SERIES CLÍNICAS DE MEDICINA DE URGENCI

Evaluación del paciente con mareos

en la unidad de emergencia

Ladislao Morel C1, Rodrigo Poblete U1, Sergio Alvizú C1, Daniel Cabrera T3, M. Fernanda Bellolio A3,
Fernando Saldías P1,2.

RESUMEN ABSTRACT

El mareo es un motivo de consulta frecuente en el servicio de Dizziness is a common and vexing diagnostic problem in
urgencia y su evaluación sistemática consume bastante tiempo. El emergency departments. The term is rather undefinite and
mareo es un síntoma difícil de definir por parte de los pacientes, lo often misused, but can in practice be classified into four
que dificulta el proceso diagnóstico y terapéutico. Para facilitar el categories: fainting, disequilibrium, vertigo and miscella-
proceso diagnóstico, Drachman y Hart propusieron cuatro catego- neous syndromes. Vertigo is the most common category of
rías diagnósticas: vértigo, presíncope, desequilibrio, y un grupo dizziness. Classification of vertigo can be based either on
misceláneo. Las principales causas de mareos son benignas y chronological criteria (acute, recurrent or chronic vertigo) or
transitorias; sin embargo, existen causas potencialmente letales on topographical criteria (peripheral or central vertigo).
que deben ser consideradas en la evaluación sistemática. El Physicians working in emergency departments must be able
vértigo es la categoría más frecuente, su clasificación está basada to rapidly identify patients with potentially serious forms of
en criterios cronológicos (agudo, recurrente o crónico) y topográfi- vertigo, which could cause death or disability, and patients
cos (central o periférico). En la unidad de emergencia, el proceso with mild conditions, that can be effectively treated. Previo-
diagnóstico está centrado en la historia clínica referida por el us studies have shown that reliable diagnostic hypotheses can
paciente (inicio y duración de la enfermedad, factores asociados y be generated by taking a proper clinical history (focused on
presencia de síntomas otoneurológicos), búsqueda de factores de the onset and duration of the disease, the circumstances
riesgo cardiovascular y el examen neurológico (evaluación del causing the vertigo and associated otological or neurological
nistagmo y pesquisa de signos de focalización neurológica), que symptoms) and performing an accurate physical examina-
permiten diferenciar los procesos benignos más prevalentes y de tion (evaluation of neurological defects and spontaneous or
fácil manejo, de condiciones infrecuentes pero potencialmente provoked nystagmus), supplemented by few laboratory tests
graves como los accidentes cerebrovasculares. El manejo del vértigo and diagnostic procedures. Therapy of vertigo in emergency
en el servicio de urgencia es sintomático. Se presenta el caso clínico settings is mainly symptomatic and based on sedation and
de un paciente que consulta por mareos y cefalea en el Servicio de use of vestibulo suppressant drugs. We submit a case report of
Urgencia. a patient with acute headache and dizziness.
Palabras claves: Mareos, vértigo, etiología, incidencia, sala Key words: Dizziness, vertigo, aetiology, incidence, emergen-
de urgencia, manejo. cy room, patient management.

INTRODUCCIÓN
Programa de Medicina de Urgencia1 y Departamento de Enfermedades
Respiratorias2, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Departamento de Medicina de Urgencia, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA3. El mareo es un motivo de consulta frecuente en los
Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafiel. Departamento de
servicios de urgencia (SU), llegando en estadísticas ameri-
Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile. canas a 7,5 millones de consultas por año1. El mareo es el
Teléfonos: 6331541-3543242. Fax: 6335255. Marcoleta 352, 1er Piso. tercer síntoma más frecuente en la población, siendo lejos
Santiago, Chile. E mail: fsaldias @ med.puc.cl el más importante en la población mayor de 75 años2. Se

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estima que el 20% de la población adulta reportará un persistente, que lo define como sensación de movimiento
episodio de mareos al mes y en la población geriátrica este rotacional permanente, que empeora con los cambios
síntoma es relatado hasta en el 70% de los pacientes. posturales. Comenzó de manera súbita e inicialmente se
El mareo es un síntoma difícil de definir por parte de acompañó de náuseas, vómitos, y dificultad en la mar-
los pacientes, lo que dificulta el proceso diagnóstico y cha, sin otros síntomas. En una primera evaluación
terapéutico3,4. La información disponible también es médica se diagnosticó vértigo periférico y fue enviado a
confusa, ya que se emplean diferentes definiciones, pro- su casa con tratamiento sintomático. Luego se agrega
cedimientos diagnósticos y se han examinado distintas cefalea holocránea, de intensidad creciente hasta un EVA
poblaciones, obteniendo resultados y conclusiones que 10/10, por lo que recibe una segunda evaluación médica
no siempre es posible extrapolar para la evaluación y con diagnóstico de jaqueca y es nuevamente enviado a su
manejo en los servicios de atención primaria. hogar. Sin mediar otros síntomas y dado la persistencia
En distintas series, las principales causas de mareos son de los mareos, decide volver a consultar en el servicio de
benignas y transitorias1,3. Sin embargo, existen causas poten- urgencia.
cialmente letales que deben ser consideradas en la evaluación Al ingreso, se constata paciente vigil, orientado en
sistemática de los pacientes que consultan por mareos. tiempo y espacio, con presión arterial de 170/110
Debido a los problemas mencionados, el proceso diagnóstico mmHg, frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto,
en estos pacientes no se encuentra estandarizado y hasta temperatura de 36,7ºC, y glicemia por cinta reactiva de
ahora, la sospecha clínica basada en la historia referida por el 100 mg/dL. En el examen físico se constata la presencia
paciente o sus familiares, los factores de riesgo cardiovascular y de nistagmo horizontal con fase rápida a la derecha, sin
el examen físico neurológico son los únicos elementos dispo- componente rotatorio, sin latencia, no agotable y con
nibles a la hora de tomar decisiones. De aquí, la necesidad que persistencia en la mirada fija. Además, en la marcha tiene
el médico de urgencia sea muy acucioso en su enfrentamien- aumento de la base de sustentación con lateropulsión a
to. Se presenta el caso clínico de un paciente que consulta por derecha. La evaluación del neurólogo confirmó los ha-
mareos y cefalea en el Servicio de Urgencia. llazgos del examen físico y se decidió realizar una
tomografía axial computada (TAC) de cerebro sin con-
traste ante la sospecha de lesión cerebelar. Las imágenes
CASO CLÍNICO muestran un infarto cerebeloso reciente del territorio de
la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda (PICA)
Hombre de 52 años, no fumador, sin antecedentes (Figura 1). El paciente se hospitaliza en la Unidad de
mórbidos, que consulta por 3 días de evolución de mareo Intermedio.

Figura 1. Cortes transversales de tomografía axial computada de cerebro que muestran infarto cerebeloso en el territorio de la arteria cerebelosa
posteroinferior izquierda (ver flechas).

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DISCUSIÓN TABLA 1. CAUSAS DE VÉRTIGO29

El paciente que consulta por mareos tiene múltiples A. Vértigo periférico

diagnósticos diferenciales y su evaluación sistemática a. Vértigo postural paroxístico benigno
consume bastante tiempo, no siempre disponible en los
servicios de atención primaria. Los Servicios de Urgencia b. Neuronitis vestibular
están cada vez más saturados y con una alta demanda c. Laberintitis
asistencial, ello conlleva que en muchas ocasiones no se d. Enfermedad de Ménière
disponga del tiempo necesario para establecer el diagnós- e. Colesteatoma
tico. Los pacientes con episodios recurrentes promedian
cinco evaluaciones médicas sin obtener solución, y si f. Neurinoma del acústico
bien la mayoría es de causa benigna y transitoria, existe la g. Otitis media aguda
posibilidad que los mareos sean la manifestación de una h. Síndrome de Ramsey Hunt
enfermedad cerebrovascular o cardiaca grave, asociadas a i. Fístula perilinfática
morbilidad y mortalidad elevadas4,5. Las dificultades en
la definición del síntoma, dejan como únicas herramien-
tas de decisión a la historia clínica, el examen físico y los B. Vértigo central
factores de riesgo, y como hemos dicho previamente en a. Hemorragia o isquemia cerebelar
esta serie, es responsabilidad del médico en la primera b. Insuficiencia vertebrobasilar
atención ocupar las herramientas correctas en la valora-
ción del riesgo. c. Migraña basilar
La definición del mareo no es una tarea menor, ya d. Vértigo asociado a cefalea
que el término es amplio y engloba diferentes conceptos: e. Tumor de ángulo pontino
vértigo, lipotimia, presíncope, abombamiento de cabeza, f. Esclerosis múltiple
náuseas, desequilibrio, inestabilidad y toda sensación que
g. Infecciones de SNC
el paciente desee explicitar como mareos, influenciado
por experiencias previas personales, comunitarias o cul- h. Epilepsia de lóbulo temporal
turales.
Con el propósito de aclarar los términos, Drachman
y Hart6 propusieron cuatro categorías diagnósticas: a) el
vértigo, definido como la falsa sensación de movimiento,
habitualmente rotacional, del cuerpo o el entorno, de minutos de duración, luego de cambios de posición de la
causa vestibular periférica o central; b) presíncope (lig- cabeza, acompañado de náuseas y vómitos, secundario a la
htheadedness o near syncope de la literatura anglosajo- presencia de cristales libres en la endolinfa en el canal
na), descrito como la sensación de desplome inminente; semicircular posterior8-10. Esta condición es idiopática y la
c) desequilibrio, definido como la sensación de desbalan- única causa identificable es el trauma en el 20% de los
ce o inestabilidad postural que habitualmente involucra pacientes. Puede presentarse a cualquier edad, pero es más
las piernas y el tronco, pero sin la sensación de movi- frecuente entre la sexta y séptima década de la vida. Los
miento en la cabeza; d) misceláneos, donde se engloban pacientes recrean el síntoma al pasar de la posición sentada a
otras sensaciones como estar flotando, pisando algodones decúbito dorsal (prueba posicional de Dix-Hallpike) y pre-
y todas aquellas sensaciones que el paciente no puede sentan nistagmo horizontal o rotacional que parte con una
describir. Estas definiciones han sido ampliamente acep- latencia de segundos luego de iniciado los síntomas, y que se
tadas y se ha establecido una aproximación diagnóstica agota luego de 40 a 60 segundos, elementos que son claves en
para cada una. Así, el vértigo correspondería a un el diagnóstico. La enfermedad de Ménière corresponde a un
problema vestibular, el presíncope a un problema cardio- aumento patológico del volumen de la endolinfa y se
vascular, el desequilibrio a una anomalía cerebrovascular, caracteriza por episodios de vértigo de minutos a horas de
y los otros a patología psiquiátrica o metabólica. Si bien evolución acompañado habitualmente de tinitus y disminu-
este enfoque constituye una simplificación del problema, ción de la audición del oído comprometido. Los pacientes
por lo menos ayuda a ordenar las causas y su proceso pueden relatar inestabilidad de la marcha. Los episodios se
diagnóstico. hacen recurrentes con pérdida progresiva de la audición. La
Comenzando por el vértigo, sus causas han sido históri- neuronitis vestibular corresponde a la pérdida aguda unilate-
camente clasificadas en periféricas y centrales5,7 (Tabla 1). El ral de la función vestibular periférica asociado a vértigo,
vértigo postural paroxístico benigno es el más frecuente y se náuseas, vómitos, nistagmo horizontal o rotacional espontá-
caracteriza por episodios de vértigo de segundos a pocos neo e inestabilidad, sin compromiso auditivo. Es la primera

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causa de vértigo en personas jóvenes, y el episodio suele durar síncope, siendo los fenómenos vaso-vagales los más
varios días, siendo el primero el más intenso. Se ha planteado frecuentes (Tabla 2). Los pacientes que refieren sensación
un origen viral, aunque menos de la mitad de los pacientes de desequilibrio, habitualmente traducen pérdida senso-
afectados tienen el antecedente. Es más frecuente entre los 40 rial, sea esta alteración visual, neuropatía periférica o
y 50 años, aunque se puede presentar a cualquier edad. El alteración de propiocepción. El examen físico en estos
síndrome de Ramsey-Hunt es una variante de la neuronitis pacientes permite aclarar el origen4,5. Los pacientes con
vestibular, causada por el virus Varicela-Zoster que compro- síntomas vagos, que corresponden al mareo inespecífico,
mete el VII par, con parálisis facial y compromiso auditivo. La habitualmente reflejan síntomas de ansiedad, depresión o
laberintitis corresponde a la inflamación de los canales somatización4.
semicirculares del oído interno; la etiología es desconocida, Es importante mencionar los fármacos y drogas como
aunque frecuentemente sigue a una otitis bacteriana o a causas de mareos. Algunos fármacos provocan vértigo y/o
infecciones respiratorias altas. Además, puede desarrollarse alteraciones auditivas por ototoxicidad, mientras que otros
luego de episodios alérgicos o en relación a colesteatomas. pueden ocasionar presíncope, inestabilidad o sensaciones
Ocasionalmente, las infecciones bacterianas del oído medio inespecíficas4. En la Tabla 3 se describen los medicamentos
invaden el espacio perilinfático del oído interno, ocasionando que pueden ocasionar mareos e inestabilidad.
una laberintitis bacteriana que se presenta con vértigo, tinitus, En varias series se intenta establecer la distribución de
náuseas, vómitos y fiebre. El vértigo posterior a trauma las causas de mareos en la población general. Esto nos
craneano ocurre hasta en el 60% de los casos, resolviéndose al podría orientar con respecto al riesgo de padecer una causa
cabo de un par de días. Se ha planteado que puede ser potencialmente grave de origen cardiovascular o cerebro-
secundario a contusión de la membrana laberíntica o a la vascular. La mayoría de las series mantienen la clasificación
liberación de cristales en la endolinfa, comportándose en este de Drachman y Hart6. Según Hoffman y cols16, el 50% de
caso como vértigo postural paroxístico benigno. Otras causas los pacientes con mareos tienen una causa vestibular
de vértigo periférico son los colesteatomas, los neurinomas del
acústico y las fístulas perilinfáticas4,5.
Las causas centrales de vértigo corresponden a la migra-
TABLA 2. CAUSAS DE SÍNCOPE27
ña basilar, la insuficiencia circulatoria vertebro-basilar, los
tumores del ángulo pontino, la isquemia y hemorragia del 1. Síncope Neuromediado
cerebelo y troncoencéfalo11,12, siendo éstos últimos los más a. Síncope vasovagal
importantes de descartar en el escenario de la consulta de b. Síncope situacional
urgencia. El infarto cerebeloso corresponde al 2%-3% de c. Síncope del seno carotídeo
todos los accidentes vasculares, siendo la discapacidad d. Neuralgia glosofaríngea
secundaria y riesgo de muerte bastante bajos13. El síndrome 2. Síncope ortostático
de Wallenberg corresponde al infarto medular lateral produ- a. Disfunción autonómica
cido por obstrucción de la arteria cerebelar posteroinferior i. Primaria
(PICA, del inglés posterior inferior cerebelar artery). Estos ii Secundaria
pacientes presentan, además del vértigo, lateropulsión, alte- b. Fármacos
ración de la sensibilidad facial ipsilateral, alteración de la c. Depleción de volumen
sensibilidad del hemicuerpo contralateral, dismetría, síndro- 3. Síncope Cardiogénico
me de Horner, parálisis del velo del paladar y cuerdas a. Enfermedad del nodo
b. Bloqueos aurículo-ventriculares
vocales, y marcha atáxica. Existe también el infarto de la
c. Síndromes hereditarios (Brugada, QT largo)
arteria cerebelar anteroinferior (AICA), en que el paciente d. Arritmias supraventriculares y ventriculares
presenta tinitus, hipoacusia y parálisis facial7,12. e. Disfunción de marcapaso
El vértigo asociado a migraña es una entidad descrita f. Enfermedad valvular obstructiva
recientemente en que los pacientes migrañosos refieren g. Miocardiopatía hipertrófica
episodios recurrentes de vértigo, sin elementos periféricos, h. Infarto agudo de miocardio
habitualmente durante el ataque de migraña14. Se estima i. Mixoma auricular
que hasta un 54% de los pacientes con migraña tienen j. Disección aórtica
vértigo, ya sea en el aura, durante el episodio o posterior a la k. Enfermedad pericárdica/taponamiento
cefalea7. Aunque este fenómeno es benigno, también existe l. Tromboembolismo pulmonar
una fuerte asociación entre cefalea, vértigo e infartos cerebe- 4. Síncope Cerebrovascular
losos15, como ocurrió en nuestro paciente. La esclerosis a. Migraña basilar
múltiple se presenta con vértigo en 10% de los pacientes. b. Accidente isquémico transitorio vertebrobasilar
En los pacientes que relatan sensación de desplome c. Síndrome de robo vascular
inminente, las causas son similares a las descritas en el

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TABLA 3. FÁRMACOS QUE PRODUCEN MAREOS4 En una serie japonesa se obtuvieron resultados simi-
lares y el autor concluyó que la presencia de vértigo como
- Aminoglicósidos síntoma aislado tiene un alto valor predictivo negativo
- Tetraciclinas para enfermedad cerebrovascular19. Con estos antece-
- Furosemida dentes, ¿cómo es posible distinguir o diferenciar los
- Ácido acetilsalicílico pacientes con accidente cerebrovascular de aquellos con
- Ácido etacrínico patología benigna? Para ello, es necesario conocer las
- Amiodarona manifestaciones clínicas de las enfermedades que ocasio-
- Cisplatino nan mareos y/o vértigo, y luego identificar los elementos
- Quinina centrales de juicio.
- Medicamentos para el manejo de la Enfermedad de En una primera etapa, se recomienda intentar aclarar
Alzheimer: memantina, rivastigmina, tacrine. con el paciente qué es lo que siente, y luego clasificarlo
- Antipsicóticos: típicos (clorpromazina, proclorperazina, flu- en alguna de las categorías descritas por Drachman y
fenazina, tioridazina) y atípicos (todos excepto olanzapina).
cols., para desarrollar el diagnóstico diferencial4,5,20.
- Antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina, tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortrip-
Estudios recientes demuestran que esta aproximación es
tilina, trazodona), inhibidores de la MAO, otros (velafaxina,
útil, pero muchas veces deja fuera otros elementos
mirtazapina, bupropión). relevantes de la historia, por lo que no debe ser la única
- Ansiolíticos: diazepam, alprazolam, clonazepam, lorazepam, herramienta de decisión21,22. Se debe intentar establecer
oxazepam, clordiazepóxido. la temporalidad del evento, si éste es episódico o persis-
- Estabilizadores del ánimo: gabapentina, carbamazepina, tente, la cronología de los síntomas en búsqueda de
lamotrigina. síntomas neurológicos transitorios, los eventos gatillantes
- Anticonvulsivantes: fenitoína. como el giro de la cabeza o los cambios bruscos de
posición, síntomas acompañantes como cefalea, náuseas,
vómitos, visión doble o borrosa, alteración de la motili-
dad o la coordinación, síntomas cocleares, y los factores
periférica, 19% una causa cerebrovascular, y 16% un de riesgo cardiovascular del paciente, como la edad,
presíncope. En la serie de Kroenke y cols1 se describe una hipertensión, diabetes, dislipidemia, obesidad, enferme-
causa vestibular en 55% de los casos, causa psiquiátrica en dad coronaria, accidentes cerebrovasculares previos per-
16% y causa desconocida en 13%. En esta serie, las causas sonales o familiares, y neoplasias.
cerebro-vasculares fueron infrecuentes, no superando el Como el territorio donde se encuentran los núcleos
6%, y se concentraron en adultos mayores con factores de vestibulares es pequeño, es frecuente que los pacientes
riesgo. Las arritmias alcanzaron el 1,5% y los tumores con accidentes cerebrovasculares de territorio posterior
menos de 0,1%. La evaluación de pacientes geriátricos17 desarrollen otros síntomas o signos neurológicos como
demostró una causa cardiovascular en 36% de los casos y dismetría, trastornos de la marcha, pérdida sensitiva
compromiso neurológico central en 18%. Los estudios cruzada, síndrome de Horner, compromiso de V y VII
epidemiológicos describen cifras variables de incidencia de par craneanos, nistagmo, visión borrosa o doble. La
enfermedad cerebrovascular como causa de mareos, siendo cefalea y los vómitos son frecuentes. En el registro de
éste el principal objetivo a confirmar o descartar en la casos, menos del 1% de los pacientes con accidente
evaluación de riesgo de estos pacientes. vascular de territorio cerebral posterior presenta un
En una serie reciente, cuyo objetivo fue evaluar la síntoma o signo aislado23.
frecuencia de accidentes vasculares en población que El examen físico debe dirigirse a la búsqueda de
consulta por mareos en el servicio de urgencia, se demos- signos neurológicos que exploren el territorio poste-
tró que sólo el 3,2% de los pacientes tienen como causa un rior de la circulación cerebral. La evaluación del
accidente vascular, y en aquellos que consultaron por nistagmo entrega valiosa información: si éste es hori-
vértigo aislado, este porcentaje descendió a 0,7%18. En el zontal o rotatorio, hubo latencia entre el inicio del
estudio, separaron a los pacientes que relataban mareo síntoma y su aparición, y se agota fácil, es altamente
inespecífico, vértigo y desequilibrio. En el análisis, los sugerente de patología vestibular, aunque el paciente
pacientes con accidentes cerebrovasculares eran mayorita- no haya podido explicar claramente su dolencia.
riamente varones, tenían dos o más factores de riesgo Mientras que el nistagmo vertical siempre es de origen
cardiovascular, y en general eran mayores que aquellos sin central. Las maniobras de provocación, como la prue-
accidente vascular (69 versus 65 años). Los pacientes que ba de Dix-Hallpike, son útiles para poner en evidencia
referían tener vértigo y mareos tenían la misma frecuencia el síntoma del paciente. La maniobra se realiza con el
de accidente vascular, pero aquellos que relataban desequi- paciente sentado y con la mirada desviada en 45°
librio tenían una frecuencia cuatro veces mayor. respecto de la posición central, luego es colocado en

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decúbito dorsal con la cabeza por debajo del nivel de mareos y factores de riesgo cerebrovascular elevado en la
la camilla, con los ojos abiertos y sin variar la posición unidad de emergencia.
en 45° de la cabeza8. Permite analizar mejor el nistag- En los pacientes que describan presíncope, la eva-
mo, puede localizar el aparato vestibular afectado, luación con exámenes complementarios es similar a la
aunque no diferencia claramente entre un vértigo de de los pacientes con síncope27, comenzando con el
origen central de uno periférico dado que todos los electrocardiograma y la medición de la glicemia con
vértigos empeoran con los movimientos. La prueba de cinta reactiva. La solicitud de exámenes de laboratorio
movimientos cefálicos bruscos (head thrust test) con- complementarios es variable y depende de la valoración
siste en colocar la cabeza en 30° de flexión cervical, clínica.
moverla rápidamente hacia lateral y luego llevar hacia Con el propósito de aprender de nuestros errores,
la línea media mientras el paciente mantiene la mirada una serie reportó quince casos de pacientes con acci-
en un punto fijo. El examen es positivo si los ojos dente vascular de territorio cerebeloso, en quienes no se
presentan sacudidas de acomodación, lo que traduce sospechó el diagnóstico durante la primera visita al
disfunción del aparato vestibular. El examen tiene una servicio de urgencia28. El estudio analiza los principales
sensibilidad de 71% y especificad de 88% para la errores cometidos, dentro de los que destacan: a)
pesquisa de patología vestibular24. subestimar la presencia de cefalea asociado a vértigo, b)
Además, es importante explorar en forma sistemáti- no realizar el examen neurológico o al menos no
ca la presencia de dismetría, alteraciones de sensibili- explorar la marcha, c) subestimar la edad en pacientes
dad, alteraciones visuales, alteración de los pares jóvenes y, d) sobreestimar el valor de una TAC de
craneanos y la marcha. Es necesario hacer pruebas de cerebro normal en la evaluación inicial de los pacientes
ortostatismo, principalmente en aquellos con síntomas con síntomas de territorio posterior. La información
sugerentes de un presíncope o a quienes les cuesta disponible refuerza la idea que la mejor herramienta en
definir sus síntomas. La evaluación clínica minuciosa la evaluación de los pacientes que se presentan con
nos permitirá definir si sólo debemos tratar los sínto- mareos es una correcta valoración clínica, considerando
mas del paciente o seguir la valoración con neuroimáge- todos los aspectos temporales de la historia, la edad y
nes o exámenes de laboratorio. los factores de riesgo vascular del paciente, y los hallaz-
En los pacientes que relatan vértigo, no tienen gos del examen físico.
factores de riesgo cardiovascular, y la historia y el examen En nuestro paciente, mayor de 50 años, el cuadro
físico son compatibles con patología vestibular, las neu- que describió claramente fue vértigo, lo que nos permitió
roimágenes son de escasa utilidad4,5,25. En pacientes con orientar el estudio. Se asociaba a cefalea, existía altera-
factores de riesgo cerebrovascular, la información cientí- ción del examen de la marcha, y el vértigo fue persistente
fica disponible aún no permite establecer recomendacio- por más de 48 horas, elementos que aumentaron la
nes precisas. En un estudio pequeño de pacientes sospecha de patología cerebrovascular. Dado el tiempo
evaluados en el servicio de urgencia, se reportó que los de evolución, la neuroimagen solicitada fue una TAC de
sujetos mayores de 50 años, con factores de riesgo, cerebro que permitió establecer el diagnóstico. La evolu-
sintomáticos por más de 48 horas y sin otra alteración ción clínica fue satisfactoria y en el control alejado a seis
neurológica que el nistagmo, tenían un infarto cerebelar meses no tenía secuelas.
como causa de los síntomas en el 25% de los casos26.
Otros estudios revelan que los pacientes mayores de 80
años, con vértigo persistente, tienen alta incidencia de
insuficiencia vértebro-basilar al ser evaluados con reso- CONCLUSIÓN
nancia nuclear magnética (RNM). Establecer este diag-
nóstico permitiría implementar medidas de prevención El mareo es un motivo de consulta frecuente en el
primaria de accidente vascular de territorio cerebral servicio de urgencia y su evaluación sistemática consume
posterior5. bastante tiempo29. Puede corresponder a diferentes sen-
Como hemos señalado, el uso rutinario de neuro- saciones, tales como vértigo, presíncope, desequilibrio,
imágenes está lejos de ser costo-efectivo, y la elección entre otros. La definición del problema en la literatura
entre tomografía axial computada de cerebro y resonan- no es clara, si bien existen clasificaciones que ayudan a la
cia nuclear magnética depende de la sospecha clínica, interpretación del síntoma del paciente y orientan en el
siendo esta última más sensible en el estudio de la proceso diagnóstico.
isquemia, por lo que debiera ser privilegiado en pacientes Si bien la mayoría de los casos corresponden a patolo-
con consulta precoz. En general, la RNM de cerebro gía benigna, la molestia puede corresponder a una patolo-
debería ser solicitada en forma excepcional por el médico gía potencialmente grave. En el contexto de la consulta en
neurólogo que evalúa en interconsulta a pacientes con el servicio de urgencia, el foco de la evaluación es pesquisar

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o descartar la patología cerebrovascular. La evaluación pacientes mayores de 50 años, con factores de riesgo
diagnóstica está centrada en un adecuado interrogatorio, el cardiovascular, quienes no presenten disfunción vestibu-
examen neurológico completo, y considerar la edad del lar clara (por ejemplo, prueba de movimientos cefálicos
paciente y sus factores de riesgo cerebrovascular. bruscos normal o nistagmo vertical), con vértigo persis-
En pacientes con mareo aislado, la probabilidad de tente y/o signos de focalización neurológica.
accidente vascular es baja, especialmente cuando el sínto- Sin perjuicio de lo anterior, recomendamos un en-
ma es descrito como vértigo. Por lo tanto, no se reco- frentamiento ajustado al escenario, utilizando todos los
mienda el empleo de neuroimágenes de manera rutinaria recursos clínicos disponibles, como son la observación
en esta situación clínica. En un modelo costo efectivo, prolongada, interconsulta y/o derivación temprana a
parece prudente considerar el uso de neuroimágenes en especialistas.

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