recomendaciones sobre la Fisioterapia en el pa-
parenteral, el uso de medicamentos potencialmente mio- ciente crítico, donde se sugiere la aplicación de movili-
tóxicos o neurotóxicos, como los corticosteroides y los zación pasiva, activo asistida, asistida, cuidados postu-
agentes bloqueadores neuromusculares, se han asociado rales, utilización de férulas y elongación, con un grado
con anomalías neuromusculares19. de evidencia tipo C31.
El delirio es una complicación frecuente en la UCI, con Dentro de las diversas herramientas viables para la re-
una incidencia de 60 a 80% en los pacientes con ventila- habilitación precoz, el uso de una pedalera en decú-
ción mecánica y de 20 a 40% en los pacientes sin ventila- bito supino se vio asociado a una mayor fuerza mus-
ción20, y está asociado al aumento de la morbimortalidad, cular y funcionalidad al momento del alta hospitala-
estadía hospitalaria, deterioro físico, cognitivo y funcio- ria30. Además se ha descripto una mejoría significati-
nal21. Existen factores de riesgo como la ventilación mecá- va en cuanto a fuerza muscular mediante la aplicación
nica, la sedación y la inmovilización, que predisponen al de estimulación neuromuscular eléctrica (EENM)17,31.
paciente crítico a experimentar delirio y DAUCI22. La pre- Segers et al. analizaron la factibilidad y seguridad en la
sencia de ambas condiciones incluye a menudo el deterio- aplicación de EENM en la unidad de cuidados críti-
ro funcional22 y una peor función cognitiva a largo plazo23. cos, la cual resultó segura, no interfirió con otros dis-
Por lo tanto, prevenir y controlar el delirio es fundamen- positivos del entorno, no afectó al personal de salud
tal para reducir su impacto negativo21; para ello, es impor- y tampoco modificó los signos vitales del paciente de
tante valorar de manera objetiva la presencia o ausencia del manera significativa32. En un ensayo controlado, pros-
mismo, con una herramienta validada, como el método de pectivo y randomizado, Hassan et al. evaluaron la apli-
evaluación de la confusión en la UCI (CAMICU)24. cación de EENM para prevenir DAUCI y facilitar el

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destete de la ventilación mecánica, concluyendo que CONCLUSIÓN
con la aplicación diaria de EENM no se previene el de-
sarrollo de DAUCI aunque podría disminuir el grado La debilidad adquirida en la unidad de cuidados in-
de debilidad en la evaluación con el MRC asociado a tensivos es una complicación importante que con-
una reducción en el número de días de asistencia respi- tribuye a aumentar entre otras cosas, días de inter-
ratoria mecánica (ARM) en el grupo EENM en com- nación en UCI, días de VM, y mayor porcentaje de
paración con el grupo control33. Routsi et al. también mortalidad en aquellos pacientes que la padecen, au-
analizaron la implementación de EENM para prevenir mentando así la discapacidad funcional y generan-
DAUCI y acortar los días de ventilación mecánica ob- do una menor calidad de vida en aquellos pacientes
teniendo como resultado que la implementación diaria supervivientes.
de la misma podría prevenir el desarrollo de DAUCI La rehabilitación precoz, mediante las diferentes
evaluado mediante la escala MRC y disminuir los días modalidades de movilizaciones, sumado a los cuida-
de ventilación mecánica34. dos posturales y la utilización de férulas para la pre-
Schweickert et al. demostraron que la aplicación de un vención de deformidades articulares que impidan
protocolo de vacaciones de sedación y movilización la pronta recuperación, pueden ser de suma impor-
precoz demostró ser seguro y tolerable, logrando mayor tancia y un método viable y seguro para prevenir la
funcionalidad después del alta, menor duración de deli- DAUCI. La existencia de nuevas estrategias de reha-
rio y menos días de ARM35. bilitación, como la implementación de la estimula-
Aunque la movilización pasiva no es una técnica consi- ción eléctrica neuromuscular (EENM), ha demostra-
derada activa por parte del paciente, esta se vio asociada do ser segura, pudiendo facilitar la rehabilitación en
a la preservación de la arquitectura de las fibras muscu- pacientes que no pueden participar activamente du-
lares, pero sin lograr evitar la pérdida de fuerza8. rante la fase aguda de su enfermedad.

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